DECLARACION RESPONSABLE SOBRE HABILITACIN PROFESIONAL

COMO TCNICO TITULADO COMPETENTE

1 IDENTIFICACIN DEL DECLARANTE: DNI / NIF / NIE /PASAPORTE:

Nombre: Apellido 1: Apellido 2:

TITULACIN PROFESIONAL:

COLEGIO PROFESIONAL AL QUE PETENECE:
N COLEGIADO:

DIRECCIN DEL DECLARANTE A EFECTOS DE NOTIFICACIONES:

Direccin: Correo electrnico:
Provincia: Localidad:
Pais: C. Postal: Telfono: Fax:

2 IDENTIFICACIN DEL TRABAJO PROFESIONAL REALIZADO:

Descripcin del trabajo

Direccin:
Provincia: Localidad:
C. Postal:

3 DECLARO bajo mi responsabilidad que:

1.- Poseo la titulacin indicada en el apartado n 1.

2.- Reno todos los requisitos exigidos para ser considerado Tcnico Titulado Competente de
acuerdo con las atribuciones profesionales de mi titulacin, tal y como exigen los reglamentos de
seguridad industrial que regulan los equipos e instalaciones contempladas en el trabajo profesional
indicado en el apartado n 2, y que le sean de aplicacin.

3.- No estoy inhabilitado, ni administrativamente ni judicialmente, para la redaccin y firma del

trabajo profesional indicado en el apartado n 2.

En , ade de

Firma del declarante:

Fdo: