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Cuestionario de Hbitos Fsicos y Alimenticios

ESTA HOJA DEBE SER LLENADA POR EL INTERESADO, EL PADRE DE FAMILIA O TUTOR. MARQUE CON UNA X LA RESPUESTA QUE CORRESPONDA. GRACIAS POR SU COLABORACIN

CURP: Estado: Municipio:


Nombre: Categora: Deporte Educacin
Edad: Sexo: Organismo: Tipo Registro
Fecha de Nacimiento: Grupo:
Lugar de Nacimiento: Responsable:
Correo Electrnico: Observaciones:

Nombre del Padre, Madre o Tutor, en caso de ser menor de edad

Firma

Presenta alguna enfermedad? S No Si su respuesta fue S especifique cul:


Qu tratamiento tiene?
Ha tenido algn problema cardaco en los ltimos 6 meses? S No Si su respuesta fue S consulte a su mdico

Cuntas horas a la semana practica algn deporte o actividad fsica?


+10 10 9-5 4-3 2-0 CONSENTIMIENTO INFORMADO. A travs de mi firma en este documento, manifiesto que
(yo o mi hijo-a) estoy (estamos) de acuerdo en participar voluntariamente en este Programa
Cuntas horas pasa sentado en el da? ( alimentos, transporte, trabajo/escuela)
Nacional de Evaluacin de la Capacidad Funcional, liberando de cualquier responsabilidad a
-7 8-9 10 - 11 12 - 13 14 + las autoridades que lo promueven y personas que lo aplican ya que me han explicado en que
Cuntas veces come al da? consisten las diferentes pruebas fsicas y psicopedaggicas y sus riesgos, con cuyos resultados
se obtendr un ndice mediante el cual se me expedir un reporte conteniendo una orientacin
5 4 3 2 1 nutricional y ejercicios adecuados a mi edad y sexo, todas ellas para con la finalidad de
Cuntas veces al da come frutas y verduras? mejorar los niveles de grasa corporal y eficiencia fsica. Como parte de esta intervencin
5 4 3 2 1 acepto que se pueda utilizar mi imagen para fines promocionales del programa, as como los
resultados, datos y valoraciones para fines de investigacin.
Cuntas veces al da come carne? (res, pollo, pescados)
1 2 3 4 5
Cuntas veces al da come lcteos? (leche, queso, yogurth)
AVISO DE PRIVACIDAD. El presente aviso tiene por objeto la proteccin de los datos
1 2 3 4 5
personales de las personas que se someten a la evaluacin de la Capacidad Funcional.
Cuntas veces al da come pan o tortilla? Todos los datos recabados durante la evaluacin tienen el carcter de expediente clnico
1 2 3 4 5 y en consecuencia su tratamiento es privado de conformidad con lo establecido en las
Normas de Salud aplicables. Al proporcionar tus datos personales, aceptas y autorizas a las
Cuntas veces al da come o bebe alimentos con azcar?
autoridades y personas que realizan la evaluacin a utilizar y tratar en forma automatizada
3 4 5 6 7 tus datos personales los cuales formarn parte de la base de datos de este programa.
Cuntos vasos de agua ingiere al da? Mediante la aceptacin con tu firma de esta hoja de captura de datos, nos facultas
expresamente a transferirlos a autoridades gubernamentales de cualquier nivel (Federales,
6 5 3 1 0 Estatales y Municipales) con el propsito de realizar anlisis estadsticos as como para
Cuntas veces toma bebidas alcohlicas? emitir recomendaciones de actividades fsicas y orientacin nutricional que tu podrs o
0 1 mes 2 - 4 mes 2 - 3 mes 4+ mes no dar seguimiento y ejecucin. La temporalidad del manejo de tus datos personales ser
indefinida a partir de la fecha en que se llena este formato, pudiendo oponerte al manejo
Cuntas copas se toma en un da tpico en el que bebe) de los mismos en cualquier momento que consideres oportuno, con las limitaciones de Ley.
1-2 3-4 5-6 7-9 10 + En los trminos del artculo 22 de la Ley, tienes derecho en cualquier momento a ejercer
Qu tan frecuente toma 6 o ms copas por ocasin? tus derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin al tratamiento de tus datos
personales, mediante solicitud va correo electrnico a contacto@cifx.mx
0 - 1 mes 1 mes 1 sem 5+ da

Aliados
Fundadores
Hoja de Captura de Datos de Capacidad Funcional

Fecha de Evaluacin Da Mes Ao


Signos Vitales Estado Nutricio y Composicin Corporal

Oxmetro / Pulso en reposo Baumanmetro | Tensin Arterial Estadmetro Estadmetro Bscula Bscula
Saturacin Sistlica
Rango Mnimo: 105 - Mximo: 160 Estatura Peso Peso
Rango Mnimo: 85 - Mximo: 98% SpO2 Estatura Sentado
Pulso Diastlica Centmetros Centmetros Kilogramos Kilogramos
Rango Mnimo: 60 - Mximo: 90 PRbpm Rango Mnimo: 60 - Mximo: 90

Postura / Posturmetro

Bscula Cinta / Cintura Cinta | Longitud de Brazo Escoliosis Cadera Rodilla


% Grasa Distancia de Brazo Desviacin de la Columna
Dimetro / Abdomen Dismetra de la Cadera Dismetra de las Rodillas
Lateral
% Agua
I N D I N D C N V
% Msculo Centmetros Centmetros C= Cavo N= Normal V= Valgo
I= Izquierda N= Normal D= Derecha I= Izquierda N= Normal D= Derecha

Desempeo Fsico

Pies Cifosis Lordosis Equilibrio Flexibilidad Fuerza Abdominal


Desviacin de Pies Desviacin de la parte Desviacin de la parte Mejor de 3 Intentos 3 Intentos Tiempo 60 Segundos
alta de la Espalda baja de la Espalda Rango Mn: -30cm - Mx: +30cm
Repeticiones
Segundos
N A N A SI NO Centmetros
Tiempo Mximo: 60 Segundos
P= Plano N= Normal C= Cavo N= Normal A= Atras N= Normal A= Adelante

Condicin Fsica

Fuerza de Brazos Salto Vertical Velocidad / Agilidad VO2 Mx | Course Navette Oxmetro / Pulso en actividad NOTAS ADULTOS
Tiempo 60 Segundos Lanzadera: 10 metros Edad Metablica
3 repeticiones de 10 3 Intentos Saturacin
segundos con intervalos de Mejor Intento 40 Metros Total
descanso de 10 segundos Rango Mn: 70 - Mx: 98% SpO2 Masa Visceral
Centmetros Segundos Minuto Metabolismo Basal
Total 1 2 3 Pulso
Repeticiones Rango Mn: 1 min - Mx: 20 min
Rango Mn: 40 - Mx: 200 PRbpm Contenido Mineral

Qumica Sangunea Rendimiento Psicopedaggico Observaciones


Memoria de Corto Plazo Atencin
Colesterol Glucosa
1 - 10 Repeticiones
Rango: 180 mg/dl o mayor Rango: 110 mg/dl o mayor ? 1 Intento 1-3 Intentos
3 Secuencias
Triglicridos cido Lctico Intento Secuencias
S No
Rango: 150 mg/dl o mayor Rango: 4.5 a 19.8 mg/dl o mayor