ATENCIN DEL PARTO

1. JUSTIFICACIN

La atencin institucional del parto es una medida de primer orden

para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y
perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los
parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con
racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades,
procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto, con el
propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus
hijos.

2. DEFINICIN

Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la

asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y
dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o
ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato.

3. OBJETIVOS

3.1 GENERAL

Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto

del embarazo y optimizar el pronstico de los mismos a travs de la
oportuna y adecuada atencin intrahospitalaria del parto.

3.2 ESPECFICOS

Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y

perinatales.

Disminuir la frecuencia de encefalopata hipxica perinatal y sus

secuelas.

Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto

.

Prevenir la hemorragia postparto

[Escribir texto]
 4. POBLACION OBJETO

Las beneficiarias de sta norma son todas las mujeres gestantes que se
encuentran en trabajo de parto afiliadas a los regmenes contributivo y
subsidiado.

5. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

La codificacin de ste procedimiento en la Resolucin 365 CUPS

corres- ponde al Parto asistido manualmente 73.5.

5.1 ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO:

Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del

carn materno.

5.1.1 Elaboracin de la Historia Clnica

completa

Identificacin

Motivo de consulta y anamnesis:

- Fecha probable del parto

- Iniciacin de las contracciones

- Percepcin de movimientos fetales

- Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas.

- Sangrado.

Antecedentes:

- Personales: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, ginecolgicos,

obst- tricos y farmacolgicos.

- Familiares.

5.1.2 Examen
Fsico

Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e

hidratacin
[Escribir texto]
 Toma de signos vitales

Revisin completa por sistemas

Valoracin del estado emocional

Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones

del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto.

Fetocardia

Tamao del feto

Nmero de fetos

Estado de las membranas

Pelvimetra

5.1.3 Solicitud de exmenes paraclnicos

VDRL

Hemoclasificacin, si la gestante no tuvo control prenatal.

5.1.4 Identifcacin de factores de riesgo y condiciones

patolgicas

Biolgicos:

- Primigestante adolescente (<16 aos)

- Primigestante Mayor (>35 aos)

- Gran multpara (Mas de 4 partos)

- Historia obsttrica adversa

- Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma)

- Edad gestacional no confiable o no confirmada

- Ausencia de control prenatal

- Edad gestacional pretrmino o prolongado

[Escribir texto]
 - Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales

- Fiebre

- Hipertensin arterial

- Edema o Anasarca

- Disnea

- Altura uterina mayor a 35 cm o menor a 30 cm

- Embarazo mltiple

- Taquicardia o bradicardia fetal

- Distocia de presentacin

- Prolapso de cordn

- Obstrucciones del canal del parto

- Presencia de condiloma

- Sangrado genital

- Ruptura de membranas

- Lquido amnitico meconiado

Psico-sociales

- Inicio tardo del control prenatal

- Falta de apoyo social, familiar o del compaero

- Tensin emocional

- Alteraciones de la esfera mental.

- Dificultades para el acceso a los servicios de salud.

La presencia de factores de riesgo condicionarn la necesidad de

una remisin a un centro de mayor complejidad, si el momento
del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben
consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de
los examines paracl

[Escribir texto]
 nicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el
otro organismo de referencia.

Las actividades realizadas en la fase de admisin deben permitir definir si

la gestante se encuentra en verdadero trabajo de parto o si por el
contrario, se halla an en el preparto. Si la conclusin es que no se
encuentra en trabajo de parto, es preciso evaluar las condiciones de
accesibilidad de las mujeres al servicio y en consecuencia indicar
deambulacin y un nuevo examen, segn criterio mdico, en un perodo
no superior a dos horas. En caso contrario se debe hospitalizar.

5.2 ATENCIN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO

(DILATACIN Y BORRAMIENTO).

Una vez decidida la hospitalizacin, se le explica a la gestante y a su

acompaante la situacin y el plan de trabajo. Debe hacerse nfasis en el
apoyo psicolgico a fin de tranquilizarla y obtener su colaboracin. Poste-
riormente, se procede a efectuar las siguientes medidas:

Canalizar vena perifrica que permita, en caso necesario, la

administra- cin de cristaloides a chorro, preferiblemente Lactato de
Ringer o Solu- cin de Hartmann. Debe evitarse dextrosa en agua
destilada, para preve- nir la hipoglicemia del Recin Nacido.

Tomar signos vitales a la madre cada hora: Frecuencia cardiaca,

tensin arterial, frecuencia respiratoria.

Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa,

trazar la curva de alerta.

Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e

intensi- dad de las contracciones y registrar los resultados en el
partograma.

Evaluar la fetocardia en reposo y postcontraccin y registrarlas en

el partograma.

Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Consignar

en el partograma los hallazgos referentes a la dilatacin, borramiento,
esta- cin, estado de las membranas y variedad de presentacin. Si las
mem- branas estn rotas, se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.

Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de

partos para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el mdico y
asistido por personal de enfermera.

[Escribir texto]
 La amniotoma no tiene indicacin como maniobra habitual
durante el trabajo de parto.

Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la

curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), debe
hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Los
factores causan- tes de distocia en el primer perodo del parto,
pueden dividirse en dos grandes grupos:

Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a

la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa
significativamen- te luego de la prueba de encajamiento y existe la
sospecha de despro- porcin cefalo-plvica, se debe remitir a la
gestante a un nivel de mayor complejidad

Distocia dinmica: En este caso, los factores afectan el mecanismo

de la contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica
adecuada. Los factores que se deben descartar son: Mal control del
dolor, Hipodinamia uterina, Deshidratacin y Infeccin amnitica. El
tratamiento a instaurar deber corregir el factor identificado. Si luego
de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresin, se debe
evaluar la capacidad resolu- tiva de la institucin y en caso necesario
remitir a un nivel de mayor com- plejidad.

5.3 ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO

(EXPULSIVO)

El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos

relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta
circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las
multparas. Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores
velocidades de dilatacin y descenso. Durante este perodo es de capital
importancia el contacto visual y verbal con la gestante a fin de disminuir
su ansiedad; as como la vigilancia estrecha de la fetocardia.

Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuen-

tran integras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido
amnitico.

El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en las

contracciones.

Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del

expulsivo, es necesario evaluar las condiciones para la remisin, si estas
son

[Escribir texto]
 favorables la gestante deber ser remitida al nivel de mayor complejidad
bajo cuidado mdico.

Actualmente no se indica la episiotoma de rutina y slo debe

practicar- se a juicio del mdico.

La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma

Tcnica para la Atencin del Recin Nacido.

En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para

estudio anatomopatolgico

5.3.1 Pinzamiento del cordn umbilical.

Ver tabla 1.

5.4 ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO

Generalmente la placenta se desprende de la pared uterina y se expulsa

de manera expontnea. La atencin en este perodo comprende:

Esperar a que se presenten los signos de desprendimiento de la

placenta para traccionar el cordn. Estos signos son:

Contraccin del fondo uterino

Formacin del globo de seguridad.
Expulsin sbita de sangre por genitales.
Descenso de la pinza seal (descenso del cordn umbilical).
Reaparicin de contracciones dolorosas.
Palpacin de la placenta en la vagina.
Signo del pescador: traccin leve del cordn para valorar el descenso
del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento.
Signo del pistn: Traccin ceflica del segmento para valorar el
ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento.

Tabla 1 . Tipos de Pinzamiento del cordn Umbilical

Habitual Inmediato Precoz Diferido

[Escribir texto]
 Las condiciones LAS CONDICIONES Las condiciones Las condiciones
clnicas que CLNICAS QUE clnicas que clnicas que indican
indican el INDICAN EL indican el el Pinzamiento
Pinzamiento PINZAMIENTO Pinzamiento precoz diferido
habitual INMEDIATO del del cordn
del cordn DEL CORDN cordn son:
son: SON: son:

Interrupcin de Placenta previa Recin Prolapso y proci-

la palpitacin de o abrupcio, para nacidos hijos dencia del cordn
las arterias interrumpir la de
umbilicales pr- dida de madres Parto en
sangre del toxmicas o presentacin de
Disminucin de recin nacido diab- ticas, pelvis
la ingurgitacin
de la vena para reducir el
umbilical riesgo de poli- Ruptura prolongada
globulia de membranas
Satisfactoria
perfusin de la
piel
Isoinmunizaci
n materno-
fetal

Miastenia
NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de
pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones

Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un

movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su
expulsin completa.

Es importante tener en cuenta que durante este perodo del

parto ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y
eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse
estrechamente.

Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integri-

dad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin
debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn
umbilical, su insercin y el numero de vasos (lo normal, dos arterias y una
vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe
proceder- se a la revisin uterina y extraccin manual de los restos
retenidos.

Normalmente el tero se contrae adecuadamente una vez ha ocurrido el

alumbramiento, pero se administra una infusin I.V. de 5-10 Unidades de
Oxitocina diludas en 500 o 1.000 cc de Cristaloides para prevenir la
[Escribir texto]
 hemorragia postparto por atona uterina. Se considera normal una prdida
de
500 cc de sangre luego del parto vaginal
normal.

[Escribir texto]
Aplicar el DIU postparto si la madre lo ha elegido. ste debe aplicarse
antes de la episiorrafia o de la sutura de un desgarro perineal; si no es
posible se har dentro de las primeras 48 horas del postparto.

Suturar desgarros de cuello y/o perineales y episiorrafia en forma

anatmica por planos, con materiales sintticos absorbibles, y sin
dejar espacios muertos o hemorragia activa.

El mdico que atiende el parto debe diligenciar la historia clnica

materna y del recin nacido, el certificado de nacido vivo y el
carn materno

5.5 ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO

Este perodo comprende las dos primeras horas postparto. Durante ste,
se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la
hemos- tasia uterina, teniendo en cuanta los siguientes aspectos:

Signos vitales maternos

Globo de seguridad

Sangrado genital

Episiotoma para descartar la formacin de

hematomas.

Si no se producen alteraciones en este perodo, la madre debe trasladarse

al sector de alojamiento conjunto y all se le instruir y apoyar sobre la
lactancia materna a libre demanda.

En caso de presentarse hemorragia, debe evaluarse la capacidad

resolutiva de la institucin y si es necesario deber ser remitida a un nivel
de mayor complejidad, previa identificacin de su causa, estabilizacin
hemodinmica e inicio del tratamiento, asegurando su ingreso en la
institucin de referencia.

5.6 ATENCIN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO

Este perodo comprende desde las primeras 2 hasta las 48 horas

postparto. Las siguientes acciones deben incluirse durante este perodo,
adems de las acciones descritas en el puerperio inmediato:

Vigilar y controlar la involucin uterina y el aspecto de los

loquios.

13
Norma tcnica para la atencin del parto
Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia,
infeccin puerperal, taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolucin
uterina, hipersen- sibilidad a la palpacin uterina y loquios ftidos.

Deambulacin temprana.

Alimentacin adecuada a la madre.

Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta

a la madre con su recin nacido.

5.7 ATENCIN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU

NEONATO.

En esta fase es preciso dar informacin a la madre sobre:

Medidas higinicas para prevenir infeccin materna y del recin nacido.

Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante,

dolor en hipogastrio y/o en rea perineal, vmito, diarrea. En caso de
presen- tarse alguno de ellos debe regresar a la institucin.

Importancia de la lactancia materna exclusiva

Puericultura bsica

Alimentacin balanceada adecuada para la madre.

Informar, dar consejera y suministrar el mtodo de planificacin

familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en al Norma Tcnica de
Atencin para Planificacin familiar en Hombres y Mujeres.

Inscribir al recin nacido en los programas de crecimiento y desarrollo

y vacunacin.

Estimular el fortalecimiento de los vnculos afectivos, autoestima

y autocuidado como factores protectores contra la violencia
intrafamiliar.

Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro

civil del recin nacido en forma inmediata

La gestante debe egresar con una cita mdica ya establecida a

fn de controlar el puerperio despus de los primeros 7 das del
parto.
 6. FLUJOGRAMA

HISTORIA CLNICA Y EXMEN MDICO

SI
RIESGO

NO

SI NO SI
TRABAJO
PREPARTO
PARTO

NO

HOSPITALIZAR INDICACIONES NUEVA

VALORACIN

ATENCIN DEL
PRIMER PERIODO
DEL PARTO

NORMAL SI ATENCIN
DEL
NO EXPULSIVO

NO
NORMAL
REMITI
R

SI

NO ATENCIN DEL
NORMAL
ALUMBRAMIENT
O

SI

ATENCIN
DEL

[Escribir texto]
 PUERPERIO

NO NORMAL SI CONTROL DEL

PUERPERIO

[Escribir texto]
7. BIBLIOGRAFIA

1 Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. Second

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17 Kettle C, Johanson RB. Absorbable Synthetic vs. Catgut Suture

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24 Russell KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales.

En: Benson RC (Ed). Diagnstico y Tratamiento Ginecoobsttricos.
Editorial Manual Moderno, S.A., Mxico D.F., 2a Edicin 1982. Pp.
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25 Salvat Editores. Diccionario Terminolgico de Ciencias

Mdicas. Undcima
Edicin.. Barcelona Espaa, 1979.

26 Snchez-Torres, F. Alto Riesgo Obstetricio, Universidad Nacional

de Colombia,
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27 Schwarcz R, Daz AG, Fescina R y col. Atencin prenatal y del

 parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicacin cientfica del
CLAP No. 1207. CLAP- OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992.

28 Schwarcz R, Diaz AG, Fescina R, De Mucio B, et al. Atencin

Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. Centro Latinoamericano de
Perinatologa y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS. Montevideo-
Uruguay. Publicacin cientfica del CLAP # 1234, Julio 1.991.
2015 NICE: Urinary tract infections in adults

http://www.nice.org.uk/guidance/qs90

Julin H Ramrez Urrea, MD

Internista Hospital Universitario S Vicente Fundacin, Medelln
Profesor del Departamento de Medicina Interna de la Universidad de
Antioquia

Lee tambin:
http://jrminterna.blogspot.com/2015/06/ultima-hora-guias-de-practica-
clinica.html
Guas Surviving Sepsis 2013

stas nueva versin de la gua de ITU, fue complementada con las guas
escocesas de ITU (Management of suspected bacterial urinary tract in
adults, 2012), que ampliamente referencia NICE a lo largo de su texto. ste
es el link: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/88/

Niveles evidencia
A: recomendacin basada en al menos un meta anlisis, revisin sistemtica
o estudio experimental de muy alta calidad metodolgica
B: recomendacin basada en revisiones sistemticas de estudios de cohorte
o de casos y controles de alta calidad metodolgica
C: recomendacin basada en estudios de casos y controles y de cohorte de
aceptable calidad metodolgica.
D: menor calidad de los estudios incluidos y opinin de expertos.
>> Indicacin considerada como buena prctica clnica

Presupuestos bsicos y algunas defniciones:

- La incidencia de ITU es mayor en las mujeres. Alrededor de 10 al 20% de

mujeres experimentarn una ITU alguna vez en su vida.
- Muchas infecciones en hombres sern complicadas y estarn relacionadas
a anomalas del rbol urinario, aunque en ocasiones pueden presentarse
infecciones, en personas sanas.
- Bacteriuria asintomtica: presencia de bacterias en la orina, a travs de un
cultivo cuantitativo o microscopa, en una muestra tomada de un paciente
sin sntomas tpicos de infeccin del tracto urinario. En contraste con
bacteriuria sintomtica, la presencia de bacteriuria asintomtica debe ser
confirmada por dos muestras consecutivas. Los factores de riesgo para
bacteriuria asintomtica son: gnero femenino, actividad sexual, diabetes,
edad, institucionalizacin y presencia de catter urinario.
- Bacteriuria significativa: generalmente es de 10 4 UFC/ml. Sin embargo, en
mujeres con sntomas compatibles es 102 y en hombres, 103 UFC/ml
 (siempre y cuando el 80% del crecimiento bacteriano sea debido a un nico
micro organismo). La mayora de laboratorio de microbiologa slo son
capaces de determinar mnimo de 104 UFC/ml.
- Sntomas clsicos de infeccin del tracto urinario (UTI): disuria, polaquiuria,
dolor supra pbico, urgencia, poliuria y hematuria
- Infeccin urinaria leve: menos de tres de los sntomas clsicos de UTI
- Infeccin urinaria grave: presencia de tres o ms de los sntomas clsicos
de UTI
- Hematuria: presencia de sangre en orina, que puede ser visible
(macroscpica) o invisible (hematuria microscpica)
- Piuria: ocurrencia de ms de 104 leucocitos en una muestra recin obtenida
de orina. ste hallazgo, est presente en 96% de pacientes sintomticos con
bacteriuria mayor a 100.000 UFC/ml. La piuria en ausencia de bacteriuria
puede ser causada por: presencia de catter vesical, clculos urinarios,
neoplasias del rbol urinario, infeccin genital o ms raramente,
tuberculosis renal
- Infeccin del tracto urinario inferior (LUTI): evidencia de infeccin del tracto
urinario con sntomas sugestivos de cistitis (disuria o polaquiuria) sin fiebre,
escalofros o dolor lumbar.
- Infeccin del tracto urinario superior (UUTI): evidencia de infeccin del
tracto urinario con sntomas sugestivos de pielonefritis (dolor inguinal, dolor
en flanco, fiebre, escalofros u otras manifestaciones de respuesta
inflamatoria sistmica)

Primer enunciado (NICE): Los adultos > 65 aos, deben tener una
evaluacin clnica completa antes de sustentar el diagnstico de ITU y no
confiar slo en la tirilla de citoqumico de orina.
- El uso de tirillas para procesar el citoqumico de orina, est sujeto a
imprecisin. El estndar de oro para el diagnstico de ITU es el urocultivo.
Aunque la tcnica de eleccin para su obtencin es la aspiracin supra
pbica, existen otras tcnicas para minimizar los riesgos sobre el paciente,
aunque a expensas de contaminacin de las muestras (miccin espontnea,
sonda vesical).
- Recordar: la bacteriuria no es una enfermedad. Si bien la prevalencia de
bacteriuria es rara en pacientes menores de 65 aos, la prevalencia
incrementa cuando la edad pasa de 65 aos. La bacteriuria tambin es
comn en pacientes institucionalizados y con catteres urinarios a largo
plazo. Documentar bacteriuria o piuria no es sinnimo de ITU.

Tratamiento de UTI en mujeres (conceptos ampliados por NICE

desde la gua escocesa)
1. Considere la posibilidad de UUTI cuando hayan sntomas o signos de UTI e
historia de fiebre o dolor lumbar (D)
Use tirillas SOLAMENTE para guiar el tratamiento en mujeres sin
comorbilidades, menores de 65 aos y que presenten menos de dos
sntomas de UTI (B)
o Una muestra de orina, sometida a prueba con tirilla y cuyo resultado
reporte "esterasa leucocitaria" o "Nitritos" presentes, predice menos
probablemente la presencia de bacteriuria, que la combinacin de sntomas
y signos clnicos ITU.
o La tirilla tiene mayor utilidad para descartar y no tanto para confirmar el
diagnstico de ITU (si la prueba es negativa, existe apenas un 20% de
probabilidad de tener ITU)
2. Considere tratamiento emprico antibitico para mujeres menores de 65
aos que se presenten con ms de tres sntomas de UTI (D)
- La presencia de disuria y polaquiuria, aumenta la probabilidad de ITU en
ms del 90% de casos. Sin embargo, si hay descarga vaginal, la
probabilidad de bacteriuria disminuye y deben considerarse otros
diagnsticos diferenciales (enfermedad plvica inflamatoria o patologa
ginecolgica). Adems, debe incluirse examen plvico, si es del caso

3. Trate a las mujeres no gestantes de cualquier edad con sntomas o signos

de LUTI con un esquema emprico de tres das de trimetoprim/sulfa (TMP) o
nitrofurantoina (B) (referencias 1,2)

- No hay diferencia en el tratamiento de LUTI no complicada en mujeres, en

cuanto a duracin se refiere (3 vs 7 vs 14 das)
- Tenga precaucin con el uso de nitrofurantona en pacientes ancianos,
pues tienen un riesgo mayor de toxicidad (>>). La eficacia de
nitrofurantona, puede afectarse con el cambio en el pH urinario. Se
desaconseja el uso de agentes alcalinizantes de la orina durante el
tratamiento con ste antibitico (por ejemplo, citrato de potasio)
- La Fosfomicina es el tratamiento de eleccin en LUTI no complicada, en
pacientes con riesgo de bacteriuria por germen multirresistente (referencia
3)

4. Considere la hospitalizacin de pacientes incapaces de tomar lquidos o

medicamentos va oral o que presenten signos de sepsis (>>). Cuando no
se requiera hospitalizacin, tome urocultivo por miccin espontnea e inicie
antibiticos orales de forma ambulatoria. Admita al paciente en el hospital si
no hay respuesta al esquema antibitico en las primeras 24 horas (D)

5. En mujeres no gestantes con sntomas o signos de UUTI, ofrezca un

esquema antibitico con ciprofloxacina (7 das) o amoxicilina-clavulnico (14
das,referencia 4) (D). ste recomendacin puede variar de acuerdo a la
susceptibilidad microbiolgica regional.

- No se recomienda el uso de nitrofurantona, porque este antibitico no

alcanza concentraciones efectivas en sangre. Si se usa TMP, completar 14
das de tratamiento.

6. No tratar a las mujeres no gestantes con bacteriuria asintomtica (A)

7. Se recomienda el uso de cpsulas de arndano (cranberry), para reducir la

frecuencia de recurrencia de ITU (A), referencia 5

- El arndano interacta con la warfarina, por lo cual es prudente una

vigilancia ms frecuente del INR.
- Puede considerarse el uso de methenamina hipurato para la prevencin la
recurrencia de ITU sintomtica, en pacientes sin alteraciones estructurales
del rbol urinario (B) referencia 6. Evidencia conflictiva
- No est indicado el uso de estrgenos de rutina para prevenir ITU
recurrente en mujeres pos menopusicas (A)

Tratamiento de UTI en hombres

1. El grupo antibitico de eleccin en hombres con sntomas sugestivos de
prostatitis, es el grupo de quinolonas por su excelente penetracin a
 prstata (B). Se recomienda un esquema de cuatro semanas de
duracin (referencia 4)

2. En un hombre con cuadro agudo de disuria y polaquiuria, deben

considerarse como diagnsticos diferenciales: prostatitis, infeccin por
chlamydia y epididimitis. Por lo menos el 50% de los hombres con ITU
recurrente y ms del 90% de hombres con ITU y fiebre, tienen compromiso
prosttico que pueden llevar a complicaciones tales como absceso
prosttico o prostatitis crnica(referencia 7 y 8)

3. Si el paciente tiene sntomas de UUTI, presenta fallo al tratamiento o

presenta UTI recurrente (dos o ms episodios en tres meses, referencia
9), debe procederse al estudio de las vas urinarias (D)
- Los estudios urodinmicos revelarn anormalidades del tracto urinario
inferior en 80% de hombres adultos que se presentan con un primer
episodio de UTI o UTI recurrente (referencia 10)

Segundo enunciado: el diagnstico de ITU asociada a catteres urinarios

no puede sustentarse con el uso de tirillas.
1. Las tirillas no son un mtodo efectivo para detectar infeccin en
pacientes con catteres urinarios. ste mtodo pierde sensibilidad, dado
que el catter por s solo puede explicar tanto piuria como bacteriuria

Tratamiento de la infeccin urinaria en pacientes con catteres

1. En este grupo de pacientes, no puede tenerse absoluta certeza que los
sntomas clsicos, orientarn al diagnstico de UTI (D): un tercio de los
pacientes con catter vesical, tendrn ITU clnicamente manifiesta como
fiebre sin foco aparente. Cuando ste grupo de pacientes tiene fiebre,
probablemente presenten bacteriemia.

2. Uno de los siguientes signos clnicos, respalda el difcil diagnstico de UTI

en ste grupo de pacientes: dolor costo-vertebral reciente, escalofros,
delirium de inicio reciente y fiebre mayor a 37.9 en dos oportunidades
durante 12 horas (referencia 11). En pacientes con catter vesical y lesin
medular, son datos clnicos compatibles con UTI: incremento en la
espasticidad, la disreflexia autonmica y la sensacin de disconfort
abdominal (referencia 12)

3. Evitar el uso rutinario de antibitico profilctico (A)

4. Evitar el tratamiento de bacteriuria asintomtica (B)

5. Solamente ordene urocultivo, si el paciente tiene sepsis: no lo solicite por

la apariencia o el olor de la orina (>>)

6. Cambie el catter vesical, si estaba presente, antes del inicio de

tratamiento antibitico para UTI sintomtica (B)

Tercer enunciado (NICE): Los pacientes de gnero masculino con UUTI,

deben ser remitidos para investigacin urolgica por la alta probabilidad de
tener alteraciones estructurales del rbol urinario (ver arriba: tratamiento
de UTI en hombres)
 Cuarto enunciado (NICE): debe tomarse urocultivo en los casos en los
que se inicie tratamiento antibitico emprico para ITU y en los pacientes
que no respondan a dicho tratamiento inicial.

Quinto enunciado (NICE): evite ordenar antibiticos para tratar

bacteriuria asintomtica en pacientes con catteres vesicales y en mujeres
no gestantes.

Tratamiento de infeccin urinaria y bacteriuria asintomtica en

gestantes (conceptos de la gua actual que basa NICE desde la gua
escocesa)
1. Solicitar urocultivo de rutina en la primera visita prenatal. En caso de ser
este positivo en dos ocasiones, tratar la bacteriuria (A) y solicitar urocultivo
de control en cada visita prenatal hasta el parto (C). Esta ltima
recomendacin, adems de estar basada en evidencia de baja calidad,
puede no ser costo-efectiva en pases en vas de desarrollo (comentario del
autor del blog)
Existe slida evidencia, en relacin a bacteriuria asintomtica a riesgo
de amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de membranas y bajo
peso al nacer (referencia 13)
No existe evidencia que sugiera que el uso de penicilina o
cefalosporinas se asocie a riesgo de malformaciones congnitas. Tampoco
existe contraindicacin al uso de TMP para mujeres gestantes, excepto que
tengan deficiencia de folatos demostrada, baja ingesta de folatos o que
estn tomando antagonistas de folatos (como metotrexate)
2. Un esquema antibitico de siete das, generalmente ser suficiente para el
tratamiento de bacteriuria asintomtica (>>)

3. Dado el riesgo que entraa la bacteriuria asintomtica en embarazadas,

debe realizarse urocultivo control, siete das despus de completar el
tratamiento antibitico para confirmar la cura microbiolgica (>>)
Sexto enunciado (NICE): evitar prescribir profilaxis antibitica a adultos
con catteres vesicales buscando prevenir ITU, a menos que exista una
historia de infeccin recurrente y grave

Referencias:
[1] Lutters M, Vogt-Ferrier NB. Antibiotic duration for treating uncomplicated,
symptomatic lower urinary tract infections in elderly women (Cochrane
Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3.
[2] Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, Morin M, Grenier-Gosselin L, Rochette
L. Optimal duration of antibiotic therapy for uncomplicated urinary tract
infection in older women: a doubleblind randomized controlled trial. CMAJ
2004;170(4):469-73
[3] Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM, Karageorgopoulos DE.
Fosfomycin for the treatment of multidrug-resistant, including extended-
spectrum -lactamase producing, Enterobacteriaceae infections: a
systematic review Lancet Infect Dis 2010;10(1):43-50
[4] Health Protection Agency, British Infection Association. Management of
infection guidance for primary care for consultation and local adaptation.
London: HPA; 2010. Available
fromhttp://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/ HPAweb_C/1279888711402:
[Accessed. 26 Jun. 2012.]
[5] Jepson RG, Craig JC. Cranberries for preventing urinary tract infections
(Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue
1.
[6] Lee BSB, Simpson JM, Craig JC, Bhuta T. Methenamine hippurate for
preventing urinary tract infections (Cochrane Review). Cochrane Database
of Systematic Reviews 2007, Issue 4.
[7] Smith JW, Jones SR, Reed WP, Tice AD, Deupree RH, Kaijser B. Recurrent
urinary tract infections in men. Characteristics and response to therapy. Ann
Intern Med 1979;91(4):544-8.
[8] 120. Ulleryd P, Sandberg T. Ciprofloxacin for 2 or 4 weeks in the
treatment of febrile urinary tract infection in men: a randomized trial with a
1 year follow-up. Scand J Infect Dis 2003;35(1):34-9.
[9] Lipsky BA. Urinary tract infection and prostatitis in men. Hosp Med
1996;59 (June suppl.):9-17.
[10] Booth CM, Whiteside CG, Milroy EJ, Turner-Warwick RT. Unheralded
urinary tract infection in the male. A clinical and urodynamic assessment. Br
J Urol 1981;53(3):270-3.
[11] Loeb M, Brazil K, Lohfeld L, McGeer A, Simor A, Stevenson K, et al.
Effect of a multifaceted intervention on number of antimicrobial
prescriptions for suspected urinary tract infections in residents of nursing
homes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7518):669.
[12] Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC,
et al. Diagnosis, prevention, and treatment of catheter-associated urinary
tract infection in adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from
the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50(5):625-
63.
[13] Smaill FM, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy (Cochrane Review). Cochrane Database of Systematic Reviews
2007, Issue 2.

neumona adquirida en la comunidad

Quiz tambin te interese leer:

Guas europeas de neumona (2011)
Abordaje de la neumona adquirida en la comunidad (presentacin en
diapositivas)

Cortesa:
Daniel Gmez Ortiz, MD, Universidad de Antioquia

Correccin y edicin de estilo:

Julin Ramrez, MD
Internista Hospital Universitario San Vicente Fundacin
Docente Departamento Medicina Interna, Universidad de Antioquia

Epidemiologa y etiologa:
-A pesar de la vacunacin contra Streptococcus pneumoniae, ste contina
siendo el principal agente identificado en neumona adquirida en la
comunidad (NAC) en el 10-15% de los casos.

-Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis son

otros agentes etiolgicos notables.

-La mortalidad atribuible a NAC es del 1 al 5% para pacientes ambulatorios;

de 5,7 a 25% para hospitalizados en sala general y asciende hasta el 50%
para quienes requieren UCI.

-En Antioquia, Colombia, los principales agentes etiolgicos identificados

son: Streptococcus pneumoniae 27.6%, Mycoplasma pneumoniae 13.8%,
Chlamydophila pneumoniae 8.7%, Virus influenza A y B 10%

-En pacientes con EPOC son ms comunes: Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas
aeruginosa.

- Durante los brotes de influenza, el virus de la gripe se convierte en la

principal causa de neumona intrahospitalaria

-Legionella spp es un agente importante en personas que realizaron viajes

las 2 semanas previas al inicio de los sntomas

-Aproximadamente en el 50% de los casos no se establece la etiologa de

NAC

-Algunos datos obtenidos en la anamnesis y en exploraciones paraclnicas

adicionales, sugieren el agente etiolgico:

Neumona bacteriana (incluyendo legionella): presentacin

hiperaguda, inicio con choque sptico, ausencia de sntomas respiratorios
altos. Inicio como enfermedad respiratoria superior, seguida por deterioro
agudo (sugiere infeccin viral con sobre infeccin bacteriana). Recuento de
leucocitos, mayor a 15000 o menor de 6000/clulas/mm3 con incremento
en las bandas. Consolidacin lobar o segmentaria, densa, en estudios
imaginolgicos. Concentracin de calcitonina mayor de 0.25 mcg/Lt
Neumona por grmenes "atpicos" (mycoplasma o
clamydophila):Ausencia de factores que favorezcan neumona bacteriana
tpica. Contacto epidemiolgico (familiar). Tos que persista ms de 5 das sin
deterioro agudo con ausencia de tos productiva. Leucocitos: normales o
mnimamente elevados. Procalcitonina menor de 0.1 mcg/Lt
Neumona no bacteriana (viral): Ausencia de factores que favorezcan
neumona bacteriana tpica. Contacto epidemiolgico. Sntomas
respiratorios altos al momento de su presentacin. Infiltrados pulmonares
en "parches". Leucocitos: normales o mnimamente elevados; procalcitonina
menor de 0.1 mcg/Lt
Neumona por influenza virus: Ausencia de factores que favorezcan
neumona bacteriana tpica. Contacto epidemiolgico. Inicio sbito de
sndrome "flu-like". Positividad para prueba diagnstica para influenza
virus.

Mtodos diagnsticos:

-Se considera pertinente, obtener coloracin de Gram y cultivo de esputo

(en todos los pacientes con NAC); dos hemocultivos, pruebas para legionella
y antgenos urinarios de neumococo, y PCR para Myc. pneumoniae, Chl.
pneumoniae, y virus respiratorios (la mayora de estos ltimos paraclnicos,
en NAC grave).

-Definimos una muestra de esputo de buena calidad cuando tiene 10 ms

clulas inflamatorias por cada clula epitelial.

-Los hemocultivos solo son positivos en alrededor de 20 a 25% de los

pacientes hospitalizados con neumona neumoccica

- ELISA de las muestras de orina para neumococo detecta los polisacridos

de la pared celular neumoccica en el 77 al 88% de los pacientes con
neumona neumoccica bacterimica y el 64% en neumona no
bacterimica.

Evaluacin clnica:

-El cuadro tpico de NAC se caracteriza por infiltrados pulmonares nuevos de

predominio parenquimatoso acompaado de sntomas de inicio agudo como
fiebre, tos, expectoracin, disnea, hallazgos fsicos de consolidacin,
hallazgos radiolgicos de neumona segmentaria o lobar, con nivel de
procalcitonina srica de ms de 0,25 g por litro y leucocitosis.

-Los pacientes con NAC que no tienen ningn factor de riesgo que favorezca
la infeccin con sntomas del tracto respiratorio superior, infiltrados
pulmonares en parches, un recuento de glbulos blancos normales o
mnimamente elevada, y un nivel de procalcitonina de 0,1 g por litro o
menos son poco probable que tenga neumona bacteriana
- La infeccin por M pneumoniae, es ms comn en adultos jvenes que
tienen fiebre baja y tos no productiva durante 5 o ms das sin deterioro
agudo de su estado general.

-Los pacientes ancianos cursan con cuadros clnicos inespecficos sin tos, no
producen esputo, no tienen un recuento de leucocitos elevado, y alrededor
del 30% son afebriles al ingreso.

Escalas de gravedad:

CURB-65: clasifica a los pacientes con NAC en grupos, segn su riesgo de

mortalidad. Sin embargo no es un buen predictor para diferenciar los
pacientes que requiere tratamiento en sala general o UCI.

C: confusin
Puntuacin en el test mental abreviado menor o igual a 8 o presencia de
desorientacin en persona, lugar o tiempo.
U: urea > 7 mmol/l (urea = BUN x 2,14) o BUN > 19 mg/dl
R: frecuencia respiratoria mayor o igual 30 por minuto
B: Presin arterial sistlica < 90 mmHg y/o Presin arterial diastlica < 60
mmHg
65: edad mayor o igual a 65aos

Segn el nmero de criterios que cumplan los pacientes se clasifican en tres

grupos:
-Grupo I: 0-1 puntos, bajo riesgo, indicacin de tratamiento ambulatorio
-Grupo 2:2 puntos, tratamiento ambulatorio supervisado o tratamiento
intrahospitalario en sala general.
-Grupo 3: 3 o ms puntos, neumona grave, considerar tratamiento en UCI.

Otras escalas de importancia:

-Pneumonia Severity Index (PSI).
-ATS/IDSA para definir el Ingreso en la UCI

Tratamiento emprico:
GRUPO 1: son pacientes de manejo ambulatorio. Las guas IDSA / ATS
recomiendan como primera opcin de tratamiento un macrlido o
doxiciclina. Si hay comorbilidades o uso reciente de antibiticos debe
administrarse un beta-lactmicos (por ejemplo, amoxicilina-clavulnico) ms
un macrlido. En caso de alergia a penicilinas intolerancia a los macrlidos o
a las tetraciclinas se debe considerar moxifloxacina o levofloxacina.

GRUPO 2: son pacientes de manejo hospitalario. Se recomienda terapia

con betalactmico y macrlido quinolona sola. En la gua de la Sociedad
 Colombiana de Infectologa, recomiendan como primera opcin en
pacientes sin factores de riesgo el uso de penicilina cristalina ms
claritromicina y como segunda opcin ampicilina ms claritromicina.

- Si se tienen factores de riesgo para bacilos gram negativos, el

tratamiento de primera lnea es ampicilina-sulbactam y claritromicina

Si hay factores de riesgo para neumococo resistente a la penicilina, se

recomienda ceftriaxona como primera opcin.

- Pacientes que son candidatos a tratamiento ambulatorio pero que por

razones socio-econmicas requieren de tratamiento intra-hospitalario deben
ser tratados como los del grupo 1.

GRUPO 3: pacientes que requieren tratamiento en UCI. Se recomienda uso

de betalactmico y macrlido o quinolona sola. En la gua de la Sociedad
Colombiana de Infectologia, sino no hay factores de riesgo para P.
aeruginosa , se recomienda ampicilina-sulbactam, claritromicina y
oseltamivir. Considerar la adicin de vancomicina o linezolid (estos dos
ltimos antibiticos por el incremento de S aureus meticilino-resistente).

- Como alternativa a la ampicilina-sulbactam se recomienda cefepima.

-
Con factores de riesgo para P. aeruginosa el tratamiento de primera eleccin
es piperacilina-tazobactam, claritromicina y oseltamivir.

En casos de influenza se debe aplicar aislamiento por gotas y por contacto.

Medicamentos inmunomoduladores?
Los macrlidos inhiben importantes vas de sealizacin intracelular y
suprimen la produccin de factores de transcripcin, tales como el factor
nuclear kappa B y activador de la protena 1, que a su vez, disminuyen la
produccin de citoquinas inflamatorias y la expresin de molculas de
adhesin por lo que reduciran la morbi-mortalidad en NAC.

Duracin de la terapia antibitica:

No existe un consenso en la literatura acerca del nmero adecuado de das

de tratamiento, algunos estudios han demostrado que tratamientos de 5
das son tan eficaces como de 10 das. Otros autores proponen cursos de
antibiticos entre 10 y 14 das. Un enfoque responsable sera equilibrar la
administracin de antibiticos, limitando el tratamiento entre 5 y 7 das,
sobre todo en pacientes ambulatorios, o en pacientes que tienen una
respuesta rpida a la terapia.
La neumona causada por Staph. aureus o bacilos gram-negativos tiende a
ser destructiva con generacin de abscesos. En dichos casos,
y dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedades coexistentes y
la respuesta a la terapia antibitica, se indican cuatro semanas de
tratamiento (en especial, en los casos de diseminacin hematgena
de Staph. aureus).

Lecturas recomendadas:
Musher, Daniel M. Thorner, Anna R. Community-Acquired Pneumonia N Engl J
Med 2014;371:1619-28. DOI: 10.1056/NEJMra1312885 Downloaded from
nejm.org on December 11, 2014.

Asociacin Colombiana de Neumologa y Ciruga de Trax, Asociacin

Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, Asociacin Colombiana
de Medicina Interna, Asociacin Colombiana de Infectologa. GUA DE
PRCTICA CLNICA: Recomendaciones para el diagnstico, tratamiento y
prevencin de la neumona adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes. 0123-9392/$ - see front matter 2012 ACIN.
Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Guas IDSA 2014 para infecciones de tejidos blandos (parte 1)
 Haga clic sobre la imagen anterior, para visitar la gua original.

Abordaje inicial de las infecciones en piel:

Obtener una historia clnica que enfatice en: estado inmunolgico, zona de
procedencia, antecedentes de viajes, trauma reciente o ciruga, exposicin
previa a antibiticos, estilos de vida, hobbies y mordeduras humanas o por
animales

1. Imptigo (Imagen). Puede ser ampolloso o no ampolloso. Ppula

eritematosa que rpidamente se torna en vescula y luego pstula, que al
romperse descarga una secrecin que al secarse y convertirse en costra,
tiene la apariencia de la miel (costra melicrica)

2. Ectima (Imagen). Infeccin ms profunda. Comienza como vescula que

al romperse, resulta en lcera circular y eritematosa con costra adherente. A
diferencia del imptigo, el ectima deja cicatriz al sanar.

- Etiologa para imptigo y ectima: S aureus y Streptococcus beta

hemoltico

- Recomendaciones para diagnstico y tratamiento:

o Gram y cultivo de pus o de exudados para identificar S aureus o

Streptococcus beta hemoltico. En casos tpicos, el tratamiento sin dichos
exmenes es razonable.

o Tanto el imptigo ampolloso como el no ampolloso pueden tratarse con

antibiticos orales o tpicos; la terapia oral se recomienda en pacientes con
lesiones numerosas o en brotes epidmicos. El tratamiento para ectima
siempre ser oral.

Infecciones purulentas de piel y tejidos blandos

1. Absceso cutneo. Zona dolorosa, con ndulos rojos fluctuantes, rodeados
por una pstula y enmarcado en un halo eritematoso. Puede ser
polimicrobiana, con grmenes de la flora de la piel o de las mucosas;
predomina S aureus
2. Quiste epidermoide (Imagen). Queratina (material parecido al queso),
englobada en la regin subdrmica, formando ndulos intensamente
dolorosos. Etiologa: grmenes de la piel.
3. Fornculos Imagen. Los fornculos son infecciones del folculo piloso, cuya
supuracin se extiende a la dermis y tejido celular subcutneo, lugar donde
puede formarse un pequeo absceso. En la foliculitis, la inflamacin es ms
superficial y la pus se limita a la epidermis. Los fornculos son ndulos
inflamatorios con pstulas que rodean las zonas de emergencia pilosa.
4. Carbnculo (Imagen). Cuando la infeccin compromete varios folculos
adyacentes, se produce el carbnculo (masa coalescente inflamatoria con
 drenaje de pus desde varios orificios foliculares). Se desarrollan
comnmente en la regin dorsal en pacientes con diabetes.

Recomendaciones.
- A diferencia del absceso cutneo, en el quiste epidermoide no se
aconseja gram y cultivo de pus.
- El tratamiento de eleccin: para toda infeccin purulenta de piel y
tejidos blandos: incisin y drenaje. La adicin de antibitico sistmico no
mejora la tasa de curacin.
- El antibitico, dirigido a S aureus, est indicado para pacientes con
signos o sntomas de respuesta inflamatoria sistmica o que tengan grave
inmunosupresin; considerar tambin en pacientes con abscesos mltiples,
en aquellos con mala respuesta al drenaje del absceso.
- En aquellos pacientes con inmunosupresin y SIRS con carbnculos o
abscesos, incluir tratamiento para MRSA.

Infecciones no purulentas de piel y tejidos blandos

1. Celulitis y erisipela. Infeccin superficial y difusa de la piel. No existe
acuerdo en su definicin, pues en Europa, ambos trminos son
sinnimos. En Norteamrica, se dice que la erisipela es una infeccin
limitada a la dermis superficial (incluyendo linfticos superficiales), mientras
que la celulitis compromete zonas ms profundas de la dermis y el tejido
celular subcutneo. Ambas infecciones ocasionan eritema de rpida
progresin (con edema, eritema, calor y rubor), con linfangitis asociada
(inflamacin de ndulos linfticos regionales). La superficie de la piel, en la
erisipela, semeja a piel de naranja. Las manifestaciones sistmicas son
usualmente leves, pero fiebre, taquicardia, confusin, hipotensin y
leucocitosis algunas veces estn presentes y pueden ocurrir horas antes de
las anomalas en piel.

Recomendaciones:
- Hemocultivos, aspirados, biopsias o hisopados son de bajo rendimiento.
- En pacientes con enfermedades malignas en quimioterapia,
neutropnicos, con inmunodeficiencias primarias graves, vctimas de
injurias por inmersin o por mordeduras de animales, est indicado la toma
de hemocultivos y examen microscpico de aspirado cutneo o biopsia.
- En celulitis sin SIRS, iniciar antibitico activo contra Streptococcus. Si
hay celulitis con SIRS, iniciar antibioticoterapia IV y considerar MSSA.
- Considerar MRSA en pacientes con celulitis asociada a trauma
penetrante, documentacin de MRSA en otro rgano o sistema, colonizacin
nasal por MRSA, uso de drogas de abuso inyectables, drenaje purulento y
SIRS asociado.
- Si el paciente tiene grave inmunosupresin, considerar antibitico de
amplio espectro.
- La duracin de la terapia antibitica es de 5 das, pero el tratamiento
puede extenderse si la infeccin no ha mejorado.
- Elevar el rea afectada y tratar los factores predisponentes (como
edema o trastornos cutneos asociados como la estasis venosa)
- Siempre que haya celulitis de miembro inferior, examinar los espacios
interdigitales y tratar cualquier hallazgo que predisponga a la repeticin de
la infeccin (ello incluye revisin de las uas)
- En algunos pacientes, la inflamacin cutnea y los sntomas sistmicos
pueden agravarse despus de iniciada la terapia por la destruccin sbita
de los patgenos que liberan potentes enzimas que potencian la inflamacin
local.
- Puede usarse prednisolona 40 mg/da por 7 das para mejorar ms
rpidamente la inflamacin causada por celulitis, siempre y cuando el
paciente no sea diabtico y se haya descartado infeccin profunda (como
fasctis necrosante)

Piomiositis: presencia de pus dentro grupos musculares individuales.

Germen usual: S aureus (90%); otros agentes etiolgicos posibles son
estreptococos del grupo A, estreptococos pneumoniae y grmenes entricos
gram negativos. Se caracteriza por dolor localizado en un grupo muscular y
fiebre. Aunque usualmente el compromiso es de msculos de las
extremidades, psoas y otros msculos del tronco pudieran tambin
afectarse.
Inicialmente, puede palparse una zona fluctuante dolorosa; posteriormente,
adquirir una consistencia leosa con dolor intenso a la palpacin. An con
los hallazgos anteriores, las concentraciones de creatn quinasa srica son
normales usualmente.
El diagnstico de imagen ms recomendable es la resonancia magntica;
alternativas diagnsticas podran ser: tomografa o ecografa.
Es recomendable obtener hemocultivos (positividad entre 5-30%) y cultivos
de material del absceso
Vancomicina es el agente inicial emprico de eleccin; si el paciente es
inmunocompetente o piomiositis es secundaria a trauma muscular se
recomienda la adicin de antibitico con accin para grmenes gram
negativos entricos
El drenaje temprano es altamente recomendado. Si el paciente presenta
bacteriemia persistente, debe descartarse infeccin persistente (por foco no
drenado completamente)
La duracin de la terapia antibitica, comprende entre 2-3 semanas.
 Infecciones recurrentes en piel
Abscesos recurrentes:
- Cuando se da en el mismo sitio de un absceso previo, descartar
quiste pilonidal, hidradenitis supurativa o cuerpo extrao
- Debe ser drenado y cultivado precozmente al inicio de la infeccin
- La duracin del tratamiento dirigido al germen aislado es entre 5 10
das
- Considerar descontaminacin con esquema de mupirocina intranasal
dos veces al da, lavados diarios con clorhexidina (ambos durante 5 das) y
lavado diario de elementos de uso personal (toallas, sbanas, vestuario)
para la infeccin recurrente por S aureus (recomendacin con nivel de
evidencia dbil)

- En pacientes adultos, con abscesos recurrentes desde la niez temprana,

descartar desordenes de los neutrfilos
Erisipela recurrente:
- Identifique y controle factores predisponentes como edema, obesidad,
eczemas, insuficiencia venosa crnica y anormalidades ungueales.

- Profilaxis (evidencia controvertida!): considerar en pacientes con 3-4

episodios de celulitis por ao a pesar de controlar factores predisponentes,
penicilina oral o eritromicina dos veces al da por 4-52 semanas, o penicilina
benzatnica intramuscular cada 2-4 semanas, de forma indefinida.

Algoritmo para el tratamiento de las infecciones de tejidos blandos:

1. Es una infeccin purulenta o no purulenta? Las infecciones no purulentas

son erisipela, celulitis, infeccin necrosante; las purulentas son fornculo,
carbnculo y absceso
2. Clasifique la gravedad y determine el tratamiento

a. No purulenta:

- Leve Celulitis/ erisipela sin focos de

purulencia
- Moderada Celulitis/ erisipela con signos
sistmicos de infeccin
- Grave Paciente con fallo al tratamiento
antibitico oral o con signos de infeccin
sistmica (T>38C frecuencia cardaca > 90
latidos/min frecuencia respiratoria >24/min
recuento anormal de leucocitos <12000 <400
pacientes inmunocomprometidos). Signos
graves de infeccin como ampollas, hipotensin
o disfuncin orgnica grave, piel esfacelada

Antibitico se ajusta de acuerdo al resultado de los cultivos:

Infeccin monomicrobiana: S pyogenes = penicilina y clindamicina; Clostridium
= penicilina y clindamicina; Vibrio vulnificus = doxiciclina y ceftazidima; A
hydrophila = doxiciclina y ciprofloxacina
Infeccin polimicrobiana: vancomicina y piperacilina tazobactam.

b. Purulenta:

- Leve Incisin y drenaje

- Moderada Signos de respuesta
inflamatoria sistmica
- Grave Pacientes con falla
teraputica a la incisin, drenaje y terapia antibitica oral o aquellos con
signos graves de infeccin o inmunocomprometidos

GUIAS AMERICANAS 2013: GUIAS GOLD - MANEJO DE LAS EXACERBACIONES

grmenes pigenos ms comnmente involucrados son Hemophilus

influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis;
Pseudomonas aeruginosa es otro germen a tener en cuenta. Si una
exacerbacin no responde al tratamiento, est indicada la toma de gram y
cultivo de esputo.

- No est indicada la espirometra en el momento de exacerbacin.

MS DEL 80% DE LAS EXACERBACIONES PUEDEN SER MANEJADAS

AMBULATORIAMENTE.

-- Indicaciones de admisin hospitalaria (v. tabla 5.3)

- Incremento marcado de la intensidad de los sntomas (sbito desarrollo de

disnea)
- EPOC grave subyacente
- Signos clnicos como cianosis o edemas perifricos
- Falla de una exacerbacin en responder a la terapia mdica inicial.
- Presencia de comorbilidades graves (falla cardaca o arritmias)
- Exacerbaciones frecuentes
- Edad avanzada
- Mal soporte social.

El tratamiento broncodilatador adecuado es el uso de b2 agonistas de corta

accin con o sin anticolinrgicos de corta accin (evidencia C). No hay
estudios que hayan evaluado el uso de broncodilatadores de larga accin
con/sin corticoides inhalados.

- En pacientes ms enfermos, se recomienda la nebulizacin.

- Cuando hay insuficiente respuesta a los broncodilatadores de corta
accin, est indicado el uso de teofilina intravenosa (segunda lnea de
terapia, evidencia B)... sin embargo sus efectos adversos son frecuentes.
Los corticoides sistmicos y los antibiticos pueden acortar el tiempo de
recuperacin, mejorar la funcin pulmonar (VEF1) e hipoxemia arterial
(PaO2) y reducir el riesgo de recaidas tempranas, fallo teraputico y
estancia hospitalaria.

- Prednisolona: 30-40 mg/da por 10-14 das (evidencia D)... NUEVO: No hay
datos concluyentes de la duracin mnima del corticoide en exacerbacin.
- Budesonida nebulizada, es una alternativa al uso de corticoide oral
(aunque es ms costosa).
- El uso de antibitico es controvertido.

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas: suspensin del tabaquismo,

vacunacin contra pneumococo e influenza, conocimiento de la adecuada
terapia broncodilatadora y tratamiento con b2 de larga accin con o sin
corticoides inhalados; uso de inhibidor de fosfodiesterasa 4

-- Antibiticos:

Su uso est soportado cuando los pacientes presenten signos clnicos de

infeccin bacteriana (incremento de la purulencia del esputo). Segn una
revisin sistemtica, referenciada en la gua, los antibiticos reducen
mortalidad en un 77% (referencia 437). Los pacientes con exacerbaciones
que requieren ventilacin mecnica (invasiva o no), tiene mayor mortalidad
y mayor incidencia de neumona asociada a los cuidados de la salud
CUANDO NO RECIBEN ANTIBITICOS.

* El uso de antibitico est indicado: si hay incremento de la disnea, el

volmen del esputo y la purulencia (evidencia B); si los pacientes tienen dos
de los sntomas cardinales (uno de ellos aumento de la purulencia del
esputo, evidencia C); si los pacientes requieren ventilacin mecnica
(invasiva o no, evidencia B).
* La duracin del antibitico es usualmente entre 5-10 das.

* Esquemas: aminopenicilina (con o sin clavulnico), macrlido o

tetraciclina.

* En pacientes "exacerbadores frecuentes", con grave limitacin de la va

area y/o exacerbaciones que ameriten ventilacin mecnica: est indicada
la toma de cultivos de esputo para descartar infeccin por P aeruginosa.

-- Tratamientos adyuvantes: balance hdrico, anticoagulacin (si es

necesario), soporte nutricional.

-- Soporte respiratorio:

* Oxigeno-terapia: titular para mantener oxigenacin entre 88 y 92%.

* Soporte ventilatorio. Algunos pacientes requerirn traslado a UCI (v abajo,

tabla 5.6). No se recomienda el uso de estimulantes respiratorios en falla
ventilatoria.

* Ventilacin mecnica no invasiva. NUEVO: la VNI tiene una tasa de xito

del 80-85%; mejora la acidosis respiratoria, disminuye la frecuencia
respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, as como
reduce la neumona asociada al ventilador y la estancia hospitalaria
(evidencia A). Tambin se reducen la mortalidad y la tasa de intubacin
(evidencia A). Ver abajo en la tabla 5.7, las indicaciones para ventilacin
mecnica no invasiva.

* Ventilacin mecnica invasiva. Sus indicaciones se consignan en la tabla

5.8. La mortalidad aguda entre pacientes con EPOC y falla respiratoria, es
ms baja que la mortalidad entre pacientes ventilados por causas diferentes
a la EPOC. Encuentre en la gua, mayores datos acerca de "weaning" o
liberacin de ventilacin mecnica.

-- Descarga hospitalaria y seguimiento: v tabla 5.9 y 5.11

-- Prevencin de exacerbaciones:
- Suspensin del tabaquismo
- Vacunacin (anti-pneumococo y anti-influenza)
- Educacin sobre uso de la terapia broncodilatadora
- Tratamiento con broncodilatadores de larga accin.
- Rehabilitacin pulmonar temprana: mejora el estado general de salud y la
capacidad de ejercicio

RECUERDE: En vista de la posibilidad de errores humanos cambios

en la ciencias mdicas, el autor de ste blog NO garantiza que la
informacin aqu contenida est en cada aspecto exacta completa
y RENUNCIA a toda responsabilidad en la preparacin publicacin
de ste trabajo que tiene como fnalidad, el apoyo acadmico. NO
NOS HACEMOS RESPONSABLES por errores u omisiones o por los
resultados obtenidos del uso de la informacin contenida aqu.
ALENTAMOS a los lectores a verifcar por s mismos, la veracidad de
sta informacin.

>> Definiciones:

-- Infeccin del tracto respiratorio inferior (ITRI): infeccin aguda (de 21 das
o menos de ocurrencia), con tos y al menos otro sntoma respiratorio
(produccin de esputo, disnea, sibilancias, dolor disconfort torcico) SIN
explicacin alternativa (que se descarte asma sinusitis).

-- Bronquitis aguda: enfermedad aguda en paciente SIN enfermedad

pulmonar crnica. Se caracteriza por tos, que puede ser o no productiva y
asociada con otros sntomas o signos clnicos que sugieren ITRI SIN
explicacin alternativa (que se descarte sinusitis o asma).

-- Influenza: infeccin aguda caracterizada por fiebre con UNA o ms

caractersticas (cefalea, mialgias, tos y odinofagia).

-- Sospecha de neumona adquirida en la comunidad: tos de ocurrencia

aguda con AL MENOS OTRA caracterstica clnica (nuevos signos focales al
examen fsico torcico, fiebre > 4 das disnea/taquipnea.

-- Neumona adquirida en la comunidad (NAC) definida: sntomas descritos

en el prrafo anterior, MS hallazgos radiogrficos presumiblemente
nuevos. En ancianos: hallazgo radiolgico y enfermedad clnica aguda
(inespecfica) sin otra causa obvia.

-- Exacerbacin aguda del EPOC: empeoramiento de la disnea de base, la

tos y/o el esputo. Si hay hallazgo radiolgico, se clasifica como NAC.

-- Exacerbacin aguda de bronquiectasias: empeoramiento de la disnea, tos

y expectoracin de base del paciente. Si hay hallazgo radiolgico, se
clasifica como NAC.

>> Datos microbiolgicos:

-- Si MIC de neumococo para eritromicina > 0,5 mg/L, existe alto riesgo de
fracaso.
-- Si MIC de neumococo para penicilina < 8 mg/L: se puede tratar con
Penicilina (2 g IV cada 4 h), ceftriaxona 1 g IV 1 IM cada 12 horas
Cefotaxime 2 g IV cada 6 horas.
-- Amoxicilina/Clavulanato (2g/125 cada 12h), puede usarse si MIC entre 4-
8.
-- Las cefalosporinas orales no son apropiadas para tratar neumococo con
MIC > 2 mg/L.
-- El uso previo de fluoroquinolonas, descarta su uso como tratamiento de
una neumona en curso.
-- La actividad de los macrlidos contra H influenzae es bastante modesta
(por la expresin de bombas de eflujo).
-- La resistencia de los grmenes atpicos a los antibiticos es bastante
rara.
-- Vancomicina puede no ser el tratamiento ptimo para Estafilococo aureus
meticilino-resistente de la comunidad. Se plantea que la combinacin de
Clindamicina Linezolid (agente supresor de toxicidad) con Vancomicina es
el ms apropiado.
-- Las dosis altas de levofloxacina (750 mg/da) son tiles para tratar
Pseudomonas y Klebsiella.

>> Manejo extrahospitalario de ITRI:

-- Elementos diagnsticos:
** La neumona aspirativa debe considerarse en pacientes con dificultades
para deglutir y con signos de ITRI.
** La falla cardaca izquierda debe considerarse en pacientes mayores de
65 con ortopnea, punto de mximo impulso cardaco desplazado y/o
antecedentes de IAM, hipertensin Fibrilacin auricular. Bajos niveles de
BNP (<40) hacen improbable la presencia de falla cardaca izquierda.
** Considere embolia pulmonar si hay historia de trombosis venosa
profunda embolia pulmonar, inmovilizacin en las ltimas 4 semanas o
enfermedad maligna.
** Considere neumopata crnica subyacente debe considerarse al menos
con la presencia de 2 de stas caractersticas: sibilancias (como signo
sntoma), consultas previas por sntomas respiratorios; antecedentes de
alergias. A estos pacientes debe realizrseles pruebas de funcin pulmonar.
Si el paciente es anciano y presenta tos, considrese EPOC.
** A favor de neumona, uno de los siguientes signos: nuevos signos focales
torcicos, disnea, taquipnea, frecuencia cardaca mayor a 100 fiebre
mayor a 4 das; PCR < 2 mg/dl con sntomas por ms de 24 horas =
diagnstico improbable de neumona; PCR >10 mg/dL = diagnstico
probable de neumona.

>> Tratamiento ambulatorio:

-- Dar tratamiento solo en casos de NAC sospechosa o definida.

-- La primera eleccin es la Amoxicilina o las tetraciclinas. Si hay
hipersensibilidad usar macrlidos como Azitromicina, Claritromicina,
Eritromicina Roxitromicina (en pases con baja resistencia de neumococo a
macrlidos). Si se considera alto el riesgo de resistencia bacteriana:
considere Levofloxacina Levofloxacina.
-- No se recomienda el uso emprico de terapia antiviral bajo sospecha de
Influenza. Darla solo en pacientes de alto riesgo con sntomas de influenza
(fiebre, mialgias, malestar general e ITRA) por menos de 2 das y durante
una epidemia conocida de Influenza.

>> Manejo intra-hospitalario:

-- Neumona Adquirida en la Comunidad:

-- CURB 65 > 1 (excepto para edad mayor de 65 aos como nico criterio),
indica HOSPITALIZACIN.
-- Admisin a UCI: falla respiratoria aguda, sepsis grave choque sptico y
extensin radiogrfica de infiltrados; infeccin en presencia de
comorbilidades descompensadas. Dos tomas de presin arterial sistlica
<90 mmHg; falla respiratoria grave (PaO2/FIO2 < 250); o compromiso de
ms de lbulos (multi-lobar) pulmonares; requerimiento de ventilacin
mecnica requerimiento por ms de 4 horas de vasopresores.
-- En todo paciente con NAC y admisin hospitalaria, tomar 2 hemocultivos.
Si tiene derrame, estudiarlo con toracocentesis; si es una neumona que no
resuelve, se recomienda la realizacin de fibro-broncoscopia con lavado
bronco-alveolar. Tomar tambin gram y cultivo de esputo.

-- Las indicaciones de medicin de antgeno urinario para neumococo es

para catalogar la gravedad de la neumona y cuando se obtenga lquido
pleural para estudio de derrame paraneumnico.

-- Las indicaciones para medicin de antgeno urinario para L. pneumophila:

catalogar la gravedad de la neumona y en pacientes en quienes, por
razones clnicas o epidemiolgicas, se sospeche sta infeccin.

-- La serologa para infecciones por M. pneumoniae, C. pneumoniae y

Legionella no estn indicados de rutina, salvo en pacientes que no
respondan al tratamiento con beta lactmicos.

-- La gravedad de la neumona se clasifica como leve (manejo ambulatorio),

moderada (manejo hospitalario) y grave (tratamiento en UCI).

-- La terapia anti-microbiana debe iniciarse tan pronto como se haga el

diagnstico y no retrasarlo por ms de una hora en el paciente con choque
sptico.

-- Esquemas de tratamiento para pacientes con NAC SIN criterios de UCI:

* Aminopenicilina y/o macrlido.
* Aminopenicilina con inhibidor de b-lactamasa y/o macrlido.
* Cefalosporina no antipseudomona (Cefotaxime o Ceftriaxona; si se usa
Ceftazidima debe combinarse con Penicilina G para tratar neumococo) y/o
macrlido.
* Levofloxacina.
* Moxifloxacina (la de accin ms potente contra neumococo)
* Penicilina G y/o macrlido.
* Ertapenem (en pacientes con riesgo para infeccin por grmenes
entricos con expresin de b-lactamasa de espectro extendido SIN factores
de riesgo para Pseudomonas).

-- Esquemas para neumona adquirida en la comunidad GRAVE:

* Sin factores para P aeruginosa: cefalosporinas NO-antipseudomonas
(tercera generacin) Y macrlido moxifloxacina levofloxacina CON
cefalosporina NO-antipseudomonas.
* Factores de riesgo para P aeruginosa: cefalosporina anti-pseudomonas
ureidopenicilina/inhibidor de beta-lactamasa carbapenem (se prefiere
meropenem, con ms de 6 gramos de ser posible, 3 gms cada 12h en
infusin de 3 horas) MS ciprofloxacina/Levofloxacina (750 mg/da 500
mg cada 12 horas) MS macrlido Y aminoglucsido (gentamicina,
tobramicina amikacina).

-- Antibioticoterapia dirigida:
* Pneumococo altamente resistente (MIC>8): Levofloxacina - Moxifloxacina
- Vancomicina - teicoplanina - Linezolid
* Estafilococo Aureus Meticilino Sensible: Flucloxacilina - Cefalosporina de
2da generacin - Clindamicina - Levofloxacina - Moxifloxacina.

* Estafilococo Aureus Meticilino Resistente: Vancomicina, Teicoplanina y/o

Rifampicina, Linezolid.
 * H influenzae resistente a Ampicilina: aminopenicilina/inhibidor de beta
lactamasa - Levofloxacina - Moxifloxacina.

* Mycoplasma pneumoniae = Doxiciclina - Macrlido - Levofloxacina -

Moxifloxacina

* Chlamydophila pneumoniae = Doxiciclina - Macrlido - Levofloxacina -

Moxifloxacina

* Legionella spp = Levofloxacina - Moxifloxacina - Macrlido (azitromicina

de predileccin) y/o Rifampicina.

* Coxiella burnetii = Doxiciclina - Levofloxacina - Moxifloxacina

* Acinetobacter baumanii = cefalosporina de 3ra generacin CON

aminoglucsido - Ampicilina-sulbactam

-- El tratamiento usual para NAC es NO SUPERIOR a 8 das. Si PCR

disminuyeconsistentemente, puede considerarse acortar la duracin del
antibitico.

-- Neumona ambulatoria: tratamiento oral. Puede darse en pacientes

hospitalizados, terapia secuencial (intravenosa inicialmente y luego oral),
excepto en pacientes gravemente enfermos.

-- Terapias adicionales: movilizacin temprana, tromboprofilaxis en

pacientes con falla ventilatoria aguda, ventilacin no invasiva en EPOC y
falla ventilatoria. NO se recomienda el uso de esteroides.

-- Esquema para neumona broncoaspirativa: considerar si hay episodio

presenciado de broncoaspiracin o riesgo para aspiracin (por reduccin
del nivel de consciencia y disfagia).

* Paciente admitido desde casa: beta lactmico/inhibidor de beta-

lactamasa clindamicina cefalosporina IV + metronidazol oral
Moxifloxacina.

* Paciente con criterios de UCI admitido desde hogar geritrico:

Clindamicina CON cefalosporina cefalosporina MS metronidazol.
 -- La respuesta al tratamiento se evala teniendo en cuenta la
normalizacin de los signos vitales; la resolucin radiolgica puede tomar
perodos de tiempo ms prolongado.

-- Se habla de neumona SIN respuesta cuando no hay mejora en las

primeras 72 horas de tratamiento (resistencia al antibitico? germen
inusualmente virulento? defecto en la inmunidad? mal diagnstico?); la
neumona de lenta resolucin es la NO respuesta dentro de las primeras 72
horas de tratamiento.
* Si el paciente est inestable, debe re-evaluarse e iniciar inmediatamente
antibiotico-terapia emprica.

>> Exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crnica:

-- Indicaciones de tratamiento antibitico:
* Anthonisen tipo I: incremento de la disnea, del volumen y purulencia del
esputo (3 de 3 caractersticas).
* Anthonisen tipo II: incremento de la purulencia del esputo CON otra
caracterstica adicional, arriba mencionada (2 de 3 caractersticas).
* Exacerbacin grave con necesidad de ventilacin mecnica.
* Pacientes con Anthonisen tipo II (sin purulencia) y tipo III (uno o menos
de los sntomas arriba mencionados): NO TIENEN INDICADO EL USO DE
ANTIBITICO.

-- Estratificacin de pacientes con EPOC exacerbado:

* Grupo A: sin factores de riesgo para P aeruginosa.
* Grupo B: con factores de riesgo para P aeruginosa. Incluyen:
hospitalizacin reciente; mltiples exacerbaciones (4 por ao),
administracin reciente de antibiticos (ltimos 3 meses), enfermedad
pulmonar grave (FEV1<30%), uso de esteroide oral (>10 mg de
prednisolona por da en las ltimas 2 semanas).

-- Los cultivos de esputo aspirados endotraqueales (en pacientes con

intubacin oro-traqueal) estn indicados.
-- Esquemas de tratamiento:
* Sin factores de riesgo para P aeruginosa: Amoxicilina/Clavulanato
Levofloxacina Moxifloxacino.
* Con factores de riesgo para P aeruginosa: ciprofloxacina levofloxacina
750 mg/24 h 500 mg/ dos veces al da SI HAY VA ORAL DISPONIBLE.
Opciones parenterales: ciprofloxacina beta lactmico con accin anti-
pseudomonas; se puede adicionar opcionalmente aminoglucsido.
-- Puede considerarse la va oral parenteral segn la condicin clnica del
paciente. Se puede cambiar la terapia de venosa a oral al 3er da de
admisin hospitalaria.

-- Si el paciente con EPOC exacerbado no responde al tratamiento

inicialmente instaurado:
* Re evale causas no infecciosas: tratamiento mdico inadecuado,
embolia pulmonar, falla cardaca.
* Cambie a un antibitico con buen cubrimiento de P aeruginosa,
neumococo resistente y bacilos no fermentadores.

>> Exacerbaciones de bronquiectasias:

-- Se indica el uso de antibiticos con toma previa de cultivos de esputo.
-- Se estratifican de forma similar a los pacientes con EPOC (Grupo A B).

-- Esquemas de tratamiento:
* Tratamiento oral SIN riesgo para P. aeruginosa: los mismos del EPOC
exacerbado.
* Tratamiento parenteral CON riesgo para P. aeruginosa: los mismos para
EPOC; considerar adems Ceftazidima carbapenem piperacilina-
tazobactam.

>> Prevencin:

-- No est indicada la vacunacin contra H influenzae en bronquitis crnica

EPOC.
-- No estn indicada la terapia antibitica profilctica en bronquitis crnica
EPOC.
-- El tratamiento de infecciones respiratorias altas, no previene la
adquisicin de ITRI.
-- La nica indicacin de mucolticos orales: pacientes con exacerbaciones
frecuentes o prolongadas
-- Medicaciones que han demostrado disminuir el riesgo de ITRI: las
estatinas y los IECAS!!! Los esteroides inhalados en EPOC, disminuyen el
riesgo de exacerbacin aguda, PERO no disminuyen el riesgo de ITRI
(algunos estudios parecen sugerir riesgo aumentado para ITRI con ste
medicamento).

-- Se indica vacunacin anual anti-influenza en pacientes

inmunocompetentes mayores de 65 aos, institucionalizados
con comorbilidades como enfermedad cardaca, enfermedad renal crnica,
DM2, hemoglobinopatas, gestantes entre 2do y 3er trimestre. Tambin en
personal de la salud.

-- Se indica la vacunacin anti-neumococo en pacientes mayores de 65

aos, institucionalizados con demencia y trastornos convulsivos, con falla
cardaca, enfermedad cerebrovascular, EPOC, historia de neumona previa,
enfermedad renal y heptica,
DM2, asplenia funcional o anatmica y fstula de LCR. Revacunar en un
lapso no mayor a 5 aos despus de la primera vacunacin.
Publicado 14th November 2011 por JULIAN RAMIREZ
Etiquetas: EPOC exacerbado guas europeas 2011