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Seminrio V

Turma IV

Sistema Cardiovascular

Universidade Federal de Viosa


Centro de Cincias Biolgicas e da Sade
Departamento de Medicina e Enfermagem
CURSO DE MEDICINA

DISCIPLINA: BASES MORFOFUNCIONAIS DA
MEDICINA II 2013-2
Apresentao do caso clnico:
Sr Fick, 72 anos, aposentado, residente em Duque de Caxias, foi atendido durante a noite em
servio de urgncia de um hospital geral com quadro de insuficincia respiratria aguda. Familiares
informaram que hipertenso h mais de 35 anos, atualmente em uso irregular de captopril,
hidroclorotiazida, digoxina e glifage para o controle do diabetes.
Dr Killip procedeu rpida anamnese e ao exame fsico: paciente agitado, taquidispnico,
torporoso, com nuseas, fadiga, temperatura axilar de 36,5C, cianose de extremidades, sudorese
fria, batimento de asa de nariz, turgncia jugular a 90 e tiragem intercostal. Murmrio vesicular
diminudo nos 2/3 inferiores com estertores crepitantes bilateralmente, FR 35 ipm e Sat O 2 = 89%.
Ritmo cardaco em galope em quatro tempos, com presena de B 3 e B4, FC 120 bpm, PA 210 x 170
mmHg, PVC 22 cm H2O e ndice cardaco de 1,8 l / min / m2. Abdome globoso, flcido, indolor
palpao com fgado palpvel a 10 cm do rebordo costal direito (RCD) e hepatimetria de 21 cm,
com presena de reflexo hepato-jugular e edema de membros inferiores (+++/4+).
Aps o exame fsico, foram solicitados os seguintes exames complementares: hemograma
completo, glicemia, eletrlitos, eletrocardiograma (ECG), telerradiografia de trax nas incidncias
PA e perfil e Ecocardiograma.
Dr Killip analisa os resultados: hematimetria de 7.500.000 mm 3, leucometria de 10.700 mm3,
com 65% de neutrfilos segmentados, hematcrito de 53%, glicemia de 115 mg%, eletrlitos
normais. Ao Rx trax, infiltrado interstcio-alveolar nos dois teros inferiores bilateralmente e
silhueta cardaca aumentada. O ecodopplercardiograma beira do leito evidenciou dilatao das
quatro cmaras e frao de ejeo estimada de 35%.
Iniciada a teraputica recomendada, Sr. Fick evoluiu com melhora do quadro, recebendo alta
Questo 1:

Destacar os termos desconhecidos e a Epidemiologia


da Situao Clnica em questo
Adolf Eugen Fick (1829-1901)

Fisiologista e oftalmologista

Lei de Fick (1855):


Thomas Killip

Cardiologista (1928, ...)


Killip
Insuficincia respiratria aguda
Batimento de asas do nariz
Taquidispneia
Estupor (torpor) x fadiga
Nusea Suor frio
Turgncia das veias jugulares
Tiragem intercostal Murmrio Vesicular
Estertores crepitantes
Saturao de oxignio Cianose
Presso venosa central (PVC) ndice cardaco
Telerradiografia
Hematimetria Leucometria
Hematcrito
Hemograma
Eletrlito
Abdome globoso
Reflexo hepato-jugular Hepatimetria
Infiltrado interstcio-alveolar
Epidemiologia - ICC Problema de sade pblica:
prevalncia, mortalidade e
gastos com internaes.
Terceira principal causa de
hospitalizaes pelo SUS.

Principal causa de hospitalizao


de indivduos com idade superior a
60 anos.
Taxa de mortalidade: 50% dos
diagnosticados aps 05 anos (no
obstante tratamento).
Estima-se que atinja 6,4 milhes de brasileiros.
Epidemiologia - ICC
Hospitalizaes

fonte: DataSUS.
Epidemiologia - ICC
ficao de IC aguda descompensada (formas de apresentao)

Euro Heart Failure Survey


Epidemiologia - ICC

Homens
Mulheres
Epidemiologia - ICC
E a Prevalncia s aumenta...
Alta prevalncia na populao idosa (1,5%).
80% dos hospitalizados por IC so idosos.
A populao envelhece Idosos no Brasil :
2000 = 15 milhes
2020 = 30 milhes
Aumentam os sobreviventes de IAM (50% causas)
Aumento de casos de IC em futuro prximo.
Epidemiologia - ICC
nternaes e mortalidade
Questo 2:
Explicar os sinais e sintomas, os processos
Fisiopatolgicos determinantes
Anatomia do Corao
Regulao da Presso Arterial
Insuficincia Cardaca

Sndrome clnica complexa e progressiva, que pode resultar


de qualquer distrbio funcional ou estrutural do corao que
altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeo.
HAS e Insuficincia Cardaca
Sobrecarga de presso

Trabalho cardaco

Estresse das paredes

Hipertrofia

contratilidade mxima fibrose vasculatura


inadequada

Insuficincia cardaca
Insuficincia Cardaca Congestiva Crnica (ICC)

A incapacidade cardaca de bombear o fluxo sanguneo aos


tecidos numa taxa proporcional s suas exigncias
metablicas mais frequentemente relacionada reduo da
frao de ejeo do ventrculo esquerdo FEVE.
Valores de Referncia para
FEVE
(para a Sociedade Americana de
normal: 55%
Ecocardiografia)
alterao leve: 45 a 54%

alterao moderada: 30

a 44%

alterao grave: < 30%


Resposta neuro-hormonal
vasoconstritora ao baixo
dbito:
Angiotensina II

Induz
vasoconstrio
perifrica e Adrenal:
renal. Aldostero
na

Aumento da reabsoro
tubular de sdio e a
remodelao dos micitos
cardacos.
Sintomas -
ICC
Dispneia aos esforos.

Ortopneia.

Dispneia paroxstica
noturna.
Clssica combinao de sinais:
congesto da veia jugular, edema de
membros inferiores, fgado palpvel,
crepitao nas bases pulmonares,
taquicardia e terceira bulha audvel
ausculta cardaca.
Causas/ Fatores de Risco para Insuficincia
cardaca
Doenaarterial Miocardite
coronariana Abuso de lcool e
Infarto agudo do cocana
miocrdio DIABETES
HIPERTENSO
ARTERIAL
Doenade valvar
Doena cardaca
Classificao Funcional da Insuficincia Cardaca (NYHA)
New York Heart Association - 1955

Classe funcional I: sem limitao. Atividades fsicas


comuns no causam fadiga, dispneia ou palpitaes.

Classe funcional II: discreta limitao para atividade


fsica. Paciente confortvel em repouso, mas atividades
fsicas comuns causam fadiga, dispneia ou palpitaes.
Classificao Funcional da Insuficincia Cardaca (NYHA)
New York Heart Association - 1955

Classe funcional III: marcada limitao atividade fsica.


Paciente confortvel em repouso, mas atividades fsicas
menores que as comuns resultam em sintomas.

Classe funcional IV: incapacidade de realizar qualquer


atividade fsica sem desconforto: sintomas de insuficincia
cardaca esto presentes at mesmo em repouso.
Novas diretrizes para Insuficincia Cardaca (ACC | AHA)
American College of Cardioly | American Heart Association
(novembro /2001)

Foco no Risco:

Controle dos fatores de risco para reduo de


incidncia de IC:

Hipertenso arterial
Doenas coronarianas
Diabetes
Obesidade
lcool / valvopatias / miocardiopatias / miocardite e
congnitas
Classificao de Risco na Insuficincia Cardaca (ACC | AHA)
American College of Cardioly | American Heart Association
(novembro /2001)

A: alto risco para IC

B: doena estrutural assintomtica

C: doena estrutural sintomtica (equivalente ao NYHA

I a IV)

D: IC terminal
Classificao de Risco na Insuficincia Cardaca (ACC | AHA)
American College of Cardioly | American Heart Association
(novembro /2001)

A:
B:
Hipertenso arterial
Hipertrofia VE
Doena coronria
Dilatao VE
Diabetes Mellitus
FEVE < 40%
Alcoolismo
Valvopatia
Febre reumtica
assintomtica
Histria familiar de
IAM prvio
miocardiopatia
Classificao de Risco na Insuficincia Cardaca (ACC | AHA)
American College of Cardioly | American Heart Association
(novembro /2001)

C: D:
Dispnia / fadiga
Hospitalizao
por disfuno do
VE frequente
Inotrpicos
Assintomticos
em tratamento endovenosos
para IC Suporte ventricular
mecnico
Classificao do IC de acordo com os sinais
e sintomas. Quadros de sinais e sintomas
Ciclo Cardaco
Anlise Grfica do Bombeamento Ventricular
DBITO CARDACO (DC)
DC = dbito sistlico x frequncia
cardaca (mL/min)

FRAO DE EJEO
Frao de ejeo = dbito sistlico /
volume diastlico final

RETORNO VENOSO
Retorno venoso = (presso venosa
presso atrial direita) / resistncia
venosa
Mecanismo de Frank-Starling

DENTRO DOS LIMITES FISIOLGICOS, O CORAO


BOMBEIA TODO O SANGUE QUE CHEGA A ELE, SEM
PERMITIR O REPRESAMENTO EXCESSIVO DE SANGUE NAS
VEIAS.
ndice Cardaco

ndice Cardaco Superfcie


= DbitoCorporal
Cardaco (L/min)
(m)
Insuficincia Cardaca Insuficincia Cardaca
Compensada (Aguda) Descompensada
(Grave)
Retorno final do dbito cardaco a Dbito cardaco abaixo do
nveis prximos do normal. necessrio para estabelecer o
balano hdrico normal.
Reteno de lquidos. Reteno acentuada e crescente
de lquido.
Reserva cardaca reduzida. Aumento da presso mdia de
enchimento sistmico.
Elevao ligeira e moderada da Elevao progressiva da presso
presso atrial direita. atrial direita.
Resposta a mecanismos de Aparecimento de estertores
compensao. bolhosos nos pulmes.
Reaparecimento dos sintomas da
insuficincia aguda na tentativa Dispnia.
de realizao de exerccios mais
vigorosos.
Adrenalina e noradrenalina Liberao do FNA (fator
aumentam fora de bombeamento natriurtico atrial) pelas paredes
do corao. atriais que foram dilatadas.
Ausculta Cardaca
Fonocardiograma e Bulhas Cardacas
Ritmo cardaco em galope em quatro tempos, com presena de B3 e B4
Som que o Murillo vai colocar, seno vai ficar muito grande
pra carregar no grupo.
Presso Venosa Central (PVC)
Relaes anatmicas da Veia Jugular Interna
Pulso Jugular interno Posio de Trendelenburg
Turgncia Jugular
Anatomia do Fgado e Palpao

Mo em
Garra

Localizao
Superfcie
Consistnci
a
Sensibilidad
e
Percusso e Hepatimetria

Hepatimetria
normal

Hepatimetria
aumentada
Reflexo Hepatojugular Positivo

RETORNO
COMPRESSO
ABDOMINAL
VENOSO

PRESSO CORAO
ATRIAL INSUFICIENTE
PRESSO NO AUMENTA
VENOSA SEU DBITO

NVEL DAS
PULSAES
DAS VEIAS
JUGULARES
AUMENTA
Mecanismo da formao de trombo
ADP
Adeso ativao agregao
tampo plaquetrio
Adeso ativao agregao tampo
plaquetrio
NO,
prostaciclina
Funo prejudicada do ventrculo Dilatao do
trio

Fibrilao atrial

Estase sangunea

Elementos figurados do
Remoo mais lenta dos Acidez
sangue circulando mais
fatores da coagulao local
prximo do endotlio

Adeso e agregao de
plaquetas e eritrcitos

Sinalizao para os
fatores da coagulao
Vasos Capilares
-Tipos de Capilar

-Estrutura do Capilar

http://www.icb.usp.br/mol/images/11-capilarHB.jpg

http://estudiosistemasbiologicos.blogspot.com.br/2010/09/vasos-
sanguineos.html
Microcirculao
Ascite
Edema Membro Inferior

EDEMA

PRESSO
LEITO
ACMULO CAPILAR
DE
SANGUE A
INSUFICIN MONTANTE
CIA
CARDACA
Edema Pulmonar
Ausculta pulmonar
Sons pulmonares (respiratrios) normais
Ausculta Pulmonar

Som q o Murilo vai colocar, senao ia ficar


muito grande pra carregar no grupo
Murmrio vesicular diminudo nos 2/3 inferiores

Superinflao de uma
parte dos pulmes
(enfisema pulmonar)

Fluxo de ar reduzido
Sons pulmonares para parte dos
ausentes ou pulmes
Espessura da
diminudos parede torcica
aumentada
Ar ou lquido dentro
ou em volta dos
pulmes (pneumonia,
insuficincia
cardaca, efuso
pleural)
Sons adventcios
Estertores crepitantes bilateralmente

Modificaes das
propriedades
elsticas do
Estertores crepitantes pulmo,
secundrias ao
edema intersticial
Atraso na abertura
das vias areas de
pequeno calibre
Bolhas no lquido
pulmonar,
resultantes do Presena de sons estertores
edema pulmonar crepitantes
Insuficincia Respiratria Aguda

Espessame
nto da
Edema
ICC barreira
Pulmonar
alveolocapil
ar

Distrbio Insuficinc Insuficinci


do ia a
transporte Respiratr alveolocapil
de O2 ia Aguda ar
Hipoxemia e Hipercapnia

Espessamento da
barreira
alveolocapilar

Diminuio da
difuso de O2 e
CO2

Hipoxemia Hipercapnia
Fadiga

Multicausal
Aspectos fsico e mental
Muito associado dispnia
Torpor

Diminui
Diminui
o do nvel
o da
de
perfuso
conscinc
no SNC
ia
Saturao de Oxignio

Diminuio
da saturao
PO<60mmH
de hipoxemia
g
hemoglobina

Oxmetro
Leve aumento da Presso Arterial

O paciente possui uma Histria Patolgica Pregressa de hipertenso descontrolada.


Mecanismo de compensao da Insuficincia Cardaca Congnita

Aumento da
Resistncia Aumento da
Descarga Vasoconstri
Vascular Presso
adrenrgica o perifrica
Perifrica Arterial
Total
Taquidispineia, Taquipneia e batimento das asas nasais, tiragem
intercostal

Mais
trabalho Taquipnei
IRA para a
manter a
Hematose

Batimento
Taquidispin
das asas
eia
nasais
AO DO SISTEMA NERVOSO
Cianose
CIANOSE CIANOSE
CENTRAL PERIFRICA

HIPOVENTILAO VASOCONSTRIO

DISTRBIO DE TROCAS DBITO


GASOSAS
CARDACO

DESVIO ANATMICO
OBSTRUO
VENOSA
Sudorese

SUDORESE
VASOCONSTRIO
PERIFRICA
REFLEXO SIMPTICO PARA
CONTROLE DA P.A.

DBITO
CARDACO
Nusea

Insuficincia Cardaca Hepatomegalia

Relativa Estimulao das


hipxia vias aferentes
cerebral viscerais

Impulsos atingem a rea postrema

Reflexo do vmito (nusea)


DIABETES X INSUFICINCIA CARDACA

Ingesto excessiva de calorias

(+)

Protena de membrana de supresso tumoral (P53)


Ativada por sinais de estresse ;
Coordena a apoptose.

Inflamao do tecido adiposo

Liberao de citocinas (TNF-)

Resistncia insulnica perifrica


Hiperinsulinemia
HIPERTENSO
ARTERIAL

HIPERTROFIA/DILATAO
CONCNTRICA VENTRICULAR

DBITO AGITAO
SISTLICO
TORPORO
SO RITMO CARDACO
ESTMUL EM GALOPE EM
INSUFICINCIA
O QUATRO TEMPOS
CARDACA
SIMPTIC
FADIGA
O
VASOCONSTRIO
HEPATOMEGALIA ACMULO SANGUNEO PERIFRICA
A MONTANTE ASCIT
E
TURGNCIA EDEMA EDEMA SUDORE
JUGULAR PULMONAR SE FRIA
MMII
REFLEXO
HEPATO
JUGULAR INSUFICINCIA
RESPIRATRIA
AGUDA

TIRAGEM BATIMENTO DE TAQUIDISPNEICO


INTERCOSTAL ASA DE NATIZ
Questo 3:

Explicar os resultados dos exames


Hemograma

Hematimetria

Leucometria

Hematcrito
Hematimetria e Hematcrito
Hematimetria
Normal: 4,3 a 5,7 milhes/mm
Paciente: 7,5 milhes/mm

Hematcrito
Normal: 39 a 49%
Paciente: 53%

Hipteses
Policitemia
Hemoconcentrao
Leucometria
Normal: 4,00 a 11,00 mil/mm
Paciente: 10, 70 mil/mm

Neutrfilos Segmentados
Normal: 1,85 a 6,60 mil/mm
Paciente: 6,99 mil/mm

Hipteses
Infeco Oportunista
Necrose
Descarga Adrenrgica
Glicemia e Eletrlitos
Glicemia
Valor de referncia: 60 a
100 mg/dL
Paciente: 115 mg/dL

Eletrlitos Normais -
Funo Renal Preservada
Raio X
Raio X

Infiltrado interstcio-alveolar bilateralmente


Exemplo de Vasos Engurgitados
Dilatao Artica
Cardiomegalia e ndice cardiotorcico
ECOCARDIOGRAMA

Refrao de ondas sonoras de alta frequncia 20.000 ciclos


por segundo
dimenses e a sopro cardaco
geometria das
cmaras cardacas comprometimento das valvas
movimento dos msculos

funo das valvas doenas do msculo cardaco,

fluxo sanguneo insuficincia cardaca


ECOCARDIOGRAMA
Resultado: dilatao das quatro cmaras e frao de ejeo estimada
de 35%
ECOCARDIOGRAMA
Quadro Resultado do
Clnico exame

Estase Dilatao
DC sangunea nas das 4
cmaras cmaras
cardacas

B3 e
B4
Turgncia
Jugular
Nas cmaras
cardacas:
Estase Presso Turgncia
sangunea Jugular
ECOCARDIOGRAMA
Trombo
VD e AE ?

Estase Acmulo
sangunea de
Plaquetas Cascata
da
coagula
o
Sangue em alta Impacto e leso
presso da parede
cardaca
Eletrofisiologia Cardaca
Hipertrofi
Insuficin
a
cia
Ventricula
Cardaca
r

Acmulo
de Fibrilao
sangue Atrial
atrial

Clnica
Forte indcio de existncia de hipertrofia ventricular

Eletrocardiograma
No h a confirmao, no exame, de tal condio (ndice
Sokolow-Lyon)
Questo 4:
Explicar os e os Princpios teraputicos (relacionados aos
conhecimentos morfofuncionais)
Medicamentos j em uso pelo paciente:

Captopril

Hidroclorotiazida

Digoxina

Metformina
Terapia Emergencial Ambulatorial
Objetivos Teraputicos Gerais
Estratgia Teraputica
(1) Diurticos
Principais grupos diurticos

Diurticos de ala Poupadores de


Tiazdicos
potssio
Furosemida
Clorotiazida
Bumetanida Espironolactona
Hidroclorotiazida
eplerenona

Inibem a protena
Impedem a reabsoro de Na
responsvel pelo Antagonistas da
no tbulo contorcido distal
transporte de Na/K/Cl aldosterona,
no ramo ascendente atuando na parte
da ala de Henle terminal do tbulo
distal e no ducto
coletor
(2) Inibidores do sistema Renina-angiotensina-aldosterona
(Captopril, Enalapril, Benazepril, Losartan)
IECA

Vasoconstrio Pr e Ps-carga
Origem de
Atividade Simptica prostaglandinas
vasodilatadoras
Liberao de Vasopressina

aldosterona remodelagem ventricular


IECA
Outros benefcios ao nosso paciente:
Em pacientes hipertensos ou diabticos efeitos benficos na
preveno da glomeruloesclerose progressiva

Previnem mortalidade aps um infarto

EFEITOS COLATERAIS

Tosse seca (Bradicinina: PGs: degranulao mastcitos e


broncoconstrio)

Hipotenso arterial

Pode reduzir a funo renal (Preservao da presso


intraglomerular)

Angioedema SecundrioSuspeno imediata do tratamento


(3) Vasodilatadores (Hidralazina, Nitroprussiato de sdio, Amlodipina)
Hidralazina Isossorbida
-Vasodilatador arteriolar -Vasodilatador venoso
-Antagonista alfa-1 -sntese de NO

resistncia vascular presso de enchimento atrial


pulmonar e sistmica
pr-carga
ps carga ventricular
remodelamento cardaco
trabalho realizado pelo
ventrculo esquerdo

OBS: Excelente Associao para pacientes com


ICC graus II-IV
Nitroprussiato de sdio Nitroglicerina
-Vasodilatador arteriolar e -Vasodilatador venoso
venoso de ao rpida de ao rpida
-Produo de NO e GMPc
-Produo de NO e
GMPc
resistncia vascular
sistmica
ps carga ventricular presso enchimento
esquerda pr-carga
dbito cardaco ao do SN
fluxo sanguneo renal Simptico

OBS: Frmacos de ao rpida e usados na emergncia


em casos de edema pulmonar agudo.
Amlodipina
-Bloqueador dos canais lentos de clcio das clulas miocrdicas e
muscular lisa vascular
-Dilata as arterolas perifricas: ps-carga

OBS: No indicado para pacientes com ICC:


contratilidade miocrdica: Agravamento da insuficincia
(4) Antagonistas adrenrgicos (Propranolol, carvedilol)
Tipo de Receptor rgo/Tecido Resposta (Estimulao)
1 Msc. Liso Vascular Vasoconstrio
2 Msc. Liso Vascular Vasodilatao/relaxamento
1 Corao (miocrdio) Inotropismo +

no seletivos (propranolol)estimulam 1e2inotropismo negativo e


RVP (no bom para ICC)
1 seletivos (atenolol)no bloqueiam 2 no RVPerifrica
Adrenrgicos no seletivos (carvedilol) ao sobre receptores e
(timos)

*Ao inicial: inotropismo negativo


*Ao prolongada:
-ao deletria simptica crnica sobre micitos
-remodelamento cardaco e o tamanho dos ventrculos (diminui ao
do simptico)
-Melhora a frao de ejeo
- trabalho cardaco
-Vasodilatao moderada (inibio 1 e ao do 2)

Efeitos Colaterais: Bradicardia, bloqueio cardaco, broncoconstrio


(5) Glicosdeos digitlicos
Outros Medicamentos que podem ser necessrios
(1) ANTIARRTMICOS
POTENCIAS DE AO CARDACOS E ANTIARRTMICOS

Fase 0-despolarizao rpida


Fase 1-repolarizao inicial Fase 0-deflexo ascendente(influxo de Ca)
Fase 3-repolarizao
Fase 2-plat
Fase4-despolarizao espontnea(influxo de
Fase 3-repolarizao Na)
Fase4-potencial de membrana em repouso
(2) TROMBOLTICOS, ANTITROMBTICOS E ANTIAGREGANTES
PLAQUETRIOS
Antitrombticos

Heparina Varfarina

Interao com Competio com


Antitrombina III vitamina k

Inibio da
sntese dos
Inibe Trombina fatores II, VII, IX e
X

No formao
dos cogulos Reduz coagulao
de fibrina
ANTIAGREGANTE PLAQUETRIO TROMBOEMBOLTICO

AAS (cido Estreptoquinase


Acetilsaliclico)

Inibe sntese do
tromboxano A2 e Ativa plasminognio
prostaciclina

Converso do complexo
Acetilao do plasmina-
fibrinognio estreptoquinase

Fragmentao da
Inibio da liberao estreptoquinase em
do ADP das plaquetas produtos de baixo peso
molecular
(3) RECOMENDAES NO-FARMACOLGICAS

Exerccios fsicos leves: perda de peso, riscos de aterosclerose oxigenao


miocrdica

Restringir ingesto de sdio e gua: reteno de gua: LEC: congesto e


edemas

Restringir consumo de lcool: o lcool cortisol plasmtico: ao do


SNSimptico e SRAA

Restringir consumo de cafena: RVP e Parterial

Estimular consumo de fibras (Parterial) e mega-3 (sntese de


prostaglandinas vasodilatadoras e de tromboxano vasoconstritor)
Referncias Bibliogrficas
HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, L.E. Goodman & Gilman As Bases Farmacolgicas da
Teraputica. McGraw Hill, 11 ed. 2006.
RANG, H.P.; DALE, M.M.; RITTER, J.M.; GARDNER, P. Farmacologia. Elsevier, 6 ed. 2007.
KATZUNG, B.G. Farmacologia Bsica e Clnica. Guanabara-Koogan, 10 ed. 2007.
Batlouni, M. & Albuquerque, D.C. Bloqueadores beta-adrenrgicos na insuficincia
cardaca. Arq.Bras.Cardiol., v.75, n.4, p.339-349, 2000.
BRAUNWALD, Fauci.; KASPER, Hauser.; LONGO, Jameson. Harrison Medicina Interna:
volumes I e II. 17.ed. Mc Graw Hill, 2008.
Nobre, F. & Serrano Jr., C.V. Tratado de cardiologia SOCESP- vol.1 e 2. 1 ed. So Paulo:
Manole, 2005.

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