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Mai 2015 N 21

Publication de la Socit algrienne de neurochirurgie

JOURNAL
de NeUROchIRURgIe

ISSN 1112-4962
Revue fonde en Mai 2004
ISSN : 1112-4962.
Secrtariat de rdaction : Service de Neurochirurgie
CHUde Bab El Oued
Tl. 021.96.06.06 - P.3245
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N21

JOURNAL
dE NEUROChiRURgiE
Publication officielle de la socit Algrienne de neurochirurgie

SOMMAIRE

Erreurs et fautes medicales. Quen est-il justement ?


A. Mostefaoui................................................... .................................... 05
Articles originaux
n Mningiome kystique - A propos de 03 cas et revue de la
littrature
Rdacteur en chef M. Bouallag, F. Bouatta, s.Zenini, s.Barama, A. Terak...................... 08
T.Benbouzid n Lithiase sellaire ou tumeur hypophysaire calcifie ?
t_benbouzid@yahoo.fr A. s. Tabi, F. Chentli............................................................................ 14
n La rhizotomie dorsale slective dans le traitement de la
paraplgie spastique A propos dune srie de 49 cas et
Comit de Rdaction revue de la littrature
A.Tikanouine L. Mahfouf, M. Mehamli, M. El Chamiri.............................................
M.sahraoui 20
n Traitements des craniopharyngiomes kystiques par radio
isotopes - Rsultats long terme
n. Lagha, h. Morsli, M. Tabouche, B. Mansouri, T.Benbouzid......... 26
Comit Scientifique
M.djennas Position des lments de la rgion optico-carotidienne
k.Bouyoucef angle de visualisation en fonction de la rotation de la tte
B.Abdennebi Intrt chirurgical
n.Ioualalen M. Ait Bachir......................................................................................... 33
A.nebbal Cas cliniques
R.guerbas n
Mningiome kystique intracrnien - A propos dun cas
s.Azzal k. L. drogba, h. A. nda, M. L. konan, k. L. derou.......................... 41
Y.Amzar n
Coexistence de mningiome et de glioblastome
A propos dun cas et revue de la littrature
M. Bouallag, L. guenane, F. Bouatta, s. Barama,.............................. 45
n
neurinome intra et extra crnien du nerf grand
hypoglosse. Cas clinique et revue de la littrature.
d. ndri Oka, L. derou, A. Tokpa, k. s. Yao....................................... 49
n
Lsion du clivus rvlant un cancer du sein
Editeur
s. Meziani, h. C. deliba, n. harchaoui, A. Meliani,.............................. 54
socit Algrienne n
hmatome sous dural chronique par rsistance la
de neurochirurgie proteine C active - A propos dun cas
www.sanc-dz.com n. Asfirane, k. Mendi, M. Touati, L. Berchiche,................................. 58
n
dysfonctionnement de valve en postpartum
M. Touati, n. Lagha, s. Bachir, d. daou, T. Benbouzid,...................... 62
Sige n
hmatome spontan du tronc crbral aprs vacuation
service de neurochirurgie d'un hmatome sous-dural chronique bilatral
ChUBab El Oued A. Tokpa, L. derou, d. ndri Oka, s. k. Yao, V. BA Zz.,.............. 66
Tl. : 021.96.40.00
Culturel
La musique ancestrale Touareg Imzad
R. Ouabadi.............................................................................................. 71
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21 05

eRReURs et FaUtes MedicaLes


QUen est-iL JUsteMent ?
a. MosteFaoUi
Service de Mdecine lgale
EHSSalim Zmirli, Alger

Les termes derreurs mdicales ou bavure Ainsi donc, on pourra dire que :
mdicale apparaissent de plus en plus 1. Lerreur : Cest laction de se tromper
souvent dans les journaux. Mais quest- intellec-tuellement ou moralement. Elle
ce quune erreur mdicale ? Et quand est synonyme daberration, confusion,
pourra-t-on parler de faute mdicale ? fausset, mprise. Lerreur est diffrente
Lerreur mdicale peut se dfinir comme de la faute, qui est par opposition le
tant le fait de se tromper, par rapport manquement une rgle prtablie ou
des pratiques moyennes couramment une loi.
employes en ltat actuel des connaissances
2. La faute : Cest la mauvaise action.
mdicales. Dans ce domaine, lorsquelles
La faute a une connotation pjorative que
sont reconnues et analyses, les erreurs
n'a pas l'erreur. Errare humanum est
peuvent permettre de faire avancer
dit le proverbe. Cest le fait de ne pas
la mdecine. Elles rappellent que le risque
entreprendre toutes les dispositions, ne pas
zro nexiste pas et que la mdecine est
passer par toutes les tapes indispensables
exerce par des humains qui peuvent tre
pour asseoir un diagnostic et par l mme
faillibles. Pour que le malade puisse
mettre en application une thrapeutique
dpasser le prjudice li une erreur
adquate et un suivi correct.
mdicale dont il a t victime, il est
indispensable que lerreur soit reconnue par 3. La sant : Elle est par nature alatoire
celui qui la commise. La loi limpose et les malades ont droit des soins de
dsormais par obligation faite tout qualit mais pas la sant.
professionnel de sant dinformer le patient 4. L'obligation mdicale contractuelle par
des dommages survenus (Article 164 du le fait quil est tabli tacitement un contrat
Code civil). Dautre part, afin dviter moral de prise en charge et de soins entre le
certaines erreurs, il est important dtablir mdecin et le patient) est de moyen et non
une relle communication entre le pas de rsultat.
professionnel de sant et le patient.
Toutefois, il est important de distinguer A diffrentes tapes de laccomplissement
une erreur dune faute. La mdecine ntant de son acte mdical, le mdecin peut se
pas une science exacte, lerreur peut tre mettre dans des situations telles que des
issue de lala de la discipline. erreurs, des alas voir mme des fautes
peuvent survenir. Ce seront ces tapes
La faute qui est la seule pouvoir que le mdecin devra obligatoirement
entraner la responsabilit du praticien, suivre pour accomplir bien sa mission ; Il
constitue un manquement un devoir. Le sagira : du diagnostic; de la thrapeutique,
fait de ne pas avoir cherch faire un de la prvention et de la prise en charge
diagnostic ou de lavoir effectu sans stre psychologique.
entour des moyens permettant de ltablir
(interrogatoire, examens complmentaires,
envoi du patient devant un spcialiste) Le diagnostic
constitue une faute. Ainsi, lerreur de u Cest le domaine de lerreur plus que
diagnostic ne constituera une faute que si de la faute car il nexiste pas de rgle ou
lexamen et lesinvestigations ncessaires de loi bien formalise pour laborer
nont pas t effectus pralablement un diagnostic. Llaboration du diagnostic
au diagnostic et si celui-ci a t tabli se fera par l'accumulation des donnes,
conformment aux donnes acquises de la qui est la premire tape : c'est
science. l'interrogatoire, l'examen clinique et para
06 ERREURS ET FAUTES MEDICALES - QUEN EST-IL JUSTEMENT ?

clinique. Le mdecin, aprs un temps La pRvention


dinterrogatoire et dexamen relie L'erreur est issue d'une mauvaise
entre elles une srie dinformations. valuation de la causalit.
La suite de lexamen aboutit la
u Il faut noter les excellents rsultats de la
confirmation ou linfirmation dune
prvention des maladies infectieuses
hypothse par vrification et limination
u Dans ce domaine quest la prvention ?
de toute une srie de possibilits (cest le
mcanisme de lintuition clinique). L Pour lexemple du cancer, des maladies
lerreur est possible tous les niveaux. cardio-vasculaires et des maladies
mtaboliques, le lien de causalit est
u Le recueil mme des donnes peut biaiser
indirect.
le diagnostic.
u Les mauvaises connaissances thoriques

peuvent masquer lvidence du La pRise en chaRge


symptme. psychoLogiQUe
u Leffet de prgnance : cest leffet o
Lactivit mdicale a un cot magique
limage initiale qui se maintient en place par le pouvoir psychologique du mdecin
dans lesprit du mdecin malgr les sur son patient. Le mdecin utilise ce
infirmations observes. pouvoir dans le seul bnfice du patient.
Actuellement les rfrences mdicales Lerreur ctoie en permanence le choix
opposables de la dernire convention efficace. C'est dire le grand nombre de
mdicale ont fait sortir l'erreur stratgique sources d'erreurs car le ct humain de la
du domaine de l'erreur pour gagner le relation mdecin malade est en cause.
domaine de la faute. La faute serait alors de ne pas prendre en
considration cet aspect psychologique, ce
La thRapeUtiQUe qui influera ngativement sur le rsultat du
Cest le domaine de la faute car il existe traitement entrepris.
des rgles et des lois ne pas transgresser, Le mdecin est un tre humain donc
en particulier en pharmacologie. faillible. De ce fait il existe des risques
1. Lobligation de moyens et non pas de derreurs dans ses actions diagnostiques ou
rsultats. Le mdecin a une obligation de thrapeutiques. Lexercice de la mdecine
moyens et non de rsultats. Il doit connatre les tant une activit complexe, la finalit est
moyens conformes aux donnes actuelles de lamlioration de la sant de l'individu et de
la science et les mettre en uvre dans les la population. Il est ncessaire de faire des
meilleures conditions. Lalternative idale projections dans lavenir et des choix qui
du bon acte thrapeutique (gurison sans sont et qui peuvent tre des sources
squelle) et du mauvais acte o lvolution derreurs.
morbide continue vers la maladie ou la mort La responsabilit civile du professionnel
nest quune caricature car laccident (mdecin, dentiste, infirmier etc.) ne peut
thrapeutique iatrogne vient parfois parasiter tre engage l'gard des patients que si une
ce choix simpliste. faute a t commise. La victime devra faire
2. La loi pharmacologique est la mieux tat de la ralit de la faute commise, de
codifie (posologie, contre indications, ltendue du dommage et du lien les
intractions mdicamenteuses). Une unissant.
transgression de ces rgles est une faute Trois types de fautes peuvent tre
mdicale. reprochs aux professionnels :
3. Les actions thrapeutiques non mdica- u Une faute simple, il peut sagir
menteuses.Elles occasionnent des positions de maladresse (par exemple, le mauvais
plus nuances.Cest soit la mauvaise usage dinstruments mdicaux), impru-
indication, soit le mauvais choix des moyens dence, inattention ou de ngligence
dexcution (environnement, excutant). (administrer une dose de mdicament
4. La mauvaise apprciation du risque suprieure la normale, oublier un
par rapport aux avantages de la mthode. instrument mdical dans le corps du
Cette mauvaise valuation relve : patient, ou encore laisser le patient sans
surveillance juste aprs une intervention
u Soit de la mconnaissance des
chirurgicale).
contraintes de la mthode.
u La faute caractrise est la faute qui a
u Soit de lexagration de lvaluation du
expos autrui un risque que le
risque. professionnel ne pouvait ignorer et qui a
ERREURS ET FAUTES MEDICALES - QUEN EST-IL JUSTEMENT ? 07

conduit un dommage corporel. Cest concLUsion


une faute non intentionnelle comme la La plupart des erreurs nont pas de
faute simple, elle est toutefois plus grave consquences dcisives sur la sant des
que cette dernire. malades : fort heureusement leffet de
u Enfin, dernier type de faute, il sagit hasard fait parfois quune erreur ayant
du manquement dlibr une obligation retard le diagnostic ou alourdi le traitement
de scurit oude prudence impose par est compens par un rsultat heureux.
la loi. Les fautes mdicales peuvent quant elles
La victime aura simplement dmontrer avoir des consquences plus graves sur la
que le professionnel manqu une sant et mme la vie du patient, ainsi que sur
obligation particulire de scurit. La la carrire socioprofessionnelle du mdecin.
victime devra ensuite faire la preuve de son Le risque est inhrent lacte mdical
dommage. Dernire condition, la victime et tre mdecin cest accepter ce risque.
devra tablir le lien entre ce dommage et la Cest une dimension supplmentaire du
faute du professionnel. La simple probabilit mdecin.
nest pas suffisante. Par ailleurs, le mdecin viter les erreurs dans lacte mdical peut
peut voir sa responsabilit pnale engage passer par une formation scientifique solide,
pour les fautes les plus graves la connaissance des facettes de lacte
Peut-on engager la responsabilit des mdical au lit des malades (au contact de ses
personnels de sant ? ans) et par une attitude pragmatique
permanente permettant de tirer profit de ses
Dans la pratique, ces actions sont peu propres erreurs et de celles des autres afin
nombreuses dans le domaine mdical mais de mener sa noble mission humaniste bien.
les plaintes sont en constante augmentation.
En tablissement de sant, la mise en
cause de la responsabilit peut concerner
toute personne qui y exerce une
fonction, quelle que soit celle-ci. Le cas
du mdecin est le plus frquemment cit,
mais le directeur dtablissement, comme
linfirmier/infirmire, pharmacien,
la surveillante gnrale, laide soignante
Le mdecin nest tenu qu une obligation
de moyens et sa responsabilit ne peut tre
engage que si les soins fournis nont pas t
attentifs ni consciencieux et en aucun cas
parce quil na pas obtenu la gurison du
patient.
08 Journal de Neurochirurgie mai 2015 N 21

menIngIome kystIque
a propos de 3 cas et revue de la lItterature
m. bouallag, F. bouatta, s. ZenInI, s. barama,
a. terak, b. abdennebI
Service de Neurochirurgie
E.H.S Salim Zmirli, El-Harrach, Alger

rsum: Les mningiomes sont des tumeurs gnralement solides. La forme


kystique est rare et peut prter confusion avec dautres lsions renfermant une portion
kystique ou ncrotique telles quun gliome, une mtastase ou un hmangioblastome. Nous
rapportons 03 cas de mningiomes kystiques dont le diagnostic pr- opratoire tait peu
probable au regard de lhistoire clinique courte et de la dtrioration neurologique rapide.
De plus, limage kystique lIRM pouvait plutt voquer le diagnostic dune autre lsion
kystique que celui de mningiome. Lexrse totale a t ralise dans les 03 cas et cest
ltude anatomopathologique qui a permis de redresser le diagnostic en faveur du
mningiome.
Mots cls : tumeurs kystiques, mningiome kystique, tumeurs crbrales.

abstract: Intra cranial meningiomas are usually firm tumours. Cystic form is rare
and can be confused with others cystic or necrotic lesions like glioma, metastasis ou
hemangioblastoma. We report a series of 03 cases of cystic meningiomas in which the pre
operative diagnosis was difficult to suspect, because of short clinical history and rapid
neurological deterioration. Moreover, the cystic aspect at MRI could raise the diagnosis
of other intracranial cystic lesions rather than meningioma. Total removal was acheaved
and histopathogical study established the diagnosis of meningioma.
Key words : cystic tumors, cystic meningioma, intracranial tumors.

IntroductIon insomnie et tat danxit. Ces signes se


Les mningiomes kystiques sont sont aggravs en post-partum et
des lsions bnignes rares. Ils ne accompagns 20 jours plus tard de crises
reprsentent que 2 4% de lensemble des dpilepsies tonico-cloniques gnralises
mningiomes. raison de 2 3 crises par jour avec
Leur diagnostic de nature est difficile notion de cphales intenses rebelles aux
poser car ils peuvent prter confusion avec antalgiques habituels. La patiente a t mise
les autres lsions kystiques telles que sous antidpresseurs et anticonvulsivants .
lastrocytome kystique, lhmangio- Lexamen neurologique a retrouv un
blastome ou la mtastase. Finalement, cest syndrome dHIC avec un syndrome frontal
lexamen anatomopathologique qui permet et une hmiparsie droite.
de redresser ce diagnostic. Une IRM crbrale sans et avec injection
Nous rapportons 3 cas de mningiomes de produit de contraste, en squences T1,
kystiques oprs au sein de notre service. T2, FLAIR et de diffusion a mis en
vidence la prsence dune volumineuse
cas clInIques formation frontale gauche de 68 X 62 mm
de grands axes, double composante
cas n1 kystique iso-intense et charnue en
Une jeune patiente de 25 ans sans priphrie, se rehaussant aprs injection
antcdents pathologiques particuliers a du produit de contraste et en contact avec
prsent vers le 7e mois de sa grossesse des la dure mre. Des lsions microkystiques ou
troubles psychiatriques type de dpression ncrotiques sont visibles au sein de la
(isolement, phobie et ides noires), avec portion charnue. Le processus est entour
MNINgIoMe kysTIqUe - A PRoPos De 3 CAs eT RevUe De LA LITTRATURe 09

dun dme, ralisant un effet de masse sur Ltude anatomopathologique est revenue
les structures adjacentes avec engagement en faveur dun mningiome atypique
sous-falciforme (Fig.1). Le diagnostic grade II.
voqu limagerie a t celui dun Lvolution post-opratoire immdiate a
mningiome kystique, sans pour autant t favorable marque par une rgression
carter celui dun gliome kystique. totale du syndrome dHIC. A 10 mois de
Devant le syndrome dHIC, la lsion a t recul, nous avons remarqu une nette
ponctionne dans le cadre de lurgence, amlioration des troubles psychiatriques
ramenant environ 40 cc de liquide kystique sous antidpresseurs (dpretil 10 mg/J)
xanthochromique. et une stabilisation des crises dpilepsies
Dans un 2e temps, une intervention sous monothrapie (carbamazpine
chirurgicale rgle a t ralise au LP 400 1cp/J).
travers dun volet frontal. Lintervention Une TDM complte par une IRM
a mis en vidence une lsion double crbrale de contrle ont montr une cavit
composante kystique et charnue. La masse porencphalique squellaire, sans signes de
charnue est de coloration gris-jauntre, peu rcidive tumorale (Fig. 2).
hmorragique, de sige extra crbral avec Devant le grading du mningiome
une attache durale et spare du parenchyme (mningiome atypique), une surveillance
crbral par la paroi kystique. Lexrse a stricte clinique et radiologique est de mise
t totale emportant aussi bien le kyste que afin de dtecter dventuels signes de
la masse charnue ainsi que son attache rcidive ou de transformation anaplasique
durale. prcoce.

Fig. 1 : IRM pr opratoire selon des coupes axiale, coronale et sagittale en squences T1
avec gadolinium, en coupes axiales selon les squences T1, T2 et diffusion, mettant en
vidence un processus tumoral composante mixte avec une large portion kystique qui
prend le produit de contraste et une portion charnue htrogne, au contact de la dure mre.

Fig.2 : IRM post opratoire en coupes axiales, squences T1, T2 et diffusion


montrant une cavit porencphalique squellaire
10 MNINgIoMe kysTIqUe - A PRoPos De 3 CAs eT RevUe De LA LITTRATURe

cas n2 mesure 32 x 27 x 24 mm de grands axes,


Il sagit dun patient de 31 ans sans entoure dun lger oedme en doigts de
antcdents pathologiques particuliers dont gant avec un effet de masse sur le cortex
la symptomatologie remonte une anne et adjacent. Laspect est en faveur dun
demi, marque par lapparition de crises mningiome kystique (Fig. 2).
convulsives type dabsence traites par Lexamen neurologique retrouve un
des anticonvulsivants base de dpakine. syndrome dHIC associ une hmi-
Ces crises convulsives sont nocturnes anesthsie droite.
et jamais diurnes, ce qui est en faveur Lexrse chirurgicale a t ralise en
dune pilepsie frontale secondairement bloc, emportant la masse charnue, le kyste
gnralise. ainsi que lattache durale.
Devant laggravation de ces crises Lexamen anatomopathologique est revenu
dpilepsie devenues de plus en plus en faveur dun mningiome angioblastique
intenses et frquentes, une TDM complte avec des signes dagressivit vis--vis du
dune IRM crbrale ont t demandes, parenchyme crbral de voisinage.
revenues en faveur dun processus expansif Une cure de radiothrapie a complt le
intra crnien. LIRM crbrale en squences geste chirurgical.
pondres T1 et T2, sans et avec injection Lvolution post opratoire immdiate et
de gadolinium a montr une formation long terme est favorable marque par une
tissulaire se rehaussant de faon intense stabilisation puis rgression totale des crises
et homogne, en contact avec la vote dpilepsies 4 ans de recul sous gardnal
paritale gauche avec un paississement 100 mg avec arrt progressif de dpakine.
dure-mrien pri lsionnel, associ en LIRM de contrle a montr une simple
dedans une formation multi-kystique. elle cavit parencphalique squellaire (Fig. 4).

Fig. 3 : IRM pr opratoire selon des coupes axiale, coronale et sagittale en squences T1
avec gadolinium, en coupes axiales selon les squences T1, T2 et diffusion, mettant en
vidence un processus tumoral composante mixte avec une large portion kystique qui
prend le produit de contraste et une portion charnue htrogne, au contact de la dure mre.

Fig. 4 : IRM post opratoire en coupes axiales, squences T1, T2 et diffusion


montrant une cavit porencphalique squellaire
MNINgIoMe kysTIqUe - A PRoPos De 3 CAs eT RevUe De LA LITTRATURe 11

cas n3 avec une double composante kystique, se


Cest une patiente ge de 20 ans sans prsentant en hyper signal en T1 en hyper
antcdents pathologiques particuliers, dont signal en T2 et FLAIR, sige dun niveau
la symptomatologie remonte 03 mois liquide, en rapport avec un remaniement
environ marque par lapparition dun hmorragique, se rehaussant de faon
syndrome dHIC avec troubles visuels priphrique aprs injection de gadolinium
type de diplopie et de troubles de et une portion charnue, de signal htrogne,
comportement type deuphorie et hypo intense en T1, iso-hyper intense en T2,
dexaltation de lhumeur. se rehaussant de faon htrogne aprs
Lexamen neurologique retrouve un gadolinium. on note un paississement et
syndrome frontal avec une atteinte du vI une prise de contraste leptomninge de part
gauche et un dme papillaire bilatrale et dautre de son insertion. Ce processus est
stade III. entour dune raction dmateuse avec
Une TDM crbrale sans et avec produit de effet de masse sur le corps ventriculaire
contraste a mis en vidence un volumineux homolatral ainsi que sur le splnium du
processus expansif de sige parital gauche corps calleux (Fig. 5).
mesurant 64 x 60 x 70 mm dans ses grands Une ablation totale de la tumeur charnue
axes, bien limit, aux contours lobuls, et kystique a t ralise avec coagulation
htrogne par la prsence dune double de lattache durale.
composante charnue et kystique sponta- Lvolution post opratoire a t favorable
nment hypodense, prenant le contraste marque par une rgression des signes
en priphrie de faon annulaire. Cette dHIC et de la diplopie. Ltude anatomo-
lsion est entoure dun important dme pathologique est revenue en faveur
avec des signes dengagement sur la ligne dun mningiome mningo-thliomateux
mdiane. Il ny a pas de signes datteinte grade I. Lvolution post opratoire tardive
osseuse. LIRM crbrale ralise selon des a t favorable cliniquement et radiolo-
squences T1, T2 et flair, sans et avec giquement sans signes de rcidive tumorale
injection de gadolinium met en vidence un lIRM crbrale de contrle ralise 5 ans
processus expansif de sige frontal, plus tard (Fig. 4).
montrant un hyper-signal htrogne

Fig. 5 : IRM pr opratoire selon des coupes axiale et coronale, en squences T1 avec gadolinium mettant
en vidence un processus expansif de sige frontal avec une double composante kystique et charnue. on
note un paississement et une prise de contraste leptomninge de part et dautre de son insertion.
Le processus est entour dune raction dmateuse avec effet de masse sur le corps ventriculaire homola-
tral ainsi que sur le splnium du corps calleux.

Fig. 6 : IRM post en coupes axiale et coronale, en squences T1 avec gadolinium


montrant une cavit post opratoire squellaire
12 MNINgIoMe kysTIqUe - A PRoPos De 3 CAs eT RevUe De LA LITTRATURe

dIscussIon
Les mningiomes kystiques sont des Ferrante et al, rapporte un taux de 12,6 %
lsions rares, ils reprsentent 13 18% de de mningiome kystique diagnostiqu
lensemble des tumeurs crbrales et 2 4% langiographie et 37,9 % au scanner sur une
de lensemble des mningiomes. selon srie de 166 de mningiome kystique.
notre srie, il reprsente 11,36% de La prise de contraste de la paroi kystique
lensemble des mningiomes oprs estims est rare dans les mningiomes kystiques.
353 cas sur une dure de 4ans. Cependant, cette prise de contraste pourrait
Le premier cas a t rapport par Penfield tre un facteur prdictif de malignit do
en 1932 [8], puis Cushing et eisenhardt [3] une exrse chirurgicale totale de la masse
ont rapport 13 autres cas sur une srie de charnue et de la paroi kystique est
313 mningiomes, soit un taux de 4,2%. recommande par la plupart des auteurs.
Fortuna et coll [4] ont rapport une srie Il est parfois difficile de raliser une
de 22 cas de mningiomes kystique sur exrse totale de la paroi kystique do
un total de 177 cas de mningiomes, lintrt de complter le geste chirurgical par
soit 12,42%. une cure de radiothrapie si lexamen
Les mningiomes kystiques sont plus histologique retrouve des signes dagression
frquents chez lenfant que chez ladulte ou de malignit. Une cure de radiothrapie
reprsentant 10 19% de lensemble des a complt le geste chirurgical chez
mningiomes avec une prdominance dans le deuxime patient devant des signes
les premires annes de la vie [10]. Dans dagression du parenchyme crbral.
notre srie, nous navons relev aucun cas Lexrse totale a t notre objectif afin
dans la tranche pdiatrique. de rduire les risques de rcidive ou de
Leur pathognie est mal connue. Plusieurs passage vers la malignit.
mcanismes ont t incrimins : il sagit
soit dune dgnrescence kystique de conclusIon
la tumeur, dune scrtion du liquide Le mningiome kystique est une entit
partir des cellules tumorales ou encore un rare. Le diagnostic est souvent difficile
enkystement du LCR au sein ou au poser en propratoire. Lattache durale
voisinage de la masse tumorale. dural tail est un signe radiologique
Nauta et coll [7] classent le mningiome spcifique, mais insuffisant pour voquer
kystique en fonction du sige du kyste en le diagnostic de mningiome avec une
quatre types : totale prcision. Lexrse chirurgicale doit
tre totale notamment devant des signes
Type I Le kyste est au centre de la de prise de contraste de la paroi kystique
tumeur et ce, afin dviter une ventuelle rcidive
Type II Le kyste est intra-tumoral, la ou transformation anaplasique.
priphrie de la portion charnue
bIblIographIe
Type III Le kyste est pri-tumoral, dans
le parenchyme crbral adjacent 1] AbDeL-RAzek.M, AL-AWADI.y,
Abo AL-HAssAN.A : Cystic
Type Iv Le kyste est pri-tumoral, situ meningioma Pan arab journal of
entre la tumeur et le parenchyme neurosurgery, vol. 13, N1, 2009
crbral adjacent. 2] CHoNg k yI, RICARDo M
bURgos, TIMoTHy J bIegA : Cyst
Nos trois cas correspondent au type II with a mural nodule : unusual
selon la classification de Nauta et coll. imaging characteristics of a cystic
Le diagnostic de mningiome kystique meningioma. bMJ Case Rep 2014
est difficile poser en pr opratoire. 3] CUsHINg H, eIseNHARDT L (eDs):
quoi que limage du mningiome Meningiomas. In : Their
soit typique lIRM crbrale et que Classification, Regional behavior,
lpaississement de lattache durale (dural Life History and surgical. end
tail) est un signe trs vocateur, le diagnostic Results. springfield, Charles C
diffrentiel avec les autres lsions kystiques Thomas 1938, pp 26-27
telles que lastrocytome kystique et
4] FoRTUNA A, FeRRANTe L, ACqUI
lhmangioblastome reste difficile et seul
M, gUgLIeLMI g, MAsTRoNARDI
lexamen anatomopathologique permettrait
Cystic meningiomas. Acta
de trancher.
Neurochir (Wien) 1988, 90: 23-30
MNINgIoMe kysTIqUe - A PRoPos De 3 CAs eT RevUe De LA LITTRATURe 13

5] gIUsePPe PARIsI, M.D., RosARIo 11] qAsHo. R M.D., ePIMeNIo R.o :


TRoPeA, M.D.,sALvAToRe Cystic meningioma: Neuro
gIUFFRIDA, M.D., MARIA : radiological (MRI, CT) and
Cystic meningiomas, Report of macroscopic intraoperative
seven cases JNs, January 1986/vol. appearance. A case report.
64/N1-35-38 Neurosurgical Review 1998,
6] HAkyeMez b, yILDIRIM N, volume 21, Issue 2-3, pp 155-15
eRDogAN C, koCAeLI H, 12] ReDDy DJ, koLLURI vRs, RAo
koRFALI e, PARLAk M. : ks, ReDDy Pk, NAIDU MRC, RAo
Meningiomas with conventional sbP, sesIkeRAN b : Cystic
MRI findings resembling intra axial meningiomas in children. Childs
tumors : can. Perfusion-weighted Nerv syst 1986, 2 : 317-319
MRI be helpful in differentiation ? 13] sAXeNA.D, RoUT.P, PAvAN.k,
Neuroradiology 2006 ; 48 : 695-702. PHILIP. b MRI Findings of An
7] JUN HyUNg CHo, M.D., kook Atypical Cystic Meningioma A
Hee yANg, M.D., PH.D. Ho yeAL Rare Case. Journal of Radiology.
zHANg, M.D., PH.D., JeoNg-HAe 2012 vol. 14 Number 1.
kIe, M.D.: Microcystic Meningioma 14] TATLI.M, gUzeL..A, MURAT
- Unusual variant of Meningiomas gokseL. H : Cystic Meningiomas :
J korean Neurosurg soc 34 : 382- Report of Three Cases. Turkish
385, 2003 Neurosurgery 2006, vol: 16, No: 4,
8] MITTAL.A, MD, keNNITH F. L, MD, 185-188
sAM FINN.s, MD, geoRge J. 15] WebeR J1, gAsseL AM, HoCH A,
sNIPes, MD, MICHAeL J. : Cystic kILIsek L, spring A. Intraoperative
meningioma : unusual imaging management of cystic meningiomas
appearance of a common intra Neurosurg Rev. 2003 Jan; 26 (1) :
cranial tumor. Proc (bayl Univ Med 62-6. e pub 2002 Jun 11.
Cent). 2010-10 ; 23-4 :429 431.
16] WAN X1, JIANg b, MA z, WANg J,
9] NAUTA HJ, TUCkeR Ws, HoRsey HoU y, LIU y. : Diagnosis and
WJ, bILbAo JM, goNsALves C. treatment of cystic meningioma.
Xanthochromic cysts associated Neurosurg Rev. 2003 Jan ; 26 (1) :
with meningioma. J. Neurol 62-6. epub 2002 Jun 11.
Neurosurg Psychiatry. 1979 Jun ; 42
(6) : 529-35.
10] PeNFIeLD W (eD) : Tumor of the
sheaths of the nervous system. In:
Cytology and Cellular Pathology of
the Nervous system. New york,
Paul Hoeber 1932, vol. 3, 953-990
14 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

lithiase sellaire ou tumeur hypophysaire


calcifiee ?
a. s. tabi, f. chentli.
Service dEndocrinologie et Maladies mtabolique,
CHU de Bab El Oued, Alger.

rsum: La lithiase sellaire est une curiosit scientifique, caractrise par une
calcification au niveau de la loge sellaire. Elle est de dcouverte souvent fortuite ou loccasion
de perturbations endocriniennes. Le mcanisme exact de ces calcifications est mystrieux. Dans
cet article nous dcrirons trois calcifications hypophysaires. La premire est observe chez une
femme de 27 ans consultant pour une amnorrhe secondaire avec cphales. Le 2e cas est survenu
chez une femme ge de 44 ans prsentant une infertilit primaire. Dans le 3e il sagissait dune
fillette ge 11 ans et 9 mois ramene pour retard statural. Lexamen clinique navait objectiv
aucun signe dhyperscrtion hypophysaire, ni de dficit post hypophysaire chez les 2 adultes.
Le cas pdiatrique prsentait des signes dinsuffisance ant hypophysaire. Le bilan hormonal
tait normal hormis une hyperprolactinmie modre chez les 2 femmes et une insuffisance
thyro-somatotrope chez la fillette. Limagerie crbrale retrouvait une masse de densit calcique
intra sellaire. La TDM crbrale objectivait une masse variant entre 10 mm et 45 mm, sans kyste
ni partie charnue en son sein. Les diagnostics discuts taient soit un adnome hypophysaire non
fonctionnel ou un prolactinome secondairement calcifis dans les 2 premiers cas et un
craniopharyngiome sellaire totalement calcifi dans le dernier. La calcification de novo ou lithiase
sellaire, qui est un diagnostic dlimination a t souleve dans les 3 cas.
Mots cls : Lithiase sellaire, Calcification intrasellaire, Adnome hypophysaire,
Craniopharyngiome, Hyperprolactinmie, Insuffisance ant hypophysaire

abstract: Pituitary stone or pituitary calculus is a scientific curiosity characterized by


a large calcification in the pituitary sella. It can be discovered incidentally or in a patient suffering
from endocrine and/or neurological disorders. Its mechanism is still unclear. In this article we
will describe 3 patients harboring a large pituitary calcification. The first one was observed in a
woman aged 27 who consulted for secondary amenorrhea. The second concerned a woman
consulting for infertility and the third one was observed in a girl aged 11 who consulted for a
short stature. Clinical examination was normal in both adults. The pediatric case had signs of
pituitary insufficiency. Hormonal assessment showed hyper prolactinemia in women and
thyreotroph and somatotroph deficits in the child. Radiological exploration found a pituitary
calcification measuring 10, 11 and 45 mm without any cystic or solid mass. Our diagnosis was
calcified adenomas for female adult patients, and calcified craniopharyngioma for the pediatric
case, but an idiopathic calcification or pituitary stone,which is a diagnosis of exclusion, could not
be excluded as our 3 patients were not operated on.
Key words : Pituitary stone, Pituitary calcification, Craniopharyngioma, Hyperprolactinmie,
Pituitary insufficiency.
LITHIASE SELLAIRE OU TUMEUR HyPOPHySAIRE CALCIFIEE ? 15

introDuction observation 1
Le calcul hypophysaire ou lithiase Une femme ge de 27 ans, clibataire, sans
sellaire est une curiosit scientifique antcdents particuliers, consulte en
caractrise par une grosse concrtion endocrinologie pour amnorrhe secondaire
calcaire au niveau de la loge sellaire [1-10]. voluant depuis 3 ans, prcde de spanio-
Sa dcouverte peut tre fortuite [1] ou mnorrhes avec cphales, mais sans troubles
loccasion danomalies endocriniennes visuels. Chez cette patient en normo poids
et/ou neurologiques [2]. (BMI 23kg/m), lexamen clinique tait
Le mcanisme exact de cette calcification strictement normal. En effet, il ny avait ni
demeure ce jour totalement obscur signe dhyperscrtion hypo-physaire
et controvers, mme si beaucoup (notamment pas de syndrome dysmorphique
dauteurs pensent quelle rsulte de acromgalode acquis, pas de galactorrhe, pas
tumeurs hypophysaires calcifies en de signe dhyper-corticisme) ni signes
raison dun remaniement inflammatoire ou dficitaires. La fonction post hypophysaire
hmorragique ou encore de dpts tait conserve (DU : 1015).
amylodes [1,3]. Le bilan standard tait normal, notamment
La lithiase sellaire de novo, ou au plan phosphocalcique (Tab. 1).
idiopathique serait exceptionnelle [1-10]. Lexploration hormonale objectivait une
Dans cet article nous rapporterons trois cas hyperprolactinmie modre 77ng/ml en
observs dans notre pratique dont deux sont moyenne. Les fonctions corticotrope,
associs une hyperprolactinmie modre. thyrotrope et somatotrope taient normales
(Tab. 1).

tableau n1 : bilan hormonal et mtabolique des 3 patientes

Au plan ophtalmologique lacuit visuelle Lexamen TDM avait confirm


tait 8/10 aux deux yeux, mais il y avait la masse intra sellaire de densit
des opacits cristalliniennes corticales calcique. Le plancher sellaire tait intact
et nuclaires ayant fait discuter soit un (Fig. 1a). LIRM montrait un hypo signal
diabte sucr (rapidement limin par le test dans la loge sellaire avec refoulement
lHGPO) soit une cause congnitale. postrieur et latral gauche de la glande
La radiographie du crne standard hypophysaire (Fig. 1b). La patiente a t
montrait une selle turcique augmente mise sous bromocriptine faible dose
de volume, arrondie, mais dont les (1.25mg/j) ce qui a permis la normalisation
parois taient intactes. La loge sellaire de la prolactine et de la fonction gonadique.
tait occupe par une calcification arrondie La rvaluation 4 ans plus tard navait
et rgulire denviron 10mm de diamtre. montr aucune modification radiologique.
16 LITHIASE SELLAIRE OU TUMEUR HyPOPHySAIRE CALCIFIEE ?

fig. 1 :tDm en coupe coronale : image calcique avec dpression du plancher sellaire droite

observation 2 normale, tantt modrment augmente


Femme ge de 44 ans, marie depuis (Tab.1). Les fonctions corticotrope,
8 ans mais sans enfants, aux antcdents thyrotrope, somatotrope taient normales.
personnels de mastopathie bnigne et Sur le plan gonadotrope la FSH tait leve
dinfertilit primaire par obstruction tubaire, tmoignant dune mnopause dbutante
a t adresse pour exploration de son (Tableau 1).
infertilit. Elle rapporte des cycles rguliers Lexamen ophtalmologique objectivait une
de 28 jours avec syndrome prmenstruel et AV =10/10 aux 2 yeux. Le fond dil, le
deux pisodes de cphales intenses champ visuel et lexamen la lampe fente
survenus 6 mois auparavant avec nobjectivaient aucune anomalie.
vomissement, mais sans troubles visuels. Les radiographies standard du crne ainsi
Lexamen clinique objectivait un surpoids que la TDM crbrale objectivaient une
(BMI 28kg/m). Il n y avait aucun signe en masse calcique intra sellaire de 12mm, bien
faveur dune dhyperscrtion hypo- arrondie, latralise gauche (Fig. 2 a, b, c)
physaire, ni de signe dficitaires LIRM confirma la formation intra sellaire
(DU =1020). Le bilan standard tait normal, hypo intense, vocatrice soit dun adnome
y compris le bilan phosphocalcique. Le bilan calcifi soit dun anvrisme de lartre
hormonal montrait une prolactinmie tantt carotidienne (Fig. 2 d, e). Langiographie
IRM a limin la dernire possibilit.

Fig 2 : IRM en coupe coronale : image hypo intense.


LITHIASE SELLAIRE OU TUMEUR HyPOPHySAIRE CALCIFIEE ? 17

observation 3 standard tait normal, notamment au plan


Fillette ge de 11ans et 9 mois, sans phosphocalcique (Tab. 1). Le bilan
antcdents pathologiques particuliers, hormonal montrait un dficit aussi bien
hospitalise pour exploration dun retard thyrotrope que somatotrope (Tab. 1).
statural avec cphales. Lexamen ophtalmologique tait normal, il
Lexamen clinique objectivait un nanisme ny avait pas de cataracte.
(-4DS/moy) et une absence de toute Au plan radiologique elle avait un ge
amorce pubertaire. Elle na par osseux de 8 ans (retard de 3ans) et une selle
contre pas de signes dhyperscrtion turcique augmente de volume avec une
anthypophysaire ni de syndrome polyuro- grosse calcification.
polydipsique (DU=1015). Le reste de La TDM objectivait une masse de
lexamen clinique tait sans anomalie 45x11mm intra et supra sellaire, de densit
notamment pas de troubles visuels calcique homogne. Le planch sellaire tait
ni danomalies neurologiques. Le bilan intact (Fig3).

Fig.3 : TDM crbrale objectivant une masse de 45x11mm, intra et supra sellaire,
de densit calcique. Le planch sellaire est dprim gauche mais intact.

Discussion La lithiase sellaire de novo reste un


La calcification hypophysaire a t dcrite diagnostic dlimination. Elle serait lie
pour la premire fois en milieu du 19 sicle divers facteurs, entre autres, des troubles
[in 2]. Son mcanisme physiopathologique mtaboliques (en particulier phospho-
est obscur, mme si beaucoup dauteurs calciques), toxiques, anoxiques, vasculaires,
pensent quelle rsulte dun processus ainsi que les maladies parasitaires et
hypophysaire remani par des phnomnes infectieuses, plus particulirement la
inflammatoires et/ou hmorragiques. Ainsi, tuberculose [5].
la cause la plus frquente de la calcification La lithiase ou calcul sellaire peut tre
sellaire serait le craniopharyngiome. totalement asymptomatique de dcouverte
Dans dautres cas, il peut sagir des kystes fortuite avec une fonction hypophysaire
de la poche de Rathke [4] ou dadnomes normale comme cela a t rapport par
hypophysaires [2, 3, 5, 6-10]. Glasser et al [in2], ou lors de lexploration
La prvalence de la calcification des troubles endocriniens, particulirement
hypophysaire secondaire un adnome danomalies gonadiques lge adulte ou de
hypophysaire scrtant ou non varierait dficit statural chez lenfant comme cela a
entre 0.2 et 14%. Si calcification il y a, ce t le cas dans nos observations.
sont plus frquemment les adnomes Lhyper prolactinmie symptomatique ou
lactotropes [3, 5, 8] ou somatotropes [6] qui non peut tre une circonstance de
en sont la cause. Par consquent, les dcouverte [6] de mme que certaines
adnomes non fonctionnels ainsi que les anomalies neurologiques vocatrices
gonadotropes [9] en sont rarement la cause. dapoplexie hypophysaire [2] comme cela
18 LITHIASE SELLAIRE OU TUMEUR HyPOPHySAIRE CALCIFIEE ?

est peut tre le cas chez notre 2 patiente vue similaire pour ce qui est de la structure et la
lpisode transitoire de cphales avec composition chimique du calcul. Sur le plan
vomissement. En, effet, lapoplexie histologique, les calcifications des
pituitaire avec le saignement intra tumoral adnomes hypophysaires peuvent tre
et/ou intra hypophysaire peut voluer divises en trois types : calcifications dun
ultrieurement vers une calcification hmatome intra-tumoral, des modifications
sellaire. dgnratives de ladnome et enfin des
Parmi les tumeurs hypophysaires avec un psammomes disperss entre les cellules de
haut risque hmorragique, nous citerons le ladnome. Le dernier type de calcification
prolactinome. En effet, un certain nombre serait plus caractristique des prolactinomes.
dauteurs ont rapport des cas de Ainsi, devant une lithiase sellaire, la
prolactinomes avec calcification sellaire, premire pathologie discuter est le
celle-ci tant tantt homogne et compacte craniopharyngiome purement intra sellaire
mimant une vraie pierre, tantt htrogne totalement calcifi. Ce diagnostic semble le
et ponctue [3] voquant plutt une tumeur plus probable dans notre 3observation, vue
qui sest secondairement calcifie. lge jeune, laspect de la calcification ainsi
Lhyper prolactinmie sexpliquerait par que le dficit ant hypophysaire. Les
persistance de granules de prolactine dans le lments qui sont contre sont la
tissu adnomateux calcifi. Pour dautres prservation des limites de la selle turcique
cest ladnome somatotrope qui peut subir et labsence de diabte insipide.
une calcification [6]. Dautres pathologies bien rares doivent
La calcification dun adnome non aussi tre discutes devant toute
fonctionnel, quoi que rare, a t dcrite par calcification sellaire. Ce sont
dautres chercheurs dont Garg et al [2], particulirement les kystes de la poche de
Webster al, qui ont rapport 2 lithiases Ratke totalement calcifis, les chordomes,
sellaires secondaires aux adnomes les chondromes, les mningiomes et
thyrotropes primaires [10]. lanvrisme de la carotide interne qui doit
Dans le cas de processus hypophysaires tre limin par langiographie- IRM [1].
calcifis, la selle turcique est gnralement En ce qui concerne le mcanisme de
agrandie. Aussi dans les 2 cas observs que formation de la lithiase de novo, il demeure
nous avons reu lge adulte, nous avions ce jour trs obscur et hypothtique. Selon
voqu plutt des prolactinomes calcifis, Taylor et al, il sagirait dune mtaplasie
ou des adnomes non fonctionnels avec cartilagineuse. Deramon et al ainsi que
hyperprolactinmie de dconnection. Par Bakhtiar et al pensent quil sagit de dpts
contre dans notre 3cas, du fait de la raret de concrtions calcaires dorigine
des adnomes hypophysaires secon- dgnrative ou congnitale comme en
dairement calcifis chez lenfant, nous tmoigne la richesse en substances
avons voqu un craniopharyngiome ou amylodes [1,3].
tumeur embryonnaire totalement calcifi vu La conduite pratique devant un aspect de
lge jeune, la taille de la loge sellaire ainsi lithiase sellaire doit tre contemplative, sauf
que la dpression du plancher et la prsence sil y a des signes compressifs [10].
dune insuffisance ante hypophysaire.
Cependant, une calcification de novo ou conclusion
idiopathique peut parfaitement agrandir la La lithiase sellaire est une anomalie trs
loge sellaire et comprimer le chiasma, ce qui rare, de dcouverte souvent fortuite, mais
expliquerait ldme au fond dil rapport parfois loccasion dun dsordre
par certains auteurs. endocrinien notamment une insuffisance
Lhyperprolactinmie observe chez gonadique avec ou sans hyperprolactinmie
les sujets avec lithiase sellaire idiopathique chez ladulte, et un dficit ante hypophysaire
peut tre due la compression de la tige chez lenfant. Son diagnostic positif est
par la calcification qui obstruerait les gnralement pos par une radiographie
capillaires sanguins, bloquant ainsi standard du crne plus ou moins une TDM.
larrive de la dopamine hypothalamique Sur le plan tiologique la lithiase novo, de
vers lhypophyse [6]. Les adnomes mcanisme obscur est un diagnostic
hypophysaires non fonctionnels dlimination. Le traitement de cette
saccompagnant dhyper-prolactinmie dernire nexiste pas, lexpectative tant la
dnomms pseudo prolactinomes peuvent seule attitude prconise pour linstant, sauf
aussi se calcifier en grande partie ou si la vision risque dtre compromise ou
totalement [2]. Mais, indpendamment du quil existe une hypertension intra crnienne
mcanisme, le processus de calcification est associe.
LITHIASE SELLAIRE OU TUMEUR HyPOPHySAIRE CALCIFIEE ? 19

biblioGraphie 7] RASMUSSEn C, LARSSOn SG,


1] DERAMOn H, REVERT R, BERGH T. The occurrence of
DIETMAn JL. Incidentally macroscopical pituitary
discovered intra sellar calcifications. calcifications in prolactinomas.
J.n.Radiology 1983; 10 : 231-241. neuroradiology 1990; 31:507-511.
2] GARG MK, Pituitary calcification 8] KE C, DEnG z, LEI T, zHOU S, GUO
masquerading as pituitary apoplexy. DS, WAn J, WU S. Pituitary prolactin
Indian Journal of Endocrinology and producing adenoma with
Metabolism 2013; 17 (Suppl. 3) : ossification : a rare histological
703-705. variant and review of literature.
neuropathology. 2010; 30(2):165-9.
3] BAKHTIAR y, ARITA K, HIRAnO H,
HABU M, FUJIO S, KITAJIMA S, 9] zAHARIADIS G, KOnTOGEORGOS
TAnIMOTO A. Prolactin-producing G, LIBEROPOULOS K, GEORGE S,
pituitary adenoma with abundant KOVACS K. Ossifying pituitary
spherical amyloid deposition gonadotroph adenoma: A case
masquerading as extensive report. Acta neurochir (Wien). 1999
calcification. neurol Med Chir ; 141 (9) :1001-1003.
(Tokyo). 2010; 50(11):1023-1026. 10] WEBSTER J, PETERS JR, JOHn R,
4] Ogawa y. yominaga T. A partially SMITH J, CHAn V, HALL R,
ossified solid and cystic Rathke cleft SCAnLOn MF. Pituitary stone: two
cyst. J neurosurg. 2010 ; 112 (6) : cases of densely calcified
1324-1326. thyrotrophin-secreting pituitary
adenomas. Clin Endocrinol (Oxf).
5] OLIVEIRA M, CREMOnESE R,
1994 ; 40(1):137-43.
PIzARRO K. Hyperprolactinemia
associated to calcification of the
pituitary stalk. Arq neuropsiquiatr
1998 ; 56 (2) : 289-291.
6] IBRAHIM R, KALHAn A, LAMMIE
A, KOTOnyA C, nAnnAPAnEnnI
R, REES A. Dense calcification in a
GH-secreting pituitary macro
adenoma. Endocrinol Diabetes
Metab Case Rep. 2014; DOI :
10.1530/EDM-13-0079.
20 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N00

La RHIZOTOmIE DORsaLE sELECTIVE


DaNs LE TRaITEmENT DE La PaRaPLEGIE sPasTIQUE
a PROPOs DUNE sRIE DE 49 Cas ET REVUE DE La LITTRaTURE
L. maHFOUF, m. mEHamLI , m. EL CHamIRI ,b. abDENNEbI
Service de Neurochirurgie
Hpital Salim Zmirli, Alger

RsUm: Le phnomne spastique se traduit par un handicap moteur du fait dune


contraction permanente de certains muscles, secondaire une atteinte crbrale ou spinale.
lorsque la spasticit savre invincible aprs toutes thrapeutiques mdicamenteuses et
kinsithrapiques , elle devient alors neurochirurgicale. La Rhizotomie dorsale slective a pour
but de rtablir la balance tonique entre les diffrents groupes musculaires agonistes et antagonistes,
en rduisant lexcs des composantes spastiques. Notre srie concerne 49 patients souffrant dune
paraplgie spastique handicapante qui ont t slectionns par une quipe multidisciplinaire.
La technique neurochirurgicale pratique est la Rhizotomie dorsale slective. Chez un bon nombre
de patients le post opratoire a t satisfaisant avec une nette rduction des troubles spastiques avec
dans certains cas une apparition de la motricit.
Mots cls : Rhizotomie, Spasticit, Paraplgie.

absTRaCT: spasticity is a condition which certain muscles are continuously contracted.


This contraction causes stiffness or tightness of the muscles and can interfere with normal
movement. Spasticity is usually caused by damage to the portion of the brain or the spinal cord
that controls voluntary movement. The damage causes a change in the balance of signals between
the nervous system and the muscles. When the spasticity is refractory to physical therapy, the
neurosurgical procedures aims to reestablish the tonic balance by reducing the excess of spasticity.
Our series includes 49 patients suffering from severe spasticity. All the patients were selected
after complete assessment by multidisciplinary team. The surgical technique was selective dorsal
Rhizotomy. This procedure leads to long term satisfactory improvement in function and/ or
comfort with a very low morbidity.
Key words : Rhizotomy, Spasticity, Paraplegia

INTRODUCTION DEFINITION ainsi que des dformations de lappareil


La spasticit est un dsordre moteur locomoteur. La spasticit est un terme
caractris par une augmentation du rflexe familier pour le mdecin rducateur,
tonique dtirement, associ une lorthopdiste et le neurochirurgien
exagration des rflexes tendineux. Il sagit qui prennent en charge le patient spastique
alors dune des composantes squellaire de vu que cette prise en charge repose
latteinte du neurone moteur central [3, sur le travail de toute une quipe
11,33]. Chez la plupart des patients, cette multidisciplinaire. [2, 5,7]
squelle est utile dans la mesure o elle La plus rcente des dfinitions de la
suppl a la perte de la force musculaire. spasticit est celle de LANCE (1980), qui la
Nanmoins, dans un nombre non dcrit comme un dsordre moteur
ngligeable de cas elle devient excessive et caractris par une augmentation de la
donc handicapante, lorigine dune vitesse dpendante du rflexe tonique
aggravation des pertes fonctionnelles. Cest dtirement et des rflexes tendineux
ce moment l que la neurochirurgie exagrs aboutissants un clonus [4, 7, 33]
intervient afin de lutter contre les dsordres .Elle rsulte dune hyperexcitabilit du
fonctionnels, contre les postures anormales rflexe dtirement par perte des influences
LA RHIZOTOMIE DORSALE SELECTIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA PARAPLEGIE SPASTIQUE 21

inhibitrices descendantes des structures Les patients ont t slectionns par une
supra spinales dmontres par les travaux quipe multidisciplinaire, compose dun
de Sherrington chez lanimal dcrbr. mdecin radaptateur physique, un mdecin
Ainsi les observations de BABINSKI, ont neurologue, et un orthopdiste. La slection
dcrit trois types cliniques de contractures : est ralise aprs un bilan dvaluation
l a c o n t r a c t u r e t e n d i n e u s e r f l e x e neurologique effectue par les diffrentes
o prdomine lhyperexcitabilit du chelles dAshworth, de Tardieu et de
rflexe myotatique, la contracture rflexe Penn (tab 2, 3 et 4).
secondaire a une hyperactivit dominante
des rflexes poly synaptiques de dfense Ashwarth 0 1 2 3 4
en flexion avec phnomne de triple retrait, Nbre de patients 0 3 9 31 6
et la contracture nuclaire suite une
atteinte intra mdullaire par altration Tab 2 : Echelle dashworth :
Etudie le tonus musculaire
des inter neurones mdullaires
inhibiteurs. [12,17 ,35]
Il ny a donc pas de mcanismes univoques La grande majorit de nos patients
de la spasticit, mais plusieurs mcanismes prsentaient un score dAshwarth 3 ce
plus ou moins intriqus correspondants qui correspond une augmentation
plusieurs expressions cliniques. Les importante du tonus rendant la mobilisation
premiers travaux sur la paraplgie spastique passive difficile.
reviennent FASANO et coll en 1976 [4,
10,19] qui proposrent la mthode qualifie Tardieu 0 1 2 3 4
de Radicotomie dorsale fonctionnelle. Nbre de patients 2 3 11 26 7
Celle-ci fut fonde sur la stimulation
per opratoire bipolaire des radicelles Tab 3 : Echelle de Tardieu :
postrieures combines lobservation Etudie la rsistance la mobilisation
des rponses cliniques des membres
infrieurs. [30, 35] La plus part des patients avaient un score
de Tardieu 3, qui correspond au clonus
maTERIELs ET mETHODE inpuisable < 10 s lorsque on maintient
Nous rapportons une srie de 49 ltirement un angle prcis.
patients souffrant dune paraplgie spastique Penn 0 1 2 3 4
handicapante et rebelle toutes
thrapeutiques mdicamenteuses et Nbre de patients 4 23 9 7 6
kinsithrapiques, qui ont t opres et Tab 4 : Echelle de Penn : value le nombre
suivis sur une priode de 12 ans, de 2002 de spasmes induits par des stimulations
2014. Lge de nos patients varie entre 30 sensorielles ou par la mobilisation passive
et 65 ans, avec une nette prdominance
masculine (32 cas = 65,30%). Ltiologie
de la paraplgie spastique est domine par La majorit des patients ont prsents un
le bless mdullaire avec 36 cas, soit score de Penn 1 qui correspond un
73,46% (tab 1). spasme induit par la mobilisation passive.
La Rhizotomy dorsale slective est la
technique opratoire adopte visant lever
les composantes spastiques diffuses aux
membres infrieurs rebelles invalidantes
rendant le nursing ainsi que les transferts
fauteuil- lit trs difficiles (Fig 1).

Tab 1 :Tableau rcapitulatif des diffrentes


tiologies :
CM : compression mdullaire
SEP : sclrose en plaque Fig. 1 : spasticit handicapante et invalidante
Avit B12 : avitaminose B12 Fexum de hanches Adductum des cuisses Flexum
des genoux muscles de la loge postrieure de la jambe
22 LA RHIZOTOMIE DORSALE SELECTIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA PARAPLEGIE SPASTIQUE

Elle est ralise sous anesthsie gnrale


sans curare ou curare action courte pour
apprcier les rponses motrices la
stimulation, mono polaire, bipolaire et
tripolaire. Le patient est opr en position
ventrale, lincision cutane est linaire,
centre sur D12 L5 .
Aprs avoir ralis une spinolaminectomie
de D12 L3, la dure mre est ouverte avec
respect de larachnode (Fig. 2).

Fig. 4 : microsection neurochirurgicale

REsULTaTs
La qualit des rsultats dpend de la
prcision du bilan dvaluation clinique
et analytique pr opratoire ralis par
lquipe multidisciplinaire prenant en charge
le patient spastique. Nos patients ont t
valus court, moyen et long terme
aprs plusieurs cures de radaptations
Fig. 2 : Ouverture de la dure mre et dissection physiques (tab 5). Les rsultats sont jugs
de larachnode Bons dans 09 cas, il sagit du groupe
de patients chez lesquels des performances
Sous microscope opratoire, laide dune motrices qui taient masques par les
instrumentation de microchirurgie et dun composantes spastiques sont apparues en
stimulateur de nerfs priphrique, les post opratoire. Ils sont jugs efficaces
radicelles des diffrentes racines dorsales chez 28 patients, les transferts fauteuil lit
postrieures de chacun des tages sont ainsi que le nursing sont facilement
identifies. Le contingent postrieur est ralisables. Ces rsultats sont nuls dans
individualis du contingent antrieur (Fig 3). 12 cas, ce sont des patients qui pour des
raisons familiales nont suivi aucun soin
en radaptation physique.
Aucune morbidit ni mortalit nest
dplore dans notre srie. Le taux
defficacit globale est de 73 %.
Rsultats bon Efficace Nul morbidit
mortalit
Nbre de patient 09 28 12 00
Tab 5 : Rsultats

Fig. 3 : Le contingent postrieur des radicelles DIsCUssION


est individualis du contingent antrieur Les premires interventions du systme
nerveux pour diminuer de la spasticit
Aprs plusieurs stimulations successives et taient des neurotomies priphriques. La
rptes des radicelles une intensit premire en date est la neurotomie du
progressive, les rponses motrices sont nerf obturateur ralise par LORENZ en
perues au travers du champ opratoire 1887 afin de lutter contre ladductum de
transparent. hanche puis STOFFEL en 1912 a effectu
Les radicelles qui rpondent la neurotomie du nerf tibial pour
par des contractions toniques et perma- le pied spastique, ainsi que la neurotomie du
nentes sont considrs comme vectrices nerf mdian pour la spasticit en pronation
des composantes spastiques et sont de lavant bras et de la main. Quelques
alors interrompus par microsection annes aprs, les travaux de LORENZ
neurochirurgicale (Fig. 4). en1887, sont apparues des travaux
combinant les neurotomies des obturateurs
aux interventions orthopdiques pour la
LA RHIZOTOMIE DORSALE SELECTIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA PARAPLEGIE SPASTIQUE 23

correction de la dformation en adduction CONCLUsION


de la hanche chez les enfants IMC.[2, 7, 12, Aujourdhui encore, un grand nombre
34 ]. Une attention particulire est accorde de patients souffrent silencieusement du
aux nombreux travaux de GROS et coll syndrome spastique qui reste une squelle
qui ont introduit lusage de la stimulation invalidante observe aprs une lsion du
lectrique per opratoire pour identifier les systme pyramidal. Le retentissement de la
fonctions des diffrents fascicules qui spasticit est multiple que ce soit en terme
forment le nerf, principalement pour fonctionnel en perturbant la ralisation du
le nerf tibial dans le traitement du pied geste, comme par exemple au cours de la
spastique. Au dbut des annes 70, marche, lors de la prhension, elle peut
M. SINDOU a commenc affirmer les galement tre gnratrice de douleurs et
diffrentes neurotomies partielles et tre sources de complications orthopdiques
slectives avec lusage pralable des blocs ou cutanes. Le mouvement cest dabord
par anesthsiques locaux. En 1985, le la vie, cest mme le seul signe par
professeur B. ABDENNEBI a ralis les lintermdiaire duquel lHomme reconnat,
premiers travaux en ALGERIE sur les cest si fondamental que la recherche de la
neurotomies partielles et slectives du pied restitution du mouvement reste et restera la
spastique , de la main spastique a lorigine qute perdue des patients. Il est nanmoins
dune spasticit localis a un ou deux important de rappeler que la spasticit ne
segments de membres [3, 4, 5], ainsi que des prsente pas que des inconvnients, elle peut
interventions sur la spasticit diffuse comme savrer mme bnfique si elle est peu
les dreztomies et les rhizotomies dorsales invalidante et bien contrle par les
slectives. Les dix dernires annes sont mdicaments.
marques par de nombreux travaux La chirurgie de la spasticit demande une
de SINDOU et de MERTENS sur les parfaite connaissance des mcanismes qui
diffrentes techniques neurochirurgicales contrlent le mouvement, le symptme
de section avec stimulations per opratoire spastique doit tre reconnu dans ses
strictes. [12, 16, 33, 34] diffrentes composantes phasique, tonique
Les complications de cette chirurgie ou extrinsque. Le choix de la technique
peuvent tre dordres locales, telle quune opratoire dpend du patient et du type
mauvaise cicatrisation, dordre gnrales de spasticit quil prsente. La Rhizotomie
type de paresthsies suivies de douleurs dorsale slective est le premier pas vers des
de daffrentation transitoires lorsque la interventions visant rtablir la fonction et
section a intresse accidentellement les lamlioration de la qualit de vie de nos
fascicules sensitifs, do limportance patients spastiques.
dune stimulation per opratoire rpter,
successives et prcises. [3, 33, 34] bIbLIOGRaPHIE
Le gain post opratoire sur la spasticit
1] ABOTT R, KERAVEL Y, EDS.
se traduit par une amlioration significative Neurosurgery for spasticity. N.Y.
chez les patients qui ont bnficis dun Wien : springer-Verlag 1991:133-139.
programme de soins aussi bien domicile 2] ABBE R : A contribution to the
quinstitutionnel prcoce et intensif. surgeryof the spain. Med, rec, NY
Il ny a pas eu ces dernires annes de 1989 ; 35 : 149-152.
nouvelles molcules ni de nouveaux 3] ABDENNEBI B, FURAHA K, CHITTI
traitements de la spasticit handicapante, Chirurgie la jonction radiculo
mais une amlioration des disponibilits des mdullaire dans le traitement des
diffrentes techniques est espre. douleurs chroniques et de la
Devant un patient spastique, la dmarche spasticit handicapante.
thrapeutique propose comporte la Neurochirurgie 1990 ; 36: 297-302.
gradation suivante : 4] AKMAN MN, BENGI R, KARATAS
La rducation fonctionnelle. M : Assesment of spasticity using
Les diffrents traitements mdicamenteux. isokinetic dynamometry in patients
Les injections de toxine botulique . with spinal injury, spinal cord 1999
Les gestes orthopdiques correcteurs. 37 : 638-64.
Traitement neurochirurgical. 5] AMRI M, CAR A, ROMAN C. Axonal
Il est important de retenir que la spasticit branching of medullary swallowing
ne devient neurochirugicale que lorsque le neurons projecting of the trigeminal
praticien soignant est devant limpasse and hypoglossal motor nuclei. Expe
thrapeutique. Brain Res 1990 ; 81: 384-390.
24 LA RHIZOTOMIE DORSALE SELECTIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA PARAPLEGIE SPASTIQUE

6] ARTHUIS M. Introduction la study in the cat . Brain 1972; 95:


neurologie pdiatrique. Paris : 31-48.
mdecine/sciences ; flammarion 21] CHAPMAN CE, WIESENDANGER
1990 : 1 -19. M. Recovery of function following
7] ASCHWORTH B. preliminary trial of unilateral lesions of bulbar pyramid
carisprodol in multiple sclerosis. in the monkey .electro encephalogr
practioner 1964 ; 192 : 540-542. clin neurophysiol 1982;53:374-387.
8] AOKI M, MORI S, FUjIMORI B. 22] CHEN R, CORWELL B, Y, ASEEN Z,
Exaggeration of knee jerk following HALLET M, COHEN LG
spinal hemisection in monkeys. Mechanisms of cortical reo
Brain Res1976; 107:471-485. organization in lower limb
9] BABINSKI j. Contracture tendino amputees. j neuroscience 1998 ; 18
reflexe. Rev Neurol 1912 ; 14 : 3443-3450.
77_80. 23] CORCOS DM, GOTTLEIB GL, NN
10] BABINSKI j. Reflexe de dfense. RD, MYKLEBUST B, AGARWAL
Rev de neurologie 1922 ; 8 : GC. Mouvement deficits caused by
1049-1081. hyperexcitable stretch reflexes in
spastic humans. Brain 1986 ; 109 :
11] BACH Y, RITA P, ILLIS LS. Spinal
1043-1058.
shock : Possible role of receptor
plasticity and non synaptic 24] CRENNAP. Spasticity and spastic
transmission. paraplegia 1993 ; 31 : gait in children with cerebral palsy.
82-87. Neurosci Neurobehav Rew 1998;
22 : 571-578.
12] BAROLAT G, MAINAN Dj. Spasms
in spinal cord injury: a study of 72 25] CRONE C, NIELSENj, PETTERSEN
subjects. j am paraplegiasoc 1987; N, BALLEGRAAD M, HULTBORN H
10: 35-39. Disynaptic reciprocal inhibition of
ankele extensors in spastic patients.
13] BENNETT WH : Extended posterior
cervical rhizotomy for severe spastic 26] CHUA K, KONG K.: Alcohol
syndromes with dyskinesias: app neurolysis of the sciatic nerve in the
neurophysiol 40 : 41-47, 1977. treatment of hemiplegic knee flexor
spasticity : clinical outcomes. Phys
14] BOBATHB. Adult hemiplegia :
med Rehab 2000 ; 81 : 1432-1438.
evaluation and treatment .
3rd edition. 1990, London 27] CUTTER NC, SCOTT DD, jOHNSON
Butterworth Heinemann jC, Al Gabapentin effect on spasti-
city in multiple sclerosis. Phys Med
15] BOORMAN G , LEE RG , BECKER
Rehab 2000 ; 81 : 164-168.
Wj, Windhorst UR Impaired natural
reciprocal inhibition in patients with 28] DALL jT, HARMON RT, QUINN CM
spaticity due to incomplete spinal Use of clonodine for treatment of
cord injury. Electroencephalogr clin spasticity arising from varius forms
neurophysiol 1996 ; 101 : 84-92. of brain injury : a case series ,Brain
injury 1996 ; 10 : 453-456.
16] BORSOOKD, BECERRA L,
FISHMAN S, EDWARDS A, 29] FUNG j, BARBEAU H : Effects of
jENNINGSCL STOjANOVIC MET conditioning cutaneo muscular
ALL. Acuite plasticity in human stimulation on the soleus H reflex in
somatosensory cortex following normal and spastic paretic subjects
amputation. neuroreport 1998 ; during walking and standing.
9:1013-1017. j. neurophysiol 1994 ; 72 : 2090
17] BROWN P. : Pathophysiology of 30] GAIL D., LANCE j W, NIELSEN PD.
spasticity. j neurol neurosurgery Differential effects on tonic and
psychiatry1994 ; 57 : 773-777. phasic reflex mecanisme produced
bye vibration of muscle in man.
18] BUCY PC. Study Keplinger jE,
j. neurol neurosurgery psychiatry
Siqueira EB. Destruction of the 1966 ; 29 : 1-11.
pyramidal tract in man. journal
neurosurgery 1964 ; 21: 385-398. 31] LANCE jW, symposium synopsis
in: Koella WP, ed spasticity :
19] BURKE D. Spasticity and an
disordred motor control. Chicago :
adaptation to pyramid tract injer. year book medical publishers,
New York : raven press; 1988 ; 32 : 1980 : 485-494.
401-423.
32] MAZZOCCHIO R, ROSSI A.
20] BURKE D., KNOWLES L.,
Reccurent inhibition in human
ANDREWS Cj, ACHBY P., spasticity,
spinal spasticity. Ital j. neurol scien
decerebrate rigidity and the clps 1997; 120: 991-1003.
knife phenomenon : an experimental
LA RHIZOTOMIE DORSALE SELECTIVE DANS LE TRAITEMENT DE LA PARAPLEGIE SPASTIQUE 25

33] SINDOU M. La radicellotomie


postrieure selective dans le
traitement de la spasticit
Neurochirurgie 1977 ; 23 : 359-366.
34] SINDOU M, FISHER G, MANSUY L,:
Posterior spinal rhizotomy in the
treatment of painful and spastic
paraplegia secondary to multiple
sclerosis . Applied neurophysiology.
26 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

traItEmENt DEs craNIOPHarYNGIOmEs KYstIQuEs


Par raDIO IsOtOPEs rEsuLtats a LONG tErmE
N. LaGHa1, H. mOrsLI1, m. tabOucHE2, s. bOuYOucEf3, t. bENbOuzID1.
1. service de Neurochirurgie
2. service de Radiologie
3. Mdecine nuclaire
cHUde Bab El Oued, Alger

rsum: Six patients prsentant un craniopharyngiome kystique ont t traits dans notre
service entre 2006 et 2007. Parmi eux, 03 taient de sexe masculin et 03 fminins, dont lge
variait entre 9 et 37 ans. Le traitement a consist en linjection intra kystique de radio-isotope et
le produit utilis est lyttrium 90. Linjection du radio-isotope a t faite par voie strotaxique
dans tout les cas sauf chez 01 patient prsentant un craniopharyngiome extension temporale o
linjection a t faite travers un rservoir de Rikham. Auparavant, 03 patients avaient t traits
chirurgicalement par voie transphnoidale et 02 autres prsentaient une hydrocphalie qui avait
ncessit la pose dune drivation. Cliniquement, un dficit anthypophysaire avec diabte
insipide tait prsent dans 04 cas. Les rsultats un an aprs le traitement ont t assez bons avec
5 kystes compltement disparus ou diminus de plus de 90% de leur volume et 1 seul cas de
diminution partielle. Au bout de 5 ans, 2 patients ont rcidiv avec mergence dun nouveau
kyste et un autre a vu sa tumeur devenir charnue et augmenter de taille avec installation dun
syndrome hypothalamique avec cachexie. Lvolution des troubles visuels a cependant t moins
bonne dans notre srie puisque sur les 06 cas, 02 ont vu leurs troubles saggraver. Deux patients
sont dcds 5 et 7ans aprs le traitement par lYttrium. Le craniopharyngiome kystique qui
reprsente la forme la plus frquente de cette pathologie, trouve dans le traitement isotopique une
option thrapeutique peu invasive avec des rsultats probants. Le rsultat peut se maintenir sur plus
de 5 ans pour la plupart des patients. Cependant, dans notre srie on retrouve une volution
visuelle dcevante puisque 2 patients sur 6 ont eu une dgradation de leur vision, qui tait dj
altre leur arrive. La survie 5 et 8 ans est respectivement de 83,4% et 68,8 %.
Mots cls : craniopharyngiome, kyste, Yttrium 90, strotaxie, Rcidive.

abstract: We have treated 6 patients presenting a cystic craniopharyngioma in our


department between 2006 and 2007. 3 patients were male and 3 female whom age ranged from 9
years to 37 years. The treatment of the cystic component was achieved by interstitial injection of
Y90. This procedure was performed stereotically for all patients but one who received the
interstitial treatment by injection through a Rikham reservoir. Before the radionucleide treatment;
3 patients have had transphnodale approach for their craniopharyngioma and 2 other patients
were shunted for hydrocephalus. Clinically a panhypopituitarism was present in 4 cases. The
results one year after Y90 injection were good in term of the cyst shrinking, This cyst totally
deseapered in 5 cases and simply reduced in 1 case but we found a visual worsening in 2 patients.
Five years after treatment, 2 patients relapsed with development of another cyst and 1 patient
have a regrouth of the tumour solid component with a hypothalamic cachexia. 2 patients dead 5
and 7 years after the isotopic treatment. Cystic craniopharyngioma represents 60% of all
craniopharyngiomas, the treatment by radionucleides such as Yttrium 90 is a minimal invasive
therapy with slightly good results that can be stable up to 5 years or more. However, the visual
prognosis is at risk, 2 of our patients worsened visually. The survival at 5 and 8 years was 83,4 %
and 68,8 % respectively.
Key words : cystic craniopharyngioma, stereotaxy,radioisotopes, Yttrium 90, Relapse.
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME 27

INtrODuctION exprime en GY. La quantit dirradiation


Le craniopharyngiome est une tumeur dans la littrature va de 100 300 GY.
bnigne de la rgion sellaire et suprasellaire
ayant des rapports troits avec le chiasma, matErIEL Et mEtHODEs
la partie antrieure du polygone de Willis et Notre srie comporte 6 patients traits par
avec laxe hypothalamo-hypophysaire. injection dYttrium 90 entre 2006 et 2007.
De par sa localisation, le cranio- Il sagit de 3 adultes et 3 enfants. Le volume
pharyngiome donne une symptomatologie des kystes va de 11, 69 cc 60 cc et la dose
faite de troubles visuels et de troubles dYttrium injecte varie entre 2,1 mCi et 2,9
endocriniens, ce qui lui confre sa gravit. mCi, cependant la paroi du kyste a reu
Il reprsente 3% de toutes les tumeurs entre 100 et 120 GY (tableau 1).
intracrniennes, et chez lenfant il peut sexe age Volume Dose
atteindre jusqu 10% et reprsenter 56% initial isotope
des tumeurs suprasellaires. Il est kystique CH R F 10 ans 32cc 2,2 mCi
dans 60% des cas, solide dans 10% des cas
RB M 9 ans 60cc 2,54 mCi
et mixte, comprenant une portion charnue et
une autre kystique, dans le reste des cas. BS F 12 ans 11,69 cc 2,1 mCi
Le traitement chirurgical du cranio- BH F 23 ans 17cc 2,9 mCi
pharyngiome kystique est problmatique du LH M 37 ans 12,5cc 2,47 mCi
fait que la capsule ne peut tre entirement
AT M 32 ans 12,6cc 2,4 mCi
extirpe car adhrente aux structures vitales
et fonctionnelles qui lentourent, savoir : tableau 1 : ge des patients, volume
du kyste initial et dose thrapeutique.
lhypothalamus, le chiasma et les vaisseaux
formant le polygone de Willis, surtout ses
perforantes. Cette capsule, forme dune La dose isotopique nest pas
couche de cellules pithliales scrtoires se proportionnelle au volume du kyste mais
rgnre en reformant la tumeur. varie selon son activit le jour de linjection
Le traitement interstitiel par radio- car le radio-isotope perd rapidement de son
nuclides a t instaur par Backlund et nergie.
Leksell dans les annes 60 qui avaient utilis Trois patients, dont 1 enfant et 2 adultes,
lYttrium 90. Cependant, dautres radio- avaient dj t oprs auparavant, par voie
isotopes ont galement t utiliss comme transphnodale et prsentaient une atteinte
le Phosphore 32, le Rhnium 186 ou encore hypophysaire complte. Comme leur tumeur
lAurum198. a rcidive sous forme kystique en moins
Le principe est dirradier la paroi kystique dune anne loption dirradiation par
du craniopharyngiome laide dun Yttrium leur a t propose. 3 patients,
radio-isotope afin quelle sassche et ne prsentant une hydrocphalie, avaient subi
produise plus de liquide tumoral. Les une drivation ventriculaire (Tableau 2).
radionuclides mettent des radiations sexe age Intervention
dont les proprits physiques sont : une antrieure
faible nergie, une faible pntrance
CH R F 10 ans Valve
tissulaire et une demi-vie plus ou moins
longue. RB M 09 ans Pas de geste
Pour lYttrium, la pntrance du BS F 12 ans Transph. + Valve.
rayonnement bta est de 11mm et sa demi- BH F 23 ans Transph. + valve
vie est courte (2,7 j). Cette faible pntrance LH M 37 ans Transphnodale
na deffet que sur la paroi kystique dont les AT M 32 ans Pas de geste
cellules basales sont irradies aboutissant
lasschement du kyste. tableau 2 : intervention antrieures
au traitement isotopique.
Le produit radio-actif perd de son nergie
ds sa prparation Aussi, son utilisation
doit tre faite le plutt possible entre la Lacuit visuelle tait perturbe chez la
rception du produit et son injection. La plupart des patients, avec une atteinte svre
quantit injecte doit couvrir 5 demi-vies car au moins dun cot. Elle ntait normale que
lactivit du produit est nulle aprs ce dlai. dans un seul cas.
Pour lYttrium, ce laps de temps est donc de Les troubles endocriniens par atteinte
12,5 Jours pendant lesquels le produit hypophysaire complte ont t retrouvs
irradie le kyste. chez 4 patients. La fonction hypophysaire
La dose dlivre est calcule en milliCurie tait normale chez les 2 patients restants
(mCi) mais le dose dirradiation est (Tableau 3).
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
28 PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME

sexe age acuit troubles autres Le suivi clinique a t assur tous les mois
visuelle endocriniens les trois premiers mois, puis tous les trois
CH R F 10 ans 1 /10 D Atteintes mois jusqu la fin de la premire anne
et 9/10 G des 3 axes puis les patients sont revus tous les six
RB M 09 ans 10/10 ddc Pas de troubles mois. Radiologiquement, le contrle est fait
BS F 12 ans Ccit D Atteintes annuellement par TDM et par IRM en cas
et 3/10 G des 3 axes de possibilit.
BH F 23 ans 10/10 D Atteinte
et 7/10 G des 3 axes
LH M 37 ans 3/10 ddc Atteinte rEsuLtats
des 3 axes Le volume des kystes irradis a commenc
AT M 32 ans 5/10 ddc Pas de troubles Diabte
sucr
rduire partir du 3e mois pour disparaitre
au bout dune annes ou tre nettement
tableau 3 : signes clinique initiaux rduit dans 5 cas. Une patiente a vu son
kyste augmenter de volume au 2e mois
Sur le plan radiologique, 4 patients puis la diminution sest amorce partir
prsentaient une lsion purement kystique du 4e mois pour se rduire nettement au bout
(Fig. 1) et 2 autres un kyste suprasellaire dune anne. Le kyste temporal sest assch
associ une petite masse charnue. au bout de deux ans.
Sur le plan visuel, une aggravation
a t constate dans 2 cas, chez
lesquels la vision propratoire tait dj
trs diminue avant linjection dYttrium, 3
autres sont rests stationnaires et 1 seul sest
amlior.
Sur le plan endocrinien, une anne aprs le
traitement par injection dYttrium, les patients
qui navaient pas de troubles endocriniens
auparavant sont rests stationnaires.
Lvolution 5 ans est marque par la
disparition du kyste dans 3 cas (Fig. 3 a et b), un
kyste suprasellaire ; un kyste supra-sellaire
fig. 1 : Irm en coupe sagittale t2 montrant avec une petite masse charnue, dont la partie
le kyste supra sellaire kystique a disparu et la masse charnue sest
partiellement calcifie (Fig. 4 a, b).
Parmi les formes purement kystiques,
2 patients prsentaient un kyste sellaire
et suprasellaire, 1 patient avait un kyste
suprasellaire, sinvaginant dans la corne
frontale et enfin 1patient prsentait un kyste
latral en temporal (Fig. 2)

fig. 2 : Irm en coupe axiale t1 montre


un kyste temporal latro-sellaire

Linjection de lYttrium a t effectue par


voie strotaxique chez 5 patients et travers fig. 3 : Irm en coupe sagittale t2 montrant
un rservoir de Rikham dans le cas de kyste le kyste supra sellaire (a). Irm de contrle
temporal qui arrivait jusqu la surface. avec disparition du kyste (b)
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME 29

Dans 1 cas, la partie charnue a augment


avec dispariton du kyste (Fig. 6 a, b),
cette patiente a t opre, et lvolution
post-opratoire stait complique dun
syndrome hypotha-lamique avec cachexie.
Elle est dcd cinq ans aprs linjection de
lYttrium. La rcidive par redveloppement
de nouveaux kystes a t constate chez
2 patients.

fig. 4 : Irm en coupe sagittale t1 avant


Yttrium (a). calcification tumorale (b)

Le 3e cas a eu une rduction subtotale de


son kyste, puis le contrle 7 ans a montr
une calcification complte des parois du
kyste (Fig. 5 a, b).

fig. 6 : Irm en coupe sagittale t1 :


craniopharyngiome kystique supra sellaire (a),
Disparution du tumeur et apparition
dune tumeur charnue (b),

cas N 1 :
Le patient ag de 9 ans avait un kyste
temporal qui stait nettement rduit et
stable pendant cinq ans avec une acuit
visuelle normale a prsent une HIC avec
altration visuelle. La TDM a montr une
hydrocphalie avec un kyste suprasellaire
(Fig. 7 a, b, c et d) ; il a bnfici dune
drivation du LCR et de la mise en place
dun rservoir de Rikham. Cet enfant qui
tait auparavant sans troubles endocriniens
prsente depuis, une atteinte des axes
corticotrope et thyrotrope et une atteinte
hypothalamique type dobsit et de
troubles de lhumeur.
cas N 2
Patient ag de 42 ans, qui a bnfici de
linjection dYttrium 90 pour un kyste supra
fig. 5 : tDm axiale : craniopharyngiome
sellaire qui a involu en une anne, cinq
kystique avant injection dYttrium (a) aprs il a prsent un nouveau kyste fronto-
calcification du kyste (b) temporal, qui a bnfici dun abord
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
30 PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME

chirurgical mais ce dernier sest reform Ce patient est dcd 8 ans aprs
quelque mois aprs et un rservoir de linjection de lYttrium ds suites dun
Rikham a t plac. traumatisme (Fig. 8 a, b, c, d, e et f).

cas n 1 - fig. 7 : Irm en coupe axiale : craniopharyngiome avec kyste latral


avant et aprs Yttrium (a, b) - rcidive kystique supra et latro-sellaire (c)
tDm de contrle 2014 : calcification du kyste (d)

cas n 2 - fig. 8 : Irm en coupe coronale t1 avec kyste sinvaginant dans la corne frontale (a),
tDm de contrle avec rduction nette du kyste (b, c), rcidive du kyste en supra et latro-sellaire (d),
tDm de contrle post opratoire (e), 2e rcidive et mise en place dun rservoir de rikham.
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME
31

DIscussION dun cot (7/10) qui a rcupr entirement


Le craniopharyngiome est une tumeur aprs injection dYttrium (tableau n 4).
rcidivante. Chez lenfant, plus que La rduction du volume du kyste sest fait
ladulte, il affecte le dveloppement entirement dans 5 cas. Un cas a rgress
somatique par atteinte de laxe hypophysaire 75 % car il stait calcifi entre temps. Dans
et la vision par compression du chiasma. la littrature, la rduction du volume du
Latteinte hypothalamique donne soit kyste est de 80% pour Voges [6] et la
lobsit soit la cachexie, ainsi que les disparition complte dans prs de 60% pour
troubles du comportement et de lhumeur. Julow [2] 1 an.
La cachexie a t constate chez un patient La survie du craniopharyngiome kystique
(Fig. 6 a, b) le kyste avait disparu laissant est de 80 % 5 ans, 61 % 10 ans, 18 %
place une tumeur charnue au contrle un 20 ans et 0 % 30 ans [2, 3]. Dans notre
an. Cette enfant avait t opre mais elle a srie, nous avons dplor 2 dcs en moins
dvelopp un syndrome hypothalamique de 10 ans bien que lun deux ne soit pas
cachectique en post-opratoire ; elle a t en relation avec la maladie, il sagissait dun
suivie en endocrinologie, puis est dcde 5 traumatisme. La survie chez nos patients
ans aprs linjection dYttrium. est respectivement de 83,4% et 66,8 %
Lobsit avec troubles de lhumeur sest 5 ans et 8 ans.
dvelopp chez un patient qui navait
pas de troubles endocriniens au dpart cONcLusION
car son kyste tait temporal (case n 1), le Le craniopharyngiome kystique, qui
traitement par Yttrium avait assch reprsente la forme la plus frquente de cette
son kyste au bout de 2 ans mais 5 ans pathologie, trouve dans le traitement
aprs linjection dYttrium il a refait isotopique une option thrapeutique peu
un autre kyste suprasellaire avec hydro- invasive avec des rsultats probants. Le
cphalie ; il a donc t opr en urgence rsultat peut se maintenir sur plus de 5 ans
et a bnfici de la pose dun rservoir de pour la plupart des patients ; cependant, dans
Rikham et dune drivation ventriculaire. notre srie, la fonction visuelle reste pr-
Le craniopharyngiome ncessite une occupante puisque 2 patients ont eu une
prise en charge multidisciplinaire. A cot dgradation de leur vision, qui tait dj
du neurochirurgien, lendocrinologue est altre auparavant.
lun des piliers de la prise en charge, La survie 5 et 8 ans est respectivement
lophtalmologiste du fait du risque de 83,4 % et 66,8 % .
fonctionnel li la situation de la tumeur, le Dautres thrapeutiques interstitielles,
radiologue pour assurer le contrle qui doit utilisant la blomycine et linterfron [1],
tre fait rgulirement, un radiothrapeute si semblent donner des rsultats similaires
un complment dirradiation externe est selon des protocoles bien tablis.
ncessaire et enfin un service de mdecine
nuclaire pour un traitement isotopique des bIbLIOGraPHIEs
varits kystiques [1, 5]. 1] BARTELS UTE, LAPERRIERE N,
Bien que tous les auteurs saccordent sur BOUFFET E AND DRAKE J :
lobtention de la rduction du volume du Intracystic therapies for cystic
kyste en quelque mois [2, 3, 6], avec craniopharyngioma inchildhood
stabilisation du rsultat sur plusieurs annes, frontiers in endocrinology, march
le pronostic visuel reste le critre le plus 2012, article 39.
important quand au pronostic .
2] JULOW J, BACKLUND EO, LNYI
Sur le plan visuel, nous avons not une
F, HAJDA M, BLINT K, NYRY I,
aggravation chez 2 patients, qui avaient dj
Long-term results and late
une acuit propratoire rduite (tableau
complications after intracavitary
n 4). Pour Julow [2, 3], lexistence dune
yttrium-90 colloid irradiation of
atrophie optique ou dune perturbation
recurrent cystic craniopharyngiomas.
importante du fond dil est un lment de
Neurosurgery. 2007 Aug ; 61:288-95.
mauvais pronostic pour lacuit visuelle.
Cest ce que nous avons trouv chez nos 3] JULOW J & ALL : stereotactic intra
patients ; ceux qui avaient une atrophie cavitary irradiation of cystic
optique ou un dme papillaire important craniopharyngioma with yttrium90
ont eu une diminution de leur acuit visuelle isotope in : Radiosurgery and
allant jusqu la ccit. pathological fundamentals, prog
Dans notre srie on retrouve un patient qui neurol surg, Basel. Karger 2007, vol
avait une diminution de lacuit visuelle 20 ; pp: 289-296.
TRAITEMENT DES CRANIOPHARYNGIOMES KYSTIQUES
32 PAR RADIO ISOTOPES RESULTATS A LONG TERME

4] LUNSFORD : stereotactic options in 8] BARRIGER RB1, CHANG A, LO SS,


the management of TIMMERMAN RD, DESROSIERS C,
craniopharynioma, pediatric BOAz JC, FAKIRIS AJ. Phosphorus-
neurosurgery (S1), 1994, pp : 90-97. 32 therapy for cystic cranio
5] STEINBOK P & COLL : intracystic pharyngiomas. Radiother Oncol.
treatement for craniopharyngioma. 2011 Feb ; 98 (2) : 207-12.
Neurosurgery Focus 28 (4) : 2010.12.001. Epub 2011 Jan 25.
E13,2010. 9] MLLER HL1. Childhood
6] VOGES J, STURM V & COLL : cystic craniopharyngioma-current
craniopharyngioma : long-term concepts in diagnosis, therapy and
results after intracavitary irradiation follow-up. Nat Rev Endocrinol.
with theoretically applied colloidal 2010 Nov ; 6 (11) : 609-18.
beta-emitting radioactive sources. 10] SzEIFERT GT1, BLINT K, SIPOS L,
Neurosurgery 1997 Feb; 40 :263-9. SARKER MH, CzIRJK S, JULOW J.
7] FERNANDEz-MIRANDA JC1, Pathological findings in cystic
GARDNER PA, SNYDERMAN CH, craniopharyngiomas after
DEVANEY KO, STROJAN P, stereotactic intracavitary irradiation
SUREz C, GENDEN EM, with yttrium-90 isotope. Prog
RINALDO A, FERLITO A. Neurol Surg. 2007;20:297-302.
Craniopharyngioma : a pathologic,
clinical, and surgical review. Head
Neck. 2012
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N21 33

POsITION Des eLeMeNTs De La RegION


OPTICO-CaROTIDIeNNe aNgLe De VIsUaLIsaTION
eN FONCTION De La ROTaTION De La TeTe
INTeReT ChIRURgICaL
M.aIT baChIR
Service de Neurochirurgie
CHUde Bjaa

INTRODUCTION optico-carotidienne normale peut tre


profondment modifie par la position de la
Une ouverture bcle, cest une tte, selon quelle soit au znith 0, ou 30
fermeture prolonge assure
Les plus grosses erreurs se font
ou 60, ainsi que par le dveloppement
louverture et la fermeture dune tumeur (Fig. 1).
Un malade mal installe, cest une
intervention difficile certaine
Mieux vaut rogner sur los que tirer sur
le cerveau.

En per opratoire deux facteurs


conditionnent les possibilits daccs
aux diffrents lments de la rgion
opto-carotidienne, qui sont : langle
de visualisation sous microscope opratoire
en fonction de la rotation de la tte et la
position des lments de la rgion opto-
carotidienne.
Nous envisageons dtudier dans cet article
les lments anatomiques de la rgion Fig. 1 : La disposition optico-carotidienne
sellaire et supra sellaire, ainsi que leurs en fonction de la position de la tte
orientations per opratoire. Cette tude (daprs Methee Wongsirisuwan)
sintresse au rapport artriel carotide
interne et ses branches avec les nerfs Cette situation anatomique des structures
optiques le chiasma. vasculo-nerveuses ncessite parfois, au
Cest la connaissance de ces donnes cours de la mme intervention, de modifier
topographiques qui permet de raliser ou langle de vision de celle-ci par le
non une exrse totale ou tout au moins de changement, soit de langle de vision du
minimiser les consquences de la chirurgie. microscope opratoire, soit de la position de
Ces donnes peuvent dj tre apprcies la tte, pour visualiser les diffrents
sur limagerie crbrale avant lexploration lments anatomiques ; ces contraintes
chirurgicale et dtablir ainsi les rapports techniques imposent une parfaite valuation
existants entre la tumeur et les structures pr-opratoire des possibilits quoffriront
vasculo-nerveuses. chaque angle de vision. Cette valuation
Les images pr-opratoires aident guidera la stratgie thrapeutique de
localiser et visualiser la lsion. Cependant, visualisation sous microscope opratoire.
la forme dans laquelle l'information est
prsente n'est souvent pas la plus optimale PaTIeNT, eN DCUbITUs DORsaL
pour guider le neurochirurgien. Devant des La TTe Nez aU zNITh 0
images 2D, il doit mentalement reconstruire OU eN LgRe exTeNsION
la situation relle dans l'espace et dterminer
la meilleure approche pour minimiser les Comment vont apparaitre les structures de la
risques. base visualises 0 tte au znith
Les rapports entre les lments optiques et I- aNaTOMIe eN abseNCe De TUMeUR
carotidiens, qui sont souvent troits, Cette position permet dexposer la totalit
reprsentent un des points clefs dans de ltage antrieur de la base du crne
lexrse de la tumeur. La disposition (Fig. 2 a, b, c), la face inferieure du lobe
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
34 EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE

frontal, elle permet laccs toutes les lsions


qui peuvent se dvelopper ce niveau telles Nerf optique
que les mningiomes, les anvrysmes surtout Carotide
de la communicante antrieure, ainsi qu
toutes les tumeurs pouvant se dvelopper au
niveau de la rgion sellaire et suprasellaire
(cranio-pharingiome, chordome, kyste
pidermoide).

Chiasma

Fig. 3 : photo per opratoire dune vue


suprieure des deux nerfs optiques,
du chiasma et de la carotide

Les voies optiques par cette position


apparaissent dans un plan quasiment
horizontal. Les portions intra crniennes des
nerfs optiques mergent lintrieur du
crne travers les canaux optiques, se
dirigent en arrire et en dedans pour former
le chiasma optique qui se projette sur la
ligne mdiane et repose sur le diaphragme
sellaire ou tente de lhypophyse. Les 02
nerfs optiques sont symtriques et situs sur
un mme plan horizontal. La carotide
interne est parallle au nerf optique mais
parfois elle donne laspect dtre au dessous
de lui et dautres fois, ils sont presque
superposables avec donc lespace opto-
carotidien trs rduit.
DeUxIMe TaPe
Louverture de larachnode inter optico-
carotidienne donnera accs lartre
carotide interne homolatrale jusqu' sa
bifurcation et permet de reprer le segment
A1 de lartre crbrale antrieur situ au
dessus du chiasma, puis lartre
communicante antrieure et le segment A1
controlatral.
Lartre carotide interne controlatrale
peut tre repr soit en suivant le segment
Fig. 2a, b, c : exposition de ltage antrieur A1 jusqu' la bifurcation carotidienne soit
(daprs Donalde) en longeant le bord externe du nerf optique
controlatral ce qui nest pas possible
lorsque la tumeur est volumineuse. Le
Les diffrentes tapes de lapproche de la segment A1 de la crbrale antrieure est
rgion optico-carotidienne : gnralement coll au chiasma, auquel il
PReMIRe eTaPe fourni des artrioles destines la
Aprs cartement du lobe frontal, le repre vascularisation de son bord suprieur et
premier est la portion moyenne du bord latral. Si le nerf optique controlatral nest
postrieur de la petite aile du sphnode. En pas visualis initialement en raison du
le suivant il permet de visualiser en volume tumoral, il sera repr aprs la
dedans le processus clinode antrieur rsection partielle de la tumeur et en
puis aprs aspiration du LCR de la longeant le bord antrieur du chiasma.
base, apparaissent le canal et le nerf optique La lame terminale est une lame de
de coloration blanc jauntre (Fig. 3) substance blanche constitue des deux tiers
infrieurs de la paroi antrieure du troisime
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE 35

ventricule, son tiers suprieur ntant pas 2 : La VaLLe syLVIeNNe


visible anatomiquement lors de labord car A 0 la valle sylvienne nest pas trs
masqu par le rostre du corps calleux. ouverte et lespace trs rduit, donc cette
Comprise latralement entre les deux tractus position nest pas la meilleur pour pouvoir
optiques, elle stend de la commissure accder cette valle (Fig. 5).
blanche antrieure en haut au bord
postrieur du chiasma en bas. Cette lame est
de coloration blanche-verdtre lorsque le
troisime ventricule est rempli de liquide
crbro-spinal. Son ouverture doit se faire
de prfrence au dessous de lartre
communicante antrieure afin dviter les
artres perforantes destines laire septale,
aux colonnes du fornix et la commissure
blanche antrieure.

Les diffrentes espaces de la rgion


optico-carotidienne
1 : esPaCe INTeR OPTIqUe
Lensemble nerf optique et chiasma
dlimite un espace ouvert en avant appel
espace inter optique (Fig. 4).
Selon que le chiasma est pr ou post fix,
lespace inter optique peut tre ouvert
largement ou rduit. Il faut savoir quil est
travers par la tige pituitaire qui vient en
haut de lhypothalamus et se dirige vers
lhypophyse en bas. Il apparait comme un
espace situ dans un plan horizontal. Les Fig. 5 : a 0, la valle sylvienne nest pas
deux carotides sont situes en dehors et trs ouverte et lespace trs rduit.
lgrement au dessous du nerf optique. Il est
possible de travailler dans cet espace mais il
laisse un angle mort sous opto-carotidien. 3 : esPaCe INTeR OPTO CaROTIDIeN
Le nerf optique et lartre carotide
Nerf optique
dlimitent un espace en avant appel :
espace inter opto carotidien. De chaque cote
lartre carotide interne aprs un trajet intra
caverneux apparait pratiquement dans un
mme plan ou au dessus du nerf optique
Chiasma homolatral quelle croise latralement et en
arrire pour se terminer en regard du bord
Carotide postrieur du chiasma optique en ses quatre
branches terminales (Fig. 6 et 7)

Nerf optique

Chiasma Carotide

Fig. 4 : schma et vue per opratoire


de l'espace inter optique tte 0 Fig. 6 : shma de l'espace
inter optico carotidien.
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
36 EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE

Tumeur

Nerf
optique

Chiasma Carotide

Fig. 7 : Vue suprieure per-opratoire


de l'espace inter optico-carotidien

Lartre crbrale antrieure se dirige en


dedans et en avant au dessus du nerf optique
homolatral vers la ligne mdian pour
sanastomoser avec la controlatrale par
lintermdiaire de lartre communicante
antrieure constituant ainsi le segment
antrieur du polygone de willis.
Lartre crbrale moyenne, profonde et
volumineuse, continue le trajet de la carotide Fig. 9 : a) schma et b) IRM crbrale montrant
interne et se dirige en dehors vers la scissure un processus tumoral de la rgion sellaire
et suprasellaire comprimant le chiasma.
de sylvius au niveau du lobe de linsula pour
se diviser en ses branches terminales.
Lartre ophtalmique nait au niveau de la Dans les lsions rtro chiasmatiques,
face antrieur de la Carotide interne et c-a-d infundibulo-tuberiennes (tumeur du
accompagne le nerf optique homolatral plancher du 3 ventricule) le chiasma
avant de pntrer au niveau du canal nest pas identifiable ou refoul en avant.
optique. Un point doit tre soulign, cest la
vascularisation particulirement riche
II- aNaTOMIe ChIRURgICaLe
de la rgion infundibulo chiasmatique.
eN PRseNCe DUNe TUMeUR
Il faut en tenir compte lors de lexrse
1 : Le bulbe olfactif chirurgicale car la destruction de ce fin
En prsence dune tumeur de ltage rseau artriel explique un grand nombre de
antrieur, le bulbe est gnralement situ au complications post opratoires
dessus de la tumeur et trs aplatie (Fig. 8). imprvisibles, Ophtalmologique ou
endocriniennes, alors que le geste chirur-
gical paru simple et atraumatique.
La lame terminale peut par transparence
laisser apparaitre le tissu tumoral. Lorsque
le chiasme est post-fix et en prsence dune
tumeur la visualisation de la lame terminale
est trs difficile.
3 : La communicante antrieure
Le segment communicante antrieure du
polygone de willis est toujours refoul en
avant. Cette communicante antrieure est
Fig. 8 : tumeur de ltage antrieur amarre au chiasma par ses perforantes.
daprs Donald [4]
4 : Les voies optiques
Dautres fois, les voies optiques ne sont
2 : Le chiasma
plus reconnaissables tant elles sont lamines
En prsence de tumeur qui nait an niveau
par la lsion. Dans certain, cas en prsence
de la selle turcique extension suprasellaire
dune volumineuse tumeur, le nerf optique
le chiasma est soulev en haut et devient trs
est soulev et refoul latralement, ainsi que
fin (Fig. 9 a, b). Si le chiasma est de plus
la carotide ; lespace inter optique devient
prfix, lespace inter-optique disparait
alors beaucoup plus ouvert tandis que
pratiquement.
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE 37

lespace inter opto-carotidien est trs rduit


voir mme absent et ceci dune faon
bilatrale.
5 : La tige pituitaire
Elle peut tre dplace trs latralement et
tre difficile reprer. Parfois elle nest pas
visible lors de la prsence dune tumeur
surtout le craniopharyngiome et surtout
lorsque le chiasma est prfix.
6 : La valle sylvienne
0 elle nest pas trs ouverte et lespace
inter-optico-carotidien est trs rduit et en
prsence dune volumineuse tumeur solide
du tubercule de la selle ou du diaphragme
sellaire, le chiasma, surtout sil est post fix
(situe en arrire), ainsi que la communicante Fig. 11 : les diffrents angles de vision
en fonction de lorientation du microscope.
anterieure et A1 ne sont pas visibles car sont
gens par la tumeur. La tte tourne de 25 45, langle de
vision permet daborder ltage antrieur
aNgLe OU TeTe TOURNe et moyen de la base du crne, notamment
eNTRe 25, 30 a 45 eN LgRe la partie latrale du lobe frontal, la partie
exTeNsION antrieure du lobe temporal, la valle
La mise en position et la fixation du crnes sylvienne, la rgion suprasellaire, le sinus
doivent tre prcises (Fig. 10) caverneux. Cet angle de vision est
guid par le bord libre de la petite aile
du sphenoide jusqu lapophyse clinoide
antrieure homolatrale.
Laxe oblique de lapproche noffre pas
de contrle correct de lespace inter-optico-
carotidien controlatral, ni de la rgion
latro et rtro-carotidienne controlatrale.
La largeur de lespace inter-optico-
carotidien conditionne la facilit daccs
la rgion sous-optique homolatrale la
voie dabord. Cet espace est compris entre :
u Le nerf optique en dedans

u La carotide en dehors

u Le segment A1 en arriere

Si on travail dans lespace inter opto-


carotidien, il faut garder lesprit que
lon peut blesser la carotide controlatrale.
En effet, Il faut savoir que la carotide se
projette juste au dessous et en dehors du nerf
optique controlatral.
Cet angle peut tre major ou agrandi par
la ralisation de quelques modifications
telles que la rsection du toit de lorbite, du
canal optique, de lapophyse clinoide, ainsi
que par la dpose orbito-zygomatique.
Le degr de rotation influence limportance
Fig. 10 : position de la tte entre 25et 45 de lexposition (Fig. 12, 13, 14 et 15) :
u La rotation de la tte entre 30 et 45

expose la rgion du diaphragme sellaire


I- aNaTOMIe NORMaLe u Une rotation de 30 permet de visualiser

Il faut toujours se souvenir que le champ la rgion latero-sellaire


de vision des structures anatomiques change u Une rotation de 60 favorise laccs au

avec la position de la tte et lorientation du tubercule de la selle et au processus


microscope (Fig. 11). clinoide posterieur.
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
38 EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE

Fig. 12 : position du chiasma aprs rotation de la Fig. 13 : si on tourne la tte de plus de 30


tte de 25 30 (daprs John M. Tew, Loveren) on ne verra pas la carotide controlaterale
(daprs John M.Tew, Loveren)

Fig. 14 : vue agrandie montrant la carotide ho- Fig. 15 : situation du nerf optique
molatrale bien dcouverte aprs dissection de et de la carotide (d'aprs Rhoton)
la citerne carotidienne et la position du chiasma
qui est partiquement oblique : le risque est de
travailler dans lespace inter optico-carotidien
surtout en prsence dune tumeur qui ouvre cet
espace menaant alors la carotide controlatrale
qui est superpose. louverture de la lamina ter-
minalis pour accder au plancher du V3 est trs
limite, ne permettant de travailler que dun seul
ct du plancher (daprs John M.Tew, Loveren)

En raison de langle de vue oblique des Aprs ouverture de la valle sylvienne de


voies optiques : bas en haut, elle nous permet de voir la
u Laccs lespace pr chiasmatique et terminaison de lartre carotide interne et
inter optique est difficile surtout si le lartre sylvienne, qui semble continuer son
chiasma est prfix trajet avec ses branches collatrales et
u Le nerf optique homolatral par cet angle lartre crbrale antrieure en dedans.
peut masquer la visualisation de la tige lartre ophtalmique suit le trajet du nerf
pituitaire optique et se dirige vers le canal optique. Le
u La largeur de lespace inter-optico- III est situe au dessous mais il nest souvent
carotidien est trs variable pas visualise demble.
u La tige pituitaire est de coloration orange, Un cartement plus important du lobe
sa position dpend du dveloppement temporal en haut nous permet davoir accs
tumoral elle pourra tre identifie dans dune part la fosse temporale tapisse
lespace inter-optico-carotidien par la dure mre et dautre part la fosse
u La clinoide postrieur est visible travers latrale du msencphale travers la fente
lespace opto-carotidien. de Bichat.
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE 39

En arrire juste aprs son apparition, u Le chiasma apparait inclin de haut en


lartre carotide donne naissance lartre bas, c'est--dire en oblique, ainsi que
communicante postrieure qui se dirige en la lamina terminale, ce qui rduit
arrire et en dedans presque en parallle lespace de travail lors de louverture
avec le bord externe du chiasma optique de cette dernire par cet angle.
pour runir le systme basilaire, reprsent Louverture de celle-ci est mieux ralis
ce niveau par les artres crbrales avec un angle de 0 puisque le chiasma
postrieures. apparait en horizontal.
Au niveau du sillon interpdonculaire u Langle entre le lobe temporal et le lobe
antrieure, entre lartre crbrale frontal qui correspond la projection de la
postrieure en haut et lartre crbelleuse valle sylvienne est ferme avec un angle
suprieure en bas, apparait le nerf 0 tte au znith par contre 25et 30 la
oculo-moteur commun ; situ lgrement valle sylvienne est plus au moins
en dedans de lartre communicante ouverte.
postrieure, il se dirige en avant dans un
u La lame terminale est oblique et son
plan sagittal vers la fente sphenoidale aprs
ouverture noffre aucun contrle de la
un trajet lintrieur du sinus caverneux.
paroi ipsi-latrale du troisime ventricule
II- aNaTOMIe ChIRURgICaLe mais son ouverture est toujours possible
Du fait de la rotation de la tte de 25 45 raliser
et de langle antrolatral de lapproche, u En prsence dune tumeur, lespace

lorientation des structures nerf optique et souvre beaucoup plus et la carotide est
carotide ainsi que le chiasma est la suivante refoule en dehors
(Fig. 16, 17) : u En prsence dune tumeur, lespace

inter opto-carotidien est encor plus


ouvert. Enfin, langle de visualisation des
structures anatomiques dpendent aussi
de la position du chiasma, sil est pr fix,
post fix, ou normal.

Fig. 16 aspect du chiasma en prsence


dune tumeur daprs Donald

u Les deux nerfs optiques apparaissent lun


au dessus de lautre en position oblique
et lespace interoptique est reduit en
comparaison avec la position de la tte
0 o lespace interoptique est plus ouvert
Lespace inter opto-carotidien est plus Fig. 17 : Vue oblique per opratoire du chiasma
ouvert, ce qui nous permets de travailler et de la lame terminale
dans cet espace.
POSITION DES ELEMENTS DE LA REGION OPTICO-CAROTIDIENNE ANGLE DE VISUALISATION
40 EN FONCTION DE LA ROTATION DE LA TETE

bIbLIOgRaPhIe 4] PAUL DONAL : Surgery of the Skull


1] METhEE WONGSIRISUWAN, Base edited by Lippincott-Raven
ANANThANANDORN, PRAVIT Publishers, Philadelphia 1998
PRAChASINChAI. The Comparison 5] MIChAEL W. MCDERMOTT, M.D.
of Conventional Pterional and Surgical Management of
Transciliary Keyhole Approaches : Meningiomas . Aug. 4, 2007
Pro and Con : J. Med Assoc Thai Departments of Neurological
2004 ; 87 (8) : 891-7 Surgery & Radiation Oncology
2] FERES ChADDAD-NETO, JOS 6] MARTIN SChOLz, RIChARD
MARIA CAMPOS FILhO; hUGO PARVIN, JOST ThISSEN,
LEONARDO DRIA-NETTO; CAThARINA LhNERT,
MARIO h. FARIA; GUILhERME ALBREChT hARDERS AND
CARVALhAL RIBAS; EVANDRO KLAUS BLAESER Skull base
OLIVEIRA. The pterional approaches in neurosurgery. Scholz
craniotomy: tips and tricks A head & Neck Oncology 2010, 2 :16
craniotomia pterional: dicase 7] ALBERT L. RhOTON, JR., M.D.
truques. Arq. Neuro-Psiquiatr. Department of Neurological
vol.70 no.9 So Paulo Sept. 2012 Surgery, University of Florida,
3] JOhN M.TEW, LOVEREN : Atlas of Gainesville, Florida .Neurosurgery,
operative microneurosurgery Vol. 47, No. 3, September 2000
Supplement.
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21 41

mnInGIomE KYStIQuE IntrAcrAnIEn


A ProPoS dun cAS
K. L. droGBA, H. A. ndA, m. L. KonAn, K. L. dErou,
K. S. YAo, V. BA ZEZE
Service de Neurochirurgie,
CHU de Yopougon - Abidjan - Cte dIvoire

rSum: Le mningiome intracrnien est une pathologie bien connue du milieu


neurochirurgical. Son diagnostic pr opratoire est gnralement facile du fait des progrs de la
neuroradiologie sauf dans sa forme kystique qui peu exposer des errements diagnostiques. Le
but de notre travail est de montrer un rare cas de mningiome kystique intracrnien pour en
discuter les particularits. Il sagit dune patiente de 65 ans, admise pour un tat de mal pileptique.
La TDM a montr une volumineuse masse de la convexit, kystique avec une partie charnue qui
nous a fait voquer une mtastase ou une tumeur gliale. Elle a t opre et lexrse a t
relativement aise. Lanatomo-pathologie a conclu un mningiome mningothlial. Lvolution
post opratoire a t bonne. Le mningiome kystique intracrnien est une forme rare des
mningiomes. Son diagnostic propratoire nest pas souvent voqu au profit des mtastases, des
abcs, des hmangioblastomes, des tumeurs gliales, alors quil est ncessaire tablir pour la
planification de la chirurgie.
Mots cls : Mningiome kystique, Tumeurs intracrniennes.

ABStrAct: Intracranial meningioma is a common tumor well known by pathologists and


neurosurgeons. His pre-operative diagnosis is generally easy because of progress of
neuroradiology, except the cystic form which could be easily confusing. The aim of our study is
to show a rare case of intracranial cystic meningioma and discuss characteristics of these lesions.
It is a 65-year-old woman admitted for repeated epileptic seizure. CT scan showed voluminous
convexity lesion with cystic part. Metastatic and glioma were evoked. She was operated in our
institution and dissection was easy. Histopathological studies showed a meningothelial
meningioma. The outcome was good. Intracranial cystic meningiomas are uncommon tumors.
Pre-operative diagnosis is not enough evoked whereas it is essential for surgery planning.
Key words : Cystic meningioma, Intracranial tumors.

IntroductIon oBSErVAtIon
Les mningiomes sont des tumeurs Le cas que nous rapportons concerne une
gnralement bnignes du systme nerveux femme ge de 65 ans, qui a t admise
central (SNC). Bien connues, elles en janvier 2013 pour un tat de mal
reprsentent environ 15% de toutes pileptique, fait de crises motrices partielles
les tumeurs intracrniennes du SNC. de lhmicorps gauche secondairement
De diagnostic pr opratoire souvent ais gnralises. En urgence le diazpam
au scanner ou limagerie par rsonnance injectable puis la carbamazepine per os ont
magntique, le mningiome apparait t utiliss permettant darrter les crises.
classiquement, extra axial, solide, aux Lexamen distance des crises a montr
limites nettes,fortement rehauss par une hmiplgie gauche, une aphasie et un
le produit de contraste et avec une ralentissement idomoteur.
attache dure-mrienne. Par contre la forme Les plaintes de la patiente, domines par
kystique, inhabituelle, peut tre difficile des cphales prsentes depuis plusieurs
distinguer dautres tumeurs intra- mois, tait galement associes un trouble
crniennes telles quun hmangioblastome, du langage et une faiblesse de lhmicorps
un astrocytome ou une mtastase intra- gauche daggravation progressive.
crnienne. Bien que dj rapport dans Le scanner crbral a montr une masse
la littrature, le mningiome kystique reste frontale droite, bien limite, volumineuse
une entit rare. de 40x6x7 mm, prenant le contraste en
priphrie avec une zone kystique entourant

Drogba Kporou Landry


CHUde Yopougon - Abidjan - Cte dIvoire.
Tl. : (00225) 59005900 - Email : landrydrogba@gmail.com
42 MNINGIOME KYSTIQUE INTRACRANIEN

une partie charnue, un effet de masse


et un discret dme pri lsionnel, faisant
voquer une tumeur gliale, un hmangio-
blastome ou une mtastase (Fig.1). Les
scanners thoracique et abdominal navaient
aucune particularit.

Fig. 2 : Aspect de la paroi du kyste.

Le scanner crbral de contrle a montr


une absence de complication et une
hypodensit rsiduelle en rapport avec la
cavit restante. On notait galement une
prise de contraste priphrique.
Lanalyse du liquide objectivait 35,70 g/l
de protides avec la prsence de cellules
pithliales mais une absence de cellules
tumorales. Lanalyse histopathologique
associe limmunohistochimie concluait
un mningiome mningothlial avec
Ki 67 < 2%.
Lexamen de contrle 11 mois plus tard
notait une rcupration totale de la motricit,
une rgression totale de laphasie et une
absence de crises pileptiques. Le scanner
montrait une absence de rsidu tumoral ainsi
quune absence de kyste (Fig. 3).

Fig. 1 : tdm en coupe axiale, coronale et sagittale :


masse frontale postrieure droite arrondie prenant
le contraste en priphrie avec une portion charnue
et kystique exerant un effet de masse. notons
le discret dme prilsionnel.

A lintervention chirurgicale, le kyste, qui


a t vacu de prime abord pour baisser la
pression intracrnienne, a ramen un liquide
hmorragique. On ne notait pas dattache
durale louverture. Lexrse macros-
copiquement complte dune paroi paisse
avec son contenu charnu friable et
hmorragique a t effectue. Le plan de
clivage entre la paroi et le tissu crbral sain
tait net et la dissection a t relativement
aise (Fig.2).
Lvolution post opratoire a t favorable,
avec une rcupration de la force musculaire
et un dbut dmission de mots ds le
lendemain de lintervention ; les crises
Fig. 3 : tdm en coupe sagittale et coronale :
pileptiques restaient contrles par le
cavit rsiduelle post opratoire prenant
traitement. le contraste en priphrie
MNINGIOME KYSTIQUE INTRACRANIEN 43

dIScuSSIon Le dlai moyen dexpression clinique dun


Les mningiomes intracrniens mningiome kystique est de 7semaines
reprsentent 13 18% des tumeurs crbrales contre 12,8 mois pour les mningiomes non
[1, 2, 3]. Gnralement solides, leur diagnostic kystiques [5,8,20]. Cette volution plus
propratoire est rendu ais dans leur aspect rapide que les mningiomes non kystiques
classique depuis lavnement de lIRM dans serait plus le fait du kyste que la tumeur elle-
prs de 90% [1]. mme[20].
Les mningiomes kystiques intracrniens Malgr lavnement de nouvelles
reprsentent moins de 10% de tous les techniques dimagerie, le mningiome
mningiomes [1, 3, 4, 5, 6, 7] et leur incidence kystique reste de diagnostic difficile,
est plus leve chez les enfants, plus de 10% 38% pour le CT et dans 80% pour lIRM
pour weber [8], environ 24% pour Zhang et [9, 20, 21] en raison dun possibleerrement
Shumizu [5, 9] et encore plus pour les plus diagnostique avec un hmangioblastome,
petits jusqu 60% [5 ,9]. une tumeur gliale, un neuroblastome,
Lesrapports du kyste avec la tumeuront un abcs ou une mtastase. [1, 20]. Zhang
donn naissance des classifications : [5] dans sa srie observait 25 cas sur 32
Rechengary [10] classait les kystes en de diagnostic correct propratoire.
intra tumoral et pri tumoral tandis que Au plan thrapeutique la question qui se
Nauta et coll. [11] les classaient en kyste pose au neurochirurgien est : que faire de la
intra tumoral et central (type I), kyste intra paroi du kyste ? En effet dans les kystes pri
tumoral mais priphrique (type II), kyste tumoraux (type III et IV de Nauta [11])
pri tumoral dans le parenchyme crbral lexrse de la paroi du kyste nest pas
adjacent (type III) et enfin kyste pri tumoral ncessaire car le kyste serait la rsultante
entre la tumeur et le parenchyme adjacent dune gliose pri lsionnelle et ou dun
(type IV). Finalement, un 5e type, avec un emprisonnement du LCS et il nexisterait
emprisonnement du liquide crbro-spinal aucune cellule tumorale dans la paroi du
(LCS) a t ajout par Whorthington et al. kyste. Au contraire, les kystes intra
[12, 13]. Umansky [14] trouvait dans ses tumoraux (type I et II) avec une prise de
travaux 52% de kyste extra tumoral et 47% contraste priphrique indiquent une
de kyste intra tumoral. Notre cas clinique infiltration tumorale priphrique imposant
correspond au type II de la classification de une exrse complte [7]. Ainsi donc le
Nauta [11]. Enfin les kystes peuvent aussi diagnostic pr opratoire de mningiome
bien tre uniques que multiples [5]. kystique et surtout du type II ou III est
Dans notre cas, on nobservait peu capital dans la planification de lacte
ddme crbral ; ce qui pourrait tre chirurgical ; mais ce diagnostic ne peut tre
expliqu par les travaux de Zhang [5] qui bas uniquement sur lIRM. Linspection
notait une absence de corrlation entre la microscopique per opratoire est dun
taille de ldme et la taille de la tumeur. apport certain. En effet pour Jung [7] une
Dans tous les cas le mcanisme de paroi mince, facilement dtachable serait en
formation du kyste dans les mningiomes rapport avec un type IItandis que dans les
est discut. En, 1932 Penfield [15] a t le types III la paroi serait difficilement
premier dcrire les changements du kyste indentifiable [20] ; nanmoins, dans sa srie
dans les mningiomes. Plusieurs hypothses il a observ un cas de gliose ractionnelle
sont voques depuis cette poque : dabord avec la prsence de cellules tumorales. Dans
un processus dgnratif, ischmique, notre cas la paroi a pu tre extirpe
ncrotique, hmor-ragique (Nauta I et II) [11, entirement et aisment mais une prise de
14] puis une raction gliale pri tumorale contraste priphrique a t note au scanner
(Nauta III et IV) [11, 16] puis un changement de contrle. Ainsi donc il nous apparait
scrtoire au sein de la tumeur [17] puis enfin important de prlever la paroi du kyste
un emprisonnement du liquide crbro-spinal quand son exrse complte est impossible
(LCS) dans lespace subarachnoidien ct de mais galement de biopsier le tissu crbral
la tumeur [10] avec une transsudation des environnant.
protines de bas poids dans les mningiomes
bien vasculariss au travers de lendothlium concLuSIon
vasculaire permable [18]. Ainsi les kystes Le mningiome kystique est une entit rare
intratumoraux pourraient tre expliqus parmi les mningiomes intracrniens. Son
par un processus dgnratif, ischmique, diagnostic pr operatoire est capital dans la
ncrotique, hmorragique et les kystes planification de la chirurgie. En effet, il est
pri tumoraux par la glioseractionnelle ou habituel de planifier une exrse subtotale
lemprisonnement du LCS [7]. ou une biopsie notamment dans les tumeurs
44 MNINGIOME KYSTIQUE INTRACRANIEN

malignes, tandis que dans le cas dun 11] NAUTA HJ, TUCKER WS,
mningiome lexrse complte est HORSEY WJ, ET AL.
souhaite pour en viter ou rduire les Xanthochromic cysts associated
rcidives. Mme si le diagnostic reste with meningiomas. J. Neurol Neuro
difficile faire, il est facilit par lIRM. Surg. Psychiatry 1979 ; 42 : 529-35
Dans tous les cas, tous les efforts, lors de la 12] WORTHINGTON C, CARON JL,
chirurgie seront consacrs lexrse la plus MELANSON D, LEBLANC R.
complte possible de la tumeur ainsi que sa Meningioma cysts. Neurology 1985
paroi. 35 : 17201724
13] CHEN T-Y, LAI P H, HO J T , WANG
rEFErEncES JS , CHEN W L AND AL. Magnetic
01] TATLI M, GUZEL A, GOKSEL H. resonance imaging and diffusion-
Cystic meningioma: report of three weighted image of cystic
cases. Turkish Neurosurgery 2006, meningioma correlating with
Vol. 16 No : 4, 185-188. histopathology. Journal of Clinical
02] ABDEL-RAZEK M, AL-AWADI Y, Imaging 28 (2004) 10-19.
AL-HASSAN A A. Cystic 14] UMANSKY F, PAPPO I, PIZAV G,
meningioma. Pan Arab Journal of SHALIT M. Cystic changes in
Neurosurgery Volume 13, No. 1, intracranial meningiomas. A review.
April 2009 Acta Neurochir 1988 ; 95 : 13-18
03] GOYAL A, SINGH A K, GUPTA V, 15] PENFIELD W. Tumors of the sheaths
SINGH D, TATKE M, KUMAR S: of the nervous system. In: Penfield
Meningioma Unusual presentation W, ed. Cytology and cellular
and review of the literature. Journal pathology of the nervous system,
of Clinical Neuroscience 2002-9-6. vol. 3. New York : Paul B Hoeber ;
04] ANIBA K, GHANNANE H, ATTAR H, 1932. p. 955-90
BELAABIDIA B, AIT BENALI S. 16] RUSSEL DS, RUBINSTEIN LJ.
Mningiome kystique: propos Tumors of the meninges and related
dun cas et revue de la littrature. tissues. In: RusselDS,Rubinstein LJ,
05] ZHANG D, HU L B , ZHEN J W , ZOU eds. Pathology of tumors of the
LG, FEND X Y, WANG W X, WEN L. nervous system, fifth Edition.
MRI findings of intracranial cystic Baltimore : William and Wilkins,
meningiomas. Clinical Radiology 1989 : 449-532.
(2009) 64, 792-800 17] ODAKE G. Cystic meningioma:
06] CARVALHO G A, VORKAGIC P, report of three patients.
BIEWENER G. Cystic meningiomas Neurosurgery 1992;30:935 40.
resembling glial tumors. Surg. 18] MICHAUD J, GAGNE F. Microcystic
Neurol. 1997 ; 47 : 284-90. meningioma. Arch Pathol Lab Med
07] JUNG T Y, JUNG S , SHIN SR, MOON 1983 ; 107 :75-80
KS, KIM I Y, PARK S J AND AL. 19] FORTUNA A, FERRANTE L, ACQUI
Clinical and histopathological M, GUGLIELMI G, MASTRONARDI
analysis of cystic meningiomas. L. Cystic meningiomas . Acta
08] WEBER J, GASSEL M A, HOCH A, Neurochir 1988; 90: 23-30
KILISEK L, SPRING A. 20] ZHAO X, SUN J L, WANG Z G,
Intraoperative management of cystic ZHANG TG, WANG C H, JI Y.
meningiomas. Neurosurg Rev Clinical analysis for a unusual large
(2003) 26 : 62-66 cystic meningioma : case report and
09] SHIMIZU K, FURUHATA S, SASAI S review of the literature. Clinical
Y, TOMINAGA S, TAKAMIYA Y Neurology and Neurosurgery 110
Intracranial Cystic Meningioma: (2008) 605-608.
case report. Neurol Med Chir 21] ZEE CS, CHEN T, HINTON DR ET
(Tokyo) 39, 530-533, 1999 AL. Magnetic resonance imaging of
10] RENGACHARY S, BATNITZKY cystic meningiomas and its surgical
S, KEPES J.J. et al. Cystic lesions implications.Neurosurgery 1995 ; 36
associated with intracranial 482-8.
meningiomas. Neurosurgery 1979;
4:10714.
Journal de Neurochirurgie mai 2015 N 21 45

coexIstence de mnIngIome et de glIoblastome


a propos dun cas et revue de la lIttrature
m. bouallag, l. guenane, F. bouatta, s. barama,
a. terak, b. abdennebI
Service de Neurochirurgie
E.H.S Salim Zmirli, El-Harrach, Alger

rsum: La coexistence de deux processus expansifs intracrniens de nature histologique


diffrente au niveau du mme sige est une entit rare. Nous rapportons un cas de mningiome
bnin de la convexit, ayant rcidiv sous la forme dun glioblastome une anne plus tard chez
un patient de 54 ans. Le diagnostic propratoire dune possible coexistence des deux tumeurs au
niveau du mme sige est difficile poser en se basant uniquement sur la clinique et limagerie.
Concernant la pathognie de ce cas rare, plusieurs hypothses ont t avances dans la littrature
et celle dune ventuelle transformation anaplasique de la gliose pri lsionnelle entourant le
mningiome serait possible.
Mots cls : tumeur intracrniennes mixte, mningiome, gliome.

abstract: The synchronous co-existence of two primary intra cranial tumours of different
tissue types in the same location is rare. We report a case of collision tumour composed
of glioblastoma and a meningioma in a 54 year-old man with a short clinical history The patient
underwent the first surgery with subtotal removal and the histopathological examination revealed
a grade I meningioma. One year later, the patient underwent a second surgery for tumour
recurrence in the same site. The histopathological examination supported by
immunohistochemical study revealed a glioblastoma. A review of literature regarding pathogenesis
of this rare case is presented..
Key words : mixed intracranial tumour, meningioma,glioma.

IntroductIon syndrome dHIC. Lexamen neurologique


La coexistence synchrone dun retrouve une baisse de lacuit visuelle plus
mningiome et dun gliome au sein marque gauche avec un oedme papillaire
dune mme localisation est trs rare. Elle au fond doeil et une hmianopsie latrale
pourrait poser un vritable problme homonyme gauche.
la fois diagnostic et thrapeutique. Le LIRM crbrale objective une lsion
premier cas a t rapport par Cushing et htrogne plus ou moins bien circonscrite
Eisenhardt en 1938 et plus rcemment de 24 x 48 mm, de sige parito-occipital
Licek et al en rapportent un autre. Dans la gauche, apparaissant en iso signal en T2
littrature 115 cas au total ont t publis. et Flair, en hyper signal en T1 se rehaussant
Nous rapportons un cas de glioblastome de faon htrogne linjection de Gado-
apparue aprs exrse dun mningiome linium avec des zones kystiques ou
bnin. ncrotiques et zones dhmorragies sur la
squence T2. Cette lsion est entoure dun
cas clInIque oedme pri-lsionnel modr (Fig. 1).
Le patient a t opr a travers un volet
Un jeune patient de 58 ans, sans parito-occipital gauche. Le processus est de
antcdents pathologiques particuliers est coloration gristre, de consistance friable
admis dans notre service pour prise en peu hmorragique avec des zones de ncrose
charge dun processus expansif intracrnien. et dhmorragie. Il offre par ailleurs une
Le dbut de sa symptomatologie semble pseudo-capsule et un pseudo-plan de
remonter 6 mois, marque par lapparition clivage. Lexrse a t sub-totale avec un
de deux crises dpilepsies de type partiel, reliquat tumoral laiss au contact de la partie
suivies un mois avant son admission dun postrieure du corps calleux.
COEXISTENCE DE MNINGIOME ET DE GLIObLASTOME
46 A pROpOS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE

Lvolution post opratoire immdiate histochimique est revenu en faveur


a t favorable et lexamen anatomo- dun glioblastome. Un traitement
pathologique est revenu en faveur dun complmentaire base de radio et
mningiome mningothliomateux grade I. chimiothrapie a t ralis trois mois aprs
Six mois plus tard, le patient est radmis lacte chirurgical.
dans le cadre de lurgence pour troubles de Aprs 9 mois de recul, le patient est
la conscience. Lexamen neurologique radmis dans le cadre de lurgence pour
retrouve un patient confus avec une altration de ltat de conscience
hmiplgie droite et une aphasie. avec hmiplgie et aphasie (indice
Une TDM, complte dune IRM crbrale de karnofsky < 70%). Une TDM de
a permis la mise en vidence dune contrle montre une importante rcidive
importante masse htrogne iso- intense en tumorale avec oedme pri lsionnel et
T1 et T2, rehausse de faon htrogne engagement sous falciforme. Un traitement
linjection de Gadolinium avec des zones mdical base de corticodes, de soluts
de ncrose et dhmorragie en squence hypertoniques ainsi que dantipileptiques
FLAIR (Fig 2). Cette lsion envahit de faon a t institu ds lhospitalisation.
importante la partie postrieure du corps Devant ltat neurologique du patient, le
calleux ainsi que le ventricule latral caractre hautement malin de la tumeur et
homolatral et le carrefour ventriculaire. larsenal thrapeutique dj puis savoir
Le patient a t ropr avec une exrse deux actes chirurgicaux suivis dune cure de
trs large de la lsion. Lexamen anatomo- radio et chimiothrapie, il a t dcid de
pathologique avec tude immuno- dviter un acharnement thrapeutique.

Fig.1 : IRM propratoire en squences T1 avec Gado, FLAIR en coupes axiales et T2 en coupes
axiale et coronale objective une lsion htrogne plus ou moins bien circonscrite de 24X48mm, de
sige parito-occipital gauche, apparaissant en iso signal en T2, en hyper signal en T1 se rehaussant
de faon htrogne linjection de Gadolinium avec des zones kystiques ou ncrotiques et zones
dhmorragies sur la squence T2*. Cette lsion est entoure dun oedme pri lsionnel modr.

Fig.2 : IRM post opratoire rvlant une importante rcidive tumorale daspect htrogne en T1
avec injection de Gadolinium avec des zones de ncrose et dhmorragie en squence FLAIR.
Cette lsion envahit de faon importante la partie post du corps calleux ainsi que le ventricule latral
homolatral et le carrefour ventriculaire.
COEXISTENCE DE MNINGIOME ET DE GLIObLASTOME
A pROpOS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE 47

dIscussIon caractristiques dune tumeur gliale


Les gliomes malins reprsentent les (coloration, consistance, des zones de
tumeurs crbrales les plus frquentes ncrose et dhmorragie) et celles dun
suivies des mningiomes. La coexistence mningiome (pseudo- capsule et un plan de
de ces deux lsions chez un mme patient clivage entre la tumeur et le parenchyme
est rare. Des cas de coexistence synchrone crbral). Toutefois, lexrse du processus
de gliome et de mningiome en dehors des na pu tre que large, car au fur et mesure
maladies familiales telles que la maladie de de lexrse, les limites entre la lsion
von Hippel Lindau, la sclrose tubreuse de et le parenchyme crbral devenaient moins
bourneville ou aprs une cure de nettes. Devant laspect per opratoire, le
radiothrapie ont t rapports dans la diagnostic dun gliome malin tait le plus
littrature [4, 11]. Le glioblastome est le type probable notre sens et lexrse na t que
histologique le plus frquemment associ large laissant un reliquat tumoral au contact
au mningiome selon les sries de la du tiers postrieur du corps calleux.
littrature [ 9, 11]. Devant le diagnostic anatomopathologique
Malgr les avances acquises dans le dun mningiome bnin, nous avons dcid
domaine de limagerie, le diagnostic de surveiller le reliquat tumoral par des IRM
propratoire reste difficile poser au crbrale de contrle. Malheureusement, six
regard de la discordance radio clinique. mois plus tard le patient revient dans un
La pathognie dune coexistence tat de dtrioration neurologique avec
simultane de deux tumeurs crbrales une importante rcidive tumorale qui sest
primitives nest pas clairement tablie. avre tre un glioblastome lexamen
plusieurs thories sont proposes : anatomopathologique. Dans ce cas prcis,
selon certains auteurs, cette coexistence plusieurs hypothses ont t voques :
simultane est en rapport avec erreur diagnostique ? Ce nest pas le cas, car
leffet oncognique local que peut avoir une relecture de la premire pice anatomo-
chacune de ces deux types de tumeurs pathologique confirmait le diagnostic de
crbrales [9, 11]. mningiome bnin. Sagit-il de deux
Suzuki et al [9, 11] explique une telle entits tumorales diffrentes au sein du
association par la thorie de leffet mme sige ? Cette hypothse est plus
juxtacrine ou paracrine des cellules probable car une revue de la littrature
mningiomateuses dont lexpression de retrouve des cas similaires dassociation
lEGFR protein (epidermal growth factor entre gliome malin et mningiome. Nous
receptor) est plus leve que dans les supposons quant nous, quil sagirait
cellules glioblastomateuses. probablement dune transformation maligne
Les facteurs gntiques tels quune de la gliose pri lsionnelle entourant le
monosomie 22 dans le mningiome, une mningiome.
perte du chromosome 10 ou encore un gain
du chromosome 1 dans le glioblastome ont bIblIographIe
t incrimins selon Nestler et al [11, 12]. 1] DRLICEk M1, AICHHOLzER M,
Selon dautres auteurs, il sagirait WURM G, bODENTEICH A,
plus dune transformation maligne de FISCHER J. Collisiontumour
la gliose pri lsionnelle entourant le composed of glioblastoma and
mningiome [9, 19]. meningioma - a case report
Lhypothse dune coexistence simultane pathologe. 2004 Sep ; 25-5 : 402-5
de deux entits tumorales de nature 2] SOTIRIOS GIANNOpOULOS, MD1;
histologique diffrente partir dune GEORGE LAGOS, MD1; SOFIA
mme cellule primitive est galement TSOULI, SIGLITI-HENRIETTA
propose [13]. Synchronous appearance of
Dans le cas de notre patient, lge, le sexe meningioma and glioma.
et lvolution rapide de la symptomatologie eurologia 21: 5-2012, 24-2
clinique plaidaient plus en faveur dun
3] INDU bASIL, MD, kUN RU, MD,
glioblastome. Cependant, laspect de la
pHD, CUNFENG pU, MD, pHD, JAN
lsion lIRM pourrait prter confusion
SILvERMAN AND kATHERINE
du fait quelle apparait plus ou moins bien
JASNOSz : A Collision Tumor :
limite, au contact de la faux et entoure
primary Central Nervous System b-
dun oedme pri lsionnel en doigts
Cell Lymphoma and Anaplastic
de gant. Laspect per opratoire du processus
Astrocytoma. The journal for
tait une vritable surprise pour nous,
medical laboratory professionals
puisquil associait la fois des
COEXISTENCE DE MNINGIOME ET DE GLIObLASTOME
48 A pROpOS DUN CAS ET REvUE DE LA LITTRATURE

4] b. bAEz ACOSTA, M. vELICIA 12] vAQUERO J1, COCA S, MARTNEz


MATA, E. RODRIGUEz CUARTERO, R, JIMNEz C. : Convexity
MC RUFUS bROWN, R. ALDAy meningioma and glioblastoma in
Tumeurs de collision : mningiome collision. Surg Neurol. 1990 Feb ;
et glioblastome multiforme 33 (2) :139-41.
psamomatous. 13] MARTHA LILIA TENA SUCk,
5] pAULO LINHARES1, OLGA LvARO MORENO AvELLN,
MARTINHO2, bRUNO NELSON NOvARRO ESCUDERO,
CARvALHO1, LGIA CASTRO3, STEvEN vARGAS CAAS,
JOS MANUEL LOpES4, RUI vAz1, SALvADOR GARCA RAMREz,
Analysis of a synchronous Frontal solitary plasmacytoma and
gliosarcoma and meningioma with meningioma (collision tumor). Case
long survival : A case report and report and literature review
review of literature. Surg Neurol Int patologa 2008 ; 46 (2) : 112-6
2013, 4:151
14] SUzUkI k1, MOMOTA H,
6] CARMEN MARTNEz1, JOS A TONOOkA A, NOGUCHI H,
MOLINA2, HORTENSIA ALONSO- yAMAMOTO k, WANIbUCHI M,
Two common nonsynonymous Glioblastoma simultaneously
paraoxonase 1 (pON1) gene present with adjacent meningioma:
polymorphisms and brain case report And review of the
Astrocytoma and meningioma literature. J. Neurooncol 2010 Aug
bMC. Neurology vol. 10, publi. 19 10 ; 99 (1) 147-53.
august 2010
15] NESTLER U1, SCHMIDINGER A,
7] SAMRUAy SHUANGSHOTI, M.D. SCHULz C, HUEGENS-pENzEL M,
AND MARTIN G. NETSky, M.D. GAMERDINGER UA : Glioblastoma
brain tumor of mixed mesenchymal simultaneously present with
and neuroepithelial origin, Case meningioma - report of three cases.
report. JNS June 1971 / vol. 34 /N6 zentralbl Neurochir. 2007 Aug ; 68
pages 808-813 (3) : 145-50
8] MATyJA E1, kUNERT p, 16] DARIO A1, MARRA A, CERATI M,
GRAJkOWSkA W, MARCHEL A. SCAMONI C, DORIzzI A. :
Coexistence of meningioma and Intracranial meningioma and
schwannoma in the same astrocytoma in the same patient.
cerebellopontine angle in a patients Case report and review of the
with NF2. Folia Neuropathol. 2012 ; literature. JNSSci. 1995 Mar ; 39
50 (2) :166-72 (1) :27-35.
9] ANTHONy J. STRONG, F.R.C.S. 17] SpALLONE A1, SANTORO A,
(EDIN), LINDSAy SyMON, F.R.C.S., pALATINSky E, GIUNTA F. :
bETH J. L. MACGREGOR, .R.A.C. Intracranial meningiomas associated
pATH. : Coincidental meningioma with glial tumours: a review based
and glioma Report of two cases on 54 selected literature cases from
Journal of Neurosurgery October the literature and 3 additional
1976 / vol. 45 / No. 4 / pgs 455-458 personal cases. Acta Neurochir
10] DAvIS, GAvIN A. M.b.b.S.; (Wien). 1991 ; 110 (3-4) : 133-9.
FAbINyI, GAvIN C.A. F.R.A.C.S.; 18] JUNICHI TANAkA, M.D., JULIO H.
kALNINS, RENATE M. F.R.C.p.A.; GARCIA, M.D., MARTIN G.
Concurrent Adjacent Meningioma NETSky, M.D., AND J. pOWELL.
and Astrocytoma : A Report of
Late appearance of meningioma at
Three Cases and Review of the
the site of partially removed
Literature. Neurosurgery March
oligodendrogliome : Case report
1995. vol. 36-Issue 3-p 599-605
JNS.July1975/vol.43/N1/80-85
11] yU JIN-LU, QU LI-MEI, XU bING,
19] MURAT AkIR Ek1, TEyyUb
HUANG HAI-yAN : Cocurrent
HASANOv2, SUHEyLA UyAR
meningioma after recurrent
Two Different primary Tumors in
astrocytoma in the lateral ventricle:
the Same brain-A Case Report and
one case report of collision tumors
Review of the Literature. Journal of
and review of the literature. Chinese
neurological sciences (Turkish)
JNS volume 28, Issue 05, 2012
2014, vol. 31, N 3, pages 635-640
Journal de neurochirurgie Mai 2015 n 21 49

nEurInomE IntrA Et ExtrA crAnIEn


du nErf grAnd hypogloSSE.
cAS clInIquE Et rEVuE dE lA lIttErAturE.
d. ndrI oKA, l. dErou, A. toKpA, K. S. yAo
Service de neurochirurgie
ChUde Yopougon - Abidjan - Cte dIvoire.

rSum: Lobjectif est de discuter les problmes diagnostiques poss par le neurinome
intracrnien du nerf grand hypoglosse et les complications post opratoires. Nous rapportons le
cas dun jeune homme g de 23 ans, admis pour des cervicalgies postrieures accompagnes de
cphales. Lexamen clinique retrouvait une vivacit des rflexes osto-tendineux aux membres
infrieurs sans atteinte de nerfs crniens. LIRM complte par une angio MR montrait une
volumineuse tumeur localise la partie antrieure du Foramen Magnum, arrondie et trs
vascularise. Son exrse complte t ralise et lexamen neuropathologique conclut un
neurinome. Les suites opratoires ont t marques par des troubles neurologiques lis une
ischmie de la jonction bulbo-mdullaire. Le neurinome du XII est rare et pose un problme
diagnostic pr opratoire en raison de son tableau clinique et para clinique peu vocateur. Son
exrse chirurgicale est souvent lorigine de complication majeure dont lischmie, retrouve
dans cette observation.
Mots cls : neurinome du nerf hypoglosse, tumeur du foramen magnum, Ischemie.

ABStrAct: Hypoglossal neurinoma is a rare condition. The objective is to discuss the


diagnosis problem and post operative complication of a case of hypoglossal neurinoma extending
intra and extracranially and to review the literature. We report a case of a 23 year- old- man
admitted for posterior cervical pain and headache. Neurological examination revealed only
bilateral hyperreflexion on the legs. Cranial nerves examination was normal. MRI completed with
angio MRI showed the tumor located at the anterior wall of the foramen magnum region. The
patient was operated on and histopathological examination revealed that the lesion was a
neurinoma. Postoperative course was complicated by ischemia of the cervico-medullary junction.
Hypoglossal neurinoma is rare and his diagnosis very difficult because of the clinical and
neuroradiological presentation often unsual. Origin of postoperative ischemia is discussed.
Key words : hypoglossal neurinoma, foramen magnum tumor, Ischemia.

IntroductIon sans nauses et non augmentes leffort, a


Les neurinomes du nerf grand hypoglosse t reu en consultation. Il ne se
sont rares [10,31]. Seules des cas isols sont plaignait daucun trouble de la dglutition
rapports [14]. Environ une quatre vingtaine ni de modification de la voix ni de trouble
de cas ont t rapports dans la littrature. de lquilibre. Lexamen clinique, pauvre,
Ils posent des problmes diagnostiques [15, ne retrouvait que des rflexes osto-
32]. Le traitement de choix de ces tendineux vifs, discrtement polycintiques
neurinomes reste chirurgical mais cette aux membres infrieurs. Les rflexes
chirurgie dexrse est souvent lorigine cutans abdominaux taient prsents.
de complication majeure mettant en jeu le Lexamen des membres suprieurs tait
pronostic vital [14]. Nous rapportons cette normal de mme que lensemble des
observation pour discuter partir dune nerfs crniens. Il ny avait aucun signe
revue de la littrature les problmes vocateur de maladie de Recklinghaussen.
diagnostics et les complications post LIRM montrait une volumineuse tumeur
opratoires poses par cette lsion. mesurant 3,8 cm de hauteur, 3 cm dans
le plan antro postrieur et 4 cm dans
oBSErVAtIon le plan transversal. Cette tumeur tait
dveloppe la partie antrieure du foramen
Un jeune homme g de 23 ans qui se magnum et refoulait le tronc crbral en
plaignait depuis 12 mois de cervicalgies arrire avec une importante angulation.
postrieures accompagnes de cphales
Dominique NDri Oka
CHUde Yopougon - Abidjan - Cte dIvoire.
Email : ndriokad@gmail.com
50 NEURINOME INTRA ET EXTRA CRANIEN DU NERF gRAND HYPOgLOSSE.

Elle tait bien limite, contour arrondi et Lvolution post opratoire a t complique
prenait le contraste en priphrie. Elle par une hmiplgie gauche complte, un
prsentait une large zone ncrotique dficit moteur incomplet des membres
en son centre. Cette tumeur tait extra axiale suprieurs et infrieurs droits, un trouble
(Fig. 1 et 2 a, b). de la proprioception droite ainsi quune
Langio MR montrait sa riche dysarthrie.
vascularisation avec un cartement LIRM post opratoire a montr une hyper
des artres vertbrales. signal intra parenchymateux de la jonction
bulbo mdullaire en rapport avec une
ischmie (Fig. 3). Lvolution de cette
complication sest faite vers une excellente
rcupration aprs des sances de
rducation fonctionnelle. Aprs un recul de
15 mois il a repris sa scolarit mais il
persiste toutefois un dficit moteur
ncessitant une rducation.

fig. 1 : Irm en coupe sagittale, sans produit


de contraste : tumeur du bord antrieur
du trou occipital

fig. 3 : Irm post opratoire en squence t2


en coupe sagittale montrant un hyper signal
de la jonction bulbo mdullaire en rapport avec
lischmie.

dIScuSSIon
Selon leur dveloppement, les neurinomes
du nerf grand hypoglosse peuvent se
prsenter sous trois formes anatomiques.
Les formes intracrniennes, les formes intra
et extra crniennes et les formes
exclusivement extra crniennes [14]. La
forme intra et extra crnienne peut avoir une
expansion para vertbrale [5]. Le cas que
nous avons rapport correspondait une
forme intra et extra crnienne mais avec une
extension intrarachidienne. En ralit au
moment du diagnostic, le dveloppement du
fig. 2 : Irm propratoire avec injection neurinome est tel quil est considr par
de gadolinium en coupe axiale (a) et sagittale (b) plusieurs auteurs comme une tumeur du
montrant une volumineuse tumeur,
Foramen Magnum [11]. Les difficults
htrogne, avec une partie priphrique
charnue et une partie centrale ncrotico kystique. diagnostiques sexpliquent par la raret
de cette lsion et de son tableau clinique
Lintervention chirurgicale ralise trs peu vocateur. Depuis la premire
le 25 /03/ 2010 a consist en un abord sous description faite par De Martel en 1933 [6],
occipital mdian avec ablation de larc seulement une quatre vingtaine de cas ont
postrieur de C1 et de lcaille occipital. t rapports ce jour. Lge au moment du
Cette exrse tumorale a ncessit la diagnostic comme dans la prsente
section du ligament dentel et la racine observation se situe entre 16 et 85 ans [14].
C1 droite partiellement endommage. Les patients atteints dune maladie de
NEURINOME INTRA ET EXTRA CRANIEN DU NERF gRAND HYPOgLOSSE. 51

Recklinghausen ne semblent pas tre angiofibrome hmangioblastome) et de


prdisposs dvelopper un neurinome prvoir le risque ischmique par sacrifice
de lhypoglosse [10]. Odake, dans une revue dune artre vertbrale dominante [3].
de la littrature en a trouv 5 sur un total Lexpression clinique tant trs peu
de 35 cas [3,22] vocatrice, les examens neuroradiologiques
Le tableau clinique le plus vocateur ne permettent pas de poser avec certitude le
de neurinome du nerf hypoglosse diagnostic avant lintervention neuro-
est celui dune paralysie linguale chirurgicale. Ainsi font-elles discuter les
avec amyotrophie [15]. Au moment lsions du condyle, du foramen jugulaire et
du diagnostic, cette amyotrophie de la spcialement les mningiomes [26], de
langue nest toutefois pas toujours mme quune transformation fibreuse dun
prsente [10, 11]. La paralysie linguale anvrysme de lartre vertbrale [20].
constante lors du diagnostic est en fait Le neurinome du nerf hypoglosse, comme
prsente depuis plusieurs mois, voire annes toutes les tumeurs dveloppes la partie
mais nattire pas lattention des patients qui infrieure du clivus et la partie antrieure du
consultent pour des signes peu vocateurs. Foramen magnum, reprsente un challenge
Il sagit de cphales postrieures, de pour le neurochirurgien. En effet son
paresthsies des membres et de la face ou dveloppement dans une rgion anatomique
dune hypertension intracrnienne [9, 11]. complexe de la base du crne avec des rapports
Un spasme hmifacial peut tre rvlateur vasculo-nerveux importants, notamment le
du neurinome de lhypoglosse [24]. Des tronc crbral, les derniers nerfs crniens, les
formes sans paralysie du nerf grand veines et les artres vertbrales, rend compte
hypoglosse [16, 19, 33] ou formes avec de son exrse chirurgicale difficile et souvent
une atteinte des derniers nerfs crniens (IX, lorigine dune lourde morbidit et mortalit.
X, XI) sont rapportes [1, 2, 17, 28] et Les complications opratoires et post-
voquent plus un syndrome du foramen opratoires lies avant tout la technique
jugulaire [28]. Notre observation est une chirurgicale peuvent survenir tous les
illustration de ces difficults diagnostiques. diffrents temps de lexrse chirurgicale [11].
Malgr une tumeur ayant atteint des Il est admis que dans les lsions antrieures,
dimensions importantes, le patient a surtout intra durales, une hyper flexion de la
consult pour des cervicalgies postrieures tte, impose par la position de dcubitus
accompagnes de cphales voluant depuis ventral, propulse vers lavant laxe bulbo
12 mois. Lexamen clinique, en dehors mdullaire, aggravant ainsi sa compression.
dune vivacit des rflexes ostotendineux Le non respect du principe douverture
aux membres infrieurs, tait ordinaire. osseuse et durale peut galement entraner une
La TDM, lIRM et langio MR sont les complication. En effet louverture osseuse et
examens de choix permettant le diagnostic durale doit tenir compte de la pression exerce
et le bilan dextension de la lsion [31]. La sur laxe bulbo mdullaire. Il est recommand
TDM en fentre osseuse montre surtout une de dcomprimer demble laxe bulbo
rosion ou un largissement du canal mdullaire et pour cela douvrir sur le cot
hypoglosse [8, 9, 10, 13, 22]. LIRM avec oppos la tumeur. Laxe bulbo mdullaire
injection intraveineuse de gadolinium doit tre maintenu en place en remplaant la
montre gnralement le neurinome sous la tumeur par des cotons ou de la glatine sil
forme dune lsion double composante, tendance saffaisser au fur et mesure de
charnue et kystique. La proportion charnue lvidement tumoral [11]. Il faut viter
prend le contraste. Cette tumeur localise lcartement prolong de laxe bulbo
la partie antrolatrale du Foramen mdullaire et pour ce faire, procder comme
Magnum [31] peut stendre au condyle, au dans notre observation la section des 2 ou 3
canal carotidien et jugulaire. Dans notre premires attaches du ligament dentel et ne
observation il sagissait dune tumeur pas hsiter sacrifier la premire racine
dveloppe dans la bote crnienne et le nerveuse [11]. Ces voies dabord mdiane et
canal rachidien. Il ny avait donc pas rtro mastodienne suboccipitale ont pour
dlargissement du canal de lhypoglosse. inconvnient une exposition limite de la
Langiographie ou langio RM montre les lsion et lcartement prolong de laxe bulbo
rapports de la tumeur avec les artres mdullaire. Les voies dabord longtemps
vertbrales, la veine jugulaire et le sinus utilises pour lexrse de ces neurinomes ont
sigmode. De plus, elles ont lavantage de t responsables de complications post
distinguer le neurinome du nerf hypo- opratoires [31]. Le substratum anatomique de
glosse dune tumeur vasculaire de la rgion ces complications peut tre comme dans notre
(chemodectome, hmangiopericytome, observation un dme ou une ischmie de
52 NEURINOME INTRA ET EXTRA CRANIEN DU NERF gRAND HYPOgLOSSE.

laxe bulbo mdullaire. Lischmie de la review of the literature.


jonction bulbo mdullaire est comparable Neurosurgery 1982 ; 10 : 617-620.
linfarctus crbelleux caus par la coagulation 4] BERTALANFFY H, SEEgER W. The
des veines collatrales et particulirement les dorolateral, suboccipital, trans
veines missaires du condyle. condylar appraoch to the lower and
Lexpression clinique associe une paralysie anterior portion of the cranio
linguale avec amyotrophie ipsilatrale, cervical junction. Neurosurgery
une dysphagie ou fausse route avec 1991 ; 29 : 815-821.
possibilit dinfection pulmonaire, troubles
5] BUNC g, MILOJKOvIC v, KOSSIv
respiratoires, une ttraplgie et une atteinte des
KOvACIC S, REBOL J. Dumb-bell
derniers nerfs crniens [32]. Ce sont ces
hypoglossal neurinoma with intra-
complications qui ont amen certains auteurs
and extracranial paravertebral
prconiser la trachotomie prventive [3, 32] ;
expansion. Acta Neurochir (Wien)
cependant, les progrs raliss en ranimation
1998 ; 140 : 1239-10.
post opratoire et lamlioration des
techniques microchirurgicales permettent de 6] DE MARTEL T, SUBIRANA A,
sen passer [25]. gUILLAUME J. Los tumores de la
La rduction de ces complications pourrait fosa cerebral posterior : voluminoso
tre obtenue par le dveloppement de voie neurinoma del hipogloso con
dorsolatraletranscondylienne, supra desarrollo juxta bulboprotuberancial
condylienne et para condylienne [3, 4, 7, 12, operacionuracion. Ars Med 1933 ; 9
15, 18, 21, 23, 29, 31, 34]. Ces voies 416-419.
dabord peuvent nanmoins se compliquer 7] DOLAN E, gULLANE P, RUTKA J.
elles-mmes de fuite du liquide crbro- Intracranial hypoglossal neurinoma.
spinal [4, 7, 34]. Neurosurgery 1989 ; 34 : 583-587.
8] FUJITA K, NOzAKI K, NAgATA I,
concluSIon KIKUUN H. [a case of dumbbell-
Le neurinome du grand hypoglosse est une shaped hypoglossal neurinoma]. No
tumeur rare. Les symptmes rvlateurs de shinkei geka 1994, 22 : 775-9.[in
cette lsion sont varis. Le diagnostic japanese with eng abstract]
devra don tre voqu devant des 9] FUJIWARA M, BITOH S,
cervicalgies postrieurs accompagnes de AASEgAWA H, NAKATA M. [a case
cphales mme en labsence de paralysie of intracranial hypoglossal
du nerf grand hypoglosse. La TDM, neurinoma ]. No shinkei geka 1981
lIRM et langioMR sont les examens 9 : 953-8.[in japanese with eng
de choix permettant le diagnostic et le abstract]
bilan dextension de cette tumeur. Le 10] FUJIWARA S, HACHISUgA S,
dveloppement des voies dabord dorso- NUMAgUCHI Y. Intracranial
latrale supracondylienne, transcondylienne hypoglossal neurinoma. Report of a
et paracondylienne contribuera certainement case. Neuroradio. 1980 ; 20 : 87-90.
rduire les complications postopratoires
de cette lsion. 11] gEORgE B, LOT g, vELUT S,
gELBERT F, MOURIER K L.
rfrEncES Pathologie tumorale du foramen
magnum. Neurochirurgie 1993 ; 39
1] ARUMUgASAMAY N, (suppl A) : 1-92.
SARvANANTHAN K,
RUDRALINgAM v : Intracranial 12] gILSBACH M J, SURE U, MANN W.
hypoglossal neurinomas. A report of The supracondylar approach to the
two cases. Med J Malaya 1972 ; 26 jugular tubercle and hypoglossal
168-72. canal. Surg Neural 1998, 50 : 563-70.
2] BARTAL A D, DJALDETTI M M, 13] gOMEz B M, FERNANDEz C g,
MANDEL E M, LERNER M A. Dumb gARCIA-MONCO J C. Hypoglossal
bell neurinoma of the hypoglossal schwannoma : an uncommon cause
nerve. J. Neurol Neurosurg of twelfth-nerve palsy.Neurologia
Psychiatry 1973 ; 36 : 592-5. 2000 ; 15 : 182-3.
3] BERgER M S, EDWARDS M S B, 14] HOSHI M, YOSHIDA K, OgAWA K,
BINgHAM W g. Hypoglossal KAWASE T. Hypoglossal neurinoma.
neurilemmoma : case report and To cases reports. Neurol. Med. Chir
2000 ; 40 : 489-493.
NEURINOME INTRA ET EXTRA CRANIEN DU NERF gRAND HYPOgLOSSE. 53

15] JIA g, WANg z, SHANg J 25] ROBINSON JS ,LOPES J, MOODY R


[Diagnosis and treatment of Intracranial hypoglossal
hypoglossal neurinoma].zhonghua neurilemmoma Surg. Neurol 1979;
Yi Xue za zhi 2001 ; 81 : 1264-5 12 : 496-498.
16] KOBAYSHI S, OTSUKA A, 26] SAMII M, M, TATAgIBA M. Tumors
TSUNODA T, INOUE H K, of the jugular foramen.Neurosurg
Intracranial hypoglossal neurinoma quart 1996; 6: 176-193.
without preoperative hypoglossal 27] SATO M, KANAI N, FUKUSHIMA Y,
nerve paresis. Case report. Neurol MATSUMOTO S, TATSUMI C,
Med Chir (Tokyo) 1996 ; 36 : 384-7. KITAMURA K, OzAKI M,
17] KURAMITSU T, SEKI Y, SHIBATA I, HAYAKAWA T. Hypoglossal
TERAO H. [A case of intracranial neurinoma extending intra and
hypoglossal neurinoma].No shinkei extracranially : Case report. Surg
geka 1985, 14 : 1463-5.[in Japanese Neurol 1996 ; 45 : 176-175.
with eng abstract] 28] SHIROYMA Y, ABKO S, AOKI H,
18] KRAUSS J K, BERTALANFF H, TSUHA M, INSUE S ,[Intracranial
SCHWECHHEIMER K, MULLER A, neurinoma of the jugular foramen
SEEgER W. ventral brainstem and hypoglossal canal].No shinkei
schwannoma at the entry zone of the geka 1988 ; 16 : 313-9
hypoglossal nerve.Neurochirurgia 29] SMITH P g, BACKER R J,
(stutg) 1993 ; 36 : 66-9. KLETzKER g R, MISHLER E T,
19] MARINIELLO g, HORvAT A, LOOSMORE J L, LEONETTI J P,
POPOvIC M, DOLENC vv. Cellular BIgELOW D C. Surgical
dembbell schwannoma of the management transcranial
hypoglossal nerve presenting hypoglossal schwannomas. Am J
without hypoglossal nerve palsy. Otol 1995 ; 16 : 451-45.
Clinical neurology and neurosurgery 30] SERIzAWA T, YAMAURA A, OSATO
2000 ; 102 : 40-43. NAKAMURA T, MINE S. [A case of
20] MEzITI C, IFFENECKER C, intracranial hypoglossal neurinoma].
FUERXER F, BENOUDIBA F, No shinkei geka 1984 ; 17 : 279-
COMOY J, LACROIX C, DOYON D. 283.
Pseudo-neurinome du XII par 31] SPINNATO S, TALACCHI A,
transformation fibreuse spontane MUSUMECI A, TRAzzI S, BRICOLO
d'un anvrysme de l'artre Dumbell- shaped hypoglossal
vertbrale. J. Neuroradiol., 1998 ; 25 neurinoma : surgical removal via a
307-311. dorsolateral, transcondylar
21] MYATT H M, HOLLAND M J, approach. A case report and review
CHEESMAN A D. A skull base of the literature.Acta Neurochir
intradural hypoglossal (Wien) 1998 ; 140 : 827-832.
neurilemnoma resected via an 32] ULSO C, SEHESTED P,
extended posterolateral approach.J OvERgAARD J. Intracranial
Laryngol otol 1998 ; 112 : 1052-7. hypoglossal neurinoma : diagnosis
22] ODAKE g.Intracranial hypoglossal and post-operative care. Surg Neurol
neurinoma with extracranial 1981 ; 16 : 65-8.
extension : Review and case report. 33] YAMAgUCHI F, TAKAHASHI H,
Neuro surgery 1989 ; 24 : 583-587. OKADA T, YAJIMA K, NAKAzAWA
23] PASSACANTILLI E, LANzINO g, [A case of intracranial hypoglossal
HENN S J, PARTOvI S, SPETzLER F neurinoma with no preoperative
R. Intracranial extradural hypoglossal nerf palsy].No shinkei
schwannoma of the 12th cranial geka 1990 ; 10 : 963-7.
nerve. Case illustration.J. Neurosurg 34] WEN H T, RHOTON A L JR, DE
2003 ; 98 :219. OLIvIERA E. Microsurgical
24] POU SERRADELL A, MORAL anatomy of the transcondylar,
PIJAUME A, SOLER SINgLA L, supracondylar and paracondylar
LLOvET TAPIES J, Spasme extension of the far lateral approach.
hemifacial rvlateur dun JNS. 1997, 87: 555-585.
neurinome du nerf hypoglosse. Rev
Neurol 1988, 144 ; 12 : 820-822.
54 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

LEsIon du cLIvus rEvELAnt un cAncEr du sEIn


s. MEzIAnI, H. c. dELIbA, n. HArcHAouI, A. MELIAnI,
M. A. HAcHEMAouI

E.P.H Sidi Ghiles, Tipaza

rsuM: Les tumeurs du clivus sont extrmement rares. Parmi elles, le chordome
et le chondrosarcome sont les types les plus frquents [5] mais ils ne reprsentent chacun que
0,1 0,2% de toutes les tumeurs intracrniennes [4]. Les lsions mtastatiques du clivus occupent
une partie encore plus restreinte de ces tumeurs avec pas plus de 47 cas dcrits dans la littrature,
dont seulement deux cas de lsion mtastatiques du clivus dorigine mammaire [1]. Il est trs
difficile de faire la diffrence entre les tumeurs du clivus primaires et celles dorigine mtastatique
car ni la clinique (domine par latteinte du nerf oculomoteur externe), ni limagerie
ne sont spcifiques, seule la preuve anatomopathologique est en mesure daffirmer le diagnostic.
Nous rapportons le cas dune femme ge de 33 ans, qui a consult pour une diplopie
et dont lexploration par une imagerie par rsonnance magntique a rvl une lsion du clivus,
voquant dans un premier temps une lsion primaire ; la patiente a t opre par voie endonasale
trans-septale trans-sphnoidale microchirurgicale et lexamen anatomopathologique est revenu
en faveur dun adnocarcinome dorigine mammaire.
Mots cls : Lsion du clivus, Mtastase mammaire, Tumeur de la base.

AbstrAct: Clivus tumors are extremely rare , chordoma and chondrosarcoma are the most
common , however they each represent only 0.1 to 0.2 % of all intracranial tumors [5]. Metastatic
lesions of the clivus are yet more rare with no more than 47 cases reported in the literature, of
which only 2 cases, of breast origin. It is very difficult to differentiate between primary tumors
and metastatic lesions because neither clinical features (dominated by the external oculomotor
nerve palsy), nor imaging are specific and only the histological evidence confirms the diagnosis.
We report the case of a woman aged 33 years who consulted for left diplopia, whose exploration
by magnetic resonance imaging revealed a lesion in the clivus, initially suggesting a primary
lesion. The patient was operated through endonasal transeptale transsphenoidal microsurgical
approach and pathological examination revealed an adenocarcinoma of breast origin.
Key words : Lesions of the clivus, Breast metastasis, Skull base tumors.

IntroductIon tortueux du VI dans le canal de


Les lsions primaires du clivus sont Dorello. De plus, limagerie, savoir
domines par les chordomes et les la tomodensitomtrie et limagerie
chondrosarcomes qui ne reprsentent que par rsonnance magntique crbrale ne
0,1 0,2% des tumeurs intracrniennes [4]. permettent pas de diffrencier une lsion
primaire dune lsion mtastatique do la
Les lsions mtastatiques sont trs rares et
difficult du diagnostic.
il na t rapport, dans une revue de la
littrature de la base de donnes MEDLINE,
entre 1950 et 2013, que 47 cas, dont MAtErIEL Et MEtHodE
seulement deux cas de lsions mtastatique Le cas que nous rapportons est celui dune
du clivus dorigine mammaire. femme de 33 ans, sans antcdents, qui
Le clivus occupe une rgion anatomique consulte pour une diplopie unilatrale
critique, juste en avant du tronc crbrale, gauche et des cphales intenses voluant
ceci fait que 64,3% des patients prsentant depuis deux mois.
une lsion mtastatique du clivus consultent Lexamen clinique retrouve une patiente
pour une diplopie par atteinte de la VIe paire en bon tat gnral, consciente, droitire,
crnienne [7] ; ce signe clinique nest avec un strabisme convergeant de loeil
cependant pas caractristique et apparait en gauche et une diplopie verticale gauche.
premier cause du long cheminement
LESION DU CLIVUS REVELANT UN CANCER DU SEIN 55

Une imagerie par rsonnance magntique ainsi que les deux loges caverneuses
crbrale a t pratique et a objectiv un latralement, en hypo signal T1 (Fig. 1),
processus expansif du clivus mesurant hypo signal T2 (Fig. 2), se rehaussant de
34x27x22 mm de grand axe, envahissant la manire intense et homogne aprs injection
loge sellaire et le sinus sphnodal de gadolinium (Fig. 3).

Fig. 1 : IrM en coupe sagittale en t1 Fig. 2 :IrM en coupe coronale en t2


montrant la lsion du clivus. montrant laspect en hypo signal de la lsion.

Fig. 3 : IrM en coupe sagittale avec injection de produit


de contraste montrant la prise de contraste intense.

Le bilan visuel na retrouv aucune pice opratoire est revenu en faveur dun
anomalie et le bilan hormonal de laxe adnocarcinome dorigine mammaire.
hypotalamo-hypophysair est normal. Une mammographie avec chographie,
La patiente a t opre et a bnfici retrouvent deux masses malignes du sein
de lexrse large de la lsion travers gauche avec une adnopathie axillaire
un abord endonasal trans-septal trans- homolatrale dallure secondaire classes
sphnoidal microchirurgical, retrouvant BI-RADS 5 de lACR.
une lsion dure rougetre hmorragique Une tomodensitomtrie thoraco-
infiltrant le clivus et refoulant la dure mre abdomino-pelvienne a objectiv une lsion
clivale sans lenvahir. ostolytique corporelles de D1, D5, D6, D7
Lvolution post opratoire a t favorable et L1 dallure secondaire sans localisation
avec la rcupration totale de la paralysie du hpatique ou pulmonaire.
VI ainsi que la disparition des cphales. Une scintigraphie osseuse montre des
Lexamen anatomopathologique de la localisations secondaires multiples (Fig. 4).
56 LESION DU CLIVUS REVELANT UN CANCER DU SEIN

Fig 4 : scintigraphie osseuse montrant des hyperfixations


intressent la quasi-totalit du squelette

Au totale la patiente est classe T4 N1 M1. Toutes les lsions mtastatiques du clivus
Une mastectomie du sein gauche est ont t opres par une voie trans-nasale
prvue complte par des sances de trans-sphnodale avec dans la majorit
chimiothrapie et radiothrapie. des cas lutilisation de lendoscope [1] ; pour
notre patiente une voie trans-nasale
dIscussIon trans-sphnoidale microchirurgicale a t
pratique.
La lsion mtastatique du clivus dorigine
mammaire est trs rare et seulement deux Lexamen anatomopathologique des deux
cas ont t rapports dans la littrature parmi cas rapports dans la littrature de lsions
47 cas de mtastase du clivus [1] dont mtastatiques du clivus dorigine mammaire
les plus frquents sont le carcinome de sont un adnocarcinome et le 2e un
la prostate (18 ,1%), le carcinome hpatique carcinome intra-canallaire [1] ; chez notre
(10,6%) et la thyrode (8,5%) [1]. patiente il sagissait dun adnocarcinome.
La moyenne dge des lsions Dans tous les cas la scintigraphie osseuse
mtastatiques du clivus est de 58 ans [1] na t faite quaprs les rsultats anatomo-
alors que notre patiente est jeune ge pathologiques, ne faudrait-il pas faire
de 33 ans. systmatiquement une scintigraphie osseuse
devant toute lsion clivale ?
Dans 64,3% des cas le premier signe
clinique est reprsent par une atteinte de la Comme pour notre patiente le diagnostic
VIe paire crnienne, [5], ce qui est le cas dune lsion mtastatique du clivus avant
pour notre patiente. lintervention est trs difficile car ni la
clinique ni limagerie ne permettent de faire
LIRM crbrale est le meilleur examen
la diffrence entre lsion primaire ou
pour visualiser les lsions du clivus mais ne
secondaire, seule ltude anatomo-
permet en aucun cas de faire la diffrence
pathologique permet den prciser la nature.
entre une lsion primaire et une lsion
mtastatique, pour notre patiente, la lsion
sest prsente en hypo signal T1, hypo concLusIon
signal T2, se rehaussant de manire intense Le diagnostic dune lsion mtastatique du
et homogne aprs injection de produit de clivus est un dfi avant lintervention
contraste. chirurgicale, car, dune part ces lsion sont
LESION DU CLIVUS REVELANT UN CANCER DU SEIN 57

rare et dautre part il nexiste aucun 4] kORTEN Ag, TER BERg hJ,
signe clinique ni radiologique pathogno- SPINCEMAILLE gh, VAN DER
monique pouvant certifier lorigine LAAN RT, VAN DE WEL A M.
secondaire de la lsion. Cest pour cela que intracrnienne chondrosarcome:
devant toute lsion du clivus, un examen revue de la littrature et le rapport de
somatique minutieux simpose et une 15 cas. J. Neurol Neurosurg
exploration systmatique par une Psychiatry. 1998 ; 65 (1) : 88- 92.
scintigraphie osseuse revt un grand intrt. [Article PMC gratuit ] [ PubMed ]
La mthodes chirurgicale la plus 5] PALLINI R SABATINO g
approprie semble tre la voie endonasale DOgLIETTO F LAURETTI L
transseptale transphnodale, qui permet FERNANDEz E MAIRA g
de rduire le risque de morbidit et de mtastases CLIVUS : rapport de
mortalit [1]. sept patients et revue de la littrature
Acta Neurochir (Wien) 2009. 151 4
bIbLIoGrAPHIE 291 296, discussion [PubMed]
1] ADAM S. DECONDE, YAS 6] SAMII A, gERgANOV VM,
SANAIhA, JEFFREY D. SUh, hEROLD C. ET AL. Chordomes de la
SUNITA BhUTA, MARVIN base du crne : Traitement
BERgSNEIDER, ET MARILENE chirurgical et les rsultats.
B. WANg : Metastatic disease to J. Neurosurg 2007; 107 (2) : 319-
imitate clivus chordomas. J Neurol 324. [ PubMed ]
Surg la base du crne B. 2013 7] F UMANSkY, VALAREzO A, J.
octobre ; 74 (5) : 292-299 ELIDAN. L'anatomie micro-
2] ALESSI g, LEMMERLINg M, L chirurgicale du nerf moteur oculaire
VEREECkEN, DE WAELE L. externe dans son cours
bnigne mtastases fibrome la intracrnienne. laryngoscope. 1992;
base du crne et la colonne 102 (11) : 1285-1292
vertbrale : un rapport de deux cas.
Clin Neurol Neurosurg. 2003 ; 105
(3). 170-174 [ PubMed ]
3] kW ALTMAN, MIRzA N, PhILIPPE
L. mtastatique carcinome
thyrodien folliculaire aux sinus : un
rapport de cas et d'examen.
J. Laryngol Otol 1997 ; 111 (7) :
647-651
58 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

HEmatomE sous duraL cHronIQuE


Par rEsIstancE a La ProtEInE c. actIVE
a ProPos dun cas
n.asfIranE1, K.mEndI2, m. touatI1, L.bErcHIcHE,
H. morsLI1, t. bEnbouZId1
1- Service de Neurochirurgie - CHUde Bab El Oued
2- Laboratoire central de Kouba.

rsum: Lhmatome sous dural chronique constitue une pathologie frquemment


rencontre en neurochirurgie, intressant surtout le sujet g et il est compt environ 13 cas par
100 000 habitants et par an. Il sagit dune affection dont la physiopathologie est loin dtre
lucide. Le traumatisme crnien reste la cause la plus frquente chez le sujet g, nanmoins, les
troubles de la coagulation ou de lhmostase, primitifs ou acquis, savrent en tre une cause aussi
importante, telle que la rsistance la protine C active, qui est une pathologie
thromboembolique due une mutation du facteur V. Un sujet jeune de 23 ans a t hospitalis et
trait dun hmatome sous dural chronique et dont lexploration biologique a rvl une rsistance
la protin C Active, qui a galement t retrouve dans la fratrie et chez le pre lors de
lenqute familiale. Lhmatome sous dural a t vacu chirurgicalement puis le patient a t
orient en hmatologie pour suivi et traitement, sagissant dune pathologie grand risque
thromboembolique.
Mots cls : Hmatome sous dural chronique, rsistante la protine C, thromboses veineuses.

abstract: A chronic subdural hematoma is a frequent neurosurgical pathology which is


more common in the elderly. Its incidence rate is 13 cases per 100.000 populations a year. It is a
disease whose physiopathology is far from elucidation. Head trauma is the most common cause
in elderly, nonetheless, coagulation or hemostasis disorder, whether it is primitive or acquired,
might be a major cause such as the resistance to activated protein C, which is a thromboembolic
pathology caused by factor V mutation. A 23 year-old man was admitted in our department and
treated for a chronic subdural hematoma whose biological exploration showed a resistance to
activated protein C, which was also detected in siblings and the father during a family
investigation. The subdural hematoma wad surgically removed, and the patient was referred to the
department of hematology for treatment and follow up care since the resistance to activated protein
C is a high risk thrombo embolichigh pathology.
Key words : Chronic subdural hematoma, resistance to activated protein C, thrombosis.

IntroductIon coagulation, dont le facteur V, provoquent la


Lhmatome sous dural est une pathologie formation dun thrombus ; celui-ci va
trs frquente chez le sujet g et on compte ensuite activer la protine C, qui, elle, va
environ 13 cas par 100.000 habitants par an. inhiber le facteur V par feed back et viter
Elle est de 3,4 cas chez le sujet de moins de une thrombose extensive. Parfois, une
65 ans et tend augmenter aprs 65 ans mutation du facteur V se produit, le rendant
pour atteindre 58 cas [1]. insensible laction inhibitrice de la
Il sagit dune affection dont la protine C, avec pour consquence des
physiopathologie est loin dtre lucide. thromboses veineuses diffuses, souvent
Le traumatisme crnien, mme bnin, localisation intracrbrale, se manifestant
chez le sujet g, en est la cause la plus dans de trs rares cas par des hmorragies
frquente ; lexistence de troubles de la mninges, voir un hmatome sous dural.
coagulation ou de lhmostase est aussi Limagerie par TDM et IRM est dun trs
frquente, telle que la rsistance du grand apport, du fait que les patients sont
facteur V la protine C active. En souvent pauci symptomatiques, la clinique
conditions dhmostase normale, aprs un se rduisant de simples cphales, rebelles
traumatisme vasculaire, les facteurs de aux antalgiques [5].
HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE PAR RESISTANCE A LA PROTEINE C. ACTIVE 59

Le traitement chirurgical reste lattitude


primordiale adopter en urgence,
nanmoins, il faut tenir galement compte
des tares associes, quil faut traiter pour
viter les risques de rcidives frquents.

obsErVatIon
Un jeune patient, g de 23 ans, a t admis
dans le cadre de lurgence pour hmatome
sous dural chronique bi-frontal dans un
tableau clinique fait de cphales et de
sensation de flous visuels voluant depuis
un mois. Dans ses antcdents, il avait subi fig. 3 : angio-scanner crbral pr opratoire
un accident de la circulation 4 mois sans anomalie
auparavant, sans impact crnien mais dont
lexploration tomodensitomtrique effectue
le jour mme tait sans anomalie (Fig. 1). Un bilan biologique durgence a t ralis,
ne rvlant pas de troubles de lhmostase,
le patient a t opr, travers 02 trous de
trpan bi-frontaux, permettant lvacuation
de lhmatome. Les suites opratoires ont
t favorables, marques par la rgression
des cphales et la normalisation du fond
il aprs quelques jours.
Lge jeune du patient ntant pas habituel
dans cette pathologie, un autre bilan
dhmostase a t demand et avait
retrouv :
Une enqute familiale a alors t entreprise
fig.1 : tdm crbrale en coupe axiale - TP 100%
post traumatisme immdiat - TCK : 30
- Taux de plaquettes : 158.000/mm3
A son admission, il prsentait cliniquement - Fibrinogne : 3,2 g/l
un syndrome dhypertension intracrnienne - Dosage des facteurs de coagulation :
fait de cphales, quelques pisodes de * Facteur II : 89%
vomissements et un dme papillaire stade
* Facteur V : 158%
II au fond il, sans dficit moteur.
Une tomodensitomtrie crbrale, ainsi * Facteur X : 107%
quun angioscanner ont t raliss et ont * Antithrombine : 116% (Nle 80 120%)
objectiv un hmatome sous dural chronique * Protin S : 96% ( Nle : 65 140%)
bi-frontal, sans pathologie vasculaire
* Protine C : 104% ( Nle : 70 130%)
associe (Fig. 2 et 3) class grade I selon la
classification de Bender. - Prsence de rsistance la protine C active,
96 et ce, trois examens conscutifs, la
normale tant suprieure 120.

et a rvl la prsence dune RPCA chez le


pre et 02 surs dans une fratrie compose
de 05. Le patient a ainsi t orient vers le
service dHmatologie pour complment
thrapeutique du fait de risque de
thrombose veineuse,

dIscussIon
Lhmatome sous dural chronique est
dfini comme une collection sro-sanguine
fig. 2 : tdm crbrale en coupe axiale 3 mois situe entre la dure-mre et larachnode.
aprs le traumatisme crnien : hmatome sous Il sagit de plus souvent dun saignement
dural bifrontal
60 HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE PAR RESISTANCE A LA PROTEINE C. ACTIVE

veineux se constituant sur un mode lent et protolytique de la protine C (inhibiteur)


progressif, dont la physiologie reste encore ayant pour consquence une thrombose
controverse. veineuse [21, 22, 23]. Il sagit de la cause
Lorigine traumatique est retrouve dans la plus frquente des thrombophylies,
75 % des cas, lorigine non traumatique peut prsente dans 20 40 % des patients ayant
se voir dans des cas dhypotension fait des accidents thromboemboliques
intracrnienne primitive ou acquise veineux et 5% de la population caucasienne
(drivation ventriculo-pritonale, ponction se transmettant sur le mode autosomal
lombaire, dshydratation), o il se produit dominant [19].
alors une traction sur les veines cortico-
durales, qui peut aboutir leur rupture ; la concLusIon
prsence dun espace sous dural Lhmatome sous dural est une pathologie
pathologique pourrait tre le lit de petites dont la prise en charge initiale est
hmorragies tel que lhygrome sous dural, neurochirurgicale ; nanmoins, chez le
plus rarement kyste arachnodien [2, 3]. sujet jeune, lanamnse, la recherche des
Lthylisme chronique est un facteur antcdents amiliaux est trs importante, car
favorisant frquent car la fois pourvoyeur les pathologies thromboembolique peuvent
de traumatismes crniens et de troubles de aussi se manifester par des hmatomes sous
la coagulation [12]. Des troubles de la duraux, mme si cela reste exceptionnel.
coagulation ou de lhmostase primitifs ou Un bilan biologique avec dosages des
acquis (traitement par AVK et antiagrgant) facteurs de coagulation peut rvler
peuvent galement tre incrimins [17]. ltiologie.
Bien que les affections pouvant conduire Langio-IR crbrale peut ne pas objectiver
une thrombose veineuse crbrale soient une thrombose veineuse par le fait
extrmement varies, trois mcanismes que le sinus occlus peut se recanaliser
physiopathologiques sont impliqus [13] : spontanment.
les troubles de lhmostase (conduisant un
tat pro-thrombotique), la stase veineuse et bIbLIograPHIE
les anomalies paritales.
1] GUENOT M. Hmatome sous-
Locclusion dun sinus entraine un
dural chronique : donnes
engorgement veineux, un obstacle la
historiques. Neurochirurgie 2001 ;
rsorption du LCR avec pour consquence
47 : 461-3.
une augmentation de la pression veineuse
conduisant un dme crbral et une 2] BRIHAYE J. : Chronic subdural
augmentation de la pression intracrnienne. hematoma. Advances in neuro
Lorsque la thrombose touche un sinus traumatologie. Springer-verlag 1985
ou une partie de ses veines de drainage, p 101-145.
le drainage veineux du tissu crbral 3] DESTANDAU ET COLL. :
peut tre perturb. Le cortex et la substance Hmatome sous dural chronique de
blanche adjacente sont alors le sige dune ladulte. Facteurs pronostiques de la
congestion, dune hmorragie pouvant chirurgie, propos de 100 cas.
aboutir un infarctus veineux do Neurochirurgie 1987, 33, 17-22.
lorigine de lhmatome sous dural par 4] FORBES G.S. ET COLL. - CT in the
thrombose veineuse [18]. Le mcanisme de evaluation of subdural hematomas.
lhmostase fait intervenir de nombreux Radiology. 126, 143-148 1978.
facteurs, dont le dficit ou laugmentation
5] GARDEUR D. - Tomodensitomtrie
peuvent conduire un tat dhyper ou
en traumatologie crniocrbrale.
dhypo coagulabilit. Dans notre cas, cest
Edition Ellipses Imagerie mdicale
la protine C qui est incrimine, il sagit
1982.
dune protine synthtise par le foie, et est
un anticoagulant naturel vit K dpendant. 6] GJERRIS F. - Chronic subdural
La protine C active en association avec la hematoma, surgery or manitol
protine S limite la production de thrombine treatment. J. Neurosurg. 1974, 40,
par inactivation, les facteurs V et VI son 639-642.
dficit explique donc une augmentation de 7] KURTI XH. ET COLL. - Bilateral
la thrombine avec un risque de thrombose chronic subdural haematomas.
trs importante. Surgical or nonsurgical treatment.
La rsistance la protine C active est Acta neurochirurgica (Wienn) 62,
une mutation du facteur V, le rendant une 87-90, 1982.
fois activ insensible laction
HEMATOME SOUS DURAL CHRONIQUE PAR RESISTANCE A LA PROTEINE C. ACTIVE 61

8] LANKSCH - Computed tomography 20] ROOS KL, PASCUzzI RM,


in head injuries. 1 vol. 141 p. Berlin KUHARIK MA, SHAPIRO AD,
Springer - Verlag (1979). MANCO-JOHNSON MJ. Postpartum
9] LESOIN F. ET COLL. - Rflexions intracranial venous thrombosis
sur la pathognie des hmatomes associated with dysfunctional
sous duraux chroniques niveau. protein C and deficiency of protein
Act. Neurol. 1983, 83, 184-189. S. Obstet Gynecol. sept 1990;76(3
Pt 2) : 492 494.
10] LESOIN F. ET COLL. - Drainage
continu, progressif circuit ferm 21] BERTINA RM. FACTOR V Leiden
dans les HSDC. Neurochirurgie and other coagulation factor
1986, 32, 316-319. mutations affecting thrombotic risk.
Clin Chem. 9 janv 1997 ; 43 (9) :
11] OKU Y. ET COLL. - Trial of a new
1678 1683.
operative method for recurrent
chronic subdural hematoma. 22] zUBER M, TOULON P, MARNET L,
J. Neurosurg. 61, 269-272, 1984. MAS J-L. FACTOR V Leiden
Mutation in Cerebral Venous
12] FOGELHOLM R, HEISKANENO
Thrombosis. Stroke. 10 janv 1996 ;
OW. Chronic subdural hematoma in
27 (10) : 1721 1723.
adults. influence of patients age on
symptoms, signs, and thickness of 23] LDEMANN P, NABAVI DG,
hematoma. JNS1975 ; 42 : 43-6. JUNKER R, WOLFF E, PAPKE K,
BUCHNER H, ET AL. FACTOR V
13] BRET P, LECUIRE J, LAPRAS C,
LEIDEN Mutation Is a Risk Factor
DERUTY R, DESGEORGES M,
for Cerebral Venous Thrombosis A
PRUDHON JL. Hmatome sous-
Case-Control Study of 55 Patients.
dural chronique et traitement
Stroke. 12 janv 1998 ; 29 (12) : 2507
anticoagulant. Neurochirurgie 1976
2510.
22 : 603-20.
24] ETIENNE BON. Thromboses
14] SUSIKI, TANAKU Non surgical
veineuses crbrales. Aspect
treatment of chronic subdural
thrapeutique et volutif. Human
hematoma. J. Neurosurg 1970, 33,
Health and pathology 2014 Dumas
548-553.
01017237
15] SVIEN H.J. On surgical management
25] FRANOIS NICOLI. Les accidents
of encapsulated subdural hematoma.
vasculaires cerebraux. Thse
Membranectomy or simple
Facult de Mdecine de Marseille
evacuation. J. Neurosurg. 21, 172-
2004
177, 1964.
26] C. ARQUIzAN. Thrombophlbite
16] VICTORATOS G.C. ET COLL. A
crbrale. Aspect clinique,
more systematic management of
diagnostic et traitement.
subdural hematoma with the aid of
Ranimation 2001 ; 10 : 383 92.
Ctscan. Surg.Neurol vol 15, 2, 1981.
27] KAWAKAMI Y, CHIKAMA M,
17] VIGOUROUX R.P. ET COLL. Les
TAMIYA T, SHIMAMURA Y.
traumatismes crnioencphaliques.
coagulation and fibrinolysis in
EMC Neurologie Paris.
chronic subdural hematoma.
18] AMERI A, BOUSSER MG. Cerebral Neurosurgery 1989 ; 25 (1) 25-9.
venous thrombosis. Neurol
28] BAKHTI S., les hematomes sous
Clin1992 ; 10 : 87-111.
duraux chronique de ladulte:
19] GUERRERO F, ARNAUD C, proposition dun protocole de prise
NGUYEN F, BONEU B, SI P. en charge. Thse facule de
Comparison of three activated mdecine dAlger 2012.
protein C resistance tests in the risk
assessment of venous thrombosis in
non-carriers of the factor V Leiden
mutation. Thromb Haemost 2006 ;
95 : 728-734.
62 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

dySfonctIonnEmEnt dE VAlVE En poStpArtum


m. touAtI, n. lAGHA, S. BAcHIr, d. dAou, t. BEnBouZId
service de Neurochirurgie
chUBab El Oued, Alger

rSum: Les drivations ventriculo-pritonales sont classiquement sujettes des


complications, telles que les infections ou les dysfonctionnements de diverses nature. Le
dysfonctionnement par la formation spontane dun nud au niveau du cathter pritonal
en est une complication rare. Notre cas clinique est une femme ge de 39 ans, ayant subit
une exrse chirurgicale dun pinaloblastome, prcde dune drivation ventriculo
pritonale et qui revient une anne plus tard aprs un accouchement pour lapparition
dun syndrome dhypertension intracrnienne avec une apathie et un tat de somnolence.
Une TDM crbrale a t effectue et a montr une dilatation ventriculaire sur cathter
en place. Un clich ASP montre alors le cathter pritonal qui est enroul sur lui-mme
avec aspect en boucle. La patiente a t ropre au niveau du site abdominal de la
drivation afin de rtablir lcoulement normal du LCR. Lvolution a par la suite t
favorable avec rgression de la symptomatologie initiale.
Mots cls : complication de drivation, cathter pritonale, hydrocphalies..

rSum: Ventriculo-peritoneal shunts are known to have complications such as


infections or dysfunction by different ways. Shunt malfunction by a knot on the tip of the
distal peritoneal catheter is a rare complication. We report a case of 39 year-old women
for whom ventriculo-peritoneal shunt was placed followed by surgical resection of
pinealoblastoma. One year later, she presented, after delivery, intracranial hypertension
syndroma with apathia and drowsiness. A CT scanner was performed and showed
ventricular dilatation with catheter in situ. Abdominal x-rays objectified a knot on the
peritoneal catheter. The patient was managed surgically in the abdominal site to reestablish
the normal CSF through flow. The outcome was satisfactory.
Mots cls : shunt dysfunction, peritoneal catheter, hydrocephalus.

IntroductIon Le dysfonctionnement de valve par nouure


La drivation ventriculo-pritonale spontane du cathter pritonale est une
reprsente le traitement classique des complication rare, dcrite pour la premire
hydrocphalies. Les complications lies fois par Murtagh et All en 1980.
cette technique ne sont pas rares
puisquelles surviennent chez 25 37% des oBSErVAtIon
patients oprs avec drivation ventriculaire. Cest une patiente ge de 39 ans
Les complications intra-abdominales opre dun pinaloblastome, aprs pose
reprsentent 47% de ces cas [1]. Parmi ces dune drivation ventriculo-pritonale,
dernires on peut citer les ascites, les avec chimiothrapie complmentaire
hydrocle, les kystes pritonaux et qui revient une anne plus tard, une
cloisonns, les perforation de lintestin, semaine aprs un accouchement, pour
lobstruction du cathter par des adhrences, des cphales intenses, tat de somnolence
les fistule, les infections, la dconnection et un dme papillaire stade I au fond
avec migration du cathter vers le mdiastin dil. La TDM crbrale a montr une
[2, 3], le cur [4, 5], paroi abdominale, le dilatation ventriculaire active avec cathter
scrotum [6, 7] et le rectum [8, 9, 10]. en place (Fig. 1).
DySFONCTIONNeMeNT De VALVe eN POSTPARTUM 63

LASP a montr le cathter pritonal Aprs avoir dnou le cathter et constat


enroul sur lui-mme avec aspect de un coulement du LCR correct, le cathter
boucle (Fig. 2). est remis dans la cavit abdominale.
La patiente a t ropre et lexploration Lvolution postopratoire est bonne avec
du cathter pritonal a rvl un nud sa disparition du syndrome dHIC.
partie distale (Fig. 3).

fig. 1 : tdm crbrale en fig. 2 : ASp : cathter


coupe axiale : dilatation pritonal enroul fig. 3 : vue opratoire
ventriculaire active en boucle du noeud

dIScuSSIon pritonale [11,12]. Seulement 13 cas ont


La formation dun nud sur le cathter t rapports dans la littrature, le tableau 1
pritonale est une complication rsume les cas signals.
inhabituelle de la drivation ventriculo-

tableau 1 : Summary of previously reported VpS complications due to distal catheter knotting*
64 DySFONCTIONNeMeNT De VALVe eN POSTPARTUM

Le mcanisme exact de la formation du Roentgenology, vol. 193, no. 5, pp.


nud nest pas clairement connu, divers 13111317, 2009.
facteurs de risque ont t proposs par 2] AKyUz M., UCAR T., gOKSU e : A
diffrents auteurs, tels que : thoracic complication of ventriculo
n Les caractristiques du cathter (tels que peritoneal shunt : Symptomatic
la longueur, le diamtre, llasticit), hydrothorax from intrathoracic
n La direction et les mouvements migration of a ventriculoperitoneal
cintiques du cathter, shunt catheter. British Journal of
Neurosurgery 18:171-173, 2004
nLe pristaltisme intestinal.
3] CHONg Jy, KIM JM, CHO DC, KIM
nLes caractristiques lies la grossesse :
CH : Upward migration of distal
u Laugmentation du volume et lhyper ventriculoperitoneal shunt catheter
laxit de la paroi utrine (multi into the heart : Case report. J Korean
parit, hydramnios, obsit) ; Neurosurg Soc 44:170-173, 2008
u La longueur du cordon ombilical (les 4] FeWeL Me, gARTON HJ :
nuds sont trouvs couramment chez Migration of distal ventriculo
les chimpanzs qui ont relativement peritoneal shunt catheter into the
des cordons plus long) ; heart. Case report and review of the
u Laugmentation de lactivit ftale literature. Journal of Neurosurgery
(il est estim que la formation du nud 100 : 206-211, 2004
se produit entre 9 et 12 semaines 5] AMMAR A, IBRAHIM AW, NASSeR
de gestation, durant cette priode, M, RASHID M: CSF hydrocele-
lactivit ftale est leve. unusual complication of V-P shunt.
Le tableau clinique se traduit dans Neurosurgical Review 14 : 141-143,
la majorit des cas par un syndrome 1991
dhyperpression intracrnienne, parfois 6] KARAOSMANOLU D, MeTIN y,
un tableau docclusion intestinale par AKATA D, HALILOLU M : An
la nouure du cathter autour de lintestin unusual cause of hydrocele:
[13, 14]. exceptionnellement il peut Malpositioned ventriculoperitoneal
tre asymptomatique, le nud tant de shunt in the scrotum. Journal of
dcouverte fortuite [15]. Ultrasound in Medicine 27 : 159-
Le diagnostic de suspicion est clinique 160,2008
p u i s c o n f i r m p a r l e s e x p l o r a t i o n s 7] ODONOgHUe gT, KUMAR R,
radiologiques : ASP et TDM crbrale. TALeB F, PHILLIPS J: Per-anal
Le traitement chirurgical consiste retirer extrusion of a disconnected
puis dnouer le cathter pritonal. Parfois, ventriculo peritoneal catheter-an
si le cathter est fix et difficile retirer, unusual complication. Irish Medical
une exploration laparoscopique ou une Journal 95:88-89, 2002
laparotomie deviennent ncessaires.
8] STURDee SW, TIMOTHy J, TyAgI
A : Total extrusion of a cranial
concluSIon peritoneal shunt per rectum. J. Clin.
La nouure du cathter est une complication Neurosci 9:199-200, 2002
rare, dont le mcanisme exact de formation
9] W. MOHAMMeD, U. WIIg AND J.
reste mal compris. Il est diagnostiqu
Caird Spontaneousknot ; a rare
par un ASP aprs quune TDM crbrale
cause of ventriculoperitoneal shunt
ait montr une dilatation ventriculaire
blockage, British Journal of
par dysfonctionnement du matriel de
Neurosurgery, vol. 25, no. 1, pp.
drivation. Son traitement reste simple et il
113-114, 2011.
suffit de dnouer le cathter adbominal
concern. 10] S. MOHINDRA AND M. SHARMA,
Spontaneous knotting of peritoneal
rEfErEncES catheter: a report of an
asymptomatic patient, Journal of
1] J. CHUNg, J. yU, H. K. JOO, J. N. Se,
Pediatric Neurosciences, vol.7,
AND M. KIM, Intraabdominal
No. 2, pp. 151153, 2012.
complications secondary to
ventriculoperitoneal shunts : CT 11] y. STARReVeLD, D. POeNARU,
findings and review of the AND P. eLLIS, Ventriculoperitoneal
literature, American Journal of shunt knot: a rare cause of bowel
obstruction and ischemia,
DySFONCTIONNeMeNT De VALVe eN POSTPARTUM 65

Canadian Journal of Surgery, vol.


41, no. 3, pp. 239240, 1998.
12] S. N. K. TOSHIFUMI AND I.
TATSURO, Intesitinal obstruction
caused by ventriculoperitoneal shunt
knot. A case report, Journal of the
Iwate Medical Association, vol. 53,
no. 1, pp. 43-46, 2001.
13] TOSHIFUMI K, NOBUHIRO S,
TATSURO I: [Intesitinal obstruction
caused by ventriculoperitoneal shunt
knot. A case report.] J IwateMed
Assoc 53 : 4346, 2001 (Jpn)
14] STARReVeLD y, POeNARU D,
eLLIS P: Ventriculoperitoneal shunt
knot : a rare cause of bowel
obstruction and ischemia. CanJ
Surg 41:239240, 1998
15] S. MOHINDRA AND M. SHARMA,
Spontaneous knotting of peritoneal
catheter: a report of an
asymptomatic patient, Journal of
Pediatric Neurosciences, vol. 7, no.
2, pp. 151153, 2012.
66 Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21

Hematome spontane du tronc cerebral


apres evacuatIon d'un Hematome sous-dural
cHronIque bIlatral
a. tokpa, l. derou, d. ndrI oka, s. k. Yao, v. ba ZZ.
Service de Neurochirurgie
ChUde Yopougon - Abidjan - Cte dIvoire

rsum: La survenue de collections hmatiques du tronc crbral, aprs vacuation


dhmatome sous dural chronique bilatral semblent rares mais graves. Leur pathognie est peu
lucide. Les auteurs en rapportent deux cas, survenus chez des patients hypertendus connus,
respectivement gs de 68 et de 73 ans. Ces patients avaient t admis pour prise en charge dun
hmatome sous dural chronique bilatral, dont lvacuation a t suivie de trouble de la vigilance.
Les scanners de contrles ont rvl des hmatomes du tronc crbral dont la prise en charge a
t conservatrice. Lvolution a t solde par un dcs survenu au deuxime jour post opratoire
pour le premier et une rcupration des troubles neurologique pour le second. Lhmorragie du
tronc crbral est une complication pouvant survenir au cours de lvacuation chirurgicale des
hmatomes sous duraux chroniques bilatraux. Sa prvention requiert une vacuation trs lente
de ces hmatomes afin dviter une hyperhmie brutale et importante au sein de vaisseaux
fragilis. A travers ces deux cas, et une revue de la littrature, la pathognie de ces hmatomes
du tronc crbral est discute.
Mots cls : hmatome sous dural chronique bilatral, hmatome du tronc crbral.

abstract: Brainstem hematoma after evacuation of bilateral chronic subdural hematoma


seems rare but serious. Their pathogenesis is not clear. The authors report two cases, which
occurred in patients respectively aged of 68 and 73 years-old with past medical history of blood
hyper pressure. They were admitted and operated on for of bilateral subdural hematoma, whom
evacuation was followed by impaired consciousness. post operative CT scan revealed brain stem
hematoma which was treated conservatively. The first patient died two days after surgery and the
second one improved gradually from neurological disorders. The brain stem hemorrhage is a
complication that may occur after the surgical removal of bilateral chronic subdural hematomas.
prevention requires a very slow evacuation of these hematomas to avoid sharp and significant
hyperemia next to fragile vessels. Through these two cases report, associated to literature review,
the pathogenesis of brain stem hematoma occurring after the evacuation of bilateral chronic
subdural hematoma is discussed.
Key words : bilateral chronic subdural hematoma, brain stem hematoma.

IntroductIon La pathognie de ces hmorragies post-


Lhmatome sous dural chronique est une opratoires est lobjet de spculation en
collection de sang vieilli, sigeant entre la plusieurs points. Ces incertitudes portent
dure-mre et larachnode. Son traitement dune part sur lorigine, artrielle, capillaire
est chirurgical dans la plupart des cas, il est ou veineuse du saignement et dautre part
parfois mdical et une gurison spontane sur le mcanisme de survenue des lsions
est galement possible [12]. vasculaires.
La chirurgie des hmatomes sous duraux Les auteurs rapportent 2 cas cliniques et
est habituellement simple avec des rsultats discutent leur pathognie travers une revue
satisfaisants dans la plupart des cas [9]. de littrature.
Cependant malgr cette simplicit
apparente de la prise en charge, des observatIons
complications peuvent survenir, au
cas n 1
nombre desquelles, les hmatomes intra-
Un patient de 68 ans a t admis pour un
parenchymateux, dont la localisation au
trouble de la vigilance dinstallation
niveau du tronc crbral semble rare mais
progressive sur une semaine. Trois semaines
grave.
avant son admission, il se plaignait
A. TokpA
CHUde Yopougon.
Adresse : 21 Bp 632 Abidjan - Cte dIvoire
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AprES EvACUATIon d'Un HEmATomE SoUS-dUrAL CHronIqUE BILATrAL 67

de cphales dintensit de plus en hmatomes sous-duraux par un trou de


plus croissante, devenant rebelles aux trpan de chaque ct, sous anesthsie
antalgiques de pallier II. on note une notion gnrale. Le patient a t install en
de traumatisme crnio-encphalique avec dcubitus dorsal, la tte en position neutre.
une perte de connaissance initiale denviron Louverture de la dure-mre a t quasi
30 minutes, 6 semaines avant son admission. simultane en commenant dabord
Il tait par ailleurs, hypertendu chronique, gauche. Il sen est suivi une issue, sous forte
rgulirement suivi. pression, de sang noirtre denviron150 ml.
Lexamen clinique son admission avait Un rinage de lespace sous dural au srum
objectiv un trouble de la vigilance avec un sal a t ralis jusqu ce que le liquide de
score de Glasgow 8/15, des pupilles rinage soit clair. Un systme de drainage
normales et un syndrome pyramidal ferm a t install pendant 48 heures. Les
bilatral. constantes vitales ont t maintenues
La tomodensitomtrie a rvl un normales au cours de la chirurgie.
hmatome sous dural chronique bilatral Lvolution immdiate a t marque par
prdominance gauche avec un effet de la persistance du trouble de la vigilance
masse sur le ventricule latral gauche et un avec un score de Glasgow value 10
effacement des sillons corticaux (Fig. 1). et une dtresse respiratoire. Ce tableau
clinique a motiv son transfert en
ranimation. Le lendemain, un scanner
crnio-encphalique de contrle a t ralis
et a rvl un hmatome du tronc
crbral, du troisime ventricule, du
ventricule latral droit (Fig. 2), lvacuation
des hmatomes sous duraux est satisfaisante,
avec disparition de leffet de masse,
malheureusement, le dcs est survenu au
deuxime jour post-opratoire.

Fig 1 : tdm en coupe axiale : Hsd bilatral


fronto-parital, isodense droite et hypodense
gauche, avec effet de masse sur le vl gauche

Les examens de laboratoires incluant


le bilan dhmostase, le bilan rnal,
la glycmie, le bilan hpatique (ASAT =
18 ui/l, ALAT=29ui/l) et le ionogramme Fig 2 : tdm de contrle post opratoire
sanguin taient normaux. Il a t procd en en coupe axiale (a) et en coupe coronale (b),
urgence, une vacuation-drainage des montrant un hmatome dans le tronc crbral
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68 AprES EvACUATIon d'Un HEmATomE SoUS-dUrAL CHronIqUE BILATrAL

cas n 2 un scanner crnio-encphalique de contrle,


Cest un patient de 73 ans, qui a t admis qui a rvl la prsence dun hmatome du
pour des cphales atroces et un trouble du tronc crbral, une vacuation satisfaisante
comportement, remontant 2 mois, associs des hmatomes sous duraux, une disparition
un trouble du langage. Il est hypertendu de leffet de masse et une pneumencphalie
chronique et diabtique, suivi et qui avait un non compressive (Fig. 4).
trouble de la mmoire depuis 1 an.
Il ny avait pas de notion de fivre ni de
vomissement ni de crise comitiale ni de
dficit moteur.
Lexamen clinique a mis en vidence une
vigilance normale, des rflexes osto-
tendineux vifs aux quatre membres, un signe
de Babinski bilatral, un grasping-reflex
bilatral, une dsorientation temporo-
spatiale, des propos incohrents et une
strotypie verbale.
LIrm encphalique a rvl la prsence
dun hmatome sous dural chronique
bilatral (Fig. 3).

Fig. 4 : tdm de contrle montrant lhmatome


du tronc crbral

Lvolution sest heureusement faite vers


par une amlioration progressive de ltat
neurologique.

dIscussIon
La survenue dune hmorragie intra
parenchymateuse aprs lvacuation
dhmatome sous dural chronique semble
assez bien rapporte, mme si des
Fig. 3 : tdm en coupe axiale incertitudes sur la pathognie demeurent.
montrant lHsd bilatral. Les hmorragies post-opratoires du tronc
crbral qui sintgrent dans ce groupe sont
pour leur part rares et leur pathognie mal
Il a t procd, le jour de son admission, lucide.
une vacuation-drainage de lhmatome Une revue de la littrature a permis
des deux cts, sous anesthsie gnrale, au de dcouvrir que seulement 5 cas
travers dune rondelle osseuse taille la dhmatomes du tronc crbral, survenus
trphine en rgion frontale de chaque ct, en postopratoire des hmatomes sous
successivement droite puis gauche. duraux chroniques, ont t rapports.
Il est survenu de faon accidentelle une A la suite de mckissock WrA et al
ouverture large de la dure-mre lors de la en 1960 [9], robinson rG 1984 [14],
dcoupe de la rondelle droite. Il sen est kyung-Jae p et al en 2009 [8 ], Alcal-Cerra
suivi une issue massive de sang noirtre G et al en 2011 [2] et rojas-medinaLm
denviron 200 ml. et al [15] ont en rapport chacun un cas.
Louverture de la dure-mre gauche a t mckissock W. et al ont t les premiers
suivie dune issue de trs faible quantit de rapporter en 1960, la survenue
sang vieilli. Un rinage de lespace sous dhmorragie du tronc crbral dans les
dural au srum sal a t effectu jusqu ce suites de lvacuation chirurgicale dun
que le liquide de rinage devienne clair. hmatome sous dural chronique. ds lors,
Lvolution immdiate a t marque par plusieurs hypothses ont t mises sur le
un trouble de la vigilance avec un score de mcanisme de ces lsions.
Glasgow 12. Il a t ralis, le lendemain,
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AprES EvACUATIon d'Un HEmATomE SoUS-dUrAL CHronIqUE BILATrAL 69

Trs peu dtudes ont tent dlucider la sus-dcrit. pour expliquer la discordance
question. En 1965, klintworth [7] publiait entre lincidence mineure de lhmorragie
une tude exprimental dmontrant que : crbrale et celle relativement lve
u Au cours de laugmentation de volume de lhyperhmie, ogasawara et al ont
dune masse supra tentorielle, lvolution suggr lintervention dautres facteurs
de la courbe de la pression sanguine peut favorisants tels que lhypertension artrielle,
tre subdivise en trois phases : une phase les angiopathies dgnratives et lge
initiale o la pression sanguine demeure avanc [13]. de plus il est bien connu que
stable (invariable), une phase dite l'angiopathie amylode crbrale,
dhypertension artrielle et enfin phase le diabte et l'atrophie crbrale diffuse
terminale au cours de laquelle on observe augmentent la fragilit des vaisseaux
une chute de pression artrielle qui tend sanguins et du parenchyme crbral, ce
vers zro. qui entrane une sensibilit accrue au
u Un volume seuil devait tre nces-
saignement [1].
sairement atteint pour que lhmorragie par ailleurs, nos deux patients taient
du tronc crbral puisse survenir. des sujets gs et hypertendus connus,
par consquent, lhmorragie du tronc
u Une hmorragie nette du tronc crbral
pourrait tre prcipite par le vieillissement
survenait constamment quand la masse
physiologique associ une fragilit,
intracrnienne tait partiellement ou
accrue par lhypertension artrielle
compltement rduite au cours de la
chronique, des petits vaisseaux sanguins
phase dhypertension artrielle lors que le
qui peuvent ne pas tre en mesure
volume seuil avait t atteint avant le
de soutenir des changements rapides de
dbut de cette dcompression [7].
volume sanguin [16].
u Au cours de lexpansion de cette Le rle probable des convulsions post-
masse supra tentorielle, il survient une opratoires dans la gnse de cette
augmentation de la pression intra- complication par laugmentation du dbit
crnienne et un dplacement du sanguin crbral a t voqu [16].
tronc crbral vers le bas et son Cependant aucune crise comitiale na t
raccourcissement. Cela conduirait observe chez nos patients.
l'tirement, au spasme, l'infarctus et A partir de ces donnes, la prvention
l'hmorragie des artres perforantes de cette complication hmorragique peut
centrales, qui dcoulent de l'artre tre prvenue par une vacuation lente de
basilaire relativement immobile [6, 8]. lhmatome sous dural chronique, laide
Ces phnomnes sont observs au cours des dune ouverture rduite de la dure-mre afin
hmatomes sous duraux bilatraux et la dviter une dcompression brutale [11].
pathognie la plus probable des hmatomes du Louverture bilatrale et simultane de la
tronc crbral aprs lvacuation des dure-mre pourrait tre galement utile si le
hmatomes sous duraux chroniques bilatraux drainage excessif peut tre contrl, ce qui
serait la reperfusion rapide responsable dune peut empcher le parenchyme de se dplacer
hyperhmie et une hmorragie [4, 5, 10,13]. brusquement. Ceci pourrait tre fait par
pour tayer cette hypothse, des auteurs ont lapplication immdiate dun coton au
ralis un travail probant, dans lequel le pET- niveau de louverture de la dure-mre afin
scan a t ralis en priodes pr et de contrler la rapidit dvacuation de
postopratoires immdiats chez 22 patients lhmatome sous dural. Le drainage continu
prsentant un hmatome subdural chronique. en circuit ferm, pour sa part, a t propos
Les rsultats confirmaient lexistence de dans le traitement de ces hmatomes parce
cette hyperhmie post opratoire chez 40% quil permet une r-expansion crbral lente
dentre eux pour oblitrer l'espace sous-dural [3,17]
Au cours des interventions chirurgicales
de nos deux patients, lvacuation des conclusIon
hmatomes a t trs rapide. dans le premier Il ressort de cette tude que lvacuation
cas par la quasi-simultanit de louverture chirurgicale des hmatomes sous duraux
bilatrale de la dure-mre et dans le chroniques bilatraux requiert une
deuxime cas par louverture large et mthodologie particulire dont lobjectif est
accidentel de la dure-mre droite. de ce de permettre une vacuation lente de
fait les hmorragies du tronc crbral lhmatome, une r-expansion crbrale
pourraient sexpliquer par le mcanisme lente et symtrique.
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70 AprES EvACUATIon d'Un HEmATomE SoUS-dUrAL CHronIqUE BILATrAL

rFrences 10] modESTI Lm, HodGE CJ,


1] AkHAddAr A, AJJA A, BArnWELL mL : Intracerebral
ELmoSTArCHId B, BoUCETTA m, hematoma after evacuation of
Combined epidural and intracerebral chronic extracerebral fluid
hematomas after evacuation of collections. neurosurgery 1982 ; 10
bilateral chronic subdural hematoma 689-693.
neurochirurgie 2008; 54: 728730. 11] moUSSAoUI A, Amor m., kABBAJ
2] ALCAL-CErrA G, GUTIrrEz- mAAzoUzI W. Hmatome intra
pATErnInA JJ, nIo-HErnndEz crbral spontan aprs vacuation
Lm, poLo-TorrES C, romEro- d'un hmatome sous-dural
rAmrEz H, SABoGAL-BArrIoS chronique. Annales franaise
Intracerebral hemorrhages following danesthsie et de ranimation 2006
drainage of chronic subdural 25 :462-470.
hematomas. rev med Instmex 12] ndA H.A, BroALET E, droGBA
Seguro Soc. 2011; 49(5):547-50 k.L, TokpA A, dEroU L,
3] CAmEL m, GrUBB rL Jr : koUITCHEU r, BA zz v. un cas
treatment of chronic subdural rare de gurison spontane dun
hematoma by twist-drill craniotomy volumineux hmatome subdural
with continuous catheter drainage. chronique. rev. Col. odonto-
J. neurosurg 1986 ; 65 : 183-187. Stomatol. Afr. Chir. maxillo-fac
2011 ; 18 (1) : 53-6.
4] dAvELLA d, dE BLASI F, roTILIo
A, pEnSABEnE v, pAndoLFo n : 13] oGASAWArA k, koSHU k,
Intracerebral hematoma following YoSHImoTo T, oGAWA A. transient
evacuation of chronic subdural hyperaemia immediately after rapid
hematomas. report of two cases. decompression of chronic subdural
J neurosurg 1986; 65: 710-712. hematoma. neurosurgery 1999; 45
484-9.
5] dIAz p, mAILLo A. hematoma
intracerebral tras la evacuacion de 14] roBInSon rG. Chronic subdural
hematoma subdural cronico : hematoma : surgical management in
descripcion de dos casos y revision 133 patients. J neurosurg 1984;
de la literatura. neurocirugia 2003 ; 61 : 263-268
14 :333-337 15] roJAS-mEdInA Lm, GoEL A.
6] FrIEdE rL, roESSmAn nU. The Brainstem hemorrhage secondary to
pathogenesis of secondary midbrain evacuation of chronic subdural
hemorrhages neurology 1996 ; 16 : hematoma. neurol India 2014 ; 62
1210 1216 (4) : 435-7.
7] kLInTWorTH Gk. The 16] SoUSA J, GoLASH A, vAz J,
pathogenesis of secondary CHAUdHArY H. Spontaneous
brainstem hemorrages as studied in intracerebral haemorrhage following
an experimental model. The evacuation of subsural hematomas.
American journal of pathology 1965 J Clinneurosci 2004; 11:794-796
47:525-536 17] TABAddor k, SHULmon k :
8] kYUnG-JAE pArk, SHIn- definitive treatment of chronic
HYUkkAnG, Hoon-kAp LEE, subdural hematoma by twist-drill
YonG-GU CHUnG. Brain stem craniostomy and closed-system
hemorrhage following burr hole drainage. J. neurosurg 1977; 46:
drainage for chronic subdural 220-226.
hematoma. neurol medChir 2009;
49 : 594-597
9] mC kISSoCk W, rICHArdSon A,
BLoom WH. Subdural hematoma :
a review of 389 cases. Lancet 1960;
1-13651369.
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N 21 71

La musique ancestraLe touareg "imZaD"

Rachid Ouabadi
Enseignant, Maitre assistant l'INSIM

La musique de l'Imzad s'tend sur un leurs temps  se faire la guerre. Un jour,
territoire trs vaste qui est compos de deuxclansadversessedisputaientunpoint
plusieurspays:Algrie,Libye,Niger,Mali, d'eau.Lesfemmes,outres,seconcertrent
BurkinaFaso.C'estdanscettevastergion et dcidrent de prendre l'initiative afin
compose de population Touareg que d'tablirl'ordre.Lunedentreellesfabriqua
l'Imzadatrouvsasourcecommelment uninstrument,s'assitproximitduchamp
d'interprtation culturelle entre les de bataille et commena  jouer. Le son
populations. mlodieuxdecelui-cidonnal'chodansles
Il existe aussi chez cette population un vastestenduesdudsertjusqu'auxoreilles
autregenredemusiquequiestle"Tendi". des guerriers.Stupfaits par la mlodie
Ce genre musical porte le nom d'un trangequ'ilsvenaientd'entendre,lecombat
instrument  percussion, qui est s'arrta subitement. Tous ensembles les
gnralementjoulesoirparlesjeunesdela hommesallrentalarecherchedeceson
rgion. Le Tendi est excut soit par des envotantetl,ilsaperurentunefemme
femmesoudeshommes,olechantetla assiseseule,uninstrumententrelesmains.
percussionsontinterprtspardesfemmes, Ilss'approchrentets'assirentautoursd'elle.
accompagnesparunechoraled'hommes.Il C'estainsiquenaquitl'"Ahal".Celui-ciest
estlesymboledelajoieetdubonheur.Ilest prsidparunefemme"Tamghartn'Ahal",
taill dans le tronc dun arbre appel cest la doyenne de la crmonie et qui
RIHANE.Cegenrepeutgalementutiliser assure son organisation et son bon
plusieursautresinstrumentsdepercussions, droulement.
dontleGanga,connudanstoutleSahara. L'Imzad est une vielle monocorde,
Cet instrument est primordial dans la constitued'unecalebasserecouverted'une
crmonie de Sabeida et des autres peautendue.Ilestcomposd'unarchetli
festivits. auxdeuxextrmitsparunemchedecrin
Cependant,lamusiquelaplusclbreest de queue de cheval qui donne une bonne
l'Imzad,elleportelenomd'uninstrument sonorit. L'unique corde de l'Imzad est
emblmatique.Lalgenderacontequedans gnralement le Do mais l'interprte peut
un temps lointain les hommes passaient moduler en Fa dise ou en R. Selon la
72

tessitureduchanteur,l'Imzadsejoueassis, en concLusion
l'instrumentsurlesgenoux,lamaingauche - CharlesdeFoucaudledcritcommetant
tenantlemancheetpressantlacorde.Ilest "Linstrumentdemusiquefavori,nobleet
fabriquetjouuniquementparlesfemmes lgantparexcellence".
quidtiennentlesavoirfaire. - HadjMoussaAkhamokadit"l'Imzadestau
L'Imzad a une fonction sociale trs Touaregcequel'meestaucorps".
importante.Lairdelamusiquedel'Imzad
est lIzlan, Ces genres musicaux sont - L'associationSauverl'Imzadetlesautorits
interprtspourhonorerleurhrosetaussi localesfontuntravailremarquablepourla
avoirunepensepourleshommesdisparus. sauvegardedecetinstrumentemblmatique.
Cetartsetransmetoralementdegnration Unecoledeformationouonfabriqueet
engnration. pratiquecetinstrumentfutcreainsiqu'un
L'Imzad est le compagnon habituel des festival culturel international d'Abelessa
Ahal.LarfrencedecegenreestDassine Tin-Hinanepourlesartsdel'Ahaggar.
quiestladessedel'Ahaggar:reinedela
beautetprtressevirtuosedel'instrument: gLossaire
"Prfre toutes voix" aHaL: utilis en particulier chez les
Touaregsdel'Ahagaretdel'Azjer.Ceterme
"Prfres avec moi la voix de l'Imzad" dsigne une runion musicale et potique
"Le violon qui sait chanter" quisedrouleaumomentolesactivitsdu
"Ne sois pas tonn qu'il ait une corde" campementdclinent,c'estdirelamatine
"As-tu plus d'un cur pour aimer" auxheureschaudesouensoireaprsle
coucher du soleil. L'Ahal est considr
commelevritablepointculminantdela
L'Imzad est class patrimoine culturel
vie culturelle, artistique et littraire des
immatrieldel'humanitparl'Organisation
Touaregs.
des Nations Unies pour l'ducation et la
saBeiBa : Cest une fte propre aux
science(UNESCO)depuisle4dcembre
habitantsdel'oasisdeDjanetdansleTassili.
2013Bakou(Azerbaidjan),dontledossier
Elleclbrelanoyadedupharaondansla
internationalatdposparl'Algrieen
merrougedaprslalgende.
son nom ainsi qu'au nom du Mali et du
Niger. tenDi: est  la fois un mortier et un
instrumentpercussion.

imzad tendi
Journal de Neurochirurgie Mai 2015 N21

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