ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN STROKE INFARK

Nama Mahasiswa : Muhammad Khoirul Ihwan

NPM : 1614901110133
Hari/Tanggal : Rabu, 29 Maret 2017
Ruangan : Seruni RS Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 49 tahun
Alamat : Aluh-Aluh
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 28 maret 2017
Tanggal Pengkajian : 29 maret 2017
Diagnosa Medis : Stroke Infark Serebral
No. RM : 12-30-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. A B
Jenis Kelamin : Pria
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds. Tanipah, RT 03
Hubungan dengan pasien : Ipar

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluhan pasien saat dilakukan pengkajian adalah pasien mengeluh nyeri
dikepala bagian kanan.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Pasien mengatakan keadaan nyeri kepala ini sudah lama dialami pasien
dan jika sudah merasakan nyeri kepala dan kesulitan dalam berjalan.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Ketika pasien ditanya mengenai hal ini pasien tahu tentang penyakit
dahulu yang dimilikinya
4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Istri pasien mengatakan Keluarga pasien (Ibu pasien) memiliki riwayat
DM
Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
= Meninggal
= Pasien
= Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis E4V5M6, pasien
mengeluh nyeri dikepala bagian kanan dan jika sudah merasakan nyeri
pasien tidak bisa melakukan aktivitas.

Tanda vital:
Suhu : 37C
Nadi : 100 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Tekanan darah : 160/90 mmHg
SPO2 : 97 %
P : tidak menentu (saat istirahat dan beraktivitas)
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : di kepala bagian kanan
S : skala nyeri 4(0-10) (nyeri sedang)
T : hilang timbul

2. Kulit
Keadaan kulit bersih, integritas kulit baik, kulit tampak kering, warna kulit
sawo matang.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, tidak teraba ada benjolan/massa, tidak ada nyeri
tekan, distribusi rambut merata, keadaan umum kepala baik, tidak ada
kelainan pada kepala secara umum. Pengkajian leher tampak adanya
 pelebaran vena jugularis, tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid
dan kelenjar limfe dan terjadi keterbatasan gerak untuk menoleh kekiri dan
kanan serta merapatkan dagu ke dada.

4. Penglihatan dan Mata

Bentuk mata simetris, kelopak mata normal, konjungtiva tidak anemis,
daya akomodasi mata tidak normal, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan, ada kelainan/gangguan saat melihat (seperti ada dua
bayangan).

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung baik, bentuk hidung normal, tidak adanya
sumbatan pada hidung, tidak ada polip, tidak ada peradangan, tidak ada
sekret/keluar darah

6. Pendengaran dan telinga

Keadaan umum telinga baik, bentuk telinga normal dan simetris, tidak
menggunakan alat bantu dengar, mengalami penurunan pendengaran

7. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut dan gigi baik, gigi tampak kotor, bibir tampak
kering, tidak ada gangguan menelan, pasien mengatakan merasa hambar
setiap menyantap makanan

8. Dada, pernafasan dan sirkulasi

Klien mengatakan kadang merasa nyeri kepala dibagian kanan saat
beristirahat dan beraktifitas, lamanya tidak menentu, nyeri seperti ditusuk-
tusuk, klien kadang tampak meringis kesakitan, klien mengatakan nyeri,
skala nyeri 4
Inspeksi : Bentuk dada pasien normal dan simetris, pergerakan dinding
dada simetris, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
tidak terdapat lesi dipermukaan dada.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : suara perkusi paru normal, tidak ada penumpukan
secret/cairan/darah, suara perkusi jantung normal
Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan, bunyi
jantung S1 S2 tunggal
Sirkulasi : perfusi darah ke perifer tidak terdapat gangguan, bibir tampak
kering, kulit kering, CRT<3 detik dan nadi cepat dan kuat.
Pasien mengeluh dada berdebar-debar, namun terkadang
merasa sesak nafas.

9. Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen normal dan simetris.
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 12 kali per menit.
Perkusi : suara perkusi timpani
Palpasi : tidak terdapat massa diabdomen, turgor kulit baik, tidak
terdapat asites

10. Genetalia dan reproduksi

Pasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah, dan mempunyai 3 orang
anak. Serta pasien terpasang catheter.
 11. Ekstrimitas atas dan bawah
Mengalami keterbatasan rentang gerak, ditandai dengan tremor saat duduk
dan beralih posisi, mobilisasai dibantu oleh keluarga dan perawat untuk
mika/miki, terdapat trauma insersi infuse pada bagian tangan kanan, pasien
kadang mengeluh kesemutan namun tidak menentu. Skala kekuatan
otot:4444 5555
5555 5555
Skala aktivitas : 2

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah : aktivitas mandiri, pola tidur normal 7 jam per hari.
Di RS : keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring ditempat tidur
saja. Skala aktivitas : 1 (mandiri).

2. Personal hygiene
Di rumah : kebiasaan mandi 2 kali sehari, keramas 2 kali sehari, gosok gigi
setiap mandi.
Di RS : pasien tampak kurang bersih, rambut terlihat rapi, pasien semenjak
dirawat di RS tidak mandi dan tidak gosok gigi.

3. Nutrisi
Di rumah : kebiasaan makan pasien 3 kali sehari, tidak ada pantangan
dalam makan, dan tidak ada makanan yang menyebabkan alergi.
Di RS : pola makan klien 3x/hari dengan menu sayur dan lauk pauk, tetapi
klien kadang tidak menghabiskan makanannya dan dibantu keluarga untuk
menyuapi

4. Eliminasi
Di rumah : kebiasaan/pola BAB 1 kali sehari dan BAK 6-7 kali sehari
Di RS : saat dirumah sakit pasien belum bab

5. Seksualitas
Pola seksualitas dan keluhan seksualitas tidak dikaji, karena pasien saat
dikaji tidak terlalu banyak berbicara tentang hal ini.

6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga, tetangga dan masyarakat baik, saat
berada di RS pasien juga berhubungan baik dengan pasien dan keluarga
pasien yang lain

7. Spiritual
Pasien mengatakan percaya dengan ketentuan Tuhan dan meyakini bahwa
sakit ini adalah cobaan

E. DATA FOKUS
DS : pasien mengeluh nyeri dikepala bagian kanan dan jika sudah
merasakan nyeri pasien tidak bisa melakukan aktivitas. Lamanya tidak
menentu, dan seperti tertindih ditusuk-tusuk, pasien mengatakan kesulitan
dalam berjalan serta kelemahan pada tangan kanan.
 DO : pasien tampak terpasang infuse ditangan kanan, Skala aktivitas 2, bibir
tampak kering, pasien nampak terpasang infuse di tangan kanan, aktivitas
dibantu oleh keluarga skala kekuatan otot

4444 5555
5555 5555

TTV: T : 37C
N : 100 x/menit

R : 26 x/menit

TD: 160/90 mmHg

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 28 Maret 2017.

No Parameter Hasil Nilai Rujukan

1 Natrium 138 135 145
2 Kalsium 4.5 3.4 5.4
3 Chlorida 105 95 100

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Therapy tanggal 29 Maret 2017

Golongan Indikasi/Kontrain Cara

Nama Obat Komposisi Dosis
Obat dikasi Pemberian
Indikasi:
Citicolin Tiap ml Vasodilator 1x1 Intravena
mengandun periver dan Keadaan (IV)
g: activator akut
Citicoline serebral Kehilangan
125 mg l kesadaran akibat
trauma serebral
atau kecelakaan
lalu lintas dan
operasi otak.

Keadaan
kronik
Gangguan
psikiatrik atau
saraf akibat
apopleksia,
trauma kepala
 dan operasi otak.

Memperbai
ki sirkulasi darah
otak sehingga
termasuk stroke
iskemik.

Kontraindikasi:
Hipersensitivitas
terhadap citicoline.

Tiap ml Indikasi :
Ranitidine injeksi Antihistamin 1x40 mg Intravena
mengandun Tukak lambung dan vial (IV)
g Ranitidin usus 12 jari
HCl setara
dengan Hipersekresi
ranitidine patologik
25 mg. sehubungan dengan
sindrom Zollinger-
Ellison"

Kontra indikasi :

Penderita gangguan
fungsi ginjal

wanita hamil dan

menyusui

Ketorolac Ketorolac NSAID Indikasi: 2x1 IV

30 mg Tiap
ampul (1 Untuk
ml) penatalaksanaan
mengandun nyeri akut yang
g ketorolac berat jangka
tromethami pendek (< 5 hari)
ne 30 mg

Kontra indikasi:

Hipersensitif
terhadap
 ketorolac
tromethamine
dan pernah
menunjukkan
reaksi alergi
terhadap aspirin
atau obat AINS
lainnya.

Pasien dengan
atau yang
mempunyai
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan
saluran cerna
atau perforasi.

Penderita
gangguan ginjal
berat atau
berisiko
menderita gagal
ginjal.
Pasien yang
diduga
menderita
perdarahan
serebrovaskular,
diatesis
hemoragik.
Pasien yang
sedang
mengalami
proses
persalinan.
Ibu menyusui.
Mendapatkan
obat AINS
lainnya dan
probenecid.

Tidak boleh
diberikan secara
intratekal atau
epidural.
 H. ANALISIS DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS: Nyeri Akut Agen cedera
- Pasien mengatakan nyeri pada kepala biologis
bagian kanan
- P : tidak menentu (saat istirahat dan
beraktivitas)
- Q : seperti ditusuk-tusuk
- R : di kepala bagian kanan
- S : skala nyeri 4(0-10) (nyeri
sedang)
- T : hilang timbul
DO:
- Pasien terlihat meringis
- Skala nyeri 4
- TD : 160/90
- RR : 26 x/m
- SPO2 : 97 %
- N : 100 x/m
2. DS : Hambatan Gangguan
- Pasien mengatakan kelemahan pada mobilitas fisik neuromuskuler
tangan kanan

DO :
- Pasien tampak lemah pada tangan kanan
- Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga
- TTV :
T : 37C
N : 100 x/menit
R : 26 x/menit
TD: 160/90 mmHg

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut bd agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik bd gangguan neuromuscular

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut bd Setelah diberikan NIC Label : Pain NIC Label : Pain
agen biologis asuhan keperawatan Management Management
asuhan keperawatan 1. Kaji secara 1. Untuk
selama 2 x 15 menit, komprehensip mengetahui tingkat
nyeri yang dirasakan terhadap nyeri nyeri pasien
klien berkurang termasuk lokasi, 2. Untuk
dengan criteria hasil : karakteristik, durasi, mengetahui tingkat
NOC label : Pain frekuensi, kualitas, ketidaknyamanan
Control intensitas nyeri dan dirasakan oleh
Klien faktor presipitasi pasien
 melaporkan nyeri 2. Observasi 3. Untuk
berkurang reaksi mengalihkan
Klien dapat ketidaknyaman perhatian pasien
mengenal secara nonverbal dari rasa nyeri
lamanya (onset) 3. Gunakan 4. Untuk
nyeri strategi komunikasi mengetahui apakah
Klien dapat terapeutik untuk nyeri yang
menggambarkan mengungkapkan dirasakan klien
faktor penyebab pengalaman nyeri berpengaruh
Klien dapat dan penerimaan terhadap yang
menggunakan klien terhadap lainnya
teknik non respon nyeri 5. Untuk
farmakologis 4. Tentukan mengurangi factor
pengaruh yang dapat
Klien
pengalaman nyeri memperburuk
menggunakan
terhadap kualitas nyeri yang
analgesic sesuai
hidup( napsu dirasakan klien
instruksi
makan, tidur, 6. untuk
Pain Level
aktivitas,mood, mengetahui apakah
Klien
hubungan sosial) terjadi
melaporkan nyeri
5. Tentukan faktor pengurangan rasa
berkurang
yang dapat nyeri atau nyeri
Klien tidak memperburuk yang dirasakan
tampak nyeriLakukan klien bertambah.
mengeluh dan evaluasi dengan 7. Pemberian
menangis klien dan tim health education
Ekspresi kesehatan lain dapat mengurangi
wajah klien tidak tentang ukuran tingkat kecemasan
menunjukkan pengontrolan nyeri dan membantu
nyeri yang telah klien dalam
Klien tidak dilakukan membentuk
gelisah 6. Berikan mekanisme koping
informasi tentang terhadap rasa nyer
nyeri termasuk 8. Untuk
penyebab nyeri, mengurangi
berapa lama nyeri tingkat
akan hilang, ketidaknyamanan
antisipasi terhadap yang dirasakan
ketidaknyamanan klien.
dari prosedur 9. Agar nyeri
7. Control yang dirasakan
lingkungan yang klien tidak
dapat bertambah.
mempengaruhi 10. Agar klien
respon mampu
ketidaknyamanan menggunakan
klien( suhu ruangan, teknik
cahaya dan suara) nonfarmakologi
8. Hilangkan dalam
faktor presipitasi memanagement
yang dapat nyeri yang
meningkatkan dirasakan.
pengalaman nyeri 11. Pemberian
klien( ketakutan, analgetik dapat
kurang mengurangi rasa
 pengetahuan) nyeri pasien
9. Ajarkan cara
penggunaan terapi
non farmakologi
(distraksi, guide
imagery,relaksasi)
10. Kolaborasi
pemberian analgesic
2. Hambatan Setelah dilakukan Exercise therapy :
mobilitas fisik tindakan Ambulation
b.d Gangguan keperawatan selam
1. Mengetahui
neuromuskuler 2x24 jam hambatan 1. Monitoring vital
perubahan
mobilitas teratasi sign kondisi pasien
dengan kriteria sebelm/sesudah
hasil : latihan dan lihat
1. Klien meningkat respon pasien
dalam aktivitas saat latihan
fisik 2. Untuk
2. Mengerti tujuan memandirikan
2. Ajarkan pasien
klien dalam
dari peningkatan atau tenaga ambulasi
mobilitas kesehatan lain
3. Memverbalisasi tentang teknik
kan perasaan ambulasi 3. Untuk
dalam mengetahui
meningkatkan 3. Kaji kemampuan perkembangan
kekuatan dan pasien dalam pasien
kemampuan 4. Untuk
mobilisasi
berpindah memandirikan
4. Memperagakan pasien dalam
4. Latih pasien memnuhi
penggunaan alat
dalam kebutuhan
Bantu untuk
pemenuhan
mobilisasi
kebutuhan ADLs
(walker)
secara mandiri
5. Untuk mencegah
sesuai
pasien
kemampuan mengalami
cedera pada saat
5. Dampingi dan mobilisasi
Bantu pasien saat
mobilisasi dan 6. Untuk
bantu penuhi memandirikan
pasien dalam
kebutuhan ADLs
mobilisas
pasien

6. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
 K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal : 29 Maret 2017

Nomor
No Jam Diagnos Para
Tindakan Evaluasi Tindakan
. Tindakan a f
NANDA
1. 12.00 I Pain Management
WITA 1. Kaji tanda 1. Klien tampak nyaman dengan posisi
vital supinasi/terlentang
2. Melakukan 2. Klien mengatakan mengeluh nyeri
pengkajian dikepala bagian kanan, seperti ditusuk
nyeri secara tusuk, skala nyeri 4, tidak menentu saat
komprehensif istirahat
termasuk 3. RR : 26 x/m, pasien tampak meringis
lokasi, menahan nyeri
karakteristik, 4. Tidak ada suara nafas abnormal
5. Pasien tidak mengeluh batuk
durasi,
6. TD : 160/80 mmHg, N : 100x/m. R :
frekuensi,
26x/m, T : 37C.
kualitas dan
faktor
presipitasi
3. Mengobservas
i reaksi
nonverbal dari
ketidaknyama
nan
4. Menggunakan
teknik
komunikasi
terapeutik
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri pasien
5. Mengontrol
faktor
lingkungan
yang
mempengaruhi
nyeri seperti
kebisingan
6. Mengajarkan
teknik non
farmakologi
(napas dalam)

2. 13.00 II Exercise therapy : 1. T : 36,2C

WITA Ambulation N : 80 x/menit
 R : 21x/menit
1. Monitoring TD : 140/80 mmHg
vital sign
2. Pasien hanya berbaring saja
sebelm/sesuda
3. Mengajarkan klien melakukan latihan gerak
h latihan dan
aktif pada ekstremitas yang tidak sakit dan
lihat respon
menilai kelemahan pada ekstremitas kanan
pasien saat 4. Pasien mengeluh nyeri ketika diajarkan
latihan mika/miki oleh perawat karena terpasang
2. mengajarkan
DC cath
pasien atau
tenaga
kesehatan lain
tentang teknik
ambulasi
3. mengkaji
kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
4. melatih pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara
mandiri sesuai
kemampuan
5. mendampingi
dan Bantu
pasien saat
mobilisasi dan
bantu penuhi
kebutuhan
ADLs pasien
6. Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari/tanggal Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
No dan jam Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evaluasi NANDA (S) (O) (A) (P)
1. Rabu, 29 I Pasien - Wajah Masalah Intervensi
Maret 2017 mengtakan pasien belum dilanjutkan
Pukul 08.00 masih tampak teratasi
WITA merasakan meringis
nyeri menahan
dikepala nyeri
- TTV
 bagian TD :
kanan 150/90
P : nyeri N : 110
tidak x/m
menentu R : 24
Q : seperti x/m
T:
teriris
37,3C
R : di
kepala
bagian
kanan
S : skala
nyeri 4(0-
10)
T : hilang
timbul
II Pasien - Pasien masalah Intervensi
mengatakan nampak belum dilanjutkan
kelemahan lemah teratasi
pada tangan pada
kanan tangan
kanan
- Aktivitas
pasien
dibantu
oleh
keluarga
- TTV
TD :
150/90
N : 110
x/m
R : 24
x/m
T:
37,3C
2. Kamis, 30 I Pasien - Pasien Masalah Intervensi
Maret 2017 mengatakan tampak teratasi dilanjutkan
nyeri masih sebagian
dikepala meringis
mulai menahan
berkurang, nyeri
namun
frekuensinya
tidak
menentu
 II Pasien Pasien masalah Intervensi
mengatakan nampak belum dihentikan
masih lemah pada teratasi pasien
mengeluh tangan pulang
lemah pada kanan
tangan kanan
Aktivitas
Pasien sehari-hari
mengatakan seperti
masih belum makan
mampu dibantu
melakukan oleh
personal keluarga
hygene
secara
mandiri dan
membutuhka
n keluarga
3. Jumat, 31 I Pasien - Pasien Masalah Intervensi
maret 2017 mengatakan tampak belum dilanjutkan
Pukul 08.30 nyeri masih teratasi
WITA dikepala meringis
mulai menahan
berkurang, nyeri
namun
frekuensinya
tidak
menentu
II Pasien Pasien Masalah Intervensi
mengatakan nampak belum dilanjutkan
masih lemah pada teratasi
mengeluh tangan
lemah pada kanan
tangan kanan
Aktivitas
Pasien sehari-hari
mengatakan seperti
masih belum makan
mampu dibantu
melakukan oleh
personal keluarga
hygene
secara
mandiri dan
membutuhka
n keluarga
 Banjarmasin,31 Maret 2017

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik

(.) (.)