3418 These Doctorat en Medecine Emilie Carton Ramanantsoavina

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UNIVERSITE PARIS DIDEROT-PARIS 7
FACULTE DE MEDECINE
__________________________________________________________________________________
Anne 2010 n______
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplme dtat)
PAR
CARTON-RAMANANTSOAVINA Emilie Marie Gracienne

Ne le 24 dcembre 1975 Dunkerque.
____________
Prsente et soutenue publiquement le : __________
____________
Dnutrition et insuffisance rnale chronique chez le sujet g

en soins de suite et de radaptation.
Prsident : Pr Anne Sophie Rigaud
Directeur : Dr Christian Jeannin
RESIDENT EN MEDECINE GENERALE

2
Je ddie cette thse :
A Stphane, mon mari pour ses encouragements et son soutien
inconditionnel.
A mes enfants Erwan et Charline, qui font mon bonheur et ma force.
A ma sur, qui ma soutenue, tout au long de ce travail, et qui ma montr le
bon exemple.
A mes parents, qui mont donn la chance de choisir ce mtier que jaime.
3
Je remercie :
Madame le Professeur Anne Sophie Rigaud qui ma fait lhonneur daccepter
la prsidence de cette thse.
Monsieur le Docteur Christian Jeannin, mon directeur de thse, pour son
soutien, sa disponibilit, sa relecture attentive et sa rigueur.
Monsieur le Docteur Jean-Guy Perilliat, chef pour tout le temps quil ma
consacr, pour ses encouragements et pour la confiance quil maccorde en
me trouvant une place au sein de son quipe.
Monsieur le Docteur Eric Ballanger pour son soutien et ses encouragements
finir ce travail.
Madame le Docteur Batrice Derycke, responsable de lunit transversale de
nutrition, pour ses enseignements et son rappel rgulier de limportance
dune prise en charge rapide des patients dnutris.
Madame Marjorie Pascal, notre ditticienne consciencieuse, sans qui rien
naurait t possible.
Et tous mes collgues du service A1 de lhpital Dupuytren pour leur amiti
et leurs encouragements.
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PLAN
I. INTRODUCTION p8
II. DENUTRITION p 10
A Dfinition p 11
B Epidmiologie p 11
C Causes p 12
-modifications physiologiques lies lge
-carence dapport
-hyper-mtabolisme
D Consquences p 15
E Diagnostic p 17
-le MNA
-les mesures corporelles
-la biologie
F Traitements p 20
-les besoins nergtiques et protiques
-les mesures de base
-lenrichissement des repas
-les complments nutritionnels oraux
-la nutrition entrale
-la nutrition parentrale
-les mdicaments
- lhpital
III. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE p 25
A Dfinition p 26
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B Epidmiologie p 26
C Causes p 27
-le vieillissement du rein
-le vieillissement des autres organes
-nphropathies
-facteurs environnementaux
D Consquences p 29
E Outils dvaluation p 30
-mesure de la clearance de la cratinine par une rcolte
des urines de 24h associe un dosage sanguin
-estimation de la filtration glomrulaire par une formule
-autres techniques
F Traitements p 32
-traitement tiologique
-rduction de la pression artrielle
-correction de lanmie
-correction et prvention de lhyperphosphormie
et de ses consquences.
-correction et prvention de lhyperkalimie
-restriction protique.
-traitements palliatifs
-adaptation posologique.
IV. MATERIEL ET METHODE p 36
A Matriel p 37
-prsentation du service
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-dtermination du groupe de patients tudi
B Mthode p 38
V. RESULTATS p 41
A Caractristiques du groupe de 164 patients suivis
par la ditticienne p 42
B Les 57 patients tudis sont ils reprsentatifs de
la population dnutrie suivie par la ditticienne ? p 43
C caractristiques des 57 patients tudis p 45
-caractristiques gnrales
-tat nutritionnel
-fonction rnale
D Rgime reus par les patients. P 50
E facteurs influenant lvolution du poids p 50
F Facteurs influenant lvolution de lalbuminmie p 53
G Facteurs influenant lvolution de la fonction rnale p 55
H facteurs influenant ou prdictifs de dcs p 57
I Sous groupe 1 : Les patients insuffisants rnaux svre p 59
J Sous groupe 2 : patients insuffisants rnaux modrs svre. P 60
VI. DISCUSSION p 62
A Rappel de la problmatique p 63
B des rsultats qui confirment les donnes de la littrature p 63
C Difficults rencontres p 64
D Analyse et critiques p 66
-critiques
-efficacit du rgime
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-volution de la fonction rnale
-quel choix ?
E Perspectives p 69
VII. CONCLUSION p 70
VIII. ANNEXES p 72
IX. BIBLIOGRAPHIE p 80
RESUME ET MOTS CLEFS P 94

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INTRODUCTION
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Lalimentation est un acte essentiel la vie qui peut tre altr par de
nombreux facteurs : psychologique, sociaux, physiologiques lis lge,
maladie chronique ou aigu.
La dnutrition est une pathologie frquente chez les personnes ges
hospitalises : elle touche entre 30 et 70 % des patients de plus de 75 ans
hospitaliss, et des consquences sur leur morbidit et leur mortalit. Elle
ncessite une prise en charge dittique avec des apports hypercaloriques et
hyper protidiques.
Paralllement, linsuffisance rnale est aussi courante chez les
personnes ges. Outre les traitements mdicamenteux, il est recommand,
afin den ralentir lvolution dapporter aux patients un rgime contrl en
protides.
La coexistence de ces deux pathologies chez un mme patient pose
donc le problme du choix du rgime alimentaire.
Aprs un rappel sur ltat des connaissances sur la dnutrition et sur
linsuffisance rnale, nous tenterons de rpondre cette question : quel
rgime faut il choisir pour les patients gs dnutris et insuffisants
rnaux ? , grce ltude rtrospective du rgime propos des patients
dnutris hospitaliss en soins de suites et de radaptation et de ses
rpercussions sur leur : fonction rnale et sur leur tat nutritionnel.

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DENUTRITION
11
A Dfinition
On parle de dnutrition quand les apports protino-nergtiques ne
suffisent pas couvrir les besoins mtaboliques de lorganisme, entranant
une modification notable des fonctions corporelles associe un pronostic
plus dfavorable des pathologies associes. La dnutrition peut tre lie un
dficit dapport ou une augmentation des besoins (hyper catabolisme). La
dnutrition modre se caractrise par une perte de poids de 5% en 1 mois
ou de 10% en 6 mois, un IMC (annexe 2) infrieur 21, une albuminmie
infrieure 35g/l. La dnutrition svre se caractrise par une perte de
poids de 10% en 1 mois ou de 15% en 6 mois, un IMC infrieur 18, une
albuminmie infrieure 30g/l.
B Epidmiologie
La dnutrition est une pathologie trs courante dans la population
ge. Elle reste pourtant souvent mconnue, parce que les signes cliniques
peuvent se confondre avec ceux de la maladie causale, quil nexiste pas de
marqueur biologique spcifique et que la pese est rare.
Elle concerne en France 2 5% des personnes ges de 75 80 ans
vivant domicile, 30 70 % des patients gs hospitaliss et 10 30% des
personnes ges vivant en institution. La diminution des apports
nergtiques observe dans l'tude Euronut-Seneca est telle que 63 % des
femmes ges de plus de 80 ans ont des apports caloriques insuffisants
(infrieurs 1 500 kcal/jour).

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Le dpistage systmatique de la dnutrition permettrait une prise en
charge nutritionnelle prcoce plus efficace.
La dnutrition a des consquences graves sur le pronostic des patients
puisquelle multiplie par 2 6 la morbidit infectieuse, et par 2 4 la
mortalit (par exemple, les personnes ges hospitalises pour
dcompensation cardiaque ont quatre fois plus de risque de mourir dans les
neuf mois suivant cette hospitalisation, si elles sont dnutries au moment de
celle-ci). Elle augmente la frquence des infections nosocomiales et la dure
du sjour hospitalier.
C Causes
On peut distinguer deux types de dnutrition : la dnutrition exogne
lie un dfaut dapport nergtique, la dnutrition endogne lie un
hyper catabolisme. Cette distinction est schmatique et elles sont souvent
intriques en pratique.
La dnutrition par dfaut dapports protino-nergtiques se
caractrise par un tableau de cachexie : le poids diminue, mais les protines
plasmatiques restent normales ou subnormales longtemps. La rduction de
la masse protique induit une limitation de lactivit physique puis une
baisse de limmunit et finalement des complications infectieuses et
cutanes.
Au cours de situations dagression (infection, fracture, ncrose
tissulaire), laugmentation de la dpense nergtique est de lordre de 5
20%, induisant une dnutrition rapide.

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*Modifications physiologiques lies lge
Le vieillissement physiologique est lorigine de divers troubles
sensoriels, fonctionnels, mtaboliques qui fragilisent l'organisme :
-une sarcopnie (fonte musculaire) (69)
-une diminution de la sensation de faim entranant une satit plus rapide.
(69)
-un ralentissement de la vidange gastrique prolongeant la sensation de
satit. (69)
-une diminution du got et de lodorat, souvent aggrave par la prise de
mdicaments (69) : avec lge, il ne reste quasiment que les papilles
gustatives au sucre ce qui explique que les patients gs choisissent
prioritairement des aliments sucrs au dtriment des protines. (69)
-une dysrgulation de lapptit avec une limitation progressive de la capacit
augmenter les apports lorsque les besoins sont accrus, et une incapacit
reconstituer totalement les rserves nergtiques utilises lors dune
situation mdicale aigu. (69)
Sur ce terrain fragile, la dnutrition survient facilement.
*Carence dapport
La dnutrition par carence dapport est appele dnutrition exogne,
les mcanismes sont nombreux :
-Lisolement social: manger est un acte social, une personne seule prend ses
repas seule et perd tout entrain pour des repas tristes peu varis, qui
n'aident pas ouvrir l'apptit (69)
-Le deuil, lentre en institution, le changement des habitudes de vie (69)

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-Les faibles revenus (69)
-La dpression lorigine dune anorexie qui peut tre corrige par le
traitement de la dpression (69)
-Les troubles cognitifs rendant les patients incapables de faire le bon choix
nutritionnel, de cuisiner, de faire les courses et mme de rester table (69).
-La perte dautonomie motrice (69)
-Les problmes bucco-dentaires, mycoses, ou prothses mal adaptes
rendant la mastication douloureuse (69)
- Les troubles de la dglutition, les fausses routes (69)
-La polymdication : lorigine dune sensation destomac plein si les
traitements sont pris avant le repas.
-Les mdicaments peuvent aussi tre responsables dune modification du
got (diurtiques), de nauses (morphiniques), de scheresse buccale
(neuroleptique). (69)
-Les rgimes restrictifs sont anorexignes. Ils peuvent tre dus une
prescription mdicale (diabte, insuffisance cardiaque, insuffisance rnale,
dyslipidmie), ou des ides reues, et doivent tre proscrits. (69)
-Lulcre gastroduodnal
-La constipation svre (69)
-Lalcoolisme (69)
*hyper mtabolisme
La dnutrition par hyper mtabolisme est appele dnutrition
endogne, de nombreuses situations cliniques en sont responsable :
-infection et maladie inflammatoire (69)
-dfaillance dorgane (69)

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-destruction tissulaire (Infarctus du myocarde, Accident vasculaire crbral))
-cicatrisation (fracture, escarre) (69)
-cancer (69)
Toutes ces situations sont responsables non seulement dun hyper
catabolisme, mais aussi souvent dune anorexie lie lanxit qui en
rsulte. Si les apports protino-nergtiques ne sont pas augments
rapidement, le patient entre alors dans une vritable spirale qui peut se
traduire par une issue fatale.
D Consquences
Chez les personnes ges, un cercle vicieux peut sinstaller : les
mmes pathologies pouvant se retrouver la fois dans les causes et les
consquences de la dnutrition.
La dnutrition favorise la survenue dinfection, descarres, de
fractures, ces pathologies sont lorigine dun hyper catabolisme et souvent
dune anorexie qui majorent la dnutrition et favorise la survenue dune
nouvelle agression.
De mme, la dnutrition est lorigine dune fatigue et dune fonte
musculaire, ne facilitant pas laccs la nourriture chez des personnes
ges bien souvent isoles.
Ce cercle vicieux ne peut tre bris que si on traite la fois la
pathologie aigu responsable et la dnutrition.
Les sujets dnutris hospitaliss ont 2 3 fois plus de risque de
complications et 5 fois plus de risque dinfection nosocomiale que les sujets
non dnutris.
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La dure de sjour des sujets dnutris est allonge, ainsi que le temps
de rducation (69)
La dnutrition entrane une rduction des dfenses immunitaires qui
se traduit par une lymphopnie et concerne aussi bien limmunit
mdiation cellulaire que limmunit humorale. Ce dficit immunitaire
favorise la survenue dinfections urinaires et broncho-pulmonaires, et rend le
vaccin contre la grippe inefficace.
Lintensit du dficit immunitaire est proportionnelle lintensit de la
dnutrition. La correction des carences nutritionnelles permet la
restauration des rponses immunitaires.
De plus, la dnutrition diminue le panicule adipeux sous cutan, et la
masse musculaire, ce qui entrane un contact cutan plus important sur les
points dappui et un ralentissement de la circulation sanguine favorisant la
survenue descarre.
La fonte musculaire lie la dnutrition entrane des difficults la
marche avec un risque de chute et de fracture.
La dnutrition protino-nergtique est souvent associe des
carences en vitamines et en minraux, qui augmentent les pertes osseuses et
donc le risque de fracture et donnent des troubles trophiques (peau sche,
ongles cassants).
La baisse du taux dalbumine circulante accrot le risque de surdosage
mdicamenteux notamment pour les mdicaments marge thrapeutique
troite (anti-vitamine K, digitaliques...).
La dnutrition a donc des consquences graves en termes de
morbidit, et peut aussi mettre en jeu le pronostic vital.

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E Diagnostic
Le rle du mdecin gnraliste est trs important dans le dpistage et
la prvention de la dnutrition de la personne ge.
Le mdecin doit tre particulirement attentif lors de certaines
situations pouvant favoriser la dnutrition : changement important dans la
vie des patients (veuvage), isolement, problmes bucco-dentaires, chutes,
dpression, dmence, prise de plus de 3 mdicaments par jour. La mesure
du poids des patients doit tre ralise chaque consultation, une perte de
poids de 5% en 6 mois doit alerter le mdecin.
Le dpistage de la malnutrition du patient hospitalis passe par une
sensibilisation des mdecins, et une formation de l'ensemble du personnel
soignant.
Lvaluation de la dnutrition repose sur un faisceau darguments
clinique et biologique concordants. A lentre du patient, la dnutrition doit
tre dpiste de faon systmatique par la clinique (poids, interrogatoire,
MNA (annexe 1)) et des dosages sanguins (albumine, pr albumine, CRP).
Cela permet de distinguer les sujets bien nourris ncessitant une simple
surveillance du poids tous les 15 jours et les sujets risque de dnutrition
qui peuvent bnficier de conseils nutritionnels prcoces, et les sujets
dnutris quil est impratif de prendre en charge rapidement.
*le MNA (Mini Nutritional Assessment) annexe 1
Le MNA est un questionnaire bas sur la recherche de facteurs de
risque de dnutrition, une enqute alimentaire de frquence et une
valuation du statut nutritionnel, il permet didentifier les personnes
dnutries (MNA<17) ou risque de ltre (MNA<23,5)

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Cest un outil de dpistage il faut ensuite dterminer les causes et la
gravit de la dnutrition.
*Les mesures corporelles
-le poids est une mesure simple, rapide et peu onreuse mais qui est souvent
non faite. Il doit tre compar au poids de forme, prcis par linterrogatoire.
Une perte de poids de plus de 10% par rapport au poids de forme traduit
une dnutrition svre (entre 5 et 10% : dnutrition modre).
Le suivi du poids permet le diagnostic de dnutrition et le suivi de lefficacit
de la renutrition.
-le calcul de lIMC (Indice de Masse Corporelle) ou indice de Qutelet (cf.
annexe 2) est utile lorsque le poids de forme nest pas connu.
La taille ncessaire au calcul peut tre estime partir de la mesure de la
distance talon genou grce la formule de Chumla (cf. annexe 3), pour les
patients qui ne peuvent tre toiss.
Un IMC infrieur 21kg/m traduit une dnutrition modre, un IMC
infrieur 18kg/m marque une dnutrition svre.
Mais il ne faut pas oublier quun patient peut tout fait tre en surpoids et
dnutri. (69)
-le pli cutan tricipital value la masse grasse. Infrieur 8 mm, il est
fortement vocateur de dnutrition.
-la circonfrence du bras value la masse musculaire. Une circonfrence du
bras infrieure 25 cm chez lhomme et 23 cm chez la femme est en faveur
dune diminution significative de la masse musculaire.

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*La biologie (48)
Un bilan biologique est ncessaire pour rechercher des signes
vocateurs de carences, valuer lintensit de la dnutrition, et permettre le
suivi de la renutrition
Dans les dnutritions par carence dapport, sans agression, les
protines plasmatiques (albumine et pr albumine) restent longtemps
normales, malgr une perte de poids parfois trs importante. Dans les
dnutritions lies un stress inflammatoire aigu, les protines plasmatiques
seffondrent rapidement alors que le poids baisse lentement. Chez le sujet
g, il sagit souvent dune forme mixte : car le diagnostic est souvent fait
lors dun pisode aigu alors que la perte de poids prexistait.
-le dosage de lalbumine plasmatique
L'albumine a une demi-vie longue de 21 jours, c'est un marqueur sensible
mais non spcifique de la dnutrition Les valeurs normales se situent entre
42 et 45 g/l, quel que soit l'ge
Si la CRP est infrieure 25mg /l, une albumine infrieure 35g/l signe
une dnutrition modre, infrieure 30g/l une dnutrition svre,
infrieure 25g/l une dnutrition grave.
Cest un facteur pronostique important de morbidit et de mortalit.
-le dosage plasmatique de la pr albumine ou transthyrtine
La pr albumine a une demi-vie courte (48 heures) qui permet le suivi de la
renutrition. Les valeurs normales sont comprises entre 250 et 350 mg/l, au-
dessous de 200 mg/l la dnutrition reste modre, moins de 150 mg/l elle
devient svre, et en dessous de 100 mg/l elle est grave.
- CRP et orosomucoide
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Ce sont des marqueurs de linflammation (aigue pour la CRP, chronique
pour lorosomucode), ils permettent dinterprter les rsultats dalbumine et
de pr albumine.
-le PINI
Ces donnes permettent de calculer un score pronostic : le PINI (Pronostic
Inflammatory and Nutritional Index) :
(orosomucode x CRP)
=
(albuminmie x transthyrtine)
Orosomucode en mg/l, CRP en mg/l, Albumine en g/l, Transthyrtine en
mg/l
Risque faible : 1<PINI<10 Risque modr : 11<PINI<20
Risque majeur : 21<PINI<30 Risque vital : PINI>30
F Traitements
*besoins nergtiques et protiques
Du fait dun moins bon rendement mtabolique, les personnes ges
ont les mmes besoins nergtiques que ladulte jeune : 30 40 kcal/kg/jr
et1g de protine/kg/jr, en respectant la rpartition habituelle (50% de
glucides, 15% de protides, 35% de lipides).(69) Les besoins du sujet g
malade sont suprieurs ceux du sujet sain, en cas dhyper catabolisme, les
dpenses sont majores, les besoins nergtiques atteignent 40 45
kcal/kg/j et les besoins protiques 1,5g/kg/j. En priode de convalescence,
ces besoins sont intermdiaires.
*les mesures de base

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En plus de la prise en charge nutritionnelle il y a des rgles de base
toujours valable :
-proscrire les rgimes restrictifs
-diminuer le nombre de mdicaments au strict ncessaire et les prendre en
fin de repas
-fractionner les apports en 3 repas et 2 collations
-ne pas dpasser 12 heures de jeun nocturne
-prendre le temps de sasseoir correctement pour manger
- prendre le repas dans une ambiance conviviale en salle manger
-adapter les textures et les couverts : en cas de troubles de la dglutition ou
de la mastication, il faut adapter la texture des aliments : une alimentation
hache, mouline, mixe, ou semi-liquide selon le niveau de difficult.
-privilgier lalimentation orale et le plaisir alimentaire avec une alimentation
releve.
-privilgier les produits riches en protines.
-faire de lexercice physique pour augmenter la masse musculaire
-et bien sur traiter la pathologie causale si possible. (69)
-la nutrition orale doit toujours tre privilgie car elle contribue maintenir
la qualit de vie du patient et la dimension relationnelle de lalimentation
-la prise en charge nutritionnelle sappuie sur lenrichissement calorique et
protique de lalimentation, la complmentation orale, la nutrition entrale
ou parentrale, en fonction de lintensit de la dnutrition, et des apports
spontans du patient.
*lenrichissement des repas

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Enrichir lalimentation, cest augmenter le contenu nutritionnel sans
modifier le volume du bol alimentaire : en ajoutant du lait en poudre ou du
lait concentr dans le caf ou les produits laitiers, des ufs, de la crme ,du
beurre ,du fromage rp ou des poudres de protines dans la pure ou les
potages Laugmentation de la densit nutritionnelle permet daugmenter les
apports de 40%
*les complments nutritionnels oraux
Les complments nutritionnels oraux fournissent une grande quantit
de protines et dnergie dans un volume rduit, il est gnralement
recommand den consommer 2 par jour, distance des repas (au moins 2
heures) pour ne pas interfrer avec la prise alimentaire, ce qui permet un
apport supplmentaire de 400kcal par jour et de 30g de protines par jour.
(69)
Il existe beaucoup de complments nutritionnels utilisables par voie
orale : solutions lactes, textures de crmes dessert, barres, potages, jus de
fruits.
Les complments permettent une amlioration de lautonomie
fonctionnelle, une rduction du nombre descarres et une rduction
significative de la mortalit lhpital comme en institution.
*la nutrition entrale
Lorsquil existe des troubles de la dglutition ou lorsque
ladministration de complments est insuffisante, on peut envisager la
nutrition entrale (69).
La nutrition entrale peut tre administre en diffrents sites et
laide de diffrents dispositifs selon le contexte clinique (gastrique, duodnal,

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jjunal), il sagit le plus souvent dune sonde naso-gastrique (SNG) ou dune
sonde de gastrostomie pose par voie endoscopique (GPE). La GPE est mieux
tolre par les patients et doit tre privilgie lorsquon envisage une
nutrition entrale de plus de 1 mois.
Du fait de son caractre invasif, la nutrition entrale pose des
problmes thiques. Elle doit tre envisage au cas par cas, mais certaines
donnes peuvent aider prendre une dcision : il y a un bnfice certain en
terme de survie lorsquil existe des troubles de la dglutition isols (AVC)
mais pas dans la dmence volue.
*la nutrition parentrale
La nutrition parentrale se fait par voie veineuse centrale ou plus
rarement priphrique.
Elle nest utile que dans les rares cas o la nutrition entrale est
impossible (intolrance ou malabsorption), ou en complment dapports
oraux insuffisants. Elle est peu utilise car il y a un plus grand risque de
complications infectieuses, thromboemboliques et mtaboliques quavec la
nutrition entrale.
*les mdicaments
Les molcules ayant un effet orexigne dmontr sont peu
nombreuses. Seuls les glucocorticodes ont un effet dmontr sur la prise
alimentaire et une lgre amlioration nutritionnelle transitoire au cours de
la cachexie cancreuse, mais exposent des effets secondaires, et leur
utilisation doit tre trs prudente.
La miansrine (athymil) a aussi un effet stimulant de lapptit est doit tre
privilgier quand il existe une dpression associe.

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* lhpital
Des comits de liaison alimentation et nutrition (CLAN) ont t cres
dans chaque hpital, ainsi que parfois des units transversales de nutrition
(UTN) .Ces dispositifs permettent damliorer le dpistage et par la suite la
prise en charge du patient dnutri (69).
Lefficacit de la renutrition doit tre surveille par un contrle
hebdomadaire du poids et mensuel des paramtres biologiques. (69)

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INSUFFISANCE
RENALE
CHRONIQUE
A Dfinition
Linsuffisance rnale est dfinie par une diminution du nombre de
nphrons fonctionnels, estime par la rduction du dbit de filtration
glomrulaire (29).
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La maladie rnale chronique est dfinie par lexistence depuis au
moins 3 mois soit de marqueurs de lsion rnale (protinurie, anomalie du
sdiment urinaire, anomalie morphologique), soit dun dbit de filtration
glomrulaire (DFG) infrieur 60 ml/min/1.73m.(29)
Le DFG et la prsence de lsions rnales associes permettent de
classer la maladie rnale chronique en 4 stades (35) :
Stade 1 = maladie rnale chronique = atteinte rnale et DFG 60
ml/min/1.73m
Stade 2 = insuffisance rnale modre = 30 ml/min/1.73m DFG
59ml/min/1.73m
Stade 3 = insuffisance rnale svre = 15 ml/min/1.73m DFG
29ml/min/1.73m
Stade 4 = insuffisance rnale terminale = DFG < 15 ml/min/1.73m
B Epidmiologie
Linsuffisance rnale est une pathologie grave et insidieuse qui est
souvent diagnostique tardivement du fait de la pauvret des signes
cliniques au dbut de la maladie, ce qui explique que la frquence de
linsuffisance rnale soit mal connue
Cest une maladie que lon retrouve plus souvent chez les sujets gs :
60 ans, 10.47% de la population a une clairance infrieure 60 ml/min,
70 ans ils sont plus de 49 % (65).
Linsuffisance rnale, ainsi que son traitement peuvent favoriser
lapparition dune dnutrition protino nergtique : au stade terminal, 40%

27
des patients sont dnutris (10), ce qui augmente leur morbidit et leur
mortalit (12)
C Causes
Il a t montr que chez lhomme le DFG passe de 60ml/min 71-75
ans 32.4ml/min 90 ans ; et chez la femme de 53.8 28.6 ml/min pour
une population non slectionne (66)
Les causes de linsuffisance rnale chronique chez le sujet g sont
multiples :
*le vieillissement du rein
Avec lge, il existe une diminution de la masse rnale et donc du
nombre de nphrons fonctionnels (65-66), un paississement de la
membrane basale glomrulaire (65-66), un amincissement de lpithlium
tubulaire (66), une augmentation des graisses pri sinusale (66), une
sclrose glomrulaire et interstitielle, une baisse du dbit sanguin rnal (le
flux sanguin rnal diminue de moiti entre 20 ans et 80 ans (65-66)), ainsi
quune augmentation des rsistances vasculaires intra rnales (65).
Les capacits de concentration et de dilution des urines diminuent
aussi progressivement en vieillissant, ce qui participe la nycturie frquente
chez le sujet g.
Toutes ces modifications engendrent une baisse des capacits
dlimination du rein et donc du DFG (29), telle que chez un sujet indemne
de toute pathologie, le DFG diminue jusqu atteindre 80 ml/min 80 ans
(66).Le rein perd donc sa rserve fonctionnelle, ce qui rend le sujet g plus
sensible aux situations dagression

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*le vieillissement des autres organes
Lefficacit de filtration du rein dpend de la qualit de sa
vascularisation, toute anomalie cardiovasculaire systmique (athrosclrose,
hypertension, insuffisance cardiaque), a obligatoirement un retentissement
sur son fonctionnement.
Lhypertension artrielle et le diabte, dont la frquence augmente avec
lge, sont lorigine de plus de 40% des insuffisances rnales chroniques
(35).
*nphropathies
La plupart des nphropathies (nphropathie interstitielle,
nphropathie glomrulaire, nphrectomie (35)) peuvent se compliquer
dinsuffisance rnale chronique,
*facteurs environnementaux
De nombreux facteurs acclrent la dgradation de la fonction rnale,
en particulier la consommation de tabac, et les apports alimentaires en
protines. Le dbit de filtration glomrulaire augmente avec les apports
protidiques, quel que soit l'ge du sujet, et cette hyper filtration acclre la
glomrulosclrose et donc entretient et aggrave linsuffisance rnale.
D Consquences
Le rle du rein ne se limite pas llimination des dchets
mtaboliques dont le DFG est le reflet, mais il permet aussi de maintenir
lquilibre lectrolytique et acido-basique, et participe la rgulation du
mtabolisme phosphocalcique, des lipides circulants, de la tension artrielle

29
et de la ligne rythrocytaire(29). Sa dficience a donc des consquences
multiples. Linsuffisance rnale engendre donc une mauvaise adaptation aux
variations dapports exognes tels que leau, le sel, le potassium (33), une
hypocalcmie, une hyperphosphormie, un dfaut de synthse de vitamine D
active (33), et augmente la iatrognie par surdosage mdicamenteux (65).
Le rein contribue la rgulation de la glycmie en dgradant linsuline
et le glucagon (10), et en liminant lexcs de sucre dans les urines lorsque la
glycmie est suprieure 1.8g/l (10). De plus linsuffisance rnale engendre
une insulino-rsistance priphrique (33).
Linsuffisance rnale est aussi lorigine danomalies des lipides
circulants : augmentation de la synthse des triglycrides par
hyperinsulinisme (10) et rduction du catabolisme des lipoprotines riches
en triglycrides comme les VLDL (33)
En cas dinsuffisance rnale, la synthse drythropotine diminue, ce
qui engendre une anmie normochrome normocytaire argnrative partir
de 30ml/min de DFG environ (33)
Enfin linsuffisance rnale est lorigine dune dnutrition protino
nergtique par plusieurs mcanismes :
-une augmentation de la dpense nergtique de repos (10) par
accroissement du travail cardiaque li lanmie et par lvation du
turnover protique (10) lie au syndrome de rponse inflammatoire
systmique (SRIS)
-une accumulation des produits limins par le rein (ure, cratinine, ions
hydrognes) qui engendre une acidose mtabolique (33) compense en
liminant des NH4+ pour pargner des HCO3- (18).

30
-une anorexie (10) par dfaut dpuration des molcules anorexignes
(leptine), par dysgueusie (10) ou lie la poly mdication ou un rgime
inappropri. La rduction des apports nutritionnels apparait pour un DFG
de 60ml/min (73) puis une baisse de 10ml/min entraine une diminution des
apports protiques de 0.06g/kg/jr (10-12).
-une perte de protine par protinurie chez les patients ayant un syndrome
nphrotique (18)
E Outils dvaluation
Lvaluation de la fonction rnale revient estimer le DFG ou la
clairance dune substance, c'est--dire le volume de plasma totalement pur
de cette substance par unit de temps(29).
La cratinine est un dchet du catabolisme musculaire dont la
production est quasi constante du fait du renouvellement de la masse
musculaire. Elle nest pas mtabolise et son limination est exclusivement
urinaire. La clairance de la cratinine est donc une bonne estimation du
DFG (29-73)
*mesure de la clearance de la cratinine par une rcolte des urines
de 24h associe un dosage sanguin (29)
U creat xV
( /min
)=
P creat xT
U[crat] = concentration urinaire de cratinine

31
P[crat] = concentration plasmatique de cratinine
(U et P dans la mme unit)
V=volume durine en ml
T=dure de collecte en min
*estimation de la filtration glomrulaire par une formule
La cratininmie est dautant plus leve que la masse musculaire est
importante (29), il faut donc lui associer dautres paramtres pour pouvoir
estimer le DFG (73). Les deux formules les plus utilises sont celles de
Cockcroft et Gault cre en 1976 et celle de la MDRD cre en 2000, mais
ces formules ne sont pas applicables chez les sujets dnutris ou atteints de
paralysie musculaire ou amputs (29).
**formule de Cockcroft et Gault :
A x 140 age x poids (en kg)

( /min
)=
cratininmie (en mol/l)
A=1.04 chez la femme
A=1.23 chez lhomme
La formule de Cockcroft et Gault est la plus connue. Elle prend en
compte l'ge du patient et sa composition corporelle, mais elle sous estime le
DFG chez le sujet g, et le surestime chez le sujet obse (29). Elle peut tre
amliore par la normalisation la surface corporelle (35) ce qui ncessite de
connaitre la taille du patient, la sous estimation moyenne nest plus alors
que de 11 15 ml/min/1.72m pour les patients de plus de 65 ans avec une
DFG suprieure 60ml/min/m selon les mthodes dites mesures (29).
**formule de la MDRD :
/ 1.154
Cl creat ( //1.732) = 186.3 ( ) 0.203
88.4
32
multiplier par 0.742 pour une femme et par 1.21 si le patient est dorigine
africaine
Cette formule est plus prcise car elle est directement exprime dans lunit
de rfrence (29).
*autre techniques
On peut raliser une mesure exacte du DFG en injectant une
substance exogne totalement filtre par le rein comme linuline puis en la
dosant dans les urines plusieurs reprises (73).
On peut aussi utiliser une substance radiomarque (comme liohexol ou
lEDTA calcique) puis mesurer sa dcroissance plasmatique par des dosages
sanguins rpts (73)
Mais ces techniques sont chres et compliques raliser.
F Traitements
Lorsquune tiologie est retrouve, il faut la traiter ; dans tous les cas il
faut rduire la pression artrielle et la protinurie, limiter les apports
protiques, veiller lquilibre hydro lectrolytique, et corriger lanmie
*traitement tiologique
Chaque fois quune tiologie lIRC est identifie, il faut la traiter
directement (quilibre glycmique chez le diabtique par exemple, arrt du
tabac (5)).
*rduction de la pression artrielle

33
LIRC induit souvent une HTA, et lHTA favorise elle-mme la
progression de lIRC en provoquant une glomrulosclrose. Il est
recommand dutiliser en premire intention des IEC ou des ARA II (66), car
ils ont un effet antiprotinurique (25).
*correction de lanmie.
Lanmie chez le patient insuffisant rnal est due un dfaut de
synthse drythropotine dans le rein, lorigine dun manque de
maturation de la ligne rythrocytaire dans la moelle. Le traitement consiste
en la correction de toute autre cause danmie (supplmentation en fer) et si
ncessaire en linjection rgulire dEPO humaine recombinante.
*correction et prvention de lhyperphosphormie et de ses
consquences.
Lhyperphosphormie est due une baisse de lexcrtion urinaire de
phosphore, et elle entraine une diminution de la synthse de vitamine D
active, et donc une diminution de labsorption du calcium. Il faut donc non
seulement instaurer un rgime pauvre en phosphore (pas plus de
900mg/jour, cf. annexe 8), et si ncessaire des mdicaments inhibant son
absorption (carbonate de calcium), mais aussi apporter une supplmentation
en calcium et en vitamine D.
*correction et prvention de lhyperkalimie
Lhyperkalimie apparait au stade tardif de linsuffisance rnale et
peut entrainer de graves troubles du rythme cardiaque. Il faut idalement
rduire les apports vers 2 2.5 grammes par jour (annexe 7) .On peut aussi
34
utiliser un chlateur comme le kayexalate ou de leau de vichy si il y a une
acidose mtabolique associe.
*restriction protique.
Les protines alimentaires sont lorigine dune hyper filtration qui
acclre la rduction nphrotique. La restriction protique permet de
retarder lvolution vers linsuffisance rnale terminale (73) mais le gain nest
que de quelques mois : un rgime contrl en protides pendant 9 ans retarde
la dialyse dun an (25).
Les patients ayant une maladie rnale chronique avec une clairance de
la cratinine suprieure 70ml/min ont le droit entre 0.8 et 1 gramme de
protines par kilo de poids et par jour ; pour ceux ayant une clairance
infrieure 70 ml/min il faut rduire les apports entre 0.5 et 0.6 g/kg/jour
(10), en favorisant les protines dorigine animale pour couvrir lapport en
acide amins indispensables, et en gardant toujours 35 kilocalories par kilo
de poids par jour (10).
Lapparition dune dnutrition doit faire augmenter les apports (10).
On peut contrler la compliance au rgime par une mesure de lure urinaire
des 24 heures :
24 /
protines ingres en g =
5
*traitements palliatifs :
Au stade ultime de linsuffisance rnale, il peut tre ncessaire de
raliser une puration extra rnale par dialyse pritonale ou par
hmodialyse. Mais les patients restent en grande insuffisance rnale : ces

35
techniques offrent en effet une clairance de la cratinine rapporte sur la
semaine quivalente 6 8 ml/min.
Une transplantation rnale est possible, thoriquement quelque soit
lge, si ltat vasculaire du patient est bon. Elle reste rare au-del de 65 ans.
*adaptation posologique.
Beaucoup de mdicaments sont limins par les urines. Leur posologie
doit tre adapte en cas dinsuffisance rnale, pour viter tout surdosage.
36
MATERIEL
ET
METHODE
A Matriel
Cette tude fait suite linstauration dun nouveau logiciel de
prescription, permettant non seulement les prescriptions mdicamenteuses,
mais aussi les prescriptions de suivi dittique. Ce changement a t

37
lorigine dune perte dinformation pour les ditticiennes : en effet
auparavant, la fonction rnale value par la formule de Cockroft et Gault
figurait sur la fiche transmise aux ditticiennes, tandis quelle napparait
plus sur la prescription lectronique. Des patients insuffisants rnaux et
dnutris ont alors reu un rgime qui ne leur tait pas habituellement
destins.
Le but de cette tude est donc dtudier lvolution de la fonction
rnale de ces patients, ainsi que dvaluer lefficacit de la renutrition,
compare des patients normo rnaux, et des patients insuffisant rnaux
ayant reu un rgime contrl en protides.
*prsentation du service
Il sagit dune tude rtrospective mene en 2008 sur cinq units de
soins de suites et de radaptation (SSR) rparties dans deux services de
griatrie au sein de lhpital Dupuytren dans lEssonne : 2 units de 21lits et
3 units de 16 lits. Un mdecin diffrent est responsable de chaque unit de
soins, mais tous les patients sont suivis par la mme ditticienne, lquipe
infirmire et aide soignante assure la continuit des soins 24h/24.
Lhpital Dupuytren fait partie du groupe hospitalier Joffre Dupuytren,
les units de long sjour se situent Joffre et on trouve lhpital
Dupuytren une unit de mdecine griatrique, une unit de
grontopsychiatrie aigue, une unit de soins palliatifs griatrique, une unit
dhospitalisation de jour, et 20 units de SSR, pour un total de 677 lits (41
aigus, 278 SLD, 358 SSR). Le plateau technique, situ Dupuytren permet
de raliser sur place les examens biologiques courant, les radiographies, et
les chographies.
38
*dtermination du groupe de patients tudi
Durant lanne 2008, 515 patients sont passs dans lensemble des 5
units de SSR prcdemment dcrites (154 hommes et 361 femmes), la
dure moyenne de sjour est de 64 jours. Un protocole de dpistage des
patients dnutris a dj t mis en place par le CLAN de lhpital : une fiche
de recueil se trouvant au dbut du dossier mdical doit tre remplie pour
tous les patients afin de dpister les patients dnutris et risque de
dnutrition. Cette fiche comporte la premire partie du MNA les rsultats
dalbuminmie et de pr albuminmie et la fonction rnale calcule par la
formule de Cockroft et Gault. Grace cette fiche, parmi les 515 patients, 164
ont t reprs comme dnutris (34 hommes et 130 femmes) et suivis par
notre ditticienne. Nous avons donc un taux de patients dnutris de 31.8%
conforme aux donnes de la littrature.
B Mthode
La liste des 164 patients suivis pour dnutrition a t fournie par la
ditticienne du service.
Nous avons ensuite, pour chaque patient, rempli une fiche de
renseignement (annexe 9), grce aux dossiers de suivi de la ditticienne et
aux dossiers mdicaux que nous avons ressortis des archives. La taille na
quasiment jamais t retrouve, nous navons donc pas pu utiliser lIMC
comme indice de dnutrition.
Puis nous avons exclus les patients ne correspondants pas au sujet de
notre tude :
-les patients de moins de 75 ans. (14 patients)

39
-les patients ayant une dure de rgime infrieure un mois, car la demi vie
plasmatique de lalbumine est de 3 semaines (34 patients).
-les patients ayant un syndrome inflammatoire avec une CRP suprieure
15, car linflammation modifie le taux dalbumine (39 patients)
-les patients pour lesquels les renseignements recueillis taient insuffisants.
(20 patients).
Rpartition des 164 patients suivis

par la ditticienne
ge <75ans
Patients tudis
suivi<1mois
CRP>15mg/l Dossiers
incomplets
Il nous est rest 57 patients tudier.
A partir des donnes recueillies, nous avons calcul lge et la fonction
rnale de chaque patient selon la formule de Cockroft et Gault et selon la
MDRD, la variation de la fonction rnale, de lalbumine et du poids (annexe
10, 11, 12), ainsi que le taux de protines du rgime quils ont reus.
Nous avons ensuite runi toutes ces donnes dans tableau Excel, ce
qui nous a permis ensuite de raliser une analyse descriptive par des calculs
de pourcentage, et une analyse comparative de toutes les donnes recueillies
grce au test du khi deux ou sa version corrige par Yates pour les petits
chantillons.
40
41
RESULTATS
A Caractristiques du groupe de 164 patients suivis par la ditticienne
Le groupe initial des 164 patients suivis par la ditticienne tait
compos de 130 femmes (79%) et de 34 hommes, les patients taient gs de
68 100 ans (ge moyen 86 ans), leur poids variait de 32 101 kg (poids
42
moyen 57.05 kg) et 26.8 % sont dcds. Leur dure moyenne de suivi tait
de 63.95 jours, et le rgime moyen reu comportait 1.25g de protine par
kilo de poids.
On remarque que le poids des patients tendance (non significatif)
diminuer lorsque leur ge augmente, comme le montre cette courbe de
rgression (graphique 1).
Rpartition des poids en fonction de l'ge
100,00
80,00
poids (en kg)
60,00
40,00
20,00
0,00
65 70 75 80 85 90 95 100
ge des patients (en annes)
Graphique 1
B Les 57 patients tudis sont ils reprsentatifs de la population
dnutrie suivie par la ditticienne ?
Le groupe des 57 patients tudis nest pas significativement diffrents
en termes de sexe (graphique 2), de poids (graphique 3), de proportion de
patients dcds (graphique 4), de fonction rnale (graphique 5) et de dure

43
moyenne de sjour mais diffre en ge puisquil sagissait dun critre
dexclusion.
Rpartition du sexe dans la population suivie

par la ditticienne et dans celle tudie
100%
90%
80%
70%
60%
50%
femmes
40%
30% hommes
20%
10%
0%
164 patients suivis par la 57 patients tudis
ditticienne
Graphique 2
Rpartition des poids dans la population

suivie par la ditticienne et dans le groupe
100%
tudi
90%
80%
70%
60%
50% 70 kg et +
40%
50 kg-70 kg
30%
inf 50 kg
20%
10%
0%
ditticienne
Graphique 3
44
Rpartition des dcs dans la population

suivie par la ditticienne et dans le groupe
tudi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% patients dcds
30% patients vivants
20%
10%
0%
ditticienne
Graphique 4
Rpartition de la fonction rnale dans la

population suivie par la ditticienne et
dans le groupe tudi
100%
90%
80%
70%
60%
50% 60 ml/min et +
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
164 patients suivis par 57 patients tudis
la ditticienne
Graphique 5
C caractristiques des 57 patients tudis

45
*caractristiques gnrales
Le groupe de patients tudi est constitu de 77.19% de femmes, on a
pu constater que, comme dans la population gnrale, les femmes sont plus
nombreuses que les hommes, mais la taille de lchantillon na pas permis de
dterminer une rpartition diffrente des sexes selon la classe dge
(graphique 6). Lge des patients varie de 75 99 ans (ge moyen 87.37ans),
et 31.4 % des patients ont plus de 85 ans. Le suivi moyen de ces patients est
de 68.88 jours, 22.8% sont dcds.
Rpartition du sexe des patients en fonction

de leur ge
16
Nombre de patients
14
12
10
8
6
FEMMES
4
2 HOMMES
0
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et
+
ge des patients
Graphique 6
*tat nutritionnel
46
Le poids des patients varie de 32 97 kg. Il est rparti de faon
statistiquement quivallente quellle que soit la classe dge (graphique 7).
Rpartition du poids des patients en

fonction de leur ge
Nombre de patents
70 kg et +
]50 kg-70 kg[
inf 50 kg
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et +

Age des patients
Graphique 7
Le poids moyen global est de 54.87kg, le poids moyen des femmes est de
52.43kg, celui des hommes est de 63.16 kg. Les hommes sont
significativement plus lourds que les femmes (graphique 8)
Rpartition du sexe en fonction du poids

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40% FEMMES
30% HOMMES
20%
10%
0%
30-50 kg] ]50-70 kg[ [70kg et +
Poids des patients
Graphique 8
47
Lalbuminmie des patients tudis ne varie pas significativement en
fonction de leur ge (graphique 9), ni en fonction de leur sexe (graphique 10).
Lalbuminmie moyenne au dbut de la prise en charge tait de 30.95 g/l
pour le groupe de patients tudis, de 31.25 g/l pour les femmes, et 29.92
g/l pour les hommes. Le taux de dnutrition svre est de 35.08%.
Etat nutritionnel des patients selon leur ge

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96ans et +
<30 g/l <35 g/l <38 g/l
Graphique 9
Svrit de la dnutrition en fonction du

sexe
100%
80%
60%
40%
20%
0%
HOMMES FEMMES
<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l

Graphique 10
48
*fonction rnale
Si nous calculons la clairance de la cratinine par la formule de Cockroft et
Gault, 80.7% des patients tudis ont une insuffisance rnale, et 24.5 % ont
une insuffisance rnale svre, do lintrt de cette tude. Statistiquement,
dans le groupe de patients tudi, la fonction rnale ne se dgrade pas
significativement avec lge (graphique 11).
Si nous utilisons la formule de la MDRD, nous navons plus que 29.8% de
patients insuffisants rnaux, et aucun patient insuffisant rnal svre
(graphique 12).
Clairance de la cratinine calcule selon la

formule de Cockroft et Gault en fonction de
l'ge
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
Graphique 11
49
Clairance de la cratinine calcule selon la

formule de la MDRD en fonction de l'ge
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
<60 ml/min
40%
<30 ml/min
30%
20%
10%
0%
Graphique 12
La clairance de la cratinine moyenne, selon la formule de Cockroft et Gault
et de 43.29 ml/min dans le groupe tudi. Il ny a pas de diffrence
significative entre les hommes et les femmes (graphique 13) : la clairance
moyenne des hommes est de 44.02 ml/min, celle des femmes est de 43.08
ml/min.
Clairance de la cratinine calcule par la

formule de Cockroft et Gault en fonction du
sexe
100%
90%
80%
70%
60%
60 ml/min et +
50%
40% <60 ml/min
30% <30 ml/min
20%
10%
0%
HOMME FEMME
Graphique 13
50
D Rgime reus par les patients.
Comme escompt, des patients insuffisants rnaux dnutris ont reu
un rgime enrichi en protine (graphique 14). Le rgime reus par les
patients comportait en moyenne 1.39 g de protine par kilo de poids.
Rgime reu par rapport la fonction

rnale
Rgime (en gramme de protine par kilo de poids)
[2 g/kg et +
[1,8 2 g/kg[
[1,6 1,8 g/kg[
[1,4 1,6 g/kg[ <30 ml/min
[1,2 1,4 g/kg[ <60 ml/min
[1 1,2 g/kg[ 60 ml/min et +
inf 1 g/kg
0% 50% 100%
Graphique 14
E facteurs influenant lvolution du poids
Nous navons pas pu mettre en vidence de facteur modifiants
lvolution du poids : quel que soit lge (graphique 15), le sexe (graphique
16), ou le poids (graphique 17) des patients au dbut du suivi, le poids
volue de la mme manire. On peut donc dire que chaque patient pris en
charge, autant de chance quun autre de prendre ou de perdre du poids.
On remarque en plus quil y a autant de patients qui perdent du poids
(48.97%) que de patients prennent du poids.

51
Evolution du poids en fonction de

l'ge
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0% +5%[
40%
]-5% 0%]
30%
20% ] inf -5%]
10%
0%
Graphique 15
Evolution du poids en fonction du sexe

100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0% +5%[
40% ]-5% 0%]
30% ] inf -5%]
20%
10%
0%
HOMME FEMME
Graphique 16
52
Evolution du poids en fonction du poids de

dpart
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50% ]0 +5%[
40%
]-5% 0]
30%
]inf -5%]
20%
10%
0%
inf 50 kg ]50 kg-70 kg[ 70 kg et +
Graphique 17
Nous avons aussi constat que le rgime apport au patient
ninfluence pas la prise de poids (graphique 18), il faut cependant prciser
quil sagit du contenu du plateau servi au patient, et non des ingestas rls.
Toutefois, il ny a pas de perte de poids de plus de 5% si le rgime apporte
plus de 1.8 grammes de protides par kilo de poids.
Evolution du poids en fonction du rgime

100%
90%
80%
70%
60%
50% [+5% et +[
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20%
10% ]inf -5%]
0%
inf 1 [1 1,2 [1,2 [1,4 [1,6 [1,8 2 [2 g/kg
g/kg g/kg[ 1,4 1,6 1,8 g/kg[ et +
g/kg[ g/kg[ g/kg[
Graphique 18
53
F Facteurs influenant lvolution de lalbuminmie
Lalbuminmie volue de faon quivallente quel que soit l ge
(graphique 19), le sexe (graphique 20) et lalbuminmie de dpart (graphique
21).
Evolution de l'albuminmie en fonction de

l'ge
100%
90%
80%
70%
[+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]

20% ]inf -15%]
10%
0%
Graphique 19
Evolution de l'albuminmie en fonction du

sexe
100%
90%
80%
70% [+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
HOMME FEMME
Graphique 20
54
Evolution de l'albuminmie en fonction de

l'albuminmie de dpart
100%
90%
80%
70%
[+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l
Graphique 21
La qualit du rgime mis en place ne semble pas non plus influencer la
variation de lalbuminmie (graphique 22). On note tout de mme que 41
patients sur 57 amliorent leur albuminmie (soit 71.9%), 13 patients sur 57
ont une albuminmie qui stagne, et seulement 3 patients sur 57, soit 5.3%
agravent leur albuminmie.

rgime
100%
80%
60% [+15% et +[
[+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
0% ]inf -15%]
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4 [ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Rgime en gramme de protine par kilo de poids
Graphique 22
55
G Facteurs influenant lvolution de la fonction rnale
On remarque aussi que 29 patients sur 57 amliorent leur fonction
rnale (50.87%), et 16 sur 27 la dgradent (28.07%)., le reste des patients
ayant une clairance de la cratinine stable.
Ni lge des patients (graphique 23), ni leur sexe (graphique 24) ne
modifient lvolution de la fonction rnale.
Evolution de la clairance selon cockroft en

fonction de l'ge
100%
80%
60%
40%
20%
0%
]inf -15%] ]-15% -5%] ]-5% +5%[ [+5% +15%[ [+15% et +[
Graphique 23
Evolution de la clairance de la cratinine

calcule par la formule de Cockroft et Gault
en fonction du sexe
100%
90%
80%
70% [+15% et +[
60%
[+5% +15%[
50%
40% ]-5% +5%[
30% ]-15% -5%]
20% ]inf -15%]
10%
0%
HOMME FEMME
Graphique 24
56
La fonction rnale des patients insuffisants rnaux nvolue pas
significativement de faon diffrente de celle des patients non insuffisants
rnaux (graphique 25).
Evolution de la clairance en fonction de la

clairance de dpart
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
30% ]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
10%
0% ]inf -15%]
<30 ml/min <60 ml/min 60 ml/min et +
Clairance de dpart selon Cockroft et Gault
Graphique 25
La richesse en protine du rgime ne modifie pas lvolution de la fonction
rnale
Evolution de la clairance en fonction du

rgime
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
30% ]-5% +5%[
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Graphique 26
57
H facteurs influenant ou prdictifs de dcs
*On ne note pas de diffrence significative du taux de patients dcds en
fonction de leur ge (graphique 27), ni du sexe des patients (graphique 28).
Rpartition des dcs en Rpartion de dcs en

fonction de l'ge des patients fonction du sexe des
100% patients
80% 100%
80%
60%
60%
40% 40%
20% 20%
0% 0%
75-80 ans 81-85 ans 86-90 ans 91-95 ans 96 ans et + HOMMES FEMMES
patients dcds patients vivants patients dcds patients vivants

graphique 27 Graphique
graphique 28
Dans notre groupe, la svrit de la dnutrition, et lefficacit de la
renutrition ne modifient pas la proportion des dcs (graphiques 29 et 30).
Rpartition des dcs en Rpartition des dcs en fonction

fonction de l'albuminmie de la variation d'albuminmie
de dpart 100%
90%
100% 80%
80% 70%
60%
60% 50%
40%
40% 30%
20%
20% 10%
0%
0%
]inf - ]-15% - ]-5% [+5% [+15% et
<inf 30g/l <35 g/l 38 g/l 15%] 5%] +5%[ +15%[ +[
Graphique 29 Graphique 30
58
Le taux de patients dcds, ne varie pas non plus en fonction de la
clairance de dpart (graphique 31), ni de lvolution de la clairance de la
cratinine (graphique 32).
Rpartition des dcs en Rpartition des dcs en

fonction de la clairance de fonction de l'volution de la
dpart clairance
100% 100%
80% 80%
60%
60%
40%
40% 20%
20% 0%
]inf - ]-15% ]-5% [+5% [+15%
0% 15%] -5%] +5%[ +15%[ et +[
<30 ml/min <60 ml/min 60 ml/min et + Evolution de la clairance
Graphique 31 Graphique 32
Mais nous avons mis en vidence, un plus fort taux de dcs chez les
patients qui perdent du poids (graphique 33).
Rpartition des dcs en fonction de la

variation de poids
]inf -5%] ]-5% 0] ]0 +5%[ [+5% et +[

Evolution du poids
patients dcds patients vivants
Graphique 33
59
I Sous groupe 1 : Les patients insuffisants rnaux svre
Tout comme dans le groupe des 57 patients tudis, nous navons pas
mis en vidence de diffrence dans lvolution du poids (graphique 34),de
lalbuminmie (graphique 35), ni de la clairance de la cratinine (graphique
36), chez les 14 patients insuffisants rnaux svre.
Evolution du poids en fonction du rgime chez les

patients insuffisants rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60% [+5% et +[
50%
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20%
]inf -5%]
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Graphique 34

rgime chez les insuffisants rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60%
50% [+15% et +[
40%
30% [+5% +15%[
20% ]-5% +5%[
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Graphique 35
60
Evolution de la fonction rnale en fonction

du rgime chez les patients insuffisants
rnaux svres
100%
90%
80%
70%
60%
[+15% et +[
50%
40% [+5% +15%[
30%
]-15% -5%]
20%
10% ]inf -15%]
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[ [1,4 1,6[ [1,6 1,8[
Graphique 36
J Sous groupe 2 : patients insuffisants rnaux modrs svre.
De mme, chez les 46 patients ayant une insuffisance rnale modre
ou svre, le rgime nengendre pas de changement dans levolution du poids
(graphique 37), de lalbuminmie (graphique 38), ni de la clairance de la
cratinine clacule selon la formule de Cockroft et Gault (graphique 39).
Evolution du poids en fonction du rgime

chez les patients ayant une insuffisance
rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60%
[+5% et +[
50%
40% ]0 +5%[
30% ]-5% 0]
20% ]inf -5%]
10%
0%
[1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Graphique 37
61

rgime chez les patients ayant une
insuffisance rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
30%
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Graphique 38
Evolution de la fonction rnale en fonction

du rgime chez les patients ayant une
insuffisance rnale modre svre
100%
90%
80%
70%
60% [+15% et +[
50% [+5% +15%[
40%
]-5% +5%[
30%
20% ]-15% -5%]
10%
]inf -15%]
0%
]inf 1[ [1 1,2[ [1,2 1,4[[1,4 1,6[[1,6 1,8[ [1,8 2[ [2 et +[
Graphique 39
62
DISCUSSION
63
A Rappel de la problmatique
La dnutrition du sujet g est un problme majeur par sa frquence
et par ses consquences importantes en termes de morbi-mortalit. Il est
donc primordial de la traiter efficacement.
Linsuffisance rnale est aussi une pathologie frquente chez le sujet
g, dont le traitement ou la stabilisation passe en partie par une prise en
charge nutritionnelle avec un rgime contrl en protides.
Les patients ayant ces 2 pathologies ne sont pas rares, et la question
du choix du type de rgime se pose rgulirement. Pour tenter dy rpondre,
nous avons divis le problme en 2 questions :
-un rgime hyper protidique en cas de dnutrition est il dltre pour le
patient insuffisant rnal ?
-le rgime contrl en protide est il moins efficace que le rgime hyper
protidique sur la renutrition ?
B Des rsultats qui confirment les donnes de la littrature
Les caractristiques de la population observes au cours de cette tude
correspondent aux donnes de la littrature :
*Les 164 patients pris en charge par la ditticienne pour
dnutrition reprsentent 31.8% des 515 patients hospitaliss en 2008 dans
les units de SSR prcdemment dcrites. Ce taux correspond aux donnes
de la littrature (30 70 % selon les tudes). Il sagit du taux de patient
dtect puis pris en charge, il ne tient pas compte des patients non repr
64
comme dnutri et de ceux pour qui le diagnostic na pas t suivi dune prise
en charge dittique.
*On a pu aussi remarquer que le taux de dcs chez les patients
dnutris (26.8% des patients suivis par la ditticienne) est nettement
suprieur au taux de dcs global dans les units de SSR observes (11.1%).
Ces chiffres confirment lexistence dune surmortalit chez le patient dnutri.
*Parmi les patients hospitaliss en SSR on trouve une grande
proportion de femmes (70%) tout comme dans la population suivie par la
ditticienne (79%). Ces chiffres illustrent le fait que les femmes ges sont
plus nombreuses que les hommes du mme ge cause de leur esprance
de vie plus longue.
*Nous avons pu calculer la clairance de la cratinine selon la formule
de Cockroft et Gault de 161 patients parmi les 164 patients dnutris suivis
par la ditticienne. Dans le groupe des patients dnutris, il existe 73.9 % de
patients insuffisants rnaux, dont 26.7% de patients insuffisants rnaux
svres.
C difficults rencontres
La premire difficult rencontre pour la ralisation de cette tude a
t de recenser toutes les donnes souhaites pour chacun des patients,
nous avons alors remarqu un problme de traabilit des donnes:
-les donnes concernant la prise en charge dittique (choix du
rgime) ne figurent que dans les fiches de la ditticienne qui ne sont pas
archives avec le reste du dossier mdical.

65
-le poids des patients figure soit dans le dossier infirmier archiv
avec le dossier mdical pour une partie des patients, soit dans le dossier
informatis pour lautre partie des patients.
-les donnes biologiques sont retrouves dans le dossier mdical
archiv, ou le cas chant sur le serveur informatique du laboratoire.
La deuxime difficult fut le nombre de donnes manquantes, ce qui a
considrablement rduit la taille de notre chantillon de patients tudier :
-Parmi les 164 patients suivis par la ditticienne, il ne manque
que deux poids de dbut de prise ne charge, mais par contre 29 poids de fin
de suivi (soit 17.6%) nont pas pu tre retrouvs. Ces chiffres refltent les
difficults quotidiennes sensibiliser les quipes soignantes au suivi rgulier
des patients dnutris. Il faut tout de mme souligner que le poids de dpart
est quasiment toujours prsent grce au travail du CLAN antrieur cette
tude.
-De mme, il ne manque aucune donne biologique de dbut de
suivi car la cratininmie, lalbuminmie, la pr albuminmie et la CRP font
partie du bilan biologique systmatique lentre de chaque patient. Mais il
manque aussi 30 albuminmie de fin de suivi dittique.
-Pour aucun des patients nous navons pu retrouver de taille ou
de distance talon-genou, il nous a donc t impossible dtudier lIMC.

66
D analyse et critiques
*critiques
-Suite labsence de taille des patients, nous avons t obligs de
classer les patients en fonction de leur poids et non de leur IMC. Ce qui est
gnant car le poids seul ne permet pas de dterminer si un patient est
dnutri. Il aurait t intressant de croiser les autres donnes, telles que le
dcs des patients, avec lIMC. Cependant lvolution du poids des patients
permet davoir une indication sur lefficacit du rgime sur la renutrition.
-Il faut aussi remarquer que les informations sur le rgime de chaque
patient, nest en fait que le reflet de ce qui leur est propos sur leur plateau,
et non des ingestas rels. Ce qui dans notre tude une importance
particulire car linsuffisance rnale induit une anorexie, on peut donc
supposer que les patients insuffisants rnaux nont pas rellement bnfici
du rgime prconis par la ditticienne. Cependant, le rgime propos est
probablement assez proche de celui ingr par le patient, car la ditticienne
value trs rgulirement ce que mange le patient, et adapte le rgime au
plus prs de ses gots, de ses habitudes alimentaires, de ses troubles
physiques ou comportementaux. De ce fait, 34 patients ont t exclus de
ltude parce quil navait pas une dure de suivi de 1 mois, et cela parce que
la ditticienne rajuste trs frquemment leurs apports.
-Il faut aussi remarquer que les pathologies associes nont pas t
releves, par consquent nous navons pas pris en compte les situations
dhyper catabolisme qui peuvent rendre un rgime moins efficace, ni les
pathologies modifiant lalbuminmie telle que linsuffisance hpatocellulaire.

67
*efficacit du rgime
Le rgime est dit efficace sil existe une prise de poids ou une
augmentation de lalbuminmie. Nous navons pas pu montrer de diffrence
defficacit sur lalbuminmie et sur le poids en fonction du taux de protine
du rgime propos au patient. Pourquoi ? Plusieurs hypothses sont
envisageables :
-Lefficacit du rgime ne dpend pas que de son taux de
protine, mais aussi de son apport calorique.
-On montre que les patients suivis par la ditticienne
amliorent 71.9% leur albuminmie, indpendamment du taux de protine
du rgime. On peut penser que ces rsultats sont d la prise en charge
globale du patient : adaptation des textures, traitements des candidoses
buccales, soins dentaires, traitements des pathologies associes lorigine
dun hyper catabolisme, ce qui est confort par le fait que plus de la moiti
des patients amliorent aussi leur fonction rnale.
-On ne connait pas le rgime antrieur du patient. Si la
dnutrition est lie une carence dapport, la simple mise en place dune
alimentation rgulire permet damliorer lalbuminmie.
-lvolution du poids est difficile mettre en vidence, car les
patients ne sont pas pess heure rgulire, ni mme avec la mme balance,
et bien souvent ces balances ne sont pas tares.

68
*volution de la fonction rnale
Dans notre tude, un rgime enrichi en protine nest pas plus dltre
pour le rein quun rgime contrl en protine. L encore on peut trouver
plusieurs explications :
-Le patient insuffisant rnal est anorexique, et donc le rgime
ingr peut tre trs diffrent de celui propos.
-Dans le groupe des patients tudis, nous avons 80.7% de
patients insuffisants rnaux et 24.5% de patients insuffisants rnaux svre
lorsque nous utilisons la formule de Cockroft et Gault, mais seulement
29.8% et 0% avec la formule de la MDRD. Cest la formule de Cockroft et
Gault qui est recommande par lHAS (35), mais la formule de la MDRD est
reconnue plus fiable chez le sujet g(65). Il est donc possible que le fort
taux de protine nengendre pas daggravation de linsuffisance rnale, parce
que le patient nest pas rellement insuffisant rnal.
-de plus linsuffisance rnale est une pathologie chronique. Une
dure moyenne dobservation de 68 jours ne permet probablement pas
dobjectiver une aggravation de la fonction rnale.
-on sait aussi que le taux de cratinine est directement li la
masse maigre, et donc ltat nutritionnel du patient : un patient fortement
dnutri aura une cratininmie artificiellement basse, qui ne refltera pas
correctement le fonctionnement de son rein.
*quel choix ?
Toutes ces donnes incitent plutt poursuivre les rgimes enrichis en
protine chez les patients insuffisants rnaux dnutris, car ils

69
napparaissent pas dltre pour le rein du patient court terme. Tandis que
la dnutrition a des consquences immdiates sur la morbi mortalit.
De plus le rgime contrl en protide recommand en cas
dinsuffisance rnale chronique a t valu dans une population jeune et a
pour but principalement de ralentir lvolution vers linsuffisance rnale
terminale. Mais les consquences de la dnutrition sur la morbi-mortalit
sont telles quun patient g ne bnficiant pas dun rgime hyper protidique
risque de dcder plus rapidement quun autre patient recevant un rgime
hyper protidique lui faisant courir le risque dune dgradation de sa fonction
rnale moyen ou long terme.
E Perspectives
Depuis la ralisation de cette tude, les modalits de dpistage et de
suivi des patients se sont nettement amliores grce la cration dune
unit transversale de nutrition. Ainsi en 2009, dans le service o se
droulait notre tude, 6% de patients supplmentaire ont t dtects
comme dnutris, ce qui prouve un dpistage plus efficace. Et, ce qui est
intressant, en 2009 lIMC a pu tre calcul pour 50% des patients, alors
quen 2008 nous navions pu en calculer aucun.
Les points faibles de cette tude ayant t reprs, il serait intressant
de raliser une tude prospective afin danalyser un maximum de donnes.

70
CONCLUSION
71
Les personnes ges de plus de 75 ans reprsentent 8.7% de la
population franaise (6.6 % des hommes et 10.6 % des femmes), et leur
proportion augmente danne en anne (75). Cependant la majorit des
grandes tudes portent sur les sujets jeunes, et la prise en charge des
patients gs en dcoule. Il est donc particulirement important dadapter
les recommandations thrapeutiques la personne ge dont les objectifs,
les risques et les bnfices ne sont pas les mmes.
Nous avons ralis une tude rtrospective des patients suivis pour
dnutrition au cours de lanne 2008 dans notre service de SSR, 80% des
patients suivis avait une insuffisance rnale modres svre. Nous avons
pu ainsi comparer la rponse suivant le type de rgime des patients
insuffisants rnaux ou non, en termes defficacit sur le poids et
lalbuminmie et dvolution de la fonction rnale.
Cette tude a montr que la fonction rnale dun patient insuffisant
rnal et dnutri nvolue pas diffremment en cas de rgime contrl en
protides ou au contraire en cas de rgime hyper protidique. Et nous pouvons
donc rpondre la question pose dans lintroduction : on peut choisir un
rgime hyperprotidique chez le sujet g insuffisant rnal et dnutri, sans
tre dltre pour son rein.
Ces rsultats nous ont confort dans le choix de prise en charge des
patients dnutris et insuffisants rnaux : prioriser la renutrition du patient,
en raison de la surmortalit des patients dnutris.

72
ANNEXES
73
Annexe 1 : Mini Nutritional Assessment (MNA)
SCORE DE DEPISTAGE
A- Le patient prsente-t-il une perte dapptit? A-t-il mang moins ces 3
derniers mois par manque dapptit, problmes digestifs, difficults de
mastication ou de dglutition?
0 = anorexie svre
1 = anorexie modre
2 = pas danorexie
B- Perte rcente de poids (<3 mois)
0 = perte de poids > 3 kg
1 = ne sait pas
2 = perte de poids entre 1 et 3 kg
3 = pas de perte de poids
C- Motricit
0 = du lit au fauteuil
1 = autonome lintrieur
2 = sort du domicile
D- Maladie aigu ou stress psychologique lors des 3 derniers mois?
0 = oui
2 = non
E- Problmes neuropsychologiques
0 = dmence ou dpression svre
1 = dmence ou dpression modre
2 = pas de problme psychologique
F- Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille) , en kg/m)

74
0 = IMC <19
1 = 19 IMC < 21
2 = 21 IMC < 23
3 = IMC 23
Score de dpistage (sous total max. 14 points) : /14.
Si 12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer lvaluation.
Si 11 points ou moins : possibilit de malnutrition, continuer
lvaluation :
EVALUATION GLOBALE
G-Le patient vit-il de faon indpendante domicile?
0 = non
1 = oui
H-Prend plus de 3 mdicaments
0 = oui
1 = non
I- Escarres ou plaies cutanes?
0 = oui
1 = non
J -Combien de vritables repas le patient prend-il par jour?
0 = 1 repas
1 = 2 repas
2 = 3 repas
K-Consomme-t-il?
75
Une fois par jour au moins des produits laitiers? Oui/ non
Une ou deux fois par semaine des ufs ou des lgumineuses? Oui/ non
Chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille? Oui/ non
0,0 = si 0 ou 1 oui
0,5 = si 2 oui
1,0 = si 3 oui
L- Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des lgumes?
0 = non
1 = oui
M -Combien de verres de boissons consomme-t-il par jour? (eau, jus, caf,
th, lait, vin, bire)
0,0 = moins de 3 verres
0,5 = de 3 5 verres
1,0 = plus de 5 verres,
N- Manire de se nourrir
0 = ncessite une assistance
1 = se nourrit seul avec difficult
2 = se nourrit seul sans difficult
O- Le patient se considre-t-il bien nourri? (problmes nutritionnels)
0 = malnutrition svre
1 = ne sait pas ou malnutrition modre
2 = pas de problme de nutrition
P -Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne sant que la plupart
des personnes de son ge?
0,0 = moins bonne

76
0,5 = ne sait pas
1,0 = aussi bonne
2,0 = meilleure,
Q- Circonfrence brachiale (CB en cm)
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 CB 22
1,0 = CB > 22,
R -Circonfrence du mollet (CM en cm)
0 = CM < 31
1 = CM 31
Evaluation globale + Score de dpistage = Score total (max. 30 points) :
/30
DpiDe 17 23,5 points : risque de malnutrition
Moins de 17 points : mauvais tat nutritionnel
Annexe 2 : IMC
IMC=poids (kg)/taille (m)
Annexe 3 : Formule de Chumla
Evaluation de la taille T en fonction de la distance talon genou (dTg) et de
lge (en anne).
Homme : T (cm)=64,19-(0,04x ge) + (2,03x dTG en cm)
Femme : T (cm)=84,88-(0,24x ge) + (1,83x dTG en cm)

77
Annexe 4 : Formule de Cockroft et Gault
A x 140 age x poids (en kg )

( /min
)= cr atinin mie (en mol /l)
A=1.04 chez la femme
A=1.23 chez lhomme
Annexe 5: Modification of the Diet in Renal Disease (MDRD)
/ 1.154
Cl creat ( //1.732) = 186.3 ( ) 0.203
88.4
multiplier par 0.742 pour une femme et par 1.21 si le patient est dorigine
africaine
Annexe 6 : aliments riches en protines : (59)
Viande = poisson >fruits olagineux>charcuterie>lgumes
secs>ufs>fromage blanc>fromage sec>yaourt
Annexe 7 : aliments riche en potassium : (59)
Cacao>farine de soja>chips>fruits secs>fruits olagineux>pomme de
terre>avocat>pomme de terre en friture ou vapeur
>ketchup>chocolat>lgumes secs
Annexe 8 : aliments riche en phosphore : (59)
Cacao>jaune duf>fromage>abats >poisson >viande =

crustacs=charcuterie >lgumes secs>fruits secs=laitages
Annexe 9 : Fiche de renseignement
3 premires lettres de nom : ___
Date de naissance : __/__/____

78
Sexe : _______
Taille : ______ cm
Ou distance talon genou : _____ cm
Au dbut du suivi A la fin du suivi
Date
Poids (en kg)
Albuminmie (en g/l)
Pr albuminmie (en
g/l)
CRP (en mg/l)
Cratininmie (en
mol/l)
Dure de suivi du rgime : ______jours.
Caractristiques du rgime : Apport calorique : ______ kcal/jour.
Quantit de protines : _____ g/jour.
Mode de sortie : __________
Annexe 10 : calcul de la variation de clairance

= 100

CD = clairance au dbut du suivi, CF = clairance la fin du suivi
Annexe 11 : calcul de la variation dalbuminmie

= 100

AD = albuminmie au dbut du suivi, AF = albuminmie la fin du suivi

79
Annexe 12 : calcul de la variation de poids

= 100

PD = poids au dbut du suivi, PF = poids la fin du suivi

80
BIBLIOGRAPHIE
81
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nutritionally safe? Am J Kidney Dis. 2001 ; 37 (suppl 2) : S71-S76.
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93
PAGE DU PERMIS DIMPRIMER
Vu : Vu :
Le prsident de thse Le doyen de la facult de mdecine
Facult de mdecine Ren Descartes-Paris 5 Paris Diderot-Paris 7
Madame le Professeur Anne-Sophie RIGAUD Monsieur le Professeur Benot SCHLEMMER
Vu et permis dimprimer
Pour le Prsident de lUniversit Paris Diderot Paris 7
et par dlgation
Le Doyen
Benot SCHLEMMER
94
RESUME
La dnutrition est une pathologie frquente chez les personnes ges
hospitalises : elle touche entre 30 et 70 % des patients de plus de 75 ans
hospitaliss, et des consquences sur leur morbidit et leur mortalit. Elle
ncessite une prise en charge dittique avec des apports hypercaloriques et
hyper protidiques. Linsuffisance rnale est aussi courante chez les
personnes ges, et il est recommand, afin den ralentir lvolution
dapporter aux patients un rgime contrl en protides.
La coexistence de ces deux pathologies chez un mme patient pose
donc le problme du choix du rgime alimentaire.
Nous avons ralis une tude rtrospective des patients suivis pour
dnutrition au cours de lanne 2008 dans notre service de SSR, 80% des
patients suivis avait une insuffisance rnale modre svre. Nous avons
pu ainsi comparer la rponse suivant le type de rgime des patients
insuffisants rnaux ou non, en termes defficacit sur le poids et
lalbuminmie et dvolution de la fonction rnale.
Cette tude a montr que la fonction rnale dun patient insuffisant
rnal et dnutri nvolue pas diffremment en cas de rgime contrl en
protides ou au contraire en cas de rgime hyper protidique, et que lon peut
donc choisir un rgime hyperprotidique chez le sujet g insuffisant rnal et
dnutri, sans tre dltre pour son rein.
MOTS CLEFS
Dnutrition, insuffisance rnale, sujets gs, rgime hyper protidique,
rgime contrl en protides.

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3418 These Doctorat en Medecine Emilie Carton Ramanantsoavina

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1

UNIVERSITE PARIS DIDEROT-PARIS 7

Anne 2010 n______

CARTON-RAMANANTSOAVINA Emilie Marie Gracienne

Prsente et soutenue publiquement le : __________

Dnutrition et insuffisance rnale chronique chez le sujet g

Prsident : Pr Anne Sophie Rigaud

Directeur : Dr Christian Jeannin

RESIDENT EN MEDECINE GENERALE

Je ddie cette thse :

A Stphane, mon mari pour ses encouragements et son soutien

A mes enfants Erwan et Charline, qui font mon bonheur et ma force.

A ma sur, qui ma soutenue, tout au long de ce travail, et qui ma montr le

Madame le Professeur Anne Sophie Rigaud qui ma fait lhonneur daccepter

la prsidence de cette thse.

Monsieur le Docteur Christian Jeannin, mon directeur de thse, pour son

soutien, sa disponibilit, sa relecture attentive et sa rigueur.

Monsieur le Docteur Jean-Guy Perilliat, chef pour tout le temps quil ma

consacr, pour ses encouragements et pour la confiance quil maccorde en

me trouvant une place au sein de son quipe.

Monsieur le Docteur Eric Ballanger pour son soutien et ses encouragements

Madame le Docteur Batrice Derycke, responsable de lunit transversale de

nutrition, pour ses enseignements et son rappel rgulier de limportance

dune prise en charge rapide des patients dnutris.

Madame Marjorie Pascal, notre ditticienne consciencieuse, sans qui rien

Et tous mes collgues du service A1 de lhpital Dupuytren pour leur amiti

-modifications physiologiques lies lge

-les mesures corporelles

-les besoins nergtiques et protiques

-les mesures de base

-lenrichissement des repas

-les complments nutritionnels oraux

-la nutrition entrale

-la nutrition parentrale

III. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE p 25

-le vieillissement du rein

-le vieillissement des autres organes

-mesure de la clearance de la cratinine par une rcolte

des urines de 24h associe un dosage sanguin

-estimation de la filtration glomrulaire par une formule

-rduction de la pression artrielle

-correction et prvention de lhyperphosphormie

-correction et prvention de lhyperkalimie

IV. MATERIEL ET METHODE p 36

-dtermination du groupe de patients tudi

A Caractristiques du groupe de 164 patients suivis

B Les 57 patients tudis sont ils reprsentatifs de

la population dnutrie suivie par la ditticienne ? p 43

C caractristiques des 57 patients tudis p 45

D Rgime reus par les patients. P 50

E facteurs influenant lvolution du poids p 50

F Facteurs influenant lvolution de lalbuminmie p 53

G Facteurs influenant lvolution de la fonction rnale p 55

H facteurs influenant ou prdictifs de dcs p 57

I Sous groupe 1 : Les patients insuffisants rnaux svre p 59

J Sous groupe 2 : patients insuffisants rnaux modrs svre. P 60

B des rsultats qui confirment les donnes de la littrature p 63

-volution de la fonction rnale

RESUME ET MOTS CLEFS P 94

nombreux facteurs : psychologique, sociaux, physiologiques lis lge,

maladie chronique ou aigu.

La dnutrition est une pathologie frquente chez les personnes ges

hospitalises : elle touche entre 30 et 70 % des patients de plus de 75 ans