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Hipertensin Arterial
La hipertensin arterial es una elevacin sostenida de la presin arterial
sistlica y/o distolica que, con toda probabilidad, representa una de las
enfermedad crnica ms frecuentes. Cuanto mayor sean las cifras de presin,
ms elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos.

La relevancia clnica de la hipertensin no reside en sus caractersticas como

enfermedad en el sentido habitual de la palabra, sino en el incremento del
riesgo de padecer enfermedades vasculares que confiere.

Clasificacin T.A. Indicacin

Normal <120 Evitar factores de riesgo
<80
Pre-hipertenso 120 -139 No drogas o indicacin
80-89 FORZADA
Estadio I 140 - 159 Tiazidas o indicacin
90 - 99 FORZADA
Estadio II >= 160 2 drogas en la mayora
>= 100 de los casos
JAMA del 21 de mayo 2003

Paciente X
Motivo de consulta: ?
Historia clnica:
Examen fsico: P.A 150/95
mmHg.
Pasos a seguir:
1. es realmente hipertenso?
2. HTA primaria o secundaria?
3. Es HTA o enfermedad
hipertensiva?
4. Es necesario medicar?
5. Qu frmaco elijo?

Pasos a seguir:

1. Es realmente hipertenso?

Diagnstico: . Medicin seriada de la presin arterial durante 7 das (2 a 3

tomas todos los das
siempre a la misma hora).

. M.A.P.A Holter de PA 24hs (medicin ambulatoria de la PA).

CESAR Te: 0341 156517514 Pgina 1

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. 3 tomas hoy (separadas por 15 min.) y 3 tomas luego de 1
semana.

2. Es HTA primaria o secundaria?

95 %: Primaria o Esencial
5 %: Secundaria

Sospechamos secundaria
si:
. <30 o >50 aos
. sin factores de riesgo
. sin antecedentes
familiares

3. Es HTA o enfermedad hipertensiva?

Hay enfermedad hipertensiva cuando existe dao de rganos blanco:

Rin Corazn Retina Cerebro

Datos que nos hacen pensar que puede haber dao.

Nivel de PA (cifras mayores mayor dao)

Evolucin en el tiempo ( HTA de ms evolucin mayor dao)
Factores de riesgo (ej. DBT, tabaquismo, dislipidemia, obesidad,
sedentarismo)
Antecedentes familiares de complicacin por HTA (ej. IAM, ACV)

4. Es necesario medicar?

Decidir segn grado de HTA:

No farmacolgico slo
No farmacolgico y farmacolgico

5. Qu frmaco elijo?

Evaluar segn asociaciones mrbidas

agregar estudios q se pueden pedir

CESAR Te: 0341 156517514 Pgina 2

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COMPLICACIONES DE LA HTA
Complicaciones renales

1. Nicturia. Constituye el sntoma renal ms precoz de la afeccin renal y

traduce en la perdida de la capacidad de concentracin. Un incremento de la
diuresis solo se produce si se superan los lmites de autorregulacin, que estn
desplazados hacia la derecha en la hipertensin crnica.

CONCLUSIN: Dar tiazidas para favorecer la natriuresis. El paciente va a

orinar menos por la noche porque va tener mejor regulacin del sodio.

2. Hiperuricemia. Una minora de pacientes con HT esencial tiene

hiperuricemia no debida a tratamiento diurtico. Al parecer, es secundaria a
una disminucin de la excrecin renal de cido rico y puede ser un signo
temprano de afeccin del flujo sanguneo (nefroangioesclerosis)

no dar tiazidas, estas aumentan la uricemia

3. Microalbuminuria. Es el signo ms precoz de nefroangioesclerosis y

constituye por si mismo un factor de riesgo cardiovascular. Puede evolucionar a
franca proteinuria y raramente a niveles de sndrome nefrtico.

4. Insuficiencia renal. Los cambios vasculares propios de la hipertensin

(hiperplasia y nefrosclerosis hialina) condicionan un aumento de la resistencia
vascular renal, con disminucin del flujo plasmtico renal y posteriormente,
debido a la autorregulacin renal, del filtrado glomerular (nefroangiosclerosis
hipertensiva). Los riones suelen estar algo disminuido de tamao. En el
paciente joven y con hipertensin y de no muy larga duracin, la insuficiencia
renal es rara. Sin embargo, la nefroangioesclerosis es la causa de inicio de
dilisis del 15-23% de los pacientes y es, despus de la DBT, la causa ms
frecuente de insuficiencia renal crnica terminal. Con un buen control de la
presin arterial se preserva la funcin renal en la mayora de los pacientes,
pero no en todos ellos. La proteinuria puede ser intensa, aunque pocas veces

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supera los 5g/da, y el sedimento urinario muestra microhematuria y/o
macrohematuria, con cilindros hialinos y granulares. Por lo comn los riones
no estn disminuidos de tamao.

CONCLUSIN: Al disminuir la tensin arterial con control y tratamiento

disminuye el riesgo de aparicin de IRC, pero hasta un 15-23% de stos
pacientes van a dilisis.

Complicaciones cardacas

La HTA duplica el riesgo de cardiopata isqumica (incluyendo infarto agudo y

muerte sbita) y triplica el riego de ICC. Las secuelas cardacas de la
hipertensin son:

1. Disfuncin diastlica: aparece con o sin signos de hipertrofia ventricular

izquierda, suele ser asintomtica y requiere estudios ecocardiogrficos para su
diagnstico.

2. Hipertrofia del ventrculo izquierdo: el corazn, sometido a una

sobrecarga de trabajo por el aumento de la presin arterial, se hipertrofia. En la
hipertensin, el trabajo del corazn es superior debido a que el gasto cardaco
se mantiene a pesar del aumento de las resistencias perifricas y de la presin
arterial sistmica. En la gnesis de la hipertrofia se hallan tambin implicados
factores no hemodinmicos (factores de crecimiento, angiotensina II,
catecolaminas, insulina, ingesta de sal, etc.). La prevalencia estimada de
hipertrofia ventricular por ecocardiografa oscila entre el 50-60% de los
hipertensos.

3. Fracaso del ventrculo izquierdo: se debe al aumento de las resistencias

perifricas hasta el punto de que no puede mantener el gasto cardaco, a pesar
del aumento de la contraccin ventricular como consecuencia de la elongacin
de las fibras musculares. A menudo se aaden fenmenos isqumicos del
miocardio que contribuyen al fallo ventricular.

4. Isquemia miocrdica: ocurre por la desproporcin entre la oferta y la

demanda de oxgeno del miocardio. La angina de pecho es frecuente en el
paciente hipertenso, debido a la coexistencia de una ateromatosis acelerada y
unos requerimientos de oxgeno aumentados como consecuencia de una masa
miocrdica hipertrofiada. La mayora de las muertes debidas a la hipertensin
son por infarto de miocardio o insuficiencia cardaca congestiva.

Complicaciones del Sistema Nervioso Central

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1. Encefalopata hipertensiva: se produce como consecuencia de una
elevacin de la presin arterial encima del lmite superior de autorregulacin,
el cual puede situarse en una presin arterial media de 150-200 mmHg en un
paciente con hipertensin de larga evolucin y en niveles inferiores en los
normotensos previos. Este fracaso de la autorregulacin produce ciertas reas
de vasodilatacin, aumento de la permeabilidad capilar y edema. El incremento
del flujo sanguneo cerebral en algunas reas coexiste con fenmenos de
isquemia localizada, microinfartos y/o hemorragias petequiales en otras.
Aunque los signos y sntomas son transitorios, la falta de tratamiento puede
conducir a la hemorragia cerebral (ACV HEMORRGICO
INTRAPARENQUIMATOSO).

2. ACV Isqumico: la reduccin de la presin arterial por debajo del lmite

inferior de la autorregulacin cerebral, que en el hipertenso puede estar en
60mmHg o ms de presin arterial media, es capaz de provocar una
disminucin del flujo sanguneo cerebral e isquemia o infarto consiguiente. Esto
puede ocurrir como consecuencia de un tratamiento hipotensor o diurtico
demasiado intenso. La autorregulacin del flujo cerebral puede perderse
despus de un accidente vascular cerebral, un traumatismo craneal, un tumor
o una acidosis, con lo que el peligro aumenta en tales situaciones. Bajar la
presin lentamente (10% por hs)

3. Aneurisma de Charcot-Bouchard: Se localiza sobre todo en las pequeas

arterias perforantes de los ncleos basales, el tmalo y la cpsula interna
(lugar ms comn). Las dilataciones aneurismticas se deban a una
degeneracin hialina de la pared. Su presencia y frecuencia estn directamente
relacionadas con la presin arterial. Ello puede evidenciarse tambin en
normotensos a medida que aumenta la edad.

4. Infartos lacunares: son pequeas lesiones (< 4mm de dimetro)

localizadas en los ganglios basales, la protuberancia y la rama posterior de la
capsula interna. Estn causados por oclusiones tromblicas de arterias de
pequeo tamao y habitualmente se asocian a hipertensin.

Complicaciones en retina

La exploracin del fondo de ojo es de importancia capital para valorar la

repercusin sistmica de la hipertensin. Sus hallazgos constituyen el mejor
ndice del tiempo de evolucin de la enfermedad y de su pronstico.

GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV

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Se debe Existen El calibre arterial es ya muy inferior al venoso A las lesiones
bsicamente, a la espasmos (espasmo arterial generalizado), con espasmos anteriores se aade
degeneracin arteriales focales, apariencia de hilo de plata en cuanto al papiledema. Cursa
hialina de la focales, con un reflejo luminoso, con desplazamiento venoso, cruces casi siempre con
pared arteriolar, reflejo a la luz en ngulo recto y dilataciones venosas distales. un aumento de la
que puede ms aumentado Tpicamente, aparecen hemorragias y exudados. Las presin del LCR,
originar un (hilo de cobre), hemorragias pueden ser de dos tipos: secundario a la
aumento del y la columna -En llamas: superficiales e interpuestas estrs las grave lesin
reflejo a la luz. sangunea no es fibras nerviosas. vascular. A la
Sin conocer la visible como -En forma de manchas y puntos: ms profundas que distensin venosa
edad del paciente consecuencia las fibras nerviosas. le sigue un
es difcil valorar. del Las hemorragias son un signo de lesin vascular grave aumento de
Puede ser normal engrosamiento y reciente, que desaparecen a las pocas semanas del vascularizacin del
despus de los 60 y la control efectivo de la presin arterial. disco ptico, que
aos y propia de degeneracin Los exudados son de dos tipos: aparece de color
una retinopata hialina de la -Duros: debido a extravasacin por lesin vascular rosado, con lmites
hipertensiva en pared. Se entre fibras nerviosas, tiene una distribucin radial borrosos.
un paciente antes observa alrededor de la mcula (estrella macular), el lquido se Posteriormente, el
de los 35 aos. depresin reabsorbe, los macrfagos aclaran el residuo proteico disco ptico
venosa en su lipdico y queda un depsito hialino que algunas veces propulsa y produce
cruce con una puede persistir. un desplazamiento
arteria reducida -Blandos o algodonosos: son mayores que los anterior de los
(signo de Gunn) anteriores y de lmites bien definidos; no son vasos. Alrededor de
verdaderos exudados sino fibras nerviosas infartadas la papila hay
por oclusin vascular, que pueden tener una hemorragias
apariencia lacunar. Estas lesiones desaparecen a las radiales y
pocas semanas de tratamiento adecuado. Sin ste los exudados
exudados blandos tienen peor pronstico que los algodonosos.
duros, aunque mejor que el del edema de papila.

TRATAMIENTO
Teraputica NO farmacolgica

La hipertensin debe contemplarse como un factor de riesgo vascular y

tratarse junto con los dems factores de riego: obesidad, hiperglucemia,
tabaco, hiperlipemias, etc. Cualquier tratamiento es correcto si se comprueba
su eficacia continuada con mnimos o nulos efectos secundarios.

Si bien estas medidas pueden solucionar algunos casos de pacientes con

hipertensin ligera o pre-hipertensos, deben considerarse coadyuvantes del
tratamiento farmacolgico. Entre ellas se incluyen las siguientes:

- Restriccin moderada de la sal: menos de 6g/da de sal de mesa. Se

asocia con una reduccin de 2-8 mmHg de la TAS. En cualquier caso, la

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dieta hiposdica potencia la accin de todos los frmacos
antihipertensivos.
- Reduccin del peso: se atribuye una reduccin de la TAS de 5-20
mmHg por cada 10 kg de peso. Se indica el descenso de peso si el IMC
es superior a 27, y/o el permetro abdominal supera 98 cm en hombres u
85 en mujeres. Siempre es til el descenso de peso, aun cuando no es
posible llegar al peso terico.
- Limitar la ingesta de alcohol a 30 gr de etanol puro al da en el
hombre (250 ml de vino) y a 15 gr en la mujer o en individuos muy
delgados. Esta medida reducir la presin entre 2-4 mmHg y elevar las
HDL-colesterol.
- Efectuar ejercicio fsico regular (30-45 min) al menos 4-5 das por
semana. El ejercicio ha de ser isotnico pues el isomtrico puede
producir aumentos de la presin. S e puede lograr una reduccin de 4-9
mmHg de la TAS. La actividad fsica ayuda a bajar de peso, quemar
grasas, disminuye el nivel de colesterol, mejora la circulacin y
disminuye el nivel de stress. No se recomienda el levantamiento de
pesas o los aparatos de carga.
- Dejar de fumar y tratar los dems factores de riesgo asociados (DBT,
dislipemias, etc.) El tabaquismo multiplica el riesgo cardiovascular,
puede desencadenar una crisis hipertensiva, y acelera la
arterioesclerosis.
- Evitar el stress.

Principios del tratamiento farmacolgico

1- El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del

riesgo cardiovascular. Con frecuencia ser necesaria la asociacin de
otras terapias encaminadas a reducir el riesgo cardiovascular de cada
paciente.
2- Cualquier frmaco de los 5 grupos principales (diurticos,
betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) es vlido para el
inicio del tratamiento. Comenzar el tratamiento con una dosis baja del
frmaco elegido. Esta medida minimiza los efectos secundarios.
3- Planificar una reduccin gradual de la PA. Los descensos bruscos de PA
puede ocasionar un compromiso del flujo sanguneo cerebral y coronario.
4- Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Si la respuesta
es favorable y la tolerancia es buena pero no se ha alcanzado el objetico
de PA se podr aumentar la dosis del frmaco.
5- En caso de respuesta desfavorable o de efectos adversos se optar por
cambiar de grupo de frmacos.
6- La tasa de respuesta a la monoterapia no suele superar el 50%: la
mayora de los pacientes necesitarn asociacin de frmacos. En
muchas ocasiones una adecuada combinacin de frmacos a dosis bajas
o medias es ms eficaz que la monoterapia a dosis altas.

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7- Utilizar frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 hs
y que permitan la dosis nica diaria. El tratamiento se tomar
habitualmente en la primera hora de la maana antes del inicio de las
actividades cotidianas. La toma nica diaria favorece el cumplimiento
teraputico.
8- La eleccin de un determinado tipo de frmacos ser individualizada
para cada paciente. La individualizacin se basar en la existencia de
trastornos clnicos asociados, de otros factores de riesgo o de
enfermedades concomitantes.
9- El objetico teraputico sern unos niveles de PA <140/90 mmHg. En
pacientes con diabetes, enfermedad renal crnica o enfermedad
cardiovascular establecida ser un control ms estricto con PA <130/80
mmHg.
10-El tratamiento se mantendr de forma indefinida. La buena relacin
mdico-paciente, la educacin sanitaria y la simplificacin del
tratamiento optimizan el cumplimiento teraputico.

FRAMACO ACONSEJABLE DESACONSEJABLE

-Bloqueantes -Enfermedad coronaria -Asma
-Taquiarritmias -Bradiarritmias
-Insuficiencia cardaca -Claudicacin grave
-Hipertiroidismo -Riesgo de diabetes
-Embarazo (2eleccin) -Sndrome metablico
Tiazidas -Insuficiencia cardaca -Gota
-Ancianos -Riesgo de diabetes
-Raza negra -Sndrome metablico
IECA O ARA II -Insuficiencia cardaca -Embarazo
-Disfuncin sistlica -Estenosis bilateral de
-Diabetes arteria renal
-Proteinuria -Hiperpotasemia
-Insuficiencia renal
crnica
-HTA vasculorrenal
-Raza negra
-Sndrome metablico
-Hipertrofia ventricular
Calcioantagonistas -Angina de pecho -Dihidropiridinas en
-Ancianos monoterapia en la
-Claudicacin isquemia.
intermitente -Estreimiento

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-Sndrome metablico
-Hipertrofia ventricular
-Embarazo
-bloqueantes -Hipertrofia benigna de -Insuficiencia cardaca
prstata -Hipotensin ortosttica
-Feocromocitoma

Asociaciones mrbidas

1- DBT: SI IECA-ARA II; NO TIAZIDAS-BB

2- Dislipidemia: SI IECA-ARA II; NO TIAZIDAS-BB
3- ICC: SI IECA-ARA II-DIURTICOS-CARVEDILOL; NO BB clsicos
4- Ancianos: SI IECA-ARA II-DIURTICOS; NO BB clsicos
5- Raza negra: SI IECA-ARA II- DIURTICOS
6- Estenosis renal unilateral: IECA-ARA II; NO en la estenosis
bilateral

7- Cardiopata isqumica: SI BB-CA

8- Taquiarritmias: SI BB-CA

9- Asma-EPOC: NO BB, precaucin IECA por las tos

10-GOTA: NO TIAZIDAS
11-Insuficiencia renal: NO TIAZIDAS

12-Obesidad: SI DIURTICOS
13-Hipertiroidismo: SI BB
14-Migraa: SI BB-CA
15-Hiperplasia prosttica: SI BLOQUEADORES ALFA
16-Arteriopata perifrica: SI CA; NO BB
17-Embarazo: SI AMLODIPINA-ALFAMETILDOPA-ATENOLOL-HIDRALAZINA

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Teraputica antihipertensiva
(Dosis en miligramos/da)

DIURTICOS

Frmaco Dosis usual Presentacin

comercial
Hidroclorotiazida 12.5-50 DIURAL - DIUREX
Clortalidona (antiguo) 12.5-50 HYGROTON comp. 25-50
mg
Furosemida 20-320 LASIX comp. 40 mg
20mg
Hidroclorotiazida/amil 50/5 MODURETIC
oride
Furosemida/espironol 20/50-20/100 LASILACTON 50-100
actona
Espirinolactona 50-100 ALDACTONE A

SIMPATICOLITICOS

Frmaco Dosis usual Presentacin comercial

Bloqueadores B1
Atenolol 25-50-100-150 PLENACOR
Metoprolol 100-400 LOPRESOR 100mg
Bisoprolol 10 CORBIS 2.5-5-10 mg x 30
comp.
Nebivolol 5 NEBILET 5 mg
Esmolol Slo EV
Bloqueadores B1-2
Propanolol (en 4 80-320 PROPANOLOI 40-80
dosis)
Timolol (en 2 dosis) 20-40 PROFLAX 40mg ranurado
Bloqueadores alfa 1
Prazosin 1-2 retard MINIOPRESS RETARD
Doxazosina 1-2-3 CARDURA
Terazosina 2-5-10 BLAVN
Bloqueador mixto A1
B1-2
Carvedilol 6.25-12.5-25 DILATREND
Labetalol (en 2 dosis) 400-800 BIASCOR
Agonistas centrales
Metildopa (en 4 500-2000 ALDOMET 250-500
dosis)
Clonidina 1-4 ampollas CATAPRESAN

CESAR Te: 0341 156517514 Pgina 10

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Bloqueador Alfa 1-2
Fentolamina Ampollas 10 mg REGITINA

VASODILATADORES

Frmaco Dosis usual Presentacin

comercial
Hidralazina 25 HIDRAPRESS
Nitroprusiato de Na 0.5-10 g/kg/min NITROPRUSIATO 50mg
Nitroglicerina 5-200 g/min NIGLINAR 25 mg
CALCIO ANTAGONISTAS

Frmaco Dosis usual Presentacin

comercial
Nifedipina (en 2-4 10-40 ADALAT 10 / ADALAT
dosis) RETARD
Amlodipina 5-10 AMLOC / TERLOC
Lercanidipina 10-20 LERCADIP 10-20 mg
Nicardipina 20-60 DAFIL 20mg
Verapamil (arritmias) 40-320 ISOPTINO 40-80mg
Diltiazem (C.isq) 60-360 ACALIX

INHIBIDORES DE LA E.C.A.

Frmaco Dosis usual Presentacin

comercial
Enalapril 10-40 LOTRIAL / GADOPRIL /
GLIOTEN
Quinapril 10-20 ACCUPRIL 10-20 mg x 28
comp.
Lisinopril 10-40 TENSOPRIL
Ramipril 1.25-2.5-5 TRITACE

INHIBIDORES DE LA RENINA

Frmaco Dosis usual Presentacin

comercial
Aliskiren 150-300 mg RASILEX 150-300 mg

CESAR Te: 0341 156517514 Pgina 11

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ANTAGONISTA DE LA ANGIOTENSINA II
Frmaco Dosis usual
Losartan 50-100
Candesartan 8-16
Valsartan 80-160
Irbesartan 150-300
Efectos secundarios especficos
FRMACO EFECTOS SECUNDARIOS
Diurticos Hipopotasemia, hiperuricemia,
alcalosis metablica,
hiponatremia, hipernatremia,
deshidratacin, dislipidemia,
intolerancia a la glucosa,
impotencia, hiperpotasemia.
Betabloqueantes Bradicardia, astenia, frialdad de
extremidades,
broncoconstriccin, dislipidemia,
intolerancia a la glucosa.
Calcioantagonista Edemas en extremidades
s inferiores, cefalea, palpitaciones,
sofocos, enrojecimiento facial,
nicturia.
Estreimiento con verapamil
IECA Tos (5-20%), hiperpotasemia,
deterioro agudo dela funcin
renal, hipotensin de primera
dosis en pacientes con deplecin
de volumen, rash, disgeusia,
edema angioneurtico.
ARA II Similares a IECA salvo la tos. El
edema angioneurtico e muy
poco frecuenete.
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Presentacin
comercial
LOSACOR
DACTEN
ALPERTAN
APROVEL
PRECAUCIONES
Evitar su uso en altas dosis.
Pierden eficacia con IR moderada-avanzada.
Evitar ahorradores de potasio en IR
En IC deben iniciarse con dosis mnimas y
monotorizacin clnica estrecha pues
pueden agravar la enfermedad.
No deben suspenderse de forma brusca.
Evitar el uso de preparados de accin corta
Verapamil y diltiazem no deben usarse
conjuntamente con betabloqueantes.
Controlar creatinina y potasio sricos a los
7-14 das de iniciado el tratamiento en casos
de IR, DBT, edad avanzada y enfermedad
aterosclertica.
Precaucin en pacientes con claudicacin
intermitente por la posible coincidencia con
estenosis de arterias renales.
En pacientes con deplecin de volumen
corregirla antes.
Similares IECA
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Alfabloqueantes Hipotensin de priemra dosis Administrar la primera dosis al acostarse.
Hipotensin ortosttica En pacientes de edad avanzada y DBT
descartar hipotensin ortosttica.

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CRISIS HIPERTENSIVA
Los valores que se toman como referencia en las crisis hipertensiva son
>=180/110.

Clasificacin: Se reconocen cuatro situaciones posibles

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situacin a) Encefalopata hipertensiva.

clnica o subclnica que pone en riesgo b) Hipertensin maligna-
inminente la vida del paciente, caracterizada acelerada.
por la presencia de dao agudo de rgano c) Insuficiencia cardaca
blanco, en la cual la elevacin de la PA izquierda aguda (EAP
hipertensivo)
cumple un rol patognico fundamental en la
d) Diseccin de artica aguda
gnesis y progresin del mismo, siendo
e) IAM-Angina inestable
imperativo el descenso de la misma dentro f) Preeclampsia grave-
de la teraputica del cuadro. La emergencia Eclampsia
se defina por la gravedad del cuadro clnico, g) HTA severa, intraoperatoria o
independientemente del valor absoluto de postoperatoria inmediata.
aumento de la PA.
EMERGENCIAS CLNICAS ASOCIADAS A HTA: situacin clnica que
pone en riesgo inminente la vida del paciente en las cuales la presencia
de HTA constituye un fenmeno asociado 1- ACV
con participacin variable en la gnesis y 2-IRA
en la progresin del cuadro. No existe 3-Crisis hipertiroideas asociadas a
HTA
evidencia clara sobre la necesidad y el
beneficio del tratamiento antihipertensivo.
HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO: grupo de situaciones en
las cuales, debido a la probabilidad A) Pacientes que presentan HTA severa
de evolucin hacia un cuadro de acompaada por signosintomatologa sin
Emergencia Hipertensiva o relacin definida con la elevacin de la PA
Emergencia Clnica asociada a HTA, (cefalea gravativa intensa, vrtigo, visin
borrosa, vmitos, disnea, precordalgia
se requiere la realizacin de atpica.
estudias diagnsticos especiales u B) Pacientes con compromiso previo de
observacin prolongada. rganos blanco que a juicio del mdico
HTA SEVERA AISLADA: pacientes actuante requiera de una observacin
especial (ej. Pacientes con cardiopata,
que presentan HTA severa asintomtica o con signosintomatologa leve o
inespecfica (inestabilidad, malestar general, mareos, etc.), sin evidencia
de compromiso agudo de rgano blanco.

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DROGAS RECOMENDADAS PARA EL TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO POR VA PARENTERAL DE LAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS Y LAS EMERGENCIAS
CLNICAS ASOCIADAS A HTA
Recordar descender un 10%/hs aproximadamente. Cuando la crisis
hipertensiva presenta EAP o una diseccin artica, la TA puede descenderse
algo ms de prisa, pero slo en stas circunstancias.

DROGA MECANISMO DE DOSIS COMENTARIOS

ACCIN RECOMENDA
DAS
Nitroprusiato Vasodilatador 0.5-10 Se administra mediante
de Na inorgnico arterio- g/kg/min infusin EV. Toxicidad por
venoso cianuros a altas dosis o
por el uso prolongado. til
en casi todas las crisis
hipertensivas. Puede
provocar aumento de
presin endocraneana.
Nitroglicerina Vasodilatador 5-200 g/min Preferido en sndromes
inorgnico venoso, coronarios
arterial coronario y
sistmico
Esmolol Antagonista 50-200 Accin ultracorta
selectivo de los g/kg/min administrado en infusin
receptores B1 EV continua
Enalaprilato Metabolito del 0.625-1.25 mg Efectividad variable,
enalapril escasos efectos adversos;
til en estados
hiperreninmico
Furosemida Diurtico de asa 20-120 mg Efecto venodilatador
inicial adems del rpido
efecto diurtico

Tratamiento de la HTA severa aislada

Evaluar y estudiar al paciente mientras esperamos unos minutos para
comprobar la normalizacin o no de la PA. Se pueden administrar casi todos los
frmacos mencionados por VO. Una opcin es comenzar con el medicamento
que habitualmente toma el paciente. Otra opcin es el uso de NIFEDIPINA
RETARD 20mg VO (NUNCA SL). No se debe descender la PA en forma brusca
por el riesgo de isquemia.

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA EI.

La Endocarditis Infecciosa es la colonizacin del endocardio por
grmenes, generalmente de origen bacteriano.

Clasificacin:

Endocarditis Infecciosa que afecta a las Vlvulas Nativas.

Endocarditis Infecciosa en pacientes con Prtesis Valvulares.
Endocarditis Infecciosa en Usuarios de Drogas Endovenosa.
Endocarditis Infecciosa Derecha en pacientes con Marcapasos y/o
Desfibrilador.
Segn la evolucin se pueden clasificar en:

Endocarditis Infecciosa Aguda: menor a 6 semanas.

Endocarditis Infecciosa Subaguda: entre 6 semanas a 6 meses.
Endocarditis Infecciosa Crnica: mayor a 6 meses.

Factores predisponentes:

Cardiopatas Congnitas.
Cardiopata Reumtica.
Cardiopatas Degenerativas.
Prtesis Valvulares.
Drogadiccin Endovenosa.
Vlvula Artica Bicspide.
Prolapso de Vlvula Mitral.
Salud bucal deficiente.

Clnica:

Fiebre aguda, tambin puede cursar con fiebre leve (FOD).

Escalofros.

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Sudoracin Nocturna.

Astenia Anorexia Anemia.

Cefalea.

Mialgias Artralgias.

Hepatoesplenomegalia.

Hemorragias Ungueales.

Petequias en paladar.

Sntomas de Insuficiencia Cardaca (disnea, fatiga, palpitaciones,

taquicardia).

Soplo.

Pericarditis.

Infarto Agudo de Miocardio por embolizacin en arterias coronarias.

Arritmias.

Manchas de Janeway: ppulas eritematosas en palmas y plantas. Se

producen por mecanismo vascular.

Ndulos de Osler: pequeos ndulos dolorosos en el pulpejo de los

dedos. Se producen por mecanismo inmunolgico.

Manchas de Roth: se las observa al fondo de ojo como zonas

blanquecinas dentro de un rea de hemorragia retiniana. Se producen
por mecanismo vascular.

Complicaciones:

Embolias arteriales: son las complicaciones ms frecuentes.

Arterias Coronarias (IAM Cardiopata Isqumica).

Arterias cerebrales.

Arterias Renales.

Arterias Retinianas.

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Arterias de Miembros Inferiores.

Arteria Esplnica.

Abscesos, sobre todo a nivel neurolgico.

Aneurismas Micticos, sobre todo en territorio neurolgico.
Descompensacin de Insuficiencia Cardaca.

Anatomiapatolgica:

La lesin caracterstica es la Vegetacin o Verruga, est asienta con

mayor frecuencia a nivel del endocardio valvular, tambin puede hacerlo
en endocardio mural, cuerdas tendinosas y msculos papilares.

Las vegetaciones son muy friables y tienden a embolizar.

Las vlvulas afectadas son incompetentes, afecta con mayor frecuencia

a la vlvula artica, le sigue en frecuencia la vlvula mitral, excepto en
drogadictos por va endovenosa en donde se afecta la vlvula
tricspide (sobre todo por S. aureus).

Etiologa:

Streptococcus del grupo viridans (ej: S. bovis); S. agalactiae; S.

pneumoniae.
Staphylococcus coagulasa positivo (S. aureus) y negativo (S.
epidermidis).
Enterococcus.
Grupo HACEK: Haemophilus, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella
corrodens y Kingella kingae.
Enterobacterias.
Hongos: sobre todo Candida y Aspergillus.

Diagnostico:

Criterios Mayores:

Hemocultivos positivos: dos o ms.

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Afectacin de endocardio: constatado por Ecocardiograma (se

observan vegetaciones, edema del anillo valvular) o por
auscultacin de un soplo nuevo o cambiante.
Criterios Menores:

Temperatura > 38C.

Drogadiccin endovenosa.
Cardiopatas predisponentes.
Alteraciones vasculares: embolia de arterias mayores, infarto
pulmonar sptico, hemorragia intracraneal o intraconjuntival,
aneurismas micticos, manchas de Janeway.
Alteraciones inmunolgicas: Ndulos de Osler, Factor Reumatoideo
Positivo, Glomerulonefritis.
Hemocultivo positivo: uno solo.
Alteraciones en el Ecocardiograma: distintas de las observadas en
criterios mayores.
El diagnostico se establece con:

2 criterios mayores, o

1 criterio mayor y 3 menores, o

5 criterios menores.

Forma de estudiar al paciente:

Clnica.

Laboratorio:

Hemograma completo con frmula

Recuento de plaquetas.

VES.

PCR.

Glicemia.

Urea y Creatinina plasmtica.

Hemocultivos seriados: cuatro a cinco en 48 a 72hs, las muestras

se deben obtener de sitios diferentes.

Ecocardiograma.

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Tratamiento:

Antibiticos de acuerdo al germen aislado en los hemocultivos.

Streptococcus:

Penicilina Sdica 18000000 a 24000000 U/da EV; o

Ceftriaxona 2 g/da EV.

Enterococcus:

Ampicilina 12 g/da + Gentamicina 1mg/Kg. c/8hs; o

Vancomicina 1g c/12hs + Gentamicina 1mg/Kg. c/8hs.

S. aureus Meticilino Sensible:

Cefalotina 150 mg/Kg./da EV + Gentamicina 1mg/Kg. c/8hs.

S. aureus Meticilino Resistentes:

Vancomicina 1g c/12hs.

S. epidermidis:

Vancomicina 1g c/12hs.

Grupo HACEK:

Ceftriaxona: 2 g/da EV; o

Ampicilina 12 g/da + Gentamicina 1mg/Kg. c/8hs.

Candida Aspergillus:

Anfotericina B 1mg/Kg./da; luego del tratamiento farmacolgico

debe realizarse recambio valvular.

La duracin del tratamiento farmacolgico para la Endocarditis

Infecciosa causada por cualquier tipo de microorganismo es de 4 a 6
semanas.

La respuesta al tratamiento se constata por la Apirexia.

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Tratamiento Quirrgico: est indicado en las siguientes situaciones

Fracaso del tratamiento mdico (fiebre persistente luego de diez

das de iniciada la administracin de antibiticos).
Endocarditis Infecciosa de vlvula protsica precoz (dentro de los
12 meses de implantada la prtesis).
Endocarditis Infecciosa de causa Mictica.
Abscesos del anillo valvular.
Complicaciones: embolias, aneurismas micticos, abscesos.

Tratamiento de Endocarditis Infecciosa por S. aureus en

pacientes con prtesis valvulares: triple plan emprico antibitico

Cefalotina 150 mg/Kg./da EV.

Gentamicina 1mg/Kg. c/8hs.

Rifampicina 300mg c/8hs VO.

Profilaxis:

Est indicada ante procedimientos odontolgicos.

Los frmacos a utilizar son:

Amoxicilina 2 a 3g; o

Azitromicina 500mg; o

Clindamicina 600mg.

Se administran en una sola dosis una hora antes de la intervencin

odontolgica.

FIEBRE REUMATICA FR.

Enfermedad inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin faringo-
amigdalar por el Streptococcus Hemoltico del Grupo A S. pyogenes;
es ms frecuente entre los cinco y los quince aos.

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Patogenia:

Es una complicacin no supurativa o autoinmune o posinfecciosa por

parte del S pyogenes.

El paciente presenta una Faringitis y luego de una a tres semanas de no

haberse tratado o de haber realizado un tratamiento incorrecto debuta
con una Fiebre Reumtica. Los anticuerpos que se formaron contra la
bacteria hacen reaccin cruzada contra antgenos tisulares del propio
paciente que son similares a los del S. pyogenes.

Antgenos Tisulares del Antgenos del S.

Husped pyogenes

Reaccin Hialuronato de la
Hialuronato del Colgeno
Cruzada Capsula

Sarcolema del Miocito Membrana celular

Miosina Cardiaca Protena M

Diagnostico:

Criterios Mayores:

Poliartritis Migratoria.
Carditis.
Corea de Sydenham.
Ndulos Subcutneos de Aschoff.
Eritema Marginado.
Criterios Menores:

Fiebre.
Artralgias.
Antecedentes de Fiebre Reumtica.
VES: aumentada.
PCR: aumentada.
Hisopado Farngeo para S. pyogenes positivo.
Antiestreptolisina O ASO: aumentado; indica contacto hasta 6
meses antes. El valor normal es hasta 250 Unidades Todd en
adultos, hasta 333 Unidades Todd en nios.
Escarlatina reciente.
El diagnostico se realiza con:

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2 criterios mayores; o

1 criterio mayor y 2 criterios menores.

Clnica
Poliartritis Migratoria:

Artritis aguda que afecta grandes articulaciones de a una por vez, con
mayor frecuencia afecta rodilla, cadera y hombro. En la articulacin
comprometida se puede constatar la Ttrada de Celso (rubor calor
dolor tumor).

Carditis:

Puede haber afectacin de una o de las tres capas del corazn, en este
ultimo caso se denomina Pancarditis.

Pericardio: provoca pericarditis serofibrinosa (anatomiapatolgica:

pericarditis en pan y manteca).

Clnica: dolor precordial con frote pericrdico.

Miocardio: miocarditis aguda.

Clnica: Insuficiencia Cardiaca y Arritmias.

Endocarditis: de etiologa No Infecciosa, afecta con mayor frecuencia a

la vlvula mitral, luego a la artica. Las vlvulas se encuentran
edematosas, engrosadas y presentan vegetaciones no infectadas pero
potencialmente infectables.

Clnica: Insuficiencia cardiaca, Soplos.

Corea de Sydenham:

Movimientos involuntarios, incoordinados, tipo reptantes. Desaparecen

durante el sueo y no dejan secuelas neurolgicas. Se observan con
mayor frecuencia en Mujeres.

Ndulos Subcutneos de Aschoff:

Son ndulos duros, indoloros, de pequeo tamao (hasta 1cm

aproximadamente), se localizan en prominencias seas y tendones
extensores.

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Eritema Marginado:

Es un eritema No pruriginoso que se localiza en el tronco y en la raz de

los miembros (en traje de bao). No toman la cara y pueden hacerse
ms evidentes luego de tomar una ducha caliente.

Diagnostico:

Clnica: antecedentes de infeccin farngea previa por S. pyogenes.

Laboratorio completo.

Rx de Trax: para observar cardiomegalia, pericarditis.

Ecocardiograma: permite demostrar una Insuficiencia Cardiaca,

Endocarditis.

ECG: para observar arritmias.

Tratamiento:

Penicilina G Benzatnica:

Nios: 600000 a 1200000 Unidades IM nica dosis.

Adultos: 2400000 Unidades IM nica dosis.

Este frmaco se utiliza para erradicar al S. pyogenes de la faringe.

En caso de alergia a la Penicilina la droga a utilizar es:

Eritromicina:

Nios: 40 mg/kg./da.

Adultos: 500mg c/6hs.

Tratamiento sintomtico:

Reposo.

AINE: para calmar el dolor y prevenir las trombosis.

Prednisona: para la carditis y la artritis.

Haloperidol: en caso de haber corea.

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Profilaxis:

Penicilina G Benzatnica: 600000 a 1200000 Unidades IM una vez por

mes hasta los 18 aos.

SHOCK.
Cuadro producido por una insuficiencia circulatoria aguda. Trastorno
hemodinmico caracterizado por disminucin de la perfusin tisular.

Triada del Shock:

Disminucin de la Presin Arterial (PA sistlica < 90 mmHg;

PA diastlica < 60 mmHg).
Disminucin del pH (por acidosis metablica).
Oliguria (por compromiso o dao renal).

Clasificacin:

Shock hipovolemico.
Causas:

Hemorragias.
Quemaduras.
Deshidratacin, por vmitos y diarreas intensas, sudoracin
profusa, exceso de diurticos.
Secuestro de lquido en tercer espacio. Ejemplo ascitis,
pancreatitis, peritonitis.
Sepsis.
Shock cardiognico.
Causas:

Infarto Agudo de Miocardio IAM.

Insuficiencia cardiaca descompensada.
Miocarditis Aguda.
Taquiarritmias.
Bradiarritmias.
Rotura cardiaca.
Shock por disfuncin vascular.
Causas:

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Shock Sptico.
Shock Anafilctico (por drogas, alimentos, insectos).
Shock Neurognico (a causa de dolor intenso como en clico
renales, pancreatitis, fractura expuesta o tambin por lesin
medular).
Otras causas de shock:
Taponamiento cardaco.
Tromboembolismo Pulmonar TEP.
Obstruccin de vena cava.
Aneurisma disecante de aorta.
Tratamiento:

Shock Hipovolemico:
Reponer Volemia

Solucin Fisiolgica o Ringer Lactato

Expansores plasmticos (ej Dextran 70).

Shock Cardiognico:
Dopamina 3 g/Kg/minuto en shock cardiognico leve.

Dopamina 5 a 10 g/Kg/minuto en shock cardiognico grave.

Shock Anafilctico:
Adrenalina 0,3 a 0,5mg subcutneo o EV.

Corticoides: hidrocortisona.

Antihistamnicos: difenhidramina.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR TEP

El Tromboembolismo Pulmonar TEP se produce cuando en las arterias
pulmonares se enclava un embolo proveniente del territorio venoso.

En el 90-95% de los casos los mbolos provienen de una Trombosis

Venosa Profunda TVP de Miembros Inferiores, el 5-10% restante
pueden provenir del territorio venoso de miembros superiores, venas
renales, uterinas, prosttica o cavidades cardiacas derechas.

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Factores de Riesgo:

Se clasifican en criterios mayores y menores.

Criterios Mayores:

Ciruga plvica.
Ciruga Ortopdica mayor (de cadera, fmur, pelvis).
Antecedente de TEP o TVP.
Quemaduras mayores al 20%.
Neoplasias.
Infarto Agudo de Miocardio IAM.
Shock.
Coagulopatas.
Hemipleja parapleja.
Criterios Menores:

Edad avanzada.
Obesidad.
Cirugas de abdomen.
Insuficiencia Cardiaca IC.
Anticonceptivos Orales ACO.
Parto Puerperio.
Anestesia prolongada.
Inmovilizaciones.
Varices.

Clasificacin:

Clnica: segn la repercusin hemodinmica.

TEP con repercusin hemodinmica.

TEP sin repercusin hemodinmica.

Parmetros a evaluar para determinar repercusin hemodinmica:

Presin Arterial: presin arterial sistlica menor de 90 mmHg.

Presin de Oxigeno: PO2 menor de 60 mmHg Hipoxemia.
Tercer ruido R3: ritmo de galope derecho.
Presin media de la arteria pulmonar: aumentada, mayor a 30
mmHg.

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Anatmica:

Tipo I: embolo que impacta en el tronco de la arteria pulmonar o

ramas principales (mayor gravedad para muerte sbita).

Tipo II: lobar.

Tipo III: segmentaria.

Tipo IV: lobulillar; generalmente pasan desapercibidas.

Clnica:

Disnea de aparicin sbita.

Opresin torcica.
Tos con expectoracin hemoptoica, puede haber hemoptisis.
Taquicardia.
Taquipnea.
Hipotensin arterial.
Fiebre, puede ser causa de FOD.
Evaluar miembros inferiores en busca de signos de TVP (ttrada de
Celso).
Muerte sbita.

Diagnostico:

Clnica: sobre todo los Antecedentes.

Laboratorio:

Aumento de la VES,

Leucocitosis con Neutrofilia,

Hipoxemia con normo o hipocapnia, debido a que el paciente

hiperventila.

Rx de Trax:

Infiltrado pulmonar.

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Derramen pleural pequeo.

Elevacin del hemidiafragma afectado.

Atelectasias laminares.

Amputacin vascular perifrica, los vasos no alcanzan a

llegar a la pleura signo del hilio podado.

Dilatacin de las arterias pulmonares con colaterales

bronquiales visibles.

Signo de Westermark: hiperclaridad del lbulo superior.

Signo de la Joroba de Hampton: condensacin

parenquimatosa de base pleural por encima del diafragma.

ECG:

Signos de sobrecarga de Aurcula Derecha, signos de

Hipertrofia del Ventrculo Derecho.

Inversin de Ondas T.

Dmero D DD:

Es un producto de la degradacin de fibrina; aumenta en

TEP, pero tambin aumenta en TVP, IAM, Neoplasias,
Quemaduras, Sepsis, Coagulacin Intravascular Diseminada
CID, Insuficiencia Cardiaca.

El DD es criterio de exclusin de TEP pero no de afirmacin.

Valor Normal: hasta 500 ng/dl. Se pide por ELISA.

DD menor a 500 ng/dl: no se trata de un TEP.

DD mayor a 500 ng/dl: puede tratarse de TEP.

Centellograma:

Es til para demostrar alteraciones en la ventilacin

perfusin pulmonar.

Un centellograma normal no excluye TEP; en este caso

basndose en la clnica se debe solicitar una Angiografa,

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que es un mtodo mas sensible para realizar el diagnostico
de TEP.

TAC RMI.

Diagnostico diferencial:

Neumona.
Neumotrax.
Derrame pleural.
Atelectasia.
Infarto Agudo de Miocardio IAM.

Tratamiento:

Se debe internar al paciente.

Heparina Sdica 5000 U c/4hs por 10 das va EV.

Al paciente se lo externa con indicacin de anticoagulantes orales

durante 3 a 6 meses. La latencia de la Heparina es de 10 minutos.

Los anticoagulantes a administrar son Acenocumarol 1 a 2 mg/da; o

Warfarina 2,5 a 5 mg/da. La latencia de los anticoagulantes orales es
de 72hs.

Al 5 da de Heparina se debe superponer el tratamiento con

anticoagulantes orales para lograr una anticoagulacin satisfactoria.

HEPARINA
Es un Glucosaminoglicano GAG de origen animal.

Mecanismo de accin:

Estimula a la Antitrombina III AT III, la cual inhibe al Factor IIa (Trombina)

y los Factores IX, X, XI y XII.

Acta como un anticoagulante plaquetario y mejora el perfil lipdico en

un plasma dislipmico.

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Clasificacin:

Heparina de Alto Peso Molecular o Heparina No fraccionada -

HNF, 12000 Dalton. Es la ms potente.
Heparina de Bajo Peso Molecular, 3000 a 4000 Dalton.

Vas de administracin:

Endovenosa, sobre todo en las urgencias. Tiene una latencia

de 10 minutos
Subcutnea, sobre todo en pacientes ambulatorios para
tratar patologas como la trombosis venos profunda,
tromboflebitis, etc.

Control de la HNF:

Se realiza por medio del KPTT o APTT (tiempo de tromboplastina parcial

activada). Se considera que un paciente est bien heparinizado cuando
el KPTT se encuentra entre 1,5 a 2,5 veces el Valor Normal (26 a 33 seg.)

Efectos adversos:

Hemorragias: es el efecto adverso ms frecuente.

Plaquetopenia.
Reacciones de hipersensibilidad.
Osteoporosis y fracturas patolgicas, en caso de
tratamientos prolongados.

Antdoto:

Sulfato de Protamina, 1mg antagoniza 100UI de Heparina.

ANTICOAGULANTES ORALES - CUMARINICOS

Acenocumarol.

Dosis: 1 a 2 mg/da; dosis mxima 8 mg/da.

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Warfarina.

Dosis: 2,5 a 5 mg/da; dosis mxima 10 mg/da.

Mecanismo de accin:

Inhiben a la enzima epxido reductasa, la cual es la encargada de

reducir a la Vitamina K por ende inhiben la activacin de los factores de
la coagulacin Vitamina K dependientes II VII IX X.

Los factores Vitamina K dependientes son biolgicamente inactivos. Para

poder activarse deben pasar por el Hgado y sufrir un proceso de
carboxilacin que utiliza a la Vitamina K reducida como cofactor.

Solamente poseen actividad anticoagulante.

Vas de administracin:

Oral, con una latencia media de 72hs.

Control:

Se realiza por medio del RIN (Razn Internacional Normatizada). El

mismo se obtiene con la siguiente frmula:

RIN = (TTP/TTC)ISI

Donde:

TTP: Tiempo de Protrombina del Paciente;

TTC: Tiempo de Protrombina Control;

ISI: ndice de Sensibilidad Internacional.

Se considera que el paciente est bien anticoagulado cuando el RIN se

encuentra entre 2 y 3.

Valor Normal del Tiempo de Protrombina Quick: 12 a 14seg.

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Efectos adversos:

Hemorragias,
Necrosis cutneas.
Antdoto:

Fitonadiona Vitamina K reducida.

Factores de coagulacin Vitamina K dependientes o plasma
fresco congelado.

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