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Nombre
alumno(a):_____________________________________________________________
_____________
Grado:______________ Fecha:___________
Escuela:______________________________________________
Se enferma frecuentemente?__________________________
Se asla frecuentemente?__________
Es rechazado?_________________
HISTORIA DE LA FAMILIA
Nombre de la madre?
_________________________________________________
Tipo de vivienda?_____________________________
Nmeros de habitaciones?__________
Con quin duermes?________________________________