14.

- Diagnstico de la caries dental

La caries dental, se puede describir como Una enfermedad infecto-contagiosa que

presenta la desintegracin progresiva de las tejidos calcificados de los dientes,
producto de la accin metablica de microorganismos sobre los carbohidratos
fermentables de la dieta. La presencia de zonas de desmineralizacin puede ser
juzgada como el comienzo de una lesin de caries, pero tambin podra
corresponder a una lesin remineralizada o simplemente a una zona de
descalcificacin, y no necesariamente una lesin incipiente. Si lo anterior hace
difcil el diagnstico de la lesin incipiente de caries, identificarlas se complica
mucho ms en zonas de difcil acceso. Existen adems algunos factores que
incrementan la dificultad en el diagnstico, como por ejemplo el impacto del uso de
las distintas formas de fluoruros. Como se mencion anteriormente, las fosetas y
fisuras de las caras oclusales de dientes posteriores prevalecen como los sitios de
mayor desarrollo de lesiones de caries dental, lo cual ha despertado un marcado
inters en considerar el desarrollo de mtodos mucho ms sensibles para la
deteccin de este tipo de lesiones.

Rock, 6 menciona tres factores importantes por los cuales se ha generado un

renovado inters en el diagnstico de caries, principalmente a nivel de lesiones
oclusales:

a) La poca confiabilidad de los mtodos tradicionales de diagnstico.

b) La posibilidad de remineralizacin de las lesiones incipientes de caries.
c) La disminucin de la experiencia de caries en nios y adolescentes.

La idea general entre los profesionales de la odontologa ha sido obtener la mayor

informacin posible con los mtodos tradicionales de diagnstico, como son el
examen visual, la deteccin con espejo y explorador con o sin la asistencia de
medios radiogrficos, intentando adems mejorar la confiabilidad de la deteccin
con la utilizacin de medios de magnificacin o de contraste.

Es as como el diagnstico de caries oclusal ha estado basado en el uso de los

mtodos convencionales de percepcin visual y por tacto, acompaados en
ocasiones de radiografas intraorales, lo cual en suma tiene poca confiabilidad, por
la gran susceptibilidad al error humano por parte del operador. Otra limitacin
importante a considerar al utilizar los mtodos tacto/visuales, es que en la
bsqueda de caries sobre una lesin blanca, en la que como se sabe se ha
perdido una parte substancial de la estructura dental, intentando la retencin del
explorador durante el examen, se destruye la zona superficial de la lesin al forzar
al instrumento a penetrar en los tejidos dentarios, imposibilitando su futura
remineralizacin. Por lo tanto, no puede ser considerada una lesin como caries
incipiente si esta es detectada al penetrar con sonda explorador en un proceso de
caries, siendo adems muy difcil que ante el dao provocado ocurra su
remineralizacin; consecuentemente la lesin va a requerir de un tratamiento
restaurador.

Si el futuro de la Odontologa fuera a depender del manejo adecuado de la caries

dental (como as lo indica la evidencia cientfica), lo ideal sera poder emplear
mtodos de diagnstico de lesiones de caries en sus periodos ms tempranos, no
para su restauracin, sino para la aplicacin de programas preventivos, con la idea
fundamental de revertir o restar la presencia de estas lesiones. Estos mtodos de
diagnstico deben ser muy confiables para la seleccin y aplicacin de las
medidas preventivas ms adecuadas. Si existieran mtodos para la deteccin de
lesiones incipientes que fueran realmente confiables, la induccin de la
remineralizacin favorecera una disminucin considerable de lesiones que
pudieran progresar y requerir de un tratamiento restaurador.

Desafortunadamente, la mayora de los mtodos disponibles para el diagnstico

de lesiones oclusales de caries permiten su identificacin cuando ya se ha
presentado una cavitacin o la involucracin en dentina. Aunado a esto, es
importante considerar la dificultad que significa el tratar de efectuar el proceso de
diagnstico sobre la morfologa de las caras oclusales y sus pigmentaciones, que
inhiben un acceso preciso a la lesin o que pueden confundirse con lesiones de
caries. Para una prctica eficiente de MicroOdontologa o de Odontologa de
Invasin Mnima, es importante contar, o bien desarrollar una tecnologa que
propicie un acertado diagnstico de lesiones de caries en sus periodos ms
incipientes y que adems, ayude a esclarecer y diferenciar la sensibilidad y la
especificidad de los mtodos en el diagnstico de caries, valores muy importantes
en la descripcin del comportamiento de dichos mtodos. La sensibilidad es la
habilidad que presenta un mtodo para detectar caries, cuando se encuentra
presente en el diente. Y la especificidad es la habilidad que tiene un mtodo para
determinar que tan sana se encuentra la estructura dental.
14.1.- Mtodos visuo-tctiles

La morfologa de las caras oclusales es muy compleja y sus superficies se

han clasificado basndose principalmente en las diversas formas que presentan en
su interior las fosetas y fisuras. Es importante mencionar que existe una relacin
estrecha entre la morfologa de las fisuras y fosetas con la susceptibilidad a
desarrollar caries, sobre todo en la influencia que pueden tener para la ubicacin
de la lesin inicial. Las fisuras contienen en su interior restos alimenticios y
microorganismos, pero se encuentran tambin frecuentemente restos orgnicos
del epitelio adamantino, pelcula adquirida y la presencia de un esmalte
hipomineralizado, localizado generalmente en la parte ms interior de las fisuras.
Todos estos materiales presentes en las fisuras y fosetas tienen la caracterstica
importante de absorber una cantidad considerable de pigmentos, que no
solamente pueden confundir con la presencia de una lesin, sino que pueden
obstruir la visibilidad y dificultar la deteccin de una lesin en la base de la fisura.

El mtodo tradicional de utilizar un explorador afilado para la deteccin de

lesiones de caries ha permanecido esencialmente sin cambios por ms de 60
aos, pero recientemente ha sido objeto de controversias.Su valor como mtodo
de diagnstico es muy pobre y su uso indiscriminado, adems de incrementar
diagnsticos positivos falsos, puede causar mucho dao iatrognico en la
estructura de la lesin incipiente, impidiendo como ya se ha mencionado, su
posible remineralizacin. Es realmente importante la evaluacin visual de las
superficies del diente a examinar, pero la confiabilidad de este mtodo, an con el
uso de explorador, es muy baja. La utilizacin de medios radiogrficos,
especialmente el empleo de radiografas interproximales, ha demostrado poder
aumentar significativamente esta confiabilidad.

El uso de mtodos de magnificacin, como lupas, cmaras intraorales,

fotografa digital, etc. pueden proporcionar mayor facilidad para la deteccin de
lesiones incipientes de caries, incrementando tambin la confiabilidad de esta
deteccin. Para poder efectuar una buena evaluacin de las superficies dentarias,
es necesario mantener el campo visual de observacin de la lesin perfectamente
limpio y seco, tratando de encontrar cambios ligeros en la translucencia del
esmalte, opacidad o decoloracin diferente a la superficie contigua, o
irregularidades en el esmalte con decoloraciones en la dentina localizada por
debajo del mismo.

En aquellos casos en que sea verdaderamente difcil limpiar a travs de

mtodos rutinarios las caras oclusales, se ha llegado a sugerir el uso de aire
abrasivo, pero sin que se genere dao a la estructura del diente o a la lesin. Hace
ya algunos aos se propuso el uso de soluciones de pigmentos como mtodo de
deteccin de dentina cariada. Uno de ellos, el ms utilizado, fue la fucsina bsica,
un pigmento muy usado como solucin reveladora para la deteccin de placa
bacteriana. Esta tcnica se basa en utilizar los pigmentos sobre la dentina al
momento de efectuar la excavacin de la lesin, para poder diferenciar la dentina
infectada de la dentina no afectada. Algunas soluciones similares se han
recomendado para mejorar el contraste y la visibilidad de la cara oclusal de los
dientes, con la finalidad de poder hacer una mejor deteccin de lesiones oclusales
de caries.

Su propsito no ha sido muy aceptado por el hecho de que estos

pigmentos tien a todo material orgnico, por lo tanto, es difcil poder diferenciar la
lesin cariosa de presencia de placa bacteriana o simple pelcula adquirida.

14.2.- Mtodos radiogrficos

El registro de la imagen de una estructura tridimensional en una pelcula, es

un proceso difcil de evaluar. La sobreposicin de estructura dental como el
esmalte y la dentina, pero sobre todo las reas oclusales tomadas lateralmente, en
que existe la sobreposicin del esmalte bucal y el esmalte lingual, as como de la
unin esmalte-dentina sobre las fisuras y fosetas, hace que la deteccin de
lesiones oclusales por medios radiogrficos sea muy difcil. Esto sin considerar los
errores tcnicos propios de la toma de radiografas de aleta de mordida, como son
la colocacin de la pelcula radiogrfica en la boca, los movimientos inadvertidos
del paciente, la angulacin del rayo, los errores del procesamiento de la radiografa
y otro tipo de errores humanos. An las mejores tomas radiografas interproximales
no son por ellas mismas un mtodo confiable de deteccin de caries oclusal.
Pueden ser utilizadas en forma ms apropiada para la deteccin de caries
proximal, pero no como un mtodo acertado de diagnstico de su profundidad y
menos de la cantidad de estructura mineral perdida. Generalmente la combinacin
de mtodos visuo/tctiles con la ayuda de radiografas interproximales son bien
aceptados para detectar lesiones proximales, siempre y cuando estas lesiones ya
hayan rebasado la unin amelo-dentinaria.

Muy difcilmente pueden ser confiables para la identificacin de lesiones

incipientes a nivel de esmalte. La utilizacin de los mtodos actuales ms
sofisticados, como la radiografa digital y el manejo de imgenes en computadora,
que facilitan una mejor y ms precisa observacin de los sitios susceptibles o
sospechosos de lesin, no han modificado en mucho los conceptos sobre la
utilidad de las radiografas interproximales para la deteccin y diagnstico de
caries. En s, con el solo uso de las radiografas de aleta de mordida, sigue siendo
difcil diferenciar un esmalte normal de un esmalte cariado; y solo son de utilidad
cuando la lesin ha penetrado ms all de la unin esmalte-dentina, en cuyo caso
no se puede considerar ya como una lesin incipiente.

14.3.- Mtodos de medicin de resistencia elctrica

Estos mtodos se basan en el principio de la disminucin de resistencia en

el esmalte y la dentina con caries, cuando estos se comparan con la resistencia
que presentan estas estructuras sanas. Han demostrado ser superiores a los
mtodos radiogrficos o de transiluminacin para la deteccin de lesiones de
caries oclusal. Las mediciones de conduccin elctrica en zonas con presencia de
caries, son significativamente mayores a las zonas libres de caries, principalmente
en la diferenciacin de esmalte sano y dentina cariada. Pero debido a la diversidad
de la profundidad, al contenido mineral del esmalte y a la morfologa de las
superficies oclusales, se dificultan grandemente las lecturas correctas, pudiendo
confundir zonas de esmalte sano con zonas de desmineralizacin. Esto ha
dificultado el desarrollo de un equipo adecuado de este tipo, que facilite la lectura
de mediciones que puedan categorizar la presencia de las diferentes estructuras
de la morfologa oclusal. Lussi sugiere que an la presencia de microfracturas,
irregularidades o concentraciones minerales diferentes en el esmalte, pueden
generar con mucha facilidad lecturas positivas falsas. Mtodos actuales para el
diagnstico de caries.

An cuando desde hace algunos aos se han desarrollado mtodos que

puedan ayudar a efectuar un diagnstico ms preciso de caries, muchos de ellos
presentan ciertas limitaciones que los hacen no muy confiables.Parte de estas
limitaciones se deben a la dificultad para poder comparar el potencial o la habilidad
de estos nuevos mtodos con los exmenes visuo/ tctiles para la deteccin de
una desmineralizacin en etapa temprana, sobre todo en las reas oclusales.
Adems, se hace necesario que estos mtodos de diagnstico sean no invasivos,
precisos y repetibles, principalmente despus de aplicar protocolos de
remineralizacin, prevencin o de observacin y que permitan una ms acertada
prediccin de la susceptibilidad de riesgo de caries.

14.4.- Mtodos pticos

Los mtodos pticos de diagnstico de caries pueden ser considerados

como los mtodos naturales de eleccin para el dentista, por su facilidad de
deteccin de lesiones y por su posible comparacin o complementacin con los
mtodos visuo/tctiles. Estos mtodos pticos deben presentar las ventajas de
facilitar los efectos de la deteccin con el ojo humano, permitir una mejor
evaluacin de la imagen y facilidad en el manejo de sta, y sobre todo, facilitar el
almacenamiento y el acceso a la informacin registrada.

Los mtodos pticos sobre los que ms atencin se ha puesto ltimamente,

son: La dispersin de luz, la transiluminacin por fibra-ptica y la fluorescencia por
luz o lser.

Al iluminar a un diente y ser penetrado este por la luz, puede suceder que
esta sea absorbida por el rgano dentario, o bien que se disperse. Estos dos
procesos pueden ser alterados por los cambios en la estructura externa/interna del
diente. Las propiedades fsicas tanto del diente en s, como de la lesin de caries
que este pudiera presentar, son aspectos fundamentales para la deteccin y
cuantificacin con estos mtodos. La estructura dental con presencia de caries
tiende a presentar un bajo ndice de transmisin de luz, cuando se le compara con
la estructura normal. Al iluminar al diente, la presencia del rea con caries se
observa en un tono ms obscuro que la estructura normal que la circunda. Este es
el principio ms utilizado en los mtodos pticos y principalmente en la
transiluminacin.

El mtodo de la transiluminacin a travs de la estructura dental para el

diagnstico de caries, ha sido sugerido para la deteccin de lesiones tanto
proximales como oclusales. La luz debe propagarse desde la fuente de luz al
diente por medio de fibras pticas y ser lo suficientemente intensa para pasar a
travs de la estructura dental y favorecer la posibilidad de llegar a zonas de difcil
acceso.

Al mtodo de transiluminacin por fibras pticas se le conoce con las siglas

FOTI (Fiber Optic Transillumination). Este sistema de diagnstico de caries ha
demostrado ser de gran ayuda en la deteccin visual de lesiones, pero por si solo
no es muy confiable y no ha demostrado ser mejor por el mismo que el uso de
radiografas. En aos ms recientes la transiluminacin por fibras pticas ha
evolucionado a la captacin y manejo de las imgenes por medio de un programa
especial para ser usado en computadora.

A este sistema se le conoce como DIFOTI (Digital imaging fiber-optic

transillumination), en el que despus de iluminar al diente, las imgenes
transiluminadas son captadas en una cmara y mandadas a la computadora para
ser analizadas por este programa; este proceso ha aumentado la sensibilidad del
mtodo y con esto ya ha demostrado tener cierta superioridad sobre los mtodos
radiogrficos. La fluorescencia por luz o lser ha sido utilizada con xito para la
deteccin de lesiones en superficies planas de los dientes, pero su uso en caras
oclusales no ha sido bien demostrado, sin embargo parece tener muchas
posibilidades de poder llegar a ser exitoso. La utilizacin de la Fluorescencia por
Luz o L- ser (LF) o el uso de la Fluorescencia incrementada por pigmento (DELF),
pueden hacer que por estos medios las lesiones sean ms visibles o al menos
ms fciles de observar, gracias a la intensa fluorescencia propia de los
componentes orgnicos de la estructura dental, adems de las caractersticas
diferenciales en la fluorescencia entre el esmalte normal y el esmalte con caries.
Este tipo de mtodos pticos de deteccin de caries deben de funcionar ms como
complemento de los mtodos tradicionales visuo/tctiles de diagnstico, que como
una forma de diagnstico confiable independiente. Los mtodos pticos de
diagnstico deben basarse en el aprovechamiento de la seleccin ideal de la
longitud de onda, el uso de una fuente de luz coherente y constante, as como un
aparato de deteccin y anlisis de la prdida cuantitativa de substancia mineral.
Tratando de aprovechar las propiedades de fluorescencia de los componentes
orgnicos de la estructura dental y la marcada diferencia en fluorescencia entre el
esmalte normal y el esmalte cariado, se han utilizado diferentes tipos de fuentes de
luz, entre ellas la luz ultravioleta (UV), la luz visible en ciertas longitudes de onda,
luz visible proveniente de diodos (LED) y el lser de argn a una longitud de onda
de 480-490 nm (azul/verde). Especialmente la utilizacin de este ltimo con
longitud de onda de 488 nm, ha demostrado que las diferencias entre el esmalte
intacto y el esmalte cariado pueden ser fcilmente visibles cuando son iluminadas
con luz en este rango. As, las desmineralizaciones incipientes pueden ser
detectadas muy fcilmente en sus estadios ms tempranos que con mtodos
visuales o radiogrficos, porque se ampla la posibilidad de demostrar por este
medio la prdida de mineral, gracias a la capacidad cuantitativa de la fluorescencia
producida por el lser.

Cuando una lesin avanzada es excitada por medio de una luz (LED o
Lser) a 488 nm y observada a travs de un filtro amarillo, esta aparece como una
zona obscura contrastando con la luminiscencia del esmalte normal. Esta luz es
considerada como muy segura y no se ha reportado dao ni al personal del
consultorio, ni al paciente. Se utiliza en diversos procedimientos dentales tanto en
tejidos blandos, como sobre tejidos duros del diente, as como para la
polimerizacin de materiales dentales, porque se utiliza a un lmite muy bajo de
energa de lser En forma muy similar se ha utilizado la iluminacin por LED, que
por medio de filtracin asegura una longitud de onda de 488 nm, la cual al llega al
diente se recupera la informacin en una longitud de onda de 540 nm, porque la
fluorescencia caracterstica de la lesin de caries est en el espectro rojo. Con
esto se ha llegado a observar una clara diferencia del esmalte normal y la
presencia de lesiones de caries muy pequeas. Con la fluorescencia por luz o
Laser se ha podido observar cambios importantes tanto en el tamao de las
lesiones, como en el contenido mineral de la estructura del diente, an en lesiones
adamantinas incipientes.5, 26 As como se han utilizado pigmentos o colorantes
para la deteccin por mtodos visuales entre esmalte sano y cariado, o entre
dentina sana e infectada, tambin se ha propuesto la utilizacin de pigmentos para
mejorar la deteccin de lesiones incipientes utilizando la fluorescencia por luz.

Como se sabe, tanto el esmalte como la dentina sanos presentan distinta

fluorescencia cuando son comparados con tejidos dentarios desmineralizados o
cariados y ms an al ser sometidos a pigmentos fluorescentes; estos pueden
 facilitar la visualizacin y la deteccin de lesiones incipientes o la posibilidad de
corroborar prdida mineral. Normalmente estos pigmentos penetran la lesin
temprana por caries aumentando la posibilidad de la deteccin por fluorescencia
de luz al mejorar la cuantificacin de la prdida mineral temprana. Se han sugerido
distintos tipos de pigmentos y se ha encontrado que no todos pueden ser
utilizados. Algunos persisten en forma permanente dentro de la lesin, haciendo la
pigmentacin irreversible, otros no son recomendados para ser utilizados cerca de
tejidos blandos o definitivamente su uso est prohibido en la cavidad bucal.

15.- Medidas preventivas de caries

La educacin sanitaria es el pilar ms importante en la prevencin de la caries

dental. Un buen instrumento para la transmisin y penetracin de la educacin
sanitaria son los nios. Concienciar a los nios de la gran importancia que tiene el
cuidado dental para su salud, ayudar a que ellos de adultos, continen cuidando
su boca y la de sus futuros hijos. Los padres pueden aprender tambin estos
hbitos saludables a travs de sus hijos. Los malos hbitos de salud oral estn
causados por falta de informacin.

15.1.- Eliminacin de la placa bacteriana

La higiene bucal debe estar dirigida al control y la eliminacin de la placa

dental mediante mtodos mecnicos y/o qumicos. Esta higiene dental se
debe fundamentar en el cepillado dental, el uso del hilo o seda dental y
todos aquellos medios complementarios menores que sean necesarios.

15.2.- Eliminacin y control de la placa bacteriana por mtodos mecnicos

a.- Cepillado dental

Como ya hemos expuesto, la desmineralizacin del esmalte se produce por

la existencia de un medio cido tras la ingesta. El cepillado dental tras las
ingestas, elimina la placa dental, equilibra el pH bucal y elimina los restos
alimenticios. Deberamos cepillarnos los dientes tras cada ingesta, si no es
posible se recomienda se haga tras las principales ingestas, tres veces al
da. Respecto a las tcnicas, todas las tcnicas descritas son correctas si
se realizan correctamente pero el consenso a nivel de las sociedades
odontolgicas internacionales es que la tcnica de Bass modificada es la
 ideal. El cepillado de los nios debe ser realizado siempre por los padres
hasta que el nio demuestre la habilidad suficiente para hacerlo solo. Los
nios pueden colaborar en su cepillado una vez que los padres han
completado el cepillado. El uso de cepillos elctricos no mejora los
resultados del cepillado manual y estn indicados en personas con
dificultades de habilidad manual.

b.- Hilo dental

El uso de hilo dental es un complemento perfecto al cepillado dental para

eliminar los restos alimenticios que quedan entre los dientes. El uso del hilo
o seda dental requiere un cierto entrenamiento. La utilizacin de este
mtodo sera recomendable tras las grandes ingestas pero como mnimo
ser aceptable su utilizacin por las noches. Los cepillos interdentales
tambin se utilizan para eliminar los restos alimenticios, pueden llegar por
su diseo donde el cepillo normal no puede entrar.

15.3.- Eliminacin y control de la placa bacteriana por mtodos qumicos

El uso de colutorios puede estar indicado en pacientes que no consiguen

los resultados deseados con los mtodos mecnicos. La utilizacin debe
ser indicada por un odontlogo puesto que tienen efectos sobre la flora
bacteriana habitual de la boca y sobre los tejidos dentinarios pudiendo
producir tinciones algunos de ellos.

a.- Medidas sobre la dieta

El tipo de dieta influye considerablemente en la produccin de caries. Para

que los dientes estn fuertes es importante una buena alimentacin. Una
dieta sin exceso de hidratos de carbono refinados (azcar) y que contenga
vitaminas y minerales, sobre todo calcio, es la ms aconsejable para
mantener una boca sana. Por tanto, es recomendable no abusar de
alimentos ricos en azcar (dulces, bollera, caramelos, bebidas
azucaradas) procurando reducir la frecuencia del consumo de estos
alimentos y que se tomen solo durante las comidas. Los alimentos ms
ricos en vitaminas, minerales y calcio, son los lcteos, verduras y frutas
frescas.

Es conveniente evitar comer entre horas, ya que los restos de alimentos

permanecen entre los dientes hasta que se cepillan, favoreciendo as la
aparicin de caries. Disminuir el consumo de azcares y una dieta
equilibrada ayuda a disminuir el riesgo de sufrir caries Reducir la toma de
refrescos azucarados, el cambio de zumos concentrados por zumos
naturales son otras medidas recomendables. La modificacin de la
frecuencia del consumo es incluso ms importante que la cantidad.

b.- Uso de Flor

El uso del flor previene la aparicin de la caries interfiriendo en el

metabolismo de las bacterias reduciendo su papel patgeno. La presencia
de flor facilita la incorporacin de calcio a los tejidos duros del diente y a
su remineralizacin.

Existen diversas presentaciones comerciales de flor desde las pastas

dentrficas, colutorios, geles, pastillas o barnices. Algunas de estas
presentaciones son de uso profesional y se administran bajo la supervisin
de un odontlogo en consulta. En algunas reas urbanas el agua de
consumo se somete a fluoracin.

c.- El sellado de fosas y fisuras

El sellado de fosas y fisuras es una tcnica de prevencin ampliamente

extendida en la odontologa actual. La modificacin de las reas
anatmicas ms retentivas de la cara masticatoria de los dientes, las fosas
y las fisuras, mediante la utilizacin de diversas tcnicas y materiales, ha
sido una de las principales medidas preventivas empleadas para combatir
la caries en nios con especial tendencia a sufrirlas.

d.- Visitas regulares al odontlogo

El odontlogo es quin debe transmitir y reforzar la educacin sanitaria con

respecto a la boca. Guiar en las tcnicas de cepillado, uso del hilo dental, el
refuerzo de actitudes positivas en la dieta e higiene. Monitorizar la salud de
 nuestra boca y el desarrollo de la boca en los nios, actuando cuando sea
necesario para corregir situaciones que hagan peligrar esta salud.

Articulo
http://www.medigraphic.com/pdfs/adm/od-2010/od101d.pdf

https://www.salud.mapfre.es/salud-familiar/salud-dental/cuidados-
dentales/prevencion-de-la-caries/