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Journal de Neurochirurgie 2005 N02

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
S. Bakhti
Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Comit Scientifique SOMMAIRE


M. Djennas
K. Bouyoucef
Article spcial
B. Abdennebi
N. Ioualalen - De Ralph B. Cloward a Vincent Bryan ou tat
M. Adjmi des lieux et controverses sur la chirurgie discale cervicale
R. Guerbas Jean-Marc Fuentes............................................................................... 01
S. Azzal
Y. Amazar Articles orginaux
-
Recommandations d'un protocole d'antibioprophylaxie
en neurochirurgie.
F. Labaci, M. Saadi, T. Benbouzid, M. E. H. Benmati................................... 09

- Traitement non chirurgical de l'hmatome extra dural


Etude prospective de 58 cas.
M. Bouchakour, B. Bellebna, A. Dermeche, K. Kahli................................... 14

- Anomalies hypothalamiques svres observes aprs


PARUTION
chirurgie du craniopharyngiome.
SEMESTRIELLE 19
S. Azzoug, F. Bouyoucef, F. Chentli.............................................................

- Indication de la rsection sous piale des amygdales


crbelleuses dans la syringomyelie foraminale
A propos de 20 cas.
M. Ait Bachir, T. Benbouzid, L. Berchiche.................................................... 22

Cas cliniques
- Lymphome malin non hodjkinien intra-orbitaire
A propos d'un cas.
Editeur B. Yacoubi, T. Benbouzid, R. Bensaadallah, M. Tiar, R. Baba Ahmed,
Socit Algrienne K. Bouzid........................................................................................................... 27
de Neurochirurgie -
www.sanc-dz.com Le kyste anvrysmal intra-crnien propos d'un cas
Sige avec revue de la littrature
Service Neurochirurgie L. Atroune, K. Bouaita, CH. Deliba, N. Ioualalen.......................................... 31
CHU Bab El Oued
Tl. : 021.96.40.00
Agenda

Page culturelle : Timgad


Journal de Neurochirurgie 2005 N 02

DE RALPH B. CLOWARD A VINCENT BRYAN


OU
ETAT DES LIEUX ET CONTROVERSES
SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE
JEAN-MARC FUENTES
Clinique du Millenaire - Centre de Neurochirurgie
Montpellier

Introduite en Amrique du Nord ds 1955 Hilibrand [15] observe au cours des


par Robinson,Smith [27] et Ralph 10 ans suivant une fusion 25,6 % de patients
Cloward [6], et lanne suivante en 1956 symptomatiques par altrations des disques
en Europe par Dereymaker et Mulier [7] puis sus ou sous jacents, soit une incidence
par Henk Verbiest [30] la chirurgie du disque de 2,9 % par an et 7-16 % de nouvelle
cervical par voie antrieure fut avant tout une intervention.
chirurgie dexrse discale suivie dune greffe Gore [13] sur un suivi de 19ans trouve
intersomatique dos autologue prlev sur 30% de rcidive douloureuse (38% pour
laile iliaque (greffon tri-cortical) ou le tibia. Lunsford [18] et 16 % de nouvelle opration.
Baba [1]sur une srie de 106 patients
suivis sur 8,5 ans (42 patients oprs un
ETUDE DE LA LITTERATURE
tage, 52 sur deux niveaux et 12 sur
3 niveaux) trouve une dgradation
LA CHIRURGIE DISCALE des disques sus-jacents dans 26 % des cas
AVEC GREFFON TRI-CORTICAL et des disques sous-jacents dans 13 %
des cas. 25 % des patients dveloppent
A court terme cette technique fut crdite
une stnose dynamique au dessus. Tout ceci
de 90 % de bons rsultats cliniques.
conduit 16 % de r-interventions.
Cependant plusieurs critiques devaient
Matsunaga [21] note quen cas
apparatre avec le temps.
dintervention sur 2 tages 20 % des malades
- Inconvnients dus la prise de greffons :
vont prsenter des signes de dgradation
le site iliaque est sujet 18 %
discale et si les disques taient dj porteurs
de complications allant des hmatomes
de stigmates dgnratifs 85 % de ces
et infections, jusquau fractures du bassin,
disques vont voluer plus rapidement vers
hernie musculaire, douleur du muscle moyen
une dgradation.
fessier (m. gluteus medius), traumatisme
Goto [14] sur un suivi de 12 ans constate
du nerf fmoro-cutan (n. femoralis
en cas de fusion C5-C6 une tendance
lateralis) [3].
significative au glissement antrieur
- Les pseudarthroses : Les sries
de C4-C5 et Wu [31] une augmentation de
chirurgicale font tat de 7 % de
la productions dostophytes ltage opr
pseudarthroses par tage opr et elles
et aux niveaux adjacents.
atteignent 17 % au-del dun niveau.
Maiman, Pospiech [25] examinent la
- Devenir des tages adjacents une
pression intra-discale en regard des contraintes
fusion. Le problme de la dgradation
en compression et trouvent une augmentation
des tages adjacents a t soulev ds que
de celle-ci dans les disques bordant
les tudes long terme ont t possibles :
une arthrodse. Cette hyperpression gnre

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DE RALPH B. CLOWARD A VINCENT BRYAN OU ETAT DES LIEUX ET CONTROVERSES
SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE

une perturbation des changes mtaboliques DISCECTOMIES AVEC CAGES


entre le disque et les plaques cartilagineuse
et los sous-chondral avec acclration Les cages cervicales fournissent
de stigmates de vieillissement des disques une rigidit immdiate permettant dviter
bordants. Cependant Cherubino [5] fait le tassement du greffon. Elle sont remplies
remarquer que latteinte dgnrative dune dos autologue ou de banque (allogreffe).
colonne cervicale arthrodse est dautant plus Plusieurs modles existent.
importante que le patient est g et quil sagit Le cahier des charges leur impose
plus de lvolution dune histoire naturelle que une stabilit immdiate dans les trois plans
dune induction iatrogne. Goffin [11] met de lespace, un effet spacer pour conservation
une opinion identique en montrant que de la hauteur des canaux de conjugaison,
la maladie est moins commune parmi une implantation aise. Elles doivent tre
les patents oprs de lsions traumatiques bio-compatibles, et assurer une fusion
que parmi ceux souffrant de troubles constante.
dgnratifs. Les premires cages cervicales en
Pour pallier ces critiques la discectomie polythylne ont t abandonnes au profit
cervicale sans greffe fut propose. de cages en plastique ou en carbone.
Les cages en PEEK : (Poly Ether Ether
DISCECTOMIE CERVICALE Ketone). Il sagit dun thermoplastique
SANS GREFFE de haut poids molculaire structure
aromatique et semi-cristalline dont
Hirsch [16] utilise le procd de llasticit est proche de los cortico-
discectomie simple avec daussi bons spongieux. Elles sont radio-transparentes
rsultats que les sries traitant de la mme et IRM compatibles (Fig 1). Elles sont
affection avec fusion. dclines en plusieurs hauteurs (5, 6, 7 mm)
Martins [20] obtient un rsultat identique et ont une forme cuneiforme profile sur
dans sa srie de patients greffs versus lanatomie de lespace intersomatique
malades non fusionns. Il faut cependant pour conserver la lordose. Leur stabilit
sattendre une cyphose locale de 5. immdiate est obtenue avec des dents rten-
Rosenorn [29] trouve de meilleurs tives auto-bloquantes (CBK de Scientx),
rsultats dans les discectomies simples que une lame en titane pivotante sur la face ant-
dans les greffes intersomatiques. rieure de la cage (Locking Cage
Nohra G. et al [22] ont ralis une tude dEurospine) ou des picots (Cage Solis
rtrospective de 101 patients oprs sur 130 de Striker).
niveaux dont 36 oprs sur 46 niveaux sans
greffe et 65 patients oprs sur 84 niveaux
et greffs. Une arthrodse spontane est
note dans 72 % des cas non greffs et dans
91 % des cas avec fusion. 15 % de malades
ont prsent des changements dgnratifs
aux tages sus et sous-jacents (4 dans
le groupe non greff et le double dans
le groupe greff).
En termes de rsultats il ny a pas
de diffrence significative mais il semble que
la fusion donne une rsolution plus rapide
de la nvralgie cervico-brachiale et prvient
la dformation en cyphose.
En fait lemploi de cages remplies
de substituts osseux a considrablement
rduit les deux premiers avantages relatifs.
Fig. 1 : Cage CBK C5-C6 de Scient'x

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SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE

Les cages en carbone : sont actuellement Le nombre dtages oprs est assez
moins employes du fait du risque variable :
de relargage (Osta-Pek de Nexis : systme
Co-Ligne et CSR-Novus de Sofamor, cage - 01 niveau 214
de Brintigan dAcromed). - 02 niveaux 070
Les cages en Titane : La cage BAK (mise - 03 niveaux 002
au point par Bagby et Kuslich, Spine Tech,
Minneapolis, MN, USA) est une cage soit un total de 360 cages CBK implantes.
cylindrique filete en titane (10 mm Lindication a t retenue sur 216 cas
de diamtre et 12 mm de long). de radiculopathies dont 2 avec atteinte
Un risque de migration intra-somatique motrice et 70 mylopathies.
par rosion des plateaux a t signal dans Les niveaux oprs sont les suivants :
les BAK - cages.
- C3-C4 01 %
Le spacer de Weidner est un implant plein
sans r-habitation. - C4-C5 08 %
Le treillis (Mesh) en titane de Depuy - C5-C6 54 %
est plutt dvolu au corporectomie [3,9]. - C6-C7 36 %
Les Plaques-Cages en titane : Elles se - C7-D1 01 %.
dclinent en Plaque cage de Kehr [17] et PCB
de J. Benezech [2]. La technique est standard par cervicotomie
Elles associent une ostosynthse et une transverse et discectomie sous microscope.
arthrodse dans le mme temps (principe Le ligament vertbral commun postrieur est
du tout en un). ouvert en cas de fragment discal expuls.
Elles sont surtout indiques dans La cage est remplie par de los autologue ou
les troubles de lquilibre sagittal du rachis de banque. Il na pas t not de diffrence dans
cervical (cyphose) et permettent de traiter le taux de fusion en fonction de los employ,
les mylopathies. aussi actuellement nous employons des
Elles comportent une ostosynthse masselottes conforme la taille de la cage.
et prsentent donc les alas des Un drainage aspiratif est maintenu 48 heures.
ostosynthses cervicales antrieures. Le lever est autoris J1 et la sortie J3 avec
Collier mousse pendant 1 mois. Une restriction
dactivit est maintenue pendant 2 mois.
AUTRES MATRIAUX
La dure moyenne de suivi est de 05 ans avec
Les htrogreffes, le corail, des extrmes allant de 06 mois 07 ans.
les cramiques et alumines poreuses, ETUDE DES RSULTATS
les matriaux bio-rsorbables ont dmontr
moyen terme des risques de tassement, Complications observes :
dexpulsion et de troubles inflammatoires qui - Hmatome du foyer opratoire : 03 cas
font que leur usage ne peut tre recommand (tous ont t immdiatement roprs sans
sans une plaque dostosynthse antrieure. squelles)
- Pseudarthose : 01 cas (Ce cas a t repris
en greffon tri-cortical et ostosynthse)
EXPERIENCE PERSONNELLE - Embolie pulmonaire : 01 cas
MATRIEL ET MTHODE Critres danalyse : les rsultats ont t
Elle porte sur 286 patients et la mise e analyss par les critres dOdom [23] (Tab.1),
n place de 360 implants. Nous avons de White (Tab. 2), lindice de satisfaction du
essentiellement utilis la cage CBK patient (Tab. 3) et par lchelle de Prolo [26]
de Scientx. Tab. 4).
Lage moyen est de 47 ans avec des ages
extrmes de 25 77 ans.
Sexe : 140 hommes et 146 femmes.

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Tab. 1 : critres dODOM

Excellent Tous les symptmes pr-opratoires ont disparu. Anomalies cliniques


normalises.
Bon Persistance lgre des symptmes pr-opratoires. Anomalies cliniques
Inchanges ou amliores.
Faible Soulagement d'une partie des symptmes. Autres symptmes inchangs
ou partiellement amliors.
Mdiocre Les symptmes et les anomalies cliniques ne sont pas modifis, voire
aggravs.

Tab. 2 : Critres de White

Rsultat Douleur Prise de mdicaments Activit Retour au travail


Excellent Non Non Normale Normal
Bon Minime AINS parfois Normale Normal
Moyen Modre AINS frquents Restreinte Limit
Mauvais Svre Morphine Invalide Non

Tab. 3 : L'indice de satisfaction du patient

Grade 1 La chirurgie a rpondu aux esprances du patient.


Grade 2 Le patient n'a pas t amlior autant qu'il l'esprait mais prt subir une
chirurgie identique.
Grade 3 Chirurgie bnfique certes mais ne la subirait pas nouveau pour le mme
rsultat
Grade 4 Etat identique ou pire.

Tab. 4 : Echelle de PROLO


a - Echelle conomique

E1 Invalide complet
E2 Pas d'occupation rnumre
E3 Travail avec changement de poste
E4 Activit antrieure avec temps partiel
E5 Reprise de l'activit antrieure

b - Echelle fonctionnelle

F1 Incapacit totale
F2 Douleur cervicale ou nvralgie cervico-brachiale avec conservation de l'activit
quotidienne
F3 Douleur lgre mais conservation d'activit sauf le sport
F4 Pas de douleur permanente mais douleur intermittent cervicale ou cervico-brachiale
F5 Rcupration totale avec activits sportives antrieures.

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Rsultats Cliniques ces manifestations de l"adjacent disease"


Critres dOdom : Les bons et excellents seront prcoces.
rsultats reprsentent 88,3%.
CAHIER DES CHARGES
Critres de White : Les bons et excellents
En Thorie : Pour faire autant quun
rsultats sont retrouvs dans 89% des cas.
disque normal, une prothse discale cervicale
Indice de satisfaction du patient :
devrait permettre 15 de mouvements
les grades 1 et 2 regroupent 68 % des patients
de flexion-extension, 8 10 dinclinaison
Echelle de Prolo :
latrale et 6 de rotation et cela pendant
- Echelle conomique : la moiti des patients
une esprance de vie de plus de 60 ans,
actifs reprennent la mme activit et un quart
au rythme de 500 mouvements/heure.
ont recours une amnagement de leur temps
En Pratique on admet quune prothse
ou de leur poste de travail
discale cervicale est fonctionnelle si langle
- Echelle fonctionnelle 67,5 % des oprsont
de Cobb en flexion-extension est suprieur
une qualit de vie gale au niveau antrieur
2 (2,3 de limite infrieure).
avant lacte chirurgical
REVUE DES PROTHSES EXISTANTES
Rsultats Radiologiques
- La prothse cervicale de BRYAN
Le suivi radiologique a t assur par un
(Medtronic Sofamor Danek) (Fig. 3 a, b) est
clich post-opratoire, un clich 6 mois
une prothse semi-contrainte forme de deux
et un clich 1 an.
Nous dplorons une pseudarthrose reprise
plateaux en titane enfermant un manchon
chirurgicalement car symptomatique. Nous souple en polyurthane entour dune gaine
navons pas observ de complications dues en lastomre [10].
limplant ni de migration secondaire.
La stabilit primaire immdiate de la cage
tant fournie par sa forme anatomique et ses
crans dindentation.
A moyen terme (6 mois) un pont antrieur
syndesmophytique se construit (75% des cas)
et 12 mois la cage est rhabite. A long
terme nous avons not 5 hernies discales
de novo : 3 ltage sus-jacent et 2 ltage
sous-jacent. Fig. 3 - a : Prothse de Bryan
En conclusion, cette technique de cages
nous semble fiable et constante dans
ses rsultats.

LES PROTHESES CERVICALES


POURQUOI UNE PROTHSE DISCALE
CERVICALE
Plusieurs auteurs ont attir lattention sur
la dgradation des disques adjacents un tage
fusionn. Bien quil ny ait pas toujours
de corrlation entre le rsultat clinique long
terme dune fusion et les changements
dgnratifs des disques lencadrant, il semble
tabli que ces modifications soient
proportionnelles au nombre dtages oprs ; de
mme, elles surviennent dautant plus tt que
les disques adjacents taient dj porteurs Fig. 3 - b : Radiographie
de remaniements dgnratifs ; enfin lage de la Prothse de Bryan
du patient au moment de larthrodse joue
galement un rle : plus lage est avanc plus

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DE RALPH B. CLOWARD A VINCENT BRYAN OU ETAT DES LIEUX ET CONTROVERSES
SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE

Le compartiment ainsi form est le sige RSULTATS :


de mouvements multi-directionnels avec Pour Vincent Bryan ils sont bons dans
11 de flexion-extension, 2 mm de translation 75% des cas [4].
et 8 de lordose. La prothse nest pas Pour les valuateurs europens tels que
contrainte en rotation. Le ROM moyen dune Goffin & al. (Cervical Spine Research
prothse de Bryan est donn entre 8 et 12. Society) les rsultats sont les suivants
Limplantation ncessite un reprage strict [11,12] :
de la ligne mdiane et un positionnement * Chirurgie sur un seul niveau : ltude
central par rapport au vide discal. a port sur 99 patients avec un recul de un an
Lensemble de la procdure est dtermine et sur 81 avec un recul de 2 ans. Les rsultats
partir du scanner pr-opratoire et impose cliniques sont bons dans 89 % des cas avec
une fixation de la tte du malade 4 rinterventions. A un an, 86 patients ont un
et lutilisation dun dispositif orthostatique ROM de plus de 2 (moyenne 7,9 +/- 5,3,
rendu solidaire de la table dopration. les extrmes tant de 13,2 / 2,3).
Ce dispositif servant de rfrentiel, Les rsultats sont identiques 2 ans.
autorise aussi le placement dune chemine * Chirurgie sur deux niveaux : ltude
de travail dans laxe de lespace a port sur 34 patients avec un recul de un an
inter-somatique qui permet le passage et 4 avec un recul de 2 ans. A 2 ans les
de lancillaire (fraises, fantmes et porte- auteurs notent 100 % de bons rsultats
prothse). cliniques, 4 r-interventions et 68 % de ROM
- Les prothses mtal-mtal : de plus de 2 (moyenne 7,4 +/- 5,1,
Bristol disc (Cummings et al.) les extrmes sont de 12,5 / 2,3). Ils
Frenchay cervical disc constatent une perte de mobilit dans 6 % des
Prestige (Medtronic Sofamor cas. Les causes de r-interventions ont t :
Danek) fuite de LCS, hmatome pr-vertbral, lsion
- Les prothses mtal-polythylne : larynge, dficit moteur,changement
Chrome-Cobalt-Polythylne (MacAfee) de prothse, ablation de limplant,
Pro-Disc (Synthes) dcompression postrieure complmentaire.
MobiC (LDR) : Cest une prothse Pour Vincent Pointillard (2004) le ROM
non-contrainte avec une pose plus simple moyen est de 8. 11 % de patients perdent
quavec un cadre orthostatique et un leur mobilit en cas dintervention sur un
ancillaire fiable pour une pose axe dans tage et 16 % dans les implants sur 2 niveaux.
au moins 2 plans de lespace sous contrle La perte de mobilit est conscutive
scopique (Fig. 4). lossification autour de la prothse [24].
Cette technique parat prometteuse mais on
manque de recul pour savoir si elle peut
prvenir la maladie des disques adjacents.
Dans un article rcent A. Dmitiev [8]
a montr sur le plan exprimental, que
larthroplastie cervicale permet de conserver
une pression intra-discale normale sur
les disques bordants. Ce constat est donc
loppos du travail de Pospiech [25] cit
en dbut darticle et laisserait penser que
la prothse cervicale ne modifie pas
les contraintes discales sus et sous jacente
au niveau de son implantation.

Fig. 4 : Prothse Mobic (R)

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DE RALPH B. CLOWARD A VINCENT BRYAN OU ETAT DES LIEUX ET CONTROVERSES
SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE

CONCLUSION [9]. FUENTES J.M. Les cages cervicales.


Prsent et Futur. Rachis, 1998 ; 10
De cette analyse des 50 dernires annes 187-192.
consacres au problme du disque cervical [10]. GAY E., PALOMBI O., ASHRAF A.
dgnratif il ressort que la discectomie sans CHIROSSEL JP : La prothse
greffe est la mthode la plus conomique cervicale de Bryan dans le traitement
en terme de dpenses de sant, larthrodse des affections cervicales
par cages la plus facile et la moins sujette dgnratives. A propos dune
morbidit des fusions vertbrales. exprience prliminaire de 9 implants.
Larthroplastie est-elle capable doccuper Neurochirurgie, 2004, 50 : 624-29.
le crneau correspondant aux critiques faites [11]. GOFFIN J. et al. Intermediate follow-
aux deux autres mthodes ? Cest le dfi up after treatment of degenerative disc
du futur et des valuations venir. desease with the Bryan cervical disc
prosthesis. Spine 2003, 28 : 2673-78.
BIBLIOGRAPHIE [12]. GOFFIN J, CASEY A, KEHR P,
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after anterior cervical fusion for clinical experience with the Bryan
spondylotic myelopathy. Spine cervical disc prosthesis. Neurosurgery
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Chirurgie antrieure et antro-latrale [14]. GOTO S.Anterior surgery in four
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Neurochirurgie,1996,42 :105-122. spondylotic myelopathy.Spine,
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(suppl 2) :S92-97. PALUMBO MA, JONES PK,
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arthritis of the adjacent spinal joints myelopathy at segments adjacents
following anterior cervical spinal to the site of a previous anterior
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07
DE RALPH B. CLOWARD A VINCENT BRYAN OU ETAT DES LIEUX ET CONTROVERSES
SUR LA CHIRURGIE DISCALE CERVICALE

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avec ou sans greffe dans les conflits [29]. ROSENORN J, HANSEN EB,
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Neurosurgery, 1999, 44 (2) : 379-85. and fusion evaluated by Fast-Spine-
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interbody fusion.1986. Spine ; 11 :
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Anterolateral cervical disk removal
and interbody fusion for cervical disk
syndrom. Bull Johns Hopkins Hosp,
1955 ; 96 : 223-24.

08
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

RECOMMANDATIONS D'UN PROTOCOLE


D'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE
LABACI F. SAADI M., BENBOUZID T.*, BENMATI M. E. H.
Service d'Anesthsie Ranimation - Service de Neurochirurgie*
CHU Bab EL Oued - Alger

RESUME
Les infections lies au geste chirurgical reprsentent un quart des infections nosocomiales ; elles
sont la cause de mortalit et d'augmentation de l'incidence de la morbidit post opratoire ;
l'antibioprophylaxie saffirme comme un des outils de rduction de ce risque. Cependant, les
habitudes de prescriptions quotidiennes ne sont pas toujours conformes ses rgles ni ses
modalits d'administration.
Nous avons tabli un protocole ou kit dantibioprophylaxie, valid par une quipe
multidisciplinaire comprenant infectiologue, microbiologiste, pidmiologiste, neurochirurgien,
anesthsiste ranimateur et pharmacien, en tenant compte de nos conditions cologiques
(cosystme du service) ainsi que des facteurs conomiques. Nous l'avons appliqu
systmatiquement une srie de 200 patients oprs en chirurgie programme dans le cadre dune
tude prospective et comparative, sur une priode de 14 mois.
Nos rsultats font ressortir une diminution du taux d'infections post opratoire et confirment
l'impact positif de la mise en place du protocole qui permet l'application prcise des
recommandations et sensibilise les praticiens la bonne pratique de l'antibioprophylaxie.
Mots cls : Antibioprophylaxie - protocole - infection du site opratoire.

INTRODUCTION pas favoriser la slection des bactries multi


rsistantes [11,12].
L'antibioprophylaxie ou antibioprvention
Sparer distinctement dans un mme
en neurochirurgie, est une mesure
service la molcule curative de la molcule
complmentaire des rgles d'hygine et
utilis en prophylaxie [13]
d'asepsie pri opratoire ; elle permet de
rduire les infections du site opratoire (ISO) Modalits :
et par consquent la diminution des dpenses Protocole d'antibioprophylaxie labor
hospitalires consacres au traitement de ces par une quipe multidisciplinaire (tableau 1).
infections. Voie d'administration : la voie intra
veineuse est la plus optimale.
REGLES D'ANTIBIOPROPHYLAXIE Timing : dbuter linjection lors de
Impratifs : l'antibiotique utilis en l'induction, environ 02 heures avant l'incision
prophylaxie doit rpondre aux proprits chirurgicale pour avoir des concentrations
suivantes : plasmatiques efficaces et la dose doit tre la
Cibler des germes bien dfinis : double de la dose unitaire (Fig. 1).
La flore cutane (staphylocoque aureus et Entretient : les rinjections peropratoires
pidermis, corynobactrie et quelque cocci doivent correspondre chaque fois deux fois
gram ngatif) dans la plupart des la demi vie de l'antibiotique en dose unitaire.
interventions neurochirurgicales. Dure : arrter quand cesse le geste
Les germes de la sphres oropharynge chirurgical et l'exposition au risque. Plus
(streptocoque essentiellement) dans la l'antibioprophylaxie est prolonge, plus son
chirurgie trassphnoidale et transorale. efficacit diminue. La prsence de drainage
Avoir le cot le moins lev et de cathter ne permet pas de transgresser
Avoir le spectre le plus troit afin de ne ces recommandations.

09
RECOMMANDATIONS D'UN PROTOCOLE D'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE

Acte chirurgical Produits Posologie Dure


Drivation ventriculaire Oxacilline 2 g l'induction ( I )
et 1 g par 02 h, si le geste
se prolonge
Craniotomie alternative
(Tm - VCS ) Bactrim* 2 amp l'I et 1 amp par 8 h,
si le geste se prolonge
Pas de poursuite
Chirurgie Amoxicilline 2 g l'induction et 1 g /02 h post opratoire
transphnodale alternative
Transorale Bactrim* 2 amp l'induction
et 1 amp / 08 h
Chirurgie du rachis Oxacilline 2 g l'induction et 1 g / 02 h
avec ou sans matriel alternative
Bactrim* 2 amp l'induction
et 1 amp / 08 h
Plaie crnio crbrale Oxacilline 2 g l' I et 1 g / 06 h 24 48 h
Gentamycine 80 mg / 12 h en IVL
Rhinorrhe traumatique Pas
et post opratoire d'antibiothrapie
Drivation externe du LCR Pas d'antibiothrapie

CHEZ L'ENFANT les posologies sont adaptes au poids : * Oxacilline 100 mg / Kg, * Bactrim 30 mg / Kg, * Gentamycine 3 mg / kg

Tableau 1 : Protocole dantibioprophylaxie au service de Neurochirurgie

Fig. 1 : Timing

10
RECOMMANDATIONS D'UN PROTOCOLE D'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE

BUTS Evaluation des paramtres


DE L'ANTIBIOPROPHYLAXIE Des points sont attribus chaque paramtre :
Renforcer l'immunit naturelle du sujet, - ALT :
afin de diminuer l'inoculum bactrien venant - Classe I et II............. 0 point
des tissus cutans au moment de l'incision - Classe III et IV......... 1 point
Diminuer les ISO, superficielles et - ASA
profondes ainsi que les infections des organes - 1 et 2 ...................... 0 point
et des espaces inter organes. LISO se dfinit - 3, 4 et 5.................... 1 point
comme une infection survenant dans les 30 - Temps (T)
jours suivant lintervention ou dans lanne - T > Th .................... 1 point
sil y a mis en place dun matriel tel que Evaluation du score de NNISS
valve, fixateur, etc... Lantibioprophylaxie ne Ce score est obtenu par la somme des points
prvient cependant, ni les infections attribus chaque paramtre et dtermine ainsi
nosocomiales [13], ni les infections le risque infectieux thorique.
systmiques, ni les infections distance du
site opratoire. NNISS (Points) Risques infectieux %
0 1,5
EVALUATION 1 2,6
DU RISQUE INFECTIEUX 2 6,8
3 13
Le score de NNISS (National Nosocomial
Infection Surveillance Systme) [6, 9] permet MATERIEL ET METHODES
d'estimer avec prcision pour chaque geste le
Une population de 400 patients oprs en
risque infectieux. Il comprend 03 paramtres :
chirurgie programme a t tudie de faon
Etude des paramtres :
prospective et comparative.
1 - Classification d'Altemeier (ALT) :
Lge varie de 3 mois 75 ans.
Classe 1 Chirurgie propre Les critres dinclusion sont reprsents
Classe 2 Chirurgie propre contamine par les classes dAltemeier I et II et ASA 1
et 2 ; seul le temps opratoire est variable.
Classe 3 Chirurgie contamine Notre srie a t divis en 02 groupes
Classe 4 Chirurgie sale A et B de 200 cas chacun :
Le groupe A a bnfici du protocole tabli.
Le groupe B a reu un traitement poursuivi
2 - Classification de l'Amricain Socit of
pendant 24 h, utilisant les mmes molcules.
Ansthsiologists : (ASA)
RESULTATS
ASA 1 : Patient nayant pas daffection
autre que celle ncessitant lacte Taux d'ISO :
chirurgical
ASA 2 : Patient ayant une perturbation Grpe A 02 cas 01 %
modre dune grande fonction Grpe B 14 cas 07 %
ASA 3 : Patient ayant une perturbation grave
dune grande fonction
ASA 4 : Patient ayant un risque vital Dlai dinstallation de lISO
imminent
ASA 5 : Patient moribond J5-J7 05 cas
J8-J9 05 cas
3 - Temps opratoire (T) : une dure J10-J11 03 cas
opratoire thorique (Th) de rfrence est
J20-J22 02 cas
fixe 04 h pour les interventions ncessitant
une crniotomie et 02 h pour toutes les J29 01 cas
autres.

11
RECOMMANDATIONS D'UN PROTOCOLE D'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE

Selon le score de NNISS : Le protocole dantibioprophylaxie doit etre


valu rgulirement et adapt selon
NNISS 0 NNISS 1 l'cologie de chaque service.
Grpe A 82 cas 118 cas
BIBLIOGRAPHIE
Grpe B 78 cas 122 cas
[1] AOUIZERAT P. ; GUIZARD M.
Selon le type de chirurgie : Cration de kits d'antibioprophylaxie
Chirurgical : Evaluation de l'impact
Crne Rachis des habitudes de prescriptions.
Grpe A 01 cas 01 cas Thrapie 2002, vol 57, n03 p : 214-
Grpe B 11 cas 03 cas 228 (15).
[2] BAKER F. G. : Efficacity of
prophylactic of craniotomy a meta
Cot journalier : analysis. Neurosurgery, 1994 ; 35, 3 :
484 - 492.
Dose Cot (DA) [3] BLOMSTEDT G. C. Results of
Grp A 03 g 120 150 trimethoprim-sulfamthoxazole
GrpB 05 g 200 250 prophylaxies in venticulostomy and
shunting procedures.
DISCUSSION J. Neurosurgery.1985 ; 62 : 694-697.
[4] BOSSERAY A., MICOUD M. :
La plupart des ISO ont t observes entre Infections nosocomiales. EMC.
le 5e et 9e jour post opratoire (10 cas), ce qui Maladies infectieuses, 8001 - F10 ;
limine lventualit dune contamination au 2000, 8p
bloc opratoire. [5] CAUSIT R. et Club dinfectiologie en
L'application d'un kit dantibioprophylaxie a anesthsie ranimation, Icare, ACE.
permis une diminution nette du taux dISO Consommations pharmaceutiques et
dans notre service, et rejoint les donnes de la antibiothrapie en ranimation. Ann.
littrature savoir 1 5 % [7, 8, 12]. Fr. Anesth. Ran. 2000 : 19 : 424 -
Cette procdure abouti une diminution de 429.
40 % de la consommation dantibiotiques [6] Centers for disease central. CDC
permettant ainsi une diminution apprciable dfinitions of nosocomial surgical site
des dpenses hospitalires. infections 1992 : A modification of
La charge des soins post opratoires se CDC defenites of surgical wound
retrouve galement allge. infections. Infect Cont. Hosp. Epid.
Par ailleurs, il ne serait pas inutile de 1992, 13 : 606 - 608.
souligner la non adhsion de certains [7] COCCIOLA F., CIOFFI F.,
prescripteurs la dmarche de ANICHINI P., Di LORENZO N.
lantibioprophylaxie ; cette frilosit serait Antibiotic proloxis in clean
justifie par plusieurs raisons : habitude de neurosurgery J. Chemother, 2001 Nov
prescriptions, mconnaissance des modalits (1) : 119 - 122.
dtailles dapplication, peur de linfection et [8] DJINDJILAN M. : La prvention du
le poids de la pression chirurgicale. risque infectieux du site opratoire en
neurochirurgie. Neurochirurgie ;
CONCLUSION 1993 ; 39, 369-373
[9] Escrivan T. D., Lemaire J. S., Ivanov
Le taux d'ISO dpend d'abord du respect E. Boulo M., Soubrier S., Mille F. X. :
rigoureux des rgles d'hygine et d'asepsie Alfandari S. Guery B. :
pri opratoire, mais l'application correcte Antibiophylaxie chirurgicale :
des rgles dantibioprophylaxie contribue adquation aux recommandations et
grandement la rduction de ce taux. impact dune action dinformation

12
RECOMMANDATIONS D'UN PROTOCOLE D'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN NEUROCHIRURGIE

cible. Ann. Fran. Anesth. Ran. 24 - [12] MARTIN C. et Coll.


2005 ; 19-23 recommandations pour
[10] GINDRE S., CARLES M., lantibioprophylaxie en chirurgie :
AKNOUCH N., JAMBOU P., Application la Neurochirurgie.
DELLAMONICA P., ROUCAULES- Consensus SFAR. Actualisation 1999.
AIME M., GRINAUD D. Neurochirurgie ; 46 N 4 ; 402-405.
Antibioprophylaxie chirurgicale [13] TRILKENS P., SPINE WINE A.:
valuation de lapplication des Recommandations pour lutilisation
recommandations et validation des des ATS en chirurgie.
kits dantioprophylaxie. Ann. Fr. Recommandations du conseil
dAnesth. Ran. Mars 2004, vol 23, suprieur dhygine (groupe de travail
page : 116 - 123. belge), UCL, 2002
[11] MARTIN C. Antibioprophylaxie en
milieu chirurgical. Anesthsie
Ranimation chirurgicale, 2 ed 1992 ;
357-369.

13
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L'HEMATOME


EXTRA DURAL
Etude prospective de 58 cas
BOUCHAKOUR M., BELLEBNA B., DERMECHE A., KAHLI K.
Service Neurochirurgie CHU Oran - Algrie

RESUME
Classiquement lhmatome extra dural constitue une urgence neurochirurgicale ncessitant
un traitement chirurgical rapide. Nous rapportons une srie de 386 cas dHED pris en charge durant
une priode de 9 ans : 328 cas ont t oprs en urgences, et 58 cas soit 17,68 % ont bnfici dune
surveillance et dun traitement mdical. Si lvacuation systmatique et urgente de la collection
hmatique a t pratique dans plus de 80 % des cas, certains critres cliniques et
tomodensitomtriques nous ont permis de prendre en charge mdicalement et sans squelles,
le reste des hmatomes extraduraux.
Mots cls : Hmatome extra dural, Urgence neurochirurgicale, Traitement mdical.

INTRODUCTION Le but de cette tude est de dfinir


les paramtres cliniques et scannographiques
De tout temps, l'hmatome extra-dural qui nous permettent d'aboutir cette
(H.E.D) a t considr comme l'extrme slection.
urgence neurochirurgicale par excellence ; il
devait tre vacu sitt le diagnostic pos car MATERIEL ET METHODES
il mettait en jeu le pronostic vital.
Ces dernires annes, l'avnement Cette tude prospective est base sur un
du scanner a permis non seulement d'assurer travail collectif effectu au niveau du service
un diagnostic facile, sans utiliser les de Neurochirurgie du CHU d'Oran
anciennes mthodes invasives (Angiographie d'octobre 1995 dcembre 2004 ; elle nous a
par exemple), mais aussi de crer de t inspire par la publication en 1981 des
"nouveaux problmes au Neurochirurgien" travaux de D. Weaver, relative la rsorption
comme l'avait soulign D. Weaver en 1981 spontane de deux cas d'HED [21].
[21] ; en effet, que faire devant un traumatis Sur un total de 386 cas d'HED que nous
crnien conscient qui ne souffre que avons pris en charge durant cette priode,
de cphales et qui prsente un HED avec 328 cas ont t oprs et 58 traits
effet de masse minime ? La rponse est qu'il mdicalement, sur la base dune surveillance
fallait adopter une attitude logique, clinique rigoureuse.
responsable et associant une vigilance stricte, L H E D r e p r s e n t e 1 4 % d e s
laquelle nous a donn la possibilit de traumatismes cranio encphaliques.
dmystifier cette collection hmatique qui ne Si la grande majorit de nos cas a bnfici
cesse de hanter les non avertis. dun traitement chirurgical, 58 cas ont fait
Le dogme de la chirurgie en urgence de lobjet dune surveillance que nous avons
tous les HED a t rcemment remis en cause qualifi d"expectative vigilante".
par de nombreux d'auteurs qui suggrent de
slectionner, les cas d'HED modrs voluant FRQUENCE :
favorablement et de les traiter d'une manire Sur un total de 2 296 cas de Traumatismes
conservatrice. L'vacuation chirurgicale crnio-crbraux ayant ncessit une
urgente perdait de son caractre systmatique hospitalisation en Neurochirurgie, nous
et ne devenait plus indispensable. avons pu recenser 386 cas d'HED soit

14
TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L'HEMATOME EXTRA DURAL

16,87 % ; les 58 HED que nous avons traits - Des troubles de la conscience lgers avec
mdicalement reprsentent donc 17,68 % un score de Glasgow suprieur 12 (Tab. 3) :
de la totalit des HED.
Sexe : Le sexe masculin est prdominant GCS Nombre de cas
avec un taux de 70 %. 12 10
AGE : Nous avons remarqu que ces 13 13
patients reprsentent une population jeune ; 14 14
41 % sont des enfants et 66 % des cas ont un
15 21
ge infrieur 30 ans (tableau 1).
Tableau 3 : Rpartition selon le score de Glasgow
00-15 ans 26 cas 44,8 %
- Une exploration par tomodensitomtrie
15-30 ans 13 cas 22,4 %
effectue aprs un dlai de 6 heures suivant
30-45 ans 06 cas 10,3 % le traumatisme, et mettant en vidence
45-60 ans 11 cas 18,9 % un hmatome extra dural de faible
abondance.
Sup. 60ans 02 cas 03,4 %
ETUDE SCANNOGRAPHIQUE
Tableau 1 : Rpartition selon lge
L'attitude que nous avons adopte devant
des blesss lgers conscients ou simplement
ETIOLOGIES : somnolents est de pratiquer un scanner
Contrairement aux tiologies crbral au-del de la 6e heure aprs
des traumatismes crnio-crbraux en gnral le traumatisme.
o on retrouve surtout les accidents de la voie Cette priode de surveillance
publique (60-65%), les mcanismes d'HED neurologique au niveau mme de la structure
"non chirurgicaux" sont ici domins par d'accueil des urgences, nous a permis de
les chutes, retrouves dans un peu plus de mieux grer la situation et d'viter
la moiti des cas (tableau 2). les examens tomodensimtriques abusifs.
Le critre tomodensitomtrique de non
Chutes 31 cas 53,4 % oprabilit d'un HED est reprsent par une
paisseur infrieure 20 mm et un effet de
AVP 16 cas 27,5 % masse infrieur ou gal 5 mm.
Agressions 09 cas 15,5 % Le sige de l'hmatome dcouvert est
assez variable :
Non prcise 02 cas 03,4 %
Localisation :
Tableau 2 : Rpartition selon ltiologie
- Paritale : 18 cas......31 %
P-temporale : 07 cas......12 %
ETUDE CLINIQUE P-occipitale : 07 cas......12 %
P-frontale : 02 cas......03 %
Les critres cliniques et le profil volutif
de chaque malade ont constitu les lments - Frontale (Fig.1) : 10 cas......17,2 %
pivots de notre tude, sur lesquels la dcision - Temporale (Fig.2) : 06 cas......10,3 %
d'oprer ou non a t prise ; ainsi les - Occipitale : 08 cas......13,7 %
arguments de scurit qui nous ont permis de
Latralit :
temprer notre attitude ont t les suivants :
- Le caractre rapidement rgressif des - Droite : 29 cas....50 %
symptmes au cours des 6 premires heures - Gauche : 21 cas....36,2 %
post traumatiques. Les malades rests - Bilatrale : 08 cas....13,7 %
stationnaires durant les 24 heures suivant
le traumatisme ont d tre oprs.

15
TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L'HEMATOME EXTRA DURAL

DISCUSSION
Selon de nombreux auteurs, il y'a une
diffrence fondamentale entre l'volutivit
d'un saignement intra-crnien et celui d'une
autre cavit de l'organisme. En effet,
la rduction transitoire de la scrtion du
liquide cphalo-rachidien (LCR) fait baisser
la pression intra-crnienne (PIC) et donc
favorise la tolrance d'une masse sanguine,
la seule condition qu'elle ne dpasse pas les
4 % du volume intra-crnien.
En d'autres termes, les lsions hmatiques
dont le volume est nettement infrieur 4 %
Fig. 1 : TDM en coupe axiale mon- du contenu intra-cranien en sus-tentoriel, soit
trant H.E.D. frontal gauche l'quivalent de 50 cc d'un hmatome
sphrique de 4 cm de diamtre au scanner)
Nous avons constat que les hmatomes et 3 % au niveau de la FCP, et dont
temporaux taient les plus dangereux et que l'volutivit est stoppe par le colmatage
les frontaux et occipitaux, responsables d'un tanche de la lsion vasculaire par un caillot,
effet de masse dans le plan sagittal, taient peut ne pas faire l'objet d'un acte chirurgical,
trs bien tolrs. qui, lui non plus n'est pas dnu de toute
complication.
Les critres de non oprabilit de notre
tude taient d'ordre clinique, reprsents par
une symptomatologie clinique pauvre
et rgressive et d'ordre scannographique,
reprsent par une paisseur infrieure
20 mm et un effet de masse sur
les structures mdianes infrieur 5 mm.
Les travaux de Lefgren [15], ainsi que
d'autres plus rcents nous ont confort dans
notre attitude.
A titre indicatif, nous insistons sur
les travaux de Bezircioglu [4], propos des
critres de traitement conservateur et qui sont
Fig. 2 : TDM en coupe axiale montrant reprsents par un volume infrieur 30 ml,
H.E.D. temporal droit Epaisseur infrieure 20 mm, GCS suprieur
8 pas de dficit neurologique, patient admis
Concernant les lsions osseuses, nous dans les 24 H suivant le traumatisme, et un
avons collig 15 fractures simples et 03 dplacement de la ligne mdiane infrieur
embarrures de moins de 5 mm. La conduite 5 mm.
que nous avons applique s'est donc Sangiovanni [20] dans une tude
contente d'une surveillance clinique rtrospective de 35 patients avec HED non
rgulire, consigne toutes les heures, oprs, a voulu vrifier si l'paisseur
associe une mdication symptomatique de l'HED, l'effet de masse modr
simple. et l'absence de signes cliniques sont de bons
lments de pronostic du devenir
des blesss : sa conclusion ressemble celle
RESULTATS des autres, c'est dire que chez certains
Tous nos malades tudis ont eu une patients, la surveillance sans chirurgie de
volution favorable, sans aucune squelle l'HED est acceptable sous condition d'un
neurologique. tableau clinique pauci symptomatique, d'une

16
TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L'HEMATOME EXTRA DURAL

paisseur infrieure 20 mm et d'un effet [6]. CHEN TY ET ALL: The expectant


de masse infrieur 5 mm. treatment of asymptomatic supra-
Nous pouvons donc parler d'"Expectative tentorial epidural hematomas.
Vigilante" cette attitude nouvelle qui nous Neurosurg 1993 Feb ; 32(2) : 176-9.
permet de respecter l'intgrit de [7]. DACHLING - P et coll. , ( 1983 ) .
l'organisme humain lorsque cela est possible Non surgical management of
et de prserver l'esprit conservateur qui doit extradural hematomas in children.
animer tout chirurgien. J. Neurosurg 59 : 958 - 971
[8]. DHELLEMMES P, LEJEUNE IP,
CONCLUSION CHRISTIAENS JL, COMBELLES.G,
(1985). Traumatic extra dural
Cette tude a permis daffirmer que hematomas in infancy and chilhood.
l'hmatome extra-dural est toujours l'extrme J.Neurosurg 62 : 861-864.
urgence neurochirurgicale par excellence, [9]. DOMENICUCCI M ,SIGNORINIP,
mais que 17,68 % des cas d'entre-eux, STLELECKI J, DELFINI R. (1995).
peuvent tre traits mdicalement, Delayed post-traumatic pidural
uniquement, condition que cela se fasse hmatomas. A review.
dans un service spcialis de neurochirurgie, Neurosurg Rev ; 18 : 109-22.
par une quipe mdicale et paramdicale [10]. GUY-G, Fournier H.D, MERCIER P,
spcialise, notamment, dans la neuro- MENET-P - A.L HAYER-G, (1994).
surveillance. Lhmatome extra dural
Les critres de base reposent sur Mythes et Ralits. J-Chir - Paris ; 131
lvolution clinique favorable et le dlai (12) : 527.31
de diagnostic scannographique suprieur [11]. KAWAKAMI.Y - and Co, (1990).
6 heures. Non surgical treatment of posterior
fossa epidural hematoma.
BIBLIOGRAPHIE Pdiatr. Neurol ; 6 (2) : 112-8.
[12]. KNUCKEY-NW ; EPSTEIN-MH,
[1]. AOKI.N, (1988). Rapide resolution of The management of asymptomatic
acute epidural hematoma. Report of epidural hematomas. A prospective
two cases. J.Neurosurg 68 : 149-151. study. J.Neurosurg 70 : 392-398.
[2]. ASYMPTOMATIC EXTRA DURAL. [13]. T.KUROIWA ET al, (1993).
HEMATOMAS. Rsults of a Rapide spontaneous resolution of
Multicenter study of 158 cases in acute extra dural and subdural
minor head in jury. Acta. Neurochir. hematomas : Case Report.
Wien 1989 ; 96 (1-2) : 39-45. J. Neurosurg.78 : 126-128.
[3]. BENMOUSSA-H ; MOUHOUB-F [14]. LAMAT E. LIVNE M, BARR J,
and Al, (1992). Hmatome extra dural SCHIFFER J, ESHEL G. (1994).
non opr. (A propos de 03 The management of pidural
observations.) hematomas Surgical versus
Neurochirurgie 38 (1) : 42-47. conservative treatment.
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Non operative treatment of acute pathophysiological. Aspects on their
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80 cases. I.TRAUMA ; 41 : 496-8. Neurochirurgica, Suppl.36, 151-154.
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of 73 cases. Neurosurg Rev ; 22 (1) : conservative management : TWO case
34-40. report and review of littrature.
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17
TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DE L'HEMATOME EXTRA DURAL

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Spontaneous resolution of acute extra CAMPAGNA G, SILVANI V,
dural hematoma : Study of twerty five INFUSO L, BRAMBILLA GL
selected cases. Neurosurg 12(1) : 188- (1996). Spontaous healing of acute
197. pidural haematomas (EDHS) : a
[18]. POZZATI-E ; TOGNETTI-F, (1989). study of 35 patients. Med Sci Res ; 24
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hematoma : Rsults of broader [21] D.WEAVER L. POBERESKIN
indications for computed tomagraphic AND J. A. JANE, (1981).
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(4) : 566-70.

18
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

ANOMALIES HYPOTHALAMIQUES SEVERES OBSERVES


APRES CHIRURGIE DU CRANIOPHARYNGIOME
AZZOUG S., BOUYOUCEF F., CHENTLI F.
Service dEndocrinologie CHU Bab El Oued - Alger

RESUME
Les adhrences anatomiques du craniopharyngiome avec les noyaux hypothalamiques expliquent les
difficults chirurgicales et les complications post opratoires. Dans une tude portant sur 44
craniopharyngiomes (8 adultes et 36 enfants ou adolescents) oprs majoritairement par voie sous
frontale nous nous proposons d'valuer la frquence du syndrome hypothalamique post opratoire,
d'analyser la symptomatologie clinique et de rechercher le ou les facteurs prdictifs.
Dans ce travail 5 enfants ont dvelopp un syndrome hypothalamique post opratoire soit une
frquence de 11,3 %. Les anomalies constates sont : les troubles de l'apptit n = 5 (1 anorexie suivie
de cachexie mortelle, 4 obsits morbides avec syndrome mtabolique et/ou statose hpatique) et
les troubles du sommeil ou de la thermorgulation n = 3. Les troubles circulatoires et/ou
respiratoires n'ont t relev dans aucune observation.
Parmi les facteurs prdictifs tudis nous retenons le jeune ge et l'tendue de l'exrse tumorale.
Le syndrome hypothalamique secondaire la chirurgie du craniopharyngiome est observ dans 11%.
Ce syndrome n'est constat que dans la population pdiatrique. Il comporte des troubles alimentaires
souvent svres et des troubles de la thermorgulation. Les facteurs pr-disposants sont
apparemment le jeune ge et l'tendue de l'exrse tumorale. Ces deux facteurs taient prvisibles
dans la mesure o le craniopharyngiome de l'enfant de type adamantin se caractrise par une
infiltration tumorale plus importante et une fibrose pri-tumorale plus tendue rendant laborieux
l'acte chirurgical ce qui augmente le risque d'attente des noyaux hypothalamique.

Mots cls : Craniopharyngiome, Exrse tumorale, Complications hypothalamiques.

INTRODUCTION SUJETS
Le craniopharyngiome est une tumeur La population tudie est compose de 44
dveloppement essentiellement suprasellaire sujets porteurs d'un craniopharyngiome opr
ayant des relations troites avec et confirm histologiquement. Le sexe ratio
l'hypothalamus. La chirurgie du est gal 1 (22 F / 22 H). L'ge moyen de nos
craniopharyngiome est souvent difficile et patients est de 13,32 ans 10,34 ans. Parmi
dlicate ce qui explique la frquence de ces sujets 36/44 soit 81,82 % sont des enfants
l'atteinte hypothalamique. ou des adolescents (ge au diagnostic 20
Dans ce travail portant sur 44 ans) et 8 /44 soit 18,18 % ont t
craniopharyngiomes tous oprs par voie diagnostiqu plus tard l'ge adulte.
sous frontale, nous nous proposons d'valuer
la frquence des anomalies hypothalamiques METHODES
svres, d'analyser la symptomatologie Cette tude est base sur l'examen
clinique et de rechercher le ou les facteurs mticuleux des patients et l'analyse
prdictifs. minutieuse des dossiers de patients porteurs
de craniopharyngiomes la recherche

19
ANOMALIES HYPOTHALAMIQUES SVRES OBSERVES APRS CHIRURGIE DU CRANIOPHARYNGIOME

d'anomalies voquant le syndrome Une patiente a prsent une anorexie


hypothalamique majeur comme les troubles ayant aboutit au dcs au bout de quelques
des conduites alimentaires ou des grandes mois dans un tat de cachexie.
fonctions vitales : troubles du sommeil, Chez les patients avec syndrome
troubles de la rgulation thermique, troubles hypothalamique, les troubles du sommeil
circulatoires et respiratoires. Nous avons type d'hypersomnie sont relevs chez
volontairement exclu de ce syndrome 03 sujets soit 60 %.
le diabte insipide isol et les obsits Les troubles de la rgulation thermique
simples. type d'accs d'hyperthermie sont galement
Pour rechercher les facteurs prdictifs retrouvs chez 03 d'entre eux. Dans ce travail,
nous avons spar notre population en nous n'avons pas relev de troubles
02 groupes : Groupe A ou groupe avec respiratoires ou circulatoires.
syndrome hypothalamique majeur et groupe
B ou groupe sans syndrome hypothalamique COMMENTAIRES
majeur. Par la suite nous avons analys
l'impact de l'ge, du sexe, du volume tumoral, Le syndrome hypothalamique secondaire
ainsi que celui de l'acte chirurgical sur la chirurgie du craniopharyngiome tel qu'il
la survenue du syndrome hypothalamique. a t analys dans ce travail parat
Pour l'tude statistique nous avons relativement frquent puisqu'il touche un
utilis le test t de Student et le test patient opr sur 10. La comparaison avec la
du X2. littrature est malaise car les diffrents
travaux recenss ne se sont intresss
RESULTATS qu' l'obsit qui est relev dans 22 62 %
[2, 3, 4, 5, 6, 7].
Dans notre srie de 44 Dans notre tude, l'atteinte
craniopharyngiomes 5 sujets ont prsent un hypothalamique se manifeste essentiellement
syndrome hypothalamique svre soit par des troubles de l'apptit notamment
11,36 %. Le syndrome hypothalamique est type de polyphagie conduisant une obsit
survenu dans tous les cas en post opratoire parfois majeure. Cette polyphagie est en
et n'a atteint que les enfants. L'atteinte rapport probablement avec la destruction par
ophtalmologique propratoire est plus l'acte chirurgical des noyaux ventro-mdians
svre et la survenue en post opratoire d'un de l'hypothalamus. L'anorexie est par contre
diabte insipide est plus frquente chez les moins frquente et serait lie l'atteinte des
sujets avec syndrome hypothalamique par noyaux hypothalamiques latraux. Les
rapport aux sujets sans syndrome troubles du sommeil et de la rgulation
hypothalamique (100 % vs 84 % et 60 % vs thermique seraient galement dus des
41 % respectivement) mais la diffrence lsions hypothalamiques spcifiques.
n'est pas statistiquement significative. L'tendue du geste chirurgical,
Nous n'avons pas trouv de corrlation l'importance de l'atteinte ophtalmologique
entre le risque de survenue de syndrome propratoire et la survenue d'un diabte
hypothalamique svre et le volume tumoral, insipide en postopratoire sont des lments
par contre il existe une corrlation positive prdictifs de la survenue d'un syndrome
avec le degr d'exrse tumorale (p 0,05). hypothalamique.
La symptomatologie clinique la plus L'atteinte exclusivement pdiatrique dans
frquente est reprsente par les troubles de notre srie pourrait s'expliquer par le fait que
l'apptit puisque ceux-ci sont retrouvs chez le craniopharyngiome de l'enfant souvent de
les 05 patients type de polyphagie dans type adamantin [1], se caractris par une
4 cas /5 soit 80 % avec prise pondrale fibrose pri tumorale importante et une
importante de plusieurs kg en quelques mois infiltration plus importante du tissu pri
(dans 3 cas / 4). tumoral ce qui rend son exrse plus difficile.
L'obsit s'est complique d'un syndrome Par contre le craniopharyngiome de l'adulte
pluri mtabolique dans un cas et d'une serait plutt de type papillaire [1] avec une
statose hpatique dans deux cas. fibrose moins importante et une exrse plus

20
ANOMALIES HYPOTHALAMIQUES SVRES OBSERVES APRS CHIRURGIE DU CRANIOPHARYNGIOME

facile. Le syndrome hypothalamique svre [2] BRAUNER R., MALANDRY F.,


serait galement la ranon d'une bonne RAPPORT R., PIERRE - KHAN A.,
chirurgie. HIRSCH J. F. - Craniopharyngiomes
chez l'enfant. Evaluation
CONCLUSION endocrinienne et traitement. A propos
de 37 cas. Arch. Pdiatr., 1987, 44,
Dans cette tude portant sur 44 765 - 769.
craniopharyngiomes oprs, le syndrome [3] CHOUX R., HASSOUN J.,
hypothalamique parat comme une BERARD M., PELLISSIER J.F.,
complication post opratoire relativement CHOUX M., TOGA M. -
frquente (11,3 %). Les troubles de l'apptit Craniopharyngioma ultrastructure.
en sont la manifestation majeure type Invivo and Invitro Study. Anat.
d'obsit ou d'anorexie svre pouvant toutes Pathol., 1973, 21, 179 - 199.
les deux grever srieusement le pronostic [4] LALAN KERALY J., AUBIER F.
fonctionnel et surtout vital. De ce fait il est DEROME P., KALIFA C.,
impratif de les rechercher systmatiquement LEMERTE J., CANLORBE P.,
dans les suites opratoires de tout CHAUSSAIN J.L, JOB J.C.
craniopharyngiome opr, fortiori lorsqu'il Evolution moyen terme des
s'agit d'un enfant, qu'il existe une atteinte craniopharyngiomes de l'enfant en
ophtalmologique pr-opratoire svre, fonction des choix thrapeutiques
lorsque s'installe un diabte insipide en post initiaux. Arch. Fr. Pdiatr., 1986, 43,
opratoire et lorsque l'exrse tumorale est 593 - 599.
importante. [5] LAPRAS C., PATET J.D.,
MOTTOLESE C., GHARBI S.,
BIBLIOGRAPHIE LAPTAS C. JR Craniopharyngiomas
in Childhood ; Analysis of 42 Cases -
[1] AMITA N., MORI S., IKEDA T.- Prog. Exp. Res., 1987, 30, 350 - 358.
Removal of craniopharyngioma by a [6] SORVA R. Children with
unilateral inter hemispheric craniopharyngioma. Early growth
Translamina Terminalis approach. failure and rapid post
Operative procedure and post oprative weight gain. Acta Pdiat.
operative managment. Scand., 1988, 77, 587 - 592.
Insomii M. (Ed.) Surgery in and [7] STAHNKE N., GRUBEL G., LA
arroud the brainstem and the third GENSTEIN I., WILLING R. P.
ventricle. Springer verlag, Berlin. Long term Follow - up of Children
1986, 389 - 395. with craniopharyngioma Eur. J.
Pdiat.1984, 142, 179 - 185.

21
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

INDICATION DE LA RESECTION SOUS PIALE


DES AMYGDALES CEREBELLEUSES
DANS LA SYRINGOMYELIE FORAMINALE
A propos de 20 cas
AIT BACHIR M., BENBOUZID T. BERCHICHE L, SAADI M.
Service Neurochirurgie - CHU Bab El Oued - Alger

RESUME
Le traitement chirurgical de la syringomylie fait toujours lobjet de discussions quant la ncessit
douvrir ou non larachnode et de pratiquer un geste chirurgical sur les amygdales crbelleuses.
Notre tude a pour objectif de dterminer lefficacit de la rsection sous piale des amygdales
crbelleuses sur la base de critres bien dfinis.
Au cours de ces 5 dernires annes, nous avons pris en charge 70 malades porteurs de cavit
syringomylique avec Chiari I ; de cette srie, 20 patients ont bnfici dune procdure consistant
en une dcompression osto-durale de la charnire occipito-vertbrale avec rsection sous piale
des amygdales crbelleuses.
Lge moyen de nos patients est de 30 ans, le sexe ratio montre une lgre prdominance fminine,
le maitre symptome est reprsent par la faiblesse musculaire dont lvaluation a t base sur la
classification de Mc Cormick.
En post opratoire, lamlioration des troubles moteurs a t note chez 16 patients parmi les 18 qui
taient dficitaires.
LIRM de contrle a retrouv une normalisation des amygdales dans tous les cas et soit une
disparition soit une rgression de la cavit dans 18 cas sur les 20.

Mots cls : Syringomylie, Chiari I, Amygdales crbelleuses, Rsection sous piale.

INTRODUCTION cette dcompression par un geste intra dural :


ouverture de l'arachnode, et rduction du
La syringomylie est une cavit intra
volume des amygdales crbelleuses [10].
mdullaire, de sige essentiellement cervical
Nous rapportons notre exprience propos
dont la formation est favorise par un
de 20 patients qui ont subi une
obstacle au niveau de la jonction crnio-
dcompression osto-durale avec rsection
rachidienne, le plus souvent reprsente par
sous piale des amygdales. Notre objectif est
la malformation dArnold Chiari. Cette
d'valuer les rsultats de cette procdure et
dernire est un dplacement caudal des
d'en analyser les complications ainsi que de
amygdales crbelleuses dans la rgion
discuter les raisons pragmatiques qui nous
cervicale travers le foramen magnum
ont incit raliser cette technique.
entranant donc une obstruction de la grande
citerne. MATERIEL ET METHODES
Lattitude chirurgicale adquate adopter
vis vis de cette pathologie soulve Entre 1999 et 2004 nous avons opr 70
de considrables discussions mais la mthode patients porteurs d'une syringomylie avec
de dcompression de la jonction malformation dArnold Chiari, 30 dentre
cranio-cervicale reste la procdure la plus eux ont subi une dcompression osto-durale
communement utilise. Certains auteurs [10, avec rsection sous piale des amygdales
11, 12, 15], estiment que la dcompression crbelleuses ; 10 parmi ces derniers ont
osto-durale simple est suffisante ; d'autre cependant t carts de ltude faute de
par contre [2, 3] prconisent de complter dossiers pleinement exploitables.

22
INDICATION DE LA RESECTION SOUS PIALE DES AMYGDALES CEREBELLEUSES
DANS LA SYRINGOMYELIE FORAMINALE

Notre srie comporte donc 20 patients ; l'ge - En per opratoire, le bombement et


moyen est de 30 ans ; il s'agit de 12 femmes l'absence de battements de l'arachnode qui
et 9 hommes ; la prsence ou l'absence de est souleve par les amygdales.
signes cliniques a t note chez tous ces La procdure chirurgicale a consist en une
malades et les troubles moteurs ont t craniectomie sous occipitale peu tendue en
apprcis selon la classification de hauteur, ablation de l'arc postrieur de C1
Mc Cormick (Tableau 1). parfois de C2 si ncessaire, puis ouverture de
la dure mre et de larachnode. La rsection
des amygdales est alors effectue de faon
Stade I : absence de dficit sensitivo-moteur. sous piale, tantt laide de laspiration
Stade II : dficit n'empchant pas la marche ultra-sons, tantt par coagulation biplaire et
aspiration du parenchyme.
Stade III : dficit empchant la marche
La dure mre est ensuite referme laide
Stade IV : tat totalement dpendant dune plastie daponvrose.
Tableau 1 : Classification de Mc Cormick
RSULTATS

Le matre symptme est reprsent par les Sur le plan clinique, une rgression rapide
troubles moteurs, viennent ensuite les des cphales a t note, suivie dune
troubles sensitifs, cphales, les troubles de amlioration des troubles de lquilibre puis
l'quilibre et l'atteinte des nerfs mixtes de latteinte des nerfs mixtes ; par contre,
(Tableau 2) parmi les 13 patients porteurs de troubles
sensitifs, 06 dentre eux gardent des
paresthsies gnantes, aux membres
- Troubles sensitifs : 13 cas suprieurs.
- Cphales : 10 cas Concernant les troubles moteurs le grade de
Mc Cormick post opratoire est rest
- Atteintes des nerfs mixtes : 05 cas
inchang chez les patients qui avaient un
- Troubles de l'quilibre : 08 cas grade I et IV, mais 08 sur les 10 patients de
- Troubles moteurs : - Grde IV : 02 cas grade III sont passs au grade II et 05 sur les
- Grde III : 10 cas 6 patients de grade II sont passs au grade I
(Tableau 3).
- Grde II : 06 cas
- Grde I : 02 cas
Pr opratoire Post opratoire
Tableau 2 : Signes cliniques 10 cas Grade III 08 grade II
Tous nos patients ont bnfici d'une IRM 06 cas Grade II 05 grade I
pr opratoire. Nous avons analys la taille 02 cas Grade IV Inchange
des ventricules, tudi l'anatomie de la 02 cas Grade I Inchange
charnire occipito-vertbrale savoir la
position des amygdales, de l'arc post de C1, Tableau 3 : volution post opratoire
l'extension en hauteur de la cavit des troubles moteurs
syringomylique, ainsi que sa largeur en nous
basant sur l'index de Vaquero [13]. Sur le plan neuro-radiologique le contrle
Les critres d'inclusion de cette tude IRM effectu entre 6 et 12 mois a retrouv
comprennent : une normalisation de la position des
- Sur le plan clinique, la prsence des signes amygdales crbelleuses dans tous les cas
en rapport surtout avec la malformation de avec no grande citerne. La cavit
Chiari. syringomylique a rgress totalement dans
- Sur le plan de lImagerie par rsonance 6 cas, nettement rgress dans 7 cas et
magntique, l'existence damygdales lgrement rgress dans 5 cas, dans 2 cas
crbelleuses volumineuses obstruant elle est reste inchange (Fig 1, 2, 3).
totalement le foramen Magnum.

23
INDICATION DE LA RESECTION SOUS PIALE DES AMYGDALES CEREBELLEUSES
DANS LA SYRINGOMYELIE FORAMINALE

a b
Fig. 1 : IRM montrant une cavit lgrement rgresse
a: pr-op b: post-op

a b
Fig. 2 : IRM montrant une cavit nettement rgresse
a: pr-op b: post-op

a b
Fig. 3 : IRM montrant une cavit totalement disparue
a: pr-op b: post-op

24
INDICATION DE LA RESECTION SOUS PIALE DES AMYGDALES CEREBELLEUSES
DANS LA SYRINGOMYELIE FORAMINALE

DISCUSSION Pour notre part, nous avons opt chez une


certaine catgorie de patients pour la
La mortalit et la morbidit dans la chirurgie dcompression osto-durale associe une
de la syringomylie avec Chiari taient rsection sous piale des amygdales et ce sur la
considrables dans les annes 70 et le taux de base dun fait et de quelques critres :
mortalit variait entre 5 10 %. - Aucun trouble neurologique na t
Kits Van Waveren en 1975 a dplor 27 dmontr comme pouvant rsulter de la
dcs sur 243 oprs par dcompression de la rsection des amygdales crbelleuses
charnire, la mortalit ayant t attribue ectopiques, dont la fonction nest par ailleurs
des troubles respiratoires [8]. pas encore clairement dtermine.
Banerji et Millar [1] rapportent 1 dcs des - La malformation dArnold Chiari doit tre
suites des mmes troubles, sur 20 patients en grande partie responsable des troubles
oprs par dcompression de la charnire [1]. neurologiques prsents.
Les complications secondaires aux - A lIRM, les amygdales doivent tre de
mthodes de drivation kysto-pritonale taille considrable, obstruant totalement le
sont galement importantes ; Krayenbhl [8] foramen Magnum.
dans sa srie de 22 cas, traits par drivation - En per opratoire, la constatation dune
kysto-pritonale, rapporte labsence de perturbation de la circulation du LCR du fait
mortalit ou de morbidit, mais 07 de ses de lobstacle reprsent par les amygdales.
patients ont prsent une aggravation
neurologique secondaire et ont d tre
roprs par la mthode de dcompression de CONCLUSION
la charnire. A travers les sries publies et selon notre
Les complications sont actuellement moins exprience, il apparait que la rsection sous
frquentes qu'elles ne l'taient de par le pass piales des amygdales crbelleuses, lorsque
du fait de l'amlioration de limagerie quelle est dcide sur les bases des critres
mdicale et des progrs techniques et dtaills ci-dessus, est une procdure
thrapeutiques ainsi que de lexprience efficace, permettant dobtenir des rsultats
chirurgicale qui saffirme au rythme de la satisfaisants, sans morbidit particulire.
pratique.
Dans une srie rcente, Juan et Coll [6] BIBLIOGRAPHIE
rapportent 64 cas dArnold Chiari avec ou
sans cavit syringomylique, oprs par [1] BANERJI N. K., MILLAR J. H. D.,
dcompression osto-durale, complte par Chiari malformation presenting in
une rduction du volume des amygdales adult life. Its relationship to syringo-
crbelleuses. Ils nont dplor aucun dcs myelia. Brain 97 (1974), 157 - 168.
ni de troubles respiratoires mais signalent [2] BATZDORF : Chiari malformation
7,5 % de cas de fuite de LCR. and syringomyelia in Appuzzo
Dans notre srie la mortalit est nulle par MLJ (ed) : Brain surgery :
contre, nous avons eu 4 cas de fuite complication avoidance and
de LCR, traits efficacement par drainage management. New York : Churchill
lombaire mais dont 02 ont dvelopp une Livingtone 1993, vol 2, pp 1985-2002.
mningite qui a nanmoins pu tre jugule [3] FISCHER EG : Posterior Fossa
par la suite. decompression for Chiari I deformity,
Actuellement, deux grandes voies se including resection of the cerebellar
dessinent dans la prise en charge tonsils. Childs Nerv. Syst 11 : 625 -
thrapeutique de la syringomylie avec 629, 1995.
Chiari type I : la dcompression osto-durale [4] GARDNER WJ, ANGEL J : The
avec respect de larachnode et la mechanism of syringomyelia and
dcompression associe un geste intra dural its surgical correction. Clin neurosurg
de rduction ou de rsection des amygdales 6 : 131 - 140, 1959.
crbelleuses, les partisans de chaque voie
ayant leurs propres arguments.

25
INDICATION DE LA RESECTION SOUS PIALE DES AMYGDALES CEREBELLEUSES
DANS LA SYRINGOMYELIE FORAMINALE

[5] GARDNER, W. J. : The dysraphic [10] MILHORAT TH, CHOU MW,


states. Amsterdam : Excerpta medica. TRINIDAD EM, ET AL : Chiari
1973. malformation redefined : clinical and
[6] JUAN C. ALZATE M. D., KARL F. radigraphic findings for 364
KOTHBAUER, M. D., GEORGE I. symptomatic patients. Neurosurgery
JALLO, M. D. AND FRED J. 1999, 44 : 1005 - 1017.
EPSTEIN, M. D. [11] MUNSHI I, FRIM D, STINE-RYES R
Treatment of Chiari type I ET AL : Effects of posterio fossa
malformation in patients with and decompression with and without
without syringomyelia : a consecutive duroplasty on chiari malformation
series of 66 cases associated hydromyelia. Neurosurgery
Neurosurgery. Focus, July 2001. 2000, 46 : 1384 - 1390.
Vol 11 /Art. N 3 [12] OLDFIELD EH, MURASZKO. K.,
[7] KITS VAN WAVEREN, L. E., De SHAWKER T.H. ET AL :
Misvorming Van Arnold Chiari Bij Pathophysiology of syringomyelia
Volwassenen. Utrecht : Thesis. 1975. associated with Chiari I malformation
[8] KRAYENBHL, H. Evaluation of the of the cerebellar tonsils. Implications
different surgical approaches in the for diagnosis and treatmed. J.
treatment of syringomyelia. Clin Neurosurgery, 1994 80 : 3 - 15.
Neurol. And neursurg 1994, 77, [13] VAQUEROU J., MARTINEZ R.,
110 - 128 ARIAS A : Syringomyelia Chiari
[9] LEVY WJ, MASSON L., HAHN JF : complex : magnetic resonnance
Chiari Malformation presenting in imaging and clinical evaluation of
adults : A Surgical experience in 127 surgical treatment. J. Neurosurg., 1990
cases. Neurosurgery 12 : 377-390, 73 : 64 - 68.
1983.

26
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

LYMPHOME MALIN NON HODJKINIEN


INTRA-ORBITAIRE
A propos dun cas
YACOUBI B., BENBOUZID T., BENSAADALLAH R.*, TIAR M.**,
BABA AHMED R.***, BOUZID****
Service de Neurochirurgie, Maxillo-faciale*, Ophtalmologie**, Anatomopathologie***, Oncologie****
CHU Bab El-Oued, Frantz-Fanon, CPMC - Alger

RESUME
Les lymphomes sont des tumeurs malignes qui se dveloppent initialement au niveau des structures
ganglionnaires ou glandulaires.
Nous rapportons un cas de lymphome non Hodgkinien localisation intra orbitaire et dont lvolution
a t fatale malgr des multiples traitements entrepris.
Le patient est un homme g de 51 ans qui a dvelopp une exophtalmie unilatrale dinstallation
progressive en 4 mois avec importante tumfaction palpbrale. La tomodensitomtrie a objectiv
la prsence dun processus intra orbitaire trs tendu, voquant une pseudo-tumeur inflammatoire ou
un lymphome. Aprs lchec dun traitement aux corticodes, une intervention chirurgicale a t
effectue permettant une rsection large mais non totale de la lsion. Lexamen immuno-
histochimique est en faveur dun lymphome malin non hodgkinien de phnotype I. Une
chimiothrapie complmentaire est alors effectue selon le protocole CHOP et abouti une
amlioration trs satisfaisante. Au 5e mois post opratoire, une reprise volutive foudroyante sest
dclare avec malheureusement issue fatale.
Mots cls : Lymphome malin non hodgkinien, exophtalmie, classification.

INTRODUCTION Il faut signaler le caractre dfavorable du


phnotype T par rapport au phnotype B.
Le systme lymphatique assure Il y a plusieurs classifications des
la dfense immunitaire de lorganisme. lymphomes : la classification de la Working
Ses cellules se retrouvent dans la rate, formulation datant de 1982, abandonne, la
les ganglions, les amygdales, les glandes... classification de Kiel ractualise en 1992, de la
Latteinte initiale se localise essentiellement au REAL en 1994 et la dernire classification est
niveau ganglionnaire. celle de l'OMS tablie en 2000 et actuellement
Les lymphomes se dveloppent au dpend utilise [4].
de deux types de cellules : les lymphocytes B
et les lymphocytes T. La cause exacte de leur
dveloppement demeure inconnue mais il existe MATERIEL ET METHODE
un fort risque dvolution lorsque les dfenses L'observation clinique concerne un
immunitaires sont affaiblies (aprs un patient du sexe masculin, g de 51 ans
traitement ou lors de diffrentes maladies). originaire et demeurant chlef qui a prsent
La frquence des lymphomes est en depuis 04 mois une rougeur et une
augmentation progressive ( 5 % environ par an), tumfaction de la paupire suprieure droite
lincidence a t rcemment estime 12,4% puis une exophtalmie droite rapidement,
des cas pour 100 000 habitants au Etats Unis ou progressive non axile, grade III selon lindice
il reprsente le 5e cancer chez l'homme. En de Hertel, associe un chmosis et un ptsis
France, il existe 8 000 nouveaux cas chaque de la paupire suprieure droite (Fig. 1).
anne.

27
LYMPHOME MALIN NON HODJKINIEN INTRA-ORBITAIRE

L'examen ophtalmologique a montr une Un traitement mdical par corticothrapie


paralysie oculomotrice par atteinte du muscle institu dans le service d'ophtalmologie ayant
droit suprieur et du droit mdial, une acuit t inefficace, le patient est alors propos la
visuelle 03/10 gauche avec une ccit chirurgie.
droite, le fond d'il tait normal des deux Il a t opr par un abord fronto-orbitaire
cots (Fig. 1). monobloc, avec exrse large d'une tumeur
trs envahissante, trs hmorragique, molle,
friable, sans limites nettes avec le contenu
orbitaire.
L'tude immunohistochimique par la
mthode peroxydase anti peroxydase a t en
faveur d'un lymphome lymphocytique
de phnotype T selon la classification
de l'OMS (Fig. 3 a, b).

Fig. 1 : Exophtalmie droite Grade III

La tomodensitomtrie a montr une


masse tissulaire intra orbitaire droite
de 04 x 1,5 x 2,2 centimtres intra et extra
conique, htrogne prenant le contraste de
faon discrte (Fig. 2 a et b).

Fig 3 : Aspect anatomopathologique

- Petites cellules lymphocytaires

- Cellules blastiques
b - Vaisseaux
Fig. 2 : TDM en coupe axiale (a)
et en coupe coronale (b)

28
LYMPHOME MALIN NON HODJKINIEN INTRA-ORBITAIRE

La tomodensitomtrie de contrle a
montr la prsence dun reliquat tumorale in
situ ainsi que la persistance de la tumfaction
palpbrale (Fig. 4 a, b).

Fig. 5 : Disparition de la tumfaction


palpbrale

Une deuxime tomodensitomtrie


de contrle effectue cette date a montr
l'absence de processus tumoral in situ, mais
elle a par contre mis en vidence
un paississement du nerf optique gauche
a (Fig. 6). Cette dcouverte inattendue a pos
le problme de faire la part entre un
processus inflammatoire ou une extension de
la maladie.

b
Fig. 6 : Tomodensitomtrie coupe axiale
paississement du nerf optique gauche
Fig. 4 : TDM post opratoire en coupe axiale
a : cavit orbitaire droite avec reliquat tumoral L'examen ophtalmologique est rest
b : nerf optique gauche normal. inchang mais lexamen somatique a retrouv
une adnopathie sous maxillaire droite, une
Le patient a t ensuite confi au service dysphonie, un fbricule 38 avec un tat
doncologie mdicale ou il a bnfici de 04 gnral plus ou moins altr. Un bilan
sances de chimiothrapie, selon le protocole dextension a t ralis, avec :
CHOP : * Ponction de la moelle osseuse qui sest
* Cyclophosphamide (Endoxan). avre ngative.
* Hydroxyadriamycine. * Bilan hpatique : lgrement perturb
* Oncovin (Vincristine) . * Bilan rnal : Normal.
* Prednisone (cortancyl ). * Frottis sanguin : Normal.
L'volution clinique locale aprs cinq * Test de Coombs direct : Normal .
mois tait trs favorable avec une disparition * lectrophorse des protines : Normale.
totale de la tumfaction de la paupire * Formule sanguine : Pancytopnie.
suprieure droite (Fig. 5). Lvolution sest faite par la suite vers
une dtrioration rapide et une issue fatale.

29
LYMPHOME MALIN NON HODJKINIEN INTRA-ORBITAIRE

DISCUSSION BIBLIOGRAPHIE
Ce lymphome agressif, de haut grade de [1] SALLES G., COIFFIER B. LMNH
malignit soulve quelques questions : de haut grade de malignit
1. La cure de 04 sances de CHOP a-t-elle Source : Cancers : valuation,
t suffisante dans ce cas ? traitement et surveillance.
2. Ne fallait-il pas commencer par JM Andrieu et P .
le protocole : ACVBP : (Adriamycine, Colonna Ed . ESTEM, Paris 1997 .
Cyclophosphamide, Vincristine, Blomycine, [2] PR. G . VASSAL (Janvier 2002 )
Prednisone, Mthotrexate) suivi dune cure mise jour 15 mai 2005
de consolidation. La chimiothrapie intensive Rhabdomyosarcome .
parait ainsi plus efficace que l'association [3] GELA : (groupe d'tude des
chimiothrapie conventionnelle plus lymphomes de l' adulte ) publication
radiothrapie dans les lymphomes agressifs dans le numro du 24 mars de la revue
localiss du sujet jeune [2]. amricaine New England Journal of
Le GELA (groupe d'tude des lymphomes Medicine : Rsultats d'un essai de
de l' adulte) a publi les rsultats d'un essai mars 1993 juin 2000.
ayant port sur 647 patients de moins de Lymphomes agressifs localiss du
60 ans prsentant un lymphome agressif et sujet jeune (MAJ 24 avril 2005).
n'ayant aucun facteur de mauvais [4] World Heath organisation
pronostic [3] : classification of noplasic diseases
- 50% des patients ont reu une of the Haematopoietic and lymphoid
chimiothrapie de type CHOP suivie d'une tissues " (Harris et al. 2000).
Radiothrapie des ganglions atteints. [5] Lymphomes malins non-hodgkiniens
- 50% des patients restants ont reu une (monographie). La revue du
chimiothrapie intensive appele ACVBP praticien.1993 ; 43, 13 : 1615-1680.
suivie d'une chimiothrapie de consolidation
mais sans Radiothrapie.
Le taux de rmission complte obtenu
aprs la fin du traitement est le mme dans les
deux groupes, il est de 93 % ; cependant,
la survie est meilleure dans le groupe trait
par chimiothrapie ACVBP, qui est de 90 %
5 ans, contre 81 % dans le groupe
chimiothrapie CHOP et radiothrapie.
Cet essai permet donc de conclure que
dans ces formes localises de lymphomes
malins non hodgkinien la chimiothrapie
intensive est suprieure l'association
classique chimiothrapie et radiothrapie.

CONCLUSION
Les lymphomes malins non hodgkiniens
sont rares au niveau de lorbite.
Le diagnostic de lymphome une fois pos,
il importe deffectuer un certain nombre
dexamens afin dapprcier lextension de
la maladie et de lui adapter le traitement
le plus efficace.

30
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

LE KYSTE ANVRYSMAL INTRA-CRNIEN


A propos d'un cas et revue de la littrature
ATROUNE L., BOUAITA K., DELIBA CH., IOUALALEN N.
Service Neurochirurgie - EHS At Idir - Alger

RESUME
Le kyste anvrysmal est une tumeur osseuse bnigne, constitue de multiples cavits kystiques
pleines de sang et soufflant l'os, sa localisation au niveau du crne est trs rare et exceptionnelle au
niveau de la base sphno-temporale.
Nous rapportons un nouveau cas chez un homme de 33 ans opr une 1re fois en 1997, irradi et repris
en 2003 pour rcidive tumorale.
La rcidive se prsentait sous la forme d'une masse temporale dure, douloureuse, avec la TDM et
l'IRM, l'image d'un processus intra et extra crbral, htrogne, hypervasculaire et comblant la
fosse temporale et pterygo-maxillaire.
L'intervention chirurgicale travers un large abord fronto-temporo-mandibulaire a permis une
exrse totale de la lsion et une volution lointaine trs satisfaisante.
Mots cls : kyste anvrysmal, histologie, exrse totale, embolisation.

INTRODUCTION OBSERVATION
Le kyste anvrysmal osseux a t dcrit Le patient est un adulte g de 33 ans, de
pour la 1re fois en 1942 par Jaffe sexe masculin, sans antcdents particuliers.
et Lichteinstein [3] est une entit lsionnelle Il a t opr une premire fois en 1997
de nature et d'histogense encore mal dans un centre service de Neurochirurgie,
connues. Il cultive depuis les paradoxes, d'une tumeur osseuse temporo-basale, qui
ne rpondant en fait ni la dfinition d'un s'est avre tre un kyste anvrysmal.
kyste, ses cavits n'tant pas tapisses par L'exrse n'ayant t que partielle, elle a t
un revtement pithlial, ni celle d'un complte par une radiothrapie.
anvrysme. En 2004, il est admis dans notre service
Le kyste anvrysmal est une tumeur pour une volumineuse rcidive avec
bnigne constitue de multiples cavits hypertension intra-crnienne. Cette rcidive
kystiques remplies de sang, soufflant l'os s'est prsente cliniquement sous la forme
et spares des parties molles par une trs d'une masse temporale droite volumineuse,
fine coque osseuse. dure, douloureuse, non pulsatile, sans signe
Elle est rare au niveau du crne inflammatoire et recouverte par un scalp
et exceptionnelle au niveau de la base normal. Elle est accompagne d'une cophose
Plusieurs hypothses pathogniques ont homolatrale. La tomodensitomtrie (Fig. 1)
t avances : traumatique, vasculaire a montr un processus sphno-temporal droit,
ou encore comme tant une varit de tumeur htrogne, rodant et soufflant l'os temporal
myloplaxe. et s'extriorisant sous le scalp ralisant le
Le traitement est chirurgical prcd typique aspect en "coquille d'uf". La limite
souvent d'embolisation. nette de ce processus avec les tissus voisins
La rcidive au niveau des os longs tmoigne de la lenteur de l'volution et du
est possible et estime 6 12 %, mais aucun caractre bnin de la lsion.
cas de rcidive intracrnienne na t
rapport dans la littrature.

31
LE KYSTE ANVRYSMAL INTRA- CRNIEN

a b
Fig. 1 : TDM en coupe axiale (a) et en coupe coronale (b)
montrant la tumeur temporo-basale htrogne

a b

Fig. 2 : IRM en coupe axiale (a) et en coupe coronale (b)


montrant ltendue de la lsion

L'imagerie par rsonance magntique l'caille temporale et une partie de la grande


(Fig. 2) montre une tumeur extra-crbrale aile du sphnode ; elle est facilement clive
intra et extra-crnienne, polylobe, comblant au niveau de la vote mais difficilement au
la fosse temporale et ptrygo-maxillaire niveau de la base. Le conduit auditif externe
droite, refoulant svrement le lobe temporal est ligatur 2 cm de son orifice en zone
sans l'envahir ; les squences vasculaires saine. Il n'a pas t fait de plastie
rendent compte de son caractre reconstructrice.
hypervasculaire. Les suites opratoires ont t simples,
Une nouvelle intervention est alors mais un mois aprs sa sortie; il est radmis
pratique en mai 2003 : une large incision en pour une infection sous cutane ncessitant
arbalette fronto-temporo-mandibulaire avec une reprise chirurgicale et qui a permis une
dcharge postrieure a t pratique bonne rmission.
permettant l'abord de la base temporale ainsi Aprs une anne, l'examen clinique du
que la fosse ptrygo-maxillaire. patient est normal, le scanner crbral de
L'exrse a t macroscopiquement totale contrle est sans particularit hormis le dfect
d'une tumeur osseuse hmorragique, soufflant osseux temporal (Fig. 3)

32
LE KYSTE ANVRYSMAL INTRA- CRNIEN

thorie angiodysplasique : il s'agirait d'une


perturbation de la circulation intra osseuse
d'o en rsultent des forces
hmodynamiques, entretenue par le flux
sanguin, tellement intense qu'il se forme des
logettes remplies de sang.
- L'origine tumorale : pour certains
auteurs, certaines tumeurs bnignes et plus
rarement certaines tumeurs malignes peuvent
prsenter des secteurs dont l'aspect
macroscopique est celui d'un kyste
anvrysmal. Des contingents tissulaires
correspondant ces mmes tumeurs, sont
retrouves, dans 30 % des cas de kystes
anvrysmaux l'examen anatomo-
pathologique des pices opratoires. La plus
frquente de ces tumeurs est la tumeur
cellules gantes qui reprsente 20 40 % des
cas de tumeurs associes. Les autres tumeurs
bnignes, moins frquentes sont le
chondroblastome, la dysplasie fibreuse, le
fibrome non ossifiant, le fibrome
chondromyxode, l'ostoblastome, le kyste
solitaire, l'histiocytome fibreux bnin, le
granulome osinophile, l'hmangiome et les
tumeurs brunes de l'hyper-parathyrodie.
L'association une tumeur maligne est
heureusement rare, le sarcome
tlangectasique tant la plus classique.
Des donnes cytogntiques et
molculaires rcentes ouvrent de nouvelles
perspectives dans la comprhension et la
caractrisation du kyste anvrysmal.
Plusieurs tudes ont dmontr l'existence
Fig. 3 : Tomodensitomtrie de contrle dans le kyste anvrysmal de phnomnes de
translocations [7] impliquant en particulier le
DISCUSSION chromosome 17.
L'Anatomopathologie de cette lsion est
Le kyste osseux anvrysmal intracrnien assez typique [6] :
est trs rare. Moins de 80 cas ont t recenss - Sur un plan macroscopique, le kyste
dans la littrature jusqu'en 2003. anvrysmal, multiloculaire, est constitu de
Sa localisation prfrentielle est la multiples cavits anastomotiques de quelques
mtaphyse des os longs 50%, rachis 30%, et millimtres 1 ou 2 cm de diamtre,
les os plats 20%. contenant du sang non coagul ou, dans les
Il est plus frquent chez la femme. Il est lsions anciennes, un liquide sreux ou sro-
exceptionnel avant 5 ans et aprs 40 ans. sanglant
Sa pathognie est toujours discute et trois - Histologiquement, les cavits du kyste
hypothses ont t proposes : anvrysmal, dpourvues de tout revtement,
- L'origine traumatique a t souleve, en particulier endothlial, sont remplies de
mais l'absence d'argument solide en sa faveur sang et dlimites par des septa fibreux,
tel que l'absence de cal vicieux rend cette d'paisseur varie, renfermant
thorie improbable. des fibroblastes, des lments inflammatoires
- L'origine vasculaire, encore appele lympho-histiocytaires, des sidrophages

33
LE KYSTE ANVRYSMAL INTRA- CRNIEN

et des cellules gantes de type ostoclastique. diminuer le saignement peropratoire ; un des


Ces dernires se disposent prfrentiellement avantages de la mthode est la possibilit de
en bordure des cavits. proposer n'importe quel autre traitement en
L'Imagerie est galement particulire et association ou en cas d'chec.
assez vocatrice [4, 5] : La radiothrapie qui a un effet sclrosant
- La TDM montre souvent une image vasculaire reste controverse. Pour certains
d'allure kystique, constitue de logettes auteurs, elle n'est gure indique, pour
multiples, juxtaposes et dont la densit est d'autres, elle peut tre utile en cas de lsion
variable allant de celle du sang celle des d'exrse difficile ou de rcidive non
collections sro-sanguines avec un liser contrlable, mais le risque de cancer radio
d'ostognse sous prioste priphrique. induit a fait qu'elle soit abandonne.
La limite avec les tissus avoisinant Les traitements percutans par agent
toujours nette tmoignant d'un processus sclrosant l'thibloc qui se sont dvelopps
bnin d'volution lente, la diffrence du pendant la dernire dcennie donnent lieu
processus malin sarcomateux. des valuations contradictoires.
- L' IRM permet de faire le bilan lsionnel Aucun cas de rcidive n'a t rapport
prcis en montrant notamment l'expansion dans la littrature ; dans notre cas, La rcidive
infra temporale. a t observe 7 ans aprs la premire
- A l'angiographie, le kyste apparat en intervention mais qui en fait tait limite
gnral comme une lsion globalement une exrse partielle suivie d'une
hypovascularise avec quelques zones radiothrapie.
d'hypervascularisation.
Selon PELLET, l'artriographie avec CONCLUSION
embolisation propratoire de la lsion
seraient indispensables. Le kyste osseux anvrysmal est une
Le Diagnostic diffrentiel [2] se pose tumeur osseuse bnigne de localisation rare
essentiellement avec : au niveau du crne
- Les tumeurs myloplaxe. Son diagnostic est histologique.
- La dysplasie fibreuse dans sa forme Son traitement est chirurgical parfois
godique. prcde d'une embolisation.; l'exrse totale
- Le kyste pidermoide. est le seule garant d'une gurison.
- L'angiome osseux.
- Le granulome osseux de l'hystiocytose. BIBLIOGRAPHIE
Une tumeur osseuse maligne primitive ou
secondaire doit tre limine (mtastase, [1] BOLLINI G, JOUVE JL,
osto-sarcome). COTTALORDA J, PETIT P,
En fait, de tous les examens pratiqus PANUEL M, JACQUEMIER M :
seule l'anatomopathologie permet d'asseoir le Aneurysmal bone cysts in children:
diagnostic. Analysis of twenty-seven patients
Sur le plan thrapeutique [1, 9, 10] la J. Pediatr Orthop (part B), 1998; 7 :
meilleure approche consiste en une exrse 274-85.
chirurgicale radicale avec plastie [2] GREENSPAN A. REMAGEN W.
reconstructrice, prcde pour certain auteurs Differential diagnosis of tumors and
d'une embolisation. Le traitement chirurgical tumor like lesions of bone and joints.
est le traitement de choix compte tenu de Lippinscott Raven Edit. Philadelphia
l'incertitude histologique. Il consiste en un New York. 1998 : 329-39
curetage ou une exrse en bloc pri- [3] JAFFE HL, LICHTENSTEIN L.
capsulaire. Toute rcidive post-opratoire Solitary unicameral bone cyst. With
doit systmatiquement faire rvaluer le emphasis on the roentgen picture, the
dossier et faire rediscuter la possibilit d' un pathologic apperance and the pathoge
sarcome tlangiectasique. L'embolisation nesis. Arch Surg 1942 ; 44 :1004-
peut tre propose comme un traitement 1025.
isol, ou comme pralable la chirurgie pour

34
LE KYSTE ANVRYSMAL INTRA- CRNIEN

[4] KRAMSDORF M. SWEET. DE. [8] POWER RA. ROBBINS PD.


Aneurysmal bone cyst : concept, WOOD JJ. Aneurysmal bone cysts in
controversy, clinical presentation and monozygotic twings : a case report.
imaging. AJR 1995 - 164 - 573-580. J. Bone Joint Surg. Br. 1996 - 78
[5] MUNK PL. HELMS C. HOLT R.G. 323-27
JOHNSTON J. STEINBACH L. [9] SCHREUDER HW. VETH RP.
NEUMANN CH. MR PRUSZCYHSKI M. LEMMENS JA.
Imaging of aneurysmal bone cysts. KOOPS HS. MOLENAAR WM.
AJR. 1989 - 153 - 99-101 Aneurysmal bone cysts treated by
[6] NIELSEN GP, FLETCHER CDM, curettage, cryotherapy and bone
SMITH MA, RYBAK L, grafting. J. Bone Joint Surg.
ROSENBERG AE. Soft tissue Br. 1997 - 79 - 20-25
aneurysmal bone cyst: a clinico [10] TUNA H. KARATAS A. YILMAZ
pathologic study of five cases. Am J ER. YAGMURLU B. EREKUL S.
Surg Pathol 2002 ; 26 (1) : 64-69. Aneurysmal bone cyst of the temporal
[7] OLIVEIRA AM, BAE-LI H, bone : case report.
WEREMOWICZ S ET AL. USP6 Surg. Neurol. 2003 - 60 - 571-74
(Tre2) fusion oncogenes in
aneurysmal bone cyst. Cancer
Research 2004; 64: 1920-1923.

35
Journal de Neurochirurgie 2005 N 02

T I M G A D - THAMUGADI
L'ANTIQUE COLONIA MARCIANA TRAJANA
(COLONIE DE MARCUS TRAJAN)

SITE CLASS AU PATRIMOINE MONDIAL DE L'HUMANIT

PAR L'UNESCO LE 17 DCEMBRE 1982

Nadjib Ferhat
Archologue - CNRPAH - Alger

L'antique Thamugadi1, surnomme Depuis, grce des fonds publics mais


"Pompe d'Afrique du Nord" en raison de la galement aux deniers de ses richissimes
bonne conservation de ses vestiges, se situe habitants, la ville n'a cess de prosprer et de
au pimont Nord des Monts des Aurs2 et s'embellir pour tre une cinquantaine
une centaine de kilomtres au Sud Est de la d'annes plus tard une riche cit se parant de
ville Cirta3. beaux monuments architecturaux, de
La ville et sa rgion jouissent d'un climat somptueuses maisons et d'une vie palatiale.
fort agrable, ce qui a attir les populations La ville connue une priode faste qui a
qui s'y sont installes depuis les temps les dur plus de deux sicles et demi, allant du
plus reculs de la Prhistoire, comme en second au dbut du quatrime sicle. Son
tmoignent les nombreux vestiges dveloppement et son largissement
archologiques qui s'y trouvent. continus ont pouss la ville s'tendre au
C'est Minucius Gallus, lgat de la IIIe del de son mur d'enceinte initial qui a t
lgion Auguste4 l'poque de l'empereur dtruit la fin du second sicle, sous le rgne
Trajan qui construisit la ville romaine en l'an de Septime Svre.
100 aprs J.C pour y installer un C'est Timgad que l'on difia le plus
cantonnement militaire, estim plus de 200 grand temple d'Afrique ddi la desse
vtrans. La ville est construite au Africa "Dea Africa" qui a t, plus tard,
croisement du grand axe routier qui reliait rehauss et bonifi sous le rgne de
Carthage5, Theveste6 et Lambse7 et de la Caracalla9. On y construisit aussi forums,
route reliant Cirta au Limes8 au Sud des thtres, thermes, et une hygine de vie
Aurs. autour de l'eau y fut consacre.
T I M G A D - THAMUGADI
L'antique Colonia Marciana Trajana

Parmi les plus beaux et majestueux La civilisation musulmane est galement


monuments de la ville, on remarque le Forum signale Timgad avec de la cramique
avec ses 2000 m2 de surface dont le centre et quelques pices de monnaies.
tait par de nombreuses statues et les Aujourd'hui, le Muse de Timgad,
nombreuses boutiques autour. Celles ci se inaugur en 1952, conserve ce que les fouilles
dployaient, d'ailleurs, en direction du archologiques ont exhum de plus
march situ au Nord Est du Forum. Le prestigieux comme les dcors des maisons,
Capitole, grand monument avec des colonnes notamment les mosaques et les dcors
corinthiennes, hautes de 14 mtres, est rig muraux ; les vestiges funraires comme les
l'extrieur de la cit. sarcophages souvent sculpts, et surtout une
Timgad fut une ville de grande tolrance belle collection de statues des notables
religieuse. Divers cultes paens y taient empereurs et des diffrentes divinits
pratiqus aux cts du Christianisme. Elle fut du Panthon de Timgad.
galement un haut lieu du schisme donatiste
avec son vque Optat et ses propres
cathdrales distinctes des cathdrales
catholiques. 1. Nom donn par les populations autochtones
On y retrouve d'ailleurs la basilique la ville de Timgad.
donatiste avec son sol fait de mosaques, 2. Massifs montagneux dans la partie orientale
compos de trs beaux rinceaux, et la de l'Atlas saharien
catholique avec ses trois nefs et ses colonnes 3. Constantine
groupes par deux.
Au Sud du forum, le thtre, dont la 4. La IIIe lgion Auguste tait positionne
27 km l'Ouest de Timgad dans la localit
Cavea10, soutenue par des arches de Lambse.
concentriques, se trouvait couronne par une 5. Ville fonde autour de 825 av. JC sur une
colonnade. Malheureusement la scne presqu'le dans la banlieue de l'actuelle ville
n'existe plus aujourd'hui. de Tunis.
Aux abords immdiats du thtre se 6. Tbessa
trouvaient galement plusieurs petits temples
7. Ville situe proximit de Timgad.
Quatorze thermes, de dimensions diverses
surplombaient le Cardo11, tmoignent de 8. Fortifications militaires servant de frontire
l'Empire romain.
l'intrt donn par les habitants de Timgad
l'eau. Cet attrait l'eau est attest par un 9. Surnom de Marcus Aurelius ntoninus
Bassianus, fils de Septime Svre. Empereur
grand sanctuaire ddi aux divinits des eaux, romain (211-217). Rome lui doit d'avoir tendu
difi au milieu de jardins o coulait une de droit de cit romain tout l'empire.
source. 10. Ensemble des gradins du thtre
On note enfin la magnifique bibliothque
construite en demi cercle au IVes dont le prix 11. Voie d'axe nord-sud dans les villes romaines
et qui croisait le Dcumanus voie d'orientation
de la construction de 25 000 sesterce est ouest-est
encore indiqu sur une plaque qui lui est
attenante.
Tout cet environnement architectural tait
au milieu de maisons, pour la plupart
luxueusement dcores de mosaques,
souvent motifs gomtriques, de trs belle
qualit.
La ville fut prise et en partie dtruite la
fin du Ve sicle par des assaillants venus des
Aurs proches. Un demi sicle plus tard, le
gnral byzantin Salomon construit une
grande forteresse, dans les environs de la ville
affaiblie.
Journal de Neurochirurgie 2005 N 02

Rencontres Nationales

Congrs dOrthopdie 21 - 24 Novembre 2005


- Spondylolisthsis
- Fractures de lhumrus

Congrs de Neurologie 08 - 09 Dcembre 2005


- Pathologie neuromusculaire
- Epilepsie
- Actualits thrapeutiques

Congrs dEndocrinologie 08 - 09 Dcembre 2005


- Crniopharyngiome
- Adnomes hypophysaires

Congrs Maghrbin de Radiologie 08 - 10 Fvrier 2006


- Radiologie pdiatrique
- Doppler

Congrs Maghrbin de Neurochirurgie Juin 2006

Rencontres Internationales

Congrs de la SNCLF - Paris 28 - 30 Novembre 2005

American Skull Base Society 16 - 19 Fvrier 2006


17th Annual Meeting, Phoenix - Arizona, EUA

AANS/CNS Cerebrovascular Section 17 - 20 Fvrier 2006


and American Society of Interventional &
Therapeutic Neuroradiology 20th Annual
Meeting, Orlando, Florida - EUA
Web Site : www.aans.org

EANS European Training Course 21 - 24 Fvrier 2006


Luxembourg

EANS Winter Meeting 24 - 25 Fvrier 2006


Luxembourg

AANS 74th Annual Meeting 22 - 27 Avril 2006


San Francisco, California, EUA

4th Belgian Worshop on Paediatric 5 - 7 Mai 2006


Neurosurgery
SPA - Blamoral, Belgium
Journal de Neurochirurgie 2005 N02

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Les mots cls devront tre en nombre Les tableaux avec leurs lgendes sont
suffisant mais limits six. prsents chacun sur une feuille spare.
Le corps d'un tableau ne doit comporter
INTRODUCTION que des nombres.
Les tableaux doivent tre dactylographis
Elle est tablie sur une page et doit avec le mme caractre que dans le texte et
exposer brivement les connaissances seront rappels dans celui-ci avec un numro
actuelles. L'objet du sujet est voqu ainsi d'ordre en chiffres romains.
que la manire dont la question est aborde. Les lgendes seront suffisamment
dtailles pour dispenser le lecteur de se
PATIENTS ET METHODES reporter au texte.
Certains documents mriteront pour une
Les critres de slection doivent tre meilleure comprhension d'tre
indiqus. L'observation doit comporter les accompagnes de schmas explicatifs.
faits ncessaires la discussion. Les figures reprsentes sous forme de
Les mthodes antrieurement dcrites dessins, de photographies doivent tre de trs
seront mentionnes avec leur rfrence (un bonne qualit. Il est souhaitable de garder
bref expos des principes peut tre rapport). l'anonymat mais en cas de personne
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