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URGENCES 2003

Chapitre 2

Confrences Mdecins
Spasmophilie, ttanie
et hyperventilation psychogne

A. PLISSOLO

Introduction

Malgr les nombreuses mises au point et rappels officiels (par exemple au travers
des Recommandations mdicales opposables), il subsiste en France un mystre et
des attitudes souvent passionnelles autour du concept de spasmophilie . Une
culture mdicale, et surtout mdiatique, uniquement hexagonale continue, contre
toute vidence scientifique, entretenir le mythe dune maladie physique qui aurait
un dterminisme et une volution propre, dbouchant sur des traitements spci-
fiques. Il est tonnant de constater quel point toutes les informations simples et
claires donnes ce sujet semblent ngliges par les tenants, praticiens ou jour-
nalistes, de cette entit virtuelle dont le succs dans le grand public reste, lui, bien
rel. On peut en voir diffrentes incidences mdico-conomiques (multiplications
de dosages ioniques inutiles, dexamens complmentaires coteux et douloureux
comme les lectromyogrammes, ou de prescriptions inadaptes comme celles de
magnsium, de calcium ou de vitamine D), mais galement thrapeutiques. Les trou-
bles non diagnostiqus correctement risquent effectivement de ntre jamais traits
de manire adquate, et des patients non satisfaits risquent de se dtourner jamais
des professionnels susceptibles de leur apporter une aide efficace.
En clair, les crises ttaniformes dnommes spasmophilie ne renvoient pas
une maladie autonome dont le support serait un dsordre biologique objectivable et
traitable, mais, dans 99 % des cas sous nos climats, des manifestations dorigine
psychologique induisant une hyperventilation et secondairement diffrents symp-
tmes neuromusculaires aigus. Lhypertonie diffuse, ou limite aux membres sup-
rieurs, les paresthsies et les autres symptmes neuromusculaires dits spcifiques
rvlent uniquement la sensibilit de certains sujets lhyperventilation et la racti-
vit particulire de leurs plaques motrices aux vnements mtaboliques (transito-
ires et rversibles car uniquement fonctionnels) induits par cette hyperventilation. Il
est donc capital de revenir cette ide de symptmes induits par lhyperventilation,
pour en rechercher les causes psychologiques le cas chant. Ces causes ont le plus
souvent voir avec des facteurs de stress et danxit, dont les origines peuvent tre

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multiples. Le tableau le plus caractristique, mme sil connat des variantes

cliniques et tiologiques, reste celui de lattaque de panique que nous voquerons ici
car tout praticien, notamment urgentiste, sy trouve confront couramment.
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1. Diagnostic positif dune attaque de panique

Une crise dangoisse aigu, ou attaque de panique, correspond la survenue brutale
dune sensation de peur intense qui saccompagne de symptmes psychiques,
physiologiques et comportementaux (1, 2). Le nombre et lintensit de ces symp-
tmes peuvent varier dun patient lautre et dune crise lautre. Les symptmes
psychiques peuvent aller dune sensation de malaise vague et mal dfini, une
impression violente de dpersonnalisation ou de dralisation. Des symptmes
psychosensoriels (augmentation de la sensibilit au bruit, flou visuel, impression de
dj-vu , etc.) peuvent tre rapports. Lhumeur anxieuse (apprhension, impres-
sion de catastrophe imminente) saccompagne dune incapacit partielle rassem-
bler ses ides ou se concentrer sur une tche. Lesprit est assig par des penses
catastrophiques : peur de svanouir, dtouffer, davoir un accident cardiaque, et
surtout de perdre le contrle de soi ( devenir fou ) ou de mourir.
Les manifestations somatiques peuvent tre trs polymorphes, les plus frquentes
concernent la respiration (polypne, dyspne, sensation dtouffement ou de blocage
respiratoire) et le rythme cardiaque (palpitations, tachycardie), ct de symptmes
gnraux : tourdissements, vertiges, sensation de drobement des jambes, sueurs,
bouffes de chaleur ou frissons, tremblements, secousses musculaires, douleurs ou
gnes thoraciques ou abdominales, nauses, vomissements, diarrhe, impriosit
mictionnelle, paresthsies. Certains signes peuvent tre objectivs lexamen clinique,
comme une lvation de la tension artrielle ainsi quune discrte augmentation de
la temprature corporelle.
Les manifestations comportementales sont aussi trs variables : agitation dsor-
donne, fuite immdiate dun lieu considr comme anxiogne vers une zone de
scurit , ou au contraire inhibition comportementale plus ou moins marque,
jusqu la sidration totale. la diffrence des crises conversives dagitation hyst-
rique, les crises dangoisse saccompagnent peu de manifestations spectaculaires et
thtrales, les sujets anxieux ayant le plus souvent tendance dissimuler autant que
possible leur gne aux yeux des autres.
Lvolution de chaque crise dangoisse dpend de son tiologie et du contexte dans
lequel elle survient. Typiquement, le dbut de la crise est brutal, parfois prcd par
une aura de quelques minutes pendant laquelle lanxit et le malaise montent
progressivement, et les symptmes atteignent leur maximum trs rapidement, en
quelques secondes ou quelques minutes. La phase dtat est de dure variable, en
moyenne de 10 30 minutes. Pendant cette priode, la crise a tendance sauto-entre-
tenir, voire saggraver, par linteraction des diffrents symptmes entre eux : lan-
xit psychique augmente les symptmes somatiques, notamment cardiovasculaires
et respiratoires, qui eux-mmes augmentent lanxit et notamment les penses

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catastrophiques. La fin de la crise survient souvent spontanment. Lintensit des

symptmes va ensuite dcrotre progressivement, laissant place une sensation de
soulagement qui peut tre associe une fatigue intense.

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2. Diagnostic tiologique
Certains sujets prsentent des crises spontanes, totalement imprvisibles, sans
facteurs dclenchants. Ces crises inaugurent souvent une pathologie anxieuse
dnomme trouble panique (3), voque plus loin, mais une crise spontane ou
provoque par une situation stressante peut aussi rester isole et ne pas rentrer dans
le cadre dune pathologie durable.
Certains sujets ont une vulnrabilit trs particulire des situations spcifiques,
lorigine de crises dangoisse prvisibles. Les sujets phobiques (phobies spcifiques,
phobies sociales) peuvent ainsi, par exemple, prsenter des attaques de panique lors-
quils sont exposs un objet phobogne (animal, objet, lieu, situation sociale, etc.).
La plupart des troubles psychiatriques peuvent tre lorigine dtats anxieux
aigus, dont les caractristiques peuvent se rapprocher plus ou moins de la crise
typique dcrite ci-dessus. Il sagit notamment des troubles dpressifs. Les crises dan-
goisse sont galement de survenue frquente dans les pathologies alcooliques et les
autres dpendances, avec de nombreuses tiologies possibles (intoxication, sevrage,
troubles anxieux, dpressifs, ou organiques associs, etc.).
Enfin, de nombreuses substances sont susceptibles dinduire elles seules
des crises dangoisse aigu, et leur recherche doit tre systmatique en cas de
contexte vocateur : alcool, cannabis, cocane, hallucinognes (LSD), amphta-
mines, solvants volatils, thophylline, phencyclidine, produits anticholinergiques,
drivs nitrs, prparations thyrodiennes, corticostrodes, oxyde et dioxyde de
carbone. Des crises peuvent tre galement induites par le sevrage de certaines
substances : alcool, opiaces, benzodiazpines, certains antihypertenseurs.

3. Diagnostic diffrentiel et formes cliniques

De nombreuses pathologies somatiques peuvent comporter des symptmes anxieux,
parfois au premier plan, ou mimer les symptmes habituels de lanxit aigu :
cardiovasculaires : angor, infarctus, pousse dinsuffisance cardiaque, hyper-
tension artrielle, troubles du rythme ;
pulmonaires : asthme, embolie pulmonaire ;
neurologiques : pilepsie, notamment les crises temporales, crises migrai-
neuses, maladie de Meinire, accidents ischmiques transitoires, etc. ;
endocriniennes : hypoglycmie, phochromocytome, hyperthyrodie, syndrome
de Cushing, hypoparathyrodie, etc. ;
autres : hmorragies internes, pancratite, porphyrie, vertiges labyrinthiques,
ractions anaphylactiques, etc.

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Lexpression de certaines crises dangoisse peut dpendre par ailleurs dun

contexte culturel ou religieux particulier. Cest le cas de certains tats de transes
qui empruntent une symptomatologie trs spectaculaire, mais qui peuvent
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correspondre une expression de langoisse dans certaines cultures.

Dautres crises ont aussi un caractre trs strotyp, avec une prdominance de
symptmes physiques parfois totalement isols, dtermin galement par le
contexte culturel. ce titre, les crises dites de spasmophilie comportent une hyper-
tonie ttaniforme et des paresthsies, en rapport avec une hyperventilation ou avec
dautres modifications respiratoires affectant les changes gazeux, et donc transitoi-
rement la fixation calcique sur les plaques motrices. Il existe galement des crises
dites paucisymptomatiques, dont le diagnostic peut tre difficile en raison de la
prsence de signes peu nombreux et essentiellement somatiques (crises vertigi-
neuses, douleurs abdominales, palpitations, etc.). Les patients consultent alors
souvent en premire intention en neurologie, ORL, gastro-entrologie, etc.

4. Conduite thrapeutique initiale

Il faut distinguer le traitement de la crise elle-mme, souvent ralis dans lurgence, et
le traitement prventif et de fond qui sera voqu plus loin (2). Lexamen somatique
dans lurgence est adapter la situation et aux premiers signes dorientation,
pouvant se limiter une auscultation et une prise de tension artrielle, mais pou-
vant aussi comporter quelques examens complmentaires (lectrocardiogramme,
examens sanguins et recherche de toxiques au moindre doute).

Dans la plupart des cas, lloignement des facteurs anxiognes extrieurs et la

prsence rassurante dun professionnel permettent trs rapidement de rduire lin-
tensit de la crise ou de la faire cesser. Si lexamen est en faveur dune crise dan-
goisse sans facteur organique, il est important de lexpliquer au patient. Il ne faut pas
conclure labsence de pathologie, mais insister sur lorigine psychologique de son
tat, permettant dattribuer lanxit les symptmes physiques observs. Rappeler
au patient que la crise va naturellement cder et quen aucun cas sa vie est en danger
est souvent utile.

Des mthodes simples permettent galement de rduire les symptmes

psychiques et physiques : dfocaliser lattention du patient des impressions de
menaces, linciter se dtendre et se relaxer, et surtout modifier son rythme respi-
ratoire. Celui-ci doit tre le plus lent et le plus superficiel possible, bouche ferme
et en saidant dune respiration abdominale plutt que thoracique. Les respirations
amples et lhyperventilation favorisent en effet lhypocapnie responsable de nombre
des symptmes somatiques.

Ces mesures permettent dans la trs grande majorit des cas dobtenir une inter-
ruption de la crise. La prescription mdicamenteuse au cours de la crise dangoisse
elle-mme doit tre limite autant que possible. En effet, le patient ne doit pas
conserver en mmoire une issue uniquement mdicalise de sa crise, en vitant

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tous les actes les plus symboliques et les plus techniques (perfusions, injections, etc.).
Cest ainsi quun meilleur contrle du patient sur son anxit pourra tre obtenu,
dans la perspective dventuelles rcidives, vitant de le rendre dpendant des

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structures de soins les plus lourdes.
Le traitement mdicamenteux ne simpose que lorsque la crise se prolonge
malgr les mthodes nonces ci-dessus, par exemple au-del dune demi-heure, ou
que les symptmes sont trs intenses (agitation psychomotrice trs importante par
exemple). La voie orale est privilgier, car elle assure la meilleure biodisponibilit
et rapidit daction pour les produits anxiolytiques, et elle permet de limiter le carac-
tre technique de lacte. Si une administration mdicamenteuse est indique, il faut
choisir un produit et une dose rellement active et anxiolytique, et proscrire tout
placebo ou produit apparent qui pourrait tre efficace mais sans permettre au
patient daccder une comprhension et une matrise du phnomne.
Les traitements disponibles dans le traitement aigu de lanxit sont essentiel-
lement les benzodiazpines, par exemple :
diazpam (Valium), un comprim 5 ou 10 mg ;
alprazolam (Xanax), un comprim 0,25 ou 0,50 mg ;
clorazpate dipotassique (Tranxne), une ou deux glules 10 mg.
Leffet anxiolytique, saccompagnant ventuellement dun effet sdatif (en fonc-
tion de la dose et de la sensibilit du patient), est obtenu en 5 30 minutes environ.
La surveillance concerne essentiellement la vigilance et la fonction respiratoire,
surtout en cas de prise rcente dalcool ou dautres toxiques, opiacs notamment.
La voie intramusculaire est rserver aux cas exceptionnels o la voie orale
nest pas accessible (agitation majeure, contracture de la mchoire, troubles de la
dglutition), avec par exemple :
diazpam (Valium), une ampoule 10 mg ;
clorazpate dipotassique (Tranxne), une ampoule 20 mg.
La voie intraveineuse ne doit pas tre utilise dans les crises dangoisse aigu.

5. Conduite tenir aprs contrle de la crise

Une fois la crise rsolue, deux dmarches restent trs importantes : expliquer au
patient ce quil vient de vivre, et explorer le contexte de survenue pour proposer
ventuellement une orientation. Lexplication au patient consiste lui donner les
rsultats de lexamen clinique et des examens complmentaires effectus, le plus
souvent normaux, en lui prcisant que labsence de maladie somatique ne veut pas
dire absence de troubles et de traitement possible. Lexploration du contexte vise
ensuite dfinir les circonstances dclenchantes de la crise (le lieu, lheure, le
contexte relationnel, etc.) ainsi que les antcdents psychologiques du patient. Cest
ainsi que lon pourra peut-tre reprer des signes dpressifs, des signes danxit
chronique, et notamment dune phobie ou dun trouble panique. Ce syndrome
anxieux est dfini par la rptition de crises dangoisse aigu, survenant au dbut de

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manire imprvisible et spontane, suivies dune anxit anticipatoire (crainte

davoir une crise, et donc peur davoir peur ) parfois permanente et invalidante. Sy
associent frquemment la crainte de voir apparatre ces crises dans des lieux parti-
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culirement difficiles dont on ne peut pas schapper facilement en cas dincident

(ascenseurs, foule, transports en commun, etc.), ainsi quun vitement de ces lieux
sensibles. Il sagit alors dune agoraphobie. Le traitement de fond du trouble panique,
avec ou sans agoraphobie, peut comporter une psychothrapie comportementale et
cognitive, ainsi quun mdicament antidpresseur, au long cours, de la famille des
inhibiteurs de recapture de la srotonine comme la paroxtine ou le citalopram (1, 4).
Une autre circonstance reprer est celle dun vnement brutal et violent ayant
prcd la crise. Il peut sagir dun traumatisme aigu au cours duquel la vie du sujet,
ou dautres personnes, a t mise en danger, mme sil ny a pas eu rellement de
blessure physique. Les attaques de panique saccompagnent souvent alors dun tat
de sidration, avec prostration, voire confusion dorigine dissociative, qui peut durer
plusieurs heures. Une prise en charge psychologique prcoce est ncessaire pour
tenter dviter le dveloppement dune pathologie post-traumatique, anxieuse et/ou
dpressive, parfois svre dans les jours ou semaines suivantes.
Enfin, certaines crises surviennent chez des sujets non anxieux mais dans un
contexte de conflit relationnel, de frustration ou de sparation. On peut souvent
retrouver dans ces cas des traits de personnalit pralables marqus par une certaine
dpendance affective, une qute excessive de lattention ou de la bienveillance dau-
trui, et une intolrance la frustration. Les symptmes de la crise sont alors frquem-
ment spectaculaires, dramatiss (agitation, cris, htro-agressivit), et amplifis
par les ractions de lentourage, et notamment par leur propre anxit ou agressivit.
Lanalyse de ces facteurs, dont plusieurs peuvent dailleurs coexister, nest pas
toujours simple raliser, notamment dans un contexte durgence. Il faut cependant
rester lcoute du patient et linterroger autant que possible, dune part pour le
soulager bien souvent dune tension interne importante, et, dautre part, car il faut
profiter de ce moment aigu pour porter parfois un premier diagnostic et proposer une
aide adquate. Le patient peut se confier dans ce contexte alors quil ne laurait pas
fait spontanment, et il peut accepter une orientation spcialise alors quil ne ferait
pas de lui-mme cette dmarche. Dans tous les cas, mme si le diagnostic parait peu
clair, une orientation chez un praticien, spcialiste ou non, pourra tre prsente
comme simplement vise de rvaluation et de surveillance de lvolution, sans
aucun autre engagement.
Lavis dun psychiatre ou dun psychologue sur place peut tre utile pour analyser
des situations complexes au plan diagnostic, ou pour tenter dinitier un contact
thrapeutique. Il est trs rare cependant quun traitement de fond soit prescrit lors de
la visite aux urgences.

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Conclusion

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Les crises dhyperventilation psychogne, notamment sous la prsentation de la
spasmophilie , et plus largement les attaques de panique sont des tats trs fr-
quemment rencontrs dans les structures durgences. Le fait quil sagisse avant tout
de troubles dorigine anxieuse et psychologique, sans tiologie biologique connue,
ne veut pas dire que les praticiens somaticiens ne peuvent pas ou ne doivent pas les
prendre en charge. Il est ncessaire en effet de procder une exploration prcise des
diagnostics diffrentiels ou associs ventuels, et lvaluation psychologique et les
procdures thrapeutiques sont suffisamment bien codifies et simples pour quelles
puissent tre appliques par des mdecins non spcialiss en psychiatrie.

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BIBLIOGRAPHIE
Confrences Mdecins

1. Plissolo A. Anxit gnralise, attaques de panique et agoraphobie. In Bouvard

MP, Granger B. Manuel de psychiatrie. Paris, Odile Jacob 2002 (sous presse).
2. Plissolo A, Lpine JP. Crise dangoisse aigu. Orientation diagnostique et
conduite tenir en situation durgence. Revue du Praticien 1998 ; 48 : 1029-1032.
3. Lemprire T (sous la direction de). Le Trouble panique. Paris, Acante Masson,
Collection PRID 1998.
4. Ballenger JC. New treatments for panic. Eur Psychiatry 1998 ; 13 (suppl. 2) :
75s-81s.

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