Vous êtes sur la page 1sur 9

ARTIGO DE REVISO

Roberta Lins Gonalves1,2, Lucila Midori Tsuzuki1,


Marcos Giovanni Santos Carvalho3
Aspirao endotraqueal em recm-nascidos
intubados: uma reviso integrativa da literatura
Endotracheal suctioning in intubated newborns: an integrative
literature review

1. Curso de Graduo em Fisioterapia, Faculdade RESUMO adoo do conceito de boas prticas na


de Educao Fsica e Fisioterapia, Universidade realizao desse procedimento. Para tal,
Federal do Amazonas - Manaus (AM), Brasil. A prtica baseada em evidncias se
2. Programa de Residncia em Fisioterapia e
foi realizada uma reviso integrativa da
baseia na busca da melhor evidncia literatura. A recomendao deste estudo
Terapia Intensiva Neonatal, Universidade Federal
do Amazonas - Manaus (AM), Brasil.
cientfica disponvel para fundamentar a de que a aspirao endotraqueal em re-
3. Servio de Fisioterapia, Maternidade Balbina soluo de um problema e a tomada de cm-nascidos seja realizada apenas quan-
Mestrinho, Secretaria de Estado de Sade do deciso. Devido complexidade e quan- do houver sinais de secreo traqueal, no
Amazonas - Manaus (AM), Brasil. tidade de informaes na rea da sade, devendo ser realizada rotineiramente; que
h necessidade de integrao dos artigos seja realizada por, no mnimo, duas pes-
cientficos de boa qualidade metodolgi- soas; que o tempo de aspirao seja infe-
ca disponveis partindo da reviso da lite- rior a 15 segundos e a presso de suco
ratura. Mesmo a aspirao endotraqueal inferior a 100mmHg negativos; que a
sendo o procedimento invasivo mais re- hiperoxigenao no seja utilizada de ma-
alizado em recm-nascidos intubados em neira rotineira. Se indicada, recomen-
unidades de terapia intensiva neonatais, dada a oxigenao com frao inspirada
poucos so os estudos brasileiros de boa de oxignio 10 - 20% maior que a ante-
qualidade metodolgica que fundamen- rior, 30 - 60 segundos antes, durante e 1
tam essa prtica, no havendo consenso minuto aps o procedimento. No deve
ou padronizao da tcnica nacionalmen- ser realizada a instilao de soluo salina
te. Em virtude do exposto, o objetivo do rotineiramente e as normas para procedi-
estudo foi revisar os estudos secundrios mentos invasivos devem ser respeitadas.
sobre o assunto para estabelecer recomen-
daes sobre a aspirao endotraqueal em Descritores: Suco/mtodos; Respi-
recm-nascidos intubados, favorecendo a rao artificial; Recm-nascido

Conflitos de interesse: Nenhum.

Submetido em 8 de dezembro de 2014 INTRODUO


Aceito em 30 de agosto de 2015
A prtica baseada em evidncias uma abordagem que encoraja a utilizao de
Autor correspondente:
resultados de pesquisas na prtica clnica, partindo da busca da melhor evidncia
Roberta Lins Gonalves
Faculdade de Educao Fsica e Fisioterapia da cientfica disponvel para fundamentar a soluo de um problema e a tomada de
Universidade Federal do Amazonas deciso. Devido quantidade e complexidade de informaes na rea da sade,
Avenida General Rodrigo Octvio Jordo Ramos, h necessidade de integrao das evidncias disponveis, por meio da reviso da
3.000
Campus Universitrio - Coroado I literatura. A reviso integrativa da literatura um dos mtodos de pesquisa utiliza-
CEP: 69077-000 - Manaus (AM), Brasil dos na prtica baseada em evidncias, pois permite a incorporao das evidncias
E-mail: betalinsfisio@yahoo.com.br na prtica clnica. Esse mtodo tem a finalidade de reunir e sintetizar resultados
Editor responsvel: Ruth Guinsburg
de pesquisas sobre um delimitado tema ou questo, de maneira sistemtica e or-
denada, contribuindo para o aprofundamento do conhecimento do tema inves-
DOI: 10.5935/0103-507X.20150048
tigado. Apesar da aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados submeti-
dos ventilao mecnica (VM) ser o procedimento invasivo mais realizado em

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


Aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados 285

unidades de terapia intensiva (UTI) neonatais,(1-13) no Brasil publicados entre os anos de 2000-2013, em lngua inglesa.
essa conduta no est fundamentada na melhor evidncia A interveno realizada visou englobar a tcnica de aspirao
cientfica disponvel. endotraqueal em sistema aberto, em recm-nascidos huma-
Recm-nascidos em UTI neonatais rotineiramente neces- nos, submetidos VM invasiva. Foram pesquisadas as bases
sitam de VM, seja de maneira no invasiva, por meio de uma de dados Cochrane, PEDro e PubMed, utilizando os descri-
interface para a conexo do indivduo ao respirador, seja de tores infant e newborn, e seus termos correlatos identifi-
maneira invasiva, como, alis, mais comumente utilizada cados no banco de dados Medical Subject Headings (MESH)
nas UTI neonatais, sendo necessria a insero de um tubo infants, newborn, newborn infant, newborn infants,
endotraqueal (TET) para tal conexo.(1-6) A presena do TET newborns, newborn, neonate combinados com a inter-
leva ao aumento da produo de muco em consequncia da veno suction e os correlatos especficos identificados no
leve irritao gerada na mucosa da via area, alm de preju- MESH suctions, aspiration, mechanical, aspirations,
dicar a capacidade de mobilizar e expectorar secrees pela mechanical aspiration, mechanical aspirations, drainage,
supresso do adequado mecanismo mucociliar e prejuzo do drainages, suction drainage, suction drainages. Para a
reflexo de tosse, sendo necessria a aspirao endotraqueal pesquisa na Cochrane e no PubMed, os termos foram com-
frequente para prevenir o acmulo de secrees e a obstruo binados entre si utilizando os operadores booleanos AND
da via area.(4) Em recm-nascidos, os TET tm dimetros in- e OR. A base de dados PEDro no admitia o uso dos dois
ternos muito reduzidos, o que dificulta o procedimento e au- operadores booleanos ao mesmo tempo, de maneira que as
menta o risco de complicaes.(2-4) A aspirao de TET com pesquisas nessa base foram feitas pela combinao individual
dimetros internos 4mm pode causar imediata reduo dos termos e seus correlatos.
da complacncia dinmica pulmonar e reduo do volume A escolha dos artigos foi baseada na questo: paciente-
corrente (VC) expirado, independentemente da patologia do -infant, newborn, interveno-suction em recm-nascidos
pulmo.(4) Por outro lado, aspirao ineficiente pode resultar em VM invasiva, abordando as seguintes questes clnicas:
em obstruo do TET e necessidade de reintubao, atelecta- frequncia, durao, dimetro da sonda, hiperoxigenao,
sias, reduo da ventilao e da oxigenao.(2) presso negativa de suco, instilao de soluo salina,
A aspirao endotraqueal uma tcnica mecnica ma- nmero de repeties, momento de aspirar, contraindica-
nual utilizada para a remoo de secrees em indivduos o absoluta e normas de biossegurana. Quando os artigos
que no conseguem remover adequadamente as secrees explicitaram o nvel de evidncia de cada aspecto analisado,
pulmonares, traqueobrnquicas e/ou orofarngeas, rotinei- os mesmos foram mantidos de acordo com o nvel de evi-
ramente utilizada em indivduos que necessitam de via area dncia e grau de recomendao propostos pela Comisso de
artificial e VM.(1-6) Consiste na introduo de uma sonda Cardiologia Baseada em evidncias da Sociedade Brasileira
estril e flexvel, atravs da via area, e da aplicao de pres- de Cardiologia e Associao Mdica Brasileira.
so subatmosfrica no momento de sua retirada, com o in-
tuito de sugar as secrees.(1-19) Apesar da relevncia clnica, RESULTADOS
poucos so os estudos brasileiros de boa qualidade meto- A busca resultou em 93 publicaes (57 Cochrane, 19
dolgica sobre o assunto, no havendo consenso nacional e PEDro e 17 PubMed), que foram analisadas segundo os
nem padronizao clnica a respeito de vrios pontos dessa critrios desejados. Destes, foram excludos 89 artigos por
tcnica. Em alguns servios brasileiros, a realizao da aspi- no abordarem a aspirao endotraqueal em recm-nas-
rao endotraqueal em recm-nascidos segue critrios base- cidos, por no serem revises sistemticas, com ou sem
ados na rotina institucional, ou mesmo na prtica individu- metanlise ou guidelines. Dos estudos includos, um estava
al do profissional, o que aumenta a chance de complicaes. disponvel nas bases de dados PEDro e Pubmed (duplica-
Em virtude do exposto, o objetivo deste estudo foi do). Dessa maneira, restaram quatro artigos (quatro dire-
analisar estudos secundrios sobre o assunto para estabe- trizes), que foram includos e analisados como base desta
lecer recomendaes sobre a aspirao endotraqueal em reviso integrativa, conforme demonstrado no quadro 1.
recm-nascidos intubados, favorecendo a adoo do con- Os resultados propostos por este estudo, bem como o n-
ceito de boas prticas na realizao do procedimento, in- vel de evidncia, esto demonstrados na tabela 1. Estudos
corporando evidncias cientficas prtica clnica. relevantes que no estiveram de acordo com os critrios de
MTODOS busca estabelecidos, como estudos em lngua portuguesa,
mas que eram relevantes para a discusso do tema, apesar
Reviso integrativa de estudos secundrios (diretrizes, de no serem utilizados para as recomendaes deste estu-
guidelines e revises sistemticas, com ou sem metanlise), do, foram analisados e fundamentaram a discusso.

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


286 Gonalves RL, Tsuzuki LM, Carvalho MG

Quadro 1 - Aspectos relevantes dos artigos avaliados


Ttulo, ano de Nasotracheal Suctioning ERNBG Guideline - Suction Evidence-based guideline Endotracheal suctioning of mechanically
publicao e fonte - 2004 Revision & Update, February 2006. Review due: for suctioning the intubated ventilated patients with artificial airways,
2004, Respiratory Care(10) February 2006 Eastern Regional neonate and infant, 2009, 2010, Respiratory Carel(6)
Neonatal Benchmarking Group Neonatal Network(2)
Suctioning Guideline(9)
Hiperoxigenao No citado A pr-oxigenao no deve ser Os dados acerca de A pr-oxigenao sugerida se o paciente
antes, durante e aps realizada, a menos que a SpO2 hiperoxigenao em RN so apresenta uma reduo clinicamente
o procedimento tenha cado limitados. Portanto, cuidados importante da SpO2 com a aspirao.
devem ser tomados ao usar
oxignio nesta populao Nvel de evidncia 2B

Em RN recomendado aumentar
em 10% a FiO2 anterior a aspirao,
30-60 segundos antes da aspirao,
especialmente em RN hipoxmicos

A hiperoxigenao deve ser mantida por,


pelo menos, 1 minuto aps a aspirao,
especialmente em pacientes hipoxmicos
Caractersticas da A sonda deve ser estril, A sonda deve ser medida antes O dimetro da sonda deve ser O dimetro da sonda no deve ocluir mais
sonda de aspirao flexvel, com vrios orifcios do procedimento para assegurar menor que 50% do dimetro do que 70% da luz do TET em crianas
laterais e um frontal que o cateter no ultrapasse a do TET menores
extremidade do TET
Nvel de evidncia V Nvel de evidncia 2C
O dimetro da sonda no deve
ultrapassar 50% do dimetro Sondas maiores que 6 F no
interno do TET devem ser utilizados para aspirar
um TET 2,5

Nvel de evidncia V
Tempo de aspirao Deve ser limitada a 15 Deve ser limitada a 10 - 15 Deve ser limitada a 15 segundos Deve ser limitada a 15 segundos
segundos segundos
Nvel de evidncia V Nvel de evidncia 2C
Presso negativa de 60 - 80mmHg 50 - 100mmHg No deve exceder 100mmHg 80 - 100mmHg.
suco
Nvel de evidncia V

A suo deve ser aplicada


somente na retirada da sonda

Nvel de evidncia 3
Instilao de soluo No citado Uso limitado aos RN cujas No deve ser realizada No deve ser realizada rotineiramente
salina secrees possam obstruir as rotineiramente
vias areas Nvel de evidncia 2C
Nvel de evidncia IV
Nmero de repeties H controvrsia quanto Normalmente uma a duas No deve exceder trs No citado
ao uso excessivo desse tentativas so suficientes para repeties por aspirao
procedimento limpar as secrees
Momento de aspirar Quando houver indicao Quando for identificada a Quando for identificada a Somente quando houver secreo e no
clnica necessidade do procedimento necessidade do procedimento rotineiramente

Nvel de evidncia I Nvel de evidncia 1C


Contraindicao No citado para RN intubados No citado No citado No h contraindicao absoluta
absoluta
Normas de As Diretrizes do CDC para No citado No citado As Diretrizes do CDC para precaues
biossegurana precaues padro devem ser padro devem ser respeitadas.
respeitadas
SpO2 - saturao perifrica de oxignio; FiO2 - frao inspirada de oxignio; RN - recm-nascido; TET - tubo endotraqueal; CDC - Center for Disease Control and Prevention.

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


Aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados 287

Tabela 1 - Recomendaes para aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados


Artigos em Nvel de
Pergunta clnica Recomendao
consenso (%) evidncia
Hiperoxigenao A hiperoxigenao no deve ser incorporada na rotina da aspirao. Caso ocorra queda da SpO2 com a 50 2B
aspirao, deve ser estabelecida a hiperoxigenao com aumento da FIO2 10 - 20% acima da anterior
aspirao, 30 - 60 segundos antes, durante e 1 minuto aps o procedimento
Dimetro da sonda de aspirao O dimetro da sonda de aspirao no deve exceder 50% do dimetro do TET 50 2C
Durao da aspirao No deve exceder 15 segundos 100 2C
Presso negativa de suco Deve ficar entre 50 a 100mmHg 75 3C
Instilao de soluo salina No deve ser realizada rotineiramente 75 2C
Nmero de repeties No deve exceder trs repeties. O RN deve ser conectado ao ventilador entre as suces 25 -
Momento de aspirar A aspirao no deve ser realizada rotineiramente, e sim quando clinicamente indicada, principalmente 100 1C
por meio da ausculta pulmonar (roncos, respirao ruidosa ou diminuda) ou de secrees visveis no TET,
secrees audveis, queda na SpO2, excurso torcica diminuda, alteraes nos valores gasomtricos,
alterao na frequncia respiratrio e/ou padro respiratrio, bradicardia/taquicardia e/ou agitao sem
outra causa, aumento da presso de pico no ventilador
Normas de biossegurana Devem ser respeitadas as diretrizes do CDC que preconizam: a proteo dos olhos, nariz e boca do 50 -
profissional, com a utilizao de mscara facial e culos de proteo, o uso de avental, luvas estreis,
higienizao das mos antes e depois da realizao do procedimento. Para aumentar a segurana, o
procedimento deve ser realizado por, no mnimo, duas pessoas
Monitorizao As seguintes variveis devem ser monitorizadas antes, durante e aps o procedimento: os sons 100 -
respiratrios; a SpO2, a colorao da pele, a frequncia respiratria, o padro respiratrio, variveis
hemodinmicas (caso estejam monitorizadas), como a frequncia cardaca, a presso arterial, o ritmo
cardaco e a PIC, caractersticas da secreo aspirada como a cor, o volume, a consistncia e o odor,
caractersticas da tosse, parmetros ventilatrios como a presso inspiratria de pico e a presso de plat,
o volume corrente, o fluxo, o volume exalado e a FIO2
SpO2 - saturao perifrica de oxignio; FIO2 - frao inspirada de oxignio; TET - tubo endotraqueal; RN - recm-nascido; CDC - Center for Disease Control and Prevention; PIC - presso intracraniana.

DISCUSSO manuteno da via area prvia em indivduos intubados,


adotam protocolos que incluem a aspirao endotraqueal
A aspirao endotraqueal em recm-nascidos intuba- de rotina, sem a prvia avaliao da necessidade do proce-
dos submetidos VM uma conduta executada rotinei- dimento. Tais protocolos esto fundamentados no ritual
ramente por fisioterapeutas, mdicos, enfermeiros e, no da assistncia mais do que em evidncias da necessidade
Brasil, tambm por tcnicos de enfermagem, sendo um clnica de aspirao.
dos componentes do procedimento de ressuscitao e da Todos os estudos includos nesta reviso descreveram
terapia de higiene brnquica.(1-20) Seu objetivo manter a a tcnica como mandatria, ou seja, devendo ser realizada
via area prvia, e favorecer a ventilao e a oxigenao.(1-6) sempre que necessrio, uma vez que o acmulo de secre-
Como toda tcnica, tem indicao especfica e efeitos ad- es traqueobrnquicas pode prejudicar a ventilao e a
versos. A padronizao adequada, com indicao clara e oxigenao, levar ocluso do TET, causar atelectasias e
definio do procedimento, minimiza as complicaes. aumento do trabalho respiratrio, e predispor infeco
A aspirao endotraqueal parte importante do cuida- pulmonar.(2,3,6,8-10,15-28) No entanto, um dos pontos mais
do aos recm-nascidos admitidos em UTI neonatais, uma polmicos sobre a aspirao endotraqueal em recm-nas-
vez que a maioria deles necessita de VM invasiva e repe- cidos trata exatamente do momento e da frequncia que a
tidas e frequentes aspiraes para a remoo das secrees tcnica deva ser realizada em indivduos intubados.
traqueais.(2,4,8,9,12,20-29) Segundo a American Association of Os resultados dessa reviso revelaram que h forte evi-
Respiratory Care (AARC), a aspirao adequada em indi- dncia de que aspirao endotraqueal em recm-nascidos
vduos intubados melhora as trocas gasosas e os sons res- deve ser realizada somente quando houver indicao, ou
piratrios; diminui a resistncia das vias areas e o pico seja, quando houver sinais de secreo, e no rotineira-
de presso inspiratria do respirador; melhora a compla- mente.(2,6,9,10) O procedimento de aspirao endotraqueal,
cncia dinmica; aumenta o VC liberado, quando em por si s, no considerado benigno, alm do fato de que
modo ventilatrio limitado a presso; melhora os valores secrees perifricas no so removidas com esse nico pro-
da gasometria arterial e da saturao perifrica de oxig- cedimento.(8) Dessa maneira, a avaliao individualizada
nio (SpO2).(6,10) Porm muitas instituies, buscando a

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


288 Gonalves RL, Tsuzuki LM, Carvalho MG

para a tomada de deciso do momento que se deve as- A hipoxemia foi a complicao mais frequentemente
pirar torna-se extremamente relevante. Foram considera- relacionada aspirao endotraqueal em recm-nascidos,
dos critrios clnicos para a aspirao em recm-nascidos tornando a questo da hiperoxigenao uma relevante
intubados: secrees visveis no TET, secrees audveis, questo clnica. Considerou-se como hiperoxigenao a
sons respiratrios grosseiros ou diminudos, diminuio frao inspirada de oxignio (FiO2) administrada em um
da excurso respiratria, alterao dos gases sanguneos, porcentual superior a FiO2 anterior aspirao, podendo
alterao da frequncia respiratria, bradicardia/taquicar- chegar a 100%.(2) Embora a hiperoxigenao seja larga-
dia e/ou agitao sem outra causa, aumento da presso de mente utilizada na prtica clnica para evitar a hipoxemia,
pico do respirador e reduo do VC, sendo a necessidade metade dos autores analisados para essa reviso sugeriram
da aspirao endotraqueal em recm-nascidos preferen- que a hiperoxigenao no seja realizada de maneira ro-
cialmente avaliada por meio da ausculta pulmonar.(1,5,8,9) A tineira, mas apenas quando o recm-nascido apresentar
recomendao do presente estudo , portanto, para que a uma reduo clinicamente importante da SpO2 durante
deciso para a aspirao endotraqueal em recm-nascidos a aspirao.(6,9) Essa recomendao se baseou no fato de
seja baseada na avaliao e na identificao individual dos que o excesso de oxignio, mesmo quando aplicado por
critrios clnicos que indicam a necessidade de aspirao, curtos perodos de tempo, pode causar efeitos adversos em
e no estabelecida como parte da rotina do cuidado do recm-nascidos, como: hipercapnia, atelectasia por absor-
recm-nascido intubado. o, retinopatia da prematuridade, alteraes alveolares
Provavelmente, pela natureza mandatria do procedi- e traqueobrnquicas, leso do parnquima pulmonar e,
mento, no foram encontradas contraindicaes absolutas principalmente, estresse oxidativo, levando resposta in-
para aspirao endotraqueal em recm-nascidos. A maio- flamatria, especialmente em recm-nascidos prematuros,
ria dos artigos nem abordou esse ponto, sendo que ape- nos quais os mecanismos antioxidantes ainda no esto
nas um estudo citou no haver nenhuma contraindicao totalmente funcionantes.(9,17) Embora no tenha havido
absoluta para a aspirao endotraqueal em recm-nasci- consenso relativo hiperoxigenao em recm-nascidos,
dos.(7) Na prtica clnica, evita-se a aspirao endotraqueal a maioria dos estudos a favor desse procedimento concor-
em recm-nascidos 15 a 30 minutos aps a administrao dou que a FiO2 deve ficar entre 10 - 20% acima da FiO2
de surfactante.(28) Alm disso, em casos especiais, como, prvia aspirao endotraqueal.(15,16) provvel que, para
por exemplo, na hipertenso intracraniana no controla- a preveno da hipoxemia em recm-nascidos, o aumento
da, medidas adicionais para o controle da presso intra- de 20% de FIO2 acima da anterior aspirao seja to
craniana (PIC) devem ser adotadas antes da realizao da eficaz quanto a hiperoxigenao com FiO2 a 100%.(14-16)
aspirao endotraqueal em recm-nascidos. Alguns estudos sugeriram ainda que, para a maioria dos
A importncia da deciso do momento exato para a as- recm-nascidos, necessrio apenas aumento de 10% da
pirao endotraqueal se baseia no fato de que este procedi- FiO2 acima do valor prvio aspirao.(20-22)
mento no est isento de complicaes e efeitos adversos. Relativo ao perodo em que a FiO2 deve ser aumen-
Vrios efeitos adversos, como hipoxemia, bradicardia, hipo- tada, antes ou aps a aspirao endotraqueal, no houve
tenso arterial sistmica e queda da SpO2, foram descritos consenso e nem todos os estudos mencionaram essa vari-
para a aspirao endotraqueal em recm-nascidos.(19-23) Es- vel. Em um dos estudos, a recomendao foi de aumentar
ses efeitos foram relacionados aspirao do ar presente nas a FiO2 30 - 60 segundos antes da aspirao e 1 minuto
vias areas e estimulao vagal, decorrente da introduo aps.(6) Portanto, a sugesto da presente reviso de que se
da sonda e da presso negativa gerada na via area.(4) As com- a SpO2 do recm-nascido apresentar queda durante a aspi-
plicaes mais frequentemente descritas relacionaram-se ao rao endotraqueal, na prxima suco deve ser realizada
trauma, sangramento e leso da mucosa, atelectasia por as- a hiperoxigenao com FiO2 10 - 20% acima da anterior
pirao excessiva do ar presente nas vias areas, picos hiper- aspirao, 30 - 60 segundos antes do procedimento, man-
tensivos decorrentes da descarga reflexa do sistema nervoso tendo-se essa frao durante e 1 minuto aps a aspirao.
simptico e broncoespasmo.(7) As complicaes mais graves imprescindvel que a SpO2 seja monitorizada em todos
foram hipoxemia, aumento da presso arterial, aumento da os recm-nascidos que necessitem de aspirao endotra-
PIC e pneumotrax.(8) Porm evidncias revelaram que os queal. Dessa maneira, os parmetros individualizados de
efeitos adversos podem ser minimizados ou eliminados pela hiperoxigenao podem ser adotados com base nas altera-
realizao adequada da tcnica.(2) es clnicas durante o procedimento.(8,20-22)

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


Aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados 289

Outra complicao potencial da hiperxia em monitorizados antes, durante e aps o procedimento. So


recm-nascidos o fenmeno flip-flop, que se refere a uma elas: os sons respiratrios, a SpO2, a colorao da pele, a
queda maior do que a esperada da presso parcial de oxi- frequncia respiratria, o padro respiratrio, variveis he-
gnio no sangue arterial (PaO2) quando a FiO2 reduzi- modinmicas (caso estejam monitorizadas) como a frequ-
da aos nveis prvios aspirao endotraqueal. Provavel- ncia cardaca, a presso arterial, o ritmo cardaco e a PIC,
mente, isso ocorra devido ao fenmeno de vasoconstrio caractersticas da secreo aspirada como cor, volume, con-
pulmonar reflexa. Os capilares pulmonares so sensveis s sistncia e odor, caractersticas da tosse, parmetros venti-
variaes na PaO2 e alteram as relaes regionais, aumen- latrios como a presso inspiratria de pico e a presso de
tando o shunt direita-esquerda, o que causa queda despro- plat, o VC, o fluxo, o volume exalado e a FiO2.(2,10) Um
porcional da PaO2 com a reduo na FiO2.(19,24) Por isso, estudo mencionou que, para reduzir as alteraes no fluxo
segundo o guia de Ateno Sade do Recm-Nascido do sanguneo cerebral, a cabea do recm-nascido deve ser po-
Ministrio da Sade, se a FiO2 estiver acima de 60%, a sicionada alinhada na linha mdia.(9) Assim, a recomenda-
reduo da FiO2 deve ser de 10% a cada 15 a 30 minutos, o do presente estudo para que essas variveis clnicas
para evitar o efeito flip-flop.(24) sejam monitorizadas antes, durante a aps o procedimento.
A durao do procedimento se correlacionou com a Foi consenso em metade dos estudos analisados que
gravidade dos efeitos adversos, de maneira que, quanto o dimetro da sonda de aspirao no deva ultrapassar
maior o tempo de aspirao, maior o risco de danos mu- 50% do dimetro do TET. A recomendao para que
cosa traqueal e hipoxemia.(8,13-17) Dentre os estudos anali- seja utilizada a menor sonda de aspirao possvel capaz de
sados, houve consenso de que a durao de cada suco remover adequadamente as secrees. Tal recomendao
no deve exceder 15 segundos.(2,6,9,10) No entanto, quanto baseada no fato de que, provavelmente, o tamanho da
ao nmero de repeties da aspirao endotraqueal em sonda de aspirao tem mais influncia na perda de vo-
recm-nascidos, no houve consenso entre os artigos ana- lume pulmonar do que a presso negativa de suco.(6,8,10)
lisados. Segundo o Evidence-based guideline for suctioning Quanto maior o tamanho da sonda de aspirao e mais
the intubated neonate and infant, o tamanho da sonda e a negativa a presso de suco, maior o fluxo de gs aspirado
quantidade de presso negativa influenciam no nmero e mais negativa a presso traqueal durante a aspirao do
de repeties necessrias.(2) Alm disso, quanto mais re- TET. Ou seja, para um dado dimetro de TET, o nvel de
peties de inseres da sonda durante a aspirao endo- presso de suco transmitida via area determinado
traqueal, maior a chance de complicaes, como trauma pela combinao do tamanho da sonda de aspirao e da
da mucosa, hipoxemia, espasmo larngeo, broncoespasmo, presso de suco.(6,8,10)
traquete necrotizante, infeco e desconforto, aumentan- A presso negativa de suco pode lesar a mucosa tra-
do a chance de barotrauma.(2,9) Dessa forma, sugerido queobrnquica por sua invaginao pelo orifcio da sonda,
que a frequncia de inseres da sonda no ultrapasse causando ruptura de capilares.(13) Por isso, a recomendao
trs repeties e que, entre as suces, seja dado tempo dos estudos de que a presso de suco seja checada pela
para que as variveis monitorizadas voltem aos nveis de ocluso da parte final da sonda de aspirao, antes de iniciar
base, reconectando o recm-nascido ao ventilador.(2,8,9,10) o procedimento, alm da garantia de que a presso de suc-
Foi consenso entre os estudos que no recomendada a o seja a menor possvel capaz de remover as secrees, uma
hiperinsuflao em recm-nascidos, que a ventilao do vez que a presso negativa traqueal durante a aspirao
recm-nascido com um VC superior ao estabelecido na diretamente proporcional presso aplicada.(4) Presses ne-
VM, no implicando, assim, em alterao da FiO2, de- gativas de 200mmHg, tanto com aspirao contnua quan-
vendo o mesmo ser reconectado ao respirador.(8) Com to com aspirao intermitente, so capazes de gerar dano
base nisso, a recomendao do presente estudo de que mucosa.(4,9,13) Todos os artigos analisados neste estudo su-
o procedimento seja realizado at a melhora da ausculta geriram que a presso negativa de suco em recm-nasci-
pulmonar ou dos parmetros clnicos que levaram aspi- dos no deve exceder os 100mmHg negativos.(2,6,9,10) Um
rao, realizando a tcnica mais eficaz possvel, de maneira dos estudos sugeriu presses subatmosfricas inferiores a
que menos repeties sejam necessrias, recomendando, 80mmHg. Portanto, a recomendao desta reviso para
no mximo, trs repeties para a aspirao endotraqueal que a presso de suco fique entre - 50 a -100mmHg
em recm-nascidos. (8 - 10Kpa), no devendo exceder os 100mmHg negativos.
De acordo com a AARC e o Evidence-based guideline A instilao de soluo salina durante a aspirao en-
for suctioning the intubated neonate and infant, o procedi- dotraqueal um tema controverso em pediatria e, espe-
mento torna-se mais seguro quando algumas variveis so cialmente, em neonatologia. Essa prtica, largamente

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


290 Gonalves RL, Tsuzuki LM, Carvalho MG

utilizada nas UTI brasileiras, corresponde instilao de A implementao de diretrizes baseadas em evidn-
alquotas de soluo salina (geralmente entre 1 a 5mL) cias cientficas pode reduzir o risco associado aspirao
dentro do TET, antes ou durante a insero da sonda de endotraqueal em recm-nascidos. Esses riscos incluem
aspirao. Tal fato se baseia na premissa de que o uso da alteraes fisiolgicas, pneumonia, dano traqueal, altera-
soluo salina facilitaria a mobilizao, a liberao e a re- es relacionadas hiperoxigenao e hipxia, estresse e
moo das secrees, lubrificando a sonda de aspirao desconforto. Apesar de existirem diretrizes internacionais,
de maneira a reduzir o atrito com o TET, e provocando no existem recomendaes brasileiras, e os procedimen-
o reflexo de tosse.(6) Porm, a instilao de soluo salina tos adotados nas UTI neonatais brasileiras podem ser di-
aumenta a chance de arritmias cardacas, hipoxemia, ate- ferentes das estrangeiras, em virtude de vrias diferenas
lectasia, broncoespasmo, infeco, trauma das mucosas e de equipamentos, sociodemogrficas, do cuidado dispen-
clios das vias respiratrias, alm de aumento da PIC.(2) No sado, entre outros. Dessa maneira, recomendaes e dire-
estudo de Ridling et al., a instilao de soluo salina teve trizes para este procedimento no Brasil podem contribuir
efeito adverso de queda da SpO2 no primeiro e segundo para a melhora do desfecho de recm-nascidos nas UTI
minutos aps a aspirao, mas ausente 10 minutos aps neonatais brasileiras.
o procedimento.(27) Segundo Walsh et al., a insero da Estudos brasileiros de boa qualidade metodolgica so-
sonda de aspirao pode desalojar milhares de bactrias, bre a aspirao endotraqueal so escassos, especialmente em
e um jato de soluo salina poderia aumentar o risco de neonatologia, de maneira que a generalizao dos dados
distribu-las para os pulmes, sendo possvel aumentar a difcil. As principais limitaes do estudo foram o pequeno
incidncia de pneumonia associada VM.(15) Foi consen- nmero de artigos includos, a pobre descrio metodolgi-
so, na maioria dos artigos analisados, que a instilao de ca, alm da ausncia de estudos secundrios nacionais que
soluo salina no deve ser realizada rotineiramente.(6,8,10) abordassem esse tema. Mais estudos so necessrios para
Portanto, a recomendao do presente estudo para que aumentar a segurana do procedimento, fundamentando a
a instilao de soluo salina no seja realizada rotinei- tcnica em evidncias cientficas mais consistentes.
ramente, salvo em situaes especiais, como no caso de
secrees espessas e rolhas de secreo, impossveis de RECOMENDAES
serem retiradas sem essa conduta. Com base nos estudos analisados, a recomendao
Foi consenso em metade dos estudos analisados que desta reviso integrativa para que a aspirao endotra-
as diretrizes do Center for Disease Control and Prevention queal em recm-nascidos intubados seja realizada quando
(CDC) para as precaues padro em procedimentos in- houver sinais clnicos de secreo traqueal, principalmente
vasivos devem ser respeitadas, com o objetivo de redu- avaliados por meio da presena de roncos ou da diminui-
zir a pneumonia associada ao procedimento.(6,10) Outros o dos sons respiratrios ausculta pulmonar, no de-
estudos analisados no abordaram esse assunto. Alm vendo, portanto, ser realizada rotineiramente, para a pre-
disso, alguns estudos discutem que a aspirao endo- veno da obstruo das vias areas. O tempo de aspirao
traqueal um procedimento que deve ser realizado por no deve exceder 15 segundos, e a presso de suco no
duas pessoas, aumentando, assim, a segurana do proce- deve ultrapassar 100mmHg negativos. A hiperoxigenao
dimento.(6,8,10) No site da Agncia Nacional de Vigilncia no deve ser utilizada de maneira rotineira, devendo ser
Sanitria (ANVISA), no foram encontradas referncias apenas indicada quando o recm-nascido apresentar uma
quanto s normas de biossegurana para a aspirao en- reduo clinicamente importante da saturao perifrica
dotraqueal e nem para procedimentos invasivos. Portanto, de oxignio durante a aspirao. Quando necessria para
com relao s normas de biossegurana para a realizao a reduo da hipoxemia, recomendada a pr-oxigenao
da aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados, a 30 - 60 segundos antes, durante e 1 minuto aps a aspira-
recomendao desta reviso para que sejam respeitadas as o endotraqueal, com frao inspirada de oxignio 10 -
diretrizes do CDC que preconizam a proteo dos olhos, 20% maior que a anterior ao procedimento. No deve ser
nariz e boca do profissional com a utilizao de mscara realizada a instilao de soluo salina rotineiramente. As
facial e culos de proteo, o uso de avental, luvas est- normas do Center for Disease Control and Prevention para
reis, e higienizao das mos antes e depois da realizao procedimentos invasivos devem ser respeitadas durante
do procedimento.(29) Pode-se acrescentar um protetor de o procedimento, que deve ser realizado por, no mnimo,
olhos aos recm-nascidos, para evitar a contaminao de dois profissionais, com, no mximo, trs inseres da son-
sua mucosa. Alm disso, recomenda-se que o procedimen- da e retorno ao ventilador mecnico entre as aspiraes.
to seja realizado por, no mnimo, duas pessoas.(8,9)

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


Aspirao endotraqueal em recm-nascidos intubados 291

ABSTRACT procedure. An integrative literature review was performed,


and the recommendations of this study are to only perform
Evidence-based practices search for the best available endotracheal suctioning in newborns when there are signs
scientific evidence to support problem solving and decision of tracheal secretions and to avoid routinely performing the
making. Because of the complexity and amount of information procedure. In addition, endotracheal suctioning should be
related to health care, the results of methodologically sound conducted by at least two people, the suctioning time should
scientific papers must be integrated by performing literature be less than 15 seconds, the negative suction pressure should be
reviews. Although endotracheal suctioning is the most below 100 mmHg, and hyperoxygenation should not be used on
frequently performed invasive procedure in intubated newborns a routine basis. If indicated, oxygenation is recommended with
in neonatal intensive care units, few Brazilian studies of good an inspired oxygen fraction value that is 10 to 20% greater than
methodological quality have examined this practice, and a the value of the previous fraction, and it should be performed 30
national consensus or standardization of this technique is to 60 seconds before, during and 1 minute after the procedure.
lacking. Therefore, the purpose of this study was to review Saline instillation should not be performed routinely, and the
secondary studies on the subject to establish recommendations standards for invasive procedures must be respected.
for endotracheal suctioning in intubated newborns and promote
the adoption of best-practice concepts when conducting this Keywords: Suction/methods; Respiration, artificial; Infant,
newborn

REFERNCIAS 13. Wood CJ. Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive Crit Care
Nurs. 1998;14(3):124-36.
1. De Paula LC, Ceccon ME. Anlise comparativa randomizada entre dois 14. Czarnik RE, Stone KS, Everhart CC Jr, Preusser BA. Differential effects of
tipos de sistema de aspirao traqueal em recm-nascidos. Rev Assoc continuous versus intermittent suction on tracheal tissue. Heart Lung.
Med Bras. 2010;56(4):434-9. 1991;20(2):144-51.
2. Gardner DL, Shirland L. Evidence-based guideline for suctioning the 15. Walsh BK, Hood K, Merritt G. Pediatric airway maintenance and clearance
intubated neonate and infant. Neonatal Netw. 2009;28(5):281-302. in the acute care setting: how to stay out of trouble. Respir Care.
Review. 2011;56(9):1424-40; discussion 1440-4.
3. Gillies D, Spence K. Deep versus shallow suction of endotracheal tubes 16. Lookinland S, Appel PL. Hemodynamic and oxygen transport changes
in ventilated neonates and young infants. Cochrane Database Syst Rev. following endotracheal suctioning in trauma patients. Nurs Res.
2011;(7). 1991;40(3):133-9.
4. Kiraly NJ, Tingay DG, Mills JF, Morley CJ, Copnell B. Negative tracheal pressure 17. Diniz GC, Souza AO, Oliveira HM, Arrais RC, Pessoa BP, Figueiredo PH.
during neonatal endotracheal suction. Pediatr Res. 2008;64(1):29-33. A utilizao de FiO2 inferior a 100% para hiperoxigenao de pacientes
5. Celik SS, Elbas NO. The standard of suction for patients undergoing estveis submetidos aspirao endotraqueal. ASSOBRAFIR Cinc.
endotracheal intubation. Intensive Crit Care Nurs. 2000;16(3):191-8. 2012;3(1):45-56.
6. American Association for Respiratory Care. AARC Clinical Practice 18. Johnston C, Zanetti NM, Comaru T, Ribeiro SN, Andrade LB, Santos SL.
Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients I Recomendao brasileira de fisioterapia respiratria em unidade de
with artificial airways 2010. Respir Care. 2010;55(6):758-64. terapia intensiva peditrica e neonatal. Rev Bras Ter Intensiva. 2012;24(2):
7. Rosa FK, Roese CA, Savi A, Dias AS, Monteiro MB. Comportamento 119-29.
da mecnica pulmonar aps a aplicao de protocolo de fisioterapia 19. Betit P, Thompson J. Terapia respiratria neonatal e peditrica. In: Wilkins
respiratria e aspirao traqueal em pacientes com ventilao mecnica RL, Stoller JK, Kacmarek RM. Egan: fundamentos da terapia respiratria.
invasiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2007;19(2):170-5. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009. p. 1194.
8. Pedersen CM, Rosendahl-Nielsen M, Hjermind J, Egerod I. Endotracheal 20. Pritchard M, Flenady V, Woodgate P. Preoxygenation for tracheal suctioning
suctioning of the adult intubated patient--what is the evidence? Intensive in intubated, ventilated newborn infants. Cochrane Database Syst Rev.
Crit Care Nurs. 2009;25(1):21-30. 2001;(3):CD000427.
9. ERNBG Guideline - Suction February 2006 Review due: February 200 6 21. Gonzlez-Cabello H, Furuya ME, Vargas MH, Tudn H, Gardun J, Gonzles-
Eastern Regional Neonatal Benchmarking Group Suctioning Guideline. Ayala J. Evaluation of antihypoxemic maneuvers before tracheal aspiration
[cited 2013 Nov 27]. Available http://guideline1.com/e/endotracheal- in mechanically ventilated newborns. Pediatr Pulmonol. 2005;39(1):46-50.
suctioning-guidelines-s83/. 22. Pritchard MA, Flenady V, Woodgate P. Systematic review of the role of
10. AARC Clinical Practice Guidelines. Nasotracheal Suctioning-2004 Revision pre-oxygenation for tracheal suctioning in ventilated newborn infants. J
& Update. Respir Care. 2004; 49(9):1080-4. Paediatr Child Health. 2003;39(3):163-5.
11. Odell A, Allder A, Bayne R, Everett C, Scott S, Still B, et al. Endotracheal 23. Hodge D. Endotracheal suctioning and the infant: a nursing care protocol
suction for adult, non-head- injured, patients. A review of the literature. to decrease complications. Neonatal Netw. 1991;9(5),7-15.
Intensive Crit Care Nurs. 1993;9(4),274-8. 24. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
12. Cone S, Pickler RH, Grap MJ, McGrath J, Wiley PM. Endotracheal de Aes Programticas Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido:
suctioning in preterm infants using four-handed versus routine care. J guia para os profissionais de sade. 2a ed. Braslia: Ministrio da Sade;
Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(1):92-104. 2012.

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292


292 Gonalves RL, Tsuzuki LM, Carvalho MG

25. Carroll P. Safe suctioning prn. RN. 1994;57(5):32-6; quiz 37. 28. Rebello CM, Procianoy R, Freddi A, Araujo KJ, Queirs Filho H, Mascaretti
26. Dean B. Evidence-based suction management in accident and emergency: RS. I Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica em Pediatria e
a vital component of airway care. Accid Emerg Nurs. 1997;5(2):92-8. Neonatologia: uso do surfactante no recm-nascido. So Paulo: Associao
27. Ridling DA, Martin LD, Bratton SL. Endotracheal suctioning with or without de Medicina Intensiva Brasileira; 2012 [Internet]. Disponvel em: http://
instillation of isotonic sodium chloride solution in critically ill children. Am J www.sbp.com.br/pdfs/I_Consenso_Brasileiro_de_Surfactante.pdf
Crit Care. 2003;12(3):212-9. 29. Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L; Health Care Infection
Control Practices Advisory Committee. 2007 Guideline for Isolation
Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Health Care
Settings. Am J Infect Control. 2007;35(10 Suppl 2):S65-164.

Rev Bras Ter Intensiva. 2015;27(3):284-292