AK GOL II, IIIA-d

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN LAPORAN HARIAN KEGIATAN

PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Unit Organisasi :Rumah Sakit Umum Derah S.K Lerik Kota Kupang
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Bulan :
Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut :
Jumlah Prestasi Kerja Harian T

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
Menyusun rencana kerja Harian 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
2
Menyusun rencana kerja Bulanan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4
Menyusun rencana kerja matriks kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5
Menyusun rencana permintaan kebutuhan alt,obt dan bhn blnan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
Menyusun pengajuan permintaan kebthan alt, obt dan bhn thnan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7
Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8
Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9
Menyiapkan obat dan bahan dalam rangka persiapan pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10
Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam rangka pengendalian mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11
Melakukan analisis keluhan pasien dlm rangka pengendalian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis dlm rangka P2I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13
Melakukan higiene sanitasi ruangan dlm rangka P2I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14
Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut blnan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15
Melakukan pemeriksaan subyektif pd psien di yankestingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Melakukan pemeriksaan vital sign pd psien di yankes tingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan pemeriksaan obyektif pd psien di yankes tingkat dasar /rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Prestasi Kerja Harian T
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
20 Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan penghitungan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Melakukan identifikasi dan penegakan kprwatan gigi pd individu/msyarkt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan penyusunan rencana yansuhkep gilut pd indivd/masy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan komunikasi terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan aplikasi fluor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Melakukan fissure silent 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan penambalan ART 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Melakukan Scaling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Melakukan kegiatan penyuluhan kesgilut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melakukan pembinaan program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Melakukan suction dalam rangka pelaksanaan tindakan kolaboratif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

37 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pd situasi tertent 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Nomor medical record
Paraf Koordinator Ruangan
Mengetahui,
Penanggung jawab ruangan
drg. Rahmatia Djou

NIP : 19830529 201001 2 034
N
N KEGIATAN
GIGI DAN MULUT
ah S.K Lerik Kota Kupang
ah Prestasi Kerja Harian Tanggal

Jumlah Ket
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ah Prestasi Kerja Harian Tanggal
Jumlah Ket
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yang membuat
Yuli F. Mansula
NIP :19810730 200604 2 012
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama :Yuli F. Mansula
NIP :19810730 200604 2 012
Pangkat/Gol :Penata Muda/ III-b
Jabatan :Perawat Gigi Mahir
Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
BULAN
No Butir Kegiatan
Juli Agst Sept Okt Nop Des
1 Menyusun rencana kerja Harian 2 2 2 2 2 2
2 Menyusun rencana kerja Bulanan 1 1 1 1 1 1
3 Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 0 0 0 1
4 Menyusun rencana kerja matriks kegiatan 0 0 0 0 0 1
5 Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan 0 0 1 0 0 0
6 Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan tahunan 0 0 0 1 0 0
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0 0 0 0 0 1
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 0 0 0 0 0 0
9 Menyiapkan obat dan bahan dalam rangka persiapan pelayanan 1 0 1 1 1 1
10 Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) dalam rangka pengendalian 1 0 0 1 1 1
mutu pelayanan
11 Melakukan analisis keluhan pelanggan dalam rangka pengendalian mutu pelayanan 0 0 0 0 0 1
12 Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis dlm rangka P2I 0 0 0 0 0 0
Jumlah a
BULAN
No Butir Kegiatan
Juli Agst Sept Okt Nop Des

Jumlah dipindahkan
13 Melakukan higiene sanitasi ruangan dalam rangka pengelolaan pengendalian infeksi (P2I) 1 0 1 0 1 1
14 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut bulanan 1 1 1 1 1 1
15 Melakukan pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1 1 1 1 1
16 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1 1 1 1 1
17 Melakukan pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 1 1 1 1 1 1
18 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0 0 0 0 0 0
19 Melakukan rekapitulasi hasil penjaringan 0 0 0 0 0 1
20 Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan penghitungan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0
22 Melakukan identifikasi dan penegakan keperawatan gigi pada individu/masyarkt 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gilut pd indivd/masy 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan komunikasi terapeutik 1 1 1 1 1 1
25 Melakukan aplikasi fluor 0 0 0 0 0 0
26 Melakukan fissure silent 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan penambalan ART 1 0 1 0 1 0
28 Melakukan Scaling 1 0 0 0 0 0
29 Melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0
30 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan pembinaan program UKGS 0 0 0 0 0 0
32 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0
34 Melakukan suction dalam rangka pelaksanaan tindakan kolaboratif 0 0 0 0 0 0
35 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang 0 0 0 0 0 0
36 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi 0 0 0 0 0 0
37 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0
38 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0
39 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0
40 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu 0 0 0 0 0 0
Jumlah b
Jumlah a + b
5.3333333333
6.4
Jlh Satuan Jlh Ket
Vol Hasil Angka Kredit Angka Bukti
Kerja Kredit Fisik
12 Laporan/kali 0.24 2.88 Laporan
1 Laporan/kali 0.10 0.1 Jadwal
1 Laporan/kali 0.01 0.01
1 Per kali 0.85 0.85
0 Per kali 0.78 0
5 Per kali 0.48 2.4
4 Per kegiatan 0.14 0.56
1 Per pasien 0.24 0.24
0 Per kali 0.29 0
3.39 7.6
Jlh Satuan Jlh Ket
Vol Hasil Angka kredit Angka Bukti
Kerja Kredit Fisik
4 Per kali 0.48 1.92

6 Per kali 0.06 0.36
0 Per pasien 0.15 0
1 Per kali 0.06 0.06
0 Per pasien 0.75 0
0 Per pasien 0.75 0
0 Per pasien 0.48 0
0 Per pasien 0.35 0
0 Per pasien 0.38 0
0 Per pasien 0.32 0
1 Per kuadran 0.24 0.96
0 Per kali 0.31 0
0 Per pasien 0.03 0
0 Per kali 0.08 0
0 Per kali 0.35 0
0 Per kali 0.05 0
0 Per pasien 0.48 0
0 Per kasus 0.16 0
0 Per gigi 0.09 0
0 Per kasus 0.03 0
0 Per tahun 0.08 0
0 Per kali 0.05 0
0 Per kali 0.05 0
7.42 3.57
10.81 11.17
Kepala Sub Bidang Keperawatan Umum
Maria Fernandez, AMK

NIP : 19590223 198208 2 001
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK ) PERAWAT GIGI
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
4 Tempat dan tanggal lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat Gigi
9 Masa Kerja Golongan
Baru
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT MENUR

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANS
LAMA BARUJUMLAHLAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar /ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan Asuhan

B keperawatan gigi dan mulut dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat
C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A PERSIAPAN PELAYANAN
1 Menyusun rencana kerja
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
d. Matriks kegiatan
2 Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan
a Harian
b Bulanan
c Tahunan
d. Matriks kegiatan
3 Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
b Tahunan
4 Mengelola permintaan kebutuhan alat obat dan bahan bulanan
5 Melakukan inventarisasi
a. Alat
b. Obat dan bahan

ANGKA KREDIT MENUR
LAMA BARUJUMLAHLAMA
1 2 3 4 5 6
6 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat
7 Melakukan penyimpanan obat dan bahan
8 Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan
9 Melakukan persiapan pelayanan meliputi
a. Ruangan
b. Intrument/alat
c. Dokumen
d. Obat dan bahan
10 Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference)
b. Melakukan analisis keluhan pelanggan
11 Pengelolaan pengendalian infeksi
a. Mempersiapakan alat dan bahan pengelolaan limbah
b. Melakukan higiene sanitasi ruangan
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut bulanan
B PELAKSANAAN
1 Melakukan pengkajian/pemeriksaan
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
b. Pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
d. Penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok
e. Rekapitulasi hasil penjaringan
f. Melakukan pemeriksaan CPITN
g. Melakukan penghitungan PTI/RTI
2 Melakukan identifikasi dan penegakan keperawatan gigi pada individu/masyarkt
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gilut pd indivd/masy
4 Melakukan komunikasi terapeutik
5 Melakukan aplikasi fluor
6 Melakukan fissure silent
7 Melakukan penambalan ART
8 Melakukan Scaling
9 Melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok
10 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
11 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN TINDAKAN KOLABORATIF
1 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut
2 Melakukan suction dalam rangka pelaksanaan tindakan kolaboratif
3 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang
4 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi
5 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
6 Melaksanakan tugas di tempat beresiko
7 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan
8 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi tertentu
ANGKA KREDIT MENUR
LAMA BARUJUMLAHLAMA
1 2 3 4 5 6
III. PENGEMBANGAN PROFESI
A. PEMBUATAN KARYA TULIS/KARYA ILMIAH DALAM BIDANG YANKESGILUT
1 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan.
a bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b bentuk majalah ilmiah
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan.
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
3 Membuat karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan
a Bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b Bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
B PENERJEMAHAN /PENYADURAN BUKU DAN BAHA-BAHAN LAIN DI BIDANG
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
1 Menerjemahkan/ menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan/diedarkan secara nasional
b Majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b Makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang dimuat dalam penerbitan
C PEMBUATAN BUKU PEDOMAN/KETENTUAN PELAKSANAAN/KETENTUAN
TEKNIS DALAM BIDANG YANKESGILUT
1 Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi
2 Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan asuhan keperawatan gilut
3 Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan asuhan keperawatan gilut
D PENGEMBANGAN TEKNOLOGI TEPAT GUNA DI BIDANG YANKEPERGILUT
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang yankepergilut
JUMLAH UNSUR UTAMA
80%
ANGKA KREDIT MENUR
LAMA BARUJUMLAHLAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR PENUNJANG
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
A. Mengajar /melatih di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
B. Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang yankeprgilut
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
a. pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat Gigi (PPGI)
Menjadi anggota Organisasi Profesi sebagai
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi
Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat Gigi sebagai
1. Ketua/Wakil ketua
2. Anggota
E. Perolehan penghargaan/ tanda jasa
Memperoleh Penghargaan/tanda jasa satyalancana Karya Satya
1. 30 (tiga puluh) tahun
2. 20 (dua puluh) tahun
3. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Diploma III
2. Sarjana (S1. D IV)
3. Magister (S 2)
4. Doktor (S3)
G. Pelaksanaan Kegiatan Penunjang lainnya
Sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
20%
TOTAL UNSUR
Lampiran Usul / Bahan Yang dinilai
1.
2.
3.
Kupang, Tanggal 31 Dese
Pejabat Pengus
Maria Fernandez, Am
NIP : 19590223 1982
Catatan Tim Penilai
.., Tang
Ketua Tim

NIP.
Catatan Pejabat Penilai
.., Tang
Pejabat Pe

NIP.
T MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARUJUMLAH
7 8
T MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARUJUMLAH
7 8
T MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARUJUMLAH
7 8
T MENURUT
INSTANSI PENILAI
BARUJUMLAH
7 8
31 Desember 2015
at Pengusul
ndez, Amd. Kep

23 198208 2 001
.., Tanggal
etua Tim Penilai
.., Tanggal
ejabat Penilai
...
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : RSUD S.K Lerik
Menyatakan bahwa
Nama : Yuli F. Mansula
NIP : 19810730 200604 2 012
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk I
Jabatan : Perawat Gigi Mahir
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH VOLUME

NO TANGGAL
PENGEMBANGAN PROFESI HASIL KEGIATAN
1 2 3 4
1 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi di bidang
bentuk makalah" karang gigi dan dampaknya terhadap penampilan" Naskah 1
Jumlah
Kepala Sub Bidang Keperawatan U

NIP : 19590223 198208 2 001
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama : Yuli F. Mansula, AMd.KG
NIP : 19810730 200604 2 012
Telah melakukan kegiatan penunjang
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN JUMLAH VOLUME

NO TANGGAL
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT HASIL KEGIATAN
1 2 3 4 5
1 Mengajar di bidang Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 21,24-Nop-2015 JPL 4
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional dengan thema "wujudkan Peraw 14-Oct-15
Profesional dalam era globalisasi" sebagai :
a. Pemasaran Kali 1
b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 1
c. Peserta Kali 1
3 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua 24-Nov-15 Kali 1
b.Anggota
4 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai
a. Pengurus Aktif Tahun 1
b. Anggota Aktif Tahun 1
Jumlah 10
Kepala Sub Bidang Keperawatan U

NIP : 19590223 198208 2 001
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
5 6
1.5 Makalah
1.5

NIP : 19590223 198208 2 001
JUMLAH ANGKA KETERANGAN/
KREDIT BUKTI FISIK
6 7
1.2 Sertifikat
3 Sertifikat
2 Sertifikat
1 Sertifikat
Surat Tugas
Surat Keterangan dari

1 PPGI
0.75
8.95

NIP : 19590223 198208 2 001
SURAT PERNYATAAN
Nama : Unit Organisasi :Puskesmas Penfui

NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Bulan :
Jumlah Prestasi Kerja Harian Tanggal

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Menyusun rencana kerja Harian 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kerja Bulanan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun rencana kerja matriks kegiatan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun pengajuan permintaan kebthan alt, obt dan bhn bulanan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Melakukan Inventarisasi alat 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan inventarisasi obat dan bahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan pemilahan dan penyimpanan alat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan persiapan pelayanan ruangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan persiapan pelayanan instrument/alat 0 0 0 0 0 0 iai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Melakukan persiapan pelayanan dokumen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam rangka pengendalian mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan analisis keluhan pasien dlm rangka pengendalian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan sterlisasi alat
16 Melakukan sterlisasi bahan
17 Melakukan desinfeksi Dental Unit
18 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut
harian
20 Melakukan pemeriksaan subyektif pd psien di yankestingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan pemeriksaan vital sign pd psien di yankes tingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 Melakukan pemeriksaan obyektif pd psien di yankes tingkat dasar /rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Butir Kegiatan
No
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
24 Melakukan pengolesan disclosing solution 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan pemeriksaan debris/ plak indeks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Melakukan pemeriksaan calculus Indeks
27 Melakukan pemeriksaan def
28 Melakukan pemeriksaan DMF-T
29 Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pd individu,
kelompok/ masy
30 Melakukan penyusunan rencana yansuhkep gilut pd indivd/masy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan komunikasi terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melakukan Scaling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Menyusun rencana / jadwal penyuluhan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
38 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
39 Melakukan tranfering alat dan bahan medik gigi dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
40 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
41 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
42 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
43 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
44 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pd situasi tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Penfui
drg. Suwidji Dyah R. B
NIP : 19680226 200012 2 001
Jumlah Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yang membuat
Serly J. Boboiy, A.md KG
NIP :19810125 200604 2 010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN LAPORAN BULANAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama :Serly J. Boboiy, A.md KG
NIP :19810125 200604 2 010
Pangkat/Gol :Pengatur Tk. I/ II d
Jabatan :Perawat Gigi Terampil
No Butir Kegiatan
1 Menyusun rencana kerja Harian

2 Menyusun rencana kerja Bulanan
3 Menyusun rencana kerja Tahunan
4 Menyusun rencana kerja matriks kegiatan
5 Mengajukan permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan bulanan
6 Melakukan inventarisasi Alat
7 Melakukan inventarisasi obat dan bahan
9 Menyiapkan ruangan dalam rangka persiapan pelayanan
10 Menyiapkan instrumen/alat dalam rangka persiapan pelayanan
11 Menyiapkan dokumen dalam rangka persiapan pelayanan
12 Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) dalam rangka pengendalian
mutu pelayanan
13 Melakukan analisis keluhan pelanggan dalam rangka pengendalian mutu pelayanan
14 Menyiapkan sarana/ peralatan sterilisasi
Jumlah a
No Butir Kegiatan
Jumlah dipindahkan
15 Melakukan sterilisasi alat
16 Melakukan sterilisasi bahan
17 Melakukan desinfeksi Dental Unit
18 Melakukan triasepada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Klinik Gigi
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut harian
20 Melakukan pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
21 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
22 Melakukan pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
23 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok
24 Melakukan pengolesan disloshing solution
25 Melakukan pemeriksaan debris/ plak indeks
26 Melakukan pemeriksaan calculus indeks
27 Melakukan pemeriksaan def
28 Melakukan pemeriksaan DMF-T
29 Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu/masyarkt
32 Melakukan scaling
33 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
34 Membimbing sikat gigi pada individu/ kelompok
35 Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
36 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain
37 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
39 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
40 Melaksanakan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
Jumlah b
Jumlah a + b
5.3333333333
6.4
SURAT PERNYATAAN
AKUKAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN
ELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
Jlh Satuan Jlh Ket

BULAN
Vol Hasil Angka Kredit Angka Bukti
Juli Agst Sept Okt Nop Des Kerja Kredit Fisik
2 2 2 2 2 2 12 Laporan/kali 0.10 1.2 Laporan
1 0 0 0 0 1 2 Laporan/kali 0.04 0.08 Jadwal
0 0 0 1 0 0 1 Laporan/kali 0.15 0.15
0 0 0 0 0 1 1 Laporan/kali 0.15 0.15
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.39 0
1 0 1 1 1 1 5 Per kali 0.24 1.2
Per kali 0.37
1 1 1 1 1 1 6 Per Pasien 0.45 2.7
1 0 0 1 1 1 4 Per kegiatan 0.06 0.24
0 0 0 0 0 1 1 Per pasien 0.10 0.1

0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.12 0
2.222 5.972
Jlh Satuan Jlh Ket
BULAN
Vol Hasil Angka kredit Angka Bukti
Juli Agst Sept Okt Nop Des Kerja Kredit Fisik
1 0 1 0 1 1 4 Per kali 0.33 1.32

Per kali 0.48
Per kali 0.43
Per Pasien 0.48
1 1 1 1 1 1 6 Per kali 0.30 1.8
1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.15 0.9
1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.13 0.78
1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.14 0.84
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.15 0
0 0 0 0 0 1 1 Per Pasien 0.20 0.2
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.96 0
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.96 0
Per pasien 0.96
Per pasien 0.96
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.19 0
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.14 0
1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.11 0.66
0 0 0 0 0 0 0 Per kwadran 0.10 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.33 0
1 0 1 0 1 0 3 Per kali 0.22 0.66
1 0 0 0 0 0 1 Per kali 0.01 0.04
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.14 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.36 0
0 0 0 0 0 0 0 Setiap kali 0.31 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kasus 0.01 0
0 0 0 0 0 0 0 Per tahun 0.03 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.02 0
8.65 1.36
10.872 7.332

NIP : 19680226 200012 2 001
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
7 Pangkat / golongan ruang / TMT
8 Jabatan Perawat Gigi
Baru
10 Unit Kerja
ANGKA KREDIT ME
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL
LAMA BARU
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN


a Harian
b Bulanan
c Tahunan
d. Matriks kegiatan
2 Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a Bulanan
3 Melakukan inventarisasi
a. Alat
b. Obat dan bahan

ANGKA KREDIT ME
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
LAMA BARU
1 2 3 4
5 Melakukan persiapan pelayanan meliputi
a. Ruangan
b. Intrument/alat
c. Dokumen
a. Mempersiapakan sarana / peralatan
b. Melakukan sterilisasi alat
c. Melakukan sterilisasi bahan
d. Melakukan desinfeksi Dental Unit
8 Melakukan triase pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi
9 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut harian
B PELAKSANAAN
e Melakukan pengolesan discloshing solution
f. Melakukan pemeriksaan debris / plak indeks
g. Melakukan pemeriksaan calculus indeks
h. Melakukan pemeriksaan def
i. Melakukan pemeriksaan DMF-T
2 Melakukan identifikasi dan penegakan keperawatan gigi pada individu/masyarkt
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gilut pd individu/masy
5 Melakukan Scaling
6 Melakukan perawatan luka non post op rongga mulut
7 Membimbing sikat gigi pada individu / kelompok
9 Menyusun rencana/ jadwal penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
1 Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar
2 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
a. Buku
b Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
80%
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
UNSUR PENUNJANG
a. pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
2. Anggota
1. Diploma III
3. Magister (S 2)
4. Doktor (S3)
20%
TOTAL UNSUR
1.
2.
3.
Kupang, Tanggal 31
drg. Suwidji D
NIP : 19680226 2
Catatan Tim Penilai

PERAWAT GIGI
ANGKA KREDIT MENURUT

ANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
JUMLAHLAMA BARUJUMLAH
5 6 7 8

5 6 7 8
5 6 7 8
5 6 7 8
Kupang, Tanggal 31 Desember 2015
Pejabat Pengusul

NIP : 19680226 200012 2 001
.., Tanggal
Ketua Tim Penilai
.
NIP.
.., Tanggal
Pejabat Penilai
...
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROF

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja : Puskesmas Penfui
Menyatakan bahwa
Nama : Serly J. Boboiy, A.md KG
NIP : 19810125 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
URAIAN KEGIATAN
NO
PENGEMBANGAN PROFESI
1 2
bentuk makalah" efektifitas metode sterilisasi yang dilakukan untuk mencegah infeksi
silang pada 10 Puskesmas di Kota Kupang'
Jumlah
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama : Serly J. Boboiy, A.md KG
NIP : 19810125 200604 2 010
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I/ II d
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG

NO
1 2
1 Mengajar di bidang Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 20,21-Nop-2015
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional dengan thema "wujudkan Perawat g
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b.Anggota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
RAT PERNYATAAN
ATAN PENGEMBANGAN PROFESI
SATUAN JUMLAH VOLUME JUMLAH ANGKA KETERANGAN/

TANGGAL
HASIL KEGIATAN KREDIT BUKTI FISIK
3 4 5 6
Naskah 1 1.5 Makalah
1.5

NIP : 19680226 200012 2 001
RAT PERNYATAAN
N PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
TANGGAL
3 4 5 6 7
20,21-Nop-2015 JPL 2 0.6 Sertifikat/ Surat Tugas
14-Oct-15
Kali Sertifikat
Kali Sertifikat
Kali 1 1 Sertifikat
20,21-Nop-2015 Kali 2 3 Surat Tugas

kali 1 1 PPGI
kali 1 0.75
Jumlah 7 6.35
drg. Suwidji Dyah R.B

NIP : 19680226 200012 2 001
SURAT PERNYATAAN
Nama : Aisya Aba Unit Organisasi :Puskesmas Penfui

NIP :19741231 199703 2 015
Pangkat/Gol : Penata/ III C
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Bulan : Juli 2015

No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Menyusun rencana kerja Harian 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Menyusun rencana kerja Bulanan 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Menyusun rencana kerja matriks kegiatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Menyusun rencana permintaan kebutuhan alt,obt dan bhn blnan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Mengelola permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference)
dalam rangka pengendalian mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Melakukan analisis keluhan pasien 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 Melakukan pengelolaan limbah medis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut tahunan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 Melakukan pemeriksaan subyektif pd psien di yankestingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Melakukan pemeriksaan vital sign pd psien di yankes tingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Melakukan pemeriksaan obyektif pd psien di yankes tingkat dasar /rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris /plak indeks 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculuc indeks
19 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
No Butir Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
22 Melakukan penghitungan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23 Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa kprwatan gigi pd individu/msyarkt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24 Melakukan penyusunan rencana yansuhkep gilut pd indivd/masy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Melakukan komunikasi terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26 Melakukan Scaling 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
27 Melakukan kegiatan penyuluhan kesgilut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
28 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 Melakukan pembinaan program UKGM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
30 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
33 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
34 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
35 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
36 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
37 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pd situasi tertentu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
Penanggung jawab ruangan
drg. Heidy S. Bullu

NIP : 19830529 201001 2 034
Jumlah Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Ket
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Yang membuat
Aisya Aba
NIP :19741231 199703 2 015
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN LAPORAN BULANAN KEGIATAN
PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama : Aisya Aba
NIP :19741231 199703 2 010
Pangkat/Gol :Penata / III-c
Jabatan :Perawat Gigi Penyelia

Jlh Satuan
BULAN
No Butir Kegiatan Vol Hasil Angka Kredit
Juli Agst Sept Okt Nop Des Kerja
1 Menyusun rencana kerja Harian 2 2 2 2 2 2 12 Laporan/kali 0.24
2 Menyusun rencana kerja Bulanan 1 1 1 1 1 1 6 Laporan/kali 0.06
3 Menyusun rencana kerja Tahunan 0 0 0 0 0 1 1 Laporan/kali 0.08
4 Menyusun rencana kerja matriks kegiatan 0 0 0 0 0 1 1 Laporan/kali 0.10
5 Menyusun rencana permintaan kebutuhan alt,obt dan bhn blnan 0 0 1 0 0 0 1 Laporan/kali 0.12
6 Mengelola permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan tahunan 0 0 0 1 0 0 1 Laporan/kali 0.01
7 Melakukan koordinasi (pre conference dan post conference) 0 0 0 0 0 1 1 Per kali 0.85
dalam rangka pengendalian mutu pelayanan 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.78
8 Melakukan analisis keluhan pasien 1 0 1 1 1 1 5 Per kali 0.48
9 Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan 1 0 0 1 1 1 4 Per kegiatan 0.14
10 Melakukan pengelolaan limbah medis
11 Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0 0 0 0 0 1 1 Per pasien 0.24
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut tahunan 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.29
Jumlah a 3.39
Jlh Satuan
BULAN
No Butir Kegiatan Vol Hasil Angka kredit
Juli Agst Sept Okt Nop Des Kerja

Jumlah dipindahkan
13 Melakukan pemeriksaan subyektif pd psien di yankestingkat dasar/rujukan 1 0 1 0 1 1 4 Per kali 0.48
14 Melakukan pemeriksaan vital sign pd psien di yankes tingkat dasar/rujukan 1 1 1 1 1 1 6 Per kali 0.06
15 Melakukan pemeriksaan obyektif pd psien di yankes tingkat dasar /rujukan 1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.37
16 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.32
17 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris /plak indeks 1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.35
18 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculuc indeks 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.15
19 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0 0 0 0 0 1 1 Per kali 0.06
20 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.75
21 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.75
22 Melakukan penghitungan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.48
23 Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa kprwatan gigi pd individu/msyarkt 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.35
24 Melakukan penyusunan rencana yansuhkep gilut pd indivd/masy 1 1 1 1 1 1 6 Per pasien 0.27
25 Melakukan komunikasi terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.38
26 Melakukan Scaling 2 2 2 2 2 0 10 Per pasien 0.32
27 Melakukan kegiatan penyuluhan kesgilut pada individu/kelompok 1 0 1 0 1 0 3 Per pasien 0.33
28 Menerima konsultasi dari tenaga kesehatan lain 1 0 0 0 0 0 1 Per kuadran 0.24
29 Melakukan pembinaan program UKGM 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.31
30 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.03
31 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.08
32 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.35
33 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topical anastesi 0 0 0 0 0 0 0 Per kali 0.05
34 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 Per pasien 0.48
35 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0 0 Per kasus 0.16
36 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 Per gigi 0.09
37 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pd situasi tertentu 0 0 0 0 0 0 0 Per kasus 0.03
Jumlah b 7.24
Jumlah a + b 10.63

NIP : 19590223 198208 2 001
5.3333333333
6.4
Jlh Ket
Angka Bukti
Kredit Fisik
2.88 Laporan
0.36 Laporan
0.08 Laporan
0.1 Jadwal
0.12 Laporan
0.01
0.85
0
2.4
0.56
0.24
0
7.6
Jlh Ket
Angka Bukti
Kredit Fisik
1.92
0.36
2.22
1.92
2.1
0
0.06
0
0
0
0
1.62
0
3.2
0.99
0.96
0
0
0
0
0
0
0
0
0
6.77
14.37
dang Keperawatan Umum
Fernandez, AMK
0223 198208 2 001
1 Nama Aisya Aba
2 NIP 19741231 199701 2 015
3 Nomor Seri KARPEG
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya SPRG
7 Pangkat / golongan ruang / TMT Penata / III-c
8 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
Baru
10 Unit Kerja Puskesmas Penfui
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN


a Harian
b Bulanan
c Tahunan
d. Matriks kegiatan
2 Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat,obat dan bahan tahunan
3 Mengelola permintaan kebutuhan alat obat dan bahan bulanan

a. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
b. Melakukan pengelolaan limbah medis
c. Melakukan pengawasan higiene sanitasi ruangan

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan keperawatan gigi dan mulut tahunan
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
B PELAKSANAAN
e. Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan debris/ plak
f. Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan calculus indeks
g. Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def
h. Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T
i. Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN
j. Melakukan evaluasi dan analisis hasil perhitungan PTI / RTI
2 Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu/masyarkt
5 Melakukan Scaling
6 Membuat alat peraga penyuluhan kesehatan gigi dan mulut pada individu/kelompok
8 Melakukan pembinaan program UKGM
1 Melaksanakan penambalan sementara dua bidang
2 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
1 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi d
2 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey dan evaluasi d
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
a Bentuk buku
b Bentuk makalah
a. Buku
b Makalah
JUMLAH UNSUR UTAMA
80%
ANGKA KREDIT ME
LAMA BARU
1 2 3 4
UNSUR PENUNJANG
a. pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
1. Pengurus aktif
2. Anggota aktif
2. Anggota
1. Diploma III
3. Magister (S 2)
4. Doktor (S3)
20%
TOTAL UNSUR
1.
2.
3.
Kupang, Tanggal 31
drg. Suwidji
NIP : 19680226 2
Catatan Tim Penilai

PERAWAT GIGI
a Aba
41231 199701 2 015
mpuan
G
ata / III-c
yelia
esmas Penfui

5 6 7 8
5 6 7 8

5 6 7 8
5 6 7 8
Kupang, Tanggal 31 Desember 2015

Pejabat Pengusul

NIP : 19680226 200012 2 001
.., Tanggal
Ketua Tim Penilai
.
NIP.
.., Tanggal
Pejabat Penilai
...
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFES

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama : Aisya Aba
NIP : 19741231 199703 0 15
Pangkat/Gol : Penata
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
URAIAN KEGIATAN
NO
PENGEMBANGAN PROFESI
1 2
bentuk makalah" karang gigi dan dampaknya terhadap penampilan"
Jumlah
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PERAW

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Menyatakan bahwa
Nama : Yuli F. Mansula, AMd.KG
NIP : 19810730 200604 2 012
URAIAN KEGIATAN PENUNJANG

NO
1 2
1 Mengajar di bidang Pelayanan Asuhan Keperawatan Gigi dan Mulut 21,24-Nop-2015
2 Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional dengan thema "wujudkan Peraw
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b.Anggota
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
SURAT PERNYATAAN
GIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

TANGGAL
3 4 5 6
Naskah 1 1.5 Makalah
1.5
Drg. Suwidji Dyah R. B

NIP : 19680226 200012 2 001
URAT PERNYATAAN
AN PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
TANGGAL
3 4 5 6 7
21,24-Nop-2015 JPL 4 1.2 Sertifikat
14-Oct-15
Kali 1 3 Sertifikat
Kali 1 2 Sertifikat
Kali 1 1 Sertifikat
24-Nov-15 Kali 1 Surat Tugas

Tahun 1 1 PPGI
Tahun 1 0.75
Jumlah 10 8.95
Drg. Suwidji Dyah R. B

NIP : 19680226 200012 2 001

AK GOL II, IIIA-d

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

AK GOL II, IIIA-d

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN LAPORAN HARIAN KEGIATAN

Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut :

Jumlah Prestasi Kerja Harian T

16 Melakukan pemeriksaan vital sign pd psien di yankes tingkat dasar/rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

17 Melakukan pemeriksaan obyektif pd psien di yankes tingkat dasar /rujukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

18 Melakukan penjaringan Kesehatan gigi dan mulut individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 Melakukan pemeriksaan CPITN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 Melakukan penghitungan PTI/RTI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 Melakukan identifikasi dan penegakan kprwatan gigi pd individu/msyarkt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

23 Melakukan penyusunan rencana yansuhkep gilut pd indivd/masy 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 Melakukan komunikasi terapeutik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

25 Melakukan aplikasi fluor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

26 Melakukan fissure silent 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

27 Melakukan penambalan ART 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

29 Melakukan kegiatan penyuluhan kesgilut pada individu/kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

30 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

31 Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

32 Melakukan pembinaan program UKGS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

33 Mendokumentasikan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

34 Melakukan evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gilut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

35 Melakukan suction dalam rangka pelaksanaan tindakan kolaboratif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

36 Melaksanakan penambalan sementara satu bidang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

38 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

39 Melaksanakan tugas di tempat beresiko 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

40 Melaksanakan penatalaksanaan kegawatdaruratan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

41 Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pd situasi tertent 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Paraf Koordinator Ruangan

drg. Rahmatia Djou

ah S.K Lerik Kota Kupang

ah Prestasi Kerja Harian Tanggal

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan harian pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Juli Agst Sept Okt Nop Des

Vol Hasil Angka kredit Angka Bukti

Kerja Kredit Fisik

4 Per kali 0.48 1.92

Kepala Sub Bidang Keperawatan Umum

Maria Fernandez, AMK

ANGKA KREDIT MENUR

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar /ijazah

Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan Asuhan

Pendidikan dan pelatihan (STTPP) atau sertifikat

C Pendidikan dan pelatihan pra jabatan

II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Menyusun rencana kerja

b. Obat dan bahan

Catatan Tim Penilai

Catatan Pejabat Penilai

ndez, Amd. Kep

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH VOLUME

Kepala Sub Bidang Keperawatan U

Yang bertanda tangan dibawah ini :

URAIAN KEGIATAN PENUNJANG SATUAN JUMLAH VOLUME

Kepala Sub Bidang Keperawatan U

Maria Fernandez, AMK

Kepala Sub Bidang Keperawatan Umum

Surat Keterangan dari

Kepala Sub Bidang Keperawatan Umum

Maria Fernandez, AMK

Yang bertanda tangan dibawah ini :