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Journal de Neurochirurgie 2007 N06

Rdacteur en chef
T. Benbouzid
JOURNAL
Comit de Rdaction
A. Sidi Sad
DE NEUROCHIRURGIE
A. Tikanouine
Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

SOMMAIRE
Comit Scientifique
M. Djennas Articles originaux
K. Bouyoucef
- Evaluation clinique de la chirurgie des mylopathies
B. Abdennebi
N. Ioualalen cervicarthrosiques - A propos d'une srie de 82 cas
M. Adjmi Bouaziz M., Benbouzid T., ........................................................................0100
R. Guerbas - Etude pidmiologique comparative des malformations
S. Azzal vasculaires anvrysmales et artrio-veineuses sur une
Y. Amzar priode de 10 ans.
Bencherif L., Tikanouine A., Boualag M., Jaffer M., Abdennebi B..........1100
- Apports de l'endoscopie intraventriculaire dans les
tumeurs crbrales : tude d'une srie de 45 cas.
Tliba S., Bouaziz M., Mansour A., Imikraz S., Bouyoucef K...................1600
- Douleurs neuropathiques post opratoire - prise en
charge mdicale, propos de 21 cas
PARUTION
Labaci F., Yadel N., S aadi M., Benmati MEH, Benbouzid T. ..................3200
SEMESTRIELLE
Cas cliniques
- Kystes arachnodiens de l'angle pontocrbelleux
de l'adulte - A propos d'un cas et revue de la littrature
Bencherif L., Tikanouine A., Abdennebi B...............................................37
00 - Tuberculome intramdullaire cervical
A propos d'un cas
Bouaziz M., Feknous S., Chelghoum A.....................................................42
00 - Sarcome mylode intra-orbitaire - Diagnostic ne
pas manquer
Yacoubi B., Souachi S., Sidi Said A., Berkouk, Benbouzid T.,
Baba Ahmed R., Tiar M., Diebold J., Audouin J.......................................47
- Localisation strotaxique dans les tumeurs sigeant
prs des zones fonctionnelles
Lagha N., Benkattas A., Ait Bachir M., Tabbouche M., Baba Ahmed R.,
Benbouzid T................................................................................................5100
Editeur
Socit Algrienne Mises au point
de Neurochirurgie - La neuropsycholinguistique : c'est quoi au juste ?
www.sanc-dz.com
ou de l'organisation crbrale des cognitions
Sige Nacira zellal................................................................................................5400
Service Neurochirurgie
CHU Bab El Oued Agenda
Tl. : 021.96.40.00
Page culturelle : KALAA des BNI HAMMAD
Journal de Neurochirurgie 2007 N 06 1

EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE


DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES
A PROPOS D'UNE SRIE DE 82 CAS

BOUAZIZ M.1, BENBOUZID T2.

1 Service de Neurochirurgie CHU Annaba


2 Service de Neurochirurgie CHU Bab El Oued Alger

RESUME
La mylopathie cervicarthrosique (MCA) est une pathologie rare. Le diagnostic est voqu
cliniquement puis confirm radiologiquement. L'IRM reprsente l'examen cl. Un canal cervical
troit (CCE) est souvent associ. La chirurgie reste le seul traitement efficace sur l'volutivit de
cette maladie. Une valuation clinique propratoire et postopratoire permet d'apprcier les
rsultats de l'acte chirurgical. La classification de la Japanese Orthopaedic Association (JOA), celle
de Nurick et le cfficient d'amlioration de la JOA, sont les plus usites pour cette valuation dans
la littrature internationale. Dans cette tude prospective et sur un ensemble de 2 487 interventions
effectues au service de Neurochirurgie du CHU de Annaba de Janvier 2002 dcembre 2006,
87 cas taient des MCA. 82 cas ont t retenus pour notre tude dont 47 prsentaient un CCE. Nous
avons adopt les scores de Nurick, de la JOA et le coefficient d'amlioration fonctionnelle de la JOA
pour l'valuation clinique. Le score de la JOA propratoire est en moyenne de 12,09 et passe
15,59 en post opratoire. L'amlioration est significative (p < 0,001). Le coefficient d'amlioration
fonctionnel de la JOA est de 81,83 % et de 74,09 % dans le CCE. Les grades II et III de Nurick
taient les plus frquemment rencontrs en propratoire. En postopratoire 70,7 % des patients sont
passs au grade 0, cette amlioration est significative (p < 0,001). Le traitement chirurgical reste le
moyen le plus efficace dans la prise en charge des mylopathies cervicarthrosiques, et ce, quelle que
soit la technique chirurgicale utilise. A ce jour et en l'absence d'un consensus sur les indications de
la technique opratoire adopter devant une MCA, notre attitude reste guide, par celles admises
dans la communaut scientifique internationale.

Mots cls : Mylopathie cervicarthrosique, Canal cervical troit, classification de la JOA,


classification de Nurick, somatotomie.

INTRODUCTION Du fait de sa frquente association un


canal rachidien troit, soit constitutionnel, soit
L'arthrose du rachis cervical ou
par dgnrescence arthrosique, les
cervicarthrose est une pathologie frquente
tudes par radiologie standard gardent
puisqu'elle est prsente dans environ 50 % de
toujours un rle important. L'IRM est
la population aprs 50 ans et 75 % aprs
devenue un examen cl. La tomodensitomtrie
60 ans [1]. Actuellement, il est admis que
(TDM) et le myloscanner restent des examens
c'est un phnomne naturel, qui touche 10 %
dterminants [4].
de la population 25 ans et 95 % de la
Cliniquement, l'volution est typiquement
population 65 ans [2].
progressive avec survenue de troubles de
La mylopathie cervicarthrosique (MCA)
la marche (claudication mdullaire
peut tre dfinie comme tant l'existence
intermittente) et de troubles sensitifs des
d'un syndrome de souffrance mdullaire
membres suprieurs et ou infrieurs.
chronique en rapport avec des lsions
L'association de douleurs ou de paresthsies
dgnratives du rachis cervical, associes ou
de systmatisation radiculaire dans un
non une stnose canalaire congnitale [3, 2].
membre suprieur est frquente.
2 EVALUATION CLINIQUES DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES

Un traumatisme parfois minime peut Les patients porteurs d'un canal cervical
aggraver la symptomatologie chez des troit (CCE) ont t tudis sparment.
patients ayant des lsions cervicarthrosiques Un examen neurologique du patient est
prexistantes, avec l'installation soudaine fait systmatiquement et les scores de Nurick
d'une ttraplgie [35]. (Tab. 2) et de la JOA (Tab. 3) sont tablis.
Lorsque la symptomatologie clinique
Grade Dfinition
reste dficitaire, malgr un traitement
mdical bien conduit, une dcompression 0 Atteinte radiculaire exclusive sans signe
mdullaire
chirurgicale devient indiscutable et demeure I Signes mdullaires sans retentissement
actuellement le seul traitement efficace sur sur la marche
l'volutivit de cette pathologie [2]. II Difficults de la marche sans retentissement
Le but de notre tude est d'valuer professionnel ou domestique
III Difficults de la marche avec retentissement
cliniquement l'volution de la mylopathie partiel sur l'activit professionnelle
cervicarthrosique aprs traitement chirurgical IV Marche avec assistance ou aide
V Marche impossible, chaise roulante ou grabataire
MATRIEL ET MTHODES Tab. 2 Score de NURICK
L'tude a t mene de janvier 2002
Utilisation des membres suprieurs dans les activits
dcembre 2006, et a englob tous les cas
quotidiennes
oprs d'une mylopathie cervicarthrosique.
Il s'agit d'une population d'adultes, les 0 Impossibilit de manger seul
1 Possibilit de manger seul mais de faon
critres d'inclusions et d'exclusions sont maladroite
rsums ci-dessous (Tab. 1) : 2 Ecriture impossible
3 Ecriture possible mais maladroite
LES CRITRES D'INCLUSION 4 Normale
Cliniques Utilisation des membres infrieurs dans les activits
- Notion d'une claudication mdullaire intermittente, quotidiennes
- Existence d'un syndrome pyramidal
0 Marche impossible
- Existence d'un dficit sensitif
1 Ncessit d'une canne mme en terrain plat
- Existence de troubles sphinctriens.
2 Ncessit d'une canne uniquement en terrain
Radiologiques accident ou pour la monte-descente des
- L'existence d'une compression de la mlle cervicale escaliers
d'origine arthrosique sur l'IRM 3 Marche sans canne possible mais maladroite
- L'existence d'un rtrcissement du canal cervical sur 4 Normale
l'IRM Perturbations sensitives au niveau des membres
suprieurs
LES CRITRES D'EXCLUSION
0 Zone d'anesthsie complte
- Association d'une SLA
1 Zone d'anesthsie partielle
- Association d'une MCOV
2 Aucune
- Association de gonarthrose,
- Malade perdu de vue dans les six mois post opratoire. Perturbations sensitives au niveau des membres
- Malade dcd au-del de six mois post opratoire. infrieurs
- Double abord antrieur et postrieur
0, 1 et 2 : mmes dfinitions
- Autres oprateurs.
Perturbations sensitives au niveau du tronc
Tabl. 1. Critres d'inclusions et d'exclusions 0, 1 et 2 : mmes dfinitions
Troubles urinaires
Il s'agit d'une tude descriptive, portant 0 Incontinence
sur une srie de 82 cas, colligs de manire 1 Dysurie svre
prospective. Les critres d'valuation sont 2 Dysurie modre
exclusivement cliniques, portant sur 3 Aucun
l'ensemble des patients oprs. Tab. 3 : Classification de la JOA
EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES 3

Ces scores sont valids et reprsentent les La dure moyenne d'hospitalisation est
scores de rfrences pour l'valuation clinique de 10 jours. Tous nos patients ont t valus
de cette pathologie, dans la grande majorit des six mois aprs l'intervention. La dure
publications dans la littrature internationale. moyenne de suivi est 46 mois [8,65]. Une
Le bilan radiologique comporte des IRM post opratoire t faite chez tous
radiographies standards du rachis cervical, des les patients oprs.
clichs dynamiques, une IRM depuis la fin 2002 L'ge varie de 28 72 ans avec une
et auparavant, une TDM tait ralise associe moyenne de 50,15 9,99 ans.
ou non une mylographie. Dans le CCE l'ge varie de 34 69 ans
Les techniques opratoires utilises font avec la moyenne de 52,96 9,43 ans.
appel la somatotomie mdiane, la technique Les antcdents de traumatisme crnien
de Cloward, la discectomie simple pour l'abord sont retrouvs chez 72,8 % des patients.
antrieur et la laminectomie pour l'abord L'installation des signes cliniques s'est
postrieur. faite sur une priode de 12 78 mois.
Pour la technique de la somatotomie Parmi les signes sensitifs les plus
mdiane, une turbine lectrique trs haute frquents, nous retrouvons respectivement
vitesse (40.000 tours/minute) a t utilise la nvralgie cervico-brachiale 62 fois
portant des fraises coupantes et diamantes. (75,6 %), l'hypoesthsie 57 fois (69,5 %), la
La tranche faite dans le corps vertbral est de cervicalgie 34 fois (41,4 %). Le dficit
12 16 mm et le ligament vertbral commun moteur est marqu surtout par une ttraparsie
postrieur est ouvert systmatiquement. dans 36 cas (43,9 %). La claudication
Pour la technique de Cloward une boite mdullaire intermittente avec rduction du
d'instrumentation spcifique est utilise. primtre de marche est retrouve 50 fois
Les patients ont t revus en consultation (60,9 %). Les troubles sphinctriens, sont
un mois, trois mois et six mois aprs marqus par les troubles urinaires et touchent
l'intervention et les scores de la JOA et de plus de 22 patients (26 %), alors que 4
Nurick sont nots chaque fois. seulement prsentent des troubles gnitaux,
Une IRM post opratoire est demande dans soit 5 %. Vingt et un (21,9 %) patients sont
les six mois qui suivent l'intervention. alits et ne se dplacent qu' l'aide d'une
L'valuation clinique postopratoire est tierce personne.
tablit sur les scores ports la consultation six L'IRM a t ralise 61 fois, la TDM 40
mois aprs l'intervention. fois et la mylographie 10 fois, couple
L'analyse statistique a t ralise l'aide chaque fois la TDM. Un CCE a t retrouv
du logiciel piinfo V6.04. L'analyse des chez 47 malades. Les tages C4-C5 et C5-C6
variables qualitatives a t ralise par le test du sont les plus touchs, ce qui correspond la
Khi 2 de Pearson lorsque les effectifs charnire cervicale. Le diamtre varie
calculs taient suprieurs 5, le test du Khi 2 de 9,99 mm 11,82 mm en moyenne. La
corrig de Yates lorsqu'ils taient compris entre stnose est plus importante en C5 et C6 et le
3 et 5 et enfin l'aide du test exact de Fischer canal est globalement plus troit
lorsqu'ils taient infrieurs 3. L'analyse des chez les hommes que chez les femmes.
variables quantitatives a t ralise par un La mylomalacie est retrouve dans 8 cas
test de Student et la loi normale pour petits (9,75 %) dont 5 ont un CCE.
chantillons. La technique de somatotomie a t
Le degr de signification pour l'ensemble ralise chez 28 patients (Fig. 1 a, b), dont 20
des tests est fix 0,05. prsentaient un CCE, suivie par la
laminectomie chez 24 dont 21 CCE
RSULTATS (Fig. 2 a, b), la discectomie chez 22 dont
3 CCE et en fin la technique de Cloward chez
La priode d'tude s'est tale de Janvier 8 cas dont 3 avaient un CCE.
2002 Dcembre 2006. Parmi les 87 malades En dehors d'une dysphagie ayant rgress
oprs, 5 ont t exclus de notre tude. Sur les au 21e jour, aucune complication n'est
82 patients tudis, 53 sont de sexe masculin et signaler.
29 de sexe fminin.
4 EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES

a b

Fig 1 : IRM en coupe sagittale en T2


a - Canal Cervical troit en C5-C6
b - mme patient, aprs somatotomie C5-C6

a b

Fig 2 IRM en coupe sagittale


a - Canal Cervical Etroit C4-C7
b - mme patient, aprs laminectomie : bonne dcompression

Le score de la JOA propratoire varie Le cfficient d'amlioration fonctionnelle


entre 3 et 17, la moyenne est de 12,09 3,20. de la JOA varie entre 0 et 100 %, la moyenne
Le score de la JOA postopratoire varie est de 81,83 29,22 %.
de 7 17 avec une moyenne de 15,59 2,44.
Nous notons que les patients ayant un DISCUSSION
score de JOA de 14 et plus, sont passs de
35,1 % 86,6 %. Un gain de plus de 50 %. Chez les patients prsentant une MCA, nous
59,7 % des patients avaient un score de notons une nette prdominance masculine avec
Nurick II et III, 11% un score de I et 10,9 % environ 65 % des cas. Goubier [5] dans sa srie
un score de 0. L'amlioration post opratoire de 30 cas en 2002, rapporte 67 % de sexe
est nette puisque 50 patients, soit 70,7 % sont masculin. Ceci correspond aux rsultats de
passs secondairement au score 0. plusieurs tudes dans la littrature [5, 6, 7, 8, 9].
Ces amliorations sont statistiquement Notre srie retrouve un ge moyen de
significatives (p < 0,001). 50,15 9,99 ans (extrmes : 28 et 72 ans), il
L'ge et le sexe n'interviennent pas dans est de 48,62 8,02 ans chez les femmes et
ces rsultats. de 50,98 10,90 ans chez les hommes.
EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES 5

La tranche d'ge entre 40 et 60 ans est la Le dficit moteur des membres infrieurs
plus touche et reprsente plus de 68 %. Cette a t amlior dans 14 cas (56 %), stabilis
tranche est aussi retrouve par Sanoussi, dans 3 cas (32 %), et aggrav dans 2 cas.
qui rapporte un ge moyen de 55,5 ans Les troubles sensitifs aux membres
(extrmes : 32 et 67 ans) dans sa srie de 66 suprieurs ont t amliors dans 20 cas
patients [10]. (45,5 %), et stabiliss dans 24 cas (54,5 %).
On peut considrer notre srie comme Au niveau des membres infrieurs, une
tant constitue d'une population amlioration a t constate dans 8 cas
relativement jeune. Le nombre de patients (32 %), et une stabilisation dans 17 cas
ayant 60 ans et plus n'est que de 11. (68 %). Il n'y a pas eu d'aggravation.
Elle est considre comme jeune par Goubier [5] dans sa srie de 30 cas
rapport aux sries publies europennes et rapporte une diminution significative
moyen orientale ou l'ge moyen tourne autour des nvralgies cervico-brachiales (P < 0,001).
de 60 ans. En Asie et surtout au Japon o la Les paresthsies ont peu rgress puisque 22
population est vieillissante, cette pathologie patients en souffraient en propratoire
pose un problme de sant publique, l'ge est et 16 en prsentaient encore en priode
encore plus lev [1, 10, 11, 12, 13, 14, 15, postopratoire. Parmi ces 16 patients, 11
16, 17, 18, 19]. ont t amliors. Cette amlioration
Les antcdents de traumatismes du rachis tait significative (p < 0,001). 14 patients
sont retrouvs chez 23 patients (28 %), mais prsentaient des troubles de la marche en
la corrlation de ces antcdents avec les propratoire et 10 en postopratoire dont
rsultats post opratoires de notre srie, n'est 3 avaient t amliors. La force musculaire
pas statistiquement significative. tait amliore de faon significative entre la
Plus de 85 % des patients ont une priode pr et postopratoire (p < 0,001).
volution de la symptomatologie de moins de En ce qui concerne le syndrome pyramidal, il
5 ans et dans la moiti des cas elle n'est que n'y avait pas de diffrence significative en pr
de 1 an. Dans la srie de 66 cas de Sanoussi et postopratoire.
[10], les symptmes les plus frquemment Enfin, sur 4 patients prsentant des
colligs sont les troubles sensitifs aux troubles sphinctriens, 1 seul a conserv une
membres suprieurs (66 %), les douleurs incontinence postopratoire.
(59,1 %), le dficit moteur aux membres Dans notre srie, si nous prenons la
suprieurs (50 %), le dficit moteur et les douleur dans sa globalit, la ttraparsie,
troubles sensitifs aux membres infrieurs les troubles urinaires et l'alitement, nous
dans 37,9 % des cas. Malgr la grande constatons une amlioration trs nette.
similitude avec notre srie, il reste que La ttraprsie prsente chez les 36 patients
l'alitement est important dans notre srie en propratoire, a t amlior chez 20
(21,9 %) par rapport celle de Sanoussi d'entre eux (55,5 %). Pour la NCB prsente
(9,09 %). Dans la srie de Chiles et al. [20], dans 62 cas avant la chirurgie, l'amlioration
portant sur 76 patients, les troubles moteurs est trs nette chez 33 cas (53,2 %). Pour les
taient prsents dans 75 % des cas, et les troubles urinaires, tous les patients avaient
troubles sensitifs dans 82,9 % des cas des mauvais scores en dessous de 14 pour la
aux membres suprieurs. JOA et nous avons not une amlioration
Dans toutes les sries rapportes dans chez 13 cas (60 %).
la littrature, la douleur est le signe quasi Les patients grabataires avaient galement
constant dans cette affection. un mauvais score, aussi bien de la JOA
Les rsultats postopratoires ont t que celui de Nurick, nous notons une
apprcis 3 mois aprs l'intervention dans la amlioration dans 10 cas (55,5%). Nos
srie de Senoussi. La douleur a rgress dans rsultats semblent meilleurs que ceux
27 cas/39, les troubles sphinctriens se sont rapportes dans la littrature, mais en prenant
amliors dans 4 cas /11. Le dficit moteur en considration l'ge, ce dernier pourrait tre
des membres suprieurs a t amlior un facteur de bon pronostic [5, 10, 21]. Tous
dans 19 cas (57,6 %), stabilis dans 12 cas nos rsultats concernant les signes cliniques
(36,4 %) et aggrav dans 1 cas. en post opratoires sont statistiquement
6 EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES

significatifs (p < 0,001) sauf pour la Dans notre srie les mensurations du
ttraparsie dans le score de Nurick diamtre antropostrieur du canal vertbral
(p = 0,07). ont t calcules chez tous nos malades quel
Concernant l'volution de la sympto- que soit l'examen ralis (IRM et/ou TDM).
matologie, plus elle est ancienne plus les Le diamtre varie de 9,99 11,82 mm
rsultats sont mauvais d'aprs Goubier [5], ce en moyenne ; de 9,98 11,10 mm chez
qui est en contradiction avec Hukuda [22], mais les hommes et de 10,6 12,6 mm chez les
pas avec Emery [23]. femmes. La stnose est plus frquente en C5
Le score de la JOA propratoire dans et C6 et le canal est globalement plus troit
notre srie varie entre 3 et 17, la moyenne chez les hommes que chez les femmes [25].
tant de 12,09 3,20 ; en post opratoire, Dans la srie de Goubier JN et al. [5],
il est de 7 17 avec une moyenne de la moyenne du diamtre sagittal tait de
15,59 2,44 en gnrale. L'amlioration 12,1 mm (de 11,8 12,9 mm).
postopratoire est significative (p < 0,001). Pour White et Panjabi (23), la population
Dans la srie de 39 cas de Pascal- dont le diamtre sagittal est infrieur
Moussellard [8], le score JOA moyen 14.8 mm, prsente un risque plus important
pr-opratoire tait de 8,3 avec des extrmes de dvelopper une MCA.
de 1 15 ; en postopratoire, il est pass Pour Fergusson, Caplan et Pattern [21],
13,3 entre le premier et le troisime mois le diamtre doit tre infrieur 13 mm.
postopratoire, puis sest stabilis jusqu' Asgari et Fager le considre troit partir de
2 ans. L'amlioration post opratoire est donc 14 mm dans les MCA, pour ces auteurs le
de 86,6 % soit un gain de plus de 50 %, diamtre normal est de 17 18 mm sans
quel que soit le groupe. grande variation entre les sexes [21].
Au terme du suivi, le taux de rcupration Plusieurs commentaires mritent d'tre
neurologique apprci par le cfficient faits : Pouvons-nous adopter ces chiffres pour
de rcupration fonctionnelle, calcul selon la population maghrbine, sachant que les
la technique d'Hirabayashi [24] a t de morphotypes sont diffrents ?
52,5 % en moyenne. Il nous a t donn d'effectuer une tude
Dans notre srie, le coefficient dans le cadre d'un mmoire de fin de cursus
d'amlioration fonctionnelle de la JOA varie en mdecine, qui avait pour objectif de
entre 0 et 100 %, avec une moyenne de mesurer le diamtre sagittal du canal
81,83 29,22 %, ce qui correspond un vertbral sur les examens IRM [26], de 10
excellent rsultat. patients ne prsentant pas de pathologie
La comparaison du score de Nurick cervicale. Les rsultats chez ces dix patients
en post et propratoire montre une nette rpartis en deux groupes (5 hommes et
amlioration ; le test statistique est significatif 5 femmes du mme ge), retrouvent chez eux
(p < 0,001). Cette amlioration est plus nette si un diamtre relativement troit allant de
on considre le grade 0 qui est pass de 9 cas 11,99 13,82 mm en moyenne. Nous sommes
en propratoire, 58 en postopratoire, loin des 17 18 mm rapports prcdemment
objectivant une amlioration dans plus de 57 % rapportes dans la littrature [21].
des cas. Viana Fernandes [26], rapporte qu'un
Dans la srie de Goubier [5], utilisant le diamtre devient pathologique lorsqu'il
score de Nurick comme critre d'valuation, est infrieur 11-12 mm. Notre srie se
l'amlioration du score avant et aprs traitement rapproche beaucoup plus des donnes de cet
chirurgical tait significative (p = 0,04), ce qui auteur.
rejoint les donnes de notre tude. Nous n'avons pas fait de corrlation dans
Toutes les tudes s'accordent dire que notre srie entre les rsultats fonctionnels
l'examen cl dans la MCA est L'IRM [8, 14, et le diamtre du canal vertbral. Dans les
15, 18]. Elle permet non seulement une tude abords antrieurs comme l'ont montr
globale du contenu et du contenant Kawakami et al. [28], il n'y a pas de diffrence
mais galement la ralisation d'une tude significative. Goubier et al. [5] arrive aux
dynamique. La radiologie standard garde tout mmes rsultats.
son intrt.
EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES 7

Cependant, la valeur des calculs du diamtre patients avaient bnfici dune IRM.
du canal vertbral sur les clichs standard La distribution de la mylomalacie en
de profil n'est pas d'une fiabilit absolue du fait fonction de la JOA, se voit dans les scores
des modifications apportes par une incidence allant de 6 14 de faon gnrale et de 6 12
dfectueuse ou une arthrose interapophysaire dans le CCE.
postrieure tel que rapport par Dieteman Pour le traitement chirurgical, le choix de
et al. [29]. De plus, ces mmes calculs raliss la voie d'abord antrieure ou postrieure varie
sur une IRM souffrent d'une surestimation de la selon les tudes. Des auteurs comme Jho
compression du fait d'artfact au niveau des et al [40] ou Fessler et al [38] sont favorable
ostophytes. la voie d'abord antrieure quel que
Les tages les plus frquemment atteints soit le nombre d'tages atteints, l'ge du
dans notre srie, sont C5-C6 suivie patient et la svrit de la mylopathie.
par C5-C6/C6-C7 et C3-C4/C4-C5/C5-C6. La laminectomie est une technique qui a
Cette distribution est statistiquement tendance tre trs peu rapporte dans la
significative (p < 0,001). littrature internationale, malgr le fait qu'elle
Les tages C4-C5 et C5-C6 sont les plus soit encore trs pratique, comme le rvle
touchs, ce qui correspond aux donnes de l'enqute de Brunon J et al. [39].
Viana Fernandes C.E. [26], et celles de Les interventions sont ralises par voie
Wieser et Wang [29]. antrolatrale dans 85,3 % des cas, par
La mylomalacie qui se manifeste par un voie postrieure dans 14,7 % des cas ; parmi
hypersignal mdullaire en squence T2 ces dernires, 86,7 % sont des laminec-
l'IRM, est un sujet d'abondante discussion tomies et 13,3 % des laminoplasties ou de
dans la littrature internationale [25, 30, 31, foraminotomies [39]. La voie postrieure
32, 33]. Le dernier article publi sur ralise par la plupart des auteurs est
la question est celui de Fernndez de la laminoplastie [38, 39].
Rota JJ et al. [30]. Dans la publication de Sanoussi [9], les
La mylomalacie est-elle un facteur interventions chirurgicales ont t ralises
prdictif dans les MCA ? Pour Okais [7], dans 21 cas par voie d'abord antrieure et
Morio [34], et Wada [32] ce n'est pas le cas dans 45 cas par voie d'abord postrieure.
et elle n'aurait aucune valeur pronostique. Dans les abords antrieurs, la technique
Wada revient, cependant 4 ans plus tard [33] d'arthrodse de Smith Robinson est celle
pour affirmer le contraire. La publication utilise ; dans 7 cas, elle a concern 2 tages,
en 2001 de Chi-Jen [25] prcise mieux et dans 14 cas un seul tage. Chez 03 patients,
les choses en classant le signal T2 en trois l'abord antrieur a prcd une laminectomie
types, le type 0 : normal, le type 1 : flou du fait d'une de l'existence d'une instabilit.
et peu intense et le type 2 : intense et bien Dans les abords postrieurs, la laminectomie
limit. Le pronostic est bon dans le type I, s'est tendue systmatiquement de C3 C7.
alors qu'il est mauvais dans le type II. Cette D'autres techniques plus innovantes sont
tude est confirme par celle de Fernndez de introduites progressivement dans la chirurgie
Rota JJ [30]. Tous les auteurs s'accordent des MCA. "Minimally invasive Surgery" est
dire que l'hyposignal en T1 est de mauvais le cheval de bataille de certains chirurgiens
pronostic alors que l'hypersignal en T2 est nord amricains et japonais tels que la
prendre en considration dans l'volution "Minimally invasive cervical lamino-
clinique en fonction du type de signal foraminotomy" et la "microendoscopic
[25, 30]. stenosis decompression" [41, 42].
Dans notre srie, la mylomalacie est
retrouve dans 8 cas (9,75 %) dont 5 ont un CONCLUSION
CCE et sa distribution par rapport aux tages
atteints n'est pas significative (p = 0,60). L'valuation clinique des mylopathies
Cependant, ce signal a t srement sous cervicarthrosiques aprs l'acte chirurgical, est
estim surtout au dbut de la pratique de ralise actuellement l'aide des scores de
l'IRM, du fait que dans notre srie, seuls 63 Nurick et de la JOA.
8 EVALUATION CLINIQUE DE LA CHIRURGIE DES MYLOPATHIES CERVICARTHROSIQUES

A partir d'une tude prospective ralise plasty. Spine 2003 ; 28 : 2667-72.


dans notre service sur 82 patients pris [3] BRUNON J, NUTI C, DUTHEL R,
en charge par le mme oprateur, nous avons FOTSO M-J, DUMAS B.
mis en vidence l'intrt du traitement Mylopathies cervicales.
chirurgical. Il amliore l'tat clinique des EMC (Elsevier SAS, Paris),
patients dans 80 % des cas. Neurologie, 17-660-A-10, 2005
De plus, les rsultats postopratoires sont [4] WACKENHEIM A, DIETEMANN
meilleurs lorsque l'atteinte initiale est peu BURGUET JL. Les stnoses du canal
importante. Elle amliore la douleur, les rachidien. Cours de Perfectionnement
troubles sensitifs et l'atteinte motrice. Post-Universitaire, Socit Franaise
La dcompression antrieure par de Radiologie Mdicale, Paris 7-9
somatotomie mdiane est efficace en cas de Nov. 1983 : 1-15.
nvralgie cervico-brachiale avec atteinte [5] GOUBIER JN, BENAZET
motrice. DAGGER JP, SAILLANT G.
La dcompression postrieure est moins Surgical decompression of cervical
hmorragique, plus rapide et peut tre arthrotic myelopathies: comparison
indique si l'tat gnral du patient est of surgical anterior and posterior
prcaire ou si la compression est tendue approaches. Rev Chir Orthop
avec une bonne lordose physiologique Reparatrice Appar Mot. 2002 Oct ; 88
du rachis cervical. (6) : 591-600.
La comparaison de l'volution clinique [6] GUIGUI P, LEFEVRE C, LASSALE
entre les patients oprs par somatotomie DEBURGE A : Modifications statiques
mdiane et ceux par laminectomie ne met pas et dynamiques du rachis cervical aprs
en vidence des rsultats statistiquement laminectomie tendue pour
significatifs. mylopathie cervicarthrosique.
Les rsultats cliniques dpendent plus Rev. Chir. Orthop, 1998, 84, 17-25.
de la svrit du tableau neurologique initial [7] OKAIS N, MOUSSA R, HAGE P.
que de la technique utilise et du rsultat Value of increased MRI signal
anatomique post opratoire. Certaines intensity in cervical arthrosis in
dformations rachidiennes squellaires sont myelopathies. Neurochirurgie. 1997 ;
indolores et compatibles avec un rsultat 43 (5) : 285-90 ; discussion 290-1.
neurologique satisfaisant, alors que des [8] PASCAL-MOUSSELLARD H,
douleurs rsiduelles ou mme un mauvais DESPEIGNES LR, OLINDO S,
tat neurologique peuvent persister malgr ROUVILLAIN JL, CATONNE Y.
un rsultat anatomique correct. Neurological recovery after cervical
Pour ces diffrentes techniques, les cord decompression for canal stenosis
rsultats rapports dans la littrature myelopathy. Rev. Chir. Orthop.
concernent le plus souvent le court et moyen Reparatrice Appar Mot. 2005 Nov ;
terme. Des rsultats long terme seraient 91 (7) : 607-14
souhaitables. [9] SANOUSSI S, KELANI A.
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ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE COMPARATIVE


DES MALFORMATIONS VASCULAIRES ANEVRYSMALES
ET ARTERIO-VEINEUSES SUR UNE PERIODE DE 10 ANS
BENCHERIF L., TIKANOUINE A., JAFFER M., ABDENNEBI B.

Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Z'mirli Alger

RESUME
L'ide que les malformations anvrysmales artrielles (AA) soient moins frquentes dans
l'hmisphre sud (pays en voie de dveloppement) par rapport aux malformations artrio-veineuses
(MAV) a t remise en cause par les neurochirurgiens de ces pays qui imputent leur raret plutt
des raisons inhrentes au dpistage, la sensibilisation des personnels et aux possibilits de
diagnostic. Sur une priode de 10 ans allant de 1998 2007, une srie de 160 dossiers exploitables
de malformations vasculaires ont t tudis. Notre travail a t ax sur le rapport MAV/AA qui est
un bon indicateur refltant la qualit de dpistage dans ces pays, voir les difficults diagnostiques
et thrapeutiques. Nos rsultats se sont avrs tre diffrents par rapport ceux de la littrature o
on retrouve : 01 MAV pour 11 AA, alors que dans notre srie nous avons not 1,5 MAV pour 01 AA.
De grands efforts restent dployer dans la couverture sanitaire, la sensibilisation des mdecins de
proximit ainsi que dans les moyens de diagnostic. En conclusion la raret des anvrysmes dans
l'hmisphre sud nous semble plutt tre en rapport avec des problmes de dveloppement.
Mots cls : Malformation artrio-veineuse, Anvrysme, Hmorragie mninge.

INTRODUCTION MATERIEL ET METHODE


L'tude faite dans notre service portant EPIDMIOLOGIE
sur une dure de 10 ans allant de 1998 2007
a port sur une tude comparative entre les Nous avons recens 160 dossiers dont
MAV qui consistent en une communication 64 AA et 96 MAV sur une priode de 10 ans
entre une artre et une veine sans inter- allant de 1998 2007.
position de capillaire, (nous excluons La rpartition selon l'ge montre que les
de notre tude les fistules durales et les MAV offrent deux pics de frquence, entre 10
anvrysmes veineux) et les AA qui sont et 20 ans (26 %) et 20 30 ans (33 %) avec
une malformation de la paroi vasculaire, un ge moyen de 29 ans, il s'agit donc d'une
gnralement sacciforme. affection qui concerne le sujet jeune en pleine
Ce travail concerne un problme inhrent sant.
l'pidmiologie des malformations Pour les AA, il s'agit de sujets plus
vasculaires dans les pays de l'hmisphre gs d'un ge moyen de 43 ans avec deux pics
sud. L'ide jadis avance pour expliquer la de frquence, entre 40 et 50 ans (22 %) et 50
raret relative des anvrysmes artriels (AA) 60 ans (25 %).
en les imputant un facteur gntique ou La rpartition selon le sexe fait ressortir
environnemental t remise en cause par une prdominance masculine dans les deux
les neurochirurgiens de cet hmisphre situations, mais elle est nette pour les MAV
et il parait plus plausible que le retard de (65 %) et seulement lgre pour les AA (53 %).
dveloppement de la mdecine dans ces pays,
en soit la raison.
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE COMPARATIVE
12
DES MALFORMATIONS VASCULAIRES ANEVRYSMALES ET ARTERIO-VEINEUSES

ANTCDENTS
Les patients prsentant une MAV sont
dans 98 % sans antcdents, alors que ceux
prsentant un AA sont hypertendus dans 15,6 %
des cas, prsentent une association HTA
et diabte dans 7,8 % et dans 3,12 % un diabte
non insulino dpendant.

CIRCONSTANCES DE DCOUVERTE :
Les MAV sont dcouvertes la suite
de crises convulsives dans 26 % des cas et dans
a
19 % par un tableau associant une crise
convulsive, un dficit moteur et des troubles de
la conscience.
Pour les AA, dans plus de la moiti des cas
soit 54,68 %, ce sont des cphales violentes,
brutales en coup de tonnerre dans un ciel
serein, isoles, expression de type II selon
la classification de Hunt et Hess.

SAISON DE DCOUVERTE :
Les variation atmosphriques brutales
semblent jouer un rle dans la rupture des
malformations vasculaires : en effet, 50 % b
des MAV de notre srie sont dcouvertes au
printemps, alors que pour 50 % des AA, Fig. 1 : TDM en coupe axiale
la rupture s'est faite en hiver et surtout lors des a - Inondation ventriculaire suite une rupture
variations brutales de la pression atmosphrique d'anvrysme (stade V de Fisher)
(passage d'une journe ensoleille vers un b/ hmorragie mninge par rupture d'un
lendemain pluvieux) ; l'explication avance anvrysme de la communicante antrieure
(stade III de Fisher).
implique une chute de temprature, qui oblige
alors l'organisme augmenter son catabolisme,
TRAITEMENT
d'o l'lvation de la frquence cardiaque et
du nombre de systoles, ce qui va ainsi fragiliser La majorit de nos MAV sont profondes
la paroi du sac anvrysmal. et la plupart de nos patients ont donc bnfici
d'embolisation (67,79 %) et seulement 6,25 %
EXAMENS COMPLMENTAIRES de stade I,II de Spetzler ont t oprs.
Pour les AA, 73% ont bnfici d'une
Tous nos patients ont bnfici d'une TDM embolisation et 23 % ont t oprs et clipps.
crbrale dans le cadre de l'urgence, qui a
retrouv un hmatome intra parenchymateux
RESULTATS
dans 52 % des MAV et une hmorragie
mninge dans 58 % des AA (Fig.1). MALFORMATIONS ARTRIO-VEINEUSES :
L'angiographie crbrale ralise en
- Morbidit : 02 cas d'hmiplgie ont t
moyenne 12 jours aprs l'hospitalisation, retard
observs aprs embolisation :
d l'tat comateux initial et au manque de
- Le premier par resaignement, ce qui a
plateau technique, a montr dans les MAV
justifi d'autres tentatives d'embolisation,
une prdominance (53 %) de sige en zone
qui ont abouti la rduction de son volume
fonctionnelle, stade III selon la classification
et permettant une cure chirurgicale ultrieure.
de Spetzler et pour les AA une prdominance
- Le deuxime cas par la survenue d'accident
au niveau de l'artre carotide interne (36 %),
vasculaire crbrale ischmique au moment de
suivie de l'artre communicante antrieure
l'embolisation.
(23 %) et l'artre Sylvienne (17 %).
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE COMPARATIVE
13
DES MALFORMATIONS VASCULAIRES ANEVRYSMALES ET ARTERIO-VEINEUSES

- Rcidive : 02 cas
- Le premier, par chec de la cure
chirurgicale expliqu par la prsence au sein
de la malformation de petits anvrysmes sur
l'artre porteuse avec hyper dbit ; des clips
ont t mis en place, complts par une radio
chirurgie, sachant que l'effet de cette dernire
est retard allant jusqu' 02 annes.
- Le deuxime cas, post embolisation,
a ncessit d'autres sances de traitement
endovasculaire. a
- Mortalit : 2 cas : lun, aprs embolisation
et lun autre aprs radio chirurgie ; les deux
cas sont probablement dus un resaignement.

ANVRYSME ARTRIEL :
Les malades sont ici exposs un
problme de resaignement qui gnralement
est plus svre que lors du premier incident ;
04 malades ont malheureusement resaigns
au cours de leur hospitalisation, au 19e jour,
18e jour, 15e jour et 7e jour, du fait du retard
la ralisation de l'angiographie crbrale. b

- Morbidit : est de 3% Fig. 2 : Angiographie crbrale


- Un cas de dficit moteur post chirurgie
a - Angiographie crbrale pr-opratoire :
(1,56 %), aprs clipping d'un anvrysme de
Anvrysme de la jonction A1 A2 gauche
la jonction M1-M2 collet large. b - Angiographie post-opratoire : clip en place
- Un cas d'hmianopsie homonyme et exclusion de l'anvrysme.
(1,56 %) chez un patient porteur d'un
anvrysme supra clinodien. DISCUSSION
- Rcidive :
Nous ne pouvons comparer nos rsultats
Un anvrysme collet large trait par
sur le plan mortalit et morbidit avec ceux
enrobage a d tre repris chirurgicalement avec
de la littrature car nous sommes confronts
cration d'un collet aprs avoir t rcus pour
de srieux problmes de dpistage et de
une embolisation.
traitement de ces malades ; de ce fait, notre
- Mortalit : elle est de 5 % discussion va tre axe sur les difficults
- 1 cas aprs embolisation d'un anvrysme rencontres par le praticien et le neuro-
de la communicante antrieure chez une chirurgien en particulier, dpister et prendre
patiente hmiplgique qui a dvelopp en charge ces malades.
une thrombophlbite de son membre infrieur
gauche et mise sous anti-vitamine K ; ce dernier LE DPISTAGE :
a provoqu un hmatome de la fosse crbrale Nous pouvons dire que l'AA est un parent
postrieure d'volution fatale. pauvre dans la pratique quotidienne en neuro-
- 1 cas d'une malade admise score 11/15 chirurgie, de part sa raret et une inversion
selon le GCS, pour une rupture d'un anvrysme du rapport MAV/AA par rapport celui de la
fusiforme de M2 gauche, et qui a resaign au littrature ; en effet, notre srie retrouve
15e jour de son hospitalisation avant qu'un 1,5 MAV pour 01 AA alors que Hernesniem
traitement ait pu tre ralis. [01] retrouve lui 01 MAV pour 11 AA
- Un dcs survenu au 4e jour et l'OMS 01MAV pour 07 AA.
post-opratoire d'un patient porteur d'un Nos rsultats correspondent plutt ceux
anvrysme de la communicante antrieure des pays en voie de dveloppent (Afrique,
et qui s'tait rompu en per-opratoire (Fig. 2).
ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE COMPARATIVE
14
DES MALFORMATIONS VASCULAIRES ANEVRYSMALES ET ARTERIO-VEINEUSES

Moyen Orient et Asie) dont l'incidence des L'angiographie ne sera alors ralise
MAV est plus importante que celle des qu'aprs rgression des troubles de la
anvrysmes. Selon l'tude multicentrique conscience, bien que cette attente exposent les
marocaine portant sur 200 patients recenss patients au risque de resaignement. Dans
sur 17 ans, A. Khamlichi [4] trouve une les centres mieux pourvus, la prise en charge se
incidence de 3,8 MAV pour 01 AA fait mme chez les patients comateux, mais
Cette inversion du rapport en faveur le taux de dcs reste lev, de 19 % pour
des MAV peut tre explique par une lacune Debono [11].
dans le diagnostic positif chez les patients
ayant prsent des cphales par hmorragie COMMENT RATTRAPER LE RETARD ?
mninge, du fait d'une couverture sanitaire En fournissant les moyens techniques
insuffisante et l'absence d'une culture de et humains, travers une quipe
recourir au mdecin traitant ou au praticien multidisciplinaire exprimente, compose
de quartier. de neuroradiologues, neuroranimateurs,
Comme les MAV sont dcouvertes dans et neurochirurgiens, pouvant dcider de
55 % de notre srie lors de la survenue la conduite du traitement chirurgie et/ou
d'un hmatome intra crbrale dans un tableau embolisation et/ou radiochirurgie ainsi que la
de troubles de la conscience et de dficit cration d'units Neurovasculaires spcialises.
moteur, il devient vident que le malade Il serait enfin intressant de raliser
est orient vers une structure hospitalire une tude multicentrique nationale, qui
expliquant ainsi la fois un diagnostic plus ais permettrait de tirer des conclusions plus
et l'inversion du rapport entre les MAV et AA. prcises et d'vacuer de notre esprit la notion
Il y a donc un problme de sensibilisation de l'existence d'une relation entre AA et facteurs
des mdecins de proximit concernant cette alimentaires ou gographiques.
pathologie et l'intrt de la TDM devant
toute cphale brutale et persistante. BIBLIOGRAPHIE
Durant la premire partie de cette dcennie,
les moyens de diagnostic TDM et angiographie, [1] HERNESNIEMI J, KERANEN T.
relevaient du monopole du secteur public et le Microsurgical treatement of arterio-
rapport tait de 2,3 MAV pour 1 AA, mais avec venous malformations of the brain in a
la libralisation du secteur priv, les possibilits defined population .
de diagnostic sont devenues plus aises Surg Neurol 1990, 33 : 384-390.
et le rapport est passe 01 MAV pour 01 AA ; [2] JEAN PIERRE CASTEL, KANTOR
Malgr cela, des progrs restent faire pour Morbidit et mortalit du traitement
amliorer le dpistage des anvrysmes. chirurgical des malformations artrio-
La prise en charge thrapeutique de ces veineuse crbrales Neurochirurgie
malformations vasculaires nous pose un autre 2001, 47 : 369-383.
problme puisque l'embolisation s'effectue [3] HAMILTON MG., SPETZLER RF. :
encore le plus souvent l'tranger par dfaut de The prospective application of grading
plateau technique localement. system for artriovenous malformation.
Par ailleurs, les explorations angio- Neurosurgery 1994 ; 34 : 2-6.
graphiques ne sont gnralement obtenues [4] LUNDQVIST C., WIKHOLM G.,
qu'aprs une dizaine de jours d'hospitalisation, SVENDSEN P. : Embolization of
et trs difficiles raliser en urgence du fait de cerebral arteriovenous malformation
structures spcifiques nettement insuffisantes. part II - Aspects of complications and
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ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE COMPARATIVE
15
DES MALFORMATIONS VASCULAIRES ANEVRYSMALES ET ARTERIO-VEINEUSES

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16 Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE


DANS LES TUMEURS CEREBRALES
ETUDE DUNE SERIE DE 45 CAS

TLIBA S., BOUAZIZ M., MANSOUR A., IMIKRAZ S.1, BOUYOUCEF K.2

Service de Neurochirurgie CHU Ibn Rochd Annaba


1 Laboratoire danatomie facult de mdecine Annaba
2 Service de Neurochirurgie CHU Frantz Fanon Blida.

RESUME
Depuis son invention, la neuroendoscopie ne cesse de prendre une place importante dans la pratique
neurochirurgicale. Des lsions profondes, particulirement les tumeurs ventriculaires, sont devenues
accessibles de visu par un abord minimal invasif. Lavantage de cette approche est triple, elle
permet de raliser une biopsie, voire mme lexrse de la lsion et ainsi une analyse histologique,
de le traiter lhydrocphalie par une ventriculocisternostomie (VCS) et de rechercher les marqueurs
tumoraux dans le liquide cphalo-rachidien (LCR). Il sagit dune tude prospective, descriptive
dune srie de 45 cas recrut et oprs dans les services de neurochirurgie du CHU Annaba et Fantz
Fanon de Blida sur une priode de trois ans allant de mai 2004 avril 2007. La clinique est
domine par un syndrome dHIC et des troubles visuels. Lintervention chirurgicale a t ralise
sous endoscopie frontale pr-coronale droite pour tous les patients. Ceci nous a permis de raliser
une VCS avec biopsie de la tumeur et une analyse histochimique du LCR. Ltude histologique a
retrouv : 10 kystes collodes, 14 astrocytomes de bas grade, 03 astrocytomes anaplasiques, 02
pendymomes, 03 craniopharyngiomes, 03 germinomes, 02 mdulloblastomes, un pinalocytome,
un pinaloblastome, une PNET thalamique, un tratome mature, un kyste pidermoide, un
mningiome, un papillome des plexus chorodes et une non concluante. En fin de compte, il nous
parait logique et raisonnable de donner la priorit lapproche endoscopique dans le traitement des
tumeurs intra et para ventriculaires compliques dhydrocphalie.
Mots cls : Neuro-endoscopie, Chirurgie minimale invasive, Biopsie de visu

INTRODUCTION thrapeutique. Sa diffusion fut universelle


dans les annes 1980 et 1990 dans les centres
La neurochirurgie est une discipline trs
de neurochirurgie. Elle a t introduite
spcialise, caractrise par son originalit,
en Algrie depuis 1994, par Bouyoucef
ses difficults, ses complications graves et
et Abdennebi des services de neurochirurgie
aussi son cot lev.
des CHU Frantz Fanon de Blida et Zemirli
Les stratgies mdicales modernes
dAlger.
ne cessent dvoluer en sappuyant sur tout
Lutilisation dun endoscope coupl si
larsenal technologique lectronique
possible au guidage strotaxique et
et robotique.
la neuronavigation, reprsentent une re
Depuis sa naissance, il y a environ un
nouvelle la spcialit en lui confrant une
sicle, la neurochirurgie a connu beaucoup
approche miniaturise moins invasive, donc
de changements dattitudes et de perfection-
avec moins de mortalit et de morbidit et
nement de mthodes entre autres la chirurgie
aussi moins coteuse.
neuroendoscopique.
Le sort de toute technique est dtre, un
Ds lintroduction des fibres optiques
jour ou lautre, remplace par une mthode
dans les instruments mdicaux, au cours
plus moderne : la drivation ventriculo-
des dernires annes 1960, lendoscopie
pritonale qui fut largement utilise pour
crbrale a commenc trouver sa place
le traitement des hydrocphalies est devenue
en tant que mthode diagnostique et
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 17

de plus en plus modeste. Lendoscopie a En 1918, Dandy ralise lavulsion


pris une part de notre "routine" neuro- des plexus chorodes chez cinq enfants
chirurgicale. Les principales indications (parmi lesquels quatre mourront au cours de
sont : la ventriculo-cisternostomie, la lintervention). Il utilise alors un cystoscope
chirurgie des kystes collodes et des kystes rigide de Kelly. Le terme de ventriculoscope
arachnodiens, la chirurgie des lsions est n.
hypophysaires, la biopsie voire mme En 1922, Dandy propose une approche
la chirurgie des tumeurs intra ventriculaires sous frontale pour ouvrir le plancher du
et autres. "Bien comprendre, pour bien troisime ventricule, sacrifiant un nerf
apprendre, pour bien traiter", tel est lobjectif optique. En 1945, il publie ses rsultats.
que doit se fixer tout mdecin impliqu dans En I923, Mixter ralise la premire VCS
la manipulation dun neuroendoscope. en utilisant un urethroscope par la fontanelle
dun enfant de 9 mois prsentant une
HISTORIQUE hydrocphalie. Un produit de contraste tait
DE LA NEUROENDOSCOPIE au pralable inject dans la corne frontale des
ventricules et sa prsence dans les espaces
Le concept de visualisation des cavits sous-arachnodiens lombaires tait la preuve
du corps humain au travers dorifices natu- du succs de la premire VCS ralise.
rels ou de petites incisions a vu le jour en En I923, Fay et Grand ralisent les
1806 avec Bozzini. I1 ralisa la premire premires photographies endoscopiques des
intervention sous endoscopie, avec une ventricules.
lumire de bougie dirige par des Putnan en 1943, modifie lurethroscope
miroirs placs 45. Cette technique utilis par Mixter pour le rendre plus propice
tait alors utilise pour ltude de lurtre la navigation dans les ventricules. Il utilise
et du rectum. ce ventriculoscope pour la coagulation des
Cest en 1879, avec linvention de plexus chorodes.
lampoule lectrique par Thomas Edison Durant la deuxime moiti du vingtime
et du cystoscope par Nitze, que dbute sicle, lintrt pour la neuroendoscopie
lendoscopie. Il sagissait dun dispositif brut dcline encore plus avec lavnement des
compos dune srie de lentilles avec une shunts implantables pour la drivation du
source lumineuse son extrmit distale. liquide crbrospinal qui offrent un taux de
La neuroendoscopie a commenc par mortalit et de morbidit bien moindres.
de grandes promesses, elle permettait aux Au cours de ces vingt dernires annes,
neurochirurgiens de visualiser des structures plusieurs facteurs ont particips au
anatomiques jamais visualises auparavant renouveau de la VCS. Lintroduction
chez des patients vivants. par Harold Hopkins dans les annes 60 dun
En ralit, ce moyen technologique a systme dendoscope rigide, amlior par
dpass de loin les attentes des la suite par Guiot a dfini la base des
pionniers de la neuroendoscopie. En effet, neuroendoscopes rigides encore utiliss
lillumination tait un problme principal et aujourdhui.
lagrandissement en tait un autre, bien que, En 1973 Fukushima utilise un ventriculo-
les premires vues de lanatomie intra- fibroscope souple avec canal de travail.
crnienne voire mme les tentatives de traiter Le dveloppement dune camera
les hydrocphalies, ont t couronnes adaptable dans les annes 80 a marqu le
dun succs relatif. dbut de la chirurgie endoscopique moderne.
Cependant, le manque de performances La premire tude clinique importante
des moyens techniques disponibles concernant la VCS dans la prise en charge de
lpoque avait limit la pratique neuro- lhydrocphalie a t publie par Vries
endoscopique. en 1978. En 1990, Jones et al, rapportent
En 1910, Lespinasse, un urologue explore les diffrents types dhydrocphalie non
laide dun cystoscope les ventricules de communicante quil est possible de traiter
deux enfants prsentant une hydrocphalie grce la VCS. Leur travail est devenu une
afin de coaguler les plexus chorodes.
18 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

rfrence en ce qui concerne les indications Nous avons utilis un endoscope rigide, avec
et lvaluation post opratoire des VCS. optiques de 0 et 30, et muni de trois canaux
oprateurs.
MATERIELS ET METHODES
RESULTATS
Il sagit dune tude descriptive,
intressant une srie de 45 patients DONNES ANALYTIQUES GNRALES :
dont la collecte sest effectue dune Au cours de la priode tudie, nous
manire prospective, dans les services avons ralis 88 procdures endoscopiques,
de neurochirurgie Frantz Fanon de Blida et (Tab. 1), dont 45 lsions de type tumoral qui
neurochirurgie du CHU Ibn Rochd dAnnaba ont fait lobjet de notre tude (Tab. 2) :
sur une priode de trois ans allant de mai
2004 mai 2007. Ce travail a inclus les Pathologie Nbre %
patients prsentant des : Hydrocphalies 32 36,36
- Tumeurs de sige intra ventriculaire. Kystes collodes 10 11,36
- Tumeurs xophytiques dans la lumire Kystes arachnodes 08 09,10
ventriculaire. Tumeur des VL 04 04,55
- Plus rcemment, des tumeurs du tronc Tumeurs du V3 : Plancher 06 06,82
crbral et de la FCP. Paroi post 15 17,04
Ont t exclus de cette tude les Tumeur de la FCP : Tronc 05 05,68
volumineuses tumeurs intra ventriculaires
Cervelet 02 02,27
comblant toutes les cavits, ainsi que celles
Tumeurs thalamiques 03 03,41
sans dilatation ventriculaire (sauf un cas
Kyste sous pendymaire 01 01,14
trait laide de la neuronavigation).
Les donnes de ltude sont hirarchises Exploration ventriculaire 01 01,14
selon une dmarche comprenant un Cavit porencphalique 01 01,14
volutive
interrogatoire prcis, une valuation de ltat
gnral selon lchelle de Karnofsky, un Total 88 100
examen clinique et neurologique complet,
des explorations TDM et/ou IRM, une Tab. 1 : Rpartition des endoscopies crbrales
analyse des protocoles opratoires, une
lecture des lames histologiques et enfin,
le suivi post-opratoire. Pathologie Nombre
Les donnes radiologiques bass sur Kystes collodes 10
un examen TDM ou IRM de lextrmit Astrocytome bas grade 14
cphalique, permettent dapprcier : le degr
Astrocytome anaplasique 03
de la dilatation ventriculaire en calculant
Ependymomes 02
lindex dEvans en pr et en post opratoire
Craniopharyngiomes 03
(rapport entre la distance des deux cornes
frontales sur la distance des deux tables Germinomes 03
internes du crne sur la mme ligne), ainsi Mdulloblastomes 02
que le sige, les caractristiques et le volume Pinalocytome 01
de la tumeur. Pinaloblastome 01
Les donnes pronostiques post-opratoires PNET Thalamique 01
sappuient sur : Tratome mature 01
- Lvaluation du statut clinique post- Kyste pidermode 01
opratoire immdiat et distance. Mningiome 01
- Les complments thrapeutiques Papillome des plexus choroides 01
entrepris (microchirurgie, radiothrapie, Papillome des plexus non concluante 01
chimio-thrapie, radaptation fonctionnelle).
Total 45
- Les explorations radiologiques post-
opratoires, compares aux images initiales.
Tab. 2 : Lsions tumorales tudies
- Ltude de la mortalit et de la morbidit.
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 19

DONNES ANALYTIQUES PARTICULIRES :


Nous avons adopt une classification
des lsions tumorales qui suit la progression
anatomique de lendoscope depuis son
introduction :
1 - Les tumeurs des ventricules latraux:
Les tumeurs des ventricules latraux
accompagnes dune dilatation ventriculaire
reprsentent une des indications de lapproche
endoscopique [6, 8]. Quatre patients ont t
oprs de cette lsion ; il sagit de deux
femmes et deux hommes avec un ge moyen a
de 26,5 ans et des extrmes de 15 39 ans.
Le motif clinique a t variable avec un
syndrome dhypertension intracrnienne
(04 cas), une hmiparsie (02 cas), des troubles
visuels (01 cas), des crises dpilepsie
gnralises (01 cas) et une fois une aphasie.
La moyenne du Karnofsky a t de 57,5 %
avec des extrmes de 50 60. La dure
de lvolution clinique est variable allant de 2
7 mois.
Le degr de lhydrocphalie a t valu
selon lindex dEvans, il est denviron 0,48
pour tous les patients. b
La taille de la tumeur oscille entre 20
et 70 mm avec une moyenne de 44,5 mm. Fig. 1 : Astrocytome
Le traitement endoscopique a consist en : a - IRM pr opratoire dun astrocytome trigono
- Une biopsie associe une VCS pour septal de bas grade
deux malades car il sagissait de tumeurs b - TDM post opratoire du mme patient.
volumineuses (65 et 70 mm).
- Une exrse partielle avec VCS 2 - Kystes collodes du V3 :
pour deux tumeurs de taille moyenne (20 Labord endoscopique frontal droit
et 23 mm). pr coronale est la mthode thrapeutique de
Ltude anatomopathologique a rvl choix de ces lsions selon de nombreux
un astrocytome anaplasique de grade III, auteurs [3, 4, 13, 15, 22, 28, 32, 51].
un astrocytome de bas grade (Fig. 1), un Notre srie comporte 10 kystes collodes.
pendymome de grade II et un mningiome. Lge moyen de nos patients est de 33 ans
Trois dentre eux (mningiomes, avec des extrmes de 11 47 ans ; les
pendymome et astrocytome de bas grade) ont deux sexes sont touchs galit. La
t secondairement abords chirurgicalement symptomatologie clinique est domine par
10 15 jours du geste endoscopique. lhypertension intracrnienne et les cphales
Dans un seul cas (astrocytome paroxystiques. Deux patients ont t admis
anaplasique) le saignement tumoral per dans un tat de coma.
opratoire nous a amen convertir le geste Les drops attacks caractristiques aux
endoscopique en geste micro-chirurgical kystes collodes nont t retrouvs que chez
transfrontal transventriculair. deux patients. La moyenne du Karnofszky est
Le recul moyen est de 16 mois. de 60 % avec des extrmes de 30 70 % et
Le pronostic est valu selon lchelle de celle des indices dEvans est de 0,485 avec
Karnofsky et lindex dEvans. Il est jug bon des extrmes de 0,37 0,54.
avec une moyenne du K 80 et Evans 0,44.
20 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

Les 10 kystes collodes avaient une taille Elle a t partielle et sub totale pour celles
infrieure 30 mm dont quatre infrieures qui font 20 mm et plus.
20 mm. Ltude dans 09 kystes collode, de la
Un cas de kyste collode sans dilatation correlation entre le signal T1 lIRM et
ventriculaire, Evans de 0,37, a t opre en la qualit de lexrse ne montre aucune
saidant de la neuronavigation nouvellement influence significative (Tab. 2).
acquise au service de neurochirurgie de
Blida. Signal H+ Iso Total
La qualit de lexrse est juge :
Exrse partielle 2 0 2
- Partielle : lorsquil sagit dune ponction
du kyste avec coagulation du site de ponction Exrse subtotale 2 2 4
au niveau de la capsule. Exrse totale 2 1 4
- Subtotale : lorsque la ponction est suivie Total 6 3 9
dune exrse large de la capsule.
- Totale : lorsque la ponction est suivie Tab. 2 : Corrlation entre le type dexrse
et le signal T1 lIRM.
dune exrse de toute la capsule sauf le
moignon qui adhre aux structures nerveuses.
Ce dernier est coagul in situ (Fig. 3) Toutes les complications post opratoires
ont t transitoires, et ont disparu dans des
dlais de 2 10 jours (Tab. 3)

Complication Nombre de cas


Coma 1
Syndrome frontal 1
Mningisme 1
Atteinte du III 1
Troubles neurovgtatifs 1
HIC par hydrocphalie 1
a
Tab. 3 : Complications post opratoires transitoires

Une pousse dhypertension intra-


crnienne par hydrocphalie aigue est
survenue chez une patiente, et a t
traite par shunt ventriculo-pritonal.
Une autre patiente ge de 42 ans,
admise dans un tat comateux, na
malheureusement pas pu rcuprer aprs le
traitement chirurgical, et est dcde
J12.
La rsection tumorale est
b rgulirement suivie dune diminution du
degr de lhydrocphalie ; en effet, la
Fig.3 : TDM crbrale pr et post opratoire moyenne de lEvans qui tait 0,485
dun kyste collode opr en pr opratoire a chut 0,435 en post
opratoire avec un gain de 0,05 (Fig. 4).

Lablation a t totale essentiellement


pour les tumeurs de moins de 20 mm de
diamtre.
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 21

a b

Fig. 4 : TDM en coupes axiales


a- Pr opratoire : kyste collode avec hydrocphalie.
b- Post opratoire : exrse totale de la tumeur avec diminution de la dilatation ventriculaire.

a b

Fig. 5 : TDM pr et post opratoire dun craniopharyngiome


intra ventriculaire opr par voie endoscopique.

3 - Tumeurs du plancher du V3 : a consist en une ponction du kyste (Fig. 5)


* Les craniopharyngiomes [1, 2, 35, 42, suivie dune VCS pour un cas, une biopsie
50, 52] reprsentent 03 cas abords par voie de la tumeur pour le deuxime cas sans VCS
endoscopique. Il sagit de trois patientes et une exrse partielle, suivie par une
ges de 07, 41 et 50 ans prsentant toutes un VCS pour le troisime cas.
syndrome dHIC, et des troubles visuelles. Les suites opratoires immdiates
Lchelle de Karnofsky est de 60 % dans pour deux patientes ont t bonnes avec un
deux cas et de 50 % dans un cas. Karnofsky de 90 %.
Toutes les patientes ont t explores par La dure du recul dans nos 03 cas a t
une TDM et une IRM. Cette dernire avait respectivement de :
montr une hydrocphalie dans tous les cas - 04 mois aprs exrse partielle, VCS
avec des Evans de 0,51, 0,49 et 0,49. puis radiothrapie
Chez un patient, il sagissait dun - 14 mois aprs ponction du kyste
craniopharyngiome purement kystique associe une VCS
et chez les deux autres, dune extension - 28 mois aprs biopsie endoscopique,
intra ventriculaire de craniopharyngiome de DVP puis abord microchirurgical.
la base du crne. Le traitement endoscopique
22 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

* Tratome : Un abord endoscopique a t ralis,


Enfant g de 04 ans, de sexe masculin permettant de dcouvrir un kyste pidermoide.
prsentant depuis 06 mois un syndrome Lablation a t subtotale. Les suites opratoires
dHIC progressif avec des crises dpilepsie sont favorables avec une bonne qualit de vie
et des troubles visuels depuis un mois et estime 90% selon lchelle de Karnofsky. Le
demi. Limagerie a montr une tumeur du follow up est de 36 mois.
troisime ventricule, prenant le contraste,
* Mtastase de mdulloblastome :
hyper intense en T1 avec une importante
hydrocphalie. Une exrse endoscopique Il sagit dune illustration dune double
partielle ainsi quune VCS ont t ralise, mtastase de mdulloblastome, au niveau du 3e
suivis secondairement dun abord micro- ventricule (Fig. 7) et au niveau de la mlle
chirurgical trans frontal trans ventriculaire. dorsale chez une patiente ge de 13 ans.
Lvolution clinique et radiologique est
bonne avec une qualit de vie estime
80 %. Le follow up est de 19 mois.
* Kyste pidermoide [34]:
Patiente ge de 58 ans de sexe fminin,
prsentant depuis 05 mois des troubles de la
marche avec un syndrome dHIC. Le scanner
crbral a montr une lsion hypodense
du V3 faisant penser un kyste arachnodien
avec une importante hydrocphalie en a
amont (Fig. 6).

b
a
Fig. 7 : TDM dun mdulloblastome
a/ - Mtastase dans le V3
b/ - Hydrocphalie active.

Elle a t aborde par voie endoscopique


permettant une biopsie de la tumeur ainsi
quune VCS.
Les rsultats de la biopsie confirment une
localisation secondaire du mdulloblastome.
4 - Tumeurs thalamiques :
Les tumeurs du thalamus avec dilatation
b ventriculaire ont fait aussi lobjet dune
approche endoscopique dans 03 cas. Il sagit
Fig. 6 : Kyste pidermode
de deux hommes et dune femme, avec un
a/ - IRM pr opratoire.
b/ - TDM post opratoire.
ge moyen de 33 ans et des extrmes de 4
56 ans. Deux dentre eux ont t dans un
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 23

tat de coma ; le troisime avait un syndrome Le Karnofsky post opratoire sest


dhypertension intracrnienne et des troubles amlior pour les deux autres patients.
du comportement.
La moyenne du Karnofsky est de 44,66 % 5 - Tumeurs de la paroi postrieure du
avec des extrmes de 30 70 %. La dure V3, du tronc crbral et de la FCP :
dvolution clinique est courte, de 1 3 mois. Lapproche endoscopique constitue une
Les trois patients prsentaient une alternative la biopsie strotaxique [10] en
importante dilatation ventriculaire avec un assurant 03 objectifs :
indice dEvans de 0,48, de 0,50 et de 0,52, - Traiter lhydrocphalie par une VCS.
sur des tailles tumorales respectivement de - Obtenir un diagnostic histologique en
27, 29 et 40 mm. pratiquant une biopsie tumorale.
Nous avons effectu 03 VCS suivi - Raliser une tude immunohisto-
de 03 biopsies travers les parois chimique du LCR la recherche de
pendymaires. Les tudes histologiques ont marqueurs tumoraux.
retrouv : un astrocytome pilocytique, un Nous avons eu traiter 22 cas repartis
astrocytome de bas grade et une PNET chez comme suit : 15 lsions de la paroi postrieure
lenfant de 04 ans (Fig. 8). du troisime ventricule, 05 lsions du tronc
crbral et 02 lsions du cervelet.
Lge moyen global est de 19,5 ans, avec
des extrmes dge de 18 mois et 57 ans. On
note une nette prdominance masculine avec
un Sex Ratio de 16 M pour 6 F.
* Les lsions de la paroi postrieure
du troisime ventricule :
15 lsions de ce type ont t recenses,
soit 33,3 %.
Nous avons constat une nette
prdominance masculine avec un Sex. Ratio
a de 13 hommes pour deux femmes.
Lge de nos patients est variable avec des
extrmes de 03 57 ans.
La symptomatologie clinique est domine
par le syndrome dHIC (13 cas), les troubles
visuels (8 cas) dont 7 baisses de lacuit
visuelle, 5 syndromes de Parinaud et ccits,
un dficit moteur (3 cas), syndrome
crbelleux stato-cintique (3 cas) et enfin
des troubles de la conscience (2 cas).
12 cas avaient un Karnofsky entre 50
et 70 % et 03 cas entre 30 et 40 % avec une
b moyenne globale de 56%. La dure
dvolution est trs variable, elle va de 01
Fig. 8 : TDM pr (a) et post opratoire (b) 24 mois avec une moyenne de 07 mois.
dune PNET thalamique. Lindexe dEvans varie entre 0,46 0,53
avec une moyenne de 0,50.
La moyenne de la taille des lsions est de
Ce dernier a dvelopp un mutisme 28 mm avec des extrmes de 20 35mm.
akintique en post opratoire. Le patient Tous nos malades ont t traits par voie
porteur dun astrocytome pilocytique, admis endoscopique de premire intention.
dans un tat comateux, a volu vers Nous avons dabord effectu une VCS,
laggravation jusquau dcs. puis, en inclinant lendoscope vers larrire,
nous avons pu aborder la lsion et effectuer
24 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

une biopsie de visu. Nous navons rencontr Sur les 14 tumeurs identifies, 05 ont subi
aucune difficult raliser ces gestes. secondairement une chirurgie dexrse par un
Les complications per opratoires abord sous occipital sus tentoriel.
sont minimes. Il sagit simplement dun La radiothrapie complmentaire a t sys-
saignement lors de la ralisation de la tmatiquement institue, alors que la chimio-
biopsie, qui dailleurs a t rapidement thrapie comme traitement adjuvant na t
matris par irrigation au srum sal. indique que dans 03 cas : un pinaloblastome,
Sur les 15 biopsies effectues, 14 lsions un astrocytome grade III et un papillome des
ont t identifies et une est revenue non plexus chorodes.
concluante. Dans les suites opratoires immdiates, 04
Les types histologiques sont rpartis patients ont prsent des complications :
comme suit : 3 germinomes, 1 astrocytome - 2 cas de mningite et de ventriculite
grade III, 4 atrocytomes de bas grade, svre ayant abouti au dcs, malgr une
2 astrocytomes pilocytiques, 1 pinalo- antibiothrapie adapte aux germes
blastome, 1 pinalocytome, 1 papillome des - 1 cas dhmorragie mninge qui a bien
plexus chorodes (Fig. 9 ) et 1 pendymome volu.
grade I (Fig. 10). - 1 cas dhmatome sous dural bifrontal qui
a galement bien volu aprs vacuation.

a b

Fig 9 : IRM pr opratoire dun papillome


des plexus chorode (a) et TDM de contrle (b).

a b

Fig. 10 : TDM pr et post opratoire


dun pendymome grade I aprs biopsie endoscopique et chimiothrapie.
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 25

La moyenne du Karnofsky post opratoire est * Les lsions crbelleuses


de 75 %, donc une amlioration de 20 % et Deux nourrissons de 18 et 24 mois de
une diminution de lindex dEvans de 0,05 sexes diffrents sont admis pour un syndrome
(0,50 - 0,45). La moyenne de suivi de nos dHIC et des troubles crbelleux ; un abord
patients est de 16 mois et demi avec des endoscopique a t ralis dans les 02 cas
extrmes de 1 36 mois. avec pour objectif principal de traiter
lhydrocphalie par une VCS ; comme de
* Les lsions du tronc crbral :
tradition, nous nous dirigeons ensuite vers
05 tumeurs du tronc crbral ont pu tre larrire afin dexplorer laqueduc.
biopsies par voie endoscopique : 02 msen- a - Dans le 1er cas, laqueduc tait largement
cphaliques (biopsie pri aqueducale) et une ouvert, ce qui nous a permis dy introduire
lsion protubrencielle (biopsie travers lendoscope et de dcouvrir une tumeur, celle-ci
laqueduc de Sylvius). a pu tre biopsie, puis identifie par lanapath
Cette mthode est devenue la rgle pour comme mdulloblastome (Fig. 11).
toutes les tumeurs du tronc crbral avec b - Dans le 2e cas, laqueduc initialement
hydrocphalie. En effet, aprs la ralisation plicatur, a pu tre ouvert sans jet deau, et la
de la VCS, on se porte toujours en postrieur biopsie ralise, sans aucune complication ; il
afin deffectuer une biopsie de la tumeur. sagissait dun astrocytome pilocytique.
Cette population est constitue de 3 Les deux patients ont t oprs
femmes et de 2 hommes, dont lge est secondairement par abord de la fosse
compris entre 6 et 57 ans avec une moyenne crbrale postrieure. Le mdulloblastome a
de 19 ans. prsent des complications aprs la chirurgie
La clinique est domine par lHIC et est dcd J2.
(05 cas), troubles visuels (02 cas), une hmi- Lastrocytome est 08 mois de suivi avec
parsie (02 cas) et un syndrome crbelleux un K90 et un Evans 0,44.
(01 cas).
Lchelle de Karnofsky est comprise entre
50 et 70 % avec une moyenne de 60.
Lindex dEvans est compris entre 0,47 et
0,52 avec une moyenne de 0,49.
La taille de la tumeur est souvent
suprieure 20 mm avec une moyenne de 24
mm et des extrmes de 18 28 mm.
Ltude histologique a retrouv 2
astrocytomes pilocytiques, 2 astyrocytomes
de bas grade et 1 astrocytome anaplasique.
Ce dernier est dcd une anne plus tard
par rcidive tumorale, malgr lamlioration
a
post opratoire (K90) et malgr la radio
chimiothrapie.
Un deuxime dcs survenu 09 mois aprs
la biopsie, correspondait un astrocytome de
bas grade de localisation protubrencielle.
Le Karnofsky post opratoire est bon pour
les 03 autres patients (moyenne 88 %). On
note une diminution de la dilatation
ventriculaire, avec une moyenne des indices
dEvans post opratoire de 0,44 et des extr-
mes de 0,42 0,46.
La moyenne du suivi post opratoire est b
de 21,66 mois et des extrmes de 02 36
mois. Fig. 11 : IRM dun mdulloblastome biopsi par voie
endoscopique travers laqueduc de Sylvius.
26 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

MORTALIT ET MORBIDIT Charalampaki [8] a publi en Mai 2005


Nous dplorons dans ce travail 05 dcs une tude portant sur 35 patients oprs par
post opratoires survenus entre J1 et J30 sur voie endoscopique, il sagissait de 08
lensemble des 45 endoscopies ralises, soit tumeurs des ventricules latraux et 27 du V3.
un taux de 11,1 %. Ltude histologique avait trouv 04
Dans notre srie, 09 malades soit 20 % pendymomes, 03 subpendymomes,
avaient prsent des complications post 01 mdulloblastome, 10 astrocytomes,
opratoires dont 07 transitoires et 02 03 neurocytomes centraux, 02 mningiomes,
permanentes : une pilepsie gnralise et un 05 pinocytomes, une tumeur rhabdoid
mutisme akintique. maligne, un pinocytome, un pinalome, un
gangliogliome, un cavernome, une tumeur
crbrale embryonnaire maligne et une
tumeur pinale maligne.
Les lsions des ventricules latraux :
Il sagit dune des localisations
prfrentielles pour la chirurgie endosco-
pique. Gaab et Schroeber avaient dmontr la
possibilit dune exrse endoscopique totale
des tumeurs des ventricules latraux
lorsquelles sont infrieures 2 centimtres
de diamtre, et ce, avec une survie
prolonge. En effet, sur un total de 30
La courbe de Kaplan Meier montre tumeurs, les mmes auteurs dcrivent 07
une diffrence statistiquement significative tumeurs des ventricules latraux (03 sub-
entre les tumeurs malignes (en rouge) et pendymomes, un pendymome de haut
les tumeurs bnignes (en vert) avec un P < 0,001
grade, un astrocytome anaplasique, un
cavernome et un hmangiome) avec une
DISCUSSION moyenne de suivie de 23,7 mois.
Durant la priode dtude nous avons Mac Arthur, propos de 77 tumeurs intra-
opr 45 lsions tumorales intra et para ventriculaires abordes par endoscopie,
ventriculaires. rapportent 03 tumeurs des ventricules
Il sagit de 04 tumeurs des ventricules latraux soit 3,8%. Il sagissait de deux
latraux, 31 tumeurs du troisime ventricule, 03 astrocytomes et dun pendymome [36].
tumeurs thalamiques, 05 tumeurs du tronc Jack Caemaert en Novembre 2006, publie
crbral et 02 tumeurs de la fosse crbrale un cas dastrocytome de grade II opr par
postrieure. voie endoscopique. Le suivi actuel est de
Ltude pathologique et immuno- 4,5 ans, sans aucune complication.
histochimique assure par des quipes Dans notre srie, on retrouve 04 tumeurs des
de neuro-pathologistes du CHU de ventricules latraux sur lensemble de la srie
Bab el Oued et de Annaba, a montr, 08 soit 8,8%. Il sagissait de : un astrocytome
astrocytomes de bas grade, 06 astrocytomes anaplasique de grade III, un astrocytome de bas
pilocytiques, 03 astrocytomes anaplasiques, grade, un pendymome de grade II et un
03 craniopharyngiomes, 03 grminomes, mningiome du ventricule latrale gauche.
02 pendymomes (un de grade I et lautre de La suivie moyen de nos malades est de 16,6
grade II), un mningiome, un tratome, mois.
un kyste pidermoide, une mtastase - Craniopharyngiomes :
de mdulloblastome dans le V3, un
Les neurochirurgiens qui pratiquent
pinaloblastome, un papillome des plexus
lendoscopie sintressent de plus en plus
chorodes, un pinalocytome et un
labord frontal des craniopharyngiomes
mdulloblastome de la fosse crbrale
kystiques intra ventriculaires. Chaque anne
postrieure.
des articles sont publis pour justifier cette
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 27

attitude [1,2, 35, 42, 50, 52]. Lune des Dans notre srie, un tratome mature chez
premires observations est celle dAbdullah un enfant de 04 ans avait t biopsie par voie
et Caemaert en 1995 dans le minimally endoscopique puis extirp par un abord
invasive neurosurgery propos de 03 cas. frontal droit microchirurgical.
La prdominance de la portion kystique Le recul actuel est de 19 mois.
est observe dans 60 % des craniopharyn-
giomes. Plusieurs modalits thrapeutiques - Les tumeurs thalamiques :
de ces kystes ont t dcrites dans la Encore un autre intrt de lendoscopie
littrature. La kysto-ventriculostomie a t ventriculaire, cest la biopsie sous control
propose par Spaziante et de Divitiis. Ceci a visuel des lsions thalamiques avec
ouvert une nouvelle re dans le traitement de traitement dune ventuelle hydrocphalie
ces kystes. Le concept est de marsupialiser le presque toujours associe.
kyste dans le ventricule, afin de permettre Au dbut des travaux sur lendoscopie
une dilution continue du kyste et de ce fait dans les lsions ventriculaires, peu dauteurs
une libre circulation et rsorption de son voquaient la possibilit daborder les
liquide avec le LCR. En effet, lapproche tumeurs thalamiques par cette voie.
endoscopique tant une technique simple, Gaab et Schroeber en 1998 [40], avaient
peu risque, reproductible, permet rapport une seule tumeur thalamique sur un
daborder le kyste in visu et de faire une ensemble de 30 tumeurs abordes par voie
exrse parfois assez large de la paroi du endoscopique, soit 3,3 %. Il sagissait dun
kyste et dans certains cas de pratiquer une astrocytome de haut grade qui avait survenu
VCS traitant et protgeant ainsi le patient 8 mois aprs rsection microchirurgicale,
contre une ventuelle hydrocphalie. shunt et radio-chimiothrapie.
Notre srie contient aussi 03 cas de Macarthur et al [36] en 2002, rapportent
craniopharyngiomes soit 6,6 % de lensemble 09 tumeurs thalamiques sur un ensemble de
des malades. Nous avons ralis une exrse 77 tumeurs crbrales traites par endoscopie
partielle de la lsion dans deux cas et une soit un taux de 11,7%. Notre srie comprend
ponction du kyste avec VCS dans le 3e cas. trois patients sur lensemble des tumeurs, soit
La moyenne du recul post opratoire un taux de 6,6 %. Il sagissait dune PNET
est de 15,3 mois (extrmes 4 - 28 mois), la et de 02 gliomes.
mortalit est de 0 %. Une seule patiente avait
- Les lsions de la rgion pinale :
prsent un diabte insipide transitoire.
Alberto Delitala [2] a rapport 07 Bien que diffrentes voies dabord incluant
craniopharyngiomes traits par voie la voie trans-calleuse, la voie trans-
endoscopique : 02 avaient prsent des ventriculaire, lapproche infratentorielle supra-
complications post opratoires transitoires, crbelleuse aient t dcrites, la voie
une mningite aseptique et une hyperthermie, sous-occipitale trans-tentorielle est la plus
mais aucun cas de dcs. La moyenne couramment utilise en pratique neuro-
du recul de cette tude est de 38,3 mois chirurgicale ; elle permet une exrse
(extrmes 6 72 mois) avec deux rcidives pousse voire mme totale ou sub totale des
25 et 30 mois. Ces deux cas ont t repris tumeurs de la rgion pinale dans presque
par la mme technique endoscopique. Un la moiti des cas [33].
patient (femme de 60 ans) est dcd en post Cependant les risques de mortalit et de
opratoire par embolie pulmonaire. morbidit graves lie au geste chirurgical sont
de lordre de 5 - 15% selon les tudes [10] ; de
- Tratome mature : plus, les tumeurs malignes, frquentes dans
Bien que leurs localisations intra cette rgion, tels que les germinomes, les
ventriculaires soient rares, Mark et Souweidane pinaloblastomes, les gliomes diffus, les
[133] avaient rapport une observation dans mtastases, les lymphomes et autres, exigent un
leur srie pdiatrique de 26 tumeurs. traitement adjuvant de radio et chimiothrapie.
J. Caemaert en Novembre 2006 avait Le dveloppement de techniques moins
rapport un cas dans sa srie de 120 tumeurs invasives ou plus conservatrices comme la
opres soit 0,8 %. biopsie strotaxique de ces lsions, bien que
28 APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES

ralise avec succs dans un certain nombre Les mtastases extra-nevraxiques via
de cas, reste limit par labsence de control une drivation ventriculo-pritorale sont
visuel dans cette rgion, ce qui expose observes dans 3,8% des cas selon Fuller et
parfois certains risques. coll. Cependant, dans la srie de Oi et coll
Dans la srie de Field et coll en 2001 le [44] aucun cas de mtastase na t rapport.
risque hmorragique dune BST dans une La biopsie endoscopique ainsi que la VCS
tumeur de la rgion pinale est de lordre peuvent galement faciliter la dissmination.
de 21 % avec un taux de mortalit et de Afin dviter ce risque, les auteurs
morbidit graves allant de 0 4 % selon les prconisent de pratiquer dabord la biopsie
tudes, ainsi quun pourcentage de biopsie suivi dun rinage abondant des ventricules
blanche variant de 4 8 %. De plus, les afin dliminer les cellules potentiellement
complications inhrentes la drivation du mtastatiques, puis de raliser ensuite la VCS
LCR en extrathcal est de lordre de 1 40 % afin dviter une ventuelle dissemination
avec une moyenne de 8,5 % daprs travers la stomie [44].
Whitehead et Kestle. De ce fait, lapproche Dans notre srie, la VSC a toujours
endoscopique, minimally invasive est prcd la biopsie endoscopique, nous
propose actuellement par nombre dauteurs navons not aucun cas de dissmination
en premire intension. Elle Permet en plus du mtastatique.
traitement dune ventuelle hydrocphalie
associe une tumeur de la rgion pinale - Les lsions du tronc crbral et de la
par une simple drivation interne, de fosse crbrale postrieure :
pratiquer une biopsie in visu de la lsion. Dans notre srie, il y a eu 05 biopsies des
Ceci nous donne un diagnostic histologique tumeurs du tronc crbral (04 priaqueducal
dans 100 % des cas avec 0 % de mortalit et un astrocytome pilocytique protubrentiel
et de morbidit permanente lies au geste travers laqueduc) et 02 de la fosse crbrale
chirurgical comme le rapporte Chernov [10]. postrieure.
La ralisation de procdures endosco- M. Javadpour [29] a publi un article
piques, aides dune approche strotaxique propos du rle de la neuroendoscopie dans la
pour le traitement de ces lsions peut tre prise en charge des gliomes tectaux. Il
envisage. Lavantage du guidage stro- sagit dune tude prospective portant sur 258
taxique est de permettre, dans le planning endoscopies. 11 patients ont t traits pour
chirurgical, un abord le moins traumatisant hydrocphalie sur des tumeurs tectales ; la
possible pour le foramen de Monro et, donc, biopsie na t pratique que chez 04 patients
pour le fornix. En effet, lintrt de la stro- dont ltude histologique avait rpondu
taxie constitue, pour les auteurs, non pas une astrocytome de bas grade pour 03 patientes
aide la dtermination de la cible biopsier et non concluante pour une patiente. Cette
en premier, mais avant tout un moyen prcis tude, ainsi que dautres, nous permettent de
de dfinir les coordonnes du point constater les rserves des neurochirurgiens
stratgique de la procdure, en loccurrence endoscopistes aborder les lsions du tronc
le foramen de Monro. et de la fosse crbrale postrieure.
Dans le mme tat desprit, on peut utiliser Nous pensons quune nouvelle re, aprs
la neuronavigation avec succs dans la celle des biopsies strotaxiques, commence
dfinition de leur pr planning chirurgical souvrir dans la prise en charge des lsions
[169]. Il est nanmoins utile de rappeler que ces de ce sige, tant donn la possibilit de
techniques nouvelles nont t appliques pratiquer une VCS et travers sa stomie ou
quune seule fois dans notre tude. travers un aqueduc de Sylvius dilat,
La dissmination des cellules tumorales deffectuer une biopsie.
malignes dans le systme nerveux central est un Cette dernire nous permettra certainement
risque non ngligeable, elle est estime selon de guider notre stratgie thrapeutique ;
les tudes de 5 57 % [24]. Dans la srie de lorsquil sagit dune tumeur maligne telle
Abay et coll, 10 parmi les 13 rcidives des quune PNET type mdulloblastome et si
tumeurs de la rgion pinale avaient mtastas. ltat neurologique du patient le permet,
une tentative de traitement mdical par
APPORT DE LENDOSCOPIE INTRAVENTRICULAIRE DANS LES TUMEURS CEREBRALES 29

chimio-radiothrapie seul, sans chirurgie, [6] CALEB R. LIPPMAN, WESLEY A.


peut tre propos. Ceci nous permettra KING : endoscopy of the lateral
dviter les risques lis la chirurgie ventricles, Contemporary neurosurgery
de la fosse crbrale postrieure dont la 2000, 22 ; 24 : 1-8
mortalit est de 1,3 7 % et la morbidit de [7] CARDANAL S. Histoire de
6 15 %). lendoscopie pdiatrique, dbuts
et perspectives davenir.
CONCLUSION Acta endoscopica. Volume 24. n 2.
1994 : 81-85.
Le recours lendoscopie dans la chirurgie [8] CHARALAMPAKI, FILIPPI and all :
des lsions crbrales, nous a permis de mieux Tumors of the lateral and third
comprendre, donc de mieux faire. ventricle : removal under endoscope-
Par son efficacit, la neuroendoscopie est assisted keyhole conditions
devenue une mthode incontournable dans Neurosurg 2005 ; 57 (4) 302-317
certaines lsions telles que les kystes collodes, [9] CHARLES TEO PETER NAKAJI :
ou tumeurs de la paroi postrieure du V3. Application of endoscopy to the
Lambition de ce travail est dintresser resection of intra-axial tumors.
le plus grand nombre de neurochirurgiens Operative techniques in neurosurgery,
ce domaine passionnant de notre spcialit volume 8, Issue 4, December 2005,
o tant de choses restent faire, aussi bien 179-185.
sur le plan de lapprentissage que sur le plan [10] CHERNOV and all : Neuro-fibrosco
de la pratique et de lquipement. pic biopsy of tumors of the Pineal
region and Posterior third Ventricle :
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32 Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

DOULEURS NEUROPATHIQUES POST OPRATOIRE


PRISE EN CHARGE MDICALE
A PROPOS DE 21 CAS

LABACI F., YADEL N., SAADI M., BENMATI MEH1, BENBOUZID T.


1. Service d'Anesthsie Ranimation
Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued - Alger

RESUME
La douleur est dfinie par la Socit Internationale de la Douleur (ISP) comme "une exprience
sensorielle et motionnelle dsagrable, associe une lsion tissulaire relle ou potentielle ou dcrite
dans des termes voquant une telle lsion". La transmission douloureuse implique des mcanismes
lectrophysiologiques et neurochimiques complexes ; il existe plusieurs types de douleur, et par
consquent, plusieurs explications physiopathogniques qui influencent les choix thrapeutiques. On
distingue en algologie la douleur nociceptive, neuropathique, psychogne, par dysfonctionnement du
systme sympathique, Sina Materea et mixte. Selon la chronologie, la douleur est classe en deux types :
aigue d'installation rcente qui est un signal d'alarme qui protge l'organisme, et chronique dpassant
les trois mois et qui est une vritable maladie destructrice sur le plan physique, psychologique et social.
La douleur neuropathique est une atteinte physique de la fibre nerveuse, est gnralement chronique
de diagnostic parfois difficile car souvent intrique d'autres douleurs, son valuation et son traitement
restent spcifiques. En consultation spcialise de la douleur, 21 patients souffrant de douleurs neuro-
pathiques post opratoires ont t suivis sur une priode d'une anne, valu selon le questionnaire, DN4
et l'chelle EVA. Le traitement a t mdical, essentiellement en monothrapie et a permis une disparition
ou nette amlioration de la douleur dans la majorit des cas. .
Mots cls : Douleurs neuropathiques, DN4, EVA

PHYSIOPATHOLOGIE MCANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE :


- Modifications priphriques : au niveau du
La douleur neuropathique et/ou neurogne nerf ls, il y aurait une diminution du seuil
ou encore appele douleurs de dsaffrentation de rponse des fibres sensitives.
tmoigne d'une lsion de la fibre nerveuse du - Modifications mdullaires : il existe
systme nerveux central ou priphrique, qui ce niveau une perturbation du contrle
est l'origine de la nociception. segmentaire avec perturbation des influx
non nociceptifs qui sont vhicules par les
ATTEINTE NERVEUSE : grosses fibres A et A ; il en rsulte une
La lsion nerveuse priphrique ou centrale libration massive de neuropeptides et acides
est responsable d'une rduction de l'influx amins excitateurs (AAE) qui peuvent
nerveux par dsaffrentation, la douleur tant aboutir la mort cellulaire.
alors lie un dysfonctionnement des L'auto entretien de l'hyperexcitabilit des
mcanismes de contrle et de transmission neurones nocieptifs mdullaires se manifeste
des messages noceceptifs, tel que le contrle de par des dcharges spontanes. Ces neurones
la porte mdullaire ou "Gate control", systme dsaffrents, stimuls par les neuromdiateurs
qui exerce un contrle pharmacologique grace vont provoquer lactivation des rcepteurs
la srotonine et la noradrenaline qui inhibent N-Methyl-D-Asparate (NMDA) [15].
les influx douleureux.
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST OPRATOIRE
33
PRISE EN CHARGE MDICALE

Lsion nerveuse

Dcharges Interraction
Ectopiques entre les fibres

Activation des fibres C


(Sensibilisation des nocicepteurs)

Libration des AAC

Activation des rcepteurs


NMDA
(Sensibilisation central)

Douleur neuropathique

CLINIQUE L'tat psychologique du malade est atteint,


englobant anxit et dpression avec impact
L'examen du patient est important pour
social et absentisme au travail.
prciser les caractristiques smiologiques de
la douleur et apprcier l'impact sur la qualit
de vie, et les rpercussions psychologiques. ETIOLOGIE
La douleur neuropathique prsente des Les causes de douleurs neuropathiques sont
signes cliniques particuliers : Sensation de multiples :
brlure, d'tau ou de coup de marteau, - Lsions nerveuses tronculaires, radicu-
torsion, striction, arrachement ou broiement ; laires ou plexique, dnervation chirurgicale
ces douleurs sont paroxystiques, fulgurantes en secondaire une dcompression ou
clairs douloureux (dcharges lectriques). amputation, ou enfin aprs chimiothrapie
Le patient dcrit des paresthsies, ou radiothrapie.
engourdissements ou encore dmangeaison. - Atteinte mdullaires : traumatique, tumoral
L'examen neurologique oriente vers des ou vasculaire.
troubles moteurs et sensitifs dans un territoire - Atteinte thalamique et cortical : accident
de topographie systmatise. On retrouve des vasculaire crbral, pathologie tumorale.
dysthsies, allodynies la stimulation - Fibroses : fibro-arachnoidites radiculaire
mcanique et thermique (chaud et froid), ou tronculaire postopratoire.
hypralgie et hyperpathie.
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST OPRATOIRE
34 PRISE EN CHARGE MDICALE

EVALUATION - ECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE : EVA :


C'est une rglette comportant des indications
L'valuation de la douleur neuropathique est
sur chacune de ses faces et sur lesquelles se
essentielle avant la mise en uvre d'un
dplace un curseur. En face du patient, le
traitement antalgique ; elle est base sur
curseur indique l'intensit de la douleur, qui
l'interrogatoire du patient qui abouti une
correspond sur l'autre face une chelle gradue
autovaluation (chelle unidimensionnelle,
de 0 10 cm. Il s'agit donc d'une vritable
questionnaires) ou htrovaluation (chelles
thermomtre de la douleur (Fig. 2).
comportmentales). Le questionnaire douleur
neuropathique 4 (DN4) permet le diagnostic
prcis de ces douleur ; par contre l'chelle
visuelle analogique (EVA) permet de mesurer
l'intensit de la douleur, et d'valuer la rponse
au traitement.

- QUESTIONNAIRE DN4 : Il comporte 10


items, chacun not sur 1. Un score > 4/10
permet de faire le diagnostic de la douleur
neuro-pathique avec une spcificit de 90 %
et une sensibilit de 83 %. (Fig. 1)
a b
Pour estimer la probabilit d'une douleur neuro-
pathique, veuillez rpondre chaque item des 4 questions
ci-dessous par "oui" ou "non". Fig. 2 : Echelle Visuelle Analogique
a- Face mdecin
INTERROGATOIRE DU PATIENT b- Face patient
Question 1 : La douleur prsente-t-elle une ou plusieurs des
caractristiques suivantes :
TRAITEMENT
OUI NON
1- Brlure Il vise le contrle du syndrome
2- Sensation de froid douloureux douloureux d'une part, et la rcupration
3- Dcharges lectriques
sensitive d'autre part. Les moyens thra-
Question 2 : La douleur est-elle associe dans la mme rgion peutiques sont multiples :
un ou plusieurs des symptmes suivants ?
OUI NON TRAITEMENT MDICAMENTEUX :
4- Fourmillements
5- Picotements - Antidpresseurs : possdent un effet
6- Engourdissements analgsique, qui se manifeste des doses
7- Dmangeaisons
plasmatiques infrieures celle de l'action
EXAMEN DU PATIENT thymo-analeptique. Les mdicaments les plus
Question 3 : La douleur est-elle localise dans un territoire
couramment utuliss sont l'Amitryptilline
ou l'examen met en vidence ? et Imipramine, qui renforcent l'effet de la
OUI NON srotonine et de la noradrenaline.
8- Hypoesthsie au tact - Antipileptiques : deuxime classe
9- Hypoesthsie la piqre thrapeutique dans la douleur neuropathique
Question 4 : La douleur est-elle provoque ou augmente par :
tels que la carbamazepine qui diminue
l'excitabilit anormale des fibres nerveuses
OUI NON
priphriques et la gabapentine et la prgabaline
10- Le frottement
qui ont une action sur les phnomnes de
sensibilisation centrale.
Oui : 1 point Score du patient : /10 - Anesthsiques locaux : bloquent les
Non : 0 point
Valeur seuil : 4/10.
canaux sodiques membranaires, et inhibent
les dcharges ctopiques au site lsionnel.
Fig. 1 : Questionnaire DN4 - Autres : Chlorydrate de Tramadol et
morphine.
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST OPRATOIRE
35
PRISE EN CHARGE MDICALE

TRAITEMENTS PHYSIQUES : * Hernie discale lombaire.........08 cas


- Blocs nerveux transitoires : tronculaire, * Hernie discale cervicale.........06 cas
radiculaire et rachidien * Tumeur thalamique................ 01 cas
- Neurostimulation lectrique : vise - Rpartition selon la symptomatologie
renforcer le contrle inhibiteur exerc par dominante :
les fibres priphriques, et diminuer la * Dcharges lectrique..............17 cas
transmission des messages nociceptifs * Fourmillements......................10 cas
mdullaires ; elle fait appel 2 techniques : * Brlures..................................09 cas
* Neurostimulation transcutane (NSTC) * Froid douloureux....................07 cas
* Neurostimulation centrale : mdullaire * Allodynie................................04 cas
et thalamique. * Hypoesthsie..........................04 cas
- Radaptation fonctionnelle et kinsi- * Tout ces signes.......................04 cas
thrapie qui augmentent les contrles - Selon la mdication utilise :
inhibiteurs. * Monothrapie.........................18 cas
- Soutien psychologique. * Bithrapie...............................02 cas
* Trithrapie..............................01 cas
TRAITEMENT CHIRURGICAL : - Selon la rponse au traitement :
Vise interrompre les voies de la * Disparition totale
nociception : radicellotomie postrieure de la douleur...............10 cas (48 %)
slective, cordotomie spino-thalamique * Amlioration satisfaisante
cervicale ou dorsale, tractotomie pdonculaire pour le malade.............07 cas (33 %)
striotaxique, thermocoagulation et micro- EVA : 2 4
compression par ballonnet du ganglion * Amlioration lgre......03 cas (14 %)
de Gasser. EVA : 5 7.
* Insatisfaction................01 cas (4,7 %)
ETUDE CLINIQUE
DISCUSSION
MATRIEL ET MTHODE
Nous avons effectu une tude prospective L'analyse de l'ensemble de nos malades
d'une srie de 21 patients, prsentant une oprs d'une pathologie neurochirurgicale
douleur neuropathique post opratoire, recruts et prsentant des douleurs neuropathiques
en consultation spcialise de la douleur sur une post opratoires, a not une prdominance
priode d'une anne. L'ge varie de 10 69 ans de l'tiologie dgnrative notamment lombaire,
et une prdominance masculine de 16 hommes la symptomatologie est domine par les
pour 05 femmes est note. dcharges lectriques suivie de fourmillements
Les critres d'inclusions ont t les suivants : et de brlures, les autres signes cliniques sont
* Patients souffrant de douleur neuro- moins retrouvs.
pathiques post opratoires chroniques ayant La monothrapie a t administre chez
tous dj t traits auparavant par une la plupart de nos patients, la bithrapie
mdication du palier I. chez deux cas et la trithrapie chez un seul
* Une EVA de dpart entre 8 et 10 cm malade.
* Un questionnaire DN4 suprieur 4. La disparition de la douleur et/ou son
Mdicaments utiliss : antidpresseurs amlioration a t obtenue dans la plupart des
(amityptilline), Antipileptique : (carbama- cas (81 %) ; seul un a prsent une rsistance
zpine, gabapentine) et le tramadol. toute thrapie mdicale, soulevant le recours
un traitement chirurgical.
RESULTATS
CONCLUSION
- Rpartition selon les pathologies en cause :
* Traumatisme (06 cas) : La douleur neuropathique post opratoire
- Nerfs sciatique................. 02 cas est frquente dans les pathologies
- Moelle lombaire............... 02 cas neurochirurgicales, elle ncessite des moyens
- Plexus brachial................. 02 cas thrapeutiques la fois mdicaux et
DOULEURS NEUROPATHIQUES POST OPRATOIRE
36
PRISE EN CHARGE MDICALE

chirurgicaux ; son diagnostic est aise par [8] KLASS M. AND AL. : A Role of
le questionnaire DN4 dans un grand nombre endovulum in neuropathic pain after
de cas ; cependant, elle reste toujours une chronic construction injury of the
douleur difficile traiter. sciatec nerve. Anesth. Analg. 2005,
101 : 1757 - 1762.
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Journal de Neurochirurgie 2007 N 06 37

KYSTES ARACHNOIDIENS DE L'ANGLEPONTOCEREBELLEUX


A PROPOS D'UN CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE

BENCHERIF L., TIKANOUINE A., ABDENNEBI B.


Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Z'mirli Alger

RESUME
Le kyste arachnodien est une lsion bnigne, intra dural et extra-crbrale, limite ou enferme par
l'arachnode, refoulant le parenchyme crbral, contenant du liquide cphalo-rachidien (LCR) parfois
xanthochromique, avec un taux lev de protines tmoignant d'une mauvaise communication avec
le LCR des espaces sous arachnodiens. Ce sont des entits rares et ne reprsentent que 1% de l'ensemble
des lsions intracrniennes. Ils sigent habituellement au niveau de la valle sylvienne dans 10 % 11 %
des cas et occupent l'angle ponto crbelleux (APC) dans 0,4 0,8 %. Nous rapportons l'observation d'un
cas qui nous a pos un problme de prise en charge et de choix de la technique chirurgicale adopter, il
s'agit d'un kyste arachnodien de l'APC, suivi de novembre 1999 nos jours et auquel
plusieurs techniques chirurgicales ont t appliques
Mots cls : Kyste arachnodien, Angle ponto-crbelleux, Hydrocphalie

INTRODUCTION l'adulte qui d'ailleurs n'est pas univoque.


L'expectative, associe parfois un traitement
La premire description d'un kyste de
mdicamenteux a t propose [19].
l'APC est rapporte par Bright en 1831. Bien
qu'il s'agit de lsions rarement rapportes,
la gnralisation de la tomodensitomtrie OBSERVATION
crbrale permet de dcouvrir un nombre Il s'agit d'une femme qui a t hospitalise
croissant de ces kystes. L'imagerie par en 1999 dans notre service, ge alors de
rsonance magntique devient l'examen de 45 ans, marie et mre de deux enfants.
rfrence pour poser le diagnostic et faire Dans ses antcdents, on retient qu'elle a t
la diffrence avec les autres lsions kystiques traite d'une tuberculose pulmonaire 12 ans
de l'APC. auparavant. A son admission, elle rapportait une
La pathognie des kystes arachnodiens est lgre hypoacousie gauche voluant depuis
trs discute ; l'origine congnitale reste la plus 03 ans, ainsi que depuis une anne, une gne,
probable pour la plupart des auteurs, bien que la marche en rapport avec des vertiges et des
d'autre mcanismes aient t incrimins : troubles de l'quilibre. Les potentiels voqus
traumatique, infectieux, hmorragique sous auditifs prcoces taient en faveur d'une
arachnodien. atteinte rtro cochlaire.
Les kystes arachnodiens de l'APC de Une Tomodensitomtrie crbrale a alors t
l'adulte peuvent rester longtemps quiescents, pratique, objectivant une lsion hypodense de
puis progressivement entraner de srieux l'APC gauche, ne prenant pas le contraste, avec
troubles oto-neurologiques. effet de masse sur le tronc crbral et laminant
Il y a peu de publications concernant la le V4 (Fig. 1).
chirurgie des kystes arachnodiens de l'APC de
38 KYSTES ARACHNOIDIENS DE L'ANGLEPONTOCEREBELLEUX

aprs 25 jours d'hospitalisation, l'volution


est favorable avec rgression de la paralysie
faciale, une amlioration de la discrimination
auditive et la possibilit de marcher seule sans
appuis.
A un an de l'intervention, les symptmes
oto-neurologiques se sont amends, la patiente
repris son activit professionnelle avec
toutefois la persistance d'une altration des
potentiels voqus auditifs.
a La TDM de contrle montre une nette
diminution du volume kystique (Fig. 2).

Fig. 1 : TDM crbrale en coupe axiale (a)


et en coupe coronale (b) : lsion hypodense Fig. 2 : TDM crbrale post opratoire :
de l'APC gauche Diminution de la taille du kyste.

L'examen neurologique son admission


rvle : Ce n'est que 5 annes plus tard, que la
- Un syndrome cochlo-vestibulaire gauche, patiente prsente de nouveau des vertiges avec
fait d'une hypoacousie chiffre 40 db et un en plus une baisse de l'acuit visuelle et un
pseudo-Romberg. dme papillaire et ce par rorganisation de son
- Un syndrome crbelleux fait d'une kyste et l'installation d'une hydrocphalie tri
dmarche brieuse, un largissement du ventriculaire active (Fig. 3).
polygone de sustentation, une hypermtrie et
une adiadococinsie.
En l'absence de possibilit de raliser une
IRM crbrale, deux diagnostics sont retenus :
le kyste pidermode et le kyste arachnodien.
La patiente a t opre par abord direct
de la fosse crbrale postrieure en position
latrale droite.
En per-opratoire, on s'aperoit qu'il s'agit
d'un kyste arachnodien de l'APC gauche, pour
lequel une large excision du feuillet externe
est ralise, sans difficults ; cependant
l'paississement du feuillet interne et ses
adhrences avec le tronc crbral font que sa Fig. 3 : TDM de contrle : rapparition du kyste
dissection est large mais incomplte. 5 ans aprs la premire intervention
L'tude histologique confirme le diagnostic
de kyste arachnodien.
Au dcours de l'intervention, la patiente Une drivation ventriculo-pritonale est
prsente une paralysie faciale gauche, mais mise en place en urgence, faisant rgresser le
tableau d'hypertension intracrnienne.
KYSTES ARACHNOIDIENS DE L'ANGLEPONTOCEREBELLEUX 39

Au 15e jours post opratoire, la patiente associe une plastie durale d'agrandissement
reprend une marche, mais avec appui, sans de la grande citerne.
vertige. Elle refuse une seconde intervention sur L'volution n'objective aucune amlioration
son kyste. Elle mne alors progressivement une clinique et le suivi 05 mois n'est toujours pas
vie quasi normale mais ne peut reprendre son satisfaisant.
poste de travail initial. Une nouvelle IRM, effectue en janvier
Douze mois aprs la drivation ventriculo- 2007 montre le kyste possdant la mme
pritonale soit en 2006 et devant l'installation mensuration, l'absence de remonte des
nouveau des troubles de l'quilibre et surtout amygdales, ainsi que le non rtablissement de
des vertiges, la patiente nous sollicite pour une la circulation du LCR dans la grande citerne.
prise en charge thrapeutique. En fvrier 2007, la patiente est opr une 4e
L' IRM crbrale est alors pratique (Fig. 4), fois, par abord sous occipital, rtrosigmoidien,
montrant 02 nouveaux lments : ralisant une excision du feuillet externe, la
- Une communication large du kyste avec marsupialisaton des cloisons intra kystique
les espaces sous arachnodiens prpontiques et devant l'impossibilit d'exciser le feuillet
antrieurs et latraux. interne, une drivation kysto-pritonale par
- Un engagement des amygdales valve moyenne pression, est mise en place.
crbelleuses dans le Foramen Magnum, A la 7e semaine post opratoire, la patiente se
arrivant au sommet de l'odontode, dplace de nouveau seule avec appuis et reprend
et comblement de la grande citerne. une vie autonome.
La TDM crbrale montre alors une
nette diminution du volume du kyste et la
rapparition du 4e ventricule (Fig. 5).

Fig. 4 : IRM de contrle T1 sagittal (a) et T2 Axial (b) :


engagement amygdalien.
b

Nous dcidons de raliser une cure de sa Fig. 5 : TDM crbrale, 7 semaines (a)
malformation d'Arnold Chiari par craniectomie et 8 mois (b) : Rgression du kyste
et rapparition du V4
sub occipitale, ouverture du bord postrieur
du trou occipital et de l'arc postrieure de C1,
40 KYSTES ARACHNOIDIENS DE L'ANGLEPONTOCEREBELLEUX

DISCUSSION Ce n'est que 12 mois aprs le shunt que


l'ataxie crbelleuse s'est rinstalle ; lIRM,
Bien qu'il soit admis que l'origine des kystes
en objectivant une descente des amygdales
arachnodiens soit congnitale, les antcdents
crbelleuse, nous a pouss raliser un geste
de tuberculose chez notre patiente doivent
d'agrandissement de la grande citerne en
permettre de soulever une cause infectieuse
esprant un rtablissement de la circulation du
et dans ce cas, les difficults opratoires
LCR, attitude rapporte dans la littrature.
rencontres lors de la dissection des feuillets du
L'intervention a t ralise chez
kyste deviennent justifies.
notre patiente, mais l'effet escompt n'a pas t
La survenue chez notre patiente des signes
obtenu, raison pour laquelle une 2e kystectomie
d'ataxie, en plus des troubles cochlo-
a t retenue, associant une drivation
vestibulaires, posent l'indication opratoire de
kysto-pritonale supplmentaire eu gard aux
faon sans quivoque. Cependant, pour
difficults d'excision de l'ensemble des feuillets
certains auteurs [19, 01], l'absence de signes
arachnodiens.
compressifs sur le cervelet et le tronc crbral
A ce jour, le rsultat clinique est satisfaisant,
et la prsence seule de troubles cochlaires
la TDM de contrle 7 semaines et lIRM
ou cochlo-vestibulaires permet d'adopter
de contrle un an, nous laisse optimistes.
une attitude de "wait and see" associe un
La drivation kysto pritonale peut
traitement mdical visant une dpltion de
cependant tre source d'irritation des
LCR, type glycrol, Diamox. Une disparition
lments nerveux, voir d'hmorragie sous
spontane du kyste de l'APC a mme t
arachnodienne, et doit tre surveille de prs.
rapporte dans la littrature [16].
En ce qui concerne les techniques
chirurgicales, l'abord direct par voie sous CONCLUSION
occipitale rtrosigmoidienne avec excision Le kyste arachnodien de l'APC chez
quasi totale des feuillets, est la technique l'adulte est une pathologie rarement rapporte.
retenue par la plupart des auteurs. [19, 01, 18, L'imagerie par rsonance magntique pose
12] ainsi que par nous mme ; cependant ce le diagnostic positif et contribue, une fois
geste n'est pas simple et non dnu de risque, il confronte aux donnes cliniques, dcider de
peut entraner une atteinte des paires la sanction chirurgicale.
crniennes (VII), une hmiparsie, la formation L'abstention chirurgicale peut tre propose,
d'hmatome sous dural, voire le dcs par sous surveillance long terme.
dpltion trop rapide du LCR. L'abord direct du kyste par voie sous
Cette technique a t bnfique notre occipitale avec excision totale des feuillets
patiente, qui a pu mener une vie sociale kystiques et le geste qui assure les meilleurs
et professionnelle normale pendant prs de six rsultats et le moins de rcidives. La chirurgie
annes et ce jusqu'a l'apparition secondaire n'est pas facile, peut tre dangereuse et doit tre
d'une hydrocphalie active et la rorganisation bien rflchie.
du kyste. La survenue d'une hydrocphalie L'association une malformation d'Arnold
aprs chirurgie sur le kyste a dj t rapporte, Chiari est possible et ncessite dans le mme
mais d'installation prcoce [07]. temps opratoire de raliser les deux gestes.
Chez notre patiente la drivation ventriculo-
pritonale en urgence, nous a sembl l'attitude BIBLIOGRAPHIES
la plus correcte, au regard de la prsence d'une
hypertension intracrnienne, ce qui a d'ailleurs [1] ALAANI A. FRCSED : The journal of
abouti une rgression de l'dme papillaire, laryngo-otology 2005,119.
mais aussi une nette amlioration de l'ataxie [2] BANNA M AJNR 1988.
crbelleuse. [3] BRIGHT : Part I London, Longman
Ceci nous permet de dire qu'en prsence 1831.
d'un kyste arachnodien de l'APC avec obstacle [4] DUTT SN 6SMIRA6 : Revue otol
l'coulement du LCR et hydrocephalie neurotol 2002
d'amont, la drivation ventricule pritonale [5] FISCHER G. : Bret PR, Neurochirurgie
peut tre une alternative salvatrice. 1984, 30 : 365-372.
KYSTES ARACHNOIDIENS DE L'ANGLEPONTOCEREBELLEUX 41

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42 Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

TUBERCULOME INTRAMEDULLAIRE CERVICAL


A PROPOS D'UN CAS

BOUAZIZ M.1, FEKNOUS S.1, CHELGHOUM A.2

1 Service de Neurochirurgie
2 Service de Mdecine Interne
CHU Annaba - Algrie

RESUME
Les lsions tuberculeuses au niveau du systme nerveux central sont rares, et restent
exceptionnelles au niveau intramdullaire. L'imagerie par rsonance magntique dans le
diagnostic de tuberculome intramdullaire et le traitement mdical spcifique sont d'un grand
intrt. Nous rapportons un cas de tuberculome cervical intramdullaire chez une jeune femme
de 32 ans, secondaire une localisation rachidienne, ayant entran un syndrome de
compression mdullaire lente. Le diagnostic de nature ayant t retenu sur un
faisceaux d'arguments la fois clinique et surtout d'Imagerie, un traitement mdical appropri
a t instaur, sans recourir la chirurgie et a permis d'obtenir une gurison totale.
Mots cls : Tuberculome, Mlle pinire, Compression mdullaire.

INTRODUCTION lsion rachidienne permettant ainsi une


approche diagnostic. Si le traitement mdical
La tuberculose reprsente un problme
est toujours indiqu, le traitement chirurgical
de sant public dans les pays en voie de
reste trs discut [6, 7].
dveloppement li a la rsistance au
L'volution est fonction des troubles
traitement dans certaines formes et une
neurologiques. Nous rapportons un cas
recrudescence dans les pays dvelopps
tuberculome secondaire un mal de pott.
devant l'volution du SIDA [1, 2, 3].
La clinique, la radiologie et le traitement sont
La localisation au niveau du systme
discuts.
nerveux central est rare, son incidence est de
0,5 2% des patients ayant une tuberculose
systmique. Elle est exceptionnelle des OBSERVATION
au niveau de la moelle pinire [4]. Il s'agit d'une femme ge de 32 ans,
La localisation crbrale des sans antcdents particuliers et sans de
tuberculomes reste de loin la plus frquente notion de contage tuberculeux.
[3, 4]. Le ratio entre la localisation L'histoire clinique remonte 2 mois
intramdullaire et intracrnienne est marque par l'installation de douleurs
de 1/42 [5]. Autrefois cette lsion tait lombaires devenant de plus en plus intenses
l'apanage de l'enfant, actuellement, elle ne au moindre mouvement, suivie dune
touche pratiquement que l'adulte [6]. claudication mdullaire intermittente avec
Le tuberculome secondaire un mal de rduction du primtre de marche
pott n'a pas t dcrit dans la littrature 50 mtres, une fivre surtout nocturne
rcente. La symptomatologie clinique et une asthnie.
est domine par une irritation type centrale. A l'examen clinique, la patiente, en bon
L'I.R.M permet de faire un bilan lsionnel tat gnral, prsentait un syndrome
complet, prciser les caractristiques aussi rachidien fait de contracture des muscles
bien de la lsion intramdullaire que la paravertbraux avec raideur lombaire, et une
TUBERCULOME INTRAMEDULLAIRE CERVICAL 43

discrte paraparsie avec Babinski bilatral, D'autre part, il existe une atteinte de L1
sans troubles gnito-sphinctriens. Il n'existe avec une destruction du corps vertbral sans
pas d'atteinte sensitive. lsion des disques sus et sous jacent et
L'examen pleuro pulmonaire, des aires un abcs intracanalaire comprimant le cne
ganglionnaires et des autres appareils taient terminal (Fig. 3).
sans particularit.
L'I.R.M mdullaire a mis en vidence un
processus intramdullaire rgulirement
arrondie de 4mm de diamtre environ
d'intensit rgulire en regard de C6-C7
donnant un largissement de la moelle ce
niveau (Fig.1), hyperintense en T1 et
isointense en T2 avec dme intramdullaire
donnant un hypersignal intramdullaire de
part et d'autre de la lsion non rehauss par le
produit de contraste (Fig. 2).

Fig. 3 IRM Lombaire: coupe sagittale en T1.


Destruction du corps de L1 avec abcs comprimant
en antrieur le cne terminal de la mlle.

L'I.D.R est revenue ngative et la biologie


a montr un syndrome inflammatoire avec
une V.S leve 100 la premire heure
et 105 la deuxime heure, la formule de
numration sanguine tait normale. Le test
Fig.1 IRM cervicale : coupe sagittale en T1
aprs injection de gadolinium. HIV est ngatif. Les examens cliniques
Lsion intramdullaire hyperintense et radiographiques pulmonaires taient
en regard de C6-C7. normaux.
Des tentatives de ponction scanno-guide
ont t ralises mais avec un rsultat
infructueux.
Sur ces donnes cliniques et
radiologiques, le diagnostic d'affection
tuberculeuse est retenu.
Un traitement mdical a t instaur
selon le programme national de lutte
antituberculeuse incluant :
- Rifampicine (R) 10 mg/kg,
- Isoniaside (H) 5 mg/kg,
- Pyraminazide (Z) 25 mg/kg
- Et Ethambutol (E) 15mg/kg.
Le protocole sest tal sur une priode
totale de six mois, scinde en deux phases :
Fig. 2 IRM cervicale : coupe sagittale en T2. - Deux mois en HRZE, en prise unique
Lsion intramdullaire isointense en regard quotidienne le matin.
de C6-C7 avec un dme mdullaire important. - Quatre mois en RH.
44 TUBERCULOME INTRAMEDULLAIRE CERVICAL

L'volution a t favorable, avec DISCUSSION


gurison totale et disparition du tuberculome
Le tuberculome intramdullaire (TIM) est
(Fig. 4 a, b) et des abcs pottiques.
exceptionnelle [5, 8]. Ratliff JK et Connelly ont
rapport 148 cas publis dans la littrature
mondiale jusqu'en 1998 [3]. La frquence des
TIM parat tre calque sur les localisations
systmiques, elles reprsentent 2 cas sur
100 000 tuberculose et 2 sur 1 000 compression
mdullaire d'origine tuberculeuse [4, 5, 6, 9].
Si auparavant, le tuberculome touchait
prfrentiellement les enfants, surtout de sexe
masculin, actuellement il touche actuellement
beaucoup plus le sujet adulte de sexe
fminin. Dans une revue de la littrature faite
par MacDonnell AH et coll portant sur 17 cas
a de TIM, les femmes sont plus touches que les
hommes et lge moyen est de 28,6 ans.
La localisation pulmonaire associ est prsente
dans plus de la moiti des cas [5].
La contamination peut se faire par
dissmination hmatogne d'une tuberculose
systmique ou par extension de voisinage d'une
tuberculose mninge ou vertbrale [10].
Toutes les localisations mdullaires sont
possibles, mais la localisation thoracique a t
dcrite comme prdominante [7, 11, 12].
Certains terrains particuliers ont t
retrouvs, notamment l'infection au VIH, une
maladie auto-immune telle que le lupus
rythmateux dissmin, patient sous
b
immunosuppresseurs surtout aprs des actes
de transplantations.
Fig 4 (a, b). IRM cervicale : coupe sagittale en T1
et en T2. Disparition de la lsion intramdullaire. La symptomatologie neurologique n'est
pas spcifique ; le tableau de compression
mdullaire lente prdomine avec les signes
Une angulation thoraco-lombaire persiste
d'imprgnation tuberculeuse associs.
sans consquence neurologique (Fig. 5).
D'autres formes cliniques ont t rapportes
tel qu'un syndrome de Brown-Squard ou
des pisodes de paraplgies isoles.
Les autres localisations tuberculeuses
associs permettent parfois de suspecter
le diagnostic [13].
L'IRM mdullaire est le seul examen
diagnostic de rfrence permettant de faire un
bilan lsionnel correcte [4]. Diffrents
aspects sont observs en fonction de l'ge du
tuberculome et de son degr de casification.
L'aspect le plus frquent est celui d'une
grosse moelle en iso ou lger hyposignal
Fig 5. IRM Lombaire: coupe sagittale en T1. en T1 et hypersignal en T2. Cet aspect
Disparition des abcs pottiques, persistance change aprs injection de gadolinium
de langulation du rachis.
en fonction du stade volutif du tuberculome
TUBERCULOME INTRAMEDULLAIRE CERVICAL 45

avec hyposignal homogne au stade initial Le nombre de ces lsions est susceptible
inflammatoire, hypersignal en cocarde dans d'augmenter aussi bien dans les pays en
un second temps [4,9]. Le diagnostic voie de dveloppement que dans les pays
diffrentiel peut se poser avec un dvelopps. L'IRM est l'examen cl. Dans les
pendymome, un astrocytome ou un abcs. pays endmique, le diagnostic peut-tre
L'aspect caractristique d'une formation en retenue sur un faisceau d'arguments cliniques
anneau hypointense en T1 et isointense en T2 et radiologiques.
entourant la lsion et rehauss par le produit Le pronostic vital peut tre compromis
de contraste t rapport dans la quasi- en absence de traitement. Le pronostic
totalit des dernires publications. La double fonctionnel demeure menac en cas de
localisation des tuberculomes a t rapporte troubles neurologiques malgr le traitement
dans quelques rares cas [10]. mdical ou mdico-chirurgical bien conduit.
La confirmation diagnostique est obtenue
par l'tude histologique et/ou bactriologique RFRENCES :
du prlvement ralis chirurgicalement ou
par ponction scanno-guide lors d'un mal de [1] MELHAM ER, WAY H.
pott associ [5,8]. Il peut-tre voqu Intramedullary spinal cord
devant un faisceau d'arguments cliniques tuberculoma in a patient with AIDS.
et radiologiques ainsi qu'en rponse au AJNR 1992 ; 13 : 986-988.
traitement anti-bacillaire. [2] GALLANT JE, MUELLER PS, MC
La thrapeutique ne rpond aucun ARTHUR JC. Intramedullary
consensus. La chirurgie reste trs discute tuberculoma in a patient
et garde comme indications une vise with H.I.V infection.
diagnostique et dcompressive, notamment AIDS 1992 ; 6 : 889 - 891.
en cas d'pidurite associe. L'exrse totale [3] RATLIFF JK, CONNOLLY ES.
reste difficile et sans grand intrt, voire Intramedullary tuberculoma of the
mme compromettante pour le pronostic spinal cord. Case report and review of
fonctionnel, surtout quand le contexte est literature. Journal Neurosurg 1999 ; 90
vocateur d'un TIM. Seul 65 % ont prsent (1 suppl) : 125 - 128.
un rtablissement aprs rsection [5, 8, 10]. [4] KIOUMEHR F, DADSTEN MR,
Le traitement mdical semble donner de ROOHOLAMINI SA. Central
meilleurs rsultats mme en absence dun geste nervous system tuberculosis : M.R.I.
chirurgical, comme le montre notre cas. Il est Neuroradiology 1994 ; 36 : 93-96.
instaur selon le programme de lutte anti- [5] MC DONNELL A, BAIRDR W,
tuberculeuse selon un rgime de six mois BRONZE MS. Intramedullary
2 RHZE / 4 RH. Upadhyay et coll ont tuberculoma of the spinal cord :
compar des rgimes thrapeutiques de 6, 9, case report and review. Rev Infect
et 18 mois chez des patients prsentant un mal Dis 1990 ; 12 : 432-439.
de pott opr, le schma de 6 mois donne [6] Citow JS, Ammratti M.
le mme rsultat que ceux de 9 ou 18 mois. Intramedullary tuberculoma of the
Certains experts de l'OMS recommandent spinal cord : case report.
7 mois de traitement d'entretien. Cependant, Neurosurgery 1994 ; 35: 327-330.
la prcocit diagnostique, le statut [7] VUKUSIC S, HERNEHC D,
immuno-logique sous jacent, pourraient jouer SINDOV M, TRILLET M, AIWARD
un rle dans le pronostic fonctionnel de ces VIGHEHO A. Tuberculome intra-
patients [13, 14]. mdullaire.
Rev Neurol 1998 ; 154 : 535-538.
[8] SHARMA MC, ARORA R, DEOL PS,
CONCLUSION
MAHAPATRA AK, SINHA SARKAR
Le TIM reste une lsion extrmement Intramedullary tuberculoma of the
rare, se voit sur des terrains particuliers spinal cord : a series of 10 cases.
d'immunodpression et de tuberculose Clin Neurol Neurosurg. 2002 Sep ;
multifocale. 104 (4) : 279-84.
46 TUBERCULOME INTRAMEDULLAIRE CERVICAL

[9] SANCHEZ-RERNAUTER R, [13] UPADHYAY SS, SAJI MJ, YAUA C.


BERCIACIANO J, REBOLLO M. Duration of antituberculosis
Intramedullary tuberculoma of the chemotherapy in jonction with
spinal cord with synringomyelia. radical surgery in the management of
Neuroradiology 1996 ; 38 (suppl) : spinal tuberculosis.
105-106. Spine 1996 ; 21 : 1898-1903.
[10] IBAHIOIN K, EL MALKI M, [14] MAHER D, CHAULET P, SPINACI
CHELAOUI A, BERTAL A HARRIES A. Le traitement de la
ET COLL. Les tuberculomes tuberculose: principes l'intention
intramedullaires propos de 5 cas. des programmes nationaux.
Neurochirurgie, 2004, 50:527-532. Programme mondial de Lutte contre
[11] TORII H, TAKAHASHI T, la Tuberculose Organisation mondiale
SHIMIZU H, WATANABE M, de la Sant Genve (Suisse).
TOMINAGA T. Intramedullary Organisation mondialede la Sant
spinal tuberculoma: case report. 1997 : 25-31.
Neurol Med Chir (Tokyo). 2004
May ; 44 (5) : 266-8.
[12] MIYAMOTO J, SASAJIMA H,
OWADA K, ODAKE G, MINEURA
Spinal intramedullary tuberculoma
requiring surgical treatment-case
report. Neurol Med Chir (Tokyo).
2003 Nov ; 43 (11) : 567-71.
Journal de Neurochirurgie 2007 N 06 47

SARCOME MYELOIDE INTRA ORBITAIRE


DIAGNOSTIC A NE PAS MANQUER

YACOUBI B.1, SOUACHI S.1, SIDI SAID A.1, BERKOUK4,


BENBOUZID T.1, BABA AHMED R.1, TIAR M.3, DIEBOLD J.2, AUDOUIN J.2

1 - Service de Neurochirurgie et d'Anatomie Cytologie Pathologiques, CHU BEO, Alger


2 - Service d'Anatomie Cytologie Pathologique Htel Dieu Paris
3 - Service d'Ophtalmologie, CHU BEO, Alger
4 - Service de Pdiatrie (Oncologie), CHU BEO, Alger

INTRODUCTION La tomodensitomtrie crbrale a objectiv


un processus expansif intra orbitaire, extra
La localisation intra orbitaire du sarcome
conique gauche solide, hypodense, rehauss
mylode est rare et de diagnostic difficile,
aprs injection de produit de contraste, de 28
son origine est li au dveloppement de cel-
millimtres de grand diamtre, s'tendant au
lules immatures de la srie granulocytique,
tissu graisseux extra conique, avec
parfois concomitante ou prcdant de
paississement du muscle droit externe
quelques semaines ou mois une leucmie
et refoulant le globe oculaire vers le bas.
mylode.
Au niveau de l'orbite droite, il existe une
densification pri orbitaire avec paississement
OBSERVATION du muscle droit externe et comblement partiel
Il s'agit d'un enfant g de 6 ans du sinus sphnodal (Fig. 1 a, b).
hospitalis pour un processus expansif intra
orbitaire, extra conique latral droit.
Dans ses antcdents on relve qu'il a
dj t trait dans diffrents services :
- Hospitalis au service maxillo-facial
Constantine deux reprises pour un dme
priorbitaire, trait mdicalement par antibio-
thrapie et anti- inflammatoires.
- Hospitalis en pdiatrie Constantine
deux reprises pour anmie normocytaire a
normo chrome avec thrombopnie pour une
pan cytopnie ; une ponction biopsie de la
mlle osseuse a t ralise et revenue
normale.
- Trait en ophtalmologie Constantine
par une corticothrapie pendant deux mois.
Le dbut de la symptomatologie remonte
trois mois avant son hospitalisation, marqu
par l'apparition de cphales fronto orbitaires
b
violentes associes des vomissements, une
lgre pleur et un dme pri orbitaire. Fig. 1 : TDM en coupe axiale
Le fond d'il a montr un dme papillaire montrant le processus de sige bilatral
bilatral.
SARCOME MYELOIDE INTRA ORBITAIRE
48
DIAGNOSTIC A NE PAS MANQUER

La rsonance magntique a montr Une deuxime intervention chirurgicale


des lsions infiltrant les organes de voisinage, est alors pratique et a permis l'exrse de la
dure mre, orbite et maxillaire gauche masse tumorale extra crnienne frontale
(Fig. 2). droite (Fig. 4).

Fig. 4 : Pice Opratoire

Fig. 2 : IRM en coupe coronale :


Tumeur de l'angle suprieur externe Un Frottis sanguin a t demand et a
montr la prsence de 31 % de cellules
La premire intervention chirurgicale a d'allure myloblastique, en faveur d'une
consist en une biopsie large de la tumeur leucmie aigue mylode.
intra orbitaire droite travers une incision Une ponction de la mlle osseuse a t
cutane en S, type Wright-Stallard. effectue et a confirm le diagnostic de
Il s'agissait d'une tumeur trs infiltrante leucmie aigue mylode.
hmorragique, de consistance ferme. Une scintigraphie osseuse a t ralise
Au 6e jour post opratoire, est apparue et a montr un aspect htrogne du radio
une tumfaction trs importante en traceur au niveau de la base du crne et
regard de la plaie opratoire et de du maxillaire droite avec une localisation
la rgion fronto-temporale droite. L'examen osseuse lytique.
tomodensitomtrique pratiqu en urgence a Devant les douleurs thoraciques, une
montr une extension rapide de la tumeur, exploration tomodensitomtrique a t ralise,
infiltrant la rgion orbitaire droite et gauche, montrant de multiples paississements pleuraux
temporo-zygomatique droite et la base avec une atteinte hpatique voquant une
du crne (Fig. 3). localisation secondaire (Fig. 5 a, b).

x x

Fig. 3 : TDM Post opratoire immdiat (J6) Fig. 5 a : TDM Thoracique


extensions tumorales (croix) montrant lpaississement pleurale (flches)
SARCOME MYELOIDE INTRA ORBITAIRE
49
DIAGNOSTIC A NE PAS MANQUER

L'immunohistochimique aux enzymes


spcifiques (myloproxydase) confirme le
diagnostic de Sarcome Mylode en montrant
la prsence de cellules myloblastiques.
L'volution a t assez favorable
en priode post opratoire immdiate
sous polychimiothrapie, avec disparition
des douleurs, mais des complications
respiratoires brutales se sont installes au 2e
mois du traitement complmentaire et ont
malheureusement abouti au dcs.
b
DISCUSSION
Fig. 5 b : TDM Thoracique L'examen immunohistochimie est
montrant des atteintes hpatiques (flche)
indispensable au diagnostique de sarcome
mylode.
L'examen anatomopathologique a confirm L'apport des cluster de diffrentiation (CD) :
le diagnostic de sarcome mylode (Fig 6 a, b) Confirme le diagnostic, distingue les diffrentes
en montrant la prsence de cellules granulaires variantes du panel d'anticorps : CD45, CD15,
aprs coloration l'hmatoxiciline osine (HE) CD68, CD43, CD99, CD117, CD34, MPO et
et des cellules mgacaryocytaires l'examen lysosomes CD20, CD3, CD79a, Glycophorin C.
cytochimique aux MGG.. Le sarcome mylode prsente plusieurs
variantes : Granulocytaire, mgacaryocytaire
monoblastique, mylomonoblastique,
rythroblastique.
Cest une tumeur rare, quelle que soit sa
localisation, elle peut apparatre soit au cours
de l'volution d'une leucmie myloblastique
connue et traite, soit la prcdant de
quelques semaines ou quelques mois.
Le diagnostic positif repose sur un
faisceau d'arguments :
- Histologie : larchitecture est non
a systmatise, constitue de cellules
renfermant des granulations mises en
vidence par la coloration MGG.
- tudes cytochimiques et immuno-
histochimie aux enzymes spcifiques telle
que la myloproxydase "MPO"
- Caryotype des cellules mylodes
montrant les translocations chromosomiques
Le diagnostic diffrentiel peut se poser
avec de nombreuses autres affections :
- Tumeurs petites cellules rondes :
b lymphomes malins, sarcome d'Ewing, neuro-
blastome, rhabdomyosarcome embryonnaire.
Fig. 6 : Lames anatomopathologiques
- Le Carcinome indiffrenci.
a : Coloration l'hmatoxiciline osine (HE) - Autres : pseudo tumeurs inflammatoires.
montrant des cellules granulaires. Le pronostic de cette affection reste
b : Examen cytochimique aux MGG montrant malheureusement sombre.
des cellules mgacaryocytaires.
SARCOME MYELOIDE INTRA ORBITAIRE
50
DIAGNOSTIC A NE PAS MANQUER

CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE
Le sarcome mylode intra orbitaire est [1] INSTITUT GUSTAVE- ROUSSY,
une tumeur rare, de malignit extrme, fvrier 2004 - Les tumeurs osseuses.
de diagnostic clinique souvent difficile. [2] Tumeurs de l'orbite de l'enfant E M C
Limmunohistochimie reste l'examen Ophtalmologie 21 650 A 10, Pdiatrie
indispensable au diagnostic. 4 120 B 10, 1996, 9p.
Devant une anmie et une pan cytopnie [3] YAMAMOTO Y. HAYASAKA S.,
chez l'enfant, avec prsence d'une masse dure SETOGAWAT.
orbitaire, il faut penser un sarcome Metastasis of primary intraosseous
mylode et faire rpter les examens orients osteosarcoma to the orbit. Orbit 1988,
(frottis sanguin, ponction de la moelle 7 : 211- 2163.
osseuse ), lesquels peuvent aboutir un [4] ARDOUIN M, URVOY M, LE
diagnostic prcoce. D'un point de vue GALL E,CHANEA M, RAMEE MP,
pathognique des incertitudes demeurent, GUERIN M, Sarcome granulocytaire
s'agit-il d'une tumeur primitive de l'orbite de l'orbite (chlorome), avec leucmie
avec envahissement mdullaire, ou au myloblastique partielle. Bull Soc
contraire secondaire ou concomitante une Ophtalmol Fr. 1979 ; 10 ; 877-879.
prolifration myloblastique avec localisation [5] TRANFA F, DELAVALLE G,
orbitaire ? BONAVOLONTA G, Granulocytic
sarcoma of the orbit. Orbit 1994 ; 13 :
47-50
Journal de Neurochirurgie 2007 N 06 51

LOCALISATION STEREOTAXIQUE DANS LES TUMEURS


SIEGEANT PRES DES ZONES FONCTIONNELLES
LAGHA N., BENKATTAS A., AIT-BACHIR M.,
TABBOUCHE M., BABA-AHMED R., BENBOUZID T.

Service de Neurochirurgie
CHU Bab El Oued - Alger

RESUME
La strotaxie offre plusieurs avantages ; en plus des techniques de biopsie tumorale ou de traitement
des lsions kystiques intra crbrales, elle permet le guidage vers une lsion profonde, de petite taille, en
particulier lorsquelle est situe dans laxe dune zne corticale fonctionnelle. Le guidage permet ainsi
dviter ces znes dangereuses et donc de ne pas crer des troubles neurologiques surajouts. Nous
rapportons le cas dune lsion de 2 cm, sigeant sous la rgion Rolandique, qui a pu tre extirpe
facilement, sans aggravation neurologique, au moyen dun guidage strotaxique.

Mots cls : Strotaxie, Reprage, Cible profonde, Zone fonctionnelle

INTRODUCTION Par la suite, cette technologie a t utilise


pour aborder des lsions petites et situes
La premire intervention streotaxique chez
dans la profondeur de la substance blanche,
l'homme a t ralise en 1947 par EA Spiegel
notamment les mtastases, les cavernomes [3]
et HT Wycis, il s'agissait d'une intervention
ainsi que les petites malformations artrio-
fonctionnelle, le malade souffrant d'une
veineuses (MAV) sous corticales.
maladie de Parkinson. Ces auteurs avaient
repris le cadre de Clarck et Horsley qu'ils ont
modifi, ainsi que sa mthodologie. OBSERVATION
En effet, ils avaient dvelopp en 1906 une Notre patiente est une dame ge de 41 ans,
nouvelle methode dans la recherche cerebrale prsentant depuis 3 mois des cphales intenses
en utilisant un systeme cartesien tricoordonn. avec vomissements, crises d'pilepsie de type
Plusieurs casques ont t crs plus tard, Bravais Jacksonienne droite, compltes
plus ou moins simples, plus ou moins depuis un mois par une hmiparsie droite. La
encombrants, le systme de Talairach, le TDM crbrale et lIRM ont montr une lsion
systme Riechert-Mundinger, le systeme de 2 cm de diamtre en rgion prrolandique
Todd-wells, le cadre de Gouda et Gibson, droite et 2 cm de profondeur.
le systeme Brown-Robert-Wells, et le systme Il a alors t dcid de raliser une
de Leksell. intervention sous reprage strotaxique.
Les premires interventions strotaxiques Le cadre de strotaxie (Leksell type G) est
taient vise fonctionnelle et concernaient en mis en place sous anesthsie locale, puis une
particulier le Parkinson. Avec l'avnement du Tomodensitomtrie avec injection de produit
scanner en 1973 la strotaxie tendit son de contraste est ralise selon des coupes fines
application aux biopsies des tumeurs de 2 mm au niveau de la lsion.
crbrales, puis lvacuation hmatomes Le reprage strotaxique des coordonnes
et des abcs profonds. est effectu et la lsion cible : X = 80,
Y = 125, Z = 119 (Fig. 1).
LOCALISATION STEREOTAXIQUE DANS LES TUMEURS
52
SIEGEANT PRES DES ZONES FONCTIONNELLES

Fig. 1 : Coordonnes de la cible


Fig. 3 : Pice opratoire
sur coupe TDM axiale

Au bloc opratoire, le cadre est DISCUSSION


solidaris au support de Mayfield sous
anesthsie gnrale, la vote tant bien L'intrt de cette observation est de montrer
dgage (Fig. 2). qu'une petite lsion profonde peut-tre enleve
travers un petit volet.
L'outil strotaxique peut tre dun bon
appoint technique, qui n'est surpass que par
la neuronavigation [5], l'chographie per
opratoire quant elle, pouvant parfois "rater"
la lsion, en noffrant quune mauvaise image.
La littrature dvoilait un engouement pour
cette technique la fin des annes 80 dbut 90
en Europe et aux USA, avant qu'elle ne soit
supplante par la neuronavigation. Cependant
elle reste encore aujourd'hui une alternative
intressante pour ceux qui possdent un cadre
de strotaxie, en offrant un confort certain
durant l'intervention, d'autant que la technique
est simple ne demandant que la disponibilit
Fig. 2 : Cadre en place, en salle opratoire
dun cadre et dun scanner proximit.
Chez cette patiente il n'y avait pas de notion
Un volet osseux de 4 cm de ct est de cancer primitif, ni de signes suggestifs
confectionn cheval sur la coronale, puis aprs d'une noplasie. Les facteurs de bon pronostic
ouverture durale, l'aiguille de sedan est monte taient prsents, permettant denvisager
sur l'arc et est dirige vers la cible. un acte chirurgical : mtastase crbrale unique,
Une incision corticale de 1,5 cm est absence de mtastase systmique, ge infrieur
effectue de part et d'autre de l'aiguille, puis la 60 ans, Karnofsky suprieur 70.
cortotomie est poursuivie jusqu' la lsion. L'objectif opratoire tait de prciser le
Celle-ci est ensuite enleve, simplement, en diagnostic histologique, de soulager les signes
bloc (Fig. 3). neurologique et surtout dviter de les aggraver
Les suites opratoires ont t simples avec du fait du sige de la lsion; en effet, bien que
rgression de l'hemiparesie. la tumeur soit de petit calibre, profonde, et
L'analyse anatomopathologique a conclu l'dme important, elle a pu tre facilement
une mtastase d'un adenocarcinome. extirpe sans aggresser le cerveau.
LOCALISATION STEREOTAXIQUE DANS LES TUMEURS
53
SIEGEANT PRES DES ZONES FONCTIONNELLES

La priode post-opratoire a t simple avec [3] LAGHA N. & coll : A deep left
rgression du dficit. temporo-parietal cavernoma operated
by using stereotactic guidance
CONCLUSION (abstract) 2001, 5th International
Congres on minimally invasive
La chirurgie sous guidage strotaxique est neurosurgery.
propose pour les cibles, petites, profondes, ou [4] REGIS : Cours de strotaxie 2003.
bien, situes prs des rgions fonctionnelles ; [5] TAN T C. & coll : Image-guided
elle permet den faire lexrse plus aisment craniotomy for cerebral metastasis
et sans endommager les structures saines techniques and outcomes.
voisines. Neurosurgery 53 ; 82-90, 2003.
Bien qu'elle soit supplante par la neuro- [6] BROMMELAND T. & coll : A
navigation lorsque celle-ci est disponible, elle four-year experience with a stereotactic
reprsente nanmoins une alternative entre la computer in asmall neurosurgical
neurochirurgie traditionnelle et la frameless department.
guided stereotactic unit [6].

BIBLIOGRAPHIE
[1] BOUTLELIS A.: Introduction la
strotaxie, Journal de Neurochirurgie
n3 :16-28, 2006.
[2] EMER Y. E & coll : le traitement
chirurgical des mtastases crbrales
Neurochirurgie, 45 ; 375 - 381, 1999.
54 Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

LA NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE :
C'EST QUOI AU JUSTE ? OU DE L'ORGANISATION
CRBRALE DES COGNITIONS
NACIRA ZELLAL, Professeur Emrite

Dpartement de Psychologie, des Sciences de l'Education et d'Orthophonie


Directrice du Laboratoire Sciences du Langage - Neurosciences Cognitives - Communication
Universit d'Alger

Cet article est adress aux mdecins Par consquent, ce n'est pas la langue
spcialistes intresss par la neuropsycho- mais plutt la fonction langage qui est dans
linguistique, science humaine clinique le cerveau parce que le cerveau commande
pluridisciplinaire neuve. Elle fait partie des toutes nos cognitions et le langage en est une.
multiples spcialits de l'orthophonie qui est Par consquent aussi, il n'existe pas
une discipline acadmique (graduation, post- d'organisation neurolinguistique du langage.
graduation, infrastructures de recherches, C'est d'organisation crbrale des fonctions
mtier de Sant Publique). cognitivo-comportementales qu'il s'agit.
Les informations, trs schmatiques Par consquent enfin, ce n'est pas
mais bases sur des rfrences, que je vais la langue qui opre une slection arbitraire
communiquer ici, sont de deux ordres : l'un des phonmes pour former des mots.
neuropsycholinguistique et l'autre mdical- C'est l'tymologie, la terminologie
neuro-radiologique. et la philologie qui, principalement, sont les
sciences du mot et de son volution
L'ARGUMENT diachronique.
NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE Si Saussure et Martinet ont dvelopp
la notion d'arbitraire du signe, c'est pour dire
LA DICHOTOMIE CLASSIQUE tout autre chose !
LANGUE/LANGAGE LA NEUROLINGUISTIQUE
Dans la dichotomie classique de Ne dans les annes 70, cette science
F. de Saussure, puis d'A. Martinet langue/ bidisciplinaire s'est dveloppe autour de
langage la langue (et non le langage) est un deux ordres de problmatique :
systme de signes doublement articuls, - Celui, toujours en vogue, qui consiste
organiss et composs de deux faces : un faire passer des tests linguistiques des
signifiant (image acoustique) et un signifi sujets aphasiques et en intgrer les
(concept). performances dans des modles thoriques,
Elle constitue, dans ses niveaux d'analyses de sorte que des nosographies soient
structurales, l'objet de la linguistique. dgages partir des rgularits trouves
Le langage c'est l'usage psycho-social des (au niveau d'analyse phontique, phono-
signes de la langue. Il constitue l'objet logique, syntaxique, morphologique, lexical
de la psycholinguistique (ou pragmatique). ou smantique, ).
Puisant donc sa matire de la linguistique et - Celle, largement dpasse, qui consiste
de la psychologie cognitive, la psycho classer les comportements verbaux
linguistique merge aujourd'hui comme aphasiques travers la critriologie
science1. neurologique ou corrlat anatomo-clinique
Quand il s'agit de la pratique du langage, ou encore substrat localisateur. La faiblesse
signifiant et signifi ou double face du signe des dmonstrations neurologiques venait de
linguistique ne font plus qu'un. leur processus de rduction de l'organisation
LA NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE : C'EST QUOI AU JUSTE ?
OU DE L'ORGANISATION CRBRALE DES COGNITIONS
55

des comportements humains une Jakobson, lesquels taient, en fait, des


cartographie crbrale. Se ressemblant psycholinguistes. L'introduction du critre
toutes (dichotomie classique versant psycho-logique dans les nosographies neurolo-
sensoriel/versant moteur, dans ses giques a alors lev le paradoxe et les a
subdivisions), leurs nosographies se sont profondment remises en cause et depuis les
avres trop simplistes et mcanistes. travaux de Jackson en 1915 la problmatique
Je vais m'expliquer sur la base d'une devint : l'aphasie est-elle pluralit devant
synthse de l'observation de l'volution des faire l'objet de multiples nosographies ?
dbats ns pour la premire fois en 1758 avec L'aphasie est-elle un phnomne unique ?
la phrnologie du neurologue anatomiste Les travaux mens par les neurologues
allemand F. J. Gall, jusqu' ce jour, dbats eux-mmes corroboreront cette thse
auxquels je participe depuis 30 ans2. unificatrice des dficits, au cours de ces deux
Depuis F. J. Gall en 1758 jusqu'aux annes dernires dcennies (voir II).
1910, la trajectoire des recherches tait base D. Cohen a publi des articles magistraux
sur ce postulat : c'est le type de comportement ce sujet, dmontrant que pour collaborer
aphasique qui permet de connatre le rle de valablement et faire avancer les recherches
l'organe compromis. aphasiologiques, classifications neurologiques
Ainsi donc, partant de la notion de bosse et classifications neuropsycholinguistiques
(devenue circonvolution) de Gall, les doivent voluer indpendamment.
neurologues ont dvelopp jusqu'aux annes
60, des thses associationnistes, en "logeant" LA NEUROPSYCHOLOGIE
chacune des cognitions humaines dans une Les thories-techniques thrapeutiques
aire corticale dlimite. Exemples : les siges du langage aphasique ont alors connu leur
respectifs de la motricit, de la sensorialit, plein essor avec les travaux mens au service
de la mmoire, de l'criture, ont t : le du Pr Lhermitte du Groupe Hospitalier Piti
pied et le cap de F 3 ; T1, T2, T3 ; le systme Salptrire (Paris) de la neuropsychologue
limbique (face interne du lobe temporal) ; B. Ducarne de Ribaucourt (1960 ce jour).
O1, O2, O3, (cours de nos Professeurs de La Revue du Praticien (revue mdicale
neurologie Signoret et Menager assurs en parisienne) a commenc publier dans les
graduation d'orthophonie, Facult de annes 65, 68 ses premiers protocoles
Mdecine de Paris, dans les annes 76-80). de rducation neuro-psychologique. Elle
Cette thorie de la pluralit des dficits s'intressait particulirement la question
a t remise en cause pour la premire fois, linguistique dans l'aphasie, et encadra, de ce
en 1901 par l'iconoclaste franais P. Marie, fait, outre mon stage, mon mmoire
puis dans le cadre du dveloppement d'orthophonie soutenu en 1980 dans le thme
de la notion de Dissociation Automatico- de l'adaptation la langue arabe de son
Volontaire de Baillarger-Jackson (1915). bilan "La Bote Rouge", approche faite
Le neurologue anglais J. H. Jackson a d'aphasiques observs au service de
dcouvert que tous les aphasiques neurochirurgie du CHU Mustapha, sous
perdent les conduites volontaires mais la direction du Pr Abada et du
conservent les conduites automatiques. C'est Dr Messaoudi. Elle en prfaa le livre paru
donc l'introduction du critre psycho l'OPU en 1982. J'assistais, par l,
linguistique qui a commenc orienter vers l'mergence de la neuropsycholinguistique
les thories actuelles d'unification des comme science.
dficits.
Dpassant donc la question du substrat LA NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE
localisateur devenue paradoxale, le souci des La pragmatique moderne dans la
neurologues devint et ds les dbuts perspective de laquelle je m'inscris propose
du 20me sicle, celui de redonner alors des rponses qui sont directement
la parole l'aphasique (avant et aprs exploitables en milieu rducatif.
rcupration spontane, celle-ci n'tant point Schmatiquement, les rsultats de
systmatique). Ils impliqurent alors, dans leurs l'explication thorique du fait aphasique que
quipes, des linguistes comme D. Cohen3,
LA NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE : C'EST QUOI AU JUSTE ?
56
OU DE L'ORGANISATION CRBRALE DES COGNITIONS

je dveloppe aujourd'hui, reposent sur l'ide le sujet qu'il a rduqu a parl avec l'aire
que l'ensemble des performances aphasiques, paritale (active au peep scan), alors que les
autrement dit, linguistiques, praxiques, anciens travaux neurologiques ont spcialis
gnosiques et projectives traduisent la facult la zone rtro-rolandique dans les praxies.
d'analyser les vnements et la difficult Donc, le phnomne de compensation d'une
parallle d'en effectuer la synthse4. aire par l'autre indique qu'il faut aller
Synthtiser la parole pour raliser dans une direction unificatrice et que les
l'vnement-langage c'est--dire communiquer, cognitions de l'homme ne sont pas
c'est la contrler et contrler le langage c'est tre analysables en tant que "petits bouts ou petits
bien structur dans l'espace-temps5. plans" logs (chacun) dans une petite zone
Le protocole rducatif que je pratique, spcialise, mais en tant que phnomne
que j'enseigne mes graduants et post- unique et global. Cette tude lve, du mme
graduants qui l'exploitent en milieu coup, l'quivoque ayant trait au problme
neurologique et qui est valid par particulier et connu que pose le diagnostic
la confrontation internationale, est bas diffrentiel aphasie de conduction versus
sur cette thorie. Il s'agit de dvelopper jargon phonmique.
la capacit de gestaltiser le langage. C'est pourquoi le substrat localisateur,
Cette conception volue aujourd'hui vers l'origine de nosographies plurielles est,
une thorie gnrale des sciences humaines aujourd'hui, rcus.
cliniques.
Dernire remarque : en synthse, CONCLUSION
la neuropsychologie explique et rduque
l'aphasie. La neurolinguistique en dcrit et en Au simple lu de ces quelques remarques,
classe les traits pathognomoniques. Ce sont le spcialiste peut s'apercevoir :
deux sciences complmentaires. La neuro- - Qu'il n'y a pas, dans le cerveau, une
psycholinguistique peut parfaitement tre, capacit de produire des signifiants loge
selon la formation acadmique reue, dans la zone antrieure et une capacit de les
matrises par un mme chercheur. Mais, choisir loge dans la zone postrieure. Il
effectivement, cela est exceptionnel. suffit d'observer srieusement c'est--dire
l'aide d'outils psycholinguistiques des
patients pour constater que les lss Broca
L'ARGUMENT MDICAL
et les lss Wernicke souffrent de troubles
NEURO-RADIOLOGIQUE au niveau du signifiant et au niveau du
La mdecine neurologique internationale signifi de faon conjointe.
a elle-mme contribu et depuis plus - Qu'il faut donc s'orienter vers
de 20 ans dj, lever le paradoxe, prenant la psychologie cognitive pour comprendre
conscience de l'importance vitale d'un enjeu les productions linguistiques aphasiques
de Sant Publique. Elle a introduit alors dans et surtout viser l'optimisation constante
ses observations la technique de la camra des rsultats des thrapies neuro-
positons et elle a apport aussi des lments psycholinguistiques, ce qui est communment
de rponse la question de savoir comment admis depuis ces quelques dernires annes en
se comporte le cortex lorsque l'aphasique se termes de Neurosciences.
remet communiquer aprs avoir poursuivi - C'est cette orientation de nos recherches
un cycle de rducation. L'unification des vers les Sciences du Langage et les
syndromes aphasiques (nosographie et inter- Neurosciences qui ont permis
prtation) a t, en effet, corrobore par l'Orthophonie, dont la neuropsycho-
des rsultats de recherches anatomo- linguistique est l'une des spcialits, de
physiologiques : Ph. Van Eeckhout (1992) a s'imposer en Algrie comme discipline
montr qu'en cas de lsion diffuse, acadmique.
LA NEUROPSYCHOLINGUISTIQUE : C'EST QUOI AU JUSTE ?
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OU DE L'ORGANISATION CRBRALE DES COGNITIONS

Rfrences

1 Ces notions sont explicites dans la thse de 3 Cycle, Acquisition de la conscience phonologique chez l'enfant
arabophone, s. d. / F. Franois, 500 p., 2 vol., publie sous la forme de l'ouvrage Test orthophonique pour
enfant en langue arabe - Phonologie et parole, Prface d'A. Martinet, O.P.U., 200 p., 1991.
2 A) Contribution des sciences humaines au dveloppement des neurosciences au Maghreb : une exprience
de 30 ans, 2nd Mediterranean Colloque of Neurosciences, Association Marocaine de Neurosciences
(AMN), Marrakech, 13-15 dcembre 2006.
B) One type of disturbance and one type of aphasia : a 30 year Algerian-International experience, 7th World
Congress of Neurosciences, International Brain Research Organisation (IBRO), Melbourne, 12-17 juillet 2007.
C) Psychologie clinique et linguistique dans l'approche aphasiologique, Revue Neurologique Ortho
Magazine, Masson, Paris, n 37, novembre 2001.

3 "Tout se passerait pour les neurologues comme si, crit-il (1965), l'homme tait frapp d'une totale
passivit or, la parole est action tout mot est donc cration volontaire ".
4 A) Recherche en orthophonie. L'aphasie en milieu neurologique algrien. tude psychologique et linguistique,
Doctorat d'tat Es Lettres et Sciences humaines, s. d. / D. Cohen, Paris III-Sorbonne Nouvelle, 1986, 03
volumes, 700 p. (B. Ducarne et D. Grid, qui m'accueillit son service au CHU Mustapha, firent partie
du jury).
B) L'aphasie : unicit ou pluralit des dficits ? Revue Psychologie et psychomtrie, vol 15, n4, 1994,
ditions EAP, France, pp. 39-50.
C) Investigation clinique sur l'image mentale des objets concrts chez l'adulte crbro-ls - Analogies entre
les rsultats de deux cas diffrents, Congrs Mdecine-Neuro-Image, Universit de Bordeaux II, 05-06
octobre 1988.
D) De la neurologie la neuropsychologie, Colloque de Psychologie Clinique A. Rey, Genve, Institut Jean
Jacques Rousseau, 22-23-24 septembre 1990.
5 Structuration spatio-temporelle, contrle verbal et geste dans la rducation du langage aphasique, Revue
Recherches, n 2, Universit d'Alger, 1993-1994, pp. 9-19.
Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

Rencontres Nationales

2e Journe de Neurochirurgie de Batna 13 au 15 Novembre 2007


Batna - Algrie

14e Congrs National dOrthopdie 26 au 29 Novembre 2007


ONAFEX - Alger

Journe de la Socit Algrienne de Pdiatrie 13 Dcembre 2007


Alger

26e Congrs de la Socit Algrienne dEndocrinologie 9 au 10 Janvier 2008


et mtabolisme
Alger

Rencontres Internationales

Congrs Arabe de Neurologie 24 au 26 Octobre 2007


Tunis

Congrs de la Socit Tunisienne de Neurochirurgie 09 au 11 Novembre 2007


Tabarka - Tunisie

Cours Pratiques de Radio-Chirurgie 12 au 14 Novembre 2007


Marseille - France

The 12th Asian - Australasian Society of Neurological 18 au 21 Novembre 2007


Surgeons Nagoya - Japan

Congrs Socit de Neurochirurgie de Langue Franaise 25 au 28 Novembre 2007


Paris - France

European Association of Neurological Societies 29 Nov. au 3 Dec. 2007


Spine Course Opatija, Croatia

2nd Annual Neurotrauma Symposium Phoenis, AZ 17 Janvier 2008


web site : www.thebarrow.com

American Association of Neurological Surgeons 26 Avril au 1er Mai 2008


Annual Meeting Chicago H. www.aans.org

XXI Congress of The European Society for Pediatric 11 au 15r Mai 2008
Neurosurgery Montreux, Switzerland
Journal de Neurochirurgie 2007 N 06

LA KALA DES BENI HAMMAD


SITE CLASSE PAR L'UNESCO EN 1980
PATRIMOINE DE L'HUMANITE

Nadjib Ferhat
Archologue - Prhistorien
CNRPAH - Alger

La kala fut fonde par Hammad Ibn


Bologhin3 en 1007-1008 aprs qu'il reu la
bndiction de son souverain Badis et c'est
Bouniache qui assuma la construction.
El Idrissi au XIe sicle vantait les beaux
palais et le bon got architectural des
hammadites que l'on retrouve entre autre
dans les monuments tel que le palais de
l'Etoile, le palais du Lac dit Darhr el Bahr,
le palais de l'Etoile, le palais du Menar,
le donjon du Manar, le palais du Salut et la
Grande mosque4. Trois portes permettaient
d'entrer la Kala : Bab El Djeraoua au Sud,
Bab El Djenan l'Ouest et Bab El Akouas au
Nord. La ville tait traverse de part en part
par une rue principale.
La ville survcue de nombreux siges et
El Bakri la qualifia d'une "grande et forte
place de guerre".
Les premiers habitants de la kala taient
ceux ramens de Msila, de Hamza (prs de
Le minaret de la kalaa Bouira), ainsi que des tribus Djeraoua.
Aprs la destruction de Kairouan par les
La Kala1 des Beni Hammad se trouve Benou Hilal, la ville devint une importante
sur le versant mridional du Djebel Madid capitale et des habitants de l'Ifriquia vinrent
dans la wilaya de M'Sila. Elle se trouve dans s'y tablir. Elle devint le centre de ngoce
un site montagneux d'une saisissante beaut privilgi de toutes les caravanes qui
qui surplombe les plaines du bassin du commeraient entre le Maghreb, la pninsule
Hodna. La cit, entoure par un mur de plus arabique et les pays du moyen orient.
d'un mtre et demi d'paisseur et de sept Au XIIe et XIIIe sicle, la Kala tait
kilomtres de long, est blottie au milieu d'un renomme pour la richesse de ses terres,
site dfensif que constitue, le Djebel l'excellence de ses produits comme son bl
Takerboust au Nord, le Mont Gorayn et sa viande. On y fabriquait une bonne
l'Ouest et l'oued Ferdj2 l'Est. qualit de feutres, de fins vtements et de
Un peu moins d'un sicle avant la belles borderies. Elle attirait les artisans d'art,
fondation de la ville, Abu Yazid connu sous les commerants, les intellectuels et les
le sobriquet de "l'homme l'ne" y trouva hommes de culte. La ville se dota d'une
refuge, en raison de la topographie accidente industrie prospre, anime par une multitude
des paysages, car il fuyait les califes fatimides d'artisans tisserands, joailliers, cramistes
contre qui, il s'tait rvolt.
LA KALA DES BENI HAMMAD

rputs, charpentiers, menuisiers. La ville ont rigs leur capitale sur le mme site
devient la capitale des berbres Hammadides, qu'une ancienne colonie romaine.
et constitue alors, l'une des villes les plus A l'poque de leur grande prosprit, les
florissantes d'Afrique du nord symbolisant la princes hammadites tendent leur autorit
prosprit de l'empire hammadide. s'tend jusqu' Mila, Constantine l'Est,
Les fouilles ont permit de dcouvrir et mme Biskra au Sud Est, ainsi que Tihert
plusieurs ensembles de poterie et cramique, l'Ouest. C'est avec le prince El Nasir qui s'y
rfugia en 1065 aprs l'arrive des hilaliens
au Maghreb que commena la chute de la
Kala en tant que place forte au Maghreb.
Ainsi, la Kala fut abandonne au profit
d'une autre ville, Bjaa6 qui pris tout de suite
le relais de la Kala. Bjaa devient le
principal ple conomique et culturel des
souverains hammadites jusqu' l'arrive
des Almohades qui achveront la destruction
de la kala et de toute la dynastie hammadite
en 1163.

Lampes l'huile Hammadites en cuivre

des fragments de parures et des bijoux, de


nombreuses pices de monnaie, tmoignant
du raffinement de l'art hammadide. Le
matriel est aujourd'hui expos dans les
muses d'Alger, Stif et Constantine.

1 Kala : Forteresse
2 Source d'approvisionnement en eau potable de la ville.
3 Fils de Bologhin ibn Ziri (fondateur d'Alger)
4 Ce fut la plus grande mosque qu'ait connu
l'Algrie aprs Mansourah (Tlemcen). Elle prsente
les mmes aspects architecturaux que la mosque
de Kairouan (Tunisie), avec une grande salle de
prire de 13 nefs de 8 traves. Le minaret, seul
vestige subsistant encore de la grande mosque,
haute de 20 mtres, est comparable la Giralda
de Sville.
5 La mosaque est conserve au Muse des antiquits
Stle funraire Hammadite de forme
d'Alger. Elle est issue des fouilles menes la fin
prismatique issue de la Kala , compose
de deux bandeaux pigraphiques caractres du 19e sicle par le Gnral De Beyli.
coufiques spars par un bandeau de perles 6 Appele galement Bougie.
perfors. L'inscription comporte le nom du
dfunt "Mukhlef ben Uthman". Quelques motifs
floraux comblent le vide engendr par la nature
des caractres.

Une mosaque romaine, dite du "Triomphe


d'Amphitrite"5, trouve dans des couches
archologiques infrieures aux niveaux
mdivaux, atteste du fait que les hammadites
Journal de Neurochirurgie 2007 N06

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suffisant mais limits six. prsents chacun sur une feuille spare.
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INTRODUCTION que des nombres.
Les tableaux doivent tre dactylographis
Elle est tablie sur une page et doit avec le mme caractre que dans le texte et
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actuelles. L'objet du sujet est voqu ainsi d'ordre en chiffres romains.
que la manire dont la question est aborde. Les lgendes seront suffisamment
dtailles pour dispenser le lecteur de se
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Les critres de slection doivent tre meilleure comprhension d'tre
indiqus. L'observation doit comporter les accompagnes de schmas explicatifs.
faits ncessaires la discussion. Les figures reprsentes sous forme de
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