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Contenido

CIapitulo I
Introduccin ....... 1

taptulo 2
Frecuenca ........... 7

flapitulo 3
Ritnro 13

apitulo 4
Uje......... 45

flapitulo 5
Hipertrofias ........ 59

ffiapitulo 6
Isquemia - Infarto 7l
flapitulo 7
lnterualo.s ............. 91

I
apitulo
Affitmias............. 113
Xll La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

terp$tNm 9
Ola. I'lssette Cuadra N a t t e cino
Bl ele ctro c ardog ranl.d en sind,ro*i.'', Mdico lilenista mp*tutm
coronario agudo 131 fril: 15,592.690 '2

taptulo l0 Jorge Hernn Lpez Ramrez Introduccn


Marcapasos ......... 757

apitum ll El electrocardiograma (ECG) es el registro grfico de los potenciales


Ej ercicios ............. 165 elctricos del corazn. Como cualquier ayuda diagnstica tiene ventajas
y limitaciones, pero sobre todo nunca debe utilizarse de manera aislada
para llegar a un diagnstico, sino siempre hacer la respectiva correla-
apitulo 12 cin con los datos clnicos. As por ejemplo individuos con taquiarritmias
paroxsticas pueden tener trazos normales cuando no cursan con los epi-
Respuestus ........... 185
sodios de taquicardia, o por eI contrario un cambio en eI segmento ST
en individuos asintomticos jvenes puede ser normal, pero si el mismo
indce 191 trazado corresponde a un adulto con factores de riesgo para enfermedad
coronaria el abordaje diagnstico y teraputico es distinto.
El primer registro de la actividad elctrica del corazn en eI ser
humano lo hizo Waller en 1887, en este caso solo se registraban dos
deflexiones, pero quien profundiz y dise el ECG fue el fisilogo ho-
lands Einthoven lo cual le vali el premio Nobel en 1924.
EI mismo Einthoven fue quien dise los nombres de las ondas
PQRST inicialmente y aos despus el mismo descubri las ondas U' El
porqu de esta denominacin a las ondas del ECG parece tener que ver
con el hecho de que Einthoven intua Ia posibilidad de que en un futuro
se descubriesen nuevas ondas y el usar letras intermedias permitira
adicionar letras antes y despus, adems se postula que se eligi ini-
ciar con la onda p de acuerdo al mtodo cartesiano del estudio de las
curvas.
Aunque existen algunas variantes en el estudio electrocardiogrfico
el mtodo de enseanza que aqu se presenta tiene que ver con el ECG
de 12 derivaciones, y no se hacen consideraciones con respecto a Ia prue'
ba de esfuerzo, al monitoreo ambulatorio Holter o aI uso de monitoros
en las unidades de cuidado critico.
El ECG de 12 derivaciones es til en el diagnstico de crecimiento
auricular y ventricular, es herramienta de primera mano on lor ner'
vicios de urgencias para eI diagnstico de sndrome coronario agudo'
taquiarritmias, y pericarditis; para el diagnstico de los bloquooll urir'
dacos, para ver Ia accin y la contraindicacin de ciertos frmaco, pgrtt
2 3

:rl)ovrr'('ll cl diagnstico de alteraciones electrolticas as como en la . I tt (n(lu {/: La onda U se produce por la re:olarizacin de las clulas
vrrlor':rt:irin de la funcin de marcapasos implantados. ll r, l)rrrhinje.
Ill siguiente es un mtodo rpido de lectura del ECG dirigido a es-
l,rrtliantes de Medicina, profesionales en enfermera, as como mdicos l,:r 'imera mitad de la onda P registra lir rlcslolirriz:r:irin rlt, lr iru-
gcncrales y mdicos especialistas no cardilogos. La experiencia ha de- ,,, rrl;r rlt'r'ccha y la segunda mitad corrcsrontlr' r lir irrtrcrtl:r izrttir.rrlrt.
nlostrado ser muy prctico ya que aquellos estudiantes que ya han te- l. ,rrrrlir de despolarizacin se diseminr r t.r'irvtis rlr, los vr,nlt'r:ttlos pt't'-
,l,,rrr;urtemente desde el endocrrclio hrcirr lir srrrct'ficic o st.lr lrrt'i:r r,l
nido bases de electrofisiologa o unos conocimientos mnimos de ECG,
, ,r,,rlrlio. La onda P es positiva t'n r:si lorl:rs lirs tlr,r'iv;rciort's, r,xct'pltr
on aproximadamente 6-8 horas integran y obtienen los elementos ms
, ,, \VIl donde siempre debe ser nogrtt.ivit, y cn Vl rlonrlc gt'ttlt'itltttcttl,t'
importantes para utilizar el ECG en su prctica diaria como herramien-
ta invaluable.
, , ,,,1fiisica.

El mtodo utilizado sigue en algunas partes al del famoso libro de l,;r lrimera centsima de segundr (0.01 scg) rlr,l r:orrrrlt'.io (lliS
Electrocardiografa del Dr. Dubin. El material que aqu se presenta es , , ;ruslda por la despolarizacin del septum il-tt,t'rvt'nt,r'icttlirt'; los
el producto de Ia enseanza de varios aos en la Universidad Nacio- rrr.ntes milisegundos del QRS se deben a la cleslolitt'izrtcirin rlcl
nal de Colombia, estimulado por mis propios alumnos, a quienes est , rr,l, r1 ;,',io de ambos ventrculos la siguiente parte so dclt, t,tt nt('t'ror'
dedicado muy especialmente. El tiempo ha demostrado que cumple su ,r,,,,,r'r'in al ventrculo derecho y en mayor proporcin rl vetrt,t't'ttlo
principal objetivo y es que eI estudiante de pregrado aprenda a leer y ',rri,'r'rlo y los ltimos milisegundos del QRS reflejan la desJrolari-
'
a interpretar Ia patologa que con mayor frecuencia se le presenta aI rr r,r (l la porcin basal del ventrculo izquierdo. En un comllc-
mdico general en la consulta diaria. Su principal ventaja es su senci- r,, (lliS la primera onda negativa se denomina Q, la primera on(lr
llez y la rapidez con la cual se desarrolla esta destreza. No se discuten r, ,,liv se denomina R y la onda negativa que es posterior a la It
los principios bsicos de la electrocardiografa como fuerzas vectoriales, , (l,,nornina S. Se usan minsculas o maysculas para describir el
potenciales elctricos, diferencias de potenciales, etctera, que aunque Lurr:uro de Ia onda
bsicos e importantes ya han sido discutido en otros textos.
l,ir onda T es producida por la repolarizacin de los ventrculos.
Con amplio del conocimiento mdico actual el autor recomienda
1o l', t;r onrla de repolarizacin se mueve desde el epicardio hacia el
que la lectura de este manual sea complementada con los textos de me- ,,,,1,,,rrr'(lio. El vector de la onda T sigue una direccin similar al
dicina interna, pediatra, cardiologa y de otros textos de electrocardio- r'r trir rlel QRS. La onda T por Io general es positiva en todas las
grafa para ampliar la informacin. ,l, rrr';rr:iones excepto en AVR, pero hay muchas variantes normales
,,,rr(| s( describe adelante.
l,rr onda IJ es una onda positiva que puede aparecer luego de la
'l' r r;i.rnpre debe ser de menor voltaje que la T. Aparece en forma
,,r;r:;rrnrrl y es ms visible en las derivaciones precordiales. Se pos-
trrl:r rrrt, las ondas IJ anormales o patolgicas no corresponden en
t,ll l,l(l(l cs un sistema que registra r,,rlrrlrrtl ir verdaderas ondas U sino que parecen ser debidas a un
lrr rcl ivirlad elctrica del corazn. ,',rrnrlo componente de una onda T interrumpida.

l,irs rrrrl:rs rlc un ECG son: l,ll electrocardiogrfico se registra en papel milimetrado,
I,r'rrzrdo
. ltt otttlo /): registra la despolari- ,, nrn rlc largo equivale a 0.04 segundos es decir 40 milisegundos;
z:rcirilr :r r rir:ulrr , r,l:r 5 nnll lparece una lnea ms gruesa de tal forma que cada 5
. r,,nr ,lr, lrrrgo r:orresponden a 0,2 segundos; adems en algunos pape-
lll, t'ttttttlt, jo QRS es la despola-
rizr rr:irin vt,n t,ricular'
l, ,l. r'r,gisl,rr cn lr parte superior aparece una marca cada 25 rnm
, ,1,,r'il r':rrl;r l-r lners gruesas. Cuando el trazado se toma a LlnI vc-
. Le tnrl.<t,7': r't,rrcsenta la repola- 1,,, 1 l;11 rlt, 2l-r rnm / sctrnclo, que es la velocidad estandarizrcla, t:ttl:t
rizci(n vcn Lricular'. ,',.,r',rrilllr surorior t,tlttivale a un segttnclo.

I
La alegria de leer el ELECTROCARDIOGBAMA Capitulo uno: INTRODUCCION

l<-- 'l segundo -- |

(-
0.1
mv-
0.2 segundos
t
V6

La altura de la hoja de registro mide el voltaje de tal forma que


un mm de alto equivale a 0.1 milivoltio (mV).
Para Ia toma de un ECG de superficie convencional, motivo de
este texto, seutilizan 12 derivaciones que son 6 derivaciones en el
plano frontal y 6 derivaciones en el plano horizontal. Cadavez que usted tome un ECG en sus manos debe aparecer en
su mente Ia siguiente palabra:
Las derivaciones en el plano frontal se dividen en derivaciones
bipolares y son DI, DII y DIIL Las otras tres derivaciones del plano
frontal son las derivaciones de las extremidades y corresponden a
AVR (R de Right o derecha), AVL (L por left o izquierda) y AVF
(F por foot o pie).

HT*,pffil
AVR
FRE HACHE TRTPLE I (F R E H r r r)
Es indispensable para eI xito de este mtodo que sea siempre as, y
por favor aunque usted sea el da de maana un experto cardilogo no
lo olvide, pues es la mejor manera de no pasar por alto detalles a veces
simples.
I|REHIII es 1a nemotecnia para:

I
. Frecuencia
I
I
I
. Ritmo
t I
. Eje
& * * a Hipertrofias
il AVF il
a Isquemia

Las derivaciones del plano horizontal se ubican sobre la regin


a Infarto
precordial y se enumeran de VL hasta V6. a Intervalos
La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Bibliografa ffiwp$tm$m

DUBII{ D. Rapid Interpretation of EKGs: Dubin's Classic, Simplified Meth-


odology.
GOLDMAN MJ. Principios de Electrocardiografia clinica. Manual Moderno
1 987.
Frecuencia
HURST JW. Naming of the waves in the ECG, with a brief account of their
genesis Circulation 1998; 98; 1937 -1942.
La frecuencia cardiaca normal en las personas adultas est entre 60 y
99 latidos por minuto, aunque en ancianos hay una ligera tendencia a
disminucin de la frecuencia siendo normal hasta g0 latidos por minu-
to. Se llama bradicardia cuando la frecuencia es igual o menor a 59 y
taquicardia igual o mayor a 100.
Para calcular la frecuencia cardiaca en el trazo dei ECG tomaremos
como referencia eI nmero 300 y sus mltiplos: 300-150-100-25 - 60-50
es decir 300/1, 300/2 etc.
Como se dijo en la introduccin el papel del ECG es milimetrado y
cada 5 mm aparece una raya ms gruesa. Estas lneas nos ayudarn a
calcular la frecuencia cardiaca de la siguiente manera:
Busque una R preferiblemente que coincida con una lnea gruesa
como se aprecia en la grfica. Si la siguiente R cae en la siguiente raya
gruesa la frecuencia sera 300, (algo poco usual). Si la segunda R cayese
en la segundaraya gruesa la frecuencia sera 150; si no aparece an la
R pero si aparece en la tercera raya entonces en este caso la frecuencia
sera 100; si no apareci pero si lo hizo en la cuarta la frecuencia en este
caso ser 75;60 para Ia quinta y 50 para la siguiente.

300 150 300 150 100

i i j il
fi#
En los ejemplos anteriores en el primer caso la segunda R cae en la
segunda lnea para una FC de 150. En el segundo ejemplo la segunda R
cae en la tercera lnea gruesa despus de Ia R y por lo tanto la FC ser
100,
La alegra de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA Captulo dos: FRECUENCTA

300 150 100 75

Estos dos
ejemplos siguientes
presentan el
procedimiento
cuando la frecuencia 300 150 100 75 60
es 75 y 60.

El siguiente esquema ayuda a entenderlo mejor.

300 150
150 140
como se puede apreciar eI procedimiento consiste en dividir 300/1 = 130 120 110 100
300; 300/2 =150; eOO/e = 100; 300/4 = 75; 300/5 = 60 Y 300/6 = 50 v as 100 95 90 85 80 75
sucesivamente. 75 72 69 63 66 60
gruesa? 60 58
Qu hacer si eI QRS que sigue no coincide con una lnea
56 54 52 50

En este caso podemos echar mano de la magia de los nmeros'


Quin no se fascin alguna vez con el bello romance antiguo
de Ma1ba
Tahan "EL HOMBRE QUE CALCULABIi'? Ahora llega el momento de las confesiones: el anterior mtodo
es muy y si se quiere divertido pero no es exacto, ya que en
Si el siguiente QRS cae entre 150 y 100 podemos decir qu-e cada realidad-prctico
las frecuencias exactas rorr.or.ro aparecen ;;;i .-tg;rente
mm equivall a 10 latidos ya que 150 - 100 = 50 Y por lo tanto.s-i hay 50 grfico adaptado de Dubin:
latidos en 5 mm, esto signiflca que cada mm equivale a 10 latidos. si el
QRS cae entre 100 y 75 tendremos 25 latidos en los mismos
5 mm,.es
entre 75 y 60 300
dlcir cada mm equivale a 5 latidos.
latidos dividido 5 mm
Si la
dar
siguiente
3 latidos
R
por
cae
cada mm y frnal-
150 100 75 60
tendremos 15
mente si la R aparece entre 50 y 60 tendremos 10 latidos en 5 mm, es 250 138 94 71
decir 2 latidos por mm. Es decir todo lo que hay que hacer es aplicar una 214 126 8B 68
sencilla regla de tres as:
187 11 5 B3 65
Entre 100 hay 5 mm, es decir 150
150 y - 100 = 50. Por lo tanto 50 / 5
167 107 79 oz
= 10, cada mm equivale a 10 Qatidos).
100 - 75 = 25, 25 I 5 = 5,cada mm equivale a 5. Y as sucesivamente'

En el siguiente ejemplo la segunda R cae entre 100 y 75, con una


frecuencia crdaca aproximada de 85 (100 - 95 - 90 - 85 - 80 - 75)'
La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo dos: FBECUENCIA 11

Note por ejemplo que por nuestro primer mtodo una frecuencia car- l<-lsegundo->l 2segundos | 3segundos I

diaca de iZO realidad corresponde a 115; o tambin una frecuencia de


"r, corresponde a 71, pero clnicamente estas divergencias
72 en realidad
no son significativas excepto por encima de 150, en cuyo caso el primer
mtodo no debe utilizarse.

ADVERTENCIA
Este mtodo no sirve para calcular Ia frecuencia cuando hay un ritmo
muy irregular como en Ia fibrilacin auricular (ver adelante) y tampoco En este caso contamos eI nmero de complejos QRS que hay en 5
sirve cuando la frecuencia es mayor a 150 por minuto. segundos y lo multiplicamos por 12, o en 6 segundos y lo multiplicamos
por 10 para obtener la frecuencia en un minuto. En muchos centros
Un mtodo alternativo y muy utilizado consiste en contar el nmero toman una derivacin ms larga, usualmente DII, esto facilita la toma
de cuadros milimetrados que hay entre R y R y dividir este valor por de la frecuencia.
1500. Note que 1500/5 = 300 Y que 1500/10 = 150 Y que 1500/15 = 100'
En la actualidad casi todo estudiante tiene un telfono celular con cal- En el siguiente ejemplo encontramos 7 complejos QRS en 5 segun-
culadora incorporada lo cual hace este mtodo atractivo, pero recuerde dos lo cual equivale a una frecuencia ventricular aproximada de 84
que los celulares se descargan. Iatidos x minuto.

7x12=84

Este mtodo es muy inexacto y por ello solo se reserva para casos de
fibrilacin auricular.

| 'lseg | 2seg | 3seg I 4seg | Sseg I

En el grfico anterior entre R y R hay 14 mm, 1500/14 = 107 aproxr-


madamente (por nuestro mtodo hubiese dado 110).

Cuando el paciente tiene un trazo muy irregular, como suele suce-


der en Ia fibrilacin auricular, lo ms recomendable es mirar el margen
blanco que se encuentra en la parte superior del papel del ECG, all no-
tamos que cada 5lneas gruesas (cada 25 mm) aparece una lnea, Entre En el ejemplo anterior hay 16 complejos QRS en 5 segundos, lr crurl
cada una de estas lneas habr un segundo; (siempre y cuando eltrazo significa una frecuencia ventricular de 192 latidos por minuto.
se toma en condiciones de velocidad estndar de 25 mm por segundo
como es lo habitual). (5 x 12 = 60 segundos; 16 x 72 = 192 latidos / minuto)
12 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio I
,,iil\\ , ,{
Cul es la frecuencia ven-
tricular en el siguiente tra-
zado?

Ritmo
Ejercicio 2
CuI es la frecuencia ven- El ritmo de base del corazn humano est dado por eI nodo sino auricular
tricular?
o nodo sinusal (NS). El NS se encuentra situado en la pared posterior de
Ia aurcula derecha. Se contrae a una frecuencia de 60 a 100 latidos por
minuto, pero puede oscilar aumentando o disminuyendo su frecuencia de
disparos segn el individuo o ante factores como ejercicio, descarga adre-
Ejercicio 3
nrgica, etctera. Pero el corazn tiene automatismo y el hecho de que el
El siguiente trazado muestra un ritmo irregular debido a fibrilacin ritmo sea dado por el NS simplemente se debe a que es la estructura que
auricular Cul es Ia frecuencia ventricular? (Observe las Ineas supe- se dispara ms rpido, de tal forma que si este nodo deja de disparar por
riores) cualquier razn quien llevar el ritmo ser la estructura que le siga en
orden de frecuencia como se ve en Ia siguiente tabla:

T)e acuerdo a Io anterior existen tres niveles de focos de automatici-


Bibliografa dad cardiaca que son auricular, de Ia unin y ventricular. Cualquiera de
estos sitios puede obrar como marcapaso en un momento dado. Existe
un fenmeno denominado supresin por sobre-estimulacin que permi-
DUBIN D. Electrocardiografia practica: Iesion trazado e interpretacion. te que la estructura con mayor automatismo, es decir Ia que dispara a
Editorial interameric ana L97 6 frecuencia ms rpida, acte como marcapaso dominante. Si este mar-
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. ELSEVIER.2a ed. Madrid capaso falla, el siguiente nivel en orden de frecuencia asumir accin de
2006. marcapaso y a su vez inhibir los dems niveles inferiores.

Para determinar el ritmo en un ECG lo primero que debemos hacer


es determinar si el ritmo predominante o de base es sinusal o no. Es
decir debemos buscar las ondas P. Si encontramos que hay ondas P de
igual morfologa antecediendo un complejo QRS decimos que el ritmo de
base es sinusal, como en el siguiente ejemplo.
14 La alegria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Capitulo tres: RITMO 15

Observe que antes de cada QRS hay una onda P y que todas las P En esta nueva edicin se ha incluido un anexo sobre ARRITMIAS para
tienen apariencia similar. tlue eI estudiante profundice al respecto. En este captulo trataremos breve-
Si en ninguna derivacin aparecen ondas P debemos observar si los rnente las arritmias ms frecuentes en Ia consulta del mdico general.
complejos QRS tienen un intervalo regular entre cada R, se dice que el
Las arritmias se pueden clasificar en bradiarritmias o taquiarrit-
RR es regular cuando la distancia entre cada R es igual o casi igual y rnias de acuerdo a si 1a frecuencia es menor de 60 en eI primer caso o
que es variable cuando no. La ausencia de ondas P en el ECG ms RR
rnayor de 100 para eI segundo.
variable son criterios diagnsticos de fibrilacin auricular (FA). Adems
se aprecian las ondas f minsculas. Se requieren estos tres criterios De igual forma se clasifican en supraventriculares y ventriculzrrcs.
para el diagnstico y no debemos confiarnos solamente en las ondas f, Las primeras son las originadas por encima del nodo AV y las scgrtn<lirs
pues con frecuencia los estudiantes confunden un trazo vibrado con on- por debajo de este.
das f minsculas de fibrilacin.
Las taquiarritmias ms frecuentes son Ia taquicarclir sirrrrsrrl, llr l,rr"
quicardia paroxstica supraventricular, el fluter aurirlrlirr, ll ilrrilrrr:irin
f

auricular y la taquicardia ventricular. A ux<:opr:ir'rrr tlc lr till,irrrrr lrrs rlt,-


ms son taquiarritmias supraventricultrt,s. l)o itcttt,t'rlo rr lir fi't,cttr,ttt:ir
a la que dispara el foco, el clni<xr lxrtrrlo oricrrt,irrst'solrrr,r,l l,iro rlc Irr
rrritmia como se aprecia cn cl sigrricrrl,,r:trirrlro:

;H.Uosnulu Orl0rn Oumsfttrrl0 i


Tquicardia 100 - 160 Supraventricular lnducido por ejercicio,
sinusal cafena, estrs
EI trazado anterior corresponde a un paciente con FA; note que no emocional
se ve onda P, es notoria lavariabilidad del RR y se ven unas pequeas
oscilaciones irregulares antes de cada QRS que corresponden a las on- Taquicardia
paroxstica 150 - 250 Supraventricular Predomina en adultos
das f. Estas se pueden apreciar mejor con la ayuda de una lupa, herra-
supraventricular JOVenes
mienta til para leer el ECG. (TPSV)
Cuando aparecen ondas P de aspecto normal pero el RR tiene una
Iigera variacin, posiblemente estamos ante una arritmia sinusal. Esta
Flter auricular 250 - 350 Supraventricular Enfermedad coronaria,
TEP.
es una condicin completamente flsiolgica mucho ms frecuente y mar-
Fibrilacin 350 * 450 Supraventricular Afecta cerca del 10%
cada en nios y en personas jvenes pero puede aparecer a cualquier
auricular de mayores de 80
edad. Hay periodos alternos de frecuencia cardiaca lenta y rpida que anos
se relacionan con la respiracin, la frecuencia aumenta durante la ins-
piracin y disminuye con la espiracin. Como ayuda nemotcnica diga- Tquicardia 120 - 250 Ventricular Enfermedad coronaria,
mos que la INspiracin INcrementa la FC. ventricular cardiopata estructural
16 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo tres: RITMO 17

En este captulo se estudiarn los siguientes trastornos del ritmo: La TS se presenta en condiciones fisiolgicas como en neonatls r
infantes, ejercicio, ansiedad, excitacin y emociones cotidianas, on si-
Arritm ias supraventricu lares tuaciones patolgicas como en algunos casos de infarto del miocardio,
. cstados de hiperdinamia, frebre, hipoxia, hemorragia, hipotensin , cho-
Taquicardia sinusal (TS)
que, hipertiroidismo, anemia, embolia pulmonar e insuficiencia cardia-
. Flutter auricular (FLA) ca. Otra causa importante son los frmacos como adrenalina, atropina,
. efedrina, isoproterenol, salbutamol, terbutalina, hidralacina, el alcohol,
Fibrilacin auricular (FA)
Ia cafena y el cigarrillo.
. Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)
. Taquicardia auricular o atrial.
Todas lqs anteriores son taquiaruitmias suprauentriculares
. Extrasstoles supraventriculares (ES$
. Bradicardia Sinusal. (BS)

Arritm ias ventricu lares


En el ejemplo anterior se ve una TS con frecuencia de 120 latidos
. Extrasstoles ventriculares (EV) por minuto y ondas P precediendo a cada QRS. Adems todas las P son
. Taquicardia ventricular (T\O de morfologa similar.
. Fibrilacin ventricular (FVJ

Ritmos de la union
. Ritmo de la unin superior
. Ritmo nodal medio
. Ritmo de la unin bajo
Arriba se aprecia una TS con una FC aproximada de 140 por mlnu-
to. Observe que eI RR es regular, y que hay ondas P de igual morfologa
ARRITMIAS SU PRAVENTRIC U LARES antes de cada QRS.

Taquicardia Sinusal (TS) Flutter Auricular


En esta taquiarritmia la frecuencia cardaca generalmente oscila entre
En el ECG es importante diferenciar la fibrilacin auricular (FA) del
100 y 160 latidos por minuto, el intervalo RR es regular y hay una onda
flutter auricular (FLA). Ambas son taquiarritmias supraventriculares
P normal antes de cada QRS. y pueden coexistir. En el FLA pueden aparecer las ondas F maysculas
Con Ia edad la FC mxima tiende a disminuir, por Io cual se usa con que son regulares con una frecuencia entre 250 y 350 por minuto. Al
frecuencia Ia siguiente frmula: llegar al nodo SA se bloquean en una relacin 2 a 7, 4 a 1 de manera
FC Max = 220 - ed.ad. que la frecuencia ventricular es la mitad o la cuarta parte de la fre-
cuencia auricular. Por e.iemplo un paciente con flutter y una frecuencia
Quiere decir esto que una frecuencia de 180 por minuto sugiere ta- ruricular de 320 con bloque 4;L tendr una frecuencia de pulso de 80
quicardia sinusal en personas de 39 aos o menos, pero debe buscarse latidos por minuto. EI intervalo RR puede ser regular o irregular pero
otra arritmia en alguien de 45 o ms aos. on general no es tan irregular como en la FA.
l8 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo tres: RITMO 19

En el ejemplo anterior hay una frecuencia ventricular aproximada


de 63, y una frecuencia auricular aproximada de 250, Io cual quiere de-
cir que eI nodo aurculo ventricular (NAU est haciendo su trabajo de
fiItro y por lo tanto por cada 4 latidos auriculares solo permite el paso La frecuencia auricular suele ser mayor de 350 contracciones por
de uno (250 I 4 = 62.5), Para calcular la frecuencia auricular aplicamos
minuto y generalmente Ia frecuencia ventricular es mayor de 100 latidos
por minuto especialmente en individuos que no reciben medicamentos
el mismo concepto descrito en eI apartado de Frecuencia; en eI ejemplo
que reducen la frecuencia ventricular como digital o betabloqueadores.
anterior hay 6 mm entre cada onda F, o sea 1500 I 6 = 250. Recuerde
el R - R nos da la frecuencia ventricular mientras que el P - P nos da Ia
frecuencia auricular cuando hay ritmo sinusal, as como el f - f nos dar
Ia frecuencia auricular en la FA y eI F - F Io har en eI FLA.

Con cierta frecuencia se puede apreciar la coexistencia de FLA y FA


en el mismo trazado electrocardiogrfico.

La principal causa de FLA es la cardiopata isqumica, pero tam-


bin puede aparecer como cornplicacin de mltiples patologas agudas,
valvulopata reumtica siendo Ia estenosis mitral una de las principales
causas, tromboembolismo pulmonar, y en pacientes que reciben quini- Son causas de FA Ia valvulopata mitral reumtica, la hipertensin
dina para eI tratamiento de una FA. Las causas de FLA suelen ser si- arterial, Ia enfermedad coronaria y eI hipertiroidismo. En personas j-
milares a las de FA. venes sin enfermedad subyacente se puede presentar la FA solitaria
que se manifiesta por episodios paroxsticos de esta arritmia con una
Fibrilacin Auricular duracin de horas o das. La prevalencia de FA aumenta con Ia edad
y se estima que cerca de 70Vo de personas mayores de 80 aos padecen
Aunque puede aparecer a cualquier edad, es una alteracin relativa- esta arritmia, la cual es causa importante de embolismo cerebral.
mente frecuente en ancianos, por ejemplo se calcula que 10% de mayo-
res de 80 aos presentan esta arritmia. Se caracteriza en eI ECG, como Observe otro ejemplo de una FA, de nuevo note la ausencia de on-
ya se seal con anterioridad, por Ia presencia de ondas f, RR variable y das P de manera regular precediendo al QRS, Ia gran variabilidad del
no aparecen ondas P de manera regular precediendo a cada QRS. intervalo RR y las ondas f.
20 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo tres: RITMO 21

El siguiente caso de FA tiene una particularidad especial y relati- En el ejemplo anterior se aprecia una TPSV con una frecuencia
vamente frecuente: ruproximada de 187 x min (1500 / 8 = 187.5)
Se presenta en personas sanas sin cardiopata de base, posterior a
ingesta de alcohol, cafena, estrs emocional, consumo de cigarrillo. Tam-
bin se puede ver en pacientes con sndrome de Wolff Parkinson White,
'lEP, enfermedad coronaria, intoxicacin digitlica y tirotoxicosis.
El siguiente ejemplo corresponde a una TPSV, la frecuencia ventri-
cular es aproximadamente 215 x minuto, no se visualizan ondas P y los
complejos QRS son estrechos. En este caso muy posiblemente las ondas
P se encuentran ocultas en eI complejo QRS; ocasionalmente en una
El ritmo de base es una FA, sin embargo hay 2 latidos diferentes a 'IPSV puede haber ondas P visibles las cuales pueden aparecer inme-
los dems que son eI 4o y el 12" (el Itimo). Estos latidos se presentan diatamente despus del QRS.
por conduccin aberrante y se diferencian de contracciones ventricula-
res prematuras o extrasstoles ventriculares porque eI QRS es estrecho
y porqu no hay pausa compensatoria.

En cambio en el siguiente ejemplo hay una FA pero los latidos 5' y


8oson diferentes y se deben a contraccin ventricular prematura (CVP)
con pausa postextrasistlica.

Aunque habitualmente Ia TPSV consta de complejos QRS estrechos,


on algunos casos estos complejos son ensanchados Io cual obliga al diag-
nstico diferencial de taquicardia ventricular. Este aspecto es a veces
complicado y se ampla en eI anexo sobre ARRITIMIAS.
Taquicardia paroxistca supraventricular (TPSV)
Como su nombre lo indica se presenta como episodios paroxsticos y es Taquicardias aurculares o atrales
un motivo de consulta frecuente en las salas de urgencias. En el ECG
se caracteriza por un ritmo auricular regular con una frecuencia de 160
Son caractersticas de las taquicardias auriculares o atriales las si-
guientes:
a 250 contracciones por minuto casi siempre con una conduccin AV 1:1,
la frecuencia ventricular o de pulso es igual a la frecuencia auricular. . Hay ondas P pero con morfologa anormal.
r
22 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Caplulo tres: RITMO 23

. La frecuencia auricular est entre 100 y 250 x minuto u la P de base, seguidas por complejos QRS de aspecto similar a los QRS
. de base. Otra caracterstica importante es Ia ausencia de pausa compen-
El RR suele ser regular
satoria la cual suele estar presente en las extrasstoles ventriculares
(iomo se ver ms adelante.
En la taquicardia auricular el foco ectpico que dispara se encuen-
tra en el msculo auricular por lo cual suele haber ondas P pero con ESV
morfologa diferente a la P del nodo sinusal. La frecuencia oscila entre
150 - 250, algo menos que la frecuencia auricular del flter.

En el ejemplo anterior el cuarto complejo es prematuro, aunque el


QRS es parecido a los dems complejos la P es diferente, lo cual sugiere
que se trata de una CAP.

El ejemplo anterior demuestra una taquicardia auricular con blo-


queo 2:1, observe Ia onda P negativa que precede aI QRS; seguramente
debe haber una onda P oculta sobre cada onda T (la frecuencia de la P
ser el doble de la frecuencia ventricular).
Un tipo de taquiarritmia auricular no del todo rara especialmente
en ancianos con neumopata crnica o que reciben digital es la taqui, En el ejemplo anterior vemos inicialmente tres complejos QRS pre-
cardia auricular multifocal con bloqueo. En esta arritmia hay ondas P cedidos de onda P y luego aparece una onda "extraa" que es seguida de
de morfologa variable ya que hay varios focos auriculares disparando, una larga pausa para luego reaparecer el ritmo de base normal. La onda
adems el intervalo PR es variable. "extraa" simplemente es una contraccin prematura auricular que lle-
g al Nodo AV y lo encontr en periodo refractario, por lo cual esta P no
se transmiti a los ventrculos y por ello no se produjo la despolarizacin
ventricular. Este fenmeno se conoce como CAP bloqueada.
CAP

Arriba se muestra una TA con bloqueo, note mItiples ondas P de


morfologa variable, algunas insertadas dentro del QRS y PR variable. En general las CAP se pueden ver en individuos sanos, posterior a
Ia ingesta de cafena y tabaco, debido a estrs emocional y tambin en
Extrasstoles supraventricu lares (ESV) pacientes con cardiopata de base y puede anteceder al desarrollo de
Su nombre ms correcto es Contraccin Auricular Prematura (CAP). una taquiarritmia supraventricular o fibrilacin auricular. Se presen-
Son contracciones prematuras que nacen de un foco ectpico en las aur- tan en cerca de la mitad de pacientes con infarto agudo del miocardio.
culas. Se reconocen por la presencia de ondas P de morfologa diferente Un ltimo ejemplo de CAP
I 24 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo tres: RITMO 25

Ejercicio 4
lln el siguiente ejemplo: [Qu arritmia es y cul es la FC?

Bradicardia Sinusal
Se diagnostica cuando hay un ritmo de base sinusal de morfologa nor-
mal y Ia frecuencia es menor de 60 latidos por minuto. Es un hallazgo
frecuente y puede ser indicador de buena salud como en deportistas
consuetudinarios. Sin embargo, puede ser la primera manifestacin de
una enfermedad del nodo sinusal por enfermedad coronaria. Es comn
en pacientes con infarto agudo del miocardio de cara inferior con una
frecuencia de 407o en las primetas 24 horas. En esta situacin la bradi-
cardia es reversible a medida que el paciente se estabiliza.

Bradicardia sinusal con frecuencia cardaca de 50 latidos por mi-


nuto. Ejercicio 5
Forma parte de la reaccin natural ante estmulo vagal como^el ma- It)rr el siguiente ejemplo: Qu arritmia es?
saje del seno carotideo, la presin sobre los globos oculares, o la ma-
niobra de Valsalva. Tambin puede deberse a efecto farmacolgico tras
Ia ingesta de digital, betabloqueadores, morfina, clonidina, verapamilo,
diltazem, entre otros. En enfermedades metablicas como el hipotiroi-
dismo y la hipotermia.
EI siguiente ejemplo corresponde a una bradicardia sinusal, con FC
aproximada de 45 por minuto. (1500/33 = 45)
26 La alolr trr de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Caplulo tres: RITMO 27

Ejercicio 6 Ejercicio 9
,Cmo se denomina esta arritmia? ;Qu se observa en el siguiente ECG?

Ejercicio 7
,Qu arritmia es?

Dil Ejercicio'10
Qu taquiarritmia es?

Ejercico 11

Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?

Ejercicio 8
arritmia predomina en este ECG? Hjercicio 12
Qu
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
28 I rr rlr!(,rtr (k! l(:ol cl ELECTBOCABDIOGRAMA Captulo tres: RITMO 29

ARRITMIAS VENTRICU LARES Usualmente hay una pausa compensatoria posterior a Ia CVP.
l,us Oontracciones Ventriculares prematuras (CVP) comnmente deno- Aunque no siempre, es frecuente que la extrasstole adopte una po-
minadas Extrasstoles Ventriculares se caractetiz,at por la presencia de l;rridad diferente al QRS de base esto es, si los complejos son positivos la
QRS ensanchado y distorsionado que adopta Ia morfologa de bloqueo lxtrasstole tendr polaridad de predominio negativo, o como se observa
de rama. ir continuacin, en donde eI ritmo de base tiende a ser negativo y la ex-
l,rrsstole es positiva.
Ejemplos de morfologa de bloqueo de rama

En la grfica anterior se observan dos


formas comunes de presentacin del blo- El siguiente ejemplo corresponde igualmente a una CVP.
queo de Rama. La principal caracterstica
es un complejo QRS ensanchado (> 0.12
seg, es decir 3 mm), rR en A y RR' en B,
con ondas T negativas.
En eI apartado de Intervalos hablare-
mos en detalle de los Bloqueos de Rama
Derecha e Izquierda, ac el estudiante
solo debe concentrarse en Ia morfologa
de bloqueo del QRS, para clarificar esto
veamos el siguiente ejemplo:
Se habla de bigeminismo cuando aparece una CVP alternando con
Imagnese la morfologa de un musulmn: posiblemente algo tuna contraccin normal. Es una arritmia frecuente, aunque no exclusi-
como esto es lo que se nos viene a la cabeza y es un concepto gen- va, en pacientes con intoxicacin digitlica.
rico, si vemos un personaje as de manera aislada por ejemplo en
una iglesia catlica nos parecer extrao, as como una CVP se ve
extraa cuando de base predomina un ritmo sinusal:
30 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo tres: RITMO 31

Se dice que hay trigeminismo cuando aparecen dos contracciones


En cambio en el ejemplo de abajo se aprecia una arritmia polimorfa,
normales y la tercera es una CVP en forma cclica como se aprecia a
con 3 CVP de morfologa diferente, posiblemente debida a que hay va-
continuacin.
rios focos en eI ventrculo disparando.

A veces puede haber ms de un foco en eI ventrculo disparando y


en estos casos aparecen complejos QRS de varias morfologas, a lo cual
se le denomina extrasistolia ventricular multifocal, aunque en realidad
se considera ms exacto el trmino contracciones Ventriculares Prema-
La siguiente tabla muestra algunas diferencias entre las contraccro-
turas Polimorfas, ya que aunque posiblemente las contracciones pre- nes auriculares prematuras (CAP) y las ventriculares (CVP)
maturas provienen de sitios diferentes en el ventrculo, situacin que
entraa mayor riesgo de desarrollar una arritmia maligna como fibri-
lacin ventricular, tambin puede suceder que sea un solo foco pero con
complejos QRS de distinta morfologa.
Onda P antes
delQRS
Morfologa Similar al Muy lmagine un musulmn en
del QRS QRS de base diferente una iglesia de occidente

Polaridad lgual al QRS A veces al La polaridad se refere a


delQRS de base contraro sielQRSes+o-
Aspecto Estrecho Ensanchado En CVP hay morfologia
delQRS de bloqueo de rama

Pausa No Si Uno de los datos ms


En el siguiente ejemplo se aprecian dos CVPs monomorfas, muy se-
guramente provienen del mismo sitio en eI ventrculo, adems por ser compensatoria confiables para la
completa diferenciacin
continua se le denomina dupleta.

La CVP tiene un QRS ensanchado completamente diferente al QRS


de base, con morfologa de bloqueo de rama, y presenta pausa compen-
satoria. En cambio Ia CAP presenta un QRS de morfologa estrecha muy
parecido al QRS de base, adems no hay pausa compensatoria.
12 I l lleqria de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo tres: RITMO 33

lltffil

Note que la tercera y cuarta marquilla caen exactamente sobre la R


n la cual corresponda normalmente, lo cual quiere decir que hay pausa
t:ompensatoria completa propia de una extrasstole ventricular o CVP.
En el ejemplo de abajo en cambio la tercera y cuarta marquilla no
t:oinciden con una R, esto es caracterstico de Ia extrasistolia supraven-
l,ricular.

( l\/P del ventrculo derecho (VD) y CVP del ventrcuo


L,iquierdo (Vl)
Para medir una pausa compensatoria
lis importante saber de qu ventrculo proviene una CVP, ya que por
. Tome un pedazo de papel en blanco y un lpiz. norma las CVP del VD suelen ser de mejor pronstico y pocas veces
denotan patologa estructural severa,
. Coloque el papel sobre eI tt:azado del ECG que va a estudiar. ilunque tambin son comunes en pacien-
. Haga una marca en la hoja sobre la R de tres o cuatro ciclos normales l,es con patologa pulmonar. Por su parte
dcl IICG a estudiar. las CVP que provienen del VI se presen-
han ms frecuentemente en pacientes con
. CoJoquc la primera marca sobre la onda R del ciclo normal que prece- dao estructural cardiaco o enfermedad
de al clrnpleio prematuro. t:oronaria.
. Si lr t:rcorr marca cae exactamente en la R que sigue al complejo La distincin es muy sencilla
prematur:o so dice que hay pausa compensatoria y seguramente se
tratr de unr oxtrasstole ventricular. Las CVPs del VD adoptan la morfolo-
ga de BRI (es decir lo opuesto), mientras
rlue las CVPs originadas en un foco del VI Derivacin V6
adoptan Ia morfologa de BRD. Bloqueo de rama izquierda
La alegria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA
Captulo tres: RITMO 35

En la grfica anterior observamos un patrn de BRD en V2 y V6'


Note en V2 que eI complejo QRS tiene 2 picos (R R') y Ia T es negativa. En
Si usted ve esta morfologa de bloqueo t'umbio en V6 aunque el complejo QRS es de predominio positivo, la onda
de rama en las derivaciones precordiales S ascendente muestra una melladura caracterstica y la T es positiva.
izquierdas, V5 o V6 o en Ia derivacin DI,
quiere decir que esta es la morfologa de l:enmeno de R en T
Bloqueo de Rama Izquierda. Ouando se encuentre una CVP debe prestarse atencin al fenmeno de
It en T, es decir si una CVP aparece sobre la onda T que Ie precede en el
t:omplejo QRS de base, significa que Ia extrasistolia se origina cronolgi-
Derivacin V1 (iamente en la fase de repolarizacin del ventrculo y se considera que es
Bloqueo de rama derecha un factor de riesgo para desencadenar una fibrilacin ventricular. Ob-
serve un fenmeno de R en T en el siguiente trazado y aprecie como una
En cambio si usted ve esta misma morfologa de bloqueo de rama en
dupleta de CVPs distorsiona por completo Ia T del QRS precedente.
Ias derivaciones precordiales derechas, V1 o V2 , quiere decir que esta
es Ia morfologa de Bloqueo de Rama Derecha.

V6

Morfologa de bloqueo de rama izquierda.

Arriba vemos un patrn de BRI en DI, V5 y V6. (Por norma gene- Las CVPs son un lnallazgo comn en la poblacin general, ya sea en
ral, tenga presente que Ia morfologa de los complejos es similar en DI personas sanas o con cardiopata de base. En monitoreo trCG de 24ho-
v v6). ras (Holter) se han detectado en cerca de 607o de individuos sanos. Las
principales entidades que cursan con CVP son la enfermedad coronaria,
Ias miocardiopatas y medicamentos como digital y quinidina.

Ritmo idiouentricular
Es un ritmo originado en los ventrculos que aparece cuando ni el nodo
sinusal ni el nodo AV disparan, por 1o tanto se le llama de escape. La
frecuencia usualmente ser muy baja, del orden de 20 a 40 latidos por
minuto. Por Io anterior se deduce que no habr onda P y los complejos
QRS sern anchos con morfologa de bloqueo de rama. Si este ritmo es
rpido (entre 60 y 120 latidos por minuto) se denomina ritmo idioven-
tricular acelerado.
36 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capilulo lres: HITMO 37

Arriba se aprecia un ritmo idioventricular acelerado, con una fre-


cuencia aproximada de 75 por minuto.

Taquicardia ventrcular
Cuando aparecen tres o ms CVPs seguidas en un trazo hablamos de
taquicardia ventricular. La frecuencia ventricular de una TV suele os- En el ejemplo anterior se observa un paciente en ritmo sinusal y que
cilar entre 1,4O-25O latidos por minuto. A continuacin observe una TV trbruptamente desarrolla una TV.
con una FC de 130 x minuto. En el ejemplo que sigue el paciente est inicialmente en ritmo sinu-
Derivacin D II sal, hace 5 CVPs y regresa aI ritmo de base. Se habla de una Taquicar-
dia Ventricular no sostenida.

Existe un tipo especial de TV denominado torsad,es de pointes (pun'


tas torcidas) o TV Helicoidal. Es una TV polimorfa que suele ocurrir
cuando previamente el paciente tena un intervalo QT prolongado' Se
denomina helicoidal porque Ia irregularidad en eI voltaje de los comple-
ios QRS simula una hIice.

Se puede encontrar en la fase aguda de un infarto del miocardio y en


pacientes con cardiopata crnica isqumica e hipertensiva. Frmacos
como digital y quinidina tambin pueden propiciar su aparicin
a 38 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo tres: HITMO 39

Observe como hay inicialmente complejos de alto voltaje que dismi-


nuye para luego aumentar y disminuir sucesivamente.
En general la TV es una arritmia grave y sugiere que hay una pato,
loga cardiaca subyacente.
Adems Ia TV puede ser premonitoria de una fibrilacin ventri-
cular (F\). En el ejemplo siguiente el paciente tiene una TV con una
frecuencia cardiaca alta cercana a los 300 que al final degenera en una
fibrilacin ventricular.

Fibrilacin Ventricular (FV)


La ms temida de las arritmias, es un ritmo rpido irregular en el cual
el paciente se encuentra sin signos vitales y moribundo, es decir eI pa-
ciente se encuentra en paro cardiaco. La FC suele oscilar entre 150 y
500 latidos por minuto. En el ECG no se distinguen ondas P as como
tampoco un verdadero complejo QRS ni ondas T, de hecho en eI trazado
predomina la irregularidad y el caos en cuanto a frecuencia y forma.

Por ltimo observe dos ejemplos de TV, la primera se denomina TV


monomorfa y la segunda polimorfa.
40 La alegra de leer el ELECTR0CARDIOGRAMA Capitulo tres: RITMO 41

RITMOS DE LA UNIN ostar antes del QRS, oculto en el QRS o aparecer despus dependiendo
si el origen del impulso es en Ia parte proximal, media o distal del tejido
El tejido de la unin es la zona anatmica comprendida entre la parte
de la unin. Lo anterior se demuestra en el siguiente grfico:
baja de la aurcula derecha, el nodo aurculo ventricular ( NA$ y la
parte proximal del haz de His antes de que este se bifurque en las ramas
derecha e izquierda.

En A se observa un ritmo de Ia unin superior, su principal caracte-


rstica es una onda P negativa en las derivaciones DII. DIII y AVF (es
decir aquellas derivaciones donde normalmente la P es positiva) y un
PR corto, menor de 0.12 segundos.
El trazado de Ia mitad es un ritmo nodal medio y su principal carac-
terstica es que no se ve la onda P (en realidad si hay P pero se encuen-
Esquerna del sistema de conduccin tra oculta por el QRS)
1. Nodo sinusal. El trazado en C es un ritmo de Ia unin bajo eI cual se caracteriza
2. Haces internodales. por P negativa que aparece despus del QRS.

3. Nodo aurculo - ventricular


4. Haz de His.
5. Rama izquierda (sin fascculos).
6. Rama derecha del haz de His

El ritmo de la unin (tambin llamado ritmo nodal) se presenta


cuando el nodo sinusal se deprime o no dispara a la frecuencia adecua- Arriba se demuestra un ritmo de Ia unin donde sobresalen las si-
da y eI tejido de la unin que tiene automatismo de 40 a 60 latidos por guientes caractersticas:
minuto entra a obrar como marcapaso, a esto se le denomina fenmeno Bradicardia extrema (FC: 3); no hay onda P y QRS estrecho.
de escape. Por lo tanto este es un mecanismo de defensa ante la dismi-
nucin extrema de la frecuencia sinusal. Tambin puede suceder que el
tejido de la unin aumente de manera patolgica su automatismo propio ARTIFICIOS
y supere al automatismo del NS. A este fenmeno se le llama ritmo ace-
Ierado de la unin o taquicardia de la unin. Ocasionalmente podemos ver imgenes que a primera vista son arrit-
rnias pero en realidad son artifrcios por dispositivos elctricos cercanos
El ritmo de la unin tiene las siguientes caractersticas en el ECG: que causan interferencia o temblor del paciente.
QRS de aspecto normal, FC < 60 latidos por minuto, y onda P que puede
42 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo tres: RITMO 43

lnterferencia elctrica Ejercicio 15


;Cmo se le denomina a esta anomala electrocardiogrfica?

Temblor muscular

Ejercicio l6
Ejercicio 13 Qu arritmia es?

Qu anomalas identifica usted en este ECG?

Ejercicio 17
Qu anomala identifica usted?
Ejercicio l4
iCmo denomina usted esta arritmia?
44 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGBAMA

Ejercicio 18
Cul es el diagnstico electrocardiogrfico? ;:,1tull*i*

Eje

Un vector es la representacin grflca de una fuerza, y un vector carda'


co es la suma de todas las fuerzas elctricas y mecnicas del ciclo car-
daco. De esta manera la despolarizacin cardaca produce fuerzas elc-
tricas a medida que se van activando las distintas partes del miocardio.
Estas fuerzas elctricas tienen una polaridad positiva en Ia direccin
en Ia que se desplaza Ia activacin y pueden ser dibujadas de manera
Bibliografa simple como vectores.
En el ECG eI vector ms utilizado es eI correspondiente a la despo-
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th larzacin ventricular, es decir el vector de QRS, sin embargo, tambin
ed. Mosby, Inc 1999. puede representarse eI vector de la despolarizacin auricular (vector P)
GOODACRE S, IRONS R. ABC of clinical electrocardiogaphy Atrial arr- y de la repolarizacin ventricular (vector ST y T).
hythmias. B]l|{.J. 324; 593. 2002
Observando la direccin de varios vectores se puede calcular el eje
EDHOUSE J, MORRIS F. ABC of clinical electrocardiography . Broad com- (eje de P, eje del QRS y eje de la onda T).
plex tachycardia-Part L BMJ. 324:.719.2002.
El ms utilizado y sobre el cual se centra prcticamente toda la dis-
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografia clinica.. Manual Moderno cusin de este captulo es el eje del QRS. EI eje normal en eI individuo
1987 adulto se encuentra entre -30o y + 110'.
CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografia cli-
El ECG convencional se basa en 12 derivaciones, 6 en eI plano hori-
nica. Elsevier. 2004
zontal ff1 a V6) y 6 en eI plano frontal:
V,LEZ D. ECG. Pautas cle electrocardiografa. MARBAN 2006.

Derivaciones bipolares

Dl =0o
Dil = 60o

Dilt = 120"
F
46 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Caplulo cuatro: EJE 47

Ahora para calcular el eje debemos buscar un


()RS lo ms isobifsico posible, o sea aquel que ten-
ga una polaridad tan positiva como negativa
Derivaciones de las extremidades / AVR

AVL = - 30o

AVF = 90o

AVR = 210o LI Una vez ubicado el isobifsico buscaremos su perpendicular.


Una nemotecnia para saber las perpendiculares correspondientes es
la siguiente:
DI Dtl Dilt AVR AVL

El siguiente grfico muestra las 6 derivaciones del plano frontal:


Las lneas continuas muestran la direccin positiva del vector y las dis-
continuas el lado negativo.

+ 270" \
Itu
Esto significa que DI va con AVF, DII
tl
AVL y DIII con AVR.
con
-900 ,
\ Otra nemotecnia es abusar del escritor brasileo Jorge Amado
:i3:,/ y hacer un inocente cambio en el ttulo de su novela y decir: "DOA
FLOR Y SUS 3 MARIDOS" para indicar que:
f
(
FI
LII
R III

1500 -1 -
I *l +
)

?ffi
+ 1200 il + 60o
AVF
+ 90o
(

Para calcular el eje debemos basarnos en las derivaciones en el pla-


no frontal y saber el sentido que estas llevan como se aprecia arriba.
DI mira a 0", DII mira a + 60'y DIII a + 120.
Para saber el sentido de las otras tres derivaciones recordemos que
AVF mira a los pies (F = Foot), es decir est a + g0. de DI. AVR mira
hacia el brazo derecho (R = Right) y est a - 150 ", que tambin equivale a
+210o y AVL mira al brazo izquierdo (L = Left) ubicndose a
-30o de DI.
La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo cuatro: EJE 49

A continuacin observamos la polaridad de la derivacin perpendi-


cular. - 600
I
En el ejemplo anterior se aprecia que AVF es isobifsica y su per- I
I
pendicular DI es positiva : el eje est a 0o.
!
En el ejemplo de debajo se hace notar que el eje est en *90o ya
I
que Ia isobifsica es DI y AVF es +.
1!

A continuacin se muestran e.jemplos dc difur:ntos c'jes de apa-


AVF ricin comn.
EJE 0'. La isobifsica es AVI'y su porpcndicular, que es DI, es
En cambio en el siguiente caso la isobifsica es AVF y DI es positiva
positiva.
1o cual indica que eI eje est a 0'.

En eI siguiente ejemplo vemos que la derivacin donde el QRS


es aproximadamente isobifsico es AVR, por Io tanto buscamos el
sentido de su perpendicular que es DIII y notamos que es negativa,
esto quiere decir que eI eje est a -60o, o sea que hay una desviacin
anormal del eje a la izquierda.
La alegrfa de leet el ELECTROCARDIOGRAMA Capllulo cuatro: EJE 51

EJE 3O'. La isobifsica es DIII y su perpendicular AVR es ne- EJE 90' La isobifsica es DI y su perpendicular AVF es positr-
gativa.

EJE 60'. AVL isobifsica y su perpendicular DII positiva.

EJtr - 30' Inicialmente note que DI es + y AVF es negativo esto


sita el eje en eI primer cuadrante es decir entre 0 y - 90'. Ntese
que Ia isobifsica es DII (ms que AVR) y su perpendicular AVL es
positiva
52 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Capitulo cuatro: EJE 53

trJtr - 60o. La ms isobifsica de las derivaciones es AVR y su


perpendiculkar DIII negativa. En este caso hay una desviacin pa-
tolgica del eje a la izquierda.

Si en un ECG no encontramos ninguna isobifsica el clculo se hace


de la siguiente manera:

Ejercicio 19
Dnde ubicara usted el eje?

ffiffi
Observe que DI es + y AVF -, el eje va a estar entre 0o y -90'.

La manera ms rpida para tener una idea del eje es determinar


Ios cuadrantes; si un eje se ubica entre 0 y g0 grados diremos que es
normal. El eje est en este cuadrante si las derivaciones son positivas
en DI y AVF. AVF
Captulo cuatro: EJE 55

Lo que se encuentra marcado es donde va a estar el eje, o sea las


marquillas van delimitando la zona de1 eje.
Ahora tome DII y su perpendicular que es AVL, vemos que ambas
son positivas. -1 50

DI

AVF

En conclusin el eje tiene que estar entre 0o y -30o, lo cual prome-


diando nos da un eje aproximado de -15"
El siguiente esquema muestra el eje normal, la desviacin del eje a
la izquierda (DEI), y la desviacin del eje a la derecha (DED).
AVF

Al marcar esta zona vemos que hay una pequea zona de coinciden- 1r
cia entre 0o y - 30o. \l JL
y^,,
AVL
TT -/


ffiff ry -t

AVF
^,ilL -t
PARA QUE SIRVE MEDIR EL EJE?
Con frecuencia el principiante encuentra engorrosa la medicin del eje y
en un comienzo no ve una utilidad clara sobre la informacin obtenida.
Tome DIII y AVR los cuales son negativos. Ahora observe que solo Como el eje demuestra las fuerzas vectoriales de la masa miocrdica as
queda un ngulo de 30' situado entre 0o y - 30'. como del sistema elctrico, se puede inferir que un aumento del tejido
de leer el ELECTHOCARDOGRAMA
Captulo cuaho: EJE il
ventricular izquierdo como acontece en la hipertrofia de esta cavidad
tender a desplazar el eje a la izquierda. De igual forma el crecimiento otra situacin en ra cuar es til ra medicin der eje es en pacientes
que tienen episodios de taquicard.ia con
de1 ventrculo derecho riende a esplazar er ;e a comprejos eRs .*hr.-r,u tu-
;";;h;;-p""o quicardia ventricular usualmente desva
necesario que en este caso la hipertrofia sea extrema para q.," ". u dquie., i"rtru.
." refleje que la TPSV con conduccin aberrante no."t "j"
en el eje.
En pacientes con infarto de miocardio se produce necrosis
Finalmente con respecto al eje de la onda p, baste
solo decir que este
del tejido sisue un parrn sim,ai al eje d aRS, .ie;;
que se traducir como un silencio elctrico y por
lo tanto el eetlende a + i"'i".?i*oo.
"" una forma sim,ar al
alejarse de la zona de necrosis, por ejernpro l ien de cara i"irio.
a" !e 1sY{io^rma el eje de h nda rtauin sigue
eje del QRS.
eje izquierdo; en cambio un infrto " lateral u a""u"t o. ""
"Lru "r.""
Ejercicio 20
Dnde est el eje?

A lnfarto cara inferior


lnfarto lateral
Ejercicio 21
Calcule el eje del siguiente ejemplo.
. - La figura de a*iba esquematiza
inferior.que
lo dicho antes. A: infarto de cara
hace que el silencio elctrico desvie el ee hac a""iuu
cir a la izquierda. En B sobresimplificacin de un infarto a" ",
au- I il AVR AVL AVF
que desva el eje a la derecha. "u"lut"rut
En pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEp) agudo puede

ffiffiffiffiffiffi
haber desviacin del eje a ra derecha. Este halazgo;-.-*;;:;;;rtante
en especial si se tiene un ECG previo der mismo paciente
a.rbs "r
to. Por.ejemplo un paciente que va a ser intervnido por "ven-
una prtologiu
abdominal, con un ECG antes-de Ia ciruga completamente
no'rmal, eje
entre 0 y 90o y que 24 horas despus de la ciruga a".""ro1lrluicar_
a y disnea, se toma nuvo ECCrque demuestra eje desviado a l
dere-
cJoapor ejemplo a l20",la probabilldad d.e que el
cuadro clnico se deba
a un TEP es muy alta.

Bibliografa
MEEK s' MORRIS F. ABC of crinicar electrocardiography Introduction.
I-
Leads, rate, rhythm, and cardiac axis. BMJ B2a;"415: OOi.---'.-'
V)LEZ D. ECG. pautas de electrocardiografa. MARBAN
2006.
GOLDMAN MJ. Principios de erectrocardiografia crinica..
Hipertrofias
Manual Moder-
no 1987.
DUBIN D. DUBIN: Interpretacin de ECG. Cover Inc. USA El ECG puede
2002. ser til en ra deteccin de crecimiento
cavidades, sin embargo, si bien es cierto que de las diferentes
GOLDBERGER clinicat Erectrocardiography A simprified
Approach, Mos- er ECG puede tener limita-
by, Inc 6th ed. 1999. ciones para detectar estas anomalas,
."'"b" ,";;;";;; ffiortur.iu
de esta herramienta si se tiene
que es de bajo costo y por lo
tanto altamente disponibre. an "rr;;;;
en argunos consultoris
queas.. De nuevo se enfatiza Ia neces"idad de
o c,ncas pe-
gos electrocardiogrficos con ros
correracionar ros haraz-
datos oterridos en ra historia clnica.
P::nl?plo- en pacientes hipertenso. r"""r"nte
encontrar signos en
el ECG que hacen sospechar cr".i*i".,t". " r" ""i""i, i;;i";x ."-"
hallazgo pteeoz sugesrlvo d".o*;;;;i;J
J" orgu.ro blanco.
De esta manera se discutirn los cambios
sugestivos de hipertrofia
en ambas aurcula y ambos ventrculos.

Hipertrofia auricu lar (HA)


Aunque actualmente los expertos prefieren
usar el trmino anomalas
auriculares para referir.u ulo, .u-ror
P, en este texto se usar ra *r t"ui"ioiut de Ia onda
"t""trocardiogrficos
y .orro"ida nomencratura
cono.ciltl como hipertrofia auricurar. La
ilifertrona auricurar se busca
en el ECG midiendo ra onda p. La onda pl"
miae au"a"-l,r.ti"rrru
su ascenso hasta Ia rnea de base ar final
como se demuestra en Ia si_
guiente figura,
00 La alogra de teer et ELECTROCARDTOGRAMA

Normalmente una onda p d.ebe medir menos de 2,5 mm tanto de


largo como de alto. Suele suceder que la onda p
en la hipertrofia de la aurcula iz_
La grfica muestra una p quierda tiende a formar una me-
normal ya que mide menos de 2,B
lladura y es por esto que se usa
mm de alto y menos de 2.5 mm de con frecuencia la nemotecnia de
largo. P rellada mitral, ya que la es_
tenosis de la vlvula mitral pro-
Si mide ms de 2.5 mm de duce crecimiento de la aurcula
largo decimos que hayhipertrofia
izquierda.
de la aurcula izquierda y si mide
ms de 2.5 mm de alto se dice
De igual forma la hipertrofia auricular derecha
que hay hipertrofia auricular de- da ondas p muy
altas o picudas, en este caso se usa la nemoctecnia p
recha. Si la onda p mide ms de picuda purmonar,
debido a que la hipertensin prt,,orrur.t,
2,5 mm de alto y de ancho se ha- frecrurcia produce esta ano_
mala. Sin embargo tngaseLn cuenta qr" pred"
bla de hipertrofia biauricular frrUf" o.ru. p ieffa_
das que miden menos d z,s mm en ..,yo
no significa hipertrofia
auricular. "uro

La grfi.ca de arriba muestra


una P mellada que mide B mm en I AI
El siguiente ejent- DII lo significa que si hay hi_
-cual
pertrofia
plo muestra una onda p de la aurcula izquiera.
que mide ms de B mm La onda P en la derivacin Vl
lo cual corresponde a hi- adopta una forma muy particular,
,1 - ,,
pertrofia de la aurcula
izquierda.
generalmente es como una S itlica /
acostada, es decir como una monta_
lo, laF
a inicial seguida de un valle al fi_
nal. La montaa es el componente
de la aurcula derecha (ADfy el va_
lle el de la aurcula izquierd (AI).

Al medir ambos componentes no debe exceder de


2,5 mm, si as fue-
ra significa hipertrofia. si er componente de lu
,,orru;;;;;;.
cl v-alle esto sugiere hipertrofia de ra aurcura derecha, q""
El siguiente ejemplo de- si el componente der va[e es mayor posiblemente fo"1-i"o'"ir.*io
muestra una onda p que mide se debe a hipertrofia
de la aurcula izquierda
3,5 mm de alto lo cuaies diag-

A/
nstico de crecimiento auricu-
lar derecho.

/\"
P normal en V1 HAD
62 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 63

El siguiente grfico mues- Hipertrofia ventrcular derecha


tra una imagen que comespon-
El ECG tiene una pobre sensibilidad en el diagnstico de la hipertrofia
de a crecimiento biauricular del ventrculo derecho (HVD), ya que muchos pacientes con hipertrofia
debido a que al medir toda 1a P
de esta cavidad no tienen ningn hallazgo en el ECG que as lo sugiera.
da 3 mm y ambos componentes
Se debe sospechar HVD cuando el eje est desviado a la derecha, es
(montaa y valle) se ven au-
decir eje mayor de 110'. Otro criterio es la presencia de onda S igual
mentados, aunque posiblemen-
o mayor que la R en las derivaciones V5 o V6. IJn tercer criterio es la
te predomine la HAI.
presencia de S > de 7 mm en V5 o en V6, como se aprecia en el siguiente
c.jemplo en un paciente con cor pulmonar.
En el siguiente ejemplo se
ve una onda P en V1 donde el
componente terminal de la P
es mayor indicando hipertrofia
de aurcula izquierda

Los cambios del ECG que sugieren crecimiento de Ia auricular de-


recha tienen pobre correlacin con los hallazgos cInicos y patolgicos.
Las patologas que se presentan con mayor frecuencia en pacientes con
anomalas electrocardiogrficas de la aurcula derecha son enfermedad
pulmonar crnica, hipertensin pulmonar y algunas enfermedades con-
gnitas como estenosis pulmonar y tetraloga de Fallot. Es habitual que
los pacientes que tienen p pulmonar en el ECG tambin demuestren
rasgos de hipertrofia ventricular derecha, excepto en la estenosis tricus-
pidea. En pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo puede verse
una onda P pulmonar de manera transitoria.
En el ECG normal la onda R en precordiales derechas ff1, V2, V3)
La hipertrofia de Ia aurcula izquierda puede verse en personas con cs pequea o incluso ausente en V1, pero se va incrementando progresi-
hipertensin arterial, estenosis artica, insuficiencia mitral y miocar- vamente hasta alcanzar su mxima altura en V5. En algunos pacientes
diopata hipertrfica. con cor pulmonar la R evoluciona poco y tiende a permanecer pequea
hasta V4 o incluso V5, a este patrn se le denomina "Pobre progresin
de la onda R". Esta misma imagen se observa en pacientes con infarto
antiguo de cara anterior y Ia diferencia solamente se puede hacer con
datos de la historia clnica.

JL fLJL
El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 69 aos en la cual
el ecocardiograma demostr crecimiento de ambas aurculas. En eI ECG
se puede apreciar una P que mide 2,5 mm de largo y 2,5 mm de alto
compatibles con crecimiento bi-auricular.
T 1r +
V1 v2 V3 V5 V6
64 La aleqria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 65

EI grfico anterior explica porqu normalmente Ia R en V5 es mayor


que en V6; simplemente porque el electrodo de V5 colocado sobre la

ffiffiffiffiffi
pared del trax est ms cerca del Ventrculo izquierdo que el electrodo
de V6. Cuando hay crecimiento de las cavidades cardiacas, la masa
ventricular izquierda se acercar a V6 de manera que Ia fwerza vectorial
expresada en Ia R ser igual o incluso mayor en V6.

V1 v2 v4 V5

CRITERIOS DAGNSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR


DERECHA
. R alta en AVR
. Eje > 110", desviacin a la derecha
R>SenV1
S>RenV5oV6
RV1+SV5oV6>11 mm

Hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVl)


Se han descrito cerca de treinta criterios para el diagnstico electroca
diogrfico de HVI, aunque con uno solo puede hacerse el diagnsti En el ECG anterior se ve HVI dada por un ndice de Sokolov > 35
En realidad slo es necesario que nos familiaricemos con cuatro o ci mm y tambin hay R en V6 > que R en V5, aunque recuerde que slo
que discutiremos a continuacin. necesita un criterio para el diagnstico electrocardiogrfico.
Uno de los ms usados es el ndice de Sokolov. Consiste en medir IJn tercer criterio es la presencia de onda R mayor de 11 mm en la
S en Vl o V2 (se toma la mayor de estas dos) y Ia R en Vb o V6' La su derivacin AVL.
de estas normalmente debe ser menor de 35 mm. Cuando esta suma
igual o mayor de 35 es sugestiva de HVI. El ndice de Cornell se calcula midiendo el voltaje de Ia onda R en
AVL + la onda S en V3. Se considera que hay presencia de HVI cuando
Otro criterio muy sencillo y til es la presencia de una onda R en esta suma es> 24 en varones y 20 en mujeres.
que la R en V5.
66 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 67

El ejemplo anterior demuestra HVI en un varn; el ndice de Cor- CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE LA HIPERTROFIA VENTRICULAR
nell de 28 mm. IZQUIERDA
. RV6>RV5
. SV1 o SV2 (la que sea mayor) + RV5 o RV6 (Ia que sea mayor) > 35
mm (Sokolov)
a R>11 mmenAVL
a R>20mmenAVF
a RenDI>15mm
a R en DI * S en DIII > 25 mm (Gubner)
a R en AVL + S en Y3> 24 mm en hombres y > 20 mm en mujeres (Cor-
nell)

A.1 considerar Ia posibilidad de HVI en el ECG debe tenerse en cuen-


ta la edad, eI gnero, laraza y eI hbito del individuo.
Hay que ser cuidadoso en eI diagnstico de HVI en personas jvenes,
especialmente de raza negra. un estudio de la fircrza area americana
encontr que en personas menores de 30 aos el ndice de Sokolov poda
llegar a ser normal hasta 50 mm.
Las personas de raza negra tienden a tener mayores voltajes de
El grfico de arriba muestra un ECG QRS mientras que los latinos tenemos voltajes menores que negros y
donde la HVI es sugerida por un ndice de personas de taza blanca.
Sokolov de 44 mm. (S en V2 = 25 mm + R
enV5=19mm) Las personas obesas pueden tener menores voltajes del QRS.

En la fi.gura se aprecia que la onda R en Por otro lado actualmente se sabe que un ECG normal en personas
DI mide 21 mm. hipertensas no descarta la presencia de HVI.

HPERTROFIA DE AMBOS VENTR|CULOS


Muchas cardiopatas estructurales conllevan a crecimiento biventricu-
lar. Cuando eI crecimiento de todas las cmaras del corazn es homog-
Ahora observe una R > 11 mm en AVL. nea, se presenta un equilibrio de las fuerzas vectoriales que enmascara
Ambos casos sugieren la presencia de HVI. la hipertrofia. Esto es relativamente comn en la miocardiopata dilata-
Sin embargo estos dos criterios anteriormente da. Sin embargo cuando un ECG demuestra criterios pa1.a crecimiento
descritos no se deben emplear si coexiste un de ambos ventrculos se dice que hay hipertrofia bi-ventricular.
bloqueo del fascculo izquierdo anterior (ver La hipertrofia bi-ventricular tambin debe sospecharse cuando hay
captulo de INTERVALOS donde se explican desviacin del eje a la derecha y presencia de criterios de HVI con com-
los bloqueos). pleios amplios bifsicos es decir R altas y S profundas en varia deriva-
ciones.
68 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo cinco: HIPERTROFIAS 69

Ejercicio 22
E1 siguiente ejemplo demuestra hipertrofia auricular. De qu lado?

Ejerccio 23
Qu hipertrofia detecta usted en el siguiente grfrco?

Ejercicio 25
Qu nota usted en la onda P del siguiente ejemplo?

Ejercicio 24
Qu aurcula est hipertrofiada segn eI siguiente ECG?
70 La alegria de leer el ELECTRoCABDIOGRAMA

Ejercicio 26
A continuacin observamos que hay un signo electrocardiogrfico de i,l.ih:ri$iliu
HVI Cul es?

Isquemia - Infarto

llste captul o tyatar de los aspectos generales asociados a la isquemia,


la lesin y eI infarto d.e1 miocardio, es decir a los aspectos bsicos de la
cnfermedad coronaria.
La nueva edicin de este texto ha incluido un anexo dedicado ex-
clusivamente aI ECG en el diagnstico del infarto agudo de miocardio.
Dada la importancia que para muchos mdicos que trabajan en servi-
Bibliografa cios de urgencias y que vern de primera mano pacientes que consultan
.or, .o.p"ha de infrto agudo, se recomienda complementar este cap-
tulo con eI anexo.
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part V: Electrocardiogram Changes cuando se produce una obstruccin en el lecho arterial coronario
Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy: A Scientific State- en los primeros minutos podr verse en eI ECG un cambio en Ia onda T
ment From the American Heart Association Electrocardiography and generalmente una inversin simtrica:
Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American
College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhthm Society: En-
dorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology
Circulation 2009 ;ll9 ;e251- e26l
EDHOUSE J, THAKUR RK, KHALI JM. ABC of clinical electrocardiogra- Denominaremos a esta ondq, de
phy Conditions affecting the left side of the heart. BMJ; 324:1.264 -1270:. isquemia.
2002
HARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography Conditions
affecting the right side of the heart BMJ 324 t21l -7204 2002
JENKINS RD, GERRED SJ. ECG en ejemplos. 2a ed. 2006. ELSEVIER
Espaa. Madrid.
PEWSNER D, JUNI P, EGGER M, BATTAGLIA M, SUNDSTROM J,
BACHMANN L. Accuracy of electrocardiography in diagnosis of left ven-
tricular hypertrophy in arterial hypertension: systematic review BMJ
2007 335:1tl Si la obstruccin persiste por un perodo
mayor de minutos o de horas el segmento
72 La alegria de leer el ELECTROCARDI0GRAMA
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 73

ST presentar cambios, principalmente supradesnivel mayor de 1


mm. La imagen resultante se denomina onda de lesin. Onda T negatva
Si al cabo de unas horas no se restablece la perfusin coronaria en el Se encuentra normalmente en Ia derivacin AVR, en precordiales dere-
lecho obstruido aparecern las ondas Q llamadas ondas de necrosis. chas (V1, V2 v V3) en el 5O7o de mujeres sanas y en el 257o de hombres
sanos a lo cual se le denomina patrn juvenil de la T.
La hiperventilacin y el estado posprandial en ocasiones pueden in-
vertir la T.
Adems de la isquemia, otras patologas pueden dar tambin inver-
sin d.e la T como la hipertrofia del ventrculo izquierdo, miocarditis,
pericarditis, embolismo pulmonar, hemorragia subaracnoidea, y la hi-
popotasemia.
La T invertida de isquemia,suele ser simtrica y profunda:

Se considera una onda de necrosis cuando la Q es mayor del257o d,e


la R que le sigue. Observe en el ejemplo siguiente que la Q mide 4 mm y
la R siguiente 10 mm, es decir en este caso la Q equivale al 407a de la R
y por Io tanto es patolgica.

Adems para que la Q se


considere patolgica debe tener
ms de 0.04 segundos de dura-
cin (40 mseg) es decir 1 mm de
largo. A. T invertida por isquemia B. T invertida por sobrecarga en HVI

El siguiente trazado demuestra T negativas en precordiales dere-


chas en una mujer joven sana.

|
,o ,,"n
Volviendo un poco atrs es importante tener en cuenta que los cam-
bios en la onda T no solamente significan isquemia, por Io tanto discuti-
remos brevemente las principales anomalas de la T.
V1 v2 V3
74 La alegria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 75

Observe a continuacin unas T negativas simtricas profundas de- cs un hallazgo clsico solo se aprecia cuando eI embolismo es masivo; se
bido a isquemia subepicrdica: calcula que se presenta tan solo en l27o de casos.
El siguiente ejemplo se trata de un paciente con un Evento Cerebro
Vascular Agudo, en el cual se aprecian ondas T invertidas en las deri-
vaciones precordiales. El diagnstico diferencial solo se establece con
los datos clnicos. Siempre recuerde que eI ECG es una herramienta de

ffi ffi ffi ffi


v2 V3 v4 V5
ayuda diagnstica y por Io tanto siempre debe interpretarse sobre la
base de una buena historia clnica.

La hipopotasemia puede producir ondas T planas o negativas y


casos severos habr ondas U.

Onda T postiva picuda


Hipopotasemia La onda T siempre debe ser positiva en las derivaciones DI, DII y en las
precordiales izquierdas O/4, V5 y V6). La altura normal de Ia T suele
Tambin puede haber ondas U en el tromboembolismo pulmonar ser menor de 5 mm en las derivaciones de las extremidades (DI, DII,
(rEP) AVR etc) y menor de 10 mm en las precordiales ( V1 a V6). Cuando los
valores son por encima de Io dicho, o cuando la T es de aspecto anor-
malmente alto, (por ejemplo de igual o mayor tamao que Ia R que le
precede) se dice que son T picudas.

E\ ejemplo anterior muestra eI clsico patrn descrito en algunos


pacientes con TEP denominada S1 - Q3 - T3, indicando la presencia de
S profunda en DI, ondas Q en DIII y T negativas en DIII. Aunque este
76 La aleqria de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 71

Las ondas T picudas pueden ser normalmente vistas en las precor-


diales en algunos individuos jvenes a 1o cual se le denomina repolari-
zacn ptecoz, debido a que adems de la T picuda el ST presenta una T Pcuda
T lnvertida
ligera elevacin.
La enfermedad coronaria puede producir ondas T picudas, fenme-
no denominado isquemia subendocrdica en vez de las ya descritas T
negativas simtricas de Ia isquemia subepicrdica. lsquemia subePicrdica

Personas sanas (patrn juvenil de T) Personas sanas (Patrn de


repolarizacin Precoz)

H ipertrofia de ventrculo izquierdo

v4 v5

Cambios en el segmento ST
La hiperpotasemia tambin puede producir ondas T picudas: La elevacin del ST suele indicar que hay unit onda dc losi'ln nlirlt:rirrlica
como se ve en un infarto agudo en evolucin. Sin 1mllargg lr'r
pgrit:rtrditis
y un aneurisma ventriculr (complicacin de un IM) tambin prodtrcen
supradesnivel del ST.
ST SUPRADESNIVELADO

ST
ST normal ST
convexo hacia arriba
(isoelctrico) cncavo hacia arriba

ST INFRADESNIVELADO

El ejemplo anterior corresponde a una mujer de 67 aos con ne-


fropata diabtica y un potasio srico de 7,2 mBqlL. En estos casos la
elevacin de Ia onda T compromete muchas derivaciones, a diferencia de
la isquemia subendocrdica en cuyo caso la T picuda se aprecia en dos o
tres derivaciones, excepto en casos muy severos de isquemia extensa. I
I

El siguiente cuadro resume los principales cambios de la onda T ST rectificado


78 La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 79

En una lesin aguda suele verse un ST convexo hacia arriba. Los pacientes que consumen digital pueden presentar un infrades-
En cambio la pericarditis aguda generalmente presenta un ST ele- nivel del sr el cual adopta un aspecto combado .e muestra en el
vado cncavo hacia arriba: siguiente ejemplo: "orro

Pericarditis Lesin

Cuando un paciente desarrolla ondas de lesin por un infarto agu-


do, se espera que en unas horas o pocos das desaparezcala onda de
Iesin; si estas persisten al cabo de das o semanas se debe sospechar un Dubin denomina a la cubeta digitlica el mostacho de salvador Dali,
aneurisma ventricular, complicacin del infarto que se confirma con un para facilitar su reconocimiento.
ecocardiograma.
con frecuencia los conceptos de isquemia y resin subepicrdica
En personas sanas especialmente de razanegra puede haber supra- y subendocrdica generan alguna confusin en ros estudiants, los si-
desnivel del sr con T positivas como ya se describi anteriormente en eI guientes esquemas resumen estas 4 situaciones:
patrn de repolarizacin juvenil.
El infradesnivel del sr se presenta en pacientes con insuficiencia
coronaria, denominada por algunos como lesin subendocrdica y suele
ser indicador de insuficiencia coronaria cuando aparece en pacientes
sometidos a prueba de esfuerzo. Es indispensable que el infradesnivel
sea > 1 mm en cualquier derivacin exceptuando Vz y Va (ver recomen-
daciones AHA ms abajo).

lsquemia

La isquemia subendocrdica se caracterizapor una onda T picuda,


que generalmente inicia inmediatamente despus det
eRS.
v4 V5 V6
Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 81
80 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

En la lesin subepicrdica hay supradesnivel del ST.


De acuerdo a las Itimas Guas de la Sociedad Americana de Car-
diologa (2009), los cambios en eI segmento ST con respecto a elevacin
o infradesnivel de la lnea de base (punto J) se consideran relevantes si
cumplen las condiciones que se especiflcan en el siguiente cuadro.

Hombres > 40 aos Elevacin 0,2 mV (2 mm) > 0,1 mV (1 mm)

Hombres < 40 aos Elevacin 0,25 mV (2,5 mm)


lsquemia subePicrdica
Mujeres Elevacin 0,15 mV ('1,5mm) > 0,1 mV (1 mm)
La isquemia subepicrdica se caracteriza por una onda T negativa Hombres y mujeres lnfradesnivel 0,05 mV (0,5 mm) 0,1 mV (1 mm)
simtrica. cualquier edad

La onda Q
La onda Q es la primera deflexin negativa que aparece en el complejo
QRS. Puede ser normal o patolgica segn las caractersticas quo sc
describen a continuacin.
Puede haber ondas Q normales en AVR y en Vl, incluso con morfo-
loga QS.

Lesin subendocrdica

En Ia lesin subendocrdica hay infradesnivel > de 1 mm del ST

El ejemplo anterior corresponde a un varn de 39 aos con un ECG


normal con ondas Q con patrn de QS en AVR y V1.
En otras patologas como Ia HVI, el pectus excavatum, eI enfise-
ma pulmonar y cuando hay bloqueo de rama izquierda tambin pueden
aparecer ondas Q. Otra situacin donde aparecen ondas Q sin que haya
necrosis y que debemos tener en mente es Ia mala colocacin de los
electrodos en las precordiales originando QS, lo cual es ms comn en
mujeres cuando los electrodos se colocan sobre eI seno izquierdo.
Lesin subepicrdica
82 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 83

De esta manera la presencia de ondas T invertidas simtricas en


DII, DIII y AVF nos indican de una onda de Isquemia en cara inferior.
Si vemos un supradesnivel del ST en V1, Y2, y VB hablaremos de una
onda de lesin anteroseptal y as sucesivamente. Si encontramos una
Note una onda Q en un onda de lesin que va de V3 a V6 decimos que hay una lesin extensa
inilividuo joven sano. La Q que compromete la cara lateral y la lateral alta y debemos mirar con
mid.e menos de 0,4 segundoe. atencin DI y AVL donde seguramente tambin habr signos de lesin.
Esta representacin se ha usado de manera tradicional y aunque no es
estrictamente real tiene propsitos didcticos y sirve a manera de orien-
tacin. En este sentido actualmente se trata de hacer una correlacin
entre los cambios del electrocardiograma con los vasos comprometidos.
Ahora bien para que estas ondas (de isquemia, de lesin o de necro- Esta discusin se hace en el anexo sobre el ECG en el infarto.
sis) tengan implicacin c1nica es indispensable que aparezcar, en dos
o ms derivaciones y que estas derivaciones sean contiguas. Las deri-
vaciones contiguas van de V1 a V6 en ese orden en precordiales. En el INFARTO SIN CAMBIOS EN EL ST
plano frontal se consideran contiguas en el siguiente orden: DI - AVL
En la era moderna se ha hecho evidente que algunos pacientes que con-
-AVR por un lado y DII , DIII y AVF por otro. Por ejemplo DII, DIII sultan a los servicios de urgencias con dolor torcico u otros sntomas
y AVF reflejan la cara inferior, de modo tal que una onda T invertida
diferentes por ejemplo disnea, pueden tener lesin con infarto de1 mio-
simtrica en dos de estas tres derivaciones sugiere isquemia en la cara cardio sin los cambios clsicos electrocardiogrficos de la manera ac
inferior; y de igual forma una onda que aparezca por ejemplo en DII descrita. Esto se ha documentado gracias especialmente aI desarrollo
pero no aparece en DIII ni AVF y adems solo aparece por ejemplo en
de marcadores de lesin como las troponinas y otras enzimas. De esta
V2, seguramente no tiene ninguna implicacin. Lo ms sencillo para forma eI mdico no debe descartar lesin basado solamente en los ha-
el estudiante es familiarizarse con el siguiente esquema el cual nos llazgos del ECG. Se insiste entonces en que el trazado electrocardiogr-
muestra las caras del miocardio v su representacin en las diferentes fico por si solo nunca confirma ni descarta la presencia de enfermedad
derivaciones. Al aprenderse este esquema el estudiante puede entonces
coronaria. Pacientes con enfermedad coronaria importante pueden pre-
concluir que caras presentan isquemia, lesin o necrosis de acuerdo a sentarse con ECG normal y de igunl fcrma los cambios antes descritos
las ondas vistas en el ECG. pueden verse en personas sanas o en pacientes con patologas diferen-
En el siguiente esquema vemos que DII, DIII y AVF representan la tes. A pesar de lo anterior el ECG sigue siendo herramienta de primera
cara inferior, V1, V2 el septum, V3, V4 Ia cara anterior, V5 y V6 la cara mano en los servicios de urgencias desde pequeos puestos de salud en
lateral y V6, DI, y AVL la cara lateral alta. rea rural hasta clnicas de cuarto nivel en las capitales.

Ejercicio 27
Describa el siguiente hallazgo presente en V4, V5 y V6 y ubique la cara
comprometida.

DII DIII AVF


ffi ffi ffi
v4 V5 V6
seis: ISQUEIMIA - INFARTO

84 ln nkrgt'ltt do loer el ELECTHOCARDIOGRAMA

Ejercicio 28
A crurtinuacin observamos una elevacin patolgica del segmento ST
cn dos pacientes distintos. IJno corresponde a lesin y el otro a una
pe-
ricarditis. Cul es cual?

DurantelafaseagudadeunlAMlamayoradepacientespresentan
elevacin d.el segmento sT y en un alto porcentaje de estos pacientes
se
up...i, una dep"resin del T en Ia pur" oprre.ta al territorio infartado
a lo cual se Ie ha denominado imagen en espejo'

DI AVR
v2

En eI siguiente trazado se aprecir elevacin del ST en cara antcrlor:


v adems cmplejos QS (no hay onda R), Io cual se denomina inf'arto
transmural es decir hay compromiso de todo el espesor del miocardio
debido a una severa enfermedad coronaria.

V1 v2 V3

ll t,nrzrrrlt rnterior muestra una onda de lesin por un infarto agu-


do en v<lu:in cn Ia cara anterior y lateral. se ve imagen en espejo en
car'r infirrior quo no representa isquemia en esta cara'

Ene|cjtlmpLoquesiguehayond.ad.elesjnencarainferiorconima.
lateral alta (DI - AVL)
gen en espe'jo on carr
86 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 87

h ]1
EI siguiente esquema resume algunos cambios descritos: Ejercicio 29
,Que anomala se encuentra en el siguiente fuazado?

1^ A. Normal B. lsquemia C. Lesin en etapa


temprana

D. Lesin horas despus; E. Necrosis; observe la T F. Necrosis semanas o


aparece onda de negativa como se vedas meses despus; hay Ejercico 30
necrosis despus de un IAM ondas Q con T positiva.
Cul es su diagnstico electrocardiogrfico?
Ya en el ECG el siguiente ejemplo ilustra lo mismo que se describe
en el esquema anterior: Inicialmente un trazo normal, luego el mismo
paciente con una onda de lesin en cara inferior (supradesnivel del ST
en DII, DIII). Varios das despus el ST se ha normalizado y hay ondas
de necrosis con T negativas. Finalmente varios meses despus persiste
la onda Q pero las ondas T se han normalizado.
ffiffiffiffiffiffi
ffiffiffiffiffi Ejercicio 3l
,El siguient e trazado es rico en hallazgos de problemas coronarios. Cu-
Ies son?

ffiffiffiffiffi
Normal Lesin temprana Lesin tarda Necrosis
Las ondas Q pueden persistir por aos pero entre 15 y 257o de pa-
Necrosis antigua

cientes no tienen una onda Q 40 meses despus de su IAM.


88 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capiulo seis: ISQUEMIA - INFARTO 89

ffiffiffi
Bibliografa
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpre-
tation of the Electrocardiogram: Part VI: Acute Ischemia/Infarction: A
Scientific Statement From the American Heart Association Electrocar-
diography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology;
the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm
Society: Endorsed by the International Society for Computerized EIec-
trocardiology Circulation 2009;119;e262-e270.
I{ARRIGAN RA, JONES K. ABC of clinical electrocardiography. Conditions
affecting the right side of the heart. BMJ. 324 l2O7-4;20O2.
CONSTANT J. Electrocardiografia. Curso de enseanza programada. SAL-
VAT EDITORES. Barcelona 1976.
GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
ed. Mosby, Inc 1999.
KHAN G. Interpretacion rapida del ECG. Mc Graw HiIl interamericana.
7997.
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografia clinica.. Manual Moderno
1987.

Ejercicio 32
Cul es su diagnstico?
Interualos
La medicin de los intervalos es muy til ya que permite detectar la pre-
sencia de bloqueos auriculo - ventriculares y bloqueos intraventriculares.
[,os trastornos de Ia conduccin, se presentan en el ECG como alteracio-
nes en los intervalos y puede haber diferentes factores etiolgicos como
medicamentos, enfermedad coronaria, enfermedad estructural del cora-
zn, infecciones, entidades inmunolgicas, procesos degenerativos etc.

Algunos medicamentos prolongan el intervalo PR, por ejemplo los


anticlcicos tipo verapamilo y diltiazem, los betabloqueadores, y la digi-
tal para citar unos pocos.
Un paciente puede hacer bloqueo transitorio de Ia rama izquierda
y su deteccin temprana puede ser indicativa de la necesidad de admi-
nistrar trombolisis.
Muchas miocardiopatas pueden prolongar el intervalo PR y et
tervalo QRS.
Una infeccin prevalente en nuestro medio es la cardiop ata chaga-
sica en la cual es frecuente encontrar bloqueo de la rama derecha del
haz de His.

Enfermedades inmunes como el lupus y Ia carditis reumtica pue-


den dar cambios al prolongar el intervalo PR.

La enfermedad de Lev-Lenegre es una enfermedad degenerativa


que se can:acteriza por dao del aparato valvular artco y del srstema
de conduccin vecino lo cual produce bloqueo AV completo.

Finalmente es muy importante medir los intervalos ya que los pa-


cientes que tienen QT prolongado (en algunos casos congnito) presen-
tan mayor riesgo de taquicardia ventricular y muerte sbita especial-
mente si se le administran medicamentos que prolonguen el QT como
amiodarona, cisapride entre otros.
El siguiente grfico esquematiza de manera muy simple el sistema
de conduccin.
Capitulo siete: INTERVALOS 93
92 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

En el ejemplo anterior eI intervalo PR es normal, mide 3,5 mm es


decir 0,14 segundos
Cuando eI PR es > de 0.20 segundos (5 mm), se dice que hay un blo-
Rama izquierda queo AV de 1er grado.
Nodo sinusal Este tipo de bloqueo puede verse en ausencia de cardiopatia org-
nica. Es comn en pacientes con fiebre reumtica aguda y en personas
que reciben digital y quinidina.
Nodo AV
Rama derecha

Haz de His

Fibras de Purkinje

En el trazado de ECG se debe medir el intervalo PR, el QRS, el QT


y el QT corregido (QTc)

El ejemplo anterior corresponde a un bloque AV de primer grado con


un PR de 0,28 seg.
A continuacin observe otro caso de bloque AV de primer grado (PR
0,28 seg).

lntervalo PR
Mide el tiempo de conduccin AV. Se mide desde el principio de Ia onda
P hasta el principio del complejo QRS. Su valor normal es de 0.12 aO.20
segundos, o si se prefiere 120 a200 milisegundos.

Sndrome de pre-excitacin
se produce cuando el msculo cardiaco se activa precozmente a travs
de una va accesoria anmala, es decir 1a va de conduccin normal se
Captulo siete: INTERVALOS 95
94 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

retrasa. Son patologas congnitas. Los dots tipos ms comunes son el EI caso anterior corresponde a un paciente con sndrome de pre -
Wolff - Parkinson - White WPW) y el Long - Ganong - Levine. (LGL) cxcitacin tipo Long-Ganong - Levine dado por PR de 0.9 segundos y
y se deben sospechar cuando en el ECG eI PR es corto o sea < 0,12 seg' ausencia de onda delta.
Sesenta por ciento de pacientes con sndrome d.e pre-excitacin pre-
Wolff - Pq,rhinson (WPW)
- White sentaran en algn momento de su vida una taquiarritmia especialmen-
Las caractersticas del WPW son PR corto, presencia de ondas delta, te TPSV o FA.
y QRS > de 0.11 segundos. Los pacientes con WPW suelen presentar
episodios de taquicardia paroxstica supraventricular, debido a que hay Tambin puede haber PR corto en pacientes con ritmos de Ia unin
una va acccesoria de conduccin AV (haz de Kent) el cual va paralelo como se describe en el apartado de arritmias.
al sistema de conduccin normal y es una va de conduccin ms rpida
que la va fisiolgica.
BLOQUEOS AV DE SEGUNDO GRADO
lll bloqueo AV de segundo grado se clasifica en Mobitz I y Mobitz II.
En eI Mobitz I el PR se prolonga con cada latido hasta que llega un
momento en el que una onda P no conduce es decir no va seguida de un
t:omplejo QRS.

Observe que el primer intervalo PR es prcticamente normatl, mien-


l,ras que el segundo PR es anormalmente largo y la tercera P ni siquiora
tlcanza a estimular los ventrculos por lo tanto no hay QRS.
Para entender mejor este fenmeno denominado fenmeno de
Wenckebach, imagine a un individuo al pie de un charco, con una pie-
Observe el PR corto (0,10 seg), el QRS ensanchado y una melladura tlra que ellanzav aI agua para generar ondas; llamemos al individuo
en la rama ascendente del QRS que corresponde a onda delta. nodo sinusal porque es quien genera eI impulso, llamemos a la piedra P
En el sndrome de Long - Ganong - Levine (LGL) hay PR corto pero y llamemos a las ondas en el agua complejo QRS.
ausencia de onda delta. Se debe a una va accesoria (haces de James)
que une la aurcula con el nodo AV, 1o cual explica la ausencia de las
ondas delta con QRS normal.
Gaptulo siete: INTERVALOS 97

A una d.istancia determinada no hay dificultad en generar las on-


d*, p;; Io cual eI individuo intenta de ms lejos hasta-que llega a un
p""t L" cual la pied-ra cae antes del charco y no hay QRS' por lo cual
"f pues
S u."r." de nuevo y reinicia su juego. En la realidad no es as
""
obviamenteelNSnor"*rr",u;loquesucedeesquelaconduccinse EI siguiente ejemplo muestra un Mobitz II con un bloqueo 4: 3, note
hace ms lenta y por ello eI intervalo PR se prolonga'
que hay 4 ondas P (nuestro individuo lanz 4 piedras), pero la cuarta de
EnestetipodebloqueoeldefectosuelelocalizarseenelnodoAV ellas se bloque (cay por fuera del agua).
y los complejos QRS son normales (estrechos) excepto que-prevlamen-
i" it.v* Utoqr" de rama' Se puede ver en individuos sin dao cardia-
por efecto farmacolgico de digital o bloqueadores beta
y algunos calcianhgonistas. Tambin se puede presentar durante la
"o ".i.rr"trrl,
rti,.ir, de un infaito agud.o del miocardio ms comnmente de cara
inferior.
EI siguiente ttazado muestra un bloque AV de segundo grado con Bloqueada
fenmeno de Wenckebach, o sea Mobitz I'

BLOQUEOS AV DE TERCER GRADO O COMPLETO


En eI bloqueo AV completo o de tercer grado las aurculas y los ventrcu-
Ios laten de manera independiente, cada uno por su lado.

prolongar
Note como inicialmente el PR es normal, y luego se va
P bloqueada' despus
d.e manera progresiva hasta que aparece una
1o cual se reinicia eI ciclo.

EnelbloqueoAVdesegundogradotipoMobitzllelbloqueopuel Note que las ondas P no generan complejos QRS, adems la fre-
ser 2:1, 3:1 etc., esto signifi-ca que por cada dos -"t'i:"i?l::^1:']"^* cuencia ventricular es demasiado baja, aproximadamente 38 por mi-
res solo se presenta un contraccin ventricular cuando eI
bloqueo es nuto, mientras que la frecuencia auricular ronda los 120 por minuto.
puede ser ms sutil y leve y por ejemplo lueg-o de 4-contr Observe adems que Ia sexta onda P est oculta dentro del QRS.
l-. Tambin
ciones auriculares queda una bioqueada por el nodo AV y solo habr Otro dato diagnstico es que eI intervalo PP es simtrico.
hay un bloqueo 4:3' E1 PR es constant
l.o.rtra".iones ,re.rlriculares, En el siguiente caso hay un bloqueo AV completo. La frecuencia
siempre lo cual sirve para diferenciarlo del Mobitz I'
auricular es cercana a 83 contracciones por minuto (entre cada P
En este tipo de bloqueo eI dao se localiza por debajo del nodo A hay 18 mm: 1500/18 = 83), mientras que Ia frecuencia ventricular
es decir en eI sistema His- Purkinje. Se presenta en
personas con infar es de 60.
g,rdo del miocardio o tambin por lesiones degenerativas
del siste
p"o' pronstico que eI bloqueo AV
E conduccin, Io cual implica ,rtt
I
segund.o grado Mobitz @enkebach) discutido antes'

En el ejemplo siguiente hay un bloqueo de segundo grado. Mobitz


q
2: 7, yaq.r po, cad.lZ P hay un QRS' Imagine a nuestro individuo
por'iuai z pied.ras que lanza una llega al agua y Ia otra no'
Captulo siete: INTERVALOS 99
98 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

con frecuencia los bloqueos de segundo y tercer grado cursan con


bradicardia importante generalmente menos de 50 latidos por minuto.
De modo que ante un paciente con bradicardia de esta magnitud debe-
mos estar atentos a la presencia de un bloqueo.
Los bloqueos AV de tercer grado casi siempre implican patologa
orgnica de corazn. La intoxicacin digitlica y la enfermedad coro-
.r^riu *on las principales etiologas. Los bloqueos AV se presentan en un
Observe en el ejemplo anterior que el primer intervalo P-P mide
porcentaje considerable de pacientes que cursan con un Infarto agudo
aproximadamente 17 mm y el siguiente P-P (donde se produjo un blo-
eI miocrdio por oclusin de Ia coronaria derecha que es la arteria que
queo sinoauricuar transitorio) mide el doble (34 mm). El P * R es normal
irriga el nodo AV. (aproximadamente 4,5 mm es decir 0.18 milisegundos).
Los bloqueos AV de segundo grado Mobitz II y los de tercer grado
generalmente requieren la colocacin de un marcapaso elctrico exter-
El segundo caso tiene predileccin por los ancianos y es el sndrome
del seno enfermo.
no, el cual forma en e1 ECG la denominada espiga de1 marcapaso:

Como su nombre lo indica se produce por lesin del nodo sinusal


bien sea por enfermedad coronaria, procedimientos quirrgicos car-
diacos, intoxicacin digitlica, o enfermedad degenerativa o fibrosis en
ancianos. En el ECG se puede ver bradicardia severa persistente, blo-
queo sinoauricular como se discuti previamente, paro sinusal y ritmo
de escape ventricular o de Ia unin. Lo ms usual es una bradicardia
persistente como en el ejemplo de arriba, pero tambin puede haber el
denominado sndrome de bradicardia-taquicardia, que consiste en epi-
sodios alternantes de bradicardia severa con taquiarritmias (usualmen-
te fibrilacin o fluter auricular).

Ejercicio 33
Para una adecuada interpretacin del ECG en individuos que po- Describa que tipo de bloqueo es el que se presenta en el siguiente tya-
seen un marcapaso vea el captulo anexo a1 final del libro' zado.

BLOQUEO SINOAURICULAR Y SINDROME DEL SENO ENFERMO


En este punto vale la pena considerar dos situaciones que pueden apale-
cer en la prctica. La primera situacin a discutir es el bloqueo sinoauri'
cular. En este tipo de-bloqueo hay una falla transitoria en Ia conduccin
d.el impulso dese el nodo sinusal hasta el miocardio auricular lo cual
genera pausas intermitentes entre dos ondas P y esta pausa correspon-
e al doble del intervalo P - P' Et PR es normal.
{[[ La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo siete: INTERVALOS 101

Ejercicio 34 Su lmite superior es de 0.10


Describa el tipo de bloqueo. Cunto es Ia frecuencia auricular y cunto segundos, 2.5 mm. Note en el
la ventricular? cjemplo que eI QRS se mide des-
de el inicio de Ia Onda R y mide
casi 2 mm o sea < 0.8 mseg.
Los defectos de la conduc-
r:in intraventricular originan
los bloqueos de rama y se evi-
dencian en el ECG por defectos
cn el QRS
El siguiente grfrco muestra
ORS
un esquema simplificado del sis-
tema de conduccin infranodal,
donde se destacan la rama derecha y la rama izquierda, esta Itima
Ejercicio 35 tiene dos fascculos, el anterior (o antero-superior segn algunos textos)
Cmo se denomina a este bloqueo? y el posterior (o postero-inferior).

Haz de His

Ejercicio 36
En eI siguiente ejemplo Cunto mide el PR y cul es su diagnstico?

El intentalo QRS
Mide el tiempo de despolarizacin ventricular y se mide desde eI princi-
pio de la onda Q si la hay o en su defecto desde el principio de la R hasta
el fin de Ia onda S.
de |eer EI ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo sieter INTERVALOS '103

Los bloqueos en este sistema se denominan defectos de conduccrn


intraventricular y son el Bloqueo de rama derecha, Bloqueo de rama
izquierda y los bloqueos fasciculares.
Por regla general se dice que los criterios del ECG de bloqueo com-
pleto de rama (bien sea derecha o izquierda) son:
Alteracin del complejo QRS to que da una forma de rSR'; prolonga-
cin del intervalo QRS mayor de 0.12 segundos; depresin de1 ST con T
invertidas, tal y como se aprecia en el siguiente ejemplo:
El siguiente ejemplo muestra una imagen de BRD en V2.

se dice que hay bloqueo incompleto cuando se presentan estos cam-


bios pero el QRS es menor de 0.12 segundos como se demuestra en el
siguiente grfico.

Preste atencin a la muesca en Ia porcin ascendente de 1a onda S


caracterstica en las derivaciones izquierdas (DI-V5 y V6 ante Ia pre-
sencia de BRDHH.

ORS

Bloqueo de la rama derecha del Haz de His (BRDHH)


El bloqueo de rama derecha se puede ver en personas normales y es
un haliazgo relativamente frecuente. Tambin puede verse en pacien-
tes con en?ermedad coronaria, cardiopata hipertensiva, enfermedad de
chagas, cuando hay hipertrofia ventricular derecha y algunas cardio-
pats congnitas. Se diagnostican por la presencia de complejos rSR'
n las derivaciones V1 y V2 con ondas T invertidas y ondas S anchas en
V5- V6 y D1.
104 La alegra de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA Captulo siete: INTERVALOS 105

BLOQUEO DE LA RAMA IZQU|ERDA DEL HAZ DE HtS (BRIHH) y


DE SUS FASCICULOS

ffiffiffiffiffiffi
El bloqueo de rama izquierda se presenta en mltiples enfermedades
del corazn especialmente enfermedad coronaria y patologas que cur-
sen con hipertrofia del ventrculo izquierdo. Se ven los mismos cambios
descritos en bloqueo de rama pero presentes en V4, V5 y V6 y hallazgos
similares en DI AVL y AVF.

Morfologa de bloqueo de rama izquierda

ffiffiffiffiffiffi
Como se describi con anterioridad, la rama izquierda tiene dos
fascculos, el anterior y el posterior.

V6

A continuacin observe de nuevo una imagen de bloqueo completo


de la rama izquierda en DI.

Rama derecha

Fasciculo posterior

Puede haber bloqueos a estos dos niveles a 1o cual se Ie llama


bloqueo fascicular o tambin hemibloqueos. El bloqueo del fascculo
anterior de Ia rama izquierdo (hemibloqueo izquierdo anterior) se
caraclerzapor la presencia de r chica y S grande en las derivaciones
EI siguiente ejemplo muestra un ECG de 12 derivaciones de un DII, DIII y AVF. El eje se desva hacia arriba o a la izquierda y eI
paciente con BRIHH QRS no se ensancha.
,|06 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo siete: INTEBVALOS 107

grado (PR 220 mseg), hay bloqueo completo de la rama derecha, (obser-
ve la imagen de rSR'en V1 y Ia RR'en V2 ) y por ltimo hay un hemi-
bloqueo del fascculo anterior (r chica y S grande en DII, DIII y AVF).
Estos pacientes tiene alto riesgo de evolucionar a bloqueo AV de tercer
grado o completo, por ejemplo si se les administra digital o bloqueadores
beta.

Ejercicio 37
Se puede presentar en pacientes con enfermedad coronaria, hi- Qu bloqueo es?
pertrofia ventricular izquierda, enfisema pulmonar y diversas mio-
cardiopatas.
EI hemibloqueo izquierdo posterior presenta r chica S grande
en DI yAVL. EI eje es mayor de + 110 o. El siguiente ejemplo asi
1o demuestra, con un eje a 720", ya que Ia isobifsica es AVR y su
perpendicular que es DIII est positiva.

ffiffiffiffiffiffi
Puede haber diversas combinaciones de bloqueos, por ejemplo
bloqueo de rama derecha + bloqueo de un fascculo. Al anterior caso
se le llama bloqueo bi-fascilar. Ejercicio 38
Tambin puede haber BRDHH + bloqueo de un fascculo + blo- Observe con cuidado eI siguiente trazado y describa Ias anomalas en-
queo AV de primer grado a 1o cual se le denomina bloqueo trifasci- contradas.
cular, como en el siguiente ejemplo ya que hay bloqueo AV de primer

Interualo QT
Se mide desde eI principio de Ia onda Q hasta eI final de la T.
Captulo siete: INTERVALOS 109
108 La aleqra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

En el ejemplo anterior eI QT mide 0.38 seg, y el RR 0'64, para un QTc


de 0.48 seg. Es un paciente con hipocalcemia y un QT c prolongado'

Vara con la frecuencia cardiaca de manera que es ms exacto ha-


blar del QT corregido. EI QTc se puede calcular con el nomograma que
aparece al final de este captulo. Otra manera es con la frmula QT
dividido porlaraz cuadrada del RR.:
QT medido El ejempto anterior demuestra un QT corto (QT = 0,30) en paciente
con calcio elevado.
QT corregido =
{RR Un QTc mayor de 0.45 segundos merece cuidado y un QTc mayor de
Por ejemplo en el siguientetrazado el QT mide 9 mm ( 0.36 seg )y el 0.50 segundos implica un alto riesgo de arritmias ventriculares espe-
RR mide 20 mm ( 0.8 seg). cialmenle del tipodenominado puntas torcidas o taquicardia helicoidal
como se discute en arritmias.
Adems de las causas previamente descritas ciertos frmacos como
tioridazina (Melleril@) antihistamnicos como eI astemizol y proquinti-
cos digestivos como el cisapride pueden prolongar el QT, as como algu-
nos atiarrtmicos como la amiodarona. Se ha descrito que las mujeres
son ms propensas a taquiarritmias por QT prolongado'

V1
La siguiente tabla muestra el valor del QT mximo de acuerdo a la
frecuencia cardaca.
QT mximo de acuerdo a la frecuencia cardiaca

0.36 / y' 0.8 = 0.36 / 0.89 = 0.4 40 80 0,374 | 0,384

El QTc normal va de 0.36 a 0.42 segundos en el varn y 0.43 en la 50 86 0,36 I o,ez


mujer. Este intervalo se acorta cuando hay hipercalcemia (por ejemplo 60 92,5 0,35 | 0,36
en el hiperparatiroidismo), intoxicacin digitlica y se alarga en Ia hi- 66,5 100 0.338 I O,g+z
pocalcemia (por ejemplo falla renal severa), en pacientes con hipomag-
nesemia y en enfermedad isqumica donde adems se acompaa de los
70,5 109 0,325 | 0,333

cambios en la onda T va descritos. 75 120 0,3 I o,st z


110 La alegra de leer el ELECTROCABDIOGHAMA Captulo siete: INTERVALOS 111

Ejercicio 39 Coloque una regla que una eI valor que usted encontr del QT y del
Mida el PR, QRS y QT del siguiente ejemplo. Cu1es son sus conclu- RR. El punto donde Ia regla corte la parte correspondiente al QTc dar
siones?
este valor. Por ejemplo, trace una lnea que una 0.4 del QT con 0.8 del
RR, el resultado ser 0.45 (QTc)

0.6

0.5

0.45 lnterualoQ-Tcorregdo
( en segundos)
0.4 o.2
lnteryalo R - R
NOMOGRAMA PARA CALCULAR EL QT CORREGIDO 0.35
( en segundos)
o.25

0.3 0.3

o.25 0.35

o.2 0.4
lnterualoO-Tobseruado
( en segundos)
0.45
0.45
lnterualoQ-Tmrregido
0.5
( en segundos)
0-4

lntervalo R - R
035 ( en segundos)
0.6
1'4
1.2
J t.c
ic1.3
0.3 10r 11
0.8
ro'z0.e Bibliografa
o.25
o a{
o.4sfo5
l- o.4 GOLDBERGER Clinical Electrocardiography A Simplified Approach, 6th
o.2
ed. Mosby, Inc 1999.
lnterualo Q - T obseruado ( en DA COSTA D, BRADY W, EDHOUSE J. ABC of clinical electrocardiogra-
segundos) phy Bradycardias and atrioventricular conduction block. BMJ. 324; 535.
2002.

0.5
GOLDMAN MJ. Principios de electrocardiografla clinica. Manual Moderno
1987.
0.55 CASTELLANO C, PREZ DE JUAN M , ATTIE F. Electrocardiografia cli-
nica. Elsevier. 2004.
YLEZ D. ECG. Pautas de electrocardiografa. MARBAN 2006.
{.J.*ituh:r

Guillermo Mora Pabn Arritmas


El ritmo cardaco est dado normalmente por las clulas P del nodo srn-
usal que se despolarizan espontneamente a frecuencias entre 60 y 100
veces po minuto. Con estos valores se puede hablar de taquiarritmias
cuando la frecuencia cardiaca es mayor a 100 y bradiarritmias cuando
la frecuencia es menor a 60 por minuto. En el ECG la frecuencia car-
diaca est dada por la frecuencia de QRS. Por otra parte podemos tener
arritmias an con frecuencias cardiacas normales cuando el impulso es
generado en otro sitio diferente al nodo sinusal.

RITMO SINUSAL NORMAL


El nodo sinusal est localizado en la pared lateral de la aurcula derecha
en la desembocadura de Ia vena cava superior. Por ello las aurculas se
despolarizan de arriba abajo y de derecha a izquierda, produciendo una
P positiva en pared inferior (DII, DIII y AVF) y negativa en AVR. Segn
esto podemos definir ritmo sinusal como aquel en el cual se aprecian
ondas P de origen sinusal que son seguidas de un QRS, a una frecuencia
entre 60y 100lpm. EngenerallosintervalosR - RyP - P sonregulares.
En personas con aumento del tono vagal se puede observar cambios en
los intervalos R - R y P - P que en muchas ocasiones son asociados a los
movimientos respiratorios (se acortan con Ia inspiracin y se alargan
con la espiracin) y se conoce como arritmia sinusal, la cual pese a su
nombre es una variante normal.

BRADIARRITMIAS
Como se describi previamente las bradiarritmias corresponden a una
fC (de los QRS) menor a 60 por minuto. Para que se produzca una bra-
diarritmia solo existen dos posibles causas, una que el nodo sinusal se
despolarice a una frecuencia menor, conocido como disfuncin sinusal
y otra que descargando a una FC adecuada el impulso no sea capaz de
Ilegar a los ventrculos y se conoce como bloqueo aurculo - ventricular
(bloqueo AV).
114 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGHAMA Captulo ocho: ARBITMIAS 115

Disfuncin sinusal En el ejemplo anterior eI ritmo de base sinusal es reemplazado por


En el ECG de la disfuncin sinusal se puede apreciar bradicardia sin- un ritmo de escape de la unin con QRS estrecho, no se visualiza la
usal (FC menor a 60 con ondas P precediendo cada QRS, positivas en onda P-

DII, DIII y AVF y negativas AVR). En otros casos se puede presentar Cuando se produce la pausa sinusal y no hay un latido de escape
pausas sinusales en las cuales hay ausencia de ondas P y QRS por un nodal se producir un escape ventricular que se caractetiza por tener
espacio mayor a 3 segundos y que son interrumpidas por un nuevo ritmo un QRS ancho.
sinusal o por escapes nodales o ventriculares.
Se considera que un escape es nodal cuando se origina en el nodo AV
y produce un QRS estrecho. Como se origina en este sitio que est en eI
anillo tricuspdeo, la aurcula se despolariza de abajo hacia arriba por
lo que producir una onda P negativa en DII, DIII y AVF y positiva en
AVR como se demuestra en el ejemplo siguiente.

Note en el ejemplo anterior que inicialmente hay un ritmo sinusal,


luego de una pausa menor de 43 latidos por minuto marcado con la fle-
cha se presenta eI escape idioventricular (QRS ancho) y despus de tres
latidos reanuda el ritmo de base sinusal.
En algunas ocasiones la disfuncin sinusal es tan severa que el mar-
capaso que determinar la frecuencia cardiaca es asumido por el nodo
AV produciendo un ritmo nodal (que descarga FC de 40-60 por minuto).
Si ste falla el comando Io asumen las fibras de Purkinje que descargan
a FC menores a 40 por minuto constituyendo un ritmo idioventricular
que producir un QRS ancho. El siguiente trazad,o demuestra un ritmo
idioventricular. Note el QRS ancho y la frecuencia cardiaca aproximada
de 30 latidos por minuto.

Frecuentemente esta onda P no se observa claramente en el ECG


pues ocurre en eI mismo momento en que aparece el QRS; en otros casos
aparece antes del QRS (con un PR corto) o despus de 1, en el segmento
ST.
Desde el punto de vista fisiopatolgico la disfuncin sinusal puede ser
producida por alteracin intrnseca de las clulas P o por alteracin del
tejido que circunda el nodo sinusal y se conoce como bloqueo sinoatrial.
Independiente de cul de los 2 mecanismos sea el responsable, las
manifestaciones electrocardiogrficas sern las mismas: bradicardia
sinusal o pausas sinusales (con o sin latidos de escape). Otra manifes-
tacin de disfuncin sinusal es que en ocasiones la bradicardia aparece
inmediatamente termina una taquicardia en lo que se conoce como sn-
drome de bradi-taquicardia.
1f 6 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo ocho: ARRITMIAS 117

Las causas de disfuncin sinusal son muy variadas e incluyen aque-


llas que intrnsecamente afectan el nodo sinusal y alteraciones extrnse-
cas. Dentro de las primeras Ia ms comn es la degeneracin fibrtica,
pero tambin se incluyen causas infiItrativas (amiloidosis, reemplazo
graso, hemocromatosis, Ieucemia, enfermedad metstasica y sarcoido-
sis), inflamatorias (artritis, enfermedades de colgeno, isquemia/infar-
to, pericarditis, enfermedad reumtica, injuria quirrgica), dao mus-
cular (-niocarditis, cardiomiopatas, distrofias musculares), infecciones
(enfermedad de Chagas, difteria) y otras (ataxia de Friedrich, familiar y
asociada a otras cardiopatas congnitas).
Dentro de las causas extrnsecas tenemos hipercalemia, hipoxia, EI bloqueo AV de segundo grado se divide en tres tipos: el bloqueo
drogas (digital, bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos,
AV mobitz I, eI bloqueo AY 2:7 y bloqueo AV mobitz II. En el bloqueo
betabloqueadores y antiarrtmicos) y txicos.
AV mobitz I unas P son seguidos de QRS pero hay un alargamiento
progresivo del PR hasta que una P no es conducida, y el siguiente PR
se acorta, pudiendo reiniciar el ciclo de alargamientos del PR hasta que
otra P no conduce.

El ejemplo anterior corresponde a un bloqueo sinoatrial; el nodo si-


nusal descarga en forma regular pero no todas las descargas producen
despolarizacin auricular, por lo tanto habr largas pausas sin ondas P.
Este comportamiento es conocido como fenmeno de Wenckebach y
Adems note la severa bradicardia.
es caracterstico del bloqueo AV mobitz I tpico. Sin embargo existe una
forma atpica en el cual no se aprecia alargamiento progresivo del PR
Bloqueo AV sino un acortamiento del PR luego de Ia P que no conduce. El bloqueo
En el bloqueo AV el nodo sinusal funciona adecuadamente, por lo que AV 2:1 es considerado por algunos una categora especial ya que en
veremos P sinusales, pero hay una alteracin parcial o total para la des- muchos pacientes tiene eI comportamiento benigno del mobitz I y en
polarizacin ventricular y por ende Ia produccin de un QRS. otras eI riesgo de desarrollar bloqueo AV completo como el mobitz II.
En este bloqueo se aprecian 2 P por cada QRS, con un PR constante en
El bloqueo AV se ha dividido electrocardiogrficamente en 3 grados, los complejos en los cuales la P es seguida de QRS. Finalmente en el
en el primero donde toda despolayizacin auricular es seguida de una bloqueo AV mobitz II hay 3 o ms P por cada QRS, nuevamente con un
despolarizacin ventricular pero con una velocidad de conduccin en eI PR constante en los complejos en Ios cuales Ia P es seguida de QRS.
nodo AV ms lenta. En el bloqueo AV de segundo grado unas despolari-
zaciones auriculares conducen aI ventrculo y otras no. Finalmente en
el bloqueo AV de tercer grado las aurculas y los ventrculos se despola-
rizan independientemente.
Desde eI punto de visa del electrocardiograma en el bloqueo AV de
primer grado todas las ondas P son seguidas de QRS pero con un PR
mayor a 200 mseg.
La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo ocho: ARRITMIAS 119
118

En el bloqueo AV de tercer grado o bloqueo AV completo las ondas del intervalo R-R en muchas ocasiones deformando la onda T o inclttso
P van a ,.ru fr".r"ncia y los QRS a otra, siempre teniendo ms ondas en el segmento ST. trn estos casos los R - R son regulares.
P que QRS V produciendo intervalos P - P regulares e intervalos R - Es comn encontrar que si la frecuencia del foco auricular es ma-
R regulares.-En estos tipos de bloqueo es comn observar las ondas P yor a 190 lpm se produzca un bloqueo AV fisiolgico, en cuyo caso se
deformando la onda T, el segmento ST o el QRS, e incluso desaparecer observan ms ondas P que QRS. En estos casos los intervalos R - R son
cuando se despolarizan eltiempo que el QRS. Los intervalos PR varia- irregulares.
rn constantemente.
En la taquicardia auricular multifocal hay varios focos auriculares
que descargan y se aprecia una taquicardia de complejo estrecho con
ondas P de diferentes morfologas (al menos 3), con PR variables (por el
origen en diferentes focos) y R - R irregulares, como se aprecia a conti-
nuacin.

TAQUIARRITMIAS
Se denominan taquiarritmias a aquellas condiciones en las cuales la
frecuencia cardiaca es mayor a 100 lpm. Desde el punto de vista elec-
trocard.iogrfico estas taquiarritmias pueden ser de complejo estrecho En eI flutter auricular existe una macroreentrada en Ia aurcula
(QRS de uracin menor 120 mseg) o de complejo ancho (QRS > a 120 que descarga a frecuencias entre 250 y 350 I pm, lo cual produce en el
mseg). ECG las ondas F, que en muchos casos producen la imagen de dientes
de serrucho. Esta frecuencia auricular, en Ia mayora de los casos, no
Taquiarritmias de compleo estrecho se conduce completamente el ventrculo y lo hace con bloqueo 2:L,3:7 o
Estas taquiarritmias se originarn por encima del haz de His. Anatmi- 4:1. En casos de bloqueo 2:1 solo se ve una onda F ya que la otra queda
camente se ubican en eI nodo sinusal, las aurculas o utilizan el nodo AV enmascarada en el QRS v por ello ante una taquicardia de complejo
como parte fundamental del circuito elctrico de la taquicardia. estrecho a FC de 150 lpm se debe sospechar flutter auricular. Cuando
el bloqueo es constante, Ios R - R ser regulares, sin embargo en algu-
Taquicard.ia sinusal nos pacientes el bloqueo es cambiante 2:1 o 3:1 y se observarn R - R
En esta taquicardia el ritmo se origina en eI nodo sinusal, as que elec- irregulares.
trocardiogificamente se observa una frecuencia mayor a 100 por mi-
nuto, con una onda P positiva en pared inferior (DII, DIII' aVF) y ne-
gativa en AVR. Todos los QRS son precedidos por onda P. Los R-R son
regulares.

Taquicardias originad.as en la aurcula


Existen varios tipos d.e arritmias originadas en el tejido auricular. En
primer trmino podemos mencionar la taquicardia auricular unifocal;
en estos casos se aprecia una taquicardia de complejo estrecho con una
En la fibrilacin auricular las aurculas se despolarizan irregular-
onda P que es dc morfologa diferente a la onda P sinusal, esta morfolo-
ga es variable dependiendo de donde se localice eI foco de la taquicar- mente a frecuencias mayores a 350 lpm. Esta irregularidad hace que
desaparezcan las ondas P y aparezcan unas irregularidades en Ia lnea
dia. Igualmente, depend,iendo de su localizacin y de la frecuencia que
de base que se conocen como ondas f. La alta frecuencia auricular y Ia
desarrolle Ia taquicardia, la onda P estar Iocalizada en cualquier parte
120 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo ocho: AHHIIMIAS 121

irregularidad hacen que eI nodo AV conduzca unos estmulos y otros no Observe en el trazado anterior una taquicardia por reontrtttltt tlrxlttl,
produciendo R - R irregulares. a una frecuencia de 215 con r'en V1. No se aprecian ondas P.
En eI siguiente ejemplo la frecuencia es de 188 l/min.

Taquicardias que utilizq.n el nodo AV como parte de su


circuito
Son fundamentalmente Ia taquicardia por reentrada nodal y Ia taqui-
cardia ortodrmica mediada por una va anmala. Estas dos taquicar-
dias son las causas ms comunes de taquicardia supraventricular pa-
roxstica.
En Ia taquicardia por reentrada nodal Ia onda P est escondida en
el QRS y no se puede observar o deforma la parte terminal del QRS
En las taquicardias ortodrmicas, mediadas por una va anmala,
produciendo una onda S en D II, III o AVF y/o una onda r' en V1, que
la P se producir despus del QRS y deforma e1 segmento ST,
ond.a
desaparecen al comparar los QRS con el ritmo sinusal.
produciendo un RP (inicio de1 QRS aI inicio de Ia P) mayor a 100 mili-
segundos, dado que el circuito de Ia taquicardia involucra las aurculas
y los ventrculos.
El siguiente ejemplo se trata de una taquicardia ortodrmica, note
la onda P negativa que aparece en el segmento ST.
V1

AVF

Taquicardias de complejo ancho


Estas taquicardias son caracterizadas por tener un QRS con duracin >
120 mseg. son producidas esencialmente por dos mecanismos: taquicar-
dia ventricular y baquicardia supraventricular.
122 La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Capitulo ocho: ARRITMIAS 123

Las taquicardias ventriculares son producidas por debajo del haz Observe en el anterior ejemplo una TV donde este critericl str tlt:ttlt-
de His y como se originan en clulas ventriculares conducen de miocito p1e ya que desde el inicio de la R hasta e1 nadir de la S hay 5 mnt crtti-
a miocito con una velocidad que es ms Ienta que la que se produce por valentes a 200 mseg.
las ramas derecha e izquierda y la red de Purkinje y explica 1a mayor
duracin del QRS. Si es menor a 100 mseg se aplica al tercer paso.
Las taquicardias supraventriculares normalmente producen eRS En este paso se busca disociacin A - V, 1o que implica que las au'
estrecho pero esta regla se altera en dos casos: por bloqueo de rama rculas se despolarizan independientemente de los ventrculos, y se ob-
(fijo o funcional) o por la presencia de prexcitacin tipo wolf parkinson servan ondas P ocasionales que deforman el ST, la onda T o el QRS.
White. La presencia de disociacin hace e1 diagnstico de TV y se termina el
algoritmo, como se ilustra a continuacin.
Es muy importante diferenciar una taquicardia ventricular d.e una
taquicardia supraventricular con aberrancia desde el punto de vista
electrocardiogrfico ya que el manejo y el pronstico son diferentes.
Aunque hay varios criterios que orientan a cul de los dos orgenes
corresponde, se han creado algoritmos para diferenciarlos y uno muy
usado es el de Brugada. Este algoritmo consta de 4 pasos.
En eI primero se evala si existen complejos R/S en precordiales (V1
a V6), si no se aprecia se trata de una taquicardia ventricular y termina
el algoritmo, diagnosticndose taquicardia ventricular (TV). Si se en-
cuentran R/S se aplica el segundo paso, que es determinar la duracin,
en mseg, desde el inicio de la R hasta el nadir (el punto ms inferior) de
Ia S. Si esto es mayor a 100 mseg (2,5 mm) corresponde a una taquicar-
dia ventricular y termina eI algoritmo diagnosticando TV. En el ejemplo de arriba los complejos pares tienen una muesca que
deforma eI QRS indicando disociacin AV.

Si no hay disociacin se aplica el cuarto paso.

Este es el paso ms complicado, se determina primero si la taqui-


cardia tiene morfologa de bloqueo de rama derecha o izquierda. Para
ello se evala V1, si es predominante positivo se considera que tiene
morfologa de bloqueo de rama derecha, si es predominante negativo
se considera que es morfologa de bloqueo de rama izquierda. Luego se
evalan V1 y V6. En caso de morfologa de bloqueo de rama derecha, se
considera que es TV si en V1 no se aprecia rSR', (sino por ejemplo Rsr',
qR o R) y en V6 el QRS es predominantemente negativo. Si estos crite-
rios se cumplen solo en 1 derivacin ff1 o V6) o en ninguna se considera
que es una taquicardia supraventricular.
124 La alegra de leer el ELECTROCARDIoGRAMA Capitulo ocho: ARffITMIAS ll

En el e.jemplo anterior observe una TV, en la cual hav mor:fblott dtr


bloqueo de rama derecha, con morfologa de R en V1 (no hay rSll') y cn
V6 el QRS es predominantemente negativo.
Si tiene morfologa de bloqueo de rama izquierda se considera quo
es TV si en V6 hay onda Q y en V1 V2 onda r mayor a 30 mseg, o ramtl
descendente de la S con muesca o duracin de1 inicio de la R aI nadir de
la S en V1 V2 mayor a 70 mseg. Igual que las taquicardias con morfolo-
ga de bloqueo de rama derecha, Ios criterios deben cumplirse en las 2
derivaciones (V1-V6) para diagnosticar TV.
Si no se cumple ninguno de los criterios expuestos se trata de una
taquicardia supraventricular.
El siguiente caso se trata de una taquicardia sinusal con QRS en-
sanchado debido a bloqueo previo de la rama derecha. Note la presencia
de complejos R/S en precordiales, la distancia de la R al nadir de la S es
de 2 mm (80 mseg), no hay disociacin AV, y finalmente note que V1 es
predominantemente positivo (morfologa de bloqueo de rama derecha).
La forma del QRS en V1 es rSR', y adems en V6 el QRS es predominan-
temente positivo. Todo lo anterior signifrca que no hay ningn criterio
para TV.
126 La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo ocho: ARRITMIAS 127

A continuacin se aprecia una taquicardia supraventricular con una


FC aproximada de 214 x minuto.

El siguiente caso se trata de una taquicardia nodal. No se observa


la onda P, hay imagen de bloqueo de rama derecha y como en el caso
anterior no se cumple ninuno de los criterios de Brigada para TV. ;-; -i-i-
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128 La alegra de leer el ELECTBOCARDIOGRAMA Captulo ocho: ARRITMIAS 129

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:r:i:I : r[ mostrar Ia presencia de un sndrome de pre-excitacin tipo Wolf Par-
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'130 La alegra de leet el ELECTROCARDIOGHAMA

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-r-
Efran Alonso Gmez Lpez coronario agudo
i.N.,.i ]-I:iT t v.-i.
i/i.i-: 1 i.i
:_i,ili. El electrocardiograma juega un papel fundamental en la identificactn
l r i r-l-i-i I- l-I -:-
I-L-i--l-.i-i-- -,-t-L-,- y manejo de los pacientes con sndrome coronario agudo, por tanto una
ii,i, .i, decuada interpretacin nos permitira la toma de una mas adecuada
i-l--i--i-l-i r-i-i-:- decisin especialmente en lo referente a terapias de reperfusion y tam-
i-
i,i.ijj.i
+-l-i-t-r-t ;-
i,i,il,j,l,i .i- -i-
.-'-:-,-,-'i bin nos aportara importante informacin pronostica.
:,i-i-i-i-i-r l-l--it r-l-:--l-
t-l
r-l-r--i-
Definicin de sndrome coronario agudo
En la siguiente grafica vemos como en presencia de dolor torcico algu-
nas caractersticas electrocardiogrfrcas nos permitirn hacer diagnos-
tico diferencial en el sndrome coronario agudo.

Biblioqrafa SINDRoMES CORONARIOS AGUDOS


v
FOX DJ, TISCHENKO A., KRAHN AD., SKANES AC, GUIA LJ., YEE RK., Dolor torcico
KLEIN GJ. Supraventricular tachycardia: diagnosis and management, v
Mayo CIin Proc. 2008; 83: 1400-11. =\
EKG - EKG- ---'-L E16
GOLDBERGERZD., RHO RW., PAGE RL. Approach to the diagnosis and _*---,-__l_.\=-.-.=-t
initial management of the stable adult patient with a wide complex ta-
chycardia. Am J. Cardiol.2008; 101: 1456-66.
BRUGADA P., BRUGADA J., MONT L., SMEETS J., ANDRIES EW. A NEW
approach to the differential diagnosis of a regular tachycardoa with a
wide QRS complex. Circulation. 1991; 83; 1.649-59.
ffi ffi"m"ffi ffi
J
-"*, T. negativa lnfradesnivel ST ,l
KUMAR UN, RAO RK, SCHEINMAN MM. The 12-lead electrocardiogram Duracin dolor: ---\
in supraventricular tachycardia. Cardiol Clin. 2006; 24;427'37. 2- -z
>20-30min > 20 min
MORA P.
Evaluacin electrocardiogrfica y con Holterde la fibrilacin au'
ricular. Rev Col Cardiol 2007;14: (Supl 3) 76-82. + +
Marcadores sricos (+) Marcadores sricos (-)
(CKMB - troponina) (CKMB - troponina)
* v
IAM Sn lST Angina inestable
132 ta alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA
Captulo nueve: EL ELECTHOCARDTOGRAMA EN SiNDROME COBoNARtO ACUDo 133

Electrocardiograma de isquemia . Otros hallazgos del EKG usualmente siguen luego en corto ticnrpo
(tome nuevo EKG).
Subendocardica . El intervalo QT usualmente es prolongado.

Isquemia Diagnstico diferencial T. Hiperaguda (picuda)


1. Variante normal en individuos sanos.
2. Hiperkalemia (tiene intervalo QT acortado).
Subepicardica
3. Anormalidad (T picuda) asociada a hemorragia intracraneana. (Se
asocia a QT largo y prominente onda U).
lsquemia subendocrdica
1. Onda T de alto voltaje, picuda y simtrica > de 5 mm en plano frontal
lsquemia subepicrdica
y > de 8-10 mm en precordiales.
1. Primera fase onda T aplanada.
2. Algunas veces la Onda T es de inscripcin lenta y en forma de cpula.
2. Segunda fase T negativas y simtrica.
3. Algunas veces onda T de tamao normal pero nace directamente del
punto J. 3. ST usualmente isoelectrico.
4. Se ve esta onda T en los primeros momentos del evento agudo y va
progresando con el tiempo.

Diagnstico diferencial de onda T de isquemia subendocrdica


1. Hiperpotasemia.
2. Vagotona.
3. Sobrecarga diastlica.
4. Primera fase de pericarditis aguda. T negativa profunda simtrica

5. En V1 y V2 como signo de isquemia subepicardica posterior.


6. En individuos sanos especialmentejvenes pero son hallazgos persis-
tentes en el tiempo.

T hperaguda

. T. Picuda "hiper-aguda" se pue- D iagnstico diferencial


de ver en fase muy temprana de
infarto hiperagudo antes de los 1. Variante normal.
cambios del complejo QRS V ST. 2. Patrnjuventud de T (precordiales derechas) V1, V3, V4).
3. T. Negativa simtrica gigante asociada con Stoke-Adams en bloquoo
AV completo.
4. Inversin de onda T postaquicardia (ms comn en nios).
captulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SNDROME CORONARTO AGUDO 135
134 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

5. Inversin onda T posmarcapaso en el complejo que aparezca no esti-


Diagnstico diferencial
mado de marcapaso. Accin digitlica, pero aqu eI QT suele ser corto.
6. Otras:
Hemorragia intracraneana. Lesin subendocrdica
-
- Prolapso mitral. 1. Desplazamiento negativo del punto J.
- Pericarditis. 2. Desplazamiento negativo del ST.
- Embolismo pulmonar.
3. Reduccin o desaparicin del Ia Onda T.
- Neumotrax.
- Contusin miocrdica
Presentacin clnca
- HVI
1. Crisis anginosas.
Diagnstico diferencia de onda T de isquemia subepicrdica 2. Infarto sin elevacin de1 ST.
1. Cor-Pulmonale agudo y crnico. 3. Miocarditis o alteraciones metablicas
2. Miocarditis aguda. 4. Secundarios a trastornos de la conduccin en bloqueos completos de
3. Sndrome post-taquicardia.
5. Secundarios a crecimiento ventricular.
4. Pericarditis.
5. Drogas: Amiodarone, Fenotiazinas etc. Lesin subepcrdca
6. Hiperventilacin. 1. Desplazamiento positivo del punto J,
7. Mujeres. 2. Acentuado desplazamiento positivo del segmento ST.
3. Aumento inicial de voltaje de la onda R.
Lesin<----.\-------r 4. Reduccin y desaparicin de Ia onda S.
subepicrdica 5. En ocasiones se inscribe negatividad de la onda T.
Lesin subendocrdica
Presentacin clnca
1. Infarto agudo del miocardio con elevacin del ST.

Evolucin de un infarto agudo


1. T. Picuda (T hiperaguda).
2. Elevacin del segmento ST (inicio).
3. Elevacin del ST con ST-T (convexo).
4. Aparicin de onda Q patolgica e inicio de T negativa con inicio de
descenso de ST.
lnfradesnivel del segmento ST con o sin inversin de la T
136 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGBAMA captuto nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SiNDROME CORONARIO AGUDO 137

5. Persistencia de onda Q patolgica con descenso ST a lnea de base y 1 ST > 0.25 mv en V1


T negativa simtrica (infarto reperfundido).
f ST en AVR
6. Onda Q patolgica con ST persistentemente elevada (infarto no re-
perfundido o reperfusin tarda). l STV5
Ttaduce zona disquintica o inicio o presencia de aneurisma ventricular). J ST cara inferior > 0.1 mv
QenAVLIST D1-AVL
Pero J ST D1 y AVL no diferencia
bien oclusin proximal de distal a
1'diagonal.

A ms 1 ST AVL > probabilidad de


oclusin proximal a 1" diagonal.

Otros hallazgos en nfarto de miocardio anterior


Necrosis septal se asocia a ligera prolongacin del PR (usualmente <
0.25 seg).
El electrocardiograma en el infarto agudo del miocardio
Esta prolongacin se acompaa frecuentemente con amplitud del
La especificidad del electrocardiograma en infarto agudo es limitada
muchas veces por la gran variabilidad individual de la anatoma corona- QRS (> 0.12 seg) con bloqueo completo de rama derecha,
ria, as como por Ia presencia de enfermedad coronaria preexistente. Bloqueo AV II o III grado usualmente ocurre primeras 24 horas pst-
IAM por necrosis septal several.
A continuacin mostraremos las caractersticas mas comunes de los
infartos de miocardio y su correlacion con Ia angiografa coronaria mas Este bloqueo casi siempre es precedido de BCRDHH + HAS.
comnmente encontrada para cada caso.
BCRDHH = Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His
EKG 1
HAS = Hemibloqueo Anterosuperior
lnfarto agudo anterior
Compromiso descendente anterior
Antes 1a septal y 1" diagonal
EKG 2

lnfarto
anterior
asociado
a bloqueo
completo
de rama
derecha
138 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA captulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SNDROME CORONARTO AGUDO 139

EKG 3
lnfarto de miocardio anterior por oclusin DA
antes de primera septal y distal a primera diagonal

DP

1. Onda Q precede a la R en derivacin V1. (QR en V1).

2. El fascculo anterior izaquierdo y Ia rama derecha son irrigadas por 1. 1 ST en AVR.


las ramas septales de la A. Descendente anterior proximal. 2. 1 ST > O.25 mV en V1.
3. Infarto anteroseptal se podra asociar a BCRDHH + HAS (bloqueo 3. Con o sin J ST en V5.
completo rama derecha + hemibloqueo anterosuperior).
4. J TAVL.
4. Bloqueo bifascicular (BCRDHH + HAS). Se asocia a 3O7o de riesgo 5. No J ST en III y AVF.
bloqueo AV completo.
BCRDHH = Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His
HAS = Hemibloqueo Anterosuperior

5. Adicional prolongacin del PR en bloqueo bifascicular, aumenta el-


riesgo de bloqueo AV completo. EKG 4

6. Mortalidad de bloqueo AV completo en IAM antero septal, es tan alta lnfarto de


miocardio
como 807o y es relacionado a falla cardaca.
anterior por
7. Marcapaso temporal est indicado en: IAM anteroseptal + PR largo + oclusin DA
despus
BCRDHH + HAS. de primera
(BCRIHH = Bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His septal y distal
IAM = Infarto Agudo del Miocardio) a primera
diagonal (DA -
8. Marcapaso temporal est indicado en: IAM anteroseptal + BCRIHH Distal)
alternando con BCRDHH.
140 l-a alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA caprulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SNDROME CORONARTO AGUDO 141

1. No J ST inferior DII - AVF


S 0.1mv (1 mm).
2. Onda Q V4, V5, V6. l.JSTDIII>DII.
D. No I ST particularmente D
III. 2. JST>lmvDIyAVL.
4. J T AVL. 3. J ST V1yV2
compromiso posterior
5. Algunas veces J ST AVL. (IAM infero posterior).

EKG 6 DP

lnfarto de miocardio inferior por compromiso de arteria


Elevacin ST en AVR
coronaria derecha proximal y extensin al ventrculo derecho
, jjl AVR se ha descrito en angina inestable y enfermedad de 3 va-

2. 1 ST AVR se ha descrito en enfermedad de tronco principal izquier-


do.

3. Cualquier J ST en AVR se asocia a oclusin proximal de DA en infar-


to anterior [corriente de injuria dirigida hacia rea basal del septum
(hombro derecho)1.

EKG 5
lnfarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria coronaria derecha

1. tSTDIII>DII.
2. JST>lmvDlyAVL
(mayor AVL que V1).
. t sT v1.
4. 1 ST V4R (derivaciones
derechas) (rara vez este
hallazgo persiste en el
EKG por ms de 12 horas
posterior aI infarto).
142 La alegra de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA
captuto nueve: EL ELECTROCARDIOGBAMA EN SiNDROME CORONARIO AGUD0 ,l43

EKG 7
lnfarto de miocardio inferior por
compromiso de arteria circunfleja
t. ISTDIyAVLyV2(>0.1
mv).
2. J ST DIII YAVF.
d. ST isoelctrico en VB o J
ST < 0.1 mV.
4.JST 1mmenV4.

EKG 9
lnfarto de miocardio por
oclusin de obtusa marginal 1 proximal

l.tsTDII>DIIL
2. Isoelctrico o f ST AVL.
3. J ST V1 y V2 (tambin
se puede ver en coronaria
derecha).
4. J ST V1 - V2 siempre
implica compromiso
posterior.

EKG 8

lnfarto de mio-
1. t ST AVL y V6.
cardio 2. LeveJSTDIIIyAVF.
por oclusin de
1a diagonal - J ST V2 (< 0.1MD VB y
Y4.
r
captulo nueve: EL ELECTROCARDTOGRAMA EN SiNDROME CORONAHIO AcUDO 145

EKG 10 lnfarto de miocardio en presencia de bloqueo completo de rama


Hallazgos EKG pronsticos izquierda
en infarto anterior

1. 1 ST> QRS
1 mm concordante 25.2 (11.6 -54.7) 5
2. I ST > 1 mm en V1, V2 o V3 6.0 (1.9 - 19.3) 3
3. I ST > 5 mm y discordante con QRS 4.3 (1.8 - 10.6) 2

Puntaje > 3
Especificidad: 90%
Sensibilidad: 78%
Valor predictivo positivo: 89%
Valor predictivo negativo: 80%

1. Distorsin de la porcin termi-


nal del complejo QRS en EKG Flujograma pra predecir infarto agudo en presencia de bloqueo
de ingreso tiene mayor morta- completo de rama izquierda
lidad intrahospitalaria a pesar
de terapia tromboltica (flecha
en EKG - B).
cD
2. En infarto anteroseptal de
EKG - A, hay ondas S en V2 Hy J T 2 I mm concordante QRS?
y V3, y el punto J, emerge de
menos del 507o de la altura
de la onda R, en cambio en
EKG - B, el punto J emerge a
ms del 507o de la altura de
Hay t ST > 1 mm en V1, V2 o V3?
]SoqdaRynohaySenV2y
V3. Esto son otros hallazgos
de mal pronstico.

3. Infarto anteroseptal de EKG - A tiene mejor pronstico que infarto


de EKG - B.
4. Estos hallazgos tambin aplican para IAM inferior. Hay 1 ST > 5 mm discordante QRS?

otros hallazgos del EKG pronstcos en infarto anterior son:


' Ausencia de resolucin temprana de la elevacin del segmento sr
luego de terapia de reperfuiin (angioprastia primria)] i-L"tin."
pacientes con probable compromisJmi.rorrasurar y
menor recuperacin miocrdica. "u"."u"t"
Probabilidad 100% 92o/o
. Resolucin ST con mejor pronstico J ST 50% de la elevacin del IAM
ST al ingreso. Puntaje
146 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA caprulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SiNDRoME CORONARI0 AGUD0 147

EKG II 1. tST>5mmen
EKG de infarto de miocardio en presencia BCRIHH reuniendo los tres crite- derivaciones con QRS
rios independientes para diagnstico de infarto predominantemente
negativo.
2. Cualquier J en derivacin
predominantemente
positiva.
3. J ST V1, V2 o V3.
Especificidad 82Vo para
infarto agudo.

EXTENSIN DE CAMBIOS DEL ST 90 MIN DESPUS DE TERAPIA


TROMBOLTICA ES PREDICTOR DE MORTALIDAD A MEDIANO PLAZO
EN INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

IAM anterior

EKG 12

EKG de infarto
de miocardio
en presencia
de ritmo de
marcapaso

BCR = Bloqueo Completo de Rama"


148 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA caprulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SiNDROME CORONARIO AGUDO 149

IAM lnferior mortalidad cardiovascular, si por eI contrario eI ST a los 90 minutos


de post-terapia tromboltica persiste elevado mayor de 3 mm se consi-
derara paciente de alto riesgo para morbi-mortalidad cardiovascular,
(Schrder 2001).

.loo; esto aplica para infarto inferior tambin y para infra-desnivel


del ST como se aprecia en la figura anterior.

Extensin de cambios del ST 90 min despus de terapia


tromboltica es predictor de mortalidad a medano plazo en
infarto agudo del miocardio
1. La variacin del ST luego de trombolisis medida a 90 minutos clasi-
fica grupos de pacientes de bajo y alto riesgo para morbi-mortalidad
cardiovascular a 180 das.

Arsoritmo 0"'"'::T'ififf:[]iifi reraconada


:;,:1,:1"''"

BCR = Bloqueo Completo de Rama.

1ST V1 (> 2. mm) IST (> 'l rnm) JST(s1mm)


o en ll, lll y,\VF ,o
Con relacin a la mxima elevacin del ST medida al momento de BORDHH + a U1) t ST en ll, lllAVF
ingreso al servicio de urgencias, esto puede permitir clasificar pacientes
o ambos
para grupos de riesgo con relacin a los resultados de le terapia trombo-
Itica y reperfusin .

Esto se realiza evaluando Ia mxima elevacin del ST en la cara


comprometida con el infarto, y se vuelve a evaluar a los 90 minutos
post terapia tromboltica, y segn el grado de reduccin del segmento
ST, se considera que pacientes son de alto o bajo riesgo (segn el grfico Descendente anterior Descendente anterior Descendente antq{or
anterior). .
proximal proxlmal . distal ,

Ejemplo; En el caso de mxima elevacin del ST en cara anterior si Sensibilidad 12% Sensibilidad 34% Sensibilidad 6Y
Especficidad 100% Especificidad 98% Especifioidd',73plq
la mxima elevacin del ST es mayor de 4-5 mm se considera un gran
VPP = 1000/o VPP* 93o/o
' VPp *78/q
infarto y si a los noventa minutos de terapia tromboltica eI ST reduce VPN = 610 ,VpN ,68% VPN = 62%
a 2 mm o menos se considera paciente de bajo riesgo de morbilidad y
Fr
150 La alegra de leer el EI-ECTROCARDIOGRAMA Capilulo nueve: EL ElfCfnOCnnOlOCnnUA fru SiUO

Algoritmo para identificacin en EKG de la arteria relacionada Difereruciacin electrocardirtgrafa entre trom'bo em'bolisttt't
con el infarto en IAM inferior ll*or", agwd.a y sndrome coron'ario agudo con' base en Io
presencia de la Oncla T negutiua
y Vl a V4
1ST-Dilr lST-Dlr La presencia de ondas T negativas en derivaciones DIII' AVF'
v se Jncuentran mas frecuentemente en pacientes con trombo
embolismo
I ST - l, AVL o ambos (> 1 mm)
pulmonar agudo, como se muestra en Ia siguiente grfr'ca'

ST en l, AVL, V5 y V6 Diferenciacin electrocardiogrfica entre TEP y SCA


Coronaria derecha: I
Sensibilidad 90% - Especificidad 7 1o/o v
VPP=94Yo-VPN=70% JSTV1,V2yV3

Adicionalmente
Arteria circunfleja
tST V1, V4R o ambos.
Sensibilidad 83%
Coronaria derecha proximal +
Especificidad 96%
infarto del ventrculo derecho
YPP = 91%
Sensibilidad 79%
Especificidad '100% VPN = 93%
VPP = 100%
VPP = Valor predctivo positivo
VPN = 88% VPN = Valor predictivo neqativo

Algoritmo para determinar la arteria relacionada con el infarto


entre descendente anterior proximal a 1" diagonal (DA, 1a diagonal y
obtusa marginal 1 (OMt)

1 STAVL > 0.1 mv (1 mm)

ISTV2<0.1 mv ISTV2>0.1 mv

nsrv3.or r ISTV3>0.1 mv
Agudo
TEP = Trombo embolismo pulmonar. SCA = Sndrome Coronario
oM1
VPP * 100%
I

VPN = 98%
La presencia de T negativas en derivaciones DI, aVL y V1 a V6
oiugonrt DA proximal cs
I lu I

I vpp=gg% |
VPP = 95% mas caractersticos de snrome coronario agud.o en
pacientes con dolrr'
I
veru = roov" I
YPB = 94oA
torcico.
152 ta alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA caprulo nueve: EL ELECTROCARDIOGRAMA EN SNDROME CORONARIO AGUDO 153

De tal forma que Ia presencia de ondas T negativas en derivaciones Estenosis critica de tronco princpal izquierdo
DIII y V1 permite aI clnico diferenciar un trombo embolismo pulmonar
del sndrome coronario agudo en pacientes con ondas T negativas en las lsquemia subendocrdica circunferencial
derivaciones precordiales.

Deteccin electrocardiografa de oclusin de tronco


principal en arteriq. coronaria izquierda d,urante un
sndrome coronqrio agudo
La siguiente figura muestra 4 caractersticas importantes:
1. Depresin del ST en derivaciones II, III o AVF (ms alta sensibilidad
88Vo).

2. Elevacin det ST en AVR y AVL (ms alta especificidad 987o).

3. Elevacin del ST en AVR menos que Ia elevacin del ST en V1.


4. Bloqueo completo de rama derecha (BCRDHH), y hemibloqueo ante-
rosuperior (HAS).

EKG de oclusin de tronco princpal en SGA

1. Isquemia subendocardica circunferencial en EKG de 12 derivaciones


2. Depresin del ST diseminada mximamente en derivaciones V4, V5
con ondas T negativas , elevacin del ST en AVR.

CONCLUSIONES
El Electrocardiograma aun en la era tromboltica y de terapia de reper-
fusin mecnica, sigue siendo una herramienta til, para diagnstico
de la arteria relacionada con el infarto, y hallazgos que permiten dar
pronstico con relacin a las terapias de reperfusin instauradas.

La elevacin del ST en aVR mayor que o igual que la elevacin en


V1 diferencia oclusin del tronco principal de la descendente anterior
proximal con 8l7o de sensibilidad SOVo de especificidad y una precisin
diagnostica del8l7o.
;rr*mtt*i* 10

Gladys Alfonso Marcapasos


-
GENERALIDADES
Los marcapasos son aparatos elctricos diseados para ayudar alco'taz6n
a contraerse de manera regular y con una frecuencia adecuada. Estn
indicados en casos de emergencia, cuando el corazn entra en bradicar-
dia severa y e] paciente presenta sntomas de bajo gasto como diaforesis,
disminucin d.e la tensin arterial, disnea, dolor precordial @radicardia
sintomtica) y en casos de bradicardia crnica asociada con enfermedad
del nodo sinoauricular, bloqueos auriculoventriculares y cardiopatas.

Generador
Marcapasos transcutneo y (pila)
transvenoso. Observe sus
partes: generador de energa o
(pila) y electrodo.

,, \ Electrodo en
// \ ventriculo
/. \derecho
,"\
158 La alegra de leer el ELECTROCARDIOcRAMA Captulo diez: MARCAPASOS 159

Las figuras anteriores muestran un marcapasos transcutneo. Ob-


serve el generador dentro del desfibrilador y los electrodos que se colo-
can en la piel y transvenoso (abajo). Las flechas muestran el generador
y el electrodo inserto en ventrculo derecho.
El ritmo cardaco normal es generado en el nodo sinusal. Sin embar-
go en el electrocardiograma normal es imposible ver la despolarzaciin
del propio nodo pues la P se forma cuando el impulso es transmitido a
las aurcu1as y stas se despolarizan. De la misma manera el estmulo
del Sistema de His-Purkinje desde eI nodo auriculoventricular, no origi-
na ninguna onda especial, pues lo que se hace visible es la contraccin
ventricular, que produce un QRS angosto.

Marcapasos bicameral

Nodo sinusal

Sistema His Purkinge

Recuerde que Ia condicin para que se forme un QRS angosto es que


Sistema de conduccin normal. Nodo
la conduccinse haga a travs del sistema de conduccin normal. sinusal pasa el impulso a las aurculas
(generando una onda P
Cuando se coloca un marcapasos, la despolarizacin miocrdica se Resincronizador
hace a partir del endocardio y por 1o tanto la morfologa de P y de eRS
sern diferentes a las del trazo normal y dependern del sitio donde que- En eI ejemplo anterior se muestra un marcapasos unicameral (Ioca-
de insertado eI electrodo. Existen marcapasos unicamerales (electrodo Iizado en una cavidad cardaca), con electrodo en ventrculo derecho. La
colocado en una cavidad: aurcula o ventrculo), bicamerales (electro- despolarizacin se har a travs de la pared y como eI lado izquierdo es
dos en dos cmaras: aurcula y ventrculo derechos) y resincronizadores el ltimo en despolarizarse, se imprimir una morfologa de bloqueo de
(con electrodos colocados en los dos ventrculos, con el fin de sincronizar rama izquierda. En eI siguiente ejemplo observe que hay una espiga de
la actividad contrctil de corazones insuficientes). La figura siguiente marcapasos antes de cada complejo, indicando que el QRS se origina a
presenta imgenes de marcapasos unicameral, bicameral y resincroni- partir del estmulo del electrodo. En ste caso se dice que eI marcapasos
zador cardaco. captura en un 1007o y estimula al miocardio con cada descarga.
I
Capitulo diez: MARCAPASOS l6f

En ocasiones el paciente tiene un ritmo ms rpido que el del mar-


capasos y en eI trazo electrocardiogrfico slo se ver el ritmo actual
dei paciente. En otras palabras, el marcapasos queda "escondido" (in-
hibido). EIlo no representa disfuncin del marcapasos. Se ilustra en eI
siguiente caso. Paciente con ritmo de marcapasos ajustado a 78 descar-
gas por minuto, en quien se genera un ritmo de mayor frecuencia (130
por minuto), que es capaz de inhibir al marcapasos (marcapasos normo-
funcional inhibido por Ia actividad cardiaca del paciente).

lnicio de ritmo sinusal


A continuacin se aprecia otro ejemplo de marcapasos unicameral (marcapasos inhibido)
con espiga previa al QRS.

El siguiente ejemplo corresponde a Flutter 2:L en paciente con mar-


capasos normo-funcional que se encuentra inhibido por la taquicardia
del paciente y por tanto no se generan espigas ni se evidencia Ia activi-
dad del marcapasos.

En el siguiente trazado se muestra un marcapasos bicameral (con


electrodos ubicados en la aurcula y el ventrculo derechos). observe que
una espiga precede a cada uno de los complejos p y eRS; puede ser muy
pequea en algunas derivaciones.

MARCAPASOS DISFUNCIONAL
EI trmino "marcapasos disfuncional" hace referencia a la alteracin
de su funcin, por desplazamiento del electrodo (en marcapasos recin
colocados), disfuncin de Ia pila (generador de corriente), o ambos. A
continuacin daremos unos ejemplos.
En los marcapasos recientemente implantados, durante o despus
Como ya se anot, los marcapasos pueden estimular las aurculas, del procedimiento, es posibie que eI electrodo pierda contacto con el en-
los ventrculos, o ambos. su presencia puede hacerse evidente en el tra- docardio y se generen espigas sin captura, es decir, la descarga de Ia
zo electrocardiogrfico siempre y cuando sea eI aparato el que genera la pila no contrae aI ventrculo y la espiga estar formndose de manera
despolarizacin ventricular . independiente al QRS como se observa a continuacin.
-
162 u-a alegria de leer el ELECTR0CARDIOGRAMA
Captulo dez: MARCAI'Al;()1; 163

Si el marcapasos no funciona por agotamiento de Ia pila, es posible


que no se vea ninguna espiga y solo se vea el ritmo lento basal del pa-
ciente. En el siguiente ejemplo se observa marcapasos disfuncional. Hay
bloqueo auriculoventricular completo (Flutter con bloqueo de tercer gra-
do), frecuencia cardiaca muy baja, en paciente cuyo marcapasos tiene la
pila agotada (no se genera espiga).

PARA F?ECORDAR

Finalmente tenga cuidado en no diagnosticar disfuncin del


marcapasos en los casos en los que se evidencian dos ritmos en
e1 electrocardiograma:

. EI ritmo de marcapasos a una frecuencia dada, y el ritmo del


paciente, si la frecuencia es mayor que la del aparato y por
Otuo ejemplo se ve en Ia figura siguiente en la que se observa un tanto lo inhibe: en ste caso, la frecuencia del fuazo durante
bloqueo aurculo-ventricular de tercer grado sin espigas de marcapaso la actividad del paciente, es mayor a la programada para el
por difusin del mismo.
marcapasos (ver figura superior de la pgina 161).
. Si se sabe que el paciente tiene implantado un marcapasos,
pero al tomar eltrazo, solo se observa un ritmo de frecuencia
normal o alta, es posible que en ese momento, eI marcapasos
est inhibido por Ia actividad del paciente y no se vean es-
pigas: esto no significa que eI marcapasos sea disfuncional,
solamente, que no se aprecia su actividad por el ritmo propio
del paciente (ver figura inferior de Ia pgina 161).
. Aparicin de manera intermitente de complejos aislados del
En otras ocasiones es posible apreciar la espiga estimulando eI mio- paciente o del marcapasos, intercalndose indistintamente,
cardio, pero a una frecuencia inadecuada. En ste caso la pila est ago- segn quien active primero la cmara estimulada, siendo en
tada: a pesar de existir una espiga precediendo cada complejo QRS, la ste caso visible eI marcapasos en unos complejos y en otros
respuesta ventricular es muy lenta (las flechas muestran las espigas no (ver figura siguiente).
gigantes de ste marcapasos disfuncional) (ver figura siguiente).
164 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

r; rr ltlI gii i',:x 11


Ejercicios

Como usted vio cada captulo tena algunos ejercicios para reforzar tros
aspectos importantes rle aquellos. En esta seccin se incluyen nuevos
ejercicios, pero sin ningn orden especial, es decir crno podra suceder
en Ia realidad. Se busca integrar 1o aprendido a lo largo del manual. Si
nota que falla en alguno, valdra la pena repasar el captulo correspon-
dien.te. Algunos estudiantes dedicados encontrarn atractivo autoeva-
Marcapasos normofuncional. Note un latido extra que no tiene es-
luarse, pero si a usted no le llarna la atencin simplemente espero que
piga y corresponde a Ia actividad elctrica del paciente que inhibe aI disfrute estos ejercicios y refuerce 1o aprendido.
rnalcapasos.
Ejercicio 40
;CuI es su diagnstico en el siguiente trazado?

Bibliografa
CUMMINS RO, FIELD JM, HAZINSKI MF, et al. AVCA Manual para Pro-
veedores, Buenos Ajres. Fundacin Interamericana de Corazn. Ameri-
can Heart Association. Asociacin Civil de Investigacin y Desarrollo en
Saiud (ACINDES); 2002: 145-156.
CUMMINS RO, ORNATO JP, ABRAMSON NS, et al. Reanimacin Cardio-
pulmonar Avanzada. Fundacin Interarneri.cana de Corazn, American
Heart Association; 199?: 3-1, 8-13,
MARCAPASOS" Texas Heart Institute at St Luke's Episcopal Hospitai" Ejercicio 41
Disponible en www.texasheartinstitute.org/HlC/Topics-Esp/Procedipa- Haga el diagnstico correcto del siguiente ejemplo:
cernake-sp"cfrn-
ALFONSO G" Bradicardia sintomtica y uso de marcapasos en el Servicio
de Urgencias. Rev. Fac. Med 2007; 55: 191-209"
UFBERG JW, CLARK JS" Bradydisrhythmias and Atrioventricular Con-
duction Blocks. Emerg Med CIin N Am 2006: 1-9"
I]
166 La alegria de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Capitulo once: EJEH(:l(;l()1; 167

Ejercicio 42 Ejercicio 44
Qu encuentra en este caso? Interprete los hallazgos del siguiente trazado.

Ejercicio 43
En el siguiente ECG aplique el FREHIII.

Ejercicio 45
Mida los intervalos de este ejemplo y saque sus conclusiones.
de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 169

Ejercicio 46 Ejercicio 47
Aplique el FREHIII a este trazado.
Cmo se interpreta este trazado?

Ejercicio 48
Describa la anormalidad de este ECG.

il ilt

ffiffiffiffiffiffi
Ejercicio 49
;Qu anomala existe?

Ejercicio 50
Qu se observa en este fuazado?
!l
170 ta alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Gaplulo once: EJERCICIOS 171

Ejercicio 51

Cul es el diagnstico electrocardiogrfico?

Ejercicio 52
Qu se aprecia en este trazado?

Ejercicio 55
Cul es el principal hallazgo?

Ejercicio 53
Que diagnstico electrocardiogrfico se puede hacer en eI siguiente
ejemplo?

Ejercicio 54 Ejercicio 56
Describa usted la siguiente imagen A qu corresponde este ECG?
Captulo once: EJERCICIOS 173
172 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Ejercicio 57
Que ocurri en este ECG?

Ejercicio 59
Qu anomala se detecta en este trazado?

Ejercicio 60
En el siguiente ejemplo, diga la frecuencia cardaca. Adems qu anor-
malidad encuentra?
Ejercicio 58
Cul es la principal anomala de este ECG?
I F
de lccr r.:l ELECTTTOCARDTOGRAMA
Caplulo once: EJERCICIOS 175

Ejercicio 61
Calcule el eje aproximado teniendo en cuenta que ninguna
derivacin
es isobifsica.

Ejercicio 64
Cul es el diagnstico?

Ejercicio 65
CuI es la principal anomala?
v1 v2 v3 v4 V5 V6
Ejercicio 62

ffiffiffiffiffiffi
Qu taquiarritmia es? Cunto es la frecuencia ventricular?

Ejercicio 66
,Que tipo de taquiarritmia es?

Ejercicio 63
En el siguiente e.iemplo el cuarto complejo es una extrasstole.
En su
concepto es unr contraccin prematura auricular
o ventricular?-por_
que?
l' Capitulo once: EJERCICIOS 177

Ejercicio 68
El siguiente ejemplo es una taquicardia de complejos anchos' En su con-
cepto es ventricular o supraventricular.

Ejercicio 67
De qu se trata este trazado?
E

178 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 179

Ejercicio 70
Haga eI diagnstico.

Ejercicio 71

Cmo se interpreta eI siguiente trazado?

ffiffiffiffiffi
Ejercicio 72
Ejercicio 69 Calcule eI eje en el siguiente eiemplo.
El siguiente trazado muestra cambios sugestivos de...

ffiffiffiffiffiffi
ffiffi
180 La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 181

Ejercicio 73 Ejercicio 75
Cules son los principales hallazgos de este ECG? ,Cul es su interpretacin del siguiente caso?

Ejercicio 76
CuI es el diagnstico?

Ejercicio 77
Ejercicio 74 ,Cul es su diagnstico?
varn de 19 aos con cuadro de 4 das de marestar general y discomfort
torcico. Al tomar un ECG usted encuentra esto. cur es su primera
posibilidad diagnstica?

ffiffiffiffiffiffi
de |eer eI ELECTROCARDIOGRAMA Captulo once: EJERCICIOS 183

Ejercicio 78 Ejercicio 80
Cul es su diagnstico? El siguiente trazad.o se trata de un paciente que cursa con infarto agu'
do de miocardio. Determine Ia arteria comprometida y que regiones se
vieron afectadas.

Ejercicio 79
Qu indican las flechas marcadas en el siguiente tuazado?
Monlecino
0ro. Lissene Cue
Mdico lntemlsa
nur;,{'f9l:0!9'l
12
Respuestq,s

1. 75 latidos por minuto.


2. 120 latidos por minuto.
d. Aproximadamente 70. Hay 7 complejos QRS en 6 segundos.
4. Taquicardia sinusal. FC 130 latidos x min.
5. Flutter auricular.
6. Fibrilacin auricular.
7. Flter auricular.
8. Bradicara sinusal con una FC aproximada de 45 latidos por minuto.
9. Contracciones prematuras auriculares bigeminadas.
10. Es una taquicardia paroxstica supraventricular.
11. Taquicardia sinusal (FC = 130).
72. Arritmia sinusal. Hay P de igual morfologa antes de cada QRS pero
el intervalo RR vara. La morfologa de todas las P es idntica lo
cual hace la diferencia con las extrasstoles auriculares.
1. Hay una CVP, pero cuidado! Lo ms importante es que hay fenme-
nodeRenT.
14. CVPs monomorfas bigeminadas.
15. CVP en tripletas.
16. Taquicardia ventricular.
17. Fibrilacin ventricular.
18. Hay un ritmo de la unin.
19. + 30". Note que la isobifsica es DIII y su perpendicular AVR es
negativa.
20. - 30', DII isobifsica y AVL+. Note que hay ondas Q en cara inferior
'l$$ I ir alegria de leer el ELECTROCAHDIOGRAMA Captulo doce: EJEBCICIOS 187

(DII, DIIf, AVF) debidas posiblemente a necrosis antigua de cara 37. Bloqueo de rama derecha. La clave est en la melladura do lrt rot'-
inferior, lo que causa una tendencia der eje a estar desdo. cirrascendente de Ia onde S en precordiales izquierdas'
21. El eje est aproximadamente a 10bo. DI AVF + significa que esta_ 3g. Hay bloqueo AV de primer grado; adems bloqueo de la ramu tlt-
-
r entre 90 y 180"; DII + AVL negativo sita el eje"entre 6 y 1b0., ,".iru.o-o se evidencia en V1; tambin hay bloqueo del fasccur
pero ya sabemos que est posterior a 90o, esto significa que
ei eje se anterior izquierdo d.el haz de His (r chica s grande en DII, DIII v
debe situar entre 90 y 1b0o. por ltimo DIII + aVn inicaran un AVF). Todo 1o anterior conforman un bloqueo trifascicular'
-
eje entre + 30'y + r20", pero ya se ha descartado que est entre B0
y 90, as que eI eje se debe situar en la mitad de 9b y 120", lo cual 39. El PR mide 5,5 mm es decir 0,22 segundos. E1 QRS mide 2 mm, es
promediando da un eje de 105.. decir 0,8 segundos. El QT mide 10 mm es decir 0,4 segundos' El QT
corregid,o = O,4ll 1, = 0,4. Conclusiones: PR anormal por bloqueo AV
22. Derccha. de primer grado. QRS normal y QT corregido normal'
23. Hipertrofia de ambas aurculas. La onda p mide ms de 2,b mm de 40. Hipertrofia de Ia aurcula izquierda'
largo y ms de 2,b mm de alto.
41. contracciones ventriculares prematuras bigeminadas, es decir una
24. La aurcula izquierda. observe ra p en v1 en donde el componente contraccin normal seguida de una extrasstole'
terminal (valle) es mayor que el componente inicial (montaa).
42. Bradicard.ia sinusal, con una FC de 60 x min y un bloqueo AV de
25. Es una onda P normal. primer grado. Et PR mide 0.22 seg (5,5 mm)
26. La R en V6 es > Vb. 43. FC 66 x Min. Ritmo Sinusal, sin alteraciones del ritmo' Eje: DI + AVF
27. Lesin subendocrdica en la cara anterolateral. + Est entre 0 y 90". DII +, AVL negativo: Iimita el eje entre 60'y 90';
DIII + y AVR negativo sita el eje entre 30 y 90'. se deduce que el eje
28. A Pericarditis. B. Lesin. est aproximadamente a 75o por lo tanto es normal. Hipertrofias: No
29. Necrosis antigua de cara inferior. hay hipertrofi.a auricular. La R en V6 11 mm, Io mismo que en V5'
si ios lectrodos han sido bien posicionados quizs haya hipertrofia
30. onda de lesin en cara inferior. Adems hay imagen en espejo en ventricular izquierda pero recuerde correlacionar con la clnica. En
cara lateral (DI - AVL). este caso se trtaba de un varn joven sin patologa cardiovascular.
31. Hay un supradesnivel del segmento sr en v2-v3 que indica infarto No hay ond.as T de isquemia, cambios en eI segmento sT que sugirean
agudo en evolucin en cara anterior. Hay infradesnivel del, sr en Iesin ni ondas Q patolgicas. EI intervalo PR mide 0.16 segundos, Io
V_5_ V6 por posible im-agen en espejo. Hay ondas q cual es normal; qnS ..ria" 2 mm, es decir 0,08 segundos (normal)
y el QT mide 0,4 "i
en OIi_OIII y
AVF que indican un infarto antiguo en cara inferior. v Qf corregid'o 0,4 (el RR 0,96, de donde 0,41 taz
Luadrada de 0,96 qr"
"i 0,98 = 0,4) Se concluye que el trazo es normal
32. ondas QS en v1-v2 y v3 con supradesnivel der sr de "t
aunque debe descartarse hipertrofla ventricular izquierda'
v2 a y4,ro
cual indica infarto transmural de Ia cara anteroapical.
44. Hay ondas de lesin (supradesnivel del ST en V2, VB y V4, con on-
33. Bloqueo
{v de segundo grado Mobitz LEr pR se va alargando hasta das Q profundas. Es un infarto de miocardio en evolucin de Ia cara
que una P no conduce. (Fenmeno de Wenckebach) anterior
34. Bloqueo AV de segundo grado Mobitzrr.Lafrecuencia auricular es 45. El intervalo PR mide 5 mm, equivalente a O,2O segundos' El QRS
de 79 contracciones auriculares por minuto. (entre cada p hay 19 mide 0,11 segundos. El hallazgo principal es un QT corregido de 0,5
mm, 1500/19 = 79). La frecuencia ventricular es de Bg. Entre cada segundos. Est ensanchado por hipocalcemia en este caso
QRS hay 38 mm( 1500/88 = 39,b) por lo tanto el bloqueo es 2:1.
46. FC: 60 R: Sinusal EJE: 60o Hipertrofias : NO' Isquemia No; Infarto
35. Bloq^ueo AV completo. Hay una completa discordancia entre ondas No. INTERVALOS: PR: 180 mseg QRS: SOmseg QTc:0'41 (QT: a00
P y QRS. Hay bradicardia severa co., frecuen.ia ventricular mseg. RR 960 mseg) CONCLUSION TRAZO NORMAL' Hombre
de 86.
36. O,22 segundos (5,S mm). Bloque AV de primer grado. de 82 aos con diagnstico clnico de EPOC.
188 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA Captulo doce: EJERCICIOS 189

47. Llay una taquicardia paroxstica supraventricular con una frecuen-


cia de 187 latidos por minuto.
48. Infarto antiguo de cara inferior.
49. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz-, con fenmeno de Wenkeba-
ch. El PR se va prolongando hasta que hay una P que no conduce.
50. Hayuna CVP.
51. Taquicardia ventricular polimorfa del tipo torsade de pointes. Los
64. Taquicardia sinusal. Frecuencia cardiaca 130 latidos x minuto.
tres primeros complejos corresponden a taquicardia sinusal pero
hay QT prolongado, el cuarto complejo es una CVP con fenmeno de 65. Infarto antiguo de cara anterior.
R en T y acto seguido aparece la TV con una imagen como si girara
bb. Es una taquicardia por reentrada nodal. Note las pseudo S en cara
sobre su eje. Todos los rasgos anteriores son caractersticos de esta
inferior y la r en V1.
arritmia.
67. Marcapasos disfuncional. Flutter auricular con bloqueo auriculo-
52. Inicialmente hay un ritmo sinusal y luego entra en taquicardia ven-
ventricular de tercer grado. Hay espiga con captura de 1007o pero a
tricular. Note que la TV inicia con fenmeno de R en T.
frecuencia muy baja.
53. Hay hipertrofia de la aurcula izquierda. La P en V1 mide > de 2.5
68. Se trata de una taquicardia sinusal en un paciente que previamente
mm y predomina el componente de valle.
tena un bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. Al
54. Isquemia subepicardica de cara antero lateral. aplicar los criterios de Brugada (discutidos en el anexo de arritmias)
se aprecia que en V5 y V6 se esbozan complejos R/S; desde el inicio
55. Hay varias contracciones ventriculares prematuras con diferente
de la R al nadir de Ia S hay 2 mm (80 mseg); en DII se aprecian
morfologa, por lo tanto se trata de CVP polimorfas.
ondas P antes de cada complejo QRS (no hay disociacin AD v fi-
56. Bloque AV completo. nalmente note la imagen de bloqueo de rama izquierda dada por
complejos negativos en V1 sin onda Q en V6.
57. Est mal tomado. Observe que eI eje est completamente desviado,
tambin note que en AVR La onda P y el complejo QRS son positi- 69. Hipertrofia del ventrculo izquierdo: SV2 + R V5 = 45 mm).
vos, lo cual indica que los electrodos bipolares fueron mal ubicados.
70. F ibrilacin auricular.
58. Hay ondas Q patolgicas em DIII y AVF lo cual indica necrosis anti-
gua de cara inferior. Es el mismo paciente del ejemplo anterior solo
7t. Lesin en cara anterior.
que los electrodos se han reposicionado. 72. 90".
59. Bloqueo AV de primer grado. ,rf. Hay ondas Q en DIII y AVF que indican necrosis antigua de cara in-
ferior. Hay ondas T negativas en DI, AVL y precordiales que indican
60. FC: 90 x minuto. Hay hipertrofia de la aurcula derecha.
isquemia antero lateral extensa. Paciente son enfermedad corona-
61. - 45'. Est desviado a la izquierda. ria severa.
62. Es una taquicardia auricular multifocal. Hay ondas P precediendo 74. Pericarditis aguda. Note el supradesnivel del ST de V2 a V6 con
todos los QRS V la frecuencia ventricular es de 132. (Hay 11 latidos concavidad superior O/5-V6).
en 5 segundos).
75. Se trata de una FA con bloqueo AV completo (note la bradicardia
63. Es una contraccin auricular prematura porque no tiene pausa com- severa).
pensatoria completa. Si as fuera el latido post extrasistole (QRS)
estaria donde aparece la flecha.
76. PR corto con presencia de ondas delta. Wolf- Parkinson - White.
77. Fibrilacin ventricular.
78. PR corto sin ondas delta: Long Ganong Levine.
79. Estn marcando una espiga de marcapaso sobre la onda T, por lo
tanto se trata de un marcapaso disfuncionante.
80. La arteria coronaria derecha proximal con compromiso de la cara
inferior y extensin al ventrculo derecho. Hay supradesnivel de1 ST
en DII y DIII (mayor en DIII que en DII); infraesnivel del ST en Indice
DI y AVL; y supradesnivel del ST en precordiales derechas ffBR V
v4R).

Aberuancia, L22 Bloqueos AV de tercer grado, 97


Amiloidosis, 116 Bloqueos de rama, 101
Ancianos, 18 Bloqueos fasciculares, 102
Aneurisma ventricular, 77 Bradiarritmias, 15, 113
Aneurisma ventricular, 78 Bradicardia, 7 , 99
Anomalas delaT,72 Bradicardia sinusal, 24
Arritmia polimorfa, 30 Bntgada,722
Arritmia sinusal, 113
Arritmia sinusal, 14 Cara anterior, 82
Artificios, 41 Cara inferior, 82
Automatismo, 13 Caralateral, 32
Cara lateral alta,82
Bigeminismo, 29 Cardiopata chagasica, 91
Bloqueo 4, 97 Complejo ancho, 118
Blo'queo AV, 116 Complejo estrecho, 118
Bloqueo AY 2:L, L77 Complejo QRS, 2,3
Bloqueo AV completo, 97 ,118 Complejos QS, 85
Bloqueo AV de primer grado, 116 Contraccin auricular prematura,
Bloqueo AV de segundo grado, 95, 22
.,1L7 Contracciones ventriculares
Bloqueo AV de tercer grado, 118 prematuras,28
Bloqueo AV mobitz I, 117 Crecimiento biventricular, 67
Bloqueo AV mobitz II,1,17
Bloqueo bi-fascilar, 106 Defectos de conduccin
Bloqueo de rama, 28 intraventricular, l02

Bloqueo de rama derecha, 102 Degeneracin fibrtica, 116 i


Bloqueo de rama izquierda, 102, Derivaciones, 45 r.

to4 Derivaciones del plano frontal, 46


Bloqueo fascicular, 105 Despolarizacin ventricular, 100 I
Bloqueo incompleto, 102 Desviacin del eje, 56
Bloqueo sinoatrial, 115, 116 Digital, 79,9L
Bloqueo sinoauricular, 98 Disfuncin sinusal, 114
Bloqueo trifascicular, 106 DisociacinA-V, 123
La alegra de leer el ELECTROCARDTOGRAMA iNDtcE 193

Dupleta, 30 Hipercalceuria, I08 Marcapasos, 13 Eitmo nodal, 40. 115


Hiperpotasemia, 76 N4iocarditis, 73 Ritrnos de la unin, 40
Einthoven, 1 Flipertensin arterial, li2 Miocardiopata hipertrfica, 5?
Eie, 45 tlipertensin puhnonar, 62 h{obitz i, 95, 96 s1 - 83 - T.a,. 7,4
trje de P, 57 Ilipertiroidisrno, 19 Mohitz IX. 96 Sarcoidosis,116
Eje derecho, 56 Hipertrofra auricular, 59 Segrnento ST" 77
Eie izquierdo, 56 Hipertrofia auricular derecha, 60 Nodo aurctllo ventricular, 13 Septum, 82
Elevacin del ST, 77 Hipertrofia biauricular., 60 Nodo sino atlricular, I3 Snclrome coronario agudo, 131
Emloiismo puimonar, 73 Hipentrofia h,r-ventl'icuiar, 67 Nodo sinusal, 13.99, 113 Sndrome de bradicardia-
Enfermedad coronaria, 77, 104 Ilipertrofia de la aurcula taquicardia,99, 115
Enferrnedad de Chagas, tr03 izquierda, 60, 62 Onda de isquernia, 71 Sindrorne de pre-excitacin, 93
Enfermedad de Lev-Lenegre, 91 Flipertrofia dei ventrculo 0nda de lesin, ?2 Sndrorne del seno enf,ermo, 98
Enfermedad pulrnonar crnica, 62 izquierdo, 64,73.14 Oncia P, 2, 3, 59 Sistema de conduccin, 101
Escape de la unin, 115 Hipertrofl a ventricutrar derecha. Onda Q, 8l
Escape ventricular, 115 63, 102 Onda T, 2,3,77 T hiperaguda, 132
Estenosis artica, 62 Ilipocalcemia, 108 Onda T negativa" 73 Taquiarritrnias, 15, 113, 118
Estenosis pulmonar, [i2 Hipopotasemia, 73" 74 Onda T positiva picuda, 75 Taquiarritmias de comPiejo
Evento cereirro vascular. ?ii 0nda U. 3 estrecho,118
Extrasstoles supraventrictti ar:esr, hnagen en espeio, 84 Ondas de necrosls. 72 Taquiarritrnias
22 Inciice d"e Corneii, 65 OnCas deita" 94 supraventriculares, 15
Extrasstoles ventricuiares, 28 .lndice de Sokoicv, 6-t ndas Q, 7? Taquicarriia, 7
Extrasistolia ventrictilar lnfarto, T.f- Ondas Q ncrmaies, rQi Taquicarclia auricular multifocai,
multifocal, 3Cr .[nfla.rto agudu, il]5 Ondas U. 71 119
Xnlarto de :ara in{brior" 56 Taquicardia auricula.r unifcrcal,
Fascculos, el anterior (o antero- Infarto de clra lateral. 5l F meilada rnitral, 61 118
superiol" sergn algunos texbos) -v
i nfarto rransrnural. Ei F picuda pulrnonar, 61 Taquicardia de la unin. 40
el pos ber:ior qo p.ostero-inf'erior), ln-raciesnrvel de] [iT, ?fi F pulmonar, {il} Taquicardia helicoidal, 109
101 {nsuficiencia nrtral. ti2 fraro sinusal, 99 Ta quicardta paroxistica
Fenrneno de escape, 4L} dntervaLo P- f'. 9S Fatrn juvenil de ia T, 73 supraventricular, 20
Fenmeno de Wenckebach. 117 IrtervaLo I]I-'. 97 Pausa cornpensatoria, 29 Taquicardia por reentrada nodal,
Fibrilaciin auricular, 14, 18, 1Lg Intervalo PH,, 91, 92 Pericarditis, TS,7i 120
Fibrilacin verntriculal. 39 Intervalo Q,S, 91. 100 Fobre progresin de Ia onda R, 6iJ Taquicardia sinusal. 16, 118
Flutter auricuJal, 1?" I 1g Intervalo QT, 107 Punto J, 81 Taquicardia ventricular, 36
Frecuencia cardiaca norrnal, ? trntervaios, 91 Taquicardias auricul"ares, 21
Intoxicacin digitiica. 29, 98, 108 QT corregido, 108 Taquicardias de cornpiejo anchc,
1.lx
Haces de Jarres. 94 tr.squemia, 7l QT prolongado, 9tr
Haz de Kent, 94 Isquernia sulendocrdica, 76, 79" Taquicard"ias originadas en la
Hemibloqueo izquierdo anterior, 1{O Rarna d.erecha, 101 aurcula. 118
105 Isquemia subepicrdic a, 7,1, 7 6, Rarna izquierda, 101 Taquicardias ortodrmicas, 12tr
Hernibioqu eo izquierdo posterior, 80, 13"X H.epolarizacin pr"ecoz, 76 Taquicardias supraventriculares,
106 H,itrno aceleraclo de tra unin, 40 122
Hemibloqueos, 105 Lesron. ',i i H,itrno cardiaco, L13 Taquicardias ventricular es, 122
Hemocrornatosis, 116 Lesin subendocrdica, 78,80. 135 B,rtmo de escaPer, 99 Tetraloga de Fallot, 6
Hernorragia subaracnoidea. 73 Long * Ganong - f,evine. (i,GL), 9.{ Ritmo idiovontricuiar. 35, i15 Torsades de Fointes, 3?
194 La alegra de leer el ELECTROCARDIOGRAMA

Trastornos de la conduccin, 91 Wenckebach,9S


Trigeminismo, 30 Wolff - Parkinson - White
Tiomboembolismo pulmon ar, 56, 7 4 (wPw), e4
TV polimorfa, 37

Valvulopata mitral, 19
Ventrcu1os, 13
Va accesoria, 93