Preseptor Akademik

ASKEP GADAR DAN

PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR
RUANG ICU/ICCU

Nama Klien : Tn. J No Register : 33.93.XX

Usia : 47 tahun Tanggal Masuk : 17-03-2017

Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medik : TB Paru

Riwayat Kesehatan :

Sebelum klien masuk rumah sakit, klien mengalami sakit di sertai nyeri dibagian abdomen,
kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter poli penyakit dalam di RSUD Dr. H
Moch Anshari Saleh kemudian klien dianjurkan oleh dokter untuk melakukan foto rontgen.
Setelah dilakukan foto rontgen dan hasilnya keluar klien di diagnose menderita penyakit TB
Paru Milier. Kemudian klien dianjurkan untuk melakukan perawatan di ruang Paru (Jamrud)
RSUD Dr. H Moch Anshari Saleh untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut. Setelah itu
penyakit TB Parunya semakin parah sehingga dipindahkan keruang ICU RSUD Dr. H Moch
Anshari Saleh.

1.PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien

Nama : Tn. P
No. RM : 33-48-78
Tgl.Lahir :
PENGKAJIAN KEPERAWATAN Jenis Kelamin :
PASIEN ICU Laki-laki
o Perempuan

Tgl : 17 03- 2017 Jam : 13.00

Sumber data : Pasien Keluarga Lainnya,
rekam medis
Rujukan : Tidak Ya,
RS (IGD) Puskesmas..Dokter

Diagnosis rujukan : Syok Kardiogenik
Pendidikan Pasien : SD SMP SMA/SMK D3 S1
Lainnya
Pekerjaan Pasien : Swasta

A PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem Pernapasan :
a Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b Pernapasan
RR : 26 x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak Ya
Terpasang ETT : Tidak Ya
Terpasang Ventilator : Tidak Ya
Mode : Binasal canul TV : - RR : - PEEP : - I:E : -
FiO2: -
Irama : Tidak Teratur Teratur
Kedalaman : Tidak Teratur Teratur
Sputum : Putih Kuning Hijau
Konsistensi : Tidak Kental Kental
Suara napas : RonchiWheezing Vesikuler
 2 Sistem Kardiovaskuler :
a Sirkulasi Perifer
Nadi : 120x/mnt
Tekanan darah : 110/70 MmHg
Pulsasi : Kuat Lemah
Akral : Hangat Dingin
Warna kulit : Kemerahan Pucat Cyanosis
b Sirkulasi Jantung
Irama : Tidak Teratur Teratur
Nyeri dada : Tidak Ya, Lama : 10 menit

c Perdarahan : Tidak Ya, Area perdarahan :

Jumlah :. cc/jam
d Bunyi jantung : Bj S1-S2 murni, tidak ada gallop, bising maupun murmur
e Ictus cordis : intercosta 5
f Gvp Cardiomegali : terdapat pembesaran jantung

3 Sistem Saraf Pusat

a Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma Koma
b GCS :
o Eye : 4
o Motorik : 5
o Verbal : 6
c Kekuatan otot : 5 ( kekuatan utuh)
4 Sistem Gastroinsteatinal
a Distensi : Tidak Ya, Lingkar perut : 65 cm
b Peristaltic : Tidak Ya, Lama : 4 x/mnt
c Defekasi : Tidak Normal Normal

5 Sistem Perkemihan
a Warna : Bening Kuning Merah Kecoklatan
b Distensi : Tidak Ya
 c Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
d Jumlah urine : 45 cc / jam

6 Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT : Bulan april
7 Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya, pervagina

8 Sistem Muskulosceletal & Integument

a Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis
b Terdapat luka : Tidak Ya, lokasi luka : luka post op daerah abdomen

Lokasi luka / Lesi lain

c Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

d Kesulitan bergerak : Tidak Ya
e Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat :
Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
Skala aktivitas :2
9 Alat Invasif yang digunakan
a Drain / WSD : Tidak Ya, Warna - Jumlah - cc/jam
b Drain kepala : Tidak Ya, Warna Jumlah - cc/jam
c IV Line : Tidak Ya
d NGT : Tidak Ya, Warna

B RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1 Psikososial
 Komunitas yang diikuti : Tidak ada
Koping : Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek : Gelisah Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR : Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : Tidak Ya, orang terdekat
Istri dan anak

b Spiritual
Pasien beragama islam dan selama di rawat di RS klien tidak bisa melaksanakan
shalat. Klien yakin akan ada hikmah dibalik penyakit yang dialami.

C KEBUTUHAN EDUKASI
a Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lainnya ...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan

b Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :

Keluarga Kerabat Rohaniawan

D RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
 E STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan

F SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri Nyeri 4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Menggang Berat
8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Sternum kiri Frekuensi : kadang-kadang Durasi 10 mnt
Score Nyeri (0-10) : 6
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain sebutkan..............

Numeric Wong Baker CRIES FLACC COMFORT Keterangan

Face
Usia >7 th Usia 0-6 bln Usia 2 bln 7 th Pasien tidak
Usia >3 th sadar

0 : Tidak Nyeri

1-3 : Nyeri Ringan

A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ A / I : ______ 4-7 : Nyeri Sedang

8-10: Nyeri Berat

Comfort Pain Scale:

9-18 : Nyeri Terkontrol

19-26 : Nyeri Ringan

27-35 : Nyeri Sedang

>35 : Nyeri Berat

Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
 Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya
G SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?

a. Tidak penurunan berat badan 0

b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5 kg 1

6-10 kg 2

11-15 kg 3

>15 kg 4

Tidak yakin penurunannya 2

2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak 0

b. Ya 1

Total skor 2

2 Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak DM Ginjal Hati Jantung Paru Stroke

Kanker Penurunan Imunitas Geriatri

Lain-lain
...)

Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
18-01-2017.
 H HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1 Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit :K - Na - Cl -
Analisa Gas Darah : PH - PaCO2 - PaO2 -
HCO3 - BE - Sat O2 -
Hematologi : Hb : - HT : -
Trombo : -
Leuko : -
Fungsi hati : Albumin 1,9 g/ dl
Fungsi Ginjal : Ureum 34,4 mg/dl Creatinin 1,8 mg/dl
GOT : 20 U/L GPT : 11 U/L
Faktor pembekuan : APTT - PTT -
Foto Thoraks : Cardiomegaly disertai aortosclerosis

1 EKG : ST (Sinus Thacyicardia)

HR : 120

2 Dan Lain-Lain : spo2 : 93 %

No. Pemeriksaan result Ref. range

1. WBC 7.4 x 10
3/ul 4.0 - 10.0
2. HGB 10.3 g/dl 13.0 - 16.0
3. MCV 79,5 fL 82.0 95.0
4. MCH 25.3 pq 27.0 31.0
5. PLT 220 x 10 3/ul 150 450
Terapi Obat

Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi Dosis Cara

Obat Pem
Kontaindikasi beria
n
- Tiap tablet indikasi :
Antrain mengandung Analgetic Antrain dapat - IV
Metamizole Na meringankan rasa
(KLP) 500mg sakit, terutama
- Tiap ml injeksi nyeri kolik dan
mengandung sakit setelah
Metamizole Na operasi.
500mg

Kontraindikasi :
Penderita
hipersensitif
terhadap
Metamizole Na.
Wanita
hamil dan
menyusui.
Penderita
dengan tekanan
darah sistolik <
100mmHg.
Bayi
dibawah 3 bulan
atau dengan berat
badan kurang
dari 5kg

Normal Indikasi
Inf. RL Per 1000 saline Mengembalikan Injeks IV
mL Natrium keseimbangan i Intra
laktat 3,1 gram, elektrolit pada Vena
NaCl 6 gram, KCl dehidrasi dosis
0,3 gram, sesuai
CaCl2 0,2 gram, Kontraindikasi denga
 air untuk injeksi Hipernatremia, n
ad 1,000 mL kelainan ginjal, kondi
kerusakan sel si
hati, laktat pende
asidosis rita

20
tpm
Methylpred Tiap vial serbuk Kostikostero
nisolone injeksi id Indikasi: 2x1 IV
mengandung Untuk amp
Methylprednisolo abnormalitas
ne sodium fungsi
succinate 171 mg, adrenokortikal
setara dengan akut, gangguan
Methylprednisolo alergi, gangguan
ne 125 mg kolagen,
Kontraindikasi:

Infeksi jamur
sistemik,
hipersensitivitas
terhadap obat,
bayi prematur,
pasien yang
sedang di
imunisasi

Indikasi
Ranitidin Tiap ml injeksi Antihistamin Untuk pasien 2x1 IV
mengandung rawat inap di RS amp
Ranitidin HCI dengan keadaan
setara dengan hipersekresi
ranitidine 25mg patologis atau
ulkus usus dua
belas jari yang
sulit diatasi atau
sebagai
pengobatan
alternative
jangka pendek
pemberian oral
pada pasien yang
tidak bisa diberi
ranitidine oral.
Kontraindikasi
 Hipersensitif

Streptomyci Streptomycin Indikasi : Tuber

sulfate Aminoglikos Tuberkulosis dan kulosi IM
n
id/ antibiotic infeksi lain yang s:3
membutuhkan kali
streptomisin semin
Kontra indikasi : ggu
Hipersensitif 750
terhadap mg/ha
aminoglikosida ri atau
lain 1.5 g
2 kali
semin
ggu.
Infeks
i
akut :
1-2
g/hari

1 x
750
mg

I ANALISA DATA

N Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

O
1. Ketidakseimbanga
17-03-2017 Ds : Kurang asupan
n nutrisi kurang
makanan.
dari kebutuhan
09.00 - Klien mengatakan tidak
tubuh
nafsu makan.

- Klien mengatakan
hanya mapu
menghabiskan setengah
porsi makanan yang
telah disediakan.

- Klien mengeluh
 mengalami penurunan
berat badan 16 kg
dalam 2 bulan terakhir.

Do :

- klien terlihat kurus.

- BB sebelumya : 56,8
kg

BB sekarang : 40,8
Kg

Terjadi penurunan berat

badan 16 kg

- IMT klien : 16,1

( kurus)

- TB : 159 cm
 Kurang paparan Kurang
2. 17-03-2017 Ds :
sumber pengetahuan
informasi tentang penyakit
09.00 - Klien mengatakan tidak
mengerti tentang
penyakitnya.

Do :

- Klien terlihat bingung jika

di tanya tentang
penyakitnya.

- Klien sering bertanya

tentang penyakitnya.

J DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan denga
kurang asupan makanan.(00002, Nanda 2015-2017)
2 Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan Kurang paparan
sumber informasi.(000126, Nanda 2015-2017)

K PERENCANAAN

N No DX. Diagnosa Nursing Nursing Rasional

O Outcome Intervention
Keperawata
n
NOC: NIC:
1. 00002 Ketidakseimbanga Nutriti a. Catat BB a. Berguna dalam
n nutrisi kurang onal status saat awal mendefinisikan
dari kebutuhan Nutriti masuk, derajat
tubuh onal status perikasa masalah dan
berhubungan : food and turgor pilihan
denga kurang fluid kulit, intervensi yang
asupan makanan adanya tepat
Intake
 Nutrio riwayat b. Berguna
nal status : mual mengukur
nutrient muntah keefektifan
intake atau tidak nutrisi dan
Weight b. Awasi dukungan
control masukan cairan
Setelah makanan c. Memaksimalka
dilakukan dan n masukan
tindakan cairan. nutrisi sebagai
keperawatan Awasi kebutuhan
selama 3x8 pengeluar energy
jam klien an urine, d. Mulut yang
menunjukkan keringat bersih
peningkatan timbang meningkatkan
berat badan BB setiap nafsu makan
dengan hari e. Memberikan
kriteria hasil: c. Anjurkan asupan diit
klien yang tepat
Adany makan
a dalam
peningkatan porsi
berat bdan sedikit
sesuai tapi sering
dengan dengan
tujuan makanan
TKTP
Berat d. Jaga
badan kebersiha
sesuai n mulut
dengan klien
tinggi badan e. Kolaboras
i dengan
Mamp ahli gizi
u
menidentifi
kasi
kebutuhan
nutrisi

NOC : NIC : a. Mempermudah

2. 000126 Kurang Knowledg a. Kaji dalam
pengetahuan e : disease pengetahu memberikan
 process an klien penjelasan
tentang penyakit Knowledg tentang pada klien
berhubungan e :health penyakit b. Perawatan
dengan Kurang behavior TBC yang pengobatan di
paparan sumber dialaminy rumah sakit
informasi Setelah a penting untuk
dilakukan b. Jelaskan mengurangi
tindakan pada klien komplikasi
keperawatan pentingny c. Memberikan
selama 3x 8 a pengetahuan
jam klien perawatan pada klien
mampu dan tentang
memahami pengobata penyakitnya
tentang n di rumah d. Mencegah
penyakitnya sakit pasien putus
dengan c. Jelaskan obat, dan
pada klien meningkatkan
Kriteria tentang kerja sama
Hasil : proses dalam
Klien penyakit, pengobatan.
dan kelurga pengobata e. Mereviw
menyatakan n dan
pemahaman pencegaha
tentang n
penyakit, d. Jelaskan
kondisi, pada klien
prognosis, dan
dan program keluarga
pengobatan. tentang
Klien dosis obat,
dan keluarga frekuensi,
mampu alasan
melaksanaka pengobata
n prosedur n lama dan
yang akibat
dijelaskan putus oba
secara benar. e. Tanyakan
kembali
Klien
pengetahu
dan kelurga
an klien
mampu
tentang
menjelaskan
penyakit,
kembali apa
prosedur
yang
perawatan
 dijelaskan dan
perawat. pengobata
n

L CATATAN KEPERAWATAN
Hari /Tanggal: Jumat, 17-03-2017
Paraf
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan
O Tindakan Diagnos
a

NANDA
a. mencatat BB saat awal
1. 11.00 00002 masuk, perikasa turgor S :
kulit, adanya riwayat
mual muntah atau tidak - Klien masih
- BB awal masuk mengeluh
RS : 40,8 kg berat
- Turgor kulit normal. badannya
Kemabali < 2 detik. tidak ada
- Mual muntah tidak perubahan.
ada.
- Klien
- Nafsu makan
mengeluh
menurun.
berkeringat
b. Mengawasi masukan
pagi,siang dan
makanan dan cairan.
malam.
Awasi pengeluaran
urine, keringat timbang
- Nafsu makan
BB setiap hari
masih kurang.
- Terpasangt infuse
RL 20 Tpm
- Klien BAK 4x /hari
- klien terlihat O:
berkeringat
- BB : 40,8 kg - Klien tampak
lemah,
c. menganjurkan klien
makan dalam porsi - Klien terlihat
2. 12.00 sedikit tapi sering kurus
dengan makanan TKTP
- Klien terlihat makan - Klien
sedikit- demi sedikit. terbaring
 - Menganjurkan klien
untuk makan sedikit ditempat tidur.
tapi sering.

d. menjaga kebersihan
mulut klien. TTV
TD : 110/70
- Mulut klien tampak
mmHg
bersih.
N : 93 x/m
R : 23 x/m
e. mengkolaborasi S : 35,9C
kandengan ahli gizi.
Pagi : bubur dan telur
Siang : nasi, telur/ ikan,
sayur, sup, buah,
Sore : ekstra telur,
Malam : nasi, telur/
ikan, sayur

3. 12.20

4 12.40
5. 13.00

a. mengaji pengetahuan klien

1. 14.00 00126 tentang penyakit TBC yang
dialaminya
- Klien mengatakan tidak
terlalu mengerti tentang
penyakitnya.

b. menjelaskan pada klien

pentingnya perawatan dan
pengobatan di rumah sakit
- Klien mengerti dan
bersedia di rawat di
rumh sakit

c. menjelaskan pada klien

2. 14.00 tentang proses penyakit,
pengobatan dan
pencegahan
- Memberikan
 penyuluhan kapada
klien dan kelurga
tentang penyakitnya,
dan klien bersedia di
berikan penyuluhan.

d. menelaskan pada klien dan

keluarga tentang dosis
obat, frekuensi, alasan
pengobatan lama dan
akibat putus oba
- Setelah di jelaskan
Klien mengerti tentang
3. 14.00 pentingnya pengobatan
dan dampak berhenti
minum obat dapat
menyebabkan penyakit
yang di derita
bertambah parah.

e. mengulang kembali
pengetahuan klien tentang
penyakit, prosedur
perawatan dan pengobatan
- Klien bisa mengulang
sedikit penjelasan yang
di berikan perwat.

4. 14.30
 5. 15.00

M EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Sabtu, 18-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluas DX Subjektif (S) Objektif Masala Selanjutnya (P)
i (O) h (A)
NAND
A
1
09.00 00002 - klien Klien Masala Lanjutkan
mengatakan terlihat h belum intervensi (2,3,4,5)
tidak kurus, teratasi
menghabiska keaadaan
n porsi lemah,
makanan 1. mengawasi
yang di BB: 40,8 kg masukan
sediakan. makanan dan
cairan, Awasi
 pengeluaran
urine, keringat
timbang BB
- klien hanya setiap hari
makan
setengah dari 2. menganjurkan
porsi yang klien makan
disediakan. dalam porsi
sedikit tapi
sering dengan
makanan
TKTP

3. menjaga
kebersihan
mulut klien

4. Mengkolaborasi
kan dengan
ahli gizi .

2. 00126 Klien klien sering Masala

11.00 mengatakan Intervensi
bertanya h belum
belum dilanjutkan
mengerti tentang teratasi
tentang penyakitny
penyakitnya
sekarang. a 1. Mengkaji
pengetahuan
klien tentang
penyakit TBC
yang
dialaminya
2. menjelaskan
pada klien
pentingnya
perawatan dan
pengobatan di
rumah sakit
3. Menjelaskan
pada klien
tentang proses
penyakit,
 pengobatan dan
pencegahan
4. Menjelaskan
pada klien dan
keluarga
tentang dosis
obat, frekuensi,
alasan
pengobatan
lama dan akibat
putus oba
5. menanyakan
kembali
pengetahuan
klien tentang
penyakit,
prosedur
perawatan dan
pengobatan

Hari /Tanggal: Minggu, 19-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Para

O Evaluas Diagnos Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya (P) f
i a (S) (O) (A)

NANDA
1
15.00 00002 - Klien - frekuensi
Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan makan teratasi
porsi klien sebagia
makanan meningkatn
yang di 2. Megawasi
sedian - keadaan masukan makanan
sudah umum klien dan cairan, Awasi
dihabiskan baik pengeluaran urine,
keringat timbang
- klien BB setiap hari
mengatakan
selain BB : 41,7 3.Menganjurkan
makan nasi Kg klien makan
klien juka dalam porsi
makan roti. sedikit tapi sering
dengan makanan
 TKTP

4.Menjaga
kebersihan mulut
klien

5.Mengkolaborasika
n dengan ahli
gizi

2 00126 Klien Terlihat Masalah Intervensi dihentikan

20.00
mengatakan klien sudah
sudah mampu teratasi
memahami mengulang
kondisinya penjelasan
sekarang perawat
dan tentang
mengerti penyakitny
tentang a saat ini.
penyakit
yang di
derita.walau
hanya
sedikit

Klien
mengatakan
sambil baca-
baca
diinterner
tentang
penyakitnya
.
Hari /Tanggal: Senin, 20-03-2017

N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf

O Evaluas Diagnos Subjektif (S) Objektif Masalah Selanjutnya (P)
i a (O) (A)

NANDA
1 08.00
00002 - Klien keadaan Masalah Lanjutkan intervensi
mengatakan umum teratasi
klien baik.
Selalu Sebagian
menghabiska - nafsu . 2.megawasi masukan
n makanan makan makanan dan
yang di klien cairan, Awasi
sediakan meningkat pengeluaran
. urine, keringat
- klien timbang BB
mengatakan setiap hari
porsi
makannya BB : 43,2 3. menganjurkan
bertambah kg klien makan
dalam porsi
sedikit tapi sering
dengan makanan
TKTP

4.menjaga
kebersihan mulut
klien

5.Mengkolaborasika
n dengan ahli gizi

Note : Klien Pulang

2 09.00 00126 Klien Klien bisa Masalah Note : klien pulang
mengatakan mengulang sudah Pada hari jumat
sudah penjelasan teratasi tanggal 24 Februari
memahami perawat 2017 pada jam 14.00
tentang walau
penyakitnya hanya
sebagian.