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Sciences Sociales et Sant, Vol. 24, n 1, mars 2006

La maladie dAlzheimer,
les spcialistes et les dbats thiques
sur les tests gntiques

Adam Hedgecoe*

Rsum. La dcouverte, au milieu des annes quatre-vingt-dix, de las-


sociation entre lallle ApoE4 et un risque accru de dvelopper la forme
tardive de la maladie dAlzheimer, a t annonce lpoque, la fois
dans la presse scientifique et dans les mdias, comme un rsultat signifi-
catif. Pourtant, ceux qui traitent la maladie dAlzheimer considrent que
cette dcouverte scientifique est sans intrt au plan clinique. Cet article
montre comment la communaut des spcialistes de la maladie
dAlzheimer en est arrive cette conclusion, en analysant le dveloppe-
ment dun consensus contre les tests cliniques de dpistage de lApoE4.
Largument principal de larticle est que, bien que cette opposition soit
formule en termes techniques, il sagit dune prise de position thique
qui, en tant que telle, soulve la question des rapports entre experts scien-
tifiques, dun ct, et biothiciens de lautre.

Mots-cls : test gntique, thique, profession mdicale, auto-rgulation,


maladie dAlzheimer.

* Adam Hedgecoe, sociologue, Department of Sociology, University of Sussex,


Falmer, Brighton, RU ; e-mail : a.m.hedgecoe@sussex.ac.uk
Cet article a t traduit de langlais par Guenivre Callon.
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Lors dun entretien avec un gnticien engag dans la recherche sur


la maladie dAlzheimer, la discussion sest focalise sur un allle appel
ApoE4 qui, au milieu des annes quatre-vingt-dix, fut invoqu pour
expliquer le risque accru de dvelopper cette affection. Linterview sug-
grait que La dcouverte de l(Apo)E4 a constitu un vnement, parce
que (cet) allle a rellement t le premier facteur de risque gntique qui
ait t identifi pour une maladie commune. De plus, ctait le premier
tre identifi grce la biologie molculaire. Cest une dcouverte trs
robuste et trs importante. Je pense quune grande partie du dbat pro-
pos de son utilisation pour des tests est la consquence enfin, je pense
que les peurs sont en grande partie la consquence dun dfaut dinfor-
mation. Comme test diagnostique prdictif, ce rsultat est relativement
inutile. Et cela tait vident ds le dbut.
Cet article traite de ce rsultat scientifique remarquable mais sans
utilit clinique . Plus spcifiquement, il cherche comprendre comment
des groupes de spcialistes travaillant sur la maladie dAlzheimer en sont
venus, dans le mme temps, accepter ce rsultat scientifique et rejeter
son utilisation clinique sur la base de considrations thiques. Ces consi-
drations portaient sur les intrts commerciaux de certaines entreprises
dans la promotion du test, les questions dassurance-vie ou dassurance-
maladie des personnes, limpact potentiel des rsultats du test sur les
familles et lutilit clinique pratique du test. Dans les dbats thiques
autour des tests gntiques, o se font entendre en majorit les voix des
bio-thiciens, on oublie parfois que les spcialistes (dans ce contexte, les
chercheurs scientifiques et les cliniciens) mnent souvent des discussions
thiques pendant de nombreuses annes avant que les thiciens ne rali-
sent quil y a un problme et quils sen emparent. Alors que des recher-
ches existent qui se penchent sur la manire dont les spcialistes
considrent les tests gntiques (Cunningham-Burley et Kerr, 1999 ; Kerr
et al., 1997, 1998), il manque des tudes de cas dtailles qui explorent la
manire dont les groupes scientifiques dveloppent des conceptions
thiques, les promeuvent et sassurent que leurs rgles sont suivies.
travers lexploration de cette tude de cas, cet article propose de
remettre en cause lide, implicitement soutenue par de nombreux bio-
thiciens, que les scientifiques manquent de comptences en matire d-
thique et doivent faire appel des experts thiciens pour les conseiller sur
les comportements adopter. Cette position est rsume par Daniel
Callahan, cofondateur du Hasting Center, qui suggrait, en 1977 : Les
mdecins veulent prendre toutes les dcisions. Nous, nous leur disons
non. Il y a des intrts publics qui sont en jeu ici et des principes gnraux
auxquels vous devez vous conformer Vous voluez dans une arne
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publique et vous devez vous soumettre certaines rgles que cela


vous plaise ou non (cit dans Stevens, 2000 : 52).
Cet article nentend pas suggrer que les chercheurs et les cliniciens
adoptent toujours des comportements thiques. Il vise plutt montrer
quil est ncessaire de construire une vision plus complexe et plus nuan-
ce de la manire dont les communauts scientifiques rflchissent aux
questions thiques si nous voulons encourager les meilleures pratiques
la fois dans lexercice de la recherche et dans lexercice de la clinique.
Cet article prsente les rsultats dune recherche base sur des inter-
views avec des spcialistes de la maladie dAlzheimer (qui se dfinissent
eux-mmes comme cliniciens, chercheurs ou chercheurs-cliniciens) et sur
un bilan approfondi de la littrature sur le sujet. La section suivante
expose, dans leurs grandes lignes, les lments scientifiques qui sous-ten-
dent la dcouverte originale de lexistence dun lien entre ApoE4 et la
maladie dAlzheimer. Suit une analyse dtaille des mcanismes par les-
quels la communaut des spcialistes est arrive un consensus thique
contre les tests cliniques de dpistage de lApoE4.

ApoE4 et la maladie dAlzheimer

Lannonce de lexistence dun lien entre la maladie dAlzheimer et


lallle ApoE4 parut le 7 juin 1993 la une du Wall Street Journal, sui-
vie de trois articles scientifiques. Sous bien des rapports, il sagissait l
dune manuvre iconoclaste typique de la part dAllen Roses, le neurolo-
gue dirigeant lquipe de luniversit de Duke qui avait dcouvert ce lien.
Venant dun autre domaine de recherche, Roses, lorsquil devint chef de
lunit Alzheimer de Duke au dbut des annes quatre-vingt, tait un out-
sider par rapport la communaut des chercheurs spcialistes de la ma-
ladie dAlzheimer et fut confront un scepticisme considrable de la part
des autres scientifiques lorsque son quipe commena travailler sur
lApoE4 (Larkin, 1997 ; Marshall, 1998).
Lorsque lexistence de ce lien fut annonce, les autres chercheurs ne
manifestrent tout dabord aucun soutien. Mais cette premire raction se
transforma rapidement, en grande partie parce que de nombreux clini-
ciens praticiens qui traitaient des effectifs importants de malades
Alzheimer disposaient directement de rsultats du gnotypage de
lApoE (Cela eut pour consquence que) de plus en plus de lettres
confirmant lassociation entre ApoE4 et la maladie dAlzheimer com-
mencrent paratre dans le Lancet et dans dautres revues durant lan-
ne qui suivit la publication (Roses, 1998a : 42-43).
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Ds novembre 1993, dans un compte rendu dune confrence paru


dans Science, lauteur pouvait dclarer avec confiance que ce rsultat
ntait pas contest (Marx, 1993 : 1210).
Ce que Roses et ses collgues avaient montr, cest que les person-
nes porteuses dun exemplaire de lallle ApoE4 ( la diffrence de cel-
les qui portent des allles ApoE3 ou, plus rarement, ApoE2) ont deux
fois plus de risque (accroissement de 15 % 29 %) de dvelopper la forme
tardive de la maladie dAlzheimer au cours de leur vie (Nussbaum et Ellis,
2003). Leffet de lallle est cumulatif : les porteurs de deux exemplaires
de lApoE4 prsentent un risque encore accru. Ce risque se traduit par un
avancement de lge du dbut de la maladie : un allle avance le dbut
moyen de la maladie dapproximativement cinq dix ans, tandis que deux
allles lavancent de dix vingt ans.
En termes dutilit clinique du gnotype de lApoE4, ce qui compte
cest le rle que cet allle joue en tant que facteur de susceptibilit de la
maladie dAlzheimer plutt quen tant que facteur causal. Les cliniciens
et les chercheurs considrent que raliser le gnotypage dune personne de
vingt ans (ou de toute personne asymptomatique) et dcouvrir quelle pr-
sente un risque accru de 15 % de dvelopper la maladie est dnu de sens,
la fois pour le patient et pour ceux qui pourraient tre amens le trai-
ter. Mais, alors quau milieu des annes quatre-vingt-dix, une quasi-una-
nimit se dgageait quant au peu dintrt des tests de dpistage de
lApoE4 sur les personnes asymptomatiques, un dbat thique anim
avait lieu sur les autres utilisations cliniques du gnotypage. Il est clair
que Roses na jamais soutenu lutilisation des tests prdictifs de lApoE4
sur les personnes asymptomatiques : Le gnotypage de lApoE ne per-
met pas de prdire exactement si et quand une personne dveloppera la
maladie dAlzheimer Sur ce point, il existe un accord quasiment una-
nime dans la littrature (Roses et Saunders, 1997 : 414).
Mais Roses et un petit nombre dautres chercheurs taient en dsaccord
avec la grande majorit des spcialistes de la maladie dAlzheimer quant
lutilisation des tests de dpistage de lApoE4 pour ce que lon appelle les
diagnostics diffrentiels . Ce que Roses soutient, cest que si le test de
dpistage de lApoE4 nest probablement pas un bon moyen de prdire qui
va dvelopper la maladie, il est, en revanche, un bon moyen daider un cli-
nicien dterminer, chez une personne prsentant des symptmes de
dmence, si elle est atteinte de la maladie dAlzheimer ou bien si elle souf-
fre dune autre affection plus facile traiter. Dans un article de 1995, par
exemple, Roses fait remarquer quenviron 66 % des patients, se prsentant
une consultation clinique avec un symptme de dmence, peuvent tre dia-
gnostiqus correctement comme tant atteints de la maladie dAlzheimer,
tandis quun tiers seraient mal diagnostiqus (Roses, 1995a : 8).
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Si lon introduit le gnotypage dans ce type de situation, alors si le


patient a un gnotype ApoE4/4, la probabilit pour que ce patient ait la
maladie dAlzheimer augmente de 0,94 (i.e. 94 %) De la mme manire,
si un patient est ApoE2/3, alors la probabilit quil sagisse de
lAlzheimer est rduite de moiti ; et la probabilit que la dmence puisse
avoir une autre tiologie est double (Roses, 1995a : 10).

Les confrences de consensus

Une des raisons pour lesquelles la position de Roses sur lutilisation


du test de dpistage de lApoE4 comme outil diagnostique est reste
minoritaire est que, entre 1995 et 1998, ses opposants ont russi forger
et consolider un consensus contre un telle utilisation. Ils y sont parvenus
notamment grce lorganisation dune srie de confrences de consen-
sus. Depuis peu, ces confrences suscitent un important engouement,
comme moyens permettant au public davoir son mot dire en matire de
gouvernance de la science (Einsiedel et Eastlick, 2000 ; Guston, 1999 ;
Joss et Bellucci, 2002). Mais dans les cercles o se prennent les dcisions
politiques en matire de sant aux tats-Unis, ces confrences sinscrivent
dans une tradition plus ancienne. En 1977, les National Institutes of
Health (NIH) mirent en place un Programme de dveloppement du
consensus (Consensus Development Programme) qui prvoit lorgani-
sation de runions dexperts sur diffrents sujets afin de : prvenir la-
doption htive ou mme lusage abusif des nouvelles technologies,
promouvoir ladoption de technologies prtes tre utilises en clinique,
et retirer progressivement les mdicaments, les dispositifs et les procdu-
res obsoltes (Jacoby, 1985 : 477) (1).
Bien quaucune des confrences de consensus Alzheimer/ApoE ne
fasse officiellement partie de celles organises par les NIH, lune au
moins dentre elles dclare explicitement recourir la mthodologie NIH
(Brodaty et al., 1995 : 182), tandis que trois autres ont t finances par
les NIH ou lun de leurs instituts (Post et al., 1997 ; Relkin et al., 1996a,
1996b ; The Ronald and Nancy Reagan Research Institute, 1998). Par
ailleurs, toutes adoptent la mme approche pour atteindre un consensus :
bilan de la littrature, organisation de runions-dbats et diffusion du rap-

(1) Pour une histoire de ce programme, voir Mullan et Jacoby (1985) et Ferguson
(1996).
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port final (2). Tous les membres de ces groupes insistent sur le fait que les
conclusions auxquelles ils sont arrivs ne leur ont pas t imposes de
lextrieur, mais sont vritablement portes par la communaut des cher-
cheurs et des cliniciens spcialistes de la maladie dAlzheimer. La grande
majorit des membres de ces groupes sont des chercheurs ou des clini-
ciens. Par exemple, le groupe constitu en 1994 par le Medical and
Scientific Advisory Committee, Alzheimers Disease International, comp-
tait un reprsentant des malades et une infirmire, les huit autres membres
tant tous des chercheurs ou des cliniciens. Mme le groupe mis sur pied
dans le cadre du Stanford Program in Genomics, Ethics and Society, dont
on aurait pu penser quil privilgierait les thiciens, tait en fait domin
par les experts de la maladie. Sur ses trente-huit membres, vingt et un
taient chercheurs ou cliniciens, sept thiciens, les autres tant des cher-
cheurs en sciences sociales (quatre), des juristes (trois), des reprsentants
de malades (deux) et un administrateur de sant.
Bien que les confrences de consensus soutenues par les NIH soient
influentes et soient, parfois, dune qualit remarquable, il existe des rser-
ves trs importantes sur cette mthode comme moyen de rguler la pra-
tique mdicale. Au cur de ces rserves se trouve la question de la nature
mme du consensus et sa relation avec lentreprise scientifique. Comme
le dit un critique, la plupart des explorations de la nature nauraient pas
vu le jour si les scientifiques, les navigateurs ou les alpinistes avaient tenu
compte des conseils des confrences de consensus (Rennie, 1981 : 666).
ce point de vue fait cho un dfenseur de la position de Roses :
Interroger un groupe de personnes dans la rue est la manire dont nous
effectuons des sondages pour les hommes politiques ; nous ne faisons pas
la mme chose pour la mdecine (CR 12) (3).
En 1995, parurent les rapports de deux de ces runions, le premier
issu de la runion commune aux deux groupes de travail de lAmerican
College of Medical Genetics et de lAmerican Society of Human Genetics
(AMA/ASHG) (4) sur lApoE et la maladie dAlzheimer, et le deuxime

(2) Cette liste exclut lAlzheimers Disease Genetics Consortium, localis au


Royaume-Uni, qui a tenu des runions annuelles pendant un certain nombre dannes
pour dbattre de ces questions. Il ne se conforme pas au modle de la confrence de
consensus unique qui produit un rapport mais fait plutt paratre une srie de lettres
dans des revues spcialises du domaine, qui prsentent lvolution de lopinion du
groupe (Tunstall et Lovestone, 1999).
(3) CR 12 signifie quil sagit de lentretien men avec le clinician-researcher n12
(NDLR).
(4) LAmerican College of Medical Genetics est une branche de lAmerican Medical
Association (AMA) (NDLR).
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du Medical and Scientific Advisory Committee of Alzheimers Disease


International (ADI), lorganisation qui fdre les associations Alzheimer
dans le monde entier. Ces deux rapports, comme tous les rapports de
consensus traitant de ce sujet, dsapprouvent lutilisation du test de dpis-
tage de lApoE4 comme test prdictif pour des populations asymptoma-
tiques. En outre, aucun des deux ne plaide en faveur de lutilisation de ce
type de test pour raliser des diagnostics diffrentiels visant discriminer
diffrentes formes de dmences. Larticle commun dAMA/ASHG sug-
gre que lutilisation du gnotypage de lApoE comme test diagnostique
pourrait ne pas tre aussi avantageux ou rentable que cela a t suggr
(rf. Roses, 1995a) Tant que des tudes appropries ne sont ralises,
les valeurs de la sensibilit, de la spcificit et du pouvoir prdictif de
lhomozygotie de lApoE4 restent prciser (Farrer et al., 1995 :
1628).
LADI dclare pour sa part que jusqu aujourdhui, les tudes
suggrent que les chiffres de sensibilit et de spcificit sont trop bas pour
permettre dutiliser 4 comme test diagnostique : dune part, il y a un
nombre significatif de patients nayant pas dallle 4 ; dautre part, il y
a un nombre significatif de personnes appartenant des groupes de
contrle qui sont porteurs dun allle 4 (Brodaty et al., 1995 : 184).
La formulation suggre clairement, dans les deux cas, que ces posi-
tions pourraient tre modifies la lumire de nouvelles preuves, par
exemple, de rsultats fournis par des tudes donnant des chiffres plus pr-
cis de sensibilit et de spcificit.
Bien que le groupe de consensus commun au National Institute On
Aging et lAlzheimers Association se soit runi en 1995, les rapports de
cette runion ne furent publis que lanne suivante (Relking et al., 1996a,
1996b). linstar de tous les groupes de consensus et de tous les experts
individuels, ce groupe rejette lutilisation du test prdictif pour des per-
sonnes asymptomatiques. Cependant, contrairement aux deux rapports
publis en 1995 et cits prcdemment, ce groupe se montre plus positif
vis--vis de lutilisation du test pour les diagnostics diffrentiels. De la-
veu gnral, cette question est, comme le rapport dans sa version intgrale
le dit avec diplomatie, une source de dbat anim et est susceptible de
provoquer une controverse soutenue dans le futur (Relkin et al., 1996a :
156).
Lors de la runion qui sest tenue en octobre 1995, certains parti-
cipants exprimrent leur scepticisme quant lintrt de ce test qui, selon
eux, ne fait que confirmer ce que lon peut savoir, avec un degr de certi-
tude relativement lev, par les mthodes traditionnelles dvaluation.
Les autres pensaient quil y a peu de raisons de rechercher une certitude
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accrue dans le diagnostic en labsence dun traitement efficace contre la


maladie dAlzheimer.
Une des consquences de cette diversit dopinions est que le
groupe de travail NIA/AlzA recommanda que les mdecins se sentent li-
bres dutiliser ou non le gnotypage de lApoE comme un outil compl-
mentaire des autres tests diagnostiques (Relkin et al., 1996a : 159), tout
en avertissant dans le mme temps que toute amlioration de lexacti-
tude du diagnostic permise par le gnotypage de lApoE utilis conjointe-
ment avec les autres tests de dmence doit tre mise en balance avec les
possibles effets ngatifs de la rvlation des rsultats du gnotype
(Relkin et al., 1996b : 1092-1093).
Le lien apparat ici clairement entre les tests diagnostiques de dpis-
tage de lApoE4 et les questions thiques ; bien que le dbat soit formul
en termes techniques de sensibilit, de spcificit et dutilit du test pour
les cliniciens, transparat galement le thme sous-jacent du risque moral
du gnotypage de lApoE. Cest seulement parce que le groupe ne parvint
pas un accord sur le test de dpistage de lApoE4 quil prit la dcision
den dlguer la responsabilit au clinicien individuel.
Le groupe de consensus, organis en 1997 et soutenu par le National
Human Genome Research Institute et les NIH (NHGRI/NIH), adopta un
point de vue exactement oppos face un dsaccord interne semblable. Le
rapport de cette confrence suggrait que, puisque les experts de notre
Groupe national dtude ne peuvent se mettre daccord sur lutilit dia-
gnostique du test ApoE, nous devons dire que lApoE ne peut pas encore
tre considr comme un lment de lvaluation diagnostique de la
dmence pour les mdecins dispensant les soins de base (Post et al.,
1997 : 834).
Plutt que de laisser les cliniciens faire leurs propres choix comme
lavait dcid le groupe NIA/AlzA, le groupe NHGRI/NIH prit la dcision
oppose, considrant que les dsaccords entre les experts ncessitent que
des preuves supplmentaires soient apportes pour trancher les controver-
ses. Pourtant, et la diffrence des prcdents groupes de consensus, le
groupe de 1997 eut accs des travaux publis fournissant les chiffres
exacts de la sensibilit et de la spcificit du test de dpistage de lApoE4
dans les diagnostics diffrentiels (Saunders et al., 1996). Le groupe admet
dailleurs que ces travaux suggrent une exactitude raisonnable de ces
diagnostics , mais poursuit en soulignant que les applications diagnos-
tiques des tests de dpistage de lApoE4 sont actuellement en dbat
(Post et al., 1997 : 834).
Ce rapport cite ensuite un ditorial des Annals of Neurology, crit en
1995 par Thomas Bird, qui suggre que les chiffres avancs par Roses
sont, pour la plupart, des estimations approximatives et qu on a
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cruellement besoin dinformations supplmentaires, (que) ces informa-


tions sont en passe dtre obtenues et (qu)il ne fait aucun doute quelles
changeront notre point de vue sur ces questions au cours des prochaines
annes (Bird, 1995a : 2 et 3).
Press par des dfenseurs de la position de Roses (Kakulas et van
Bockxmeer, 1995), Bird prcise que ses doutes concernant les tests de
dpistage de lApoE4 sappliquent au court terme : Actuellement, le
gnotypage de lApoE na pas dusage clinique pratique pour le diagnos-
tic de la maladie dAlzheimer Il y a des faux positifs et des faux nga-
tifs, et donc un facteur derreur. Aujourdhui, lampleur exacte de ce
facteur derreur nest pas connue dautres tudes et des donnes sup-
plmentaires rsoudront ce problme dans un avenir relativement pro-
che (Bird, 1995b).
Par la suite, Roses et ses allis ralisrent des tudes rtrospectives
sur des populations dont lautopsie avait confirm quelles taient attein-
tes de la maladie dAlzheimer, ce qui donnait une base pour mesurer la
fois la sensibilit et la spcificit des diagnostics diffrentiels ApoE. Dans
un article de 1996, le groupe de Roses prsentait le suivi de soixante-sept
patients probablement atteints dAlzheimer ; lautopsie dmontra que
cinquante-sept dentre eux taient rellement atteints de maladie
dAlzheimer. Dans cette tude, la sensibilit du test de dpistage de
lApoE4 ntait que de 75 %, ce qui signifie que, si le diagnostic ntait
bas que sur le statut 4, on passerait ct de 25 % des malades atteints
de maladie dAlzheimer. Quant sa spcificit, elle tait de 100 %, cest-
-dire quaucun des dix patients diagnostiqus atteints de maladie
dAlzheimer sur la base des valuations cliniques mais dont lautopsie a
montr quils ne ltaient pas, ne portait un allle 4 (Saunders et al.,
1996 : 91).
Voil exactement le type de donnes que Bird appelait de ses vux
dans son ditorial de 1995. Il est alors curieux que le groupe NHGRI/NIH
de 1997 ait considr que les prises de position de Bird affaiblissaient
dune manire ou dune autre la porte des donnes nouvellement dispo-
nibles sur la sensibilit et la spcificit du test ApoE. Il pouvait, en effet,
tre lgitime pour lAmerican College of Medical Genetics et lAmerican
Society of Human Genetics de souligner, dans leur publication conjointe
de 1995, le besoin d tudes appropries (sur) la sensibilit exacte, la
spcificit et le pouvoir prdictif de lhomozygotie ApoE4 (Farrer et al.,
1995 : 1628). Mais, suggrer, comme le fit le groupe NHGRI/NIH de
1997, qui crivit deux annes plus tard, cest--dire aprs que ces donnes
furent devenues disponibles, que des tudes empiriques supplmentaires
devraient clarifier la question (Post et al., 1997 : 834), ressemble plutt
une manire de se dbarrasser du problme.
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Lanne 1998 vit paratre deux rapports de consensus trs diffrents.


Le premier manait du Ronald and Nancy Reagan Research Institute of
the Alzheimers Association et du National Institute on Aging. Ce groupe,
dont Allen Roses tait membre, soccupait dun large ventail de mar-
queurs biologiques de la maladie dAlzheimer. Lorsquil fut question de
lApoE, cette dclaration de consensus nota simplement que les tests de
dtection de lApoE4 sont appropris lorsquils viennent en complment
dun diagnostic clinique conduisant suspecter la prsence de la ma-
ladie .
Et le rapport ajoutait que la sensibilit et la spcificit de lallle
4 tant basses, celui-ci ne peut tre utilis comme le seul test diagnos-
tique de la maladie (mais) lorsquil est utilis conjointement avec des
valuations cliniques conventionnelles la prsence dun allle 4 peut
augmenter dau moins 5 % 10 % lindice de confiance dans le diagnos-
tic de la maladie dAlzheimer (groupe de travail de The Ronald and
Nancy Reagan Research Institute of the Alzheimers Association et du
National Institute on Aging, 1998 : 112).
Le second rapport de consensus publi en 1998 fut produit par le
Stanford Program in Genomics, Ethics and Society. Ce groupe, compos
de cliniciens, de scientifiques et de bio-thiciens, suggre que lutilisation
du gnotypage de lApoE dans les diagnostics cliniques ne devrait pas
tre encourage. Le statut ApoE seul ne permet pas dtablir un diagnos-
tic. En effet, une tude rcente a montr que le gnotypage de lApoE nest
utile que lorsquil est appliqu des personnes qui ont t diagnostiques
par valuation clinique comme tant probablement atteintes de la maladie
dAlzheimer (rf. Mayeux et al. 1998). La prsence chez ces patients
dun allle 4 accrot la confiance dans le diagnostic clinique, bien que
labsence dun allle 4 nexclut pas la maladie (McConnell et al., 1998
: 758).
Ainsi, contrairement au groupe de 1997, le rapport Stanford recon-
nat bien que des recherches sur la sensibilit et la spcificit du gnoty-
page de lApoE ont t conduites. Larticle quils citent (Mayeux et al.,
1998) prsente des travaux ultrieurs ceux dAllen Roses et de ses col-
lgues sur 1 833 patients. Ces travaux ne permettent pas de conclure que
le test ApoE amliore ncessairement la faible spcificit des critres sur
lesquels repose le diagnostic clinique. En revanche, ils montrent que,
lorsque le test ApoE est utilis une fois que les patients ont t valus
atteints de maladie dAlzheimer sur la base de ces critres cliniques, alors
le test amliore de manire significative la spcificit des diagnostics
cliniques (ce qui) implique que le gnotypage de lApoE devrait tre
rserv aux patients qui satisfont aux critres cliniques de la maladie
dAlzheimer (Mayeux et al., 1998 : 509).
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Mais, bien que le rapport Stanford 1998 accepte que le gnotypage de


lApoE, lorsquil est utilis titre complmentaire, accrot effectivement la
confiance dans le diagnostic (encore que ce soit dun faible degr), il
affirme galement que cela ne justifie pas toutes les sujtions qui sont lies
aux tests comme, par exemple, la divulgation dinformations susceptibles
dtre mal interprtes par les membres de la famille ou encore la gnra-
tion de cots sociaux et psychologiques importants (McConnell et al.,
1998 : 759). Sagissant des tests diganostiques de lApoE4, les bnfices,
conclut le rapport, ne lemportent pas sur les cots.
Ainsi, ds 1998, un consensus tait fermement tabli. Comme le dit
lAmerican Academy of Neurology, lusage de routine du gnotypage de
lApoE chez des patients avec suspicion de maladie dAlzheimer nest pas
recommand lheure actuelle (Knopman et al., 2001 : 1149).
Cette contre-indication ne concerne pas uniquement les tests prdic-
tifs, mais galement les tests de diagnostics diffrentiels que Roses soute-
nait, le comit dthique de lAmerican Geriatric Society considrant que
le gnotypage de lApoE est discutable , la fois comme test diagnos-
tique et comme test prdictif : lheure actuelle, le rle des tests gn-
tiques pour la prvention, le diagnostic et le traitement des formes
tardives des troubles est incertain les mdecins ne doivent pas prescrire
des tests gntiques en routine pour les formes tardives des troubles
(Comit dthique, AGS 2001 : 225).

Proccupations thiques

Les confrences de consensus ont fourni la communaut scienti-


fique des spcialistes de la maladie dAlzheimer des moyens de dbattre de
lusage clinique des tests gntiques. Bien que les objectifs de la plupart de
ces runions, ainsi que la nature de laudience, conduisent une focalisa-
tion des discussions sur les questions techniques poses par le gnotypage
de lApoE, en pratique, ces questions ne peuvent tre spares des proc-
cupations thiques qui accompagnent cette nouvelle technologie. En 1994,
un ditorial de la revue Geriatrics lance un appel aux armes, article cit au
moins deux fois dans les deux dclarations de consensus suivantes comme
point de dpart de la rsistance des spcialistes (5), et exprime des proc-

(5) The Consensus Group Supported By The National Human Genome Research
Institute And The National Institutes Of Health (Post et al., 1997) et The Stanford
Program In Genomics, Ethics And Society (McConnell et al., 1998).
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cupations qui, depuis lors, ont faonn les dbats sur lutilisation en cli-
nique des tests de dpistage de lApoE4. Faisant remarquer qu une
entreprise offre dj aux cliniciens des services de tests de dpistage de
lApoE4 , Butler invite ses collgues tre extrmement prudents
lorsquil sagit de tester lApoE4 des patients les plus gs ou de leur
famille . Il estime que les gens qui dcouvrent grce aux tests quils
sont porteurs de lApoE4 pourraient dcider de rester clibataires et de
ne pas avoir denfants , que des tests gnraliss pourraient conduire
les compagnies dassurance refuser toute couverture aux personnes qui
seraient positives au test de dpistage de lApoE4 , en bref que le tri-
but motionnel payer par les individus et par les familles serait impor-
tant (Butler, 1994). Cette inquitude concernant les effets de
linformation gntique sur les membres des familles des patients (sur
leurs frres et surs ainsi que sur les enfants qui pourraient tous prsenter
un risque accru de dvelopper la maladie dAlzheimer) est un thme cons-
tant de la littrature qui suivra.

Dmarche commerciale

Lditorial de Butler fut crit en rponse la dcision prise, dbut


1994 par la Genica Pharmaceuticals Corporation, denvoyer aux mde-
cins travers les tats-Unis un courrier trs complet dtaillant le test
ApoE4 de susceptibilit la maladie dAlzheimer vendu au prix de
195 $. On pouvait lire, sur lautocollant plac sur lenveloppe :
Dpchez-vous ! Voici linformation Genica que vous avez demande
(Post, 1996 : 112).
Bien que la compagnie et rapidement retir son offre de test, les
craintes des spcialistes quant une exploitation commerciale inoppor-
tune incitrent les cliniciens et la communaut des chercheurs passer
laction. Lune au moins des personnes interviewes dans le cadre de la
prsente recherche se souvient avec prcision du marketing qui entourait
ce test et de la manire dont il tait considr par la communaut clinique :
Quand il (le test de dpistage de lApoE4) est sorti pour la premire
fois, il y avait une compagnie qui commercialisait ce test. Ils faisaient la
tourne de tous les mdecins et le message fondamental, le message
subliminal tait : Voici un test qui tablira le diagnostic de la maladie
dAlzheimer. Cest dire combien la prsentation tait impressionnante.
Pas simplement, Voici un autre test pour mesurer un facteur de risque,
mais Voici un test qui va tablir le diagnostic, vous navez pas vous
inquiter dexaminer le patient. videmment, cela souleva une norme
dsapprobation : personne nest prt accepter cela (C1).
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TESTS GNTIQUES ET DBATS THIQUES 69

Le test Genica tait explicitement destin au diagnostic de la maladie


dAlzheimer plutt que prsent comme un test prdictif, dont le rsultat
(lidentification de lApoE4) devait tre interprt la lumire dau-
tres informations cliniques donnes par le diagnostic . Pourtant, au
moins dans lesprit de ce clinicien, mme ce type de test est suspect sur un
plan thique. Pour certains critiques, bien que cette restriction exclt la
commercialisation des tests comme tests prdictifs la notion de suscep-
tibilit tait nanmoins mise en avant (Post, 1996 : 112).
Deux ans plus tard, Allen Roses et luniversit de Duke accordrent
une licence dexploitation pour leur brevet sur les tests de dpistage de
lApoE4 une compagnie appele Athena Neurosciences qui prsenta
son test gntique ApoE MAmarque ( ADmark ApoE ) comme appor-
tant une certitude plus grande dans le diagnostic diffrentiel de la maladie
dAlzheimer (cit dans Post et al., 1997 : 835). De manire sassurer
que le test ntait pas utilis des fins prdictives, chaque chantillon
devait tre accompagn dune lettre signe dun mdecin confirmant que
le patient montrait des signes de dmence. Toutefois, les personnes inter-
viewes avaient tendance penser quAthena voulait initialement com-
mercialiser son test comme un test prdictif, mais que la rsistance
exprime par la communaut des spcialistes avait contraint la compagnie
le rtrograder au rang de test diagnostique : Il est vident quils ont
agi de manire beaucoup trop prmature Quand cela a chou, lors-
quils ont ralis quils ne pouvaient pas lutiliser comme test prdictif
permettant dtablir qui allait dvelopper la maladie et qui ne la dve-
lopperait pas, alors ils ont dit que si vous lutilisiez en complment des
critres cliniques permettant un diagnostic trs robuste de lordre de 86
% 87 %, ou quelque chose comme a, alors cela accrot normment la
valeur prdictive des rsultats positifs (CR7).
Il existe, sans aucun doute, un certain ressentiment vis--vis de la
manire dont ce test fut commercialis et vis--vis des implications qui en
rsultaient pour la pratique clinique : Pendant un certain temps, il y eut
une vraie campagne pour promouvoir lutilisation du test, elle tait impul-
se par lentreprise qui le commercialisait il y avait une entreprise pri-
ve qui dmarchait les mdecins, leur expliquant quils devraient adopter
ce test pour leurs patients. Pas seulement pour aider tablir le diagnos-
tic, mais pour lutiliser comme test dans une procdure prdictive. Je
pense que cest terrible (C1).
Lengagement des entreprises dans le dveloppement ou la commer-
cialisation du test de dpistage de lApoE4 est extrmement inquitant
pour tous ceux qui travaillent lmergence dun consensus et qui tendent
penser que les firmes sont incapables de commercialiser le test dune
manire approprie et responsable ; les mmes inquitudes avaient
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70 ADAM HEDGECOE

dailleurs t exprimes lors de la commercialisation des tests pour


BRCA1 et 2 (Parthasarathy, 2003).

Assurance

Les inquitudes quant aux effets des tests gntiques ont longtemps
t le sujet principal des dbats dans le domaine de lassurance, quil sa-
gisse de lassurance-maladie aux tats-Unis ou de lassurance-vie au
Royaume-Uni. Comme on pouvait sy attendre, et la suite des analyses
de Butler, lassurance apparat comme un sujet dinquitude dans un cer-
tain nombre de dclarations de consensus comme celle de lADI (Brodaty
et al., 1995 : 186), celle du groupe NIA/AA (Relkin et al., 1996a : 160,
1996b : 1093) et celle conscutive la runion du NHGRI/NIH de 1996
(Post et al., 1997 : 835). Mais les questions que soulvent les tests gn-
tiques pour la maladie dAlzheimer concernent un type trs spcifique
dassurances : les assurances portant sur les soins de longue dure, pour
lesquels le contrat prvoit des soins domicile pour la personne assure.
Le comit dthique AGS le fait remarquer explicitement : Lassurance
couvrant les soins de longue dure pourrait tre refuse des personnes
qui seraient testes positives aux gnes qui permettent soit de prdire soit
de diagnostiquer des formes tardives comme la maladie dAlzheimer
(Comit dthique, AGS 2001 : 226).
Discutant limportance de cette assurance dans le contexte amri-
cain, Binstock et Murray remarquent que le financement de soins de lon-
gue dure pour des personnes atteintes de la maladie dAlzheimer, soit
directement par les patients, soit par le biais de programmes gouverne-
mentaux, deviendra sans doute de plus en plus difficile dans les annes
qui viennent Le recours des assurances maladies prives pour les per-
sonnes atteintes de la maladie pourrait augmenter considrablement
(Binstock et Murray, 1998 : 162).
Ces auteurs concluent que la taille de la cohorte vieillissante du baby
boom est telle quil pourrait bien sexercer de puissantes pressions sur le
gouvernement pour restreindre laccs des assureurs concerns aux rsul-
tats des tests gntiques. Dans le contexte du Royaume-Uni, lindustrie de
lassurance a mis en place un moratoire volontaire sur le recours aux tests
gntiques (avec un petit nombre dexceptions). Pourtant, la communaut
des spcialistes nest pas vraiment convaincue : Bien que les assureurs
disent quils ne vont pas utiliser les rsultats des tests gntiques, ils pour-
raient changer davis plus tard (CR1).
Il est probable que, comme dans le cas de la commercialisation des
tests de dpistage de lApoE4, ces objections tmoignent de la mfiance
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TESTS GNTIQUES ET DBATS THIQUES 71

des chercheurs vis--vis de la logique commerciale et de leurs doutes


quant la capacit des entreprises grer linformation gntique dune
manire comptente et responsable. Mme si les donnes sur le sujet sont
limites, quelques travaux suggrent que les compagnies dassurance ont
tendance interprter les rsultats des tests gntiques dune manire que
lon pourrait, pour tre charitable, qualifier didiosyncrasique (Low et al.,
1998 ; Marang-van de Mheen et al., 2002). tant donn limportance atta-
che dans le pass certaines formes dassurances au sein du systme de
sant amricain, ainsi que la prgnance de ces craintes dans lensemble de
la littrature thique sur les tests gntiques, il nest pas surprenant que les
spcialistes manifestent tant dinquitude.

Limpact sur la famille

Par nature, linformation gntique a des implications pour les mem-


bres de la famille dun patient, membres qui ne sont pas toujours faciles
joindre lorsquil sagit de les consulter au sujet de la dcision dutiliser un
test de dpistage de lApoE4. Bien entendu, si le test de dpistage de
lApoE44 tait utilis comme un diagnostic complmentaire, il serait,
pour des patients prsentant des symptmes de dmence, de peu dimpor-
tance que leur tat soit reli au fait quils sont porteurs dun allle parti-
culier. Cependant, si lon dcouvre quun patient est porteur de deux
exemplaires de lallle ApoE44, alors on peut en dduire automatique-
ment que ses enfants sont porteurs dau moins un exemplaire. Les spcia-
listes travaillant sur la maladie dAlzheimer sont convaincus que cette
information est potentiellement nuisible pour les personnes asymptoma-
tiques : Le gnotypage prsente des consquences psychosociales pr-
visibles et significatives pour les membres de la famille, et ses
consquences doivent tre mises en balance avec tout bnfice psychoso-
cial hypothtique associ un accroissement modeste du degr de certi-
tude associ au diagnostic (McConnell et al., 1999 : 52).
De la mme manire, lun des interviews suggrait que, mme si le
test ApoE se rvlait tre un outil de diagnostic utile, vous avez mainte-
nant accabl la famille avec lide que les enfants de cette personne pr-
sentent un risque accru de dvelopper la maladie dAlzheimer, ce quils
prfreraient peut-tre ignorer. Alors avez-vous rellement bien fait ?
Cest une question ouverte (CR6).
Pourtant, pour ceux qui soutiennent lutilisation du gnotypage de
lApoE dans ces circonstances, mettre ainsi laccent sur les besoins de la
famille fait passer ct de lessentiel : Oh, je pense que cest absurde
Connaissez-vous le serment dHippocrate ? Vous ne faites pas de mal
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72 ADAM HEDGECOE

votre patient. Si vous pouvez faire quelque chose pour aider votre patient,
en tant que mdecin, cest votre premire responsabilit. Quil y ait ou
non des informations collatrales pour les autres personnes de la famille,
a peut tre gr par la confidentialit, par la mise en place dactions de
formation ou par les discussions, et cest trs trs rare que cela soit un
problme quand cest gr avec expertise (CR12).
Au cur de ces inquitudes, se trouve lexprience des spcialistes
lorsquils tentent de discuter les risques lis aux tests de lApoE avec des
non-spcialistes, exprience qui pourrait se reproduire lors de la rencontre
avec les parents du patient : Quand ce que vous dites au sujet du risque
relatif (au) niveau individuel est vague, et que tout ce que vous pouvez
dire quelquun cest : Vous avez trois fois plus de risque que si vous
naviez pas un allle 4 ou Vous avez six ou huit fois plus de risque que
si vous naviez pas deux allles 4, mais comme je ne sais pas quel tait
votre risque individuel avant, il est en fait trois fois plus lev. Alors, les
gens ne peuvent pas comprendre cela ; ils disent : Non, a doit tre trois
fois le risque de la population considre dans son ensemble. Nous, nous
rtorquons : Non, ce nest pas a. Mme lorsquil sagit de gens trs
intelligents, vous vous retrouvez dans une position qui ne les aide pas,
non, je ne pense pas (CR9).
Le chercheur 5 adopte la mme position, dclarant : De mon point
de vue, pour la plupart des gens, ce savoir sur soi-mme serait dangereux
parce que, daprs mon exprience, la plupart des gens nont pas une
comprhension correctement informe du risque, le concept de risque est
en fait un concept assez difficile. Chaque fois que je discute de cela avec
un ami instruit et cultiv, je rencontre des problmes, et je connais en
ralit des amis qui sont inquiets au dernier degr parce quils ont des
parents atteints de certaines formes de dmences et, mon avis, ils sin-
quitent probablement plus que de ncessaire parce quils ne compren-
nent pas la gntique (R5).
Cependant, lpoque o sest form le consensus contre lutilisa-
tion en clinique des tests de dpistage de lApoE4, il y avait peu de don-
nes sur limpact psychosocial du rsultat des tests. Depuis lors, des
enqutes ralises auprs du public, aussi bien aux tats-Unis (Neumman
et al., 2001) quau Royaume-Uni (Frost et al., 2001), ont abouti des
conclusions peu claires. Les auteurs de lune de ces tudes interprtaient
le fait que la plupart des personnes sondes taient prtes appren-
dre leur statut de porteur ou de non porteur du gne de la maladie
dAlzheimer comme allant dans le sens des positions prises lors des
confrences de consensus contre lutilisation clinique des tests de dpis-
tage de lApoE4 (Neumman et al., 2001 : 258) ! Les deux tudes se rejoi-
gnaient pour dire que des recherches supplmentaires taient ncessaires.
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TESTS GNTIQUES ET DBATS THIQUES 73

Dans le cas des apparents de premier degr de patients atteints de la ma-


ladie dAlzheimer, une autre tude a montr lexistence d un haut degr
dintrt pour les tests prdictifs parmi les individus prsentant un risque
de dvelopper la maladie dAlzheimer . Mais, en sappuyant sur lexp-
rience de la maladie de Huntington pour laquelle lusage rel des tests
tait bien infrieur ce que les enqutes avaient prvu, ltude ajoute que
les rsultats doivent tre considrs avec prcaution, tant donn que le
recours ces tests est susceptible dtre beaucoup plus important que ne
le laisse prsager son taux actuel dutilisation (Roberts, 2000 : 49).
tant donn le manque de recherches dans ce domaine, les NIH ont
financ un projet appel REVEAL (Risk Evaluation and Education for
Alzheimers Disease) dont le but est de fournir aux enfants adultes de
patients atteints de la maladie dAlzheimer et leurs frres et surs en
bonne sant des tests de susceptibilit gntique et dvaluation du risque
de dvelopper la maladie . Cette tude vise galement dterminer sil
est bon de donner aux gens une information sur le risque gntique poten-
tiel quils ont de dvelopper la maladie dAlzheimer (6). Cette tude est
conue et mene comme un essai clinique : au groupe contrle sont don-
nes les informations concernant leur risque de dvelopper la maladie
dAlzheimer bases sur lhistoire familiale, tandis quaux membres de
lautre groupe sont donnes des informations concernant leur statut ApoE.
Les rsultats de cette tude ont ouvertement remis en question bon nom-
bre dhypothses formules sur limpact psychosocial des tests ApoE, et
qui ont t au cur des positions prises par les confrences de consensus.
En termes cognitifs, il ny a aucune preuve que lannonce aux parti-
cipants de leur positivit au test ApoE4 les amne percevoir le risque
quils encourent comme suprieur aux estimations qui leur avaient t
fournies auparavant (Marteau et al., 2005 : 402).
Par ailleurs, en termes dimpact motionnel, les rsultats prlimi-
naires suggrent que la grande majorit des participants nont pas subi
deffets psychologiques nfastes et ont trouv que lexprience dvalua-
tion du risque valait la peine dtre faite (Roberts et al., 2004 : 202).
La raction de la communaut des spcialistes nest pas encore trs
claire. Un ditorial commentant certains de ces rsultats sinquite au
sujet des tests de susceptibilit, rappelant que les subtilits de ces tests
pourraient bien chapper la plupart des patients, ce qui pourrait alors
les exposer un risque accru de discrimination gntique, accrotre le
potentiel long terme du dommage psychologique qui leur serait inflig
et avoir un impact nuisible sur leur famille (LeRory, 2004 : 174). Il est

(6) http://www.bu.edu/alzresearch/reveal.html
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74 ADAM HEDGECOE

vident que de telles affirmations auraient bien pu tre exprimes dans un


ditorial crit une dcennie plus tt.

Inutilit / utilit clinique

Cest sur le concept d utilit clinique (utilit clinique pratique)


que les inquitudes propos de lutilisation clinique du gnotypage de
lApoE se cristallisent le plus clairement. La position quadopte Roses est
que, puisquun diagnostic clinique de la maladie dAlzheimer ne peut
jamais tre assur (la maladie dAlzheimer ne peut tre vraiment diagnos-
tique que par une autopsie), il est ncessaire daider les cliniciens
savoir si un patient prsentant des symptmes de dmence souffre de la
maladie dAlzheimer, dune autre forme de dmence ou encore dautres
affections (dficience en vitamine B, effets secondaires provoqus par des
mdicaments ou tumeur du cerveau, par exemple). Ainsi, le fait que tout
diagnostic clinique de maladie dAlzheimer demeure hypothtique justi-
fie, dans lesprit de Roses, que lon cherche amliorer lexactitude du
diagnostic. Cest, selon lui, ce que permet le gnotypage de lApoE : Il
na jamais t rapport quun diagnostic de gnotype de lApoE4/4 se soit
trouv infirm par lautopsie (Roses 1995b).
Aux tous dbuts de ce dbat, la position de Roses ntait pas aussi
minoritaire quelle lest devenue par la suite ; le groupe NIA/AA remar-
quait, par exemple, que la plupart des mdecins praticiens au sein du
groupe de travail reconnaissaient les bnfices potentiels du
gnotypage (Relkin et al., 1996a : 159).
Cependant, ces dclarations ne sont pas juges convaincantes par
bon nombre dautres cliniciens. Ceux-ci sopposent lide selon laquelle
lexactitude accrue obtenue grce aux tests gntiques dans les diagnos-
tics diffrentiels lemporterait sur les complications entranes par lan-
nonce du rsultat du test : Tout compte fait, si vous appliquez
correctement, avec srieux et en suivant les rgles, vos critres de dia-
gnostic clinique, vous pouvez prdire 93 % que le malade est atteint
dAlzheimer ; si vous utilisez le test, vous arriverez 95 % ou quelque
chose comme a, mais a sera en pure perte, car vous ne pourrez le faire
que sur un tiers de la population (du fait de la distribution de lallle
ApoE4). Donc a nen vaut pas la peine. Le rapport cot/bnfice nest
pas l, pour autant que je puisse en juger (CR7).
De ce point de vue, l utilit clinique pratique ne concerne pas
seulement le fait de savoir si le test considr prsente un niveau de sen-
sibilit et de spcificit suffisamment lev : Les tests diagnostiques
devraient tre jugs sur la base de leur potentiel changer lopinion du
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TESTS GNTIQUES ET DBATS THIQUES 75

clinicien quant ce qui doit tre fait pour le patient (Van Gool, 1996 :
84). Il nest pas certain que le fait de disposer dinformations sur la sensi-
bilit, la spcificit et la valeur prdictive permette de raliser une va-
luation correcte des nouveaux tests dun point de vue pratique. Il est rare
que des tests nouveaux soient valus en fonction de leur seul potentiel
accrotre la confiance dans le diagnostic ; et, en plus, les tudes sur lu-
tilit pour les patients ou les soignants de faire un diagnostic de la mal-
adie dAlzheimer nont jamais t ralises (Van Gool, 1996 : 85. Cest
moi qui souligne).
Cela souligne que, pour les opposants Roses, on ne peut parler
dutilit clinique pratique des tests sans prendre en considration la
dimension thique et sociale de ces tests. Puisque les problmes thiques
associs au statut 4 ne sont pas susceptibles de changer la lumire
de nouvelles donnes sur lexactitude du test diagnostique de dpistage de
l4, linsuffisance de sensibilit et de spcificit du diagnostic conduit
laffirmation rpte que des recherches supplmentaires sont ncessai-
res . Et, finalement, un consensus contre toute forme de gnotypage de
lApoE sest dvelopp malgr les tentatives de Roses pour suggrer que
le gnotypage de lApoE a t tudi avec une rigueur plus grande que
bon nombre dautres tests de routine utiliss dans les cliniques, comme les
scans CT ou les IRM (Roses, 1996a ; Roses, 1998a ; Roses et Saunders,
1996 ; Saunders et al., 1996), et malgr laffirmation selon laquelle le
caractre relativement peu onreux du gnotypage (compar ces autres
tests) devrait convaincre les financeurs des soins (Roses, 1997a, 1997b).

Discussion et conclusion

Ce que nous avons pu constater jusqu maintenant chez les spcia-


listes de la maladie dAlzheimer, cest une rsistance profonde autoriser
les tests de dpistage de lApoE4 dans la pratique clinique. Cela ne
dcoule pas dune quelconque technophobie ou dune opposition au
rductionnisme gntique. De nombreuses personnes interviewes dans le
cadre de cette recherche sont des gnticiens ou travaillent en troite col-
laboration avec des gnticiens. Presque tous les interviews que leurs
intrts portaient vers la recherche avaient demand procder des tests
de dpistage de lApoE4 sur des patients, mais seulement dans le cadre
de leur recherche. Comme la dit lun des interviews : Est-ce que nous
faisons passer des tests de dpistage de lApoE4 aux personnes qui sont
dans nos services cliniques, non. Lorsquils font partie du programme de
recherche, oui, nous le faisons de manire routinire (CR9).
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76 ADAM HEDGECOE

Puisque ces tests gntiques (pour les besoins de la recherche) sont


banals, il est difficile daffirmer que la position de consensus est contre les
tests gntiques per se. Pas plus que nous ne pouvons prtendre que cette
rsistance raliser les tests dans un contexte clinique est une question
simplement technique, qui pourrait tre rsolue en gnrant davantage de
donnes empiriques sur la sensibilit et la spcificit des tests de dpistage
de lApoE4 comme outil diagnostique. Ces donnes sont la disposition
de la communaut ; pourtant, on tend les ignorer systmatiquement et
lon prfre affirmer que davantage de travaux devraient tre raliss .
De la mme manire, bien quil soit sans doute trop tt pour laffirmer
clairement, il nest absolument pas vident que les rsultats de ltude
REVEAL, qui devraient apaiser les craintes concernant les dommages
psychosociaux des tests de dpistage de lApoE4, changeront la manire
dont la communaut des spcialistes considre ces mmes tests.
Ce que larticle soutient, cest que la rsistance affiche vis--vis des
tests est dabord et avant tout dordre thique. Les lments techniques ne
peuvent tre dsintriqus des questions thiques ; cest pourquoi la ques-
tion des tests cliniques de dpistage de lApoE4 met en cause les valeurs
de cette communaut particulire, ce quelle pense tre la bonne manire
de se comporter. Comme toute position thique, celle-ci est ouverte la
critique. Allen Roses peut voir dans cette position labsence de dsir de
venir en aide au patient ainsi quune attitude de prcaution excessive. Les
bio-thiciens peuvent suggrer que, en refusant aux patients laccs aux
tests de dpistage de lApoE4, les cliniciens abusent de leur autonomie
et agissent dune manire paternaliste. Ce qui est plus difficile affirmer,
cest que la position de consensus nest pas une position thique et que les
chercheurs et les cliniciens ont besoin dune sorte de conseil thique ext-
rieur pour dcider de la faon dont ils doivent se comporter. Il est intres-
sant de noter que la confrence de consensus dans laquelle les thiciens
ont jou un rle prdominant, la runion en 1998 du Stanford Program in
Genomics, Ethics and Society, est galement la dernire de la srie, et
quelle na discut quun petit nombre de points thiques concernant les
tests de dpistage de lApoE4, qui ne leussent pas dj t lors de ru-
nions rassemblant des chercheurs et des cliniciens.
Il ne sagit ici bien entendu que dun gne, dune maladie et dun
groupe de spcialistes, mais cela devrait tout le moins encourager ceux
dentre nous qui sintressent aux rapports complexes entre valeurs et
science, mettre en question lminence des experts en thique au sein
des dbats qui concernent ces rapports. Nous devrions, tout le moins,
considrer avec prudence les propos de ceux qui dclarent que les com-
munauts mdicales sont inluctablement incapables de dbattre de ques-
tions thiques sans les conseils extrieurs des bio-thiciens professionnels.
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TESTS GNTIQUES ET DBATS THIQUES 77

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ABSTRACT

A useless phenomenon: Alzheimers disease, professionals


and ethical debates around genetic testing

The discovery in the mid-1990 that the ApoE4 allele is associated with
increased risk of developing late onset Alzheimers disease was heralded
at the time, in both scientific and lay press, as a significant result. Yet this
scientific phenomenon is regarded by those who treat Alzheimers dis-
ease as clinically useless. This paper shows how this situation came, how
the professional community around Alzheimer developed a consensus
against clinical ApoE4 testing. The main contention is that although this
reluctance to test is couched in technical terms, it is an ethical stance, and
as such raises questions about the need for scientific experts to get ethi-
cal advice from bioethicists and ethical experts.
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82 ADAM HEDGECOE

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer, los especialistas


y los debates ticos acerca de las pruebas genticas

A mediados de los aos 1990, el descubrimiento de que el alelo ApoE4


estaba asociado al aumento del riesgo de padecer la forma tarda de la
enfermedad Alzheimer, fue anunciada, en ese entonces, por los medios de
comunicacin y por la prensa cientfica, como un resultado significativo.
Sin embargo, aquellos que tratan la enfermedad consideran que este fen-
meno cientfico resulta intil desde el punto de vista clnico. El presente
artculo muestra cmo se lleg a tales conclusiones, y cmo la comuni-
dad de especialistas expertos en la enfermedad lograron un consenso para
oponerse a las pruebas del alelo ApoE4. El argumento fundamental
consiste en demostrar que, pese a que la oposicin a las pruebas est plan-
teada en trminos cientficos, se trata en realidad de una postura tica, y
que como tal, necesita del consejo y la asesora tanto de expertos cient-
ficos como de expertos en biotica.