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tapes vers un monde sans schizophrnie

Jeffrey Poland
Philosophiques, vol. 33, n 1, 2006, p. 99-124.

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tapes vers un monde sans schizophrnie


JEFFREY POLAND
Universit de Brandeis
poland@brandeis.edu

RSUM. Cet article prsente des arguments selon lesquels le concept de


schizophrnie est un strotype prjudiciable quil vaudrait mieux liminer de la
recherche et de la pratique clinique. Les obstacles une telle limination sont
reprs, et nous discutons des stratgies pour les surmonter.

ABSTRACT. The paper presents arguments for the claim that the concept of
schizophrenia is a harmful stereotype that is best eliminated from research and
clinical practice. Obstacles to such elimination are identified and strategies for
overcoming them are discussed.

Introduction
Pendant plus dun sicle, le concept de schizophrnie, ou son prdcesseur celui
de dementia praecox, a occup une place centrale dans les conceptualisations
cliniques et scientifiques de certaines formes de maladie mentale grave. Les
cliniciens diagnostiquent rgulirement chez les individus un trouble mental
nomm schizophrnie , pour lequel il existe une varit de stratgies et de
techniques cliniques. Les scientifiques poursuivent toujours des recherches qui
portent sur lpidmiologie, ltiologie, la pathologie, et la phnomnologie
clinique (cest--dire, les expressions cliniques et la dynamique caractristique)
de la schizophrnie. Naturellement, lentranement professionnel de tels cli-
niciens et chercheurs comprend des connaissances et des pratiques en rapport
avec la schizophrnie. tous les niveaux dducation formelle, les manuels
de psychiatrie et de psychologie anormale comportent des chapitres consacrs
la schizophrnie, dans lesquels les critres diagnostiques, les modles
thoriques, les techniques de recherche, les dcouvertes empiriques et les
manires dintervenir cliniquement sont prsents de faon systmatique.
Lducation informelle des patients, de leur famille et de leurs amis, des
administrateurs, de ceux qui sont en charge dlaborer des politiques, des mdias
et du public en gnral souligne et incorpore souvent des connaissances con-
cernant la schizophrnie. videmment, les modles de financement et les
politiques sociales qui ont trait aux maladies mentales formulent (entre
autres) celles-ci en termes de schizophrnie, laquelle est conue comme un
trouble mental grave et dbilitant qui pose un problme majeur de sant
publique et doit tre rsolu. Ainsi, la schizophrnie est un concept qui joue
un rle organisationnel significatif dans un grand nombre de pratiques cli-
niques, scientifiques, et sociales. Il structure de faon envahissante la conscience
et la conceptualisation de ce qui constitue une maladie mentale grave dans
toutes les sphres de la socit.

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Au cur de ces pratiques et conceptualisations, il existe quelque chose


comme une ide reue qui sert de fondation toute pense et action con-
cernant la schizophrnie ; cette ide reue comprend des affirmations comme :
1) La schizophrnie est une maladie crbrale1. On ne connat pas tous
les dtails de sa pathologie et de son tiologie ;
La schizophrnie a des taux de prvalence stables travers le temps
et les cultures (par exemple, approximativement 1 % de prvalence) ;
Ltiologie de la schizophrnie, comme on la tabli, indique que cette
maladie a une composante gntique (comme en tmoignent, par
exemple, des tudes sur la famille, les jumeaux et ladoption)2 ;
La schizophrnie est associe de nombreux facteurs environnemen-
taux qui peuvent jouer un rle dans son tiologie (par exemple, lexpo-
sition prnatale la famine, linfection virale et le stress ; le traumatisme
la naissance) ;
La recherche dans le domaine de la pathophysiologie de la schizo-
phrnie a fourni plusieurs rsultats intressants et des pistes prometteuses
(par exemple la drgulation dopaminergique, la ventriculomgalie,
lhypofrontalit, lhypertemporalit, les dficits neurocognitifs) ;
Ltiologie de la schizophrnie est donc conue comme un cadre
diathse-stress dans lequel la vulnrabilit gntique interagit avec des
facteurs environnementaux pour dclencher, ventuellement, la maladie ;
Un soutien empirique en faveur dun modle neurodvelopmental de
la schizophrnie3 existe dj ;
2) La schizophrnie a un profil clinique caractristique et identifiable (par
exemple, une prsentation clinique, un dbut et une volution caractris-
tique) et peut tre diagnostique de faon fiable laide des critres du
DSM-IV (voir annexe).
3) La schizophrnie a des consquences prjudiciables sur le plan psy-
chologique et social, et constitue un srieux problme de sant publique.
4) Le traitement de base pour la schizophrnie consiste en lutilisation de
drogues psychotropiques. Ce traitement sest amlior de faon impor-
tante dans la dernire dcennie (par exemple, par le biais des anti-psy-
chotiques atypiques). La schizophrnie est gre (attnuation, soutien,

1. La schizophrnie a souvent t vue comme une maladie spectrale qui prsente une va-
riation relativement continue dans les motifs [patterns] de sa pathologie, dans son tiologie et
dans ses manifestations cliniques. Nanmoins, son statut de maladie nest pas remis en cause dans
les rangs des tenants de lide perue, et on croit invariablement quil existe quelque chose comme
une pathologie de base qui constitue lessence de la maladie et qui prsente une certaine quan-
tit de variations contingentes.
2. Le modle gntique qui est actuellement prfr est le modle polygnique, multifac-
toriel et interactif ; voir Gottesman, 1991, 1994 ; Moldin et Gottesman, 1997.
3. Voir Hirsh et Weinberger, 2003 pour des textes reprsentatifs concernant ltiologie
et la pathologie de la schizophrnie.
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prvention de rechute, rhabilitation) grce une combinaison de


traitements pharmacologiques primaires et de techniques secondaires
appropries (par exemple, des interventions psychosociales)4.
5) La schizophrnie est stigmatise de faon injustifie, et cette stigmati-
sation peut tre rduite en enseignant que la schizophrnie est une ma-
ladie crbrale.
De telles affirmations contribuent soutenir lide que la schizophrnie
existe et quelle est une vritable maladie mentale5, que lon en sait beaucoup
son sujet (mais pas tout), quil y a des programmes de recherche produc-
tifs et prometteurs sur des questions importantes son sujet (cest--dire, que
cest un sujet digne de recherche empirique) et que les pratiques cliniques con-
cernant la schizophrnie ont des bases scientifiques et sont de plus en plus effi-
caces. Selon lide reue, la recherche sur la schizophrnie est un domaine
scientifique important et prometteur qui mrite des ressources humaines
considrables et les millions de dollars de recherche qui y sont consacrs. De
plus, la crdibilit de cette recherche ainsi que lutilit de ses dcouvertes garan-
tissent les rles importants que le concept de schizophrnie et les affirmations
qui en font usage jouent dans les politiques sociales, ladministration des soins
de sant, lducation, la science et la pratique clinique : cest--dire, le fait que
le concept de schizophrnie occupe un rle culturel significatif dpend essen-
tiellement de la crdibilit scientifique et pragmatique de lide reue.
La critique du concept de schizophrnie et des affirmations et pratiques
qui y sont associes a pris deux formes gnrales : sociopolitique et scientifique.
Tandis que le premier type de critique tente de mettre au jour les engagements
idologiques et les intrts que sert le concept ainsi que dvaluer son impact
social, le deuxime type de critique conteste directement sa crdibilit scien-
tifique et son utilit pratique, et donc la lgitimit du rle quil joue sur le plan
clinique, social et en ce qui concerne la recherche. Notons que, jusqu un cer-
tain point, les critiques individuelles6 mlent habituellement les deux sortes de
critiques, la distinction entre critique socio-politique et critique scientifique ser-
vant principalement identifier divers types de stratgies critiques. Les critiques
individuelles orientent habituellement leurs analyses vers lun ou lautre de ces
types. Mme si les deux types de critiques ont men des ides valables et ont
permis de cerner les sujets de discussion qui mritent une attention srieuse,
la critique en gnral na pas encore russi mettre srieusement lpreuve

4. Voir McEvoy et al., 1999, pour des directives reprsentatives des pratiques cliniques
lies au traitement de la schizophrnie.
5. Dans la psychiatrie contemporaine, affirmer quune condition est un trouble mental,
cest comme affirmer quelle est une dysfonction prjudiciable (harmful dysfunction) telle que
caractrise de faon imparfaite par le DSM, ou peut-tre plus adquatement par Wakefield (1992).
6. Parmi les critiques importants qui ont prcisment t impliqus dans les deux genres
de stratgies, on compte : Bentall (1990), Boyle (2002), Szasz (1988), Laing (1967), Scheff
(1999), et Sarbin (1990).
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lide reue sur la schizophrnie et diminuer son impact. Autrement dit, malgr
des dcennies de critique serre, des millions de dollars sont encore dpenss
en recherches sur la schizophrnie. Les pratiques cliniques tournent encore de
manire importante autour du concept de schizophrnie, quelques chapitres
des manuels scolaires prsentent encore de linformation sur la schizophrnie
et les politiques sociales sont encore labores autour de lide dune suppose
maladie crbrale appele schizophrnie .
De nombreuses questions mergent de ce contexte et mritent dtre dis-
cutes. Lide reue sur la schizophrnie est-elle crdible du point de vue
scientifique ? Y a-t-il une justification pragmatique la prpondrance de lide
reue ? Je pense que la rponse chacune de ces questions est trs clairement
non . En fait, en supposant que lide reue manque la fois de crdibilit
scientifique et dutilit pragmatique, une question supplmentaire se pose : que
doit-on faire pour effectuer une rforme significative des conceptualisations
et des pratiques courantes concernant les maladies mentales graves ?
Mon plan dans ce texte est le suivant. Dans la premire partie, je pro-
poserai de bonnes raisons de penser que lide reue sur la schizophrnie nest
pas crdible scientifiquement. Dans la seconde partie, jargumenterai que lide
reue sur la schizophrnie agit comme strotype prjudiciable dans la pra-
tique clinique, et donc, quelle nest pas dfendable du point de vue pragma-
tique (en plus de ne pas possder de justification scientifique). Finalement, dans
la troisime partie, je dfinirai certaines tapes cruciales qui sont ncessaires
pour remplacer lapproche dominante dans la comprhension et le traitement
actuels des maladies mentales graves.

1. Lide reue concernant la schizophrnie manque de crdibilit scientifique


La prsentation complte de la thse voulant que lide reue sur la schizo-
phrnie manque de crdibilit scientifique implique un examen dtaill du
dossier de recherche (Bentall, 1990 ; Boyle, 2002 ; Heinrichs, 2001) ainsi quun
examen critique minutieux du programme de recherche associ avec lide
reue, avec ses critres de preuve, son potentiel de progrs (Poland, sous presse),
ainsi que de lintgrit de la communaut scientifique engage dans cette
recherche (Poland et Spaulding, paratre). Mme sans une telle valuation
complte, il est instructif de considrer les problmes de validit, dhtrognit
et de dfinition phnotypique, trois problmes largement reconnus concernant
ce que la plupart des cliniciens et une grande partie de la population croient
tre vrai propos de la schizophrnie. Ces trois problmes suggrent forte-
ment que lide reue concernant la schizophrnie manque de crdibilit
scientifique et, donc, que le concept de schizophrnie est au mieux une faon
dimposer artificiellement un concept au domaine des maladies mentales
graves qui a des consquences potentiellement prjudiciables pour la recherche
ainsi que pour les pratiques cliniques et sociales.
Tout dabord, il na jamais vraiment t dmontr que le concept de schi-
zophrnie est scientifiquement valide, quil sagisse de la validit du construit
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thorique ou de la validit prdictive. tablir la validit dun construit scien-


tifique requiert ou bien que les caractristiques critrielles soient corrles entre
elles (cest--dire, quelles constituent un syndrome) ou bien quil y ait un cadre
thorique ou empirique bien tabli qui permette llaboration et lincorpora-
tion du concept. Cependant, il ny a jamais eu suffisamment de preuves
scientifiques dmontrant que les supposs signes et symptmes de la schizo-
phrnie sont corrls entre eux (voir Boyle, 2002). Dans le DSM, le fait que
lentre schizophrnie mentionne certaines caractristiques (vagues,
valuatives, subjectives et disjonctives) comme critres de diagnostic (voir
annexe) ntablit pas que ces caractristiques constituent un vritable syndrome
(cest--dire des traits qui ont tendance se produire simultanment). Et, comme
lont fait remarquer les critiques (voir Boyle, 2002 ; Kirk et Kutchins, 1992 ;
Poland, 2001 et 2002), les critres du DSM pour la schizophrnie ne reposent
pas sur une recherche approprie, convaincante et bien conue qui tablirait
que les caractristiques critrielles sont empiriquement relies ou que la cat-
gorie (telle que dfinie par les critres) a toutes autres formes dintgrit
empirique ou thorique. Plutt, la validation des critres a t tablie en
se basant sur la faon dont ils se conforment aux jugements cliniques
dexperts ou dautres ensembles de critres diagnostiques7.
Malheureusement, la validation dun ensemble spcifique de critres
diagnostiques, soit par rapport au jugement clinique dun expert , soit par
rapport dautres ensembles de critres, est loin dtablir que les critres sont
empiriquement corrls entre eux et quils constituent donc un vritable syn-
drome. De plus, une telle faon daborder la validation est loin dtablir que
le concept de schizophrnie a un contenu empirique ou thorique. tant
donn que les critres du DSM concernant la schizophrnie ont t dvelopps
dans un contexte athorique dans lequel ni les donnes empiriques con-
cernant ltiologie, la pathologie et la rponse au traitement ni les modles ayant
un support empirique nont jou aucun rle dans les dcisions propos des
critres diagnostiques, il ny a pas de raison de croire que les critres du DSM
sont suffisants pour distinguer une condition pathologique spcifique ou
pour regrouper des individus vraiment semblables du point de vue clinique.
Quant au processus de dveloppement du DSM, il ny a aucune raison de croire
que le concept de schizophrnie (dfini selon ses critres) est suffisamment
labor thoriquement ou empiriquement pour tablir sa validit. Il ny a pas
non plus de cadres thoriques supports empiriquement dans lesquels la
schizophrnie est bien dfinie (indpendamment du processus de dveloppe-
ment du DSM). Le modle neurodveloppemental de la schizophrnie ,

7. De plus, les critres du DSM pour la schizophrnie ont t dvelopps dans le contexte
dun processus biais et politis, cest--dire que les processus par lesquels le DSM-III et ses descen-
dants (DSM-III-R et DSM-IV) ont t dvelopps ne satisfont pas les standards de base de com-
ptence et de rigueur scientifique (voir, Kirk et Kutchins, 1992 ; Caplan 1995 ; Poland, 2001 et
2002). Consquemment, il est douteux quune seule catgorie du DSM soit base empiriquement
ou thoriquement sur des critres appropris.
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la mode de nos jours, na pas de support empirique, et il est plutt spculatif


dans son tat actuel, comme nous laccorderont des chercheurs responsables
dans ce domaine (voir Hirsch et Weinberger, 2003). En consquence de ce
manque de fondement empirique ou thorique, le concept de schizophrnie
ne satisfait pas aux critres de base de la validit des concepts et ne peut donc
tre considr comme une construction scientifique bien dfinie. Ce constat
soulve de srieux doutes quant la crdibilit scientifique de toute forme de
recherche sur la schizophrnie (voir Boyle, 2002, et Poland, sous presse).
Le dossier de la recherche sur la schizophrnie est, de plus, rempli de
dcouvertes ngatives, non reproduites, contradictoires, faibles, vagues ou inin-
terprtables, et qui comportent des lacunes au point de vue mthodologique8.
De telles dcouvertes ne fournissent aucun support aux hypothses scientifiques
concernant la schizophrnie, mme si elles comprennent des quantits de don-
nes qui ont amen certains se prononcer comme si diverses hypothses
avaient t testes et confirmes. Or, la lumire dun tel dossier de recherche
et de labsence de validit du concept mentionn plus haut, il est douteux quune
hypothse concernant la schizophrnie ait t teste de faon rigoureuse ou
ait dj reu quelque support empirique. Notons en outre que le succs pr-
dictif apparent (le fait que la schizophrnie soit hrditaire ou quelle rponde
certains genres de traitements) est habituellement obtenu laide de dfi-
nitions vagues et disjonctives, et de mthodologies de recherche qui ne sont
pas conues pour dterminer si la catgorie a ou non une vritable valeur pr-
dictive. Tout comme les astrologues peuvent acqurir un certain pouvoir
prdictif sur le futur condition que leurs prvisions soient suffisamment dis-
jonctives ou vagues, des prvisions concernant le concept de schizo-
phrnie (ou le spectre de la schizophrnie) peuvent sembler avoir une valeur
prdictive en raison de leur caractre vague et disjonctif. Ainsi, non seulement
la validit du concept proprement dit pose problme, mais la validit prdic-
tive du concept de schizophrnie nest pas bien tablie non plus. Daucuns pour-
raient considrer que cest une hrsie de dire une telle chose, toutefois, il ny
a pas eu damlioration substantielle dans les connaissances scientifiques
propos de la schizophrnie dans les cent dernires annes9.
Un second problme gnralement reconnu concernant lutilisation de
la catgorie diagnostique de la schizophrnie en clinique et en recherche
concerne son htrognit quant aux caractristiques critrielles, aux carac-
tristiques et processus psychologiques, biologiques et contextuels (par

8. Voir Heinrichs, 2001, pour une revue critique dun large ventail dhypothses de
recherche concernant la schizophrnie.
9. Ceux qui sont sous lemprise de lide reue voient la signification de cette absence de
progrs comme un signe de limmaturit de la science actuelle et de la complexit de la maladie :
avec plus de temps et de ressources, la recherche devrait produire une comprhension de la ma-
ladie crbrale nomme schizophrnie . Cependant, lhypothse de remplacement, savoir
que la schizophrnie nexiste pas et que le concept est scientifiquement insignifiant semble
mieux confirme jusqu maintenant par le dossier de recherche que ne le sont lide reue et cette
perspective optimiste sur le programme de recherche qui y est associ.
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exemple, sociaux) (Heinrichs, 1993, 2001 ; Andreasen et Carpenter, 1993).


Les individus classs comme schizophrnes sont susceptibles dtre diffrents
les uns des autres mme par rapport aux caractristiques cliniques qui servent
de fondement au diagnostic (cest--dire, les critres du DSM), ainsi que par
rapport aux processus biologiques, psychologiques, comportementaux et
sociaux qui oprent la fois lintrieur et lextrieur. Une telle htrognit
de critres et de processus implique que la dynamique clinique (volution,
rsultat, rponse lintervention) des conditions spcifiques auxquelles le diag-
nostic a t appliqu varient beaucoup, comme lont remarqu plusieurs
reprises les cliniciens et les chercheurs.
En dpit du fait que cette htrognit soit largement reconnue, il
existe un diffrend substantiel quant sa signification. Ceux qui sont forte-
ment partisans de lexistence de la schizophrnie suggrent quil y a
htrognit parce que la schizophrnie est une maladie unitaire (ou une ma-
ladie spectrale relevant de multiples maladies) qui est associe une grande
varit de contextes biologiques, psychologiques ou sociaux avec lesquels elle
interagit. Ils croient quune telle htrognit deviendra mieux gre et com-
prise avec le temps et les progrs de la recherche (voir Andreasen, 2001 ; Green,
2001). Ceux qui ne participent pas la croyance que la schizophrnie se
rapporte un trouble bien dfini10 suggrent que lhtrognit fait partie
du support empirique dmontrant que la catgorie na pas de signification sur
le plan scientifique et clinique que la schizophrnie, en fait, nexiste pas.
De tels critiques, qui nient lexistence de la schizophrnie (par exemple,
Boyle, 2002 ; Bentall, 1990 ; Poland, sous presse), voient la catgorie comme
une notion artificielle dans un champ de phnomnes multiples constitu de
normes, complexe, dynamique et interactif, lequel requiert un type de con-
ceptualisation radicalement diffrent pour tre compris adquatement (voir
Spaulding et al., 2003).
Tout au moins, on ne devrait pas supposer que lune ou lautre de ces inter-
prtations de lhtrognit diagnostique est correcte. Cette question devrait
tre rsolue laide de donnes scientifiques. Tant quelle nest pas rsolue, la
crdibilit scientifique de la catgorie diagnostique est, pour le moins, douteuse.
Si lon considre labsence tablie de validit prdictive et de validit du con-
cept de la catgorie mme, ce doute est srieux. En effet, tout ce que nous savons
avec certitude, cest que plusieurs individus ont t regroups sous ltiquette
schizophrnie , que ces individus prsentent une htrognit importante

10. Cela ne revient pas dire quil ny a pas du tout de maladies crbrales, mais tout
simplement qu lheure actuelle un engagement concernant lide que la schizophrnie cor-
respond une maladie crbrale est sans fondement. Il est certainement possible que quelques
individus qui savrent tomber dans une catgorie dfinie par les critres de la schizophrnie selon
le DSM-IV ont, parmi plusieurs, dans leur condition, une maladie crbrale ou autre. Toutefois
cela ne justifie aucunement que la catgorie soit cense dsigner une maladie crbrale ; dans tous
les cas, on doit se rappeler que toute condition ne mne pas des problmes qui devraient tre
considrs comme une maladie.
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quant aux diffrents aspects de leur fonctionnement, et que, pour le moment,


on ne sentend pas sur ce qui les unit (si unit il y a).
Le doute en ce qui concerne la crdibilit scientifique est finalement ren-
forc par un autre problme gnralement reconnu au sujet de la schizophrnie,
celui de la dfinition phnotypique (cest--dire, quel trait se rapporte le terme
schizophrnie ?), un problme qui a merg rcemment avec de plus en
plus de clart dans le contexte de la recherche gntique. Au cours des deux
dernires dcennies, incits par des dclarations voulant que le dossier de la
recherche ait clairement et fortement tabli quil y a une composante gn-
tique dans ltiologie de la schizophrnie (voir Gottesman, 1991), des efforts
de recherche considrables ont t entrepris en vue de dcouvrir la base
gntique de la schizophrnie laide des mthodologies de la recherche
microgntique (par exemple, lanalyse dassociation et de liaison gntique).
Jusqu prsent, ce type de recherche est gnralement reconnu comme ayant
chou dans sa tentative didentification des gnes, de rgions de gnes ou de
constellations de gnes spcifiques qui seraient soit le sige [locus] dun
trouble gntique, soit des marqueurs pour de tels siges [loci]. Pour diverses
raisons, toutes les supposes dcouvertes ont t discrdites. prsent, il ne
semble pas y avoir de pistes prometteuses dans ce domaine de recherche
sur la schizophrnie, bien que certains chercheurs enthousiastes affirment sou-
vent le contraire11.
Lexplication courante de cet chec de la recherche est : a) que les bases
gntiques de la schizophrnie sont plutt complexes (car plusieurs gnes, inter-
actions entre gnes et avec lenvironnement sont en cause) ; et b) quil manque
un phnotype bien dfini pouvant servir de cible la recherche micro-gn-
tique. La premire composante de lexplication est une rptition des hypothses
gntiques ad hoc qui font suite lchec des programmes de recherche
dpidmiologie gntique (tudes de jumeaux, de familles, et dadoptions)
dcouvrir un support empirique pour lhypothse dun gne unique qui ne
requiert aucune contribution environnementale. Les chercheurs dans ce
domaine, mme sils ne la formuleraient pas de la faon dont je viens de le
faire, reconnaissent que lhypothse polygnique et gntique multifacto-
rielle sur la schizophrnie est telle quon ne sait pas combien de gnes sont
en cause, quelles sont leurs contributions, quelle est la contribution de len-
vironnement et quels processus de dveloppement sont en jeu. Cela ne cons-
titue pas une hypothse scientifique impressionnante, pire, elle prsuppose sans
preuve lexistence de la vritable schizophrnie .
La seconde composante expliquant lchec de la recherche microgn-
tique est la reconnaissance explicite que le concept de schizophrnie nest pas

11. Voir Harrison et Owen, 2003, et Kennedy et al., 2003. Ces exemples sont typiques
du genre de dclarations enthousiastes qui ont t faites pendant des dcennies sur la base de
supports empiriques limits et dans le contexte de modles et hypothses gntiques essentielle-
ment sans contenu (voir ci-dessous). Voir Ploman et McGuffin, 2003, pour une valuation plus
raliste de ltat de la recherche dans ce domaine.
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tout fait adquat pour ce genre de recherche : en effet, pour les raisons men-
tionnes plus haut, il est trop mal dfini. Ce type de recherche requiert des
phnotypes bien dfinis qui peuvent tre mesurs avec prcision et rgu-
larit, et qui prsentent un degr suffisant dhomognit catgorielle. Jusqu
ce que de tels phnotypes soient identifis, la recherche micro-gntique ne
pourra avancer12. Ni les chercheurs dans ce domaine ni les consommateurs
de cette recherche ne semblent tre conscients que lexistence dun phnotype
mal dfini compromet aussi les tudes originelles sur la famille, les jumeaux
et ladoption qui supportent le postulat empirique de la recherche micro-gn-
tique (cest--dire, quune composante gntique bien tablie joue un rle dans
ltiologie de la schizophrnie). Quest-ce que cela signifie exactement que de
dire quune composante gntique reconnue joue un rle dans ltiologie de
la schizophrnie si le terme mme de schizophrnie est mal dfini et na
pas de rfrent clair ? Dans tous les cas (par exemple, dans les tudes de familles,
de jumeaux, dadoption, de liaison et dassociation gntique), il est tout
fait impossible dinterprter les dcouvertes empiriques si la variable cri-
tique de la recherche est mal dfinie. Tout au plus, les corrlations empirique-
ment releves, mme si elles sont statistiquement significatives, ne font gure
plus qutablir, dans un chantillon donn, une correspondance entre une va-
riable qui nous intresse (par exemple, les patrons de transmission familiale)
et ltiquette schizophrnie . Dans des conditions mthodologiques appro-
pries, une telle dcouverte pourrait servir de base ltablissement dune cor-
rlation entre la variable et ltiquette dans une population plus tendue.
Cependant, la recherche ne peut pas et ne devrait pas tre interprte au-del
de ces limites13.
Donc, la lumire de ces trois problmes (validit, htrognit, dfi-
nition phnotypique) il semblerait que lide reue ne soit rien de plus quun
ensemble de croyances sans fondement (si elles ont mme une signification)
propos dune suppose maladie appele schizophrnie et des gens
hypothtiquement aux prises avec cette maladie . Autrement dit lide reue
nest pas scientifiquement crdible. De plus, en consquence des trois problmes
mentionns ci-dessus, lorsque des individus sont classifis comme souffrant
de schizophrnie, il y a une perte substantielle dinformation ( savoir, les dtails
spcifiques supportant le diagnostic ) sans profit compensatoire quant au

12. ce point, il importe de remettre laccent sur le fait que les critiques ne nient pas quil
existe une chose telle que la maladie mentale grave ; lobjet du dbat est de savoir si la schi-
zophrnie ajoute quoi que ce soit ou bien nuit aux pratiques scientifiques (et cliniques) concer-
nant la maladie mentale grave. Dans le cas de la gntique de la schizophrnie , on soutient
que ltiquette est un obstacle srieux la recherche.
13. Cela ne signifie pas quil ne procde pas pleine vapeur. Les chercheurs dans ce domaine
peinent identifier un trait suffisamment bien dfini et mesurable qui manifeste ne serait-ce quune
faible association avec la catgorie de diagnostic (mal dfinie) de la schizophrnie. Des exemples
de tels traits sont : des dficits dans la recherche visuelle et des anormalits dans les poten-
tiels voqus P300 et P50, associes avec le traitement sensoriel des sons (nouveaut, filtrage)
Voir Egan et al., 2003, pour une discussion de tels phnotypes intermdiaires .
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108 . Philosophiques / Printemps 2006

pouvoir prdictif ou pour la comprhension de la condition de la personne14.


En ralit, comme nous allons le voir ci-dessous, ltiquette schizophrnie
obscurcit la complexit qui doit tre prise en considration pour que les
objectifs cliniques soient poursuivis avec efficacit. En plus, elle fournit une
comprhension simpliste des gens qui sont lobjet de la pratique clinique et
subissent le contexte social dans lequel une telle pratique volue.
Consquemment, le concept de schizophrnie et lide reue laquelle il est
associ fonctionnent comme un strotype nuisible qui introduit un risque
substantiel de gaspillage, derreurs et de dommages dans les contextes
cliniques.

2. Lide reue na pas dutilit pragmatique


Jusqu prsent nous avons prsent un argument supportant la thse que lide
reue sur la schizophrnie nest pas scientifiquement crdible. Une approche
parallle pour dfendre la lgitimit et la pertinence du rle tendu du con-
cept de schizophrnie et des thses qui y sont associes implique des arguments
pragmatiques selon lesquels la schizophrnie joue un rle utile dans divers con-
textes (scientifiques, cliniques, ducatifs ou sociaux, par exemple). Une dis-
cussion complte examinerait (entre autres) le rle de la schizophrnie et de
lide reue dans ces arguments : encouragent-ils ou non la recherche scien-
tifique (par exemple, le programme de recherche sur la schizophrnie est-il
scientifiquement progressif ?), les valeurs et objectifs des cliniques de sant
mentale, de lducation, encouragent-ils ou non le bien-tre en socit tel quil
est mis de lavant par lordre public et les lois sur la sant mentale ? (voir Poland
et Spaulding, paratre). Dans cette section, je mettrai laccent sur le rle de
la schizophrnie et de lide reue dans les pratiques cliniques. Je prsenterai
un argument qui tente de dmontrer que lide reue sur la schizophrnie intro-
duit des partis pris prjudiciables dans les pratiques cliniques et, par consquent,
quelle va lencontre de certaines valeurs et objectifs cliniques essentiels. Une
composante cl de la justification pragmatique du maintien du concept de schi-
zophrnie et de lide reue qui y est associe sera donc mise en question.
Dans la pratique clinique qui traite les maladies mentales graves, il y a
plusieurs valeurs et objectifs constitutifs :
1. la rsolution de lincertitude clinique concernant les questions sui-
vantes : Quelle information est pertinente et informative ? Quel est
le problme de cette personne (si problme il y a) ? Quels processus
causaux sont en jeu ? Quelle est la signification de tels problmes
et processus dans la vie dune personne souffrant dune maladie men-
tale grave ? Quelle intervention est susceptible dtre efficace ?

14. En labsence dune thorie des processus causaux en jeu dans le dveloppement dun
suppos trait, et sans caractrisation prcise de ce trait, il est plutt problmatique dinterprter
causalement lhritabilit et autres statistiques pidmiologiques (cf., Block, 1996 ; Lewontin,
2000 ; Sober, 2000).
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 109

2. la conception, la mise sur pied et le contrle des stratgies et tech-


niques dintervention efficaces visant le traitement, la mdication,
la palliation ou la rhabilitation ;
3. la conception et la mise sur pied dinfrastructures sociales thrapeu-
tiques thiquement appropries pour lexercice de pratiques cliniques
visant aider des gens qui souffrent de maladies mentales graves.
Si la schizophrnie et lide reue sont considres comme dfendables au point
de vue pragmatique, elles devraient pouvoir contribuer ce que les trois objec-
tifs prcdents soient atteints. Cependant, comme nous allons le voir main-
tenant, un parti pris rsultant de lide reue sur la schizophrnie peut
survenir au moins dans cinq domaines gnraux de la pratique clinique : le
traitement de linformation, llaboration dinfrences, la comprhension
clinique, lintervention, ainsi que les identits, rles et relations cliniques
(cest--dire, linfrastructure sociale). Ensemble, de tels partis pris vont
lencontre des objectifs et des valeurs des pratiques cliniques (cest--dire, 1-
3) et nuisent la fois aux cliniciens et ceux qui ont besoin de leur aide.

Le traitement de linformation par le clinicien


Le traitement de linformation par le clinicien comprend entre autres lobser-
vation, lattention, la recherche dinformation, la mmoire et lenregistrement
de linformation. De tels processus dterminent quelle information est acces-
sible pour le raisonnement, le jugement et la prise de dcision clinique, et, par
consquent, quelle information joue un rle dans la formation des motions,
attitudes et motivations du clinicien. Quand le traitement de linformation est
influenc par lide reue sur la schizophrnie, le parti pris suivant est
encourag :
1. La tendance observer, amasser, enregistrer, souligner et se rappeler
dabord dun ensemble restreint dinformations concernant les ca-
ractristiques pathologiques et cliniquement identifiables (par
exemple, les hallucinations, les ides dlirantes, les comportements
bizarres, dsorganiss, ainsi que les symptmes ngatifs comme
le manque de motivation, la diminution des affects, la pauvret de
pense et de parole).
Dans la pratique diagnostique qui est guide par le concept de schizophrnie,
les types dinformation jugs du plus grand intrt clinique ont tendance tre
les caractristiques cliniques pathologiques numres dans les critres du DSM.
En plus de rendre de telles caractristiques encore plus saillantes, cela
encourage la catgorisation dvnements ambigus (par exemple, les actions
bizarres) comme instances de ces critres, ainsi que leffort pour identifier sys-
tmatiquement leur origine et leur relation dans des dossiers cliniques. Donc,
le premier parti pris mne la cration dun riche corpus dinformations cli-
niques relatives un ensemble pauvre et restreint de caractristiques que le
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110 . Philosophiques / Printemps 2006

clinicien identifie et conoit facilement comme des indicateurs de pathologie. De


telles caractristiques sont monnaie courante dans les discours des psychiatres
sur la schizophrnie et sont recherches dans des entrevues de diagnostic
clinique dyadiques, soulignes dans des dossiers cliniques et considres
suffisantes pour un diagnostic.
Lattention est donc porte sur ces caractristiques au dtriment dun
ensemble plus vaste de caractristiques qui ne sont pas incluses dans les
critres du DSM et quon ne daigne pas considrer comme signe diagnostique
primaire. Ainsi, plusieurs types dinformations ne sont pas examins ou
recueillis du tout, ils sont mme relgus un statut secondaire ou non per-
tinent pour les besoins de lvaluation diagnostique : par exemple, linforma-
tion concernant le fonctionnement de la personne sur plusieurs plans,
biologique, psychologique, comportemental et social15 ; linformation sur le
fonctionnement spcifique dans un grand nombre de contextes sociaux et per-
sonnels, le point de vue de la personne sur lhistoire de sa vie, ses projets, ses
plans, ses perspectives et ses relations. Ceux qui sont sous lemprise de lide
reue ont tendance minimiser limportance de ce genre dinformation
lorsque vient le temps de dcouvrir ce qui est problmatique chez la personne.
Ou bien ce genre dinformation nest pas recueillie du tout, ou bien elle est
recueillie mais sa signification premire est daider dcouvrir un diagnostic
en accord avec les critres du DSM. Cela sapplique autant la collecte du
clinicien sur lhistorique mdical et social de la personne qu lutilisation
dexamens psychologiques et dvaluations de capacits. Par exemple, ce
type dinformation secondaire est souvent utilis pour corroborer un diagnostic
clinique, utilisant par exemple des questions comme : Quelle est lhistorique
diagnostique de la personne ? Quel est lhistorique familial pour ce qui est de
la maladie mentale ? Les rsultats des examens psychologiques se conforment-
ils au diagnostic de schizophrnie ? Y a-t-il eu un dclin rcent dans le fonc-
tionnement ? Y a-t-il une dtrioration cliniquement significative dans le
fonctionnement ? Ainsi, mme quand on recueille de linformation sur la schi-
zophrnie autre que celle qui concerne les caractristiques prsentes selon les
critres du DSM, la faon avec laquelle opre lide reue a tendance mi-
nimiser son rle dans le diagnostic et la placer dans un cadre orient vers
la pathologie, lequel est labor autour de ltiquette diagnostique.
Pourquoi les consquences du parti pris 1 sont-elles prjudiciables ? La
constitution dune base de donne restreinte oriente vers la pathologie ne
permet pas au clinicien dtre suffisamment inform pour comprendre le
problme et le genre de processus causaux en jeu dans la vie de la personne
ou dans le milieu clinique. Cette base de donnes noffre pas aux cliniciens

15. Par exemple, si une personne rapporte des hallucinations angoissantes et drangeantes,
un clinicien peut prescrire une drogue anti-psychotique rpute tre efficace pour aider
matriser les hallucinations. Cependant, un diagnostic de schizophrnie nest pas requis pour prdire
que la drogue peut tre efficace et najoute rien la comprhension de ce qui se passe dans un
tel cas.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 111

linformation requise pour grer lhtrognit considrable de problmes et


de processus que lon retrouve chez les individus souffrant de maladies men-
tales graves, et donc, ne leur donne pas linformation ncessaire pour rsoudre
lambigut clinique. En plus, un corpus dinformation appauvri et orient vers
la pathologie [pathology-oriented] ne fournit pas la base pour une com-
prhension adquate de la personne, de sa vie, de ses objectifs et ses valeurs.
Limpression que quelque chose pose problme chez la personne domine lac-
tivit clinique au lieu dtre une composante possible de son tat. Le rsultat
est que la personne dont la vie est au centre de la pratique clinique perd son statut
en plus de perdre davantage de pouvoir (comme nous le verrons plus bas).
Cela est alarmant, tant donn que le point de vue et laction de la personne
sont parmi les facteurs les plus importants du succs de la pratique clinique.

Les pratiques infrentielles


Lide reue sur la schizophrnie mne des pratiques infrentielles qui ma-
nifestent le parti pris suivant :
2. La tendance infrer lexistence dun processus inhrent la ma-
ladie qui sert expliquer la prsence ainsi que les relations
entre des caractristiques cliniques et interprter des vnements
et les caractristiques de la personne comme manifestations de
ltat dune maladie biologique individuelle.
Lorsque linformation juge pertinente pour le diagnostic est value, le cli-
nicien sous lemprise de lide reue est conditionn voir des groupes de ca-
ractristiques et dvnements comme tant interrelis et comme des
manifestations dune seule maladie sous-jacente. De plus, des caractris-
tiques et des vnements essentiellement ambigus (par exemple, un tmoignage
mentionnant une hallucination, une parole dlirante, un acte bizarre) sont sus-
ceptibles dtre interprts comme des manifestations dune maladie crbrale16.
Bien que certains dfenseurs du strotype de la schizophrnie avouent que
la schizophrnie nest pas une maladie unitaire, mais plutt une maladie spec-
trale qui varie selon un nombre de facteurs, ou bien de multiples maladies
(cest--dire que le terme schizophrnie est appliqu divers processus
morbides chez diffrents individus), on suppose invariablement que, dans les
cas individuels, certains processus de la maladie causent les manifestations

16. Il existe au moins cinq types danalyse utiles et appropris pour comprendre le fonc-
tionnement, les problmes et les processus en jeu dans la maladie mentale grave : les plans neu-
ropsychologique (par exemple, la rgulation SNC), neurocognitif (p. ex., lattention, le contrle
excutif, la mmoire), sociocognitif (p. ex. la rsolution de problme, linfrence causale, les attri-
butions, la connaissance de soi et des autres), sociocomportemental (p. ex., lactivation comporte-
mentale ; les habilits dans divers domaines de fonctionnement, la rgulation psychophysiologique
de lmotion, lhumeur, limpulsion), et socioenvironnementaux (p. ex., les relations, la confor-
mit ou la dviance, le statut social, lenvironnement de vie). Voir Spaulding et al., (2003) pour
une discussion de ces types danalyse.
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cliniques. Or il ny a pas de bonnes donnes scientifiques sur ce que pourraient


tre les processus de la maladie (mme si la spculation abonde)17 ou sur la
faon dont la maladie pourrait tre lie causalement ses supposes mani-
festations cliniques. Les cliniciens qui expriment le parti pris 2 ont tendance
ignorer ou minimiser limportance des hypothses causales qui nimpliquent
pas une maladie crbrale de base. Par exemple, de tels cliniciens ont tendance
ignorer les hypothses propos de limpact environnemental direct ou les
boucles de rtroaction entre lenvironnement et lindividu, les interactions
biologiques, psychologiques et sociales complexes, ainsi que les processus
psychologiques normaux qui concernent le choix, lapprentissage social
et les processus attributionnels (voir Corrigan et Penn, 2001, pour des travaux
reprsentatifs dans ce domaine). tant donn que les caractristiques et les
vnements individuels qui obtiennent lattention des cliniciens sont trs
possiblement le rsultat de tels autres types de processus causaux, une ten-
dance rigide et strotypique infrer des hypothses concernant la prsence
dune maladie peut conduire loccultation des vritables causes (qui
tiennent, en certains cas, de lidentification un rle appris ou dun processus
psychologique normal), et favoriser un parti pris svre et coteux pour une
comprhension individualiste des problmes, cest--dire, la conception
quil sont inhrents la personne (par exemple, le rsultat dune pathologie
du cerveau)18.
Le second parti pris mne aussi les cliniciens ignorer la possibilit que
les caractristiques cliniques observes soient indpendantes les unes des
autres (par exemple, que les hallucinations dune personne soient lies un
drglement biochimique tandis que ses paroles dlirantes refltent un historique
complexe dapprentissage social), ou quelles soient interrelies dune autre
faon (par exemple, une escalade dexcitation provoquant des difficults
chez une personne dont les capacits grer un conflit social angoissant sont
dj amoindries), deux possibilits dont lexistence est rgulirement

17. Le rapport dune hallucination ou de la prononciation de paroles dlirantes (entre


autres) est essentiellement ambigu parce que chacun peut tre le reflet dun certain nombre dautres
processus causaux. Par exemple, bien que les hallucinations soient de vrais phnomnes, les rap-
ports dhallucinations ne sont pas tous vridiques et mme si des paroles dlirantes sont souvent
prononces, elles peuvent avoir diffrentes sortes de signification clinique allant des supposes
drgulations pathophysiologiques jusquaux historiques complexes dapprentissage social, aux
processus psychologiques normaux et carrment aux manipulations.
18. noter que le postulat de processus causaux la base des divers signes et symboles
supposs de la schizophrnie ne russit pas identifier le processus pathologique de la schizo-
phrnie pour deux raisons. Le statut de maladie pour ces processus nest pas tabli par un tel
postulat. Et lexistence de processus associs avec les caractristiques prises individuellement ntablit
pas quun processus morbide est associ ltiquette diagnostique, tant donn que les carac-
tristiques en jeu ne sont pas spcifiques la schizophrnie et ne sont pas prsentes dans tous
les cas de schizophrnie. Tout le monde devrait tre impliqu dans le dveloppement dune com-
prhension causale de la maladie mentale grave, mais lmergence dune telle comprhension causale
ne valide pas directement un modle de maladie pour ce qui est de la schizophrnie.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 113

confirme19. Ainsi, une tendance rigide et strotypique avancer des


hypothses qui accordent un rle central une maladie a tendance favoriser
diverses erreurs dans les pratiques dvaluation clinique et, comme nous
allons le voir maintenant, ces erreurs contribuent leur tour miner linter-
vention et la comprhension des cliniciens.

La comprhension des cliniciens


La comprhension des cliniciens affects par lide reue sur la schizophrnie
mne au parti pris suivant :
3. La tendance voir les gens classifis comme schizophrnes selon le
modle de cette maladie (dans laquelle un processus morbide de base
module la perception, la pense, lmotion et le comportement), et,
donc, les voir comme des victimes dune maladie crbrale sur
laquelle ils nont aucun contrle.
Comme nous venons den discuter, des pratiques infrentielles biaises par lin-
fluence de lide reue sur la schizophrnie favorisent une comprhension sim-
pliste des causes de ltat de la personne, rsultant dun processus pathologique
de base ainsi que des cascades pathogniques auxquelles mne ce processus :
toutes les caractristiques pathologiques sont comprises comme les con-
squences de causes qui sont en aval du processus de base. Dans un tel cadre
dinterprtation, on considre que la perception, la pense, lmotion et le com-
portement de la personne sont moduls par un processus pathologique interne
et donc ceux-ci sont plutt vus comme leffet causal psychologiquement
insignifiant dun cerveau malade. Les hypothses causales mentionnes plus
haut (cest--dire, celles qui concernent des problmes indpendants, des
causes environnementales, des boucles de rtroaction interactive complexes
et des processus psychologiques normaux) sont plutt ignores ou mini-
mises. Ainsi, une vision oriente vers la pathologie de la personne, laquelle
est vue comme la victime passive dune maladie crbrale, a tendance pr-
dominer. Le strotype de la schizophrnie compromet donc la pratique

19. Une consquence particulirement importante du parti pris en cause ici est une ten-
dance dcontextualiser les problmes de la personne. Le strotype de la schizophrnie
implique quun processus morbide de base existe dans lindividu et que : a) il est peut-tre par-
tiellement caus par des facteurs dordre environnemental ; b) il peut avoir des consquences dans
un contexte environnemental ; mais, c) ni les antcdents causaux, ni les consquences causales
de la maladie, ni nimporte quelle autre caractristique du contexte ne font partie du processus
mme de la maladie. Cest--dire que la comprhension dun trouble chez la personne peut com-
pltement exclure le contexte. Voir Spaulding, Sullivan, et Poland, 2003, pour une discussion
de la raison pour laquelle une vision dcontextualise de la maladie mentale grave mne un
srieux malentendu concernant la nature des problmes dune personne et de la raison pour laquelle
privilgier une cause unique des processus morbides dans le cerveau dun individu est erron
(car la causalit peut bouger dans toutes les directions, elle peut impliquer des caractristiques
et des processus appartenant nimporte quel type danalyse causale, des processus nor-
maux aussi bien que pathologiques).
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114 . Philosophiques / Printemps 2006

clinique et fausse les impressions des cliniciens quant au caractre et la com-


plexit des circonstances dans lesquelles les individus voluent et quant aux
problmes auxquels ils tentent de faire face.
Le troisime parti pris favorise plutt une comprhension simpliste des
gens (et non seulement du rseau causal dont il font partie) qui souffrent de
maladie mentale grave. Voir la personne comme la victime passive dune ma-
ladie crbrale diminue considrablement notre comprhension aussi bien du
point de vue de la personne que de son fonctionnement. Si un clinicien a ten-
dance concevoir la perception, la pense, lmotion et le comportement dune
personne comme tant essentiellement leffet causal psychologiquement
insignifiant dun cerveau malade, alors le point de vue et les actions de la per-
sonne seront mis de ct, puisquil sont conus comme des manifestations du
processus de base de cerveau, et donc, comme des choses tre radiques
par le traitement plutt que comme des composantes essentielles de la com-
prhension. Un tel refus de prendre en considration la personne et son fonc-
tionnement entrane le clinicien perdre de vue des choses telles que :
la faon dont la personne comprend ce qui lui arrive dans un con-
texte clinique ;
la raction de la personne au fait dtre classe et traite de certaines
faons par des cliniciens et par dautres personnes ;
les rles sociaux que la personne occupe, ou les manires par
lesquelles une personne pourrait rsister aux pressions pour quelle
occupe de tels rles (par exemple, le rle dun patient souffrant dun
trouble mental ) ;
le point de vue de la personne sur sa vie : ses valeurs, ses objectifs,
ses aspirations, ses projets, ses perspectives, sa comprhension his-
torique et sa comprhension de sa propre situation actuelle ;
la manire dont larchitecture cognitive ainsi que les processus psy-
chologiques et sociaux normaux oprent en ce qui concerne le com-
portement ;
la manire dont les actions de la personne peuvent tre lgitimes
la lumire de sa situation, de ses limitations et de la faon dont elle
est traite.
Sans une telle comprhension, une dimension importante de la personne
sera inintelligible au clinicien, surtout compte tenu des limitations prsentes,
si lon nobserve quun ensemble restreint de facteurs et quon suppose quun
processus crbral fondamental cause le problme. Sans une vritable va-
luation de la condition de la personne de son propre point de vue, il est dif-
ficile dtablir des relations thrapeutiques efficaces et respectueuses. Cela cre
des obstacles supplmentaires pour le genre de comprhension qui devrait tre
la base des pratiques dvaluation et dintervention cliniques.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 115

Les pratiques dintervention


Dans toute bonne pratique clinique, il ny a pas de place pour une base de
donne incomplte ou oriente vers la pathologie, pour des infrences biaises
ou pour une comprhension simpliste. Malheureusement, ces prjugs, con-
jointement avec diverses composantes de lide reue sur la schizophrnie,
entranent en pratique clinique un quatrime parti pris quant la conception
et la mise en uvre des interventions :
4. La tendance concevoir la suppose maladie crbrale et ses ma-
nifestations comme tant des cibles primaires dintervention et
utiliser lobservation des symptmes comme mesure principale du
succs ou de lchec du traitement.
Dans le cadre dinterprtation inspire par lide reue, le statut de maladie
crbrale attribu la condition de la personne occupe une position centrale,
et toute intervention vise contrler et grer la maladie. Pour ce faire, la
thrapie qui utilise des mdicaments psychotropiques est la forme dinterven-
tion la plus importante, tandis que le contrle des symptmes est la forme la
plus importante dvaluation du succs ou de lchec du traitement. Il rsulte
de ce parti pris que la grande varit dautres processus causaux possibles que
nous avons mentionns plus haut aura tendance rester non identifie et
ne pas tre prise en considration. Le 4e parti pris est dangereux parce quil
a tendance court-circuiter toute observation clinique srieuse propos de
lintervention, ce qui entrane des plans dintervention routiniers et mal
conus, laissant le clinicien sans ressources adquates pour comprendre
pourquoi une intervention choisie nest pas efficace (par exemple, labsence
de rponse la mdication)20.

Les rles cliniques, les identits et les relations


Le dernier domaine dans lequel lide reue sur la schizophrnie engendre un
parti pris est linfrastructure sociale des pratiques et des processus cliniques
(la faon dont les identits, les rles et les relations thrapeutiques prennent
forme).
5. La tendance crer une infrastructure sociale pour lactivit clinique
dans laquelle lidentit de la personne devient celle de victime dune
maladie sur laquelle elle na aucun contrle. Le rle de la personne
est celui dun patient dont la responsabilit premire est dobir aux
traitements prescrits par le clinicien et les rapports de la personne
relvent dun statut dautorit infrieur aux autres.
Les cliniciens sous linfluence de lide reue sur la schizophrnie seront
ports interagir avec les personnes tiquetes comme schizophrnes comme

20. Voir Spaulding, Sullivan et Poland (2003) pour une approche clinique des maladies
mentales graves qui fournit des analyses causales prcises.
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116 . Philosophiques / Printemps 2006

si elles taient des victimes passives dun processus pathologique qui doit tre
trait par un mdecin, lequel utilise des stratgies et techniques essentiellement
biomdicales. Laspect particulirement critique de cette intervention, cest que
de tels cliniciens auront fortement tendance duquer la personne sous
leur soin adopter la mme vision queux-mmes : on apprend aux personnes
tiquetes comme schizophrnes croire quelles sont des victimes passives
dune maladie crbrale nomme schizophrnie . Ainsi, ces personnes
sont amenes internaliser un strotype social stigmatisant ( la schizo-
phrnie ) et sattribuer des caractristiques (par exemple, ngative, interne,
stable, globale) susceptibles davoir des consquences personnelles prjudi-
ciables (voir Kinderman, 2001)21.
Les cliniciens sous linfluence de lide reue sur la schizophrnie auront
aussi tendance duquer de la mme faon tout un chacun, incluant la
famille et les amis de la personne et les autres membres du personnel de
lhpital22. La cration dune interprtation partage par tous les partis con-
cerns mne une structuration rigide du monde social de la personne, dans
laquelle son identit la premire et la troisime personne est celle dune
victime passive dune maladie crbrale, dont les caractristiques et le com-
portement pathologiques occupent lattention de faon prdominante. Par con-
squent, le statut, les rles et les rapports de la personne dans son monde social
sont influencs ngativement. Plus prcisment, aide par lapprentissage
implicite et explicite, et de puissants processus sociaux, cette forme dduca-
tion tend renforcer les rles et lidentit du patient souffrant dun trouble
mental dysfonctionnel au lieu de crer des occasions de trouver des solutions
importantes (voir Spaulding, et al. 2003).
Finalement, limpact gnral du cinquime parti pris et les pratiques du-
cationnelles particulires quil engendre comprend de nombreuses autres
consquences que nous devons mentionner ici : la dprciation involontaire
de la personne, lencouragement dune attitude passive face ses problmes,
la perte supplmentaire de pouvoir dans la vie, la diminution de lengagement
de la personne dans son propre traitement, la cration dune relation thrapeu-
tique vicie. En consquence, le cinquime parti pris favorise le dveloppe-
ment de processus sociaux et cliniques prjudiciables et improductifs.

Le rsultat des partis pris


Les cinq partis pris mentionns ci-dessus qui ont cours dans les pratiques cli-
niques pour traiter les maladies mentales graves dmontre clairement comment
lide reue sur la schizophrnie, au lieu de contribuer la mise sur pied de

21. Voir Spaulding et al., (2003) pour une prsentation systmatique dun cadre destin
au dveloppement de plans dintervention complexes et calibrs individuellement.
22. Bien que srieusement errones pour les raisons mentionnes dans le texte, ces pra-
tiques dducation du patient sont souvent bien intentionnes : elles refltent une proccupation
clinique concernant la personne qui subit le traitement et elles visent souvent lintroduction dun
cadre dinterprtation cognitif trs utile pour elle.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 117

services cliniques essentiels ainsi qu la poursuite de valeurs et objectifs


cliniques importants, met en pril la pratique clinique de multiples faons ;
de ce fait, elle est prjudiciable et inutile. Ainsi, il ny a pas dargument prag-
matique plausible pour dfendre lexistence ou le maintien du concept de schi-
zophrnie et de lide reue qui lui est associe, et des pratiques cliniques qui
en rsultent. Tout argument de ce genre est remis en cause par leffet prju-
diciable de lapproche ainsi que par lexistence dautres approches dont lef-
ficacit suprieure a t dmontre (voir Spaulding et al., 2003).

3. Quatre tapes vers un monde sans schizophrnie


Le fait que lide reue sur la schizophrnie manque la fois de crdibilit
scientifique et dutilit pragmatique signifie quune rforme des pratiques
cliniques, sociales et de la recherche actuelle pour le traitement des maladies
mentales graves est fortement suggre. Or cest une chose dargumenter,
comme de nombreux critiques lont fait (par exemple, Szasz, 1988 ; Sarbin,
1990 ; Boyle, 2002), que ltat des choses actuel ne devrait pas exister parce
quil manque de crdibilit scientifique, quil est inutile, prjudiciable et
thiquement indfendable. Cen est une autre didentifier et demprunter un
chemin clair et praticable vers un tat de choses plus souhaitable, ce quaucun
critique ne semble avoir t capable de faire.
Nous proposons une heuristique pour penser la recherche de strat-
gies de rforme, et celles-ci peuvent tre divises en quatre tapes majeures :
tape 1 : tablir visiblement et de manire persuasive que le cadre
actuel de la conceptualisation et de lorganisation des pratiques concernant
le domaine des maladies mentales graves ne peut tre dfendu et ne devrait
pas exister.
tape 2 : fournir un cadre de rechange dans lequel il est possible de pour-
suivre les divers objectifs qui sont trop mal servis par le cadre actuel, et le rendre
plausible.
tape 3 : fournir une analyse adquate de lemprise du cadre actuel et
une stratgie rvolutionnaire pour renverser cette emprise.
tape 4 : ajouter la stratgie rvolutionnaire une stratgie pour grer
linstabilit qui sera invitablement prcipite par ltape 1 et par les transi-
tions envisages et poursuivies aux tapes 2 et 3.
Certains diront sans doute que chacune de ces tapes doit tre poursuivie
efficacement pour que les efforts de rforme russissent. Quelques-unes des
raisons possibles expliquant pourquoi les critiques prcdentes nont pas t
efficaces pour dstabiliser et encore moins pour remplacer lide reue sont :
1) que les arguments offerts contre celle-ci nont pas t suffisamment con-
vaincants ou suffisamment diffuss pour tre entendus par des auditoires impor-
tants ; 2) quun autre cadre de pense viable na pas t propos et rendu
plausible ; 3) quaucune proposition suffisamment consistante et plausible na
t faite, et encore moins poursuivie, pour expliquer comment contrer lem-
prise massive de lide reue ; et 4) quaucun plan clair concernant la faon
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118 . Philosophiques / Printemps 2006

de grer efficacement une transition de lide reue vers une approche de rem-
placement plus souhaitable na t offert23. Dans ce qui suit, je vais faire
quelques remarques sur les sortes de propositions et actions requises pour la
mobilisation dun effort de rforme srieux.
En ce qui concerne ltape 1, les premire et deuxime parties du prsent
texte ont t consacres souligner les sortes darguments qui peuvent tre mobi-
liss pour dmontrer que lide reue sur la schizophrnie nest ni scientifique-
ment crdible ni pragmatiquement utile. Convenablement labors et augments,
de tels arguments pourraient bien tre suffisants pour dmontrer de faon
crdible pourquoi lide reue nest en ralit pas dfendable scientifiquement
et pragmatiquement. Cependant, pour tre des composantes efficaces dun effort
de rforme, de tels arguments doivent tre trs publiciss de faon tre en
mesure de rejoindre les divers auditoires qui ont des enjeux dans cette rforme.
Poursuivi efficacement, leffet dun tel assaut sur le caractre dfendable de lide
reue sera invitablement dbranler la confiance en celle-ci ainsi que les pra-
tiques qui sy rapportent. Donc, leffet sera quelque peu dstabilisant en ce sens
que les pratiques actuelles pourraient de plus en plus tre remises en question
et critiques, que des groupes et des individus pourraient commencer chercher
des solutions de remplacement, que les dfenseurs des pratiques actuelles
augmenteront leurs efforts dfensifs (par exemple, en augmentant les efforts
dducation publique et en essayant de discrditer les critiques) ; ainsi, idale-
ment, il deviendra plus frquent parmi ceux qui possdent le pouvoir politique
de parler des critiques et de la ncessit de la rforme. Minimalement, un examen
critique plus rigoureux des pratiques actuelles sera effectu. Ltape 1 cre donc
loccasion de changer en veillant la conscience des partis intresss, en dsta-
bilisant les pratiques actuelles, en jetant de la lumire sur des problmes qui
doivent srieusement tre analyss, et en stimulant limplantation dexamens
rigoureux et de processus de rforme des pratiques actuelles.
Ltape 2 propose la condition essentielle aux efforts de rformes ra-
listes dans nimporte quel domaine de pratique scientifique ou clinique : cest-
-dire, le dveloppement dune pratique de rechange et la dmonstration
explicite et visible de sa plausibilit24. Dans la situation actuelle, le fardeau
est uniquement sur les paules des critiques, qui, en plus de relever et de souligner
les problmes concernant le concept de schizophrnie et lide reue affrente,
se doivent dlaborer et de soutenir une autre approche crdible pour la
comprhension de la maladie mentale grave, qui garantira la recherche pro-
ductive et les pratiques cliniques ainsi que dautres pratiques sociales efficaces25.
23. Du point de vue du clinicien guid par lide reue, la constitution de rapports
appropris bass sur une telle comprhension partage de la personne est cruciale pour la mise
sur pied de plans dintervention clinique efficaces ainsi que pour aider le patient dans ses efforts
grer sa maladie. Cependant, ce point de vue repose sur plusieurs hypothses douteuses.
24. Mary Boyle (2002) est celle qui est la plus prs de traiter au moins ces diverses proc-
cupations.
25. Voir Friedman (1999) pour une discussion instructive de la faon dont cette exigence
a opr dans lhistoire de la physique.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 119

Cette condition est importante parce que les critiques avances ltape 1 sont
essentiellement dstabilisantes (par exemple, elles encouragent une perte de
confiance en lide reue ainsi quun questionnement, et la recherche de solu-
tion de rechange celle-ci). Les individus, groupes et institutions dpen-
dants de lide reue dune faon ou dune autre (voir plus bas) ont besoin dune
autre solution pour pouvoir labandonner : sans solution de rechange crdible
et viable en main, les critiques (peu importe quel point elles sont percutantes)
seront incapables de susciter une rforme et mourront dans luf26.
Ltape 3, lanalyse et labandon de lemprise profonde de lide reue,
est requise si les efforts de rforme visant remplacer lide reue en faveur
dune solution de rechange viable sont socialement et politiquement possibles,
et mme efficaces. Comme la discussion au dbut de ce texte la tabli, lide
reue sur la schizophrnie est implante dans de nombreuses institutions et
pratiques sociales, et elle sert une varit dintrts et dobjectifs : nimporte
lequel de ces lments, et peut-tre tous, pourraient contribuer une forte rsis-
tance au changement qui est peru comme tant prjudiciable et perturbateur.
Dune part, lide reue est profondment lie aux droits acquis des associa-
tions professionnelles (p. ex., en psychiatrie, en psychologie clinique ou en tra-
vail social), des entits commerciales (entre autres, les compagnies
pharmaceutiques et dassurance), des groupes de protection du consomma-
teur (p. ex., lAlliance nationale pour les malades mentaux) et des institutions
sociales (comme lassurance-maladie finance publiquement). Tout projet
de rforme subira fortement limpact des pressions provenant de ces intrts.
Dautre part, lide reue est aussi puissamment informe et maintenue par
des idologies et valeurs culturelles qui sincarnent dans des cadres visant
mdicaliser les problmes de vie et rpondre de tels problmes avec
une efficacit technologique toujours croissante. un public qui exige des diag-
nostics mdicaux formels et des solutions rapides et efficaces ses problmes
sajoute un corps professionnel et dautres institutions organises pour la sa-
tisfaction de ces demandes (comme les assureurs publics et privs, les cliniques
de sant mentale) et spcialises en cette matire.
Leffet de la force dinertie dune telle emprise est augment par le degr
avec lequel lide reue forme les consciences publique et professionnelle en
ce qui a trait aux maladies mentales graves. Une combinaison defforts

26. Notons quil ne suffit pas simplement dlaborer un cadre de remplacement pour la
conceptualisation et les pratiques en jeu dans la maladie mentale grave. Pour tablir la plausi-
bilit de telles solutions, divers critres de crdibilit et de viabilit doivent aussi tre visiblement
prsents. Par exemple, une autre conceptualisation du domaine de la maladie mentale grave doit
clairement tre suprieure aux approches actuelles en ce qui concerne : 1) son degr defficacit
par rapport aux demandes imposes par les diffrentes caractristiques du domaine (par exemple,
lambigut, une grande variation dans les multiples dimensions de fonctionnement, la complexit
causale et dynamique, limportance des aspects normatifs et de la perspective sur la maladie men-
tale) ; 2) le degr dintgration du cadre aux sciences changeantes concernes par le fonction-
nement humain ; et 3) le degr de support empirique pour le succs du cadre dans la pratique
clinique et scientifique.
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120 . Philosophiques / Printemps 2006

ducationnels agressifs et une rceptivit non critique de tels efforts a


substantiellement renforc lemprise de lide reue (par exemple, les messages
transmis par la publicit directe quant la mdication psychiatrique et int-
grs dans lducation continue des mdecins propos des maladies mentales
et leur traitement). De plus, bien quil soit possible dentendre des voix cri-
tiques et trs proccupes par ces questions, il y a de plus en plus de preuves
que la communaut scientifique, dont on sattend ce quelle fonctionne comme
rgulatrice des croyances et des pratiques dfendables, est elle-mme en train
dprouver des soupons. Ils concernent dune part la qualit des standards
qui oprent dans les sous-communauts scientifiques et dautre part les vri-
fications trs incompltes des conflits dintrts et autres sources de menaces
individuelles et communautaires lobjectivit scientifique. De telles absences
de standards rigoureux et de tels compromis lobjectivit rvlent une
absence significative de discours critique lintrieur mme des commu-
nauts scientifiques dont nous dpendons et qui jouissent dune autorit
intellectuelle considrable (par exemple, les activits de recherche fonda-
mentale, le processus dexamen par les pairs, lattribution de bourses, lor-
ganisation de confrences et la supervision gouvernementale ont toutes t
compromises par de mauvais standards et par labsence dobjectivit)27.
la lumire de cet aperu des diverses composantes de lemprise de lide
reue, ltape 3 dune stratgie de rforme pourrait paratre plutt inquitante.
En effet, il est manifeste que les efforts de rforme devront invitablement tre
comprhensifs et soutenus sur une longue priode de temps. Toute proposi-
tion srieuse pour se dfaire de lemprise de lide reue sur la schizophrnie
aura besoin dencourager toute activit relie lducation formelle et
informelle, laugmentation de la mise sur pied dexamens critiques rigoureux
et la prise de responsabilit dans lactivit clinique et scientifique, la recons-
titution des communauts scientifiques appropries, lamlioration des pra-
tiques de leve de fonds et enfin la rorganisation de la supervision
administrative et des restrictions thiques sur les conflits dintrts.
Dans une stratgie de rforme, ltape 4 concerne la gestion de linsta-
bilit qui sera invitablement prcipite par ltape 1, ainsi que les transitions
envisages et poursuivies aux tapes 2 et 328. En bref, pour ce qui est de la
comprhension et des formes de pratiques, les transitions auront invitable-
ment un effet ngatif sur certains des intrts et objectifs dindividus, de
groupes et dinstitutions qui dpendent de la situation actuelle. Comme la
dmontr la discussion sur lemprise de lide reue, plusieurs formes de
cette dpendance ont dj t cres et entretenues au cours des dernires d-
cennies. Il est galement vident que des changements radicaux dans la com-
prhension et les formes de pratique peuvent ventuellement perturber de telles

27. Voir Poland et Spaulding, paratre.


28. En effet, limportance du genre de stratgie de gestion requise cette tape, une stratgie
qui (entre autres) minimise les torts infligs ceux qui dpendent des arrangements actuels, a
peine t reconnue par les critiques prcdents de lide reue.
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tapes vers un monde sans schizophrnie . 121

relations de dpendance et de compromettre les intrts et objectifs con-


nexes. Par exemple, les relations thrapeutiques dans lesquelles la continuit
des soins est dune importance vitale devraient tre protges. tant donn
que laccs aux soins de sant est rendu possible par remboursement dassu-
rances pour des services lis des conditions spcifiques cliniquement dfinies,
le processus de remplacement de la conceptualisation de maladie mentale grave
en termes de catgories diagnostiques rudimentaires par des spcifications de
problmes plus dtailles et scientifiquement dfendables devrait tre pour-
suivi de faon nabandonner personne et ne pas empcher ceux qui en ont
besoin davoir accs au soutien et aux services. Dautres facteurs sont en jeu
tels que le statut demploi des cliniciens et autres travailleurs en sant men-
tale, le statut et la carrire des chercheurs et le destin de divers programmes
de recherche. Consquemment, un fardeau majeur pour tous ceux concerns
par la ralisation de la rforme des pratiques courantes consiste identifier
et minimiser le potentiel de dommages collatraux qui pourraient rsulter
du remplacement dune forme de comprhension et de pratique par une
autre. Ainsi, la tche de se dfaire de lemprise de lide reue et celle dins-
taller dautres formes de comprhension et de pratique sont compliques par
cette contrainte thique et sociale de minimiser les dommages collatraux.
Les quatre tapes que nous venons de discuter sont les composantes essen-
tielles dune stratgie de rforme des pratiques scientifiques, cliniques et
sociales actuelles associes la maladie mentale grave. La question de savoir
si la maladie mentale est mieux conceptualise, tudie et approche (clinique-
ment et socialement) dans le langage de lide reue informe comme elle
lest par le concept de schizophrnie , ou si la maladie mentale grave est mieux
conceptualise, tudie, et approche dans le langage dun autre cadre de pense
tel quil a t suggr dans les parties 1 et 2 de ce texte est avant tout une ques-
tion de crdibilit scientifique et dutilit pragmatique. Cependant, savoir si
de telles questions de crdibilit et dutilit peuvent tre tudies efficacement
lintrieur des communauts scientifiques prsentement constitues et si les
efforts de rforme, une fois lancs, peuvent tre poursuivis efficacement sont
des questions sociales dordre politique et thique dont la comprhension et
la rsolution requirent des outils trs diffrents. Ainsi, les frontires tradi-
tionnelles entre les sujets scientifiques et sociaux deviennent floues, si elles ne
sont pas carrment remises en question29.
(Traduction de Jean-Charles Pelland)

Rfrences
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29. Voir Longino (1990, 2002), Kitcher (2001) et Hacking (1999) pour dimportantes
discussions concernant la faon de conceptualiser les relations entre les considrations et sujets
scientifiques, et les considrations et sujets sociaux.
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Annexe
Critres du DSM-IV pour la schizophrnie

A. Symptmes caractristiques : Deux (ou plus) des manifestations suivantes


sont prsentes, chacune pendant une portion significative dune priode dun
mois (ou moins quand elles rpondent favorablement au traitement) :
1) ides dlirantes
2) hallucinations
3) discours dsorganis (c.--d., coq--lne frquents ou incohrence)
4) comportement grossirement dsorganis ou catatonique
5) symptmes ngatifs, par ex., moussement affectif, alogie ou perte
de volont
N.B. : Un seul symptme du critre A est requis si les ides dlirantes sont
bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en per-
manence le comportement ou les penses du sujet, ou si, dans les hallucina-
tions, plusieurs voix conversent entre elles.
B. Dysfonctionnement social ou des activits : Pendant une grande portion
de temps depuis le dbut de la perturbation, un ou plusieurs domaines
majeurs du fonctionnement tels que le travail, les relations interpersonnelles,
ou les soins personnels sont nettement infrieurs ce quil tait avant le dbut
de la perturbation (ou, si le trouble a dbut dans lenfance ou ladoles-
cence, incapacit atteindre le niveau de ralisation auquel on aurait pu sat-
tendre sur le plan relationnel, scolaire, ou dans dautres activits).
C. Dure : Des signes permanents de la perturbation persistent pendant au
moins six mois. Cette priode de six mois doit comprendre au moins un mois
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124 . Philosophiques / Printemps 2006

de symptmes (ou moins quand les personnes ragissent favorablement au


traitement) qui rpondent au critre A (c.--d., symptmes de la phase active)
et peut comprendre des priodes de symptmes prodromiques ou rsiduels.
Pendant ces priodes, les signes de la perturbation peuvent se manifester unique-
ment par des symptmes ngatifs, ou par deux ou plus des symptmes figu-
rant dans le critre A, prsents sous une forme attnue (p. ex., croyances
bizarres, perceptions inhabituelles).
D. Exclusion dun trouble schizo-affectif ou dun trouble de lhumeur : Le
trouble schizo-affectif et le trouble de lhumeur avec caractristiques psycho-
tiques ont t limins, soit parce quaucun pisode dpressif majeur, maniaque
ou mixte na t prsent simultanment aux symptmes de la phase active ;
soit parce que des pisodes thymiques ont pu tre prsents pendant les symp-
tmes de la phase active et que leur dure totale a t brve par rapport la
dure des priodes actives et rsiduelles.
E. Exclusion dune affection mdicale gnrale ou due une substance : la
perturbation nest pas due aux effets physiologiques directs dune substance
(c.--d., une drogue donnant lieu des abus, un mdicament) ou dune affec-
tion mdicale gnrale.
F. Relation avec un trouble envahissant du dveloppement : en cas dantc-
dent de trouble autistique ou dun autre trouble envahissant du dveloppe-
ment, le diagnostic additionnel de schizophrnie nest pos que si les ides
dlirantes ou des hallucinations prouves sont galement prsentes pen-
dant un mois (ou moins quand elles diminuent substantiellement avec le
traitement).