Resolucin de casos de

interpretacin clnica del

antibiograma
Lorena Lpez Cerero
Felipe Fernndez Cuenca
Caso 1: ITU por E. coli
antibiotico CMI Interpretacin Lectura
(mg/l) segn puntos de interpretada
corte

Amoxicilina >128 R R

Amox/clavulanico 8/4 S S

Piper/tazobactam 1/4 S S

Cefuroxima >128 R R

Ceftazidima 0,125 S R?

Cefotaxima 4 R R

Ertapenem 0,06 S S
 CMI N Fallo terapetico con
(mg/l) casos ceftazidima
Ceftazidi
ma
8 2 0
4 5 1
2 10 1
1 2 1
0,5 3 1
Caso: bacteremia por K. pneumoniae
Resultad Interpretaci
o n
(mg/l) Puntos de
corte CLSI
actual
Amox/clavuln >16/8 R
ico
Piper/tazobact >64/4 R
am
Cefuroxima >16 R
Cefoxitina >16 R
Ceftazidima >16 R
Cefotaxima >8 R
Cefepime 8 S
Aztreonam 1 S
Imipenem 2 S
 Pregunta 1
Revisando el antibiograma de este aislado
de K. pneumoniae Consideras que es un
fenotipo:
Habitual en esta especie

Que corresponde un patrn imposible, hay

que repetir el antibiograma

Excepcional, habra que confirmarlo

Poco frecuente, pero probable porque

corresponde a una BLEE
Caso: bacteremia por K. pneumoniae
Resultad Interpretaci
o n
(mg/l) Puntos de
corte CLSI
actual
Amox/clavuln >16/8 R
ico
Piper/tazobact >64/4 R
am +clav >16
Cefuroxima >16 R +clav >8
Cefoxitina >16 R
Ceftazidima >16 R
Cefotaxima >8 R
Cefepime 8 S
Aztreonam 1 S
Imipenem 2 S
 Caso: bacteremia por K. pneumoniae
CLSI Enero CLSI Junio EUCAST
2010 2010 Abril 2010
S R S R S R
Amox/clav >16/8 8/4 32/1 >8
6
Piper/taz >64/4 16/4 128/ 8 >16
4
Cefuroxim >16 8 4 8 >8
a
Ceftazidi >16 4 16 1 >4
ma
Cefotaxim >8 1 4 1 >2
a
Cefepime 8 8 32 1 >4
Aztreona 1 4 16 1 >4
m
Imipenem 2 4 1 4 2 >8
Distribucin de CMI para imipenem en K. pneumoniae
 Pregunta 2
Se podra tratar a este paciente con
meropenem o con cefepime?
Con meropenem porque segn los puntos de
corte es sensible (CLSI 1 mg/l; EUCAST 2 mg/l).
Es un fenotipo que nunca se ha descrito y debera
repetirse el antibiograma y la identificacin
La CMI de imipenem es muy alta y debera
descartarse la produccin de una carbapenemasa
Con cefepime es dudoso porque hay discrepancia
entre CLSI (8 mg/l) y EUCAST (1 mg/l)
 Halos de carbapenmico
<19 mm

Aislado
problema

Control- control +

Test de Hodge
 Fallo terapetico por VIM-1

29 pacientes con infeccin nosocomial por E. cloacae

VIM-1 + VIM-1 -
N 7 22
pacientes
Tratamien 5 imipenem
to 1 cefepime+AK
Duracin 23,6 das [10,3- 13,3 das [10,7-
36,8] 15,8]
Recadas 71,4% [54,3- 0%
 Fallo terapetico por VIM-1
Meropenem (mg/l)
Caso Tipo de tratamiento CMI CMI
infeccin inicial subpoblacin
2971 bacteremia Meropenem 0,12
+AK
2270 Piel/tejidos Ciprofloxacin 0,06
blandos a+AK
6711 ITU complicada Meropenem <0,12
0
3442 Abs Cefepime+G 2 16
intraabdominal M
6301 bacteremia Ertapenem 2 16
6
6872 ITU complicada Imipenem
Falcone et al. J<0,12
Clin Microbiol16
2009; 47 (11)
2
6714 ITU complicada Imipenem+L 2 16
 Caso: bacteremia por K. pneumoniae
CLSI CLSI EUCAST
Enero 2010 Junio 2010 Abril 2010
S R S S R
Ceftazidi >16 R 4 32/1 1 >4
ma 6
Cefotaxim >8 R 1 128/ 1 >2
a 4
Cefepime 8 R 8 4 1 >4
Aztreona 1 S 4 16 1 >4
m
Imipenem 2 I/R 4 1 4 2 >8
Meropene 2 I/R 4 1 4 2 >8
m Evitar la Aislamiento del paciente
Ertapene diseminacin
2 I/R 2 0,5
Bsqueda 1otros0,5
de >1 en la u
portadores
m
del plsmido Limpieza terminal
Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultad Interpretac
o in
WIDER
Puntos de
(mg/l) corte actual
Ac. Nalidxico 16 S
Ciprofloxacina 0,5 S
 Pregunta 3
Revisando el antibiograma de este aislado de
K. pneumoniae Consideras que es un
fenotipo:
Habitual en enterobacterias
Hay un error en el panel del WIDER, debera ser
resistente a nalidxico porque la CMI de
ciprofloxacina es >0,125 mg/l
Hay un error en el panel del WIDER, debera ser
la CMI de ciprofloxacina 0,06 mg/l
Es un fenotipo posible porque las CMIs de
nalidxico y ciprofloxacina no estn relacionadas
 Caso: bacteremia por K. pneumoniae

Resultad Resultad Interpretacin

o o
WIDER Etest
(mg/l) Puntos de corte actual
Ac. Nalidxico 16 12 S
Ciprofloxacina 0,5 0,5 S

Confirmacin del fenotipo por otra metodologa

Distribucin de CMI para ciprofloxacina en K. pneumoniae
 Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CMI CLSI Enero EUCAST Abril

2010 2010
(mg/l) S R S R
Ac. Naldixico 16 16 >16 16 >16
Ciprofloxacina 0,5 1 >2 0,5 >1
 Pregunta 4
Se podra tratar a este paciente con
ciprofloxacina?
Si, con seguridad porque la CMI est dentro
del rango de sensible (CLSI 1 mg/l; EUCAST 0,5
MG/L)
Si, con seguridad porque es sensible a
ciprofloxacina y a ac. nalidxico
No, porque no concuerdan los datos de
nalidxico y de ciprofloxacina
Si, con precaucin y vigilando la evolucin del
paciente y tomando nuevas muestras
Determinantes de resistencia a quinolonas

CMI (mg/l) CPM (mg/l)

NAL CIP CIP
Salvaje 2 0,016 0,2
Qnr 4-16 0,125-0,5 3,2
AAC(6)-Ib-cr 4-16 0,25-0,5 3,2
Qep 2 0,25
1 mutacin GyrA 128 0,25 5
2 mutaciones >256 8-16
GyrA
Fallo teraputico por qnr

CMI (mg/l)
Aislado inicial Aislado final
Ac. nalidxico 16 >256
Ciprofloxacina 0,5 32
Mutaciones Ninguna Ser83Leu,
GyrA Asp87Asn
Mutaciones Ninguna Ser80Ile
Parc
ITU comunitaria, 5 das con Norfloxacina
Asociacin de Qnr con VIM-1

21 aislados (87,5%) vehiculizaban un plsmido con VIM-1 y QnrS

 Caso: bacteremia por K. pneumoniae

CMI CLSI Enero EUCAST Abril

2010 2010
(mg/l) S R S R
Ac. 16 I 16 >16 16 >16
Naldixico
Ciprofloxaci 0,5 I 1 >2 0,5 >1
na
Aadir un comentario en el informe de
resultados

Evaluar segn el cuadro clnico

Bacteriemia por P. aeruginosa de origen ur
Antimicrobiano CMI (mg/L) Interpretacin
Piperacilina 32 R
Piperacilina/TAZ <=64 S
Ceftazidima 32 R
Cefepima 16 R
Aztreonam >=32 R
Gentamicina 2 S
Imipenem 8 I
Meropenem 2 S
Tobramicina 4 S
Amikacina 4 S
Ciprofloxacino 1 S
Colistina 1 S
 Fenotipo de
resistencia
AmpC natural
cromosmica
inducible

AMP
AMX-CLV
CF-1
CF-2
CF-3 (excepto
CAZ)
 Fenotipo de
resistencia
adquirida

Resistencia a cefalosporinas de amplio

espectro (CAZ y FEP).
Resistencia a aztreonam.
Bajo nivel de resistencia a CP
(imipenem>meropenem)
 Posibles mecanismos de
resistencia adquirida

Produccin de
carbapenemasa
Poco probable (datos en contra):
a) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.
b) Resistencia a aztreonam. Las carbapenemasas
descritas en P. aeruginosa suelen ser metalo-
beta-lactamasas, que no hidrolizan este
antimicrobiano.
c) Resistencia a imipenem es mayor que a
 Deteccin fenotpica de CPasa
Problemas deteccin fenotpica con EDTA,
sobre todo si se hiperproduce AmpC.
Test de Hodge

IMP EDTA CAZ

No hay datos sobre

la utilidad del test
de Hodge en
BGNNF.
 Hiperproduccin de AmpC y
prdida de porina (OprD)

1) Datos a favor de hiperproduccin de AmpC:

a) Resistencia a ceftazidima, cefepima y
aztreonam.
b) Sensibilidad a piperacilina/TAZ.
2) Datos a favor de prdida de OprD:
CMI de imipenem alta (4-8 mg/L) pero inferior a
la de meropenem (2 mg/L).
 Interpretacin
categora clnica
carbapenemas?

No cambiar categoras clnicas de

imipenem ni meropenem.
No se aconseja utilizar MPM (EUCAST y
CLSI no dicen nada al respecto) porque existe
la posibilidad de seleccin de mutantes que
sobreexpresen la bomba de expulsin
MexAB-OprM, incrementndose las CMIs de
MPM (hasta niveles de resistencia clnica)
 Actitud teraputica?

Cambiar imipenem por

quinolonas (ciprofloxacino)
 Caso 4: S. pneumoniae en
hemocultivo
Interpretacin Interpretacin
Antibitico CMI (mg/l) segn puntos
de corte
Penicilina 0.006 S

Ciprofloxacina 1 S ?

Levofloxacina 1 R ?

Eritromicina >16 R
Antibitico CMI (mg/l)
Levofloxacina > 32 mg/l
Penicilina 0.06 S
Fallo teraputico tras 4 das
Levofloxacina 1-1.5 S de tratamiento
Eritromicina 0.5 S

Norfloxacina R
 Caso 4: bacteremia por S. aureus

antibiotico CMI Interpretacin Lectura

(mg/l) segn puntos de interpretada
corte

Oxacilina >4 R R
Ciprofloxacina >16 R S
Linezolid 8 I ?
Eritromicina 512 R R
Clindamicina 512 R R
Cloranfenicol 128 R R