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Gac Sanit. 2016;30(S1):106110

Desarrollo e implementacin de la Estrategia de Cronicidad


del Pas Vasco: lecciones aprendidas

Roberto Nuno-Solins
Deusto Business School Health, Universidad de Deusto, Bilbao, Espa
na

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: La sanidad pblica de Euskadi afronta unas altas tasas de envejecimiento y cronicidad, que tensionan la
Recibido el 13 de noviembre de 2015 sostenibilidad del sistema. En respuesta a esta situacin, en 2010 se puso en marcha la Estrategia Vasca
Aceptado el 18 de marzo de 2016 de Cronicidad como una iniciativa de transformacin de amplia escala y largo alcance centrada en un
On-line el 13 de mayo de 2016
cambio del modelo de provisin sanitaria hacia la atencin integrada a la cronicidad. Desarrollada en
un contexto caracterizado por la crisis econmico-financiera, la fuerte oposicin poltica, y la resistencia
Palabras clave: o la pasividad de grupos de inters relevantes, el diseno y la implementacin de la Estrategia aport
Atencin integrada
algunos elementos destacables, como son una narrativa de cambio diferente a la de austeridad, que era la
Atencin a crnicos
Estrategia
dominante en ese momento; un enfoque estratgico sustentado en una base de evidencia y en referentes
Implementacin tericos contrastados; y un planteamiento de implementacin que propiciaba la innovacin local y de
Liderazgo abajo arriba. Pese a ello, no se consigui superar plenamente las barreras de la debilidad poltica y
de la inmovilidad burocrtica, las cuales limitaron el despliegue y el alcance de los cambios, sobre todo
los relativos a la escalabilidad de las innovaciones locales de xito. En cualquier caso, como fruto de la
Estrategia son apreciables algunos cambios en la cultura de integracin asistencial, tanto en el mbito
clnico como en el gestor, as como la progresin organizativa dentro de un modelo de atencin orientado
a la cronicidad.
2016 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Development and implementation of the Chronicity Strategy for the Basque


Country (Spain): lessons learned

a b s t r a c t

Keywords: Public healthcare in the Basque Country (Spain) faces high rates of ageing and chronicity, which stress the
Integrated care sustainability of the system. In response to this situation, the Basque Chronicity Strategy was launched
Chronic care in 2010. This large-scale and far-reaching transformation initiative focused on changing the healthcare
Strategy
provision model towards integrated care of chronicity. Developed in the context of economic and financial
Implementation
crisis, strong political opposition and resistance or passivity of many relevant stakeholders, the design
Leadership
and implementation of the Strategy introduced some noteworthy elements, such as: a narrative of change
different to the austerity discourse, which was the dominant narrative at that time; a strategic approach
supported by an evidence base and solid theoretical references; and an implementation strategy that
favoured local innovation and the bottom up approach. In spite of this, it was not possible to overcome
the political barriers or bureaucratic immobility, which limited the implementation and scope of the
changes, especially those related to the scalability of successful local innovations. However, some changes
in the healthcare integration culture at clinical and managerial level have been introduced as a result of
the Strategy, as well as organisational progression towards a chronicity-targeted healthcare model.
S.L.U. This is an open access article under the CC
2016 SESPAS. Published by Elsevier Espana,
BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduccin a las enfermedades crnicas1 . Adems de los efectos en trminos de


salud, el impacto econmico es considerable, pues son los enfermos
afrontan una de las
Los sistemas social y sanitario de Espana crnicos, en particular los crnicos complejos, los que requieren
mayores tasas de envejecimiento y cronicidad de toda Europa; una una mayor dedicacin de recursos por parte del sistema sanitario2 .
verdad incmoda que va a seguir en crecimiento en los prximos Este hecho se manifiesta en tensiones para la sostenibilidad de la
y que ahora mismo se traduce en que un 91,3% de la mortalidad
anos sanidad pblica.
de vida perdidos en nuestro pas son atribuibles
y el 86% de los anos Pese a la gravedad del problema, existe una carencia de previsio-
nes slidas del impacto a largo plazo de la cronicidad en trminos
econmicos, por lo que organismos como la Organizacin para la
Correo electrnico: roberto.nuno@deusto.es Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) estn trabajando

http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.03.011
S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-
0213-9111/ 2016 SESPAS. Publicado por Elsevier Espana,
nd/4.0/).
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adelante, la Estrategia). Un ambicioso planteamiento de transfor-


macin que tomaba la cronicidad como eje, pero que pretenda un
Puntos clave cambio de gran alcance sistmico y con impacto poblacional11 , y
todo ello dentro de un contexto de poltica sanitaria en el cual no
En un contexto poco favorable en trminos econmicos y
abundaban las propuestas innovadoras.
polticos, resulta clave elaborar planteamientos estratgicos
con una narrativa de transformacin ilusionante para los dis- se haba calificado de
No en vano el liderazgo sanitario en Espana
tintos grupos de inters. empantanado12 . Por ello, las llamadas Estrategias de Cronicidad
En la Estrategia Vasca de Cronicidad, ese relato fue el de- formuladas por el Ministerio de Sanidad13 y diversas comunidades
sarrollo de un modelo de atencin integrada a los pacientes autnomas en el perodo 2010-201514 presentaban un cierto carc-
con condiciones crnicas. ter excepcional al proponer una transformacin de amplio alcance
La utilizacin en la estrategia de marcos tericos slidos, del modelo de prestacin sanitaria.
comparativa internacional y evidencia robusta sobre la aten-
cin a pacientes crnicos fue relevante, pero no garantiz su
xito. implementacin y progreso
Contexto, diseno,
La adopcin de un enfoque de innovacin de abajo arriba de la Estrategia
propici la emergencia de un gran nmero de proyectos de
cambio, pero su escalabilidad fue frenada por barreras buro-
En los prrafos siguientes vamos a analizar el contexto, el diseno,
crticas. el desarrollo, la implementacin y el progreso de la Estrategia. Los
La visin de desarrollo de una atencin ms integrada fue
componentes (cinco polticas y catorce proyectos estratgicos) de
contemplada de forma muy diversa por los distintos grupos
la Estrategia se muestran en la tabla 1 8,15 . Nos centraremos en
de inters, siendo vista por algunos como una oportunidad
y, por otros, como una amenaza. los factores que sirvieron para promover o inhibir su implementa-
cin efectiva, tomando como eje e hilo conductor el desarrollo de
una atencin ms integrada. La apuesta por reorientar las organiza-
ciones sanitarias hacia modelos ms integrados para proporcionar
una respuesta ms eficiente a las necesidades del paciente crnico
en la materia3 . Algunas de las estimaciones disponibles senalaban

fue un elemento central de la Estrategia. As, la poltica estrat-
que, en trminos de financiacin, en un escenario de inaccin, el
gica denominada Continuo de atencin formulaba el objetivo
presupuesto sanitario deber crecer en torno a un 45% hasta 2020
de garantizar el continuo asistencial mediante el impulso de
(base 2011) para atender el incremento de la demanda4 . Es ms, el
una asistencia multidisciplinaria, coordinada e integrada entre los
presupuesto sanitario ha descendido de forma apreciable (en torno
diferentes servicios, niveles de atencin y sectores10 a partir de
a 10.000 millones de euros) durante los anos de la crisis en nuestro
frmulas que fomentaran la colaboracin y la integracin entre
pas.
atencin primaria y atencin hospitalaria.
Desde la demanda, sabemos qu tipo de poblacin concen-
Esta integracin se propici por vas diversas que podemos clasi-
tra la actividad y el gasto. Esto no va a cambiar en las prximas
ficar en dos grandes grupos: a) las iniciativas de integracin vertical
dos dcadas, sino que se va a acentuar an ms. Las personas
estructural con la creacin de Organizaciones Sanitarias Integra-
con mltiples necesidades sociales y sanitarias reciben la res-
das (OSI) y b) las iniciativas centradas en el desarrollo de procesos
puesta sanitaria a travs de una buena atencin primaria segn
asistenciales integrados, por ejemplo mediante rutas asistenciales
comparaciones internacionales, pero con evidentes signos de ago-
elaboradas conjuntamente entre diversos mbitos asistenciales.
tamiento: profesionales envejecidos, elevado burn-out, desinters
Aqu vamos a utilizar el marco analtico de contextos recepti-
por el domicilio como lugar de atencin, descuido creciente de reas
vos para el cambio de Pettigrew et al.16 en su versin sinttica17 ,
esenciales como el final de la vida, etc.; de una medicina hospitalaria
la cual comprende cinco factores: 1) los factores ambientales; 2) la
concebida para el proceso agudo y poco conectada en sus procesos
existencia de un liderazgo transformador; 3) la calidad y la cohe-
con la primaria; y de unos servicios sociales infradesarrollados5 .
rencia de la poltica a implementar; 4) la existencia de una cultura
La desconexin, la fragmentacin o la falta de coordinacin entre
organizativa alineada con el cambio; y 5) las caractersticas de las
niveles ocupa los ltimos 30 anos de la literatura de gestin y pol-
relaciones entre clnicos y gestores.
tica sanitarias sin que se haya avanzado gran cosa, salvo en ciertas
islas de excelencia en el mundo6 . Sin avances relevantes para
tender puentes sobre esa brecha, nos topamos con el profundo des- Los factores ambientales
filadero que separa los servicios sociales y sanitarios y afecta a las
personas que necesitan ambos tipos de servicios pblicos7 . Ya se ha mencionado la existencia de unas macrotendencias
La sanidad pblica vasca, considerando como tal el entramado demogrficas y epidemiolgicas que presionan al sector desde la
organizativo que agrupa al aseguramiento pblico de los ms de demanda. Adems, el contexto estaba caracterizado por la profunda
2,1 millones de habitantes de la Comunidad Autnoma del Pas crisis econmica y financiera. Hablar de transformar en tiempo de
Vasco, as como el casi monopolio en la prestacin por parte del recortes se perciba frvolo en vez de acuciante. La acogida a la
ente pblico Osakidetza, suele considerarse bien financiada en Estrategia por los diversos grupos de inters del sector fue tibia
trminos comparados (situada siempre en los puestos ms altos en el mejor de los casos. La oposicin en el plano poltico fue extre-
respecto a otras comunidades autnomas en cuanto a gasto per madamente dura; el alineamiento interno en la tecno-estructura
cpita), con una calidad de servicio bien valorada y con una ges- sanitaria, complejo y delicado; los profesionales sanitarios subie-
tin moderna basada en los principios de calidad total del modelo ron a bordo siguiendo lo teorizado por Rogers18 (un pequeno y
EFQM (European Foundation for Quality Management). No obstante, entusiasta grupo de innovadores y una gran masa expectante); la
afronta presiones demogrficas y epidemiolgicas notables, y pre- ciudadana no se vea identificada con el lenguaje nuevo, y a veces
senta importantes lagunas en coordinacin y continuidad de los tecnocrtico, de la Estrategia; y las asociaciones de pacientes, en
servicios, especialmente apreciables para los pacientes frgiles y su gran mayora, no supieron ver las oportunidades que abra el
pluripatolgicos810 . trmino cronicidad frente al discurso por enfermedad.
Ante ese panorama, en 2009 se comenz a trabajar en la sanidad Para mejorar la receptividad de la Estrategia hubo que construir
pblica vasca en el desarrollo de un marco estratgico denominado un relato, una narrativa ilusionante de transformacin centrada en
Estrategia para afrontar el reto de la Cronicidad en Euskadi10 (en el desarrollo de una atencin integrada a los pacientes crnicos. Esta
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Tabla 1
Polticas y proyectos estratgicos de la estrategia de cronicidad de Euskadi

Visin poblacional Prevencin y promocin Autonoma del paciente Continuo de atencin Intervenciones personalizadas

1. Estratificacin y targetting 2. Intervenciones sobre los 3. Autocuidado y educacin al 5. Historia clnica unificada 11. OSAREAN: centro multicanal
de la poblacin principales factores de riesgo paciente: paciente experto 6. Atencin clnica integrada 12. Receta electrnica
(p. ej., deshabituacin 4. Apoyo a la adopcin de las 7. Desarrollo de hospitales de 13. Centro de investigacin de
tabquica, Prescribe Vida nuevas tecnologas por parte subagudos cronicidad
Saludable, asistencia a de las asociaciones de 8. Competencias avanzadas de
mayores) pacientes crnicos enfermera
9. Colaboracin sociosanitaria
10. Financiacin y contratacin
14. Innovacin desde los profesionales clnicos

narrativa contrastaba con las polticas de austeridad y privatizacin dual antes descrito de trabajar la integracin de estructuras en
sanitaria que se estaban desplegando en el Sistema Nacional de unos contextos geogrficos concretos y la integracin clnica en
en las mismas fechas19 .
Salud espanol todos. En 2011 se trat de aunar ambos enfoques con el desarrollo
de Sistemas Locales de Salud-Microsistemas, de tal modo que en
vez de generalizar la integracin vertical estructural se avanzase
Liderazgo transformador
por la integracin vertical y horizontal de carcter virtual a travs
de un complejo andamiaje contractual sin transferencia de riesgos
Un aspecto central en cuanto a polticas era mostrar que es nece-
real. Dicho modelo de provisin se regul en un Acuerdo del
sario conseguir la transformacin de los sistemas de salud para
Consejo de Administracin de Osakidetza de 2012 de constitucin,
garantizar su sostenibilidad, y que la inaccin no era una opcin20 .
organizacin y funcionamiento de los Sistemas Locales Integrados
La Estrategia surga para guiar ese propsito de accin transfor-
de SaludMicrosistemas. Este modelo no tuvo continuidad, pues
madora. En su diseno, se puso en marcha un proceso en el que
a partir de 2013 se decidi implantar un modelo de integracin
participaron varias centenas de profesionales de la sanidad pblica
vertical en forma de OSI para toda Osakidetza.
vasca, coordinadas por un Comit impulsor y a travs de diver-
sas actuaciones: jornada y World Caf de reflexin estratgica, as
como diversas presentaciones y foros de difusin abiertos a aporta- Calidad y coherencia de la poltica
ciones y sugerencias. La direccin del proceso de implementacin
se realiz bajo el liderazgo personal del Consejero y de un grupo Un pilar central fue la calidad y la coherencia de las polticas
reducido de personas. Este equipo era muy consciente de las nece- propuestas que recogan el estado del rumbo estratgico adop-
sidades de tiempo, recursos, liderazgo, visin y compromiso para tado por las organizaciones de alto rendimiento21 en el abordaje
alcanzar el xito en un cambio sistmico de esta naturaleza. Asi- de la cronicidad, as como modelos tericos o marcos de trabajo,
mismo, se trataba de evitar las dinmicas administrativas clsicas entonces restringidos al mbito acadmico, que acabaron convir-
y el nfasis en la jerarqua y el heterocontrol en beneficio de un lide- tindose en moneda comn. Por citar algunos, el Chronic Care Model
razgo distribuido, una narrativa compartida, un enfoque inclusivo de Wagner22 y su cuerpo de evidencia23 , la pirmide de estratifi-
y un aprender haciendo a medida que avanzaba el proceso. cacin poblacional del Kaiser Permanente24 , o los planteamientos
Pero la realidad fue que la nueva visin no era compartida de de innovacin abierta procedente de los profesionales de primera
forma mayoritaria. Por ejemplo, en la alta direccin del Departa- lnea del National Health Service25 . Asimismo, la Estrategia inclua
mento de Sanidad y Consumo y de Osakidetza no haba consenso un enfoque de implementacin, que puede sintetizarse entre una
sobre la necesidad de la Estrategia ni sobre su alcance ni enfo- convergencia de elementos top-down y otros bottom-up. En particu-
que. As, mientras el Consejero hablaba de transformacin, parte de lar, este ltimo enfoque de abajo arriba vena influido por la teora
su equipo hablaba de cambio tranquilo. En el mbito de la meso- de la complejidad y las limitaciones de la imposicin de cambios a
gestin, las estructuras centrales del Departamento de Sanidad y las burocracias profesionales26 .
Consumo y de Osakidetza, de carcter burocrtico, permanecan En cualquier caso, la calidad y la coherencia de las polticas de-
pasivas en gran medida ante el nuevo escenario. Hubo que utili- sarrolladas no fue garante de su xito, ya que estuvieron lastradas
zar o poner en marcha un complejo entramado de agencias para por el dbil apoyo poltico y por carencias en su comunicacin a los
promover, traccionar y monitorizar la Estrategia, como el Instituto profesionales sanitarios y otros grupos de inters clave.
Vasco de Innovacin Sanitaria o la Oficina de la Estrategia de Cro-
nicidad en Osakidetza, as como contar con importantes apoyos en Cultura organizativa alineada con el cambio
forma de consultoras externas de asesoramiento estratgico a la
alta direccin. Estas agencias fueron clave en la dinamizacin de La existencia de una cultura organizativa que apoyase los
la Estrategia junto con los equipos directivos de una parte impor- cambios es quiz uno de los elementos ms difciles de contrastar.
tante de las organizaciones de servicios de Osakidetza. En el mbito Una encuesta de prioridades de innovacin a los profesionales de
clnico, se trat de promover un liderazgo distribuido (cinco de Osakidetza en 2011 identificaba como dos primeras prioridades la
los catorce proyectos estratgicos fueron liderados por clnicos sin mejora de la calidad y la continuidad de la atencin; dos cuestiones
cargo jerrquico formal y se promovieron ms de un centenar de que eran centrales en la narrativa de la Estrategia. Sin embargo, hay
proyectos de innovacin de abajo arriba liderados por clnicos) y que hacer notar que dentro de los esperados aliados naturales de la
la bsqueda de soluciones locales, se legitim la experimentacin Estrategia, como eran los profesionales de atencin primaria o los
y se promovi la generacin de capacidad local y de espacios favo- generalistas hospitalarios (principalmente mdicos internistas),
rables para el cambio. La respuesta a ese escenario fue desigual, sin fueron estos ltimos ms activos y colaboradores. Y no slo eso,
poder establecer un patrn explicativo claro, salvo que hubo ms sino que lderes de opinin de la atencin primaria se manifestaron
proyectos innovadores con liderazgo clnico en las organizaciones en contra de una Estrategia que supuestamente agreda los pilares
con una cultura de gestin ms avanzada segn criterios EFQM. de la atencin primaria. Tambin hubiera sido esperable ms
En materia de avance de integracin asistencial, se careca de entusiasmo en colectivos como la enfermera, cuya potenciacin
una visin nica por parte de los directivos, lo que llev al enfoque profesional era otro aspecto central de la Estrategia. Pese a todo lo
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anterior, y teniendo en cuenta un contexto de recortes salariales, entre las cuales destacan los modelos integrados para el manejo de
la Estrategia parece que fue permeando en la cultura organizativa, crnicos complejos30 , en algunos casos incorporando innovaciones
siendo apreciable la popularizacin de un nuevo vocabulario ligado tecnolgicas31 .
a ella. All donde se ha evaluado, la orientacin a la cronicidad de las
La incapacidad desde los mbitos funcionariales de las estruc- organizaciones ha mejorado32 , junto con la cultura de colaboracin
turas centrales de Osakidetza y del Departamento de Sanidad y entre clnicos y una amplia variedad de indicadores relevantes de
Consumo para adaptarse y dar respuesta a las necesidades del manejo de la cronicidad33 ; incluso un estudio muestra una mejora
proceso de transformacin ralentiz muchos procesos de cambio global de la eficiencia de la atencin primaria durante el periodo34 .
y propici que muchas innovaciones no fueran escaladas ms Si bien no es posible atribuir de forma causal esos beneficios a la
all de la experiencia piloto, pese a su xito. El desajuste cultural Estrategia, s es notorio el alcance de un grado de transformacin de
entre las organizaciones que actuaban como agentes de cambio sistema de larga escala reconocido por la mayora de los grupos
y empleaban procedimientos orientados a la accin, la evalua- de inters35 .
cin y el aprendizaje, respecto de las estructuras burocrticas
autojustificativas, fue notorio. Conclusiones

la cronicidad y los retos que esta plantea supo-


En Espana,
Relaciones entre clnicos y gestores nen un desafo con un alcance y un horizonte temporal muy
extensos. Es necesario y urgente articular respuestas polticas y
La diversidad de culturas organizativas dentro de la propia Osa- organizativas convincentes e ilusionantes desde los sistemas de
kidetza permiti apreciar que aquellas organizaciones de servicio cuidados.
con una historia positiva de relaciones entre profesionales y ges- Afortunadamente, a la panoplia de marcos tericos, cuerpo de
tores, y entre estamentos profesionales, fueron mucho ms frtiles evidencia y experiencias internacionales de xito, pueden incorpo-
para la innovacin. Dado que los beneficios de la integracin estruc- rarse ahora experiencias de transformacin de amplio alcance des-
tural eran discutidos en el mbito clnico, e incluso se manifestaba arrolladas en nuestro medio. El caso de la Estrategia de Cronicidad
el temor a una fagocitacin de la atencin primaria por el hospital27 , del Pas Vasco es paradigmtico de las intervenciones a desarrollar,
se realiz una apuesta por iniciativas orientadas al logro de la pero sobre todo para conocer cmo se han implementado estas.
integracin clnica desde iniciativas locales. Para apoyarlas, se de- La Estrategia Vasca de Cronicidad ha aportado un relato de
sarroll un conjunto de instrumentos: convocatorias finalistas de transformacin de la provisin sanitaria centrada en la atencin
I + D + i, reorientacin de las convocatorias de I + D clsicas hacia integrada a la cronicidad. Desarrollada en un contexto caracte-
la investigacin-accin, financiacin virtual por va de contratos- rizado por la crisis econmico-financiera, una fuerte oposicin
programa, etc. Pese a una cierta captura de estos instrumentos por poltica y la resistencia o la pasividad de grupos de inters relevan-
las lites investigadoras y los gestores de mbito meso, casi 200 pro- y la implementacin de la Estrategia aport algunos
tes, el diseno
yectos de innovacin bottom-up fueron desarrollados en el perodo elementos destacables, como son una narrativa de cambio diferente
de estudio, de los que ms de la mitad se centraban en mejoras de a la de austeridad, que era la dominante en ese momento; un enfo-
coordinacin o integracin entre mbitos asistenciales, y estaban que estratgico sustentado en una base de evidencia y en referentes
liderados por clnicos en su mayora. tericos contrastados; y un planteamiento de implementacin que
propiciaba la innovacin local y de abajo arriba. Pese a ello, no se
Impacto y sostenibilidad de la Estrategia consigui superar plenamente las barreras de la debilidad poltica y
de la inmovilidad burocrtica, las cuales limitaron el despliegue de
Pasados ms de 5 anos desde la publicacin de la Estrategia, los cambios, sobre todo los relativos a la escalabilidad de las inno-
sus mensajes siguen vigentes. Queda mucho por hacer, lo cual vaciones locales de xito (los denominados proyectos bottom-up).
muestra que la obsesin sobre cmo implementar los cambios que En cualquier caso, como fruto de la Estrategia son apreciables
permeaba toda la Estrategia sigue siendo necesaria. Y mucho por cambios en la cultura de integracin asistencial de los mbitos
evaluar, lo cual indica que todo el esfuerzo realizado, incluyendo el clnico y gestor, as como la progresin organizativa dentro de
desarrollo de un arsenal evaluativo propio28,29 , no ha sido sufi- un modelo de atencin orientado a la cronicidad. Asimismo, la
ciente. Estrategia vasca ha influenciado otras agendas de cambio ante
El hecho de que a da de hoy la prctica totalidad de las comu- la cronicidad en Espana y Europa.
nidades autnomas y el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad cuenten con una estrategia de cronicidad puede ser un tes- Editora responsable del artculo
timonio de, al menos, la popularidad de la Estrategia desarrollada.
Han sido mltiples los reconocimientos internacionales a la Estra- Carmen Vives-Cases.
tegia, destacando la designacin de Euskadi como reference site de
la iniciativa europea EIP/AHA. Financiacin
Con el cambio de gobierno en Euskadi, a partir de noviembre
de 2012, los elementos nucleares de la Estrategia sobrevivieron, si Ninguna.
bien con diferente ritmo e intensidad. Los denominados proyectos
estratgicos definidos en la Estrategia cumplieron sus objetivos, Contribuciones de autora
con la excepcin de algunos calificables como wicked problems,
como la coordinacin sociosanitaria. Pese a cumplir sus objetivos, El autor firmante es el responsable del desarrollo del tema, la
no todos los proyectos pueden calificarse de exitosos en trminos redaccin del texto, las modificaciones y la aprobacin de la versin
de impacto, algo lgico teniendo en cuenta la cultura de experi- final del documento para su publicacin.
mentacin de la Estrategia.
Los modelos, herramientas y experiencias que surgieron han Conflicto de intereses
dejado un sustrato frtil de innovacin organizativa que tardar
en agostarse. As, la efervescencia de experiencias innovadoras El autor fue Director del Instituto Vasco de Innovacin Sani-
dio origen a diversas iniciativas de xito, local e internacional, taria en el perodo 2009-2015. El mencionado instituto particip
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el desarrollo, la promocin, la implementacin y la


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