localitatea.,judeul,str,nr.., bl..,ap, et, cu fiasc supunere, V rog s- mi acordai dispens pentru oficierea Tainei Sfintei Cununii, cu Dl (Dna) .., de religie ., n data de .., la biserica......................din localitatea.. .
Solicit aceast dispens din urmtoarele motive:
Anexez prezentei cereri copie dup C.I.
V srut arhiereasca dreapt,
Data, Semntura,
Preasfiniei Sale,
Preasfinitului Printe Gurie, Episcopul Devei i Hunedoarei.