Todo instrumento debe ir identificado, Universidad, carrera, decir

brevemente la finalidad del instrumento, adems cada pregunta est

relacionada con los indicadores y a su vez con las variables.
Encuesta

1. Conoce usted lo que es la enfermedad Alzheimer?

Si ( ) No ( )

2. Sabe cules son las fases de la enfermedad?

Si ( ) No ( )

3. Est al corriente acerca del trato y cuidado que debe recibir la persona
con Alzheimer?

Si ( ) No ( )

4. Tena algn conocimiento acerca de la Enfermedad de Alzheimer antes

que su familiar la padeciera?

Si ( ) No ( )

5. Qu sntomas le dieron indicios de la Enfermedad de Alzheimer?

Depresin ( ) Prdida de memoria ( ) Otros ( )

6. Tipo de parentesco con el enfermo?

Conyugue ( ) Hija/o ( ) Hermana ( ) Nieta ( ) Otro ( )

7. Es usted el cuidador principal?

Si ( ) No ( )

8. Horas diarias dedicadas al cuidado?

entre 1 y 5
entre 6 y 10
entre 11 y 15
entre 16 y
20
entre 21 y
24
 9. Indique la razn por la que cuida del enfermo

iniciativa propia
decisin familiar
solicitud del enfermo
por ser el nico que
poda
otro

Explique

10.Desde hace cuantos aos cuida a su familiar?

menos de 1 ao
entre 1 y 3
entre 3 y 6
entre 6 y 9
10 aos o mas

11. Indique el grado de afectacin de su familiar

Leve ( ) Moderado ( ) Avanzado ( )

12.Tiene dominio sobe la situacin?

Si
A veces es difcil
No, discuto con el
constantemente

13.Cmo es su ritmo de vida actual?

Todo es igual.
Me siento deprimido
y tengo sntomas
Stress
Me he adaptado a la
situacin.

14.Cunto tiempo le dedica a su vida personal?

Poco
Mucho
Nada

15.Recibe ayuda de otros familiares?

Si ( ) No ( )

16.Piensa que su salud ha cambiado desde que cuida a su familiar?

Si ( ) No ( )

Explique

17.Sobre qu aspectos le gustara ampliar conocimientos para hacer

frente a situaciones de la vida diaria relacionadas con la atencin a su
familiar? Esta pregunta la obtuvieron de otro instrumento?
Higiene y Alimentacin
Agresividad, agitacin y otras alteraciones de
conducta
Aspectos Legales
Actividad Fsica
Otros

Lo he superado
Es difcil, pero
tengo paciencia.
No lo tolero
18.Como ha sido su actitud frente al problema?