Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

MAPA
Fecha de elaboracin : Febrero de 2010

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Fecha de Ajuste : Octubre de 2.012
Ajustado por: Ing. Jos Gutierrez
Nombre del Proceso: Gestin del Talento Humano
Objetivo: Garantizar la calidad en la gestin del talento humano del Hospital Chapinero.
Recursos: Humanos, tecnolgicos y Fsicos
Responsable: Coordinador de Grupo Talento Humano
Nombre del Subproceso: Seleccin del Recurso Humano
IMPACTO PROBABILIDAD
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable
ON
Desconocimiento de
No dar cumplimiento la normatividad o de
a la Ley 909 de 2004 las directrices Sanciones legales.
Proceso de y sus Decretos impartidas por la No contar con la
provisin de reglamentarios e CNSC planta completa de
4 X X
cargos en la planta instrucciones de la No consultar personal para
de personal Comisin Nacional de oportunamente las cumplir el objetivo
Servicio Civil - listas de elegibles social.
CNSC. que aplican a la
institucin
No contar
Solicitud de
oportunamente con la No solicitar la No contar con la
disponibilidad 4 X X
disponibilidad certificacin disponibilidad
presupuestal
presupuestal
Para personal que presta servicios a travs de orden de arrendamiento de servicios y/o temporal
Falta de
oportunidad en la
seleccin del
personal y por
tanto se afecte la
Que no esten prestacin del
Que no se cumpla con
claramente definidos servicio
los requisitos
los requisitos Generacin de
establecidos para la 4 X X
Que no se cuente con glosa
ejecucin de las
el requerimiento en Incumplimiento de
actividades
forma oportuna metas
Que se afecte la
contratacin de
servicios con las
EPS
Sanciones legales
Proceso de
seleccin
Proceso de
seleccin
Incumplimiento de
Que el requerimiento metas
Que no se realice de no se realice dentro Generacin de
manera oportuna la de los trminos glosas
seleccin del personal establecidos para el Sanciones legales
3 X X
para atender las proceso de por falta de
necesidades de los contratacin oportunidad en el
servicios Perfiles de dificil reporte de
consecucin informacin a
entes externos
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
ON
Desconocimiento de
la noramtividad
vigente
No conseguir el
Resistencia de los
certificado de
servidores pblicos
habilitacin de los
Verificacin de para aportar los
No se cumplan los servicios a causa
cumplimiento de documentos
requisitos mnimos del incumplimiento
los requisitos 4 necesarios exigidos X X
exigidos de acuerdo de los requisitos
mnimos de las por norma
con la normatividad mnimos exigidos
hojas de vida Que no se solicite la
en las hojas de
verificacin de
vida de los
ttulos ante las
servidores pblicos
entidades pertinentes
para el personal
asistencial
Nombramiento
Nombramiento sin
provisional o No cumpla con los Sanciones
previa autorizacin de 4 X
encargo autorizado parmetros legales Insubsistencias
la CNSC
por la CNSC
Nombre del Subproceso: Capacitacin y Bienestar
PRIOR
ON
No puede el
funcionario retirarse
de su labor por falta
Ausencia no Desgaste
Ejecucin del Plan en la reprogramcin
justificada de los administrativo.
Anual de 4 de actividades. Falta X X
funcionarios a las Detrimento
Capacitacin. de compromiso
capacitaciones patrimonial.
Falta de implementar
una medida de
control
No se obtengan
resultados
objetivos.
Que no se registre en
No se diligencie o no Que no se cuente
los formatos la
se devuelva el con la informacin
retroalimentacin de 4 X X
formato diligenciado que permita medir
las capacitaciones
a Talento Humano. el impacto y
recibidas
mejorar el plan de
capacitacin y
bienestar
Evaluacin del
Plan Anual de
Capacitacin y
Bienestar Falta de personal
para consolidar la
informacin No se muestra la
Que no se de a relacionada las gestin del proceso
conocer la evaluaciones de los de bienestar y
informacin planes de bienestar y capacitacin
relacionada con la 4 capacitacin No se logre una X X
evaluacin de los Falta de herramientas articulacin para la
planes de bienestar y tecnolgicas que ejecucin del plan
capacitacin faciliten la de capcitacin y
oportunidad en el bienestar
procesamiento de la
informacin
Falta de tiempo para
programar las charlas
Disposicin de las
Que no se adelante
personas para al No desarrollo de
ninguna actividad de
Fortalecimiento de adherencia de los una cultura
capacitacion,
los valores 4 prinicipios y valores organizacional con X X
encaminada al
institucionales intitucionales principios y
fortalecimiento de los
Acciones valores
valores institucionales
inadecuadas de los
lderes de cada
proceso

PRIOR
ON
Desgaste
administrativo.
Horario contrario a la Detrimento
Ejecucin del Plan Inasistencia de los
de trabajo. Falta de patrimonial.
Anual de funcionarios a los 4 X X
motivacin del Perdida de
Bienestar eventos
funcionario. recursos
econmicos y
logsticos.
Nombre del Subproceso: Administracin del talento Humano
PRIOR
ON
Demora en la Falta informacin en

elaboracin de la la hoja de vida.
Elaboracin Reprocesos.
certificacin Errores de digitacin
certificacin para Demora en los
requerida por el 4 Que parte de la X X
trmite de bonos tramites
funcionario para informacin
pensionales pensionales
tramitar su bono requerida reposa en
pensional. la SDS
Respuestas a
situaciones Incumplir con los
administrativas de procedimientos 4 X X
la gestin del administrativos
talento humano
Sanciones
Desconocimiento de econmicas.
la norma y de la Sanciones
informacin disciplinarias.
Penales
No dar cumplimiento
Respuestas a
a la normatividad que
derechos de 3 X X
rige los derechos de
peticin
peticin.

Nombre del Subproceso: Gestin Nmina y Seguridad Social.
PRIOR
ON
No entregar de
Alto volumen de
manera oportuna la No asignacin de
trabajo por parte del
proyeccin del recursos para los
4 responsable de X X
sistema general de diferentes fondos
entregar la
participacin a la
proyeccin
Secretara de Salud
Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin
Proyeccin y
Ejecucin del
Sistema General
de Participacin
No adelantar la
gestin de Prdidas
No identificar
conciliacin econmicas para la
oportunamente los
oportunamente. institucin
excedentes del 4 X X
Demora en los Registro no
sistema general de
tramites oportuno de los
participacin
administrativos por estados financieros
parte de los fondos
No realizar los
No generar la
aportes de los
totalidad de la
servidores pblicos y
autoliquidacin. No
trabajadores oficiales
registrar las
de la planta de No cancelacin de
Autoliquidacin novedades correcta y
personal de manera 4 los aportes. No X X
de aportes oportunamente.
oportuna de acuerdo atencin en la EPS
Demora por parte de
con las fechas
los fondos en la
establecidas y los
validacin de la
porcentajes
informacin
establecidos
No se incluye el total
de las novedades.
No elaborar la nmina Fallas en el software Diferencias en los
conforme a las de nmina pagos efectuados
novedades y a la Incumplimiento de en casos
Liquidacin de normatividad vigente los trminos particulares
4 X X
nmina y dentro del establecidos para el Pago
cronograma reporte de novedades extemporneo de
establecido para la Reprocesos la nmina y de
vigencia Demora en la aportes patronales
aprobacin por parte
de los resposables

Nombre del Subproceso: Gestin de salud Ocupacional
PRIOR
ON
Retraso en la
ejecucin de las
Que no se cuente con No cuente con un
actividades de
un programa de salud referente para el
salud ocupacional
ocupacional que subproceso de salud
Sanciones
articule las acciones ocupacional
4 Inoportunidad en X X
de salud ocupacional Alta rotacin de
el reporte de
de acuerdo con las personal responsable
informacin
exigencias de las acciones de
reuqerido tanto por
norMativas salud ocupacional
el personal como
por entes externos
Diseo, ejecucin
y evaluacin Aumento de
Programa de No se tiene la cultura accidentes de
Bioseguridad Que los servidores
del uso de estos trabajo y
pblicos no tengan la
elementos enfermedad
suficiente adherencia
3 El funcionario no profesional por la X X
al uso de los
dimensiona los no utilizacin de
elementos de
riesgos a que est los elementos de
proteccin personal
expuesto proteccin
personal
Aumento de
Que los servidores accidente de
No cultura de
pblicos no pongan trabajo y
autocontrol.
en prctica las normas enfermedad
Desconocimiento de
de bioseguridad 3 profesional por la X X
las normas
universales y no utilizacin de
Falta de capacitacin
especficas para el los elementos de
del funcionario
rea proteccin
personal
Desconocimiento
parcial o total del
plan de emergencia.
No se cumple con
lo sugerido y
estipulado en el plan
de emergencia
Falta de Lesiones
Diseo, Que se presente una
socializacin del personales.
implementacin y emergencia y no se
plan de emergencias Perdidas
seguimiento del cuente con los planes 3 X X
Falta de capacidad de materiales,
Plan Hospitalario necesarios para
respuesta del grupo humanas,
de Emergencias mitigar el impacto
de brigadistas y del econmicas
personal involucrado
en la emergencia
Falta de realizacin
de simulacros para
evaluar la efectividad
del plan de
emergencias
No aplicar los
procedimientos
dados por la
Que se incrementen Aumento de
Diseo, ejecucin institucin. No
los accidentes de accidentes de
y evaluacin del aplicar las normas
trabajo y 3 trabajo y X X
programa de Salud universales de
enfermedades enfermedad
Ocupacional. bioseguridad y actos
profesionales profesional
laborales seguros. No
usar los elementos de
proteccin
Ajustado por: Revis:
N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010
Nombre del Subproceso: Gestin de salud Ocupacional y Gestin de Talento Humano
PRIOR
ON
(ANTICORRUPCIN)
Sistema de Tomar medidas
Trmite de Que se presenten informacin adminsitrativas que
incapacidades soportes falsos para susceptible de conlleven a aun
mdicas y/o justificar una ausencia 2 manipulacin o desgaste
permisos y/o incapacidades adulteracin administrativo no
remunerados mdicas Mala fe del justificado por la
empleado equivocacin
(ANTICORRUPCIN)
Trmites Que se reciban Los empleados Conductas
administrativos de prevendas para solicitan inapropiadas en el
agilizar los trmites 4
la oficina de inoportunamente los manejo- falta de
talento humnao y/o trfico de trmites credibilidad
influencias
MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO DE RIESGOS
Versin:6
Estado documental : Vigente
BILIDAD NIVEL DE RIESGO

CONTROLES RESPONSABILIDA
ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor D
Realizacin de
consultas a la CNSC y
Consultas a la CNSC
apoyo en la oficina
Actualizacin permanente en
jurdica y en la
las directrices emitidas por la
Subgerencia
CNSC, aplicacin del
Administrativa y Subgerencia
procedimiento de vinculacin
financiera para la Administrativa y
de personal, revisin de la
aplicacin de financiera.
X aplicacin del procedimiento
directrices. Profesional
de vinculacin de personal.
Revisin permanente Universitario de Permanente de
Revisin por parte de la
de la pgina de la Talento Humano acuerdo con
Subgerencia Administrativa y
CNSC para consulta de lineamientos de la Porcentaje de
financiera y de la oficina de
lista de elegibles segn CNSC o por Vinculacin de
jurdica de la aplicacin de las
las directrices emitidas necesidad del personal
directrices.
por la CNSC servicio
autorizada.
Previa solicitud de Subgerencia

disponibilidad Administrativa y
Certificacin incluida como
presupuestal al rea Financiera.
X soporte del acto administrativo
financiera. Proyeccin Profesional
de provisin.
anual del plan de universitario de
cargos. talento humano
Aplicacin del proceso de
seleccin definido y despliegue
de dicho procedimiento a los
Proceso de seleccin subgerentes, coordinadores y
claramente definido y jefes de rea
desplegado Revisar los trnimos definidos
Oportunidad en
Requerimiento dentro en el proceso de contratacin
Talento humano la seleccin de
de los trnimos para la recepcin de los
X Supervisor de Permanente personal de
establecidos requirimientos de personal
contrato acuerdo al perfil
Revisin de los perfiles Revisar que los requsitos
solicitado
Revisin de la identificados en el perfil de
aplicacin del proceso cargo se cumplan
de seleccin Verificar que la empresa
temporal aplique el proceso de
seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Aplicacin del proceso de
seleccin definido y despliegue
de dicho procedimiento a los
subgerentes, coordinadores y
Proceso de seleccin jefes de rea
claramente definido y Revisar que los requsitos
desplegado identificados en el perfil de Talento humano Oportunidad en
Revisin de los perfiles X cargo se cumplan Supervisor de Permanente la seleccin de
Realizar los Verificar que la empresa contrato personal
requerimiento de temporal aplique el proceso de
manera oportuna seleccin de acuerdo con lo
consagrado contractualmente
Articular las acciones para la
solicitud de personal de manera
oportuna
Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Aplicar la lista de chequeo en

Lista de chequeo de donde se identifican los
verificacin de documentos mnimos que debe
Permante, de
documentos aportar el servidor pblico para
acuerdo con la
Auditorias de su ingreso a la institucin, cada
necesidad de Cumplimiento
seguimiento de OGPA vez que sea necesario Subgerencia
ingreso de de requisitos
Acta de posesin en Realizar auditorias de Administrativa y
X vinculacin de exigidos por
donde se relacionan los seguimiento al cumplimiento Financiera. Equipo
personal y segn parte del
documentos aportados del estndar No. 1 de la de talento humano
programa de personal
Revisin por parte de resolucin 1043 de 2006,
auditorias de
la Comisin de (Recurso Humano) relacionada
OGPA
personal de los con el cumplimiento de los
requisitos mnimos requisitos mnimos de
habilitacin
Dar cumplimiento a la Dar cumplimiento a las normas
Ley 909 de 2004 y sus de acuerdo a las Subgerencia
Decretos actualizacionmes Administrativa y Cumplir con la Vinculacin de
reglamentarios, as vigentes.Cuando supere tres Financiera. normatividad y las personal dando
X
como los meses para su repestiva Profesional directrices de la cumplimiento a
requerimientos posesin consultar mediante universitario de CNSC . la Ley 909/2004
establecidos por la oficio a la CNSC previo al talento humano
CNSC. nombramiento.
Previo listado de
asistencia de los
funcionarios.
Informar e incentivar la
Coordinar con los jefes
participacin en los lderes de Subgerencias.
inmediatos para Evaluacin del
equipo para motivar la coordinadores y
garantizar la asistencia. Plan Anual de
X asistencia Profesional Permanente
Informacin oportuna Capacitacin y
Universitario de
de las fechas de bienestar
Cumplir con los controles Talento Humano.
realizacin de las
existentes
capacitaciones
Cronogramas
Formatos de
evaluacin en fsico y
medio electrnico.
Consolidacin de los
Evaluacin del
formatos de evaluacin Profesional
Cumplir con los controles Segn actividad Plan Anual de
diligenciados. Informe X Universitario de
existentes programada Capacitacin y
final de los resultados. Talento Humano.
bienestar
Los lderes de cada
equipo garanticen el
diligenciamiento de los
formatos
Desplegar a todos los Profesional

colaboradores la informacin Universitario de
Informes socializados
relacionada con el plan de Talento Humano. Evaluacin del
con la comisin de
binestar y capacitacin Referente de Plan Anual de
personal X Trimestral
subproceso de Capacitacin y
Plan anual de bienestar
Garantizar que el lder del capacitacin y bienestar
y capacitacin
proceso entregue la totalidad de bienestar
los formatos
Evaluar el aporte de las
actividades de capacitacion al
Gestor de Etica
Cdigo de Etica y buen fortalecimiento de los valores
Referente de
gobierno institucionales.
Atencion al Usuario Cumplimiento
Jornadas de Trabajar en conjunto con el
X Referente de Talento Permanente del plan de
Humanizacion del Gestor de Etica y Atencin al
Humano capacitacion
servicio Usuario en el fortalecimiento
Lderes de cada
Jornadas de Calidad de la Gestin Etica, desde el
equipo
proceso de capacitacin,
iniciando con los lderes

Listado de asistencia
de los funcionarios.
Subgerencias.
Programacin de
coordinadores y Evaluacin del
actividades respetando Cumplir con los controles Segn actividad
X Profesional Plan Anual de
el horario laboral existentes programada
Universitario de Bienestar
Coordinacin con las
Talento Humano.
Subgerencias y
coordinadores

Revisin la
La periodicidad de
certificacin elaborada
Auxiliar las actividades %
por parte de la Cumplir con los controles
X administrativo y ser acorde a las Cumplimiento
Subgerencia existentes
Tcnico de nominas solicitudes de los solicitudes
Administrativa y la
funcionarios
Oficina Jurdica
Permanente, de
acuerdo con la
Realizar los trmites
Equipo de Talento gestin
Normatividad vigente administrativos de acuerdo a %
Humano administrativa
Procedimientos X las normas y procedimientos Cumplimiento
Subgerencia interna de la
documentados relacionados con la Gestin del solicitudes
Administrativa oficina y con las
Talento Humano
solicitudes
requeridas
Auxiliar
Revisin de las
administrativo y La periodicidad de
respuestas por parte de Oportunidad en
profesional las actividades
la Subgerencia Aplicar estrictamente los la respuesta de
X universitario. ser conforme a
Administrativa y de la controles existentes los derechos de
Subgerencia las solicitudes
Oficina Jurdica con la peticin
Administrativa y recepcionadas
firma de Gerencia
financiera

Cumplimiento de fechas de
acuerdo con la normatividad
establecida
Respuesta de la distribucin de
recursos por parte del
Revisin por parte de
Ministerio de Proteccin social %Cumplimiento
la subgerencia
X Establecer un cronograma de Tcnico de Nmina Anual del envio de la
administrativa y de la
entregas parciales de los informacin
Gerencia
avances realizados de forma
mensual a travs de un informe
de gestin que se entrgue a la
Subgerencia Administraiva y
Financiera
Realizar la proyeccin
anual, persona por
persona en cada uno de
Tcnico de Nmina
los fondos de pensin,
Referente de situado
salud y cesantas
Por medio magntico se realiza fiscal y sistema % de avance en
Realizar las
el pago de seguridad social por general de la gestion de
conciliaciones de X Mensual
medio del sistema unificado participaciones conciliacin con
manera mensual con
PILA Subgerente fondos
cada fondo y
Administrativo y
reportarlas a Gerencia
Financiero
para firma y darle
trmite para
contabilidad
Revisin de novedades
de ingreso y retiro
Verificar que se efectu
el aporte a cada uno de
los fondos de acuerdo Oportunidad en
Tcnico de Nmina,
con los funcionarios la
contabilidad y
relacionados en Aplicar estrictamente los autoliquidacin
X Subgerente MENSUAL
nmina. controles existentes. de Aportes a la
Administrativo y
Confirmar con las EPS Seguridad
Financiero.
la validacin de la Social Integral
informacin de las
novedades surgidas
dentro del periodo de
cotizacin
Revisin de
novedades.
Revisin de pre Tcnico de Nmina,
nmina Tcnico de
Cumplimiento al
Revisin y validacin Aplicar estrictamente los contabilidad y
X Mensual cronograma de
de la nmina por parte controles existentes. Subgerente
nmina.
de contabilidad y Administrativo y
Subgerencia Financiero.
Administrativa y
Financiera

Verificar los requistos legales

Revisin de la norma
relacionados con el contenido y
Auditorias de Evaluacin del
elaboracin del programa de
seguimiento Referente de salud programa de
X salud ocupacional Anual
Reporte de ocupacional salud
Informes de auditorias internas
informacin al ocupacional
Acciones requeridas por el
COPASO
COPASO
Autocontrol. Solicitar mayor

periodicidad en la revisin por Evaluacin del
parte de los Jefes inmediatos. programa de
X Mensual
Autocontrol. Revisin Adelantar programas de salud
y control por parte de capacitacin especfica en el ocupacional
los Jefes inmediatos. rea.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO
COPASO. Revisin y Referente de Salud
control a travs de Ocupacional
visitas de inspeccin
por parte de Salud
Ocupacional.
Autocontrol. Revisin
y control por parte de
los Jefes inmediatos.
Actividades de control Funcionarios
por parte de los Jefes inmediatos
miembros del COPASO
COPASO. Revisin y Referente de Salud
control a travs de Ocupacional
visitas de inspeccin Autocontrol.- Disear listas de
por parte de Salud verificacin para llevar un
Ocupacional. control ms estricto. Mayor Evaluacin del
periodicidad en la revisin por programa de
X Mensual
parte de los Jefes inmediatos; salud
Adelantar programas de ocupacional
capacitacin especfica en el
rea.
Socializacin del plan de

Actualizacin del Plan
emergencias y publicacin.
de Emergencia
Plano con rutas de Evacuacin
Hospitalaria Funcionarios.
en cada centro.
Capacitacin al grupo Comit de
Simulacros peridicos Evaluacin del
de brigadistas emergencias. Salud
X Suministro de elementos para Permanente plan de
Realizacin de ocupacional.
desarrollar el plan. emergencias
simulacros Coordinadores y
Retroalimentacin de
Evaluacin de la atencin al usuario
resultados de los simulacros a
adherencia al Plan de
directivos, servidores pblicos
emergencias
y usuarios
Programa de
capacitacin en
Funcionarios
prevencin de riesgos, Autocontrol. Adelantar Evaluacin del
Jefes inmediatos
evaluaciones de programas de capacitacin en programa de
X COPASO Permanente
puestos de trabajo, salud ocupacional y Ambiente salud
Salud Ocupacional
investigacin y laboral saludable ocupacional
con apoyo de la ARP
seguimiento de
accidentes de trabajo
Aprob:
______________________________

* Revisar y ajustar el
procedimiento
* Requerir a los coordinadores
que los funcionarios presenten
incapacidades mdicas
unicamente expedidas por la
EPS o IPS adscritas y la ARL.
* Exigir a los funcionarios que
presenten recomendaciones
laborales sean emitidas por el
mdico laboral de la EPS.
* Cuando se soporten Casos
Recepcin de
docuemntos con tachones o identificados de
incapacidades o
permisos firmados por enmendaduras se solicita a la Referente de Salud PERMANENTE corrupcin /
la gerencia aseguradora la validez del Ocupacional Total de casos
documento. presentados
* En caso de presentarse
desviaciones remitir a asuntos
disciplinarios
* Control de registro de
solicitud y fecha de respuesta
* Verificar quejas atribuibles a
esta causa
Casos
Formatos de solicitud Auxiliar identificados de
para dar trmite de administrativo y PERMANENTE corrupcin /
forma cronolgica Tcnico de nominas Total de casos
presentados
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
MAPA
Fecha de elaboracin formato: Enero 2010
Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo Claudia Galn
Nombre del Proceso: Seguimiento y Control de la Gestin Institucional.
Evaluacin de los Sistemas de Control Interno y Gestin de Calidad del Hospital, para asegurar la eficacia, eficiencia
Objetivo:
mejoramiento continuo en la calidad de la atencin en salud.
Recursos: Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Asesora Oficina de Gestin Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.
Nombre del Subproceso Asistencia tcnica, capacitacin, participacin en comits y atencin a entes externos.
PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
No se soliciten Por falta de
Acciones no
asesoras o conocimiento de
Asistencia Tcnica ejecutadas de
capacitaciones por los dems
a los procesos 4 acuerdo a X X
parte de los procesos de las
internos lineamientos
responsables del funciones de la
establecidos
proceso oficina.
No realizar los No se realice

Seguimiento a Incumplimiento de
seguimientos a los 4 programacin X X
comits normas internas
comits de seguimientos
No realizar Falta de
Sanciones
Atencin entes de seguimiento a las conocimiento de
4 disciplinarias y X X
Control solicitudes de entes de los informes
fiscales
control solicitados
Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez

Nombre del Subproceso Planeacin de la vigencia
PRIOR
ON
Falta de
autocontrol
hacia las
actividades que
se deben
realizar Sanciones
No cumplimiento del
Personal disciplinarias.
Ejecucin del plan Plan operativo
4 insuficiente para No cumplimiento X
operativo aprobado por el
realizar de metas.
comit.
mltiples
actividades
solicitados por
la normatividad
vigente en
control interno
Nombre del Subproceso Control de la mejora continua
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
ON
Falta de
autocontrol
hacia las
No verificacin del actividades que
grado de avance o se deben
cumplimiento de los realizar
Ejecucin del Plan Incumplimiento de
planes de No
Operativo y del metas y de
mejoramiento resultado 4 cumplimiento X X
programa de objetivos
de las auditorias del programa
auditoria institucionales
internas o externas al establecido.
rea asistencial y Personal
administrativa insuficiente para
realizar las
actividades
programadas
Falta de
autocontrol para
Ejecucin de cumplir con la
No cumplimiento a la Incumplimiento de
actividades para programacin
integracin de los metas y de
integrar los 4 establecida. X X
sistemas de gesti{on de objetivos
sistemas de gestin Personal
calidad institucionales
de calidad insuficiente para
el cumplimiento
de sta actividad

ON
Personal
No verificacin o
insuficiente en No cumplimiento
evaluacin sistemtica
la oficina para de metas.
Seguimiento del cumplimiento de
ejecutar las Materializacn de
Planes de Manejo los planes de manejo 4 X X
actividades riesgos.
de Riesgo de riesgo de las reas
programadas. Prdidas
asistenciales y
Falta de cultura econmicas
administrativas
de autocontrol
Sanciones
Pacto por la No reportar actos de Ocultar
disciplinarias,
transparencia corrupcin informacion de
fiscales. X
ANTICORRUPCI identificados en la la gestion del
Prdidas
ON gestin del hospital hospital
econmicas,
Aprobado por:Jorge Arturo Surez Surez

MAPA DE RIESGOS Y PLAN DE MANEJO
Versin: 5
Estado documental: Vigente
egurar la eficacia, eficiencia y efectividad de los procesos y procedimientos de operacin de la entidad, favoreciendo el fortalecimiento del autocontrol y el
ntes externos.
PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

CONTROLES ACCIN DE RESPONSABIL CRONOGRAM
INDICADOR
Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL IDAD A
Dar a conocer a todos
los procesos las
actividades en las que
puede asesorar la
oficina para que lo De acuerdo plan
%
soliciten en caso de Operativo
capacitacionesy/
Actas de asesora y requerirlo. OGPA y
X OGPA o asesorias
capacitaciones Participar en los programa
realizadas en el
diferentes espacios de Auditoria de la
periodo
capacitacin en los vigencia
que se requiera la
presencia de asesoras
o capacitaciones de la
oficina
Hacer seguimiento a OGPA, lderes De acuerdo plan % cumplimiento

Actas de comit X
sesiones de comits de procesos Operativo de comits
Cumplir con los Certificaciones

OGPA Y De acuerdo al
Programa anual de controles establecidos de oportunidad
X responsables de programa de
auditorias y fortalecer la cultura de entrega de
los procesos auditorias
del autocontrol informes
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
EXISTENTES CONTROL IDAD A
De acuerdo al % de
Seguimiento
Fortalecer la cultura plan operativo y cumplimiento
X trimestral al plan X OGPA
del autocontrol programa anual del plan
operativo
de auditorias. operativo

INDICADOR
Fortalecer los % de
Seguimiento al Plan operativo y
controles existentes y cumplimiento
cumplimiento del X OGPA programa
la cultura del del plan
cronograma. Auditoria
autocontrol operativo
Cumplimiento del % de
Hacer seguimiento Plan Operativo
plan operativo y del cumplimiento
X periodico al OGPA y programa
programa anual de del plan
cumplimiento del plan Auditoria
auditorias operativo
operativo

INDICADOR
Asistencia tcnica
rea asistencial y
administrativa para el
% de
levantamiento del Cumplimiento del plan Plan Operativo
OGPA y lderes cumplimiento
mapa de riesgo y X operativo y programa y programa
de procesos del plan
preparacin del plan anual de auditorias Auditoria
operativo
de manejo de riesgo y
Seguimientos a los
mapas de riesgos.
Programa anual de Capacitaciones sobre

Numero de
auditorias. tica,
Profesinales De informes
Seguimiento a plan sensibilizaciones, Programa anual
X X gestion Publica reportados por
de accin por la Asesorias seguimento de auditorias
y Autocontrol posiblres actos
transparencia y lucha a riesgos, talleres de
de corrupcion
contra la corrupcin humanizacin.
Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

MAPA DE RIESGO
Fecha de elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Abril 2011

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Ajustado por: Esmeralda Galeano Sandra Snchez
Nombre del Proceso: Atencin Ambulatoria
Objetivo: Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden los Servicios de consulta
Recursos: Subgerencia de Servicios de Salud. Coordinador. Equipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, coordinadores de Centros
Nombre del Subproceso Asignacin de citas

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastr Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible
ON fica da cante Seguro e
Demanda
No trae los
No se puede insatisfecha,
documentos, no
ASIGNACION DE asignar la cita por insatisfaccin del
CITAS no cumplimiento 3 aparece en base de
usuarios, quejas,
X X
datos, no autoriza
de requisitos incumplimiento
su EPSS el servicio
de metas.
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

Nombre del Subproceso Generacin de Factura

Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
ON
No cobro de
Actividades Falta de control en
actividades
realizadas No la facturacin.
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 Fallas en induccin
realizadas, X X
incumplimiento
facturadas al personal de Caja.
de metas
Nombre del Subproceso Atencin en Consulta Externa (Incluye Extramural)

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Catastr Modera Insignifi Casi Improbabl
Mayor Menor Probable Posible
ON fica da cante Seguro e
Prdidas
Fallas en el control econmicas.
Perdida de activos de vigilancia. Proceso de
VIGILANCIA
Fijos. 4 Descuido de los investigacin
X X
funcionarios. penal. Sanciones
disciplinarias.
No pago de las
Actividades mal
ATENCIN EN actividades
soportada o no
CONSULTA Glosas. 3 pertinente. Calidad
realizadas, no X X
EXTERNA cumplimiento de
del soporte clnico.
metas.
No cumplimiento Demandas.
del procedimiento Quejas.
ARCHIVO H.C. Perdida de H.C 4 relacionado con el Reclamos, X X
manejo de Historias eventos adversos,
Clnicas complicaciones

ON
Fallas en la
programacin de Bajo recaudo.
CONSULTA Incumplimiento de
EXTERNA Metas. 3 agendas. Baja Prdida de X X
demanda de los recursos.
servicios.
Fallas en el No prestacin de
mantenimiento los servicios
preventivo. Quejas.
Dao de equipos
USO DE EQUIPOS
Biomdicos. 3 Fluctuaciones de Reclamos. X X
Voltaje. Complicaciones
Uso inadecuado de en pacientes,
los equipos. inatencin
No reporte
oportuno de Servicios en
novedades en los condiciones no
SEGUIMIENTOS No cumplimiento servicios seguras.
DE de estndares de 4 Fallas en el Sanciones X X
HABILITACIN habilitacin seguimientos al administrativas.
cumplimiento de Cierre de los
estndares en los servicios.
centros.
Insatisfaccin del
CONSULTA Ausentismo no Incapacidad
usuario. Quejas.
EXTERNA TODOS programado del 4 imprevista o
Reclamos.
X X
LOS SERVICIOS profesional. calamidad
Inatencin
Fallas en la
informacin al
usuario. Falta de
Inasistencia de
CONSULTA cultura en No cumplimiento
usuarios a las
EXTERNA TODOS
consultas 3 cancelacin de las metas. Prdida X X
LOS SERVICIOS citas. Falta de de recursos.
programadas.
cultura en buen uso
de los servicios de
salud.

ON
Desconocimiento
de las guas por
Servicios
parte de los
prestados fuera de
profesionales. No
lo planificado.
CONSULTA Falta de adherencia reinduccin a
Sobre costos
EXTERNA TODOS a guas por los 4 profesionales
Complicaciones y
X X
LOS SERVICIOS profesionales. contratados en
eventos adversos,
centros. No
glosa del servicio
aplicacin de las
prestado
guas o desviacin
sin justificacin
Desabastecimiento
del almacn, Complicaciones,
Despachos quejas, eventos
SOLICITUD DE Pedidos inoportunos por adversos,
INSUMOS incompletos 4 parte de insatisfaccin de
X X
proveedores, los clientes,
Fallas en el plan de inatencin.
pedidos
Matriz de
programacin del
Ministerio de
Proteccin Social
con errores en su
formulacin,
programacin de
IMPLEMENTACIO
metas no ajustada a
N DE LOS Incumplimiento de
perfil Incumplimiento
PROGRAMAS DE metas y programas 3 epidemiolgico, de Metas, Glosas.
X X
P y P EN EL de P y P
cultura
HOSPITAL.
asistencialista del
usuario no
orientada hacia la
promocin y
prevencin.
Subregistro de
actividades

ON Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Informacin errada
o imprecisa sobre
datos de ubicacin
de las usuaria. Base
No ubicacin de
de datos no es
las pacientes con
enviada
citologa positiva y Complicaciones
SEGUIMIENTO A oportunamnete
gestantes usuarias sin
LOS PROGRAMAS desde SDS lo que
inasistentes por seguimiento
DE CANCER DE
alta movilidad 4 dificulta el
efectivo y
X X
CUELLO UTERINO seguimiento, no son
poblacional y gestantes sin
Y GESTANTES suficientes los
falsedad en la control prenatal
recursos para
informacin por
realizar
parte del usuario.
seguimiento
telefnicos a
nmeros celulares
de las pacientes
No contar con
camillas
adecuadas
No contar con
piso
antideslizante. Eventos
CONSULTA Falta de adversos
Cadas 3 X X
EXTERNA supervisin del Demandas para
personal de la institucin.
asistencial
Falta de
informacin al
paciente y/o
familia.

PRIOR
ON Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
Perdida y/o robo por parte del institucin.
CONSULTA
de nios de la 4 personal de Deterioro de la X
EXTERNA
institucin vigilancia. Falta imagen
de control del institucional.
personal
asistencial.
Falla en el Complicaciones
Fallas
CONSULTA procesamiento o Demandas para
diagnsticas y/o 4 X X
EXTERNA anlisis de ayudas la institucin.
teraputicas
diagnsticas. Reingresos.
Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Errores Falta de
medicamentosos: capacitacin del Eventos
CONSULTA prescripcin, va, personal que adversos
4 X X
EXTERNA dosis, sobredosis, administra los Demandas para
paciente medicamentos la institucin
equivocado No utilizacin de
los 8 correctos
para
administracin de
medicamentos
Incidente o
Fallas en la
CONSULTA Lesiones por Evento adverso,
4 tcnica al realizar X X
EXTERNA inyectologa demandas para
el procedimiento
la institucin.

Nombre del Subproceso Ayudas Diagnsticas

ON
Deterioro en la
credibilidad de los
reportes emitidos
CONSULTA por el laboratorio.
Falta en el control
EXTERNA Error de marcacin Error en los
(Laboratorio de las muestras 4 de tomas de
resultados de las
X X
muestra
Clnico) pruebas. Queja.
Devoluciones,
reprocesos.
Demandas
Fallas en la
identificacin de
las muestras
CONSULTA Fallas en la Eventos
Equivocacin de
EXTERNA transcripcin de adversos
(Laboratorio
resultados de 4 X X
resultados, Demandas para
Clnico) laboratorio
equivocacin de la institucin
usuario a la
entrega del
resultado.
Nombre del Subproceso Indicaciones y Referencia

ON
PRIOR
ON
Uso inadecuado
del lenguaje por
No seguimiento
parte del
de las Evento adverso,
CONSULTA profesional lo que
indicaciones y/o complicaciones,
EXTERNA TODOS 4 ocasiona el X X
LOS SERVICIOS solicitud de la demandas para
entendimiento
referencia la institucin.
inexacto de las
emitida
indicaciones por
parte del usuario
Uso inadecuado
del lenguaje por
Pdida del Pdida del
parte del
reacuado por reacuado por
CONSULTA profesional lo que
servicios servicios
EXTERNA TODOS 4 ocasiona el X X
LOS SERVICIOS prestados prestados
entendimiento
ANTICORUPCI ANTICORUP
inexacto de las
ON ) CION )
indicaciones por
parte del usuario
Elaborado por: Revis:
______________________________ ______________________________

Versin: 5
uarios que demanden los Servicios de consulta Externa dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
uipo de trabajo de las UPA. UBA. CAMI.

Centros

CONTROLES ACCION DE RESPONSABI CRONOGRAM
INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Central de
autorizaciones,
llamadas a las
EPSS y
comunicacin a la Capacitacin
lnea 195, Acceso permanente al
Atencin al
a internet en todos personal de caja y
usuario,
los puntos para atencin al % Demanda
X Coordinadores Pernanente
acceder a bases de usuario para insatisfecha
de centro,
datos, aplicacin disminuir las
Facturacin
de la Resolucin barreras de
1347 de 2007, acceso.
auxiliar de
atencin al
usuario en todos
los Centros.

INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL LIDAD A
Verificacin de
facturacin contra
planillas de
actividades y
Verificacin de
reporte de Coordinadores,
actividades por
sistemas sobre P y P,
Coordinadores y P % Cumplimiento
precuenta del X Profesionales - Semanal
y P de manera de maetas
FFDS, Coordinacin
semanal para
Facturacin de Facturacin
hacer ajustes.
actividades
oportunamente,
Auditoria pre
radicacin
ral)

INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto
Moderad
Menor CONTROL LIDAD A
o
Actividades Requisas
pactadas permanentes a las
contractualmente personas que Subgerencia
Toma de fsica de
con empresa X ingresan y salen Administrativa y Permanente
inventarios
Vigilancia y de los centros. Financiera
aseguramiento de Revistas.
bienes. Filmaciones
Actividades
realizadas con
soportes Exigencia de
entregados en aplicacin de
archivo central. procedimientos y
Socializacin de guas de atencin
Comit de
lineamientos de a travs del
Historias
contratacin, comit de
clnicas, % Glosa por
Preauditoria de X Historias Clnicas, Mensual
Coordinadores registros clnicos
cuentas, procedimientos de
de puntos,
Retroalimentacin Auditoria de
profesionales
de causas de cuentas mdicas,
glosa, Hojas de Procedmiento de
ruta de cuentas manejo de
mdicas, Historias Clnicas.
Preauditoria de
cuentas mdicas.
Auditoria al
manejo de Verificar el
historias clnicas cumplimiento de
Coordinadores,
en los archivos los
Gestin de la % Quejas
de gestin, procedimientos de
informacin y atribuibles a
seguimiento de X manejo de Pernanente
comunicaciones, prdida de
cumplimiento de historias clnicas,
auxilaires de Historias Clnicas.
condiciones de y del programa de
archivo
habilitacin y de seguridad
seguridad informtica.
informtica.

INDICADOR
Subgerencia de
Toma de acciones servicios de
para ajustar el Salud,
Revisin semanal cumplimiento, Coordinadores. % Cumplimiento
X Semanal
contra produccin verificacin de las Profesionales. de metas
reposiciones de Facturacin y
inasistentes Atencin al
usuario
Mantenimiento Verificacin de
preventivo y hojas de vida de
correctivo, equipos, control Coordinadores
% de inatencin
instrucciones de X de mantenimiento de los centros Trimestral
por tecnologa
uso, instalacin de y reporte Recursos Fsicos
redes reguladas en inmediato de
todos los centros. daos de equipos.
Verificacin lista
de chequeo.
Subgerencia
Actividades de Mantenimiento
Administrativa y
seguimiento al peridico de % cumplmiento
Financiera.
mantenimiento de X infraestructura. Cuatrimestral de condiciones de
Recursos fsicos.
las condiciones de Verificacin de habilitacin
Coordinadores
habilitacin. cumplimiento de
de centros.
observaciones de
auditoria.
Mantener
Reemplazo del actualizados los
Facturacin,
profesional. datos de contacto
atencin al % de inatecin
Reprogramacin telefnico y
X usuario, Permanente por incapacidad
de agendas. Aviso direccin de los
Coordinaciones profesional
oportuno a los usuarios para
Profesionales.
pacientes. aviso oportuno de
la reprogramacin
Llamado
permanente a los
Reemplazo usuarios para
inmediato de confirmacin de
pacientesen las citas y
Salas de espera de reasignacin de
% de Inasistencia
las cajas, citas a otros Atencin al
de usuarios a las
asignacin de X usuario, usuario. Permanente
consultas
citas prioritarias recordatorio en la Call center.
programadas.
del servicio de asignacin de cita
urgencias, para que cancele
reposicin de con 24 horas de
inasistencias anticipacin en
caso de no poder
asistir
INDICADOR
Reinduccin
sobre guas,
Evaluacin de Continuar con la
conocimiento en evaluacin de
forma de pre test adherencia a
Comit de
y postest, programas,
Historias
retroalimentacin ampliacin de
clnicas, Talento Segn % Adherencia a
a los X evaluacin de
Humano, programacin guas
profesionales que adherencia a las
Coordinadores
muestran baja 10 primeras
de centros
adeherencia a causas de consulta
guas, Evaluacin externa y
de adherencia a urgencias
programas de
gestantes
Establecer el
programas de
mximos y
mnimos en el
almacn,
seguimiento a
Subgerencia
consumo
Administrativa y
promedio mes,
Solicitud Financiera, % Cumplimiento
perdidos a
oportuna de Recursos fsicos, en la entrega de
X proveedores Mensual
pedidos contra almacn, pedidos de
ajsutados a
produccin Interventores. almacn
promedios de
Coordinadores
consumo,
de centro
seguimiento a
oportunidad de
preveedores y de
almacen en el
despacho de
insumos.
Control de
actividades de Evaluacin de
enfermeria, adherencia a
evaluacin de programas de P y
Historias clnicas P, reinduccin a
de P y P mdicos profesionales
y enfermera, sobre programas
Adherencias a de P y P,
guas de seguimiento Subgerencia de
programas para permanente a Servicios de
% Cumplimiento
gestantes. X cumplimiento de Salud, Mensual
de metas de P y P
Elaboracin de metas de P y P en Coordinador P Y
planes de todos los P
mejoramiento en programas. Uso
conjunto con las de carruseles de P
EPS-S y P en todo los
estableciendo al centros desde
demanda inducida facturacin y
como atencin al
responsabilidad usuario
de la aseguradora
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina:4 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
Raro Extremo Alto Moderado Menor
Intensificacin de
Se realiza la estrategia de
seguimiento a comunicacin
travs de la base para toma de
de datos del CCV y reclamar
Coordinacin P
Programa de CCU el resultado,
yP-
y se retroalimenta continuar con las
Coordinadores Seguimiento
a enfermeros jefes llamadas desde
de Puntos de efectivo a
de los centros las los centros,
Salud, Referente usuarias con
usuarias X Verificacin Permanente
de CCV y citologa positiva
pendientes permanente de los
profesionales, y gestantes
quincenalmente. datos de contacto
facturacin y inasistentes.
Segumiento a de las usuarias
atencin al
gestantes y a desde caja,
usuario.
usuarias con atencin al
citologa positiva usuario, call
para recnalizacin center y
al servicio profesionales de
enfermera
Contar con
camillas
adecuadas que
garanticen
condiciones
Implementacin
mnimas de Subgerencia
de barreras de
seguridad. Admisnistrativ
seguridad.
Mantenimiento a y financiera,
Plan de Tasa de Eventos
preventivo de Recursos
X Mantenimiento. Permanente adversos
camillas. Pisos fsicos, Salud
Sealizacin. Gestionados
antideslizante en ocupacional,
Programa de
baos, rampas y Personal
Seguridad del
escaleras. asistencial
paciente
Seales
informativas
para los
pacientes y
familiares.

INDICADOR
Raro
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor
CONTROL LIDAD A
Gua de
Subgerente
reaccin
Administrativo
inmediata en
, Subgerencia
caso de prdida Implementacin
de Servicios de
o extravo de de barreras de
Salud , Tasa de Eventos
usuarios. seguridad.
X X Coordinadores Permanente adversos
Manillas de Programa de
de centros, Gestionados
identificacin seguridad del
Personal de
Procedimiento paciente
enfermera.
para control de
Personal de
salida de
vigilancia.
pacientes.
Guas de
atencin
basadas en la
Subgerencia de
evidencia Programa de
Servicios de
cientfica. seguridad del
Salud , Comit
Auditoria paciente, Tasa de Eventos
de seguridad
peridica a las X Seguimiento en Permanente adversos
del paciente,
historias comit de Gestionados
Laboratorio
clnicas. historias
clnico,
Protocolo de clnicas.
imagenologa.
control de
calidad interno y
externo.
Declogo de
seguridad del
paciente en
donde se
encuentran los 8 Verificar el
correctos. cumplimiento de
Comit de
Guas de los controles
seguridad del Razn de
atencin. establecidos en
paciente, eventos
Fichas X el programa de Mensual
comit de adversos por
farmacolgicas farmacovigilanc
farmacia y medicamentos
Rondas de ia y de
terapeutica
seguridad, seguridad del
programa de paciente.
farmacovigilanc
ia, Programa de
Seguridad del
paciente.
Induccion y
reinduciion del
pesonal
vacunador,
retroalimentacio
n de hallazgos y
formulacion de
plan de
Verificar el
mejoramiento,
cumplimiento de
aplicaicon listas
los controles
de chequeo
establecidos en
diaria,
el programa de
seguimiento a la
seguridad del
tecnica de
paciente. Comit de Tasa de Eventos
aplicacion y
X Evaluacion seguridad del Mensual adversos
ejecucion de
mensual de paciente Gestionados
procedimiento
conocimientos
de
al personal y
administracion
diaria de
de biologicos
adherencia a la
Seguimiento a
tecnica de
eventos
administracion.
adversos o
incidentes
asociados al
porcedimiento a
travs del
comit de
seguridad del
paciente.

INDICADOR
Seguir
consecutivos
asignados durante Control por Efectividad en la
el procesamiento X bacterilogo Bacterilogos. Mensual identificacin de
de la muestra. peridicamente. muestras
Supervisin del
Bacterilogo.
Procedimientos
de laboratorio
clnico Coordinador
Evento adverso
Capacitacin en lab. Clnico
Control por asociado a
procedimientos Auxiliares de
X bacterilogo Mensual fallas en los
de lab. Clnico peridicamente. toma de
procedimientos
Evaluacin a lo muestras
de lab. Clnico
procedimientos Mdicos
de laboratorio
clnico.

INDICADOR
EXISTENTES CONTROL LIDAD A
INDICADOR
Sensibilzacin a
Verificar el
todos los
cumplimiento
profesionales,
del
tcnicos y
procedimiento
auxiliares sobre
de entrada y
la importancia
salida de Coordinadores
de dar la mayor
consulta externa de centros,
y ms clara
y de atencin de profesionales, % Satisfaccin
informacin al X Trimestral
urgencias para tcnicos y de usuarios
usuario sobre su
garantizar que atencin al
enfemermedad y
se di la usuario
las indicaciones
informacin
a seguir
pertinente a
buscando
cada usuario y
resolver todas
se resolvieron
las dudas que
las dudas.
tenga.
Listado del
resumen de
recibo de caja
diario y/o por Nmero de das
turno, Traslado del recurso en
arqueo de caja Tesoriaria -
X de caja: Entrega Trimestral poder de
por diariamente Coordinador
diaria de mensajera./Falt
recaudo al as por consignar
mensajero,
Control diario
de Tesorera.
Aprob:
_________________________
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina:7 de 7 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

MAPA DE RIESGOS
Fecha de Ajuste : Septiembre de 2012
Ajustado por: Luisa Tovar - Sandra Snchez
Nombre del Proceso: Atencin Hospitalaria
Objetivo: Garantizar el manejo pertinente y seguro a los usuarios que requieran el servicio de Hospitalizacin para la recuperaci
Recursos: Humanos, Tcnicos, tecnolgicos
Responsable: Subgerencia de Servicios de Salud, Coordinador CAMI
Nombre del Subproceso Egreso Hospitalario

PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO
ION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi Seguro Probable Posible Improbable Raro
Complicaciones
HOSPITALIZA Actividades no
CION Y Fuga de Fallas en la cobradas
3 X X
ATENCION DE usuarios vigilancia Prdida
PARTOS econmica a la
institucin
Nombre del Subproceso Manejo de Hospitalizacin
PRIORIZAC
ION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
No autorizacin
por otras
entidades
Demora en las
autorizaciones
Retraso en la por otras
HOSPITALIZA referencia de entidades
Atenciones no
CION Y usuarios que Falta de camas,
4 formales. X X
ATENCION DE requieren mayor recurso humano
Complicaciones.
PARTOS nivel de o insumos
complejidad disponibles en
otras entidades.
Gestin
inadecuada por
parte de
Radioperador.

PRIORIZAC
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
ION
No utilizacin o
falta de barandas
en camillas, no
Eventos
contar con piso
adversos
HOSPITALIZA antideslizante,
Aumento de
CION Y falta de
Cadas 3 estancia de los X X
ATENCION DE supervisin del
pacientes
PARTOS personal de
Demandas para
enfermera, falta
la institucin.
de informacin
al paciente y/o
familia.
No cumplimiento
de los
procedimientos Demandas para
HOSPITALIZA
Perdida y/o robo por parte del institucin.
CION Y
de nios de la 4 personal de Deterioro de la X X
ATENCION DE
institucin vigilancia. Falta imagen
PARTOS
de control del institucional.
personal
asistencial.
Falta de
adherencia o
desconocimiento
HOSPITALIZA de las guas de Evento adverso
Fallas
CION Y atencin. Falla Demandas para
diagnsticas y/o 4 X X
ATENCION DE en el la institucin.
teraputicas
PARTOS procesamiento o Reingresos.
anlisis de
ayudas
diagnsticas.
Falta de
adherencia a
guas de
atencin,
procedimiento de Evento adverso
lavado de manos, Demandas para
HOSPITALIZA
procedimiento de la institucin.
CION Y Infeccin
4 limpieza de reas Reingresos. X X
ATENCION DE intrahospitalaria
y superficies, Aumento de
PARTOS
procedimientos estancia
de esterilizacin. hospitalaria.
Deficiencias en
el mantenimiento
de
infraestructura.

PRIORIZAC
ION
Fallas en la
identificacin de
los
medicamentos.
Errores
Falta de
medicamentosos
HOSPITALIZA capacitacin del Eventos
: prescripcin,
CION Y personal que adversos
va, dosis, 4 X X
ATENCION DE administra los Demandas para
sobredosis,
PARTOS medicamentos la institucin
paciente
No utilizacin de
equivocado
los 8 correctos
para
administracin
de medicamentos
Falta de
adherencia a
HOSPITALIZA
guas de
CION Y Hematoma por
3 atencin. Evento adverso X X
ATENCION DE venopuncin
Mala tcnica al
PARTOS
realizar el
procedimiento
Falta de
HOSPITALIZA
adherencia a Evento adverso
CION Y Shock
3 guas de atencin Demandas para X X
ATENCION DE hipovolmico
Falta de la institucin
PARTOS
entrenamiento
Falta de
mantenimiento
HOSPITALIZA preventivo
Fallas de
CION Y Falta de
dispositivos 4 Evento adverso X X
ATENCION DE capacitacin al
mdicos
PARTOS usuario en el uso
del dispositivo
mdico
Fallas en la
identificacin de
las muestras
HOSPITALIZA Eventos
Equivocacin de Fallas en la
CION Y adversos
resultados de 4 transcripcin de X X
ATENCION DE Demandas para
laboratorio resultados
PARTOS la institucin
Falla en la
interpretacin de
los resultados
HOSPITALIZA Falta de
Autoretiro de
CION Y supervisin del Eventos
sondas y 4 X X
ATENCION DE personal de adversos
dispositivos
PARTOS enfermera
No cumplimiento
HOSPITALIZA Prdida de
de Perdida de los
CION Y insumos
3 procedimientos recursos del
ATENCION DE (ANTICORRU
en el despecaho Hosptial
PARTOS PCION)
de insumos
Pdida del Inadecuado

reacuado por manejo de los
HOSPITALIZA
servicios recusos en la perdida de los
CION Y
prestados en 3 caja y por los recursos del X X
ATENCION DE
urgencias mensajeros- Hosptial
PARTOS
(ANTICORRU (ANTICORRU
PCION PCIO
Elaborado por: Revis:
_____________________________ ______________________________
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ene

Versin: 3
vicio de Hospitalizacin para la recuperacin de su salud dando cumplimiento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCION DE RESPONSABIL CRONOGRAM
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL IDAD A
Induccin y Subgerencia
Procedimiento de reinduccion al Administrativa y
% de fuga de
Egreso X personal de financiera, Permanente
pacientes
Boleta de salida vigilancia y de Coordinador
enfermera CAMI
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Subgerencia de
Porcentaje de
Gua de referencia Servicios de
Eventos
y contrareferencia, Salud ,
adversos
llamado oportuno Coordinacin
relacionados
al CRUE, Libro Anlisis por CAMI, Mdico
con Retraso en
radicador de X redes de casos Hospitalario. Permanente
la referencia de
novedades no Conformes Operadores de
usuarios que
especiales, radio
requieren mayor
Seguimiento por Personal de
nivel de
los mdicos atencin al
complejidad
usuario

NIVEL DE RIESGO
Extremo Alto Moderado Menor INDICADOR
Contar con
camillas adecuadas
que garantizan
condiciones Implementacin
Subgerencia de
mnimas de de barreras de
Servicios de
seguridad. seguridad.
Salud , Porcentaje de
Mantenimiento Plan de
Coordinacin Eventos
preventivo de X Mantenimiento. Permanente
CAMI, Mdico adversos de
camillas. Pisos Sealizacin.
Hospitalario, cadas
antideslizante en Poltica de
personal de
baos. Seales Seguridad del
enfermera
informativas para paciente
los pacientes y
familiares en reas
de hospitalizacin.
Subgerente
Gua de reaccin Administrativo,
inmediata en caso Subgerencia de
Porcentaje de
de prdida o Servicios de
Implementacin Eventos
extravo de Salud ,
de barreras de adversos
usuarios. Manillas Coordinacin
X seguridad. Permanente relacionados
de identificacin CAMI, Mdico
Documentacin con Perdida y/o
Procedimiento Hospitalario,
relacionada robo de nios de
para control de Personal de
la institucin
salida de enfermera.
pacientes. Personal de
vigilancia.
Guas de atencin
basadas en la Subgerencia de
evidencia Documentacin Servicios de
cientfica. relacionada. Salud ,
% de adherencia
Auditoria Seguimiento en Coordinacin
X Permanente a guas de
peridica a las comit de CAMI, Mdico
atencin.
historias clnicas. historias Hospitalario,
Protocolo de clnicas. Personal de
control de calidad enfermera.
interno y externo.
Guas de atencin
basadas en la
evidencia
cientfica.
Procedimiento de Subgerencia
lavado de manos. administrativa.
Documentacin
Procedimiento de COVE.
relacionada.
limpieza de reas y Subgerencia de
Seguimiento en
superficies. Servicios de Tasa de
comit de
Procedimientos de X Salud , Permanente infeccin
infeccin
esterilizacin y Coordinacin intrahospitalaria
intrahospitalaria
desinfeccin de CAMI, Mdico
y vigilancia
alto nivel. Listas Hospitalario,
epidemiolgica.
de chequeo. Plan Personal de
de mantenimiento. enfermera.
Seguimiento por
comit de
infeccin
intrahospitalaria.

NIVEL DE RIESGO
Porcentaje de
Declogo de
eventos
seguridad del
adversos
paciente en donde
relacionados
se encuentran los 8
Aplicar los Subgerencia de con Errores
correctos.
X controles Servicios de Permanente medicamentosos
Guas de atencin.
definidos Salud : prescripcin,
Fichas
va, dosis,
farmacolgicas
sobredosis,
Rondas de
paciente
seguridad
equivocado
Subgerencia de
% de eventos
Servicios de
adversos
Salud ,
Gua de relacionadso
Coordinacin
dispositivos con hematomas
Aplicar los CAMI, Mdico
intravasculares. por
X controles Hospitalario, Permanente
Capacitacin venopuncin
definidos Personal de
Aplicacin de secundarios a
enfermera.
listas de chequeo procedimientos
Personal de
en laboratorio
toma de
clnico
muestras
Capacitacin en
cdigo rojo Subgerencia de
Gua de cdigo Servicios de
Porcentaje de
rojo Salud ,
Aplicar los Eventos
Instalacin de Coordinacin
X controles Permanente adversos por
ayudas visuales en CAMI, Mdico
definidos shock
sala de partos Hospitalario,
hipovolmico
Publicacin del Personal de
cdigo rojo en la enfermera.
red
Programa de
Subgerencia de
tecnovigilancia
Servicios de
Cronograma de % Eventos
Salud.
mantenimiento adversos
Aplicar los Subgerencia
preventivo secundarios a
X controles administrativa Permanente
Hoja de vida de fallas en
definidos Ingeniero
dispositivo dispositivos
biomdico
Capacitacin al mdicos
Comit de
personal en el uso
adquisiciones
de los dispositivos
Procedimientos de
laboratorio clnico Coordinador Porcentaje de
Capacitacin en lab. Clnico evento adverso
Aplicar los
procedimientos de Auxiliares de asociado a
X controles Permanente
lab. Clnico toma de fallas en los
definidos
Evaluacin a la muestras procedimientos
adherencia a las Mdicos de lab. Clnico
guas
Clasificacin del Aplicar los Tasa de Eventos

Personal de
riesgo del paciente X controles Permanente adversos
enfermera
definidos Gestionados
Procedimientos,
Faltantes de
Historia Clnica, Aplicar los
insumos segn
Ordenes Mdicos, controles Farmacia Trimestral
reporte del
Mdulo de definidos
sistema
Farmacia
Listado del
resumen de recibo
de caja diario y/o Nmero de das
por turno, Traslado Aplicar los del recurso en
Tesoreria
de caja: Entrega X controles Trimestral poder de
-Coordinadores
diaria de recaudo definidos mensajera./Falt
al mensajero, as por consignar
Control diario de
Tesorera
Aprob:
_______________________

MAPA DE R
Fecha de Elaboracin : Febrero 2010
Fecha de Ajuste : Septiembre 2012

Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Astrid Russi
Nombre del Proceso: Gestin Administrativa

Objetivo: Proveer y garantizar los recursos necesarios para la prestacin de los servicios de salud.
Recursos: Todos los dems procesos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Grupo de trabajo Recursos Fsicos
Nombre del Subproceso: Formulacin y aprobacin plan de compras
PRIO IMPACTO PROBABILIDAD

ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSAS EFECTO
Casi SeguroProbable PosibleImprobable Raro
CIN
Adquisicin de No tener claridad en las
Tener exceso de
elementos no caractersticas de los
elementos de baja
necesarios (Plan de elementos requeridos por el
rotacin. No
compras) 4 rea solicitante. X X
prestacin del
Falta de insumos No reportar de manera
servicio por falta de
para la ejecucin adecuada las necesidades de
insumos.
de las actividades. los servicios
PLANEACION DEL
PLAN DE COMPRAS
El sistema en cuanto a los

Incremento de
consumos historicos no
compras por caja
No realizarse el efectua los reportes con
menor. No contar
plan de compras calidad. No se da la
con los elementos
teniendo en cuenta importancia debida al
necesarios para la
las necesidades 3 reporte relacionado con las X X
prestacion de
reales y consumos necesidades que alimentan
servicios.
historicos de el plan de compras. No se
Insatisfaccion de
almacen efecta reporte oportuno de
los usuarios
las necesidades por parte de
internos
las reas
Nombre del Subproceso: Adquisicin de bienes y servicios - Etapa precontractual

CIN
No contar de
No se cuenta con un manual manera oportuna
especfico para elaborar el con todos los
No concordancia plan de compras elementos
entre el plan de Solicitudes extemporaneas necesarios para la
Planeacin 4 X X
compras y el plan No reporte de las prestacin del
de contratcin necesidades por parte de las servicio
reas.Inadecuada proyeccin Incremento de
de necesidades compras por caja
menor
Mal diligenciamiento de las

solicitudes
Diligenciamiento
inoportuno
Falta de calidad en el
requerimiento. Alta rotacin
Falta de de personal. Insatisfaccin del
oportunidad en la Desconocimiento en la usuario tanto
Contratacin 4 X X
contratacin del elaboracin de los estudios interno como
Hospital previos de contratacin. externo
Demora en la consecucin
de documentos
(cotizaciones, documentos
para elaboracin del
contrato) por parte del
proveedor.
Reinicio del
proceso de
Vencimiento de las
Expedicin de Demora en el proceso de contratacion.Insatis
disponibilidades 4 X X
disponibilidad contratacin faccin del usuario
presupuestales
tanto interno como
externo
Falta de caractersticas
claras de los que se quiere
contratar
Falta de claridad en las
cotizaciones
Demoras en el Inoportunidad en la
No se llama oportunamente
Seleccin del proceso de contrtacin
4 a los proveedores a solcitar X X
contratista seleccin del Insatisfaccin de
cotizaciones
proveedor usuarios
No se solcita la revisin de
las cotizaciones por
personal que conoce lo que
se requiere contratar. Alta
rotacin del personal
No se cuenta con
un tabla de control
de cmo se debe Inoportunidad en la
evaluar las contrtacin
Falta de capacitacin a los
Evaluacin de propuestas de Insatisfaccin de
evalaudores
propuestas por clase acuerdo al tipo de 4 usuarios X X
No tener claridad en el
de contratacin contrato Adquisicin
requerimiento para poder
No se desagrega inadecuada de
evaluarlo
plenamente la bienes o servicios
comparacin de las
variables
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero

Nombre del Subproceso: Logstica (Recepcin, Almacenamiento y distribucin).

CIN
Falta de claridad en la
informacin de las fechas de
vencimiento de los
Perdidas por
VERIFICACION DE medicamentos o insumos
deterioros o
FECHAS DE Vencimiento de los Gestin inoportuna para
vencimientos
VENCIMIENTO Y medicamentos o 4 cambios. Falta de X X
Proceso
ROTACION DE insumos. planeacin de cantidades de
disciplinario
MEDICAMENTOS pedido solicitadas. Equipos
Sanciones.
que se dan de baja con
existencia de insumos en el
almacen.
Informacin
Transferir Errores en digitacin. contable no
REGISTRO EN EL informacin No validacin de la verdica.
4 X X
SISTEMA incorrecta al rea informacin. No hay Demora en la
de contabilidad. claridad en los soportes presentacin de la
informacin.
Inoportunidad en la
No entrega de las valijas
entrega de pedidos
para la recepcin de
a los centros
Inoportunidad en la pedidos. Inoportunidad de
ENTREGA DE Insatisfaccion
entrega de pedidos 4 entrega por parte de los X X
PEDIDOS clientes,
a los centros proveedores.Demora en el
Incumplimiento de
tramite de las adiciones a los
metas, glosas,
contratos
sanciones
Nombre del Subproceso: Supervisin de contratos

CIN
PRIO
CIN
No cumplimiento
de la obligacin,
Falta de seguimiento por Sanciones
Certificar contratos
parte del interventor. disciplinarias,
SUPERVISION DE sin cumplimiento
4 Disponibilidad de tiempo civiles y penales X X
CONTRATOS de las
para ejercer una adecuada por acciones y
obligaciones.
supervisin. omisiones en la
actuacin
contractual.
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero

Nombre del Subproceso: Administracin de Activos (Aseguramiento, Distribucin, Mantenimiento e Informac

CIN
Constitucin de
responsabilidades
Por perdida. Por robo. disciplinarias.
TRASLADOS DE Faltantes de No comunicacin oportuna Afectacin en la
4 X X
ELEMENTOS inventarios. al rea de activos fijos. Por prestacin del
incendio servicio.
Detrimento
patrimonial
Contar con bienes
que no se requieren.
Tener bienes que
no se encuentren en
No obtener conceptos condiciones de
tcnicos de baja prestar servicio
No realizar el
oportunamente. alguno, por el
BAJA DE procedimiento de
4 No poder convocar a estado de deterioro X X
ELEMENTOS baja de manera
comit de inventarios de o desgaste natural
oportuna
manera oportuna. Alta en que se
rotacin de personal encuentra.
Perdida de
elementos para dar
de baja. Bodejage
innecesario
PRIO
CIN
No responda las
No reporte de elementos
aseguradoras por
Omitir el nuevos a la aseguradora. No
ASEGURAMIENTO perdidas de
aseguramiento de 4 ingreso de elementos dados X X
DE BIENES elementos
algn bien nuevo. por comodato, donacin o
Detrimento
traspaso.
patrimonial
Ocurrencia de
Falta de recurso humano.
eventos adversos
Acumulacin de ordenes de
No cumplimiento asociados con el
trabajo.
con el plan de uso de la
Dificultad en el transporte
mantenimiento infraestructura y
de los materiales de
hospitalario tecnologa.
construccin.
correctivo y 4 Sanciones por entes X X
Demora en la adquisicin de
preventivo de de control. No
elementos. Alteraciones en
equipos prestacin de los
la programacin de los
biomdicos y de servicios
mantenimientos preventivos
infraestructura. adecuadamente.
por cubrir necesidades de
Insatisfaccin del
los servicios.
cliente interno.
MANTENIMIENTO Falta de recurso humano

idoneo.
Acumulacin de ordenes de
trabajo. No autorizacion de Ocurrencia de
pagos por caja menor. eventos adversos
No hay disponibilidad de asociados con el
tiempo por parte de los uso de la
servicios lo que ocasiona infraestructura y
reprogramacion para la tecnologa.
Inoportunidad en la
realizacion de los trabajos Sanciones por entes
realizacion de 4 X X
Alteraciones en la de control. No
mantenimientos
programacin de los prestacin de los
mantenimientos preventivos servicios
por cubrir necesidades de adecuadamente.
los servicios. Demora en la Insatisfaccin del
contratacin. No exigencia cliente interno.
de responsabilidades de Quejas
cumplimiento a contratistas
externos de mantenimiento
PERDIDA DE Perdida de bienes,
Perdida de Falta de seguridad en la
ELEMENTOS disminucion de
elementos de 4 bodega. Control de X X
(ANTICORRUPCIO elementos para uso
manera continiua monitoreo de camaras
N) de la institucin.
PERDIDA DE Falta de control o seguridad Aumento de

Aumento en la
ACTIVOS en el manejo de los recursos siniestralidad.
perdida de activos 4 X X
(ANTICORRUPCIO por cada responsable de Detrimento
de la institucin
N) inventario patrimonial.
N.A
______________________________
Aprobado por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero

Versin: 05
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES ACCIN DE RESPONSABILID CRONOGRA
INDICADOR
EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL AD MA
Antes de la
consolidacin del plan de
compras se realiza
Identificacin y reporte reunin con cada uno de
de las necesidades de los coordinadores o
manera oportuna por el responsables de reas,
rea solicitante a travs con el fin de verificar la Areas solicitantes,
del plan de compras. consistencia de los Profesional
Revisin directa con requerimientos.Actualiza Universitario
% Ejecucin Plan
cada responsable de X r en el plan de compras Recursos Fsicos. Anual
de Compras
proceso con el reporte de nuevas Comit de
Revisin y aprobacin necesidades. adquisiciones de
por el comit de bienes y servicios
adquisiciones de bienes
y servicios.
Incluir dentro de la
Profesional
formulacion del plan de
Universitario
Necesidades compras los reportes
Recursos Fsicos. % Ejecucin Plan
identificadas con los X historicos de consumos Anual
Almacen, de Compras
coordnadores de centro. de almacen y ajsutarlos
Responsables de
al plan. * Ajuste plan de
proceso.
compras
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Seguimiento trimestral al
plan de compras y al plan % Cumplimiento
Plan de compras y plan Comit de
de contracin por parte de los planes de
de contratacin X adquisiciones Trimestral
del comit de compras y
Comit de adquisiciones Recursos fsicos
adquisiciones de bienes y contratacin
servicios
Induccin a los
Capacitacin a los % Cumplimiento
interventores en la parte
interventores en el de
de contratacin
diligencimiento de los Oficina Jurdica requerimientos
Comunicacion a los
X requerimientos y estudios Supervisores Permanente solicitados
supervisores sobre las
previos. Envio oportuno Recursos fsicos oportunamente
obligaciones en las
de los requerimientos de etapa
interventoras
contratacin. precontractual
Alertas de vencimiento Subgerencia

Registro en el tablero
desde el rea de administrativa y Numero de
del estado de los
X Presupuesto, de financiera Permanente procesos
requerimientos de
disponibilidades Presupuesto cancelados
contratacin
proximas a vencer Supervisores
Ubicar perfiles
adecuados con actitud y
Solicitud de
disposicin para solicitar Area Oportunidad en
cotizaciones
X las cotizaciones Solicitante,Recurso Permanente la evaluacin de
Llamadas a los
oportunamente s fsicos las propuestas
proveedores
Revisin del
requerimiento
Estandarizar la
evalaucin financiera,
econmica y tcnica de
Se realiza la evaluacin acuerdo al tipo de
de cuardo a lo que se contrato Oportunidad en
solicita y se consigna en X Entrenamiento adecuado Oficina Jurdica Permanente la evaluacin de
los trminos de para los evalaudores en las propuestas
referencia el momento en que se
remite la evaluavin
Pertinencia en la
seleccin del evaluador

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Revisin mensual de
fechas de vencimiento y Continuar con el
Farmacia,
elementos de baja seguimiento a fechas de
Almacenista.
rotacin con fecha vencimiento y rotacin
Coordinadores de
inferior a 6 meses de de elementos que se
centros. Reporte del
vencimiento. El ingreso encuentran en almacn,
Profesional de sistema de
de algn elemento al X farmacia. Mensual
recursos fsicos informacin de
almacn, debe contar Fortalecer la gestin para
Subgerente vencimientos.
con el soporte uso o cambio de
Administrativo
documental. elementos. Continuar con
Quimico
Ficha de recepcin la programacin de
Farmaceuta
tcnica. Semaforizacin pedidos trimestrales
de elementos.
Revisin de los ingresos
con los contratos
existentes. salidas del
sistema con las
solicitudes pedido o
pendientes de entrega. Farmacia,
Validacin de la
Revisin de los registros Almacenista,
informacin por mdulo %Conciliaciones
por parte de X Contabilidad Mensual
de activos fijos , almacn efectuadas
contabilidad para Tcnico de Activos
y contabilidad
confirmar. Fijos.
Conciliacin de la
informacin de carcter
mensual.
Autovalidacin de
calidad de los registros.
Relacin de entregas
pendientes por area.
Solicitud de pedidos.
Manejo de cantidades
Farmacia,
maximas y minimas
Programacin vehiculo Almacenista,
Fortalecer las acciones
administrativo. Subgerencia Oportunidad en
de supervisin de
X Verificacin de Administrativa y Mensual la entrega de
contratos para la entrega
movimientos de entradas Financiera pedidos
oportuna de los mismos.
y salidas (kardex) Supervisores de
Asignar programacin
contrato
fija de vehculo para
entrega de pedidos
Indicador de
oportunidad de entrega
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
EXISTENTES CONTROL AD MA
INDICADOR
Suscripcin de actas de
inicio, parciales y
definitivas para
liquidacin.
Alimentar continuamente
Informe de supervisin Listas de
la herramienta para el
de contratos, chequeo
control y supervisin de
certificaciones de elaboradas por
X los contratos. Interventores Permanente
cumplimiento parte de los
Elaboracin de listas de
Informar a la Gerencia supervisores de
chequeo periodicas
sobre el retraso, contrato
incumplimiento parcial
o total de las
obligaciones. Listas de
chequeo

n, Mantenimiento e Informacin).
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Seguimiento y
actualizacin de
inventarios. Registro de
movimientos en el
sistemas.
Instalacin de sistemas
de alarma y cmaras de Subgerencia
video. Administrativa y
Actas de traslados
Vigilancia armada para la financiera.Tcnico
legalizadas. Resultado toma
bodega. Muestreos de Activos Fijos.
Toma de inventarios X Permanente fisica de
peridicos de Responsables de
fsicos. inventario
existencias. inventario
Mantener polizas de Responsable
seguro actualizadas y Recursos fsicos
todos los elementos
ingresados. Reporte
oportuno a las compaias
de sguros de los bienes
nuevos que ingresan al
Hospital.
Reporte mediante oficio Tcnico de Activos
Numero total de
del estado de los Fijos.
Activos dados de
Procedimiento para dar elementos por parte de Responsables de
baja/Numero de
de baja los elementos. X los responsables de inventario,Area de Permanente
total Activos
Actas de traslado inventario. Emsin de mantenimiento
calificados para
conceptos tcnicos para general e ingeniero
de dar de baja
dar de baja. biomdico
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Reporte
trimestral de
Tcnico de Activos bienes
Pliza de aseguramiento Asegurar la existencia de
Fijos. asegurados por
de los bienes. Inventario X la pliza. Mediante el Permanente
Intermediario de parte de la
fisico anual reporte
seguros. empresa, versus
ingreso de
elementos
Seguimiento al
cumplimiento de las
Ordenes de trabajo actividades
Cronograma de mantenimiento
Profesional
mantenimiento. preventivo y correctivo
universitario de
Hoja de vida de equipos Seguimiento a las
recursos fsicos % Ejecucin de
biomdicos. Formato X ordenes de trabajo. Permanente
Equipo de mantenimiento
de necesidades de Aplicacin del
mantenimiento de
ambiente procedimiento y el
recursos fsicos
fisico.instrucciones de formato para
uso equipos. identificacin de
necesidades relacionadas
con el ambiente fsico
Seguimiento al
Ordenes de trabajo,
cumplimiento de las
Visitas de auditorias
actividades
OGPA, EPS, entes de
mantenimiento
control. Profesional
preventivo y correctivo
Cronograma de universitario de Oportunidad en
Seguimiento a las
mantenimiento. recursos fsicos la realizacion de
X ordenes de trabajo. Permanente
Formato de necesidades Equipo de los
Aplicacin del
de ambiente mantenimiento de mantenimientos.
procedimiento y el
fisico.Matriz de recursos fsicos
formato para
seguimiento
identificacin de
necesidades de ambiente
necesidades relacionadas
fisico
con el ambiente fsico
Seguridad compaa de
vigilancia 24 horas,
vigilancia armada, Subgerencia Bienes o insumos
seguridad en la Administrativa y objeto de
X Monitoreo camaras Permanente
infraestructura puertas, Financiera siniestro/ total de
ventanas, accesos. Tecnico Almacen. insumos o bienes
Control de acceso al
personal no autorizado
Entrega de actas
individuales de Tcnico de Activos
inventario a cada Fijos.
Verificacin de
responsable. Responsables de Bienes objeto de
inventarios en las sedes y
Elaboracion de actas de X inventario,Area de Permanente siniestro/ total de
procedimientos
trasladoa en el caso de mantenimiento bienes
existentes
cambio de ubicacin de general e ingeniero
los bienes, debidamente biomdico
legalizada
Aprob:
____________________________
rzo 26 de 2010

MAPA DE RIE
Fecha de elaboracin : Febrero de 2010
Fecha de Ajuste :Septiembre de 2012
Ajustado por: Blanca Durn
Nombre del Proceso: Gestin ambiental

Objetivo: Fortalecer la gestin de los procesos, incorporando estrategias de manejo ambiental, para lograr resultados ecoeficientes
Recursos: Humano, tecnolgico y Fsicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y financiera, Profesionales de Gestin ambiental, Gestor ambiental
Nombre del Subproceso: Implementacin del PGIRHS
PRIORI
ZACION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Segregacin Contaminacin
inadecuada desde Falta de cruzada.
la fuente compromiso del Accidentes de
generando 3 funcionario. trabajo. X X
problemas de Desconocimiento Contaminacin
contaminacin del PGIRHS ambiental.
Diseo, cruzada. Infecciones
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos
Hospitalarios y
similares
Diseo,
implementacin
y seguimiento
del Programa de
Gestin Integral
de Residuos Falta de
Hospitalarios y capacitacin del
similares personal de Afectacin sobre el
servicios medio ambiente y
Inadecuada
generales sobre la salud de
clasificacin de
4 Insuficiencia de las personas X X
los residuos en
los despsitos Prdidas
los depsitos
Inadecuada econmicas
frecuencia de Sanciones
recoleccin de los
residuos

Nombre del Subproceso: Implementacin del PIGA
PRIORI
ZACION Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Que no se
realicen las
acciones y
actividades Incumplimiento de
necesarias para la Falta de requerimientos de
1 X X
implementacin planificacin la secretaria de
del plan ambiente
Institucional de
Gestin
Ambiental
No se presentan
los informes de
Implementacin manera oportuna
y seguimiento Que no realicen
al comit para
del Plan los seguimientos Incumplimiento de
toma de deciones
Institucional de al cumplimiento la normatividad
1 No contar con el X X
Gestin del plan de accin aplicable.
recurso humano
Ambiental de gestin Sanciones legales,
para la
ambiental
elaboracin de los
informes de
manera oportuna
No contar con el
No cumplimiento recurso humano
en la entrega necesario y
Sanciones
oportuna de la oportuno para la
Inoportunidad en la
informacin a los 2 generacin y X X
gestin del plan de
entes de control y reporte de la
accin
a los otros informacin
procesos Alta rotacin de
personal
Nombre del Subproceso: Ahorro y uso racional de los recursos

PRIORI
ZACION
PROGRAMA
Sanciones
CRITERIOS No se han
Afectaciones en el
AMBIENTALE incorporado No se ha
medio ambiente por
S PARA LAS criterios realizado el ajuste
1 adquisicin de X X
COMPRAS Y ambientales al manual de
bienes que no
GESTIN internos para la contrtacin
cumplen normas
CONTRACTU contratacin
ambientales
AL
Falta de
capacitacin al
personal Prdidas
Programas de Falta de econmicas
No uso racional
uso eficiente de 2 compromiso de Afectacin X X
de los recursos
los recursos los servidores negativa del m,edio
pblicos y ambiente
usuarios de la
institucin
N.A
______________________________

Versin: 3
lograr resultados ecoeficientes en la prestacin de los servicios de salud.
ental
NIVEL DE RIESGO
CONTROLES RESPONSABILID
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD
Desarrollar el programa de
capacitacin especfica en
Seguimiento al gestin integral de residuos Funcionarios.
PGIRHS mediante el hospitalarios y similares, el cual Responsable de
Cumplimiento
diligenciamiento X debe ser complementado con un Gestin Ambiental. Mensual
de metas PIGA
mensual de las listas programa de monitoreo para Comit de gestin
de chequeo. verificar la aplicacin del ambiental
mismo; fortalecer las prcticas
de autocontrol
Continuar con la capacitacin y
evaluacin del personal
Capacitacin y Aumentar la frecuencia de
Responsable de Cumplimiento
evaluacin al personal recoleccin a los operadores Permanente
Gestin Ambiental de metas PIGA
de servicios generales externso
Adecuar los depsitos de
residuos

NIVEL DE RIESGO
EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor AD
Autocontrol.
Actividades de control
por parte de los X
miembros del Comit
de Gestin Ambiental.
Desarrollar el Plan Institucional Responsable de

de Gestin Ambiental y Gestin Ambiental. Cumplimiento
Mensual
fortalecer las prcticas de Comit de gestin de metas PIGA
autocontrol y seguimiento. ambiental
Cronograma del plan
de accin
Tareas de autocontrol
del responsable de X
Gestin Ambiental.
Comit de gestin
ambiental
Cronograma de Referente de
informes Contar con un profesional gestin de Cumplimiento
Seguimiento en X tiempo completo para el rea de ambiental Mensual de reportes de
comits de la entrega gestin ambiental Comit de gestin informacin
de informacin ambiental
NIVEL DE RIESGO
Extremo Alto Moderado Menor ACCION DE CONTROL CRONOGRAMA INDICADOR
EXISTENTES AD
Reglamentacin Ajustar el manual de

vigente contratacin de acuerdo a la Responsable de Indicadores de
X Permanente
Manual de normatividad vigente en materia Gestin Ambiental consumos
contratacin ambiental
Capacitacin Reactivar las campaas de

Campaas ahorro y uso eficiente de Responsable de Indicadores de
X Permanente
Seguimiento recursos Gestin Ambiental consumos
permanente Continuar con las capaciones
Aprob:
______________________________
010
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de1 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Fecha de elaboracin: Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Abril 2011
Ajustado por: Juan Carlos Cristancho Yolanda Cardozo
Nombre del Proceso Gestin de la Informacin y Comunicacin.
Objetivo Garantizar el flujo oportuno y adecuado de la informacin asegurando la integralidad y conservacin de los re
Recursos Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Profesional Universitario. Recursos Tecnolgicos y Sistemas
Nombre del Subproceso Aseguramiento de la informacin
IMPACTO PROBAB
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi
Seguro
ON
Robo, dao fsico,

incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor. No se pueda
Mal uso del recurso procesar la
Tecnolgico informacin
La no realizacion de las financiera, asistencial
No contar con copias de seguridad segn y del sistema
ASEGURAMIENTO DE informacin el cronograma establecido gerencial.
3 X
INFORMACION actualizada en No contar con los No se cumple con los
caso de prdida dispositivos a nivel de requisitos legales.
incendio, agua, no
autonoma por corte de
energa del servidor. No se pueda
Mal uso del recurso procesar la
Tecnolgico informacin
La no realizacion de las financiera, asistencial
No contar con copias de seguridad segn y del sistema
ASEGURAMIENTO DE informacin el cronograma establecido gerencial.
3 X
INFORMACION actualizada en No contar con los No se cumple con los
caso de prdida dispositivos a nivel de requisitos legales.
HW y SW para los Sanciones penales
procesos de seguridad y para el Hospital.
copias de respaldo Insatisfaccin del
no socializar las polticas usuario.
de seguridad.
No tener perfiles de
usuarios definidos.
No cumplir el
cronograma de No responder a las
mantenimiento preventivo necesidades de los
y correctivo, Eventos usuarios.
Que los equipos se
MANTENIMIENTO 4 Adversos (Inundaciones, Insatisfaccin del X
daen
Mal uso Recurso usuario.
Tecnolgico por parte de Detrimento del
los usuarios, incendio, recurso tecnolgico.
picos de luz)
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet

Nombre del Subproceso Operacin del sistema de informacin
IMPACTO PROBAB
PRIOR
Casi Seguro
ON
Dao en los puntos de

No hay acceso a la
Que en alguna de cableado, robo del
Verificar el estado en lnea de informacin.
las Sedes se caiga cableado, perdida de
la Base de Datos de Demora en los
el Sistema en lnea visibilidad entre las
Hipcrates, Dinmica 4 procesos. X
y no se pueda antenas y cada del
Gerencial Hospitalaria e Insatisfaccion de los
facturar en las sistema de antenas y
Internet usuarios tanto internos
dems sedes ADSL por parte del
como externos.
proveedor
dems sedes ADSL por parte del
como externos.
proveedor
Nombre del Subproceso Planeacin del Sistema de Informacin.
IMPACTO PROBAB
PRIOR
Casi Seguro
ON
Inasistencia de los
Planes no realizables
responsables
Planeacin a travs del Comit
Inoperatividad del
de Sistemas de la utilizacin 4 X
comit
de los recursos falta de competencia de
falta de seguimiento
los responsables.
No cumplir con
envio de los No se cuente con un
indicadores de la responsable de la No cumplir con la
Cumplimiento de la Comisiion retroalimentacion del democratizacion a los
4 X
Resolucion 305 / 2008 Distrital de avance de la usuarios y sanciones
Sistemas implementacion de legales.
Resolucion Gobierno en Linea
305/2008
Recurrir a las
Que los dispositivos que
polizas de
se adquieran o actualicen
incumplimiento y
Adquisicion y actualizacion de vengan en mal estado o Detrimento
garantias de la 4 X
la tecnologia cumplan con las patrimonial
tecnologia
espectativas de la
adquirida o
institucion
actualizada

Nombre del Subproceso Automatizacin
IMPACTO PROBAB
PRIOR
Casi Seguro
ON
Desconocimiento del
Perdida de
Perdida de control 4 alcance de las X
informacin
aplicaciones
Procesamiento de informacin
mediante aplicaciones
ofimticas
Falta de cultura Incumplimiento de
No licenciamiento 4 X
informtica normas
Nombre del Subproceso Subsistema de Gestin Documental, correspondencia y archivo
IMPACTO PROBAB
PRIOR
Casi Seguro
ON
Aplicacin inadecuada de
los procesos de Prdida de los
Almacenamiento y Prdida o
conservacin de registros histricos y
conservacin de la deterioro de la 3 X
documental trazabilidad de
informacin documentacin
Ambiente fsico procesos
inadecuado
Nombre del Subproceso Diseo y Desarrollo de programas.
IMPACTO PROBAB
PRIOR
Casi Seguro
ON
PRIOR
ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSA EFECTO
ON
Excesiva
confianza en el 4 X
diseo
Errores de
Informacin insuficiente
Desarrollo de aplicativos procesamiento
segn las necesidades de los
usuarios mediante el uso de Errores de
4 X
herramientas de programacin programacin
Herramientas
4 Desconocimiento Escasos aplicativos X
insuficientes
Revelacion, Que se revele

divulgacion y informacion confidencial
trafico de a personal no autorizado, No se cumple con los
informacion que se venda informacion requisitos legales.
ASEGURAMIENTO DE Confidencial a los medios de Sanciones penales
4 X
INFORMACION (Infringir el comunicacin, que se para el Hospital.
HABEAS DATA) viole el derecho de Insatisfaccin del
- Habeas Data de la usuario.
ANTICORRUPC informacion de Historia
ION Clinica
N.A
______________________________
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet.

Versin: 4
onservacin de los registros y documentos como lo establece la ley
cos y Sistemas

INDICADOR
Probable Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL IDAD A
Realizar y verificar Contar con un

bitcora de Backups servidor remoto de
Mantener Actualizados el backup del sistema
SW y HW de seguridad y de informacin
copias de respaldo Hipcrates y/o
A traves de los soportes Dinmica Gerencial
tecnicos evaluar el uso y hospitalaria
manejo del recurso Contar con el recurso
tecnologico humano necesario
para desarrollar esta
actividad.
Subgerencia
Contar con % de
Administrativa y
dispositivos a nivel Cumplimiento
Financiera/
X X de HW y SW para el Permanente del programa de
Recursos
desarrollo y seguridad
Tecnolgicos y
Dinmica Gerencial
hospitalaria
Contar con el recurso
humano necesario
para desarrollar esta
actividad.
Subgerencia
Contar con % de
Seguimiento a Administrativa y
dispositivos a nivel Cumplimiento
Programacin de Financiera/
X X de HW y SW para el Permanente del programa de
Backups Recursos
desarrollo y seguridad
Tener un listado de los Tecnolgicos y
monitoreo de las informtica
usuarios del sistema. Sistemas
actividades de
Definir perfiles de seguridad y copias de
usuarios y mantenerlos respaldo
actualizados Mantener actualizado
Cambio de contraseas el listado autorizado
peridico de usuarios del
Vacunar los Discos Sistema de
Flexibles, CD'S, USB, no Informacin
trabajados en la Hipcrates y/o
institucin y mantener Dinmica Gerencial
actualizados los antivirus Hospitalaria
y el firewall.
Contar con un inventario

actualizado del hardware
y del software. Llevar un formato de
Capacitacin permanente soporte tcnico Subgerencia
a los usuarios sobre uso y Contar con hojas de Administrativa y
utilizacin de los recursos vida de cada equipo Financiera/
% de ejecucin
tecnolgicos. actualizadas. Recursos Fechas
X X cronograma de
Actualizacin de los Plan de Tecnolgicos y establecidas
mantenimiento
proyectos TIC'S. capacitaciones a Sistemas /
Retroalimentacin usuarios y Recursos
permanente con el rea de funcionarios de Fisicos
recursos fsicos sobre el servicios generales.
estado de la
infraestructura.

INDICADOR
Contar con un
histrico de casos
Se Verifica el estado del
abiertos sobre cadas
canal de cada una de las
anteriores del
UPAS.
Sistemas, causas y
soluciones de estas.
Se Llama al HELP DESK Llevar bitcora de

del enlace en fibra UBA soporte tanto de la
mariscal o para antenas y fibra como de
pedir el numero del caso. antenas Subgerencia
Administrativa y
Financiera/
Cumplimiento
Recursos
Desde el mes de del programa de
X X Tecnolgicos y Mensual
Agosto de 2012 se seguridad
Sistemas /
ajusto una mejora informtica
Todos los
con una fibra optica
Procesos de la
entre la UPA
Entidad
Rionegro y el CAMI
CHApinero de 20
Mbps lo cual a
disminuido las caidas
del sistema
Procesos de la
Entidad
Se realiza simulacro para

Disponer de facturas
saber el conocimiento de
manuales, base de
los procesos manuales de
datos de
facturacin y de Historia
contratacion, manual
Clnica como de
tarifario
admisiones.

INDICADOR
Subgerencia
Administrativa y
Realizar % de
Financiera/
X Actas y citaciones X seguimientos de Mensual Cumplimiento
Recursos
avance al comit del comit
Tecnolgicos y
Sistemas
Cuadro de
Subgerencia indicadores de
Actualizar de manera Realizar Administrativa y gestion para el
permanente el portal seguimientos de Financiera/ seguimiento de
X institucional y todo lo X avance en el comit Recursos Trimestral las polticas
referente a normatividad antitramites y Tecnolgicos y emitidas por la
del mismo sistemas Sistemas/Todos comisin
los procesos distrtial de
sistemas
Realizar seguimiento Interventores de
por parte del los %De aplicacin
Obligaciones interventor y apoyo contratos/Recur de polizas de
X X Permanente
contractuales del area de Recursos sos incumplimiento
Tecnologicos y Tecnologicos y o Garantias
Sistemas Sistemas
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

INDICADOR
% de
Recursos Cumplimiento al
Capacitacin a
X Capacitacin a usuarios X Tecnolgico y Mensual plan de
usuarios
Sistemas capacitacin de
usuarios
% de
Cumplimiento
Procesos de
X Auditora especfica X Auditoria especifica Cronograma del programa de
Seguimiento
seguridad
informtica
o

INDICADOR
Procedimientos para el
manejo de la
documentacin
Subgerencia De acuerdo a
Manual de archivo y Aplicar el proceso de
Administrativa y cronogramas de
correspondencia descarte % de
Financiera/ transferencia,
X Tablas de retencin X Cumplir con las cumplimiento de
Todos los descarte y
documental transferencias cronogramas
procesos/ auditoria
Archivos rodantes Auditorias
Archivo central definidos
Seguimientos de
habilitacin
Implementacin de 5s

INDICADOR
INDICADOR
% de
Recursos
Confiabilidad de
X Pruebas de usuarios X Anlisis por comit Tecnolgico y Mensual
la informacin
Sistemas
producida
% de
Pruebas de usuarios. Procesos de Segn Confiabilidad de
X Alarmas X
Auditorias Seguimiento desarrollos la informacin
producida
% de
Recursos Segn
Cumplimiento
X Anlisis por Comit X Anlisis por Comit Tecnolgico y requerimiento
de entregables
Sistemas del usuario
al usuario
Contar con politicas

Seguimiento a las % de
de buen uso de la Todos los
politicas del buen uso de Cumplimiento
tecnologia en cuanto procesos/Recurs
X la tecnologia en cuanto al x Permanente del programa de
al manejo de la os Tecnologicos
manejo y uso de la seguridad
informacion y Sistemas
informacion confidencial informtica
confidencial
Aprob:
______________________________
arzo 26 de 2010

MAPA DE RI
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Fecha de Ajuste : Septiembre 2012

Ajustado por: Fernando Crdenas Gilberto Rodrguez - Linyenni Gonzalez
Nombre del Proceso: Gestin Financiera

Objetivo: Garantizar el manejo adecuado de los ingresos y gastos de la Institucin.
Responsable: Subgerencia Administrativa y Financiera. Tesorera. Presupuesto. Contabilidad. Facturacin. Carter
Nombre del Subproceso: Gestin Tesorera
PRIORI IMPACTO PROBABILIDAD

ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO
Casi SeguroProbable Posible Improbable Raro
N
Pago de intereses de
mora, no despacho de
Pago los bienes No cumplimiento Detrimento
4 X X
Proveedores oportunamente y del procedimiento patrimonial
prdida de descuento
por pronto pago
Pagos EPS, Incumplimiento en
Pago de intereses de
Cooperativas, las fechas limites
mora y la no prestacin Insatisfaccin de
Contratistas, establecidas para el
del servicio de salud 4 los usuarios X X
Nmina, pago de
por parte de las EPS y internos
Sindicatos, parafiscales y
dems entidades
Parafiscales. autoliquidaciones.

PRIORI
N
Disminucin de la
facturacin,
Estados Prdida en los estados
2 aplicacin de la Deficit econmico X X
financieros financieros
normatividad
vigente
No pagar
Giros de oportunamente los Informacin
obligaciones descuentos de ley inoportuna para Sanciones y
4 X X
contractuales, generando sanciones y efectuar cierre Multas
fiscales multas por contable mensual
extemporaneidad
No realizar un
estudio de la
Iliquidez
Evaluacin de Perdida de recursos entidad financiera
Institucional y
Inversiones econmicos en 4 sobre el rancking y X X
Sanciones
Financieras inversiones financieras falta de
Disciplinarias
actualizacin en el
tema de inversiones
Custodia de Seguridad Detrimento
ttulos valores y Hurto o prdida de los insuficiente para la patrimonial,
dinero efectivo ttulos valores o 2 custodia de los sanciones X X
en caja general dinero. ttulos valores y el disciplinarias a los
y caja menor dinero responsables

ACTIVIDAD RIESGO ZACI CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Incremento de
partidas
Informacin conciliatorias,
No identificar el
Registro de inoportuna por sobre estimacin
pagador, mantener
dineros 3 parte de los de saldos de X X
partidas conciliatorias
recaudados pagadores y de la cartera, estados
de antigedad
entidad bancaria financieros se
afectados en su
razonabilidad
PRIORI
N
Detrimento
Falta de seguridad
Consignacin de Perdida del dinero patrimonial y
1 para la custodia del X X
efectivo recaudado en cajas sanciones
dinero
disciplinarias
Nombre del Subproceso: Gestin Presupuestal.

PRIORI
N
No reintegro
Falta de
oportuno de
Control de disponibilidad
El no contar con saldos Disponibilidades
saldos 2 presupuestal para X X
presupuestales reales y/o Registros
presupuestales . otros
Presupuestales no
compromisos
utilizados
No contar Sanciones por los

No presentacin
Informe de oportunamente con entes externos y la
oportuna del Informe
Ejecucin 2 la informacin no toma de X X
de Ejecucin
presupuestal interna para decisiones
Presupuestal
generar el informes oportunas
Aprobad por: German de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: E

Nombre del Subproceso: Gestin Contable

N
No contar con la
informacin interna
No presentar informes
oportunamente para Sanciones de entes
Consolidacin contables internos y
2 generar informes internos y X X
informacin externos
en cumplimiento de externos
oportunamente
la normatividad de
los entes externos
No registrar la
totalidad de las
facturas y
compromisos
Actualizacin contratuales
No conocer la totalidad Incumplimiento en
Mdulo de No envo oportuno
de las cuentas por 2 el pago a los X X
cuentas por de las facturas de
pagar reales proveedores
pagar proveedores y
acreedores por
parte de los
supervisores de
contrato
No tener en cuenta Sanciones e

No pagar
Causacion de el cronograma inters de mora
oportunamente 4 X X
Impuestos establecido por la por parte de la
impuestos a la DIAN
DIAN DIAN
Presentar informes
No se cuenta con no confiable e
informacin inoportunos.
Inadecuada toma de
oportuna de las Prestar servicios
Informe de decisiones por no
1 reas y a su vez se no rentables que X X
costos contar con un informe
recibe con afectan la
de costos
inconsistencias situacin
financiera del
Hospital
Nombre del Subproceso: Generacin de Factura.
PRIORI
N
Subregistro por
parte de los
profesionales y Prdida de
y personal de ingresos por venta
facturacin de servicios
No facturar el prestados
Facturacin de No facturar la totalidad
100% de las Glosas
los servicios de los servicios 1 X X
actividades Detrimento
prestados. prestados
realizadas. patrimonial
Falta de controles Falta de
que permitan estadisticas reales
evidenciar la
realizacin de
actividades

Errores en la
digitacin de RIPS. Generacin de
Falta de aprobacin glosas
Generacin de Mala calidad en la
3 de RIPS Errores en los X X
RIPS informacin
No se cuenta con registros
un validador estadsticos
unificado
No consolidacin
oportuna de las
cuentas
Entregas
extemporaneas de
No recaudo
certificaciones para
oportuno de los
capitacin por parte
ingresos,
No cumplir con los de la EPS
Afectacin de la
Radicacin de trminos de radicacin subsidiadas
2 liquidez del X X
Cuentas de cuentas segn las Incumplimiento de
Hospital
normas la normatividad por
Glosas
parte de los
Detrimento
pagadores
patrimonial
Falta de recursos
tanto humanos
como de logstica
para la radicacin
de cuentas
Insatisfaccin del
usuario tanto
interno como
externo
No se pueden
Lentitud del realizar
sistema conciliaciones
Procesamiento Que el sistema no
Inconsistencias en entre reas
de informacin genera los reportes
1 la informacin Informes no X X
y generacin de reales en cuanto a
como doble confiables
reportes facturacin
facturacin No optimizacin
del sistema para la
generacin de
reportes
Sanciones por
parte de los entes
de control
Alto volumen de
requerimientos
Inoportunidad y falta
relacionados con el
de calidad en la
subproceso de
respuesta a las
facturacin Insatisfaccin del
solicitudes, derechos
2 Falta de usuario X X
de peticin o
identificacin de Sanciones
requerimientos
parmetros
efectuadas por los
mnimos para la
usuarios
respuesta de los
requerimientos
Informacin al
usuario
Insatisfaccin del
usuario por recibir
Falta de evaluacin de Alto volumen de
informacin
la informacin actividades por
errada
brindada al usuario por 1 parte del personal X X
No se cuenta con
parte del personal de asignado a esta
informacin real y
facturacin actividad
actualizada del
usuario
Entrega inoportuna
por parte de las
Demora en la Insatisfaccin de
Actualizacin EPS
actualizacin de las usuarios
de bases de 2 Inconsistencias en X X
bases de datos de los Errores en los
datos las bases de datos
usuarios datos estadsticos
presentadas por las
EPS
Nombre del Subproceso: Gestin de Cobro

N
No radicacin de
cuentas
oportunamente
Incremento de la Iliquidez
Falta de gestin de
Cartera mayor a 180 2 Inoportunidad en X X
cobro
das los pagos
Generacin de
glosas a los valores
facturados
Recaudo
oportuno de la
Cartera
Mala aplicacin de
pagos
Falta de
informacin de
Presentacin de
No depuracin de pagadores
3 informacin no X X
cartera Rotacin de
confiable
personal
Respuesta
inoportuna a las
glosas

Nombre del Subproceso: Consolidacin, auditoria y radicacin de cuentas.

N
No preauditar las Detrimento

cuentas antes de su Patrimonial,
radicacin sanciones
Preauditora de No se cuenta con el disciplinarias y
Generacin de glosa 2 X X
Cuentas personal idoneo fiscales, iliquidez,
para realizar las reprocesos,
preauditorias por incremento de la
pertienencia cartera
Nombre del Subproceso: Costos

N
Falta de aplicacin
de los Mala calidad en la
No ingreso oportuno ni
procedimientos informacin
real de la informacin
1 No tener en cuenta Inoportunidad en X X
por parte de los lderes
los ajustes la entrega de
de cada mdulo
realizados al mapa reportes
de costos
Procesamiento
de la
informacin
Procesamiento
de la
informacin
No genera los
El mdulo de costos no reportes ni la Informacin
cumple con las informacin como inadecuada para la
1 X X
necesidades del lo exige la norma y toma de
Hospital como lo requiere la decisiones
institucin
Anticorrupcion No ingreso oportuno ni

- Ingreso de la real de la informacin Falta de aplicacin
Prestar algn
Venta de por parte de los de los
1 servicio que no X X
Servicios al facturadores al sistema procedimientos
pueda ser cobrado
Sistema de de informacin, para
Informacin no reportar recaudos
N.A
______________________________

Versin: 5
nni Gonzalez
stitucin.
o. Contabilidad. Facturacin. Cartera. Costos
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Radicacin en
Causacin en cuentas recepcin y cuentas
por pagar, Plan de por pagar de las
pagos a la subgerencia facturas de los
Cuentas por Rotacin de
administrativa y Proveedores y
X pagar - Diario Cuentas por
financiera Acreedores
Tesorera pagar
quincenalmente, oportunamente.
aplicacin del Seguimiento y
procedimiento cumplimiento del plan
de pagos
Causacin en cuentas
por pagar, Plan de Elaboracin de
pagos a la subgerencia ordenes de pago una
Fecha limite de
administrativa y vez son recibidas las
X Tesorera Mensual pago / Fecha de
financiera autoliquidaciones y
Pago
quincenalmente. parafiscales de talento
Conciliacin mensual humano (Nomina)
con las reas

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Estrategias de
Segumiento a la mercadeo con EPS-S, Utilidad o
X Alta direccin Mensual
facturacin mensual entidades privadas y prdida
otras empresas
En cuanto se radica el
contrato en el rea
revisarlo y tener en
cuenta plazo y forma
Calendario tributario de pago. Calendario Giros de
Cuentas por
(para pago de con fechas - obligaciones
X pagar, tesorera Mensual
impuestos), lmites (5 Calendario tributario / contractuales,
y contabilidad
primeros das) Revisin de fiscales
liquidaciones de
impuestos y emisin
de formularios para
pago de impuestos.
Evaluacin de
Portafolio Financiero de Comit de
Control y seguimiento Evaluacin de
los proponentes por Riesgos para
X a las inversiones Segn necesidad Inversiones
parte del Comit de Inversiones
realizadas Financieras
Riesgos de Inversiones Financieras
Financieras
Contacto con el banco
para confirmacin de
cheques. Clave de la
caja fuerte. Pasar
directamente para la
firma del Gerente los
pagos y trasferencias a
Custodia en caja
realizar. Entregar el
fuerte. - custodia de
dinero personalmente Nivel de
ttulos en las entidades Tesorera
a quien solicit la seguridad para
bancarias. Seguridad X Cuentadante Diario
custodia (cajeros - los ttulos
del rea de tesorera - caja menor
consulta externa, caja valores o dinero.
conocimiento de las
menor). Solicitar a
claves por tesorero.
cartera remisin
oportuna de los
cheques por pagos a
favor. Los CDT's
deben permanecer en
custodia en el banco
emisor.

NIVEL DE RIESGO
Seguimiento a las
partidas conciliatorias
y solicitud de soportes
a los pagadores.
Solicitud al banco de
copia e identificacin
de los pagadores.
Conciliaciones Tesorera y Cumplimiento
Impresin semanal de
bancarias, conciliacin X cuentas por Diario en el registro de
movimientos de la
con el rea de cartera Cobrar operaciones
cuenta bancaria.
Entrega mensual a
cartera de
conciliaciones
bancarias para
informar partidas
conciliatorias.
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Revisin del boletn

Recoleccin diaria del Nivel de
diario de caja,
efectivo de cada una de seguridad para
X consignaciones, tesorera diario
las cajas, y cuadre de los ttulos
cuadre de caja y
cajas valores o dinero.
arqueos de caja
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Contacto con los

supervisores de los
contratos ,para la
liquidacin de Control al
Presupuesto
Informe mensual de contratos con saldos reintegro de
X Juridica e Mensual.
saldos presupuestales. de vigencias saldos
Interventores
anteriores. presupuestales .
Entrega oportuna de
Actas de liquidacion y
reinteros
Registro oportuno de
disponibilidades,
Registros
presupuestales,
registro diario de los
Registro oportuno de
pagos, registro de
disponibilidades, Presupuesto
ingresos Oportunidad en
Registros Juridica Nomina
X Entrega Oportuna de Mensual la entrega de
presupuestales, registro Tesoreria
la informacion reportes
diario de los pagos, Cartera
mensual de nomina
registro de ingresos
Aportes y Sistema
General de
Participaciones asi
como de los Ingresos
del mes

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Contador,
Asesora constante a Presupuesto,
Cronograma interno de cada una de las reas, Cuentas por
presentacin de soporte y apoyo. pagar, Nmina,
Oportunidad en
informes por todas las Seguimiento y Cartera,
X Mensual la entrega de
reas y Actas de cumplimiento del Facturacin,
reportes
Conciliacin con las cronograma de entrega Tesorera,
reas contables de informes a Almacn,
contabilidad. Activos Fijos
Referente PIC
Conciliacin con las

Cuentas por
diferentes reas.
A medida que se Pagar, Recursos
Solicitud a los
remiten las facturas, Fsicos, Cumplimiento
supervisores de
cuentas de cobro a X Recepcin, Mensual en el registro de
contrato sobre la
Cuentas por pagar, Almacn, operaciones
oportunidad y
causarlas. Talento
requisitos par radicar
Humano.
las facturas.
Causacin en el Cuentas por Cumplimiento

Calendario Tributario. X mdulo de cuentas por pagar. Mensual en el registro de
pagar. Contabilidad operaciones
Anlisis del informe
de costos
Oportunidad en
Retroalimentacin a
la entrega de
Informe mensual de supervisores de Costos,
X Mensual reportes y
costos totales contratos Financiera
calidad de la
Capacitacin con
informacin
facturadoes y lderes
de mdulos
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Mensualmente se esta
revisando la Base de
Datos de la Facturacin
generada en el mes
anterior con el rea de
estadsticas con el fin
de verificar que todas
Verificar con
las actividades
Estadstica la
reportadas por los
informacin que se %
profesionales, estn
genera en la Base de Cumplimiento
efectivamente Responsables de
Datos de facturacin. en la
facturadas. X Facturacin y Permanente
Verificacin de la Facturacin de
Matriz de control de Estadstica.
precuenta los servicios
actividades de P y P
Preauditoria al 100% prestados.
Precuenta semanal que
de las cuentas de
es revisada por
evento
facturacin y la
subgerencia de
servicios
Alerta que genera el
rea de laboratorio
clnico

NIVEL DE RIESGO
Control y seguimiento
a la calidad de los
El rea de recursos RIPS
tecnolgicos presenta Capacitacin y
informes de los RIPS retroalmientacin al
rea de
que se encuentren personal de
Recursos
pendientes por aprobar facturacin
Tecnolgicos -
a la Subgerencia de relacionada con los % Calidad de
X Facturacin Semanal
Servicios errores encontrados RIPS
Auxiliar de
Se asign una persona El area de sistemas
facturacin
para la generacin de retroalimenta sobre los
RIPS
los RIPS errores ne la captura
Aplicacin de del dato primario y
validadores desde facturacin de
lleva indicador de
gestin por facturador
Se lleva cronograma
Se estableci una de radicacin de
planilla de control a la cuentas, se radica
radicacin de cuentas y desde la misma oficina
seguimiento mensual de facturacin para Oportunidad en
Facturacin y
por parte de X mejorar la Mensual la radicacin de
Cartera.
Facturacin y Cartera oportunidad. cuentas
Planilla de control Seguimiento a las
establecida en el fechas de radicacin
sistema de cuentas desde
OGPA
Solicitud a sistemas de
Verificacin de cargos querys mensual para
oportunos verificacin de la
Generacin de facturas calidada de la Calidad en la
manuales informacin y se generacin de
Facturacin
Generacin de querys X reportan las Permanente informes y
Sistemas
Entrega de informes a inconsistencias a oportunidad en
travs de hojas de sistemas la entrega
calculo Cargos oportunos en
Formatos en excell el sistema para
posterior validacin
NIVEL DE RIESGO
Entrega de respuestas al
area de Atencin al
Socializacin de
usuario para su revisin Personal de
requerimientos al Oportunidad en
a travs del correo facturacin
X personal de Permanente la respuesta a
electrnico Subgerencia
facturacin usuarios
Control de los trminos administrativa
involucrado
de vencimiento de los
requerimientos
Capacitacin al Induccin en el rea

personal de facturacin de atencin al usuario % de quejas
Lista de chequeo para para el personal que relacionadas con
verficar la informacin ingresa a facturacin. Personal de falta de
X Permanente
que se brinda al usuario Reunin mensual en facturacin informacin por
Reuniones bimestrales conjunto con parte de los
con personal de facturadores y facturadores
atencin al usuario orientadores al usuario
Actualizacin
inmediata de las bases
de datos
Llevar control de las
llamadas y mails
Comunicacin enviados a las
telefnica y por correos aseguradoras donde se
de manera permanente controla la
Personal de
con las EPS oportunidad en el Oportunidad en
facturacin
Verificacin de las envo. la actualizacin
X Gestin de la Mensual
bases de datos Informar a la de las bases de
informacin y
Acompaamiento al Referente de datos
comunicaciones
rea de sistenma para la Contratacin del
actualizacin de las Hospital, para
bases de datos informar ante las
gerencias de las EPS-
S en reuniones de
segumiento
contractual
NIVEL DE RIESGO
Comunicacin
telefnica y por
Conciliacin y
correos de manera
circularizacin de
permanente con los
cuentas con los
diferentes pagadores
pagadores, seguimiento Rotacin de
X Envio de cobros Cartera. Permanente
de registro de gestin Cartera
prejurdicos
de cobro de cartera
Preauditoria al 100%
Informes de proyeccin
de las cuentas de
de recaudo
eventos para evitar
glosas
Conciliaciones con
pagadores
Respuesta oportuna a la Cartera
Aplicar los controles Rotacin de
glosa X Tesoreria Permanente
existentes Cartera
Aplicacin de pagos Glosas
con soportes emitidos
por los pagadores

NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
El auditor de cuentas Realizar preauditoria a

revisa el 100% de las la facturacin de
facturas de eventos y evento
Auditor de
las ambulancias que se Retroalimentacin al
Cuentas -
reciben en el rea de X personal de Permanente % Glosa
Responsable de
Facturacin. Para la facturacin de los
Facturacin.
radicacin cada factura errores presentados en
debe llevar el VoBo. la generacin de
Del Auditor de Cuentas. facturas
NIVEL DE RIESGO
INDICADOR
Resocializacin del Firma de compromisos

Usuario de cada
mapa de costos de los servidores Cumplimiento
mdulo
Control al movimiento encargados de la en la entrega de
Lider de costos
mesual en cuanto a X informacin y de los Mensual informes y
Coordinador
cuenta contable y al lderes de los mdulos calidad de la
financiero
cdigo de centro de y supervisores de informacin
costo contrato
Exigencia al proveedor
de Dinamica y sistemas
para ajustar el modulo
Usuario de cada
de acuerdo a la Reparametrizacin del Cumplimiento
mdulo
normatividad vigente y sistema en la entrega de
Lider de costos
necesidades del hospital X Actualizacin y Mensual informes y
Coordinador
por parte de los socializacin del mapa calidad de la
financiero
supervisores del de costos informacin
Sistemas
contrato de SYAC
Elaboracin de
informes en excel
Revisin mensual de las Cumplimiento

Reporte y
actividades facturadas. Facturadores - en la entrega de
Seguimiento Menual
Revisin contra RIPS X Coordinador de Mensual informes y
de las actividades
de actividades Facturacion calidad de la
facturadas
realizadas informacin
Aprob:
___________________________
26 de 2010

Fecha de elaboracin de formato: Febrero 2010
Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012
Ajustado por: Equipo Calidad
Nombre del Proceso Gestin Gerencial

Proporcionar a la ESE las directrices para el cumplimiento de la misin y el logro de los objetivos propuestos, man
Objetivo
desarrollo institucional
Recursos Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Gerente
Nombre del Subproceso Direccionamiento Estratgico
IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO Catastrfica Mayor Moderada MenorInsignificante
Casi SeguroProbable
CION
No contar con el
direccionamiento y
supervisin en la elaboracin Desconocimiento de la norma, Desgaste administrativo.
Direccionamiento
y ejecucin de los planes, demora en la entrega de Desarmonizacin entre los
en la planeacin 4 X
polticas, proyectos y lineamientos distritales y procesos. Incumplimiento
Institucional
programas para el locales. de metas.
cumplimiento de los objetivos
institucionales
Sanciones ,
incumplimiento de normas
Que no se cuente con un
-desgaste administrativo,
direccionamiento para los
Direccionamiento Desconocimiento de la norma. incumplimiento de los
procesos de contratacin de
en los procesos de 4 Cambios de normatividad objetivos de las institucin, X
los bienes y servicios que
contratacin interna Demora en entrega de
requiere la institucin para el
insumos, afectando la
cumplimiento de la misin.
prestacin de los servicios.
Acciones de corrupcin.
Nombre del Subproceso Evaluacin de Resultados
IMPACTO PROBABILID
PRIO
ACTIVIDAD RIESGOS RIZA CAUSA EFECTO
Casi SeguroProbable
CION
PRIO
CION
No tener la cultura de No se conocen los

No realizar evaluacin sobre
seguimiento de la informacin. resultados de lo planeado.
EVALUACION los resultados de la gestin y
4 No consolidacin oportuna de Los resultados de la X
DE LA GESTION presentarlos a la Junta
seguimientos a POA para institucin puedan ser
Directiva
verificar la gestin. negativos. Sanciones

Nombre del Subproceso Gestin de Recursos.
IMPACTO PROBABILID
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No realizar oportunamente y
Sanciones
Presentacin del presentar el proyecto de
No contar con presupuesto
proyecto de presupuesto y sus No cumplimiento a la
4 aprobado para el X
presupuesto y modificaciones a las normatividad
cumplimiento del objeto
modificaciones. instancias correspondientes
del Hospital.
para la aprobacin.
Nombre del Subproceso Desarrollo de los sistemas de calidad
IMPACTO PROBABILID
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No dar cumplimiento a las Desconocimiento e Sanciones -cierre de

Implementacin
normas legales en cuanto a la incumplimiento de la servicios -mala imagen
de los sistemas de 4 X
implementacin de los normatividad- Falta de recursos institucional .
Calidad
sistemas de calidad Humano y econmico Insatisfaccin del usuario
Nombre del Subproceso Asignacin de recursos

IMPACTO PROBABILID
PRIO
CION
PRIO
Casi SeguroProbable
CION
No son solicitados por los

procesos oportunamente . Falta
de planeacin de los recursos. Sanciones. Suspensin
ASIGNACION No asignar los recursos
Procesos de contratacin temporal de servicios.
DE RECURSOS necesarios para el
4 demorados. Afectar rubros que Cierre de servicios. Mala X
ANTICORRUPC cumplimiento de los objetivos
no corresponden con el objeto imagen institucional.
ION institucionales
del gasto en beneficio propio o a Insatisfaccin del usuario
cambio de una retribucin
econmica.
N.A
______________________________

Versin: 5
2 Estado documental: Vigente
los objetivos propuestos, manteniendo la unidad de procedimientos e intereses en torno a los mismos e impulsando la gestin necesaria para lograr el

INDICADOR
PosibleImprobable Raro EXISTENTES Extremo Alto ModeradoMenor CONTROL IDAD A
Se cuenta con
polticas internas
y procedimientos Cumplir con la
relacionados con normatividad
plataforma vigente.
estratgica. Presentacin del
Direccionamient Estado de
% cumplimiento
o por parte de la Resultados de la Gerente-todos
X X Permanente del plan de
gerencia. Agenda los procesos
desarrollo
Seguimientos en Estratgica.Presenta
comits de cin de Indicadores
gerencia. para
Revisin evaluar la Gestin
trimestral del Gerencial .
Plan de
Desarrollo
Existencia y
cumplimiento de
plan de compras. % de sanciones
Manual de Continuar establecidas por
gerente-todos
X contratacin. X Cumpliendo con los permanente incumplimiento
los proceso
Manual de controles existentes de las normas de
interventora. contratacin
Seguimiento a la
contratacin

INDICADOR
INDICADOR
Presentacin de
informes a la
junta sobre el
avance del plan
% de
de desarrollo.
Continuar con los gerente - todos cumplimiento
X Informe a los X permanente
controles existentes los procesos del plan de
entes de control .
desarrollo
Evaluacin en
comits del Plan
de Desarrollo

INDICADOR
Aprobacin del
Proyecto de
presupuesto y
Continuar gerente- presupuesto
modificaciones,
X X cumpliendo con los Procesos de permanente aprobado y /o
por parte de las
controles existentes apoyo modificaciones
instancias
aprobadas
correspondientes

INDICADOR
Implementacin
de los sistemas
de calidad
Conocimiento y Certificaciones
Continuar
cumplimiento de gerente- todos de habilitacin
X X Cumpliendo con los permanente
las normas- los Procesos de los servicios
controles existentes
seguimiento a por sede
los estndares de
los sistemas de
calidad.

INDICADOR
INDICADOR
Asignacin de Fortalecer la
recursos de solicitud oportuna de
acuerdo al los recursos, por Oportunidad en
gerente- Todos
X diagnstico de X parte de los permanente la entrega de
los Procesos
necesidades. diferentes procesos, insumos
Ruta de de acuerdo a una
contracin. planeacin adecuada
Aprob:
_________________________
ad No. 02 de marzo 26 de 2010
Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de2 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

MAPA DE R
Fecha de Aprobacin : Septiembre de 2012

Ajustado por: Carlos Martnez Cardona Jairo Duitama Reyes
Nombre del Proceso: Gestin Jurdica
Objetivo: Velar porque las actuaciones del Hospital Chapinero ESE estn enmarcadas en la normatividad legal vigente y asegurar la
Recursos: Humano, tecnolgico, de infraestructura y econmicos.

Responsable: Asesor Jurdico. Asesor Control Interno
Nombre de los Subprocesos: Defensa Judicial y Administrativa . Acciones Judiciales y Administrativa

ACTIVIDAD RIESGOS IZACI CAUSAS EFECTO Casi
Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Probable Posible Improbable
ON Seguro
Imposibilidad para
que la Entidad
pueda iniciar la
accin
correspondiente
Ausencia de actuacin
Vencimiento de Prescripcin de la
4 procesal dentro de los Deterioro de la X X
trminos. accin.
trminos imagen de la
administracin
Vulneracin de los
derechos a los
sujetos
Nombre del Subproceso: Asesora Jurdica.

Casi
Probable Posible Improbable
Seguro
ON
Falta de conocimiento, Aplicacin indebida

Prestar asesora Brindar una
4 investigacin o de las normas o X X
jurdica orientacin errada.
consulta sobre el caso procedimientos
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: E

Nombre del Subproceso: Contestacin de derechos de peticin

Casi Seguro
ON
El incumplimiento de
la obligacin
Respuesta a No atencin constitucional de Acciones de tutela.
derechos de oportuna a derechos 4 atender los derechos de Investigaciones X X
peticin de peticin. peticin y de cumplir disciplinarias
con los deberes como
servidor publico
Nombre del Subproceso: Emisin de informes a Entes de control y otras partes interesadas

Casi Seguro
ON
Conocimiento
Manipulacin y/o Incumplimiento al
Manejo de la publico de una
filtracin de la 4 compromiso de X X
informacin informacin
informacin confidencialidad
reservada
Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

Casi Seguro
ON
Verificar el
cumplimiento de Acciones judiciiales
Incumplimiento del
deberes y en contra del
procedimiento legal
obligaciones por Hospital.
establecido para el
parte de los Detrimento
Decisiones proceso disciplinario y
funcionarios y el 4 patrimonial. X X
contrarias a derecho falta de anlisis de los
cumplimiento de Investigaciones
elementos probatorios
las disciplinarias y
actuar con
disposiciones sanciones
imparcialidad
legales y adminstrativas.
reglamentarias

Nombre del Subproceso: Control Interno Disciplinario.

Casi Seguro
ON
Falta de informacin,
No iniciar las desconocimiento de los
acciones procesos internos en
Inicio de No se tome las
disciplinarias relacin al
Acciones 4 acciones de acuerdo X X
conforme a lo procedimiento
Disciplinarias con la norma
previsto en la norma Trfico de influencias,
disciplinaria (amiguismo, persona
influyente)
Tramitar quejas
Declaratoria de
obviando los
Iniciar procesos nulidad del proceso
factores que 4 Falta de anlisis X X
viciados de nulidad iniciado y desgaste
determinan la
administrativo
competencia
No realizar el anlisis
Anlisis y
y valoracin pertinente
estudio previo Declaracin de Desgaste
4 a los hechos X X
de la queja e procesos inhibitorios Administrativo
consignados dentro de
informes
los trminos previstos.
Nombre del Subproceso: Contratacin

Casi Seguro
ON
PRIOR
ON
No se efectan los
tramites
precontractuales Demoras en la
oportunamente contratacin
Demora en la Falta de claridad en Incumplimineto en
Elaboracin de elaboracin del los documentos que las obligaciones
4 X X
la minuta contrato y de las soportan la elaboracin adquiridas por la
adiciones de la contratacin Entidad
No se allegan los Insatisfaccin del
documentos completos usuario
Inconsistencia en la
informacin
No constitucin y
entrega de la pliza Demora en la
No inicio del oportunamente ejecucin del
Expedicin de
contrato 4 Se expiden polizas que contrato X X
polizas
oportunamente no cubren el valor y las Requerimientos por
vigencias los entes de control
correspondientes

Casi Seguro
ON
No se verifica de
manera adecuada el
cumplimiento de las
X X
obligaciones
contractuales.
No se rinden los
4 informes
correspondientes o son
inoportunos Inadecuada
prestacin del bien
No se realice la o servicio
supervisin adecuada Inoportunidad en la
a la contratacin Desconocimiento de prestacin del bien
las obligaciones por o servicio
parte de los Sanciones
interventores.
Designar supervisores
que no cuentan con
conocimientos
suficientes para
desempear la funcin
Supervisin de
contratos
Supervisin de
contratos Falta de cultura de los
contratistas en el
cumplimiento de la
obligacin de liquidar
los contratos.
Indefinicin de las
obligaciones
contradas por las
Falta de verificacin
partes dentro de un
Falta de liquidacin de los supervisores a
4 contrato Saldos X X
oportuna del contrato los contratos que no
presupuestales sin
han sido liquidados
liberar
Hallazgos de
Contralora
El volumen de
contratos en cabeza de
un mismo supervisor
ha sido causa para
demorar la liquidacin
Requerimientos por
parte de los entes de
No liquidacin de
control
contratos
Que no se liberen los No se cuenta con
Liberacin de Falta de seguimiento
saldos pendientes en 4 saldos X X
saldos por parte de los
la contratacin presupuestales
supervisores o
reales para ser
interventores
destinados a otros
rubros.
(ANTICORRUPCION)
Investigacin para
Dilatacin de los el operador
procesos con el disciplinario si no
Falta de seguimimiento
Gestin de los propsito de obtener esta debidamente
y anisis a los
procesos el vencimiento de 5 fundamentada - No
procesos
disciplinarios trminos o la se cumple con
disciplinarios.
prescripcin del objetivo de
mismo disciplinar a los
servidores pblicos
N.A
______________________________
prescripcin del
mismo.
Versin: 5
tividad legal vigente y asegurar la defensa de los intereses de la entidad.
nistrativa

CONTROLES ACCION DE CRONOGRA
RESPONSABLE INDICADOR
Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL MA
Cumplimiento de
Nmero de
los trminos Seguimiento a cada
Asesor Jurdico. procesos
existentes en la expediente.
X Asesor procesos Permanente archivados por
Ley para cada una Conocimiento del
disciplinarios vencimiento de
de las etapas del procedimiento
trminos.
proceso
Revisin previa de
Nmero de
las normas que
Revisin del concepto asesora u
regulan el asunto X Asesor Jurdico. Permanente
en s. orientaciones
materia de
errneas.
consulta.

Nmero de
Derechos de
Peticin
Asesor Jurdico y
Conocimiento y Priorizacin del contestados
Asesor de
control de X tramite. Y Registro de Permanente oportunamente
Procesos
trminos. Control de Trminos sobre el nmero
Disciplinarios.
de derechos de
peticin
recibidos.

Seguridad de la
La informacin debe Nmero de quejas
oficina y Asesor Jurdico.
manejarse por violacin a la
procedimiento X Asesor procesos Permanente
exclusivamente por los reserva de la
para la entrega de disciplinarios
interesados infromacin
la informacin

Capacitaciones
% de decisiones
permanentes en el Subgerente
Conocimiento y revocadas en
tema disciplinario y administrativo,
aplicacin de la segunda instancia.
X anticorrupcin, Lo Asesor de Permanente
norma y de los de demandas
mismo que revisin de procesos
procedimientos. contra decisiones
las decisiones a travs disciplinarios
disciplinarias
de recursos de ley.

Cumplimiento del
proceso y Registro de Acciones
ingreso de informes, iniciados y
carpeta de Responsables del
previo al ingreso al Permanente gestionados sobre
seguimientos proceso
Sistema de asuntos
Informacin reportados.
Disciplinaria.
Identificacin y
cumplimiento de Identificacin y
Subgerente
trminos cumplimiento de Nmero de
Administrativo y Cuando se
conforme al X trminos conforme al nulidades
Asesor procesos remita la queja
procedimiento procedimiento declaradas.
disciplinarios
establecido por la establecido por la Ley.
Ley.
El conocimiento, Nmero de
El conocimiento, Asesor de Cuando se
anlisis y Proceso
X anlisis y aplicacin procesos presente la
aplicacin de la inhibitorios /
de la norma disciplinarios. queja.
norma Nmero de quejas

EXISTENTES CONTROL MA
Control y revisin
El solicitante de la
al recibo de la
contratacin debe
informacin para
verificar que su
contratos y Oficina Jurdica
requerimiento cuente
adiciones Servidores
con la informacin Oportunidad en la
Revisin de Pblicos
completa y una elaboracin de la
informacin luego X encargados del Permanente
anticipacin a la fecha minuta y
de elaborada la trmite que
para la cual se requiere adiciones
minuta y soporta la
el bien o servicio de
devolucin para contratacin
mnimo un (1) mes
correccin del
Aplicar los
rea
controles existentes
correspondiente
Remisin
oportuna de los
contratos a los Seguimiento a la
contratistas entrega oportuna de la Oportunidad en el
X Oficina Jurdica Permanente
Revisin de las pliza por parte de los inicio del contrato
fechas de contratistas
expedicin de las
polizas

Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABLE INDICADOR
EXISTENTES CONTROL MA
Capacitacin a los
Comunicacin a
interventores en los
los servidores
relacionado a las
pblicos sobre las Nmero de casos
interventorias
interventorias que Oficina jurdica reportados con
Comunicacin a los
deben realizar Interventores de Permanente una supervisin
servidores pblicos
Manual de contratos inadecuada de
sobre las interventorias
interventoria contratos
que deben realizar
Directivas de
Aplicacin del manual
interventora
de interventoria
Nmero de
contratos
liquidados,
cuando as lo
Monitoreo permanente Asesor Jurdico /
requeran /
en los contratos Asesor Gestin Permanente
Nmero de
terminados Pblica
Revisin contratos
constante por terminados y que
parte del requieran
supervisor de los liquidacin.
contratos
terminados para
verificar su
liquidacin En cuanto sea Nmero de
oportuna procedente, pactar en contratos
Citacin del los contratos que el Supervisor del liquidados /
contratista, por X ltimo pago se efecte contrato y Permanente nmero de
parte del con la legalizacin y Tesorera contratos con la
supervisor, para la firma del acta de ltima factura
correspondiente liquidacin cancelada.
firma de la
liquidacin.
Reporte de control
de liquidacin de Nmero de
contratos enviado contratos
por la Asesora a liquidados,
los supervisores. Adecuada distribucin cuando as lo
de los supervisores Subgerentes / requeran /
Permanente
sugeridos por las Asesor Jurdico Nmero de
Subgerencias contratos
terminados y que
requieran
liquidacin.
Comunicacion a
los supervisores
de liberacin de
saldos En los
procesos de
contratacin que
pasan por Comit
de Compras el % de saldos
Supervisores y/o
saldo que resultare Seguimiento presupuestales
Interventores
se debe consignar permanente de los que no deben
X Financiera - Permanente
en el Acta saldos pendientes de cubrir una
Presupuesto /
respectiva para liberar obligacin
Asesora Jurdica
que Jurdica contractual
proceda a
comunicar a
presupuesto sobre
su liberacin
Seguimientos en
comits de
gerencia
Nmero de
Seguimiento procesos
mensual de los Fortalecer los Asesor Asuntos prescritos
Permanente
procesos controles existentes disciplinarios declarados / Total
disciplinarios de procesos
disciplinarios
Aprob:
______________________________
o 26 de 2010

MAPA DE
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO Fecha de aprobacin: Septirembre de 2012
Ajustado por: Martha Angarita Mnica Padilla
Nombre del Proceso: Gestin de la Participacin Social y Atencin al Usuario
Objetivo: Responder con calidad a las necesidades y expectativas de los usuarios y generar procesos de participacin social en la po
Recursos: Humanos y Tecnolgicos
Responsable: Asesor de Participacin Social y Atencin al Usuario, Profesional Especializado, Profesional Universitario.
Nombre del Subproceso INFORMACIN Y ORIENTACIN

ON Seguro
Falta de informacin
y orientacin al Demoras
Usuario en injustificadas, en
urgencias. Falta recurso humano el servicio de
Informacion y Estancias de atencin al usuario Urgencias, que
1 X X
orientacion prolongadas de exclusivo en afecten a los
usuarios en el urgencias usuarios. Mala
servicio de urgencias imagen para el
por dificultades hospital
administrativas.
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin

ON Seguro
Falta fluidez en la
informacin por ser
cambiante y dinmico
el sistema de
aseguramiento con
Secretaria Distrital de
salud.
Usuario
Falta informacin
Falta unificacin de desinformado y
Informacion y unificada con cajeros
informacin dada al 1 desorientado. X X
orientacion del Hospital y con la
usuario. Mala imagen
oficina de
institucional
contratacin de venta
de servicios sobre los
aspectos cambiantes
de las actividades
contratadas o
negociadas con los
pagadores.

ON Seguro
Falta de
Que no se actualizancin del
encuentren sistema por parte del
Actualizacin del publicados en el DAFP
sistema de sistema los tramites No se cuenta con un Incumplimiento
X X
informacin nico necesarios para asesor permanente normativo
de trmites acceder a los para la
servicios que presta retroalimentacin de
la institucin la informacin que
envia el Hospital
Nombre del Subproceso EVALUACION DE LA SATISFACCION DEL USUARIO

ON Seguro
Alto volumen de No se realizan las

Elaboracin del Inoportunidad en la
actividades asignadas acciones de
informe de consolidacin del
2 al responsable de la mejora necesarias X X
satisfaccin al informe de atencin
consolidacin de la de manera
usuario al usuario
informacin oportuna
Nombre del Subproceso GESTION DE LAS QUEJAS, RECLAMOS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES
PRIOR
ON Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante
Seguro
Demora en la
Inoportunidad en la
digitacin de las
entrega de la
solicitudes de los
respuesta por parte de
usuarios.
Respuesta tarda al otras reas
Demora en la
usuario. (facturacin y PIC)
Consolidacion de la remisin a los
Respuestas a los 1 No se cuenta con un X X
informacion responsables.
usuarios fuera de los control diario de
Sancin
trminos de ley. tiempos internos para
disciplinaria a la
el cumplimiento
institucin o al
oportuno de las
responsable del
respuestas al usuario
proceso
No garantizar
Se emiten respuestas a
Falta respuestas respuestas a los
los usuarios
Verificacion de la pertinentes a la usuarios
formateadas con poca
calidad de la necesidad o 2 coherentes a su X X
coherencia con la
informacion expectativa del necesidad.
solicitud del
usuario. Insatisfaccin del
peticionario.
usuario

Nombre del Subproceso VERIFICACION Y APOYO A LA GESTION DE ASEGURAMIENTO
PRIOR
ON Seguro
Incompleta
verificacin de
Comprobacion de
derechos,
derechos para
Definir pagador normatividad
definir pagador de 1 Glosa X X
errado cambiante o no
la prestacion del
aplicacin de los
servicios
lineamientos
impartidos.
Falta de comunicacin
efectiva con los
pagadores
principalmente con
EPS y Otros entes
territoriales
Que no se obtenga Entrega inoportuna de
Barreras de
Gestin de las respuesta oportuna base de datos de los
1 acceso X X
autorizaciones por parte de los pagadores
Glosa
pagadores Inoportunidad en la
disposicin e
inconsistencias de las
bases de datos en el
sistema de
informacin
institucional
Nombre del Subproceso FORTALECIMIENTO DE LA MOVILIZACION SOCIAL Y GESTION EN TERRITORIOS - GE
PRIOR
ON Seguro
Falta de Motivacin Participacin
en torno a la escasa
No se movilice la participacin por Incumplimiento
comunidad en torno liderazgo negativo de normativo
2 X X
a las necesidades la misma comunidad Desconocimiento
colectivas Falta de apoyo por de las necesidades
parte de las EPS para reales de la
la movilizacin social comunidad
Acompaamiento
de las formas de
participacion social
No realizacin del
Que no se logre la Agendas de trabajo de
comit de tica de
convocatoria de los los integrantes del
2 manera bimestral X X
integrantes del comit con multiples
segn cronograma
comit de tica actividades
establecido
Baja participacin de
la comunidad en los
procesos
institucionales
Que no se cumpla Falta de
con el ejercicio de empoderamiento y
Incumplimiento
control social y la compromiso
normativo.
comunidad no ciudadano para la
Que no se cuente X X
participe realizacin de
con participacin
activamente en los veeduras ciudadanas.
comunitaria
procesos del Falta de publicacin y
Hospital comunicacin
oportuna en los
medios de divulgacin
con que cuenta el
hospital
N.A
______________________________

Nombre del Subproceso
PRIOR
ON Seguro
Falsedad en la
respuesta (visitas no Mala imagen
realizadas, tramites no Institucional,
(ANTICORRUPCION) gestionados, no apertura de
Tramite de Falsedad en la entrega de procesos
derechos de respuesta y entrega 3 X X
medicamentos, entre disciplinarios por
peticin efectiva al usuario otros), mensajeria que falsedad en
adultera planillas y documentos
firmas de usuarios pblicos.
falsificadas.
N.A
______________________________
Versin: 3
icipacin social en la poblacin del Distrito Capital especialmente en las localidades del rea de influencia del Hospital.
versitario.
BABILIDAD NIVEL DE RIESGO

RESPONSABI CRONOGRAM
CONTROLES EXISTENTES ACCIN DE CONTROL INDICADOR
Raro Extremo Alto Moderado Menor LIDAD A
Verificacin que realiza el

Profesional Especializado de Contar con personal
la OPSAU, de la exclusivo para informar,
comprobacin de Derechos orientar y verificar derechos
efectuada inicialmente por el en urgencias. % Satisfaccin
X OPSAU Permanente
cajero de urgencias y de esta Dictar charlas a los usuarios y del usuario
manera disminuir estancias sus familias sobre los
injustificadas. derechos y deberes a alos
Gestin ante dificultades usuarios.
administrativas.

Solicitar informacin escrita

sobre los lineamientos dados
Con SDS se mantiene telefnicamente.
comunicacin diaria para Con el apoyo del Proceso de
tener claridad y brindar Talento Humano, realizar
informacin clara y oportuna induccin especfica de
al usuario y asistencia a las manera oportuna al personal
reuniones mensuales de la que ingresa a Facturacin.
Oficina de Participacin Establecer un espacio
% Satisfaccin
Social y Servicio al X semestral con la Referente OPSAU Permanente
del usuario
Ciudadano, donde se dan los del proceso de contratacin
lineamientos para la atencin. con atencin al usuario y
Se realizan reuniones fcaturacin para informara
bimestrales con los oportunamente los cambios
integrantes del proceso de que se presenten en los
facturacin con el fin de acuerdos de voluntades con
unificar la informacin. las aseguradores y en el
contrato de Fondo Financiero
Distrital.

Se envian correos
Publicacin actualizada en la
electronicos solicitando la
pgina del Hospital de todos Planeacin
asesora necesaria y % de tramites
los tramites que el usuario X Sitemas Permanente
recordndoles el compromiso publicados
require para la prestacin del OPSAU
adquirido de asistencia
servicio
tcnica

Establecer fechas lmites de

entrega de informacin a Oportunidad en
Programacin trimestral de
travs de un cronograma. la entrega del
entrega del informe para
X Establecer una herramienta OPSAU Trimestral informe de
Junta Directiva y Comit de
apoyada por sistemas para la satisfaccin al
Calidad
consolidacin gil de la usuario
informacin.
TACIONES

Control diario de los

respuestas a travs de una
Revisin diaria de la Base de
bitcora de registro.
datos del SQS Oportunidad de
Solicitud oportuna de
Revisin diaria de X OPSAU Permanente respuesta a
repuestas.
oportunidad de respuestas a usuarios
Envio de requerimiento y de
usuarios.
la respuesta a travs de
internet
Continuar verificacin de
calidad, lo cual incluye
Verificar calidad y coherencia coherencia y propuesta de
Nmero de
por parte de Asesora OPSAU mejora frente a la solicitud.
quejas devueltas
de cada una de las respuestas X Realizar verificacin OPSAU Permanente
por calidad y
emitidas antes de ser enviadas telefnica con el usuario para
por proceso
al usuario. evaluar la calidad de la
respuesta entregada por el
Hospital

Verificacin que realiza el

Profesional Especializado de
la OPSAU, de la
comprobacin de Derechos
efectuada inicialmente por el
responsable de atencin al Aplicar los controles
usuario por medio de visitas a existentes
X OPSAU Mensual % de Glosa
los puntos de atencin Colocacin oportuna de bases
bimestralmente de datos en red
Reuniones mensuales de
atencin al usuario y
facturacin donde se
actualizan y recuerdan
lineamientos.
Consolidacin de directorio
de contacto con los pagadores
Gestin de barreras de acceso
Notificacin a
Comunicacin permanente
Superintendencia Nacional de
con pagadores a travs de
Salud
diferentes medios (correo,
Comunicacin por va correo % de
internet, telfono)-
X electrnico a Capital Salud OPSAU Permanente autorizaciones
Reportar el caso ante los
para la activacin inmediata efectivas
entes de control como
de los usuarios que se
SUPERSALUD y Secretara
encontraban con la EPS-S
Distrital de Salud.
Colsubsidio. Documentar el
direccionamiento que se le da
al usuario en los casos de
barreras de aseguramiento
EN TERRITORIOS - GESTION DE LA ORGANIZACIN COMUNITARIA

% cumplimiento
Realizar volantes infomativos en los espacios
a la comunidad invitando a de participacin
Reuniones mensuales con
participar en la Asociacin de =
cada una de las formas de
usuarios los cuales son No de espacios
participacin, convocatorias
entregados en las charlas de comunitarios
para la asistencia, listas de X OPSAU Mensual
los orientadores de atencin participando /
asistencias, actas de las
al usuario. numero de
reuniones y el cumplimiento
Llamado telefnico a los espacios
de agendas de trabajo.
usuarios recordando las comunitarios
reuniones mensuales existentes
*100 .
Elaboracin de cronograma
Cronograma de reuniones de
anual de reuniones %
comit de tica
Cumplimiento
Oficios de citacin a reunin X OPSAU Bimensual
Elaboracin de plan de de reuniones del
Llamadas para confirmar
accin del comit de tica a comit de tica
asistencia
principios de la vigencia.
Publicacin de la informacin
de indicadores tanto
asistenciales como
administrativos en la pagina
institucional para la
comunidad
% cumplimiento
Publicacin e invitacin a los
en los espacios
procesos de contratacin en la
de participacin
pagina web
=
Rendicin de cuentas
No de espacios
Reuniones con la comunidad OPSAU -
Aplicar los controles comunitarios
y la OPSAU, en donde se X Oficina Mensual
existentes participando /
invita a hacer parte de las Jurdica
numero de
veedurias
espacios
Reuniones con los COPACO,
comunitarios
Asociacin de Usuarios,
existentes
Comit de tica en donde se
*100 .
invita a participar de los
procesos institucionales
Motivacin a la comunidad
para que se involucren en las
veedurias ciudadanas por
parte de la OPSAU
Aprob:
______________________________

Seguimiento por parte de la

No. de
Oficina de atencin al usuario
requerimientos
a las respuestas que se envian Realizar encuesta al usuario
detectados con
a los ciudadanos, llamada al con respecto a la respuesta
X OPSAU Mensual fasedad/ No. de
azar para confirmar el recibo recibida por parte del
requerimientos
por parte del peticionario y Hospital.
recibidos en el
revisin de planillas de la
mes.
mensajeria.
Aprob:
______________________________
Se sugiere retirar este
riesgo puesto que en el
Hospital no maneja
trmites solo servicios,
por lo cual no se esta
obligado a aprticipar en
el SUIT (Sistema Unico
de informacin y
trmites)
Se sugiere retira el riegso
no s epresenta, se ha
reorganizado
Ajustado por: Janeth Carrillo Jennifer Rodriguez
Nombre del Proceso: Atencin en Salud Pblica.
Objetivo: Realizar acciones intra, inter, transectoriales con un enfoque de atencin primaria en salud para afectar de manera pos
Fsicos: Equipos de computo, papelera, formatos segn lineamientos, transporte.

Recursos:
Humanos: Profesional Especializado Salud Pblica, Coordinadores mbitos, referentes lneas de intervencin, equipo
Responsable: Profesional Especializado Salud Pblica
Nombre de Subproceso Identificacin, Formulacin y Ejecucin de proyectos de Salud colectiva
PRIORIZ IMPACTO PROBABILIDAD

ACIN
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
No pago de las
Generacin de glosas
Falta de autocontrol por parte del actividades contratadas
por incumplimiento de
personal que labora en PIC, P y P y por parte de FFD o
metas en los territorios
FDL FDL
1 y 2, medio
Asignacin y
Ambiente,
Verificacin de 1 Falta de efectividad en los procesos de Prdida de recursos X X
epidemiologa, PAI, P
las metas preauditora desarrollados con el fin generando detrimento
Y P y FDL de acuerdo
de verificar cumplimiento de metas y patrimonial por pago
al nuevo modelo de
que se realiza como requisito para la completo a los
atencin en salud
certificacin del personal PIC. profesionales que no
Pblica.
cumplieron la meta. .
Prdida de recursos
Falta de autocontrol por parte del
generando detrimento
personal que labora en PIC.
patrimonial por pago
completo a los
No realizar auditorias concurrentes
profesionales que no
Verificar la Generacin de glosas durante los procesos de preauditoria y
cumplieron la meta.
calidad y por identificacin de en campo donde se corrobore la
veracidad de soportes presentados a informacin presentada por los
Apertura de procesos
soportes la firma interventora profesionales PIC.
1 fiscales, disciplinarios X X
presentados que no cumplan con
y administrativos por
durante los los criterios de Certificacin del pago al 100% del
parte de los entes de
procesos de confiabilidad, calidad personal quue labora en PIC que no
control.
preauditoria. y veracidad. cumple con los requisitos exigidos en
la linea tcnica enviada por SDS.
Disminucin de
recursos asignados por
Preauditorias no efectivas por parte de
SDS para la ejecuucin
los coordinadores de territorio.
de las actividades PIC.
Inoportunidad en la contratacin del
recurso humano solicitado por linea
tcnica.
Que se afecte el
cumplimiento de
Provisin Contratacin de recurso humano que
metas del contrato PIC
oportuna y no cuenta con el perfil soliciitado por
o se genere glosa por Glosas de las cuentas -
suficiente del linea tcnica.
parte de la firma subejecucin -
personal PIC 2 X X
interventora por no incumplimiento de
para la Falta de verificacin por parte de la
contar con el recurso metas
ejecucin del coordinadora Salud Publica del perfil
humano
contrato. del recurso humano contratado para
oportunamente y que
los territorios.
sea facturado.
No aceptacin de condiciones de
vinculacin.
Falta de control y seguimiento a las

Facturacin Que se facturen
actividades facturadas.
mensual de las mensualmente
actividades actividades que no han
2 mala digitacin de factura Glosas financieras X X
ejecutadas por sido ejecutadas de
territorio y acuerdo a la meta
Articulacin inexistente con el
componente establecida.
proceso de facturacin
Que se genere glosa
tcnica por ejecutar
Ejecucin de
acciones PIC, P y P,
intervenciones
PAI, FDL sin cumplir Falta de planificacin y seguimiento y Glosas de las cuentas
PIC, P y P, PAI, 2 X X
los requisitos del errores en la ejecucin de actividades Prdida de recursos
FDL con
contrato establecidos
calidad.
en lineamientos
Negociacin o
Que se realice una
concertacin de
negociacin
las matrices de Fallas en el anlisis de la informacin Contratacin
inadecuada por falta
contratacin 3 para toma de decisiones en la desventajosa para el X X
de conocimiento de
PIC, P y P, PAI, negociacin Hospital. Glosas
lineamientos y/o
FDL, segn
costos.
vigencia
Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Ener

Nombre de Subproceso Intervencin de salud pblica en mbitos de vida cotidiana, con enfoque de AP

ACIN
Desarrollo de
La contratacin con
intervenciones Falta de integralidad en los
SDS no permite el
en mbitos de lineamientos y fichas tcnicas del Acciones
enfoque integral de X X
vida cotidiana contrato PIC. Asigancin de desarticuladas
APS en el desarrollo
de manera presupuesto fragmentado
de las actividades
integral
Nombre de Subproceso Planeacin, ejecucin y evaluacin de las acciones de Inspeccin y vigilancia (

ACIN
Que no se d respuesta
oportuna a las
Respuesta peticiones generando
oportuna a insatisfaccin en los Fallas de controles Planeacin
Quejas.
peticiones y usuarios y afectando el 2 inadecuada Recursos insuficientes X X
Inconformidades
quejas indicador institucional asignados por SDS
sanitarias. de oportunidad en la
respuesta a los
requerimientos.

ACIN
Incumplimiento de
Acciones y cronogramas de
operativos de actividades por Quejas.
campo de IVC, incapacidad frecuentes 1 Enfermedad general Incumplimiento de X X
y actividades de de enfermedad general metas
los mbitos en talento humano de
planta
Nombre de Subproceso Vigilancia en salud pblica

ACIN
Asignacion de metas distritales por
concentracion de IPS y no por
Bajas coberturas, No
cantidad de usuarios residentes en las
cotinuidad con los
loclaidades, Falta seguimiento y
No cumplimiento de procesos de ejecucion
Coberturas en cumplimiento de estrategias de IPS
coberturas utiles en 3 de estrategias, glosas X X
vacunacin privadas y disminucion en la
vacunacion aplicables por no
administracion de vacunas de costo,
cumplimiento de
restriccion en acceso de las estrategias
coberturas
por la poblacion de estratos 4, 5, 6 y
7. Alta rotacion del personal.
Nombre de Subproceso Ejecucin proyectos del Fondo de desarrollo Local

Nombre de Subproceso Gestin local de la salud pblica

ACIN
Actividades
Realizacin de
transectoriales no
acciones
realizadas.
transectoriales Falta de adherencia al proceso de
Que las acciones Insatisfaccin del
que permitan gestin social integral. Falta de
planteadas no sean usuario. Persistencia de
dar una 2 seguimiento a los compromisos. Alta X X
respondidas por todos las necesidades de la
respuesta rotacin de referentes en las entidades
los actores locales poblacin.
integral a las locales
Diagnsticos locales
necesidades de
que no responden a la
la poblacin
realidad local
Registro de Sobrecosto de
Costos de Pic se
ingresos - Ingreso erroneo de gastos a los acciones, aumento en
ingresan por otras 2 x x
Facturacion y centros de costos de salud publica % de gastos Vs
areas
gastos Ingresos
N.A
______________________________

ACIN
PRIORIZ
ACIN
Realizacin de
acciones
transectoriales Que las acciones Riesgo de corrupcion por parte de los
que permitan planteadas no sean funcionarios o contratostas del rea d Sanciones para la ESE
dar una respondidas por todos 2 emedio ambiente en las acciones de y quejas por los X X
respuesta los actores locales. toma de medida sanitaria u otra que usuairos
integral a las ( CORRUPCION) tenga carcter oficial
necesidades de
la poblacin

N.A
______________________________
Acta de comit de calidad No. 02 d
Versin: 5
para afectar de manera positiva las determinantes del proceso salud-enfermedad de la poblacin del rea de influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.
as de intervencin, equipo de profesionales segn contratos.
s de Salud colectiva
NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES RIESGO ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Realizar seguimiento a observaciones resultantes de
Preauditora mensual efectiva
las preauditorias con el fin de verificar a cuales se
para corroborar el cumplimiento
les dar cumplimiento en el tiempo programado y
del cronograma de actividades.
cuales quedan pendientes.
Solicitud oportuna de Avales de
Revisin de las fechas de envo y recibo de
reprogramacin de metas ante
respuesta de los Avales radicados en SDS.
SDS en los casos en los cuales se Coordinador de territorio
evidencie que por dinamica de la y/o Componente.
X No facturacin de metas a las cuales no se les dio mensual
localidad no se puede dar Referente FDL
cumplimiento en el periodo establecido.
cumplimiento a.las metas Referente P y P
establecidas.
No certificacin del pago de los profesionales que
no hayan cumplido el 100% de la meta establecida.
Auditorias concurrentes a las
actividades programadas en el
cronograma mensual de
actvidades.
No certificacin del pago de los profesionales que
no cumplan con los criterios de calidad,
Preauditora mensual efectiva confiabilidad y veracidad en los soportes
para corroborar el cumplimiento presentados.
del cronograma de actividades. Coordinador de territorio
No facturacin de los productos en los cuales se y/o Componente.
X mensual
Auditorias concurrentes a las hayan identificado errores en los soportes Referente FDL
actividades programadas en el presentados. Referente P y P
cronograma mensual de
actvidades. Reporte por parte de los coordinadores de territorio
a la coordinadora de salud publica de los hallazgos
encotrados durante las preauditorias.
Se ha implementado
procedimiento de programacin
de recurso humano a partir del
presupuesto asignado por la SDS. Gestionar ante SDS la entrega oportuna de
presupuesto y lineamientos del contrato PIC.
Coordinacin Salud
Segn necesidad se realizan los
Pblica.
requerimientos de manera Se reitera la solicitud de talento humano si este no
X Talento Humano Permanente
oportuna. es vinculado en forma oportuna
Empresa temporal de
servicios.
Mensualmente se realiza Verificacin de perfil contratado de acuerdo a los
evaluacin de cumplimiento de requisitosa exigidos por SDS para el desarrollo de
metas y utilizacin del tiempo las actividades contratadas.
contratado.
Revisin de factura con coordinadores de territorio

y/o componente y coordinacin de salud pblica.
Revisin mensual de ejecucin de Coordinacin Salud
actividades, junto con revisin de X Pblica mensual
factura y digitacin de la misma Tcnico de cuentas PIC
Se ha implementado
procedimiento de induccin del
Realizar seguimiento a las acciones de preauditora.
personal PIC, P y P, PAI, FDL
Se capacita y se realiza reinduccin a aquellos Coordinacin Salud
Se ha implementado proceso de
X colaboradores y funcionarios en quienes se detecta Publica Permanente
capacitacin del personal de
difiicultades. Se comunica en forma permanente Talento Humano
ambiente.
sobre las dificultades con el personal en misin
Se realizan inducciones y
detectadas.
reinducciones en forma semestral
Se ha direccionado a referentes
Coordinacin Salud
de mbito para realizar anlisis de
Capacitacin en reuniones de coordinadores. Pblica - PIC
lineamientos y de matriz versus X Permanente
Acompaamiento personalizado a coordinador Referente FDL
costos. Se realiza
Referente P y P
acompaamiento a la negociacin

idiana, con enfoque de APS.
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Propuestas de parte de PIC y

Coordinadores de
salud pblica de acciones
X Lectura y anlisis de lineamientos mbitos, PIC y salud Permanente
articuladas con grupos
pblica
priorizados (gestantes)
e Inspeccin y vigilancia (ambiente)

NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Se asignan metas segn recursos
asignados.Se ha implementado
hoja de ruta para determinar
tiempos de respuesta en cada
dependencia del proceso.
Identificar ruta crtica del procedimiento de Referente ambiente.
Se ha documentado
respuesta. Coordinador salud
procedimiento de respuesta de X Permanente
Ajustar procedimiento de respuesta a fin de acortar pblica. Funcionarias de
peticiones sanitarias. Se hace
el tiempo del ciclo. correspondencia
seguimiento semanal a las
respuestas y se retroalimentan
pendientes a coordinador de
componente con copia a
Temporal

NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Solicitud en original y copia d ela incpacidad

Se informa de manera inmediata
medica expedida por la EPS Coordinacin Salud
a la oficna de talento humano y a
Publica
la Empresa temporal para
X Reporte en el cuadro de ausentismos Referentes territorio, P y Permanente
autorizaicon d eservicios
P, FDL, PAI
adionales que cubran las acciones
Reemplazo de acciones por medio de talento
no ejecutadas
humano en mision
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Seguimientos de aplicacion de
biologicos semanales, mensuales Realizar un Monitoreo Rpido de Coberturas y de
y tableros de control al 100% de bsqueda activa previo a la intervencin de un
las IPS teniendo encuenta territorio.
indicadores de acceso y desercion Implementar sistema de verificacin de la bsqueda
de IPS de forma mensual. Cruce d activa atraves de demanda inducida desde
einformacion genrada desde diferentes servicios, seguimiento via telefonica a
Grupo PAI
aplicativo PAI en conectividad e las cohortes de recien nacidos asigandos desde SDS
Coordinador Local
informacion generada desde el X y a los usuarios incluidos en los cortes de Permanente
Coordinacion Salud
terreno. Planeacin a vacunacion de cada IPS, seguimiento domiciliario
Publica
seguimientos por grupo extramural a usuarios no ubicados
Se realiza verificacin del telefonicamente tanto d eIPS publicas como
registro diario; se aplica lista de privadas residentes en las localidades.
chequeo (8 correctos de la Articulacion con los referentes territoriales para
administracin de biolgico) efectuar cruce de bases de datos para verificar
Los supervisores realizan esquemas en menores de 5 aos en microterritorio
verificaciones permanentes.
NIVEL DE
Alto Medio Bajo
Reuniones permanentes, mesas Coordinacion local

transectoriales de calidad de vida X Seguimiento a compromisos en espacios locales gesion de politicas y Permanente
y salud programas
Reunion entre tecnico cuentas

PIC y Costos para conciliar Coordinaicon Salud
Seguimiento a compromisos mensuales y
cuentas Publica
verificaion de informes generados por area de Permanente
Reunion entre tecnico cuentas Tecnico Cuentas PIC
costos
PIC y referentes de proceso para Costos
revision de gastos
Aprob:
__________________________
o. 02 de marzo 26 de 2010

NIVEL DE
CONTROLES EXISTENTES ACCION DE CONTROL RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Alto Medio Bajo
Seguimiento a quejas de los usuarios frente a Coordinacion Medio

Revision de quejas de usuarios X Permanente
conceptos sanitario Ambiente
comit de calidad No. 02 de marzo 26 de 2010

e influencia del hospital con nfasis en la poblacin ms vulnerable.
INDICADOR
% Glosa
generada por
incumplimiento
de metas
% Glosa
generada por
falta de
veracidad en los
soportes
identificados
por la firma
interventora.
% de recurso
humano
contratado de
acuerdo a
presupuesto
asignado.
% de glosas
financieras por
mala facturacin
% Glosa
% de mbitos
con negociacin
efectiva
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Cumplimiento
de metas
INDICADOR
Oportunidad de
respuesta en
das
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
No. De
aincapacidades
reportadas
durante la
vigencia
INDICADOR
%
Cumplimiento
de coberturas
INDICADOR
%
Cumplimiento
de actividades y
compromisos
generados en
mesas de
gestin social
integral
% de
rentabiliadda
financiera
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
INDICADOR
% de aquejas
atribuibles a la
toma de
concepto
sanitario
Aprob:
________________________
__
MAPA
Fecha de elaboracin: Febrero 2010
Fecha de Ajuste: Septiembre de 2012

Ajustado por: Luisa Fernanda Tovar Sandra M. Snchez
Nombre del Subproceso: Atencin por Urgencias
Objetivo: Garantizar la atencin oportuna y pertinente a los usuarios que demanden el servicio dando cumplimiento a los requisitos de

Responsable: Subgerente de Servicios de Salud, Coordinador CAMI, Atencin al Usuario
Nombre del Subproceso Valoracin inicial (TRIAGE)
PRIORIZ
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro Probable Posible
No atencin
Complicacin de No cumplimiento del oportuna de las
CONSULTA los pacientes por procedimiento de urgencias.
URGENCIAS mala clasificacin 3 Triage Demandas. X X
(Medicina) o inoportunidad Alto volmen de Complicaciones
en TRIAGE pacientes Insatisfaccin del
usuario
Nombre del Subproceso Facturacin
PRIORIZ
ACION
PRIORIZ
No cobro de
Actividades Falta de control en la
actividades
realizadas No facturacin. Fallas en
FACTURACION
facturadas y/o mal 3 induccin al personal de
realizadas, X X
incumplimiento de
facturadas Caja.
metas
Nombre del Subproceso Consulta de Urgencias
PRIORIZ
Insatisfaccin por
parte de usuario al
CONSULTA desconocer Incumplimiento del Quejas
URGENCIAS tiempos de espera 2 procedimiento de insatisfaccin de X
(Medicina) segn la Triage los usuarios
evaluacin de
Triage.
Demoras en la
atencin de los
usuarios.
Complicaciones
CONSULTA Ausentismo no Incapacidades de los pacientes
URGENCIAS programado del 3 imprevistas o en sala de espera X
(Medicina) profesional. calamidades por la no atencin
oportuna.
Quejas de los
usuarios por
insatisfaccin.
Represamiento de
consulta de Demora en la
Urgencias en atencin de los
CONSULTA
horas pico, por Alta demanda no usuarios Quejas.
URGENCIAS 2 X X
ocupacin del previsible Insatisfaccin de
(Medicina)
servicio y por los usuarios.
picos Complicaciones.
estacionarios
PRIORIZ
No autorizacin por
otras entidades
Demora en las
Retraso en la
autorizaciones por otras
referencia de
entidades Atenciones no
URGENCIAS usuarios que
2 Falta de camas, recurso formales. X
(Medicina) requieren mayor
humano o insumos Complicaciones.
nivel de
disponibles en otras
complejidad
entidades. Gestin
inadecuada por parte de
Radioperador.
No utilizacin o falta de
barandas en camillas, Eventos adversos
no contar con piso Aumento de
CONSULTA antideslizante, falta de estancia de los
Cadas 2 X X
URGENCIAS supervisin del personal pacientes
de enfermera, falta de Demandas para la
informacin al paciente institucin.
y/o familia.
Falta de adherencia a
guas de atencin,
procedimiento de
Evento adverso
lavado de manos,
Demandas para la
procedimiento de
institucin.
CONSULTA Infeccin limpieza de reas y
2 Reingresos. X
URGENCIAS intrahospitalaria superficies,
Aumento de
procedimientos de
estancia
esterilizacin.
hospitalaria.
Deficiencias en el
mantenimiento de
infraestructura.
Autoretiro de
CONSULTA Falta de supervisin del
sondas y 3 Eventos adversos X X
URGENCIAS personal de enfermera
dispositivos
Falta de mantenimiento
Fallas de preventivo
CONSULTA
dispositivos 3 Falta de capacitacin al Evento adverso X
URGENCIAS
mdicos usuario en el uso del
dispositivo mdico
Falta de adherencia o
desconocimiento de las Evento adverso
Fallas
CONSULTA guas de atencin. Falla Demandas para la
diagnsticas y/o 2 X
URGENCIAS en el procesamiento o institucin.
teraputicas
anlisis de ayudas Reingresos.
diagnsticas.
Falta de adherencia a
CONSULTA Hematoma por guas de atencin.
2 Evento adverso X X
URGENCIAS venopuncin Mala tcnica al realizar
el procedimiento
Mala tcnica al realizar
Sobrecarga de
CONSULTA el procedimiento
lquidos 3 Evento adverso X
URGENCIAS Falta de adherencia a
endovenosos
guas
Mala tcnica al realizar

CONSULTA Infiltracin de
3 el procedimiento Evento adverso X X
URGENCIAS infusiones
Prdida de
No cumplimiento de perdida de
CONSULTA insumos
2 procedimientos en el recursos del
URGENCIAS (ANTICORRUP
despaho de insumos hospital
CION)
Pdida del
reacuado por
Inadecuado manejo de
servicios
CONSULTA los recusos en la caja y
prestados en 3 X X
URGENCIAS por los mensajeros-
urgencias
(ANTICORRUPCION
(ANTICORRUP
CION

N.A
______________________________

Versin: 3
miento a los requisitos de ley, institucionales y del cliente.

INDICADOR
Ciclo de
Personal idneo, capacitaciones
Induccin y reinduccin al permanente,
Profesionales
personal de urgencias, evaluacin del Oportunidad de
del servicio
Guas de atencin, X impacto de las Permanente atencin en
Coordinador del
Evaluacin de adherencia capacitaciones urgencias
centro
a Guas Auditorias
Procedimiento de triage concurrntes al
proceso de triage

INDICADOR
INDICADOR
Censo diario de pacientes % Errores en

Entrega de dinero recaudado Aplicar los facturacin / Total
X Facturacin Semanal
en caja a tesorera controles definidos de facturas
Informes de actividades revisadas
INDICADOR
Informacin a
Informacin por parte del travs de medio
medico acerca de los escrito y Profesionales,
% Satisfaccin
X tiempos de espera segn X audiovisual sobre Atencin al Permanente
del usuario.
procedimiento de significado de la usuario.
TRIAGE. evaluacin del
Triage y tiempos.
Aviso oportuno
Solicitar a la empresa del ausentismo
% quejas y
temporal se disponga de por parte del
Subgerencia de reclamos de los
recurso humano profesional.
Servicios. usuarios por
X capacitado y entrenado X Aviso oportuno a Permanente
Coordinaciones. demoras en la
para cubrir a los la empresa
Profesionales. atencin de
profesionales que se temporal para
urgencias.
ausentan por incapacidad. solicitud del
reemplazo.
Induccin al
Asignacin de citas de personal mdico Subgerencia de
Oportunidad de
urgencias por Consulta sobre TRIAGE, Servicios.
X Permanente atencin en
Externa prioritaria, apoyo Toma de signos Personal de
urgencias
del medico hospitalario. vitales en la sala Urgencias
de espera
INDICADOR
Subgerencia de
Servicios de
Porcentaje de
Salud ,
Gua de referencia y Eventos
Coordinacin
contrareferencia, llamado adversos
Anlisis por CAMI, Mdico
oportuno al CRUE, Libro Gestionados
X X redes de casos no Hospitalario. Permanente
radicador de novedades relacionados
Conformes Operadores de
especiales, Seguimiento con demoras en
radio
por los mdicos la referencia de
Personal de
pacientes
atencin al
usuario
Contar con camillas Implementacin

Subgerencia de
adecuadas que garantizan de barreras de
Servicios de Porcentaje de
condiciones mnimas de seguridad.
Salud , Eventos
seguridad. Mantenimiento Plan de
Coordinacin adversos
preventivo de camillas. X Mantenimiento. Permanente
CAMI, Mdico Gestionados
Pisos antideslizante en Sealizacin.
Hospitalario, relacionados
baos. Seales Poltica de
personal de con cadas
informativas para los Seguridad del
enfermera
pacientes y familiares paciente
Guas de atencin basadas
en la evidencia cientfica.
Subgerencia
Procedimiento de lavado
administrativa.
de manos. Procedimiento Documentacin
COVE.
de limpieza de reas y relacionada.
Subgerencia de
superficies. Seguimiento en
Servicios de Tasa de
Procedimientos de comit de
X X Salud , Permanente infeccin
esterilizacin y infeccin
Coordinacin intrahospitalaria
desinfeccin de alto nivel. intrahospitalaria
CAMI, Mdico
Listas de chequeo. Plan de y vigilancia
Hospitalario,
mantenimiento. epidemiolgica.
Personal de
Seguimiento por comit
enfermera.
de infeccin
intrahospitalaria.
Porcentaje de
Eventos
adversos
Aplicar los
Clasificacin del riesgo Personal de Gestionados
X controles Permanente
del paciente enfermera relacionados
definidos
con el autoretiro
se sondas y
dispositivos
Programa de Subgerencia de
tecnovigilancia Servicios de
% Eventos
Cronograma de Salud.
adversos
mantenimiento preventivo Aplicar los Subgerencia
secundarios a
X Hoja de vida de X controles administrativa Permanente
fallas en
dispositivo definidos Ingeniero
dispositivos
Capacitacin al personal biomdico
mdicos
en el uso de los Comit de
dispositivos adquisiciones
Subgerencia de
Guas de atencin basadas Servicios de
Documentacin
en la evidencia cientfica. Salud ,
relacionada. % de adherencia
Auditoria peridica a las Coordinacin
X X Seguimiento en Permanente a guas de
historias clnicas. CAMI, Mdico
comit de atencin.
Protocolo de control de Hospitalario,
historias clnicas.
calidad interno y externo. Personal de
enfermera.
Subgerencia de
Servicios de
Salud ,
% de eventos
Gua de dispositivos Coordinacin
adversos
intravasculares. Aplicar los CAMI, Mdico
secundarios a
Capacitacin X controles Hospitalario, Permanente
procedimientos
Aplicacin de listas de definidos Personal de
en laboratorio
chequeo enfermera.
clnico
Personal de
toma de
muestras
Subgerencia de Porcentaje de
Servicios de Eventos
Salud , adversos
Aplicar los
Capacitacin Coordinacin relacionados
X X controles Permanente
Protocolos de enfermera CAMI, Mdico con la
definidos
Hospitalario, sobrecarga de
Personal de lquidos
enfermera. endovenosos
Subgerencia de
Porcentaje de
Servicios de
Eventos
Aplicar los Salud ,
adversos
Protocolos de enfermera X controles Coordinacin Permanente
relacionados
definidos CAMI,
con infiltracin
Personal de
de infusiones
enfermera.
Sistematizaicon de los Seguimiento Faltantes de

medicamentos permanente a los encargado de insumos segn
Permanente.
entregados. Control medicamentos famarcia reporte del
manejo de inventarios entregados. sistema
Listado del resumen de

Nmero de das Nmero de das
recibo de caja diario y/o
Aplicar los del recurso en del recurso en
por turno, Traslado de
X controles poder de Trimestral poder de
caja: Entrega diaria de
definidos mensajera./Falt mensajera./Falt
recaudo al mensajero,
as por consignar as por consignar
Control diario de Tesorer
Aprob:
____________________________

MAPA DE
Fecha de Ajuste mapa de riesgos: Octubre 2012
Fecha de aprobacin de formato: Enero 21 de 2010
Ajustado por: Daniel Arias Guarin
Nombre del Proceso: Planeacin Institucional

Objetivo: Asegurar la adecuada orientacin de los recursos para el logro de los planes, programas y proyectos.
Recursos: Humano, Tcnicos, Tecnolgicos y fsicos
Responsable: Asesora de Planeacin
Nombre del Subproceso: Formulacin y aprobacin del Diagnstico Institucional
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
ACION Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro
No contar con un
No realizar el Desconocimiento
Formular y plan de desarrollo
diagnstico de las normas para
aprobar el acorde a las
institucional 4 formular el X
diagnstico necesidades de la
teniendo en cuenta diagnstico
institucional. poblacin del rea
las normas vigentes. instirtucional.
de influencia
Nombre del Subproceso: Formulacin y Viabilizacin de Proyectos
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
Metodologa
Formular Proyectos no
Inadecuada.
Proyectos de No aprobacin de Aprobados y
Proyectos mal
Inversin y los proyectos 3 no consecucin X
formulados.
que stos sean presentados de los recursos.
viabilizados Proyecto Inviable

Nombre del Subproceso: Formulacin y seguimiento de Planes (Desarrollo, Accin, Operativo)
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
No contar con un
Realizar
plan de desarrollo
actividades no
basado en el Desconocimiento
Formular y planeadas que no
diagnstico de las normas para
aprobar el plan 4 apunten a X
institucional y formular el plan de
de desarrollo cumplimiento de
planes de desarrollo desarrollo
metas
locales, distrital y
institucioanles
nacional
Que no se tengan
identificados la
totalidad de planes,
Realizar la Que no se realice de programas,
evaluacin y manera oportuna el proyectos y
seguimiento a seguimiento al convenios para su
los distintos cumplimiento de las seguimiento.
Incumplimiento
planes, actividades No se cuente con
4 de metas X
programas, programadas en los un cronograma de
institucionales
proyectos y diferentes planes, ejecucin de
convenios que programas, actividades para
tenga suscrito proyectos y cada uno de ellos.
la institucin convenios vigentes No se tenga
definido claramente
el responsable del
seguimiento
Falta de tiempo y
Participacin
No se cumpla con de equipo de
en la Incumplimiento
las acciones trabajo, por las
implementaci de las normas y de
establecidas como 4 multiples funsiones X
n de los actividades
gestor MECI, de asignadas en cabeza
sistemas de programadas.
tica y Ambiental. del Asesor de
calidad.
Planeacin.
Nombre del Subproceso: Gestin de Mercadeo
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
ACTIVIDAD RIESGOS CAUSAS EFECTO Catastrfica Mayor Moderada Menor Insignificante Casi Seguro
ACION
Perder la
No contar con el oportunidad de
personal calificado incursionar en
para su gestin. espacios y
Gestin de un
No cumplimiento de El personal negocios
Plan de
un plan de asignado para esta atractivos para el
Mercadeo
mercadeo adecuado 4 actividad no cuenta Hospital. X X
adecuado a las
a las necesidades con tiempo No contar con
necesidades de
actuales del hospital suficiente para la recursos que
la Institucin
realizacin de esta. permitan la
Cambios sostenibilidad
normativos econmica del
hospital.

Nombre del Subproceso: Asesoria, Administracin y Control Documental
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
Prdida del
control
documental,
Diversas
Desconocimiento
Asesora para versiones del
Modificacin en la de los procesos
la elaboracin documento
documentacin sin para la elaboracin,
de Desactualizacin
conocimiento y modificacin o
documentos, 3 de los listados X
asesora de la actualizacin de
codificacin y maestros.
oficina de documentos.
custodia de Consulta de
planeacin
documentos. documentos
obsoletos que
afecten la
prestacin del
servicio.
No contar con un
mecanismo que
Prdida del
permita restringir
Copia no controlada control
Admnistracin las impresiones o
de la documentacin 3 documental X
documental las copias de la
del hospital. No respeto de los
documentacin
derechos de autor.
publicada en la red
de datos o en fsico.
Nombre del Subproceso: Administracin Convenios Docencia Servicio
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
No se dejen
definidos
claramente los
Seguimiento a
trminos de
la formulacin
No cumplimiento de ejecucin del Insatisfaccin de
y
las acciones convenio. las partes
cumplimiento
establecidas en la 4 No se haga el interesadas en el X
de los
formulacin de seguimiento desarrollo del
convenios
convenios oportuno al convenio.
docente
cumplimiento de
asistenciales
actividades.
Desconocimiento
de la normatividad.
Nombre del Subproceso: Gestin de las Comunicaciones
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
ACION
Definicin y Desconocimiento
ejecucin de de la normatividad
estrategias Que se afecte la y polticas -
para la unidad imagen distrital e procedimientos Deterioro de la
conceptual en institucional por la 4 internos. imagen X
la deficiencia en las Comunicacin no institucional
comunicacin comunicaciones oficial originada en
institucional y terceros
distrital
Nombre del Subproceso: Planeacin Institucional
IMPACTO PROBABILID
PRIORIZ
ACION
(ANTICORRUPCION)
Estudios previos o
de factibilidad
manipulados por Intereses Deterioro de la
personal interesado particulares, imagen
en el futuro beneficio institucional,
Formulacin proceso de econmico sanciones
de Poryectos o contratacin. 5 x
individual, falta de disciplinarias,
Convenios (Estableciendo conocimiento de la inadecuado uso de
necesidades poltica para firma los recursos
inexistentes o de convenios pblicos
aspectos que
benefician a una
firma en particular).
Versin: 4
amas y proyectos.
Institucional

CONTROLES ACCIN DE
RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
Probable Posible Improbable Raro EXISTENTES Extremo Alto Moderado Menor CONTROL
Revisin del
diagnstico por
parte de la oficina Continuar con
X X Asesor de Planeacin Cada cuatro aos
de planeacin del control existente
Hospital

CONTROLES ACCIN DE
Revisin por
parte de la oficina
de planeacin del
Hospital,
Continuar con los
aprobacin por
X X controles Asesor de Planeacin Permanente
gerencia.
existentes
Revisin por
parte de la oficina
de planeacin
SDS

sarrollo, Accin, Operativo)

CONTROLES ACCIN DE
Elaboracin por
parte de la oficina
de planeacin del
Hospital y Continuar con los
X Aprobacin por la X controles Asesor de Planeacin Cada cuatro aos
gerencia. existentes
Aprobacin por
junta directiva
Seguimiento a
POA por cada
uno de los lderes
de procesos.
Seguimiento
Evaluacin de
peridico en
X X planes por metas Asesor de planeacin Permanente
comits.
trimestrales
Consolidacin
trimestral de los
POA por parte de
la oficina de
planeacin.
participar como
dinamizador en
las actividades
Verificacin del que se tengan
cumplimiento de programadas para
X las normas X la divulgcain e Asesor de planeacin Permanente
definidas para tal implementacin
fin del MECI,
Gestn Etica y
Gestin
Ambiental.
CONTROLES ACCIN DE
Probable Posible Improbable Raro Extremo Alto Moderado Menor RESPONSABILIDAD CRONOGRAMA
EXISTENTES CONTROL
Seguimiento
peridico al Continuar con el
X Asesor de Planeacin Permanente
cumplimiento del control existente
plan de mercadeo

mental

CONTROLES ACCIN DE
Asignacin de
Codificacin de codigos
documentos consecutivos por
nuevos por parte procesos y tipo
de planeacin, de documento, a
recoleccin de las la entrega de la
X versiones X versin nueva se Asesor de Planeacin Permanente
obsoletas, retira la versin
publicacin en la obsoleta, se tiene
red de las dominio sobre la
versiones carpeta de
vigentes. publicacin de la
documentacin
Capacitacin al
personal sobre el
Formato de copia uso adecuado de
controlada bajo la la informacin
responsabilidad institucional y Asesor de Planeacin -
de planeacin. Se consecuencias de Gestin de la
X X Permanente
enva copias su mal uso. A informacin y
controladas a los travs del sistema Comunicaciones.
servicios para implementar un
consulta en caso mecanismo que
de contingencia. no permita
realizar copias.
cio

CONTROLES ACCIN DE
Comit docencia
Evaluaciones a
X servicio por X Asesor de Planeacin Permanente
los prcticantes.
convenio

CONTROLES ACCIN DE
EXISTENTES CONTROL
Se tiene definido
en el manual de
Aplicacin del
comunicaciones
manual de
los responsables
comunicaciones, Planeacin Equipo de
X X oficiales de Permanente
manual de crisis y comunicadores
transmitir la
normatividad
informacin a los
vigente.
diferentes grupos
de inters

CONTROLES ACCIN DE
EXISTENTES CONTROL
Aplicar el
procedimiento de
Los controles que
la identificacin
ejerce el rea
de las
jurdica y la
necesidades de
x Gerencia para la Planeacin Permanente
convenios
viabilizacin de
docente
los convenios y
asistenciales
los proyectos
desde el rea de
Taento Humano
DE RIESGOS
Versin: 4
INDICADOR
Aprobacin del
diagnstico
local
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Porcentaje de
Proyectos
Aprobados
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Aprobacin del
Plan de
desarrollo
% de
seguimiento al
cumplimiento de
planes y
proyectos
cumplimiento de
actividades.
INDICADOR
%
Cumplimiento
de las
actividades del
plan de
mercadeo
Cdigo: GGE-FOR-002
INDICADOR
Porcentaje de
actualizacin
Documental
(Documentos
codificados/
documentos
solicitados para
codificacin en
el periodo *
100)
porcentaje de
controles
implementados.
INDICADOR
Porcentaje de
cumplimiento de
comits
docencia
servicio
INDICADOR
Aplicacin de la
normatividad
en
comunicaciones
INDICADOR
No. De
convenios que
cumplen con
todos los
requisitos
(incluyendo
manuales
internos de la
institucion y
reflejados en las
necesidades
manifestadas
por Talento
Humano) / Total
de convenios
firmados

Matriz de Riesgos Hospital Chapinero E.S.E.

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MAPA

Fecha de elaboracin : Febrero de 2010

Ajustado por: Ing. Jos Gutierrez

Nombre del Proceso: Gestin del Talento Humano

Recursos: Humanos, tecnolgicos y Fsicos

Responsable: Coordinador de Grupo Talento Humano

Nombre del Subproceso: Seleccin del Recurso Humano

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

Nombre del Subproceso: Administracin del talento Humano

Demora en la Falta informacin en

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

Ajustado por: Revis:

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21

Nombre del Subproceso: Gestin de salud Ocupacional y Gestin de Talento Humano

Estado documental : Vigente

BILIDAD NIVEL DE RIESGO

Previa solicitud de Subgerencia

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Aplicar la lista de chequeo en

Desplegar a todos los Profesional

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

BILIDAD NIVEL DE RIESGO

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 4 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Verificar los requistos legales

Autocontrol. Solicitar mayor

Socializacin del plan de

Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 5 de 5 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

BILIDAD NIVEL DE RIESGO

Fecha de aprobacin mapa de riesgos: Octubre 2012

Ajustado por: Blanca Lilia Salcedo Claudia Galn

Nombre del Proceso: Seguimiento y Control de la Gestin Institucional.

Recursos: Humanos y Tecnolgicos

Responsable: Asesora Oficina de Gestin Publica y Autocontrol, Profesional Especializado.

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

No realizar los No se realice

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez

Nombre del Subproceso Control de la mejora continua

Aprobado por: Jorge Arturo Surez Surez

Aprobado por:Jorge Arturo Surez Surez

Estado documental: Vigente

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

Hacer seguimiento a OGPA, lderes De acuerdo plan % cumplimiento

Cumplir con los Certificaciones

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 1 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

PROBABILIDAD NIVEL DE RIESGO

Fecha de Aprobacin: Enero 21 de 2010 Pgina: 2 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Programa anual de Capacitaciones sobre

Fecha de Aprobacin formato: Enero 21 de 2010 Pgina: 3 de 3 Versin: 01 Cdigo: GGE-FOR-002

Fecha de Ajuste : Abril 2011

Nombre del Proceso: Atencin Ambulatoria

Nombre del Subproceso Asignacin de citas

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Nombre del Subproceso Atencin en Consulta Externa (Incluye Extramural)

PRIOR IMPACTO PROBABILIDAD

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d

Aprobado por: Germn de la Cruz Arrieta Violet Fecha de Aprobacin: Enero 21 d