Lic. Vernica Degenaro. Licenciada en Psicologa. M.P.3572.

Cel: 03546-15430207. Mail: verodegenaro@grandeslagos.com.ar.

EVALUACIN PSICOLGICA LICENCIA DE CONDUCIR.

DATOS PERSONALES: FECHA_________________

Nombre y Apellido_________________________________________Edad:______DNI:________________

Fecha de nacimiento: ________________Estado Civil: ___________Domicilio:______________________

ESTUDIOS CURSADOS:

Primarios______ Secundarios______ Terciario- Universitario _____Ttulo__________________________

ANTECEDENTES MDICOS PERSONALES:

Existen antecedentes familiares de patologa Psiquitrica?________Cules?_________________________

Padece o ha padecido alguna patologa psicolgica/neurolgica?__________Realiz o realiza tratamiento

Psicolgico________Consume o consumi drogas y/o alcohol de manera problemtica?______________

Enfermedades de Adulto:__________________________________________________________________

Consume alguna medicacin de manera permanente?

___________________________________________

______________________________________________________________________________________

EVALUACIN. (USO PROFESIONAL).

Percepcin:_______________Alteraciones perceptivo motrices________________Atencin____________

Orientacin______________Memoria______________Criterio o Juicio de la realidad________________

Curso adecuado de pensamiento_______________Mecanismos de defensa adecuados_________________

Impulsividad________________Agresividad_______________Conductas de riesgo___________________

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________

SE SOLICITAN ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: SI/ NO. Cules: ____________________________

CONCLUSIN DIAGNSTICA: APTO NO APTO APTO C/RESTRICCIONES.