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Octobre 2013 N 18

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

Revue fonde en Mai 2004


ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Service de Neurochirurgie CHU BEO
Tl. 021.96.06.06 - P. 3245
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

JOURNAL
DE NEUROCHIRURGIE
publicationofficielledelasocitAlgriennedeneurochirurgie

SOMMAIRE

Articles originaux
JOURNAL DE NEUROCHIRURGIE
Publication semestrielle de la Socit n lescphaloclesantrieures-tudecliniqueetthrapeutique
Algrienne de Neurochirurgie dunesriede08cas
s.bakhti,y.benmouma,w.khoudir,l.djaadi,n.tighilt................ 05
Rdacteur en chef n hmatomeextra-dural-tudepidmiologique
t.benbouzid Aproposde 35 cas
t_benbouzid@yahoo.fr A.b.thiam,psmudekereza,n.ndoye,m.C.kachungunu.............. 13
n leshmatomesextradurauxpost-traumatiques
Comit de Rdaction Aspectscliniquesetpronostiques-Aproposde164cas
A.kabre,s.zabsonre,h.haro,A.sanou............................................ 21
A.tikanouine
m.sahraoui n traitementchirurgicaldesradiculalgiesparconflitforaminallombaire
etudeprospectivede65cas
s.Azzouz,A.ouahmed........................................................................ 27
Comit Scientifique n plaiescranio-crbrales-aspectsanatomo-cliniques
m.djennas Aproposde39cas
k.bouyoucef A.b.thiam,p.s.mudekereza,n.ndoye,i.tine,m.C.ba................ 33
b.Abdennebi n tumeursosseusesducrne-Aproposde4cas
n.ioualalen r.guerri,n.djenfi,z.djenna,y.sai.................................................. 42
A.nebbal
r.guerbas
s.Azzal Cas cliniques
y.Amzar n Angiopathie prolifrative crbrale mythe ou ralit ?
Aproposduncas
A.hellaoui,k.ibahioine,A.ouboukhlik,A.elkamar,.......................
47
n
epistaxis : mode de rvlation inhabituel dun prolac-
tinomegant:iconographieetrevuedelalittrature
n.kalafate,k.daffeur,m.haddad,l.Akkache,s.salimkalafate......
51
Editeur
n
lamalformationdeChiariiidunouveau-n
socitAlgrienne n.lagha,A.Abdelmalek,m.touati,m.saadi.....................................
57
deneurochirurgie n
lestumeursdelaposthypophyse
www.sanc-dz.com f.belhimer,r.babaAhmed,f.kessaci,b.mansouri,f.Chentli.........
60
n Abordendoscopiquetransantraldunetumeurduplancher
delorbite
b.yacoubi,m.touati,A.lahbib,f.labaci,m.Afri........................
Sige 64
servicedeneurochirurgie
n
hypophysiteautoimmune-Aproposduncas
nsfedala,Aemhaddam,f.Chentli,d.meskine...............................
ChUbabeloued 68
tl.:021.96.40.00
Agenda
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 05

Les cphaLocLes antrieures


etude cLinique et thrapeutique dune srie de 08 cas
s. bakhti, Y. benmouma, W. khoudir, L. djaadi, n. tighiLt*, m. djennas.
Unit de Neurochirurgie Pdiatrique, CHU Mustapha Pacha Alger Centre
* Service de Neurochirurgie, EHS Ait Idir

rsum: Les cphalocles sont des hernies du contenu intra crnien en dehors de ses limites.
Ces hernies se font travers un pertuis osseux congnital. Elles sont le plus souvent postrieures. Dans
de rares cas elles peuvent se localiser au niveau de la fosse crbrale antrieure. Elles sont alors de deux
types : sincipitales et basales. Le diagnostic est assez aisment fait dans les cas des malformations
sincipitales. Il lest beaucoup moins dans les cas de localisation basale et souvent ces malformations
sont confondues avec des lsions de la sphre oto-rhino-laryngologique en particulier les polypes
nasaux. Le traitement de ces malformations est gnralement effectu par une quipe crnio-faciale et
peut parfois constituer un vritable challenge. Nous rapportons une petite srie de 08 patients oprs
par la mme quipe neurochirurgicale, sans assistance du chirurgien maxillo-facial. Tous les patients
ont t oprs par un abord endocrnien avec une exclusion de la malformation, une rparation extra
durale de la dure mre ainsi quune reconstruction du dfect osseux. La mortalit opratoire est nulle.
Trois patients ont prsent des complications type de rhinorhe transitoire et de chmosis. Les aspects
cliniques ainsi que les rsultats sont discuts.
Mots cls : cphalocle antrieure, hypertlorisme, malformations crbrales, rhinorrhes

abstract: Cephaloceles are defined as a herniation of the cranium contents, outside its
limits, through a congenital bony defect. They are often localized posteriorly. In rare instances they can
be localized within the anterior cranial fossa. In these cases they are divided in sincipital and basal
lesions. Diagnosis is frequently obvious in sincipital lesions whereas it can be difficult to make it in
cases of basal lesions since these later can be confused with otolaryngologic masses particularly with
nasal polyps. Surgery is generally performed by a craniofacial team and can sometimes be challenging.
We report a small series of 8 patients operated by the same neurosurgical team without facial surgeon.
All patients were operated by a cranial approach with exclusion of the malformation, dural reparation,
and graft of the bony defect. There was no mortality. Three patients have had post operative
complications represented by transitory rhinorrhea and chemosis. Clinical findings and results are
discussed.
Key words : Anterior cephalocele, hypertelorism, Cerebral malformation, Rhinorrheas.

introduction sincipital et basal. Il existe plusieurs sous


Les cphalocles sont des hernies types. La classification la plus utilise pour
du contenu intracrnien en dehors de ses lidentification de ces derniers est celle de
limites travers un pertuis osseux congnital. Suwanwela publie en 1972 [20]. La clinique
Le contenu de ces malformations est variable. est variable et elle est fonction de la
Il peut sagir de mningocle (le contenu est localisation du dfect. Lexploration des
constitu de mninges et de liquide cphalo- patients se fait laide de lIRM qui va dfinir
spinal), dencphalocle (mninges et la lsion et les ventuelles malformations
parenchyme crbral) ou enfin de mningo- crbrales associes et de la TDM avec des
encphalocle. Lincidence gnrale des reconstructions osseuses afin de prciser la
cphalocles est estime entre 0,8 et 3/ 10.000 localisation et ltendue du dfect osseux. Les
naissances denfants vivants [11]. La buts du traitement sont la rsection du sac, la
localisation des cphalocles est le plus fermeture tanche de la dure mre, la
souvent postrieure (os occipital et parital). rparation du pertuis osseux ainsi que la
Ces malformations peuvent concerner, dans de correction des dfauts esthtiques. La prise en
rares cas, la fosse crbrale antrieure. Dans charge est optimise par le recours une
ces cas, elles sont divises en deux types : quipe crnio-faciale entraine [5, 11].
06 LES CphALoCLES ANTRIEURES

patients et methodes mningo-encphalite avec coma ont t


Nous rapportons une srie rtrospective de observs chez un patient. La dernire
08 patients oprs durant la priode allant de patiente prsentait une obstruction nasale
Janvier 2008 Dcembre 2011. Durant cette associe une dformation de la pyramide
priode, nous avons opr un total de 51 nasale. Il est noter que 2 patients avaient
cphalocles, toute localisation confondue. eu une ponction de la malformation avant de
Tous ces patients ont t oprs par la mme nous tre adresss. Un hypertlorisme tait
quipe neurochirurgicale, sans laide dun prsent chez 2 patients.
chirurgien maxillo-facial. Le recul varie de Lexploration a t faite par TDM avec
16 96 mois. reconstructions osseuses en 3D Chez 4
La srie est constitue de 6 enfants et 2 patients. Les 4 autres ont bnfici dune
adultes. Lge des patients varie de 06 mois IRM crbrale en plus de lexploration
40 ans. Le sexe ratio est de 1M / 1,7 F. Sur TDM. Le contenu de la malformation ainsi
le plan clinique, la malformation tait visible que la localisation et la taille du pertuis
chez 2 patients. Dans un cas, elle tait osseux ont t objectivs dans tous les cas.
localise au niveau de la racine du nez et Nous avons retrouv 5 lsions sincipitales
responsable dun hypertlorisme, dans dont 2 naso-frontales (Fig. 1), 1 naso-
lautre elle tait situe latralement thmodale et 2 fronto-orbitaires (Fig. 2).
par rapport la base du nez. Deux patients Les 3 lsions restantes taient de type basal
prsentaient une rhinorhe ; chez un de trans-ethmodal (Fig. 3). Les lsions taient
ces patients g de 5 ans, cette rhinorhe des mningocles pures dans 2 cas et le reste
tait prsente depuis la naissance. Deux tait constitu par des mningo-
patientes prsentaient des troubles dordre encphalocles. Le diamtre du dfect
ophtalmologique avec dans un cas une osseux variait de 15 29 mm. Nous avons
exophtalmie avec dplacement latral de retrouv un double dfect osseux dans 1 cas
lorbite et dans lautre une obstruction du (Fig. 4). Limagerie a objectiv des malfor-
canal lacrymal associe des infections mations associes type de : 2 kystes
oculaires rptition. Des mningites arachnodiens, 2 agnsies du corps calleux,
rcurrentes suivies dun pisode de 1 hydrocphalie et 1 colobome.

a b
Fig. 1: tomodensitomtrie dune mningo-encphalocle fronto-nasale.
a : coupe axiale objectivant la malformation associe une hydrocphalie ;
b : reconstructions osseuses en 3D objectivant le dfect osseux.

a b
Fig. 2 : tomodensitomtrie en coupe axiale (a) et coronales (b) objectivant une mningocle
fronto-orbitaire avec le dfect situ au niveau de la paroi interne de lorbite.
LES CphALoCLES ANTRIEURES 07

Fig. 3 : tomodensitomtrie Fig. 4 : tdm en reconstructions osseuses


en reconstruction 2d objectivant 3d objectivant un double dfect
une encphalocle trans-thmodale (frontal et paroi interne de lorbite).

chirurgie plastie provenant de la gala, qui a t


Le patient prsentant une hydrocphalie suture par points spars. Cette plastie a t
a bnfici de la mise en place renforce par un autre lambeau de gala
dune drivation ventriculo-pritonale plaqu sur la dure mre laide de
pralablement lintervention sur sa surgicel . Le dfect osseux a t combl
malformation. par une autogreffe (Fig. 5), ralise partir
parmi les 8 patients de cette srie, 7 ont t dun prlvement au niveau de los parital
oprs par un abord bifrontal et le dernier chez les enfants, alors que chez les adultes
par un abord fronto-orbitaire du ct de nous avons eu recours la technique de
la lsion, associ un volet frontal ddoublement du volet osseux. Le greffon
controlatral. La rsection de la mal- osseux a t renforc par de la poudre dos.
formation a t effectue par voie extra Dans les deux cas de cphalocles naso-
durale dans tous les cas. Nous avons ralis frontales, nous avons complt lexrse de
une fermeture de la dure mre laide dune la malformation par un abord extra crnien
au niveau de la face (Fig. 6).

a b
Fig. 5 : photos per opratoires. Fig. 6 : rsection de la malformation visible
a- dfect fronto-nasal avant la rparation ; b -greffon osseux mis en place aprs incision sur la face

rsuLtats Les rsultats fonctionnels sont bons


La mortalit pri et post opratoire tait puisque nous avons not une disparition de
nulle. Deux patients ont prsent une la symptomatologie initiale dans tous les
rhinorhe transitoire qui sest tarie aprs cas. Les rsultats esthtiques sont considrs
traitement mdical. Une patiente a prsent comme acceptables et ont reccueilli la satis-
un chmosis et un autre un hmatome sous faction des parents, malgr la persistance de
cutan. lhypertlorisme (Fig. 7, 8 et 9).
08 LES CphALoCLES ANTRIEURES

a b c
Fig. 7 : rsultats esthtiques dune mningo-encphalocle fronto-nasale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 7 ans

a b c
Fig. 8 : rsultats esthtiques dune mningocle fronto-ethmodale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 2 ans

a b c
Fig. 9 : rsultats esthtiques dune mningocle fronto-nasale.
a et b photos pr opratoires, c post opratoire 2 ans
LES CphALoCLES ANTRIEURES 09

discussion fut le cas pour nos deux patients


Lincidence gnrale des cphalocles est avec malformations visibles [17].
estime entre 0,8 et 3/10.000 naissances Lhypertlorisme est frquemment associ
denfants vivants [11] ; il se pourrait aux lsions sincipitales et son degr semble
cependant quelle soit plus leve puisque tre en relation avec le type anatomique
70% des cphalocles sont lorigine (plus frquent dans les formes naso-
davortements spontans [17]. La rpartition frontales) et la taille de la lsion [5].
des lsions varie en fonction de la Lhydrocphalie peut tre associe aux
gographie et de la race. Les cphalocles lsions sincipitales. Elle est retrouve dans
antrieures sont le plus souvent observes en 36% des cas de la srie de Warf [21]. Nous
Asie du Sud Est (Thalande, Indonsie, lavons retrouve chez un des 5 patients qui
Malaisie, Birmanie, philippines) o leur prsentaient ce type de malformation. Les
incidence oscille entre 1/3000 et 1/10.000 lsions naso-orbitaires stendent selon
naissances denfants vivants. Elles sont peu une direction infro-latrale travers la
observes dans les populations dAmrique jonction thmodale dans le nasion et les
du Nord o leur incidence est de 1/35.000 aires orbitaires [11]. Le processus latral
enfants vivants [11]. Cette constatation est de lthmode est souvent repouss
aussi faite dans les populations dEurope, du latralement et il se forme ainsi un
Moyen orient et dAfrique [21]. La tunnel osseux [5]. Les patients prsentent
variation de lincidence des cphalocles un dplacement latral du globe,
antrieures en fonction de lorigine ethnique un tlcanthus ainsi que des lsions du
ou raciale est bien objective par les tudes canal lacrymal qui peuvent tre responsables
de Warf [21] en Afrique centrale et celle de de larmoiements ou bien de dacryo-
David en Australie [5]. Les cphalocles cystites [11] ; nous avons observ cela chez
antrieures peuvent tre associes dautres nos deux patientes prsentant ce type de
malformations telles que les fentes labiales, lsion.
palatines ou nasales ou bien une Les cphalocles basales sont
microphtalmie, un colobome, des opacits beaucoup plus rares que les sincipitales.
cornennes, une craniostnose et une Elles reprsentent moins de 10% de toutes
agnsie ou un lipome du corps calleux [17]. les cphalocles [11]. Les dfects
Nous avons retrouv dans notre srie 2 peuvent tre situs sur la lame
agnsies du corps calleux ainsi que 2 kystes crible ou bien sur los sphnodal. Ce type
arachnodiens. En dpit des dformations est subdivis en : cphalocles trans
esthtiques, ces lsions saccompagnent trs ethmodales, cphalocles sphno
rarement dun retard mental et ce quel que thmodales, cphalocles trans-
soit le contenu du sac [11, 20, 21]. sphnodales et cphalocles sphno-
Sur le plan anatomique, les cphalocles orbitaires. La symptomatologie, en
antrieures sont divises en type sincipital particulier dans les 3 premiers sous types,
et type basal [20]. Dans les lsions concerne principalement la sphre oRL. Les
sincipitales, le dfect osseux est situ au signes cliniques incluent : une masse nasale
niveau du trou borgne et en avant de la lame ou bien situe dans lpipharynx associe
crible. Dans ces cas, lapophyse cristagalli une respiration bruyante et des infections
constitue en gnral la berge postrieure respiratoires rptes, ce qui fut le cas de 2
du dfect et la lame crible est nos patients prsentant une lsion trans-
souvent incline vers le bas 45 selon thmodale. parfois, le diagnostic est fait
Simpson [19]. Les cphalocles sincipitales aprs des pisodes de mningites rptes,
comprennent : les cphalocles naso- comme ce fut le cas dun de nos patients.
frontales, les cphalocles naso-ethmodales Lorsque la lsion est visualise dans les
et enfin les cphalocles naso-orbitaires cavits nasales, elle peut tre confondue
[17]. La clinique est variable et le diagnostic avec un polype nasal ; nous avons observ
est souvent vident sauf pour les cas de cela chez une de nos patients puisquelle
cphalocles naso-ethmodales. Dans les cas avait subi une ponction lors de son examen
o la malformation faciale est visible, la initial en oRL. Il existe nanmoins des
peau a souvent un aspect normal comme ce signes qui permettent de faire la diffrence
10 LES CphALoCLES ANTRIEURES

entre les deux lsions. Les polypes sont plus auteurs, en effet, certains ont recours une
lapanage de ladulte et ils sont gnra- rparation par voie extra crnienne alors que
lement localiss latralement alors que les dautres prfrent une voie endocrnienne.
cphalocles sont principalement prsentes Il semble toutefois quun abord intracrnien
au niveau de la ligne mdiane. soit prfrable et dailleurs une majorit des
Le signe de Furstenberg permet aussi de auteurs le prconisent [11, 15, 17]. Il permet
faire la diffrence [11]. Dans de rares cas de daccder la lsion via un champ non
cphalocles trans-sphnodales, le sac contamin [17]. La lame crible est situe 1
peut contenir des structures vitales telles 2 cm en dessous des lments latraux du
que les artres crbrales antrieures, plancher de la fosse crbrale et les berges
le chiasma, lhypothalamus voire le 3e durales peuvent tre situes plus
ventricule [2, 16, 11]. Les patients peuvent latralement par rapport au pertuis osseux
donc prsenter une atteinte chiasmatique qui est mdian, ce qui peut rendre la
voire hypothalamique [6, 16]. Les fermeture de la dure mre assez
cphalocles sphno-orbitaires se traduisent problmatique avec comme consquence un
cliniquement par une exophtalmie pulsatile risque trs lev de fistule de LCS et de
progressive [11, 17]. rcidive [11, 15, 20]. Enfin les dfects
Le traitement des cphalocles antrieures osseux multiples ne sont pas rares, ils sont
est exclusivement chirurgical. Les buts de observs dans 25% des cas [7] ; nous en
la chirurgie sont : la rsection du sac, avons retrouv un cas. La fermeture de la
la fermeture tanche de la dure mre, dure mre est le plus souvent faite par voie
la rparation du dfect osseux ainsi que la intra et extra durale. En effet la plupart des
correction des dfauts esthtiques. Le work- auteurs ont recours un patch intra dural
up pr opratoire doit tre effectu aprs une avec fermeture extra dural sur un 2me
revue minutieuse des diffrents examens ; patch [7, 11, 17]. Nous avons rpar le
celui-ci doit tre individualis car aucun dfect de la dure mre exclusivement par
patient ne ressemble un autre. Le timing voie extra durale et nous navons pas
idal pour le traitement se situe durant la observ de fistule permanente de LCS, qui
petite enfance et ce afin dviter les effets de aurait ncessit une r intervention ;
la croissance de la malformation sur les cependant le nombre de nos patients est
structures crnio-faciales [9, 10, 11]. restreint.
pour Mahapatra, lge idal se situe entre 6 Certaines lsions basales peuvent
et 9 mois [15]. La chirurgie est urgente dans reprsenter un vritable challenge. Il sagit
les cas avec fistule de LCS ou avec principalement des cphalocles qui
hmorragies. Lobstruction des voies contiennent des structures vitales. Ces
ariennes et les troubles visuels sont aussi dernires doivent tre replaces dans la fosse
une indication urgente [17]. Si la lsion est crbrale [10, 11]. La craniotomie bi
associe une hydrocphalie, le traitement frontale peut procurer un bon accs ces
de cette dernire doit tre effectu en lsions [11] ; cependant certaines
premier [10, 15] ; nous avons plac une cphalocles trans-sphnodales ncessitent
drivation ventriculo-pritonale une un abord trans-palatin complmentaire [16].
semaine avant la chirurgie de la Dans ces cas avec prsence de structures au
malformation chez le patient qui prsentait sein du sac, la rparation intra durale est
une hydrocphalie. Les lsions sincipitales contre indique [17].
sont mieux prises en charge par une quipe Les petits dfects osseux peuvent ne pas
crnio-faciale entraine [5, 11], car ceci tre rpars [17], mais la rparation du
permet dobtenir de meilleurs rsultats avec dfect osseux doit tre effectue lorsque ce
une mortalit trs basse, qui est estime dernier est important car cela permet de
moins de 1% dans la plupart des centres renforcer la fermeture durale dans le but de
spcialiss [11]. Nous avons, quant nous, diminuer lincidence des fistules de LCS et
t contraint doprer seuls du fait de des rcidives. La rparation est gnra-
labsence dune quipe multidisciplinaire. lement faite par autogreffe ; il sagit
Labord de la lsion lors dune chirurgie principalement dun prlvement effectu
conventionnelle est discut par certains au niveau de los parital chez lenfant et
LES CphALoCLES ANTRIEURES 11

dun ddoublement du volet osseux chez pour les lsions basales [17]. Ces taux se
ladulte [4]. Nous avons rpar le dfect sont nettement amliors puisque la
osseux dans tous les cas, et ce quel que soit mortalit actuelle est de moins de 5% [11,
sa taille, en ayant recours la technique de 12, 21]. Notre de mortalit opratoire est
lautogreffe. Des lyses du greffon ont t nulle mais il faut encore une fois souligner le
dcrites [14]. nombre trs restreint des patients.
La chirurgie endoscopique peut tre La morbidit dans la chirurgie des
intressante [8, 13] ; cependant le nombre cphalocles antrieures est principalement
de malades oprs par cette technique constitue par les dformations esthtiques
est nettement infrieur celui des patients et lanosmie [1]. En ce qui concerne
oprs par chirurgie conventionnelle notre srie, les rsultats esthtiques nous
Cette option peut savrer efficace dans semblent acceptables. Cependant, il faudra
les cas de petites lsions avec collet troit. effectuer des examens psychologiques
Elle a cependant des limites qui ladolescence chez nos patients car il semble
sont principalement reprsentes par que mme des dfauts minimes peuvent
lextension de la lsion et la courbe retentir sur ltat psychologique partir de
dapprentissage [13]. ladolescence [15]. Nous ne pouvons donner
Le timing de la correction de aucune conclusion concernant lanosmie,
lhypertlorisme a suscit des discussions puisque malheureusement, nous navons pas
dans le pass. En effet certains auteurs valu lolfaction en pr opratoire, ce qui
considraient ce dernier comme tant constitue une lacune dans notre prise en
plus une dformation conscutive au charge. Il est important de souligner que le
dveloppement de la cphalocle quun pronostic des cphalocles antrieures est
dfaut intrinsque. De ce fait la chirurgie meilleur que celui des postrieures [11, 18].
prcoce de la cphalocle permettrait
une correction de lhypertlorisme concLusion
sans avoir recours la chirurgie [3, 20]. Il Les cphalocles antrieures sont des
semble actuellement que la correction de lsions congnitales rares. Leur diagnostic
lhypertlorisme doit se faire en mme est souvent vident en cas de type sincipital,
temps que la rparation de la cphalocle si par contre il peut ne pas tre fait temps en
les patients sont oprs aprs la petite cas de lsion basale puisque dans ces cas
enfance [5, 10, 11, 15, 18, 19]. Nous navons la lsion est souvent confondue avec
malheureusement pas pu prendre en charge des lsions de la sphre oRL. Le work-up
lhypertlorisme prsent chez nos patients pr opratoire est fait aprs tude complte
du fait de labsence de personne spcialise de limagerie (IRM et TDM avec
dans ce domaine. Les complications reconstructions endo et exocrniennes
observes dans la chirurgie des cphalocles en 3D) ; ce dernier est capital. La chirurgie
antrieures sont type de fistule de LCS, des lsions sincipitales doit tre effectue de
mningite, infection de paroi, dacryocystite, prfrence par une quipe crnio-faciale
cellulite superficielle et enfin rcidive entraine. Les lsions basales peuvent tre
lorsque les rparations durale et osseuse ne prises en charge par le neurochirurgien seul
sont pas correctement effectues [11]. sauf dans les cas o un abord trans-palatin
Nous navons pas eu dinfections post est ncessaire. pour notre part nous esprons
opratoires. La fistule de LCS est survenue parfaire notre technique dans le futur et
chez 2 patients et nous lavons traite avec surtout pouvoir constituer un quipe
succs dans les deux cas grce un pluridisciplinaire afin damliorer nos
traitement mdical. Le chmosis est survenu rsultats.
chez la patiente dont la malformation a t
aborde par un volet fronto-orbitaire. Nous bibLiographie
navons pas observ de rcidive aprs un
recul minimum de 16 mois. La mortalit 1] BRoWN MS, ShERIDAN-pEREIRA M.
rapporte dans le pass tait de lordre de outlook for the child with a cephalocele.
20% pour les lsions sincipitales et de 50% pediatrics 1992 ; 90: 914-919
12 LES CphALoCLES ANTRIEURES

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Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 13

HEmatomE EXtra-duraL
EtudE EPidEmioLoGiQuE a ProPos dE 35 cas.
a. b. tHiam, Ps mudEKErEZa, n. ndoYE, m.c. KacHunGunu,
ba mc, m, i. tinE, m. tHioub, F. sYLLa, o.b. nGacKosso,
c.n. sY, s. b. badianE.
Clinique de Neurochirurgie
CHNU Fann (Dakar- Sngal)

rsum: le but de notre tude est de prsenter les aspects pidmiologiques, cliniques,
radiologiques, thrapeutiques et volutifs de lhmatome extradural post-traumatique et de
prciser les indications thrapeutiques de cette pathologie. Il sagit dune tude rtrospective
portant sur 35 cas d hmatome extradural, stalant sur une dure de 4 ans et demi, allant
doctobre 2007 mars 2012, pris en charge au niveau du Service de Neurochirurgie du Centre
Hospitalier National Universitaire de FANN. Sur 687 patients ayant consult pour un traumatisme
cranio-encphalique, 35 ont prsent un hmatome extra dural, soit 5,16%. lge moyen tait de
23,1 ans avec une frquence maximale entre 21 et 30 ans. la sex ratio tait de 10,6. les accidents
de la voie publique reprsentaient ltiologie la plus frquente avec 48,58% des cas. le dlai de
consultation tait assez long avec une moyenne de 3 jours. lexamen clinique retrouvait des signes
dhypertension intracrnienne chez 51,4% des patients, un dficit moteur et/ou sensitif chez
22,86% et des troubles de la conscience dans 22,85% des cas. Parmi cette srie de 35 patients,
54,3% ont bnfici dun traitement chirurgical. lvolution a t favorable dans 80% des cas
mais nous avons not 5,71% de mortalit. lhmatome extradural constitue lurgence
neurochirurgicale type, son pronostic reste bon sil est trait prcocement.
Mots cls : Hmatome extra-dural, Hypertension intracrnienne, Volet osseux.

abstract: Our study aims to present the epidemiological, clinical, radiological,


therapeutic and outcome of post-traumatic epidural hematoma and clarify the therapeutic
indications. We present a retrospective study of 35 cases of epidural hematoma collected from
October 2007 to March 2012 in the Department of Neurosurgery of FANN National Hospital.
Among a total of 687 patients referred to our department for cranio-cerebral trauma, 35 presented
an epidural hematoma (5.16%). The average age was 23.1 years with a high frequency between
21 and 30 years. The sex ratio was 10.6. Traffic accidents represented the most common etiology
with 48.58%. The average time taken from injury to admission was 3 days. The increased cranial
pressure was found in 51.4%, motor and / or sensory deficit in 22.86%, impaired consciousness
in 22.85%. Surgical treatment was performed in 54.3% cases by bone flap. A good outcome was
observed in 80%. The death rate was 5.71%. The epidural hematoma is a neurosurgical emergency.
His prognosis is good if treated early.
Key words : Extra-dural hematoma, Intracranial hyper pressure, Bone flap.

introduction (intervalle libre), puis apparition des signes


lhmatome extra-dural (HED) est une neurologiques avec aggravation de ltat de
collection de sang entre la dure-mre et la conscience. le diagnostic de lHED a t
vote crnienne. Il est d le plus souvent la facilit par la tomodensitomtrie crbrale.
rupture de lartre mninge moyenne Il constitue une extrme urgence
cisaille par un fragment osseux de la vote neurochirurgicale, car le pronostic vital et
crnienne fracture, ce qui explique sa fonctionnel est intimement li la rapidit
topographie temporo-paritale. Cest une dadmission et du traitement en milieu
pathologie relativement rare du sujet jeune neurochirurgical.
de sexe masculin [1]. Son tableau clinique Nous avons ralis une tude rtrospective
classique est caractris par la succession portant sur 35 cas dHED hospitaliss au
dune perte de connaissance initiale, suivie service de neurochirurgie de CHUN-FANN
dun retour un tat normal de la conscience de Dakar doctobre 2007 mars 2012.

Dr Alioune Badara THIAM


Service de Neurochirurgie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
TEl. : +221 77 7380566 MAIl : diof76@yahoo.fr
14 HEMATOME EXTRA-DURAl

lobjectif de ce travail est de : ensuite venaient les agressions ou rixes avec


w Etudier les aspects pidmiologiques, 11 cas (31,43%) et les chutes retrouves
cliniques, radiologiques, thrapeutiques dans 4 cas (11,42%). les accidents de travail
et volutifs de lHED post-traumatique. reprsentaient 8,57%.
w Prciser les indications thrapeutiques cLiniQuE
la lumire de la littrature. le dlai moyen de consultation tait
de 3 jours avec des extrmes allant de 3h
PatiEnts Et mEtHodEs 15 jours. 18 patients (51,43 %) ont
Nous avons ralis une tude rtrospective consult le jour du traumatisme, 7 patients
portant sur 35 cas dhmatomes extra- (20%) parmi eux ont t admis dans un dlai
duraux sur une dure de 4 ans et demi, allant infrieur 6 heures. le dlai de consultation
doctobre 2007 au mois de mars 2012 au tait suprieur 48h chez 14 patients (40%).
service de neurochirurgie du centre la perte de connaissance initiale a t
hospitalier national universitaire de FANN observe chez 30 patients (soit 85,7%).
Dakar / Sngal. lintervalle libre tait retrouv chez 23
Ont t inclus dans cette tude tous les cas patients (65,7%) et absent chez 12 patients
de traumatismes cranio-encphaliques (34,3%). Nous avons recherch essentiel-
prsentant un HED la TDM. Nous avons lement les signes tmoins dune hyper
exclus les dossiers inexploitables ou tension intracrnienne tels que les cphales
incomplets (au nombre de 5), les hmatomes aigus rebelles au traitement antalgique
sous duraux et intracrbraux. habituel associes aux vomissements.
Pour chaque patient nous avons rpertori Ces signes ont t retrouvs chez 18
et analys les paramtres suivants : patients (51,4%) et sont absents chez
w les aspects pidmiologiques (ge, sexe) ; 17 patients (48,6%). ltat hmodynamique
w les aspects cliniques (notion de perte de
et respiratoire tait stable chez 34 patients
connaissance initiale, dintervalle libre, (97,14%), un seul patient polytraumatis
des signes fonctionnels, neurologiques, tait instable.
locorgionaux et gnraux) ; ltat de conscience tait valu par le
score de Glasgow. 25 patients (71,5%)
w les aspects paracliniques (biologiques et
taient admis avec un score compris 13
radiologiques) ; et 15, huit (22,8%) prsentaient un score
w la forme volutive de lHED ; compris entre 8 et 12 et 2 patients taient
w les aspects thrapeutiques (mdicaux et admis dans un tat de coma profond avec un
chirurgicaux) score compris entre 3 et 7.
w les suites opratoires. lexamen loco-rgional a recherch et a
retrouv essentiellement les plaies du scalp,
rEsuLtats lhmatome sous-cutan, lecchymose rtro-
mastodien et priorbitaire) et lcoulement
EPidmioLoGiE du sang ou du lCR (Tab. I).
Durant notre priode dtude, 678 patients
ont t hospitaliss pour traumatismes Les lsions nbre des cas %
cranio-encphaliques et parmi eux 35 ont Hmatome sous-cutan 13 37,14
prsent un HED (soit 5,16%). le sexe Plaies du scalp 10 28,57
masculin a t majoritairement reprsent Ecchymose 04 11,42
avec 32 hommes (91,4%) pour 3 femmes Ecoulement de sang 04 11,42
(8,6%), soit une sex-ratio de 10,6. lge ou du lCR
moyen de nos patients tait de 23,1 ans avec
tab i : signes locorgionaux
des extrmes de 2-60 ans. la tranche dge
la plus touche est celle comprise entre 21 Sept patients (soit 20%) ont prsent des
et 30 ans (soit 34,3%). 27 patients (77,1%) convulsions soit ladmission, soit en cours
avaient moins de 30 ans. dhospitalisation avant le traitement. Huit
les accidents de la voie publique patients (soit 22,86%) ont prsent un dficit
constituaient ltiologie la plus frquente, moteur et/ou sensitif focal type
retrouvs chez 17 patients (soit 48,58%), dhmiplgie, monoplgie ou des parsies.
HEMATOME EXTRA-DURAl 15

la mydriase a t retrouve chez un patient Localisation nbre des cas %


(2,86%) et des troubles de langage chez de lHEd
deux patients (5,75%). Temporo-parital 12 34,30
les lsions extracrniennes ont t Parital 08 22,85
retrouves chez 7 patients (soit 20%), les
Frontal 07 20,00
lsions des membres suprieurs et/ou
infrieurs sont les plus frquentes et Fronto-parital 04 11,42
retrouves chez 4 patients (soit 11,43%), Occipital 02 05,71
ensuite les lsions thoraciques chez 2 Temporal 01 02,86
patients (2,86%) type de fracture Parito-occipital 01 02,86
vertbrale de C5. tab ii : diffrentes localisations de lHEd
EXamEns comPLmEntairEs
la radiographie standard du crne a t En plus de lHED, 30 patients (85,7%)
effectue chez 12 patients (34,28%) et a avaient un trait de fracture (Fig 3). Parmi ces
montr constamment la prsence de traits de patients, 5 ont prsent des fractures avec
fracture. embarrure. Par ailleurs, presque la moiti
la tomodensitomtrie crbrale a t des patients ont prsent en plus de lHED
ralise de faon systmatique chez tous nos dautres lsions intracrniennes, dont la plus
patients (Fig 1et 2) et a permis de confirmer frquente est la contusion hmorragique,
le diagnostic dHED, dont les localisations retrouve chez 16 patients (Tab III).
temporale et/ou paritale taient les plus
frquentes (Tab II).

Fig. 3 : tdm crbrale avec reconstruction tri-


dimensionnelle : Fracture fronto-paritale gauche
chez le nourrisson de 15 mois ayant prsent un
Fig. 1 : tdm crbrale en coupe axiale : H.E.d H.E.d en regard de la fracture (voir figure 2).
temporo-basal droit en regard dune fracture
bi-focale chez un patient de 13 ans.
Lsions nbre des cas %
Contusion 16 45,7
Effet de masse 08 22,85
Hmatome sous-dural aigu 04 11,42
Hmorragie s.arachnodienne 04 11,42
Engagement crbral 04 11,42
dme crbral 04 11,42
Pneumocphalie 04 11,42
Hmosinus 04 11,42
tab iii : Lsions intracrniennes associes

Concernant les analyses biologiques


ralises, 13 patients (37,1%) prsentaient
Fig. 2 : tdm crbrale en coupe parasagittale :
H.E.d. parital gauche chez un nourrisson une anmie avec un taux dhmoglobine
de 15 mois.
16 HEMATOME EXTRA-DURAl

infrieur 10g/l et 2 avaient un taux de EvoLution


prothrombine infrieur 50%. les suites opratoires ont simples chez
PrisE En cHarGE 14 patients (73,7%) mais 5 autres (26,3%)
t Traitement mdical : Un traitement ont prsent des complications : 1 cas
mdical seul a t instaur chez 16 dinfection pulmonaire, 2 cas daccs
patients (45,7%). Ils taient stables sur le palustre, un cas dHTA et un cas
plan hmodynamique et la TDM dhypoglycmie, traites sans difficults.
crbrale a montr une lame dHED sans Nous avons enregistr 2 dcs (5,71%) au
autre lsion associe (Fig 4). Une cours de notre tude ; il sagit des patients
surveillance a t ralise avec une bonne admis avec traumatisme cranioencphalique
volution clinique. grave (Glasgow infrieur 8) et prsentant
des lsions intracrniennes associes type
de contusion crbrale et ddme
important.

discussion
lHED est une pathologie relativement
rare. Il complique 1,5 4% des TCE [2].
Dans notre tude, la frquence retrouve est
de 5,16%. REHMAN [3] a retrouv une
frquence de 2% et BRUDER de 5%.
Une nette prdominance masculine est
note dans notre srie avec 32 hommes
(91,4%) pour 3 femmes (8,6%) soit une sex-
ratio de 10,6. Cette prdominance a t
Fig. 4 / tdm crbrale en coupe axiale : H.E.d
temporal droit de petit volume chez un patient de confirme par Gaye [4] et Alliez [5] avec
24 ans ayant bnfici dun traitement conservateur. une sex-ratio respectivement de 9 et 4.
Concernant lge, 74,3% des patients
les antalgiques base de paractamol ont taient gs entre 11 et 40 ans, avec une
t prescrits systmatiquement. 26 moyenne de 23,1 ans. Ce rsultat concide
patients (75,3%) ont bnfici dune avec ceux de Dubey et all. [6] et de Gaye [4]
prophylaxie anti-infectieuse. les anti- qui ont retrouv respectivement une
biotiques les plus utiliss sont les bta moyenne dge de 27 ans et de 26,1 ans.
lactamines (Cphalosporines de troisime lHED est donc une pathologie du sujet
gnration) et lassociation Amoxycilline jeune en ge dactivit et ce pour plusieurs
-Acide clavulanique. le traitement anti raisons :
comitial base de phnobarbital a t t la survenue dun HED implique le
instaur chez 6 patients (17,1%). dcollement de la dure-mre concomitant
le traitement antioedmateux a t limpact antrieure la rupture vasculaire.
prescrit chez 4 patients (11,4%), dont
t les adhrences osseuses dure-mriennes
3 ont bnfici dune corticothrapie
varient en fonction de lge. Chez le sujet
(solumdrol) et 1 du mannitol 20%. Par
jeune, ces adhrences sont fortes surtout
ailleurs, 4 patients (11,4%) ont, de plus,
prs des sutures, car les changes
ncessit une transfusion sanguine.
vasculaires y sont trs nombreux, ce qui
t Traitement chirurgical : 19 patients
nest pas le cas chez ladulte [1]. lHED
(54,3%) ont bnfici dun traitement est rare chez le vieillard cause de la
chirurgical, consistant en lvacuation de fibrose durale et de ladhrence de la
lhmatome aprs ralisation dun volet dure-mre.
ostoplastique en regard du site de
t Chez lenfant, les branches de lartre
lhmatome. la suspension de la dure-
mninge moyenne (AMM) ne sont pas
mre a t ralise avant la repose du
en contact avec los, mais se situent dans
volet pour minimiser lhmorragie post-
le ddoublement de la dure-mre jusqu
opratoire.
lge de cinq ans [1].
HEMATOME EXTRA-DURAl 17

les causes sont multiples mais les la tendance actuelle la prescription le plus
accidents de la voie publique (AVP) sont de tt possible dun scanner tous les patients
loin la cause la plus frquente dans prsentant un TCE grave. les signes
notre srie avec une incidence de 48,58%. fonctionnels les plus rapports sont
Cela pourrait sexpliquer par le non respect les cphales aigus et vomissements,
des rgles de la circulation routire, ltat tmoin de lHTIC, dans 51,4% des cas.
prcaire des routes et la vtust du Dans la srie de Schutzman [21], ces signes
parc automobile dans notre pays. Ces ont t retrouvs dans 96,2% des cas et dans
rsultats concident avec ceux des plusieurs 87,5% dans la srie de Gaye [4]. ltat de
tudes, comme indiqu dans le tableau IV. conscience a t valu par le score
Chez les enfants, ltiologie la plus de Glasgow. 71,5% de nos patients avaient
frquente reste les accidents domestiques un score compris entre 13-15 larrive,
avec les chutes [12, 13]. Ceci a t retrouv 22,8% entre 8-12 et 5,7% infrieur 8.
chez 4 patients parmi ceux qui ont moins de Nos rsultats sont proches de ceux de
15 ans (soit 66,7%). Karasu [22] qui a trouv 81% avec un score
les dlais de consultation : bien que entre 13-15, 10% entre 8-12 et 8% infrieur
51,43% de nos patients ont consult le jour 8. Un dficit moteur controlatral lHED
mme du traumatisme, seulement 20% tait prsent chez 8 patients (22,86%). la
dentre eux ont t admis dans les 6h. 40% mydriase homolatrale, traduisant un
ont consult au del de 48h. Dans la srie de engagement temporal, na t retrouve que
Bricolo [14], 80% des patients ont consult chez 1 de nos patients, soit 2,86% des cas,
dans les 4h et dans celle de Paterniti [15], alors que Djientcheu [11] et Malik [23]
72,9% des patients ont consult dans les 6h. avaient retrouv 10% des cas.
Cependant, ltude antrieure ralise par En plus des lsions extra crniennes, sept
Gaye [4] Dakar avait retrouve un dlai patients (20%) taient des polytraumatiss
moyen de consultation de 2,8 jours. Cette prsentant des lsions des membres
diffrence avec les sries europennes (11,43%), des traumatismes du thorax
sexplique par : (5,71%) et un traumatisme du rachis cervical
t la raret des ambulances mdicalises (2,86%). les tiers des TCE sont des
pouvant assurer le transfert des patients polytraumatiss porteurs des lsions des
vers les services spcialiss dans les membres [20]. Dans la srie de Gaye [4],
dlais. 7,5% des patients ont prsent des lsions
cervicales type de fracture-tassement
t le manque des services spcialiss dans
vertbrale.
les rgions loignes de Dakar pouvant
la forme volutive aigue est retrouve
prendre en charge ces patients.
chez 54,3% des patients, alors que la forme
Sur le plan clinique, la perte de subaigu dans dans 40% des cas et dans
connaissance initiale est le plus souvent 5,7% elle tait chronique. Nos rsultats sont
rapporte par lentourage, ou envisage comparables ceux de Rivas [24] qui a
devant une amnsie lacunaire des faits obtenu 74% dHED aigu, 19% dHED
immdiatement postrieurs laccident [16]. subaigu et 4% dHED chronique. les
Elle a t rapporte dans 85,7% des cas dans formes aigus et subaigus sont le plus
notre srie. Ces rsultats ne concident pas souvent dues un saignement artriel alors
avec ceux de Servadei qui retrouve la notion que les formes chroniques et retardes sont
de PCI dans 26% [8] et Pang [17] dans 36%. dues un saignement veineux. Cependant,
la traditionnelle notion dintervalle libre ceci nest pas absolu, en effet des larges
caractristique dHED a t retrouve dans brches des sinus veineux peuvent donner
notre srie chez 65,7% des patients, des formes aigues [25].
frquence proche de celle dOrtler [18] et Tous nos patients ont bnfici dune TDM
Goutelle [19] qui ont trouv respectivement crbrale avec ou sans Rx-standard du
58% et 80%. Dautres auteurs ont retrouv crne. Ces Rx-standard ont t ralises
des taux moins importants : 21% pour chez 12 patients (soit 34,28%) et ont montr
Bricolo [14] et 35% pour Kalkan [20]. Dans des traits de fracture dans 85,7% des cas.
les sries les plus rcentes, cette notion Elle est de moins en moins indique depuis
apparait de moins en moins, explique par
18 HEMATOME EXTRA-DURAl

lavnement de la TDM. la TDM a retrouv 17,1% de nos patients et une


une localisation temporo-paritale frquente antibioprophylaxie a t administr
de lHED suivie de la localisation paritale chez 73,5%. Nous pensons que la
et occipitale avec respectivement les prescription anarchique dantibiotique ne
proportions suivantes : 34,3%, 22,85% et fait quaugmenter le risque de rsistance.
20%. Pour Benzaid [26] la localisation tait le principal critre du traitement mdical
frontale suivie des localisations paritales seul de lHED est son caractre asympto-
puis temporo-paritales avec des pro- matique ainsi que labsence du dficit
portions suivantes : 30%, 20% et 15%. Dans neurologique et daggravation, de mme
la plupart des sries, les localisations des que labsence daugmentation de volume
HED taient temporo-paritales et tem- au contrle scannographique [1]. Ce
porales. Ceci sexplique par la fragilit de traitement a t ralis chez 16 patients
lcaille du temporal et lexistence de (soit 45,7%). Il a t entrepris par Ericson
lespace dcollable de Gerard Marchand qui [29], Bozbuga [30] et Gaye [4]
laisse passer lartre mninge moyenne respectivement dans les proportions
incrimine dans la plupart des HED. le trait de 12,5%, 19,2% et 12,5%.
de fracture a t retrouv en regard de t le traitement chirurgical a t appliqu
lhmatome dans 85,7% des cas et 19 patients (soit 54,3%). Ericson [29] et
lembarrure dans 16,66%. Ce trait a t Gaye [4] rapportent 87,5% de traitement
retrouv par Kalkan [20], Paterniti [15] et chirurgical mais pour certains auteurs
Igun [27] dans les proportions de 76%, 81% [8,14, 24] il est de 100%. lintervention a
et 100%. lassociation du trait de fracture t pratique a travers un volet osseux
est plus rare chez lenfant du fait de chez tous nos patients. Il permet une
llasticit de la vote crnienne [28]. bonne exposition des lsions et une
labsence de fracture nexclut pas hmostase facile. Paterniti [15] rapporte
la prsence de lHED [28]. En dehors 97,2% de craniotomie, cependant, elle na
de lHED, la lsion intracrnienne la t pratique que dans 45% par Gaye [4].
plus frquente tait la contusion (soit 45,7%) Ce taux faible est expliqu par la disparit
puis frquence gale (11,42%) lhmatome des conditions de pratique savoir
sous dural, lhmorragie mninge, ldme linsuffisance du plateau technique dans
crbral, la pneumocphalie, lhmosinus et certains hpitaux. le volet ne peut tre
lengagement, et en faible proportion fait que si la topographie lsionnelle est
lhypertension intracrnienne (8,6%). certaine. la trpanation a t pratique
leffet de masse tait prsent dans 22,85% dans 35% des cas par Bricolo [14]. Cette
des cas. Rivas [24] et Gaye [4] ont technique est justifie par la pauvret du
retrouvs une association des lsions plateau technique, ne permettant pas de
intracrniennes lHED respectivement raliser le volet.
dans les proportions de 50% et 47,5%.
le taux de mortalit d lHED a
la prise en charge est la fois mdicale et
nettement diminu avec les annes, ceci
chirurgicale :
grce au rle de la TDM existante dans
t le traitement mdical dbute larrive plusieurs hpitaux, lamlioration de la
en hospitalisation. Son but est de prvenir prise en charge des TCE et au plateau
la souffrance crbrale secondaire technique nettement amlior. Dans notre
et danticiper sur lHTIC. losmothrapie srie nous avons enregistr 5,71% de
base de mannitol 20% a t instaur mortalit. Gaye [4] rapporte un taux de
chez 1 patient, en accord avec mortalit lev de 20%. Cependant, sur une
les recommandations nord-amricaines srie de 37 cas dHED, Paterniti [15] ne
qui confirment lefficacit de ce produit, rapporte aucun dcs. lobjectif ultime est
la dose de 0,25 1gr/kg dans darriver une mortalit de 0% et un bon
la rduction de lhypertension intra- pronostic fonctionnel dans 100% des cas.
crnienne et confirment la ncessit de lhmatome extra-dural est une pathologie
son utilisation au cours des TCE graves rare. Sa prise en charge est une extrme
[8]. Un traitement anticomitial base de urgence neurochirurgicale. Son diagnostic a
benzodiazpines a t instaur chez t nettement facilit dans nos rgions par
HEMATOME EXTRA-DURAl 19

lavnement de la TDM crbrale et son Hong Kong. Injury Int J Care Injured,
accessibilit. la clinique associe dans la 2007, (38) : 76-80.
majorit des cas la notion dintervalle libre 8] SERVADEI F, VERGONI G, STAFFA G,
aux signes de localisation. le sige ZAPPI D, NASI MT, DONATI R, ARISTA
temporo-parital est le plus souvent
Extradural haematomas : how many
retrouv. le traitement mdical est
deaths can be avoided? Protocol for
prconis si lhmatome est de petit volume
early detection on haematoma in minor
et asymptomatique avec surveillance
head injury. Acta Neurochir, 1995, 1
rigoureuse dune aggravation secondaire.
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Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 21

LEs HEmATOmEs EXTRADuRAuX POsT-TRAumATIQuEs


AsPEcTs cLInIQuEs ET PROnOsTIQuEs A PROPOs DE 164 cAs
A. KAbR, s. ZAbsOnR, H. HARO, A.sAnOu
Service de Neurochirurgie
C HU Yalgado Oudraogo
Ouagadougou - Burkina Faso

Rsum: Lhmatome extra dural constitue la complication intracrnienne post


traumatique parmi les plus redoutables et reprsente lurgence type en neurochirurgie. Ce travail
consiste en une tude rtrospective portant sur les cas dhmatomes extra duraux pris en charge
dans notre service et rpertoris sur une priode de 10 ans. Tous les cas ont bnfici dun examen
physique complet et dun scanner crbral. Les aspects cliniques, tomodensitomtriques
et pronostiques sont analyss. La frquence des HED a t de 16,4cas/ an. Lge moyen des
patients tait de 32 ans. Il existait une prdominance masculine avec un sexe ratio de 5.8. Les
accidents de la circulation constituaient ltiologie la plus frquente (83,5%) et impliquaient
des motocyclettes dans 80,6%. 71,4% des patients avaient des troubles de la conscience, (CGS
3-12) ; il existait une hmiplgie dans 42% des cas. Nous avons not 57,3% de forme aigue, 33%
de forme subaigu, 6% de forme sur aigue et 3,7% de forme retarde. Lhmatome tait de petit
volume dans 42%, de moyen volume dans 28% et de grand volume dans 30%. Le traitement a
t chirurgical dans 98 cas et seulement mdical dans 66 cas. Un hmatome de petit volume sans
dplacement de la ligne mdiane, le tout chez un patient conscient sera trait mdicalement.
Lvolution a t favorable dans 76,3%, 10,3% ont gard des squelles et la mortalit a t
de 13%. Le principal lment dun mauvais pronostic a t lexistence dun hmatome de grand
volume.
Mots cls : Hmatome extradural, Traumatisme crnien, Coma

Rsum: The Extra Dural Hematoma is a real emergency and a severe post traumatic
intra cranial complication. We report a retrospective series of 164 consecutive cases of Extra
Dural Hematomas, admitted in our department over the last 10 years. All cases underwent a
complete physical examination and a brain CT Scan. Physical signs, CT scan aspects, treatment
and prognosis were analyzed. The frequency of Extra Dural Hematoma was 16.4 cases /year.
The mean age of the patients was 32 years. There was a male predominance with a sex ratio of
5.8. Traffic accidents were the main etiological factor (83.5%) and 80.6% of them involved
motorcycles. At admission 71, 4% of patients had impaired consciousness (GCS : 12-3) and
there was a motor deficit in 42.06%. Depending on the delay of the symptoms onset, we noted
57.3% of acute form, 33% of sub acute, 6% of suracute and 3.7% were delayed ones. The
collection was small in 42%, medium (30-50 ml) in 28% and voluminous in 30%. Ninety height
cases were operated and sixty six others were treated conservatively. The prognosis was favorable
with complete recovery in 76.3% and 10.3% had mild sequels. The mortality rate was 13.4%.
The presence of a voluminous collection was the worse prognostic factor. Conservative
management may be proposed when the patient is alert and suffers for a small hematoma without
mass effect at CT scan.
Key words : Epidural hematomas, Head trauma, Coma

Service de Neurochirurgie, C.H.U. Yalgado Oudraogo,


03BP 7022 Ouagadougou 03 Burkina Faso
TEL : (226) 50311656 poste 546 - MAIL : kabrel@yahoo.fr
22 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES

InTRODucTIOn Age (ans) Nombre Pourcentage


Lhmatome extradural (HED) est <10 8 4,9
lurgence par excellence en neurochirurgie. 11-20 26 15,9
Cest une pathologie connue depuis lre 21-30 43 26,2
dHippocrate et ce dernier prconisait dj 31-40 35 21,3
une craniectomie du ct oppos 41-50 30 18,3
lhmiplgie mais ce nest quau XVIIIe 51-60 10 6,1
sicle que lHED a t dcrit cliniquement >60 12 7,3
et chirurgicalement par Hill et Pott [1]. Total 164 100
Cest une pathologie de tous les ges qui Tab. I : rpartition des patients
complique 1 5% des traumatismes par tranches dge
crniens [2]. Aucune tude na t encore
t Circonstances du traumatisme : Les
t ralise ce sujet dans notre pays.
Lobjectif de ce travail est dtudier accidents de la circulation ont reprsent la
les aspects pidmiologiques, cliniques, principale cause des TCE avec 137 cas
thrapeutiques et pronostiques des HED (83,5%) des cas dont 108 cas (80.6%)
Ouagadougou. taient des collisions de motocyclettes
chez des conducteurs sans casque de
mATERIEL ET mETHODEs protection. Les chutes ont reprsent
9,8% (16 cas) et les agressions 6,7%
Il sagit dune tude rtrospective portant
(11 cas)
sur 164 cas dHED colligs en10 ans de Mai
2003 Avril 2013 dans les archives du Aspects cliniques
service. Tous les patients ont bnfici t Circonstances du diagnostic : Le
dun examen clinique complet et dun traumatisme initial a t assez violent
scanner crnio-encphalique. Le volume de pour entran une perte de connaissance
lhmatome a t valu selon lquation de initiale dans 101 cas (61,6%) et un coma
Petersen et Eperdent [3] ; la collection tait demble dans 40 cas (24,4%). Le dlai
dite petite lorsque son volume tait infrieur diagnostic variait de 1 10 jours. Nous
30 ml, moyenne entre 30 et 90 ml et avons observ 10 cas (6%) avant un dlai
grande pour une quantit suprieure 90 ml. de 6 heures, 94 cas (57,3%) de forme
Un traitement mdical seul a t administr aigue entre 6 et 72 heures, 54 cas (33%)
dans les cas dhmatomes de petit et de entre 72 heures et 7 jours et 6 cas (3,7%)
moyen volume sans signe de gravit et sans aprs 7jours. La classique notion clinique
dplacement de la ligne mdiane, alors que de drame trois temps avec un intervalle
lindication chirurgicale a t pose dans libre sparant le traumatisme initial
les cas de grand volume. Les aspects de la phase daggravation secondaire a
tiologiques, pidmiologiques, cliniques, retrouve dans 34 cas (20,73%). Une
thrapeutiques et pronostiques sont simple persistance de cphales avec
examins. ou sans vomissements a t rencontre
dans 78 cas (47,5%).
REsuLTATs
t Signes cliniques
Aspects pidemiologiques:
n Les signes fonctionnels : ils taient
t Frquence : Pendant la priode de notre
domins par une agitation chez 81
tude 164 dossiers de patients on t patients (49,4%), des cphales chez 72
colligs soit une frquence de 16,4 cas / an. (44%), des vomissements chez 18
t Sexe : La distribution selon le sexe
(11%) et des convulsions chez 12 autres
montrait une nette prdominance (7,3%).
masculine avec 140 hommes pour 24 n Ltat de la conscience a t valu par
femmes soit un sexe ratio de 5.8. le Glasgow Coma Scale (GCS) : 28,7%
t Age : Lge moyen des patients tait de 32 des cas avaient un score compris entre 3
ans (1 mois - 73 ans). Un pic de frquence et 8 (47 cas), 33% entre 9 et 12 (54 cas)
tait observ entre 21 et 30ans. (Tableau I) et 38,4% entre 13 et 15 (63 cas).
LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES 23

n Les signes moteurs : il existait une t Le traitement mdico-chirurgical : Il a


hmiplgie dans 42% des cas avec concern au total 98 cas (59,7%).
un dficit controlatral l HED dans Il sagissait de 44 cas dHED de moyenne
59 cas et homolatral dans 10 cas. abondance, 53 cas de grand volume
Il existait une mydriase unilatrale dans (Fig. 2) et dans 1 cas il sagissait dun
11 cas (6,7%). HED retard de petit volume initial et qui
Aspects tomodensitomtriques a augment malgr le traitement mdical.

t Nombre et localisation: il y avait un


nombre total de 177 HED. La localisation
la plus frquente de lhmatome tait
frontale dans 39% suivie par le sige
parital dans 37,3% (Tableau II).

Localisation Nombre Pourcentage


frontale 69 39
paritale 66 37,3
temporale 30 17
occipitale 08 4,5 Fig. 2: TDm en coupe axiale :
HED de grand volume, hmisphrique droit
Fosse postrieure 04 2,2
Tableau II : rpartition des patients t Rsultats: Le rsultat a t favorable avec
selon le sige de lHED une gurison sans squelles dans 125 cas
(76,2%), il a t moyen dans 17 cas
t Le volume : Nous avons retrouv 74 cas (10,4%) avec une gurison avec squelles
(41,8%) dHED de petit volume, 50 cas type dhmiparsie ; la mortalit globale
(28,2%) de moyen volume et 53 cas (30%) a t de 13,4% (22 cas).
de grand volume.
t Lsions associes : Il existait une fracture du DIscussIOn
crne dans 122 cas (74,4%) et des lsions L HED est une pathologie en constante
intracrniennes dans 63 cas (38,4%). Il augmentation de frquence dans nos pays en
sagissait de 41 cas de contusions, 21 cas dveloppement. La frquence de 16,4 cas
dhmatomes intra crbraux, 14 cas par an retrouve est suprieure celle de
dhmatome sous dural aigu (plusieurs 6 cas par an de Djiencheu [8] mais reste
lsions pouvaient tre associes). trs en dessous de celles des pays dEurope
conduite du traitement et dAsie : 34 cas/an pour Bezircioglu [4]
et 210 cas/an pour Indira [11]. Cette
t Le traitement mdical : Il a t instaur incidence est trs loin de la ralit car de
seul dans 66 cas dont 56 cas de petit nombreux patients ne sont pas vus et
volume, 8 cas de moyen volume (Fig 1a, b) explors. Les accidents de la circulation
et 02 cas dHED de grand volume comme partout ailleurs en sont la premire
dvolution fulgurante, dcds avant toute cause (83,5%) ; la particularit de nos cas
intervention. est la prdominance des accidents de
motocyclettes (95,6%). La majorit des
victimes taient dune part des cultivateurs
et leveurs et dautre part des gens
du secteur informel trs mobiles et
peu instruits du code de la route.
Il existe une prdominance masculine
classique avec un sexe ratio de 6/1 [4, 22,
27] comparable au 5.8 dans notre tude.
LHED est une pathologie de tous les ges
a b
mais il est plus frquent dans les tranches
Fig. 1 : TDm en coupes axiales : dges actives de la population avec un pic
a- HED parito-occipital droit entre 21 et 30 ans [3, 22, 8, 5, 13, 17, 18].
b- rsorption complte aprs traitement mdical
24 LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES

Les circonstances cliniques de diagnostic Les lsions intracrniennes associes


sont trs variables. La notion de perte de rendent comptent du nombre lev de
connaissance initiale post traumatique est formes cliniques atypiques. Ces lsions
inconstante ; elle a t note dans 61,6% de taient retrouves dans 38,32% des cas,
notre srie et varie de 20 60% dans la ce qui est conforme aux donnes de la
littrature [8, 12]. Un coma demble est littrature o lon retrouve un pourcentage
rapport dans 22 56% des cas de la de 7 50 % [5, 6, 17, 18, 20, 21].
littrature [5, 14, 17, 18, 19], nous lavons La hirarchie des lsions intracrniennes
retrouv dans 24,4% de nos cas et il tait le retrouve dans la littrature [13] lest aussi
plus souvent associ un HED de dans notre tude avec 13,08% dhmatomes
moyen ou de grand volume (26/40 cas). intra-parenchymateux, 7,47% dhmatomes
La classique notion clinique de drame sous duraux et 5,61% dhmorragies
trois temps avec un intervalle libre mninges.
sparant le traumatisme initial de la phase Sur le plan pronostic nos rsultats sont
daggravation secondaire est prsente dans comparables ceux de la littrature avec des
20,73% de nos cas et dans 20 50 % de chiffres variant de 73 79 % de gurison
la littrature [3, 5, 7, 10, 20, 21]. La simple [10, 27] et une mortalit de 7 13% [9, 14,
persistance de cphales avec ou sans 15, 17, 18]. Le principal lment dun
vomissements a t moins souvent mauvais pronostic a t lexistence dun
rencontre dans notre srie (47,5%) que hmatome de grand volume. Au titre de la
chez certains auteurs 56,7% pour Babu [3]. mortalit nous avons not 7 dcs dans les
La mydriase a t relativement rare dans cas de grand volume soit 50% de la
notre srie avec 6,7 % des cas, ce qui est mortalit globale, 2 dcs dans les cas de
comparable au taux de 7,5% rapport par moyen volume (14,29%) et 5 dcs dans les
Bricolo [6] mais loin derrire ceux de cas de petit volume (35,71%). La diffrence
nombreux autres auteurs o il varie entre tait significative avec un X2 de 4,747,
13 et 44% [3, 10, 26]. Le dficit moteur p<0,05 ; ddl=1. Ltat de conscience
tait controlatral lhmatome dans 36% et le score de Glasgow sont classiquement
de nos cas et homolatral lhmatome les facteurs pronostiques les plus importants
dans 6% des cas et chez ces derniers, [5, 17, 18, 23] ils taient peu prpondrants
les lsions causales taient le plus souvent dans notre tude ; nous avons 6 dcs dans
des contusions et/ou des hmatomes le groupe de GCS de 3 8 (42,86%) et 8
intra-parenchymateux de lhmisphre dcs pour les CGS de 9-15 (57,14%) ; la
crbral oppos. Le dlai entre lheure du diffrence ntait pas significative (X2
traumatisme et lapparition des signes =7,52 p>0,5, ddl=l). La mortalit tait
cliniques permet de classer les HED comparable quel que soit le mode de
en forme aigue, subaige et chronique. traitement mdical ou chirurgical (7/7cas).
Alliez [1] a retrouv plus souvent des Le traitement mdical des hmatomes
formes suraiges, survenues avant la extraduraux est prconis par de nombreux
6e heure (67%) contre 6% dans notre auteurs dans certaines conditions (4, 22) : un
srie. Contrairement la littrature o la volume inferieur 30ml, une paisseur
localisation les plus frquentes de lhma- infrieure 15-20mm, une absence de
tome est temporo-paritale, lHED frontal a dplacement de la ligne mdiane ou un
t le plus frquent dans notre srie avec dplacement infrieur 5-15mml et le tout
29,91% cas. Cette localisation sexplique chez un patient conscient. Notre srie
par le nombre lev de traumatisme crnio- rpondait ces critres sauf dans 2 cas de
facial dans les accidents de la circulation grand volume dvolution fulgurante, la
mettant en cause des moto-cyclettes. Les mortalit (de 6/50) tait li aux lsions
hmatomes de la fosse postrieure sont parenchymateuses associes (contusions ;
rares, entre 3,4 et 15% de la littrature [16] dmes post-traumatiques).
et reprsentaient 2,2% de nos cas. Les
hmatomes bilatraux ont t retrouvs
dans 10% de nos cas contre 2 25% de la
littrature [10, 25].
LES HEMATOMES EXTRADURAUX POST-TRAUMATIQUES 25

cOncLusIOn NJAMNSHI A.K. ET COLL. Les


Le diagnostic et la prise en charge de hmatomes extra- duraux post
lHED est en pleine croissance dans nos traumatiques : prise en charge
conditions dexercice, notamment par mdico-chirurgicale Yaound.
laugmentation du parc automobile et African journal of neurological
surtout des vhicules deux roues, qui est sciences 2005; 24, (2), 33 - 39.
pass de 91 200 230 000 engins entre 2000 9] HEINzELMANN M., PLATz A.,
et 2005 et dont les conducteurs ne portent IMHOF H.G. outcome after acute
pas de casque et bien souvent nont jamais extradural, influence of additional
reu de cours de code de la route. injuries and neurological
Le diagnostic est essentiellement scano- complicatios in the ICU. ln jury
graphique et permet de classer lhmatome 1996, 27, 345 - 349
en fonction du volume. Le traitement est 10] HUDA M.F., S. MOHANTY, V.
chirurgical dans les cas de grand et de SHARRNA ET COLL. Double
moyen volume ; un traitement mdical isol extradural hematoma: An analysis of
est indiqu dans les cas de petit volume mais 46 cases. Neuroioqy India Oecember
il faut savoir rpter cet examen au cours de 2004, 52, (4), 450 - 452.
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Extradural Haematoma: Analysis of
190 Cases. Tutkist, Neurosurgery
1996, 6, 63 - 67.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 27

traitement chirurgical des radiculalgies


par conflit foraminal lombaire
etude prospective de 65 cas
s. azzouz, a. ouahmed
Service de chirurgie Orthopdique
Hpital Militaire Universitaire Spcialis de Staoueli, Alger.

rsum: Lauteur propose lvaluation du traitement chirurgical dans le conflit foraminal


intervertbral lombaire sur une srie clinique prospective de 65 patients oprs de sciatalgies et
de cruralgies foraminales avec ou sans lombalgie associe, cette tude est collige au service de
chirurgie orthopdique de lhpital militaire universitaire de Staoueli commandant Said Ait
messaoudene sur une priode de 4 ans, tale de 2008 2012. La prise en charge chirurgicale
comporte trois protocoles opratoires, une discectomie simple, une arthrodse + Cage et une
arthrodse +GPL. Nos rsultats cliniques sont analyss en fonction du score dOswestry (ODI)
et ces rsultats sur les radiculalgies sont particulirement dmonstratifs pour le groupe arthrodse
+ CAGE car nous retrouvons 90,9 % de sujets asymptomatiques au dernier recul. Nous avons
eu globalement 73,8% de bon et trs bon rsultats selon le type de lsion : pour les hernies discales
foraminales pures (71,3%), les conflits mixtes disco-ostophytiques (66%), les stnoses
foraminales osseuses (40%) et les spondylolisthesis par lyse isthmique (90%). La prise en charge
chirurgicale ncessite donc une concordance anatomo-clinique parfaite. Elle a comme objectif
principal une libration radiculaire foraminale suffisante et la moins dstabilisante possible. Le
geste doit tre adapt a chaque patient et a la nature du conflit.
Mots cls : Foramen intervertbral lombaire, Cruralgie, Lombalgie, Arthrodse.

abstract: The authors propose the evaluation of the surgical treatment in lumbar
intervertebral foraminal conflict on a prospective clinical series of 65 operated patients of sciatica
and crural foraminal with or without associated lumbago. This study has been conducted at the
department of orthopedic surgery university hospital Staoueli military commander Said Ait
Messaoudene, over a period of 4 years from 2008 to 2012. The surgical management comprises
three operational protocols: simple Discectomie, arthrodesis + Cage and arthrodesis +GPL. The
result on the radiculalgies is particularly conclusive for the arthrodesis group + CAGE as we find
90,9% of asymptomatic subjects at the last follow up. Our clinical results are analyzed according
to the score of Oswestry (ODI), we had overall 73.8% of good and very good results : For the pure
slipped foraminals discs (71.3%), the mixed conflicts disco-ostophytiques (66%), the foraminales
osseous stenosis (40%) and the spondylolisthesis by isthmic lysis (90%). The surgical
management requires a perfect clinic-pathological concordance. Its main objective is foraminal
root release,sufficient and least disruptive as possible. The technique must be tailored to each
patient and to the nature of the conflict.
Key words : Lumbar intervertebral foramen, Foraminal root, Back pain, Arthrodesis.
28 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE

introduction Tous nos patients ont pu tre revus en


Les radiculalgies par conflit foraminal consultation pour un bilan radio-clinique. Ils
lombaire sont des anomalies frquentes ont eu, en effet, un suivi postopratoire
atteignant en gnrale plus de 10 % de la rgulier mensuel pendant le premier
population (Fig. 1). La compression de la trimestre, trimestriel pendant
racine nerveuse dans le trou de conjugaison la premire anne puis annuel jusquau
constitue une entit anatomopathologique dernier recul. Nous avons contrl tous
bien diffrente que celle dcrite au niveau nos patients au moins 4 fois pendant le
intra-canalaire habituelle pour les raisons premier semestre, et aucun deux na t
suivantes : perdu de vue durant cette priode.
Le recul moyen de notre srie clinique est
w Aspects cliniques particuliers.
de 20 Mois (avec des carts de 12 48) ; et
w Spcificit smiologique qui mrite dtre
lge moyen est de 54,2 ans avec des carts
connue [8] de 21 80 (Fig 2, 3).
w Une chirurgie qui ncessite une con-
cordance anatomo-clinique et dont le geste
doit tre adapt au patient mais aussi la
nature du conflit foraminal [1, 2, 10].
Larthrodse, non systmatique devra tre
ralise a bon escient toutes fois cette
chirurgie quand elle est propose ne fait
lunanimit ni dans ses indications ni dans les
techniques utilises, ni dans les rsultats.

fig 1 : varits des hernies discales. les hernies fig. 2 : rpartition selon le sexe
latrales reprsentent 5 10 % de lensemble
des hernies discales opres

materiel d'etude
mthodes
Nous rapportons une tude prospective
de 65 cas de hernies discales par conflit dans
le foramen intervertbral lombaire, avec ou
sans lombalgie et tiologie variable (Tab.1)
(Discale pure, osseux ou mixte disco-
ostophytique) colligs au service de
chirurgie orthopdique de lhpital militaire
universitaire de Staoueli commandant Said
Ait messaoudene sur une priode de quatre
ans 2008 2012.
fig. 3: rpartition selon lge
diffrentes tiologies %
h. d. foraminale 43 Nous avons not que 52,3 % (34/65)
spondylolyse 31 des patients se plaignaient dune radiculalgie
h. d. + ostophyte 18 touchant le plus souvent le territoire L5
osseux pure 08 et/ou L4. La radiculalgie tait mono-
radiculaire dans la plupart des cas
tab. 1 : rpartition tiologique des 65 patients
et unilatrale dans 95,3% (Fig.4, 5)
TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE 29

fig.4 : rpartition selon la topographie


du conflit disco-radiculaire

fig. 7a : compression foraminale mixte


disco-ostophytique sur les coupes axiales
irm et tdm

fig. 5 : topographie radiculaire


des 65 patients oprs

Lensemble des patients ont ts prsents


selon le diagnostic tiologique retenu (Fig. 6).
w 28 cas de conflit radiculaire discal pur

w 20 cas de spondylolisthesis par lyse


isthmique
w 17 cas conflit foraminal mixte sur rachis
lombaire dgnratif, dont :
n 12 cas de conflit disco radiculaire

mixte (Fig. 7a, b)


n 5 cas de conflit osseux pur

fig 6 : rpartition des patients en fonction fig. 7 b : compression osseuse et discale


du conflit foraminal mixte sur rachis lombaire dans la concavit lombaire d'une scoliose.
dgnratif
30 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE

La prise en charge chirurgicale (Fig.8) des sujets du groupe arthrodse +GPL


comporte trois protocoles opratoires et 80 % des sujets du groupe arthrodse
employs dans la srie initialement repartie + Cage ne souffrent daucune lombalgie ou
en trois groupes : une discectomie simple, prsentent des lombalgies pour des gros
une arthrodse + Cage et une arthrodse + efforts seulement et enfin 50% du troisime
GPL. groupe se disent soulager de leur lombalgie.
Trois patients conservent au recul des
lombalgies quotidiennes (Groupe arthrodse
+GPL) mais parmi eux, deux se dclarent
amliors par rapport la priode pr-
opratoire. Deux patients sont en invalidit
dont un pour un syndrome dpressif. Le
dernier, militaire oprationnel na pas pu
bnficier dun reclassement professionnel
et a t finalement mis en invalidit.
rsultats sur la radiculalgie :
fig. 8 : rpartition des patients en fonction des Le rsultat sur les radiculalgies est
protocoles opratoires employs dans la srie
particulirement dmonstratif pour le
groupe arthrodse + Cage car nous
La dure moyenne dintervention a t de
retrouvons 90,9 % (20/22) de sujets
15015 minutes pour le groupe arthrodse
asymptomatiques au dernier recul.
+GPL, de 180 19 minutes pour le groupe
Lvaluation des rsultats cliniques
arthrodse + CAGE et 6015 minutes pour
post-opratoires de notre srie est base
le groupe Discectomie simple.
sur les points dODI (index dincapacit
La dure moyenne du sjour lhpital a
fonctionnel dOswestry) (Tab. 2).
t de 6 2 jours.
Les soins post-opratoires : La remise en - ODI < 20 .................Excellent rsultat
charge a t effectue chez les patients des - ODI > 20 et < 40.....Bon rsultat
trois groupes entre le troisime et cinquime - ODI > 40 et < 60......Inchang
jour post-opratoire. Tous ont bnfici - ODI > de 60 ............Mauvais rsultat
dune contention lgre par corset lombaire. tab 2 : rsultat selon lodi
Celle-ci a t installe dans un but
antalgique pour une dure rduite quelques
Au total, lvaluation post-opratoire 20
semaines. Pour finir, 5 patients, soit 7,69 %
mois de recul moyen a montr une
de la population ont t pris en charge en
amlioration de la qualit de vie des patients
rducation fonctionnelle aprs leur sortie
non seulement de lchelle visuelle
du service.
analogique (EVA radiculaire et lombaire)
resultats mais aussi du score fonctionnel selon la
cotation dOswestry, avec globalement
Dans cette srie nous avons tudi 73,8% de bon et trs bon rsultats. Selon
diffrents critres cliniques et radiologiques ltiologie (Tab .3), les rsultats sont de :
en pr-opratoire, 6 mois de la chirurgie et
au dernier recul. Les rsultats des examens w 71,3% pour les hernies discales fora-
cliniques ont t complts par ceux issus de minales pures.
scores et auto questionnaires, pour une w 66% pour les conflits mixtes disco-
valuation objective et prcise. Ils ostophytiques.
investiguaient la qualit de vie lie la
capacit grer les activits quotidiennes,
w 40% pour les stnoses foraminales
la perception de la douleur et la satisfaction osseuses.
du patient. w 90% pour les spondylolisthesis par lyse
isthmique.
rsultats sur la lombalgie :
Le gain sur la douleur, motif principal de Les meilleurs rsultats sont obtenus dans
lintervention, est spectaculaire pour les les spondylolisthsis par lyse isthmique
trois groupes dtude. A la rvision, 75 % comme le montre laspect per-opratoire de
TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE 31

la libration neurologique et le rsultat pures et enfin les conflits osseux sur rachis
radiologique, puis dans les hernies discales dgnratif (Fig. 9.10.11).

trs bon bon mauvais


rsultats rsultats rsultats
Spondylolisthesis 15 cas 03 cas 02 cas
Par lyse isthmique (75,0%) (15%) (10%)
h.D mixtes 04 cas 04 cas 04 cas
(33,0%) (33%) (33%)
h.D pure 15 cas 05 cas 08 cas
(53,5%) (17,8%) (28,5%)
Conflit osseux pure 00 cas 02 cas 03 cas
(40%) (60%)

tab3 : analyse des rsultats selon ltiologie

a b c
fig. 9 : aspect per-opratoire.

a b c
fig. 10 : contrle post-op en coupe sagittale et axiale irm et tdm :
on voit que la racine l4 est devenue libre dans son foramen intervertbral.

a b c
fig. 11 : conflit foraminal droite sur une coupe axiale tdm (a), stnose foraminale
sur discopathie svre modic 1(b), dcompression neurologique plus fixation uni
segmentaire l4-l5+ cage (c)
32 TrAITEMENT ChIrUrGICAL DES rADICULALGIES PAr CONFLIT FOrAMINAL LOMbAIrE

discussion Chir Orthop 1991 ; 77 : 336-43.


Les rsultats cliniques sont analyss en 2] rEVEL NL, MAyOUx-
fonction du score dOswestry [6], ainsi on bENhAMOU, AArON C. AMOr b.
obtient les meilleurs rsultats dans les Variations morphologiques des trous
spondylolisthsis par lyse isthmique, de conjugaison lombaires lors de la
comme lont montr les rsultats radio- flexion-extension et de
logiques au scanner ainsi que lIrM dune l'affaissement discal . rev. r. huml
dcompression arthrodse inter somatique 988 ; 5 : 361-
ltage L4-L5 ; ensuite, arrivent les hernies 3] EPSTEIN N : Different surgical
discales pures, puis enfin les conflits osseux approches to far lateral lumbar disc
sur rachis dgnratif. herniations. Journal of spinal
Il semble que lutilisation de cage inter- disoders 1995, vol. 8 pp. 383-394.
somatique dans certains cas est trs 4] bOSwOrTh D, FIELDING J,
intressante dans la restauration de la hauteur DEMArEST L : The spondylo
discale favorisant ainsi la fusion et contribue listhesis A critical review of
la dcompression foraminale cependant nous consecutive series of cases treated
estimons que devant chaque situation clinique by arthrodesis. J. bone Joint Surg.
il y a une approche thrapeutique entre- 1955 ; 37A :637.
prendre ainsi devant :
5] CEDArD C : Arthrodse
w hernie discale extra-foraminale : intersomatique Encyclopdie
Approche purement extra-canalaire inter Mdico-Chirurgicale. Orthopdie
transversaire traumatologie, 44165
w hernie discale foraminale pure : 6] FAIrbANk JCT & PyNSENT, Pb
Approche interlamaire largie avec The Oswestry Disability Index.
arthrectomie partielle et ventuellement Spine(2000), 25(22) : 2940-2953.
une arthrodse 7] POUSSA A, TALLrOTh k. Disc
w hernie discale tendue foraminale et herniation in lumbar spondylo
extra-foraminale : Abord combin inter- listhesis. report of 3 symptomatic
lamaire inter transversaire cases. Acta Orthop Scand 1993 ; 64
136.
w Spondylolisthsis par lyse isthmique :
8] rNIEr J C ; bONTOUx L. Le
Nous avons adopt loption dcom-
disque intervertebral lombaire, son
pression arthrodse in situ instrumente
role physiologique les consquences
avec ou sans cage inter-somatique par
de sa detrioration. EMC Trait
voie postrieure.
d'Appareil locomoteur : 15-840-A-
conclusion 10 (1984)
9] JENIS LG : Lumbar foraminal
En matire de pathologie radiculaire
stenosis. Spine 2000, vol.25, pp.
foraminale avec concordance anatomo-
389-394.
clinique. Dcomprimer suffisamment sans
dstabiliser rsume le compromis chirurgical 10] hrAUT Lh. Electrophysiologie et
difficile, mais ncessaire et suffisant. syndrome du canal lombaire etroit.
Dans certains cas linstrumentation seg- rev Chir Orthop 1990;76:49-51.
mentaire est ncessaire dont lobjectif nest pas 11] kUNOGI J : Diagnosis and operative
de mettre du matriel mais bien de raliser une traetement of intraforaminal and
arthrodse [5]. extraforaminal nerve root
compression. Spine 1991 vol.16,
bibliographie pp.1312-1320.
1] COUrANT C, VITAL JM, SNGAS
bAULNy D, LAVIGNOLLEb. :
hernies foraminales lombaires.
Aspects radiologiques et thra-
peutiques ( propos de 40 cas). rev
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 33

PLaIEs craNIO-cErEbraLEs
asPEcts aNatOmO-cLINIquEs a PrOPOs dE 39 cas.
a. b. tHIam, P.s. mudEKErEZa, N. NdOYE, I. tINE, m. c. ba, F. sYLLa,
a. K. mOumOuNI, m. saYarH, c. traOrE, s. b. badIaNE.
Clinique de neurochirurgie
CHNU Fann (Dakar- Sngal)

rsum: Malgr leur taux relativement faible, les plaies crnio-crbrales sont
redoutables en raison des complications infectieuses qui en dcoulent. lobjectif de ltude est de
dcrire le profil pidmiologique, les aspects diagnostiques, thrapeutiques et volutifs de cette
pathologie dans notre contexte. il sagit dune tude rtrospective sur 39 patients ayant prsent
une plaie crnio-crbrale durant la priode allant du 1er janvier 2008 au 31 dcembre 2012 et pris
en charge dans notre service. sur cette priode de 5 ans, 962 cas de traumatisme crnien ont t
colligs dont 39 cas de plaie crnio-crbrale. la moyenne dhospitalisation tait de 8 cas par an.
lge moyen de nos patients tait de 18 ans. la tranche dge la plus touche tait celle de 11
20 ans avec une nette prdominance masculine. les coups et blessures volontaires taient la cause
principale de survenue de ces lsions. la perte de connaissance initiale a t le signe le plus
frquent (52%), 5 patients taient dans le coma et les dficits neurologiques taient domins par
les hmiplgies (18%) et les monoplgies brachiales (10%). les embarrures et les exbarrures
ainsi que les lsions de contusion crbrale ont t les plus retrouves, ainsi que 10,2 % de cas
dabcs du cerveau. le traitement a consist dabord en un parage chirurgical, associ une
antibiothrapie dans 12 cas. le dlai entre le traumatisme et lintervention chirurgicale tait en
moyenne de 12 jours et 19% des patients ont t oprs au cours des premires 48 heures. les
suites opratoires ont t simples dans 34 cas, soit 87% et lvolution ultrieure tait bonne dans
71,7%. les complications ont t type de pneumopathie fbrile, de mningite et de fuite de
lCR. Nous avons enregistr deux dcs.
Mots cls : Traumatismes crniens, Plaie crnio-crbrale, Abcs crbral.

abstract: Despite its relative low frequency, penetrating head injuries remain a challenge
due to infectious complications. The objective of the study was to describe their epidemiologic,
diagnostic, therapeutic aspects and their outcome in our context. This is a retrospective study of
39 patients who presented with penetrating head injuries from the 1st of January 2008 to 31st
December 2012 and treated in our department. Over this period of 5 years, 962 cases of Traumatic
brain injury were collected including 39 cases of penetrating head injuries giving an average of
8 cases per year. The average age of our patients was 18 years and the most affected age group
was 11 to 20 years with a male predominance. Assault accounted for the main etiology. The
average time taken from injury to admission was 6 days. Clinical presentation was dominated by
initial loss of consciousness (52%). 64% of our patients were admitted in generally good health
condition. Five patients were in a coma with a Glasgow Coma Scale less than 8/15. Neurological
deficits were dominated by hemiplegia (18%) and brachial monoplegia (10%). Depressed skull
fractures and cerebral contusion were found in most patients, with 10,2 % cases of brain abscess.
The first treatment consisted of surgical debridement combined with antibiotherapy. The average
time between injury and surgery was 12 days. The outcome was good in 71.7%. Complications
were pneumonia, meningitis and cephalospinal fluid leak. Two patients died.
Key words : Traumatic brain injury, Penetrating head injuries, Brain abscess.

Dr Alioune Badara THIAM


Service de Neurochirurgie, CHUN FAN N- Dakar, Sngal
TEl. : +221 77 7380566 MAIl : diof76@yahoo.fr
34 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES

INtrOductION patients contre 5 de sexe fminin, le sex-


les plaies crnio-crbrales (PCC) sont ratio tant de 6,8.
dfinies par lexistence dune issue de les coups et blessures volontaires taient
matire crbrale travers un orifice osseux la cause de survenue de ces plaies crnio-
dorigine traumatique. Elles associent des crbrales chez 16 patients, soit 41% des
lsions de tous les plans sparant le cas. les accidents de la voie publique
parenchyme crbral du milieu extrieur. (A.V.P.) et la rception dobjet sur la tte par
leur taux est relativement faible, environ accident taient lapanage des patients
5% [5,13]. le diagnostic est facile, bas sur de sexe masculin avec des taux respectifs
la clinique et limagerie scannographique, de 15% et 10%. Deux patients ont prsent
mettant en vidence les lsions crniennes des traumatismes par arme feu, soit 5%.
et crbrales. la prise en charge est mdico- la nature des outils dagression tait
chirurgicale associant le parage chirurgical reprsente par la machette (6 cas), la barre
lantibiothrapie large spectre. les PCC de fer (3 cas), la pierre (2 cas), le rteau
sont graves en raison des complications (2 cas) et un bec despadon (1cas).
majeures qui en dcoulent, savoir le dlai dadmission moyen tait de
linfection et lpilepsie. le taux de 6 jours, avec des extrmes de 4 heures
mortalit varie de 5% 13,2% [27]. 52 jours et 23 patients, soit 60%, ont t
lobjectif de ltude est de dcrire le profil admis avant les 48 premires heures.
pidmiologique, les aspects diagnostiques, dONNEs cLINIquEs
thrapeutiques et volutifs de cette patho- Parmi les signes fonctionnels, la perte de
logie dans notre contexte. connaissance initiale (PCI) a t le signe le
plus frquent et retrouv dans 52% des cas.
PatIENts Et mEtHOdEs A lexamen physique, 25 patients ont t
Il sagit dune tude rtrospective portant admis en bon tat gnral, soit 64% mais 14
sur 39 cas de plaies crnio-crbrales pris en autres, soit 36%, prsentaient une altration
charge au service de neurochirurgie de de cet tat gnral. On a not des crises
lhpital universitaire de Fann durant la convulsives dans 6 cas, des vomissements
priode de cinq ans, allant du 1er janvier dans 4 cas et des cphales dans 6 cas.
2008 au 31 dcembre 2012. Ont t inclus Cinq patients ont t admis dans un tat de
dans notre tude tous les patients trau- coma avec un score de Glasgow infrieur ou
matiss crniens porteurs des plaies gal 8/15 et 25 autres taient bien
crnio-crbrales diagnostiques clini- conscients (64%). les dficits neuro-
quement, confirmes limagerie et ayant logiques taient domins par les hmiplgies
t opres. les critres dexclusion dans 18 % des cas et les monoplgies
concernaient les cas dhmatomes du cuir brachiales dans 10 % des cas.
chevelu sans ouverture cutane, bien que la la localisation frontale des plaies a
dure-mre soit atteinte, et les patients prdomin dans 41% des cas, suivie de la
nayant pas t oprs bien que prsentant localisation paritale dans 28% cas. laspect
limagerie une pneumocphalie. des plaies du cuir chevelu a t prcis
dans 8 cas : linaire dans 6 cas, punctiforme
rEsuLtats dans 2 cas et dchiquet dans 1 cas.
lenfoncement osseux en regard du point
dONNEs dmOgraPHIquEs Et tIOLO-
gIquEs :
dimpact a t observ dans 7cas.
Au cours de la mme priode de 5 ans, 962 dONNEs ParacLINIquEs :
cas de traumatismes crniens ont t les radiographies standards du crne,
colligs, dont 39 cas de plaies crnio- ralises chez 5 patients, avaient objectiv 2
crbrales, soit 4%. la moyenne cas dembarrure (paritale gauche et frontale
dhospitalisation a t de 8 cas par an. droite) et un cas dexbarrure fronto-paritale
lge moyen de nos patients tait de 18 ans gauche.
avec des extrmes de 4 mois et 55 ans. la la TDM a t ralise chez 37 patients
tranche dge la plus touche tait celle de (Fig. 1, 2, 3, 4) et a retrouv 17 cas
11 20 ans avec 13 cas (33 %). Il existait dembarrures et 2 cas dexbarrures. les
une nette prdominance masculine avec 34 embarrures frontales prdominaient avec un
PlAIES CRANIO-CEREBRAlES 35

taux de 47,8%, suivies de la localisation pathognomique de la brche durale, a t


paritale (30,4%). Une contusion crbrale a retrouve chez 25% de nos patients. 10, 4%
galement t la lsion la plus frquemment des cas dabcs du cerveau.
associe la plaie crnio-crbrale avec Des lsions extra-crbrales associes ont
50% des cas, suivie de ldme crbral t notes, avec un cas de traumatisme
avec 25%. orbitaire droit avec une densit aerique
les troubles de la conscience et les signes intraconique, ainsi quun cas de fractures
de localisation ont t associs dans la multiples mtatarso-phalangiennes. la
majorit des cas la contusion crbrale. la majorit des patients prsentaient une
pneumocphalie en regard de la plaie, signe anmie entre 8 et 9 g/dl.

Fig. 1 : tdm crbrale en fentre osseuse : Fig. 2 : tdm crbrale en fentre parenchyma-
fracture multifocale avec embarrure occipitale teuse (chez le mme patient) : fracture avec
gauche avec pneumencphalie en regard chez embarrure occipitale gauche avec neumencphalie
un patient de 19 ans ayant prsent une Pcc en regard chez un patient de 19 ans ayant prsent
au dcours dune agression. une Pcc au dcours dune agression.

Fig. 3 : tdm crbrale en fentre parenchyma- Fig; 4 : tdm crbrale parenchymateuse :


teuse : fracture avec embarrure paritale droite fracture multifocale paritale gauche avec
avec HEd en regard et pneumencphalie chez pneumencphalie en regard chez un patient
un patient de 15 ans ayant prsent une Pcc de 24 ans ayant prsent une Pcc au dcours
post-rixe. dun accident de la voie publique.
36 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES

traItEmENt : persistait type daphasie (3cas) et de dficit


Il est la fois mdical et chirurgical : moteur (2 cas). 5 patients ont t perdus de
vue aprs leur sortie. Cependant, une
t Mdical : tous nos patients ont reu une
amlioration de ce dficit neurologique a t
antibiothrapie: une cphalosporine de
observ 1 mois postopratoire chez 2
3me gnration dans 23 cas (59%),
patient, 1 seul a pu tre suivi pendant une
lassociation amoxicilline acide
dure de 1 an avec des troubles du langage
clavulanique dans 12 cas (30,8%) et la
persistants et des crises dpilepsie inter-
Peni-M dans 4 cas (10,3%).
mittentes. la dure moyenne
t Chirurgical : tous les patients ont dhospitalisation a t de 15 jours.
bnfici dun parage de la plaie. le dlai
entre le traumatisme et lintervention dIscussION
chirurgicale tait compris entre 1 et 64 la frquence des plaies crnio-crbrales
jours avec une moyenne de 12 jours. 44% est relativement faible par rapport aux
des patients ont t oprs entre 2 et 10 nombreuses consquences des traumatismes
jours et seuls 19% dentre eux ont t crniens en pratique civile. En effet,
oprs pendant les 48 premires heures. leur taux par rapport au traumatisme crnien
la dure-mre prsentait une brche allant est de 5,63% pour Azouzi [5] et 5% pour
de 3 cm 15cm avec issue de matire Fatihi [13], alors que le nombre de ces plaies
crbrale dans 8 cas (soit 20,5%), une plaie crot rapidement en priode de guerre. Nous
punctiforme dans 18 cas et dans 5 cas, avons retrouv un taux de 4%, donc
laspect de la dure-mre na pas t prcis. identique mais lgrement infrieur celui
les plaies de la dure-mre ont t rpares retrouv par Pare [22].
par suture simple dans 48% et par plastie la frquence selon lge est variable selon
laide de gala dans 18%. Dans 3 cas, les sries. Sichez [29] et Nohra [21]
la technique na pas t prcise. Dans montrent que les adultes sont plus atteints
11 cas, la rparation a t associe une que les jeunes de moins de 20 ans. la raison
apposition de lame hemostatique rsorbable en est que leurs patients taient en majorit,
(Surgicel R). Nous avons donc not dans soit des blesss de guerre, soit des victimes
8 cas (soit 20,5%) lissue de bouillie de plaies par balle. les coups et blessures
crbrale; lintervention a consist en une volontaires taient la cause la plus frquente
aspiration du tissu crbral dvitalis. Dans des plaies cranio-crbrales avec 41 % des
3 cas, elle a permis lvacuation dun abcs cas. Dans notre srie, lge moyen tait de
en regard du foyer de fracture. Par ailleurs, 18 ans. Cela peut sexpliquer par le fait quil
une fracture stendant aux sinus frontaux a sagit dune tude ralise dans un contexte
t opre avec crnialisation des sinus. de paix et par les diffrentes tiologies
En postopratoire, lantibiothrapie la plus rencontres en pratique civile.
utilise dans notre srie a t la cphalo- le dlai moyen dadmission tait de 6
sporine de 3e gnration (C3G) dans 59% jours. Seuls 60% des patients ont t admis
des cas. la cphalosporine de 2e gnration dans les 48 premires heures. Ce retard
tait soit administre en association avec un dadmission peut tre expliqu par le retard
autre antibiotique, soit utilise en premire dvacuation, lignorance de la gravit du
intention en intra-veineuse et relaye ensuite traumatisme, mais aussi par le fait que
soit par une C3G, soit par lassociation certains patients aient bnfici dune suture
amoxicilline-acide clavulanique. de la plaie du cuir chevelu comme premiers
les suites opratoires ont t simples dans soins dans une autre structure. Dans dautres
34 cas (soit 87%) et les complications sries, le dlai dadmission ne dpasse pas
releves taient type de pneumopathie 6 heures [18,21]. En 1986 Dakar, Pare [22]
fbrile, de mningite, de fuite de lCR dans a recens 78 patients (soit 53%) admis dans
1 cas respectivement. les 48 premires heures. Ce taux est plus
Nous avons enregistr deux dcs au cours important lheure actuelle. Cela peut tre
de cette tude, soit 5%. expliqu par lamlioration du systme
lvolution a t bonne dans 71,7% mais sanitaire, notamment du ramassage des
chez 5 patients un dficit neurologique patients (SAMU, Pompiers).
PlAIES CRANIO-CEREBRAlES 37

64% de nos patients ont t admis en bon Ailleurs, les radiographies standards ont
tat gnral. 5 patients taient dans le coma t ralises chez beaucoup plus des
avec un score de Glasgow infrieur ou gal patients, 91,8% pour Azouzi [5] et 53% pour
8/15 (soit 12,8%). Dans notre srie, 47,6% Fatihi [13]. Diarra [11] explique son taux de
des patients ont prsent des troubles de la 95% par le fait que la radiographie standard
conscience type dobnubilation ou de est plus accessible et moins couteuse que le
confusion. Ces rsultats sont infrieurs scanner et que beaucoup de patients
ceux de Brandvold [8] et de Sichez [29] qui venaient en neurochirurgie avec dj leur
sont respectivement de 74% et 63,6%. Cela clich de radiographie (seule imagerie
semble tre d au fait quil sagit de plaies disponible dans les centres do ils
crnio-crbrales par arme feu, donc venaient).
rputes graves, voire mortelles et entrainant La tOmOdENsItOmtrIE crbraLE :
un tat de conscience profondment altr contrairement ltude mene au Sngal
du fait de lassociation de lsions entre 1969 et 1985 [22], poque o la TDM
parenchymateuses tendues. Dans notre nexistait pas, 95% de nos patients ont
contexte civil, cette tiologie est excep- bnfici dun scanner, ralis en urgence et
tionnelle. Nous avons recens 5 cas (soit en premire intention. Ce rsultat est
15,4%) de crises convulsives dans les 24 comparable celui de Fatihi [13] qui est de
premires heures. Notre rsultat est plus 98,5%. On en dduit que tout comme au
lev que ceux dAzouzi [5] et Fatihi [13] Maghreb, laccs au scanner est devenu
qui ont trouv 1,3% des crises convulsives. possible et plus facile au Sngal du fait
la forme linaire de la plaie est la plus de la disponibilit des scanners et du cot
frquente dans notre srie avec un taux de plus abordable. Nous avons not 17 cas
75%, de mme pour Amghar [2] qui avait dembarrures et 2 cas dexbarrures. les
trouv 50%. le sige des lsions cutanes et embarrures sigeaient majoritairement au
des dgts osseux est variable avec une niveau frontal avec 47,1%, tout comme pour
prdominance de la rgion frontale dans Yavuz [32]. Ces localisations prfrentielles
notre srie (43%) comme pour Amghar peuvent tre en rapport avec limportance de
(41%) [2], la surface des os frontaux et paritaux par
Hammon (35%) [17] et Pare 37,8% [22], rapport aux autres os du crne et le peu de
Gouaima [15] (41,7%), tandis que Sichez protection musculaire de ces deux os
[29] et Raimondi [23] ont not la frquence par rapport aux autres. les lsions
de la rgion temporale respectivement avec intracrniennes associes constituent les
39% et 32%. Ces diffrentes tudes lments principaux de gravit et, en
montrent bien que la rsistance au choc nest fonction de leur nature, de leur importance
pas homogne et dpend des zones de et de leur sige surtout, sont susceptibles de
faiblesse du crne et bien videmment de la mettre en jeu la vie du patient. Dans notre
position initiale de ce dernier lors de tude, dans 90,5% des cas, le patient
limpact. prsentait des lsions intracrniennes. Diarra
La radIOgraPHIE staNdard du crNE : [11] et Yavuz [32] avaient trouv 80% des
Elle permet de visualiser certaines lsions cas. Dans notre srie, la contusion a t la
osseuses comme les embarrures, les lsion la plus frquemment associe la
exbarrures, les esquilles osseuses et les plaie crnio-crbrale avec 50% des cas,
corps trangers intracrniens radio-opaques. suivie de ldme (25%). la pneumo-
Elle nest pas contributive pour dceler cphalie en regard de la plaie, signe
les lsions intracrbrales. Elle na t pathognomique de la brche durale, a t
ralise que chez 5 patients dans notre srie retrouve chez 25% de nos patients et dans
(soit 12,8%) en accord avec les guidelines 36% des cas chez Fatihi [13]. Toutes ces
de la 6e confrence de Consensus en lsions crbrales sont dans la majorit des
ranimation et mdecine durgence. Elles cas associes [8]. Une TDM de contrle est
avaient objectiv 2 cas dembarrures indique dans un certain nombre cas : dans
(paritale gauche et frontale droite) et un cas les 24 premires heures lorsque la TDM
dexbarrure fronto-paritale gauche. initiale a t ralise moins de 3 heures aprs
38 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES

le traumatisme, en cas de contusion institu chez nos patients ayant prsent


crbrale et lors de lapparition de signes de des crises convulsives immdiates. En
dtrioration clinique ou en labsence effet, pour Schierhout[28], le traitement
damlioration clinique [26]. Seuls 2 de nos antipileptique prophylactique rduit la
patients (soit 9,6% des cas) ont bnfici frquence des convulsions prcoces aprs
dune TDM de contrle. 10,2 % des cas un traumatisme crnien mais pas celle des
dabcs du cerveau ont t retrouvs la squelles neurologiques. Haltiner [16]
TDM. prcise que lorsquune premire crise
LE traItEmENt mdIcaL : post-traumatique tardive survient, la
probabilit de crises ultrieures est forte
t lantibiothrapie : en cas de craniotomie,
avec un taux de 86% dans les 2 ans.
le risque infectieux est de 1 5% en
Chadwick[9] carte tout traitement anti-
absence dantibioprophylaxie [3]. Pour
pileptique vise prophylactique au
prvenir ce risque, lantibiotique idal
long cours en cas de traumatisme crnien
doit diffuser dans le liquide cphalo-
quel quen soit la svrit. Pourtant,
rachidien, possder une bonne activit
lindication du maintien de ce traitement
bactricide et tre administr doses
peut tre pose en cas de crise dpilepsie
suffisantes. les cphalosporines, les
prcoce ou de facteurs prdictifs
pnicillines semi-synthtiques, les
dpilepsie post-traumatique (coma ou
quinolones, les imidazols, les phnicols
amnsie prolonge, contusion corticale,
et les sulfamides sont largement utiliss
embarrure, hmatome intra-crbral,
dans ce type de chirurgie [3].
plaie pntrante intra-crnienne, survenue
Tous nos patients ont reu une dune crise tardive..).
antibioprophylaxie avant lintervention.
LE traItEmENt cHIrurgIcaL :
la cphalosporine de 3e gnration tait
Il doit tre ralis en urgence pour
la plus utilise (59%). Elle est indique en
minimiser le risque infectieux et lvolution
raison de son large spectre et de sa
des lsions intracrbrales. Dans notre srie,
capacit atteindre des concen-trations
seuls 19% des patients ont t oprs au
efficaces dans le liquide cphalo-
cours des premires 48 heures. Ce retard
rachidien. Cest donc une molcule de
peut sexpliquer par lhospitalisation tardive
choix dans les plaies cranio-crbrales o
de certains patients, une stabilisation en
la flore cutane peut devenir pathogne
ranimation avant lintervention pour
surtout en cas de gros dlabrements
dautres. Une esquillectomie a t ralise
cutans et osseux avec ou sans issue de
dans 80,9% des cas. Fatihi rapporte 79,4%
matire crbrale. Selon Alazia [1], la
desquillectomie alors que le nombre de
prophylaxie des mningites sest avre
craniectomies ralises tait plus bas (19%).
efficace avec le cfotaxime. Dans notre
Notons que la craniectomie tait ralise
srie, la majorit des patients avaient reu
dans notre contexte lorsque le retrait seul de
du cfotaxime. Ailleurs, lassociation
lesquille osseuse tait impossible et/ou ne
amoxicilline-acide clavulanique tait plus
visualisait pas suffisamment la brche
utilise, 91% pour Fatihi et 57,53% pour
durale. la rparation de la dure-mre a t
Azouzi. Dans notre tude, lassociation
ralise par suture simple dans la majorit
amoxicilline-acide clavulanique vient en
des cas (48%) alors que la plastie durale
2e position (33,3%). Malgr les recom-
laide de gala arrive en deuxime position
mandations thrapeutiques,
et a t faite dans 18% des cas. Ces rsultats
lantibio-prophylaxie dans les plaies
corroborent ceux de la littrature [2,6]. Raul
crnio-crbrales reste encore
[25] prconise lutilisation de Neuro-Patch
controverse.
qui lui semble tre un excellent substitut de
t les antipileptique : la phnytone est la
dure-mre. Du fait de leur indisponibilit
plus utilise pour beaucoup dauteurs [5, dans notre structure, aucun patient nen a
8, 12]. Dans notre srie le phnobarbital bnfici.
est plus utilis du fait de son accessibilit
par rapport son cot; respectivement
dans 38% des cas et 51% des cas. Il a t
PlAIES CRANIO-CEREBRAlES 39

EvOLutION parsie droite, de la monoplgie brachiale


la dure moyenne dhospitalisation de nos droite et de laphasie. Fatihi [13] a rapport
patients de 12 jours est proche de celle 9% de cas dpilepsie post-traumatique, 6%
dAmghar avec 11 jours [2] et est plus de cas dhmiplgie droite, 15% de
longue pour Hammon (7,2 jours). cphales paroxystiques et 15% de troubles
lvolution a t bonne chez 15 patients du comportement type dagressivit et
(soit 71,7%) sans aucun trouble neuro- dirritabilit. Nous navons pas pu tablir
logique, rsultat en de de celui lincidence des crises dpilepsie cause du
de Fatihi (82%). suivi difficile. Cependant, selon Biraben [4],
Complications : nous avons rapport 1 cas lpilepsie post-traumatique tardive est
de pneumopathie fbrile (soit 2,5%), 1 cas rencontre dans 0,5 24% des traumatismes
de mningite (soit 2,5%) et 3 cas dabcs crniens, les chiffres moyens se situant
(7,7%). Azouzi a dcrit 4,1% de cas de autour de 9 13% au-del de 2 ans, au terme
mningites, Brandvold, 8,84% de cas desquelles prs de 70% des pilepsies post-
dabcs. Nohra a objectiv 31 cas traumatiques tardives se seront rvles.
dinfection sur 272 dossiers de plaies crnio- Cobodon [10] prcise que dans les plaies
crbrales par arme feu soit 11,4%. Notre crnio-crbrales, la frquence semble
taux dinfection est important et est d au leve avec 38% et peut atteindre 50% en
retard diagnosti et de prise en charge des cas de plaies crnio-crbrales infectes.
patients.
cONcLusION
Nous avons not 1 cas de fuite de lCR 5
mois aprs lopration chez un nourrisson de le pronostic des plaies crnio-crbrales
4 mois. Jonathan [18] considre que la dans notre srie est bon dans lensemble.
persistance de la fuite du lCR au-del de 24 Cependant les complications infectieuses
heures aprs un traumatisme crnien peut restent frquentes avec un cas de mningite
tre lorigine de mningite parfois et 3 cas dabcs, ce qui dnote du retard
rcidivante, et ncessite dans la majorit des diagnostic et en effet, chez nos patients,
cas un acte chirurgical dont le rsultat est seuls 19% ont t oprs dans les 48
excellent ainsi que des antibiotiques titre premires heures. Pour viter les
prophylactique. Notre patient a bnfici complications et amliorer la prise en charge
dune r intervention, dont les suites ont t des plaies crnio-crbrales, toute plaie du
simples. cuir chevelu doit motiver une consultation
Deux patients sont dcds (5,1%); ils mdicale dans les plus brefs dlais.
prsentaient chacun un coma avec une issue lantibiothrapie doit tre systmatique si le
de matire crbrale et une contusion diagnostic de plaie crnio-crbrale est
crbrale associe un dme la TDM. confirm.
Ailleurs, le taux de mortalit varie de 6,5%
13,2% [27]. Il est surtout lev dans les bIbLIOgraPHIE
PCC par arme feu [14,19]. le dcs 1] AlAzIA M, BRUDER N.
survient prcocement au cours de la Antibioprophylaxie des plaies
premire semaine [24]. Certains lments de crnio-crbrale. Annn Fr Anesth
mauvais pronostic entrent en jeu [20, 24] : Ranim 1994 ; 13 : 172-176.
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associes. 3] ANDRIVON F ET Al.
Squelles : seul un suivi rigoureux sur Recommandations pour la pratique
plusieurs mois, voire plusieurs annes, dantibioprophylaxie en chirurgie.
permet dapprcier le devenir des malades. Consensus dactualisation
la majorit de nos patients a t perdue de SFAR 1999.
vue un mois aprs lintervention. la plupart
4] ANNEGERS JF, GRASGOw JD,
prsentait une rgression progressive du
GROOVER R V, lAwS ER : Seizures
dficit, mis part 3 cas (soit 7,7%) qui
after head trauma: a population
prsentaient une persistance de lhmi-
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40 PlAIES CRANIO-CEREBRAlES

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42 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

tuMEurS oSSEuSES du crAnE


A ProPoS dE 4 cAS
r. GuErri, n. djEnfi, Z. djEnnA, Y. SAi
Service de Neurochirurgie
CHU Batna

rSuM: L'atteinte osseuse dans les tumeurs de lextrmit cphalique est rare et peut
relever de diffrentes causes. Notre tude vise mettre en vidence les caractristiques des
diffrentes tumeurs osseuses de la voute du crne, travers une srie de 4 patients diagnostiqus
et oprs au niveau du service de neurochirurgie au CHU de Batna sur une priode de 15 mois.
Nos 4 patients sont un homme et trois femmes avec un ge moyen de 25,3 ans. L'atteinte tait
frontale dans 75% des cas. Les signes rvlateurs taient une masse sous cutane dure douloureuse
accompagne ou non de cphales et les lsions radiologiques taient soit de type lytique soit de
condensation osseuse. A l'tude anatomopathologique, il s'agissait d'un ostome dans la moiti des
cas, un hmangiome et une PNET pour le reste des cas. Le traitement tait purement chirurgical
et lvolution a t favorable dans tous les cas.
Mots cls : Tumeurs osseuses, Tumeurs du crne, Ostome

rSuM: Osseous cranial tumours are rare and may be due to different causes. Our study
aims at highlighting the characteristics of the various osseous cranial tumours, through a series
of 4 patients diagnosed and operated in the department of neurosurgery at the university hospital
of Batna over a period of 15 month. Our 4 patients were one man and three women with an average
age of 25,3 years. The location of the lesion was frontal in 75% of the cases. The revealing signs
were a painful subcutaneous mass, sometimes associated with headache. The radiological findings
were either lytic or osseous condensations. The anatomo-pathological study found an osteoma in
2 cases, one hemangioma and one PNET. The treatment was purely surgical and outcome was
favorable in all the cases.
Key words : Osseous tumors, Cranial tumors, Osteoma

introduction Lobjectif de notre tude rtrospective


Les localisations crniennes des tumeurs est dIllustrer les diffrentes tumeurs
osseuses sont rares et estimes 2,4 % de osseuses de la voute du crne diagnostiques
toutes les tumeurs primitives de los [1,2]. Il et opres au niveau du service de
peut s'agir de localisations au niveau de la neurochirurgie CHU Batna dans une priode
base du crane comme au niveau de la voute. de 15 mois.
Ces atteintes osseuses peuvent tre
MAtEriEL Et MEtHodES
rvlatrices dune atteinte des partie molles
sus et sous jacentes [1], en rapport avec une Notre tude est base sur une srie
lsion agressive ayant une importante de 4 dossiers colligs au service de
extension dans les parties osseuses qui les neurochirurgie durant une priode de 15
circonscris [4] alors que la tolrance clinique mois, de janvier 2012 mars 2013. Les
est bonne modre. Il sagit de lsions critres dinclusion se rsumaient tout
ostolytiques prfrentiellement localises. patient prsentant une tumeur osseuse de la
La survenue dune localisation osseuse voute. Ces patients taient 1 homme et 3
reflte lvolutivit de la tumeur [5], dont le femmes, gs de 12 35 ans, avec des
pronostic reste li son type histologique et extrmes allant de 12 ans 35 ans. La
son extension [6]. symptomatologie est domine par des
TUMEURS OSSEUSES DU CRANE 43

cphales et une apparition dune masse Le 1er cas est un homme g de 35 ans, sans
sous cutane de consistance dure et plus antcdents pathologiques particuliers, dont
ou moins douloureuse la palpation. lexamen clinique lentre objectivait une
Lexploration a t ralise essentiellement masse sous cutane frontale droite de
par une TDM et/ou IRM crbrale. consistance dure, douloureuse, dinstallation
Il sagit dune analyse descriptive progressive depuis 7 ans (Fig. 1).
en collaboration avec le laboratoire
danatomopathologie.

rESuLtAtS
Dans cette tude, lostome a t
retrouve dans 50% des cas de ces tumeurs
osseuses de la voute recenss dans notre
service ; les 2 autres taient reprsents par
1cas dhmangiome et une prolifration
neuroectodermique primitive du SNC.
Nos patients sont majoritairement de sexe
fminin (3/4) et lge moyen est de 23,5 ans.
Les signes rvlateurs sont domins par des fig. 1 : Aspect de la masse sous cutane
douleurs osseuses localises, permanentes
avec tumfaction, retrouve chez 3 patients, Une TDM crbrale a t demand
et des cphales en casque sur une tum- revenant en faveur dun angiome frontal
faction importante pour le 4e patient. Dans droit, soulevant un diagnostic diffrentiel
tous les cas, la tumeur est uni-focale au avec un Ostome (Fig. 2). Le malade a t
moment du diagnostic, majoritairement de opr a travers un volet frontal, puis, la
localisation frontale (75%). Les douleurs fermeture assure par une cranioplastie. Les
osseuses sont quasi-constantes, associes suites opratoires ont t simples et ltude
toujours une tumfaction palpable de anapatomopathologique revenue en faveur
localisation superficielle. dun ostome (Fig. 3).

fig. 2 : tdM crbrale en coupe axiale :


Angiome osseux frontal droit

fig. 3 : Aspect de la masse tumorale lors dun ostome.


44 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE

Le 2e cas est une femme ge de23 ans La TDM crbrale a objectiv une lacune
aux antcdents danmie sous traitement osseuse frontale gauche (Fig. 4).
martial. A lentre, la patiente tait en Aprs rsection chirurgicale de la
bon tat gnral et prsentait une masse lsion (Fig. 5), lexamen anatomo-
lacunaire frontale gauche, douloureuse la pathologique rvl un hmangiome de
palpation, dinstallation progressive depuis sige osseux (Fig. 6).
une anne.

fig. 4: tdM crbrale : lacune osseuse frontale gauche.

fig. 5 : ralisation du volet frontal.

fig. 6 : aspect de la masse tumoral


lors dun hmangiome de sige osseux.
TUMEURS OSSEUSES DU CRANE 45

Le 3e cas est une fillette de 12 ans, sans La patiente a t opre par volet parital,
antcdents, qui a prsent lexamen ltude anatomopathologique revenant
une masse cutane frontale gauche de en faveur dune prolifration neuroecto-
consistance dure, douloureuse dinstallation dermique primitive du systme nerveux
progressive sur 2 ans. La TDM crbrale a central (Fig. 9).
objectiv limage dun ostome frontal
gauche (Fig. 7), diagnostic confirm plus
tard par ltude anatomopathologique.

fig. 7 : tdM crbrale


ostome frontal gauche.

Le 4e cas est une fille de 16 ans, dont


lexamen lentre est domin par
des cphales en casques voluant depuis
3 mois, rebelles aux traitements avec
apparition dune tumfaction paritale droite
ovalaire, ferme, indolore dinstallation
progressive sur une anne. La TDM et IRM
crbrale objectivaient un processus tumoral
extra axial droit richement vascularis avec fig. 9 : aspect des masses tumorales
extension extra-crnienne (Fig. 8). lors du PnEt.

concLuSion
Les lyses osseuses primitives du crne
sont peu frquentes. Le scanner permet
un bilan lsionnel osseux trs prcis,
lIRM permet une meilleure caractrisation
tissulaire de la tumeur. Lexamen anatomo-
pathologique seul permet de poser
le diagnostic de certitude.

rEfErEncES
1] M MAHI, H BOUMDIN, S AkjOUj, j
EL FENNI, S. CHAOUIR, A. HANINE,
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avec extension extra-crnienne.
46 TUMEURS OSSEUSES DU CRANE

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Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 47

AnGioPAtHiE ProLiFErAtiVE cErEBrALE


mYtHE ou rEALitE ? A ProPoS dun cAS
A. HELLAoui, K.iBAHioinE, A.ouBouKHLiK,
A. EL KAmAr, A. EL AZHAri.
Service de Neurochirurgie,
CHU IBN ROCHD, Casablanca, Maroc

rSum: Langiopathie prolifrative crbrale est une entit vasculaire exceptionnelle


et seulement quelques rares cas ont t dcrits nos jours dans la littrature. En effet, cette
affection est encore trs souvent confondue avec les malformations artrio veineuses crbrales
gantes, mme si tous les aspects les opposent, aussi bien sur le plan pidmiologique, clinique,
radiologique, thrapeutique ou volutif. A travers ce cas trs descriptif nous tentons dlucider
ce phnomne vasculaire exceptionnel, rang galement comme tant un syndrome de Moya
Moya like.
Mots cls : Angiopathie prolifrative, Malformation artrioveineuse, Moya Moya like,
Revascularisation crbrale

ABStrAct: Proliferative cerebral angiopathy is as an uncommon vascular disease of the


brain and only few cases were described in the literature. In fact, this desease is still confused with
huge arterioveinous malformation, even if this entity is totally different, on the basis of many
criterias such as epidemiologic, natural history, physiopathology, clinical presentation and
therapeutic.Through this illustrative case we try to highlight the different features of this
exceptional vascular phenomenon which also ranked among Moya Moya syndrome like.
Key words : Proliferative angiopathy, Arterioveinous malformation, Moya Moya syndrome like,
Cerebral revascularization.

introduction mois des cphales diffuses pulsatiles avec


Langiopathie crbrale prolifrative des crises dpilepsie inaugurales. A
(ACP) est une maladie vasculaire excep- lexamen physique, la patiente est
tionnelle du cerveau et a t longtemps consciente avec une discrte hmiparsie
classe comme tant une forme gante et droite, cot a 4+ selon le testing
diffuse des malformations artrio veineuses musculaire, sans troubles sensitifs ni
(MAV). Actuellement, elle tend tre paralysie des paires crniennes. Les
classe comme une variante du syndrome constantes hmodynamiques sont normales
de Moya Moya au regard de la similitude de et on ne note pas de signes cliniques
leur physiopathologie et de leur principe associs. Par contre au fond dil on
thrapeutique [2, 4, 6]. Avec les progrs de note un dme papillaire stade I sans
limagerie actuelle, cette pathologie promet baisse de lacuit visuelle. La tomoden-
de sortir de plus en plus de lombre et sitomtrie crbrale rvle une discrte
de dvoiler tous ses secrets dont seul le turgescence crbrale exerant un discret
cerveau en est linitiateur.. effet de masse sur le systme ventriculaire.
A linjection de produit de contraste,
oBSErVAtionS lhmisphre crbral gauche est plus dense
que lhmisphre droit (Fig. 1).
Il sagit dune jeune patiente ge de 22 Langioscanner crbral complmentaire
ans, jusque l sans aucune histoire mdicale retrouve lexistence dun rseau capillaire
dans ses antcdents, qui prsente depuis un trs dense et fin avec une dilatation de tout
Dr CHELLAOUI ABDELMAJID
Bd 9 Avril,Imm B3,N8 Rsidences Palmier - Casablanca
Email : chemaj2000@yahoo.fr
48 ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ?

le systme veineux, mais sans artres donnes de langioscanner, avec en plus


nourricires spcifiques et sans image la mise en vidence du lit capillaire dense
notable de nidus (Fig2). sans interposition du parenchyme crbral,
Limagerie par rsonance magntique et reparti de faon homogne sur tout
langioRM crbrale ont confirm les lhmisphre concern (Fig3).

Fig. 1a : tdm crbrale injecte objectivant Fig. 1b : tdm crbrale injecte rvlant une tur-
une prise de contraste intense gauche gescence vasculaire avec une dilatation veineuse

Fig. 2a :Angioscanner crbral montrant Fig. 2b:Angioscanner en image de soustraction


l'enchevetrement vasculaire hmisphrique gauche mettant en vidence le rseau capillaire trs dense
ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ? 49

Fig. 3 : irm crbrale avec gadolinium rvlant la prsence


du tissu nerveux entre les espaces vasulaires

La patiente a t mise sous traitement risque hmorragique est moindre, avoisinant


antipileptique et antalgique avec une bonne 12% dans la plupart des sries [3, 4, 5].
rponse sur le plan clinique aussi bien pour les Sur le plan radiologique, plusieurs critres
crises que les maux de tte. Une simple permettent de faire la nuance avec
surveillance a t retenue chez elle devant son les MAV classiques, notamment labsence
refus de tout moyen thrapeutiques. Actuel- dartres nourricires dominantes, parfois
lement, elle reste asymptomatique. lexistence dune supplance mme trans-
durale, lobaire ou hmisphrique [3,7],
diScuSSion comme ce qui a t constate chez notre
Notre patiente souffre dune angiopathie patiente. Les veines sont habituellement
atypique qui diffre des autres MAV par dilates, labsence de nidus et surtout la
leur angiomorphologie, histopathologie, persistance dun tissu nerveux fonctionnel
prsume mcanisme, pidemiologie, prsen- entre ces vaisseaux, contrairement aux
tation clinique et volution. Elle pourrait tre MAV, en font toutes les difficults thra-
classe comme une entit diffrente peutiques. Selon plusieurs auteurs [3, 4, 6]
des MAV. Ceci dit, certaines pathologies les phnomnes dhypo perfusion crbrale
saccompagnant de syndromes angiomateux serait le primum-movens de recrutement
doivent tre limins comme La tlan- alatoire dun tel rseau capillaire trs
giectasie hmorragique hrditaire, la maladie dense ; en effet, laug-mentation du volume
de Rendu-Osler-Weber ou syn-drome de sanguin lintrieur de ce rseau capillaire
Sturge Weber, le syndrome de Weyburn important retarde le temps de transit
Masson et langiomatose de Divry Van Bogart sanguin, mieux dtect lopacification
[2, 3]. Langiopathie crbrale prolifrative du temps veineux par lartriographie
apparait comme les MAV gantes mais ou encore sur certaines techniques de
en fait que tout oppose sur plusieurs plans. lIRM [1], sont autant de points qui diffrent
Cest une pathologie qui touche 67% des des MAV habituels.
jeunes femmes. Encore plus, il y aurait une cascade
Sur le plan clinique, lpilepsie reste le signe vicieuse qui fait que lhypo perfusion
clinique majeur avec 45%, les cphales dans crbrale ressentie travers cette accu-
41%, le dficit neurologique progressif ou mulation de ce volume sanguin a lintrieur
mme des signes daccidents vasculaires de ces espaces vasculaires, entretient un
ischmiques transitoires dans 12% [2, 4, 5]. Le dclenchement permanent de cette angio-
50 ANGIOPATHIE PROLIFERATIVE CEREBRALE MYTHE OU REALITE ?

gnse. Le traitement des MAV classiques , 7] YASUHIRO KOJIMA AND


se basant bien videmment sur la NOBUMASA KUWANA Progressive
classification de Spetzler fait appel Diffuse Arteriovenous
lune de ces trois techniques que sont Malformation. Neurol Med Chir
lembolisation, la chirurgie ou la radio- (Tokyo) 33,April,1933
chirurgie. Dans lAPC ces trois techniques
sont toutes contre indiques vue le risque
dischmie du tissu parenchymateux normal
existant entre les espaces vasculaires.
Comme la physiopathologie majeure de
cette affection rside dans lhypo perfusion
crbrale, dclenchant une angiognse
incomptente tel que cela a t dcrit pour
le syndrome de Moya Moya, la meilleure
option thrapeutique consiste faire appel
des moyens de revascularisation par des
techniques danastomoses ou simplement
par lancienne mthode de cration de trous
de trpan afin de renforcer la vascularisation
crbrale corticale travers une supplance
transdurale [2, 4, 5, 7].
Notre patiente a t bien quilibre sous
traitement mdical et refuse toujours ces
diffrentes techniques, nanmoins, elle est
toujours garde sous surveillance.

rEFErEncES
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cerebral proliferative angiopathy.
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No: 4, 536-539
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 51

Epistaxis : modE dE rEvElation inhabituEl dun


prolactinomE gEant :
iconographiE Et rEvuE dE la litEraturE.
n. KalafatE, K. daffEur, m. haddad, l. aKKachE,
s. salim KalafatE1, f. chEntli
Service dEndocrinologie et Maladies Mtaboliques, Hopital Bab El Oued, Alger, Algrie.
1. Service dotorhinolaryngologie, EPH Lakhdaria, Boura, Algrie.

rsum: Lpistaxis est un motif de consultation trs frquent en ORL. Le saignement


nasal est le plus souvent rvlateur dune pathologie gnrale ou naso-sinusienne. De faon tout
fait exceptionnelle, lpistaxis peut tre rvlatrice dun adnome hypophysaire ayant dtruit le
plancher sellaire. Notre but est de rapporter 2 prolactinomes gants rvls par un saignement
nasal. Le 1 cas concerne un sujet de 38 ans sans antcdents particuliers prsentant des pistaxis
unilatrales droites rptes, de petite abondance, ayant ncessit plusieurs consultations en ORL.
Mais ce nest que lorsquil sest plaint de cphales chroniques quune exploration endoscopique
complte par une radiologie crbrale est ralise objectivant une macro-lsion hypophysaire
dont la biologie tait en faveur du prolactinome. La 2 observation concerne un sujet g de 29
ans adress pour prise en charge dun norme processus hypophysaire rvl par des pistaxis, une
baisse de lacuit visuelle et des cphales voluant depuis plus de 3ans. Dans les 2 cas la preuve
immuno-histochimique a t obtenue par biopsie nasopharynge de la tumeur. Linstauration du
traitement mdical base de bromocriptine a permis une nette diminution du volume tumoral.
Celle-ci a t suivie dune disparition du saignement nasal. Lpistaxis est rarement un mode de
rvlation dune tumeur hypophysaire gante, mais, aprs avoir limin rapidement une cause
locale ainsi que les causes gnrales comme lHTA et les troubles de la crase sanguine, le
diagnostic de tumeur de la base du crne envahissant la cavit nasale doit tre systmatiquement
voqu, fortiori sil existe des cphales, des troubles visuels et des anomalies endocriniennes.
Mots cls : Epistaxis, Adnome hypophysaire, Prolactinome gant

abstract: Epistaxis due to pituitary tumours is an exceptional situation. Only few cases
have been reported so far. Our aim is to report two men with epistaxis revealing a giant pituitary
tumour. The first case was a man, aged 38, suffering from epistaxis for many years, who was
found to have a giant prolactinoma (tumour size : 8x8x9mm, PRL = 3737 ng/ml) invading the
cavernous sinuses, and the nasal cavity. Nasal biopsy confirmed the pituitary origin with positivity
to anti PRL antibodies and a high Ki67 (10%). After treatment with dopamine agonists,
PRL decreased dramatically, the tumour size was reduced by 80% and nasal bleeding disappeared.
The second case is a 29-year-old man, who was sent for a giant Pituitary tumor which
was a somatolactotrop adenoma [PRL= 2586 ng/ml (n<15), GH = 13 ng/ml not hampered
by glucose loading, tumour size : 13x8x6mm] diagnosed after a long period of epistaxis.
Nasal cavity examination showed a tumour whose biopsy argued a pituitary process positive
to anti prolactin immuno-staining. Medical treatment with dopamine agonist reduced the
tumour and normalized prolactin, then after the epistaxis disappeared. In conclusion, both
cases have well proved prolactinomas with epistaxis as the first clinical presentation. So, chronic
nasal bleeding should be kept in mind as a possible manifestation of large pituitary tumours
and nasal biopsy could help for positive diagnosis. These cases should be known as they can
induce suppurative meningitis too.
Key words : Epistaxis, Pituitary tumour, Giant prolactinoma.
52 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT

introduction obsErvations
Lpistaxis reprsente un motif de cas n1 : Patient g de 38 ans qui a
consultation trs frquent en pathologie consult plusieurs reprises pour des
ORL, touchant prs de 60% de la population pistaxis droites chroniques, de petite
[1]. Souvent bnin, le saignement nasal peut abondance, avec obstruction nasale du
par sa rptition et son abondance avoir de mme ct, mais ce nest quaprs
lourdes consquences sur la sant de linstallation de cphales intenses et
lindividu, puisquelle peut mme tre fatale rebelles aux traitements usuels quune TDM
[2]. Lventail tiologique des pistaxis crbrale a t demande. Cette dernire
est trs vaste. Lpistaxis est dite essentielle objectiva un macro-processus de la base du
quand on ne peut pas la rattacher une crne, invasif et multidirectionnel, comblant
cause bien prcise. Mais, souvent elle le sinus sphnodal, le cavum, lethmode
constitue un symptme rvlateur dune et la fosse nasale droite. LIRM centre
maladie gnrale comme lhypertension sur le cavum retrouve une masse de 90 mm
artrielle (HTA) ou des troubles de la de grand diamtre. La prolactine dilue
coagulation [3]. Parfois elle est due tait gale 3737 ng/ml, les autres axes
une tumeur nasale ou pharyngienne, ante hypophysaires taient indemnes
exceptionnellement elle peut rsulter dun en dehors dune insuffisance gonadotrope
envahissement nasal par une tumeur haut (testostrone = 1.59 ng/ml, n = 1.9 - 11.3).
situe comme cest le cas des processus La biopsie nasale avait confirm la nature
de la base du crne [4]. Parmi ces derniers, lactotrope avec un Ki67 lev (10 %). Le
les tumeurs hypophysaires constituent traitement par agonistes dopaminergiques a
une cause trs rare mais possible des permis une rduction du taux de prolactine
saignements nasaux [5-15] ; notamment (200 vs 3737 ng/ml) sans normalisation
dans le sexe masculin o les tumeurs malgr 30 mg/j de bromocriptine. La
sont souvent gantes. Le but de cette tude hauteur tumorale est passe 42 mm
est de rapporter des pistaxis spontanes (fig 1a, b). La testostrone stait
en rapport avec 2 prolactinomes masculins normalise (8.85nmol/l, n= 8.2-34.6) et les
gants (40mm) ayant rpondu pistaxis avaient disparues.
favorablement au traitement mdical.

fig 1a : irm avant traitement : volumineuse tumeur invasive de la rgion sellaire

fig 1b : irm sous traitement : rduction significative de la taille de la tumeur.


EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT 53

cas n2 : Patient g de 29ans, consulte pour dil quant lui tait normal. LIRM
epistaxis chronique de petite abondance dans avait dmontr que le processus mesurait
un contexte de cphales chroniques, baisse de 130 x 80 x 60 mm avec quelques zones de
la libido et impuissance sexuelle. Lexamen ncrose hmorragique. La tumeur envahissait
nasoscopique avait mis en vidence une masse les sinus caverneux, le cavum, les cavits
gristre dans le cavum rduisant la lumire de nasales, la citerne pr-pontique, le chiasma,
ce dernier de 70%. Cette masse saignant au les lobes temporaux, ainsi que les cnes
contact stendait au mur antrieur et atteignait orbitaires. Le bilan hormonal objectiva
la choane droite. La biopsie avec immuno- une hyper prolactinmie 2596ng/ml (n<30)
histochimie tait en faveur dun adnome avec une testostrone basse. Sous
prolactine pur. La TDM avait objectiv une bromocriptine (15mg/j) il y a eu une rponse
tumeur hypophysaire stendant aux cavits spectaculaire puisque tous les signes
nasales. Lexamen endocrinien avait mis en fonctionnels avaient disparus y compris
vidence une galactorrhe bilatrale sans lpistaxis. Aprs 4mois et demi de traitement,
gyncomastie. Landrisme ainsi que la taille la prolactine 127ng/ml et lIRM avait
des testicules taient normaux. Lexamen retrouv un rsidu tumoral de : 28x 38 x 28mm
ophtalmologique retrouvait une acuit visuelle (Fig. 2 a et b).
8/10 aux 2 yeux avec quadranopsie, le fond

fig. 2 a

fig. 2 b

fig. 2 : irm avant traitement (a) et sous traitement (b) par agonistes dopaminergiques
ayant entrain une rduction significative de la taille du processus.

discussion les troubles psychiques et lexophtalmie


Parmi les modes de rvlation des [18] qui rvlent laffection. Lpistaxis,
adnomes hypophysaires, les cphales, connue comme complication de la chirurgie
la baisse de lacuit visuelle ainsi que trans-sphnodale [19, 20], peut
les signes dhyperscrtion ou de dficits exceptionnellement constituer un mode de
endocriniens sont gnralement au premier rvlation inhabituel des adnomes
plan. beaucoup plus rarement, ce sont hypophysaires [5-15] et ce dans un contexte
des symptmes atypiques comme les dapoplexie [6], de rupture danvrysme
convulsions [16], lhmiplgie [17], intratumoral [7], ou par invasion des
54 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT

structures nasales comme dans les deux cas En additionnant nos deux cas cela fait 15
prsents mais, ce jour seuls 13 cas dont 6 prolactinomes. Les diffrentes
dpistaxis spontanes secondaires des caractristiques des tumeurs hypophysaires
tumeurs hypophysaires ont t rapports responsables dpistaxis sont les suivantes
dont 4 sont des prolactinomes pures. (Tab. n1).

tableau n 1 : caractristiques des tumeurs hypophysaires responsables dpistaxis.

De ces 15 observations, nous retenons que quil est bien connu que les hommes ont des
lvolution chronique et prolonge de tumeurs plus grosses, plus invasives et plus
lpistaxis tmoigne de la mconnaissance agressives.
de ce mode de rvlation des adnomes Concernant la nature des adnomes,
hypophysaires do lintrt de la pratique lpistaxis a t observe dans des adnomes
dune rhinoscopie postrieure quasi lactotropes purs dans un peu plus de la moiti
systmatique devant une pistaxis rpte, des cas (8/15) et seulement dans un cas
fortiori dans un contexte de cphales, dadnome mixte somatolactotrope. Les
baisse de lacuit visuelle ou en prsence adnomes somatotropes purs ne sont la cause
de signes cliniques dhyperscrtion que dans 2 cas. Les autres types dadnomes
hormonale. Lge moyen de survenue est semblent rarement en cause.
de 44ans (extrmes : 13-74). La dure Il est tout de mme curieux que les adnomes
dvolution de lepistaxis varie de 1 mois thyrotropes secondaires (senss tre des
10ans. Curieusement le sexe ratio est hyperplasies) soient responsables dune
grossirement comparable (7H/8F) alors rupture corticale avec envahissement de la
EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT 55

cavit nasale comme rapport par Ghannam dfaut la radiothrapie peuvent aussi aider
[9], mais on peut facilement comprendre rduire le volume tumoral et faire
quune longue dure dvolution dun disparaitre les pistaxis. Les adnomes non
processus hypophysaire quelque soit sa nature fonctionnels et gonadotropes, apparemment
peut conduire lamincissement puis rarement en cause, et habituellement
effondrement du plancher sellaire. peu sensible aux mdications peuvent tre
Lapoplexie hypophysaire, sur un adnome traits chirurgicalement. En cas de rduction
qui a dj rompu le plancher sellaire, peut incomplte la radiothrapie peut trouver
tre galement une cause de saignement son indication. Les adnomes thyrotropes
nasal [6]. Les adnomes hypophysaires secondaires lhypothyrodie ne sont
ectopiques sigeant dans la cavit nasale quexceptionnellement cause dpistaxis.
ou dans le sinus sphnodal peuvent aussi Leur traitement repose sur les hormones
entrainer un saignement nasal [11, 21, 22]. thyrodiennes qui permettent la disparition
Ces adnomes ectopiques peuvent du processus hyperplasique. Les adnomes
tre lactotrope ou somatotrope, voire corticotropes gnralement de petite taille
corticotrope et peuvent sassocier ou non nont notre connaissance pas t
une selle turcique vide [10]. incrimins dans la survenue depistaxis.
Il est souligner que le saignement
nasal revt souvent un caractre bnin, conclusion
exceptionnellement lhmorragie nasale A travers la revue de la littrature nous
peut tre cataclysmique, voire fatale comme soulignons la raret de lpistaxis comme
rapport par Imamura [7]. Dans ce cas il signe rvlateur de tumeurs hypophysaires
faudra penser la rupture dun anvrysme gantes ainsi que la rponse favorable au
intra sellaire (isol ou associ une tumeur traitement mdical quand il sagit de
hypophysaire) qui a rompu le plancher prolactinomes. Curieusement il ne semble
de la selle. y avoir aucun cas de mningite associ
La prise en charge thrapeutique des lpistaxis que ce soit avant ou aprs
pistaxis secondaires aux adnomes traitement des processus hypophysaires.
hypophysaires nest pas diffrente des A notre avis le traitement mdical
causes locales ou gnrales. Le mchage des tumeurs hypophysaires avec pistaxis
quasi-systmatique en cas dpistaxis de doit tre trs progressif et accompagn
moyenne grande abondance, doit tre dune surveillance troite afin dviter la
systmatique, suivi du traitement vise rduction trop rapide du processus qui peut
tiologique. En matire de prolactinome, le tre source de rhinorrhe et/ou de mningite.
traitement mdical est tout aussi indiqu. En Conflits dintrts : Les auteurs affirment
effet, de part son action anti scrtoire et navoir aucun conflit dintrt.
tumoricide, il rend dnormes services en
vitant la chirurgie et la radiothrapie. Il rfrEncEs
faudrait viter de donner de trop fortes doses 01] POLLICE PA, YODER MG.
demble pour ne pas entrainer des Epistaxis : a retrospective review of
rductions tumorales trop rapides qui hospitalized patients. Otolaryngol
peuvent laisser place une fuite du LCR. En Head Neck Surg,1997;117:49-53
effet la rhinorrhe peut tre source de
02] MCLARNON CM, CARRIE S.
mningites bactriennes dont le pronostic
Epistaxis. Surgery (Oxford).
est pjoratif. Nos deux patients ont rpondu
2012, 30: 584-589.
trs favorablement au traitement mdical par
bromocriptine. Celle-ci a fait disparaitre 03] GIFFORD TO, ORLANDI RR.
lpistaxis et a rduit le volume tumoral sans Epistaxis. Otolaryngologic Clinics of
entrainer une rhinorrhe. Pour les adnomes North America. 2008; 41:525-536.
mixtes et les somatotropes purs, les 04] Cohen ZR, Marmor E, Fuller GN,
agonistes de la dopamine et surtout les DeMonte F. Misdiagnosis of olfactory
analogues de la somatostatine peuvent neuroblastoma.
galement donner de bons rsultats. En cas Neurosurg Focus 2002;15:e3.
dchec, les nouvelles molcules, ou
56 EPITSAxIS : MODE DE REvELATION INHAbITuEL DuN PROLACTINOME GEANT

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11] GOEL A, PHALKE u, CACCIOLA F, a clinicopathologic and
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bromocriptine-sensitive acidophil- 22] uNuANE D, DHAENS j, vAN
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Abstracts. 2005; 9:198 A case report. Acta Clin belg. 2012;
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14] Hofman R, Franken AA, Rosingh Hj.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18 57

LA mALformAtion dE chiAri ii
du nouVEAu-n
n. LAghA, A. ABdELmALEk, m. touAti, m. SAAdi, t. BEnBouzid
Service Neurochirurgie
CHU de Bab El Oued

rSum: La malformation dArnold- Chiari peut tre symptomatique ds la naissance


et est associe une dysraphie dans 80 90% des cas ; elle sexprime alors par un stridor laryng,
qui peut tre ou pas, accompagn de cyanose et dpisodes dapne. Notre cas clinique est un
nouveau-n de 15 jours qui prsente depuis la naissance un stridor laryng et chez lequel, lexamen
clinique retrouve une dysraphie lombaire avec une masse de la taille dune mandarine, bien
pidermise ; les membres infrieurs se mobilisent bien et il ny a pas de bance anale.
Lexploration IRM montre la prsence dun Arnold-chiari type II sans hydrocphalie, associe a
une mningocle lombaire. La malformation de Chiari a t opre dans un premier temps,
rsultant une disparition du stridor laryng ds le 5e jour postopratoire. Dans un second temps,
lenfant a t opr de sa mningocle. LIRM postopratoire a montr une fosse crbrale
postrieure dcomprime avec une libration des contraintes sur le bulbe rachidien, le quatrime
ventricule et le cervelet.
Mots cls : Malformation dArnold Chiari, Stridor, Mningocle

rSum: Chiari malformation can be symptomatic in the first hours after birth with
stridor, cyanosis, and apnea. It is associated with a dysraphism in 80-90% of cases. Our case is a
15 -day -old infant who presented after birth a stridor. At examination he was denutrished, the
cranial perimeter was 35cm, and he presented a lumbar dysraphism, without any deficit at the
lower limbs and the anal sphincter was normal. The MRI showed a chiari malformation type II
without hydrocephalus, and the dysraphism was a meningocoele. The patient was operated first
for his chiari malformation and the complete relief of the stridor was observed few days after. The
second operation for the meningocoele was done later and was uneventful. The post-operative
MRI depicted a non compressed hindbrain, cerebella and forth ventricle and the cisterns were well
individualized.
Key words : Arnold Chiari malformation, Stridor, Meningocoele.

introduction troubles moteurs des membres suprieurs.


La malformation de Chiari type II Le diagnostic de suspicion est clinique.
est dfinie comme une longation de la LIRM confirme la malformation de Chiari
partie infrieure du tronc crbral et du et recherche les malformations associes.
vermis infrieur dans le canal vertbral.
oBSErVAtion
Les amygdales crbelleuses peuvent
arriver jusquen C6-C7, le 4e ventricule est Cest un nouveau-n de 15 jours, 3e enfant
dplac caudalement ; la tente du cervelet dun couple non consanguin, qui prsente
est verticalise et bassement insre. un stridor laryng depuis sa naissance,
Cest une anomalie crbello-bulbaire avec notion de ranimation initiale.
touchant 90% des nourrissons porteurs Lexamen retrouve un bb hypotrophique,
de mylomningocle. Elle est sympto- non cyanos, prsentant un stridor laryng
matique dans 15-35% des cas. Le stridor sans faiblesse du cri. Le PC est 35 cm,
laryng est le symptme le plus frquent, la fontanelle est normo-tendue ; on
il peut tre seul ou accompagn dautres remarque un angiome plan de la rgion
signes comme des accs dapne avec occipito-cervicale. Par ailleurs, il existe une
cyanose, dysphagie, faiblesse du cri, dysraphie associe, type de tumfaction
58 LA MALFORMATION DE ChIARI II DU NOUVEAU-N

lombosacre bien pidermise, sans adhrences arachnodiennes et visualisation


cependant de troubles moteurs des membres des deux PICA. Les amygdales crbel-
infrieurs ni de bance anale. leuses tant assez volumineuses, on dcide
LIRM crnio-spinale a montr : de faire une rs ection s ous piale des
amygdales crbelleuses laide du
t Une malformation de Chiari II avec
cavitron. La rduction du volume a t
amygdales crbelleuses allant jusquen
considre suffisante quand le reliquat des
C5, effacement du V4 qui est bas par
amygdales arrive au niveau de la jonction
rapport la ligne de Twinning, tronc
occiput-C1. La fermeture est ensuite
crbral plaqu contre le clivus (Fig. 1).
effectue sur plastie durale, puis remise en
place de la laminotomie.
Lvolution postopratoire a t trs bonne
puisque le malade a vu son stridor diminuer
puis disparaitre au bout de 5 jours.
La deuxime intervention pour la dys-
raphie a t conduite un mois plus tard
confirmant la mningocle.
LIRM postopratoire (Fig. 3a et b) montre
une rapparition des citernes de la FCP, le
V4 est moins comprim, de forme habituelle
et est remont au dessus la ligne de
Twinning ; le tronc crbral nest plus
comprim, les amygdales crbelleuses sont
fines au niveau du trou occipital.
fig 1 :irm en coupe sagittale :
Ectopie crblleuse, V4 en dessous de la ligne de
Twining, tronc crbral contre le clivus.

t Au niveau de laxe spinal on retrouve


un aspect de mylomningocle
lombosacre (Fig. 2)

fig 2: irm en coupe sagittale :


Dysraphie associe avec mningocle lombaire.

Le bb a t opr lge de 4,5 mois.


Lintervention a consist en une dcom-
pression ostodurale de la charnire, avec b
ouverture du trou occipital et de larc
postrieur de C1, suivie dune Laminotomie fig. 3a et b: irm en coupe sagittale de contrle
reapparition des citernes prpontiques et supra
jusquen C7, ouverture durale, ablation des crbelleuses. V4 en place. Pas dhydrocephalie.
LA MALFORMATION DE ChIARI II DU NOUVEAU-N 59

diScuSSion fonctionnalit, a moins quil ny ait une


datteinte intrinsque du tronc crbral.
Notre cas est particulier car il sagit
dun nouveau n qui a prsent dans les
rEfErEncES
premires 24 heures de vie un stridor
laryng avec un tirage sus sternal sans 1] BENBOUzID T : Les Malformations
cyanose et chez qui on retrouve une de la charniere occipito-vertebrale.
dysraphie associe. Lexploration radio- Contribution Thrapeutique. Thse
logique a confirm la malformation de chiari de DESM 1986.
type II sans hydrocphalie, associe une
2] ChARNEy EB,RORkE LB,SUTTON
mningocle.
LN, SChUT L : management of
Dans la littrature, il est rapport que Chiari II complications in infants
la malformation de Chiari II saccompagne with myelomeningocele. J Pediatr
toujours dune hydrocphalie et dune 1987 sep : 111 (3) : 364-71.
dysraphie type de mylomningocle [1,
3] EyLIEM OCAL, IRwIN B,
2, 3, 4, 5]. COChRANE D, SINghAL ASh,
Charney [1] a class les signes de STEINBOk P: stridor at birth predicts
compression bulbaire en 3 classes. poor outcome in neonates with
t Classe1: stridor myelomeningocele. Child nervous
t Classe 2: stridor + apne syst (2012) : 28 ; 265-271.
t Classe 3: stridor+ apne+ dysphagie.
4] RATh gP, BIThAL Pk,ChATUVERDI
Atypical presentation in chiari II
Le stridor est du la paralysie des cordes
malformation. Pediatric NS (2006) :
vocales par compression du nerf vague.
42 ; 379-382.
Rath [3] rapporte la disparition du stridor
16 heures aprs lintervention mais son 5] PARk TS, hOFFMAN hJ, hENDRICk
patient a t opr un ge plus prcoce. EB, hEMPhREy RP. Experience with
Notre cas a t opr lge de 4,5 mois et surgical decompression of Arnold-
son stridor, qui est donc en classe1, a disparu Chiari malformation in young infants
au bout de 5 jours. with myelomeningocele. NS (1983) :
aug 13 (2) ; 147-52.
La dcompression permet aux structures
nerveuses comprimes de retrouver 6] VANDERTOOP wP, ASAI A,
leur fonctionnalit, alors quil ny a pas hOFFMAN hJ, DRAkE JM, BECkER
damlioration attendre lorsque cest une LE. Surgical decompression for
atteinte intrinsque du tronc crbral qui est symptomatic Chiari II malformation
lorigine des troubles [1, 3, 6], linstar in neonates with myelomeningocele.
dune dgnrescence de lolive bulbaire ou JNS (1992) : Oct 77 (4) ; 541-4.
des noyaux des dernires paires crniennes.

concLuSion
Le stridor laryng dapparition nonatale
immdiate chez le nouveau-n porteur dune
dysraphie doit faire soulever le diagnostic de
malformation d Arnold Chiari II et ncessite
une exploration IRM afin de confirmer le
diagnostic.
Le traitement chirurgical consiste en une
dcompression ostodurale de la charnire,
associe si ncessaire une rduction de
volume des amygdales crbelleuses, par
coagulation bipolaire ou par leur rsection
sous piale. Ce traitement doit tre entrepris
dans les plus bref dlais afin de permettre
aux lments nerveux de reprendre leur
60 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

LEs tumEurs dE La Post HYPoPHYsE


F. bELHimEr1, r. baba aHmEd2, F. KEssaci3,
b. mansouri3, F. cHEntLi1
1- Service dEndocrinologie et maladies mtaboliques,
2 - Service danatomopathologie,
3 - Service de Radiologie. CHU Bab El Oued, Alger

rsum: Les tumeurs de la post hypophyse galement appeles pituicytomes sont trs
rares car seuls 60 cas ont t colligs. Notre but est de rapporter deux cas observs dans notre
pratique avec analyse des donnes de la littrature. Le premier cas concerne une femme ge de
33ans, qui consulte pour syndrome polyuro-polydipsique. Le diagnostic retenu est celui de diabte
insipide central sans dficit anthypophysaire associ. Limagerie par rsonance magntique a
mis en vidence une formation de 7mm dans la partie postrieur de lhypophyse. Le deuxime cas
est celui dun homme g de 55, ans qui consulte pour cphales avec baisse de lacuit visuelle.
LIRM retrouve une tumeur hypophysaire de 55x32mm. Les diffrentes explorations sont en
faveur dune tumeur hypophysaire non scrtante avec dficit ant hypophysaire sans atteinte de
la post hypophyse. Ltude anatomopathologique et immuno-histochimique concluent un
pituicytome. les tumeurs de la post hypophyse sont donc rares. Elles peuvent tre de petite taille,
avec pour seule manifestation un diabte insipide central comme dans notre premire observation
ou volumineuse avec retentissement ophtalmologique et anthypophysaire sans diabte insipide
central, mimant un adnome hypophysaire non secrtant comme dans notre seconde observation.
La chirurgie est le traitement de premire intention pour les tumeurs volumineuses. Pour les petites
formations, une simple surveillance peut tre prconise dans un premier temps vu la croissance
trs lente de ce type de tumeur et leur caractre trs vascularis rendant parfois la chirurgie
difficile. La radiothrapie est controverse.
Mots cls : Post hypophyse, Pituicytome, Diabte insipide, Dficit anthypophysaire,

abstract: Neurohypophysis tumors, named pituicytomas, are very rare tumors as less
than 60 cases have been reported so far. Our aim was to report two cases observed in our practice
with literature review. The first case is a woman aged 33, who consulted for polyuria and
polydypsia. The diagnosis was central diabetes insipidus without pituitary insufficiency. MRI
discovered a 7mm tumor in the posterior part of the pituitary gland. The second case is a man aged
55, who was referred for headaches and visual alteration. Brain MRI showed a pituitary tumor
measuring 55x32mm. Hormonal exploration pleaded for a non functioning tumor with anterior
pituitary deficits, without central diabetes insipidus. Histological examination and
immunohistochemy pleaded for a pituicytoma. Neurohypophysis tumors are deemed to be rare.
They may be very small, with central diabetes insipidus as the only manifestation as in our first
case, or be large with ophthalmological impairment and pituitary insufficiency without central
diabetes insipidus mimicking an anterior pituitary tumor as in our second case. Pituitary surgery
is the best treatment for large tumors, but for small ones wait and see attitude can be considered
as they are slow growing and much vascularized which makes surgery sometimes too risky.
Radiotherapy is still debated.
Key words : Neurohypophysis tumor, Pituicytoma, Diabetes insipidus, Pituitary insufficiency.

introduction partir des pituicytes qui sont des cellules


Les tumeurs de la post hypophyse du stroma de la post hypophyse. Les
sont des gliomes de bas grade de autres dnominations sont choristome,
malignit (OMS 2007) qui se dvelo- tumeur cellules granuleuse, tumeur
ppent dans la neurohypophyse ou dAbrikossoff et astrocytome pilocytaire [3].
linfundibulum [1, 2]. Ces tumeurs sont Les pituicytomes sont des tumeurs gn-
trs rares. En effet, depuis lobservation ralement bnignes et croissance lente [4].
princeps de 1951, seuls une soixantaine de Notre objectif est de dcrire deux cas
cas ont t colligs [1]. Ces tumeurs sont observs dans notre pratique et danalyser
habituellement dsignes sous le terme de les donns de la littrature ce sujet.
pituicytomes puisquelles se dveloppent
LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE 61

obsErVations patiente a t traite par Desmopressine, ce


qui a permis la rgression du syndrome
cas n1:
polyuro-polydipsique et la normalisation de
Une femme ge de 33ans nous est
la DU. Concernant la prise en charge de la
adresse pour syndrome polyuro-poly-
tumeur, vu le caractre infra centimtrique
dipsique avec urines hypotonique.
de cette dernire une simple surveillance a
Le diagnostic retenu est celui de diabte
t prconise. Actuellement, avec un recul
insipide central (DIC) ; en effet, la diurse
de 4 annes la masse est stationnaire.
est de 4,5l/24H, et la densit urinaire (DU)
est 1005 (n : 1020), sans dficit cas n2:
anthypophysaire [Cortisol = 413 nmol/l Un homme g de 55 ans a consult pour
(n : 154-638) ; FT4 = 20pmol/l (n : 8-24); cphales et baisse de lacuit visuelle.
stradiol = 227pmol/l (n : 209-838), FSH = Lexamen clinique avait retrouv une gyn-
8.8mu/ml (n = 2-10), LH = 4.3mu/ml comastie modre avec hypogonadisme.
(2.2-8), GH= 0.78mUI/ml (n<20), Lexamen par rsonnance magntique a mis
prolactine=37ng/ml (n=10-20)]. LIRM en vidence une tumeur hypophysaire
hypophysaire retrouve une formation gante, invasive, mesurant 55x35x32mm,
bien limite au niveau de la partie avec perte de lhyper signal spontan de la
postrieure de lhypophyse, mesurant 7 mm post hypophyse (Fig.2).
avec perte de lhyper signal spontan de
la post hypophyse (Fig. 1).

Fig.2: irm hypophysaire mettant en vi-


dence une volumineuse formation tissulaire
Fig.1: lirm hypophysaire retrouve une point de dpart intra sellaire, mesurant
formation arrondie mesurant 7x5 mm de 55x35x32mm de diamtre avec extension
diamtre, bien limite, htrogne avec supra, latro et infra sellaire.
prsence dune zone de ncrose centrale.
cette masse occupe la rgion postrieure de
la selle turcique avec perte de lhyper signal Lexploration hormonale avait retrouv un
spontan de la post hypophyse. dficit anthypophysaire total [Cortisol =
44 nmol/l (n : 154 -638), FT4=3,39pmol/l
Au terme des diffrentes explorations, une (n : 8-24), Testostrone = 0,21nmol/l (n : 10-
mtastase dune lsion primitive notam- 41), PRL = 4ng/ml (n=5-15), GH =
ment mammaire, thyrodienne, pulmonaire, 0,34mUI/ml (<20)]. La fonction post
digestive ou gnitale a t carte. La hypophysaire value aprs substitution des
62 LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE

dficits corticotrope et thyrotrope est prter confusion avec les tumeurs


par contre normale : diurse = 1,3l/24h, anthypophysaire non fonctionnelles [5]
DU = 1020. comme dans notre seconde observation.
Lexamen ophtalmologique avait retrouv Chez ladulte, elles semblent plus
une baise de lacuit visuelle chiffre 1/10 frquentes dans le sexe masculin [4].
droite et 3/10 gauche avec atrophie Elles peuvent galement tre observes
optique au fond dil. chez lenfant [6], ladolescent [7] et le sujet
La chirurgie hypophysaire avait consist g [8].
en une exrse trs partielle de la tumeur La symptomatologie clinique est variable
par voie transphnoidale. Lhistologie selon la localisation. Paradoxalement,
avait dcrit une prolifration tumorale malgr leur localisation dans la post
darchitecture fusocellulaire, agence hypophyse, elles ne se manifestent que
en faisceaux entrecroiss. Les cellules rarement par un diabte insipide. Elles
prsentaient un cytoplasme osinophile et peuvent tre rvles par des troubles
un noyau allong, le tout voquant un visuels (74%) ou des signes de compression
pituicytome typique (Fig.3). de la tige pituitaire comme lhyper
prolactinmie [4], qui peut tre discrte
ou modre [4]. Lassociation une maladie
de Cusching a aussi t rapporte [9].
Parfois, ces tumeurs sont asymptomatiques
et sont diagnostiques fortuitement lors
dune imagerie pratique pour une autre
raison [10], aprs apoplexie [11] ou aprs un
examen autopsique [12].
Sur le plan histologique, le pituicytome
est compos dune prolifration tumorale
darchitecture fusocellulaire, agence
en faisceaux entrecroiss [4]. A lImmuno-
histochimie on retrouve une raction
positive la Vimentine, la proteine S-100,
mais aussi la glial fibrillary acidic protein
et occasionnellement au cytoplasmic
epithelial membrane antigen comme dans
notre cas. Il ny a par ailleurs pas de raction
aux hormones anthypophysaires, la
chromagranine, la synaptophysine et au
neurofilament protein [13].
Les tumeurs de la post hypophyse
diagnostiques lIRM soulvent un
diagnostic diffrentiel particulirement avec
Fig. 3 : Etude histologique mettant en les localisations secondaires du cancer
vidence une prolifration tumorale du sein, de la thyrode, du colon, des
darchitecture fusocellulaire, agence en cancers digestifs et gyncologiques vu la
faisceaux entrecroiss. Les cellules prsentent prdilection des mtastases pour le lobe
un cytoplasme osinophile et un noyau postrieur de lhypophyse en raison de
allong. son caractre richement vascularis. Quand
ces dernires sont exclues, un cranio-
Ltude immuno-histochimique est pharyngiome postrieur doit galement tre
positive pour la protine S-100, la cart. Sur le plan histologique lastro-
Vimentine, le GFAP (glial fibrillary acidic cytome et loncocytome avec des spcules
protein) et lEMA (epithelial membrane appels en Anglais Spindle cell astrocytoma,
antigen). and spindle cell oncocytoma de mme que
certaines tumeurs granulaires (granular cell
discussion tumors) doivent tre discutes [14, 15] car
Les tumeurs de la post hypophyse sont elles prsentent des aspects radiologiques et
trs rares, indolores et bnignes. Elles se histologiques pratiquement similaires [15].
dveloppent partir des pituicytes de la Selon Phillips [16] seule ltude gntique
neurohypophyse et de linfundibulum. Elles par hybridation peut rellement distinguer le
sont habituellement, localises dans la pituicytome.
rgion sellaire et supra sellaire et peuvent
LES TUMEURS DE LA POST HYPOPHYSE 63

Sur le plan de la prise en charge, le 7] BRANDAO RA, BRAGA MH, DE


traitement de choix des tumeurs post SOUZA AA, REIS BL, FARAJ DE
hypophysaires volumineuses est la chirurgie LIMA FB. Pituicytoma. Surg Neurol
qui sera totale dans la mesure du possible, Int. 2010; 13: 79.
car les rsections partielles peuvent donner 8] CENACCHI G, GIOVENALI P,
lieu des rcidives. Une embolisation CASTRIOTO C, GIANGASPERO F.
propratoire savre parfois ncessaire, vu Pituicytoma : ultrastructural
le caractre richement vascularis de ces evidence of a possible origin from
tumeurs. Le complment thrapeutique par folliculo-stellate cells of the
adenohypophysis. Ultrastruct
radiothrapie est controvers car la Pathol. 2001; 25: 309-12.
croissance de la plupart des tumeurs post
hypophysaires est rpute lente. 9] SCHMALISCH k, SCHITTENHELM
EBNER FH, BEUSCHLEIN
Pour les petites tumeurs, une abstention HONEGGER J, BESCHORNER R.
thrapeutique peut tre prconise sous Pituicytoma in a patient with
rserve dune surveillance radiologique Cushings disease: case report and
rgulire vie. review of the literature.
Pituitary. 2012;15 Suppl 1:S10-6.
concLusion 10] GROTE A, kOVACS A, CLUSMANN
Les tumeurs de la neurohypophyse sont BECkER AJ, NIEHUSMANN P.
trs rares, voire exceptionnelles. Leur aspect Incidental pituicytoma after
varie considrablement allant de la petite accidental head trauma: case report
tumeur infra centimtrique avec diabte and review of literature. Clin
Neuropathol. 2010; 29:127-33.
insipide la tumeur gante avec troubles
visuels et dficit anthypophysaire mimant 11] BEVENISTE RJ, PUROHIT D, BYUN
un macroadnome non scrtant. La Pituicytoma presenting with
spontaneous hemorrhage. Pituitary
chirurgie est considre comme le traitement 2006 ; 9:538.
de choix. Mais lorsque la rsection est
incomplte, il est difficile de savoir si un 12] TAkEI H, GOODMAN JC, TANAkA
BHATACHARJEE MB, Pituicytoma
complment thrapeutique par radiothrapie incidentally found at autopsy. Pathol
est ncessaire ou pas vu la croissance trs Int 2005; 55:7459.
lente de ce type de tumeur.
13] BRAT DJ, SCHEITHAUER BW,
FULLER GN, TIHAN T. Newly
rEFErEncEs codified glial neoplasms of the 2007
1] SECCI F, MERCIADRI P, ROSSI WHO classification of tumours of
DC, DANDREA A, ZONA G. the central nervous system:
Pituicytomas: radiological findings, angiocentric glioma, pilomyxiod
clinical behavior and surgical astrocytoma and pituicytoma. Brain
management. Acta Neurochir Pathol 2007; 17: 31924.
(Wien). 2012 ; 154 : 649-57 14] OGIWARA H, DUBNER
2] ELLIS JA, TSANkOVA, DAMICO S, SHAFIZADEH S, RAIZER
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Pituicytoma. World Neurosurg. 2011. pituitary and pituicytoma: Two
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adenoma. Surg Neurol.2011; 2:116
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Pituicytoma : case report and literature since 1893. JNR. 2011; 32:
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Pituicytoma : characterization of a
clinical implications of pituicytoma. unique neoplasm by histology,
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structure, and array-based compa
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childhood. Childs Nerv Syst. 2012;
28:11-2.
64 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

abord endoscoPiQue transantral


dune tuMeur du Plancher de lorbite
b. Yacoubi, M. touati, a. lahbib, F. labaci,
M. aFri*, t. benbouzid
Service de Neurochirurgie, CHU Bab El Oued Alger
* Service ORL, CHU Bab El Oued Alger..

rsuM: Les lsions intra orbitaires sont classiquement abordes par un volet fronto
orbitaire ou par un volet latral de Kronlein. Les voies endoscopiques endonasales-transantrales,
travers le sinus maxillaire, sont devenues des voies supplmentaires pour labord chirurgical du
plancher de lorbite. Nous avons utilis cette voie transantrale, chez un patient de sexe masculin
g de 26 ans qui a prsent une exophtalmie dvolution lente et chez lequel, la rsonance
magntique a montr une volumineuse masse tissulaire au niveau du plancher orbitaire, extra
conique. Cette voie transantrale endoscopique a permis une exrse totale de la tumeur.
Lvolution clinique a t trs satisfaisante et Lexamen anatomopathologique est en faveur dun
schvannome
Mots cls : Tumeurs orbitaires, Voie endonasale transantrale, Schwanome.

abstract: The nasal endoscopic approach through the maxillary sinus have become an
usual route for orbit floor surgery. A 26 year old men presented to our department with a left axial
proptosis. The MRI showed an extra conical tissular image with isosignal in T1, hypersignal in
T2, measuring 23mms and located at the floor of the orbit. He was operated through a transantral
endonasal approach, which allowed a total resection of the tumor. The clinical and radiological
outcome were very satisfactory. The anatomopathologic examination revealed a schwannoma.
Key words : Orbital tumors, Transantral endonasal approach, Schwannoma

introduction antcdents particuliers, qui a prsent une


Les voies endoscopiques endo nasales exophtalmie gauche axile, dvolution lente
et les voies endoscopiques transantrales, depuis une anne, non inflammatoire, non
travers le sinus maxillaire, sont des pulsatile, associe un larmoiement.
voies faciles et mini invasives ; elles Le fond dil a montr un dme papillaire
permettent daccder aux compartiments stade I. Limagerie par rsonance magn-
extra coniques interne et infrieur de tique a montr une volumineuse masse
lorbite et de pouvoir faire des exrses tissulaire intra orbitaire gauche en iso signal
tumorales parfaites. Elles ne sont cependant en T1 (Fig. 1b), en lger hyper signal en
pas indiques pour lexrse des lsions T2 (Fig. 1c) de sige extra conique infro
intra coniques, qui restent limites par une postrieur, mesurant 23 Mm daxe antro
troitesse du champ opratoire. postrieur et de 20 Mm daxe transverse,
bien limite, prenant fortement le produit de
Matriels et Mthodes contraste (Fig. 1a), soulevant et refoulant le
muscle droit infrieur et la partie postrieure
Le cas que nous prsentons est un patient
du nerf optique vers le haut avec une
de sexe masculin, g de 26 ans, sans
rosion du plancher orbitaire.
ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE 65

Fig. 1 : irM en coupe axiale (a) en t1 + Gado, coronale (b), sagittale (c) en t2 : masse tissulaire
intra orbitaire gauche en iso signal en t1, en lger hyper signal en t2 de sige extra conique
infro postrieur.

Le traitement chirurgical a t de la paroi antrieure du sinus maxillaire


ralis selon un abord transantral, (Fig. 4). Lapproche par le sinus maxillaire
transinusal (Voie de Gald wellLuc), permet un grand accs au plancher de
travers une incision gingivo-labiale lorbite. lendoscope est ensuite introduit
latralise (Fig. 2a, b) et dcollement pour la suite de lintervention chirurgicale.
des plans musculo-aponvrotiques.

Fig. 3 : Palpation digitale du rebord infrieur


a de la cavit orbitaire.

b Fig. 4 : taille dun petit volet au niveau


Fig. 2 (a, b) : incision gingivo-labiale. de la paroi sinusale antrieure

Une orbitotomie infrieure est ensuite


Ensuite, le bord infrieur de la cavit ralise (Fig. 5), laquelle donnera un accs
orbitaire est repr la palpation digitale ais la tumeur. Celle-ci est bien
(Fig. 3), puis a laide du ciseau Gouge, un individualise, elle est encapsule, peu
petit volet osseux est confectionn au niveau vascularise et est extraite en bloc (Fig 6).
66 ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE

Lexamen clinique post opratoire est trs


satisfaisant et limagerie par rsonance
magntique montre une exrse totale de la
tumeur (Fig 8 a,b).

Fig. 5 : Vue endoscopique peropratoire : bombe-


ment tumoral travers le plancher ouvert

Fig. 6 : ablation en bloc de la tumeur.


b
A la fermeture, le plancher de la cavit Fig. 8 : irM Post opratoire montrant lexrse
orbitaire doit tre bien reconstitu afin totale de la tumeur.
dviter la ptose du contenu orbitaire dans le
sinus maxillaire. Une plastie laide de Au 5e jour de lvolution post opratoire,
laponvrose du muscle temporale (Fig. 7) le patient a prsent une sinusite maxillaire
est prleve et mise en place. qui a bien volu sous traitement mdical.

discussion
Labord endoscopique travers le sinus
maxillaire permet datteindre les lsions
tumorales du plancher orbitaire et de ce fait,
nous a permis deffectuer une exrse
totale de la tumeur prsente par notre
patient. Lespace extra conique soffre trs
bien cet abord chirurgical, qui a pour but
de prserver la fonction visuelle ; ceci nest
pas possible pour lapproche de lespace
intra conique qui est trs laborieuse,
Fig. 7 rgion rtro auriculaire : prlvement dune lidentification des structures anatomiques
plastie de laponvrose du muscle temporal et leur manipulation tant dlicate du fait de
la prsence des septas inter musculaires
Lexamen anatomopathologique a montr et du tissu noble intra conique (nerf optique,
une prolifration fuso-cellulaire avec un les branches nerveuses oculomotrices,
cytoplasme osinophile au noyau allong lartre ophtalmique).
basophile, lagencement des noyaux
donne un aspect en douve de tonneau, en
faveur dun Schwannome.
ABORD ENDOSCOPIQUE TRANSANTRAL DUNE TUMEUR DU PLANCHER DE LORBITE 67

conclusion 07] STULL MA, MOSER RP,


La voie transantrale sous labiale peut KRANDSORD MJ, BOGUMILL GP.
exposer trs bien la paroi infrieure Magnetic resonance appearance of
et interne de lorbite et permet datteindre peripheral nerve sheath tumors. Shell
les tumeurs extra coniques qui sont alors Radiol 1991, 20 :9-14.
parfaitement extirpables ; nanmoins, 08] TORROSIAN JM, BEZIAT JL,
lexrse, par cette voie,des lsions intra ABOU CHEBEL N., FISCHER G,
coniques reste limite par lexigit de DEVOUASSOUx M. Les
lespace anatomique et une instrumentation schwannomes exocrniens de
encore imparfaite. lextrmit cphalique : propos de
13 observations Ann Chir Plast
rFrences Estht 1998, 43 (5) : 541-7.
01] ANGELO TSIRBAS, M.D.,
F.R.A.N.Z.C.O, MICHAEL KARIM,
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ophthalmology and otorhino-
laryngology New york Presbyterian
Hospital/Columbia-Presbyterian
Center and Flinders Univesity,
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68 Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

HYPoPHYsitE AutoimmunE
A ProPos dun cAs
ns FEdALA, AEm HAddAm*, F cHEntLi, d mEsKinE*
Service endocrinologie CHU Bab el oued
* Service endocrinologie EPH Bologhine

rsum: Les atteintes inflammatoires hypothalamo-hypophysaires sont rares et


reprsentent 0,38% des lsions hypophysaires. Parmi elles, lhypophysite auto-immune est une
tiologie trs importante connaitre. Elle doit tre reconnue car elle appelle un traitement
spcifique hormonal substitutif et une corticothrapie, qui doivent tre dbuts prcocement
afin de prserver le pronostic vital qui est compromis et de faire disparaitre les signes neuro-
ophtalmologiques et/ou hypophysaires prsents. Nous dcrirons le cas dune femme de 30 ans
ayant prsent dans le post partum un syndrome tumoral dinstallation brutale et des signes
dinsuffisances hypophysaires. Limagerie en rsonance magntique de la rgion hypothalamo-
hypophysaire a permis dliminer lapoplxie dun adnome hypophysaire et de poser le
diagnostic dhypophysite auto-immune.
Mots cls : Hypophysite lymphocytaire, Diabte insipide-insuffisance ant-hypophysaire, Maladies
auto-immune

rsum: The hypothalamic-pituitary inflammatory attacks are unusual and represent


0.38% of pituitary lesions. Among them, autoimmune hypophysitis is very important to know .
It must be recognized because it calls for a specific hormone replacement therapy and
corticosteroids, which should be started early in order to preserve the vital prognosis and make
them disappear neuroophtalmologiques signs and / or pituitary insufficiency. We describe the
case of a 30 year old woman who presented in the postpartum tumor syndrome with sudden onset
and signs of pituitary failure. The magnetic resonance imaging of the hypothalamic region has
eliminated the apoplexy of a pituitary adenoma and and was able to diagnose autoimmune
hypophysitis
Key words : Lymphocyte-hypothalamic-pituitary, Diabetes insipidus, Anterior pituitary insufficiency
Autoimmune diseases

introduction authentifi par une biopsie hypophysaire [2].


Les atteintes inflammatoires hypothalamo- Depuis, prs de 400 cas ont t rapports
hypophysaires sont rares et reprsentent dans la littrature [3, 4]. Lhypophysite
0,38 % des lsions hypophysaires. auto-immune est lie une infiltration
Parmi elles, lhypophysite lymphocytaire lymphocytaire de la glande hypophysaire.
reprsente une tiologie trs importante Cest une pathologie essentiellement
connaitre. Le premier cas rapport par fminine, elle se rvle le plus souvent
Goudie et Pinkerton [1] au dbut des annes durant la grossesse et le post partum.
1960 dcrivait une patiente dcde Cependant des cas ont t dcrits avant la
dinsuffisance surrnalienne aigue mais pubert et aprs la mnopause [4].
cest en 1980 que le premier cas a t
HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE 69

obsErvAtions linflammation, un bilan phospho-calcique,


Malade AK, ge de 30 ans a t une IDR la tuberculine la recherche
hospitalise dans le service pour exploration dune tuberculose, lenzyme de conversion
dun processus hypophysaire extension la recherche dune sarcodose, les marqueurs
supra sellaire. Elle ne prsentait pas tumoraux (Bta HCG, ACE, Alpha foeto
dantcdents personnels pathologiques. Il a protine) la recherche dun germinome, les
t not une grossesse qui stait bien anticorps anti organes spcifiques et non
droule avec laccouchement un mois spcifiques en faveur de lauto-immunit, le
auparavant dun petit garon en bonne sant. scanner thoracique et le lavage broncho
La symptomatologie tait brutale, marque alvolaire pour rechercher une sarcodose.
par linstallation de cphales retro Lorigine tuberculeuse a t limine.
orbitaires et temporales et de diminution de Lintradermoraction la tuberculine tait
lacuit visuelle. Paralllement, apparition ngative de mme que les marqueurs
dun amaigrissement progressive de 05 kg tumoraux, lenzyme de conversion srique,
en deux mois, de malaises hypo- et les rsultats de lexploration pleuro
glycmiques, de chute tensionnelle et dune pulmonaire. La dcouverte dune thyrodite
amnorrhe secondaire froide avec dAshimot avec la positivit des anticorps
galactorrhe. anti thyrodiens (Anticorps anti proxydase :
Le tableau stait complt peu aprs dun 75u/ml) et des anticorps non spcifiques
syndrome polyuro-polydipsique chiffr dorganes (Anticorps antinuclairs ++)
06 litres par 24 heures. nous a permis de soulever le diagnostic
Lexamen clinique rvlait des signes dhypophysite auto-immune.
dinsuffisance surrnalienne et dhypo-
thyrodie. Lexamen neurologique tait
sans particularits de mme que le
reste de lexamen somatique. Lpreuve
de restriction hydrique tait en faveur
dun diabte insipide central. Les autres
explorations hormonales montraient
une insuffisance anthypophysaire dissocie
gonado corticothyrotrope avec une lgre
hyperprolactinmie de dconnexion (Tab. I).
Hormone rsultats normes
FT4 08 pmol/l 11,1-21,6
TSHus 6 mUI/ml 0,1-4
PRL 60 ng/ml 0-30
FSH 0,2 mUI/ml 3,9-10
LH 0,1 mUI/ml 1,7-7,2
E2 10 pg/ml
Cortisol sanguin 70 nmol/l 154-634
ACTH 6pg/ml 0-65
tab. 1 : rsultats hormonaux de la patiente

Limagerie par rsonance magntique de la


rgion hypothalamo-hypophysaire a rvl
la prsence dun processus hypophysaire
expansif en iso signal en T1 et T2. Aprs Fig. 1 : coupe coronale et saggitale rvlant
injection de gadolinium le parenchyme une volumineuse hypophyse venant au contact
hypophysaire se rehaussait intensment et la du chiasma, daspect homogne en iso signal
tige pituitaire tait paissie. au parenchyme crbral. Le tissu se rehausse
de faon trs intense et homogne
Un bilan tiologique complet est
effectu comprenant les marqueurs de
70 HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE

La patiente est mise sous traitement optique. Plus rarement, il sy associe une
substitutif hormonal par Lvothyroxine paralysie oculomotrice [4, 5]. Tous ces
100 mg/l, hydrocortisone 30 mg/j, Minirin signes font voquer en premier lieu une
02 pulvrisations par jour et corticothrapie apoplexie dun adnome hypophysaire
vise anti inflammatoire la dose mconnu et amnent pratiquer en urgence
de 1 mg/kg/j. une imagerie de la rgion hypothalamo
La rvaluation endocrinienne 03 et hypophysaire. Dans certains cas, une
06 mois aprs montrait une disparition neurochirurgie dcompressive est
du diabte insipide, une normalisation de la ralise [4]. Dans le post partum, ce
prolactine et de la fonction gonadique. Par sont souvent des signes dinsuffisance
contre le dficit thyrotrope et corticotrope anthypophysaires qui amnent dcouvrir
ont persist. la maladie. Un hypopituitarisme complet ou
La rvaluation neuro-radiologique dissoci est prsent dans plus de deux
a rvl une disparition de la pseudo tumeur tiers des cas. Il sagit essentiellement
hypophysaire et une rduction de de signes dinsuffisance surrnalienne (70%
lpaississement de la tige pituitaire. des patients) type damaigrissement,
dasthnie profonde, et dhypotension
qui peut tre lorigine dun collapsus
cardiovasculaire. Lorsque le dficit somato-
trope sassocie au dficit corticotrope, des
hypoglycmies peuvent survenir [6].
Le dficit gonadotrope peut ntre manifeste
que dans la priode du post partum et sera
voqu devant une amnorrhe secondaire.
Il peut sy associer une hyperprolactinmie
(30 40%) dite de dconnexion hypo-
thalamo hypophysaire par infiltration de la
tige pituitaire [7]. Parfois, cest au contraire
une hypoprolactinmie qui sassocie
lamnorrhe et provoque une absence de
monte laiteuse [7]. Latteinte de la post
hypophyse se manifeste par un syndrome
polyuro polydipsique (20%). Le caractre
hypotonique de la polyurie permet de faire
le diagnostic de diabte insipide central.
En dehors des dysthyroidies auto-immunes
qui lui sont associes dans un quart des cas,
une hypothroidie centrale peut tre
observe. Elle sera voque devant une
TSH normale ou modrment leve.
Quel que soit le mode de rvlation
de lhypophysite autoimmune, lexamen
morphologique de rfrence est limagerie
Fig. 2 : irm post corticothrapie : par rsonance magntique (IRM) de
rgression du processus pseudotumoral, la rgion hypothalamohypophysaire [8].
rduction de lpaississement de la tige
pituitaire Pendant la phase active de la maladie,
laspect neuroradiologique le plus souvent
observ est celui dune lsion pseudo
Lhypophysite autoimmune est souvent tumorale homogne habituellement iso
rvle au troisime trimestre de la intense parfois hypo ou hyper intense en
grossesse par linstallation brutale de pondration T1 avec souvent une extension
cphales frontales ou rtro orbitaires (72%) suprasellaire qui entraine une compression
et daltration du champ et de lacuit du chiasma optique et dont laspect
visuelle voquant une atteinte du chiasma triangulaire est trs vocateur dhypo-
HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE 71

physite. En pondration T2, ces masses sont concLusion


en hyper signal homogne (Fig. 1 et 2). Lhypophysite autoimmune est rare. Elle
Lorsque la lsion infiltre la tige pituitaire, on doit tre reconnue prcocement en raison
observe un largissement de celle-ci avec des risques vitaux encourus. Le diagnostic
une prise de contraste trs intense et souvent doit tre voqu chez une femme enceinte
homogne plus important que celui habituel- ou dans le post partum qui prsente un
lement observ dans les adnomes [8]. syndrome tumoral dinstallation brutale
Dans la pratique courante, le dosage des avec des signes dinsuffisance hypophysaire
anticorps antihypophyses nest pas utile plus ou moins complets.
pour le diagnostic du fait de leur faible
sensibilit et spcificit. bibLiogrAPHiE
Le diagnostic de certitude est histologique 1] GOUDIE RB, PINKERTON PH.
aprs biopsie exrse. Laspect anatomo- Anterior hypophysitis and
pathologique de lhypophysite autoimmune Hashimotos disease in a young
varie en fonction du stade de la maladie. On woman. J Patho. Bact. 1962 ; 83 584-5.
retrouve une infiltration compose 2] MAYFIELD RK, LEvINE JH,
essentiellement de lymphocytes, de GORDON L, POWERS J, AND AL
plasmocytes et quelques osinophiles. Lymphoid adenohypophysitis
presenting as a pituitary tumor. Am J
Linfiltration peut sorganiser en follicules Med 1980 ; 69 : 619-23.
lymphoides centre germinatif. On peut 3] COSMAN F, POST KD, HOLUB DA,
observer de la fibrose (47%) et des WARDLAW SL. Lymphocytic
granulomes qui posent le problme de hypophysitis: report of 3 new cases
diagnostic diffrentiel avec la neuro- and review of the literature.
sarcoidose et la tuberculose. En fait, le Medicine 1989 ; 68 : 240-56.
diagnostic est le plus souvent rtrospectif. 4] UNLUHIzARCI K, BAYRAM F,
Le contexte clinique, laspect radiologique COLAK R, OzTURK F, SELCUKLU
et lexistence dautres maladies auto- Distinct radiological and clinical
appearance of lymphocytic
immunes (Thyrodite auto-immune : 25%) hypophysitis. J Clin. Endo. Metab
suffisent en gnral poser le diagnostic 2001 ; 86 : 1861-4.
avec un trs fort degr de prsomption [9, 5] STELMACH M, ODAY J. Rapid
10]. La prise en charge des patients avec changes in visual fields associated
hypophysite lymphocytaire est variable with suprasellar lymphocytic
et fonction de la prsentation clinique. hypophysitis. J Clin Neuro ophtalmol
1991 ; 11 : 19-24.
Dans tous les cas, il convient de rechercher
6] Wild RA, Kepley M. Lymphocytic
des dficits ant et post hypophysaires et de hypophysitis in a patient with
les corriger. En cas de troubles visuels, amenorrhoea and hyper
se discutent soit un traitement par prolactinemia : a case report.
corticoides fortes doses, soit une J. Reprod Med 1986 ; 31 : 211-6.
dcompression neurochirurgicale [11, 12]. 7] LEvINE SN, BENzEL EC, FOWLER
Celle-ci ne doit senvisager quen cas MR, SHROYER Jv, Lymphocytic
adenohypophysitis:clinical,
dvolution dfavorable avec aggravation radiological, and magnetic resonance
des troubles visuels ou lorsque les imaging characterization. NS 1988 ;
cphales rsistent aux antalgiques. En 22 : 937-41
absence de troubles visuels, il convient 8] SHIMONO T, YAMAOKA T,
dopter pour une surveillance neuro- NISHIMURA K, KOSHIYAMA H,
radiologique et ophtalmologique trs troite. Lymphocytic hypophysitis presenting
Lvolution est marque par une rgression with diabetes insipidus : MR findings.
Eur Radiol 1999 ; 9 : 1397-400.
de la lsion et lapparition progressive
9] GOSSAIN vv, ROvNER DR. Primary
dune selle turcique vide qui va conforter hypothyroidism, pituitary insufficiency
secondairement le diagnostic dhypophysite and pregnancy : a case report. J Reprod
autoimmune. Sur le plan hormonal, le Med 1984 ; 29 : 284-8.
diabte insipide disparait mais les dficits 10] PHOLSENA M, YOUNG J,
hormonaux persistent souvent [13]. COUzINET B, SCHAISON G. Primary
adrenal and thyroid insufficiencies
72 HYPOPHYSITE AUTOIMMUNE

associated with hypopituitarism: a


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clinical, endocrinological and
radiological features and response to
treatment. J Clin Endocrinol
Metab 2000 ; 85 : 1370-6.
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

Cours pratique de radiochirurgie 4 6 Novembre 2013


Marseille France

French Neuro Vascular Society 20 22 Novembre 2013


18th Annual Meeting 2013
Paris France

Congrs de la S.N.C.L.F. 25 27 Novembre 2013


Versailles France

Comprehensive Clinical Neurosurgery Review 2 6 Dcembre 2013


Course 2013
Krakow Poland

VI Congrs Mondial de Neuroendoscopie 8 11 Dcembre 2013


Mumbai Inde

International Basic Neurosurgery Course 14 18 Mars 2014


Spine & Peripheral Nerve Surgery
Belek Antalya

American Association Of Neurological Surgeons 5 9 Avril 2014


82nd Annual Scientic Meeting 2014
San Francisco United States

Endoscopic Surgery of the Brain, Skull Base and 14 17 Avril 2014


Spine 6th World Congress 2014
Milan Italy

15th Dubai Spine Conference 2014 19 22 Avril 2014


Dubai United Arab Emirates
Journal de Neurochirurgie Octobre 2013 N18

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