Esmeralda Matute

Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI) Mnica Rosselli

Alfredo Ardila
Cuestionario para padres Feggy Ostrosky

Foto

Fecha de consulta

Nombre del nio

Sexo Fecha de nacimiento Edad
Direccin
Calle Nmero CP
Sector Colonia
Ciudad Estado Pas
Nmeros telefnicos
Particular
En el trabajo del padre Celular del padre
En el trabajo de la madre Celular de la madre
Otro

Nombre de la escuela
Pblica ( ) Privada ( )
Direccin
Calle Nmero CP
Sector Colonia
Ciudad Estado Pas
Telfono
Nombre de la maestra
Grado escolar Grupo
Lateralidad ( ) Diestra ( ) Mixta ( ) Zurda
Mdico tratante
Telfono

Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI). Cuestionario para padres 1

Padres
El nio vive con ( ) ambos padres ( ) su madre ( ) su padre
( ) padres adoptivos ( ) algn pariente ( ) padre y madrastra
( ) madre y padrasto ( ) otros

Estado civil de los padres ( ) casados ( ) separados ( ) divorciados

( ) viudo ( ) unin libre

Padre
Nombre

Edad Mximo grado escolar

Ocupacin

Madre
Nombre

Edad Mximo grado escolar

Ocupacin

Hijos
Registrar todos los embarazos en orden cronolgico incluyendo al nio consultante y los abortos.

Sexo Fecha de nacimiento Grado escolar Algn problema

1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Cul es el principal problema del nio?

2 Cuestionario para padres. Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI)

Cundo not por primera vez este problema?

Desea conocer:
Caracterizacin del problema
Origen del problema
Manejo escolar
Manejo familiar
Terapia de apoyo
Otros

Quin lo deriva a consulta?

Ha recibido su hijo atencin por este problema? No S Cundo?

Cn quin?

Qu tipo de atencin?

Por cunto tiempo?

Ha observado prevalencia de los siguientes comportamientos?

Dificultad para hablar

Dificultad para comprender
Dificultad para aprender a leer*
Dificultad para aprender a escribir*
Dificultad en las matemticas*
Dificultad para poner atencin
Bajo rendimiento escolar
Es muy activo
Dificultad para controlar su comportamiento
en casa
en la escuela
Pelea con frecuencia con sus hermanos u otros nios
Hace berrinches
Moja la cama por las noches
Defeca en su ropa interior
Ha presentado convulsiones
Torpeza en sus movimientos
Desobediencia excesiva
Comportamiento poco comn en nios de su edad
Comportamiento poco comn en nios de su sexo
Su desarrollo es ms lento que el de otros nios de su edad
Otros
* No aplica para preescolares

Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI). Cuestionario para padres 3

4 Cuestionario para padres. Evaluacin Neuropsicolgica Infantil (ENI)