Journal de Neurochirurgie 2008 N08

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
M. Sahraoui Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

SOMMAIRE
Comit Scientifique Articles originaux
M. Djennas - Traitement neurochirurgical du membre inferieur spastique
K. Bouyoucef par la neurotomie partielle et slective - Rsultats propos
B. Abdennebi d'une srie de 26 cas et revue de la littrature
N. Ioualalen L. Mahfouf, F. Aichaoui, NY Benmebarek, B. Abdennebi.............................. 01
M. Adjmi - L'hydrocphalie post-mningitique du nourrisson et de l'enfant
R. Guerbas A propos de 47 cas
S. Azzal S. Riahi Idrissi, A. Aqqad, A. Sami, S. Hilmani, K. Ibahioin, A. Naja,
Y. Amzar A. Lakhdar, M. Achouri, A. Ouboukhlik, A. El-Kamar, A. El-Azhari............. 02
- Aspects cliniques, biologiques et radiologiques des adnomes
hypophysaires "non fonctionnels" et prolactine.
A. E. M Haddam, N. S. Fedala, D. Meskine....................................................
07
- Le syndrome d'interruption de la tige pituitaire
A propos de 27 cas
N. S. Fedala, A.E.M. Haddam, F. Chentli......................................................... 17
PARUTION - Les kystes hydatiques de l'orbite : discussion
SEMESTRIELLE A propos de 03 cas oprs.
S. Tliba, R. Boudraa, H. Fadla, A. Mansour, N. Samai, K. Houam,
F. Amara Korba, N. Latati, D. Alimi, N. Smati, M. Bouaziz........................... 21
Cas cliniques
- Mtastase sus-tentorielle sur drivation ventriculo-
pritoneale d'un mdulloblastome de la FCP
M. Chahid, A. Aqqad, S. Riahi idrissi, A. Naja, A. Ouboukhlik,
A. El-kamar, A. El Azhari............................................................................ 26
- Tratome du cne mdullaire rvle par des lombalgies :
A propos d'un cas pdiatrique et revue de la littrature
F. Aichaoui, L. Mahfouf, M. Boualeg, T. Bennafaa, S. Khider, A. Kebi,
M. Madjdoub, B. Abdennebi........................................................................ 29
- Un tuberculome d'aspect et de localisation inhabituelle
du bulbe
M. Bouchari, K. Ibahioin, A. Sami, A. Achouri, A. Ouboukhlik,
A. El-Kamar, A.El-Azhari........................................................................... 33
- La tuberculose de l'hypophyse
Editeur
A. Hallaci, M. Zerari, F. Abdesslam, Kh-Bouyoucef.................................. 37
Socit Algrienne
- Pseudohypoparathyroidie et hypertension intracrnienne
de Neurochirurgie
S. Azzoug, A. Ousmer, F. Chentli............................................................... 41
www.sanc-dz.com
- Chondrosarcome cervical - A propos de deux cas
Sige A. Mansour, M. Bouaziz, S. Tliba..............................................................
Service Neurochirurgie 43
- Mtastase crnienne d'un carcinome de la thyrode
CHU Bab El Oued
Tl. : 021.96.40.00
L. Berchiche, T. Benbouzid......................................................................... 47
Page culturelle :
- Tifassa d'hierTipasa d'aujourd'huiune diversit
 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 01

TRAITEMENT NEUROCHIRURGICAL DU MEMBRE

INFERIEUR SAPSTIQUE PAR LA NEUROTOMIE
PARTIELLE ET SELECTIVE
RSULTATS PROPOS D'UNE SRIE DE 26 CAS
ET REVUE DE LA LITTRATURE

L. MAHFOUF, F. AICHAOUI, NY BENMEBAREK, B. ABDENNEBI

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Z'mirli El-Harrach, Alger

RESUME
La spasticit est un phnomne complexe, l'origine d'handicap moteur dans des proportions
variables et d'tiologies diverses. Elle devient handicapante lorsqu'elle induit une gne fonction-
nelle lors de la station debout et de la marche. L'interrogatoire ainsi qu'un bon examen neurologique,
permettront de cerner la spasticit handicapante et rebelle aux diffrents traitements mdicamenteux
et kinsithrapiques. Cette spasticit en Impasse thrapeutique devient alors chirurgicale. Notre srie
prsente porte sur 44 interventions, ralises chez 26 patients, et compose de 04 neurotomies des
adducteurs, 15 neurotomies des ischiojambiers et 25 neurotomies du nerf tibial.
Mots cls : Spasticit handicapante, Neurotomie partielle et slective, Clonus..

INTRODUCTION souvent irrversibles malgr les diffrents

gestes orthopdiques correcteurs.
La spasticit est un dsordre moteur
caractris par une augmentation du rflexe
d'tirement dans sa composante tonique associ MATERIELS
une exagration des rflexes tendineux, Notre srie se compose de 26 patients, dont
aboutissant un clonus. Ce phnomne 20 sont de sexe masculin et 06 de sexe fminin,
spastique est un terme familier pour le mdecin et dont l'ge varie entre 06 et 23 ans, souffrant
rducateur, le chirurgien orthopdiste et d'une spasticit nuisible, localise au membre
le neurochirurgien, sur lesquels repose la prise infrieur. L'origine de la spasticit est domine
en charge du patient spastique. par le traumatisme crnien dans 14 cas, et est
Cette pathologie handicapante peut tre squellaire d'une mningite chez 12 patients.
localise a un segment de membre, comme elle Sur le plan clinique, le pied est intress
peut tre diffuse intressant alors plusieurs dans 20 cas, le genou et le pied chez 05 patients
groupes musculaires . La spasticit est toujours le genou seul dans le cas restant (Tab. 1).
squellaire d'une atteinte neurologique centrale
tel qu'un traumatisme crnio-rachidien, Varus, quin 06 23,0 %
une tumeur crebro-mdullaire, un accident Varus, quin, clonus de la cheville, 05 19,2 %
vasculaire crbral, une mningite. griffe des orteils
Un bon nombre de patients sont gns dans flexum du genou, varus, quin griffe 05 15,3%
leurs performances motrices par la spasticit des orteils
qui peut devenir douloureuse et donc l'origine Varus, quin, clonus de la cheville 04 19,2%
de troubles du sommeil [17,18]. Equin 03 07,6%
Les techniques neurochirurgicales de Varus 02 11,0%
section permettent de rduire ou de limiter Flexum du genou 01 03%
les composantes spastiques du mouvement
TOTAL 26 100%
pour amliorer la marche, la station debout
et d'viter les rtractions osto tendineuses, Tab. 1 : Les diffrents sites de la spasticit
02 NEUROTOMIE PARTIELLE SELECTIVE

METHODE Le patient est opr sous anesthsie

gnrale, sans curare ou curare action courte
L'intervention chirurgicale est dcide
pour apprcier les rponses motrices la
suite un commun accord de toute une
stimulation, en position ventrale avec mise en
quipe multidisciplinaire (mdecin rdu-
place des billots au niveau des zones d'appuis,
cateur, chirurgien orthopdiste, et neuro-
genou lgrement flchi. L'incision cutane est
chirurgien). Le bilan propratoire doit
en baonnette (Fig. 2), environ 3 cm au
comporter une valuation clinique qui
dessus du creux poplit et 4 cm
permet une analyse des diffrentes compo-
en dessous, une incision horizontale peut
santes spastiques du membre infrieur, au
tre galement ralise, cette dernire est plus
repos, a la station debout, les pieds nus,
esthtique (Fig. 3)
en chaussures orthopdiques ou ordinaires.
Il est galement important de raliser une
valuation de toute posture anormale
par mesure des angles de flexion par une
goniomtrie. Faire galement une valuation
analytique qui tudie le tonus musculaire
(Echelle d'Aschworth), la contracture
musculaire (Echelle de Tardieu) ainsi
qu'une valuation du degr et du nombre de
spasmes (Echelle de Penn). Une valuation
des dficiences motrices et le degr de la
douleur s'impose galement. Il est important
de raliser un bloc anesthsique local qui a Fig. 2 : incision en baonnette
pour but de supprimer d'une faon transitoire
et pendant quelques minutes les composantes
excessives du mouvement ; il a en fait un
effet prdictif du rsultat escompt par la
chirurgie. Ainsi le patient, sa famille et
le chirurgien auront une ide du rsultat
post opratoire ; c'est au terme de ce bilan
clinique et analytique que l'indication
opratoire est pose et la technique de
section codifie.
Technique opratoire du pied
spastique (Fig. 1) : Neurotomie partielle Fig. 3 : incision horizontale
et slective du nerf tibial

Rappelons que l'quinisme et le clonus sont

Fig. 1 : Posture anormale d'un pied spastique
sous la dpendance des nerfs solaires et ou des
jumeaux. La manuvre de mise en tension
du genou permet de prciser la part des
responsabilits de chacun de ces nerfs , en effet,
lorsque la mise en flexion du genou rduit de
faon significative l'quin et le clonus, ce qui
diminue la tension des jumeaux, ces derniers
sont alors considrs comme impliqus dans
la posture anormale du pied. Le varus dpend
essentiellement du nerf jambier postrieur.
La flexion tonique des orteils est sous la
dpendance des flchisseurs commun des
orteils, et du flchisseur du premier orteil.
 NEUROTOMIE PARTIELLE SELECTIVE 03

Sous microscope opratoire (Fig. 4) et Deux types d'incision peuvent galement

l'aide d'un stimulateur de nerfs priphrique, il tre ralises, soit en "S " italique au niveau de
est ralis une stimulation fascicule par la fesse entre le grand trochanter et l'ischion,
fascicule de chacune des branches (solaires, ou linaire la face postrieure de
jumeaux et jambier postrieur) ; les fascicules la cuisse (Fig. 6).
dont la stimulation entranent des rponses
tonique, recherches en flexion plantaire ou en
inversion du pied, sont considrs comme
responsables du varus et de l'quin ; ils sont
alors interrompus par section microchirurgicale
sur 2 3 mm pour viter la rgnration
axonale.

Fig. 6 : en haut en S italique, en bas linaire

Une fois que le nerf tronc sciatique

est repr, il est stimul, et une neurotomie
sur 3 / 4 de l'ensemble de ses fascicules
est ralise (Fig. 7).

Fig. 4 : Vue opratoire du nerf tibial avec

les diffrentes branches de distributions.

Technique opratoire du flexum du

genou (Fig. 5) : C'est la neurotomie partielle Fig. 7 : Vue opratoire des fascicules du nerf
et slective du nerf tronc sciatique. tronc sciatique

Technique opratoire de l'adductum du

genou (Fig. 8) : C'est la neurotomie partielle
et slective du nerf adducteur,

Fig. 5 : Flexion pathologique ( flexum ) des genoux

Fig. 8 : Genoux en adduction pathologique - Adduction
04 NEUROTOMIE PARTIELLE SELECTIVE
Le nerf adducteur est abord de la mme
manire que le nerf tronc sciatique, il est
repr la face interne de la suisse puis
stimul pour apprcier la rponse motrice en
adduction du genou travers un champs
transparent ; une neurotomie est alors ralise
sur de l'ensemble de ses fascicules (Fig. 9).
Fig 9 : Vue opratoire dune neurotomie
du nerf adducteur
RESULTATS
Les rsultats de notre srie de 44 inter-
ventions ralises chez 26 patients (25 neuro-
tomies tibiales, 15 neurotomies des ischio-
jambiers, 04 neurotomies du nerf adducteur)
ont t valus sur un recul de 05 ans.
La qualit des rsultats dpend du bilan
d'valuation pr opratoire tabli par une
quipe multidisciplinaire, par le bloc anesth-
sique local et par la qualit du geste neuro-
chirurgical.
Le rsultat fonctionnel est class en
03 groupes : "Bon, Efficace, Nul" (Tab. 2)
Bon Efficace Nul
Nombre
de patients 06 17 03
pourcentage 23% 65% 11,5%
Tab. 2 : Rsultats
Le taux d'efficacit globale est de 88 %,
et la mortalit nulle, une seule complication
locale a t note, type de dysesthsies
plantaire, totalement disparue au bout d'une
semaine.
DISCUSSION
Notre travail dmontre, avec un taux
d'efficacit global de 88% court et
moyen terme, que les neurotomies partielles
et slectives, amliorent de faon significative
la marche et la station debout des patients
prsentant un membre infrieur spastique.
Les rsultats nul observs dans 03 cas, sont
expliqus par la prdominance des troubles
orthopdiques tels que les rtractions musculo
tendineuses avec ankylose de l'articulation sus
jacente du pied ainsi que le niveau socio-
conomique prcaire, justifiant la non prise
en charge psycho motrice .
Les dysesthsies plantaires post opratoires
sont dues des manipulations du nerf saphne
externe lors de l'abord chirurgical [3, 4, 5, 11,
17,18], qui s'estompent pour disparatre au bout
d'une semaine sous Tegretol.
Le groupe de "bon" rsultat est domin
par une rduction importante de l'hypertonie
avec nette suppression de l'quinisme chez
06 patient. Ces derniers ont marchs avec les
deux pieds poss mme le sol ds le post
opratoire immdiat.
Le groupe "efficace" est retrouv chez 17
autres patients avec un gain sur la spasticit
et sur la fonction motrice de l'ordre de 65 %
seulement sur l'quinisme du fait des rtrac-
tions musculaires rsiduelles ; ce rsultat jug
"bon" s'est manifest par un appui plantaire
correct 03 mois aprs un geste orthopdique
correcteur (allongement du tendon d'Achille),
suivi d'une cure de rducation fonctionnelle.
Appartient galement ce groupe de rsultat
efficace, le cas qui a bnfici d'une neurotomie
des ischiojambiers pour flexum du genou, dont
la gniomtrie a retrouv un angle -70 en
Total propratoire et qui est pass -30 en post
opratoire immdiat.
26 Dans la srie de Sindou [17,18,23] de 31 cas
de pieds spastiques oprs, le rsultat post
100%
opratoire avec un recul de 09 mois 08 ans
retrouve un taux d'efficacit globale d'ordre
de 91 % sur la spasticit et sur la fonction
motrice, un rsultat considr comme incom-
plet dans 04 cas, aucun changement dans
04 autres cas et 01 cas d'aggravation. Des
complications sensitives et trophiques ont t
observes chez 07 patients, soit 29 %, a type
d'hyper et d'hypoesthsie transitoire, avec 02
cas d'ulcre plantaire.
 NEUROTOMIE PARTIELLE SELECTIVE
Dans la srie de Abdennebi [3,5] propos de
58 cas oprs d'un pied spastique sur une priode
de 10 ans avec un recul de 04 ans, le gain post
opratoire sur la spasticit est valu 72,% avec
un taux de complication locales transitoires de
24 %, soit chez 14 patients, type d'infection de
parois, hmatome, et dysesthsies.
Dans une autre srie pdiatrique de
Bernard MC [11] , sur 13 patients oprs d'un
pied spastique, le rsultat sur un recul de
04 ans, est considr comme bon et efficace
dans 88 %, mdiocre ou mauvais donc nul dans
les 22 % restants, correspondants aux enfants
ayant des dformations osseuses importantes.
Des complications d'ordre gnrales sont
retrouves chez 06 patients (46 %) domines
par des dysesthsies plantaires transitoires.
Le tableau 3 rsume les rsultats de notre
srie compare celle de la littrature.
Neurotomie Nbre Efficacit Nul Complications
du M. I. globale
Sindou [86] 31 cas 82,9 % 16,12 29 %
Abdennebi [3,5] 58 cas 72 % 28 % 24 %
C Bernard M C [57] 13 cas 88 % 22 % 46%
Notre srie 26 cas 88 % 11,5 % 3,8 %
Tab. 3 : Rsultats comparatifs
CONCLUSION
Les neurotomies partielles et slectives
permettent de rduire considrablement la
composante spastique du mouvement chez les
patients qui ont bnficis d'un programme
de soins institutionnel prcoce et intensif dont
l'objectif principal repose sur l'amlioration
de la qualit de vie.
La prise en charge des patients spastiques,
qui souffrent tant moralement que physique-
ment de leur handicap peut tre amliore grce
la bonne matrise des techniques neuro-
chirurgicales de sections et la multiplicit
des centres de rducation avec une parfaite
collaboration de toute une quipe multi-
disciplinaire.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 07

L'HYDROCPHALIE POST-MNINGITIQUE
DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT
PROPOS DE 47 CAS

S. RIAHI IDRISSI, A. AQQAD, A. SAMI, S. HILMANI, K. IBAHIOIN, A. NAJA,

A. LAKHDAR, M. ACHOURI, A. OUBOUKHLIK, A. ELKAMAR, A. ELAZHARI.
Service de Neurochirurgie
CHU IBN ROCHD. Casablanca. Maroc

RESUME
Notre travail est une tude prospective de 47 observations colliges au service de neurochirurgie du
CHU Ibn Rochd de Casablanca, en collaboration avec le service de pdiatrie, durant une priode
d'une anne, entre juillet 2007 et Aot 2008. Ces patients, dont l'ge se situait entre 3 mois et 12 ans,
taient admis en pdiatrie pour mningite bactrienne ou tuberculeuse, complique ds l'admission
ou quelques jours plus tard d'un syndrome d'hypertension intracrnienne avec ou sans troubles
psychomoteurs. Le scanner crbral a permis le diagnostic d'une hydrocphalie ttraventriculaire
isole ou complique.La prise en charge tait mdicochirurgicale. Le drainage externe a t ralis
chez 30 patients, complt dans 28 cas d'une drivation ventriculo-pritonale. Ceux admis pour
mningite tuberculeuse, ont bnfici d'emble d'une drivation ventriculo-pritonale. L'volution
a t favorable chez 38 patients, 6 ont gard des squelles psychomotrices, 2 se sont aggravs et 3
sont dcds. Le but de notre travail est d'valuer la frquence de l'hydrocphalie post-mningitique,
les germes les plus incrimins, de discuter l'indication chirurgicale en comparant nos rsultats aux
donnes de la littrature.
Mots cls : Hydrocphalie post-mningitique, Mningite tuberculeuse, Mningite bactrienne, Drainage
externe, Drivation ventriculo-pritonale

INTRODUCTION discuter travers une revue de la littrature

les indications chirurgicales et l'impact
L'hydrocphalie post-mningitique est
des conditions de prise en charge sur le
une complication classique des mningites
devenir psychomoteur et neurologique des
aigues [4, 10]. Elle engendre un impact
patients.
psychomoteur et neurologique fcheux
lorsque la prise en charge est tardive ou
inapproprie [4]. RESULTATS
L'ge des patients se situait entre 3 mois
MALADES ET METHODES et 12 ans, avec une moyenne de 3ans et demi.
La tranche d'ge la plus touche tait de 6
Notre travail est une tude prospective
9 mois et 83 % des patients avaient un ge
tale sur une anne, de juillet 2007
infrieur 2 ans. On a not une prdominan-
Aot 2008, propos de 47 observations
ce du sexe masculin, avec un sexe ratio
de nourrissons et d'enfants ayant prsent
gal 3.
une hydrocphalie post-mningitique. Nous
Tous les patients taient reus pour
avons exclu de ce travail les enfants ayant
syndrome mning fbrile, sans crises
un retard psychomoteur par souffrance
convulsives ni troubles de la conscience.
nonatale, ceux qui font des mningites
23 % des patients avaient un antcdent
rptition et les patients admis d'emble
familial de tuberculose et 24 % faisaient
en ranimation.
des infections ORL rptition. L'examen
Le but de notre travail est de faire un
clinique n'avait cependant objectiv aucune
recensement des donnes pidmiologiques,
porte d'entre.
cliniques et para cliniques. Nous allons

Correspondance : Dr S. RIAHI IDRISS

E-mail : neurosanaa@yahoo.fr
08 L'HYDROCPHALIE POST-MNINGITIQUE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT

La ponction lombaire ralise le jour Chez les patients ayant un bilan radiolo-
de l'admission a conclut une mningite gique initial normal, un scanner de contrle a
bactrienne chez 74 % des patients avec une t par la suite ralis devant toute altration
glycorrachie entre 0,05 et 0,38 g/l et une de l'tat clinique, ds l'installation d'un
albuminorrachie entre 2.6 et 10 g/l, et une syndrome d'hypertension intracrnienne ou
mningite tuberculeuse dans 26 % des cas devant la persistance de la fivre malgr une
avec une glycorrachie lgrement diminue antibiothrapie adapte au germe isol. Dans
et une albuminorrachie comprise entre 3,2 notre srie, 87 % des patients avaient une
et 8,5 g/l, ainsi qu'une prdominance des hydrocphalie isole, elle tait associe
lments lymphocytaires. Dans tous les cas dans 2 cas un abcs crbral profond non
de mningite bactrienne, un germe a pu chirurgical (Fig. 2 et 3), dans 2 cas un
tre isol ; ainsi 40 % des cas avaient empyme sous dural, qui a du tre vacu,
une mningite bacilles gram-, 35 % dans 2 cas une ventriculite et dans 2 cas la
une mningite hmophilus influenza, mningite tait cloisonne.
et chez les autres patients il s'agissait
de cocci gram+.
Sur le plan clinique, 43 % des patients
ont prsent des signes d'hypertension intra-
crnienne au-del de 8 jours de l'admission,
6 patients un dficit moteur type d'hmi-
parsie ou de paralysie d'un nerf crnien,
44% ont prsent une obnubilation avec des
crises convulsives durant la 1re semaine
d'hospitalisation et 16% avaient un fond
d'il perturb , et dans ce cas le prlvement
de liquide cphalorachidien est fait par
ponction de la corne frontale du ventricule
latral. Une chographie tansfontanellaire et
un scanner crbral ont t raliss chez tous Fig. 2 : Hydrocphalie ttra ventriculaire avec
les patients ds l'admission mme en l'absen- abcs thalamique au stade pr suppuratif
ce de signes d'hypertension intracrnienne
afin de faire le dpistage prcoce d'une
hydrocphalie associe. 57 % des patients
avaient une dilatation ventriculaire avec des
signes de rsorption trans-pendymaire dans
la plupart des cas (Fig. 1).

Fig. 3 : abcs collect avec amlioration

de l'hydrocphalie sous drainage externe

Les patients ayant une mningite bact-

Fig. 1 : Hydrocphalie ttra ventriculaire
avec importante prise de contraste tmoignant
d'une mningite rcente
rienne ont t traits par bi antibiothrapie
adapte au germe isol. Les patients ayant
une mningite tuberculeuse ont t mis sous
 L'HYDROCPHALIE POST-MNINGITIQUE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT 09

traitement antibacillaire selon le protocole DISCUSSION

2 mois SRHZ/7 mois RH. (R= Rifampicine,
Les hydrocphalies post-mningitiques
S=Streptomycine, H=Isoniazide,
surviennent par troubles de la rsorption du
Z=Pyrazinamide). La corticothrapie a t
liquide cphalorachidien (LCR) au niveau des
associe la dose de 2 mg/kg/j aux deux cas
villosits arachnodiennes ou par blocage
d'abcs crbral cause de l'dme pri
des voies d'coulement du LCR [8]. Cette
lsionnel important.
complication survient dans 20 60% des
En ce qui concerne la prise en charge
cas de mningites du nourrisson et de
chirurgicale, nous avons adopt le protocole
l'enfant [8, 12]. On retrouve deux pics de
suivant :
frquence : 6 mois et 5 ans [1], avec une
-Les patients ayant une hydrocphalie
prdominance du sexe masculin [1].
modre sans retentissement visuel ou neuro-
Le mningocoque, l'hmophilus influenz
logique, ont bnfici d'une surveillance
et le pneumocoque viennent en premire
clinique avec fond d'il et contrle radiolo-
position des germes incrimins, suivis des
gique par un scanner crbral hebdomadaire.
bacilles gram ngatif [1], ce qui ne concorde
En cas d'aggravation neurologique un
pas avec les donnes de notre tude. Le dlai
drainage externe est ralis en urgence.
d'apparition de l'hydrocphalie par rapport
- Les patients ayant une mningite tubercu-
l'pisode infectieux est de moins d'une semaine
leuse complique d'une hydrocphalie mal
dans 56 % des cas [13]. La majorit des auteurs
supporte ont bnfici d'une drivation
s'accorde considrer le dlai tardif comme
ventriculo-pritonale d'emble.
tant au-del d'un mois [10].
- Les malades ayant une mningite bact-
Cliniquement, le tableau infectieux avec
rienne complique d'une hydrocphalie mal
un syndrome d'hypertension intracrnienne
supporte ont bnfici d'un drainage externe
et des crises convulsives est le plus
en premier, converti ds la normalisation
commun [13, 3], ce qui concorde avec notre
du prlvement du liquide cphalorachidien
tude. Les troubles psychomoteurs et sensoriels
en drivation ventriculo-pritonale.
sont de frquence variable selon les sries,
- Les patients en pr-engagement ou ayant
entre 12 % et 30 % [10], de mme que les
une hydrocphalie importante avec un tat
troubles de la conscience [13]. Le fond d'il
neurologique alarmant ont bnfici d'un
est un lment important pour la dcision
drainage externe quel que soit le type de
thrapeutique et devrait tre ralis chez tous
mningite, pour permettre un soulagement
les patients dont l'ge est suprieur 2 ans [5].
rapide.
Le bilan paraclinique comporte une
Ainsi 30 patients ont bnfici d'un
chographie transfontanellaire [6] quand elle
drainage externe complt dans 28 cas par
est ralisable et un scanner crbrale qui
une drivation ventriculo-pritonale.
demeure toutefois plus performant pour le bilan
10 patients ont bnfici d'emble d'une
lsionnel [13, 3]. L'imagerie par rsonance
drivation ventriculo-pritonale.
magntique n'est pas ncessaire, d'autant plus
L'abstention thrapeutique a t dcide chez
qu'elle est rarement disponible en urgence [9],
3 patients.
et surtout dans notre contexte. Les moyens non
Sur un recul moyen de 6 mois l'volution
invasifs [9] pour la mesure de la pression intra-
est favorable dans 80 % des cas. Cependant,
crnienne ne sont pas disponibles dans notre
6 patients ont prsent des complications
contexte.
au cours de l'hospitalisation type d'hmi-
En ce qui concerne la prise en charge thra-
parsie (dans 2 cas d'abcs en regard de la
peutique, elle a consist en une antibiothrapie
capsule interne), d'une paralysie des paires
adapte au germe isol, ou un traitement
crniennes (chez 2 patients ayant une
antibacillaire dans le cas des mningites
mningite tuberculeuse) et 2 patients ont
tuberculeuses [10]. Selon la littrature, la
prsent une surdit squellaire avec retard
corticothrapie est indique dans les lsions
psychomoteur. 3 patients sont dcds dans
infectieuses intracrniennes, type abcs ou
un tableau de septicmie avec dfaillance
empyme avec de l'dme prilsionnel ou en
multiviscrale.
cas de mningite tuberculeuse [7, 10].
10 L'HYDROCPHALIE POST-MNINGITIQUE DU NOURRISSON ET DE L'ENFANT
Son efficacit ne fait pas l'unanimit de tous
les auteurs [5]. Dans notre cas elle a t
administre chez 2 patients ayant un abcs
crbral avec de l'dme prilsionnel.
Le traitement chirurgical est toujours
controvers, quant son indication, son type
et le timing. A travers la revue de la littrature
nous avons retrouv que les hydrocphalies
volutives doivent tre traites en urgence [10]
et que les hydrocphalies stabilises doivent
tre surveilles de prs, pour tre drives la
moindre aggravation neurologique [2]. Le type
de drainage varie selon le stade volutif de
l'infection, ainsi, la phase aigue on aura
recourt au drainage externe [2, 4]. Dans notre
tude, les patients en mningite tuberculeuse
ont bnfici d'une drivation ventriculo-
pritonale mme la phase aigue, sans que
cela ne retentisse de faon ngative sur
l'volution clinique. Les complications de la
drivations restent classiques et ne font pas
l'objet de cette tude. Le dcs survient en
moyenne dans 10 % des cas [2, 11].
L'volution long terme varie selon les
tudes, nanmoins, tous les auteurs sont
unanimes sur le fait que les squelles neuro-
psychiques sont plus frquentes et plus
lourdes en cas d'hydrocphalie post-
mningitique par rapport l'hydrocphalie
malformative (55,6 % vs 15,6 %) [10].
D'autre part une prise en charge prcoce
garantie une volution favorable par
comparaison aux patients pris en charge
au stade d'infirmit psycho-motrice (10 - 13)
ou de troubles de la conscience (4- 2).
CONCLUSION
L'hydrocphalie post-mningitique est
l'une des pathologies les plus controverses
en neurochirurgie.
Nous projetons de complter cette tude
par une valuation psychosociale, motrice
et sensorielle de nos patients, par
l'valuation du quotient intellectuel, du
langage, du comportement social, du
rendement scolaire, de la mmoire, de la
vision et de l'audition de mme que
l'valuation motrice. Pour cela une 2e tude
est actuellement en cours avec un recul
suffisant pour pouvoir analyser les rsultats.
En attendant cela nous mettons l'accent
sur l'intrt de la prvention primaire et
secondaire des infections avec l'accs aux
soins toutes les rgions pour une prise en
charge la plus prcoce possible.
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12 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08

ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES

ET RADIOLOGIQUES DES ADNOMES HYPOPHYSAIRES
"NON FONCTIONNELS" ET PROLACTINE
A.E.M HADDAM, N. S. FDALA*, D. MESKINE
Service Endocrinologie Hopital de Bologhine, Alger
* Service Endocrinologie CHU Bab El Oued, Alger

RESUME
Les adnomes hypophysaires reprsentent 10 % des tumeurs intracrniennes. Ceux prolactine
sont les plus frquents. Les adnomes dits non fonctionnels sont en fait dans la majorit des cas,
l'tude immunohistochimique, des adnomes gonadotropes. Le but de ce travail est d'valuer
les particularits clinico-biologiques et radiologiques de ces 2 types de macro adnomes, qui
sont caractriss par leur agressivit locorgionale ophtalmologique et hormonale dficitaire sur
les autres axes.
Mots cls : Prolactinome, Adnomes hypophysaires non fonctionnels, Adnomes hypophysaires
gonadotropes, Insuffisance anthypophysaire, Compression chiasmtique.

INTRODUCTION SUJETS ET MTHODES

Les adnomes hypophysaires sont des
tumeurs bnignes dveloppes partir de
cellules anthypophysaires, reprsentant 90 %
des lsions de l'hypophyse et 10 % des tumeurs
intracrniennes. Les adnomes prolactine
(PRL) sont les plus frquents et reprsentent
40 50 %. Les adnomes dits non fonctionnels
sont dfinis comme tant sans manifestations
d'hyperfonctionnement en rapport avec
l'adnome.
La classification actuelle des adnomes
hypophysaires repose sur l'valuation immuno
histochimique de la pice opratoire. Notre
tude a, quant elle, adopt une
classification purement clinique fonde
sur le type d'hyperscrtion : un adnome
hypophysaire avec des taux de prolactine
franchement tumoraux suprieurs 400 ng/ml
est considr comme adnome prolactine.
Lorsqu'un adnome n'est responsable d'aucun
syndrome d'hyperscrtion, on le considre
comme un adnome non fonctionnel.
Le but du travail est d'valuer les particu-
larits cliniques, biologiques et radiologiques
de chacun de ces deux types d'adnomes afin
de faire ressortir une tude comparative.
C'est une tude rtrospective portant sur 74
patients hospitaliss dans notre service sur une
priode de 16 ans allant de 1990 2006. Ont t
exclus les adnomes de 10 mm ou moins, les
adnomes corticotropes, somatotropes, gonado-
tropes et thyrotropes. Sur les 74 patients
recenss, il y a eu 42 macro-adnomes PRL
et 32 macro adnomes considrs comme
non fonctionnels sur des critres cliniques
et biologiques ; les sous units et n'ont
cependant pas t doses et aucune tude
immuno-histochimique des pices opratoires
n'a t effectue.
RSULTATS
Les macro-adnomes prolactine : Sur les
42 macro-adnomes prolactine, 23 sont des hom-
mes et 19 des femmes ; l'ge moyen est de 37 ans
avec des extrmes allant de 18 66 ans. La taille
moyenne de la tumeur est de 30 mm avec des
extrmes allant de 14 72 mm. (Tab.1).
Le motif de consultation chez les femmes
est bien sr constitu par des troubles de rgles
dans 90 % des cas et une galactorrhe dans
60 % des cas.
 ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DES ADNOMES HYPOPHYSAIRES
"NON FONCTIONNELS" ET PROLACTINE 13

Sex Age Taille Les macro-adnomes tiquets comme non

ratio Moyen de la tumeur fonctionnels : Sur les 32 recenss, il y a eu 16
hommes et 16 femmes. L'ge moyen est plus
Macro adnomes 23 H 37 ans 30 mm avanc que celui des adnomes prolactine,
PRL 19 F (18-66 ans) (14-72 mm)
estim 47,5 ans, avec des extrmes 30
Macro adnomes 16 H 47,5 ans 28,5 mm 68 ans. Les adnomes non fonctionnels sont
non fonctionnels 16 F (30-68 ans) (11-47 mm) moins volumineux que les adnomes prolac-
tine avec une taille moyenne de 28,5 mm et des
extrmes de 11 47 mm (Tab. 1).
Tableau 1 : Sex ratio, ge moyen, taille de la tumeur
Le motif de consultation chez les hommes
comme les femmes est fait de cphales
L'examen clinique retrouve des cphales typiques et/ou des anomalies du bilan ophtal-
dans 60 % des cas, ne cdant pas ou que par- mologique dans plus de 80 %. Des troubles des
tiellement aux antalgiques habituels, ainsi rgles sont rapports chez la moiti des femmes
quune altration de l'acuit visuelle et/ou du ainsi qu'une galactorrhe dans 25 % des cas et
fond d'il et /ou du champ visuel dans 70 % une impuissance et/ou diminution de la libido
des cas (Tab. 2). chez 58 % des hommes (Tab. 2).
Macro adnomes Macro adnomes Sur le plan biologique aucun patient n'a de
PRL non fonctionnels taux de prolactine qui dpassaient 400 ng/ml
et 60 % ont des taux qui vont de 30 ng/ml
H F H F
(de dconnexion) 340 ng/ml (taux considrs
Cphales 70% 60% 86% 80% comme tumoraux). Enfin la prolactine est
Trbles visuels 72% 70% 84% 82% normale dans 40 % des cas.
Trbles des rgles - 90% - 50% L'hypogonadisme est retrouv moins fr-
Galactorrhe 30% 60% 0% 26% quemment dans les adnomes non scrtants,
avec 74 %, que dans les adnomes
Gyncomastie 15% - 20% -
prolactine o il atteint 90 % (Tab. 3).
Impuissance 73% - 58% -

Tableau 2 : Retentissement clinique DISCUSSION

et ophtalmologique de l'adnome.
Chez les hommes le motif de consultation
est fait de cphales et/ou de troubles visuels
dans plus de 70 % des cas. L'examen clinique
retrouve une impuissance et une diminution de
la libido dans 73 % des cas et dans 15 % des cas
une gyncomastie (Tab. 2).
Enfin sur le plan hormonal les taux
de prolactine sont suprieurs 400 ng/ml dans
plus de 90 % des cas et une insuffisance gona-
dique est prsente dans 90 % des cas (Tab. 3).
Macro adnomes Macro adnomes
PRL non fonctionnels
Prolactine > 400 ng/ml 90 %
Prolactine < 400 ng/ml 10 %
Prolactine normale 00 %
Hypogonadisme 92%
Tableau 3 : niveau de prolactinmie
et retentissement sur l'axe gonadotrope
La prvalence des prolactinomes est denvi-
ron 5 15 pour 10 000 adnomes, principale-
ment des micro-adnomes.
Dans les adnomes prolactine, la prdomi-
nance fminine est nette avec un taux de 80 %,
alors que dans notre travail la prdominance est
plutt masculine du fait que nous n'avons
tudi que les macroadnomes qui sont
l'apanage de l'homme.
Les signes cliniques varient en fonction du
sexe, de l'ge et de la taille de la tumeur.
Le motif de consultation chez les femmes
est d'ordre gyncologique : amnorrhe
secondaire, galactorrhe, strilit et/ou une
dysovulation. Dans notre tude, les troubles des
00 % rgles sont un motif de consultation dans 90 %
60 % des cas et une galactorrhe dans 60 % des cas.
40 %
74 %
Chez l'adolescente, une amnorrhe primaire,
un impubrisme ou une pubert incomplte
peuvent rvler l'hyperprolactinmie.
L'homme consulte moins volontiers
pour des dsordres endocriniens type de
 ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DES ADNOMES HYPOPHYSAIRES
14
"NON FONCTIONNELS" ET PROLACTINE
diminution de la libido, d'impuissance, de
gyncomastie ou de galactorrhe ; le diagnostic
est donc tardif, au stade de syndrome tumoral.
Dans notre travail, le motif de consultation chez
les hommes, est fait dans 70 % des cas de
cphales et/ou des troubles visuels.
En cas de macro adnome, la prolactinmie
est franchement pathologique, avec des valeurs
suprieures 200 ng/ml. Le taux de prolactine
est d'autant plus lev que la tumeur est
volumineuse. Dans notre travail, plus de 90 %
des patients ont des taux de prolactine
suprieure ou gale 400 ng/ml.
En dehors du dficit gonadotrope, le dficit
hormonal survient chez 36 % des patients et
peut tre corticotrope 13 %, thyrotrope 14 %
et somatotrope 20 %. Ces pourcentages sont
comparables ceux de notre tude.
Les adnomes cliniquement non fonctionnels
(ANF), sont dfinis par limination. Ce sont des
adnomes qui ne sont responsables ni
d'acromgalie, ni d'un syndrome de Cushing, ni
d'un syndrome d'amnorrhe-galactorrhe, ni
d'hyperthyrodie.
En immuno-histochimie, la majorit des
ANF, sont en fait des adnomes scrtants
des gonadotrophines (sous units et/ou sous
units et/ou FSH et/ou LH). Dans 10 % des
cas l'immuno marquage est ngatif et on parle
alors d'adnome non scrtant.
La prsentation, la prise en charge et
l'volution de l'ensemble des ANF, y compris
les adnomes gonadotropes silencieux, sont
identiques.
La prvalence des ANF est de 70 200
par million d'habitants et l'incidence est de
3 5 nouveaux cas par million. Ils constituent
15 % des adnomes hypophysaires oprs.
Le sex ratio est de 2/1. Notre tude a retrouv
un sex ratio de 1.
Presque 100 % des ANF sont des macro-
adnomes, dans 2/3 des cas ils sont enclos
et dans 1/3 des cas ils sont invasifs.
Le mode de dcouverte des ANF se fait
le plus souvent l'occasion d'un syndrome
tumoral, fait de troubles visuels dans 26 %
des cas, et de cphales dans 17 % des cas. Une
compression du chiasma optique fait dcouvrir
la maladie dans 50 % des cas. Dans notre
travail, le motif de consultation est reprsent
par des cphales et/ou des anomalies ophtal-
mologiques dans plus de 80 % des cas ; cette
diffrence peut s'expliquer par le fait que tous
nos adnomes sont invasifs alors que selon la
littrature seulement un tiers le sont. Un hypo-
gonadisme est un motif de consultation dans
30 % des cas et un panhypopituitarisme dans
moins de 05 % des cas. Rarement des signes
aigus d'apoplexie font dcouvrir l'adnome.
Enfin l'adnome, surtout enclos, peut tre
dcouvert fortuitement.
Chez les femmes en activit sexuelle,
l'amnorrhe ou la galactorrhe, les troubles du
cycle sont un mode de dcouverte dans 10 %
20 % des cas. Si on recherche un dficit
hormonal, on en retrouve au moins un ; le
dficit le plus frquent est le dficit gonado-
trope. Dans notre tude l'hypogonadisme est
prsent dans 74 % des cas.
L'hyperprolactinmie qui ne dpasse pas
150 ng/ml est retrouve dans 50 % des cas.
Dans notre travail 40 % des patients ont des
taux de prolactine normaux alors que 60 % ont
des taux qui varient entre 30 et 340 ng/ml.
La comparaison entre les macro adnomes
PRL et les macro adnomes NF a montr que
malgr une taille moyenne plus importante des
adnomes PRL, les ANF sont beaucoup plus
agressifs : le retentissement tumoral et surtout
ophtalmologique y sont plus frquents et plus
graves. Ceci est difficile expliquer car la
pathognie des adnomes hypophysaires et plus
particulirement des ANF est mal connue. Mais
l'explication de cette diffrence d'agressivit
est peut tre d'ordre molculaire. Les ANF sont
considrs comme monoclonaux et le caractre
multi clonale est exceptionnel. Le gne PTTG
(puituitary tumor transforming gene) qui rgule
le cycle cellulaire est surexprim dans les
adnomes hypophysaires non secrtant.
Les facteurs de croissance FGF (fibroblast
Growth Factor), l'IGF-I (Isulin Growth FactorI,
les intraleukines (IL1, IL2 et IL6), les
pptines hypothalamiques, l'activine
et la follistatine n'ont pas de rle prpondrant.
En utilisant l'expression d'antigne Ki-67
comme marqueur de mitose, on a retrouv que
le temps de dclenchement des adnomes
hypophysaires est de 100 700 jours. Du fait
de leur croissance lente, on peut penser que
l'anomalie initiale commence tt dans la vie.
En immuno histochimie, l'utilisation du
marqueur Ki67 permet d'apprcier le potentiel
d'agressivit de ces tumeurs NF, sachant que les
 ASPECTS CLINIQUES, BIOLOGIQUES ET RADIOLOGIQUES DES ADNOMES HYPOPHYSAIRES
"NON FONCTIONNELS" ET PROLACTINE
tumeurs agressives ont un index mitotique
lev. Une surexpression des rcepteurs de
l'EGF (Epidermal Growth Factor Receptor) a,
par contre, t retrouve dans les adnomes
NF agressifs.
L'atteinte chiasmatique par un adnome
hypophysaire dpend de la position anato-
mique du chiasma et de la direction
du dveloppement tumoral ; les tumeurs qui
se dveloppent vers le haut et l'arrire
affectent la partie postrieure du chiasma
pouvant gnrer ainsi une quadranopsie
bitemporale infrieure ou une hmianopsie
latrale homonyme. Le dveloppement vers
le haut travers le diaphragme sellaire peut
entraner une quadranopsie bitemporale
suprieure. Les tumeurs qui se dveloppent
en haut et en avant ont une traduction
parti-culire en entranant une hmianopsie
binasale qui malgr son caractre bilatral
peut ne pas gner le patient et passer
inaperu au champ visuel. Ceci dmontre
qu'il peut exister une discordance entre
le volume de la tumeur et son retentissement.
CONCLUSION
Les prolactinomes sont les plus frquents
des adnomes hypophysaires scrtants,
et reprsentent 40 % d'entre eux.
Les adnomes non fonctionnels sont rvls
le plus souvent par un syndrome tumoral intra
crnien associ ventuellement des signes
d'hypopituitarisme. L'hypopituitarisme induit
par les macro-adnomes est d soit une
compression des vaisseaux porte de la tige
pituitaire soit l'hyperpression intra sellaire
provoque par le volume important des macro
adnomes.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 17

LE SYNDROME D'INTERRUPTION DE LA TIGE

PITUITAIRE - A PROPOS DE 27 CAS
N. S. FEDALA, A.E.M HADDAM*, F. CHENTLI
Service Endocrinologie CHU Bab El Oued, Alger
* Service Endocrinologie Hopital de Bologhine, Alger

RESUME
Le syndrome d'interruption de la tige pituitaire associe dans sa forme complte une hypoplasie
hypophysaire, une interruption de la tige pituitaire et une post hypophyse ectopique. C'est une cause
importante de retard de croissance par dficit en hormone de croissance. A travers une tude
prospective effectue sur 27 patients et sur une priode 06 ans, nous dcrivons les caractristiques
cliniques, para cliniques et volutives de ce syndrome.

Mots cls : Syndrome d'interruption de la tige pituitaire, Retard staturo pondral, Dficit en hormone de
croissance, Diabte insipide, Post hypophyse ectopique, Hypoplasie hypophysaire.

INTRODUCTION complet que possible : Test l'hypoglycmie

insulinique et glucagon/propranolol/GH, FT4,
Le syndrome d'interruption de la tige
TSH, insuline /cortisol sanguin, ACTH,
pituitaire (SITP) est dfini par des anomalies
Prolactine, Chiffre des boissons et diurse, den-
morphologiques rvles l'imagerie par
sit urinaire Test de restriction hydrique. L'axe
rsonance magntique. Il associe dans sa forme
gonadotrope n'a pas t valu en raison
complte une hypoplasie hypophysaire, une
de l'ge osseux non pubertaire. L'exploration
interruption de la tige pituitaire et une post
tiologique a t complt par une imagerie
hypophyse ectopique.
neuro-radiologique (IRM H-H). Les patients
A travers une tude prospective effectue
ont t rgulirement rvalus par un examen
en 06 ans, nous avons tent de rapporter
clinique tout les 03 mois et par un bilan hormo-
les caractristiques cliniques, paracliniques
nal tous les 06 mois et au moindre doute.
et volutifs de 27 enfants porteurs de ce
syndrome.
RSULTATS
PATIENTS ET METHODES Il existait une prdominance masculine
classique avec un sexe ratio G/F de 17/10 = 1,7.
La srie tudie est compose de 27
L'ge moyen au diagnostic tait de 8 ans avec
patients, dont 17 hommes et 10 femmes. Ils
des extrmes de 03 18 ans.
ont consult en endocrinologie pour retard
L'interrogatoire a rvl un accouchement
staturo-pondral dans 25 cas et pour syndrome
dystocique dans 06 cas (22,2 %) li une
polyuro-polydypsique dans les deux autres.
prsentation par le sige chez quatre patients
Tous les patients ont bnfici d'un examen
(14,8 %) et l'utilisation de forceps dans deux
clinique complet prcisant les circonstances
cas, une hypoxie nonatale a t rapporte dans
no-natales, d'un hypophysiogramme aussi
deux cas. L'examen clinique a rvl un retard
18 LE SYNDROME D'INTERRUPTION DE LA TIGE PITUITAIRE

statural important chez l'ensemble des patients. cependant tre apprcie, de mme que
La taille moyenne la 1 re consultation tait l'atteinte prolactinique (Tab. 2).
- 4,8 3,8 DS par rapport la moyenne sur Dficit hormonal N = 27
les courbes de Semp et Pdron. Des anomalies Dficit Somatotrope 27
des organes gnitaux externes ont t retro- - Isol 11
uves chez la moiti des garons type de - Multiple 16
micropnis associ ou non une cryptorchidie. Thyrosomatotrope 10
Des anomalies malformatives congnitales ont Thyrosomato-corticotrope 03
Somato-corticotrope 03
t retrouves associes au syndrome d'inter- Diabte Insipide 02
ruption de la tige pituitaire dans 23 cas sur les
27, soit 85,18 % (Fig. 1). Tableau 2 : Rsultats des explorations Hormonales

L'exploration neuro-radiologique en
rsonnance magntique a rvl la prsence
d'une ITP complte dans tous les cas (Fig. 2).

Fig 1 : Enfant B.R. g de 14 ans avec anomalie de

la ligne mdiane : aplasie de la racine du nez,
dysostose de Biender, bec de livre, mal position
dentaire.

Des malformations de la ligne mdiane ont

t releves dans prs de la moiti des
cas (Tab. 1). b
Anomalies malformatives n = 23/27 (85,18 %)
congnitales
- Ligne mdiane 10
- Viscrales 02
- Strabisme congnitale 08
- Glaucome congnitale 02
- Ccit congnitale 01
Tableau 1 : Anomalies malformatives congnitales
associes au GHD

L'valuation hormonale a rvl un dficit

somatotrope dans tous les cas. Ce dficit tait
isol dans 11 cas sur 27, soit 40,7 % et associ
d'autres dficits en stimulines hypophysaires
dans prs de 2/3 des cas, 16 cas sur 27, Fig 2 a, b : IRM hypothalamo-hypophysaire dun
soit 59,3 %. L'atteinte post hypophysaire n'a t enfant de 14 ans avec post hypophyse ectopique,
retrouve que dans 02 cas en raison de hypoplasie hypophysaire + tige pituitaire
interrompue
l'ge osseux non pubre au moment de l'tude ;
l'atteinte de l'axe gonadotrope n'a pu
 LE SYNDROME D'INTERRUPTION DE LA TIGE PITUITAIRE
L'IRM a montr la prsence concomittante
d'anomalies malformatives endocrniennes
dans la moiti des cas, 8 patients sur 17, soit
47,5 % (Tab. 3).
Anomalies Nombre
Anomalies malformatives 27
de la rgion H-H
Hypoplasie, ITP, 27
Post Hypophyse ectopique
Anomalies endocrniennes 08
malformatives
Malformations Chiari type I et II 03
Kyste arachnodien 01
hmisphrique gauche
Kyste arachnodien rtro-crbelleux 01 03
Encphalopathie active 01
Hydrocphalie triventriculaire passive 02
Tabelau 3 : Rsultats des explorations par IRM
Les rvaluations rgulires de nos
patients ont rvl l'apparition d'autres dficits
hormonaux chez 04 patients 14,8 % avec
un recul moyen de 03 ans : une atteinte
thyrotrope dans 1 cas et corticotrope
dans 03 cas.
DISCUSSION
Dcrit par Fusijawa et Kikuchi en 1987,
le syndrome d'interruption de la tige pituitaire
reprsente une cause de dficit en hormone
de croissance importante reconnatre.
Prdominant chez le garon, son diagnostic
est tabli en gnral lors de l'exploration
tiologique d'un retard staturo-pondral qui
constitue le principal motif de consultation
et qui a t retrouv chez 92,6 % de nos
patients. L'atteinte somatotrope est constante et
prsente chez tous nos patients et ceux de
Despert [6], et retrouve dans 95,5 % des cas de
Barbeau [2]. Cette atteinte peut tre isole
ou souvent associe d'autres dficits
hypophysaires, 59,3 % dans notre srie, surtout
s'il existe une interruption de la tige pituitaire.
Cette anomalie radiologique est un marqueur
de svrit de l'atteinte hypophysaire
et d'volutivit des dficits hormonaux.
L'atteinte hypophysaire devient, avec
le temps, multiple et intense, 14,8 % de nos
patients sur un recul moyen de 15 mois,
19
et incite faire des rvaluations rgulires.
Son mcanisme physiopathologique demeure
complexe et non lucid. Plusieurs hypothses
ont t avances : d'abord la thorie hypoxique
% (02 cas dans notre srie) et traumatique
100 de un accouchement dystocique (6 cas),
en particulier lors de la prsentation par
100 le sige ; ceci n'expliquerait que 29,6 % des ITP
dans notre srie. La thorie malformative,
29,6 actuellement en cours, est plus plausible
d'autant que des malformations congnitales
lui sont associes (85 % dans notre srie)
11
telles une agnsie du corps calleux, une
03 agnsie du septum pellicidum, une dysplasie
septo-optique. Ces anomalies associes ceux
du dveloppement de la rgion hypophysaire
03 s'inscrivent en fait dans un ensemble
08 malformatif du bourgeon naso-frontal ; celui-ci
serait sous tendu par des anomalies
molculaires des gnes qui interviennent trs
tt au cours de l'ontognse. Bien que quelques
gnes aient t impliqus dans le syndrome ITP
tous les mcanismes molculaires ne sont pas
encore lucids et sont en cours de recherche.
CONCLUSION
Le syndrome d'interruption de la tige
pituitaire mis en vidence par l'IRM est
une cause non ngligeable de retard de
croissance. Son mcanisme demeure
inconnu. Le caractre multiple et volutif des
dficits endocriniens rend compte de la
ncessit d'une exploration hypophysaire
systmatique et complte, ainsi que d'une
surveillance par des contrles rguliers.
La prsence d'anomalies malformatives
congnitales, notamment de la ligne mdiane
chez un enfant de petite taille, doit faire
rechercher un syndrome d'ITP et orienter les
investigations la recherche d'insuffisance
hypophysaire.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 21

LES KYSTES HYDATIQUES DE L'ORBITE

DISCUSSION PROPOS DE 03 CAS OPRS

S. TLIBA, R. BOUDRAA*, H. FADLA, A. MANSOUR, N. SAMAI, K. HOUAM,

F. AMARA KORBA, D. LATATI.N, ALIMI, N. SMATI, M. BOUAZIZ
Service de Neurochirurgie CHU Ibn Rochd, Annaba.
* Service d'ophtalmologie CHU Ibn Rochd, Annaba.

RESUME
Le kyste hydatique de l'orbite est une parasitose rare ne prsentant que 1 2% de toutes les autres
localisations hydatiques. A travers une srie rtrospective de 03 cas oprs dans le service
de Neurochirurgie d'Annaba, nous avons fait une lecture de la littrature pour prsenter les aspects
pidmiologiques, clinico-radiologiques et chirurgicaux de cette pathologie. Ces lsions atteignent
prfrentiellement les enfants. L'exophtalmie unilatrale est le matre symptme. L'imagerie
en coupe (chographie, scanner et IRM) est d'un apport certain dans le diagnostic propratoire,
cependant le diagnostic de certitude n'est confirm que par l'aspect per opratoire et par l'tude
histologique post opratoire. Le traitement est uniquement chirurgical. La prophylaxie stricte
demeure la mesure prventive principale.
Mots cls : Kyste hydatique, Orbite, Exophtalmie.

INTRODUCTION OBSERVATION ILLUSTRATIVE

Malgr les nombreuses mesures de
prvention, la maladie parasitaire due au tnia
chinocoque demeure toujours prsente dans
les pays du Maghreb [10, 11 et 13].
Appele communment hydatidose ou
kyste hydatique, cette maladie cosmopolite,
rencontre essentiellement dans les pays
d'levage du mouton, svi encore de manire
endmique en Algrie [8, 11]. Cette parasitose
est due au dveloppement dans l'organisme
de la forme larvaire d'un tnia du chien
"chinococcus granulosus". Ce dernier prsente
de nombreux sites de dveloppement chez
l'homme, prfrentiellement au niveau du foie
et du poumon.
Bien qu'elle ne soit pas un sige de prdi-
lection, La localisation intra-orbitaire est
possible mais ne reprsente que 1 2% de
toutes les localisations hydatiques [1, 5, 6, 7
et 12] ; cependant, elle n'est pas exceptionnelle
par rapport aux autres processus expansifs
intra-orbitaire, o elle prsente une frquence
de 13 15 % [3, 14].
Il s'agit d'un enfant de sexe masculin,
g de 05 ans, originaire de An El Bada,
aux antcdents d'insuffisance tricuspidienne
grade III, qui a t hospitalis au service
d'ophtalmologie pour une exophtalmie uni-
latrale avec ccit de l'il droit, puis adress
au service de neurochirurgie pour un traitement
chirurgical.
Le dbut d'apparition de la symptoma-
tologie remontait 06 mois avant son
admission, marqu par l'installation progressive
d'une exophtalmie unilatrale droit accompa-
gne de baisse de l'acuit visuelle jusqu'
ccit totale, en raison de la consultation
tardive, associes un dme de la paupire
suprieure droite. L'anamnse relve comme
facteur de risque :
- Un mode de vie rural.
- Une notion d'levage d'animaux
domestiques (chiens, moutons).
- Une hydatidose hpatique dans la famille.
22 LES KYSTES HYDATIQUES DE L'ORBITE
L'examen ophtalmologique retrouve
- Une exophtalmie unilatrale droite, de
23 mm l'exophtalmomtre de Hertel, non
axile, avec dplacement du globe oculaire
en bas et en dehors. Cette exophtalmie
est irrductible, non pulsatile, et non
douloureuse la palpation.
- Un dme des paupires droites, avec
larmoiement continue.
- Un chmosis plus important en temporal
suprieur.
- Limitation des mouvements oculaire.
- L'acuit visuelle de l'il droit tait nulle.
- A l'examen du fond d'il : Atrophie
optique.
- L'examen de l'il gauche est normal.
L'examen gnral tait par ailleurs sans
particularit.
La srologie hydatique, n'a malheureuse-
ment pu tre faite.
Le patient a bnfici d'un scanner orbito-
crbral, ralis en coupes axiales et coronales
jointives de 03mm avant et aprs injection
de produit de contraste, qui mettait en vidence
en rtro-oculaire droit, une petite formation
kystique mesurant 24 mm de diamtre, ayant
une paroi paisse 02 mm et partiellement
calcifie, ronde et homogne, situe au niveau
postro-suprieur, insre entre le toit
de l'orbite et le globe, de densit liquidienne,
rgulire, refoulant le globe oculaire en
bas et en avant, prsentant un phnomne
Fig. 1 : TDM en Coupe axiale et sagittale :
formation kystique sous le toit de l'orbite.
de rehaussement au niveau de la paroi
aprs injection de produit de contraste (Fig. 1).
Les examens la recherche d'une autre
localisation hydatique (hpatique, pulmonaire)
taient ngatifs, en particulier l'chographie
abdomino-pelvienne et la radiographie du
thorax. Aprs confrontation des donnes anam-
nestiques, cliniques et radiologiques, le dia-
gnostic de kyste hydatique intra-orbitaire est
fortement voqu sans pouvoir liminer dfini-
tivement un autre diagnostic.
L'enfant a t opr travers un volet
fronto-orbitaire droit monobloc. L'exploration a
retrouv une masse multi vsiculaire avec une
membrane paisse et adhrente, qui a bnfici
des tapes suivantes :
- Evacuation et aspiration du liquide
hydatique (sous tension), des vsicules
et de la membrane proligre.
- Ablation d'une large partie de la membrane,
cette dernire est trs adhrente aux muscles
de l'orbite.
- Lavage abondant l'eau oxygne 11%.
Le diagnostic de kyste hydatique a t
ensuite certifi par l'examen macroscopique
et histologique de la pice opratoire.
Les suites opratoires taient bonnes
en dehors d'un dme palpbral suprieur avec
signes inflammatoires de la peau en regard
de l'il droit, qui a disparu en quelques jours.
Louverture de l'il droit est spontane, sans
paralysie du releveur de la paupire suprieur.
 LES KYSTES HYDATIQUES DE L'ORBITE
L'exophtalmie a considrablement rgresse
cliniquement et sur la TDM de contrle
(Fig. 2), nanmoins, il y a persistance de la
ccit.
Le recul actuel est de 06 ans sans rcidive.
Fig. 2 : Images TDM pr et post opratoires.
DISCUSSION
Le diagnostic de kyste hydatique de l'orbite
a t voqu sur les caractristiques anamnes-
tiques des patients, les critres cliniques
et radiologiques de l'exophtalmie et a
t confirm par l'intervention chirurgicale
et l'tude histologique du kyste.
L'originalit tient la localisation orbitaire
du kyste hydatique au moment o la localisa-
tion crbrale est exceptionnellement observe
au courant de cette dernire dcennie [10, 14].
L'Algrie demeure une zone d'endmie o
l'hydatidose svit toujours. Elle est due
au dveloppement chez l'homme du taenia
chinococcus granulosus, dont l'hte dfinitif
est le chien, et l'hte intermdiaire le mouton.
L'homme parait comme hte intermdiaire
accidentel. Sa contamination se fait par voie
digestive [11].
23
Sa localisation unilatrale gauche a t
rapporte par la plupart des publications. Aucun
cas de kyste hydatique bilatral de l'orbite n'a
t publi [1, 3, 4, 6 et 15].
Dans notre srie, 02 patients avaient
un kyste hydatique de l'orbite gauche, ceci est
probablement d au trajet plus direct de la
carotide primitive de ce cot.
La larve hydatique ayant un tropisme
pour le tissu musculaire, la localisation intra-
orbitaire suprieure et surtout supro-interne
est le sige de prdilection [1].
Cette maladie touche prfrentiellement
les sujets jeunes en raison du manque d'hygine
chez les enfants qui jouent avec les animaux
parasits.
L'exigit de l'orbite de l'enfant diminue
la dure de latence du kyste.
La prdominance des atteintes masculines
a t retrouve dans notre travail et a t
rapporte dans la littrature [6, 15]. Elle serait
due au faite que l'homme est plus expos
au contact avec les chiens et par rapport son
travail en agriculture. En effet, nos 03 patients
proviennent de zones rurales, en contact
permanent avec des animaux domestiques.
L'exophtalmie est le signe majeur, retrouve
dans toutes les observations [7]. Cependant, un
de nos patients avait inaugur sa maladie par un
dme des paupires et deux autres par
des douleurs orbitaires et rtro-orbitaires. Ce
dernier symptme semble frquent comme
signe de dbut [15]. Par ailleurs, nous avons
constat que les malades consultent souvent au
stade d'exophtalmie qui demeure le maitre
symptme de la maladie. Cette exophtalmie
est indolore, irrductible, non pulsatile, d'vo-
lution progressive, axile ou latrale selon le
sige du kyste ; mais le caractre brutal ainsi
que le caractre douloureux du kyste peuvent
tre retrouvs. Ils sont expliqus par sa possible
fissuration.
La baisse de l'acuit visuelle est frquente,
elle peut provoquer la ccit dans les cas ou le
kyste n'a pas t diagnostiqu et opr temps.
Bien qu'elle ne soit pas demande systma-
tiquement dans notre service, Ben Rabah
et Sami ne rapportent que 10 12 % de
srologie hydatique positive [7, 14], car cette
localisation est peu immunogne.
24 LES KYSTES HYDATIQUES DE L'ORBITE
L'imagerie en coupe (chographie, scanner
et IRM) joue un rle important dans
le diagnostic et le bilan d'extension des lsions
[1, 9]. L'aspect kystique d'une masse intra
orbitaire la TDM est trs vocateur d'un kyste
hydatique de l'orbite. C'est un processus
arrondi ou ovalaire, Hypo dense, homogne,
limites rgulires avec une couronne
priphrique plus dense, pouvant prendre
le contraste modrment. La TDM prcise
le degr de l'exophtalmie, la topographie intra
ou extra-conique et le retentissement du kyste
sur les structures voisines. L'IRM demeure
l'examen de choix en neuro-imagerie orbitaire ;
elle montre un hypo signal T1 et hyper signal
T2 avec rehaussement de la paroi aprs
injection de gadolinium. La fissuration du
kyste, donne un hypo signal en T2.
Le traitement actuel est uniquement
chirurgical [1, 4, 5, 6 et 12]. L'exrse d'un
kyste hydatique de 1'orbite comporte des temps
opratoires trs particuliers. Il est ncessaire
de les respecter si 1'on veut obtenir une
gurison rapide et dfinitive. II faut surtout
viter de pratiquer une ponction simple qui
exposerait aux rcidives. Le kyste hydatique
prsente dans 1'orbite les mmes structures
anatomiques que dans les autres organes, son
traitement ne vise pas 1'extirpation complte
du kyste, tant donn les adhrences intimes
que contracte 1'adventice avec les lments
musculaires et vasculo-nerveux de 1'orbite.
Le but du traitement est l'ablation de la
membrane germinative ou proligre, en
respectant les structures anatomiques de
1'orbite et en vitant la rupture du kyste,
l'origine de ractions anaphylactiques violentes
et de rcidives. L'exrse de la vsicule
hydatique sous couvert d'une solution para-
siticide est actuellement le traitement de choix
et le seul susceptible d'entraner une gurison
dfinitive. Benhaddou et coll [6]. rapportent
3 cas de rcidives sur 22 kystes hydatiques
de l'orbite oprs soit 13,6%. Par ailleurs nous
n'avons aucune rcidive dans notre srie aprs
02, 03 et 06 ans de recul.
CONCLUSION
Malgr les mesures de prvention et le
dveloppement des nouvelles techniques
d'imagerie, la maladie hydatique entre autre
le kyste hydatique de l'orbite demeure en
Algrie toujours prsent. Cette localisation est
rare mais non exceptionnelle. L'exophtalmie
unilatrale est le maitre symptme. Seule
la chirurgie permet son traitement et seule
la prophylaxie stricte permet sa prvention.
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26 Journal de Neurochirurgie 2008 N 8

METASTASE SUS-TENTORIELLE SUR DERIVATION

VENTRICULO-PERITONEALE D'UN MEDULLOBLASTOME
DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE
M. CHAHID, A. AQQAD, S. RIAHI IDRISSI, A. NAJA, A. OUBOUKHLIK,
A. ELKAMAR, A. EL AZHARI
Service de Neurochirurgie
CHU Ibn Rochd. Casablanca - Maroc

RESUME
Le mdulloblastome est une tumeur maligne neuroectodermique sigeant le plus souvent au niveau
de la fosse crbrale postrieure. Nous rapportons l'observation de mtastase sus-tentorielle chez un
patient g de 46 ans, sans antcdents pathologiques particuliers, admis au service pour syndrome
crbelleux stato-kintique associ un syndrome d'hypertension intracrnienne. L'IRM crbrale a
rvl une tumeur de la fosse crbrale postrieure avec hydrocphalie. Dans un premier lieu, le
patient a bnfici d'une drivation ventriculo-pritonale complte une semaine plus tard d'une
exrse totale du processus tumoral. L'tude anatomopathologique a identifi un mdulloblastome et
le patient a t adress en radiothrapie. Un scanner de contrle dans le cadre de son suivi a rvle
une mtastase sus-tentorielle sur le trajet de la drivation ; confirme par biopsie strotaxique.
L'tude de la littrature montre que les mtastases par la voie du LCR sont retrouves dans environ
20 % des cas. Le pronostic long terme est sombre.
Mots cls : Mdulloblastome, mtastase sus tentorielle.

INTRODUCTION qui prsentait depuis 4 mois un syndrome

d'hypertension intracrnienne coupl des
Le mdulloblastome est une tumeur maligne
troubles de l'quilibre et des vertiges. L'examen
neuroectodermique sigeant le plus souvent au
clinique a mis en vidence un syndrome
niveau de la fosse crbrale postrieure. Nous
crbelleux statique. L'examen ophtalmo-
rapportons l'observation d'un cas de mtastase
logique a rvl un dme papillaire stade III.
sus-tentorielle d'un mdulloblastome chez un
LIRM crbrale a objectiv un processus
patient ayant au pralable bnfici dune
tumoral de l'hmisphre crbelleux droit,
drivation ventriculo-pritonale.
htrogne, exerant un effet de masse sur les
structures nerveuses avoisinantes avec dme
OBSERVATION prilsionnel et une hydrocphalie en amont
Nous avons reu en mai 2004, un patient g (Fig. 1, 2).
de 44 ans, tabagique et alcoolique chronique

Fig. 1 : IRM en coupe axiale en Tl : Processus cr- Fig. 2 : IRM crbrale en coupe axiale squence T2
belleux latralis droite prenant le contraste de montrant le processus qui exerce un effet de masse
faon htrogne avec dme prilsionnel. sur les structures avoisinantes.

Correspondance : Dr M. CHAHID
Email : neuroadil@yahoo.fr
 METASTASE SUS-TENTORIELLE SUR DERIVATION
27
VENTRICULO-PERITONEALE D'UN MEDULLOBLASTOME DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE

Le patient a subi une drivation ventriculo- Le patient a, par la suite, t radress pour
pritonale en urgence puis il a t opr pour chimiothrapie intensive.
sa tumeur par voie rtro-sigmoidienne. En
per-opratoire la tumeur tait gristre et
trs hmorragique, une exrse complte a
t ralise (Fig. 3). En post opratoire, le
syndrome d'hypertension intra crnienne
a disparu avec une amlioration partielle du
syndrome crbelleux.

Photo 4 : IRM crbrale en coupe axiale

squence Tl avec injection de produit de
contraste montrant la mtastase sustentorielle
du mdulloblastome.

b
Fig. 3 : Scanner crbral en coupe axiale
avec injection de produit de contraste
montrant l'exrse complte de la tumeur (a)
avec disparition de l'hydrocphalie (b).
Fig. 5 : IRM mdullaire en coupe
sagittale squence T2 montrant
la mylite post-radique

L'tude anatomopathologique a conclu DISCUSSION

un mdulloblastome grade IV de l'OMS.
Le mdulloblastome touche plus rarement
Par la suite le patient a t adress au service
l'adulte jeune que l'enfant chez qui il reprsente
d'oncologie pour radiothrapie et chimio-
10 20 % de l'ensemble des tumeurs crbrales
thrapie complmentaires. Un an aprs,
et 30 % de celles localises dans la fosse
le patient a prsent une lourdeur des 4
postrieure [1,2]. Il apparat comme une tumeur
membres avec un syndrome d'hypertension
vermienne le plus souvent, plus rarement
intra crnienne et l'examen clinique a
crbelleuse priphrique, haut potentiel
retrouv une ttraparsie lgre avec des
de dissmination par voie liquidienne. Le
ROT vifs polycintiques. Une IRM crbrale
traitement classique associe une exrse
et mdullaire a t ralise et a objectiv
chirurgicale premire, suivie d'une radio-
une mylite post-radique avec mtastase
thrapie de l'encphale et de l'axe spinal.
sustentorielle (Fig. 4, 5) confirme histo-
Plusieurs travaux suggrent un effet bnfique
logiquement par une biopsie strotaxique.
des polychimiothrapies intensives en terme de
 METASTASE SUS-TENTORIELLE SUR DERIVATION
28
VENTRICULO-PERITONEALE D'UN MEDULLOBLASTOME DE LA FOSSE CEREBRALE POSTERIEURE
survie. La drivation ventriculopritonale,
indique en cas d'hydrocphalie peut se
compliquer d'une migration du cathter, de
septicmies ou de mningites bactriennes
crbrales, et plus rarement donner lieu une
gliomatose pritonale, par migration via le
liquide crbrospinal de cellules gliales
tumorales, parfois mme en l'absence de toute
rcidive intracrnienne [4].
Dans une revue de la littrature [5] portant
sur 245 cas pdiatriques de tumeurs crbrales
primitives avec mtastases extraneurales, la
drivation tait l'origine de la dissmination
chez 27,3 % des patients [7]. Une autre revue
[4] retrouvait 160 patients prsentant un
mdulloblastome avec mtastases systmiques,
dont 30 (18,7 %) taient porteurs d'une
drivation. Parmi ces derniers, la drivation
tait la voie de dissmination dans 11 cas
(36,7 %). Dans toutes les revues de littrature
faites, un seul cas de mtastase sus-tentorielle a
t trouv mais leptomninge [3] et aucun cas
de dissmination tumorale sus-tentorielle
suivant le cathter ventriculaire n'a t
tiquet.
Le pronostic des mtastases des mdullo-
blastomes quelle que soit la voie de diss-
mination reste sombre en dehors des cas
hautement chimiosensibles [6].
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 29

TRATOME DU CONE MDULLAIRE RVL PAR DES

LOMBALGIES - A PROPOS D'UN CAS PDIATRIQUE
ET REVUE DE LA LITTRATURE
F. AICHAOUI, L. MAHFOUF, M. BOUALEG, T. BENNAFAA, S. KHIDER,
A. KEBI, M. MADJDOUB, B. ABDENNEBI
Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zemirli, El Harrach - Alger

RESUME
Le tratome intramdullaire est une tumeur trs rare. Nous rapportons le cas d'un enfant de 3 ans qui
prsente un tratome du cone mdullaire associ des lombalgies et un syndrome pyramidal aux
2 membres infrieurs. Le traitement a consist en l'exerse de la tumeur qui permis la sdation des
lombalgies et la rcupration totale de son dficit un mois
Mots cls : Tratome, tumeur intramdullaire,cone mdullaire.

INTRODUCTION projection des segments D10, D11, et D12.

Elle est de forme ovalaire mesurant 40 mm dont
Le tratome intramdullaire est une tumeur
le pole infrieur est le sige d'un nodule concen-
rare. A ce jour, la littrature dnombre
trique de signal graisseux, hyperintense sur
seulement 11 cas, parmi lesquels 9 de type
les 2 squences. Le pole suprieur est de nature
mature [1]. Cette tumeur a t dcrite pour la
liquidienne, limit par une image capsulaire.
premire fois en 1863 par Virchow [2] puis en
(Fig : 1 a et b).
1888 par Horsley et Gowers [3]. La gense
du tratome mdullaire est jusqu' nos jours
sujette discussion. Notre tude a pour but
de faire part de notre exprience quant la prise
en charge d'un tratome du cone mdullaire
rvl par des douleurs lombaires.

OBSERVATION
Il s'agit d'un enfant g de 3 ans, sans ant-
cdents pathologiques, dont l'histoire clinique
se rsume des lombalgies voluant depuis
3 mois et devenant rebelles au traitement
antalgique usuel.
L'examen clinique retrouve un syndrome
rachidien, un discret dficit moteur aux
membres infrieurs objectiv par la manuvre
de mingazzini et barr, des rflexes vifs
des deux cots ainsi que des rflexes cutano-
plantaires en extension.
L'IRM mdullaire montre une lsion
Fig 1 a : Coupe Sagittale en T1
sigeant au niveau du cone mdullaire en
 TRATOME DU CONE MDULLAIRE RVL PAR DES LOMBALGIES
30
A PROPOS D'UN CAS PDIATRIQUE ET REVUE DE LA LITTRATURE

Fig 1 b : Coupe sagittale en T2

Le traitement chirurgical a consist en une Fig 3 : Aspect opratoire :

Portion kystique (*). Portion charnue ( ).
laminotomie intressant l'espace D10, D11,
et D12 (Fig : 2), suivie de l'ouverture de la
dure-mre qui a mis en vidence un processus
kystique et charnue de consistance graisseuse
intressant le cone mdullaire sans envahi-
ssement des racines de la queue de cheval
(Fig 3 et 4). La ponction du kyste ramne un
liquide clair glatineux.L' exerse de la portion
charnue est faite par morcellement tout en la
dissquant du cone mdullaire et des racines de
la queue de cheval.

Fig 4 : Portion charnue (*), cone mdullaire

( ). Racine de la queue de cheval ( )

L'examen histopathologique confirme

Fig 2 : Laminotomie
le diagnostic de tratome de type mature.
Les suites opratoires sont marques par
la sdation spectaculaire des douleurs ds
le rveil de l'enfant avec rcupration totale
de son dficit un mois.
 TRATOME DU CONE MDULLAIRE RVL PAR DES LOMBALGIES
A PROPOS D'UN CAS PDIATRIQUE ET REVUE DE LA LITTRATURE
DISCUSSION
Les tratomes reprsentent 0.2 - 0.5 % de
toutes les tumeurs mdullaires et 2 % seule-
ment de l'ensemble des tratomes intressant
le systme nerveux central [4, 5].
L'origine du tratome est controverse.
Trois hypothses ont t proposes. L'une une tumeur extrmement rare. Celle-ci peut
suppose que le tratome est issu d'une double
formation tissulaire dont la croissance est
inacheve [6, 7]. L'autre suggre que le kyste
du tratome n'est que le diverticule
pendy-maire du canal mdullaire [8].
Cependant ceci n'explique pas la prsence
des diffrents constituants de la tumeur
notamment le tissu musculaire, les fragments
d'os, la graisse et le tissu glandulaire type
de thyroide-like [9]. La troisime thorie,
admise par la majorit des auteurs, est base
sur le fait que le tratome se dveloppe
partir des cellules germinales multipotentes
qui ont migr tout au dbut du dvelop-
pement embryologique [10, 11]. Newcastle a
suggr que le tratome ne se dveloppe pas
partir de la migration des cellules
normales au moment du dveloppement
embryologique mais partir d'une migration
aprs fusion de deux cellules germinales
haplodes [12]. Le tratome est compos de
trois souches germinales. L'absence de l'une
d'elles n'exclue pas le diagnostic.
Le CT-scanner est utile pour la mise en
vidence des calcifications [13]. L'IRM est
l'examen de choix, il permet de montrer
le sige et d'analyser les rapports de la
tumeur ainsi que ses diffrents composants
(notamment l'os, graisse,..) [14].
La rsection totale du processus est de
premire intention mais celle-ci n'est pas
possible sans traumatisme mdullaire.
L'adhsion de la portion kystique du trato-
me au parenchyme mdullaire est retrouve
dans 50 % des cas [15]. Cependant, l'exerse
subtotale s'accompagne souvent de rcidive
de la symptomatologie mais pas avant plu-
sieurs annes du fait de l'extrme lenteur de
la croissance tumorale. [12, 15]. Il est ainsi
permis de pratiquer une exerse aussi large
que possible pour prserver la moelle. [16].
Le pronostic neurologique est troitement
li au status neurologique propratoire.
31
L'intervention chirurgicale a souvent un effet
antalgique sur les douleurs lombaires et les
signes dficitaires.
CONCLUSION
Le tratome du cone mdullaire est
se rvler chez un enfant par des douleurs
lombaires rebelles aux thrapeutiques
habituelles.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 33

UN TUBERCULOME D'ASPECT ET DE LOCALISATION

INHABITUELLE DU BULBE
M.BOUCHARI, K.IBAHIOIN, A. SAMI, A.ACHOURI, A.OUBOUKHLIK,
A.EL KAMAR, A.EL AZHARI
Service de neurochirurgie
CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

RESUME
Le tuberculome du systme nerveux central reste une entit rare. Nous rapportons l'observation d'un
tuberculome d'aspect et de localisation inhabituelle, au niveau du bulbe. Il s'agit d'une patiente ge
de 15 ans, admise pour un syndrome d'hypertension intracrnienne voluant depuis cinq mois et chez
laquelle, l'examen neurologique retrouve un syndrome crbelleux stato-kintique, associ une
atteinte de la VIIme, VIIIe et IXe paires crniennes droites. L'IRM a montr la prsence d'une
lsion situe au niveau du tronc crbral, en hypo signal T1 et en hyper signal T2, comportant
plusieurs multi logettes, refoulant le tronc basilaire. La radiographie thoracique est normale. La
patiente a subi d'abord une drivation ventriculo-pritonale puis opre travers une craniectomie
sous occipitale mdiane. il s'agissait d'un gros bulbe , renfermant un processus blanchtre, infiltrant,
dont l'examen extemporan a conclu a un granulome avec ncrose caseuse entoure de cellules
gantes. La malade a t mise sous antibacillaires en post opratoire , mais l'volution a t
malheureuse, aboutissant au dcs au bout de trois semaines.
Mots cls : Tuberculose, Tuberculome, Bulbe rachidien, Anti bacillaires.

INTRODUCTION
Les tuberculomes constituent cot de la
mningite les principales manifestations
de la tuberculose du systme nerveux
central ; ils reprsentent 0.5 2% des
processus intracrniens dans les pays
dvelopps et 10% 30% dans les pays en
voies de dveloppement. C'est une affection
de l'adulte jeune, sa localisation au niveau
de la fosse postrieure est rare et reste
exceptionnelle au niveau du tronc crbral.
Nous rapportons l'observation d'un cas
de tuberculome d'aspect et de localisation
inhabituelle, au niveau du bulbe rachidien.
OBSERVATION
C'est une fille ge de 15 ans, admise pour
un syndrome d'hypertension intracrnienne,
associ un trouble de l'quilibre et des
vertiges, voluant depuis cinq mois avant de
s'aggraver par des troubles de la dglutition.
L'examen neurologique a retrouv un
syndrome crbelleux stato-kintique,
associ une atteinte des VIIe, VIIIe et IXe
nerfs crniens droits, sans syndrome
pyramidal ni dme papillaire au fond d'il,
ni aucun signe d'infection.L'exploration
a comport une tomodensitomtrie qui a
montr un processus latralis, occupant
34 UN TUBERCULOME D'ASPECT ET DE LOCALISATION INHABITUELLE DU BULBE
la quasi-totalit de la hauteur de la fosse
postrieure depuis le trou occipital jusqu'
la partie haute de la protubrance, s'accom-
pagnant d'un effet de masse sur le tronc cr-
bral avec hydrocphalie tri ventriculaire ; la
lsion tait hypodense et non rehausse par
l'injection du produit de contraste. L'IRM
a montr une lsion du tronc crbral, en
hyposignal T1 (Fig.1), en hyper signal T2
(Fig. 2), comportant plusieurs multilogettes
fig 1 : IRM crbrale en coupe sagittale et coronale
en squence T1 : processus du tronc crbral
en hyposignal, comportant plusieurs multilogettes,
antrieur et latral doit, et associ une hydrocphalie
sus jacente.
refoulant le tronc basilaire et plaquant les
amygdales crbelleuses en arrire.
Fig 2 : IRM crbrale en coupe axiale T2 : processus
en hypersignal occupant l'espace cisternal droit
et refoulant le tronc basilaire.
La radiographie du thorax tait normale.
Un kyste pidermode cisternal droit de
la fosse postrieure a t voqu.
La patiente a bnfici d'une drivation
ventriculo-pritonale en urgence avant
d'tre opre quinze jours plus tard travers
une craniectomie sous occipital mdiane,
l'intervention a alors permis de dcouvrir un
processus dvelopp au dpens du bulbe
rachidien qui apparait globuleux ; le proces-
sus est sans limites nettes, blanchtre, friable,
kystique, contenant un liquide jaune citrin.
La biopsie extemporane a orient vers
un tuberculome.
En post opratoire, la patiente est reste
dans un tat stationnaire et a t mise sous
traitement antibacillaire. Trois semaines plus
tard, elle a t radmise aux urgences,
inconsciente, dans un tableau d'engagement
avec mydriase bilatrale aractive, elle est
dcde une heure plus tard.
DISCUSSION
La tuberculose reste une maladie commune
dans le monde entier. L'atteinte du systme
nerveux central est toujours secondaire par
dissmination hmatogne. Les tuberculomes
peuvent se localiser partout dans le cerveau,
 UN TUBERCULOME D'ASPECT ET DE LOCALISATION INHABITUELLE DU BULBE
ainsi que dans les espaces sous-arachnodiens,
sous duraux et piduraux. Les localisations
prfrentielles intra-parenchymateuses sont la
jonction substance grise/substance blanche
et les rgions priventriculaires ; elles sont
rares dans la fosse crbrale postrieure
(site lsionnel frquent surtout chez l'enfant)
et restent exceptionnelles au niveau du tronc
crbral [5]. Elles peuvent tre multiples dans
10 % 25 % des cas, isoles, ou associes une une diminution significative de la taille des
atteinte mninge.
Les tuberculomes se manifestent par des
atteintes focalises, d'installation progressive,
associes des signes mnings [2]. La plusieurs mois, voire plusieurs annes [8, 10].
comitialit est plus rare. En l'absence de signes
mnings, le tableau infectieux manque
gnralement.
Le tuberculome est constitu d'une zone
caseuse centrale entoure par une raction
cellulaire inflammatoire comportant des
cellules gantes. Une calcification centrale est
rare, 5 % des cas environ.
Malgr son absence de spcificit,
l'IRM est beaucoup plus sensible que la
tomodensitomtrie pour la dtection des lsions
de petite taille, et permet une meilleure
localisation des lsions grce son imagerie
multiplanaire [3, 8]. La densit du tissu de
granulation explique les particularits du signal
IRM : la masse arrondie ou ovalaire est en effet
sensiblement isointense la substance grise
dans toutes les pondrations de signal [4]. Elle
apparat donc en T1 comme un hyposignal
modr de la substance blanche, parfois plus
marqu en priphrie du fait de la couronne
oedmateuse. En squence T2, le tuberculome
est contrast en "ngatif" au sein de la plage
oedmateuse en hypersignal. Le centre de la
lsion a un hypersignal correspondant au
casum. La capsule est en isosignal ou discret
hypersignal en TI, hypo-signal en T2 prenant
un aspect en cible [1]. Les calcifications sont
objectives en tomodensitomtrie seulement
dans 1 6 % des tuberculomes [3]. Aprs
injection de Gadolinium, on observe des prises
de contraste nodulaires trs intenses, plus ou
moins volumineuses et souvent irrgulires.
Elles peuvent tre homognes ou htrognes
avec ncrose centrale iso ou hypo-intense [6].
L'dme prilsionnel est plus important
dans les stades prcoces de la formation
du tuberculome [7].
35
Le traitement est toujours mdical base
d'antibacillaires, poursuivi sur une priode
de 15 18 mois, associant des corticodes.
Le traitement chirurgical, dans le cas d'un
tuberculome avec effet de masse, en particulier
de la fosse postrieure, doit tre prcd d'un
traitement mdical, ce dernier rduit en effet la
mortalit moins de 10 %. La rgression du
tuberculome sous traitement est la rgle, avec
lsions aprs 4 6 semaines. Cette diminution
est trs lente et la persistance d'une prise de
contraste focale peut s'observer pendant
Au minimum, il persistera une petite
zone atrophique, contenant souvent des
calcifications.
CONCLUSION
Le tronc crbral est une localisation rare du
tuberculome, mais celui-ci, pouvant tre trait
mdicalement, il doit toujours tre voqu, en
particulier s'il existe une notion d'antcdents
tuberculeux.
BIBLIOGRAPHIE
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 37

LA TUBERCULOSE DE L'HYPOPHYSE
A.HALLACI, M. ZERARI*, F. ABDESSLAM, KH. BOUYOUCEF **
Service de Neurochirurgie
CHU Annaba, * CHU Stif, ** CHU Blida

RESUME
La tuberculose crbrale est rare, et en particulier, la localisation hypophysaire est exceptionnelle.
Le tableau clinique et radiologique sont aspcifiques et le diagnostic de certitude est anatomo-
pathologique. Nous rapportons le cas d'une patiente ge de 34 ans, prsentant un tableau clinique
simulant celui d'un adnome hypophysaire, diagnostic par ailleurs fortement suggr par l'imagerie
et le bilan biologique. C'est aprs traitement chirurgical que l'examen anatomopathologique a pu
redresser le diagnostic
Mots cls : Tuberculose, hypophyse, Adnome.

INTRODUCTION syndrome opto-chiasmatique, fait d'une baisse

La tuberculose est une pathologie en nette
recrudescence travers le monde, mais
surtout dans les pays pauvres et en voie
de dveloppement. C'est une pathologie qui tue
3.000.000 d'tres humains par anne [2].
Sa localisation prfrentielle est le poumon,
le rein et l'os ; au niveau crbral, elle est
rare [1] et elle est exceptionnelle au niveau
de l'hypophyse.
Le diagnostic est le plus souvent trs
difficile, car il simule le tableau d'un adnome
hypophysaire, imposant ainsi une cure
chirurgicale fortiori, et c'est l'anatomo-
pathologiste qui redressera le diagnostic.
OBSERVATION
La patiente est une dame ge de 34 ans,
mre de 2 enfants, habitant une valle
verdoyante, traverse par la seybousse au pied
de la chane numidique. Elle se portait jusque
l formidablement bien et n'a jamais t
hospitalise ni suivie pour une quelconque
pathologie. Elle a consult pour des cphales
paroxystiques, diffuses, sans horaires fixes,
d'intensit variable. Son examen retrouve un
de l'acuit visuelle plus importante gauche
avec amputation du champ visuel, un syndrome
endocrinien avec amnorrhe - galactorrhe, un
syndrome partiel du sinus caverneux avec
atteinte du III et du V1 droit, le tout voluant
depuis 7 mois.
Les examens biologiques retrouvent une
hyperprolactinimie chiffre 210 m.u.i./ml,
une hyperleucocytose 20.000 lments et
un syndrome inflammatoire avec V.S leve.
De nos jours et devant toute suggestion
d'une pathologie sellaire, il est la fois
logique et obligatoire d'avoir recours en pre-
mier lieu, au fer de lance de la batterie de
l'imagerie qui est l'I.R.M. avec toute sa
squence morphologique, dynamique et ses
diffrents plans de coupes. Elle a retrouv
une selle turcique largie avec une lsion
isointense en T1, lgrement hyperintense en
T2, se rehaussant fortement aprs injection
de gadolinium. De forme grossirement
ovalaire, mesurant 12,5mm de grand axe,
elle refoule le diaphragme en haut, de grade
trois de Knosp, les sinus caverneux
en dehors, comble la citerne opto-
chiasmatique, et aminci lgrement le
plancher sellaire (Fig 1 a et b).
38 La TUBERCULOSE DE L'HYPOPHYSE

La T.D.M. permet une tude plus fine
des structures osseuses et permet galement
de rechercher toute varit anatomique
pouvant gner l'abord chirurgical. Cet
examen a objectiv la prsence d'une forma-
tion tumorale hypodense, se rehaussant
grement aprs injection de produit
de contraste, de localisation sellaire et supra-
sellaire, refoulant le sinus caverneux
droit, comblant les citernes suprasellaires,
venant latralement au contact des axes
vasculaires (Fig 2 a et b).

a b

Fig. 1 : IRM en coupe sagittale (a) et coronale (b) : Lsion ovalaire intrasellaire
comblant la citerne optochiasmatique et refoulant latralement les sinus caverneux.

a b

Fig. 2 : TDM en coupe axiale (a) et en coronale (b) : Lsion lgrement hyper dense
comblant la citerne optochiasmatique et venant latralement au contact des axes vasculaires
 La TUBERCULOSE DE L'HYPOPHYSE
Un traitement mdical base de bromocrip-
tine dose progressive a t instaur avec
surveillance rgulire, mais devant la persis-
tance et l'aggravation des symptmes cliniques,
la chirurgie s'est impose. L'intervention a t
ralise par la voie transnasotranssphnoidale
et incision suslabiale, donnant un accs
la selle turcique par sa face infrieure travers
le sinus sphnodal. c'est la voie qui a t
utilise, car nous tions au dbut de notre
exprience d'endoscopie ; trois tentatives ont
t voues a l'chec car le plancher de la selle
tait trs dure chose , ce qui a t confirm lors
de l'abord microscopique, c'est la particularit
opratoire par rapport a l' adnome de
l'hypophyse. A notre grande surprise, l'tude
antomo-pathologique a conclu une tubercu-
lose de l'hypophyse (Fig 3).
Fig. 3 : Follicules tuberculeux composs de cellules
grantes, de cellules pithliodes et de lymphocytes
(coloration HE)
Un traitement mdical est entam base
d'antibacillaires, selon le shma dtermin par
le plan national antituberculeux, aboutissant
une rgression des lsions sur les IRM
de contrle (Fig 4 a et b).
Fig 4 a : IRM en T1 en coupe coronale :
Rgression de la lsion
39
Fig 4 b : IRM en T1 en coupe sagittale :
Rgression de la lsion
DISCUSSION
La tuberculose hypophysaire demeure une
pathologie exceptionnelle, sa frquence est
difficile dterminer car seulement quelques
rares cas sporadiques ont t publis dans la
littrature, la plus grande srie ayant t publie
en 2000 par une quipe indinne rapportant
18 cas de tuberculose hypophysaire sur
1143 cas d'atteintes hypophysaires [2].
La symptomatologie clinique simule celle
d'un adnome hypophysaire non scrtant.
Nanmoins l'atteinte du sinus caverneux est trs
frquemment observe selon la littrature.
Le diagnostic est difficile quand il s'agit
d'une complication tardive d'une primo-
infection tuberculeuse qui passe inaperue,
le B.K. restant quiescent au niveau de l'hypo-
physe, et c'est l'occasion d'un terrain
d'insuffisance immunitaire qu'il ressurgit
donnant la tuberculose dans sa forme
patente [3]. Le diagnostic est moins difficile au
dcours d'une mningite tuberculeuse [4].
L'imagerie est non spcifique, se superpo-
sant en tous points a celle d'un adnome de
l'hypophyse [1] ; nanmoins, le diagnostic peut
tre voqu aprs une analyse attentive
des structures de voisinage a la recherche de
raction inflammatoire a type de :
1. Hypertrophie de la tige pituitaire
2. Arachnoidite des citerne pri hypophysaires
3. Epaississement des mninges hypophysaire
4. Sinusite sphnodal et/ou ethmoidite.
5. Rehaussement important lors de l' injection
de produit de contraste
40 La TUBERCULOSE DE L'HYPOPHYSE

CONCLUSION [3] TEKLALI (1)YOUSSEF, FELLOUS

EL ALAMI ZOUHEIR, EL MADHI
Le dfi commun au clinicien et au mdecin
TARIK, GOURINDA HASSAN, MIRI
radiologue est de dterminer les patients
ADBELHAMID : European journal of
susceptibles d'avoir un tuberculome et de
orthopaedic surgery & traumatologie
pouvoir ainsi tre traits mdicalement.
(eur. J. Orthop. Surg. Traumatol.) Issn
1633-8065 2003, vol. 13, no1, pp. 52-
BIBLIGRAPHIE 54 [3 page(s) (article)] (7 ref.)
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MAHAPATRA, P. SARAT-
CHANDRA, S. B. GAIKWAD
SARKAR, intrasellar tuberculoma - an
enigmatic pituitary infection: a series
of 18 cases departments of pathology,
neurosurgery and neuroradiology, all
india institute of medical sciences,
ansari nagar, new delhi-110029, india
received 15 november 1999; revised 18
january 2000; accepted 18 january
2000. Available online 15 may 2000.
 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 41

PSEUDOHYPOPARATHYROIDIE ET HYPERTENSION
INTRA-CRANIENNE
S. AZZOUG, A. OUSMER, F. CHENTLI
Service d'Endocrinologie
CHU Bab El Oued, Alger

RESUME
L'hypertension intracrnienne est peu habituelle au cours de la pseudo-hypoparathyroidie et son
mcanisme physiopathologique est loin d'tre clair. L'observation que voici, outre sa raret, nous
incite discuter des liens de cause effet entre les deux anomalies. C'est une patiente ge de 25 ans
qui consulte pour des cphales et une baisse de l'acuit visuelle voluant depuis quelques mois.
L'examen ophtalmologique revle un dme papillaire bilatral, le scanner crbral ne retrouve pas
de cause tumorale mais il met en vidence des calcifications bilatrales et symtriques des noyaux
gris centraux. Le bilan biologique est en faveur d'une pseudo-hypoparathyroidie avec hypocalcmie
47 mg/l, hyperphosphormie 65 mg/l, et des taux de PTH levs 241 pg/ml. A travers ce cas
nous passerons en revue les particularits de cette association morbide en insistant sur les possibles
mcanismes physiopathologiques.
Mots cls : Hypertension intracrnienne, pseudo-hypoparathyroidie

INTRODUCTION mtabolisme phosphocalcique. Le bilan biolo-

gique met en vidence une hypocalcmie
L'hypertension intracrnienne (HIC) dite
47 mg/ml [N : 81 - 104], une hyperphos-
bnigne ou pseudotumor cerebri est dfinie par
phormie 65 mg/ml [N : 25 - 50] avec des
une lvation anormale de la pression intra-
PTH leves 241 pg/ml [N : 15 - 65] permet-
crnienne en l'absence d'un processus tumoral,
tant ainsi de poser le diagnostic de pseudo
d'une hydrocphalie ou d'une thrombose
hypoparathyrodie.
veineuse crbrale.
A noter que sur le plan clinique il existe une
C'est une affection rare qui peut tre idio-
obsit (BMI = 31) sans syndrome dys-
pathique ou secondaire une affection gnrale
morphique et le reste du bilan biologique est
ou une prise mdicamenteuse ; les causes
sans anomalies.
endocriniennes, dont la pseudohypopara-
thyrodie, sont rarement l'origine d'une HIC
bnigne, nous en rapportons l'observation
suivante.

OBSERVATION
Mme B.S ge de 25 ans sans antcdents
pathologiques particuliers consulte pour des
cphales et une diminution de l'acuit visuelle
voluant depuis quelques mois. L'examen
ophtalmologique objective un dme papillaire
bilatral, la TDM et l'IRM crbrales ne
retrouvent pas de masse tumorale, ni
d'hydrocphalie ni d'anomalie veineuse,
elles mettent par contre en vidence des
calcifications bilatrales des noyaux gris
centraux et pri-ventriculaires (Fig. 01) laissant Fig 01 : TDM en coupe axiale : Calcifications
des noyaux gris centraux
alors suspecter l'existence d'un trouble du
42 PSEUDOHYPOPARATHYROIDIE ET HYPERTENSION INTRA-CRANIENNE
Sur le plan thrapeutique la patiente est mise
sous traitement vitamino-calcique associ un
traitement de l'hypertension intracrnienne par
des ponctions lombaires dcompressives et
acetazolamide (Diamox), ce qui a entran
une amlioration clinique nette au bout
de quelques semaines avec disparition
des cphales. Cependant l'dme papillaire
persiste, il peut en effet parfois mettre plusieurs
mois pour rgresser.
DISCUSSION
L'HIC bnigne est connue depuis plus d'un
sicle. Son diagnostic repose sur les critres
modifis de Dandy [1] savoir :
- Symptmes et signes d'HIC (cphales -
dme papillaire).
- Neuroimagerie (TDM et / ou IRM) normale.
- Liquide cphalo-rachidien (LCR) pression
leve ( > 25cm d'eau) et de composition
normale.
C'est une affection rare qui atteint
lectivement les femmes jeunes et obses [2].
Outre les pathologies gnrales telles que
l'insuffisance rnale chronique, l'anmie par
carence martiale et les causes mdicamenteuses,
diverses affections endocriniennes (hypo-
thyrodie, maladie de Cushing, maladie
d'Addison) ont t associes la survenue d'une
hypertension intracrnienne bnigne [3, 4].
L'hypocalcmie chronique que celle-ci soit
secondaire une hypoparathyrodie [5], une
pseudo hypoparathyrodie [6] ou un dficit
en vitamine D [7] peut tre l'origine d'une
lvation de la pression intracrnienne.
La physiopathologie de l'hypertension intra-
crnienne demeure inconnue et plusieurs
hypothses ont t mises pour expliquer
l'augmentation de la pression intracrnienne,
savoir une augmentation de la teneur en eau
du parenchyme crbral (dme crbral diffus
modr), une augmentation du dbit sanguin
crbral, une perturbation de la dynamique
du LCR avec soit une augmentation de la
production soit une diminution de la rsorption
du LCR.
Le traitement de l'hypertension intra-
crnienne secondaire une hypocalcmie
repose outre les traitements visant rduire
la pression intracrnienne (ponctions lombaires,
Acetazolamide, Corticodes) sur la correction
de l'hypocalcmie dont l'efficacit est prouve
sur l'amlioration des cphales comme
rapport chez notre patiente. Par contre l'effet
sur l'dme papillaire et la vision est
inconstant, en effet si l'volution est favorable
dans la majorit des cas, dans un certain
nombre de cas (10 - 30 %) l'HIC aboutit
malheureusement la ccit.
CONCLUSION
Devant un syndrome d'hypertension intra-
crnienne avec une neuroimagerie normale
il faut penser aux causes endocriniennes
notamment l'hypocalcmie dont la correction
amliorera certainement la symptomatologie
et probablement le pronostic visuel de ces
patients.
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 43

CHONDROSARCOME CERVICAL
A PROPOS DE DEUX CAS

A. MANSOUR, M. BOUAZIZ, S. TLIBA

Service de Neurochirurgie
Hpital Ibn Rochd, CHU Annaba, Algrie

RESUME
Le chondrosarcome est une tumeur osseuse maligne primitive. Il arrive en deuxime position aprs
l'ostosarcome. Il touche l'adulte aprs la quarantaine. Les localisations les plus frquentes sont
le pelvis et le fmur parfois les ctes et rarement les corps vertbraux. Son diagnostic est difficile, et
ne peut tre confirm que par l'tude anatomopathologique. Le traitement est bas essentiellement
sur la chirurgie qui doit tre la plus complte possible afin de limiter le risque de rcidive locale
et de mtastase distance.
Mots cls : Tumeur osseuse, Chondrosarcome, Radiothrapie.

INTRODUCTION L'IRM rachidienne a rvl une tumeur

extra durale de sige antrolatrale droite allant
C'est en 1943 que Lichtenstein et Jaffe ont
de C5 C7 en iso signal en T1 et hyper signal
dfini le chondrosarcome. C'est un sarcome
en T2, se rehaussant aprs injection de
dont les cellules tumorales sont associes une
produit de contraste et comprimant fortement
matrice de nature cartilagineuse.
la mlle (Fig 1).
C'est la tumeur osseuse maligne primitive
la plus frquente aprs l'ostosarcome. Elle
reprsente 11 22 % des tumeurs osseuses
malignes. On note une discrte prdominance
masculine .L'age de survenu est entre 40 et 70
ans. Les localisations les plus frquentes sont le
pelvis dans 24 38 %, le fmur dans 16 27 %,
les ctes dans 08 %, l'humrus dans 09 %, la
localisation rachidienne est rare, 01 07 %.
La chirurgie est le traitement exclusif
des chondrosarcomes. C'est une tumeur radio
rsistante selon la plupart des auteurs et la
chimiothrapie n'a aucune efficacit.

Premire observation
Il s'agit d'un patient g de 70 ans, hyper-
tendu admis en urgence en 2003 pour
compression mdullaire cervicale. Il se
plaignait de nvralgies cervicobrachiales
droite, irradiant aux territoires de C6, C7,
C8. L'examen clinique a retrouv une
hmiparsie spastique droite, des rflexes
osto tendineux exagrs et un signe de
babinski droite avec des troubles gnito
sphinctriens type de miction imprieuse et Fig.1. IRM rachidienne pr opratoire en T1
coupes sagittales : tumeur iso signal en
une baisse de la libido. regard de C5
44 CHONDROSARCOME CERVICAL
Le traitement a consist en une exrse
totale de la tumeur, complte par une radio-
thrapie. L'volution est sans rcidive avec un
recul actuel de 5 ans (Fig 2).
Fig.2. IRM rachidienne post opratoire 5 ans
en T1 coupes sagittales : absence de lsion visible
Deuxime observation
Il s'agit d'un patient de 40 ans, opr en
2005 pour un chondrome de l'apophyse pi-
neuse de C2 et qui a t radmis en 2007 pour
un tableau de compression mdullaire. Il se
laignait de nvralgie cervicobrachiale aux terri-
toires C5 et C6. L'examen clinique a retrouv
une ttra parsie spastique prdominance
brachiale, des rflexes osto tendineux vifs aux
quatre membres et un signe de babinski bila-
tral avec une rtention urinaire qui a ncessit
la mise en place d'une sonde vsicale.
La radiographie du rachis cervical de profil
avant la premire intervention montrait
une osteocondensation de l'arc postrieur
de C1 (Fig 3).
Fig.3. Radiographie du rachis cervical de profil :
Osto condensation en regard de C1
La tomodensitomtrie cervicale a rvl
une grosse lsion polylobe se dveloppant
en C1-C2. Cette masse est hypodense avec
des microcalcifications et une ostolyse de
l'arc postrieur de C1 (Fig 4).
Fig.4. TDM cervicale en coupes transverses :
processus extra mdullaire en regard de C1 C2
Le patient a t opr deux reprises et une
exrse subtotale a t ralise et complte
par une radiothrapie. L'histopathologie a
confirm le diagnostic d'un chondrosarcome
(Fig. 5).
Il est dcd fin 2007 suite une reprise
volutive de la tumeur.
Fig 5. Examen histologique: chondrosarcome
grade II Col .HE-Gr.x400
DISCUSSION
Le chondrosarcome est une tumeur osseuse
maligne primitive et est la plus frquente aprs
l'ostosarcome. Il reprsente 11 22% des
 CHONDROSARCOME CERVICAL
tumeurs osseuses malignes primitives selon
Unni. Pour les uns, il existe une discrte prdo-
minance masculine, alors que pour d'autres les
deux sexes sont touchs de faon gale [1, 2, 9].
Le pic d'age se situe entre 40 ans et 70 ans.
Selon Dahlin et campanacci [2], 4% seulement
des patients ont moins de 20 ans et 40 47%
ont plus de 40 ans. C'est une tumeur qui touche
frquemment le pelvis 24 38 %, le fmur
proximal 16 27 %, les ctes 8 %, l'humrus
9 % et le fmur distal 6 % La localisation
rachidienne reste rare 1 % 7 % [9].
Environ 10 % des chondrosarcomes
surviennent sur des lsions osseuses pr-
existantes.
Le risque de transformation maligne d'un
chondrome isol est mal connu mais infrieur
5 %. C'est le cas de la deuxime observation
d'un patient donc qui a t opr une premire vitales qu'elle peut engendrer. Le taux de
fois pour chondrome de C2, et la deuxime
intervention a rvl une transformation
maligne. En revanche selon Schwartz et all,
ce risque est de l'ordre de 25 % dans la maladie
des chondromes multiples (maladie d'Ollier)
et 100 % dans le syndrome de Maffuci.
Le symptme rvlateur est la nvralgie complte en monobloc sans effraction
cervicobrachiale. La clinique est marque
par un tableau de compression mdullaire lente
traduisant la croissance trs lente de ces
tumeurs.
Le diagnostic est souvent suspect sur
des clichs standards dans plus de 2/3 des cas.
Des calcifications sont visibles dans la matrice
tumorale. Les calcifications floconneuses en
"pop corn" sont les plus typiques. La TDM
montre une lsion lobule contenant des
calcifications en motte ou diffuse avec des
zones de noformations osseuses [8].
L'IRM reste d'une grande utilit pour
dterminer la localisation exacte de la tumeur,
ses rapports avec les structures adjacentes
nerveuses et vasculaires. Cependant, l'aspect
IRM du chondrosarcome n'est pas spcifique
et fait discuter d'autres tumeurs notamment
le chondrome, l'ostoblastome agressif,
l'otochondrome, l'ostosarcome. [7, 9].
L'examen histologique reste le seul moyen
pour confirmer le diagnostic. Quatre types de
chondrosarcome peuvent tre individualiss :
myxoide, msenchymateux, ddiffrenci
et cellules claires. Le myxoide est le plus
frquent, les autres paraissent beaucoup plus
45
rares, agressifs et de mauvais pronostic.
Par ailleurs, en fonction du degr de diffren-
tiation tumorale, trois grades de gravit
croissante (I, II et III) ont t distingus par
Evans. A part les chondrosarcomes moyenne-
ment diffrencis ou indiffrencis (grade II et
III), ceux qui sont trs bien diffrencis (grade
I) peuvent poser d'normes problmes de
diagnostic diffrentiel mme l'examen
histologique notamment avec les chondromes,
les hamartomes et les ostosarcomes
chondrogniques [7].
Le traitement de choix des chondro-
sarcomes est la chirurgie, l'exrse tumorale
doit tre la plus radicale [3, 5, 6, 7, 9]. C'est
une chirurgie qui se trouve confronte dans
la localisation cervicale certaines rticences
vue les consquences fonctionnelles voir
rcidive locale dpend de la qualit de la
rsection ; lorsque la chirurgie est large,
le risque de rcidive est divis par trois. Elle est
probablement explique par la dissmination
des cellules tumorales au cours du geste
chirurgical, d'o l'intrt de la rsection
tumorale.
La place de la radiothrapie et de la chimio-
thrapie dans le traitement du chondrosarcome
reste discute bien qu'il est considr comme
une tumeur radio rsistante [3, 7]. Des bons
rsultats ont t obtenus avec une radiothrapie
adjuvante [7], souvent prconise en cas de
tumeur rsiduelle, rcidivante ou de tumeur
inoprable. Nos deux patients ont bnfici
d'une radiothrapie postopratoire du fait qu'il
a t impossible de raliser une exrse
complte.
La plupart des auteurs s'accordent dire
que la chimiothrapie n'a aucune efficacit sur
le chondrosarcome, cela est probablement du
la diffusion mdiocre de ces produits dans
la matrice cartilagineuse. Cependant Mitchell
et all. ont montr que la chimiothrapie
procure des rponses histologiques et semble
amliorer la survie [7, 9].
Le chondrosarcome est connu par son
agressivit et sa grande rcidive locale dans
la plupart des cas, le dcs survient suite
des rcidives tumorales dans rgions
anatomiquement difficile accs, c'est le cas
de notre deuxime observation.
46 CHONDROSARCOME CERVICAL
Les mtastases distance surviennent dans
10 20% des cas et se font essentiellement
par voie sanguine vers les poumons.
Trois facteurs pronostiques sont dcrits
par Fu et Perzin : la taille de la tumeur,
sa localisation et son grade histologique.
La survie varie selon les sries de 60 et 70 %
cinq ans et 50 et 60 % dix ans [9].
CONCLUSION
Le chondrosarcome cervical est une tumeur
maligne. Le pronostic fonctionnel et vital sont
souvent mis en jeu. Le traitement curatif est
bas sur l'exrse chirurgicale qui doit tre
la plus complte possible. Une radiothrapie
complmentaire est souvent souhaitable.
BIBLIOGRAPHIE
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Tissue Tumors. New York,
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 Journal de Neurochirurgie 2008 N 08 47

METASTASE CRANIENNE D'UN CARCINOME

DE LA THYRODE
L. BERCHICHE, M. AIT BACHIR, M. SAADI, T. BENBOUZID
Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued - Alger

RESUME
Les mtastases crniennes des tumeurs de la thyrode sont trs rares, et ne reprsentent que 0,1 5 %.
Nous rapportons le cas dune patiente ge de 57 ans, admise pour des lsions tumorale de la vote
du crne, dorigine mtastatique dun carcinome vsiculaire de la thyrode, diagnostiqu et opr
deux ans auparavant. Plusieurs cures dIrathrapie ont t administres en premire intention mais
sans rsultats sur le volume tumoral des mtastases, imposant alors secondairement une chirurgie
dexrse.
Mots cls : Mtastase, Thyrode, Irathrapie

INTRODUCTION A son admission dans notre service,

l'examen clinique retrouve une patiente
Les cancers thyrodiens sont rares.
consciente, cooprante, amaigrie et qui se plaint
Les mtastases distance sont observs dans
essentiellement de cphales.
10 % des cas. Les mtastases osseuses
Elle prsente deux tumfactions de la vote
reprsentent la deuxime localisation aprs les
du crne, dures la palpation, indolores, sans
poumons. Le rachis est atteint dans 68 % des
signes inflammatoires, l'une trs volumineuse,
cas et le crne dans 17 % [2]. L'aspect radiolo-
de sige fronto-temporo-parital gauche
gique des mtastases osseuses est toujours
dformant le crne, l'autre en rgion occipitale,
ostolytique. Elles sont frquemment d'emble
de petite taille.
multiples.
La scintigraphie osseuse totale au HMDP
montre une hyper fixation htrogne fronto-
OBSERVATION temporo-paritale gauche dformant le crne
Notre malade est une femme de 57 ans qui en rapport avec une mtastase osseuse (Fig. 1).
nous a t confi par le service d'endocrinologie
pour traitement chirurgical de lsions
tumorales multiples du crne.
Dans ses antcdents, elle a t opre
d'un carcinome vsiculaire diffrenci de la
thyrode en avril 2005 et a bnfici d'une
thyrodectomie totale.
Au cours des mois suivants, des mtastases
crniennes sont apparues. Ces lsions tant
sensibles lIode radioactif, une Irathrapie
a t institue, celle-ci tait sense agir sur
un ventuel reliquat tumoral thyrodien,
ainsi que sur les lsions mtastatiques en
dveloppement. Deux cures dIrathrapie ont
t dlivres plusieurs mois dintervalle et
la dose respective de 100 puis de 196 mci.
La taille des mtastases est rest nanmoins
inchange, do lindication dune intervention Fig. 1 : Scintigraphie osseuse totale : hyperfixation
neurochirurgicale. fronto-temporale gauche
48 METASTASE CRANIENNE D'UN CARCINOME DE LA THYRODE

La scintigraphie aprs injection d'iode

radioactif I131 montre une fixation intense des a
deux foyers mtastatiques (Fig. 2).

a
b

Fig. 2 : Scintigraphie aprs iode radio actif :

2 foyers de fixation Fig. 4 (a) : IRM crbrale en coupe
axiale sans injection de Gadolinium
La Tomodensitomtrie crbrale (Fig. 3)
objective deux processus ostolytiques
soufflant la vote du crne, l'un trs volumi- b
neux de sige fronto-temporo-parital
gauche, polylob, lorigine dun effet de
masse important sur lhmisphre homo-
latral, l'autre moins important en rgion
occipitale.

Fig. 4 (b) : IRM crbrale en coupe

coronale avec injection de Gadolinium

L'intervention chirurgicale a t prcde

Fig. 3 : TDM crbrale en coupe axiale :
double lsions mtastatiques
L'IRM crbrale (Fig. 4) en coupe axiale
et coronale avant et aprs injection de
gadolinium confirme les deux processus
tumoraux, l'un trs important en rgion
fronto-temporo-paritale gauche et l'autre
plus petit en rgion occipitale prenant
fortement le produit de contraste.
d'une embolisation de la lsion afin de
diminuer la vascularisation de la tumeur et
faciliter ainsi le geste opratoire, ces lsions
tant connues hmorragiques lors de leur
exrse. La malade a par la suite bnfici
d'une ablation macroscopiquement totale et
en bloc de la lsion fronto-temporo-paritale
gauche. La tumeur, trs hmorragique, tait
de coloration rouge gristre, infiltrant et
soufflant l'os, avec prsence de zones de
ncrose en son sein. Une rfection du dfect
osseux l'aide d'une plastie en rsine a t
effectue en fin dintervention.
 METASTASE CRANIENNE D'UN CARCINOME DE LA THYRODE
La deuxime lsion postrieure n'a pas t
opre, car de taille modre pouvant
aisment rpondre a une nouvelle cure par
l'Iode131.
L'examen anatomopathologique de la
pice opratoire a confirm le diagnostic
d'une mtastase d'un carcinome vsiculaire
de la thyrode.
Les suites opratoires sont favorables
avec rgression des cphales et une prise de
poids progressive.
La tomodensitomtrie de contrle montre
une exrse totale de la tumeur avec la
plastie en rsine en place (Fig. 5).
Fig. 5 : TDM crbrale de contrle
DISCUSSION
Les cancers diffrencis d'origine vsicu-
laires sont de bon pronostic, sont les plus
frquent, et offrent dcrire deux types :
- Le type papillaire : le plus frquent,
reprsente 60 % des tumeurs de la
thyrode. Les mtastases se font par voie
ganglionnaire.
- Le type vsiculaire ne reprsente que
10 20 %, et la dissmination se fait par
voie sanguine.
Les cancers peu diffrencis sont quant
eux, notoirement de mauvais pronostic.
Les mtastases des carcinomes
vsiculaires vers le crne sont rares et ne
reprsentent que 0,1 5%. Le carcinome de
la thyrode envoie des mtastase surtout
au niveau du poumon et de los, rarement
au niveau du cerveau. Ce sont des lsions
sensibles l'iode radioactif I131.
49
Cependant, si lirathrapie par liode 131
reste une mthode de rfrence pour le
traitement des carcinomes thyrodiens
vsiculaire mtastatiques de petite taille, le
traitement chirurgical reste indiscutable dans
les tumeurs volumineuses et multiples car la
prsence dune grosse mtastase absorbe
elle seule la quantit dIode administre, qui
devient alors inefficace sur les autres lsions.
La revue de la littrature ne permet pas de
tirer des conclusions quant lefficacit
de l'irathrapie sur ces mtastases de volume
important, les cas publis tant en nombre
insuffisant.
Il n'existe actuellement pas de protocole
dans la conduite du traitement des mtastases
des carcinomes vsiculaires de la thyrode
vers le crne selon leur taille. Il apparait donc
que l'Irathrapie est efficace sur les tumeurs
de petite taille, mais les mtastases volumi-
neuses imposent un acte chirurgical au plus
tt.
BIBLIOGRAPHIE
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carcinoma : study of 6 cases
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TIFASSA D'HIERTIPASA
D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT
Tombeau de la chrtienne
C'est par des jardins et des villas
somptueuses, l'image de celle, magnifique,
des Fresques, parpills sur un rivage sans
fin, que s'treignent, intimement, un ciel
tout haut et tout soleilleux, une mer
ballotte par un clappement perptuel,
flanque d'une montagne verte meraude
et une terre ocre et gnreuse, dans un cadre
romanesque et polychrome rgent par un
bleu d'encre paisse.
De ton dme azuren se dtachent, avec
ponctualit dconcertante, des faisceaux d'or
lancs par un soleil aveuglant et intraitable.
Entre une mer, toujours calme, ne jurant
que par le bleu imprial de ses lames et des
falaises monumentales, tu t'riges, jamais,
en ville, estampille d'une priode antique.
Journal de Neurochirurgie 2008 N 08
Dr Kenouche Abdelhamid
Gyncologue Cit Riad
Tbessa
L'il captiv et rsign, ne fait que mesurer
ta beaut talonne. Il se laisse perdre dans
tes monts sous leur verdoyant manteau
et s'effraye brusquement dans tes nuages
phmres.
Cette contigut paradisiaque, jamais
trouble, prte allgeance aux douces pentes
accdant, sans peine, aux cimes hautaines
et trempant dans des flots de nacre pousss
par des vagues cadence ternelle pour
dessiner tes beaux rivages de poudre d'or
et d'argent.
Dans cette symbiose de nuptialit
plusieurs fois millnaire et contracte
uniquement, pour le meilleur ; mais. qui
voque pire ?... tu apparais, donc, infinie
comme un amour de grand pays o se
 TIFASSA D'HIERTIPASA D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT
rpandent, pareillement ici et l, d'autres cits
consoeurs, non moins fabuleuses, arborant
les mmes ingrdients de beaut aux fins
te voler la vedette.
Parti des vacarmes d'Alger, j'ai enjamb
le serpentiforme Mazafran et travers,
dans sa version actuelle, une province parmi
les plus sublimes de l'ancienne Maurtanie
Csarienne.
Mes yeux, dbarrasss de l'peron de
Chenoua et des quelques chanes jouxtant
la cte, dcouvrent, sans bavardement, le
rivage o tu te plantes la manire d'une
toile, tombe du ciel et telle l'ancre d'un
vaisseau, ma vue dgringole des massifs
cintrant la ville pour accrocher, brusquement,
la surface de la mer, sans cesse pele par
les souffles de la brise.
Amphithtre Romain
Sans transition aucune, je me sens
engouffr dans l'immensit bigarre de tes
vagues faites d'un bleu toujours dfi par un
vert clair, limpide et mouss par un reflet
blanc ivoire. Le tout scintille au gr d'une
valse lente rythme par le dchanement des
houles asthniques, soumises l'impulsion
secrte et entretenue de ce vent sournois et
complice, pour gnrer un clapotis ternel.
Ce qui fige instinctivement mon regard
et me laisse pendant un laps de temps, absent
de mon corps que pince pourtant le mme
vent doux mon gard et galant l'adresse de
la masse d'eau.
Les rochers majestueusement bien scells
au sol, tiennent en respect les assauts des
rouleaux d'eau, leur interdisant ainsi le
moindre dbordement.
Je m'absorbe, apathique, solitaire, sans
rsistance aucune dans mon imaginaire
et puise, avec nonchalance, de cette
mer, on ne peut plus placide, le confort et
la plnitude retrouvs dans mon intro-
version o surgissent, sans discernement, des
sons et des images aujourd'hui vanouis
et des sensations de fiert d'tre dans tes murs
et confondu tes enfants.
Mu par un mouvement pendulaire, mon
regard, cette fois-ci, interrogateur, port loin
dans tes horizons, la manire d'un faisceau
de lumire indiscret, transperant les
tnbres, m'emporte jusqu' m'exhiber des
racines que je arrive peine discerner du
premier coup d'oeil. Entremls et enfouis,
ces rhizomes sont profonds mais toujours
vivaces.
Telle une plume sche, je cherche, dans
tes reliques une encre mme venue de Chine
pour transcrire tout ce que restituent ces
bulbes parpills, quelque part, dans un
espace jonch d'amphores fossilises
et dnues de leur graillon et de pierres
parses, incompltement agences mais
finement tailles et ciseles, gisant parmi les
carcasses d'un forum boud par ses tribuns
et d'un temple ravi de ses fidles.
Cette pierraille sortie, depuis des lustres, des
mains de tes hommes, s'exprime par son immo-
bilisme et vit par sa mort ; morte pour avoir
rompu avec son poque et vivante pour avoir
conserv son univers o, toi Tipasa,
tu t'imposes encore. Bien que figes, tes
ruines nous transposent, loin dans ta nuit qui
s'estompe rapidement par ses irisations
de plus en plus attnues et se perptue dans
les raillures de tes roches disperses en frag-
ments, signe d'un rel, ce jour, incomplte-
ment reconstitu. C'est ici que se jure la beso-
gne de tes fils. Le remuement de mes yeux, de
la mer la terre et vice versa, reconstitue en
moi, d'une part, des bribes dpareilles d'une
poque conserver jalousement dans les
terroirs de ma mmoire et d'autre part trahit,
mon insu, un orgueil de grandeur dimensionne
par la varit tes civilisations. Comme la mer
qui te baigne, ne tarit point et apporte son
contingent l'Histoire, ta terre, orne de jardins
et de sources, regorge aussi de sites parpills
d'existences lointaines. Tes montagnes,
toujours de faction, veillent sur tes faubourgs
et ton urbanit.
 TIFASSA D'HIERTIPASA D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT
De tes horizons, plusieurs soleils se sont
levs, y compris ceux venus d'ailleurs. Oui, il
y a eu autant de soleils que de crpuscules
mais celui qui, ce jour, crase tes rues
enchevtres et tes maisons blanches et
quadrangulaires, est, cette fois-ci du pays
et accroch ternellement ton znith. Il ne
dclinera point Ta sduction oblige.
Tes nuits paisses se sont certes
prolonges sans, toutefois, t'engloutir. Tes
sommets ont toujours chapp, par leurs pics
arrondis et glabres, la couvaison de ton
brouillard dense et cotonneux dchirant ainsi
l'houppelande verdoyante que tressent les
fructifres branches de tes arbres ombrageux
et sempervirents, hrissant les flancs toujours
fleuris de tes montagnes.
Tes rues et avenues, bien traces grouillant
de voyageurs intresss et envots par ton
flamboiement, dvoilent, par-ci et par-l,
dans un spectacle ciel ouvert, des restes des
cultures antiques : phnicienne, grecque,
romaine, berbre et arabe
Ces antiquits, tu les tiens encore dans tes
serres la manire d'un aigle autochtone,
jaloux de sa proie.
Ruines Romaines
Tes pavs, sous le bitume, sont soulags
jamais des trots de chevaux et des crissements
de roues de chars poussireux et de carrosses
luxueux, aujourd'hui, disparus. Ils tentent,
par endroit, de refaire surface et subsister
partiellement, sous une chausse autrement
conue. Faon singulire de s'affirmer
encore ou de rappeler leur pass. C'est aussi
leur astuce de se soustraire des insolences
d'une autre ralit et des claboussures d'une
vie contemporaine, vcue par d'autres gents
l'ge des enseignes lumineuses, des pneu-
matiques, des vrombissements de moteurs
et des gaz d'chappement de vhicules d'un
type diffrent. Cette symbiose de nombreux
tronons de vie, tu la perptues.
Sans le vouloir, je suis, avec nonchalance,
mes pas sur cette chausse menant jusqu'au
port qui a vu ta prosprit et tes richesses
continuellement exports. En progressant,
j'ai failli, moi aussi, prendre, par une
de tes rades, la clef des mers et me voir
transport loin de ton paysage remani par
une lumire d'iode et des fumes d'auberges
mles aux ruines ou alignes sur les bords
de tes trottoirs d'o s'chappent les bonnes
odeurs de brochettes et de crevettes grilles.
Mais cette escapade est d'emble
dcourage par des profondeurs mouvantes
et dltres que je ne peux enjamber. J'ai
prfr, alors, reculer et prendre un autre
chemin. Celui-l, ferme et sr mne, sans
embarcadre ou visa, travers un lacis de
chemins et de passerelles, aux profondeurs
de mon Pays, pour rester continuellement
ton coute depuis Thveste, car tu as
su m'apprivoiser par une balade dans tes
civilisations laquelle je ne me suis pas
apprt.
Cette escale ne saurait rester sans len-
demain. Je revendiquerai, une autre vire
et je n'omettrai pas d'avoir avec moi, cette
fois-ci, seulement, mes yeux grandement
ouverts.