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UNIVERSITE PARIS DIDEROT-PARIS 7

FACULTE DE MEDECINE

__________________________________________________________________________________

Anne 2010 n______

THESE
POUR LE

DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplme dtat)

PAR

CARTON-RAMANANTSOAVINA Emilie Marie Gracienne


Ne le 24 dcembre 1975 Dunkerque.

____________

Prsente et soutenue publiquement le : __________

____________

Dnutrition et insuffisance rnale chronique chez le sujet g


en soins de suite et de radaptation.

Prsident : Pr Anne Sophie Rigaud

Directeur : Dr Christian Jeannin

RESIDENT EN MEDECINE GENERALE


2

Je ddie cette thse :

A Stphane, mon mari pour ses encouragements et son soutien

inconditionnel.

A mes enfants Erwan et Charline, qui font mon bonheur et ma force.

A ma sur, qui ma soutenue, tout au long de ce travail, et qui ma montr le

bon exemple.

A mes parents, qui mont donn la chance de choisir ce mtier que jaime.
3

Je remercie :

Madame le Professeur Anne Sophie Rigaud qui ma fait lhonneur daccepter

la prsidence de cette thse.

Monsieur le Docteur Christian Jeannin, mon directeur de thse, pour son

soutien, sa disponibilit, sa relecture attentive et sa rigueur.

Monsieur le Docteur Jean-Guy Perilliat, chef pour tout le temps quil ma

consacr, pour ses encouragements et pour la confiance quil maccorde en

me trouvant une place au sein de son quipe.

Monsieur le Docteur Eric Ballanger pour son soutien et ses encouragements

finir ce travail.

Madame le Docteur Batrice Derycke, responsable de lunit transversale de

nutrition, pour ses enseignements et son rappel rgulier de limportance

dune prise en charge rapide des patients dnutris.

Madame Marjorie Pascal, notre ditticienne consciencieuse, sans qui rien

naurait t possible.

Et tous mes collgues du service A1 de lhpital Dupuytren pour leur amiti

et leurs encouragements.
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PLAN

I. INTRODUCTION p8

II. DENUTRITION p 10

A Dfinition p 11

B Epidmiologie p 11

C Causes p 12

-modifications physiologiques lies lge

-carence dapport

-hyper-mtabolisme

D Consquences p 15

E Diagnostic p 17

-le MNA

-les mesures corporelles

-la biologie

F Traitements p 20

-les besoins nergtiques et protiques

-les mesures de base

-lenrichissement des repas

-les complments nutritionnels oraux

-la nutrition entrale

-la nutrition parentrale

-les mdicaments

- lhpital

III. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE p 25

A Dfinition p 26
5

B Epidmiologie p 26

C Causes p 27

-le vieillissement du rein

-le vieillissement des autres organes

-nphropathies

-facteurs environnementaux

D Consquences p 29

E Outils dvaluation p 30

-mesure de la clearance de la cratinine par une rcolte

des urines de 24h associe un dosage sanguin

-estimation de la filtration glomrulaire par une formule

-autres techniques

F Traitements p 32

-traitement tiologique

-rduction de la pression artrielle

-correction de lanmie

-correction et prvention de lhyperphosphormie

et de ses consquences.

-correction et prvention de lhyperkalimie

-restriction protique.

-traitements palliatifs

-adaptation posologique.

IV. MATERIEL ET METHODE p 36

A Matriel p 37

-prsentation du service
6

-dtermination du groupe de patients tudi

B Mthode p 38

V. RESULTATS p 41

A Caractristiques du groupe de 164 patients suivis

par la ditticienne p 42

B Les 57 patients tudis sont ils reprsentatifs de

la population dnutrie suivie par la ditticienne ? p 43

C caractristiques des 57 patients tudis p 45

-caractristiques gnrales

-tat nutritionnel

-fonction rnale

D Rgime reus par les patients. P 50

E facteurs influenant lvolution du poids p 50

F Facteurs influenant lvolution de lalbuminmie p 53

G Facteurs influenant lvolution de la fonction rnale p 55

H facteurs influenant ou prdictifs de dcs p 57

I Sous groupe 1 : Les patients insuffisants rnaux svre p 59

J Sous groupe 2 : patients insuffisants rnaux modrs svre. P 60

VI. DISCUSSION p 62

A Rappel de la problmatique p 63

B des rsultats qui confirment les donnes de la littrature p 63

C Difficults rencontres p 64

D Analyse et critiques p 66

-critiques

-efficacit du rgime
7

-volution de la fonction rnale

-quel choix ?

E Perspectives p 69

VII. CONCLUSION p 70

VIII. ANNEXES p 72

IX. BIBLIOGRAPHIE p 80

RESUME ET MOTS CLEFS P 94


8

INTRODUCTION
9

Lalimentation est un acte essentiel la vie qui peut tre altr par de

nombreux facteurs : psychologique, sociaux, physiologiques lis lge,

maladie chronique ou aigu.

La dnutrition est une pathologie frquente chez les personnes ges

hospitalises : elle touche entre 30 et 70 % des patients de plus de 75 ans

hospitaliss, et des consquences sur leur morbidit et leur mortalit. Elle

ncessite une prise en charge dittique avec des apports hypercaloriques et

hyper protidiques.

Paralllement, linsuffisance rnale est aussi courante chez les

personnes ges. Outre les traitements mdicamenteux, il est recommand,

afin den ralentir lvolution dapporter aux patients un rgime contrl en

protides.

La coexistence de ces deux pathologies chez un mme patient pose

donc le problme du choix du rgime alimentaire.

Aprs un rappel sur ltat des connaissances sur la dnutrition et sur

linsuffisance rnale, nous tenterons de rpondre cette question : quel

rgime faut il choisir pour les patients gs dnutris et insuffisants

rnaux ? , grce ltude rtrospective du rgime propos des patients

dnutris hospitaliss en soins de suites et de radaptation et de ses

rpercussions sur leur : fonction rnale et sur leur tat nutritionnel.


10

DENUTRITION
11

A Dfinition

On parle de dnutrition quand les apports protino-nergtiques ne

suffisent pas couvrir les besoins mtaboliques de lorganisme, entranant

une modification notable des fonctions corporelles associe un pronostic

plus dfavorable des pathologies associes. La dnutrition peut tre lie un

dficit dapport ou une augmentation des besoins (hyper catabolisme). La

dnutrition modre se caractrise par une perte de poids de 5% en 1 mois

ou de 10% en 6 mois, un IMC (annexe 2) infrieur 21, une albuminmie

infrieure 35g/l. La dnutrition svre se caractrise par une perte de

poids de 10% en 1 mois ou de 15% en 6 mois, un IMC infrieur 18, une

albuminmie infrieure 30g/l.

B Epidmiologie

La dnutrition est une pathologie trs courante dans la population

ge. Elle reste pourtant souvent mconnue, parce que les signes cliniques

peuvent se confondre avec ceux de la maladie causale, quil nexiste pas de

marqueur biologique spcifique et que la pese est rare.

Elle concerne en France 2 5% des personnes ges de 75 80 ans

vivant domicile, 30 70 % des patients gs hospitaliss et 10 30% des

personnes ges vivant en institution. La diminution des apports

nergtiques observe dans l'tude Euronut-Seneca est telle que 63 % des

femmes ges de plus de 80 ans ont des apports caloriques insuffisants

(infrieurs 1 500 kcal/jour).


12

Le dpistage systmatique de la dnutrition permettrait une prise en

charge nutritionnelle prcoce plus efficace.

La dnutrition a des consquences graves sur le pronostic des patients

puisquelle multiplie par 2 6 la morbidit infectieuse, et par 2 4 la

mortalit (par exemple, les personnes ges hospitalises pour

dcompensation cardiaque ont quatre fois plus de risque de mourir dans les

neuf mois suivant cette hospitalisation, si elles sont dnutries au moment de

celle-ci). Elle augmente la frquence des infections nosocomiales et la dure

du sjour hospitalier.

C Causes

On peut distinguer deux types de dnutrition : la dnutrition exogne

lie un dfaut dapport nergtique, la dnutrition endogne lie un

hyper catabolisme. Cette distinction est schmatique et elles sont souvent

intriques en pratique.

La dnutrition par dfaut dapports protino-nergtiques se

caractrise par un tableau de cachexie : le poids diminue, mais les protines

plasmatiques restent normales ou subnormales longtemps. La rduction de

la masse protique induit une limitation de lactivit physique puis une

baisse de limmunit et finalement des complications infectieuses et

cutanes.

Au cours de situations dagression (infection, fracture, ncrose

tissulaire), laugmentation de la dpense nergtique est de lordre de 5

20%, induisant une dnutrition rapide.


13

*Modifications physiologiques lies lge

Le vieillissement physiologique est lorigine de divers troubles

sensoriels, fonctionnels, mtaboliques qui fragilisent l'organisme :

-une sarcopnie (fonte musculaire) (69)

-une diminution de la sensation de faim entranant une satit plus rapide.

(69)

-un ralentissement de la vidange gastrique prolongeant la sensation de

satit. (69)

-une diminution du got et de lodorat, souvent aggrave par la prise de

mdicaments (69) : avec lge, il ne reste quasiment que les papilles

gustatives au sucre ce qui explique que les patients gs choisissent

prioritairement des aliments sucrs au dtriment des protines. (69)

-une dysrgulation de lapptit avec une limitation progressive de la capacit

augmenter les apports lorsque les besoins sont accrus, et une incapacit

reconstituer totalement les rserves nergtiques utilises lors dune

situation mdicale aigu. (69)

Sur ce terrain fragile, la dnutrition survient facilement.

*Carence dapport

La dnutrition par carence dapport est appele dnutrition exogne,

les mcanismes sont nombreux :

-Lisolement social: manger est un acte social, une personne seule prend ses

repas seule et perd tout entrain pour des repas tristes peu varis, qui

n'aident pas ouvrir l'apptit (69)

-Le deuil, lentre en institution, le changement des habitudes de vie (69)


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-Les faibles revenus (69)

-La dpression lorigine dune anorexie qui peut tre corrige par le

traitement de la dpression (69)

-Les troubles cognitifs rendant les patients incapables de faire le bon choix

nutritionnel, de cuisiner, de faire les courses et mme de rester table (69).

-La perte dautonomie motrice (69)

-Les problmes bucco-dentaires, mycoses, ou prothses mal adaptes

rendant la mastication douloureuse (69)

- Les troubles de la dglutition, les fausses routes (69)

-La polymdication : lorigine dune sensation destomac plein si les

traitements sont pris avant le repas.

-Les mdicaments peuvent aussi tre responsables dune modification du

got (diurtiques), de nauses (morphiniques), de scheresse buccale

(neuroleptique). (69)

-Les rgimes restrictifs sont anorexignes. Ils peuvent tre dus une

prescription mdicale (diabte, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale,

dyslipidmie), ou des ides reues, et doivent tre proscrits. (69)

-Lulcre gastroduodnal

-La constipation svre (69)

-Lalcoolisme (69)

*hyper mtabolisme

La dnutrition par hyper mtabolisme est appele dnutrition

endogne, de nombreuses situations cliniques en sont responsable :

-infection et maladie inflammatoire (69)

-dfaillance dorgane (69)


15

-destruction tissulaire (Infarctus du myocarde, Accident vasculaire crbral))

-cicatrisation (fracture, escarre) (69)

-cancer (69)

Toutes ces situations sont responsables non seulement dun hyper

catabolisme, mais aussi souvent dune anorexie lie lanxit qui en

rsulte. Si les apports protino-nergtiques ne sont pas augments

rapidement, le patient entre alors dans une vritable spirale qui peut se

traduire par une issue fatale.

D Consquences

Chez les personnes ges, un cercle vicieux peut sinstaller : les

mmes pathologies pouvant se retrouver la fois dans les causes et les

consquences de la dnutrition.

La dnutrition favorise la survenue dinfection, descarres, de

fractures, ces pathologies sont lorigine dun hyper catabolisme et souvent

dune anorexie qui majorent la dnutrition et favorise la survenue dune

nouvelle agression.

De mme, la dnutrition est lorigine dune fatigue et dune fonte

musculaire, ne facilitant pas laccs la nourriture chez des personnes

ges bien souvent isoles.

Ce cercle vicieux ne peut tre bris que si on traite la fois la

pathologie aigu responsable et la dnutrition.

Les sujets dnutris hospitaliss ont 2 3 fois plus de risque de

complications et 5 fois plus de risque dinfection nosocomiale que les sujets

non dnutris.
16

La dure de sjour des sujets dnutris est allonge, ainsi que le temps

de rducation (69)

La dnutrition entrane une rduction des dfenses immunitaires qui

se traduit par une lymphopnie et concerne aussi bien limmunit

mdiation cellulaire que limmunit humorale. Ce dficit immunitaire

favorise la survenue dinfections urinaires et broncho-pulmonaires, et rend le

vaccin contre la grippe inefficace.

Lintensit du dficit immunitaire est proportionnelle lintensit de la

dnutrition. La correction des carences nutritionnelles permet la

restauration des rponses immunitaires.

De plus, la dnutrition diminue le panicule adipeux sous cutan, et la

masse musculaire, ce qui entrane un contact cutan plus important sur les

points dappui et un ralentissement de la circulation sanguine favorisant la

survenue descarre.

La fonte musculaire lie la dnutrition entrane des difficults la

marche avec un risque de chute et de fracture.

La dnutrition protino-nergtique est souvent associe des

carences en vitamines et en minraux, qui augmentent les pertes osseuses et

donc le risque de fracture et donnent des troubles trophiques (peau sche,

ongles cassants).

La baisse du taux dalbumine circulante accrot le risque de surdosage

mdicamenteux notamment pour les mdicaments marge thrapeutique

troite (anti-vitamine K, digitaliques...).

La dnutrition a donc des consquences graves en termes de

morbidit, et peut aussi mettre en jeu le pronostic vital.


17

E Diagnostic

Le rle du mdecin gnraliste est trs important dans le dpistage et

la prvention de la dnutrition de la personne ge.

Le mdecin doit tre particulirement attentif lors de certaines

situations pouvant favoriser la dnutrition : changement important dans la

vie des patients (veuvage), isolement, problmes bucco-dentaires, chutes,

dpression, dmence, prise de plus de 3 mdicaments par jour. La mesure

du poids des patients doit tre ralise chaque consultation, une perte de

poids de 5% en 6 mois doit alerter le mdecin.

Le dpistage de la malnutrition du patient hospitalis passe par une

sensibilisation des mdecins, et une formation de l'ensemble du personnel

soignant.

Lvaluation de la dnutrition repose sur un faisceau darguments

clinique et biologique concordants. A lentre du patient, la dnutrition doit

tre dpiste de faon systmatique par la clinique (poids, interrogatoire,

MNA (annexe 1)) et des dosages sanguins (albumine, pr albumine, CRP).

Cela permet de distinguer les sujets bien nourris ncessitant une simple

surveillance du poids tous les 15 jours et les sujets risque de dnutrition

qui peuvent bnficier de conseils nutritionnels prcoces, et les sujets

dnutris quil est impratif de prendre en charge rapidement.

*le MNA (Mini Nutritional Assessment) annexe 1

Le MNA est un questionnaire bas sur la recherche de facteurs de

risque de dnutrition, une enqute alimentaire de frquence et une

valuation du statut nutritionnel, il permet didentifier les personnes

dnutries (MNA<17) ou risque de ltre (MNA<23,5)


18

Cest un outil de dpistage il faut ensuite dterminer les causes et la

gravit de la dnutrition.

*Les mesures corporelles

-le poids est une mesure simple, rapide et peu onreuse mais qui est souvent

non faite. Il doit tre compar au poids de forme, prcis par linterrogatoire.

Une perte de poids de plus de 10% par rapport au poids de forme traduit

une dnutrition svre (entre 5 et 10% : dnutrition modre).

Le suivi du poids permet le diagnostic de dnutrition et le suivi de lefficacit

de la renutrition.

-le calcul de lIMC (Indice de Masse Corporelle) ou indice de Qutelet (cf.

annexe 2) est utile lorsque le poids de forme nest pas connu.

La taille ncessaire au calcul peut tre estime partir de la mesure de la

distance talon genou grce la formule de Chumla (cf. annexe 3), pour les

patients qui ne peuvent tre toiss.

Un IMC infrieur 21kg/m traduit une dnutrition modre, un IMC

infrieur 18kg/m marque une dnutrition svre.

Mais il ne faut pas oublier quun patient peut tout fait tre en surpoids et

dnutri. (69)

-le pli cutan tricipital value la masse grasse. Infrieur 8 mm, il est

fortement vocateur de dnutrition.

-la circonfrence du bras value la masse musculaire. Une circonfrence du

bras infrieure 25 cm chez lhomme et 23 cm chez la femme est en faveur

dune diminution significative de la masse musculaire.


19

*La biologie (48)

Un bilan biologique est ncessaire pour rechercher des signes

vocateurs de carences, valuer lintensit de la dnutrition, et permettre le

suivi de la renutrition

Dans les dnutritions par carence dapport, sans agression, les

protines plasmatiques (albumine et pr albumine) restent longtemps

normales, malgr une perte de poids parfois trs importante. Dans les

dnutritions lies un stress inflammatoire aigu, les protines plasmatiques

seffondrent rapidement alors que le poids baisse lentement. Chez le sujet

g, il sagit souvent dune forme mixte : car le diagnostic est souvent fait

lors dun pisode aigu alors que la perte de poids prexistait.

-le dosage de lalbumine plasmatique

L'albumine a une demi-vie longue de 21 jours, c'est un marqueur sensible

mais non spcifique de la dnutrition Les valeurs normales se situent entre

42 et 45 g/l, quel que soit l'ge

Si la CRP est infrieure 25mg /l, une albumine infrieure 35g/l signe

une dnutrition modre, infrieure 30g/l une dnutrition svre,

infrieure 25g/l une dnutrition grave.

Cest un facteur pronostique important de morbidit et de mortalit.

-le dosage plasmatique de la pr albumine ou transthyrtine

La pr albumine a une demi-vie courte (48 heures) qui permet le suivi de la

renutrition. Les valeurs normales sont comprises entre 250 et 350 mg/l, au-

dessous de 200 mg/l la dnutrition reste modre, moins de 150 mg/l elle

devient svre, et en dessous de 100 mg/l elle est grave.

- CRP et orosomucoide
20

Ce sont des marqueurs de linflammation (aigue pour la CRP, chronique

pour lorosomucode), ils permettent dinterprter les rsultats dalbumine et

de pr albumine.

-le PINI

Ces donnes permettent de calculer un score pronostic : le PINI (Pronostic

Inflammatory and Nutritional Index) :

(orosomucode x CRP)
=
(albuminmie x transthyrtine)

Orosomucode en mg/l, CRP en mg/l, Albumine en g/l, Transthyrtine en

mg/l

Risque faible : 1<PINI<10 Risque modr : 11<PINI<20

Risque majeur : 21<PINI<30 Risque vital : PINI>30

F Traitements

*besoins nergtiques et protiques

Du fait dun moins bon rendement mtabolique, les personnes ges

ont les mmes besoins nergtiques que ladulte jeune : 30 40 kcal/kg/jr

et1g de protine/kg/jr, en respectant la rpartition habituelle (50% de

glucides, 15% de protides, 35% de lipides).(69) Les besoins du sujet g

malade sont suprieurs ceux du sujet sain, en cas dhyper catabolisme, les

dpenses sont majores, les besoins nergtiques atteignent 40 45

kcal/kg/j et les besoins protiques 1,5g/kg/j. En priode de convalescence,

ces besoins sont intermdiaires.

*les mesures de base


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En plus de la prise en charge nutritionnelle il y a des rgles de base

toujours valable :

-proscrire les rgimes restrictifs

-diminuer le nombre de mdicaments au strict ncessaire et les prendre en

fin de repas

-fractionner les apports en 3 repas et 2 collations

-ne pas dpasser 12 heures de jeun nocturne

-prendre le temps de sasseoir correctement pour manger

- prendre le repas dans une ambiance conviviale en salle manger

-adapter les textures et les couverts : en cas de troubles de la dglutition ou

de la mastication, il faut adapter la texture des aliments : une alimentation

hache, mouline, mixe, ou semi-liquide selon le niveau de difficult.

-privilgier lalimentation orale et le plaisir alimentaire avec une alimentation

releve.

-privilgier les produits riches en protines.

-faire de lexercice physique pour augmenter la masse musculaire

-et bien sur traiter la pathologie causale si possible. (69)

-la nutrition orale doit toujours tre privilgie car elle contribue maintenir

la qualit de vie du patient et la dimension relationnelle de lalimentation

-la prise en charge nutritionnelle sappuie sur lenrichissement calorique et

protique de lalimentation, la complmentation orale, la nutrition entrale

ou parentrale, en fonction de lintensit de la dnutrition, et des apports

spontans du patient.

*lenrichissement des repas


22

Enrichir lalimentation, cest augmenter le contenu nutritionnel sans

modifier le volume du bol alimentaire : en ajoutant du lait en poudre ou du

lait concentr dans le caf ou les produits laitiers, des ufs, de la crme ,du

beurre ,du fromage rp ou des poudres de protines dans la pure ou les

potages Laugmentation de la densit nutritionnelle permet daugmenter les

apports de 40%

*les complments nutritionnels oraux

Les complments nutritionnels oraux fournissent une grande quantit

de protines et dnergie dans un volume rduit, il est gnralement

recommand den consommer 2 par jour, distance des repas (au moins 2

heures) pour ne pas interfrer avec la prise alimentaire, ce qui permet un

apport supplmentaire de 400kcal par jour et de 30g de protines par jour.

(69)

Il existe beaucoup de complments nutritionnels utilisables par voie

orale : solutions lactes, textures de crmes dessert, barres, potages, jus de

fruits.

Les complments permettent une amlioration de lautonomie

fonctionnelle, une rduction du nombre descarres et une rduction

significative de la mortalit lhpital comme en institution.

*la nutrition entrale

Lorsquil existe des troubles de la dglutition ou lorsque

ladministration de complments est insuffisante, on peut envisager la

nutrition entrale (69).

La nutrition entrale peut tre administre en diffrents sites et

laide de diffrents dispositifs selon le contexte clinique (gastrique, duodnal,


23

jjunal), il sagit le plus souvent dune sonde naso-gastrique (SNG) ou dune

sonde de gastrostomie pose par voie endoscopique (GPE). La GPE est mieux

tolre par les patients et doit tre privilgie lorsquon envisage une

nutrition entrale de plus de 1 mois.

Du fait de son caractre invasif, la nutrition entrale pose des

problmes thiques. Elle doit tre envisage au cas par cas, mais certaines

donnes peuvent aider prendre une dcision : il y a un bnfice certain en

terme de survie lorsquil existe des troubles de la dglutition isols (AVC)

mais pas dans la dmence volue.

*la nutrition parentrale

La nutrition parentrale se fait par voie veineuse centrale ou plus

rarement priphrique.

Elle nest utile que dans les rares cas o la nutrition entrale est

impossible (intolrance ou malabsorption), ou en complment dapports

oraux insuffisants. Elle est peu utilise car il y a un plus grand risque de

complications infectieuses, thromboemboliques et mtaboliques quavec la

nutrition entrale.

*les mdicaments

Les molcules ayant un effet orexigne dmontr sont peu

nombreuses. Seuls les glucocorticodes ont un effet dmontr sur la prise

alimentaire et une lgre amlioration nutritionnelle transitoire au cours de

la cachexie cancreuse, mais exposent des effets secondaires, et leur

utilisation doit tre trs prudente.

La miansrine (athymil) a aussi un effet stimulant de lapptit est doit tre

privilgier quand il existe une dpression associe.


24

* lhpital

Des comits de liaison alimentation et nutrition (CLAN) ont t cres

dans chaque hpital, ainsi que parfois des units transversales de nutrition

(UTN) .Ces dispositifs permettent damliorer le dpistage et par la suite la

prise en charge du patient dnutri (69).

Lefficacit de la renutrition doit tre surveille par un contrle

hebdomadaire du poids et mensuel des paramtres biologiques. (69)


25

INSUFFISANCE

RENALE

CHRONIQUE

A Dfinition

Linsuffisance rnale est dfinie par une diminution du nombre de

nphrons fonctionnels, estime par la rduction du dbit de filtration

glomrulaire (29).
26

La maladie rnale chronique est dfinie par lexistence depuis au

moins 3 mois soit de marqueurs de lsion rnale (protinurie, anomalie du

sdiment urinaire, anomalie morphologique), soit dun dbit de filtration

glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/min/1.73m.(29)

Le DFG et la prsence de lsions rnales associes permettent de

classer la maladie rnale chronique en 4 stades (35) :

Stade 1 = maladie rnale chronique = atteinte rnale et DFG 60

ml/min/1.73m

Stade 2 = insuffisance rnale modre = 30 ml/min/1.73m DFG

59ml/min/1.73m

Stade 3 = insuffisance rnale svre = 15 ml/min/1.73m DFG

29ml/min/1.73m

Stade 4 = insuffisance rnale terminale = DFG < 15 ml/min/1.73m

B Epidmiologie

Linsuffisance rnale est une pathologie grave et insidieuse qui est

souvent diagnostique tardivement du fait de la pauvret des signes

cliniques au dbut de la maladie, ce qui explique que la frquence de

linsuffisance rnale soit mal connue

Cest une maladie que lon retrouve plus souvent chez les sujets gs :

60 ans, 10.47% de la population a une clairance infrieure 60 ml/min,

70 ans ils sont plus de 49 % (65).

Linsuffisance rnale, ainsi que son traitement peuvent favoriser

lapparition dune dnutrition protino nergtique : au stade terminal, 40%


27

des patients sont dnutris (10), ce qui augmente leur morbidit et leur

mortalit (12)

C Causes

Il a t montr que chez lhomme le DFG passe de 60ml/min 71-75

ans 32.4ml/min 90 ans ; et chez la femme de 53.8 28.6 ml/min pour

une population non slectionne (66)

Les causes de linsuffisance rnale chronique chez le sujet g sont

multiples :

*le vieillissement du rein

Avec lge, il existe une diminution de la masse rnale et donc du

nombre de nphrons fonctionnels (65-66), un paississement de la

membrane basale glomrulaire (65-66), un amincissement de lpithlium

tubulaire (66), une augmentation des graisses pri sinusale (66), une

sclrose glomrulaire et interstitielle, une baisse du dbit sanguin rnal (le

flux sanguin rnal diminue de moiti entre 20 ans et 80 ans (65-66)), ainsi

quune augmentation des rsistances vasculaires intra rnales (65).

Les capacits de concentration et de dilution des urines diminuent

aussi progressivement en vieillissant, ce qui participe la nycturie frquente

chez le sujet g.

Toutes ces modifications engendrent une baisse des capacits

dlimination du rein et donc du DFG (29), telle que chez un sujet indemne

de toute pathologie, le DFG diminue jusqu atteindre 80 ml/min 80 ans

(66).Le rein perd donc sa rserve fonctionnelle, ce qui rend le sujet g plus

sensible aux situations dagression


28

*le vieillissement des autres organes

Lefficacit de filtration du rein dpend de la qualit de sa

vascularisation, toute anomalie cardiovasculaire systmique (athrosclrose,

hypertension, insuffisance cardiaque), a obligatoirement un retentissement

sur son fonctionnement.

Lhypertension artrielle et le diabte, dont la frquence augmente avec

lge, sont lorigine de plus de 40% des insuffisances rnales chroniques

(35).

*nphropathies

La plupart des nphropathies (nphropathie interstitielle,

nphropathie glomrulaire, nphrectomie (35)) peuvent se compliquer

dinsuffisance rnale chronique,

*facteurs environnementaux

De nombreux facteurs acclrent la dgradation de la fonction rnale,

en particulier la consommation de tabac, et les apports alimentaires en

protines. Le dbit de filtration glomrulaire augmente avec les apports

protidiques, quel que soit l'ge du sujet, et cette hyper filtration acclre la

glomrulosclrose et donc entretient et aggrave linsuffisance rnale.

D Consquences

Le rle du rein ne se limite pas llimination des dchets

mtaboliques dont le DFG est le reflet, mais il permet aussi de maintenir

lquilibre lectrolytique et acido-basique, et participe la rgulation du

mtabolisme phosphocalcique, des lipides circulants, de la tension artrielle


29

et de la ligne rythrocytaire(29). Sa dficience a donc des consquences

multiples. Linsuffisance rnale engendre donc une mauvaise adaptation aux

variations dapports exognes tels que leau, le sel, le potassium (33), une

hypocalcmie, une hyperphosphormie, un dfaut de synthse de vitamine D

active (33), et augmente la iatrognie par surdosage mdicamenteux (65).

Le rein contribue la rgulation de la glycmie en dgradant linsuline

et le glucagon (10), et en liminant lexcs de sucre dans les urines lorsque la

glycmie est suprieure 1.8g/l (10). De plus linsuffisance rnale engendre

une insulino-rsistance priphrique (33).

Linsuffisance rnale est aussi lorigine danomalies des lipides

circulants : augmentation de la synthse des triglycrides par

hyperinsulinisme (10) et rduction du catabolisme des lipoprotines riches

en triglycrides comme les VLDL (33)

En cas dinsuffisance rnale, la synthse drythropotine diminue, ce

qui engendre une anmie normochrome normocytaire argnrative partir

de 30ml/min de DFG environ (33)

Enfin linsuffisance rnale est lorigine dune dnutrition protino

nergtique par plusieurs mcanismes :

-une augmentation de la dpense nergtique de repos (10) par

accroissement du travail cardiaque li lanmie et par lvation du

turnover protique (10) lie au syndrome de rponse inflammatoire

systmique (SRIS)

-une accumulation des produits limins par le rein (ure, cratinine, ions

hydrognes) qui engendre une acidose mtabolique (33) compense en

liminant des NH4+ pour pargner des HCO3- (18).


30

-une anorexie (10) par dfaut dpuration des molcules anorexignes

(leptine), par dysgueusie (10) ou lie la poly mdication ou un rgime

inappropri. La rduction des apports nutritionnels apparait pour un DFG

de 60ml/min (73) puis une baisse de 10ml/min entraine une diminution des

apports protiques de 0.06g/kg/jr (10-12).

-une perte de protine par protinurie chez les patients ayant un syndrome

nphrotique (18)

E Outils dvaluation

Lvaluation de la fonction rnale revient estimer le DFG ou la

clairance dune substance, c'est--dire le volume de plasma totalement pur

de cette substance par unit de temps(29).

La cratinine est un dchet du catabolisme musculaire dont la

production est quasi constante du fait du renouvellement de la masse

musculaire. Elle nest pas mtabolise et son limination est exclusivement

urinaire. La clairance de la cratinine est donc une bonne estimation du

DFG (29-73)

*mesure de la clearance de la cratinine par une rcolte des urines

de 24h associe un dosage sanguin (29)

U creat xV
( /min
)=
P creat xT

U[crat] = concentration urinaire de cratinine


31

P[crat] = concentration plasmatique de cratinine

(U et P dans la mme unit)

V=volume durine en ml

T=dure de collecte en min

*estimation de la filtration glomrulaire par une formule

La cratininmie est dautant plus leve que la masse musculaire est

importante (29), il faut donc lui associer dautres paramtres pour pouvoir

estimer le DFG (73). Les deux formules les plus utilises sont celles de

Cockcroft et Gault cre en 1976 et celle de la MDRD cre en 2000, mais

ces formules ne sont pas applicables chez les sujets dnutris ou atteints de

paralysie musculaire ou amputs (29).

**formule de Cockcroft et Gault :

A x 140 age x poids (en kg)


( /min
)=
cratininmie (en mol/l)

A=1.04 chez la femme

A=1.23 chez lhomme

La formule de Cockcroft et Gault est la plus connue. Elle prend en

compte l'ge du patient et sa composition corporelle, mais elle sous estime le

DFG chez le sujet g, et le surestime chez le sujet obse (29). Elle peut tre

amliore par la normalisation la surface corporelle (35) ce qui ncessite de

connaitre la taille du patient, la sous estimation moyenne nest plus alors

que de 11 15 ml/min/1.72m pour les patients de plus de 65 ans avec une

DFG suprieure 60ml/min/m selon les mthodes dites mesures (29).

**formule de la MDRD :

/ 1.154
Cl creat ( //1.732) = 186.3 ( ) 0.203
88.4
32

multiplier par 0.742 pour une femme et par 1.21 si le patient est dorigine

africaine

Cette formule est plus prcise car elle est directement exprime dans lunit

de rfrence (29).

*autre techniques

On peut raliser une mesure exacte du DFG en injectant une

substance exogne totalement filtre par le rein comme linuline puis en la

dosant dans les urines plusieurs reprises (73).

On peut aussi utiliser une substance radiomarque (comme liohexol ou

lEDTA calcique) puis mesurer sa dcroissance plasmatique par des dosages

sanguins rpts (73)

Mais ces techniques sont chres et compliques raliser.

F Traitements

Lorsquune tiologie est retrouve, il faut la traiter ; dans tous les cas il

faut rduire la pression artrielle et la protinurie, limiter les apports

protiques, veiller lquilibre hydro lectrolytique, et corriger lanmie

*traitement tiologique

Chaque fois quune tiologie lIRC est identifie, il faut la traiter

directement (quilibre glycmique chez le diabtique par exemple, arrt du

tabac (5)).

*rduction de la pression artrielle


33

LIRC induit souvent une HTA, et lHTA favorise elle-mme la

progression de lIRC en provoquant une glomrulosclrose. Il est

recommand dutiliser en premire intention des IEC ou des ARA II (66), car

ils ont un effet antiprotinurique (25).

*correction de lanmie.

Lanmie chez le patient insuffisant rnal est due un dfaut de

synthse drythropotine dans le rein, lorigine dun manque de

maturation de la ligne rythrocytaire dans la moelle. Le traitement consiste

en la correction de toute autre cause danmie (supplmentation en fer) et si

ncessaire en linjection rgulire dEPO humaine recombinante.

*correction et prvention de lhyperphosphormie et de ses

consquences.

Lhyperphosphormie est due une baisse de lexcrtion urinaire de

phosphore, et elle entraine une diminution de la synthse de vitamine D

active, et donc une diminution de labsorption du calcium. Il faut donc non

seulement instaurer un rgime pauvre en phosphore (pas plus de

900mg/jour, cf. annexe 8), et si ncessaire des mdicaments inhibant son

absorption (carbonate de calcium), mais aussi apporter une supplmentation

en calcium et en vitamine D.

*correction et prvention de lhyperkalimie

Lhyperkalimie apparait au stade tardif de linsuffisance rnale et

peut entrainer de graves troubles du rythme cardiaque. Il faut idalement

rduire les apports vers 2 2.5 grammes par jour (annexe 7) .On peut aussi
34

utiliser un chlateur comme le kayexalate ou de leau de vichy si il y a une

acidose mtabolique associe.

*restriction protique.

Les protines alimentaires sont lorigine dune hyper filtration qui

acclre la rduction nphrotique. La restriction protique permet de

retarder lvolution vers linsuffisance rnale terminale (73) mais le gain nest

que de quelques mois : un rgime contrl en protides pendant 9 ans retarde

la dialyse dun an (25).

Les patients ayant une maladie rnale chronique avec une clairance de

la cratinine suprieure 70ml/min ont le droit entre 0.8 et 1 gramme de

protines par kilo de poids et par jour ; pour ceux ayant une clairance

infrieure 70 ml/min il faut rduire les apports entre 0.5 et 0.6 g/kg/jour

(10), en favorisant les protines dorigine animale pour couvrir lapport en

acide amins indispensables, et en gardant toujours 35 kilocalories par kilo

de poids par jour (10).

Lapparition dune dnutrition doit faire augmenter les apports (10).

On peut contrler la compliance au rgime par une mesure de lure urinaire

des 24 heures :

24 /
protines ingres en g =
5

*traitements palliatifs :

Au stade ultime de linsuffisance rnale, il peut tre ncessaire de

raliser une puration extra rnale par dialyse pritonale ou par

hmodialyse. Mais les patients restent en grande insuffisance rnale : ces


35

techniques offrent en effet une clairance de la cratinine rapporte sur la

semaine quivalente 6 8 ml/min.

Une transplantation rnale est possible, thoriquement quelque soit

lge, si ltat vasculaire du patient est bon. Elle reste rare au-del de 65 ans.

*adaptation posologique.

Beaucoup de mdicaments sont limins par les urines. Leur posologie

doit tre adapte en cas dinsuffisance rnale, pour viter tout surdosage.
36

MATERIEL

ET

METHODE

A Matriel
Cette tude fait suite linstauration dun nouveau logiciel de

prescription, permettant non seulement les prescriptions mdicamenteuses,

mais aussi les prescriptions de suivi dittique. Ce changement a t


37

lorigine dune perte dinformation pour les ditticiennes : en effet

auparavant, la fonction rnale value par la formule de Cockroft et Gault

figurait sur la fiche transmise aux ditticiennes, tandis quelle napparait

plus sur la prescription lectronique. Des patients insuffisants rnaux et

dnutris ont alors reu un rgime qui ne leur tait pas habituellement

destins.

Le but de cette tude est donc dtudier lvolution de la fonction

rnale de ces patients, ainsi que dvaluer lefficacit de la renutrition,

compare des patients normo rnaux, et des patients insuffisant rnaux

ayant reu un rgime contrl en protides.

*prsentation du service

Il sagit dune tude rtrospective mene en 2008 sur cinq units de

soins de suites et de radaptation (SSR) rparties dans deux services de

griatrie au sein de lhpital Dupuytren dans lEssonne : 2 units de 21lits et

3 units de 16 lits. Un mdecin diffrent est responsable de chaque unit de

soins, mais tous les patients sont suivis par la mme ditticienne, lquipe

infirmire et aide soignante assure la continuit des soins 24h/24.

Lhpital Dupuytren fait partie du groupe hospitalier Joffre Dupuytren,

les units de long sjour se situent Joffre et on trouve lhpital

Dupuytren une unit de mdecine griatrique, une unit de

grontopsychiatrie aigue, une unit de soins palliatifs griatrique, une unit

dhospitalisation de jour, et 20 units de SSR, pour un total de 677 lits (41

aigus, 278 SLD, 358 SSR). Le plateau technique, situ Dupuytren permet

de raliser sur place les examens biologiques courant, les radiographies, et

les chographies.
38

*dtermination du groupe de patients tudi

Durant lanne 2008, 515 patients sont passs dans lensemble des 5

units de SSR prcdemment dcrites (154 hommes et 361 femmes), la

dure moyenne de sjour est de 64 jours. Un protocole de dpistage des

patients dnutris a dj t mis en place par le CLAN de lhpital : une fiche

de recueil se trouvant au dbut du dossier mdical doit tre remplie pour

tous les patients afin de dpister les patients dnutris et risque de

dnutrition. Cette fiche comporte la premire partie du MNA les rsultats

dalbuminmie et de pr albuminmie et la fonction rnale calcule par la

formule de Cockroft et Gault. Grace cette fiche, parmi les 515 patients, 164

ont t reprs comme dnutris (34 hommes et 130 femmes) et suivis par

notre ditticienne. Nous avons donc un taux de patients dnutris de 31.8%

conforme aux donnes de la littrature.

B Mthode

La liste des 164 patients suivis pour dnutrition a t fournie par la

ditticienne du service.

Nous avons ensuite, pour chaque patient, rempli une fiche de

renseignement (annexe 9), grce aux dossiers de suivi de la ditticienne et

aux dossiers mdicaux que nous avons ressortis des archives. La taille na

quasiment jamais t retrouve, nous navons donc pas pu utiliser lIMC

comme indice de dnutrition.

Puis nous avons exclus les patients ne correspondants pas au sujet de

notre tude :

-les patients de moins de 75 ans. (14 patients)


39

-les patients ayant une dure de rgime infrieure un mois, car la demi vie

plasmatique de lalbumine est de 3 semaines (34 patients).

-les patients ayant un syndrome inflammatoire avec une CRP suprieure

15, car linflammation modifie le taux dalbumine (39 patients)

-les patients pour lesquels les renseignements recueillis taient insuffisants.

(20 patients).

Rpartition des 164 patients suivis


par la ditticienne

ge <75ans

Patients tudis
suivi<1mois

CRP>15mg/l Dossiers
incomplets

Il nous est rest 57 patients tudier.

A partir des donnes recueillies, nous avons calcul lge et la fonction

rnale de chaque patient selon la formule de Cockroft et Gault et selon la

MDRD, la variation de la fonction rnale, de lalbumine et du poids (annexe

10, 11, 12), ainsi que le taux de protines du rgime quils ont reus.

Nous avons ensuite runi toutes ces donnes dans tableau Excel, ce

qui nous a permis ensuite de raliser une analyse descriptive par des calculs

de pourcentage, et une analyse comparative de toutes les donnes recueillies

grce au test du khi deux ou sa version corrige par Yates pour les petits

chantillons.
40
41

RESULTATS

A Caractristiques du groupe de 164 patients suivis par la ditticienne

Le groupe initial des 164 patients suivis par la ditticienne tait

compos de 130 femmes (79%) et de 34 hommes, les patients taient gs de

68 100 ans (ge moyen 86 ans), leur poids variait de 32 101 kg (poids
42

moyen 57.05 kg) et 26.8 % sont dcds. Leur dure moyenne de suivi tait

de 63.95 jours, et le rgime moyen reu comportait 1.25g de protine par

kilo de poids.

On remarque que le poids des patients tendance (non significatif)

diminuer lorsque leur ge augmente, comme le montre cette courbe de

rgression (graphique 1).

Rpartition des poids en fonction de l'ge

100,00

80,00
poids (en kg)

60,00

40,00

20,00

0,00
65 70 75 80 85 90 95 100
ge des patients (en annes)

Graphique 1

B Les 57 patients tudis sont ils reprsentatifs de la population

dnutrie suivie par la ditticienne ?

Le groupe des 57 patients tudis nest pas significativement diffrents

en termes de sexe (graphique 2), de poids (graphique 3), de proportion de

patients dcds (graphique 4), de fonction rnale (graphique 5) et de dure


43

moyenne de sjour mais diffre en ge puisquil sagissait dun critre

dexclusion.

Rpartition du sexe dans la population suivie


par la ditticienne et dans celle tudie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
femmes
40%
30% hommes
20%
10%
0%
164 patients suivis par la 57 patients tudis
ditticienne

Graphique 2

Rpartition des poids dans la population


suivie par la ditticienne et dans le groupe
100%
tudi
90%
80%
70%
60%
50% 70 kg et +
40%
50 kg-70 kg
30%
inf 50 kg
20%
10%
0%
164 patients suivis par la 57 patients tudis
ditticienne

Graphique 3
44

Rpartition des dcs dans la population


suivie par la ditticienne et dans le groupe
tudi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% patients dcds
30% patients vivants
20%
10%
0%
164 patients suivis par la 57 patients tudis
ditticienne

Graphique 4

Rpartition de la fonction rnale dans la


population suivie par la ditticienne et
dans le groupe tudi
100%
90%
80%
70%
60%
50% 60 ml/min et +
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
164 patients suivis par 57 patients tudis
la ditticienne

Graphique 5

C caractristiques des 57 patients tudis


45

*caractristiques gnrales

Le groupe de patients tudi est constitu de 77.19% de femmes, on a

pu constater que, comme dans la population gnrale, les femmes sont plus

nombreuses que les hommes, mais la taille de lchantillon na pas permis de

dterminer une rpartition diffrente des sexes selon la classe dge

(graphique 6). Lge des patients varie de 75 99 ans (ge moyen 87.37ans),

et 31.4 % des patients ont plus de 85 ans. Le suivi moyen de ces patients est

de 68.88 jours, 22.8% sont dcds.

Rpartition du sexe des patients en fonction


de leur ge
16
Nombre de patients

14
12
10
8
6
FEMMES
4
2 HOMMES
0
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et
+
ge des patients

Graphique 6

*tat nutritionnel
46

Le poids des patients varie de 32 97 kg. Il est rparti de faon

statistiquement quivallente quellle que soit la classe dge (graphique 7).

Rpartition du poids des patients en


fonction de leur ge
Nombre de patents

70 kg et +
]50 kg-70 kg[
inf 50 kg

75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +


Age des patients

Graphique 7

Le poids moyen global est de 54.87kg, le poids moyen des femmes est de

52.43kg, celui des hommes est de 63.16 kg. Les hommes sont

significativement plus lourds que les femmes (graphique 8)

Rpartition du sexe en fonction du poids


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% FEMMES
30% HOMMES
20%
10%
0%
30-50 kg] ]50-70 kg[ [70kg et +
Poids des patients

Graphique 8
47

Lalbuminmie des patients tudis ne varie pas significativement en

fonction de leur ge (graphique 9), ni en fonction de leur sexe (graphique 10).

Lalbuminmie moyenne au dbut de la prise en charge tait de 30.95 g/l

pour le groupe de patients tudis, de 31.25 g/l pour les femmes, et 29.92

g/l pour les hommes. Le taux de dnutrition svre est de 35.08%.

Etat nutritionnel des patients selon leur ge


100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96ans et +

<30 g/l <35 g/l <38 g/l

Graphique 9

Svrit de la dnutrition en fonction du


sexe
100%

80%

60%

40%

20%

0%
HOMMES FEMMES

<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l


Graphique 10
48

*fonction rnale

Si nous calculons la clairance de la cratinine par la formule de Cockroft et

Gault, 80.7% des patients tudis ont une insuffisance rnale, et 24.5 % ont

une insuffisance rnale svre, do lintrt de cette tude. Statistiquement,

dans le groupe de patients tudi, la fonction rnale ne se dgrade pas

significativement avec lge (graphique 11).

Si nous utilisons la formule de la MDRD, nous navons plus que 29.8% de

patients insuffisants rnaux, et aucun patient insuffisant rnal svre

(graphique 12).

Clairance de la cratinine calcule selon la


formule de Cockroft et Gault en fonction de
l'ge
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

Graphique 11
49

Clairance de la cratinine calcule selon la


formule de la MDRD en fonction de l'ge
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
<60 ml/min
40%
<30 ml/min
30%
20%
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

Graphique 12

La clairance de la cratinine moyenne, selon la formule de Cockroft et Gault

et de 43.29 ml/min dans le groupe tudi. Il ny a pas de diffrence

significative entre les hommes et les femmes (graphique 13) : la clairance

moyenne des hommes est de 44.02 ml/min, celle des femmes est de 43.08

ml/min.

Clairance de la cratinine calcule par la


formule de Cockroft et Gault en fonction du
sexe
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
HOMME FEMME

Graphique 13
50

D Rgime reus par les patients.

Comme escompt, des patients insuffisants rnaux dnutris ont reu

un rgime enrichi en protine (graphique 14). Le rgime reus par les

patients comportait en moyenne 1.39 g de protine par kilo de poids.

Rgime reu par rapport la fonction


rnale
Rgime (en gramme de protine par kilo de poids)

[2 g/kg et +
[1,8 2 g/kg[
[1,6 1,8 g/kg[
[1,4 1,6 g/kg[ <30 ml/min

[1,2 1,4 g/kg[ <60 ml/min

[1 1,2 g/kg[ 60 ml/min et +

inf 1 g/kg

0% 50% 100%

Graphique 14

E facteurs influenant lvolution du poids

Nous navons pas pu mettre en vidence de facteur modifiants

lvolution du poids : quel que soit lge (graphique 15), le sexe (graphique

16), ou le poids (graphique 17) des patients au dbut du suivi, le poids

volue de la mme manire. On peut donc dire que chaque patient pris en

charge, autant de chance quun autre de prendre ou de perdre du poids.

On remarque en plus quil y a autant de patients qui perdent du poids

(48.97%) que de patients prennent du poids.


51

Evolution du poids en fonction de


l'ge
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0% +5%[
40%
]-5% 0%]
30%
20% ] inf -5%]
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

Graphique 15

Evolution du poids en fonction du sexe


100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0% +5%[
40% ]-5% 0%]
30% ] inf -5%]
20%
10%
0%
HOMME FEMME

Graphique 16
52

Evolution du poids en fonction du poids de


dpart
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0 +5%[
40%
]-5% 0]
30%
]inf -5%]
20%
10%
0%
inf 50 kg ]50 kg-70 kg[ 70 kg et +

Graphique 17

Nous avons aussi constat que le rgime apport au patient

ninfluence pas la prise de poids (graphique 18), il faut cependant prciser

quil sagit du contenu du plateau servi au patient, et non des ingestas rls.

Toutefois, il ny a pas de perte de poids de plus de 5% si le rgime apporte

plus de 1.8 grammes de protides par kilo de poids.

Evolution du poids en fonction du rgime


100%
90%
80%
70%
60%
50% [+5% et +[
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20%
10% ]inf -5%]
0%
inf 1 [1 1,2 [1,2 [1,4 [1,6 [1,8 2 [2 g/kg
g/kg g/kg[ 1,4 1,6 1,8 g/kg[ et +
g/kg[ g/kg[ g/kg[

Graphique 18
53

F Facteurs influenant lvolution de lalbuminmie

Lalbuminmie volue de faon quivallente quel que soit l ge

(graphique 19), le sexe (graphique 20) et lalbuminmie de dpart (graphique

21).

Evolution de l'albuminmie en fonction de


l'ge
100%
90%
80%
70%
[+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[

30% ]-15% -5%]


20% ]inf -15%]
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

Graphique 19

Evolution de l'albuminmie en fonction du


sexe
100%
90%
80%
70% [+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
HOMME FEMME

Graphique 20
54

Evolution de l'albuminmie en fonction de


l'albuminmie de dpart
100%
90%
80%
70%
[+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l

Graphique 21

La qualit du rgime mis en place ne semble pas non plus influencer la

variation de lalbuminmie (graphique 22). On note tout de mme que 41

patients sur 57 amliorent leur albuminmie (soit 71.9%), 13 patients sur 57

ont une albuminmie qui stagne, et seulement 3 patients sur 57, soit 5.3%

agravent leur albuminmie.

Evolution de l'albuminmie en fonction du


rgime
100%

80%

60% [+15% et +[
[+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
0% ]inf -15%]
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4 [ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[

Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 22
55

G Facteurs influenant lvolution de la fonction rnale

On remarque aussi que 29 patients sur 57 amliorent leur fonction

rnale (50.87%), et 16 sur 27 la dgradent (28.07%)., le reste des patients

ayant une clairance de la cratinine stable.

Ni lge des patients (graphique 23), ni leur sexe (graphique 24) ne

modifient lvolution de la fonction rnale.

Evolution de la clairance selon cockroft en


fonction de l'ge

100%

80%

60%

40%

20%

0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

]inf -15%] ]-15% -5%] ]-5% +5%[ [+5% +15%[ [+15% et +[

Graphique 23

Evolution de la clairance de la cratinine


calcule par la formule de Cockroft et Gault
en fonction du sexe
100%
90%
80%
70% [+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
HOMME FEMME

Graphique 24
56

La fonction rnale des patients insuffisants rnaux nvolue pas

significativement de faon diffrente de celle des patients non insuffisants

rnaux (graphique 25).

Evolution de la clairance en fonction de la


clairance de dpart
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
30% ]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
10%
0% ]inf -15%]
<30 ml/min <60 ml/min 60 ml/min et +
Clairance de dpart selon Cockroft et Gault

Graphique 25

La richesse en protine du rgime ne modifie pas lvolution de la fonction

rnale

Evolution de la clairance en fonction du


rgime
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
30% ]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[

Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 26
57

H facteurs influenant ou prdictifs de dcs

*On ne note pas de diffrence significative du taux de patients dcds en

fonction de leur ge (graphique 27), ni du sexe des patients (graphique 28).

Rpartition des dcs en Rpartion de dcs en


fonction de l'ge des patients fonction du sexe des
100% patients
80% 100%
80%
60%
60%
40% 40%
20% 20%
0% 0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et + HOMMES FEMMES

patients dcds patients vivants patients dcds patients vivants


graphique 27 Graphique
graphique 28

Dans notre groupe, la svrit de la dnutrition, et lefficacit de la

renutrition ne modifient pas la proportion des dcs (graphiques 29 et 30).

Rpartition des dcs en Rpartition des dcs en fonction


fonction de l'albuminmie de la variation d'albuminmie
de dpart 100%
90%
100% 80%
80% 70%
60%
60% 50%
40%
40% 30%
20%
20% 10%
0%
0%
]inf - ]-15% - ]-5% [+5% [+15% et
<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l 15%] 5%] +5%[ +15%[ +[

patients dcds patients vivants patients dcds patients vivants

Graphique 29 Graphique 30
58

Le taux de patients dcds, ne varie pas non plus en fonction de la

clairance de dpart (graphique 31), ni de lvolution de la clairance de la

cratinine (graphique 32).

Rpartition des dcs en Rpartition des dcs en


fonction de la clairance de fonction de l'volution de la
dpart clairance
100% 100%

80% 80%
60%
60%
40%
40% 20%
20% 0%
]inf - ]-15% ]-5% [+5% [+15%
0% 15%] -5%] +5%[ +15%[ et +[
<30 ml/min <60 ml/min 60 ml/min et + Evolution de la clairance
patients dcds patients vivants patients dcds patients vivants
Graphique 31 Graphique 32

Mais nous avons mis en vidence, un plus fort taux de dcs chez les

patients qui perdent du poids (graphique 33).

Rpartition des dcs en fonction de la


variation de poids

]inf -5%] ]-5% 0] ]0 +5%[ [+5% et +[


Evolution du poids
patients dcds patients vivants

Graphique 33
59

I Sous groupe 1 : Les patients insuffisants rnaux svre

Tout comme dans le groupe des 57 patients tudis, nous navons pas

mis en vidence de diffrence dans lvolution du poids (graphique 34),de

lalbuminmie (graphique 35), ni de la clairance de la cratinine (graphique

36), chez les 14 patients insuffisants rnaux svre.

Evolution du poids en fonction du rgime chez les


patients insuffisants rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50%
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20%
]inf -5%]
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Rgime en gramme de protine par kilo de poids
Graphique 34

Evolution de l'albuminmie en fonction du


rgime chez les insuffisants rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60%
50% [+15% et +[
40%
30% [+5% +15%[
20% ]-5% +5%[
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 35
60

Evolution de la fonction rnale en fonction


du rgime chez les patients insuffisants
rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60%
[+15% et +[
50%
40% [+5% +15%[
30%
]-15% -5%]
20%
10% ]inf -15%]
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 36

J Sous groupe 2 : patients insuffisants rnaux modrs svre.

De mme, chez les 46 patients ayant une insuffisance rnale modre

ou svre, le rgime nengendre pas de changement dans levolution du poids

(graphique 37), de lalbuminmie (graphique 38), ni de la clairance de la

cratinine clacule selon la formule de Cockroft et Gault (graphique 39).

Evolution du poids en fonction du rgime


chez les patients ayant une insuffisance
rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60%
[+5% et +[
50%
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20% ]inf -5%]
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Rgime en gramme de protine par kilo de poids
Graphique 37
61

Evolution de l'albuminmie en fonction du


rgime chez les patients ayant une
insuffisance rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
30%
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[

Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 38

Evolution de la fonction rnale en fonction


du rgime chez les patients ayant une
insuffisance rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
30%
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[

Rgime en gramme de protine par kilo de poids

Graphique 39
62

DISCUSSION
63

A Rappel de la problmatique

La dnutrition du sujet g est un problme majeur par sa frquence

et par ses consquences importantes en termes de morbi-mortalit. Il est

donc primordial de la traiter efficacement.

Linsuffisance rnale est aussi une pathologie frquente chez le sujet

g, dont le traitement ou la stabilisation passe en partie par une prise en

charge nutritionnelle avec un rgime contrl en protides.

Les patients ayant ces 2 pathologies ne sont pas rares, et la question

du choix du type de rgime se pose rgulirement. Pour tenter dy rpondre,

nous avons divis le problme en 2 questions :

-un rgime hyper protidique en cas de dnutrition est il dltre pour le

patient insuffisant rnal ?

-le rgime contrl en protide est il moins efficace que le rgime hyper

protidique sur la renutrition ?

B Des rsultats qui confirment les donnes de la littrature

Les caractristiques de la population observes au cours de cette tude

correspondent aux donnes de la littrature :

*Les 164 patients pris en charge par la ditticienne pour

dnutrition reprsentent 31.8% des 515 patients hospitaliss en 2008 dans

les units de SSR prcdemment dcrites. Ce taux correspond aux donnes

de la littrature (30 70 % selon les tudes). Il sagit du taux de patient

dtect puis pris en charge, il ne tient pas compte des patients non repr
64

comme dnutri et de ceux pour qui le diagnostic na pas t suivi dune prise

en charge dittique.

*On a pu aussi remarquer que le taux de dcs chez les patients

dnutris (26.8% des patients suivis par la ditticienne) est nettement

suprieur au taux de dcs global dans les units de SSR observes (11.1%).

Ces chiffres confirment lexistence dune surmortalit chez le patient dnutri.

*Parmi les patients hospitaliss en SSR on trouve une grande

proportion de femmes (70%) tout comme dans la population suivie par la

ditticienne (79%). Ces chiffres illustrent le fait que les femmes ges sont

plus nombreuses que les hommes du mme ge cause de leur esprance

de vie plus longue.

*Nous avons pu calculer la clairance de la cratinine selon la formule

de Cockroft et Gault de 161 patients parmi les 164 patients dnutris suivis

par la ditticienne. Dans le groupe des patients dnutris, il existe 73.9 % de

patients insuffisants rnaux, dont 26.7% de patients insuffisants rnaux

svres.

C difficults rencontres

La premire difficult rencontre pour la ralisation de cette tude a

t de recenser toutes les donnes souhaites pour chacun des patients,

nous avons alors remarqu un problme de traabilit des donnes:

-les donnes concernant la prise en charge dittique (choix du

rgime) ne figurent que dans les fiches de la ditticienne qui ne sont pas

archives avec le reste du dossier mdical.


65

-le poids des patients figure soit dans le dossier infirmier archiv

avec le dossier mdical pour une partie des patients, soit dans le dossier

informatis pour lautre partie des patients.

-les donnes biologiques sont retrouves dans le dossier mdical

archiv, ou le cas chant sur le serveur informatique du laboratoire.

La deuxime difficult fut le nombre de donnes manquantes, ce qui a

considrablement rduit la taille de notre chantillon de patients tudier :

-Parmi les 164 patients suivis par la ditticienne, il ne manque

que deux poids de dbut de prise ne charge, mais par contre 29 poids de fin

de suivi (soit 17.6%) nont pas pu tre retrouvs. Ces chiffres refltent les

difficults quotidiennes sensibiliser les quipes soignantes au suivi rgulier

des patients dnutris. Il faut tout de mme souligner que le poids de dpart

est quasiment toujours prsent grce au travail du CLAN antrieur cette

tude.

-De mme, il ne manque aucune donne biologique de dbut de

suivi car la cratininmie, lalbuminmie, la pr albuminmie et la CRP font

partie du bilan biologique systmatique lentre de chaque patient. Mais il

manque aussi 30 albuminmie de fin de suivi dittique.

-Pour aucun des patients nous navons pu retrouver de taille ou

de distance talon-genou, il nous a donc t impossible dtudier lIMC.


66

D analyse et critiques

*critiques

-Suite labsence de taille des patients, nous avons t obligs de

classer les patients en fonction de leur poids et non de leur IMC. Ce qui est

gnant car le poids seul ne permet pas de dterminer si un patient est

dnutri. Il aurait t intressant de croiser les autres donnes, telles que le

dcs des patients, avec lIMC. Cependant lvolution du poids des patients

permet davoir une indication sur lefficacit du rgime sur la renutrition.

-Il faut aussi remarquer que les informations sur le rgime de chaque

patient, nest en fait que le reflet de ce qui leur est propos sur leur plateau,

et non des ingestas rels. Ce qui dans notre tude une importance

particulire car linsuffisance rnale induit une anorexie, on peut donc

supposer que les patients insuffisants rnaux nont pas rellement bnfici

du rgime prconis par la ditticienne. Cependant, le rgime propos est

probablement assez proche de celui ingr par le patient, car la ditticienne

value trs rgulirement ce que mange le patient, et adapte le rgime au

plus prs de ses gots, de ses habitudes alimentaires, de ses troubles

physiques ou comportementaux. De ce fait, 34 patients ont t exclus de

ltude parce quil navait pas une dure de suivi de 1 mois, et cela parce que

la ditticienne rajuste trs frquemment leurs apports.

-Il faut aussi remarquer que les pathologies associes nont pas t

releves, par consquent nous navons pas pris en compte les situations

dhyper catabolisme qui peuvent rendre un rgime moins efficace, ni les

pathologies modifiant lalbuminmie telle que linsuffisance hpatocellulaire.


67

*efficacit du rgime

Le rgime est dit efficace sil existe une prise de poids ou une

augmentation de lalbuminmie. Nous navons pas pu montrer de diffrence

defficacit sur lalbuminmie et sur le poids en fonction du taux de protine

du rgime propos au patient. Pourquoi ? Plusieurs hypothses sont

envisageables :

-Lefficacit du rgime ne dpend pas que de son taux de

protine, mais aussi de son apport calorique.

-On montre que les patients suivis par la ditticienne

amliorent 71.9% leur albuminmie, indpendamment du taux de protine

du rgime. On peut penser que ces rsultats sont d la prise en charge

globale du patient : adaptation des textures, traitements des candidoses

buccales, soins dentaires, traitements des pathologies associes lorigine

dun hyper catabolisme, ce qui est confort par le fait que plus de la moiti

des patients amliorent aussi leur fonction rnale.

-On ne connait pas le rgime antrieur du patient. Si la

dnutrition est lie une carence dapport, la simple mise en place dune

alimentation rgulire permet damliorer lalbuminmie.

-lvolution du poids est difficile mettre en vidence, car les

patients ne sont pas pess heure rgulire, ni mme avec la mme balance,

et bien souvent ces balances ne sont pas tares.


68

*volution de la fonction rnale

Dans notre tude, un rgime enrichi en protine nest pas plus dltre

pour le rein quun rgime contrl en protine. L encore on peut trouver

plusieurs explications :

-Le patient insuffisant rnal est anorexique, et donc le rgime

ingr peut tre trs diffrent de celui propos.

-Dans le groupe des patients tudis, nous avons 80.7% de

patients insuffisants rnaux et 24.5% de patients insuffisants rnaux svre

lorsque nous utilisons la formule de Cockroft et Gault, mais seulement

29.8% et 0% avec la formule de la MDRD. Cest la formule de Cockroft et

Gault qui est recommande par lHAS (35), mais la formule de la MDRD est

reconnue plus fiable chez le sujet g(65). Il est donc possible que le fort

taux de protine nengendre pas daggravation de linsuffisance rnale, parce

que le patient nest pas rellement insuffisant rnal.

-de plus linsuffisance rnale est une pathologie chronique. Une

dure moyenne dobservation de 68 jours ne permet probablement pas

dobjectiver une aggravation de la fonction rnale.

-on sait aussi que le taux de cratinine est directement li la

masse maigre, et donc ltat nutritionnel du patient : un patient fortement

dnutri aura une cratininmie artificiellement basse, qui ne refltera pas

correctement le fonctionnement de son rein.

*quel choix ?

Toutes ces donnes incitent plutt poursuivre les rgimes enrichis en

protine chez les patients insuffisants rnaux dnutris, car ils


69

napparaissent pas dltre pour le rein du patient court terme. Tandis que

la dnutrition a des consquences immdiates sur la morbi mortalit.

De plus le rgime contrl en protide recommand en cas

dinsuffisance rnale chronique a t valu dans une population jeune et a

pour but principalement de ralentir lvolution vers linsuffisance rnale

terminale. Mais les consquences de la dnutrition sur la morbi-mortalit

sont telles quun patient g ne bnficiant pas dun rgime hyper protidique

risque de dcder plus rapidement quun autre patient recevant un rgime

hyper protidique lui faisant courir le risque dune dgradation de sa fonction

rnale moyen ou long terme.

E Perspectives

Depuis la ralisation de cette tude, les modalits de dpistage et de

suivi des patients se sont nettement amliores grce la cration dune

unit transversale de nutrition. Ainsi en 2009, dans le service o se

droulait notre tude, 6% de patients supplmentaire ont t dtects

comme dnutris, ce qui prouve un dpistage plus efficace. Et, ce qui est

intressant, en 2009 lIMC a pu tre calcul pour 50% des patients, alors

quen 2008 nous navions pu en calculer aucun.

Les points faibles de cette tude ayant t reprs, il serait intressant

de raliser une tude prospective afin danalyser un maximum de donnes.


70

CONCLUSION
71

Les personnes ges de plus de 75 ans reprsentent 8.7% de la

population franaise (6.6 % des hommes et 10.6 % des femmes), et leur

proportion augmente danne en anne (75). Cependant la majorit des

grandes tudes portent sur les sujets jeunes, et la prise en charge des

patients gs en dcoule. Il est donc particulirement important dadapter

les recommandations thrapeutiques la personne ge dont les objectifs,

les risques et les bnfices ne sont pas les mmes.

Nous avons ralis une tude rtrospective des patients suivis pour

dnutrition au cours de lanne 2008 dans notre service de SSR, 80% des

patients suivis avait une insuffisance rnale modres svre. Nous avons

pu ainsi comparer la rponse suivant le type de rgime des patients

insuffisants rnaux ou non, en termes defficacit sur le poids et

lalbuminmie et dvolution de la fonction rnale.

Cette tude a montr que la fonction rnale dun patient insuffisant

rnal et dnutri nvolue pas diffremment en cas de rgime contrl en

protides ou au contraire en cas de rgime hyper protidique. Et nous pouvons

donc rpondre la question pose dans lintroduction : on peut choisir un

rgime hyperprotidique chez le sujet g insuffisant rnal et dnutri, sans

tre dltre pour son rein.

Ces rsultats nous ont confort dans le choix de prise en charge des

patients dnutris et insuffisants rnaux : prioriser la renutrition du patient,

en raison de la surmortalit des patients dnutris.


72

ANNEXES
73

Annexe 1 : Mini Nutritional Assessment (MNA)

SCORE DE DEPISTAGE

A- Le patient prsente-t-il une perte dapptit? A-t-il mang moins ces 3

derniers mois par manque dapptit, problmes digestifs, difficults de

mastication ou de dglutition?

0 = anorexie svre

1 = anorexie modre

2 = pas danorexie

B- Perte rcente de poids (<3 mois)

0 = perte de poids > 3 kg

1 = ne sait pas

2 = perte de poids entre 1 et 3 kg

3 = pas de perte de poids

C- Motricit

0 = du lit au fauteuil

1 = autonome lintrieur

2 = sort du domicile

D- Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois?

0 = oui

2 = non

E- Problmes neuropsychologiques

0 = dmence ou dpression svre

1 = dmence ou dpression modre

2 = pas de problme psychologique

F- Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille) , en kg/m)


74

0 = IMC <19

1 = 19 IMC < 21

2 = 21 IMC < 23

3 = IMC 23

Score de dpistage (sous total max. 14 points) : /14.

Si 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer lvaluation.

Si 11 points ou moins : possibilit de malnutrition, continuer

lvaluation :

EVALUATION GLOBALE

G-Le patient vit-il de faon indpendante domicile?

0 = non

1 = oui

H-Prend plus de 3 mdicaments

0 = oui

1 = non

I- Escarres ou plaies cutanes?

0 = oui

1 = non

J -Combien de vritables repas le patient prend-il par jour?

0 = 1 repas

1 = 2 repas

2 = 3 repas

K-Consomme-t-il?
75

Une fois par jour au moins des produits laitiers? Oui/ non

Une ou deux fois par semaine des ufs ou des lgumineuses? Oui/ non

Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? Oui/ non

0,0 = si 0 ou 1 oui

0,5 = si 2 oui

1,0 = si 3 oui

L- Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes?

0 = non

1 = oui

M -Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, caf,

th, lait, vin, bire)

0,0 = moins de 3 verres

0,5 = de 3 5 verres

1,0 = plus de 5 verres,

N- Manire de se nourrir

0 = ncessite une assistance

1 = se nourrit seul avec difficult

2 = se nourrit seul sans difficult

O- Le patient se considre-t-il bien nourri? (problmes nutritionnels)

0 = malnutrition svre

1 = ne sait pas ou malnutrition modre

2 = pas de problme de nutrition

P -Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que la plupart

des personnes de son ge?

0,0 = moins bonne


76

0,5 = ne sait pas

1,0 = aussi bonne

2,0 = meilleure,

Q- Circonfrence brachiale (CB en cm)

0,0 = CB < 21

0,5 = 21 CB 22

1,0 = CB > 22,

R -Circonfrence du mollet (CM en cm)

0 = CM < 31

1 = CM 31

Evaluation globale + Score de dpistage = Score total (max. 30 points) :

/30

DpiDe 17 23,5 points : risque de malnutrition

Moins de 17 points : mauvais tat nutritionnel

Annexe 2 : IMC

IMC=poids (kg)/taille (m)

Annexe 3 : Formule de Chumla

Evaluation de la taille T en fonction de la distance talon genou (dTg) et de

lge (en anne).

Homme : T (cm)=64,19-(0,04x ge) + (2,03x dTG en cm)

Femme : T (cm)=84,88-(0,24x ge) + (1,83x dTG en cm)


77

Annexe 4 : Formule de Cockroft et Gault

A x 140 age x poids (en kg )


( /min
)= cr atinin mie (en mol /l)

A=1.04 chez la femme

A=1.23 chez lhomme

Annexe 5: Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD)

/ 1.154
Cl creat ( //1.732) = 186.3 ( ) 0.203
88.4

multiplier par 0.742 pour une femme et par 1.21 si le patient est dorigine

africaine

Annexe 6 : aliments riches en protines : (59)

Viande = poisson >fruits olagineux>charcuterie>lgumes

secs>ufs>fromage blanc>fromage sec>yaourt

Annexe 7 : aliments riche en potassium : (59)

Cacao>farine de soja>chips>fruits secs>fruits olagineux>pomme de

terre>avocat>pomme de terre en friture ou vapeur

>ketchup>chocolat>lgumes secs

Annexe 8 : aliments riche en phosphore : (59)

Cacao>jaune duf>fromage>abats >poisson >viande =


crustacs=charcuterie >lgumes secs>fruits secs=laitages

Annexe 9 : Fiche de renseignement

3 premires lettres de nom : ___

Date de naissance : __/__/____


78

Sexe : _______

Taille : ______ cm

Ou distance talon genou : _____ cm

Au dbut du suivi A la fin du suivi

Date

Poids (en kg)

Albuminmie (en g/l)

Pr albuminmie (en
g/l)

CRP (en mg/l)

Cratininmie (en
mol/l)

Dure de suivi du rgime : ______jours.

Caractristiques du rgime : Apport calorique : ______ kcal/jour.

Quantit de protines : _____ g/jour.

Mode de sortie : __________

Annexe 10 : calcul de la variation de clairance


= 100

CD = clairance au dbut du suivi, CF = clairance la fin du suivi

Annexe 11 : calcul de la variation dalbuminmie


= 100

AD = albuminmie au dbut du suivi, AF = albuminmie la fin du suivi


79

Annexe 12 : calcul de la variation de poids


= 100

PD = poids au dbut du suivi, PF = poids la fin du suivi


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93

PAGE DU PERMIS DIMPRIMER

Vu : Vu :

Le prsident de thse Le doyen de la facult de mdecine

Facult de mdecine Ren Descartes-Paris 5 Paris Diderot-Paris 7

Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD Monsieur le Professeur Benot SCHLEMMER

Vu et permis dimprimer

Pour le Prsident de lUniversit Paris Diderot Paris 7

et par dlgation

Le Doyen

Benot SCHLEMMER
94

RESUME

La dnutrition est une pathologie frquente chez les personnes ges

hospitalises : elle touche entre 30 et 70 % des patients de plus de 75 ans

hospitaliss, et des consquences sur leur morbidit et leur mortalit. Elle

ncessite une prise en charge dittique avec des apports hypercaloriques et

hyper protidiques. Linsuffisance rnale est aussi courante chez les

personnes ges, et il est recommand, afin den ralentir lvolution

dapporter aux patients un rgime contrl en protides.

La coexistence de ces deux pathologies chez un mme patient pose

donc le problme du choix du rgime alimentaire.

Nous avons ralis une tude rtrospective des patients suivis pour

dnutrition au cours de lanne 2008 dans notre service de SSR, 80% des

patients suivis avait une insuffisance rnale modre svre. Nous avons

pu ainsi comparer la rponse suivant le type de rgime des patients

insuffisants rnaux ou non, en termes defficacit sur le poids et

lalbuminmie et dvolution de la fonction rnale.

Cette tude a montr que la fonction rnale dun patient insuffisant

rnal et dnutri nvolue pas diffremment en cas de rgime contrl en

protides ou au contraire en cas de rgime hyper protidique, et que lon peut

donc choisir un rgime hyperprotidique chez le sujet g insuffisant rnal et

dnutri, sans tre dltre pour son rein.

MOTS CLEFS

Dnutrition, insuffisance rnale, sujets gs, rgime hyper protidique,

rgime contrl en protides.