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CUIDADOS CRITICOS DE
ENFERMERIA
HOSPITAL PBLICO MATERNO INFANTIL
H.P.M.I
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UNIVERSIDAD DE MAIMONIDES
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
Carrera: Licenciatura en Enfermera 1 Ciclo

CTEDRA

ENFERMERIA GENERAL II

TEMA: CONOCIMIENTO, HABILIDAD Y ACTITUDES EN LA ATENCION DEL

PACIENTE.
PRACTICAS GUIADAS HOSPITALARIAS DEL PACIENTE CRTICO

TRABAJO PRCTICO N 2

HOSPITAL PBLICO MATERNO INFANTIL

U.T.I - PEDIATRICA

ALUMNOSPROFESORA

- Belinda, Cruz Licenciada Olga, Zambrano

- Celeste, Ledesma
- Cintia, Varela
- Claudia, Alarcn
- Noem, Burgos
- Horacio, Reyes Segura

SALTA NOVIEMBRE 2016

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PROLOGO
El propsito del presente trabajo est referido a PRACTICAS HOSPTALARIAS
DEL PACIENTE CRITICO, donde se planifico, ejecuto y evalu la atencin de
Enfermera a un paciente en situacin de riesgo. Participando activamente en el
proceso de aprendizaje y reconociendo la responsabilidad tica y legal del
profesional de enfermera ante las mltiples y variadas circunstancias que
presenta el cuidado de estos pacientes.
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AGRADECIMIENTO
Este trabajo lo queremos dedicar a nuestros seres queridos, por brindarnos un
apoyo incondicional da a da y tambin a nosotros mismos por el esfuerzo,
dedicacin y perseverancia de saber que vamos a llegar a nuestros objetivos a
pesar de todas las dificultades, porque creemos que la educacin es el arma ms
poderosa que se tiene para cambiar el mundo.

No tengas miedo de avanzar y arriesgarte. Ten miedo de no

hacer nada y quedarte en el camino
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INDICE

Portada ______________________________________________ Pgina 1

Caratula ______________________________________________ Pgina 2

Prologo_______________________________________________ Pgina 3

Agradecimiento _________________________________________Pgina 4

Introduccin ____________________________________________Pgina 5-6

Marco Terico _________________________________________Pgina 7 a la 16

UTI Peditrica ________________________________________Pgina 16 a la 27

Exploracin de la Realidad ______________________________Pgina 27 a la 29

Presentacin del caso, valoracin y PAE ___________________Pgina 29 a la 40

Conclusin __________________________________________Pgina 41

Bibliografa __________________________________________Pgina 42

Anexo ______________________________________________Pgina 43 a la 56
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INTRODUCCION
El presente trabajo fue elaborado en la UTI peditrica del Hospital Pblico Materno
Infantil; se realiz por el inters de tratar al paciente critico en el mbito profesional
como estudiante de la carrera de la Licenciatura en Enfermera, una experiencia
nica, lo cual nos va a servir para poder adquirir habilidades en la realizacin a los
procedimientos de atencin de Enfermera, relacionada con la temtica de la
asignatura en cuidados intensivos de pacientes que presentan serio riesgo actual
o potencial de su vida, que hacen necesarios la aplicacin de tcnicas de
monitorizacin, vigilancia , manejo y soporte vital avanzado.

Brindaremos las definiciones de las patologas a tratar, etiologa, tratamiento,

factores de riesgos, entre otros. Presentando un paciente con diagnstico de
Asma y Neumotorax abordando toda la sintomatologa y la atencin de
enfermera.
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MARCO TEORICO
El presente trabajo se refiere al cuidado del paciente crtico, que se puede definir
como cualquier paciente con patologa grave, con disfuncin actual o potencial de
uno o varios rganos que representa una amenaza para la vida y que al mismo
tiempo es susceptible de recuperacin o a aquel individuo que, por padecer una
enfermedad aguda o una reagudizacin de una enfermedad crnica, manifiesta
signos y sntomas que, en su conjunto, expresan la mxima respuesta posible de
su organismo ante la agresin sufrida. Todo esto en presencia de otro individuo
que es capaz de interpretar estas manifestaciones.

Consideramos de especial relevancia la monitorizacin del paciente crtico,

(prestando especial atencin a la monitorizacin hemodinmica y neurolgica),
como una manera de controlar su estado vital, as como los distintos sistemas de
registrar las constantes. En el registro de los parmetros de los pacientes,
haremos un barrido de los distintos sistemas de registro usados en la prctica
clnica, pasando desde las grficas de papel, hasta los sistemas informticos
implantados a da de hoy en las UTIde nuestro Hospital. Otro aspecto que dota de
especial inters el manejo del paciente crtico es el uso de medicacin
potencialmente lesiva dados los efectos para el paciente. En UTI el paciente
puede precisar de la administracin de fluido terapia acompaado del uso drogas
vasos activos, frmacos sedantes y/o relajantes musculares, analgsicos
opiceos, frmacos irritantes, etc., todos ellos con efectos indeseados
potencialmente letales. Del empleo de esta medicacin depender en gran medida
el mantenimiento de los parmetros vitales del paciente.

Un buen manejo de enfermera asegurar una prctica responsable y competente

en la salvaguarda del paciente y su vida y/o salud.

Para analizar esta problemtica es necesario de mencionar sus causas o posibles

causas como por ejemplo traumatismos, infecciones, ciruga mayor, lesin o
enfermedades neurolgicas y hemorragia mayor.

La investigacin de esta problemtica de salud se realiz por el inters de tratar al

paciente crtico, abordar el cuidado y la ayuda de Enfermera de este tipo de
pacientes, donde las funciones vitales del enfermo pueden empeorar sbita e
inesperadamente y requieren conocimientos altamente especializados,
observacin concentrada, precisa, atenta y alerta al menor cambio, adems de
una rpida y correcta toma de decisiones.
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Capacitarnos fue un inters acadmico para reconocer y determinar de forma

adecuada los principales parmetros hemodinmicas del paciente crtico: Presin
Arterial Invasiva, Presin Venosa Central.

Tambin reconocer y determinar de forma adecuada los principales signos

neurolgicos del paciente crtico: Presin Intracraneal, Presin Perfusin Cerebral.

En el mbito profesional, como estudiante de la carrera de Licenciatura de

Enfermera, una experiencia nica, la cual nos va a servir para poder adquirir
habilidades en la realizacin a los procedimientos de enfermera relacionados con
la temtica de la asignatura.

En el marco terico elegimos para elaborar este trabajo la UTI peditrica del
Hospital Pblico Materno Infantil, abordando un paciente en estado crtico y
desarrollando su respectivo proceso de atencin (PAE) realizando las inferencias
correspondientes derivadas del enfoque de riesgo.

EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

Virginia Henderson desarrollo su modelo conceptual influenciada por la corriente

de integracion y esta incluido dentro de la escuela de necesidades. Los
componentes de esta escuela se caracterizan por utilizar teorias sobre las
necesidades y el desarrollo humano, para conceptualizar la persona, y porque
aclara la ayuda a la funcion propia de la enfermera.

FUNCION DE ENFERMERIA

"La funcin propia de la enfermera en los cuidados bsicos consiste en atender al

individuo enfermo o sano en la ejecucin de aquellas actividades que contribuyen
a su salud o a su restablecimiento (o a evitarle padecimientos en la hora de su
muerte) actividades que l realizara por s mismo si tuviera la fuerza, voluntad o
conocimientos necesarios. Igualmente corresponde a la enfermera cumplir esa
misin en forma que ayude al enfermo a independizarse lo ms rpidamente
posible. Adems, la enfermera ayuda al paciente a seguir el plan de tratamiento en
la forma indicada por el mdico".

Por otra parte, como miembro de un equipo multidisciplinar colabora en la

planificacin y ejecucin de un programa global, ya sea para el mejoramiento de la
salud, el restablecimiento del paciente o para evitarle sufrimientos a la hora de la
muerte.

EL MODELO CONCEPTUAL
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De acuerdo con este modelo, la persona es un ser integral, con componentes

biolgicos, psicolgicos, socioculturales y espirituales que interactan entre s y
tienden al mximo desarrollo de su potencial. El entorno, aunque no est
claramente definido, aparece en sus escritos como el postulado que ms
evoluciona con el paso del tiempo. Inicialmente hablaba de algo esttico, sin
embargo en los escritos ms recientes (Henderson, 1985) habla de la naturaleza
dinmica del entorno. El rol profesional es un servicio de ayuda y se orienta a
suplir su autonoma o a completar lo que le falta mediante el desarrollo de fuerza,
conocimiento o voluntad, as como ayudarle a morir dignamente.

La salud es una cualidad de la vida, es bsica para el funcionamiento del ser

humano. La salud requiere independencia de la persona para satisfacer las
necesidades bsicas. El fomento de la salud es ms importante que el cuidado de
la enfermedad.

ELEMENTOS FUNDAMENTALES DEL MODELO

El objetivo de los cuidados es ayudar al enfermo a aumentar, mantener o

recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial para alcanzar su
independencia o morir dignamente.

El usuario del servicio es la persona que presenta un dficit real o potencial en la

satisfaccin de las necesidades bsicas, o que an sin presentarlo, tiene un
potencial que desarrollar para mejorar su satisfaccin.

El rol profesional es suplir la autonoma de la persona (hacer por ella) o completar

lo que le falta (hacer con ella); y as hacer posible el mximo desarrollo de su
potencial, mediante la utilizacin de sus recursos interno y externos.

La fuente de dificultad que en este modelo recibe el nombre de reas de

dependencia:

a) Los conocimientos se refieren a la situacin de salud, cmo manejarla y a los

recursos internos y externos disponibles, esto es, saber qu hacer y cmo hacerlo.

En consecuencia la falta de conocimientos se identifica como rea de

dependencia cuando la persona, teniendo la capacidad intelectual para
comprender, no ha adquirido los conocimientos necesarios para manejar sus
cuidados.

b) La fuerza puede ser fsica e intelectual. En el primer caso, se trata de los

aspectos relacionados con l (poder hacer) que incluye la fuerza y el tono
muscular, la capacidad psicomotriz.
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La fuerza psquica se refiere a la capacidad sensorial e intelectual, es decir, para

procesar informacin y que le ayude a tomar decisiones.

En ambos casos debe de tener potencial de desarrollo mediante la intervencin de

la enfermera.

c) La voluntad implica querer realizar las acciones adecuadas para recuperar,

mantener o aumentar la independencia y comprometerse a hacerlas durante el
tiempo necesario.

Para identificar como rea de dependencia la voluntad, es preciso asegurarse de

que la persona sabe qu hacer, cmo y por qu hacerlo, y sin embargo no tiene la
voluntad requerida para tomar decisiones o llevar a cabo acciones necesarias para
el cuidado.

LA INTERVENCIN DE LA ENFERMERA

El centro de intervencin son las reas de dependencia, es decir saber qu hacer

y cmo (Conocimiento) poder hacer (Fuerza) o querer hacer (Voluntad).

Los modos de intervencin: se dirige a aumentar, completar, reforzar o sustituir

la fuerza, el conocimiento o la voluntad, si bien no todo los modos de intervencin
son aplicables a todas las reas de dependencia, por ejemplo, la voluntad puede
reforzarse, pero no puede sustituirse.

Las consecuencias de la intervencin pueden ser la satisfaccin de las

necesidades bsicas (bien sea supliendo su autonoma o ayudndole a aumentar,
mantener o recuperar el mximo nivel de desarrollo de su potencial).

CONCEPTOS

En este apartado se incluye la definicin de las necesidades, los cuidados bsicos,

la independencia, la autonoma, el agente de la autonoma asistida, los datos de
dependencia y los datos que deben considerarse.

Las necesidades humanas aunque no est claramente especificado en los escritos

de V. Henderson, se deduce que para ella el concepto de necesidad no presenta
el significado de carencia, sino de requisito. Cada una de las 14 necesidades
constituye el elemento integrador de aspectos fsicos, sociales, psicolgicos y
espirituales.

De manera especial afecta a los cuidados la edad, situacin social la formacin

cultural, el estado emocional y las capacidades fsicas e intelectuales de la
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persona. Todos estos factores hay que tenerlos en el modelo de Virginia

Henderson y el Proceso de atencin de enfermera cuenta para determinar qu
fuentes de dificultad tiene el paciente para cubrir sus necesidades.

Las 14 necesidades

1. Respirar normalmente.

2. Alimentarse e hidratarse.

3. Eliminar por todas las vas corporales.

4. Moverse y mantener posturas adecuadas.

5. Dormir y descansar.

6. Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse.

7. Mantener la temperatura corporal.

8. Mantener la higiene y la integridad de la piel.

9. Evitar peligros ambientales y lesionar a otras personas.

10. Comunicarse con los dems para expresar emociones, temores

11. Vivir de acuerdo con los propios valores.

12. Ocuparse en algo que su labor tenga un sentido de realizacin personal.

13. Participar en actividades recreativas.

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce al desarrollo y a la

salud normal.

Todas las necesidades adquieren un pleno significado cuando son abordadas

desde su doble vertiente de universalidad y especificidad.

Universalidad en tanto que son comunes y esenciales para todos los seres
humanos, y especificidad, porque se manifiesta de manera distinta en cada
persona.

Cuidados bsicos

Derivan del concepto de necesidades y se refiere al conjunto de intervenciones de

enfermeras reflexionadas y deliberadas, basadas en un diagnstico de
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Enfermera razonado y tericamente slido, y dirigidas tanto a aumentar, mantener

o recuperar la independencia.

Concepto de independencia

Es el nivel ptimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las

necesidades bsicas, de acuerdo a su edad, etapa de desarrollo, sexo y su
situacin de vida y salud.

Una caracterstica de este modelo es que impide la prctica rutinaria, ya que se

tiene que adaptar a cada persona, y si esta ha alcanzado o no el mximo
desarrollo de su potencial.

Concepto de dependencia

Desarrollo insuficiente e inadecuado para satisfacer las necesidades bsicas de

acuerdo con su edad, etapa de desarrollo, sexo y su situacin de vida y salud.

Est causada por una falta de fuerza, conocimiento y voluntad.

Autonoma

Es la capacidad fsica e intelectual de la persona que le permite satisfacer las

necesidades bsicas mediante acciones realizadas por ella misma.

Agente de autonoma asistida

Con este nombre se designa a la persona, familiar, persona significativa que

cuando el usuario carece de la capacidad fsica o intelectual necesaria, realiza por
l ciertas acciones encaminadas a satisfacer las necesidades susceptibles de
grado de suplencia: respirar, comer, beber, eliminar, moverse, mantener una
buena postura, vestirse y desvestirse, mantener la T corporal, conservar piel y
mucosas limpias y procurar un entorno seguro.

Manifestaciones de independencia
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Son conductas o indicadores de conductas adecuadas para satisfacer sus

necesidades bsicas, de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y
su situacin de vida.

Por indicador de conducta se entiende los datos que, sin referirse directamente a
una conducta de la persona, la representa o la seala, por ejemplo la relacin talla
/ peso no es una conducta, pero s un dato indicador de la adecuacin de la dieta
de la persona a su gasto energtico.

El modelo de Virginia Henderson y el Proceso de atencin de enfermera

Manifestaciones de dependencia

Son las acciones que realiza la persona y son incorrectas, inadecuadas o

insuficientes para satisfacer las necesidades bsicas, en el presente o en el futuro,
de acuerdo con su edad, su sexo, su etapa de desarrollo y su situacin de vida y
de salud.

Datos que deben considerarse

Son aquellos datos que son relevantes para el cuidado. Estos datos pueden
referirse tanto al usuario como al entorno, y varan de una persona a otra. Por
ejemplo: preferencias alimentarias cuando est ingresado y debe de introducir
cambios en su dieta.

RELACIN ENTRE EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON Y EL PROCESO DE

ATENCIN DE ENFERMERA

El proceso de atencin de enfermera es un mtodo sistemtico de prestar

cuidados enfermeros. Su empleo ha de estar guiado por el modelo conceptual que
en este caso es el de V. Henderson.

1.VALORACIN

En la valoracin orienta sobre los datos objetivos y subjetivos que debe recogerse
y sobre la forma de organizarlos y clasificarlos, determinando en cada caso cules
son relevantes y apuntan a la presencia de un problema propio y los que sealan
la posible existencia de un problema que debe ser tratado por otro profesional.

2. DIAGNSTICO ENFERMERO

En el diagnstico: proporciona los criterios necesarios para decidir si hay o no,

desviacin de las normas esperadas. Si la respuesta es negativa, finaliza la
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intervencin enfermera; si es afirmativa, permite analizar las claves, hacer

inferencias, interpretarlas, enunciar hiptesis, validarlas, y formularlas.

Es el juicio clnico que formula la enfermera ante una situacin de salud y que se
soluciona a travs de intervenciones determinadas por ella definen la actuacin
enfermero destinada a lograr objetivos de los que la enfermera es responsable. Se
describe el problema, la causa o causas mediante la frmula relacionado con
(r/c) y segn los datos objetivos o subjetivos manifestado por (m/p). Se utilizan
las categoras de la North American Nursing Diagnosis Associaton (NANDA).

El modelo de V. Henderson determina problemas relacionados con la autonoma y

problemas relacionados con independencia.

Problemas con relacin a la autonoma

Reflejan una falta total o parcial de la capacidad fsica o intelectual del usuario
para hacer por s mismo las acciones apropiadas que satisfagan sus necesidades
bsicas, as como la carencia de un cuidador. La falta de capacidad puede ser
debido a la edad, o por prdida temporal debido a una enfermedad.

La enfermera tiene una funcin de suplencia o ayuda para cubrir las necesidades
del usuario.

Problemas con relacin a la independencia

Pueden dividirse en:

Diagnsticos reales: identifica situaciones en las que el usuario ha perdido o no

ha alcanzado el nivel ptimo de desarrollo de su potencial para lograr la
independencia en la satisfaccin de las necesidades bsicas. Hay factores
causales originados por una o ms reas de dependencia.

Diagnsticos de riesgo: identifican situaciones en las que el usuario est a punto

de perder su independencia. No hay manifestaciones de dependencia, pero estn
a punto de aparecer en un futuro por la presencia de factores relacionados.

Diagnsticos de salud: el usuario puede aumentar el nivel de desarrollo de su

potencial, demuestra conductas adecuadas, pero puede y quiere mejorarlas.

Problemas de colaboracin

Son aquellos problemas de salud reales o potenciales. Se denominan problemas

interdependientes o complicaciones potenciales, en los que el usuario requiere
que la enfermera realice por l las actividades de tratamiento y control prescritas
por el mdico.
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Dependen principalmente de la patologa del paciente, de la aplicacin del

tratamiento mdico y del control de la respuesta a ste, as como, de la evolucin
de la situacin patolgica. Se presentan con pocas variaciones entre unos u otros
enfermos que se encuentran en la misma situacin. Estos problemas son ms
fciles de estandarizar. Es importante consensuar con los mdicos cuales son las
complicaciones ms frecuentes relacionadas con estas situaciones patolgicas, su
diagnstico y su tratamiento y tambin las actividades de prevencin y control ms
indicadas.

3. PLANIFICACIN

Consiste en el establecimiento de prioridades y la identificacin de los objetivos

que se han de conseguir y la actuacin ms adecuada para lograrlos.

Al formular objetivos hay que distinguir entre los problemas de colaboracin donde
la enfermera no es la nica responsable y se han de formular en detectar signos y
sntomas e instaurar medidas preventivas.

Los objetivos de los diagnsticos enfermeros son los que guan la actuacin
enfermera.

Para los problemas con relacin a la autonoma se identifica la capacidad del

paciente y se establece la ayuda necesaria, se implicar al usuario en la medida
de lo posible en sus cuidados. Si el paciente no tiene autonoma se determina
quin es la persona que desempear el papel de agente de autonoma asistida y
si un familiar, la enfermera se asegurar que posee los conocimientos necesarios
para llevar a cabo las actividades requeridas y si no posee conocimientos ni
habilidades se planificaran intervenciones para desarrollar capacidades.

En los problemas con relacin a la independencia se puede abordar desde la

orientacin al problema o la causa e incidir sobre las fuentes de dificultad,
instruyendo, animando o desarrollando capacidades.

Objetivos: Reflejan el resultado esperado, en trminos de nivel de desarrollo del

potencial para lograr la independencia, tras la realizacin de las intervenciones, y
son distintos si se traten de problemas reales de riesgo o de salud

Determinacin de intervenciones y actividades: Se deben consensuar con el

usuario/familia y variarn en funcin del tipo de problemas de que se trate.

4. EJECUCIN
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Es la puesta en prctica del plan de cuidados y dnde la enfermera presta sus

servicios. Consta de preparacin, realizacin y registro de la actuacin y
resultados. Debe dar todo el protagonismo a la persona/familia en la toma de
decisiones y su participacin en los cuidados. El modelo adoptado repercute en
las intervenciones seleccionadas y en la forma de llevar a cabo las actividades
planificadas en la etapa anterior.

5. EVALUACIN

En la fase de evaluacin, se determina la eficacia de la intervencin enfermera en

trminos de logro de los objetivos propuestos. Consta de valoracin de la situacin
actual del usuario, comparacin de los objetivos y emisin de un juicio para
mantener, modificar o finalizar el plan de cuidados. Al igual que suceda en la
etapa de valoracin, durante la evaluacin, el modelo adoptado, dicta los datos
objetivos y subjetivos necesarios para valorar el estado de salud de la persona en
repuesta a la actuacin enfermera, y permite determinar el grado de consecucin
de objetivos propuestos a fin de determinar, la actuacin que debe seguirse.

UTI PEDIATRICA DEL H.P.M.I

PACIENTE EN U.T.I

1. OBJETIVO

Recibir al paciente y proporcionarle los cuidados inmediatos necesarios.

2. PREPARACIN DE LA HABITACIN

Avisar al personal de Enfermera para que acondicione la unidad.

Revisar equipamiento completo de la unidad.

Revisar la toma de Oxgeno y colocar si precisa humidificador y sistema de

aspiracin.

Preparar si se precisa: bombas de perfusin, Respirador,

Mdulo y cables de presiones y sistema de diuresis horaria.

En caso de precisar Respirador: Montar amb completo (PEEP y Reservorio) y

Mesa de Aspiracin.

Llevar el carro de ECG a la unidad.

Encender el monitor y poner la pantalla en espera.

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Preparar la documentacin de la historia clnica y las planillas de registro de

Enfermera.

3. ACCIONES

Salir a recibir al paciente a la entrada de la unidad.

Llamar al paciente por su nombre y presentarse (en caso de estar lucido).

Acomodarle en la habitacin y explicarle donde est (en caso de estar lucido).

Informar al paciente de los procedimientos a realizar y solicitar su colaboracin.

Monitorizacin continua de ECG, TA no invasiva, temperatura y pulsioximetra,

ajustar lmites de alarma, bsicos y de arritmia registrando los datos obtenidos en
la historia.

Administrar oxigenoterapia o colocar ventilacin mecnica si precisa.

Verificar presencia de vas venosas y/o arteriales y canalizar va venosa central si

precisa.

Verificar presencia de drenajes, ostomas, heridas, sondajes e instaurar aquellos

que se precisen.

Controles analticos

ECG.

Rx de trax.

Hacer pasar a la madre o padre e informarles normativa del servicio.

Valoracin y planificacin de los cuidados de enfermera y registro en la historia

clnica.

MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN U.T.I.

A. MONITORIZACIN NO INVASIVA

1. ELECTROCARDIOGRAMA Y FRECUENCIA CARDIACA CONTINUA

Preparacin del paciente

Informar al paciente del procedimiento que se va a realizar.

Preparacin de la piel: Limpie la piel y afitela si es necesario.

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Coloque los electrodos en reas planas, no musculares, para aumentar al mximo

el contacto de los electrodos y minimizar los artefactos del msculo y evite
articulaciones y protuberancias seas.

Asegurar la calidad de la seal y cambie los electrodos si la seal del ECG se

degrada o la piel se irrita, manteniendo si es posible la misma localizacin.

Frecuencia cardiaca: Se controlar de manera continua hasta que se d el alta.

Se colocar siempre en ON.

TENSIN ARTERIAL NO INVASIVA (TA)

Al ingreso se monitoriza la TA fijando intervalos cada 1 horahasta estabilizacin.

Consideraciones ante la toma de la TA:

Manguito adecuado para brazo de cada paciente, que se site

25 cm por encima de la fosa antero cubital, centrado sobre la arteria humeral, y

firmemente sujeto de modo que no se pueda introducir ms de 2 dedos por debajo
de l.

El manguito se coloca sobre la piel.

Colocar al paciente en decbito supino para conseguir una TA real, porque el valor
se vera modificado si estuviera en decbito lateral.

Determinar el intervalo de frecuencia de la toma de TA en el monitor individual.

SATURACIN DE 02

Es un sistema de monitorizacin no invasiva de la saturacin de hemoglobina

arterial. Se controla con monitor multiparametrico.

Posee un sensor reutilizable, nicamente adaptable a los dedos.

La colocacin incorrecta del sensor en el paciente, el exceso de iluminacin

ambiental o restos de suciedad o esmalte de uas, interferirn en la lectura de la
sonda. Tambin puede no funcionar o dar falsos resultados en pacientes
fumadores, intoxicados por CO,hipotrmicos.

MONITORIZACIN DEL NIVEL DE SEDACIN

Escala SAS

Es la escala que usamos actualmente en la unidad para valorar el grado de

sedacin de los pacientes sometidos a este tratamiento.
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MONITORIZACIN DE LAS CONSTANTES NEUROLGICAS

Escala de Glasgow

Es la escala internacional para la valoracin neurolgica de un paciente. Existe

una hoja aparte de la grfica horaria para anotar la valoracin neurolgica del
paciente.

MONITORIZACIN INVASIVA

La monitorizacin hemodinmica invasiva consiste en la vigilancia continua de las

presiones intravasculares del paciente crtico. Su objetivo es evaluar la funcin
ventricular derecha e izquierda por medio de las presiones y el volumen minuto
cardiaco.

EQUIPO DE MONITORIZACIN

El catter: transmite las presiones intravasculares y sus cambios de una forma

precisa y fiable desde el interior del vaso al exterior.

El transductor: instrumento que transforma una seal mecnica (la presin

ejercida sobre un diafragma por la columna de lquido que proviene del catter
intravascular) en una seal elctrica proporcional, que se transmite por el cable al
monitor.

El monitor: Amplifica esa seal elctrica que sale del transductor, pudindose
visualizar en la pantalla la morfologa de la curva y los valores numricos de
presin intravascular.

PRESIN VENOSA CENTRAL (PVC)

Para el control de PVC se pueden utilizar las regletas convencionales (cm de

H2O) o un transductor de presin desechable (mm de Hg). 1mm de Hg = 1.36 cm
de H2O.

a) Con transductor de presin

Para pacientes inestables que precisan un control exhaustivo.

Material necesario:

Suero salino o glucosado al 5%.

Kit de monitorizacin de presiones (sistema de suero, alargaderas, llaves de tres

pasos, transductor de presin y cable de conexin).

Cable conector de transductor a mdulo hemodinmico.

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Cable conector del mdulo hemodinmico al monitor de la habitacin.

Medicin:

Prepare y purgue un transductor de presiones.

Haga el cero al transductor, verificando el mensaje de aceptacin en la pantalla.

Ajuste los rtulos de presin y las escalas en el monitor.

Conecte la va central con el transductor girando la llave de tres pasos y observe

el monitor, donde se debe ver una curva, espere a que se estabilice y anote en la
grfica el resultado obtenido.

Existe la posibilidad de utilizar el transductor de cualquier monitorizacin de

presiones invasivas (PA, AP) sin cambiar el rtulo de presiones en el monitor, en
cuyo caso el resultado que registraremos ser el valor medio.

Antes de cada medicin y posteriormente se debe lavar la va si es posible.

ATENCIN A LOS PADRES EN U.T.I.

OBJETIVO

Recibir a la madre y padre proporcionarle la informacin y cuidados queprecisen.

2. PRIMER CONTACTO: ACCIONES

Presntese por su nombre (enfermera), y acompae a los padres a la unidad.

Explique las normas bsicas del funcionamiento del servicio.

Trasmita seguridad: actitud prxima, tranquila, y disponibilidad en todo momento.

Atencin al lenguaje no verbal (postura, expresin facial, gestos, mirada, sonrisa,
entonacin).

Explique de una forma sencilla el entorno del paciente (monitor, respirador,

bombas,).

Solicite un telfono de contacto y el nombre de la persona o familiar de referencia

(s el paciente est consciente, preguntrselo a l).

No hay horarios de visitas solo entran padre y madre.

Respecto a la informacin sobre el estado del paciente, no se brinda informacin

telefnica.

La informacin mdica se realiza a diario.

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Motive la comunicacin verbal, entre el paciente y los padres.

Ofrezca los recursos disponibles en el hospital: sacerdote, asistencia social,

cafetera, tienda, telfono exterior, servicio de atencin al paciente, etc., cuando se
precise.

Informe que no es preciso que los familiares permanezcan en el hospital fuera del
horario de visita. Ante cualquier imprevisto o necesidad se les comunicar
telefnicamente.

Entregue a los familiares le ropa y objetos personales del paciente.

3. CONTACTOS SUCESIVOS

La enfermera estar presente en la unidad al inicio de las visitas M y T, saludar a

los familiares de los pacientes asignados, e informar sobre el estado del paciente
dentro del mbito de su actuacin. (Necesidades, cuidados, respuestas del
paciente, monitorizacin).

Muestre inters por la situacin emocional de los familiares: escucha activa, trato
humano y actitud emptica. Transmitir confianza y calidad en los cuidados.

Detecte la ansiedad, el duelo, la angustia o los dficits de informacin. Aclare las

dudas y lagunas informativas relacionadas con los cuidados de enfermera. Intente
anticiparse a sus necesidades.

Implique a la familia en el cuidado del paciente (comer, peinar, etc.) procurando no

crearle dependencia.

Salga de la unidad favoreciendo la intimidad del pacientepadres. Ofrezca nuestra

disponibilidad.

Registre la informacin obtenida y ofrecida a los padres.

PASE DE U.T.I. A HOSPITALIZACIN

La enfermera responsable informa a los padres la hora aproximada y nmero de

habitacin, previa comunicacin mdica.

CUMPLIMENTACIN DE LOS REGISTROSDE ENFERMERA

GRFICA HORARIA

Sirve para el registro grfico de los signos vitales del paciente realizados por la
enfermera.

Se identifican:
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Nombre y apellidos, N Historia, Cama, Alergias, Fecha de nacimiento y del da,

Diagnstico Mdico, Telfono particular, peso, talla y edad.

Se registran los signos vitales correspondientes para que se vayan registrando en

cada columna horaria.

Presin arterial sistlica y diastlica.

Parmetros de ventilacin mecnica u oxigenoterapia pautados por el mdico:

Modalidad de ventilacin mecnica (VM), volumen corriente VC, frecuencia

respiratoria FR, FiO2 concentracin de O2 inspirado, PEEP presin positiva
espiratoria, oxigenoterapia.

Registrar cualquier cambio de parmetros y los del principio de cada turno.

Glucosa capilar: medicin de la glucemia pautando la frecuencia y anotando las

cifras obtenidas.

Saturacin de O2.

Medicacin:

Administracin de medicacin segn prescripcin mdica.

Tipo medicacin con su dosis, va de administracin yhorarios (estandarizados).

Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la medicacin que se le aade si

procede y el ritmo de perfusin.

Nutricin:

Segn indicacin de Profesional.

Balance hdrico:

Se realiza las 24 horas.

Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna de DT (diuresis total). DP

(diuresis parcial) son anotaciones segn frecuencia.

Heces + o -

SNG (bolsa): Se registrar cantidad cada 24h, coloracin, consistencia si procede

y anotar el dbitopor turno.

Drenajes: Si tuviera ms de uno, deberemos identificar cada uno de ellos y se

anotar la cantidad y caractersticas de cada uno.
 P g i n a | 23

La suma de todo se registrar en SUMATORIO PRDIDAS.

Entradas: En la columna donde pone INGRESOS se apuntar la cantidad de

cada suero en cc, cantidad de lquido administrado con los frmacos,
hemoderivados y cantidad de lquido o alimento ingerido por va oral o por SNG.

La suma de todo se registrar en SUMATORIO INGRESOS.

CUIDADOS DIARIOS DEL PACIENTE CRTICO.

El paciente crtico, debido a su situacin de compromiso vital, requiere cuidados
continuos y sistematizados, bajo un criterio de prioridad.

Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de trabajo

(maana, tarde y noche).

CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CRTICO

Actividades comunes a realizar en todos los turnos se participar en el parte oral,

conociendo la evolucin de los pacientes asignados durante las ltimas 24 horas,
resaltando el ltimo turno.

Aplicar tratamiento mdico y cuidados de enfermera segn lo planificado.

Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y

parmetros y alarmas del respirador.

Control y registro de constates vitales S.O.M. y criterio de enfermera.

Colaboracin con el mdico para procedimientos diagnsticos y teraputicos.

Se actuar en cualquier situacin de urgencia en la unidad.

Cumplimentar la grfica horaria, plan de cuidados y evolutivo.

Atender a demandas tanto del paciente como de la familia.

Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta.

Movilizacin (cambios posturales, levantar al silln segn protocolo coronario).

Poner al alcance del paciente el timbre.

Ofrecer enjuagues orales despus de cada comida o realizar nosotros higiene

oral.

Actividades a realizar en el turno de maana

 P g i n a | 24

Se planificarn los cuidados correspondientes a cada paciente para las prximas

24 horas (control de glucemia, control de constantes neurolgicas, cambios
posturales o los cuidados que procedan)

Se pasar visita junto con el mdico responsable de cada paciente. Se realiza una
valoracin y puesta en comn de lasituacin actual de cada paciente por parte del
mdico y la enfermera responsable, viendo cmo ha evolucionado su estado en
las ltimas 24 horas.

Realizar higiene:

Se le ayudar siempre y cuando sea necesario fomentando su autonoma.

Higiene Corporal Completa c/ da.

Corte e higiene de uas Si precisa.

Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados.

Cambios posturales: Si la situacin hemodinmica o respiratoria lo permiten:

Alto riesgo c/ 2 o 3 horas.

Riesgo medio c/ 3-4 horas.

Cuidados Va Venosa:

Vigilar signos o sntomas de infeccin del punto de puncin.

Cuidados Drenajes- Eliminacin:

Sonda vesical:

Lavado con agua y jabn c/ 24 horas de la zona perineal y genital.

Fijacin en cara interna del muslo.

Cambio recomendado c/ 30 das.

Sonda Nasogstrica:

Cuidados de SNG, fijacin y movilizacin para evitar lceras iatrognicas en

mucosa c/ 24 horas; comprobar la permeabilidad.

Cambio recomendado c/ 30 das.

Drenajes:
 P g i n a | 25

Vigilancia, cuidados de drenajes, medicin y cambio o vaciado del recipiente

colector y caractersticas del dbito c/ turno.

Cuidados de herida quirrgica, lceras u otro tipo de lesiones segn protocolo.

Cuidados respiratorios:

Aspiracin de secreciones, si precisa.

Lavado bronquial si precisa.

Cambio de la fijacin del tubo orotraqueal (TOT)cada vez que precise.

Rx de trax si esta prescrita, posponindola si se prev realizar el cambio de va

venosa central.

Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la enfermera realiza la

planificacin de cuidados y transcribe el tratamiento, se toman decisiones
diagnsticas y teraputicas conjuntas.

Actividades a realizar en el turno de tarde

Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y

parmetros y alarmas del respirador.

Revisar el tratamiento comprobando que la medicacin est en la unidad y pedirla

si fuera necesario para que el turno de noche y primeras horas de la maana
estn cubiertas.

Adems de las actividades para todos los turnos, se aplicar el plan de cuidados y
tratamiento segn est planificado.

Actividades a realizar en el turno de noche

Comprobar las pautas de medicacin, cuidados generales, alarmas del monitor y

parmetros y alarmas del respirador.

Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite el descanso de

paciente.

Realizar los registros de Enfermera.

Comprobar ayunas y patrn intestinal (diarreas, estreimiento).

Valoracin y evaluacin general de las 24 horas del paciente (tolerancia,

constantes, dbito de drenajes,).

BALANCE HDRICO
 P g i n a | 26

Control de lquidos aportados y eliminados en 24 horas

Entradas:

Alimentacin oral o enteral.

Medicacin IV u oral.

Sueroterapia.

Transfusiones.

Salidas:

Drenajes.

Deposiciones

Vmitos.

Diuresis.

POSIBLES COMPLICACIONES DEL PACIENTE CRTICO DURANTE LA HIGIENE,

CAMBIOS POSTURALES Y TRASLADOS INTRAHOSPITALARIOS

De saturacin (Sat. O2<88%).

Hipotensin.

Hipertensin.

Bradicardia.

Taquicardia.

Arritmias cardiacas.

Hipertensin intracraneal.

Retirada accidental de tubos, sondas, drenajes y/o catteres.

Hemorragia (salida de sangre al exterior incluyendo heridas quirrgicas, drenajes y

sondas).

Parada cardiorrespiratoria.

Si sucediera alguna de estas complicaciones, siempre deben quedar registradas.

 P g i n a | 27

EXPLORACION DE LA REALIDAD

Para el presente trabajo elegimos el Hospital Materno Infantil, un hospital pblico

Nivel de complejidad IV en la provincia de Salta, centro asistencial de acceso
universal, motor de cambio, pionero y referente local, provincial y nacional en el
modelo de gestin sanitaria. Cuenta con 52 consultorios externos: 20 para adultos
32 para pediatra. Es el centro de referencia y derivacin de todo el noroeste
argentino y sur de Bolivia. UNICEF nos otorg la certificacin como Hospital
Amigo de la Madre y el Nio, en el HPMI trabajamos para lograr la certificacin
como Maternidad Segura y C e n t r a d a e n la Familia. Es un hospital escuela
donde se forman profesionales y tcnicos de la provincia, la regin, el pas y el
exterior.

Dispone de historias clnicas digitalizadas, que permiten a cualquier profesional

acceder a ella en tiempo real y realizar la evolucin, el seguimiento y la
actualizacin en las ms de nuestras 350 computadoras de escritorio y porttiles.
Dispone de 9 unidades de trabajo de parto y recuperacin. Cuenta con 405
camas, de las cuales 261 corresponden a unidades peditricas y 144 a unidades
de perinatologa.

Por decisin del Gobernador de la Provincia ha incorporado al hospital un

moderno centro de investigacin y recuperacin nutricional, dedicado a mejorar la
calidad de vida de los nios salteos ms desprotegidos. Para ello cuenta con un
equipo formado por profesionales especialmente capacitados dedicados a la
atencin de este tipo particular de patologas asociadas a la mal nutricin.
Adems, en el mismo centro estamos formando profesionales a travs de
residencias y concurrencias especficas, cuenta con servicios de apoyos de
Psicologa, rehabilitacin Kinesiolgica, Nutricin y Lactario.

El apoyo comunitario a pacientes y familiares es vital para nuestro hospital, ste

se materializa en diferentes reas, residencia para madres, capilla, escuela
hospitalaria, biblioteca y sala de juegos

La UTIP de HPMI es una de las mejores de nuestro pas, est equipada con la
ms alta tecnologa en equipos y con un equipo de profesionales de altsimo nivel
su capacidad es de 12 BOX.

La terapia intensiva peditrica es una unidad de cuidados intensivos, que se ocupa

del cuidado de nios gravemente enfermos, que requieren asistencia crtica o
monitoreo especial.
 P g i n a | 28

A la unidad ingresan principalmente pacientes con infecciones severas (problemas

respiratorios, neurolgicos, cardiolgicos, nefrolgicos) as como pacientes poli
traumatizados, trasplantados y oncolgicos.

La unidad est compuesta con equipamiento sofisticados, con sistema de

monitoreo y diagnsticos, procedimientos invasivos y no invasivos y una clara
filosofa humanista que se unen a la recuperacin y preservacin de la salud de
los nios.

El plantel est compuesto por profesionales mdicos y enfermeros asignados para

desempear la funcin en forma permanente durante 24 horas.

Cuenta con un rea especfica para preparacin de medicamentos, que permite

mejorar la esterilidad de estos procedimientos, con equipos de reanimacin y
dispositivos tiles para la atencin especializada.

El objetivo es proporcionar atencin mdica profesional, oportuna, inmediata y de

alta complejidad a todo paciente peditrico y adolecente en estado crtico
ofreciendo al mismo tiempo calidez y buen trato.

El paciente crtico: es un paciente con patologa grave, con disfuncin actual o

potencial de uno o varios rganos que presenta una amenaza para la vida y que al
mismo tiempo es susceptible de recuperacin.

PRESENTACION DEL CASO

INTEGRACION TEORICA PRACTICA PAE

ASMA AGUDA

Definicin:

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas caracterizada

por el aumento de la reactividad del rbol bronquial, con la limitacin del flujo
areo y sntomas respiratorios ya que se produce la contraccin de su
musculatura lisa y el estrechamiento de su mucosa al inflamarse y producir
mucosidad.

ETIOLOGIA:

El asma es una enfermedad inflamatoria de la va area resultante de la

interaccin de factores genticos y ambientales desencadenante (productos
qumicos, industrias, polvo, etc.).

FACTORES ETIOLOGICOS:
 P g i n a | 29

- Infeccin respiratoria.

- Reaccin alrgica.

- Tratamiento inadecuado con broncodilatadores.

- Reaccin anafilctica a la aspirina.

- Estimulacin: tos, risa e inhalacin de aire frio.

FACTORES DE RIESGOS:

- Medio ambiente contaminado: smog.

- Trabajos insalubres. Taller de chapa y pintura, minera, etc.

- Ejercicios fsicos excesivos.

- Tabaquismo.

- Estrs emocional.

- Obesidad.

MANIFESTACIONES CLINICAS: consisten en:

- Disnea.

- Tos.

- Sibilancias.

- Opresin torcica.

- Disnea con sudoracin.

- Cianosis (extremidades)

- Alteraciones sensoriales.

- Fiebre (no implica la aparicin de infeccin).

- Expectoracin primero escasa, purulenta (aumento de eosinofilos).

- Roncus.

- Riesgo de apnea.
 P g i n a | 30

- Frecuencia cardiaca aumentada.

- Enfisema subcutneo.

COMPLICACIONES:

La aparicin o empeoramiento de esta manifestacin es habitual durante la noche.

La evolucin del asma es crnica con episodios de reagudizacin severa que

requiere hospitalizacin, eventualmente terapia intensiva y en los casos a ms
graves requiere una ventilacin mecnica.

TRATAMIENTO:

El asma aguda requiere el uso de medidas generales, farmacolgicas y

eventualmente ventilacin mecnica.

MEDIDAS GENERALES:

OXIGENOTERAPIA: como ya se seal la hipoxemia es comn en el asma y

puede empeorar. Se usar una FIO2 necesaria para mantener una saturacin de
oxigeno mayor a 90 %, se sugiere comenzar con concentraciones de 28 a 35 %
usando mascara de tipo venturi.

Control de gasometra y saturacin de oxgeno.

Hidratacin parenteral para corregir el medio y electrolitos.

MEDIDAS FARMAOLOGICAS:

Se emplean broncodilatadores y antiinflamatorios.

LOS BRONCODILATADORES: son de accin rpida y se utiliza para aliviar la

obstruccin bronquial hasta que se produzca la mejora inducida por los
corticoides.

ANGONISTA ADRENERGICOS: estos actan actualmente a nivel de las clulas

betas como el salbutamol, el fenoterol, con muy poco efecto colateral y muy buena
duracin.

NEBULIZACION: 5 a 10 mg (20 a 40 gotas de solucin) cada 20 minutos durante

una hora. Repetir si no mejora, y espaciar si mejora.

AEROSOL: 2 a 4 inhalaciones cada 10 minutos, esquema similar a las

nebulizaciones.
 P g i n a | 31

DOSIS DE ADRENALINA: 0,1 a 0,5 mg por va subcutnea. Puede repetirse cada

20 minutos.

LA TEOFILINA es un broncodilatador eficaz, pero de efectos adversos y

peligrosos.

VALORACION SEGN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1) Actual valoracin en el da de hoy la paciente se encuentra con una alteracin

respiratoria, taquipnea, disnea, continua con leve tiraje subcostal, sibilancias, con
parmetros vitales FC: 86x, FR: 24x, SAT. O2 99% T: 36C, con estado general
con leve mejora, todo relacionado con su patologa de asma con antecedentes
familiares referidos por la madre quienes son la hermana la prima (lnea paterna)
son asmticas. Observando tambin leve congestin nasal, tos productiva con
dificultad para expectorar, vena utilizando medicacin preventiva budesonide y en
caso de crisis salbutamol y otro medicamento S.O.S como antihistamnicos,
analgsicos, corticoides, se interroga sobre modo en que se realiza el puff,
observando mala tcnica inhalatoria de aerosoles.

No practica deportes por dficit de informacin de la madre que refiere que por su
diagnstico de asma ella no le permite que realice ejercicios fsicos y que tampoco
quiere que su hija se acostumbre con puff o broncodilatadores .se encuentra en
posicin semifowler para una adecuada ventilacin pulmonar.

2) Se alimenta bien con buena tolerancia lquida y solido solo con ayuda de la
madre por va perifrica en miembro superior derecho.

3) Su evacuacin con diuresis y catarsis positiva normal.

4) La nia se encuentra con dificultad para su higiene bucal, moverse, lavarse, por
va perifrica y oxigeno terapia lo que se sugiere a la madre que es necesario su
colaboracin con la higiene personal de la nia.

5) Presentando una vestimenta limpia y en condiciones acorde a la temperatura

ambiental, solo que requiere tambin de ayuda de la madre para vestirse.

6) Presenta dificultad para conciliar el sueo y tener un descanso adecuado por

las noches por la presencia de tos.

7) Nia se encuentra normo trmico, afebril.

8) Presenta higiene corporal y bao adecuado con excelente colaboracin de la

madre
 P g i n a | 32

9) Nia que presenta cefalea, madre refiere que el medico ya tiene conocimiento
del dolor y que dejara indicado un analgsico S.O.S, la cama donde se encuentra
la paciente tiene varadas y al cuidado permanente de un adulto sin riesgo de
lesin por traumatismo debido a posible cada.

10) Nia tmida no responde a las preguntas del profesional si comunicativo con la
madre.

11) Se observa que en la mesita de la paciente se encuentran estampas

religiosas, refiere la madre que es catlica muy creyente y que gracias a Dios su
hija se est recuperando.

Con el siguiente tratamiento:

O2 por cnula nasal:

Salbutamol puff C/4 Hs.: broncodilatador,

Fluticasona + salmeterol 1 puff c/ 12 Hs.

Paciente de 7 aos de edad se encuentra hospitalizada en la unidad del CIM III

Con diagnostico medico Asma Bronquial Persistente paciente que fue derivado del
Centro de Salud. Luego de haber realizado tto de aerosol terapia, con rescate de
2Hs. Con broncodilatadores con mala respuesta por lo que deciden derivar a este
Hospital, ingresando por la guardia, acompaado por la madre lucida con Sat O2
93-94%, sibilancias, leve tiraje subcostal, en campo pulmonar derecho regular
entrada de aire, diuresis catarsis positivo, se procedi a tto sintomtico leve
mejora, pero con requerimiento de O2 suplementario. Por lo que se decide
hospitalizacin.

DATOS DIAGNOSTIC RESULTADO INTERVENCIO FUNDAMENTACIO EVALUACION

O DE S N DE N CIENTIFICA
ENFERMERIA ESPERADOS ENFERMERIA
Dificultad Alteracin del Mejorar y C.S.V. : FR,FC, *Detectar las Mejora de la
respiratoria intercambio restablecer Sat O2, T/A alteraciones de los paciente con
tos gaseoso R/C funcin parmetros vitales ausencia de
sibilancia aumento de la respiratoria siendo estos tos, sibilancia,
Taquipnea reactividad indicadores que mejora
Disnea bronquial reflejan el disnea, y
Opresin de (inflamacin funcionamiento de entrada de
trax del bron.) M/P rganos vitales y aire bilateral
Campo tos, sibilancia, limitar a los
pulmonar disnea, complicaciones. pulmones
derecho taquipnea, Sat Paciente logra
mala O2 : 89-90% Posicin *Postura que relaja conservar
entrada de mmHg semifowler la tensin de los mecnica
aire msculos respiratoria
T: 36C abdominales
 P g i n a | 33

FR: 38 x permitiendo as
FC: 88 x Dominio 4 INDICADORE una mejor
Sat.c/O2 x Clase 4 00033 S respiracin.
cnula Disminuir
nasal : 98% disnea, tos, Oxigenoterapia * Para aumentar y
mmHg c/ sibilancias, SIM normalizar el
Sat sin O2 FR: 18-26 X (Segn aporte de oxgeno
89-90 % Sat O2 : 92- indicacin en los tejidos,
95%mmHg mdica). previniendo as los
sntomas de la
hipoxia.

Administracin *Procedimiento
de necesario para
tto aliviar sntomas y
farmacolgico curar proceso
SIM. patolgico.
Salbutamol puff
c/4Hs.
Fluticasona
+Salme-terol 1
puff cada 12 Hs.

Valoracin y *La mecnica

registro de la respiratoria
mecnica comprende una
respiratoria, y serie de
posibles movimientos
alteraciones fundamentales que
respiratorias se producen en el
(como cianosis, trax destinados a
disnea, permitir la entrada
tiraje)tipos de y salida de aire de
respiracin los pulmones.

*Necesario
cuestionar al
Valorar la paciente para
tolerancia del evitar que no
paciente a la ocurra irritacin de
oxigenoterapia la mucosa o se
produzca bronco
aspiracin,
posibles lesione en
las aletas de la
nariz, etc.).

Valorar la *Fundamental y
actividad y necesaria la
colaboracin colaboracin de la
del paciente paciente en la
higiene personal,
toilette
respiratoria y
 P g i n a | 34

aceptacin de sus
medicamentos.
para una pronta
recuperacin y
alcanzar un estado
pleno de salud del
pacte y haciendo
que se interese en
su autocuidado

Explicar al *La comunicacin y

paciente todo relacin
procedimiento interpersonal,
influye en la
participacin
efectiva del
paciente y
familiares.

Con Riesgo de Disminuir Correcta *La correcta Se logra

venopunci infeccin en riesgo de eleccin del eleccin de reducir riesgo
n o va las puertas de infeccin punto de puncin permitir de problemas
perifrica entrada R/C: insercin al paciente potenciales
procedimient confort, movilidad. llevando a
os invasivos complicacione
(venopuncion s de la va y se
) *Estos tienen como evit posible
. Aplicar normas finalidad de una flebitis
de bioseguridad correcta
DOMINIO 11 manipulacin sin
CLASE 1 riesgo de
00047 microorganismos
patgenos.

tcnica asptica *Inhibe o destruye

microorganismos
patgenos e Impide
el acceso de estos
microorganismos.
Disminuyendo el
riesgo de infeccin.

Fijacin *Para evitar

adecuada y deterioro o lesin
correcta. tisular

Vigilar la *Permite prolongar

permeabilidad va til de la
de las vas una venoclisis y
vez aplicados asegurar va
los administracin en
medicamentos caso de urgencia.
correspondient
es
 P g i n a | 35

Se expone a continuacin la presentacin del segundo caso de un paciente,

Hospitalizado en el servicio de unidad de cuidados intensivos del Hospital Pblico
Materno Infantil.

Neumotrax

Definicin

El neumotrax se define como la presencia de aire en la cavidad pleural. Los

pulmones se encuentran envueltos por dos paredes que es la pleura. El espacio
entre estas dos capas es una cavidad virtual que se conoce con el nombre de
cavidad pleural y sirve para facilitar los movimientos pulmonares durante la
respiracin por tener una presin negativa.

Fisiopatologa

El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:

a) El parnquima pulmonar

b) El al rbol traqueo bronquial

c) El esfago

d) Los rganos intraabdominales

e) del exterior atreves de la pared trax

f) en ocasiones puede ocasionarse por una combinacin de estas fuentes.

Los cambios fisiopatolgicos que produce el neumotrax depende de la cantidad

de aire presente en la cavidad pleural.

El aire acumulado en la cavidad pleural produce compresin del pulmn al

hacerse positiva la presin intrapleural, comprometiendo el intercambio gaseoso.
Cuando el neumotrax produce colapso pulmonar completo y persiste la entrada
del aire, el mediastino se desva hacia el lado contrario, disminuyendo la
capacidad residual funcional del otro pulmn y comprimiendo adems los grandes
vasos venosos, alterando el retorno venoso y produciendo un shock
hemodinmico, adems de insuficiencia respiratoria.

Son importantes los escapes de aire proveniente del parnquima pulmonar y del
rbol traqueo bronquial por su capacidad de provocar neumotrax a tensin.
 P g i n a | 36

Este pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera
inmediata, mediante la evacuacin del aire de la cavidad pleural.

Clasificacin

A) Espontaneo

Primario: aparece usualmente en personas joven y generalmente se debe a

una ruptura de una bula sub pleural

Secundario: es la complicacin de una enfermedad pulmonar de base como

asma bronquial, enfisema pulmonar, TBC, absceso pulmonar, tumor, VIH.

B) Traumtico: producido por lesiones del pulmn o las vas areas.

Tambin se puede clasificar de acuerdo a las caractersticas de su presentacin:

a) abierto

b) a tensin

c) Estable: Es aquel que no cambia en magnitud ni causa creciente alteracin

respiratoria o hemodinmica.

Diagnostico:

Examen fsico, Radiografa de trax.

Sntomas:

Dolor torcico disnea tos seca: el grado depende tanto de la magnitud del
neumotrax como del estado funcional del paciente

Signos: taquipnea, tiraje intercostal, taquicardia, hipotensin.

Tratamiento:

Consiste en la extraccin del aire de la cavidad pleural y lograr la expansin del

pulmn y el adosamiento de las pleuras parietal y visceral.

A travs de la colocacin bajo anestesia de un drenaje torcico conectado bajo

aspiracin a un sistema de sello de agua que permite mantener la presin
negativa intrapleural (por debajo de la presin atmosfrica), logrando as una
adecuada expansin pulmonar.

Valoracin con Neumotrax: segn Virginia Henderson (necesidades

alteradas).
 P g i n a | 37

Respiracin: debido a neumotrax que provoca insuficiencia respiratoria, disnea,

agitacin hpoxemia creciente, taquipeico con O2 de mascara de reservorio.

Alimentacin: nio con buena alimentacin, con vuela tolerancia oral.

Eliminacin: nio con diuresis y deposiciones positivas, diuresis espontanea sin

sonda vesical.

Movimiento: alterado, debido a su patologa, dificultad para movilizarse, paciente

en reposo, posicin semifowler.

Reposo: sueo alterado, causado por dolor y angustia del paciente.

Vestimenta adecuada: no alterada.

Termorregulacin: nio normo trmico, afebril.

Higiene corporal: no alterado. En buen estado de higiene general. Asistido por el

personal a su cuidado.

Evitar peligro de entorno: no alterado. Nio en reposo con barandas elevadas de

la cama para evitar las cadas.

Comunicarse y expresarse: nio con comunicacin limitada solo responde a

preguntas.

Ejerce culto a Dios: no alterado. No especifico culto o creencias religiosas debido

a sus limitaciones comunicativas.

Trabajar: no alterado.

Recreacin y ocio: no alterado.

Estudiar y superarse: no alteado.

Valoracin
Paciente NN. Sexo: masculino, 12 aos de edad. Ingresa a horas 16:45 a la sala
de shock room, derivado desde oran en vuelo sanitario con dificultad para respirar,
 P g i n a | 38

con oxgeno por mascara de reservorio, con taquicardia, taquipnea, fiebre

presenta tuvo de avenamiento pleural en quinto espacio intercostal, entre la lnea
axilar media y anterior, trae una va perifrica. Los mdicos de emergencia del
Hospital Pblico Materno Infantil deciden retirar tubo de avenamiento que traa del
lugar de origen y bajo sedo analgesia colocan tubo de avenamiento pleural
siliconado N28, luego el paciente pasa a Unidad de terapia intensiva peditrica
donde se realiza RX de trax de control se observa expansin pulmonar completa.

Valoracin actual: a las 24 horas de ingreso a UTI se observa: paciente con los
siguientes parmetros vitales:

Temperatura 36, 5, FC 125 x min, FR 38 x min, T/A 90/60 mmhg, saturacin 85%
con va perifrica con plan basal: dextrosa 5 % + CLNa 3,5 cc + CLK 1 molar 12.5
cc a 20 micro gotasx min.

Dieta: nada por boca.

Medicacin:

Ketorolac 20 mg c/8 horas.

Ranitidina 50 mg c/ 8 horas.

Dipirona 60 mg c/8 horas.

Morfina 20 mg SOS.

Vancomicina 30 mg/kg/da.

Difenhidramina 10 mg/kg/da.

Eliminacin de diuresis espontanea. Con control de balance de ingreso, egreso y

drenaje izquierdo oscilando.

Paciente es observado a las 24 horas de ingreso a la UTI.

PAE
 P g i n a | 39

Datos Diagnostico Resultado esperado Intervenciones Fundamentacin Evaluacin

-Valorar los parmetros -Los controles de Se logr

vitales con monitor signos vitales se restablecer
multiparametricos. realizan para la funcin
prevenir respiratori
complicaciones. a,
mantenien
-Control de oximetra y FC. La oxigenoterapia es do
cada hora. una medida parmetro
Patrn
- Administracin de oxigeno teraputica que s vitales
respiratorio
por mascara de reservorio. consiste en dentro de
ineficaz R/C
administracin de los rangos
presencia de
oxgeno a normales.
aire en la
concentraciones FC: 80x
cavidad
mayores con la min, FR: 20
pleural del Mejorar el patrn
intencin de prevenir x min
Pacient pulmn respiratorio
hipoxia. Disminuyo
e NN. izquierdo M/P Disminuir el dolor
el dolor.
edad 12 dificultad
aos para respirar,
-Colocar al paciente en -La posicin
Peso 60 dolor
posicin semifowler. semifowler ayuda a
kg. torcico,
facilitar la ventilacin
Dificult palidez
pulmonar.
ad para taquicardia,
respirar taquipnea
-Recambio y colocacin de -La aspiracin de
Dolor hipertermia.
va perifrica. secreciones
torcic Saturacin:
-Aspiracin de secreciones. continuas se realiza
o, 85%. Indicadores:
para mantener las
Taquica PCO2:30mmh Saturacin: 92%-
vas areas
rdia, g 95%.
permeables y evitar
tos Po2:<50mmh Pco2: 35-45 mmhg.
bronca aspiracin.
seca, g. Po2.>80mmhg.
Administracin de
palidez Fr: 38x min. Fr.18-22x min.
analgsicos para
generali T/A.90/60 T/A: 110/60mmhg-
disminuir o eliminar
zada, mmhg. 100/60mmhg.
el dolor.
hiperte Got:84u/L
rmia. Gpt:247.0 u/l Disminuir el dolor
-Comprobar y mantener el -El drenaje torcico
Albumina: 2.5
correcto funcionamiento es un sistema
gr/dl.
del drenaje torcico. mecnico de
Asegurarse de que todas las eliminacin de aire,
conexiones de los tubos sangre u otros
Dominio :4
estn firmemente fijadas lquidos del trax
Clase.4
con cinta. hacia el exterior,
00032.
-Valorar caracterstica y restaurando as la
medir drenaje torcico. presin negativa
necesaria para una
adecuada expansin
pulmonar. Se
controla a travs de
Laboratorio y Rx de
Trax.
 P g i n a | 40

-Realizar curacin de Las curaciones evitan

drenaje. que el paciente
-Administrar medicamentos adquiera una
analgsicos y antibiticos infeccin.
segn prescripcin mdica.

Keterolac, morfina, Keterolac: Es un

vancomicina, clindamicina. frmaco anti-
Piperacilinatazobactam, inflamatorio posee
ranitidina, dipirona. propiedades
analgsicas y
Registrar en hoja de antipirticas
enfermera todos los Morfina: es un
procedimientos realizados. analgsico opioide.se
administra diluido en
-Interpretar los resultados solucin fisiolgica y
de laboratorio (gases en suero glucosado al
sangre). 5%.
Rx de control, EEG. Vancomicina: Es un
antibitico de
eleccin en el
tratamiento de las
infecciones graves.
Clindamicina: es un
antibitico que
combate las
bacterias en el
cuerpo se utiliza para
tratar las infecciones
causadas por
bacterias.
Piperacilina
+tazobactan.lapipera
cilina, es una
penicilina de amplio
espectro. El
tazobactam, es un
inhibidor irreversible
de beta-
lactamasaque
previene la
destruccin de la
piperacilina
mejorando su
funcin.
Ranitidina. Protector
gstrico.
Dipirona: antitrmico
y analgsico.
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CONCLUSION
Como resultado de la investigacin presentada, es posible concluir lo importante
que fue adquirir, establecer y comprender, lo ms relevante del cuidado de un
paciente en situacin lmite. As tambin poder tener la posibilidad de conocer el
manejo de un servicio tan especfico e importante como es la UTI.

Para finalizar aprendimos la importancia de la enfermera en valorar al paciente en

forma Holstica basada en una concepcin total como ser Humano.
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BIBLIOGRAFIA
La Enfermeria y los cuidados intensivos de Maria Jos lvarez Gonzalez,
Irune ArkuteEstrada,AlazneBelaustegiArratibel, Sonia Chaparro
Toledo,Andrs Erice Criado, Martina Pilar Gonzlez Garcia,Carlos Pea
Tejera, Blanca Rada Jez, IluminadaSantos Cambero.
Pagina http://es.slideshare.net/cicatsalud/valoracin-del-paciente-crtico-
cicatsalud.
Pginahttps://prezi.com/lij_auhj5qhv/paciente-critico/
Pagina http://es.slideshare.net/cesargomez33671/14-necesidades-virginia-h
Protocolos con elaboracin propias de enfermeros de la UTIP del HPMI.
Pgina http://www.webconsultas.com/categoria/salud
Bibliografa. Revista vea ao 4 n14
Revisando tcnicas: drenaje pleural, Licenciada Ana Quiroga.
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ANEXO
PROTOCOLOS-EQUIPAMIENTOS E INFRAESTRUCTURA DE LA UTI HPMI
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ENTRADA A LA UTI PEDIATRICA

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SECTOR DE LAVADOS E MANOS

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VISTA PANORAMICA DE LA UTIP

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MATERIAL ESTERIL
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DEPOSITO DE EQUIPAMIENTO DE
LA UTIP
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INSUMOS DE LA UTIP
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EQUIPOS DE LA UTIP
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DEPOSITOS DE INSUMOS DE
ENFERMERIA