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PROTOCOLO:
FIEBRE INTRAPARTO. FIEBRE PUERPERAL
FIEBRE INTRAPARTO
1. DEFINICIN
Se considera fiebre intraparto una temperatura termometrada 38C (persistente a pesar de
tratamiento antitrmico o 2 determinaciones separadas 4-6 horas) durante el parto o menos de 24
horas posparto. Se considera persistente una temperatura 38C que perdura o reaparece en las
4 horas despus de la administracin de un tratamiento antitrmico. En las primeras 24 horas
posparto la temperatura ha de ser superior a 38.5 C, o asociada a otros signos clnicos de
infeccin para considerarla clnicamente significativa.
Las causas de fiebre intraparto pueden ser no infecciosas (siendo la analgesia peridural la
principal causa) o infecciosas bacterianas o vricas (varicela, gripe y enterovirus los ms
prevalentes). Entre los factores de riesgo, se encuentran la nuliparidad, la rotura prematura de
membranas, la colonizacin por SGB, el parto prolongado, las exploraciones vaginales mltiples,
o cuadros infecciosos preexistentes. En gestaciones pretrmino la etiologa infecciosa es la ms
prevalente.
2. DIAGNSTICO
2.1. ANAMNESIS y EXPLORACIN FSICA:
Identificar factores de riesgo intrnsecos maternos (antecedentes patolgicos) as como
factores de riesgo relacionados con el parto.
Toma de constantes (tensin arterial, pulso, temperatura).
Descartar mediante anamnesis y exploracin fsica por sistemas cualquier foco infeccioso
que justifique el cuadro febril (adenopatas, exploracin ORL, auscultacin pulmonar,
exploracin abdominal, signos de tromboflebits, etc.), y actuar segn orientacin clnica
(urinocultivo, radiografa de trax, frotis secrecin naso-farngea para deteccin virus
respiratorios-influenza, )
Valoracin de la monitorizacin fetal (registro cardiotocogrfico) y las caractersticas del
lquido amnitico (purulento, maloliente, etc). La taquicardia fetal puede ser reactiva a la
fiebre materna o por infeccin intrauterina.
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2.2. MANEJO
2.2.1.Una determinacin febril aislada <39C y paciente asintomtica (hemodinmicamente
estable, buen aspecto):
Anamnesis y exploracin fsica (ver 2.1). En caso de identificar algn foco, pasar
al punto 2.2.2. En caso de sospecha clnica de corioamnionitis, actuar segn
protocolo especfico.
Pruebas complementarias: No se requieren en caso de que la paciente presente
buen estado general.
Tratamiento antitrmico:
Paracetamol 1g endovenoso
2 lnea o en caso de alergia: Metamizol 2g vev. (Nolotil 1 ampolla ev).
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o Alergia a penicilina:
Intraparto: CLINDAMICINA 900 mg/8h ev + GENTAMICINA 80
mg/8h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de ndice de Masa
Corporal IMC- extremos - >40).
Pospartoinmediato (<24h): CLINDAMICINA 900 mg/8h ev +
GENTAMICINA 240 mg/24h ev (adaptar a 3-5 mg/Kg/da en caso de
IMC extremos).
En caso de estar en tratamiento por SGB positivo, se aconseja cambiar la
pauta a la descrita previamente como pauta de eleccin.
Opcin a parto vaginal, si se prev una buena evolucin, bajo cobertura antibitica.
Considerar indicacin de cesrea/abreviacin de expulsivo por indicaciones obsttricas o
en caso de persistencia de fiebre a pesar de tratamiento antitrmico y antibitico.
En caso de alteraciones en el registro cardiotocogrfico (incluida la taquicardia fetal
persistente), se recomienda confirmar el bienestar fetal mediante pH de calota (si no
existe contraindicacin para el mismo).
Cursar cultivos de placenta de cara materna y fetal y anatoma patolgica de la placenta
en caso de partos pretrmino.
Informar a neonatologa.
Mantener tratamiento antibitico hasta 48h afebril y mejora de los parmetros analticos y
PCR (si gentamicina, pasar a 240mg/24h en dosis nica diaria).
En caso de cesrea, aadir Clindamicina 900mg/8h ev para cobertura de anaerobios si
pauta con Ampicilina y Gentamicina. Si pauta con Amoxicilina-clavulnico, no es
necesario aadir Clindamicina.
Si la evolucin clnica es correcta y la paciente se mantiene afebril, no es necesario
control analtico seriado posparto. En caso de franca alteracin analtica intraparto
(leucocitosis > 20000 o leucopenia, desviacin marcada a la izquierda, PCR >10mg/dL (o
> 100 mg/L segn las referencias de cada hospital), alteracin de la coagulacin, se
recomienda solicitar control analtico posparto incluso en caso de buena evolucin clnica
para confirmar la mejora analtica.
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FIEBRE PUERPERAL
1. DEFINICIN
1. Endometritis puerperal: Cuadro infeccioso bacteriano que aparece entre uno y 10 das
posparto (lo ms frecuente es entre el 3er y 4 da posparto) consecuencia de la infeccin
posparto del tejido endometrial. Adems de la fiebre, aunque la presentacin clnica puede
ser muy variable, puede asociar dolor hipogstrico, dolor a la movilizacin uterina, tero
subinvolucionado, metrorragia persistente o loquios malolientes. Es un cuadro clnico
potencialmente grave que sin tratamiento puede evolucionar a una pelviperitonitis difusa e
incluso a una septicemia puerperal. Se trata de un cuadro habitualmente polimicrobiano
causado por una infeccin ascendente. Los microorganismos ms frecuentemente
implicados son:
Asimismo, en un 15% de los casos puede aparecer de forma tarda (entre la 1-6 semana
del puerperio). Los signos clnicos suelen ser ms leves y la mayora requerirn tratamiento
oral. Puede estar relacionada con una infeccin por Chlamydia trachomatis, aunque es muy
raro en nuestro medio.
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2. DIAGNSTICO
FACTORES DE RIESGO
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Exploracin fsica por sistemas: es importante descartar cualquier foco infeccioso que
justifique el cuadro febril (signos menngeos, adenopatas, exploracin ORL, auscultacin
pulmonar, exploracin abdominal, signos de tromboflebitis, etc.).
Exploracin ginecolgica completa (valoracin de loquios, movilizacin cervical,
descartar masas anexiales, etc.).
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3. CRITERIOS DE INGRESO
Sospecha de endometritis puerperal.
Cuadro clnico compatible con retencin de restos ovulares (metrorragia persistente,
subinvolucin uterina).
Patologa materna: incluye la inmunodepresin, tratamiento con inmunosupresores,
diabetes mellitus, anemia puerperal (definida por una hemoglobina inferior a 8 g/dl),
corticoterapia, enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, esclerodermia...).
Mal estado general.
Signos de alarma analticos: leucocitosis superior a 20000 leucos, desviacin marcada
a la izquierda, PCR muy elevada (>15-20mg/dL o >150-200mg/L) signos de sepsis
(leucopenia, afectacin coagulacin)...
Imposibilidad de acudir a tratamiento o seguimiento ambulatorio.
Factores sociales (barrera lingstica que imposibilita la comunicacin y el
cumplimiento).
Intolerancia tratamiento oral.
Fracaso de tratamiento ambulatorio.
4. TRATAMIENTO (Tabla 3)
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En todos los casos se indicar una visita ambulatoria en OBSPUR/OBS RISC MIG en 3-5
das para informar sobre resultados de cultivos y valorar la evolucin clnica.
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La paciente puede ser dada de alta si 48 horas afebril y presenta una buena
evolucin clnica. Al alta hospitalaria se completarn 7-10 das de tratamiento
antibitico oral (modificando la pauta segn el resultado de los cultivos y
antibiograma):
De eleccin: AMOXICILINA CLAVULNICO 875mg/8h vo.
Alergia a penicilina: CLINDAMICINA 300-450mg/8h vo.
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Prevencin: Probiticos
La administracin de probiticos con Lactobacillus procedentes de la leche materna
(Lactobacillus fermentum, Lactobacillus salivarius, Lactobacillus gasseri), han demostrado
su eficacia en el tratamiento y en la prevencin de la mastitis puerperal. Por tanto, puede
recomendarse su administracin. En el momento de la aprobacin del presente protocolo
el nico probitico comercializado con esta indicacin es Lactanza (1 cpsula al da
durante toda la lactancia).
En todos los casos se indicar una visita ambulatoria en OBSPUR en 3-5 das para informar
sobre resultados de cultivos y valorar la evolucin clnica.
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Purpera <24h Amoxicilina-clavulnico Clindamicina 900 mg/8h ev + . Hemocultivos pos; Tto x 7das
1g/6h ev Gentamicina 240 mg/24h ev
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