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EL TRIAJE
Y SU
IMPORTANCIA
TRIAJE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS-EMERGENCIAS PEDITRICAS 1
Introduccin
Definicin
Objetivos
Escalas de Triaje
4. Revisin de los algoritmos generales y de los puntos que dentro de cada uno
de ellos condiciona el nivel de triaje.
Niveles de priorizacin
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Nivel I Resucitacin
o Paro
o Trauma mayor
o Estado de shock
o Asma en preparo
o Status epilptico
Nivel II Emergente
o Trauma severo
o Quimioterpia o immunodeprimido
o Agresin sexual
o Neonato< 7 das
o Traumatismo moderado
o Abuso-negligencia-agresin
o Problemas de dilisis
o Signos de infeccin
o Traumatismo menor
o Dolor de odo
Nivel V No urgente
o Alteraciones menstruales
o Sntomas menores
o Dolor psiquitrico
Es fundamental para el personal del triaje conocer los signos vitales de los nios
ajustados a la edad.
Existen mltiples trabajos que apoyan la tarea del enfermero en el triaje. As, los
estudios de Whitby et al. con la escala nacional de triaje para los servicios de
urgencias australianos (National Triage Scale for Australasian Emergency
Departaments : NTS), de Beveridge et al . con la escala canadiense de triaje y
gravedad para los servicios de urgencias ( Canadian Emergency Deparment Triage
and Acuity Scale: CTAS) y de Wuerz et al. con el indice de gravedad de urgencias
(Emergency SeverityI ndex: ESI ) , han demostrado un alto nivel de concordancia
entre mdicos y enfermeras en el uso de las diferentes escalas.
Triaje peditrico
Los nios presentan problemas de riesgo vital con menos frecuencia que los
adultos, pero tienen ms riesgo de presentar signos o sntomas de enfermedad
grave de forma sutil, o deterioro rpido. La valoracin de los sntomas en el nio,
especialmente en los pequeos, es difcil e interferida por la angustia familiar.
Recursos humanos
Apoyo emocional
EL TRIAGE
Mtodo para la clasificacin de heridos en urgencias emergencias
Se aplica al medio sanitario desde la medicina militar ante el gran nmero de bajas
en combate
TRIAGE
Diferencia entre Clasificacin y Triage
- Clasificacin: segn gravedad
- Triaje: adems, segn probabilidad de supervivencia (Problemas ticos)
CAUSAS
En catstrofes se acta frente a una desproporcin de necesidades frente a
unos medios limitados de asistencia
Es el mtodo de obtener el mximo rendimiento de los medios
Se prioriza el inters colectivo sobre el individual
La situacin es temporal
TRIAGE
La asistencia sanitaria en catstrofes debe seguir los pasos de la medicina
prehospitalaria
* Etiquetacin
* Estabilizacin
* Evacuacin
* DEPENDER DE :
- Tipo y magnitud del desastre
- Nmero y calidad de heridos
- Cantidad y calidad de recursos
- Caractersticas del terreno
- Caractersticas de los heridos
Normas
- Evitarevacuacion es indiscriminadas
- No retener a una vctima para realizar un tratamiento ms completo
- Nunca evacuar en sentido retrgrado
- Se realizar triaje en cada punto de la cadena asistencial
Actuacin I
El triaje se realiza mediante un reconocimiento y evaluacin del estado de la
vctima mediante mtodos sencillos
Actuacin II
Se har una valoracin funcional de la conciencia, respiracin y sistema
cardio-circulatorio (identificar causas de riesgo). Despus se har una clasificacin
lesional
TRIAGE
TRIAGE
CRAMS
Circulacin Respiracin Abdomen/Trax Motor Sonidos
2=RC normal 2=normal 2=blandos 2=normal 2=normales
o PAS>100
1=RC lento 1=anormal 1=tensos 1=resp. 1=confusos
o 85<PAS<100 al dolor
0=no RC 0=ausente 0=abdomen 0=no resp 0=inteligibles
o PAS<85 duro, trax inestable ausentes
o lesin penetrante
CRAMS
Escala mixta
Circulacin, respiracin, abdomen, trax, movimientos y sonido
De 0 a 2 cada variable, de 0 a 10 inversamente proporcional con la gravedad
Caractersticas
Es el primer paso, por delante de la estabilizacin y evacuacin
Rpido, completo, preciso y seguro
Realizadopor personal sanitrio ENTRENADO
Hecho con serenidad, de forma organizada y con informacin de los
recursos disponibles
Realizado mediante mtodos muy sencillos
Es un proceso dinmico (revisar continuamente)
Sistema Mettag
Verde
Amarillo
Rojo
Negro
Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuacin a nivel superior de
asistencia
SISTEMA METTAG
Sistema START
Cataloga en:
Prioridad 1 - NH, NR pero solucionable
FR menor 10 o mayor 30, RC mayor 2 seg
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
UA, UrgenciasAbsolutas
- Extremasurgencias
- Primerasurgencias
UR, UrgenciasRelativas
- Segundasurgencias
- Tercerasurgencias
UD, Urgencias sobrepasadas depasss
Lisiados
Muertos
Sistema Noto-Larcan-Huquenard
Urgenciasvitales:
* EU
*U1
Urgencias graves:
*U2
Urgenciasleves:
*U3
*Lisiados
MUERTOS: - NEGRA
Amarillos
-Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas
- Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14
- Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso
- Lesiones en ojos graves no penetrantes
- Traumatismo torcico y abdominal sin compromiso
- Quemaduras de 2 y 3 grado entre 10 y 30%
- Scalp moderado
- Grandes heridas no hemorrgicas o moderadamente hemorrgicas
- Heridas articulares profundas
- Blast ORL
- Intoxicaciones con manifestaciones cutneas
Verdes
- Traumatismos cerrados de extremidades
- Pequeas heridas contusas
- Contusiones moderadas torcicas y abdominales
- Quemaduras inferiores al 10%
- TCE leve co Glasgow 14 - 15, con o sin conmocin
- Luxaciones de articulaciones pequeas
* Urgencias sobrepasadas
Urgencias sobrepasadas
(desahuciados)
Verdes
- PCR no presenciada
- Quemaduras de 2 y3 grado con una SC
superiores al 80%
- Hundimientos toraco-abdominales y craneales
- Estados preagnicos
TRIAGE
EXTREMAS URGENCIAS
Pacientes que requieren reanimacin inmediata para lograr su evacuacin
Representan alrededor del 10% de las vctimas atendidas
1. EXTREMAS URGENCIAS
Distres respiratrios agudos:
- Hipovolemias por prdidas masivas( externas, internas, quemaduras 2 y3
grado de ms del 50% de superficie corporal
- Normovolmico con intoxicacin masiva, hipotermia profunda y hematomas
extradurales
- PCR presenciadas
PRIMERAS URGENCIAS I
Necesitan cuidados antes de la evacuacin
Presenta riesgo de insuficiencia respiratoria o circulatoria
Necesidad de vigilancia durante el transporte
No demorar tto ms de 6 horas
Representan el 20% de las vctimas atendidas
PRIMERAS URGENCIAS II
Politraumatismos
Traumatismos torcicos sin alteracin respiratoria
Traumatismos abdominales con hemorragia sin shock
Heridas vasculares
Fxabiertas de grandes huesos
Grandes heridas musculares
TCE en coma profundo
Compresiones prolongadas de ms de 4 horas en extremidades
Traumatismos de columna con afectacin neurolgica
2. URGENCIAS RELATIVAS
SEGUNDAS URGENCIAS I
Representan el 30% de las vctimas atendidas
Su tto definitivo puede demorarse de 6 a 18 horas
SEGUNDAS URGENCIAS II
Fx. Cerradas diafisarias
Fx. abiertas de huesos pequeos
Heridas de partes blandas no excesivamente hemorrgicas
Scalps moderados
TCE con ligera clnica neurolgica
Quemaduras 2 y3 grado inferiores al 20% y superiores al 10% de SC
TERCERAS URGENCIAS I
Patologa cuyo tto puede demorarse 18 horas
Representa un 40% de las vctimas atendidas
Requieren escasos cuidados
Posibilidad de transporte en sedestacin
TERCERAS URGENCIAS II
Traumas cerrados de extremidades
Pequeas heridas contusas
TCE con prdida inicial de conciencia
Contusiones moderadas torcicas y abdominales
Quemadurasinferiores al 10%
3. URGENCIAS SOBREPASADAS
Vctimas con lesiones con pocas/nulas posibilidades de sobrevivir
Tratamiento paliativo?(administraran algsicos...)
Slo aplicables en grandes catstrofes
URGENCIAS SOBREPASADAS
PCR no presenciada
Quemaduras de 2 y3 grado mayores al 80% de la superficie corporal
Hundimientos toraco-abdominales y craneales
Estados preagnicos
PROBLEMAS
ticos
Organizacin material
Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 23
EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA
De rendimiento:
*Gravedad y estado clnico
*Agravacin o mejora sin tratamiento
*Previsin de evolucin bajo tto
TARJETAS DE TRIAGE
La tarjeta de triaje clsica tiene solapas con los colores, siendo el ms grave
negro, el ms proximal, y el ms leve verde, el distal
Se cortan las solapas segn prioridad
Tambin se pueden colocar cintas de sujeccin de colores segn prioridad
Helicptero medicalizado:
Pacientes con tarjeta roja
Pacientes que precisen traslados a centros alejados del accidente
El triage junto al transporte sigue las reglas de las tres E o de las tres T:
Etiquetado-Estabilizacin-Evacuacin
Triage-Tratamiento-Transporte
EL TRIAJE
Definicin de triaje
Triar en Espaol es escoger, separar, entresacar. Dicho de las abejas: entrar y salir
con frecuencia de una colmena que est muy poblada y fuerte. En Espaol. RAE.
Triar. (De or. inc.). 1. tr. Escoger, separar, entresacar. 2. intr. Dicho de las abejas:
Entrar y salir con frecuencia de una colmena que est muy poblada y fuerte. 3. prnl.
Dicho de una tela: Clarearse por usada o mal tejida. 4. prnl. rur. Ar. Dicho de la
leche: cortarse.
Clasificacin de triaje
Triaje en desastres
Se trata del proceso de clasificacin tanto para los que acuden a un Servicio de
Urgencias, hospitalario o extrahospitalario. Entendemos por triaje de urgencias el
proceso de valoracin clnica preliminar que ordena los pacientes antes de la
valoracin diagnstica y teraputica completa segn su grado de urgencia, de
forma que en una situacin de saturacin del servicio o de disminucin de recursos,
los pacientes ms urgentes son tratados los primeros, y el resto son controlados
continuamente y revaluados hasta que los pueda visitar el equipo mdico. El triaje
de emergencias extrahospitalario tiene dos componentes: (1) Triaje telefnico,
entendido como el proceso de clasificacin de los pacientes por el Centro
Coordinador o Regulador de Emergencias, con base en la valoracin protocolizada
de su grado de urgencia, de forma que se establezcan los tiempos de espera
razonables para ser atendidos y tratados por el equipo sanitario y se active el mejor
recurso de atencin para su caso y/o el mejor medio de transporte sanitario al
centro sanitario ms adecuado, independientemente del orden de la demanda
asistencial; y (2) el Triaje de Emergencias, entendido como el proceso de
clasificacin de los pacientes por un equipo sanitario de atencin pre hospitalaria,
de acuerdo a la valoracin protocolizada de su grado de urgencia, de forma que se
establezca los tiempos de espera razonables para ser atendidos y tratados por el
equipo sanitario y el mejor medio de transporte sanitario al centro sanitario ms
adecuado.
En caso de que por falta de recursos no pudiera cumplirse con estos tiempos se
debera retriar, es decir volver a valorar la situacin del paciente. Cabe sealar que
a nivel hospitalario el triaje es una actividad especializada de los servicios de
emergencia o urgencia, que se caracteriza por un registro escrupuloso de las
funciones vitales, escalas e ndices diversos, los que son constantemente
evaluados para mejorar los resultados, evitando el sobretriaje o subtriaje,
asegurando la calidad de atencin.
Triaje estructurado
1. DEFINICIN:
2. POR QU CAMBIAR?
los ltimos aos. Uno de los retos, por tanto, que se plantean en la
actualidad en el mundo de la Urgencia Peditrica es evitar que esta
masificacin demore la asistencia de un nio con un proceso de potencial
gravedad. Las soluciones a este problema son varias, pero uno de los
pilares bsicos es la capacidad del servicio de clasificar de forma rpida y
eficiente a los pacientes, y en este contexto los sistemas de triaje cobran
cada vez mayor importancia
Nuestro sistema actual tiene 3 niveles de gravedad: leve, moderado y grave.
Los sistemas de triaje en 3 y 4 categoras no han conseguido un grado de
evidencia suficiente respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad.
Aspectos que s han logrado los sistemas en 5 niveles, que actualmente son
cinco: Australasian TriageScale (ATS), Canadian Emergency Department
Triage and AcuityScale (CTAS), Manchester Triage Sistem (MTS),
Emergency Severity Index (ESI), Model Andorr de Triatge (MAT)
El diseo de una herramienta informtica para conseguir la integracin de
esta escala de clasificacin en el sistema informtico actualmente
funcionante en nuestro servicio (PCH), va a agilizar su funcionamiento y va a
facilitar el control y evaluacin de su actividad.
3. CARACTERSTICAS GENERALES:
4. PROCESO DE TRIAJE:
1 paso: TEP:
o Alteracin de 3 lados del tringulo: nivel I
o Alteracin de 2 lados del tringulo: nivel II
o Alteracin de 1 lado del tringulo: nivel III
o Ningn lado alterado: niveles IV-V
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA
DR moderada DR leve
DR severa
Traumatism
Trauma torcico o torcico
con DR menor sin
DR
Inhalacin
txico
Tos persistente
DH severa DH moderada
(frio, ojos muy (irritable o
hundidos, decado, boca
diminucin seca, ojos
nivel algo hundidos)
Hemorragia
conciencia)
(exanguinating)
Hemorragia
Hemorragia menor
incontrolable
severa
incontrolable
Dolor Esguince,
articular/cojera contusin
+fiebre
Avulsin diente
definitivo
Inflamacin
extremidad
(afebril)
Trauma dental
(fractura,
luxacin)
Celulitis+
Exantema Celulitis Exantema
Fiebre local
purprico febril localizado
Herida
complicada:pro
funda/genitales Herida Picadura
/afecta vasos o simple:sup
tendones erficial,
<10cm,
Dolor DH
abdominal
Dolor Vmitos/diarre
abdominal+ a <2 aos
Dificultad tragar+ vmitos/diarrea
compromiso va / alteracin Vmitos/dia
area constantes rrea >2
Sospecha aos
apendicitis
(dolor
moderado
FID+/-
vmitos+/-
febrcula)
Masa Sospecha
inguinal/dolor ITU
(alteracin
Retencin en orina en
urinaria >24h Retencin ambulatorio
urinaria>8h , disuria,
polaquiuria)
Parafimosis
Metrorragia
Metrorragia
severa
Sordera aguda
Dolor de Tos ronca
garganta con afona, sin
babeo/estridor estridor
Prof. Edwin Saldaa Ambulodegui 37
EL TRIAJE Y SU IMPORTANCIA
Hemorragia (laringitis
post IQ ORL leve)
Dificultad
tragar/dolor
garganta
posttrauma
Comportamient Agitado
o agresivo
Depresin
* Los pacientes con los siguientes motivos de consulta sern ubicados en zona
ambulatoria, aunque sean de nivel III, salvo que en el resto de la evaluacin
correspondan a un nivel de mayor gravedad (TEP alterado, constantes muy
alteradas)
- Lactante 3-36m con fiebre
- Cefalea aguda
- Vmitos y diarrea < 2 aos
- Sospecha de apendicitis
ESCALA OBSERVACIONAL
TEM 0 1 2
Piernas y muslos
Postura flexionados. Agarrado a la zona de
(comportamiento Normal, ninguna,
Tocndose, dolor. A la defensiva,
del nio en relacin indiferente
friccionndose tenso.
a zona dolorosa)
comedidamente
ANEXO
II
CONSTANTES FISIOLGICAS
VENTANA REEVALUACIN
BIBLIOGRAFA
1. http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion10/capitulo171/capitulo171.htm
http://www.col.legidemetges.ad/sum/cursdetria.pdf
http://www.col.legidemetges.ad/sum/Triatge.html
http://www.enfermeriadeurgencias.com/
http://www.acmcb.es/societats/urgencies/quaderns/Qu26/P1.htm
www.seup.org/seup/becas/pdj/LubecacasenFleet.pd/
www.acem.org.au/open/document/triage.htm
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Triage/EjemploPAT.pdf
http://www.sum.ad/termtriaje.pdf
http://www.sum.ad/Encuesta.pdf
http://www.sum.ad/pat.html
http://www.sum.ad/Triage.html
http://www.sum.ad/Gestion MAT.pdf