AUDIT TOOL: LINGKUNGAN

Tanggal audit :
Nama Auditor :
Standar: Lingkungan secara keseluruhan akan dipelihara dengan baik untuk meniadakan risiko infeksi silang
Unit:

Kriteria Tida
Ya N/A Keterangan
k
1.1 RS memiliki kebijakan tentang PPI pada lingkungan
1.2 RS memiliki kebijakan melakukan pembersihan
lingkungan
1.3 RS memiliki kebijakan memantau dan audit dalam
kebersihan lingkungan
1.4 Secara keseluruhan lingkungan terlihat rapih dan
kebersihan terpelihara
1.5 Lingkungan dan ruangan di RS bebas dari bau
1.6 Lingkungan dan alat tampak bersih dan wangi
1.7 Ruangan klinis teralokasi sesuai keperluan
1.8 Ruang klinis tidak berkarpet
1.9 Peralatan yang ada di nurse station tampak bersih,
contohnya: telepon, keyboard computer, dll
1.10 Pelapis lantai mudah dicuci dan tidak bergelombang
1.11 Tempat tidur pasien bersih dan bebas dari debu
1.12 Bel pasien bersih dan bebas dari debu
1.13 Permukaan lantai hingga ke sudut bersih, tidak
berdebu/kotor, dan bebas dari tumpahan
1.14 Semua permukaan tinggi dan rendah bebas dari debu
dan jaring laba-laba
1.15 Furniture atau benda dalam ruangan tampak bersih dari
percikan cairan tubuh, debu atau kotoran/ perekat dan
tidak robek
1.16 Furniture dan sofa di area pasien terbuat dari bahan
yang mudah dibersihkan dan tahan air, misalnya vinyl
1.17 Furnitureyang sulit dibersihkan tidak digunakan
1.18 Semua dispenser sabun/kertas pengering/hanrdub
tampak bersih dari debu atau kotoran
1.19 Toilet/KM dan aksesoris di dalamnya tampak bersih
dari percikan cairan tubuh, debu, kotoran atau bercak,
termasuk dispenser sabun, pemegang handuk, dan
bagian dalam dudukan toilet bebas dari jamur
1.20 Kamar mandi tidak digunakan untuk penyimpanan alat
1.21 Shower curtain termasuk dalam program pembersihan
dan bebas dari jamur
1.22 Sink cuci tangan tampak bersih dari percikan cairan
tubuh, debu, kotoran atau bercak
1.23 Sink cuci tangan hanya untuk cuci tangan
1.24 Fasilitas cuci tangan memiliki tempat sampah dan
handpaper
1.25
Tersedia bahan pembersih yang sesuai dan tersedia
untuk membersihkan kamar mandi setelah digunakan

1.26 Untuk mengurangi resiko pertumbuhan Legionella,

makan harus ada program flushing dari kran air
(shower dan sinks) di KM. Ada bukti pelaksanaan
mingguan
1.27 Fasilitas mencuci tangan di KM/toilet umum hanya
boleh terpasang sabun cair dan kertas tissue (tidak ada
sabun batangan, handuk, atau sikat kuku)
1.28 Tempat sampah bersih dan jaga agar sampah tidak
menumpuk
1.29 Tempat sampah bersih hingga bibir dan tempat injakan
1.30 Tempat sampah dioperasikan dengan pedal kaki
1.31 Gorden dan blinds dibersihkan secara rutin; ada jadwal
pembersihannya (bukti lembar ttd pembersihan ada)
1.32 Tirai dan gorden dalam keadaan bersih dan baik; bebas
dari noda, debu, dan jaring laba-laba
1.33 Karpet tidak robek/rusak, tampak bersih dari percikan
cairan tubuh, debu atau kotoran
1.34 Karpet dari bahan yang mudah dibersihkan
1.35 Ada program/jadwal pembersihan karpet di lingkungan
RS (ada bukti pendokumentasian)
1.36 Poster cuci tangan tersedia dan terpasang di semua
fasilitas kesehatan
1.37 Kursi, sofa, lemari, dan meja rapih, bersih, bebas dari
debu, dan tidak rusak/robek
1.38 Meja rapih, bersih, tidak bermotif
1.39 Kertas disposable digunakan untuk melapisi meja
periksa
1.40 Bantal dilapisi bahan yang mudah dicuci
1.41 Semua alat/benda disimpan/diletakkan tidak menempel
di permukaan lantai
1.42 Alat medis bersih, disimpan dan terpelihara dengan
baik
1.43 Pendingin air tampak bersih dan terpelihara dengan
baik
1.44 Mainan lembut/bahan kain tidak untuk pemakaian
bersama
1.45 Mainan dalam keadaan bersih dari debu, percikan
cairan tubuh atau kotoran
1.46 Kursi/Meja/troli dan loker dalam keadaan bersih dan
baik
1.47 Semua penutup lantai dalam keadaan bersih dan baik
1.48 Tidak ada debu di atas meja, lemari dan rak
1.49 Tidak ada debu di lantai dan dibawah kolong
1.50 Kipas angin yang dioperasikan harus bersih dan tidak
berdebu
1.51 Apabila tersedia mainan, pastikan mainan tersebut
 bersih, dalam keadaan baik dan dapat dibersihkan
serta tanpa menggunakan disinfektan
1.52 Ada jadwal pembersihan di setiap bangsal/Dept.
1.53 Ada tempat yang digunakan untuk penyimpanan
peralatan bersih dan steril
1.54 Tidak ada instrumen steril yang expired; dan berada
dalam kondisi utuh
1.55 Trolley GV (rawat luka) berada dalam kondisi bersih
dan baik
1.56 Suction berada dalam keadaan bersih dan kering
1.57 Staff mampu mengenali simbol sekali pakai
1.58 Barang single-use tidak digunakan kembali/diproses
ulang
1.59 Tidak ada penyimpanan dari barang personal hygiene
yang seharusnya sekali pakai, seperti bedak, flanel,
dan krim
1.60 Keset mandi dalam keadaan bersih dan kering
1.61 Alat yang dipakai untuk pembersihan peralatan
menggunakan kode warna
1.62 Peralatan pembersihan tsb tersimpan dengan rapih dan
bersih
1.63 Mop dicuci setiap hari
1.64 Bedpans, ember, dan urinal disimpan pada rak dalam
kondisi terbalik
1.65 Comode chair tampak bersih dan dibersihkan tiap kali
digunakan
1.66 Alat Pelindung Diri tersedia dan digunakan dengan
tepat oleh bagian Housekeeping
1.67 Produk yang digunakan untuk pembersihan &
desinfeksi sesuai dengan kebijakan yang berlaku dan
digunakan pada dilusi/pengenceran yang tepat
1.68 Bahan pembersih/desinfektans di dlm kontainer diberi
label yang jelas
1.69 Staf tahu bagaimana menangani linen kotor / linen
infeksius ( secara acak minta anggota staf untuk
menerangkan )
1.70 Linen dipisahkan berdasarkan jenisnya (linen infeksius
dan non infeksius)
1.71 Dalam keadaan outbreak (seperti diare dan muntah)
linen harus segera dicuci
1.72 Linen bersih disimpan di tempat yang bersih dan kering
Total
Prosentase
(Total Ya)/(Total Ya+ Tdk) x 100% .............. %
Status/Level Kepatuhan
Tanggal Dilakukannya Audit Saat Ini
Tanggal Dilakukan Audit Berikutnya
Auditor (Nama & Paraf) Head Nurse (Nama & Paraf )
Komentar

....

Referensi :
Hospice Infection Control Audit Tools,Essex Health Protection Unit, August 2010
ICNA Audit tools for monitoring infection control guidelines within the community settings, 2005
ICNA Audit tools for monitoring infection control standards, 2004
Infection Prevvention and Control Self Audit and Toolkit, NHS, 2011