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FICHA CLAP MATERNAL.

FECHA CENSO:

MUNICIPIO PARROQUIA

DATOS DE LA MADRE FECHA NACIMIENTO

DIRECCION (SECTOR, 0 A 24
# APELLIDO NOMBRE CEDULA EDAD ESTADO CIVIL NOMBRE DEL CLAP # DE HIJOS 2 A 3 AOS
CALLE, CASA) MESES

10

11

12

13

14
15
FECHA CENSO:

PARROQUIA

EMBARAZADA

FECHA
MES DE
POSIBLE DE
GESTA
PARTO

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