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Octobre 2016 N 24

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N24

Revue fonde en Mai 2004


ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Mr N.Hofri
Service de NeurochirurgieCHUBEO
Tl. 021.96.06.06 - P.3245
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N24

JOURNAL
dE NEUROChiRURgiE
Publication officielle de la Socit Algrienne de Neurochirurgie

Articles originaux
n Les Ependymomes intracraniens chez lenfant. Rle de la chirurgie
et du traitement adjuvant.
K. Bouaita, N.Hamrouche, Z.Shabay, N.Ioualalen............................. 05
n Mtastases intracrniennes durales dadnocarcinome de lthmode :
A propos de 05 cas et revue de la littrature
Rdacteur en chef M. Mbaye, M. Thioub, Y. Kessely, C. Popa, A. Cosmidis..................... 12
T.Benbouzid
t_benbouzid@yahoo.fr
n Fractures de lodontode - A propos de 09 cas
A. Cheikh, A. Meliani, S. Ramdani, O. Guidoum, H.CH.Deliba........ 19
n Le Kyste collode du troisime ventricule - Approche chirurgicale
Comit de Rdaction A. Morsli, L. Houari, S.Meziani, T.Bennafaa, T. Benbouzid............ 25
L. Boublata
K. Bouaita n Prsentation de la fonction du nerf facial et qualit de lexrse dans
la chirurgie des chwannomes vestibulaire large et gant par voie
rtrosigmodienne transmatale
L. Boublata, M. Benlahrache, N. Hamrouche, N. Ioualalen................ 32
Comit Scientifique
M.Djennas
K.Bouyoucef Cas clinique
B.Abdennebi
N.Ioualalen
n
La maladie de Forestier. A propos dun cas et revue de la littrature.
T. Benmamar, K. Bouaita, K. Boustil, N. Ioualalen............................. 41
A.Nebbal
Ch.Deliba
n Association dun kyste dermode vermien et dun kyste arachnodien
de langle ponto-crbelleux - A propos dun cas
Y.Amzar H. Medjdoub, A Simohamed, H, Haffsi, N. Benallal, Y. Khaldi.......... 46
A.Medhkour n
Mtastase hypophysaire rvlatrice dun adnocarcinome - A propos
dun cas et revue de la littrature
B. Merrouche, S. Khider, A. Khadraoui, B. Abdennebi........................ 51
n Schwannome malin du nerf occipital. A propos dun cas.
F. Aichaoui, Y. Bouras, K. Belhaoues, A. Benseghir, B. Abdennebi..... 55

Editeur
Socit Algrienne
de Neurochirurgie Culture
www.sanc-dz.com
- Tifassa d'hierTipasa d'aujourd'huiune diversit.................. 58

Sige
Service de Neurochirurgie
CHUBab El Oued
Tl. : 021.96.40.00
.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 05

LeS ependyMoMeS inTRACRAnienS Chez LenfAnT


RoLe de LA ChiRURgie eT dU TRAiTeMenT AdjUvAnT
k. BoUAiTA, n.hAMRoUChe, z.ShABAy, n.ioUALALen
Service de Neurochirurgie
EHSAli Ait Idir - Alger

RSUM : Objectif : La prise en charge des pendymomes intracrniens pdiatriques pose un


dfi majeur et le traitement optimal reste controvers. Le but de ce travail est de montrer le rle
de la qualit dexrse et de celui du traitement adjuvant dans la survie des enfants porteurs dun
pendymome. Patients et mthodes : il sagit dune tude rtrospective portant sur 56 enfants
porteurs dpendymomes intracrniens non mtastatiques traits entre 2010 et 2015. L'ge moyen
est de 8 ans, les extrmes allant de 03 mois 15ans. La localisation la plus frquente est infra-
tentorielle, retrouve dans 67,8% des cas. Rsultats : La rsection totale de la tumeur na t
possible que dans 42,8% des cas (25 patients) alors que la rsection partielle a t ralise dans
35,7%. Plus de la moiti des tumeurs sont de grade histologique I et II de lOMS (Grade I: 12 cas,
Grade II: 18 cas), alors que 44,6% sont des pendymomes anaplasiques (Grade III : 25 cas). Plus
de la moiti des patients ont reu une radiothrapie comme traitement adjuvant initial (55,3%),
tandis que les autres, soit 21,4 % ont reu une chimiothrapie. Quatre enfants ont bnfici
dune radiothrapie associe une chimiothrapie. La morbidit a t marque par 6 cas de
fuite de LCR, dont 4 se sont compliqus de mningite, 9 cas de dtrioration neurologique, avec
2 cas dpilepsie et 2 cas dhmorragie intraventriculaire. Nous dplorons le dcs de 04 enfants
aprs un recul de 38 mois. Tous nos patients ont t suivis pendant une priode de 05 ans.
Conclusion : dans les pendymomes pdiatriques intracrniens, le rle de la chirurgie est important
ainsi que la qualit dexrse, qui dpend de la localisation ; la radiothrapie adjuvante apporte
une meilleure survie sans progression, de mme que pour les formes anaplasiques et les rcidive..
Mots cls : Ependymomes, Tumeurs intra crniennes, Radiothrapie.

ABSTRACT Objective : The management of pediatric intracranial ependymomas


poses a big challenge and optimal treatement remains controversial. We present the role
of extent of tumor resection and adjuvant therapy in the survival of children with ependymomas.
Patients and Methods : This is a retrospective study of 56 children with non-metastatic intracranial
ependymomas treated between 2010 and 2015.The mean age was 8 years ranging between 3
months and 15 years. The most frequent location was infra tentorial found in 67.8% of patients.
Results : Total tumor resection was possible in 42.8% (25 patients) while partial resection was
performed in 35.7%. More than half of the tumors were of Who histological grade I and II (Grade
I: 12 patients and Grade II: 18 patients) while 44.6% of tumors were anaplasic ependymomas
(Grade III: 25 patients). More than half of the patients have received radiotherapy as initial
adjuvant treatment (55,3%), while the others have received chemotherapy (21 ,4%). Four children
benefited from radiotherapy and chemotherapy. Morbidity was related to CSF leakage in 6
patients, whom 4 developed a meningitis, neurologic deterioration in 9 cases, with seizures in 2
and intraventricular hemorrhage in 2 others. There were 4 deaths within a follow up of 38 months.
All our patients were followed up for 05 years. Conclusion : in pediatric intracranial
ependymomas, the role of surgery and the extent of resection, which depends on the location, are
important; adjuvant radiotherapy is associated with better survival .
Key words : Ependymomas, Intra cranial tumors, Radiotherapy.
06 LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT

inTRodUCTion ReSULTATS
Les pendymomes sont des tumeurs
1- LA CLiniqUe : elle est multiforme (Tab1).
neuro-pithliales, drives partir dune
transformation noplasique des cellules
pendymaires qui tapissent le systme
ventriculaire ; ils appartiennent au groupe
des tumeurs gliales.
Ils reprsentent 2 9 % de toutes les
tumeurs intracrniennes et plus de 12%
des tumeurs crbrales chez lenfant, dont
75% des cas sont situs dans la fosse
crbrale postrieure [1,2,3].
La 1re description histologique de
Tab. n1 : la frquence des symptmes cliniques.
lpendymome revient Virchow en 1864.
Bailey et Cushing en 1926 les classent parmi
les tumeurs gliales [1]. 2- LA LoCALiSATion : la localisation la plus
Les pendymomes de la FCP prdominent frquente est infra-tentorielle, retrouve
chez le jeune enfant, tandis que les dans 36 cas, soit 67,8%, alors que la
localisations supra tentorielles se voient localisation supra-tentorielle a concern
essentiellement chez les enfants plus gs, 18 patients, soit 32,2% des cas. Parmi les
les adolescents et les adultes [1, 2, 3]. Ils se lsions infra tentorielles, il y a eu :
traduisent cliniquement par un syndrome w 18 cas dpendymomes du plancher
dhypertension intracrnienne, un syndrome du quatrime ventricule (Fig 1).
crbelleux et des signes de focalisation. w 04 cas dpendymomes avec extension
Linsertion se fait le plus souvent au niveau vers la jonction bulbo-mdullaire et en
du plancher du V4 (dans 80 %) et plus regard de la deuxime vertbre
prcisment au niveau du triangle bulbaire cervicale.
o sigent les structures vitales, elles w 12 cas dpendymomes du toit du
peuvent stendre dans la grande citerne quatrime ventricule
par le trou de Magendie puis vers les w 07 cas au niveau du rcessus latral
espaces sous arachnodiens cervicaux. Leur avec une extension vers langle ponto-
extension vers langle ponto-crbelleux et crbelleux homolatrale (Fig. 2).
les nerfs mixtes est possible par les trous de La localisation supra-tentorielle comprend :
Luschka. Lextension en haut vers le V3 est w 11 cas dans les ventricules latraux
exceptionnelle et peut se faire par laqueduc (Fig. 3)
de Sylvius. w 01 cas dpendymome para
Leur traitement est chirurgical, complt ventriculaire
par la radiothrapie et /ou la chimiothrapie w 06 cas para et intraventriculaire (Fig. 4).
comme traitement adjuvant [2, 4, 5]. 3-LA qUALiT dexRSe : limagerie post-
Outre le problme dexrse, souvent opratoire (CT ou IRM) a t utilise pour
incomplte de part leur localisation, ils ont valuer la qualit dexrse ou ltendue de
un pronostic difficile cerner en raison du la rsection chirurgicale. la majorit des
risque de rcidive ou de greffe neurologique patients ont subi un scanner crbral en post-
distance du foyer initial par voie opratoire immdiat et une IRM distance
liquidienne [5]. pour dterminer la qualit de la rsection
Lapport de la radiothrapie dans le chirurgicale. La rsection maximale de la
traitement des rcidives est important, tumeur a t obtenue dans 42,8% des cas
il en est de mme dans les formes (25 cas) alors que la rsection partielle
anaplasiques [2, 6]. est retrouve dans 35,7% des cas, essentiel-
lement de localisation dans la fosse
pATienTS eT MeThodeS crbrale postrieure.
Il sagit dune tude rtrospective de 56
patients oprs entre 2010 et 2015 4-gRAde hiSToLogiqUe : plus de la moiti
lhpital Ali Ait Idir Alger. Il existe une des tumeurs sont des pendymomes myxo-
prdominance fminine (29 filles contre 27 papillaires ou sub-pendymomes, grade
garcons), lge moyen est de 08 ans avec histologique entre I et II de lOMS. Il y a
des extrmes variant de 3 mois 15 ans. eu 12 cas de Grade I et 18 cas de Grade II.
Les autres (25 cas), soit 44,6%, sont des
pendymomes anaplasiques de Grade III.
LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT 07

a b

c d
fig 1 : a-b iRM propratoire en coupes sagittale et axiale : Volumineux pendymomes
de la FCP avec extension cisternale.
c. TdM postopratoire immdiat : Qualit dexrse, aprs radiothrapie complmentaire
et un recul de 2 ans.
d. images dune iRM cervicale en coupe sagittale : Apparition dun pendymome
cervical chez le mme malade aprs trois ans de suivi.

a b c
fig 2 : a-b TdM propratoire : ependymome du toit du quatrime ventricule avec extension
vers langle ponto-crbelleux.
c. iRM en coupes axiale et sagittale : Qualit dexrse aprs une radiothrapie post
opratoire et un suivi de deux ans.

a b
fig. 3 : images scannographiques : ependymome intraventriculaire (a)
et le contrle, 04 ans aprs lintervention (b).
08 LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT

a b
fig 4 : images scannographiques pr (a) et postopratoire (b) : ependymome intra-ventriculaire.

5-TRAiTeMenT AdjUvAnT : Plus de la opratoire, secondaire un dys


moiti des patients (55,3%) ont reu une fonctionnement de la valve de drivation,
radiothrapie comme traitement adjuvant et dont les suites ont t favorables aprs
initial, tandis que moins de la moiti rvision du matriel.
(21, 4%) ont reu une chimiothrapie. 4 w Neuf patients ont prsent une
enfants ont bnfici dune radiothrapie dtrioration neurologique, dont 2 cas
associe une chimiothrapie. dpilepsie et 2 cas dhmorragie
intraventriculaire.
6-MoRBidiT : la priode postopratoire a t
marque par les complications suivantes : 7-pRonoSTiC : tous nos patients ont t r-
w Six cas de fuite de LCR ; il sagit l de gulirement suivi au moyen de 36 mois, en
6 cas dpendymome de la fosse crbrale particulier ceux dont lexrse tumorale tait
postrieure qui, aprs chirurgie, ont t qualifie comme partielle et qui ont reu une
traits par des ponctions lombaires, et radiothrapie avec ou sans chimiothrapie ;
dont 4 se sont compliqus dune leur reliquat tumoral est rest stable et a t
mningite, qui a t trait par une suivi priodiquement aussi bien par le
antibiothrapie adapte. neurochirurgien que par loncologue. deux
w Un seul cas a prsent une mtastase cas dpendymomes supra-tentoriels ont
cervicale, qui a t opre quelque mois rcidiv tardivement, et ont subi une
aprs la premire intervention et dont reprise chirurgicale avec une chimiothrapie
ltude anatomopathologique a confirm adjuvante.
la nature pendymaire. Nous dplorons le dcs de 04 enfants,
w deux patients ont prsent un syndrome survenu dans un dlai moyen de 38 mois.
dhypertension intracrnienne post

Tableau n 2 : les caractristiques des patients et le dtail du traitement.


LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT 09

diSCUSSion gnralement pas pris en compte dans la


Les pendymomes intracrbraux classification des patients. Par contre, les
reprsentent la 3e tumeur du systme marqueurs biologiques, qui sont en cours
nerveux central la plus frquente chez dtude, pourraient tre de bons prdicteurs
lenfant. Bien quils puissent survenir tout du pronostic.
ge, 50% sont diagnostiqus chez lenfant Lun des plus importants challenge pour
de moins de 05 ans, et gnralement se lpendymome intracrbral est de
localisent au niveau de la FCP et ce dans 70 dterminer un traitement multimodal
80%. Chez ladulte, ils sont corticaux le optimal. La chirurgie joue un rle important
plus souvent [6, 7, 8]. dans notre srie, la dans le traitement des pendymomes et il est
localisation infra-tentorielle est la plus clair que la qualit dexrse influe sur le
frquente et retrouve dans 67,8% des cas. pronostic. Actuellement tous les auteurs sont
Chez le petit enfant, elle est histologi- daccords pour opter pour la chirurgie et
quement plus volontiers maligne, ce qui raliser une exrse totale, suivie dune
nen est pas de mme pour lenfant de 10 radiothrapie. dans la srie publie par
15 ans o elle est plutt bnigne [9, 10]. Sutton et al, la survie 05 ans est de 60%
Ses rapports avec le tronc crbral et les pour les patients qui ont bnfici dune
nerfs crniens rend lexrse chirurgicale exrse chirurgicale totale ou subtotale
difficile. Ceci constitue souvent un dilemme contre 21% pour les enfants qui ont subi une
entre la tentation dassurer une exrse exrse partielle ou une biopsie [11].
totale, ou ne raliser quune rsection Nanmoins, la chirurgie est rarement
partielle du fait de la morbidit potentielle, curative et les rcidives sont majoritairement
mais, de nombreuses tudes dmontrent locales.
quune exrse totale assure un meilleur dans notre srie, lexrse totale a t
contrle de la pathologie long terme. obtenue dans 42,8% des cas (25 cas) alors
Ikezaki et al considrent que le sige et le que la rsection partielle dans 35,7%
volume des pendymomes de la fosse des cas. La survie 5 ans est de 88% aprs
crbrale postrieure sont des facteurs une chirurgie dexrse totale suivi dune
pronostics importants, do leur classi- radiothrapie.
fication en trois types : lpendymome du Shu et al rapportent un taux de survie de
toit, du plancher et lpendymome du 40,7 66,2% et une mdiane de suivi de
rcessus latral ; dans cette dernire 110,2 mois, travers une srie de 49 enfants
position, la tumeur engaine les nerfs traits au Childrenshospital of Philadelphia
crniens IX, X, XI et le XII et adhre au et hopital of university of Pensylvania [10].
tronc crbral [10]. Mansur et al, aprs 10ans de suivi de 60
La plupart des auteurs saccordent dire patients, obtiennent un taux de survie de
que la varit anaplasique est de mauvais 49,5 55% au Washington Universityschool
pronostic, mais les rsultats pour les autres of medecine avec une mdiane de survie de
types histologiques dpendymomes sont 12,5 ans [13]. Paulino et al [6], ont suivi
variables. On dcrit galement que moins de durant 9,6 ans 49 enfants et ont eu un taux
5% des pendymomes sont diffus au de survie de 60,3 71,4% avec 05ans de
moment du diagnostic, ce caractre nest contrle local (Tableau n 3).

Tableau n3 : survie des enfants aprs exrse chirurgicale totale suivie dune radiothrapie
selon diffrentes sries de la littrature.
10 LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT

La radiothrapie conventionnelle a de bons RefeRenCeS


rsultats sur le contrle tumoral aprs 1] FRedeRICk A. Boop & Spyros
exrse maximale. Celle-ci doit inclure le Sgouros : Intracranial ependymoma
tronc crbral et la moelle cervicale. elle in children: current status and future
aurait peu deffets neurocognitifs selon la trends on diagnosis and
littrature [14, 17, 18, 19]. Il ny a pas de management. Childs Nerv Syst
consensus concernant lge o on (2009) 25 : 1163-1165.
commence la radiothrapie. Certains ont
2] SUNANdAPejAVAR, MeI-
utilis la radiothrapie conventionnelle chez
yINPOLLey, S. ROSeNBeRG-
des enfants de 01an. Le bnfice de la
WOhL eT AL : Pediatric intra
chimiothrapie pour les enfants est loin
cranial ependymoma: the roles of
d'tre prouv.
surgery, radiation and chemo
des tudes ont suggr quil ny a aucun
therapy. j Neurooncol (2012)
bnfice laddition dune chimiothrapie
106 : 367-375.
adjuvante pendant ou aprs la radiothrapie.
Au contraire, rcemment dautres tudes ont 3] ROUSSeAU P, hABRANd jL,
montr son efficacit avant la radiothrapie SARRAzIN d eT AL:Treatment of
dans lpendymome anaplasique [20]. intracranial ependymomas of
Certains ont essay dutiliser la chimio- children : review of a 15-year
thrapie afin de retarder la ncessit dune experience.Int j. Radiat Oncol Biol
radiothrapie en particulier chez les patients Phys (1993) 28:381386.
vulnrables aux effets dltres de la 4] G. TAMBURRINI& M. deRCOLe &
radiothrapie tels que les enfants dge B. L. PeTTORINI& M.eT AL : Survival
jeunes de moins de 03 ans [21, 22]. following treatment for intracranial
Lpendymome chez lenfant est lune des ependymoma : a review. Childs Nerv
pathologies les plus frustrantes pour le Syst (2009) 25 : 1303-1312.
neurochirurgien en terme de pronostic. 5] ANdReW S. LITTLe & TySON
Lge, la localisation, ltendue de lexrse, SheeAN & RAGAVAN
lhistologie et lefficacit des traitements MANOhARAN eT AL : The
complmentaires, sont des facteurs qui restent management of completely resected
insuffisants pour donner le vrai pronostic. childhood intracranial ependymoma:
Actuellement, la biologie molculaire the argument for observation only.
suscite un intrt auprs de certains auteurs Childs Nerv Syst (2009) 25 : 281-284
et pourrait dboucher sur la mise en
6] MANSUR dB, PeRRy A, RAjARAM
vidence de groupes risque de mauvais
V, MIChALSkI jM, PARk TS,
pronostic faible taux de survie globale.
LeONARd jR eT AL Postoperative
Ainsi la stratgie thrapeutique pourrait tre
radiation therapy for grade II and III
plus cible [23].
intracranial ependymoma. Int j
Radiat Oncol Biol Phys (2005)
ConCLUSion 61:387391
Les pendymomes sont des tumeurs 7] ShU hk, SALL WF, MAITy A,
relativement agressives et rsistantes aux TOChNeR zA, jANSS Aj, BeLASCO
traitements djuvants. jB eT AL : Childhood intracranial
La gravit observe dans lvolution des ependymoma : twenty-year
pendymomes tient au risque de rcidive et experience from a single institution.
de mtastases liquidiennes. Cancer (2007) 110:432-441
Leur situation dans la cavit ventriculaire en
rend lexrse chirurgicale complte difficile, 8] PAULINO AC, WeN BC, BUATTI jM,
mais celle-ci apparat comme la meilleure hUSSey dh, zheN Wk, MAyR NA
faon dobtenir une survie prolonge. Inver- eT AL : Intracranial ependymomas:
sement, le caractre complet de cette exrse an analysis of prognostic factors and
peut tre lorigine de squelles lourdes. patterns of failure. Am j Clin Oncol
La radiothrapie adjuvante pour les patients (2002) 25 : 117122.
faible risque qui ont subi une rsection 9] MCGUIRe CS, SAINANI kL, FISheR
complte est une option raisonnable de PG BOTh : location and age predict
traitement. survival in ependymoma: a SeeR
study. Pediatr Blood Cancer (2009)
52 : 65-69.
LeS PeNdyMOMeS INTRACRNIeNS Chez LeNFANT 11

10] MASSIMINO M, GANdOLA L, 18] RIVA d, GIORGI C: The neuro


GIANGASPeRO F, SANdRI A eT AL; developmental price of survival in
hyperfractionated radiotherapy and children with malignant brain
chemotherapy for childhood tumours. Childs Nerv Syst
ependymomas : final results of the (2009) 16 : 751-754.
first prospective AIeOP. Int j Radiat 19] SPIeGLeR Bj, BOUFFeT e,
Oncol BiolPhys (2004) 58:1336-1345 GReeNBeRG ML, RUTkA jT,
11] PeRILONGO G, MASSIMINO M, MABBOTTdj Change in neuro
SOTTI G eT AL : Analysis of cognitive functioning after treatment
prognostic factors in a retrospective with cranial radiation in childhood.
review of 92 children with j. ClinOncol (2004) 22:706713.
ependymomas : Italian Pediatric 20] GRILL j, Le deLey MC,
Neurooncology Group. Med Pediatr GAMBAReLLI d eT AL: Post
Oncol (1997) 29:79-85 operative chemotherapy without
12] ROBeRTSON PL, zeLTzeR PM, irradiation for ependymoma in
BOyeTT jM eT AL: Survival and children under 5 years of age: a multi
prognostic factors following radiation center trial of the French Society of
therapy and chemotherapy for Pediatric Oncology. j ClinOncol
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the Childrens Cancer Group. j 21] MATTheW kOShy, ShAyNA RICh,
Neurosurg (1998) 88 : 695-703 13. ThOMAS e. MeRChANT, USAMA
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PALA M, ChIU jk, Teh BS, WOO yOUNG kWOk : Post-operative
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modulated radiation therapy in child children younger than 3 years with
hood ependymomas. Int j. Radiat intracranial ependymoma j Neuro
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14] MULheRN Rk, MeRChANT Te, 22] GRUNdy RG, WILNe SA, WeSTON
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Late neurocognitive sequelae in chemotherapy without radiotherapy
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longitudinal study. j Clin Oncol
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12 Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24

METASTASES INTRACRANIENNES DURALES


DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE :
A PROPOS DE 5 CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE
M. MbAyE1, M. THIOUb1, y. KESSELy1, C. POPA2, A. COSMIDIS3,
F. SIgNORELLI4, J. gUyOTAT4.
1. Service de neurochirurgie, CHNU FANN, Dakar
2. Service de neurochirurgie, centre hospitalier Annecy Genevois
3. Service dORL, hpital de la Croix Rousse, Lyon
4. Service de neurochirurgie D, hpital neurologique et neurochirurgical Pierre Wertheimer, Lyon.

RSUM : Objectif : Rapporter la prise en charge des mtastases crbrales dadnocarcinome


de lethmode travers une srie de cinq patients. Patients et mthodes : Il sagit dune tude
rtrospective concernant une srie de 05 patients oprs dun adnocarcinome du sinus ethmodal,
et ayant prsent au cours de leur volution des mtastases crbrales attache durale. Les
caractristiques cliniques, radiologiques, histologiques, ainsi que la stratgie thrapeutique et les
modalits volutives ont t analyses. Rsultats : La srie comporte 5 patients dont 4 hommes ;
lge moyen est de 47,4 ans. Deux dentre eux avaient des antcdents d'exposition chronique
aux poussires de bois. Le dlai moyen dapparition de mtastases tait 23 mois. Les signes
rvlateurs taient une masse douloureuse chez un patient, une hmiparsie droite chez un autre,
et des crises comitiales chez 2. Dans le dernier cas, la dcouverte a t fortuite sur limagerie de
contrle. Les mtastases crbrales avaient toutes une attache durale. Il ny avait pas de rcidive
locale. Le traitement avait consist en une exrse dans 4 cas, suivie dune radiothrapie
chez 1 patient, dune chimiothrapie chez un autre et dune association radio-chimiothrapie
chez 2. Le recours la chimiothrapie seule a t indispensable pour un patient. Quatre patients
sont dcds. La dure moyenne de survie a t de 45,4 mois aprs chirurgie dexrse tumorale.
Conclusion : Malgr un pronostic svre et labsence de prise en charge codifie, notre
srie montre que les patients peuvent bnficier de traitements agressifs, avec une survie longue
et de bonne qualit.
Mots cls : Adnocarcinome, Ethmode, Mtastase crbrale.

RSUM : Aim : The authors report their managements experience of brain metastasis of
adenocarcinoma of the ethmoid through a serie of five patients, and they compare their results with
published series. Patients and methods : This is a retrospective study of patients operated for
adenocarcinoma of ethmoid sinus and having presented during the follow-up brain metastasis
with dural attachment. The clinical, radiological, histological and therapeutic strategy as well as
the evolutionary terms has been analyzed. Results : The series included five patients whose 4
men; the average of age was 47.4 years. Two had a history of chronic exposure to wood dust. The
mean time to onset of metastasis was 23 months. The telltale signs were a painful mass in a patient,
a right hemiparesis in another, seizures in 2 patients and an accidental discovery on the imaging
control. Brain metastases had in all cases a dural attachment. There was no local recurrence. The
treatment consisted of resection in 4 cases, followed by radiation therapy in 1 patient,
chemotherapy in another and radio and chemotherapy in 2 others. The use of chemotherapy alone
was necessary in one patient. Four patients died. The mean follow-up was 45,4 months after
surgical tumor removal. Conclusion : Despite the severity of the prognosis and the absence of
management protocol, our study shows that patients may benefit from aggressive treatment. Long
survival and the good quality of life were obtained as well.
Mots cls : Adenocarcinoma, Ethmoid, Brain metastasis.
METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE 13

INTRODUCTION valuation des caractristiques gnrales du


Ladnocarcinome de lethmode est patient (ge, sexe, profession), de la maladie
une tumeur rare affectant tout (symptmes et signes cliniques), et de la
particulirement les travailleurs du bois [1]. prise en charge a t faite. La classification
Sa faible incidence empche la ralisation de Roux avait t utilise ; la prise en charge
dtudes contrles et randomises. La ainsi que le suivi taient faits par une
rcidive est presque toujours locale et la double quipe neurochirurgicale et oto-
propagation distance est rare. Des rhino-laryngologique.
mtastases intracrnienne, viscrale, osseuse
ou lymphatique sont possibles et les RESULTATS
localisations au niveau du systme nerveux L'ge moyen de nos patients tait de
central sont rapportes dans 6 30% 47,4 ans (entre 34 et 76). Il sagissait de
des cas [2]. Elles peuvent tre rvles quatre hommes et une femme. Deux patients
par une mningite carcinomateuse, une avaient un antcdent dexposition
compression mdullaire ; radiculaire, ou par chronique aux poussires de bois (Tab.1).
des signes de masse crbrale [3 ; 4]. Le
CARACTRISTIqUES CLINIqUES : Tous nos
traitement inclut des degrs divers la
patients ont prsent des signes rhinolo-
chirurgie, la radiothrapie, la chimiothrapie
giques mineurs: pistaxis, obs-truction na-
et dans certains cas il peut tre palliatif.
sale ou sinusite. Deux patients avaient en
Le temps moyen de survenue des mtastases
plus des signes ophtalmologique ou neuro-
est de 18 mois +/- 10 [5]. La survie moyenne
logique (Cphales, douleur rtro orbitaire).
aprs le diagnostic de mtastase distance
est de 7 mois [1]. La survie 5 ans pour les CARACTRISTIqUES RADIOgRAPHIqUES :
adnocarcinomes du sinus ethmodal avec LIRM crbrale en squences T1, T1 avec
extension intracrnienne est de 10% [6]. injection de gadolinium et T2 montrait
Nous rapportons cinq observations de une lsion ethmodale tissulaire signal in-
patients oprs pour adnocarcinome termdiaire en T1 et T2 et linjection de Ga-
de lethmode et ayant prsent des dolinium est variable, elle permet galement
localisations secondaires intracrniennes de dterminer lextension aux rgions voi-
attache durale. sines. La tomodensitomtrie avait permis
dvaluer la destruction osseuse de la rgion
PATIENTS ET MTHODES de ltage antrieur concerne et de l'orbite.
Il sagissait dune tude rtrospective Tous les patients ont t classs grade T4b
concernant des patients oprs pour un selon la classification de Roux. Quatre
adnocarcinome ethmodal dont lvolution patients avaient une extension vers lorbite,
avait t marque par lapparition de le sinus maxillaire, sphnodal et frontal (cas
mtastases durales intracrniennes. Une 1, 2, 4 et 5).

Tab. 1 : Caracteristiques cliniques, radiologiques, thrapeutiques


et histologiques de la tumeur primitive.
14 METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE

Un scanner TAP avait t ralis raison de 60 68 Gy. Le champ dirradia-


systmatiquement. Aucun patient n'avait des tion avait t ralis avec une marge de
mtastases distance. Une patiente avait scurit de 2 cm. Un patient a eu une irra-
bnfici dun PET scanner qui a rvl diation cervicale (cas 4). Un autre a eu une
une hyperfixation de ganglions cervicaux chimiothrapie concomitante la radio-
(cas 4). Aucun patient n'avait eu de ponction thrapie (cas 3). Les complications post
lombaire avant la chirurgie. radiothrapie taient faites de signes ophtal-
mologiques (enophtalmie, kratite, stnose
DIAgNOSTIC HISTOLOgIqUE : Une biopsie
du conduit lacrymal, cataracte) et des signes
endonasale de premire intention a t
dermatologiques (eczma).
systmatiquement effectue. Le type histo-
logique tait un adno-carcinome (cas 1, 4), SUIVI ET PROgRESSION DE LA MALADIE : Le
un carcinome myo-pithlial (cas 5) et une suivi avait t effectu alternativement par
esthsio-neuroblastome (cas 2 et 3). le neurochirurgien et le chirurgien ORL.
Tous les patients avaient eu une imagerie c-
TRAITEMENT PROPRATOIRE : Un seul pa-
rbrale par rsonance magntique (IRM)
tient avait eu 4 cycles de chimiothrapie
3 mois, puis tous les 6 mois. Une tomogra-
d'induction (docetaxel, cisplatine, 5-fluoro-
phie par mission de positrons (PET-scan) a
uracile), qui a diminu de faon significa-
t ralise une fois par an. Des nodules cer-
tive le volume tumoral (cas 4).
vicaux ont t dtects chez un patient et un
TRAITEMENT CHIRURgICAL : Lintervalle curage cervical a t ralis (cas 3). Un PET-
entre le diagnostic et lintervention chirur- scan effectu 10 mois plus tard chez
gicale tait dune semaine (cas 2), 1 mois le mme patient a dtect une mtastase
(cas 1, 3 et 5), et 4 mois (cas 4). Le traite- frontale droite.
ment chirurgical avait t ralis par une
ASPECTS CLINIqUES ET RADIOLOgIqUES
double quipe chirurgicale (neurochirurgien
DES MTASTASES : Le dlai moyen avant la
et chirurgien ORL). Une approche transcr-
dcouverte des mtastases tait de 23 mois
nienne par voie trans-sinusienne frontale
avec des extrmes allant de 10 36 mois.
avait t utilise chez tous les patients et une
Les signes cliniques de dcouverte taient
exrse macroscopiquement complte ef-
des crises convulsives chez 2 patients
fectue dans tous les cas. Lenvahissement
(cas 1 et 3), un dficit neurologique (cas 2),
de la dure-mre avait t retrouv chez tous
une tumfaction picrnienne (cas 5)
les patients, et une reconstruction avec un
et une dcouverte fortuite sur une IRM
substitut dural ralise .Le sinus longitudi-
de contrle (cas 4).
nal suprieur avait t sutur sa partie an-
trieure dans tous les cas. Laspect radiologique de la mtastase tait
celui dune lsion attache durale prenant
COMPLICATIONS : Tous les patients ont reu
fortement et de manire homogne le pro-
une antibiothrapie jusqu'au retrait des
duit de contraste. Pour quatre patients la m-
mches nasales. Deux patients avaient pr-
tastase intracrnienne tait parasagittale,
sent des complications infectieuses post-
avec un envahissement du sinus longi-
opratoires: abcs frontaux (cas 3) et une
tudinal suprieur (cas 2, 3, 4 et 5). Un seul
ostite du volet (cas 4). Une ponction a t
patient (cas 1) avait eu de multiples
effectue pour l'abcs et la recherche de cel-
localisations intracrniennes demble
lules tumorales dans le liquide de ponction
(ptrionale, sinus caverneux, frontale, faux
tait ngative. Pour le patient n4 le volet
du cerveau).
avait t enlev et la patiente avait bnfi-
cie dune cranioplastie distance. Une an- STRATgIE DE TRAITEMENT DES LSIONS
tibiothrapie adapte avait t mise en place. SECONDAIRES : La stratgie de traitement
avait t conue par une quipe pluri-
CONSIDRATION HISTOLOgIqUE POST
disciplinaire: neurochirurgien, chirurgien
OPRATOIRE : Le diagnostic propratoire
ORL, oncologue et radiothrapeute lors de
desthsio-neuroblastome avait t rectifi
runion de concertation multidisciplinaire.
en post opratoire et aprs coloration
Quatre (04) patients avaient t oprs par
immuno-histochimique et tude molculaire
craniotomie avec une exrse subtotale (cas
en carcinome indiffrenci chez deux (02)
2, 3 et 5) et totale pour le patient 4 (Tab. 2).
patients (cas 2 et 3). Les analyses histo-
Trois patients avaient eu une radiothrapie
logiques avaient confirm lenvahissement
focale crnienne (50-58 Gy) et une chimio-
de la dure-mre pour les cinq (05) patients.
thrapie (cisplatine, etoposid) (cas 2, 3 et 4).
TRAITEMENT ADJUVANT : Tous les patients Deux patients avaient eu une chimiothra-
avaient eu une radiothrapie postopratoire pie cisplatine et docetaxel (cas 1 et 5).
METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE 15

Tab. 2 : Caracteristiques cliniques, radiologiques,


thrapeutiques et histologiques des metastases distance.

EVOLUTION POST-OPRATOIRE : L'examen diffrentiel comprend les papillomes


anatomopathologique avait confirm que inverss, les mucocles, les papillomes
toutes les lsions secondaires taient des naso-sinusiens, les sinusites chroniques.
mtastases de carcinome de lethmode. Dif- Le diagnostic histologique est fait par une
frentes caractristiques histologiques biopsie en premire intention au cours de
avaient t observes (type pseudo-colique, notre tude. La corrlation histo-pronostique
type mucineux, type muco-secrtant). est difficile valuer [11]. Dans notre
Lvolution clinique de la maladie tait dif- srie les patients N2 et 3 ont eu un
frente pour chaque patient. Quatre patients diagnostic histologique en faveur
sont dcds et un patient est encore suivi. dune esthsio-neuroblastome (aprs
biopsie) puis un diagnostic rectifi en
DISCUSSION carcinome indiffrenci aprs tude
Ladnocarcinome touche essentiellement molculaire (patient 2), et immuno-
des hommes travaillant le bois et le rle des histochimique (patient 3).
tanins nest plus dmontrer [1]. Quatre de La majorit des auteurs prconisent
nos patients taient de sexe masculin dont 2 lassociation: chirurgie + radiothrapie
avaient des antcdents dexposition aux complmentaire [4 ; 12]. Une exrse
poussires de bois. Cette prdominance chirurgicale large associe aux traitements
masculine a t galement rapporte dans la complmentaires diminuerait la survenue de
plupart des sries de la littrature [7 ; 8 ;9]. rcidive locale ainsi que celle des mtastases
Notre moyenne dge de 47,4 ans, est [4 ; 7]. Dans notre srie la radiothrapie
infrieure celles retrouves par Moreau, postopratoire tait systmatique. Certaines
qui est de 57 ans [2], par Jegoux de 62 ans quipes prfrent une radiothrapie
[7] et par Klintenberg de 66ans [8]. propratoire en cas dextension importante,
Rvl habituellement par des mais linconvnient de cette technique est le
manifestations rhinologiques banales, le retard la cicatrisation [7]. La chimio-
diagnostic est fait un stade avanc: T3 ou thrapie avec du mthotrexate (MTX), le
T4. Tous nos patients ont t diagnostiqus 5-fluorouracile (5-FU) ou la cisplatine
au stade T4b. Notre bilan radiologique (CDDP) peut tre indique chez les patients
comportait une tomodensitomtrie et une pour lesquels la chirurgie nest pas requise,
IRM systmatiques. Lund [10] et al ont ou en chimiothrapie no-adjuvante [13 ;
montr que lassociation de la tomo- 14]. Roux et al [6] ont rapport 15 cas de
densitomtrie lIRM offre la meilleure rmission complte sur 76 patients traits
corrlation radio-histologique. Elle est de par une chimiothrapie d'induction avec le
98,5% contre 85% pour la TDM seule, et 5-FU ou la CDDP. George et al [15] ont
94% pour lIRM seule. Le diagnostic rapport 2 cas de rmissions compltes sur
16 METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE

31 patients. Les rpondeurs la chimio- diagnostic. Cependant, les faux ngatifs


thrapie ont une meilleure survie [14]. Le constituent un vritable problme
traitement standard du stade T4 de diagnostic.
ladnocarcinome de lethmode associe une Labord crnien permet une meilleure
exrse chirurgicale + une radiothrapie exrse et une reconstruction de ltage
et/ou dune chimiothrapie. La radiothrapie antrieur plus aise [3 ; 15]. L'implication
et/ou la chimiothrapie seules sont du sinus sphnodal est le facteur le plus
effectues chez les patients ayant une important de rcidive locale [6 ; 13].
comorbidit ou une dissmination distance Lenvahissement de la lame crible sans
importante [2 ;6]. Knegt et al [16] ont utilis atteinte durale, n'influence pas la rcurrence
la chimiothrapie locale peropratoire base ou le taux de mortalit [5], par contre
du 5fluoro-uracile aprs rduction du lenvahissement de la dure-mre est un
volume tumoral, avec des rsultats facteur de mauvais pronostic [5 ; 6]. Le
satisfaisants. La radiothrapie postopratoire risque de propagation peropratoire dans
est indique pour le stade T4 [2 ;6]. Pour l'espace sous-arachnodien peut tre
Wax et al [17], elle doit tre systmatique en augment si la dure-mre et les lobes
cas denvahissement dural confirm. Il frontaux sont initialement impliqus [23].
nexiste aucune tude randomise ayant Chez tous nos patients la dure-mre semblait
compar les diffrents types de traitements. macroscopiquement envahie, une exrse et
Seule une srie de 220 cas et une mta- une reconstruction ont t effectues. La
analyse rcente [18] a montr la supriorit reconstruction de ltage antrieur est une
de la chirurgie seule ou de lassociation tape importante et ncessite une restitution
chirurgie + radiothrapie par rapport la ad integrum des diffrents plans rsqus
radiothrapie seule. Cette tude concernait pendant la chirurgie, la morbidit post-
diffrents types histologies parmi lesquelles opratoire est lie essentiellement la
ladnocarcinome ntait pas majoritaire. qualit de la reconstruction, laquelle
Les mtastases peuvent intresser los, le lorsquelle est bien ralise rduit les
cerveau, la dure-mre, rarement la peau, complications post opratoires (fuite de
les tissus mous ou les viscres. Elles varient LCS, mningite, infection du foyer
de 2% pour Paquesoone [9], 30% opratoire).
pour Moreau [2]. Les mcanismes de En ce qui concerne le suivi post-opratoire,
diffusion sont multiples: le systme il est conseill une IRM 3 mois et un PET
lymphatique rtro pharyngiens, sous- scan 6 mois [26]. Un schma standard de
maxillaires, les ganglions cervicaux suivi n'existe pas mme si la majorit des
profonds, ou hmatogne [19]. Des auteurs pensent que le PET-scan peut tre
hypothses de propagation prineurale ont effectu afin de dtecter plus prcocement
t rapports via le nerf vidien ou le rameau les mtastases distance. Un dpistage
V2 du nerf trijumeau [20 ; 21]. La diffusion rapide permet dallonger de manire
par le liquide cphalo-rachidien (LCS) a t significative la survie. Il n'y a pas de lien
dcrite [22 ; 23] et semble tre le principal apparent entre rcidive locale et mtastases
moyen de propagation. distance [2 ; 15]. Le taux moyen de
Une cytologie positive aprs examen du rcidive locale est de 30% [5]. Celles ci
LCS est trouve dans seulement 54% des peuvent tre fonction de la voie dabord
cas avec mningite carcinomateuse [24]. chirurgicale et leur taux est lev lors des
Wen et al [24] recommandent un examen voies dabord trans-faciales [14]. Dans notre
cytologique du LCS pralable la chirurgie srie, il na pas eu de rcidive locale, tous
lorsque lextension la dure-mre est les patients ont t oprs par un abord
suspecte sur limagerie. La survenue rapide crnien.
des mtastases dans notre srie peut Lincidence des mtastases est de lordre
suggrer qu'un ensemencement du LCS de 6-30% [2 ; 5 ; 14]. Roux et al [6]
existait dj au moment du diagnostic rapportent une incidence de 4,8%
initial. L'examen du LCS, mme sil est peu (chimiothrapie propratoire). Lintervalle
sensible [22], devrait tre effectu aprs entre le diagnostic et la dcouverte des
l'IRM en raison de possibles artfacts [25]. mtastases varient de 11 19 mois [2 ; 8
Il montrerait une pleiocytose avec le :13]. Il tait de 23 mois dans notre tude. La
plus souvent une formule panache; une manifestation clinique est fonction de la
protinorachie augmente et une glyco- localisation de la mtastase [22]. Nos
rachie abaisse. La cytologie peut mettre en patients ont prsent divers tableaux
vidence des cellules tumorales, et est cliniques (dficit neurologique, comitialit,
suffisante elle seule pour tablir le tumfaction crnienne). Le temps coul
METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE 17

entre le diagnostic et lensemencement du lassociation chirurgie + radiothrapie pour


LCS peut varier de 1 3 ans [27]. Cet les patients en situation curative. Le
intervalle de temps court, de quelques traitement par radio-chimiothrapie est une
semaines plusieurs mois peut faire penser alternative pour les patients non oprables.
une dissmination iatrogne lors de la Notre tude confirme que lassociation de
chirurgie [22 ; 24]. traitements agressifs peut permettre une
L'IRM est positive dans seulement 50% survie prolonge.
des cas de mningite carcinomateuse [24].
Elle retrouve un paississement des REFERENCES
mninges crnienne et rachidienne, avec une 1] FONTANA L, LITIN B, CATILINA P,
forte prise de contraste ou des nodules sur DEVIF C, FNEON B, MARTIN F,
les nerfs crniens ou spinaux. MOMB T., GILAIN L. Exposition
Le diagnostic diffrentiel peut se faire avec professionnelle aux poussires de
le mningiome, ou les localisations bois et cancers naso-sinusiens: Ann
secondaires durales dautres lsions Otolaryngol Chir Cervicofac, 2008;
primitives. La stratgie thrapeutique doit 125,65-71.
tre conue par une quipe multi-
2] MOREAU JJ, BESSEDE JP,
disciplinaire. Un de nos patients a bnfici
HEURTEBISE F, MOUFID A,
dune chimiothrapie demble car il
VEySSET P, SAUVAGE JP, RHEIN
prsentait de multiples localisations
B, ROUILLET B. Adnocarcinomes
intracrniennes. La chimiothrapie peut tre
de l'ethmode chez les travailleurs
administre par voie gnrale ou intra-
du bois : Etude rtrospective de 25
thcale. Le mthotrexate semble tre la
cas. Neurochirurgie, 1997, 43, n2,
substance de choix mais le temozolomide
111-117.
fourni des rsultats encourageants [28]. Les
patients porteurs classs grade T4b ont une 3] CHOUSSy O, FERRON C, VEDRINE
probabilit de survie 2 ans de 25% et une PO, TOUSSAINT B, LIETIN B,
probabilit dvolution sans rcidive 2 ans MARANDAS P, BABIN E, DE
quasi nulle [14]. Roux et al [6] ont trouv RAUCOURT D, REyT E, COSMIDIS
des rsultats similaires pour les patients A, MAKEIFF M, DEHESDIN D,
classs grade T4 b (pas de survie 4 ans). GETTEC Study Group (2008)
La dure moyenne de survie tait de 68,6 + Adenocarcinoma of Ethmoid: A
/ - 5,7 mois pour le grade T4a et de 37,7 + / GETTEC Retrospective Multicenter
- 4,1 mois pour le grade T4b [13]. Study of 418 Cases. The
Globalement le pronostic est mauvais. La Laryngoscope 118:437-443.
majorit des auteurs saccordent dire que 4] CLEMENT O, SERRANO E, PESSEy
lextension dure-mrienne, crbrale et au JJ. Les adnocarcinomes de
sphnode sont des facteurs de rcidive et de l'ethmode. Diagnostic et traitement
mauvais pronostic [2 ; 5 ; 10 ; 13]. Dans propos de 43 cas. Les cahiers
notre srie, quatre patients sont dcdes au d'ORL 1998 ; 8 : 414 - 419.
bout de longues priodes de survie aprs la 5] DE GABORy L, MAUNOURy A,
dcouverte des mtastases (21, 24, 27 et 31 MAURICE-TISON S, ET AL. Long-
mois). Actuellement un patient est encore term single-center results of
suivi avec une survie de 59 mois depuis la management of ethmoid adeno
dcouverte des mtastases. carcinoma: 95 patients over 28
Malgr un faible chantillon, lanalyse de years. Ann Surg Oncol. 2010;
notre srie prsente des caractristiques 17 (4) : 1127-1134.
superposables celles des populations des 6] ROUX F-X, PAGES J-C, NATAF F,
tudes publies de la littrature. DEVAUX B, LACCOURREyE O,
MENARD M, BRASNU D. Les
CONCLUSION tumeurs malignes ethmodo-
Ladnocarcinome de lethmode a une sphnoidales. Cent trente cas. Etude
volution principalement loco-rgionale. Le rtrospective. Neurochirurgie, 1997,
pronostic est li essentiellement 43, n2,100-110.
lextension tumorale initiale. La propension 7] JEGOUX ; F, FERRON. C, MALARD
mtastaser est faible et les atteintes .O, CARIOU.G, FAURE. A.,
neurologiques dorigine mtastatique sont BEAUVILLAIN DE MONTREUIL. C.
rares et habituellement le fait dune Adnocarcinomes de lethmode :
dissmination leptomninge. Le traitement exprience nantaise (80 cas) Place
nest pas codifi. Les auteurs prconisent
18 METASTASES INTRACRANIENNES DURALES DADENOCARCINOME DE LETHMOIDE

de la rsection de la base du crne 18] DULGUEROV P, JACOBSEN MS,


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Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 19

FRACTURES DE LODONTOIDE
A PROPOS DE 09 CAS
A. CHEIKH, A. MELIANI, S. RAMDANI, O. GUIDOUM, A. MATI, L. RABIA,
D. BOUALI, H.CH.DELIBA
Service de Neurochirurgie,
Hopital de Sidi Ghiles, Cherchell, Tipaza, Facult de Mdecine de Blida

RSUM :
Introduction : Les fractures de lodontode reprsentent 10 15% des fractures du rachis cervical.
Il sagit de lsions neurochirurgicales dont la prise en charge est difficile.
Patients et mthodes : Dans cette tude, 09 cas de fracture de lodontode ont t oprs dans
notre dpartement. Lge moyen des patients est de 36 ans. Tous prsentent des fractures de type
II selon la classification dAnderson et DAlonzo. Deux patients ont t oprs par vissage
antrieur et les 7 autres ont t traits par diffrentes techniques de fixation postrieure.
Conclusion : La prise en charge chirurgicale des Fractures de lodontode est bien codifie,
nanmoins elle reste difficile et dpend de la maitrise des techniques de fixation postrieure C1C2.
Mots cls : Odontode, Rachis cervical, Vissage odontodien, fixation postrieure.
ABSTRACT
Introduction: Fractures of the dens represent 10 to 15% of fractures of the cervical spine.
Depending on the fracture type, their management is sometimes difficult
Patients and Methods: In this study, 09 cases of fracture of the dens were operated in our
department. The average age of patients is 36 years. All had type II fractures according to the
classification of Anderson and D'Alonzo. Two patients were operated by anterior screwing
and the others seven were operated by different posterior fixation techniques.
Conclusion: The surgical management of fractures of the dens is well codified, it nevertheless
remains difficult and depends on posterior fixation techniques mastery.
Key words : Odontoid, Cervical spine, Odontoid screwing, Posterior fixation.

INTRODUCTION (crniennes, orthopdiques). Chez le sujet


Les fractures de lodontode reprsentent g, des fractures de lodontode peuvent
10 15% de lensemble des fractures du tre provoques par des traumatismes
rachis cervical [2, 11]. Les circonstances de minimes (chutes).
survenues peuvent varier selon lge du Lapophyse odontode sarticule avec la
patient [5] : il sagit le plus souvent de face postrieure de larc antrieur de C1,
traumatismes violents chez le sujet jeune, de cette union est renforce par la prsence
circonstances diverses (accidents de dun complexe ligamentaire, principalement
la voie publique, chutes, agressions), de le ligament transverse empchant la bascule
ce fait dautres lsions traumatiques de lodontode et dont la rupture pourra
peuvent exister au moment du diagnostic modifier lattitude chirurgicale (Fig 1).

a b
Fig. 1 : image illustrant les moyens dunion ligamentaire de lapophyse
odontoide (a). Ligament transverse, (b) ligament cruciforme
20 FRACTURES DE LODONTOIDE

Plusieurs classifications ont t proposes, il dcrit ainsi 3 types :


la plus utilise (Fig. 2) tant celle avance s Type Oblique en Bas et en Avant : OBAV
en 1974 par Anderson et DAlonzo [1], s Type Oblique en bas et en Arrire : OBAR
modifie par Grauer en 2005 [4]. s Type Horizontal : HTL
Roy Camille [10]. a apport en 1980 Ces classifications permettent dapprcier
un complment la classification la stabilit de la fracture, de dfinir la
de Anderson et de DAlonzo en se basant technique chirurgicale approprie et
sur lorientation du trait de fracture (Fig. 3), dtablir un pronostic.

a b c
Fig. 2 : Classifcation dAnderson et DAlonzo [1]
a- Type 1 : Fracture apicale
b- Type 2 : Fracture du col
c- Type 3 : Fracture de la base

a b c
Fig 3 : Classification de Roy-Camille des fractures de lodontode

PATIENTS ET METHODES Tous les patients ont t explors


Dans cette tude, nous avons collig 09 cas pralablement par radiographies simples et
de fracture de lodontoide, pris en charge TDM du rachis cervical. Ces cas sont
chirurgicalement dans notre dpartement, rsums dans le tableau 01 :
pour la priode allant du mois de Juin 2015
au mois dAvril 2016.

Tab 1 : Tableau rcapitulatif de notre srie


FRACTURES DE LODONTOIDE 21

RESULTATS
Lge moyen de nos patients est de 36 ans
avec des extrmes allant de 18 85 ans.
Il existe dans notre srie une nette
prdominance masculine avec sex-ratio de
7/2. Les circonstances du traumatisme sont
domines par les accidents de la route
(05 cas). a
Le dlai moyen de prise en charge est
denviron une semaine, lexception dune
patiente qui ne nous a t adresse quaprs
09 mois de traitement orthopdique.
Tous les patients que nous avons oprs ont
t classs type II selon Anderson et
DAlonzo, avec 2/3 des cas type IIB et 1/3
IIC selon Grauer.
Le choix de la voie dabord et donc de la
technique opratoire a t pos en fonction b
du sige de la fracture, de lorientation du
trait de fracture, lge du patient le dlai de
prise en charge et de lintgrit ou non du
ligament transverse [2, 9].
Le vissage antrieur de lodontode
par abord antrolatral pr sterno-
cleido-mastoidien est indiqu chez les
patients prsentant une fracture de type II
dAnderson et dAlonzo avec trait de c
fracture OBAR sans rupture de ligament Fig. 4 : Rx standard (a) et TDM (b)
transverse. Lge avanc constitue une pr opratoires montrant la fracture de lodontoide
contre indication relative cette technique (type IIB) et TDM de contrle du vissage (4c)
en raison du risque lev de pseudarthrose
li une ventuelle ostoporose [2]. sLe deuxime vissage odontodien a
Les diffrentes techniques dostosynthse concern un jeune patient, g de 25 ans qui
postrieures ont t ralises chez des a t victime deux jours avant son
patients prsentant des fractures de type II hospitalisation dun accident de la
dAnderson et DAlonzo avec trait OBAV, circulation et dont la TDM a montr une
trait horizontal avec un grand dplacement fracture type II OBAV (Fig. 5).
ou chez des patients prsentant des
fractures de type II OBAR avec ligament
transverse rompu ge avanc ou avec dlai
de prise en charge relativement long
susceptible dengendrer une pseudarthrose
ultrieure. [2, 9, 12].
Deux patients ont t traits par vissage
antrieur de lOdontode et sept autres ont
t oprs par diffrentes techniques de
fixation postrieure. a
-TECHNIqUES ANTRIEURES :
s Le premier cas est celui dun patient g
de 45 ans, victime dune chute dune
certaine hauteur, une semaine avant son
admission, qui prsentait des cervicalgies.
La radiographie standard et la TDM du
rachis cervical montrent une fracture de type
II dAnderson et DAlonzo avec trait OBAR b
(Fig 4a et b). Un vissage trans-odontoidien a
Fig. 5 : Scanner pr opratoire (a)
t ralis par abord antro latral pr-
et post opratoire (b) : Une fracture type IIB
sterno-cleido-mastodien (Fig. 4c). opre par vissage odontoden
22 FRACTURES DE LODONTOIDE

-TECHNIqUES POSTRIEURES : dplacement trs important de lodontode.


s Le premier cas opr par technique Une traction cervicale de rduction
postrieure est celui dun patient g de 28 a t mise en place, puis nous avons opt
ans victime cinq jours avant son pour une fixation occipito-cervicale C3-C4,
hospitalisation dune chute dune hauteur de avec plaque visse au niveau occipital
6 m. Cliniquement il prsentait une et des crochets au niveau cervical.
ttraparsie prdominant au membre La TDM de contrle ralise 10 mois aprs
suprieur gauche ayant rcupr aprs chirurgie montre la consolidation de la
traction. La TDM (Fig. 6 a, b) montre une fracture (Fig. 7).
fracture de type II avec trait OBAR et

a b
Fig. 6 : TDM en coupe sagittale (a) et en reconstruction (b) : Fracture
de type II avec trait OBAR et dplacement postrieur de lodontode

a b c
Fig. 7 : Radiographie (a) montrant la plaque occipito-cervicale en place, TDM de contrle
sagitalle (b) et coronale (c) : fracture rduite et consolide.

s La technique de Wright a t applique tant de petite taille (Fig. 8b), ne permettant


un autre cas, qui est celui dun patient g pas un vissage ce niveau, les vis ont alors
de 85 ans, prsentant une fracture de t places au niveau des lames selon la
lodontoide OBAV (Fig. 8a) ; du fait de son technique de Wright (Fig. 8c), compltes
ge, nous avions opt pour une technique de par un vissage de la masse latrale de C1
vissage C1-C2, mais les pdicules de C2 (Fig. 8d)

a b

c d
Fig 8 : Fixation C1-C2 avec vissage de la lame de C2 selon la technique de Wright
FRACTURES DE LODONTOIDE 23

s La technique de Goel et Harms a t Le deuxime cas est celui dune jeune


utilise dans trois autres cas (Fig. 9) patiente de 18 ans, prsentant une fracture
de lodontoide avec fracture de larc
postrieur ainsi que dune masse latrale de
C1, rendant impossible la technique de Goel
et Harms, obligeant ainsi opter pour une
technique de Magerl (Fig. 11).

b
c
Fig. 9 : Radiographie (a) et TDM en
sagittale (b) et axiale (c) : Fixation C1-C2 selon
la technique de Goel et Harms

sLe vissage trans-articulaire C2C1 selon la


technique de Magerl a t utilis deux fois:
Dans le premier cas, un vissage trans-
articulaire bilatral a t ralis, avec des c
crochets C1-C2 et greffon (Fig. 10).

d
Fig. 11 : TDM pr-opratoire (a et b) : Fracture
a multiple et radiographies de contrle (c et d)
aprs technique de Magerl unilatrale ralise
avec laage C1-C2 et un greffon osseux.

EvOLUTION ET COMPLICATIONS
Nous navons pas eu aucun incident per
opratoire. Deux patients ont prsent une
infection postopratoire et ont bnfici
dune antibiothrapie cible et adapte, un
b seul a t repris chirurgicalement.
Fig. 10 : Premier cas de vissage
transarticulaire C2-C1 selon Magerl
24 FRACTURES DE LODONTOIDE

DISCUSSION REFERENCES
Le choix de la stratgie thrapeutique dans 1] ANDERSON LD, DALONZO RT.
les fractures de lodontoide dpend du Fracture of the odontoid process of
type de la fracture selon la classification the axis. J Bone Joint Surg. 1974 ;
dAnderson et dAlonzo [1, 2] et de celle de 56 : A1663-74.
Roy Camille.
Le vissage odontoidien dcrit par Bohler 2] AWADHESH KUMAR JAISWAL M
reste le traitement de choix pour les fractures CH & AL : Current Management of
de lodontode car il permet une stabilisation Odontoid Fractures, Indian Journal
rapide de la fracture, prserve la rotation C1- of Neurotrauma (IJNT3) 2005, Vol.
C2 et prsente un taux de fusion denviron 2, No. 1, pp. 3-6
90% [2, 9, 11]. Nanmoins le choix de cette 3] FUENTES S. & AL : Vissage
technique dpend du type de la fracture et postrieur C1C2 : valuation de la
de lintgrit du ligament transverse [2, 11] morbidit et de la stabilit du
et en effet elle ne peut tre propose quaux montage moyen terme : Neuro
fractures type OBAR de survenue rcente. chirurgie 59 (2013) 225263
Les diffrentes techniques de fixation
postrieure sont indiques quand le vissage 4] GRAUER JN, SHAFI B, HILI
odontoidien nest pas possible ou en raison BRAND AS, HARROP JS, KWON
dune contre-indication ; la technique de BK, BEINER JM, ET AL. Proposal
Goel et Harms reste la technique la plus of a modified, treatment-oriented
utilise par la majorit des auteurs [11, 12], classification of odontoid fractures.
quand elle nest pas possible, dautres Spine J 2005;5:123-9.
techniques peuvent constituer une 5] GREGORY J. PRZYBYLSKI :
alternative pour le chirurgien : la technique Introduction to odontoid fractures:
de Wright [7] peut tre utilise si les controversies in the management of
pdicules de C2 sont de petite taille ne odontoid fractures, Neurosurg.
permettant pas un vissage trans-pdiculaire Focus / Volume 8 / June, 2000
de C2 et la technique de Magerl [9], quant
elle, peut constituer un choix thrapeutique 6] IMAN FEIZ-ERFAN & AL : Surgical
si la masse latrale de C1 ne permet pas la therapy for fractures and dis-
mise en place dun matriel dostosynthse locations of upper cervical spine :
ce niveau ; cette technique offre un taux de Surgical anatomy and techniques to
fusion lev mais prsente nanmoins un the spine 317-330, Elsevier 2006
risque assez lev de blessure de lartre 7] Management of Isolated Fractures
vertbrale et dpend donc directement de la of the Axis in Adults, Neurosurgery
courbe dapprentissage du chirurgien [6, 9]. 72:132150, 2013
8] MENENDEZ JA, WRIGHT NM :
CONCLUSION Techniques of posterior C1-C2
La prise en charge chirurgicale des stabilization : Neurosurgery. 2007
fractures de lodontode est bien codifie et Jan ; 60 (1 Supp1 1) : S103-11
dpend directement du type de la lsion
9] PRAVEEN V MUMMANENI, REGIS
selon la classification dAnderson et
DAlonzo et de celle de Roy Camille. W HAID : Atlantoaxial fixation:
Lavance des techniques de la chirurgie Overview of all techniques,
rachidienne a permis une meilleure maitrise Neurology India 2005, Vol.53,
de cette pathologie. Une bonne tude pr N4, 408-415
opratoire des lsions et une maitrise 10] ROY-CAMILLE R, DE LA
des diffrentes techniques chirurgicales CAFFINIERE JY, SAILLANT G :
permettent doffrir au patient le traitement Les traumatismes du rachis
le plus appropri. cervical suprieur. Masson, 1973.
11] SAIT NADER & AL : Odontoid
Fractures, Turkish Neurosurgery
2006, Vol: 16, No: 2, 81-84
12] TERRENCE D. JULIEN & al :
Evidence-based analysis of
odontoid fracture management,
Neurosurg Focus 8 (6) :Art.1, 2000
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 25

Le KySte coLLode du troISIMe ventrIcuLe


Approche chIrurgIcALe
MorSLI A., houArI L., MezIAnI S., BennAfAA t., dAou d, BenBouzId t.
Service de Neurochirurgie
CHU de Bab El Oued Alger Algrie.

rSuM : Le troisime ventricule peut tre abord par diffrentes voies et parmi celles-ci,
labord transcalleux reprsente lalternative de choix pour atteindre les tumeurs qui y sigent. Cet
abord permet de mettre aisment en vidence la partie antrieure du ventricule travers les
foramens de Monro lorsqu'ils sont ouverts. Les tumeurs situes ou tendues la partie moyenne
et postrieure ncessitent quant eux une extension postrieure de l'abord transforaminal soit
travers la fissure chorodienne, soit travers l'espace intertrigonal pour les tumeurs qui soulvent
les deux trigones. Nous avons ralis une srie de 52 procdures par voie transcalleuse antrieure
et appliques aux tumeurs du troisime ventricule en situation antrieure, postrieure ou moyenne.
Cette voie a permis d'aborder les diffrentes lsions de faon trs satisfaisante puis de procder
leur ablation sans difficults majeures.Nous prsentons le cas dun patient porteur dun kyste
collode du troisime ventricule, qui a t opr par cette approche transcalleuse transforaminale,
dont nous dtaillons la technique.
.Mots cls : Voie transcalleuse antrieur, Troisime ventricule, Kyste collode, Abord sous
chorodien, Abord transchoroidien, Abord inter trigonal.

ABStrAct Many approaches are available to reach the third ventricle and the transcallosal
route allows the best removal of tumors located within this cavity. This approach also allows to
easily highlighting the anterior ventricle through the foramen of Monro. Tumors located or
extended into the middle or posterior part require posterior extension either through the choroidal
fissure, either or through intertrigonal space for tumors that raise the fornix. We practice performed
52 surgical procedures by anterior transcallosal approach, to remove tumors localized at the
anterior, posterior or middle part of the third ventricle. This way allowed approaching these lesions
with satisfactory results. We present the case of a colloid cyst of the third ventricle operated by
the transcallosal transforaminal approach.
.Key words : Anterior Trancallosal approach, Third ventricle, Colloid cyst, Sub choroidal
approach, Trans choroidal approach, Inter forniceal approach.

IntroductIon plancher (tronc crbral), aux tumeurs


Le troisime ventricule (V3) de part ses de la paroi postrieure du V3 et aux
parois, ses rapports anatomiques et la tumeurs de la rgion pinale infiltrant
richesse multicit des lsions qui peuvent secondairement la cette cavit du
linfiltrer et qui sont de nature et dorigine troisime ventricule.
diverses, peut tre divis en trois grands Pour toutes ces lsions, lapproche loption
compartiments : thrapeutique est chirurgicale, quelle soit
s La partie antro-basale, laquelle vise diagnostique par des techniques
correspondent toutes les tumeurs de la endoscopiques ou strotaxiques, ou vise
paroi antrieure (Particulirement de thrapeutique incluant diffrents abords et
lhypothalamus et les lsions techniques chirurgicales, qui dpendent
suprasellaires) particulirement de la localisation de la
s La partie antro-suprieure, tumeur.
correspondant aux lsions du toit du Lapproche transcalleuse antrieure
troisime ventricule et ceux des ncessite, pour aborder le ventricule,
ventricules latraux et du thalamus louverture du tiers antrieur du corps du
infiltrant secondairement la cavit du V3. corps calleux. le systme veineux doit tre
prserv lors de lapproche inter
s La partie postrieure, qui correspond
hmisphrique surtout pour les veines
aux lsions de la partie postrieure du
centrales, alors que la prservation des
26 Le KysTe CoLLoDe Du TRoisiMe VeNTRiCuLe - APPRoChe ChiRuRgiCALe

artres pericalleuses et de leurs branches abord est losangique, limit par la suture
latrales est une rgle absolue. Auparavant, coronale en arrire et par la ligne mdiane
lors de ltape interhmisphrique, la en dedans ; il mesure au maximum 6 cm de
prservation des artres pericalleuses et de longueur. Au niveau de la ligne mdiane, le
leurs branches latrales est une rgle absolue trou de trpan postrieur est ralis juste
et le systme veineux doit tre prserv, derrire la jonction entre la suture coronale
surtout les veines centrales. et la suture sagittale, ras de la ligne
Dans notre service, la voie transcalleuse mdiane et le trou le plus antrieur est
antrieure a t ralise dans 52 cas sur une confectionn 6 cm du premier.
priode de dix annes, de 2005 20014 ; Ltude propratoire du drainage veineux
parmi ces cas, 32 patients prsentaient des cortical langioRM (fig 2), nous permis
kystes collodes et 20 autres avaient des davoir une attitude vis vis de ces veines
tumeurs varies, incluant : 01 lymphome, lors de lapproche inter hmisphrique :
02 mtastases, 02 gangliogliomes, 08 s Lorsque le drainage veineux central
astrocytomes pilocytiques, 02 oligo cortical le plus important tait situ au
astrocytomes, 02 sub ependymomes et 03 niveau ou/et en arrire de la suture
neurocytomes centraux. coronale, nous nous sommes permis de
Labord transcalleux antrieur tait sacrifier les veines qui bloquent le
transforaminal uni ou bilatral dans 42 cas passage en avant de la suture coronale,
et a t complt par une voie trans sans consquences post opratoires.
choroidienne dans 08 cas et par une voie s Lorsque le drainage veineux le plus
intertrigonale dans 02 cas. important tait situ en avant de la
Nous vous prsentons nous proposons suture coronale, nous avons prserv
dillustrer ce travail par le cas dun patient ces veines, soit en les dissquant, soit
g de 52 ans, qui a prsent des cphales en incisant la dure mre en refend de
paroxystiques, avec trois pisodes de drop part et dautre de chaque veine et
attack, sur une priode de deux annes. raliser labord transcalleux de part et
Limagerie a rvl un kyste collode du dautre de ces vaisseaux. Dans le cas de
troisime ventricule en isosignal T1 et T2, ce patient, nous navons pas ralis de
de 19 mm de diamtre, comblant et ouvrant sacrifice veineux au niveau inter
les deux foramens de Monro (Fig.1), le hmisphrique.
patient prsente avec dilatation bi
ventriculaire.
Lindication opratoire est pose, nous
avons dcid doprer notre patient et

fig. 2 : Angio rM :
Les veines de drainage corticale

La rtraction crbrale (Fig 3) est pratique


fig 1 : IrM en coupe sagittale : laide dune spatule mallable, dirige vers
Kyste colloide appendu la partie antrieure du V3 la partie infrieure de la faux, lartre
calloso-marginale est mise en vidence, elle
est situe au-dessus du gyrus cingulaire et
lintervention est dcide par une approche
peut tre confondue avec lartre peri-
transcalleuse antrieure, sans mettre au
calleuse, les deux gyrus cingulaires peuvent
pralable de matriel de drivation
tre confondus avec le corps calleux. A ce
ventriculaire et aprs consentement du
stade, une petite rtraction sur lhmisphre
patient. Celui-ci est plac, aprs anesthsie
gauche peut tre applique , ce qui nous a
gnrale, en position dorsale, la tte
permis une meilleure dissection inter-
mdiane, surleve de 20. Lincision est
hmisphrique, mettant en vidence le corps
bicoronale et le cuir chevelu est dcoll en
calleux, qui est couleur blanche, alors
avant sur 6 cm partir de la suture coronale,
que gyrus cingulaire la couleur grise
qui doit tre mise en vidence ainsi que la
piale (Fig 4). Aprs la dissection inter-
suture sagittale. Le volet osseux pour cet
Le KysTe CoLLoDe Du TRoisiMe VeNTRiCuLe - APPRoChe ChiRuRgiCALe 27

hmisphrique, et la mise en vidence des calleux est pais dpassant un centimtre


artres pricalleuses, la sparation de ces dpaisseur et sa section est plus laborieuse,
deux artres nest pas toujours aise cause comme cela a t le cas chez notre patient,
des adhrences, mais elle a pu tre ralise mettant en vidence lpendyme du toit du
chez notre patient (Fig. 5). Lorsque la V3 (Fig. 7). La callosotomie est ainsi
dilatation ventriculaire est importante, les ralise, la cavit ventriculaire droite est
artres pericalleuses cartes en dehors ne alors expose, et on identifie les structures
sont pas toujours visibles, mais le corps de son plancher, savoir les plexus
calleux est bien expos et permet de raliser chorodes, la veine septale, et la veine
la callosotomie sans quil ne soit ncessaire thalamostrie (Fig. 8). il peut arriver
de les exposer. cependant quon se retrouve dans le
La callosotomie est ralise sur une ventricule gauche et cest alors la disposition
longueur de 2 cm au niveau du tiers des plexus chorodes par rapport au trou de
antrieur du corps du corps calleux (Fig. 6). Monro qui permettra de faire le point ; on
Lorsquil existe une hydrocphalie, le corps peut se retrouver aussi dans le cavum du
calleux est trs fin et lexposition des septum pellucidum et l linexistence de
ventricules latraux est facile et rapide mais structures anatomique du ventricule latral
si les ventricules ne sont pas dilats le corps orientera notre vision.

fig. 3 : vue per opratoire de la face interne fig. 4 : vue per opratoire : cartement hmis
du lobe frontal aprs rtraction interhmispherique phrique droit, la spatule [2], le gyrus cingulaire [3],
l'artre pericalleuse droite [4] et le corps calleux [5]

fig. 5 : vue per opratoire : Corps calleux [3], fig. 6 : vue per opratoire : Callosotomie [1],
artres pericalleuses Dte [1] et gche [2]. artres pericalleuses [3 et 4], corps calleux [2].
Corpus callosum [3].

fig. 8 : vue per opratoire : Trou de Monro : pilier


fig. 7 : vue per opratoire : ependyme du toit du antrieur du trigone [2], septum pellucidum [1], veine
VL droit [1], ependyme du VL gche [2], septum septale antrieure (3), veine thalamo strie (4) et le
interhemispherique [3]. plexus chorodes (5).
28 Le KysTe CoLLoDe Du TRoisiMe VeNTRiCuLe - APPRoChe ChiRuRgiCALe

Cet abord est suffisant pour lexrse des postopratoire (Fig.12) na pas montr de
lsions du ventricule latral, quelles reliquat ou de complication et la longueur de
stendent ou non au V3, et pour les lsions la callosotomie ne dpasse pas les deux
dveloppes lintrieur du V3, condition centimtres.
que le trou de Monro soit dilat. Le kyste
collode de notre patient tait dur et calcifi
et son exrse a t ralise en bloc aprs
louverture de sa capsule (Fig. 9), qui a t
enleve par la suite, de faon dlicate vue
quelle adhre en raison de son adhrence au
toit du troisime ventricule et aux deux
veines crbrales internes (Fig. 10).

fig. 9 : vue per opratoire : kyste colloide [1],


sa paroi [2] Trigone [4], trou de Monro [3].
fig. 12 : IrM pr op : kyste collode et postop.
exrse totale aprs une callosotomie.

dIScuSSIon
Lexposition transcalleuse transforaminale
uni ou bilatrale est indique lorsque les
trous de Monro sont largement ouverts par
la lsion, permettant lexrse de celles
situes au niveau de la partie antrieure et
moyenne du V3, except les lsions de la
fig. 10 : vue per opratoire : Trou de Monro
partie moyenne qui sinsrent au niveau du
large [2], paroi du kyste [1], plexus chorodes [3]. toit du V3 dont lexposition reste impossible
travers les foramens de Monro mme sils
sont dilats [1, 2, 3, 4]. Dans les cas o
Le septum pellucidum est fentr sur 1 2 lexposition antrieure est limite, certains
cm et ce geste est ralis surtout en cas auteurs [5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12] prconisent
dhydrocphalie ou dobstruction dun trou daugmenter la taille du trou de Monro en
de Monro (Fig.11). incisant le pilier antrieur du trigone, sans
crainte dengendre des troubles cognitifs ;
pour dautres, la section du pilier antrieur
peut entraner des troubles transitoires [13]
ou dfinitifs de la mmoire rcente [5, 14,
15, 16] ; le risque de troubles cognitifs
graves par latteinte de la commissure
blanche antrieure lors de la section du pilier
antrieur du trigone a t dcrit par quelques
auteurs [17, 18].
Le trou de Monro de petite taille, peut aussi tre
fig. 11 : vue per opratoire : septotomie, septum agrandi au dpend de la veine thalamostrie en
pellucidum [1], VL gche [2]. arrire, dont le sacrifice nentranerait pas de
troubles neurologiques pour certains [19, 17],
mais pour dautres peut entraner un tat de
rSuLtAtS somnolence, un dficit moteur, un mutisme
Les suites opratoires dans notre cas akintique, ou mme un infarcissement des
taient favorables, sans complications ganglions de la base, pouvant tre fatal [20, 8, 16,
neurologiques ou cognitives et limagerie 21, 22, 23, 24, 25].
Le KysTe CoLLoDe Du TRoisiMe VeNTRiCuLe - APPRoChe ChiRuRgiCALe 29

Afin dviter ces risques, des auteurs ont Des problmes cognitifs graves peuvent se
dvelopp des abords postrieurs au trou voir lorsque la dissection intertrigonale est
de Monro sans dtruire des structures trs antrieure, dissquant linterface entre
nerveuses ou vasculaires, ce sont les le pilier antrieur du trigone et la
extensions transchoroidienne, sous choro commissure blanche antrieure [36, 37, 27].
dienne ou interthalamo-trigonale et inter Dans notre srie nous avons utilis cette
trigonale ou interfoniceale. Dans notre srie approche dans deux kystes collodes de
nous avons ralis 42 procdures trans situation trs postrieure.
calleuses antrieures transforaminales sur
des trous de Monro dilats. concLuSIon
Labord transchoroidien permet douvrir la Les tumeurs de la partie moyenne et du toit
toile chorodienne le long de la tenia du V3, reprsentes par les kystes collodes
fornicis, entre le trigone et les plexus prsentent des formes anatomiques
chorodes, et dexposer la partie moyenne du multiples ; lorsque leur insertion est
troisime ventricule entre les deux veines postrieure au niveau du toit ou que le trou
crbrales internes comme dcrit par de Monro est ferm, lapproche chirurgicale
Nagata, yamamoto et Rhoton [26, 22, est difficile ncessitant une ouverture de la
27, 25]. Cet abord permet dviter et de toile chorodienne ou une approche inter
prserver les artres chorodiennes postro- trigonale, mais dans la plupart des cas le
latrales qui sigent plutt du ct de la tenia kyste collode bombe travers un trou de
choroidea, ainsi que les veines de drainage Monro ouvert et lapproche transcalleuse
thalamique vers la veine crbrale interne transforaminale devient alors la voie
[26, 28]. Cet abord permet dexposer et de chirurgicale la mieux adapte et permet une
dissquer les lsions situes au niveau des dissection travers un ou les deux trous de
parties moyennes du V3, ainsi que la Monro dilats aprs la ralisation dune
dissection des adhrences par rapport au toit septotomie. La morbidit par cette approche
du V3. Dans notre srie, nous avons utilis mdiane et multidirectionnelle est faible
cette extension dans 6 kystes collodes et voire nulle, si on suit les diffrentes tapes
deux gliomes du plancher du V3. chirurgicales sans faire de sacrifices
Labord sous chorodien permet douvrir vasculo-nerveux.
la toile chorodienne le long de la tenia
choroidea et de rtracter les plexus BIBLIogrAphIe
chorodes et le trigone en dedans exposant
1] TuRe u, yAsARgiL Mg, AL MeFTy
ainsi la partie mdiane du V3 entre le
o. The transcallosal - transforaminal
thalamus et la veine crbrale interne
approach to the third ventricle with
homolatrale [6, 24]. Certes lexposition de
regard to the venous variations in this
cette voie est la mme que pour la voie
region. J. Neurosurgery. 1997 Nov; 87
transchoroidienne, mais avec moins de
(5) : 706-15.
risque de lsions sur le thalamus, les veines
thalamiques suprieure et antrieure, la 2] WoiCieChoWsKy C, VogeL s,
veine thalamostrie, et les artres LehMANN R, sTAuDT J : Trans
chorodiennes postro-latrales qui sont callosal removal of lesions affecting
situes dans la tnia choroidea [23, 27]. the third ventricle : An anatomic and
Dans notre srie, nous navons pas utilis clinical study. Neurosurgery. 1995 Jan
cet abord. 36 (1) : 117-22; discussion 122-3.
Labord transcalleux intertrigonal est une 3] yAsARgiL Mg. Microneurosurgery:
alternative chirurgicale sduisante par le Thieme 1996 vol iVB, PP 29-68 205-
trajet quelle adopte, a t dcrite par Busch 223, 313-338.
en 1944 [29], puis dveloppe par Apuzzo 4] yAsARgiL Mg, sARiogLu AC,
[21, 30]. La sparation des deux corps du ADAMsoN Te eT AL. surgical
trigone nest cependant pas toujours techniques in the management of
vidente et leurs dissection ncessite une colloid cysts of the third ventricle: The
bonne exprience et un matriel micro interhemispheric transcallosal
chirurgical adquat [31, 17, 13, 32, 33, 34], approach. in: Adv techn. stand
il permet de mettre vidence toute la cavit Neurosurgery 17; 1990 p 133-143.
du V3 entre les deux veines crbrales
5] ANTuNes JL, Louis KM, gANTi sR.
internes [34], excepte la partie la plus
Colloids cysts of the third ventricle.
postrieure et plus particulirement le
Neurosurgery. 1980 Nov; 7(5):450-5.
recessus pinal [35, 1].
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32 Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24

PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET


QUALITE DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES
SCHWANNOMES VESTIBULAIRES LARGE ET GEANT
PAR VOIE RETROSIGMOIDIENNE TRANSMEATALE
L. BOUBLATA, M. BENLAHRACHE, N. HAMROUCHE,
Z.SHABAy, N. IOUALALEN
Department of Neurosurgery
Ali Ait Idir Hospital - Algeirs, 16000, Algeria

RSUM : Une srie de 151 schwannomes vestibulaires a t opre dans notre service a t
opre dans notre service durant une priode de cinq ans, entre 2011 et 2015. Le grand axe tumoral
dans lAPC tait de 30 60 mm. Tous les patients ont t oprs en position demi-assise, par voie
rtrosigmoidienne et sous monitoring peropratoire continu de la fonction du nerf facial. Lexrse
tumorale a t totale dans 125 cas. Le nerf facial a t prserv anatomiquement dans 149 cas. La
fonction du nerf facial tait stade I et II de H-B dans 121 cas. La qualit de lexrse dpend,
dans notre tude, dun seul facteur : le degr de ladhrence du nerf facial la tumeur. La
prservation de la fonction du nerf facial dpend de 3 facteurs :
- La prservation anatomique du nerf.
- Le seuil de stimulation du nerf en fin dintervention ; dans notre tude, ce seuil partir duquel
la fonction du nerf facial tait altre en postopratoire est de 0.2mA.
- Le caractre kystique de la tumeur (10 cas) : la fonction du nerf facial tait grade V et VI chez
3 patients parmi les 5 o le nerf facial a t prserv anatomiquement.
- Lexistence dun phnomne de train activity (42 cas) : un train activity suprieure
20 secondes, constat dans 37 cas, a t responsable dune altration de la fonction du nerf
facial dans 28 dentre eux.
Mots cls : schwannome vestibulaire, approche rtrosigmode, Nerf facial.
ABSTRACT We have operated 151 vestibular schwannomas whom the larger part in the CPA
was 30-60mm. All patients were operated in the semi sitting position by retrosigmoid approach
and continuous preoperative monitoring of the facial nerve. Tumor excision was complete in 125
patients. The facial nerve was anatomically preserved in 149 patients. It's function was H-B stage
I and II in 121 patients.
In our study, extent of excision depended on a single factor : the degree of tumor adherence to the
facial nerve. The preservation of the nerve function depends on three factors :
- Anatomic preservation of the nerve
- The threshold of stimulation of the facial nerve at the end of the operation : in our study, this
threshold that determins the post operative impairment of the nerve function was 0.2mA.
- Cystic aspect of the tumor (10 cases) : nerve function was grade IV and VI in 3 patients out of 5
where the facial nerve was anatomically preserved.
- The existence of the ''train activity'' phenomenon (42 patients) : a ''train activity '' superior to 20
seconds, present in 37 cases, was responsible for the impairment of facial nerve function in 28
cases.
Key words : vestibular schwannoma, surgery, retrosigmoid approach, facial nerve.

INTRODUCTION The large and giant vestibular


Acoustic neuroma is a vestibular schwannomas [3] always pose a problem of
schwannoma (VS) which develops on the the extent excision and of preservation
vestibular nerve in the internal auditory of the facial nerve function despite the
canal (IAC) and then in the cerebello- development of microsurgery and per-
pontine angle (CPA). operative monitoring.
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES 33

In Algeria, vestibular schwannomas provide information regarding the position


represents 5% of all intracranial operated of the labyrinth and the height of the jugular
tumors whom 80.5% are large or giant. bulb (JB) [7, 21]. The risk of labyrinth
The treatment of VS is a subject of opening during drilling of posterior wall of
discussion since the times of Cushing. They internal auditory canal (IAC), can be
can be operated in only one stage or in two calculated preoperatively based on its
stages in order to achieve total excision with relationship with the sigmoid-fundus line
preservation of the facial nerve function and [21].The JB was considered High on the
hearing if possible [19]. Some surgeons bony CT scans when the jugular fossa was
perform subtotal resection, followed by above the lower border of the IAC [7].
radiosurgery. MRI with CISS sequences is useful to
In our series, 151 VSs were operated by evaluate the extension of the tumor to the
retrosigmoid transmeatal approach, in semi- Fundus [15]. The largest diameter of the
setting position and with continuous tumor was taken excluding its
per-operative facial nerve monitoring. intracanalicular componement.
All patients were operated using the
MATERIAL AND METHODS retrosigmoid approach in a semi sitting
From January 2011 to December 2015, a position. Facial nerve function was
series of 151l large and giant vestibular monitored by continuous recording of its
schwannomas were operated in our electromyographic activity, with two
department. recording electrodes placed in the
The mean age was 48,2 years, the youngest orbicularis oculi and orbicularis oris
patient was 17 years old and the oldest 78 muscles. A monopolar stimulus was used to
years. There were 98 women and 43 men. assess facial nerve response. During
The most common presenting symptom dissection, a facial nerve stimulator was
was hearing loss, observed in 41,66% of all employed to obtain periodic real-time
our patients at an average of 24 months electromyographic recordings.
before diagnosis. Gait instability was The extent of tumor excision was initially
observed in 48,6% and tinnitus in 34,72%. judged by the surgeon and confirmed
Facial sensory loss or neuralgia was noted by post operative MRI. The degree
in 20%, and headache in 44,44%. of resection was classified as total, subtotal
Facial nerve signs were pathological and partial [11] :
(House Brackmann scores II-VI) in 7 cases s Total resection was defined as no
(4,63%) before surgery. In 4 patients evidence of residual tumor
(2,65%) there were swallowing difficulties. s Subtotal resection was the condition
At the time of diagnosis, 50 patients that a small portion of tumor was left
(33,11%) had intracranial hypertension with due to its firm attachment to the brain
hydrocephalus (table1). stem or facial nerve or when post
operative MRI revealed a little contrast-
enhancing area (less than 10% of total
tumor).
s Partial resection was defined when a
large portion of the tumor could not be
resected or the residual tumor amounted
to 10-40%.
Facial nerve function was assessed using
the House-Brackmann grading scale [2].
Facial nerve function was evaluated
immediately postoperatively, at the time of
Table I : The most common presenting
symptom at diagnosis
discharge, and at two years after surgery.

RESULTS
For the semi sitting position, the In our study, tumor size was more than 31
preoperative evaluation includes functional mm, with maximum diameter of 60 mm.
cervical spine X-rays to exclude cervical Vestibular schwannoma was cystic in 10
instability and a Trans thoracic echography cases (6,6%) (Fig.1).
to eliminate the persistence of the foramen In 2 cases the jugular bulb was Grade 2 (JB
ovale. and IAC were seen concomitantly in 2 axial
High-resolution bony CT scans (slice CT slices) (Fig.2).
thickness 1,5 cm) of the petrous bone
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
34 DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES

Fig.1: High-resolution bony CT scans of the petrous bone. (a, b) : normal position of
jugular bulb, (c, d) : high jugular bulb : JB and IAC were seen concomitantly in 2
axial CT slices. IAC : internal auditory canal ; JB : jugular bulb.

a b
Fig. 2 : a. The semi sitting position. b. skin incision

SURGICAL TECHNIQUE After the dura was opened, the cerebellum


Patient was placed in semi sitting position. was retracted with a narrow brain retractor
The Asterion is a good anatomical landmark and with a fine bayonet forceps the
to identify the projection of transverse- cerebello-medullary cistern was opened.
sigmoid junction (Fig. 2). The Digastric The drainage of CSF eased the cerebellum
point can also be used as a landmark retraction.
to expose the posterior margin of sigmoid Among the advantages of the semi setting
sinus. position is spontaneous drainage of CSF and
A retrosigmoid craniotomy was performed Blood, which, combined with the constant
to expose the inferior margin of transverse irrigation with normal saline solution,
sinus, the posterior margin of sigmoid sinus provides a clean surgical field and enables
and the floor of posterior fossa (Fig.3). Bone the surgeon to perform bimanual dissection
wax is used to pack the mastoid air cells and of the tumor from the surrounding
the emissary vein. In semi sitting position structures. The tumor was removed by
care should be taken with the emissary vein internal decompression and later dissection
because its maceration posed the risk of air from the cerebellum, cranial nerves, vessels
embolism. When a large emissary vein was and brainstem.
detected, we preferred to skeletonize the The monopolar stimulation of facial nerve
vein and coagulate it under direct view. is used for direct electrical stimulation to
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES 35

localize the nerve prior to tumor resection The length of drilling is determined by the
and intermittently during dissection of the preoperative bone window CT, but usually
tumor from the nerve. When the tumor was 5 to 7 mm is sufficient for adequate
closely adherent to the facial nerve and exposure of the intrameatal tumor (Fig. 4).
brainstem a thin layer of tumor capsule was Once the tumor is identified, debulking is
left. started. Monopolar stimulation is frequently
After the tumor resection in the CPA, the used to identify the facial nerve. A long hook
dura covering the posterior wall of the is introduced from medial to lateral to
internal auditory canal was removed. A palpate the fundus and to remove the tumor.
high-speed diamond burr was employed to The facial nerve is usually displaced
drill the posterior wall of the IAC until the anterosuperiorly and the cochlear nerve
intra-meatal tumor extension was exposed. anteroinferiorly.

Fig. 3 : The surface landmark to identify the projection of transverse-sigmoid


junction. A retrosigmoid craniotomy was performed to expose the inferior margin
of transverse sinus TS, the posterior margin of sigmoid sinus SS and the floor of
posterior fossa FPFAs: asterion, Mt: mastoid tip, SS: sigmoid sinus, TS: transverse sinus.

c d
Fig.4: The intrameatal stage: (a) : dura is excised circularly around the posterior lip
of the IAC; (b) : the posterior wall of the IAC is drilled. The length of drilling is usually
7 to 8 mm. (c, d): Transmeatal approach in postoperative bony CT-scan.
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
36 DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES

After resection of the vestibular ANATOMICAL AND FUNCTIONAL FACIAL


schwannoma, the monopolar stimulation of NERVE OUTCOME :
facial nerve is used to elicit the stimulation At the end of surgery, the facial nerve was
threshold at the brainstem and in IAC. anatomically intact in 149 cases (98,7%). In
The lowest stimulation threshold can be 02 cases (1,3%) the facial nerve was closely
elicited by first applying 0,05-mA and adherent to the tumor and was not preserved
increased in 0.05-mA increments until (Fig. 5, table 4).
response amplitude is obtained. The difficulty of facial nerve preservation
Postoperative evaluation was performed in increased with irregular contour tumors and
the first week after discharge, at 01 month, cystic tumors.
and every 03 months after surgery in the first
year after surgery.
MRI was obtained 06 months after surgery
and annually in the following years. The
mean follow up time was 28 months (03-54
months).
Table IV: The anatomical integrity of facial
MORTALITy AND MORBIDITy: nerve at the end of surgery
There were 02 deaths (0,71%) : 01 with
postoperative hematoma and 01 with
In the immediate postoperative period 109
meningitis.
of patients (72%) had grade I-II H-B score,
In 04 patients surgery was complicated by
27 (18%) had grade III and IV H-B
postoperative cerebrospinal fluid (CSF)
score and 15 (10%) had grade V and VI
leaks: in 02 cases, the fistula was nasal and
H-B score (Table 5).
was surgically repaired. In the other 02
patients the leakage was local and
was treated by lumbar puncture. Four
patients had transient swallowing problems
in the immediate days after surgery. Six
patients had a worsening of balance
disorders (table II).

Table V : The postoperative facial nerve


function using House-Brackmann grading scale

Generally the facial nerve function


improved over the time. The status and the
Table II: The postoperative complications improvement of postoperative facial nerve
function depend mainly on 2 factors.
EXTENT OF TUMOR RESECTION: The first factor is the intraoperative
The extent of tumor resection was stimulus threshold of facial nerve at the
classified into three groups based on the brainstem and in IAC after tumor resection
postoperative MRI performed 3 months and the second factor is the cystic nature of
after surgery: tumor resection was total in vestibular schwannoma.
125 cases (82,8%), subtotal in 21 cases In our study the critical stimulation
(13,9%) and partial in 05 cases (3,3%) threshold that predicts good long term facial
(Table III). nerve function is 0.1mA.
Subtotal and partial resection (Fig. 6) was The functional facial nerve in the case with
especially in the case of cystic lesion and cystic vestibular schwannoma was poor : 04
achieved in 06 cases among the 8 cystic patients with V and VI H-B score among the
vestibular schwannomas. 8 cystic vestibular schwannomas.
Two years after surgery the facial nerve
function was (82%) grade I-II H-B scorein
124 cases.

Table III : The quality of tumor resection


PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES 37

Fig. 5 : (a,b,c) : Anatomic integrity of facial and cochlear nerves. (d) : facial nerve atrophy
and its continuity were not preserved. BS : brain stem, V: trigeminal nerve, VII: facial
nerve, VIII: cochlear nerve, IAC: internal auditory canal.

Fig. 6 : Representative cases of geant vestibular schwannoma. (a) : preoperative MRI


showed VS measured 49 mm in diameter. (b): postoperative MRI performed 6 months
later showed gross total resection.

DISCUSSION complete removal in 1, 2, or more stages,


The ideal therapeutic goal in vestibular partial or subtotal removal followed by
schwannoma is complete removal of the observation or radiosurgical treatment of the
tumor in a single stage with preservation of residual part [19].
anatomical and functional integrity of facial The first strategy is complete surgical
nerve. removal and preservation of facial and
Despite advancements in facial nerve hearing nerves function. Samii et al. [19] in
monitoring and surgical techniques, 50 patients with vestibular schwannoma
functional preservation of the facial nerve in more than 40mm in maximal extrameatal
surgery for larger vestibular schwannoma diameter, total excision was achieved in
remains a challenge. 97.6%, the anatomical integrity of the facial
According to Gurgel et al. [8] only a few nerve was preserved in 98,8% and 75% of
studies referring to the surgical result of the patients had excellent or good facial
facial nerve function in exclusively large nerve function. Silva et al. [23] in Twenty-
vestibular schwannoma patient population nine patients with acoustic neuroma with
have been reported in the literature. A total maximum diameter greater than 40 mm, the
of 1688 large vestibular schwannomas anatomic integrity of the facial nerve was
resected were reported since 1985 to 2011. preserved in 86% of cases and facial nerve
The best treatment option in large function in 72% of cases. All tumors were
vestibular schwannoma remains contro- completely removed by a retrosigmoid
versial. The proposed strategies include approach, without perioperative mortality.
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
38 DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES

In the second strategy the surgical intraoperative facial nerve monitoring the
procedure was based on the following rate of facial nerve paresis was high: 81% in
protocols : Preservation of the intra all vestibular schwannomas operated. Since
operative electromyographic response to 2010 the use of facial nerve monitoring has
facial nerve stimulation was considered as become routine, and in 98,7 % of patients
the first objective. Anatomical integrity of with large vestibular schwannomas the
the facial nerve was regarded as the second anatomical integrity of facial nerve was
priority. Maximum resection of the tumor achieved.
provided it would not affect the achievement Intraoperative facial nerve monitoring not
of the two objectives above was performed. only helps with identifying the nerve
In this context Liu et al. [11] operated on anatomically, but also preserves the
106 large vestibular schwannomas by a functional integrity and helps to predict the
retrosigmoid approach. The rate of total postoperative functional outcome of the
resection was 82,1%, the anatomical nerve. Several parameters were studied:
integrity of facial nerve was achieved in The stimulus threshold, the response
98,1% of cases and at 2 years after surgery amplitude and the train activity [20].
79,3% of patients had I-II H-B score. Selesnick et al. [22] considered the
The third strategy is staged resection. In the stimulation threshold of 0,2 mA as the Break
series of Kartush et al. [4] 34 patients with point to predicted good postoperative facial
large vestibular schwannoma were operated nerve function. Neff et al. [10] discovered
in a 2- or 3-staged resection. The first-stage that stimulation threshold of 0,05 mA or less
retrosigmoid approach (without meatal and a response amplitude of 240V or more
drilling) was performed to remove the CPA can predict a H-B grade I or II facial nerve
portion of the tumor and to decompress the function with a 98% probability.
brainstem. A second stage translabyrinthine Prell et al. [14] demonstrated a strong
approach was performed at a later date to correlation between the length of train time
remove the remaining tumor. A near-total and deterioration of post operative facial
resection was performed in 91% at the last nerve function. Indeed in addition to
stage of surgery, and 94% of patients had an intermittent direct electrical stimulation
H-B grade I. continuous loudspeaker monitoring is
The Fourth strategy is partial resection applied as a method of real-time
followed by radiosurgery treatment of the assessment of the functional integrity of
residual part. In this context Pan et al. [12] facial nerve. The Train activity is the
concluded that planned intracapsular neurotonic activity in the form of audible
decompression followed by Gamma Knife prolonged activity reflects functional
radiosurgery achieved better preservation of damage to the nerve. The A train described
seventh and eighth cranial nerve function. as a sinusoidal pattern of high frequency and
In our study preservation of the anatomical low amplitude signal, was shown to be the
integrity and intraoperative response to most sensitive and specific pattern that can
facial nerve stimulation were the essential indicate postoperative paresis. Prell et al.
objective after maximum resection of [14] found that train time exceeding 10
vestibular schwannoma. In 151 patients with seconds was correlated with deterioration of
Vestibular schwannoma with maximum post-surgical facial nerve function by two or
diameter between 31mm - 60mm, the total more grades immediately after surgery.
resection was achieved in 82,8% of patients. In our study the A train has been observed
The facial nerve was anatomically intact in in 42 cases (27,8%). We found that 37
98,7% and at 2 years after surgery 82% of patients (88%) patients had a postoperative
cases had I-II H-B score. The subtotal or facial paresis when the train time exceeds 20
partial resection depended on the extent of seconds.
facial nerve involvement by the tumor. In
our study the facial nerve was adhered CONCLUSION
closely to the tumor in 41,4% and it was In 151 patients with Vestibular
infiltrated or enfolded completely by the schwannoma with maximum diameter
tumor in 8,6%. between 31mm 60 mm, operated by a
Since the introduction of intraoperative retrosigmoid transmeatal approach in semi
facial nerve monitoring in 1979 by Prass and sitting position, the total resection was
Lders [13, 20], the incidence of facial nerve achieved in 82,8% of patients. The facial
paresis has significantly reduced in a nerve was anatomically intact in 98,7%
postoperative physically intact nerve. In our and at 2 years after surgery 82% of cases had
department before introduction of I-II H-B score.
PRESERVATION DE LA FONCTION DU NERF FACIAL ET QUALITE
DE LEXERESE DANS LA CHIRURGIE DES SCHWANNOMES VESTIBULAIRES 39

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Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 41

LA MALAdIE dE ForEStIEr
A propoS dun cAS Et rEvuE dE LA LIttrAturE
t. BEnMAMAr, K. BouAItA, K. BouStIL, n. IouALALEn
Service de neurochirurgie
EHS Ali Ait Idir - Alger Algrie

rSuM : La maladie de Forestier est un dsordre musculo-squelettique responsable d'une


ossification ligamentaire. Elle est caractrise par une hyperostose exubrante en flamme de
bougie des faces antrolatrales des corps vertbraux, touchant essentiellement le ligament
vertbral longitudinal antrieur. Elle atteint gnralement le sujet de sexe masculin de plus de 50
ans. Elle est souvent de dcouverte fortuite sur des radiographies standards du rachis. Plus
rarement, elle se manifeste par des douleurs rachidiennes isoles, une raideur rachidienne ou
encore une dysphagie. Nous prsentons le cas dun patient g de 70 ans souffrant dune dysphagie
aux solides depuis plusieurs mois et dont la fibroscopie pharyngolarynge a mis en vidence un
bombement de la paroi pharynge, pouvant orienter vers une compression extrinsque. Le TOGD
a montr une coule dossification prvertbrale intressant cinq vertbres contiges de C3 C7.
La TDM a confirm la prolifration osseuse avec un clivage entre le corps vertbral et la coule
dossification, confirmant le diagnostic de la maladie de Forestier. Le patient a t opr avec des
suites opratoires favorables. En conclusion, la maladie de Forestier se traduit par une hyperostose
exagre pouvant entrainer des complications ncessitant un traitement chirurgical.
Mots cls : Maladie de Forestier, Ossification ligamentaire, Dysphagie.

ABStrAct Forestiers disease is a musculo-skelatal disorder characterized by a


calcification of ligaments. It results in diffuse exuberant hyperostosis in anterolateral faces of the
vertebral bodies, essentially affecting the anterior longitudinal ligament. It generally affects males
over 50 years. It is often incidentally discovered on standard spine X rays. Even more rarely, it
manifests by neck stifness, pain or dysphagia. We present a case o fa 70 year- old- patient with
difficulty in swallowing solids for several months. Pharyngolaryngoscopy revealed a bulging of
the pharyngeal wall indicating an extrinsic compression. Barium swallow showed paravertebral
ossification affecting five consecutive vertebrae from C3 to C7. CT-scan confirmed the osseous
proliferation with a split between the vertebral body and the hyperostosis confirming the diagnosis
of Forestiers disease.The patient was operated with good post-operative outcome. In
conclusion,Forestier's disease presents with exagerated hyperostosis and can result in
complications requiring neurosurgical intervention.
Key words : Forstierss disease, Ligamental ossification, Dysphagia.

IntroductIon Elle atteint le plus souvent le sujet de sexe


La maladie de Forestier ou hyperostose masculin. Gnralement asymptomatique,
vertbrale engainante snile ou DISH elle est de dcouverte fortuite sur des
(Diffuse Idiopatic squeletal hyperostose) a radiographies standards du rachis. Plus
t dcrite pour la premire fois en 1950 par rarement, elle se manifeste tardivement par
Jacques Forestier [1, 3, 8, 9]. Il sagit dune des douleurs rachidiennes isoles, une
maladie bnigne, non inflammatoire raideur rachidienne ou encore une dysphagie
caractrise par un dsordre musculo- [3, 4, 5, 8, 9]. Des complications doivent
squelettique responsable dune ossification tre suspectes en cas de symptmes aigus.
exagre aux sites d'insertions ligamentaires Les plus svres sont les mylopathies
et tendineuses [1] avec des manifestations cervicales, les fractures vertbrales et les
rachidiennes (ligaments paravertbraux) et compressions d'autres structures (sophage,
extrarachidiennes (enthses priphriques). larynx et trache, veine cave infrieure).Le
Cest une pathologie caractrise par une pronostic est excellent et des radiographies
hyperostose exubrante en flamme de du rachis thoracique et lombaire suffisent
bougie des faces antrolatrales des corps habituellement pour tablir le diagnostic,
vertbraux, touchant essentiellement le bien que la TDM et lIRM sont galement
ligament vertbral longitudinal antrieur [8]. utiles.
42 LA MALADIE DE FORESTIER

cAS cLInIquE clivage entre le corps vertbral et la coule


Il sagit dun patient g de 70 ans, pre de dossification, affirmant latteinte liga-
six enfants, retrait (ancien chauffeur mentaire, avec effet de compression sur
dambulance), aux antcdents dhyper loropharynx, notamment sur la bouche
tension artrielle et opr un an auparavant sophagienne qui tait discrtement dvie,
dun adnome de la prostate, qui prsente sans paississement parital (Fig. 2).
depuis quatre ans une dysphagie
daggravation progressive intressant
dabord les aliments solides puis semi-
solides et enfin liquides.
Lexamen clinique a retrouv un patient en
bon tat gnral avec un examen
neurologique normal. L'examen de la cavit
buccale et de loropharynx tait galement
normal. La radiographie simple du rachis
cervical a objectiv une coule osseuse pr-
vertbrale allant de C2 C7 (Fig. 1).

Fig 2 : tdM cervicale en coupes sagittale


et axiale objectivant lossification du ligament
longitudinal antrieur

Le patient a t opr, lintervention ayant


consist en une ablation quasi totale de
lhyperostose prvertbrale (Fig. 3). Les
suites opratoires ont t favorables avec
une amlioration de la dysphagie, surtout
aux aliments semi-solides.

Fig. 1 : radiographies du rachis cervical de


profil de et de face objectivant une coule
ossifiante prvertbrale allant de c2 c7

La fibroscopie pharyngolarynge a mis en


vidence un bombement de la paroi
pharynge postrieure correspondant
lsophage cervical, pouvant orienter vers
une compression extrinsque. La TDM du
rachis cervical a objectiv une ossification
exubrante du ligament longitudinal Fig. 3 : radiographie du rachis cervical
antrieur ralisant une coule osseuse de profil post-opratoire montrant lexrse
stendant de C2 C7 avec un plan de des coules osseuses prvertbrales
LA MALADIE DE FORESTIER 43

dIScuSSIon courante aprs l'arthrose [2]. Elle touche


La maladie de Forestier a t dcrite dans entre 6 12 % des nord-amricains, souvent
les annes 1950 par Jacques Forestier [1]. des sujets gs de plus de 50 ans, et environ
Tout a commenc alors quil colligeait des 6 % de la population mondiale. A la
observations de spondylarthrite ankylosante diffrence de la plupart des autres formes
pour la rdaction dun livre avec Jaume d'arthrite, elle atteint le plus souvent les
Rots-Querol, professeur de rhumatologie hommes (sex-ratio de 3/1).Cependant son
luniversit de Barcelone, et Franois mcanisme tiologique reste lheure
Jacqueline, chef de service de rhumatologie actuelle inconnu. Des facteurs de risque ont
de lhpital dAix-Les-Bains. Ces derniers t incrimins tel que le diabte, lHTA ou
avaient isol neuf observations et deux bien lhyperuricmie [2].
dossiers radiologiques qui se distinguaient
nettement du groupe des spondylarthrites.
Dans un des articles publis ultrieurement,
Jacques Forestier disait quil se souvenait de
deux rachis prsentant une ankylose
vertbrale quil avait dissqu dans les
annes quarante. Leur aspect radiologique
tait diffrent de celui rencontr dans la
spondylarthrite ankylosante, celle-ci tait
considre lpoque comme la seule
pathologie susceptible de provoquer une
ankylose rachidienne. Il sagissait toujours Fig. 4 : pices anatomiques de lhyperostose
de patients gs, qui prsentaient une raideur vertbrale exubrante
rachidienne qui concernait souvent ltage
dorsal, lombaire et dans trois cas ltage La maladie de Forestier se manifeste par
cervical. Cest surtout la particularit de des douleurs intermittentes et en une raideur
laspect radiologique qui permettait de rachidienne, tout en sachant que le rachis
distinguer ces patients. La coule osseuse dorsal est prfrentiellement atteint. Des
antrieure, continue ltage dorsal, troubles digestifs peuvent suivre le cortge
devenait discontinue sur les rachis lombaire clinique tels que des nauses, vomissements
et cervical, sans altration de la hauteur du ou diarrhes mais cest surtout la dysphagie
disque. Il ny avait pas, contrairement ce qui est le signe parfois rvlateur de cette
que lon rencontre dans la SPA, darthrite pathologie. Rapporte chez 17 a 28 % des
sacro-iliaque. patients [3], elle est dinstallation insidieuse,
Lexamen anatomopathologique de deux plus marque aux solides et accentue
rachis montrait une structure osseuse de type par les mouvements dextension du cou.
cortical. Les appellations taient multiples : Elle est daggravation progressive, et peut
cyphose hrdo-traumatique de saccompagner dune odynophagie. Des
Betcherew, hyperostose moniliforme du dysphonies (voix rauque) par atteinte
flanc droit de la colonne dorsale, recurrentielle [4], des dtresses respiratoires
mlorhostose vertbrale. En France, par compression trachale, exceptionnelles
Arlet a montr qu ct des formes ou des pneumopathies de dglutition
asymptomatiques, la maladie de Forestier lies aux fausses routes, ainsi que des
pouvait avoir un retentissement clinique troubles pristaltiques par compression
svre. ostophytique [5] peuvent tre rencontres.
La maladie de Forestier est considre Ltat gnral peut tre altr avec un
comme une forme d'arthrite dgnrative [1] amaigrissement parfois trs important.
dont la frquence a t longtemps sous- Les radiographies simples du rachis sont
estime. Elle se traduit par des ponts osseux dune grande utilit montrant ltage
initialement entre les vertbres dorsales, cervical une ossification du ligament
s'tendant progressivement aux tages longitudinal antrieur et/ou postrieur, des
lombaire et cervical (Fig. 4). Elle touche ponts osseux (spondylophytes) et une ligne
parfois les articulations des hanches et peut claire sparant la corticale antrieure de la
provoquer un rtrcissement du canal coule ossifiante, ce qui constitue un signe
rachidien. Elle est souvent bien tolre et pathognomonique ; ltage thoracique
n'entrane qu'une limitation peu douloureuse la coule ossifiante est antrolatrale et
de la mobilit de la colonne vertbrale. se situe le long du bord droit du rachis,
La maladie de Forestier serait selon les enfin ltage lombaire les ossifications
tudes, la deuxime forme d'arthrite la plus apparaissent en flammches (Fig. 5).
44 LA MALADIE DE FORESTIER

Le scanner rachidien prcise au mieux la La nasofibroscopie permet dvaluer le


relation entre la neo production osseuse et les degr de compression de lsophage,
tissus avoisinants. Il permet par ailleurs dapprecier ltat trophique de la muqueuse
dliminer une toute autre pathologie associe. pharyngo-sophagienne, mais aussi
Le diagnostic de la maladie de Forestier se dobjectiver un refoulement vers lavant de
base sur des critres radiologiques (Fig. 5), la paroi pharynge postrieure et dliminer
tablis par Resnick et al en 1974 [7] : une autre tiologie en cause [8].
s Calcification et ossification le long de Le transit baryt pharyngo-sophagien est
la face antrolatrale de quatre corps ncessaire car il objective la stnose
vertbraux contigus par compression extrinsque et donne le
s Prdominance antrieure de niveau exact de latteinte [9]. Il permet en
lhyperostose outre dliminer un ventuel diverticule
s Absence dankylose des articulations pharyngo-sophagien (Fig. 7).
interapophysaires Le diagnostic diffrentiel se pose
s Prservation relative de la hauteur des principalement avec la spondylarthrite
disques intervertbraux dans les zones ankylosante, le rhumatisme psoriasique et le
atteintes syndrome de Fiessinger-Leroy Reiter.
5. Absence drosion ou dankylose des
articulations sacro-iliaques.

Fig. 5 : radiographies simples du rachis cervical, thoracique et lombaire


montrant les spondylophytes

Fig. 6 : Aspect scannographique de la maladie de Forestier [7]


LA MALADIE DE FORESTIER 45

Fig. 7 : transit baryt mettant en vidence une stnose sophagienne


extrinsque par une hyperostose prvertbrale

Le traitement est dabord symptomatique 2] KISS C, SzILAGyI M, PASKy A,


et mdical, associant une alimentation POOR G. Riskfactors for diffuse
pteuse adapte la clinique, une idiopathic skeletal hyperostosis : a
rducation permettant de limiter lenraidis- case-control study J Afr Imag
sement rachidien et la prescription Md2014 ; (6), 4 : 66-69)
dantalgiques. En cas de complications, une Rheumatology 2002 ;41 : 27-30
attitude chirurgicale simpose. Trois voies 3] HARIGAI., MBAREK CH, OuNI H,
dabord ont t dcrites : la voie transorale CHAMMEKHI CH, BEN GAMRA O,
qui sadresse aux neoproductions osseuses BEN AMOR M, zRIBI S, EL KHEDIM
tendues de C1 C3, la voie cervicale Maladie de forestier rvle par une
antrolatrale permettant daborder la dysphagie. A propos de deux cas. J.
colonne cervicale de C2 C7, et enfin la TuN ORL 2007 ;18 : 55-57.
voie cervicale postrolatrale qui passe en
4] AyDIN E, AKDOGAN V, AKKuzu B.
arrire des axes arodigestif et vasculaire et
Six cases of forestier syndrome, a rare
donne donc accs a toute la hauteur de
cause of dysphagia.Acta Oto
lespace prevertebral de C3 a C7 [10].
laryngol. 2006; 126: 775-778.
Lvolution postopratoire est trs
controverse. Certaines publications font 5] SQuADRITO G, REALE F,
tat dexcellents rsultats avec un recul de DAGOSTINO G, Combined
30 mois a 7 ans, dautres dnombrent plus diagnostic imaging in a patient with
de 65 % de rcidives symptomatiques avec Forestier disease and dysphagia. Rays
4 a 5 annes de recul malgr toutes les 2005 ; 30(3) :251-5
prcautions chirurgicales. 6] I.HARIGA, CH. MBAREK, H.OuNI,
CH. CHAMEKHI, O. BENGAMRA, M.
concLuSIon BEN AMOR, S. zRIBI, A. EL-KHEDIM
La maladie de Forestier est une pathologie J.TuN ORL N18 jun 2007
frquente aprs lge de 50 ans, la dysphagie 7] RESNICK D. Hyperostosis and
tant lun de ses symptmes rvlateurs. Son ossification in the cervical spine.
bilan est simple et doit carter une toute ArthritisRheum1984 ;27 : 564-9.
autre pathologie grce aux examens de 8] RIFFAuD L, MOHR E, MORANDI X.
radiologie standard qui permettent den Maladie de forestier rvle par une
tablir le diagnostic, le scanner prcisant le dysphagie. Presse Med 2002 ;31 :
niveau datteinte. Le traitement est avant 1650-2
tout mdical, la chirurgie nest envisager 9] KATIA DIOR, DAVID FACON,
quen cas de persistance ou daggravation de KATHLyNMARSOT-DuPuCH,
la symptomatologie, de rapparition de SERGE BOBIN, une cause de
celle-ci sous un traitement mdical bien dysphagie mconnue : la maladie de
conduit ou de complications. Forestier Fr ORL - 2005;88:124 - 127
rFrEncES 10] MATG G. Radiculopathie cervicale
au cours de la maladie de Forestier :
1] FORESTIER J, ROTE-QuEROL J. traitement chirurgical. A propos d'un
Senil ankylosis hypperostosis of the cas et revue de la littrature.
spine Ann Rheum. 1950; 9: 321-330. Neurochir. 2005 ;51 : 15-18.
46 Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24

assocIatIon dun kyste derMode verMIen


et dun kyste arachnodIen de lapc
a propos dun cas
h. Medjdoub, a sIMohaMed, h, haffsI, n. benallal, y. khaldI
Service de neurochirurgie
ChU de Tlemcen

rsuM : Nous rapportons un cas exceptionnel dune association dun kyste dermode
vermien avec un kyste arachnodien de langle ponto-crbelleux. Ce cas concerne une patiente
ge de 4 ans qui prsente un syndrome dhypertension intracrnienne, un syndrome crbelleux
statique et une dviation latrale des yeux. Les explorations dimagerie mdicale TDM et IRM
retrouvent une tumeur vermienne, un kyste arachnodien compressif de langle ponto-crbelleux
et une hydrocphalie tri ventriculaire. La patiente a bnfici dune intervention neurochirurgicale
en trois temps : drivation ventriculo-pritonale en premier geste, abord du kyste dermode en
second puis abord du kyste arachnodien. Lvolution clinique postopratoire est satisfaisante.
Limagerie mdicale de contrle confirme lexrse totale du kyste dermode et laffaissement du
kyste arachnodien. Lvolution deux ans est satisfaisante.
Mots cls : Kyste arachnodien, Kyste dermode, hydrocphalie, Fosse crbrale postrieure.
abstract We report an exceptional case of a combination of a vermian dermoid cyst and
an arachnoid cyst of the cerebellopontine angle, in a four-year-old patient, revealed by an
intracranial hypertension syndrome, a static cerebellar syndrome and a lateral deviation of the
eyes. CT and MRI found a vermian dermoid cyst, a compressive arachnoid cyst of the
cerebellopontine angle and triventricular hydrocephalus. The patient underwent neurosurgery in
three stages: ventriculoperitoneal shunt first step, surgery of dermoid cyst in the second, then
surgery of arachnoid cyst. Clinically, symptoms decreased postoperatively. Medical imaging
Control confirms the total excision of dermoid cyst and the collapse of the arachnoid cyst.
Evolution after a follow up of two years is satisfactory.
Key words : arachnoid cyst, dermoid cyst, hydrocephalus, posterior fossa.

IntroductIon la littrature, rapport par Chhang WH en


Le kyste arachnodien est une formation 1989 [1], il sagit dun kyste arachnodien
kystique dont la paroi est arachnodienne et le de la fosse moyenne associ un kyste
contenu form par le LCR. Son origine dermoide suprasellaire.
congnitale est admise par la plupart des Nous rapportons un cas trs rare dun kyste
auteurs et rsulte dun dveloppement aberrant arachnodien de langle ponto-crbelleux
du tissu arachnodien. associ un kyste dermoide vermien.
Le kyste arachnodien symptomatique
reprsente 1 % des noformations intra observatIon
crbrales, lenfant tant concern dans 60% Cest une enfant de 3 ans ne dune
90% des cas. grossesse mene terme, quatrime
Le kyste dermoide est une tumeur bnigne dune fratrie de 4 enfants, qui a t admise
rare du systme nerveux central et reprsente pour un tableau dhypertension intra
0,1 0, 7 % de lensemble des processus crnienne fait dun tat de somnolence avec
intracrniens. Il est form par une paroi paisse des vomissements rptition. Son examen
double par un pithlium squameux clinique retrouve une lgre macrocrnie,
kratinisant et son contenu est compos par inhabituelle dans la famille et un syndrome
des lments dermiques cheveux, dents, crbelleux statique fait dune dmarche
glandes sbacs. Cest une tumeur congnitale brieuse. Nous apprenons aussi que cette
due a une anomalie du dveloppement entre la patiente traine des cphales lgres
troisime et la cinquime semaine de la vie mais quotidienne depuis six mois, traites
embryonnaire, sa manifestation clinique se fait par des antalgiques ; un scanner crbral
surtout chez le jeune adolescent. ralis en urgence a permis de visualiser
Lassociation entre un kyste arachnodien deux formations kystiques de la fosse
et un kyste dermoide est trs rare. Nous crbrale postrieure avec une hydro-
navons retrouv quun seul cas dcrit dans cphalie tri ventriculaire active (Fig. 1).
ASSoCIATIoN DUN kySTE DERMoDE vERMIEN ET DUN kySTE ARACHNoDIEN DE LAPC 47

fig. 01 : tdM crbrale ralise en coupe axiale sans injection de produit


de contraste objectivant : kyste arachnodien de langle ponto-crbelleux
gauche(1) (a, b), kyste dermode vermien(2) (a, b).
Dilatation du 3e ventricule(3) (b), dilatation des ventricules latraux (c, d).

La patiente a bnfici dune mise en place Une deuxime intervention chirurgicale


dune drivation ventriculo-pritonale en est effectue et permet lexrse totale
urgence, qui a permis une normalisation de la du kyste dermoide vermien travers
conscience. Une IRM crbrale est ralise une craniectomie sub occipitale
par la suite et a permis de prciser le kyste mdiane (Fig. 3 a et b)
arachnodien de langle ponto-crbelleux qui
refoule le tronc crbral ainsi que le kyste
dermoide vermien (Fig. 2)

fig. 3 : a) scanner crbral post opratoire qui


permet de visualier lexrse totale du kyste der-
fig 02 : IrM crbrale en coupe axiale ralise mode par voie sub occipitale mdiane, ainsi que le
en mode t1 (a) et t2 (b) : Un kyste arachnodien kyste arachnodien de lAPC non encore opr.
de la rgion ponto-crbelleuse gauche(1) apparus b) la valve de drivation ventriculo-pritonale
en hyposignal en T1 (a) et en hyper signal en T2 est en place et les ventricules de taille normal.
(b) et un kyste dermode vermien(2) en hypo signal
en T1 (a) et lgrement en hyper signal en T2 (b).
48 ASSoCIATIoN DUN kySTE DERMoDE vERMIEN ET DUN kySTE ARACHNoDIEN DE LAPC

Apres lexrse du kyste dermoide, la marsupialisation du kyste arachnodien :


dmarche brieuse a totalement disparu rsection partielle de la paroi externe
mais trois mois aprs, la fillette est revenue et sa communication avec la grande citerne,
avec une nouvelle symptomatologie faite de fenestration de la paroi interne le
dviation latrale des yeux vers le cot communicant ainsi avec les citernes
droit, due a la souffrance du tronc crbral, pr-pontique et pr-bulbaire.
cause par laugmentation de leffet de Lvolution postopratoire est marque
masse exerc par le kyste arachnodien de par la disparition de la dviation latrale des
langle ponto-crbelleux gauche. yeux et limagerie crbrale de contrle faite
La patiente a t de nouveau admise six mois permet de constater la rduction
bloc opratoire ou une craniectomie de la taille du kyste arachnodien (Fig. 4).
rtro-sigmodienne est ralise pour une

fig. 4 : imagerie crbrale post opratoire scanner crbral (fig .4a)


et IrM crbrale (fig. 4b) qui objectivent un affaissement du kyste
arachnodien de langle ponto-crbelleux et une exrse totale du kyste
dermode vermien.

dIscussIon embryonnaire entre la cinquime et la


Plusieurs thories ont t avances sixime semaine de la gestation, rsultant
pour expliquer lethiopathognie du kyste dune inclusion dlments ectodermique
arachnodien, mais la thorie embryologique dans le tube neurale due un dfaut de
est la plus accepte ; lespace sous- fermeture de ce dernier.
arachnodien entre la pie-mre et Dans notre cas, il existe une association
larachnode est form a partir du quatrime de deux anomalies de dveloppement
mois de la vie intra-utrine, rsultant dune embryonnaire, ce qui soulve la question de
dissection hydraulique par le LCR produit savoir sil existe un facteur tiologique
par le systme ventriculaire primitive. commun ces deux anomalies de
A ce stade du dveloppement embryonnaire, dveloppement.
larachnode nest pas bien diffrencie Le kyste arachnodien reprsente 1% des
et la dissection hydraulique peut se produire noformations intracrnienne, la localisation
entre les deux couches de larachnode sylvienne est la plus frquente avec 50% des
donnant un kyste arachnodien. cas, alors que seulement 8% sont localiss
Pour le kyste dermoide, la cause embryo- au niveau de langle ponto-crbelleux. Le
logique est galement admise ; il rsulte kyste dermoide reprsente 0.1 a 0.7% des
dune anomalie de dveloppement noformations intracrniennes et a tendance
ASSoCIATIoN DUN kySTE DERMoDE vERMIEN ET DUN kySTE ARACHNoDIEN DE LAPC 49

se localiser sur la ligne mdiane ou proche squameux stratifi avec un contenu fait
de la ligne mdiane. dlment dermique, cellules graisseuses,
Dans le cas dassociation kyste dermoide, cheveux, glandes sbacs. Son excision
kyste arachnodien dcrit par Chhang microchirurgicale totale est prfre, afin
WH en 1989 tout comme le cas que nous dviter tout risque de rcidive. Toutefois,
rapportons ici, il est remarquer un devant une paroi kystique fermement
voisinage entre les deux lsions ; dans le cas adhrente une structure nerveuse sensible,
dcrit par Chhang WH le kyste arachnodien des fragments de capsule peuvent tre
est dans la fosse moyenne et le kyste laisss en place aprs les avoir prudemment
dermoide est suprasellaire. A notre avis coaguls, lvolution de ces fragments est
ce voisinage plaide encore une fois pour lente et ne ncessite pas un traitement
lexistence dun facteur tiologique complmentaire dans limmdiat. Notre
commun responsable dune anomalie patiente prsente un kyste dermoide
dembryogense engendrant le kyste vermien, sans rapport avec le plancher du
dermoide et le kyste arachnodien. v4, permettant ainsi son exrse totale.
Le kyste arachnodien de langle ponto- Chez cette patiente la stratgie thra-
crbelleux symptomatique sexprime en peutique adopte reposait sur une drivation
gnral par des signes dhypertension ventriculo-pritonale en premier geste,
intracrnienne, une symptomatologie chirurgie du kyste dermoide en second et
crbelleuse, une souffrance des nerfs enfin chirurgie du kyste arachnodien, cette
crniens : v (nvralgie trigminale), vII chronologie thrapeutique a t base sur la
(diplopie), vII (spasme de lhmiface ou manifestation clinique ; ltat inconscient
paralysie faciale), vIII (hypoacousie, d lhydrocphalie active a justifi
acouphne, vertige) ; le kyste dermoide la drivation ventriculo-pritonale en
vermien a une expression clinique qui urgence ; le syndrome crbelleux statique
est gnralement faite dun syndrome du au kyste dermoide a justifi la
dhypertension intracrnienne et un programmation dune chirurgie de ce kyste
syndrome crbelleux. Notre patiente a en deuxime lieu ; lapparition secondaire
prsent un syndrome dhypertension intra dune dviation latrale des yeux pres les
crnienne, une dviation latrale des yeux deux prcdente chirurgies due une
vers la droite et une dmarche brieuse. compression du tronc crbral par le kyste
Sur le plan thrapeutique, il existe arachnodien a justifie le troisime temps
plusieurs options : opratoire sur ce kyste. Cette chronologie
-Pour le kyste arachnodien trois thrapeutique a t base sur lexpression
techniques chirurgicales sont dcrites : clinique alors que radiologiquement le kyste
a. La rsection de la paroi kystique, arachnodien tait plus volumineux et
qui ncessite une chirurgie ciel comprimait le tronc crbral ; ntait-il pas
ouvert. plus judicieux de commencer par le
b. La fenestration de la paroi, qui traitement de ce dernier, qui par son volume
peut se faire par endoscopie tout et sa compression du tronc crbral
comme par microscopie. prsentait un risque vital et ceci en dpit de
c. Les shunts cysto-pritonal et lexpression clinique du kyste dermoide qui
cysto-subdural. se rsumait a une simple dmarche brieuse.
-Dans le cas du kyste arachnodien de
langle ponto-crbelleux, lexistence de conclusIon
septas intra kystique, le voisinage avec les Le kyste arachnodien tout comme le
structures nerveuses fines et le haut taux de kyste dermode reste des pathologies
rcidives en cas de fenestration sont en rares, lassociation de ces deux
faveur dune rsection de la paroi kystique formations kystiques au niveau de la fosse
ciel ouvert sous microscope opratoire. crbrale postrieure est par consquent
Bulent [10] remarque que pour le kyste exceptionnelle.
arachnodien infratentoriel la rduction de la La prsence simultane et voisine de ces
taille nest obtenu quaprs une large deux lsions soulve la problmatique de
excision de sa paroi sous microscope lexistence dun ventuel facteur commun,
opratoire. Chez notre patiente, une qui serait responsable dun trouble du
rsection partielle de la paroi externe, dveloppement embryonnaire, a la fois au
associe une fenestration de la paroi niveau du tube neurale responsable du kyste
interne ont t ralises. dermode et au niveau des espaces sous-
Le kyste dermoide est compos dune arachnodiens responsable de la formation
paroi kystique paisse faite dun pithlium du kyste arachnodien.
50 ASSoCIATIoN DUN kySTE DERMoDE vERMIEN ET DUN kySTE ARACHNoDIEN DE LAPC

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Report*. From the Departments of
Radiology (Hy), and oto
laryngology-Head and Neck
Surgery (Lk, CC, EA), Baskent
University, Ankara, Turkey
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 51

METASTASE hypOphySAIRE REVElATRICE


DUN ADNOCARCINOME
A pROpOS DUN CAS ET REVUE DE lA lITTERATURE
B. MERROUChE, S. KhIDER, A. KhADRAOUI, B. ABDENNEBI
Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zemirli El Harrach Alger

RSUM : Les mtastases de la rgion hypophysaire sont rares et ne sont


qu'exceptionnellement inaugurales de la maladie cancreuse. Le diagnostic est souvent difficile
et leur prise en charge thrapeutique nest pas codifie. Nous rapportons le cas dun patient g
de 56 ans opr dans notre service pour un processus de la rgion sellaire dont ltude
anatomopathologique est revenue en faveur dune mtastase dun adnocarcinome bronchique.
Mots cls : Mtastase hypophysaire, Adnocarcinome bronchique.

ABSTRACT Pituitary metastasis are rare and difficult to assert. Their optimal approach and
management remain to be defined. We report a case of a 56 year old patient who suffered from
hypopituitarism and was operated on for an intra and suprasellar lesion. The pathological study
revealed a metastasis aspect including squamous cell lung carcinoma.
Key words : Pituitary metastasis, Carcinoma.

INTRODUCTION gauche. La marche est impossible, le


Les mtastases de la rgion hypophysaire patient prsentant des vertiges ; il existait
sont rares et ne sont qu'exceptionnellement une asthnie et la tension artrielle est
inaugurales de la maladie cancreuse. Nous 130/80 mmhg. Un syndrome poly-uropoly-
rapportons un cas rvlateur dun cancer dypsique (diurse de plus de 8 litres par
pulmonaire. 24 h) est dtect. Lionogramme sanguin est
normal, sans insuffisance rnale.
OBSERVATION Le bilan hormonal objective une insuf-
fisance thyrotrope et corticotrope avec
Il sagit dun patient g de 56 ans, sans prolactinmie leve de dconnection.
antcdents pathologiques. On retrouve Un traitement hormonal substitutif base
chez lui la notion de tabagisme estim de Lvothyrox 100 g et dhydrocortisone
60 paquets par an. est alors institu, avec Minirin raison
Il a t hospitalis en juin 2015 en dune pulvrisation par un jour.
endocrinologie pour cphales en casque La tomodensitomtrie (Fig.1) objective un
rebelles aux antalgiques habituels, une processus intrasellaire et suprasellaire
tomodensitomtrie crbrale avait t responsable dune dilatation modre tri
ralise et avait objectiv un processus intra ventriculaire avec des signes de rsorption
et supra-sellaire. Le bilan hormonal transpendymaire. Une drivation
avait retrouv : PRL = 37,46 (1,61-18,77), ventriculo-pritonale est mise en place.
TSH = 0,57 (0,27-4,20). Il a t mis sous Une imagerie par rsonance magntique
Parlodel raison de un comprim par jour, hypothalamo-hypophysaire (Fig. 2) a
devant laggravation de la symptomatologie objectiv un processus sellaire en discret
et lapparition dun ptosis le patient est hypersignal en T1 et T2, avec des
confi en neurochirurgie. calcifications centrales et priphriques
A son admission, lexamen clinique a ralisant une image en sablier extension
objectiv une baisse de lacuit visuelle intrasellaire, contours polylobs et
(2/10 droite et 4/10 gauche) avec au fond rehaussement htrogne ; le chiasma
dil un dme papillaire bilatral, une optique est refoul vers le haut, avec un
paralysie du nerf moteur oculaire commun dme parenchymateux en regard,
droite et du nerf oculomoteur externe voquant un craniopharyngiome.
gauche, absence de reflexe photomoteur
52 LE MELANOME ACHROMIQUE INTRA ORBITAIRE

Sur le plan thrapeutique, le patient a t opacit basi-thoracique droite, complte


opr par un abord sous frontal droit et a par un TDM thoraco-abdomino-pelvien
bnfici dune exrse biopsique vu le (Fig.4) objectivant un processus tumoral du
caractre trs hmorragique. Ltude segment antro-basal du lobe infrieur droit,
anatomopathologique est revenue en faveur mesurant 34x24x24 mm, limites
dune mtastase dun adnocarcinome, irrgulires, polylobes en avant et avec un
probablement dorigine bronchique. contact scissural sur 18 mm.
Dans le cadre du bilan dextension, la Le patient a t adress en radiothrapie
radiographie du thorax (Fig. 3) a rvl une pour traitement adjuvant.

Fig.1 : TDM en coupe axiale :


processus intra sellaire hyperdense

a b

c d
Fig.2 : IRM en coupe axiale (a, b) : processus sellaire en discret hypersignal en T1; T2
avec des calcifications centrales et priphrique.
En coupe sagittale (c) et en coupe coronale (d) : aspect dimage en sablier
contour polylobs
NEUROCyTOME CENTRAL - A PROPOS DE 6 CAS 53

des anomalies de la rgion sellaire ou


bien des calcifications intra tumorales.
Limagerie par rsonance magntique
(IRM) reste lexamen de choix, et permet
de prciser la topographie de la lsion,
sa vascularisation et son extension
locorgionale notamment aux structures
vasculaires.
Une fois le tableau clinique install
incluant un syndrome dhypertension
intracrnienne, un syndrome opto-
chiasmatique un syndrome poly-uro
polydipsique [2, 3,7] et un syndrome
Fig.3 : Tlthorax de face : image opaque
basithoracique droite (che). endocrinien, la prise en charge savre
difficile, ncessitant un traitement
chirurgical suivi dun traitement
complmentaire (radiothrapie et/ ou
chimiothrapie) [10]. Le pronostic est alors
rserv.

CONClUSION
Les mtastases hypophysaires sont rares. Il
faut y penser surtout chez le patient avec
syndrome opto chiasmatique prcdemment
pris en charge pour un processus de
localisation autre qu`encphalique. Dans
dautres situations, lanatomie pathologique
en fait le diagnostic, ce qui peut conduire
Fig.4 : TDM abdomino-pelvienne : Processus un retard dans la prise en charge pouvant
tumoral du segment antro-basal du lobe infrieur
droit (flche)
tre fatal.

BIBlIOGRAphIE
DISCUSSION 1] ANTOINE V, MORET C, SCHMITT E
Les mtastases reprsentent une cause rare ET AL: MRI imaging of the neural
des lsions de la rgion sellaire [4,5,6], elles pituitary. Ann Endocrinol, 2008;
sont retrouves chez 3 5 % des patients 69:181-192
des sries autopsiques. La majorit est
asymptomatique mais peut tre rvlatrice 2] BOBILEV D, SHELEF I,
de la maladie cancreuse ; LAVRENkOV k: Diabetes insipidus
Sur le plan pidmiologique sa frquence caused by isolated intracranial
est estime 1,6% dans la littrature [8,9]. metatstases in patient with breast
Les deux cancers primitifs les plus cancer. J Neurooncol, 2005; 73:39-42
frquemment en cause au niveau de cette 3] CHANSON P: Pathology of the
rgion sont le cancer du sein (plus de 50% pituitary stalk and diabetes insipidis.
des mtastases hypophysaires en gnral, et Ann Endocrinol, 2005; 66:50-54
plus de 70% chez la femme) et le cancer du 4] HALPERT HB, ERICkSON EE,
poumon (environ 20 % des mtastases sexes FIELDS WS: Intracranial
confondus, et 60 % chez l'homme). involvement from carcinoma of the
Sur le plan clinique, la plupart des patients lung. Arch Pathol 1960; 69: 93-103.
restent asymptomatiques jusqu' leur 5] HARDy J, MOHR G : Tumeurs de
dcs induit par le cancer primitif [11]. l'hypophyse. Cohadon F. Paris :
Linterrogatoire est fondamental afin de Mdecine Sciences Flammarion 1989.
rechercher la notion de tabagisme.
6] kOVACS k: Metastatic cancer of the
Limagerie [1] a un rle trs important dans
pituitary gland. Oncology 1973; 27
le diagnostic en particulier la radiologie
(6) : 533-42.
standard du thorax la recherche
des opacits ou des images suspectes. 7] kOSHIMOTO y, MAEDA M, NAIkI
La tomodensitomtrie thoraco-abdomino- MR of pituitary metasitasis in a
pelvienne est indispensable. Celle du crane patient with diabetes insipidus. JNR
sans et avec produit de contraste recherchera JNeuroradiol.1995;Apr;16-4 S:971-4
54 NEUROCyTOME CENTRAL - A PROPOS DE 6 CAS

8] MAx MB, DECk MDF, 10] POSTMUS PE, HAAxMA -REICHE


ROTTENBERG DA: Pituitary H, GREGOR A : Brain-only metastases
metastasis: incidence in cancer of small cell lung cancer ; efficacy of
patients and clinical differenciation whole brain radiotherapy. An EORTC
from pituitary adenoma. Neurology phase II study. Radiother Oncol 1998;
1981; 31: 998-1002. 46: 29-32.
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cases. Rev Pneumol Clin, 2006; pituitary gland. Cancer 1975; 36:
62:231-236 216-20.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24 55

SCHWANNOME MALIN DU NERF OCCIPITAL


A PROPOS DUN CAS.
F. AICHAOUI, Y. BOURAS, K. BELHAOUES, A. BENSEGHIR, B. ABDENNEBI
Service de neurochirurgie
Hpital Salim Zemirli Alger Algrie

RSUM : Le schwannome malin a pour origine la gaine des nerfs priphriques, et la


localisation au niveau du nerf occipital est exceptionnelle [1]. Nous rapportons le cas dun patient
g de 49 ans, sans antcdents pathologiques particuliers, hospitalis pour une tumeur du nerf
occipital. Elle sest prsente sous forme dune volumineuse tumfaction sous cutane de la rgion
occipitale, de consistance dure, fixe au plan profond, mesurant 14 sur 10 cm, sans signe
inflammatoire. Lexamen neurologique tait sans particularits. LIRM crbrale a montr un
volumineux processus exocrnien occipital richement vascularis. Le malade a bnfici dune
embolisation propratoire qui a permis une dvascularisation partielle de la lsion. Lintervention
chirurgicale a consist en lexrse totale de la tumeur dont les suites opratoires ont t simples
avec un recul de 2 ans. Lexamen anatomo-pathologique a rvl un schwannome malin. Ce sont
des tumeurs radio-rsistantes, dont le pronostic favorable repose sur lexrse totale
Mots cls : Schwannoma maligne, Nerfg priphrique, Nerf occipital.

ABSTRACT Malignant schwannomas originate from the peripheral nerve sheath and are
exceptionally located at the occipital nerve. We report the case of a 49-year-old patient , without
specific medical history, admitted for a tumor of the occipital nerve. His presenting symptom was
an enlarging subcutaneous mass of hard consistency, located in the occipital area. It was fixed to
the deep plane, measuring 14 / 10 cm, with no inflammatory signs. Neurological examination did
not reveal any abnormality. Brain MRI demonstrated a large exocranial hypervascularized
occipital lesion. The patient underwent preoperative embolization which allowed a partial
devascularization of the tumour. Surgery consisted of total resection of the tumor. Pathological
examination showed a malignant schwannoma. The 2 years follow up was free of any recurrence.
These tumours are radio-resistant, and their prognosis is based on an early diagnosis and a total
surgical resection.
Key words : Malignant schwannoma, Peripheral nerve, Occipital nerve.

INTODUCTION neurologique. La masse tumorale apparait


Le schwannome malin est une tumeur rare, sous la forme dune volumineuse
due la prolifration des cellules de tumfaction, sigeant en rgion occipitale,
Schwann. Il se dveloppe souvent aux mesurant 14 sur 10 cm. Elle est immobile
dpens de grands troncs nerveux des par rapport au plan profond, ferme la
membres, exceptionnellement de la rgion palpation et ne prsente pas des signes
cphalique [1, 2]. Ces tumeurs reprsentent inflammatoires du cuir chevelu.
5% des tumeurs des tissus mous [2, 3]. Elles
se caractrisent par une croissance agressive
et rapide de la masse tumorale.

OBSERVATION
Cest un patient de sexe masculin, g de
49 ans, sans antcdents pathologiques
particuliers, qui a t hospitalis pour une
masse sous cutane, volumineuse de la
rgion occipitale.
Lexamen a retrouv un patient conscient,
en bon tat gnral, sans atteinte Fig.1 : Coupe transversale (TDM)
56 SCHWANNOME MALIN DU NERF OCCIPITAL

La tomodensitomtrie cranio-crbrale a angiographique rvle des signes dhyper


rvl un processus exocrnien de la rgion vascularisation significatifs, bordant
occipitale avec des zones de ncrose en son lensemble du processus lsionnel (Fig. 3).
sein, associ un lger rehaussement du cuir Langiographie pr-embolisation slective
chevelu et une discrte condensation de la carotide externe gauche (Fig.4) montre
osseuse de la voute du crne en regard. une augmentation de son calibre avec un
Limagerie par rsonnance magntique blush important et un drainage veineux
crbrale et angio-MR (Fig.2) a montr une prcoce avec shunts artrio-veineux.
lsion volumineuse, mesurant dans son axe A langiographie post-embolisation (Fig.5), une
transversal 147/16 mm. Dans les squences dvascularisation partielle de la lsion a t ob-
en acquisitions sagittales, elle mesure dans tenue ; lartre occipitale na pu tre embolise
son axe vertical 122/36 mm, pour un par cathtrisme slectif de la carotide externe
diamtre antropostrieur de 84/15 mm Des
droite en raison de la gne induite par la locali-
zones de ncrose sont rapportes dans sa
partie latrale droite. La squence en mode sation de la masse tumorale.

a b
Fig. 2 : IRM en coupe transversale (a) et sagittale (b): volumineuse lsion occipitale

a b
Fig. 3 : squence en mode angiographique en coupe transversale (a) et en coupe sagittale
(b) : signes dhyper vascularisation

Fig.4 : Angiographie pr-embolisa- Fig. 5 : Angiographie post-embolisation :


tion : blush tumoral dvascularisation partielle.
SCHWANNOME MALIN DU NERF OCCIPITAL 57

Le traitement chirurgical (Fig.5) a consist pronostic de ces tumeurs est variable et le


en lexrse par morcellement de la tumeur. taux de rcidive dpend de lexrse
Il sagissait dune tape trs hmorragique chirurgicale. La survie long terme est de
et laborieuse ayant ncessit cinq culots 79% si lexrse est complte, et de 22% si
globulaires iso-groupe iso-rhsus. Lablation lexrse est incomplte et/ ou en prsence
totale est obtenue aprs avoir ligatur et de mtastases [3,5]. Les patients souffrant
sectionn lartre occipitale. Les suites de cette maladie devront tre traits par des
opratoires sont simples, en particulier sans quipes multidisciplinaires, comprenant des
ncrose cutane (Fig 6). Aucune rcidive chirurgiens, des oncologues ainsi que des
na t observe aprs un recul de 2 ans. radiothrapeutes.
Lexamen anatomo-pathologique rvle un Cette observation rapporte le cas dun
schwannome malin. patient prsentant un norme schwannome
malin dont le volume reprsente le principal
symptme sans quil ne soit associ une
neurofibromatose. Lexrse est complte et
le diagnostic est confirm histologiquement.

CONCLUSION
Le schwannome malin est une tumeur
agressive et radio-rsistante. Le pronostic
a favorable dpend dune rsection totale de
la tumeur, do lintrt dun diagnostic
prcoce et dune exrse complte.

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mous chez lenfant et ladolescent.
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Le schwannome malin est une tumeur 3] ALLIEU Y, CHAMMAS M, JACOULET
primitive du systme nerveux priphrique Tumeurs primitives des nerfs
qui se dveloppe au dpend des cellules de priphriques. EMC, Appareil
Schwann [1,2]. Ces lsions reprsentent 5% locomoteur, 2000 ; 15007-A10, 10 p
des tumeurs des tissus mous [1,3]. Il sagit 4] HANKIN JC, REED R. Tumors of the
de tumeurs trs rares. Elles atteignent le plus peripheralnervous system. In atlas of
souvent ladulte entre 25 et 40 ans [2,4]. Ce tumourpathology, fasc 3, 1968
sont en gnral des lsions solitaires. Elles
touchent habituellement les grands troncs 5] PATRONAS NJ, COURCOUTSAKIS N,
BROMLEY CM ET AL. Intramedullary
nerveux, en particulier ceux du membre
suprieur et moindre degr le membre and spinal canal tumors in patients
inferieur, mais peuvent se dvelopper sur with neurofibromatosis2 : MR imaging
nimporte quel nerf priphrique [3]. findings and correlation with genotype.
Cette maladie est galement connue sous Radiology. 2001 Feb;218(2):434-42.
le nom de sarcome neurognique, neuro
fibrosarcome et tumeur maligne de la gaine
nerveuse priphrique (malignant peripheral
nerve sheath tumor : MPNST) [5]. La
neurofibromatose de type 1 (NF1) est le
principal facteur de risque de la maladie [3].
LIRM est lexamen de choix pour ltude
de la tumeur, le diagnostic dfinitif est
histologique. Le traitement consiste en la
rsection totale de la tumeur [3,4,5]. Le
58 Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N 24

TIFASSA D'HIERTIPASA
D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT

Dr Kenouche Abdelhamid
Gyncologue Cit Riad
Tbessa

Tombeau de la chrtienne

C'est par des jardins et des villas L'oeil captiv et rsign, ne fait que
somptueuses, l'image de celle, magnifique, mesurer ta beaut talonne. Il se laisse
des Fresques, parpills sur un rivage sans perdre dans tes monts sous leur verdoyant
fin, que s'treignent, intimement, un ciel tout manteau et s'effraye brusquement dans tes
haut et tout soleilleux, une mer ballotte par nuages phmres.
un clappement perptuel, flanque d'une Cette contigut paradisiaque, jamais
montagne verte meraude et une terre ocre trouble, prte allgeance aux douces pentes
et gnreuse, dans un cadre romanesque et accdant, sans peine, aux cimes hautaines et
polychrome rgent par un bleu d'encre trempant dans des flots de nacre pousss par
paisse. des vagues cadence ternelle pour dessiner
De ton dme azuren se dtachent, avec tes beaux rivages de poudre d'or et d'argent.
ponctualit dconcertante, des faisceaux d'or Dans cette symbiose de nuptialit
lancs par un soleil aveuglant et intraitable. plusieurs fois millnaire et contracte
Entre une mer, toujours calme, ne jurant uniquement, pour le meilleur ; mais.
que par le bleu imprial de ses lames et des qui voque pire ?... tu apparais, donc, infinie
falaises monumentales, tu t'riges, jamais, comme un amour de grand pays o se
en ville, estampille d'une priode antique. Tombeau de la chrtienne rpandent,
TIFASSA D'HIERTIPASA D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT 59

pareillement ici et l, d'autres cits sensations de fiert d'tre dans tes murs et
consoeurs, non moins fabuleuses, arborant confondu tes enfants.
les mmes ingrdients de beaut aux fins te Mu par un mouvement pendulaire, mon
voler la vedette. regard, cette fois-ci, interrogateur, port loin
Parti des vacarmes d'Alger, j'ai enjamb dans tes horizons, la manire d'un faisceau
le serpentiforme Mazafran et travers, dans de lumire indiscret, transperant les
sa version actuelle, une province parmi les tnbres, m'emporte jusqu' m'exhiber des
plus sublimes de l'ancienne Maurtanie racines que je arrive peine discerner du
Csarienne. premier coup d'oeil. Entremls et enfouis,
Mes yeux, dbarrasss de l'peron de ces rhizomes sont profonds mais toujours
Chenoua et des quelques chanes jouxtant la vivaces.
cte, dcouvrent, sans bavardement, le Telle une plume sche, je cherche, dans
rivage o tu te plantes la manire d'une tes reliques une encre mme venue de Chine
toile, tombe du ciel et telle l'ancre d'un pour transcrire tout ce que restituent ces
vaisseau, ma vue dgringole des massifs bulbes parpills, quelque part, dans un
cintrant la ville pour accrocher, espace jonch d'amphores fossilises et
brusquement, la surface de la mer, sans dnues de leur graillon et de pierres
cesse pele par les souffles de la brise. parses, incompltement agences mais
finement tailles et ciseles, gisant parmi les
carcasses d'un forum boud par ses tribuns
et d'un temple ravi de ses fidles.
Cette pierraille sortie, depuis des lustres,
des mains de tes hommes, s'exprime par son
immobilisme et vit par sa mort ; morte pour
avoir rompu avec son poque et vivante
pour avoir conserv son univers o, toi
Tipasa, tu t'imposes encore. Bien que figes,
tes ruines nous transposent, loin dans ta nuit
qui s'estompe rapidement par ses irisations
de plus en plus attnues et se perptue dans
les raillures de tes roches disperses en
fragments, signe d'un rel, ce jour,
Amphithtre Romain incompltement reconstitu. C'est ici que se
jure la besogne de tes fils. Le remuement de
mes yeux, de la mer la terre et vice versa,
Sans transition aucune, je me sens reconstitue en moi, d'une part, des bribes
engouffr dans l'immensit bigarre de tes dpareilles d'une poque conserver
vagues faites d'un bleu toujours dfi par un jalousement dans les terroirs de ma mmoire
vert clair, limpide et mouss par un reflet et d'autre part trahit, mon insu, un orgueil
blanc ivoire. Le tout scintille au gr d'une de grandeur dimensionne par la varit tes
valse lente rythme par le dchanement des civilisations. Comme la mer qui te baigne,
houles asthniques, soumises l'impulsion ne tarit point et apporte son contingent
secrte et entretenue de ce vent sournois et l'Histoire, ta terre, orne de jardins et de
complice, pour gnrer un clapotis ternel. sources, regorge aussi de sites parpills
Ce qui fige instinctivement mon regard et d'existences lointaines. Tes montagnes,
me laisse pendant un laps de temps, absent toujours de faction, veillent sur tes
de mon corps que pince pourtant le mme faubourgs et ton urbanit.
vent doux mon gard et galant l'adresse De tes horizons, plusieurs soleils se sont
de la masse d'eau. levs, y compris ceux venus d'ailleurs. Oui,
Les rochers majestueusement bien scells il y a eu autant de soleils que de crpuscules
au sol, tiennent en respect les assauts des mais celui qui, ce jour, crase tes rues
rouleaux d'eau, leur interdisant ainsi le enchevtres et tes maisons blanches et
moindre dbordement. quadrangulaires, est, cette fois-ci du pays et
Je m'absorbe, apathique, solitaire, sans accroch ternellement ton znith. Il ne
rsistance aucune dans mon imaginaire et dclinera point Ta sduction oblige.
puise, avec nonchalance, de cette mer, on ne Tes nuits paisses se sont certes
peut plus placide, le confort et la plnitude prolonges sans, toutefois, t'engloutir. Tes
retrouvs dans mon introversion o sommets ont toujours chapp, par leurs pics
surgissent, sans discernement, des sons et arrondis et glabres, la couvaison de ton
des images aujourd'hui vanouis et des brouillard dense et cotonneux dchirant
60 TIFASSA D'HIERTIPASA D'AUJOURD'HUIUNE DIVERSIT

ainsi l'houppelande verdoyante que tressent Sans le vouloir, je suis, avec


les fructifres branches de tes arbres nonchalance, mes pas sur cette chausse
ombrageux et sempervirents, hrissant les menant jusqu'au port qui a vu ta prosprit
flancs toujours fleuris de tes montagnes. Tes et tes richesses continuellement exports.
rues et avenues, bien traces grouillant de En progressant, j'ai failli, moi aussi,
voyageurs intresss et envots par ton prendre, par une de tes rades, la clef des
flamboiement, dvoilent, par-ci et par-l, mers et me voir transport loin de ton
dans un spectacle ciel ouvert, des restes paysage remani par une lumire d'iode et
des cultures antiques : phnicienne, des fumes d'auberges mles aux ruines ou
grecque, romaine, berbre et arabe alignes sur les bords de tes trottoirs d'o
Ces antiquits, tu les tiens encore dans s'chappent les bonnes odeurs de brochettes
tes serres la manire d'un aigle et de crevettes grilles.
autochtone, jaloux de sa proie. Mais cette escapade est d'emble
dcourage par des profondeurs mouvantes
et dltres que je ne peux enjamber. J'ai
prfr, alors, reculer et prendre un autre
chemin. Celui-l, ferme et sr mne, sans
embarcadre ou visa, travers un lacis de
chemins et de passerelles, aux profondeurs
de mon Pays, pour rester continuellement
ton coute depuis Thveste, car tu as su
m'apprivoiser par une balade dans tes
civilisations laquelle je ne me suis pas
apprt.
Cette escale ne saurait rester sans
Ruines romaines lendemain. Je revendiquerai, une autre vire
et je n'omettrai pas d'avoir avec moi, cette
fois-ci, seulement, mes yeux grandement
Tes pavs, sous le bitume, sont soulags ouverts. n
jamais des trots de chevaux et des
crissements de roues de chars poussireux
et de carrosses luxueux, aujourd'hui,
disparus. Ils tentent, par endroit, de refaire
surface et subsister partiellement, sous une
chausse autrement conue. Faon
singulire de s'affirmer encore ou de
rappeler leur pass. C'est aussi leur astuce
de se soustraire des insolences d'une autre
ralit et des claboussures d'une vie
contemporaine, vcue par d'autres gents
l'ge des enseignes lumineuses, des
pneumatiques, des vrombissements de
moteurs et des gaz d'chappement de
vhicules d'un type diffrent. Cette
symbiose de nombreux tronons de vie, tu
la perptues.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2016 N24

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