UNIVERSIDAD DE ANTIQUIA

FACULTAD DE QUMICA FARMACUTICA

Curso de farmacologa-QFR228
Notas sobre Diurticos
Documento elaborado por Omar de J. Correa Cano con fines docentes.

La principal funcin del rin es eliminar productos de desecho tales como la rea, cido rico y creatinina,
en cuyo contexto cumple con otras funciones muy importantes para la homeostasis como son el control
hidroelectroltico del organismo y el equilibrio cido-base. Todos los componentes de la sangre, excepto las
protenas, son filtrados hacia los tbulos. Para mantener el equilbrio cido-bsico, puede excretarse orina
cida o bsica segn se requiera, pero lo habitual es que la orina eliminada sea cida con retencin de
bicarbonato, para controlar la tendencia a la disminucin del pH sanguneo causada por la produccin de
dixido de carbono durante la respiracin celular.

Diurtico: los diurticos son sustancias que favorecen la excrecin de NaCl y agua por la orina, por su
accin sobre el aumento del volumen excretado y sobre la composicin de la orina, al interferir con el
transporte inico a lo largo de la nefrona.

Su accin se fundamenta en la disminucin de la reabsorcin tubular de sodio, pero tambin se puede

afectar la reabsorcin de otros iones como K +, H+, Ca+2, Mg+2, Cl-, HCO3-, H2PO4- y sustancias como el cido
rico.

Para la mayora de los diurticos, el mecanismo de accin est ntimamente relacionado con los
mecanismos de transporte de iones que se llevan a cabo en los tbulos renales y por tal razn es necesario
retomar el funcionamiento de la neurona en cada una de sus partes constitutivas principales, cuales son el
glomrulo (G), el tbulo contorneado proximal (TCP), el tbulo contorneado distal (TCD), el asa de Henle
(AH) y el tubo colector (TC).

Glomrulo: Como es sabido, a travs el glomrulo se filtran sustancias de peso molecular bajo (hasta de
peso molecular de 70.000). Una vez filtradas las sustancias de desecho a travs del glomrulo, dichas
sustancias hacen parte del filtrado glomerular, el cual sufre, con su paso a travs de la luz de la neurona,
un proceso de extraccin de molculas orgnicas, iones inorgnicos y agua hasta que finalmente se
convierte en orina, la cual es conducida desde los tubos colectores, a travs de los urteres hacia la vejiga,
rgano en el cual es almacenada hasta el momento en que vaya a ser eliminada definitivamente a travs
de la uretra.

Respecto a la filtracin a nivel renal, son importantes los siguientes datos:

* La tasa de filtracin glomerular en el adulto sano de 70 Kg de peso es de 180 L/da (125 mL/min)-
* El volumen sanguneo total se filtra en promedio unas 60 veces en 24 horas.
* Al menos el 99% del filtrado glomerular se reabsorbe al pasar a travs de la luz de la nefrona.

Tbulo contorneado proximal: es el sitio de la nefrona en la que se reabsorbe la mayor proporcin de

NaCl y agua. En esta porcin de la nefrona se reabsorbe el 65% del Na + y agua filtrados, aminocidos,
glucosa y otros solutos orgnicos. La reabsorcin de Na + se lleva a cabo por transporte activo por medio de
la bomba Na+/K+-ATPasa que est presente en la membrana vasolateral (separa el citoplasma del plasma).
Esta bomba ingresa a la clula tres iones de Na + y elimina dos de K+ al filtrado. En esta estructura
tambin se reabsorbe HCO3- (85% del filtrado); ver figura 1: reabsorcin de iones en el tbulo
contorneado proximal) y cloro el cual difunde pasivamente. En este tbulo tambin se lleva a cabo el
proceso de secrecin activa especfica para cidos (rico, paraaminohiprico, diurticos, antibiticos, etc.) y
bases orgnicas (creatinina, procainamida, colina, etc.). Este proceso de secrecin tubular es muy
importante para el caso de los diurticos, ya que para poder ejercer su accin deben aparecer en la luz de
la nefrona en los diferentes tbulos que la conforman.
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Fuera del rin, la anhidrasa carbnica se encuentra en la cmara anterior de los ojos, en cuyos cuerpos
ciliares, participa en la produccin de humor acuoso necesario para mantener la presin intraocular dentro
de sus lmites normales.

Existen frmacos capaces de inhibir la anhidrasa carbnica (grupo de inhibidores de anhidrasa

carbnica), cuya utilidad clnica est dirigida al tratamiento de glaucoma y su utilidad como
diurticos no es importante. Hasta el momento no se han desarrollado frmacos que inhiban el
antitransportador Na+/H+.

Asa de Henle: en esta estructura se reabsorbe el 25% del NaCl y el 15% del agua filtrados. En la parte
descendente se reabsorbe agua de manera pasiva, mientras que en la parte ascendente gruesa se
reabsorbe NaCl, por transporte activo. El sodio se reabsorbe por cotransporte de de Na +, K+, y Cl- en la
membrana luminar del asa de Henle a razn de 1 Na+, 1 K+ y 2 Cl- (cotransportador Na+/K+/2Cl-); el sodio
reabsorbido en este proceso, es transportado a la sangre por la bomba Na+/K+-ATPasa que se encuentra en
la membrana vasolateral. Debido a que dentro de la clula del asa de Henle se acumula K +, proveniente de
la bomba Na+/K+/ATPasa y del cotransportador Na+/K+/2Cl-, esto ocasiona difusin de K+ hacia la luz tubular
generando un potencial positivo en la luz que impulsa la reabsorcin de Ca +2 y Mg+2. Finalmente y debido a
esta nueva dilucin que sufre el filtrado glomerular en el asa de Henle, el fluido que llega al tbulo
contorneado distal es hipotnico con respecto al plasma. Ver figura 2: reabsorcin de cationes en la rama
ascendente del asa de Henle.

Existen frmacos capaces de inhibir el cotransportador Na+/K+/2Cl- (grupo de diurticos del asa),
que constituyen un grupo de potentes medicamentos de mucha utilidad clnica es estados
patolgicos como insuficiencia cardiaca, hipertensin, insuficiencia renal, etc.

Tbulo contorneado distal: en promedio se reabsorbe un 6% del Na+ filtrado. En esta estructura hay
presencia de un contransportador de Na+/Cl- que utiliza energa originada por la bomba Na +/K+-ATPasa de
la membrana vasolateral. En el tbulo distal hay presencia de receptores de la hormona paratifoidea (PTH),
la que aumenta el nmero de canales de calcio facilitando la difusin pasiva de este in a la clula epitelial
y de sta a travs de la membrana vasolateral hacia la sangre por medio de una bomba Na +/Ca+2-ATPasa.
Ver figura 3: reabsorcin de iones en el tbulo contorneado distal.

Existen frmacos capaces de inhibir el cotransportador Na +/Cl- (grupo de diurticos tiazdicos) y que
tienen utilidad clnica en ciertas enfermedades cardiovasculares como la hipertensin arterial.

Tubo colector: en esta parte de la neurona no existen sistemas de cotransporte para Na+ y otros iones y en
vez de estos, las membranas principales exhiben canales de Na+ y K+. El sodio que se reabsorbe a travs
de los canales de Na+, es llevado a la sangre por la bomba Na+/K+-ATPasa, lo que genera un movimiento
neto mayoritario positivo hacia la sangre y negativo en la luz del tbulo; dicho potencial negativo en la luz
impulsa el ingreso de Cl- a la sangre y la salida de potasio a la luz del tbulo. En la parte final de este tbulo
y en el tubo colector, hay presencia de receptores de aldosterona, la cual al estimularlos promueve la
sntesis de canales de Na+ y K+, de bomba Na+/K+ ATP-asa y de molculas de ATP, lo que finalmente
promueve la retencin de Na+ y aumenta la eliminacin de K+ y H+. Este segmento est influenciado por la
accin de la hormona antidiurtica (ADH), la cual al actuar sobre receptores de vasopresina, V 2, aumenta la
permeabilidad de la membrana al agua, lo que hace que la orina se torne hipertnica. Finalmente, en las
clulas intercalares del tbulo colector, el bicarbonato se intercambia con H + como en el tbulo proximal.
Ver figura 4: reabsorcin de iones en el tbulo colector.

Existen frmacos capaces de inhibir los canales de sodio a este nivel (grupo de inhibidores de
canales de sodio a nivel renal) y otros antagonistas de los receptores de aldosterona
(espironolactina) que se utilizan como diurticos ahorradores de potasio y a este nivel tambin
actan los inhibidores de anhidrasa carbnica.
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Luz tubular Tbulo Sangre

NaHCO3

Na+ Na+ 3 Na+

2 K+ K+
HCO3 - + H+ H+ + HCO3 - HCO3-

Anhidrasa
Carbnica H2CO3
Anhidrasa
Carbnica
H2O + CO2 (g) CO2 + H2O

Antitransportador Na+/H+
Bomba Na+/K+ATP-membrana vasolateral
Transportador especfico de HCO3-
Anhidrasa carbnica luminar y citoplasmtica: inhibida por INHIBIDORES DE
ANHIDRASA CARBNICA

Figura 1: Reabsorcin de iones en el tbulo contorneado proximal. A la luz de la nefrona es filtrado bicarbonato (HCO 3-) y sodio (Na+), que
conforman el bicarbonato de sodio que es totalmente soluble en agua y por lo tanto permanece disociado en estos dos iones. En la
membrana que de la luz del tbulo se lleva a cabo un antitransporte continuo en el que se ingresa Na + al tbulo desde la luz y se saca H + a
la luz tubular proveniente de la disociacin del cido carbnico al interior del tbulo. La presencia del in bicarbonato en medio cido,
induce la reaborcin de bicarbonato ya que hace que se produzca anhdrido carbnico gaseoso y agua por intervencin de la enzima
anhidrasa carbnica que se encuentra en el borde luminar de la clula epitelial. El CO 2 generado difunde rpidamente al tbulo, en el cual,
al combinarse con agua y por la accin nuevamente de la anhidrasa carbnica citoplasmtica, se convierte en cido carbnico. El cido
carbnico formado otra se disocia en el tbulo a sus iones bicarbonato y H + (provocado por la accin permanente del antitransportador
Na+/H+); el H+ queda disponible para ser intercambiado con Na + y el bicarbonato se transporta hacia la sangre a travs de la membrana
vasolateral por medio de un transportador specfico. Finalmente, el Na + que pasa al tbulo es intercambiado por potasio por medio de la
bomba Na+/K+-ATPasa de la membrana vasalateral (ingresa 3 Na + a la sangre y saca 2 K + al tbulo). En la porcin inicial del tbulo, la
reabsorcin de agua impulsada por la de Na+, otros solutos y bicarbonato, cotransportados, incrementan grandemente la concentracin de
Cl-, por lo cual, a medida que el lquido corre a travs de las pociones media y terminal del tbulo proximal, este gradiente de concentracin
mantenido por la reabsorcin continua de agua, genera la fuerza que impulsa la reabsorcin pasiva de cloro y por lo tanto la solucin que
llega al asa de Hernle es isotnica respecto al plasma. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica impiden que se reabsorba prcticamente
todo el bicarbonato.

Clasificacin de los diurticos. De acuerdo a su mecanismo de accin, los diurticos se clasifican como:
inhibidores de anhidrasa carbnca, osmticos, inhibidores de contransportador Na +/K+/2Cl-, inhibidores de
cotransportador Na+/Cl+, inhibidores de canales de sodio a nivel renal y antagonistas de
mineralocorticoides.

1. Inhibidores de anhidrasa carbnica. En este grupo se encuentran para administracin por va oral la
acetazolamida (POS), la diclorfenamida y para administracin oftlmica la brinzolamida y la dorzolamida.
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Luz tubular Tbulo Sangre

Na+ 3 Na+
2 K+ K+
2 Cl-
K+

(+) K+
Alta

concentracin

Ca+2 Ca+2
Mg+2 Mg+2
Cotransportador Na+/K+/2Cl-, inhibido por diurticos del ASA

Bomba Na+/K+ATP-membrana vasolateral

Figura 2: Reabsorcin de cationes en la rama ascendente del asa de Henle. El cotransportador Na +/K+/2 Cl- presente en la membrana
luminar de la neurona, reabsorbe 1 Na + 1 K+ y 2 Cl- . El sodio reabsorbido es conducido a la sangre por medio de la bomba Na +/K+-ATPasa
de la membrana vasolateral. La transferencia de carga neta desde la luz hacia el tbulo es neutra, pero dentro de estas clulas se produce
un exceso de potasio (la suma del que entra el cotransportador + el proveniente de la bomba Na +/K+-ATPasa), lo que genera una difusin
retrgrada de potasio hacia la luz del asa creando un potencial elctrico positivo all y este potencial proporciona la fuerza necesaria para
reabsorber cationes Ca+2 y Mg+2. Los inhibidores del cotransportador Na+/K+/2 Cl- promueven la excrecin de Na+, K+, Mg+2, Ca+2.

Cintica: A: acetazolamida y diclorfenamida, se absorbe bien V.O. La brinzolamida y dorzolamida se usan

en gotas oftlmicas para tratamiento de glaucoma. E: se secreta a nivel renal.

Mecanismo: actan a nivel de los tbulos proximal y colector. Inhiben la enzima anhidrasa carbnica tanto
luminar como citoplasmtica, los conlleva a la supresin casi completa de reabsorcin de bicarbonato en
los tbulos proximal y colector, por lo que hace que se elimine bicarbonato, sodio y cloro.

Efectos: la eficacia de estos frmacos (los orales) en la eliminacin de sodio es moderada, ya que el sodio
y el cloro se reabsorben en el asa de Henle. Hacen que se elimine alrededor del 70% del potasio (por la
mayor presencia de Na+ en el tbulo distal). Promueven disminucin de produccin de humor acuoso en los
ojos y de eliminacin de NH4+

RAM: alcalinizacin de la orina, acidosis metablica hiperclormica (reduce la eficacia de las dosis
subsiguientes del diurtico), fosfaturia, hipercalciuria (con produccin de clculos renales), hipopotasemia
intensa.
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Luz tubular Tbulo Sangre

Na+ 3 Na+
2 K+ K+
Cl-

PTH
Canal de calcio

+2 Ca+2 Ca+2
Ca Na+

Cotransportador Na+/Cl-, inhibido por TIAZIDAS

Bomba Na+/K+ATP-membrana vasolateral
Intercambiador Na+/Ca+2 ATP-membrana vasolateral

Figura 3: Reabsorcin de iones en el tbulo contorneado distal. En la membrana luminar del tbulo contorneado distal, se encuentra un
cotransportador que reabsorbe 1 Na + y 1 Cl-. El sodio reabsorbido es conducido a la sangre por medio de la bomba Na +/K+-ATPasa de la
membrana vasolateral. A este nivel el calcio se reabsorbe por un mecanismo diferente al utilizado en el asa de Henle: en el tbulo
contorneado distal hay presencia de la hormona paratifoidea (PTH), la cual al actuar sobre sus receptores promueve el aumento de
canales de calcio, a travs de los cuales el calcio pasa de la luz del tbulo al tbulo; finalmente, el calcio acumulado en el tbulo es
ingresado a la sangre por medio de un intercambiador Na +/Ca+2 que se encuentra en la membrana vasolateral. Los diurticos tiazdicos
inhiben el cotransportador Na+/Cl- y de esta forma promueven la excrecin de Na+, K+ y Mg+2

Contraindicacin: en encefalopata heptica (por la disminucin en la eliminacin de NH4+).

2. Diurticos Osmticos. Entre ellos se encuentran el manitol (POS), rea, glicerina e isosorbida.

Cintica: A: el manitol y la rea se usan va IV, mientras que el glicerol y la isosorbida se administran por
va oral. Cuando el manitol se administra por va oral (como excipiente de algn medicamento), produce
diarrea osmtica. M: el manitol slo 10%, mientas que los dems se metabolizan extensamente. E: por
filtracin glomerular, no se reabsorben.

Mecanismo: actan a nivel del tbulo proximal, de manera muy importante en la rama descendente del asa
de Henle y en el tubo colector an en presencia de ADH. Tienen actividad osmtica, por lo tanto al ser
filtradas en el glomrulo no se reabsorben (o lo hacen en menos medida), atrapando agua que se elimina
por la orina. Esto disminuye de manera secundaria la reabsorcin de sodio, ya que su concentracin en el
tbulo proximal es menor de lo que debera ser y esta situacin altera el gradiente electroqumico vital para
el proceso de reabsorcin de sodio.

RAM: en pacientes anricos, puede presentarse insuficiencia cardiaca y/o edema pulmonar.
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Luz tubular Tbulo Sangre

Clulas intercalares

HCO3- HCO3-
H+ H+

Na+ Na+ 3 Na+

Canal de sodio 2 K+ K+
Aldosterona
Canal de potasio

K+ K+
ADH (V2)

H2O H2O
Clulas principales

Bomba secretora de H+, inhibida por inhibidores de anhidrasa carbnica

Transportador especfico de HCO3-

Bomba Na+/K+ATP-membrana vasolateral

Canales de sodio renales: INHIBIDOS POR AMILORIDA Y TRIAMTERENO
Receptores de aldosterona: antagonizados por ESPIRONOLACTONA

Figura 4: Reabsorcin de iones en el tbulo colector. El sodio es reabsorbido por un mecanismo diferente al cotransporte o antitransporte.
En este caso utiliza canales de sodio renales dispuestos en la membrana luminar para permitir su ingreso al tbulo. El sodio reabsorbido es
conducido a la sangre por medio de la bomba Na +/K+-ATPasa de la membrana vasolateral. Dichos canales (Na + y K+) y la bomba Na+/K+
ATPasa estn regulados por la hormona aldosterona debido a su efecto regulador de transcripcin de genes que genera cuando interacta
con sus receptores a este nivel. Tambin a este nivel hay presencia de la hormona antidiurtica (ADH) que al actuar sobre receptores de
vasopresina (V2), aumenta la permeabilidad del agua y promueve su reabsorcin. Los antagonistas de receptores de aldosterona
(espironolactona) y los inhibidores de canales renales de sodio (amilorida y triamtereno), son sustancias que promueven la eliminacin de
sodio y la retencin de potasio en esta fraccin de la neurona.

3. Inhibidores del cotransportador Na+/K+/2Cl-: a este grupo pertenecen la fureosemida (POS),

bumetanida, cido etacrnico, torasemida.

Cintica: A: por va oral es buena (tambin se usan va IV). D: UP mayor 95%. E: se secretan por
transporte activo (pueden competir con probenecid u otros frmacos que utilicen ese transporte).

Mecanismo: actan a nivel del asa de Henle y por esto se conocen tambin con los nombres de diurticos
del asa o de techo alto. Inhiben el cotransportador Na+/K+/2 Cl- y requieren ser filtrados o secretados a nivel
renal para poder ejercer su efecto. Son los diurticos ms potentes que existen. Inhiben adems, la
reabsorcin de Mg+2, Ca+2 y K+.
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Efectos: reducen reabsorcin de NaCl, de potasio, Mg+2 (hipomagnesemia) y Ca+2 (no producen
hipocalcemia ya que el Ca+2 se reabsorbe en el tbulo distal), aumentan secrecin de renina; aumentan
excrecin de bicarbonato, excepto el cido etacrnico. Disminuyen congestin pulmonar. Tambin tienen un
efecto vasodilatador indirecta e incrementan flujo sanguneo renal.

RAM: hipopotasemia, alcalosis hipoclormica, hipovolemia, hiponatremia, hipomagnesemia (administrar

Mg+2), hiperuricemia (gota), sordera dosisdependiente (se incrementa con el uso concomitante con
aminoglicsidos).

Interacciones: AINE (bajan actividad diurtica), aminoglicsidos (aumentan la ototoxicidad), con digitlicos
(aumento del riesgo de intoxicacin digitlica), con antihipertensivos (aumento del efecto hipotensor).

4. Inhibidores del cotransportados Na+/Cl-: de accin corta la benzotiazida, clorotiazida, hidroclorotiazida

(POS); de accin intermedia la indapamida y xipamida y de accin larga la clortalidona.

Cintica: A: buena V.O. M: indapamida en hgado, las dems es muy variable. E: se secretan a nivel renal
por transporte activo (competencia con probenecid).

Mecanismo: actan a nivel del tbulo contorneado distal. Al inhibir el cotransportador Na +/Cl-, producen
una diuresis moderada, ya que a nivel del tbulo distal ya se ha reabsorbido el 90% del Na + filtrado.
Inhiben la anhidrasa carbnica.

Efectos: aumenta excrecin de NaCl, y de de HCO 3-(a nivel proximal); aumentan excrecin de K+ (al
aumentar Na+ en tbulo distal, se aumenta eliminacin de K +), reducen la eliminacin de Ca +2 y de cido
rico (gota) y facilitan prdida de Mg +2 (hipomagnesemia), reducen tolerancia a la glucosa (hiperglicemia).
Tambin presentan efecto vasodilatador.

RAM: hiponatremia, hipocloremia, hipopotasemia, hiperuricemia (gota), aumento de colesterol total y LDL,
alcalosis metablica, reacciones alrgicas que pueden ser cruzadas con furosemida o bumetanida (anemia
hemoltica, pancreatitis, ictericia colesttica, trombocitopenia).

Interacciones: puede aumentar niveles de calcio si se administra concomitantemente con suplementes de

calcio (citrato o carbonato de calcio) y /o vitamina D3; pueden aumentar la glicemia si se combina con
esteroides o disminuir el efecto de los antidiabticos y/o insulinas.

5. Inhibidores de canales de sodio a nivel renal: triamtereno y amilorida.

Cintica: a nivel cintico lo ms relevante es el triamtenero se metaboliza rpidamente, mientras que la

amilorida no se metaboliza.

Mecanismo: actan a nivel del final de tbulo distal y en tubo colector. Bloquean los canales de sodio a
este nivel, promoviendo la excrecin de sodio y la retencin de K +, H+, Ca+2 y Mg+2 y elevan el pH urinario.
Su efecto diurtico es muy moderado (eficacia diurtica limitada).

RAM: hiperpotasemia, mareo, cefalea.

Interacciones: se pude incrementar la potasemia si se combinan con suplementos de potasio (cloruro o

gluconato de potasio) o inhibidores de la ECA (capropril, enalapril, lisinopril).

6. Antagonistas de la aldosterona: espironolactona (POS) y canreonato de potasio (metabolito de la

canrenona para uso IV)

Cintica: A: buena V.O. en forma micronizada. M: produce un metabolito activo (canrenona); E:renal y
biliar.
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Mecanismo: son los nicos diurticos que no requieren llegar a la luz de la nefrona para ejercer su accin.
Al bloquear el receptor de aldosterona, impide que se sinteticen canales de sodio y potasio y bombas Na/K-
ATPasa, necesarias para la retencin de Na+ y excrecin de K+ e H+, lo que conlleva a una retencin de K+ y
excrecin de Na+. Al igual que el triamtereno y la amilorida, la espironolactona presenta una eficacia
diurtica limitada.

RAM: hiperpotasemia, principalmente en ancianos, en insuficiencia renal o cuando se suministra con

suplementos de potasio; ginecomastia en tratamientos crnicos, impotencia, alteraciones mentales.

Interacciones: son similares a las del triamtereno y la amilorida.

Usos de los diurticos

Inhibidores de la anhidrasa carbnica: poco se utilizan como diurticos, debido a la tolerancia que se
produce (baja la eficacia diurtica), por la acidosis metablica y por la existencia de otros diurticos ms
eficaces y seguros. Se utilizan principalmente en el tratamiento del glaucoma de ngulo estrecho por va
oral (acetazolamida y diclorfenamida) y por va tpica (brinzolamida y dorzolamida en gotas oftlmicas).

Tambin se ha utilizado en algunos tipos de epilepsia, en el mal de altura (por producir acidosis metablica
que estimula la respiracin); para alcalinizar la orina, en estados de hiperfosfatemia severa.

* Hipertensin arterial: en hipertensin leve o moderada, de entrada se usan tiazidas solas o combinadas
con antihipertensivos. Si la TFG es inferior a 25 mL/min se usa furosemida. En emergencias hipertensivas
se utiliza furosemida IV, como coadyuvante de otras medicaciones.

* Insuficiencia cardaca congestiva (IC): por disminuir la precarga, la presin arterial y la congestin. Se
utilizan diurticos del asa a bajas dosis o tiazdicos a dosis normales. Si la IC es grave o resistente se suele
utilizar diurtico del asa en vez de tiazidas.

* Edemas y ascitis en la cirrosis: se utiliza como de eleccin la espironolactona o la amilorida o

triamtereno si sta no es tolerada o hay insuficiencia renal. Si no hay respuesta se puede adicionar
diurtico del asa.

* Edema agudo de pulmn: se utilizan diurticos del ASA como coadyuvantes de otras medidas
teraputicas (la ms utilizada es la furosemida IV).

* Edemas del sndrome nefrtico: en casos moderados se puede utilizar tiazidas o diurticos del asa. Si
se requieren dosis altas se prefiere furosemida o bumetanida (por su techo ms alto). En casos de
resistencia se puede mezclar tiazida + furosemida.

* Insuficiencia renal aguda y crnica: para prevenir necrosis tubular renal, se utilizan la furosemida o un
diurtico osmtico. En insuficiencia renal crnica estable, para control de edemas se utilizan diurticos del
asa o indapamida, ya que los dems tiazdicos son ineficaces con TFG menor de 30 mL/min.

* Hipertensin intracraneal: se utilizan diurticos osmticos, siendo el ms utilizado el manitol.

* Intoxicaciones: cuando se hace necesario aumentar la excrecin de alguna sustancia (frmaco o txico)
que se distribuye altamente en la sangre, se une poco a protenas plasmticas y que se excreta activa por
orina se puede recurrir a utilizar un diurtico; si la sustancia a eliminar es cido, adems se debe alcalinizar
la orina y si es base, se debe acidificar para mejorar su eliminacin.
* En hipercalciuria son tiles las tiazidas (retencin renal de calcio) y en hipercalcemia la furosemida
(aumento de la eliminacin renal de calcio).
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Bibliografa
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