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Srie

Segurana do Paciente e Qualidade em Servios de Sade.

Medidas de Preveno de Infeco


Relacionada Assistncia Sade.

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


2017

1
Copyright 2017 Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total dessa obra,
desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea
tcnica.
A Anvisa, igualmente, no se responsabiliza pelas ideias contidas nessa publicao.
2 edio

Elaborao, distribuio e informaes:


AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA
SIA Trecho 5, rea Especial 57
CEP: 71205-050 Braslia DF
Tel.: (61) 3462-6000
Home page: www.anvisa.gov.br

Diretor-Presidente
Jarbas Barbosa da Silva Junior

Chefe de Gabinete
Leonardo Batista Paiva

Diretores
Fernando Mendes Garcia Neto
Jos Carlos Magalhes Moutinho
William Dib

Adjuntos de Diretor
Alfredo Souza de Moraes Junior
Meiruze Sousa Freitas
Pedro Ivo Sebba Ramalho
Roberto Csar de Vasconcelos
Trajano Augustus Tavares

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade GGTES


Diogo Penha Soares

Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em Servios de Sade -


GVIMS/GGTES
Magda Machado de Miranda Costa

2
Equipe Tcnica
Ana Clara Ribeiro Bello dos Santos
Andr Anderson Carvalho
Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro
Fabiana Cristina de Sousa
Heiko Thereza Santana
Helen Norat Siqueira
Humberto Luiz Couto Amaral de Moura
Lilian de Souza Barros
Luana Teixeira Morelo
Mara Rubia Santos Gonalves
Maria Dolores Santos da Purificao Nogueira

Coordenao Tcnica Anvisa


Cleide Felicia de Mesquita Ribeiro
Fabiana Cristina de Sousa
Mara Rubia Santos Gonalves
Maria Dolores Santos da Purificao Nogueira

3
Projeto Grfico e Diagramao

Ficha Catalogrfica

Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria


Medidas de Preveno de Infeco Relacionada Assistncia Sade/Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria Braslia: Anvisa, 2017.

ISBN

4
Equipes de elaborao e reviso

Captulo 1 Medidas de Preveno de Pneumonia Associada Assistncia


Sade

Elaborao 2010
Antnio Tadeu Fernandes
Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros
Carolina Fu
Cludia Vallone Silva
Jos Natanael Camargo dos Santos
Juan Carlos Rosso Verdeal
Luci Correa coordenadora
Luis Fernando Aranha coordenador
Magda Machado de Miranda Costa
Murillo Santucci Cesr de Assuno
Pedro Caruso
Raquel Caserta Eid
Renato Satovschi Grinbaum

Reviso 2016
Eduardo Alexandrino Servolo de Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Medeiros (coordenaor tcnico)
Carolina Fu Universidade de So Paulo USP
Cludia Vallone Silva Hospital Israelita Albert Einstein
Celi Novaes Vieira Departametno de Odontologia da
Associao de Medicina Intensiva AMIB
Guilherme Augusto Armond Associao Brasileira dos Profissionais em
Controle de Infeco e Epidemiologia
Hospitalar ABIH e Hospital das Clnicas
da Universidade Federal de Minas Gerais
Maria Ins Bueno de Andr Valery Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia SBPT
Marcelo de Oliveira Maia Associao de Medicina Intensiva AMIB

5
Maria Dolores Santos da Purificao Agncia Nacional de Vigilancia Sanitria
Nogueira
Anvisa
Murillo Santucci Cesr de Associao de Medicina Intensiva AMIB
Raquel Caserta - Hospital Israelita Albert Einstein

6
Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio

Elaborao 2010
Adenicia Custdia Silva e Souza
Daiane Patricia Cais
Eliane Carlosso Krummenauer
Flvia Julyana Pina Trench
Janete Aparecida Alves Machado
Marcelo Carneiro
Sandra Baltieri

Reviso 2016
Guilherme Antonio Veloso Coaracy Sociedade Brasileira de Urologia - SBU

Marcos Antonio Cyrillo Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI

Regia Damous Fontenelle Feij Instituto de Infectologia Emlio Ribas - SP

Rosngela Cipriano de Souza Universidade Federal do Maranho -


(coordenadora tcnica) UFMA

Adenilde Andrade da Silva Associao Paulista de Estudos e


Controle de Infeco Hospitalar- APECIH
Eliane Carlosso Krummennauer Associao Brasileira dos Profissionais
em Controle de Infeces e Epidemiologia
Hospitalar - ABIH
Cleide Felcia de Mesquita Ribeiro Agncia Nacional de Vigilancia Sanitria
Anvisa

7
Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea
Elaborao 2010
Alexandre Marra
Claudia Mangini
Dirceu Carrara
Julia Yaeko Kawagoe
Ndia Mora Kuplich
Raquel Bauer Cechinel
Renata Desordi Lobo
Ricardo Ariel Zimerman
Silmara Elaine Malaguti Toffano
Teresa Cristina Sukiennik

Reviso 2016

Julia Yaeko Kawagoe Docente do Mestrado Profissional em


Enfermagem da Faculdade Israelita de Cincias
da Sade Albert Einstein
Daiane Patrcia Cais Hospital Samaritano So Paulo

Dirceu Carrara Unidade de Controle de Infeco Hospitalar


Instituto do Corao da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo/HCFMUSP
Enaldo Goes Silva Instituto de Puericultura e Pediatria Martago
Gesteira/Universidade Federal do Rio de
Janeiro

Ndia Mora Kuplich Hospital de Clnicas de Porto Alegre


Raquel Bauer Cechinel Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre/RS
Renata Desordi Lobo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo e Hospital Srio
Libans

Ricardo Ariel Zimerman Santa Casa de Misericrdia de Porto Alegre/RS


(coordenador tcnico)
Rosana Maria Rangel dos Santos Secretaria de Sade do Municpio do Rio de
Janeiro
Silmara Elaine Malaguti Toffano Universidade Federal do Tringulo
Mineiro/MG

8
Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica

Elaborao 2010
Ana Lcia Lei Munhoz Lima
Anna Karenine Brana Cunha
Eliana Lima Bicudo
Ivanise Arouche Gomes de Souza
Jeane Aparecida Gonzalez Bronzatti
Mauro Jos Costa Salles (coordenador tcnico)
Tnia Strabelli

Reviso 2016:
Adriana Cristina de Oliveira Universidade Federal de Minas Gerais
Adriana Macedo Dell'Aquila Universidade Federal de So Paulo -
UNIFESP
Ana Lcia Lei Munhoz Lima Instituto de Ortopedia e Traumatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo
Anna Karenine Brana Cunha Escola Bahiana de Medicina
Cristine Pilati Instituto de Ortopedia de Passo Fundo Rio
Grande do Sul
Eliana Lima Bicudo Secretria de Sade do Distrito Federal /
Coordenao da Infectologia
George Meira Trigueiro Hospital Albert Sabin PE
Heiko Thereza Santana Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em
Servios de Sade
GVIMS/GGTES/ANVISA
Ivanise Arouche Gomes de Instituto Nacional de Traumatologia e
Souza Ortopedia- INTO
Jeane Aparecida Gonzalez Grupo de Incentivo Multiprofissional GIAM
Bronzatti
Jos David Urbaez Brito Sociedade Brasileira de Infectologia SBI
Juliana Arruda de Matos Instituto Nacional de Traumatologia e
Ortopedia - INTO
Julival Fagundes Ribeiro Aliana para Uso Racional de
Antimicrobianos APUA/Brasil
Liane Torres Venturini Gerncia de Tecnologia de Materiais de Uso
em Sade GEMAT/GGTPS/ANVISA
Mara Rbia Gonalves Gerncia de Vigilncia e Monitoramento em

9
Servios de Sade
GVIMS/GGTES/ANVISA
Marcelo Carneiro Associao Brasileira dos Profissionais em
Controle de Infeces e Epidemiologia
Hospitalar - ABIH
Mauro Jos Costa Salles Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
(coordenador tcnico) So Paulo. Faculdade de Cincias Mdicas
da Santa Casa de SP
Tnia Mara Varejo Strabelli Instituto do Corao do HCFMUSP

10
Sumrio

Apresentao ................................................................................................... 17

Captulo 1 Medidas de Preveno de Pneumonia Associada Assistncia Sade

1. Introduo ............................................................................................................... 18
2. Fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade ........................ 22
3. Medidas de preveno ........................................................................................... 23
3.1. Medidas gerais para a preveno de IRAS ...................................................... 23

3.2 Medidas especficas recomendadas para preveno de pneumonia ................. 25

3.3. Condies associadas reduo do tempo de ventilao mecnica e que


indiretamente previnem PAV .................................................................................. 37

3.4. Medidas de preveno com foco na odontologia ............................................. 39


3.5. Medidas sem evidncias ou no recomendadas para preveno de PAV ....... 43
4. Consideraes finais............................................................................................... 44
5. Bibliografia ............................................................................................................. 45

Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio

1. Introduo ............................................................................................................... 52
2. Definio das infeces do trato urinrio ................................................................ 53
3. Epidemiologia e fatores de risco ............................................................................. 54
4. Tcnica de insero do cateter urinrio .................................................................. 56
5. Recomendaes para preveno de ITU... ....................................... ................ 57
5.1 Prticas Bsicas..............................................................................................60
5.2. Estratgias especiais para preveno de ITU-AC .......................................... 62
5.3. Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno............................. 63
ANEXO I- Guia rpido de consulta com medidas de preveno de ITU...................... 64
ANEXO II- Pacote de medidas para preveno de ITU............................................... 66
6. Bibliografia ............................................................................................................. 67

11
Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente Sangunea

1. Introduo ..........................................................................................................71
2. Fisiopatogenia ..................................................................................................73
3. Composio dos cateteres................................................................................75
4. Medidas de preveno......................................................................................77
4.1 Recomendaes para cateteres perifricos................................................78
4.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia ......................86
4.3 Recomendaes para cateteres centrais de insero perifrica (picc) ......100
4.4 Recomendaes para cateter semi-implantveis ou tunelizados................101
4.5 Recomendaes para cateter totalmente implantvel................................ 101
4.6 Uso de lock na preveno de ICSRC para dispositivos de longa
permanncia .............................................................................................. 103
4.7 Recomendaes para cateteres umbilicais ............................................... 106
4.8 Recomendaes para cateteres arteriais perifricos ................................107
4.9 Recomendaes para dispositivo intrasseo............................................. 108
4.10 Recomendaes para infuso subcutnea contnua (hipodermclise)..109
4.11 Profilaxia antimicrobiana.........................................................................111
4.12 Pomadas antimicrobianas para stio de insero do cateter central......111

5 Sistemas de infuso................................................................................................... 111


5.1 Conectores sem agulha.......................................................................................... 111
5.2 Troca do equipo e dispositivos complementares (extensor, perfusor, entre
outros)..................................................................................................................... 113
5.3 Filtros de linha ................................................................................................. 115
5.4 Bombas de infuso........................................................................................... 115
5.5 Cuidados com preparo e administrao de medicamentos..............................115
6. Novas tecnologias para preveno de ICSRC......................................................... 117
6.1 Picc recobertos/ impregnados por antisspticos ou antimicrobianos................118
6.2 Protetores de conectores com produtos antisspticos.....................................119
6.3. Uso de conectores impregnados com produtos antisspticos.........................120
6.4 Novas solues para lock.................................................................................120
6.5. Cateteres totalmente implantados recobertos por substncias semelhantes ao
glicoclix ................................................................................................................ 121
7. Bibliografia ......................................................................................................... 122

12
Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica

1. Introduo ................................................................................................................136
2. Recomendaes bsicas para todos os servios de sade.....................................138
3. Abordagens especiais .................................................................. ...........................139
4. Abordagens NO recomendadas.............................. .............................................139
5. Medidas de controle .............................. ..................................................................140
5.1. Medidas de controle pr-operatria...........................................................140
5.2 - Medidas de controle intra-operatria.........................................................148
5.3. Medidas de controle ps-operatria............................................................152
5.4 Cuidados com ambiente e estrutura ...........................................................158
6. Bibliografia............................. .................................................................................. 160
ANEXO I - Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS. ...............................163
ANEXO II- Princpios e Tcnica da tricotomia pr-operatria........................................164
ANEXO III. Realizao de curativos em feridas com drenos ........................................170
ANEXO IV. Tcnica para Antissepsia Cirrgica das Mos com Produto Alcolico -
OMS...............................................................................................................................174
ANEXO V. Profilaxia antibitica por tipo de cirurgia......................................................175
ANEXO VI. Drenos Cirrgicos.............................. ........................................................197
ANEXO VII. Conceito e classificao de ferida.............................................................199

13
Siglrio:
ABIH - Associao Brasileira de Controle de Infeco Hospitalar
AGE - cido Graxo Essencial
AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira
ANVISA - Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
APACHE - Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
ASA - American Society of Anesthesiologists
BNM - Bloqueadores Neuromusculares
CATCH - Impregnated Central Venous
CC Centro Cirrgico
CCIH - Comisso de Controle de Infeco Hospitalar
CDC - Centers for Disease and Control
CFT - Comisso de Farmcia e Teraputica
CLABSI - Central Line-associated Bloodstream Infection
CME - Centro de Material e Esterilizao
CRBSI - Catheter-related bloodstream infection
CS - Clorexidina / Sulfadiazina de Prata
CSI Clorexidina / Sulfadiazina de Prata de Primeira Gerao
CSII - Clorexidina / Sulfadiazina de Prata de Segunda Gerao
CVC - Cateter Venoso Central
CV - Cateter Vesical
DDS - Descontaminao Digestiva Seletiva
DEHP Dietilexilftalato
DIBT - Desinfeco Intensiva da Boca TodaDP - Desvio Padro
DPOC - Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica
DU - Densidade de Utilizao
DLE - Derivao Lombar Externa
DVA - Derivao Ventriculoatrial
DVE - Derivao Externa
DVP - Derivao Ventrculo-Peritoneal
EA Evento Adverso
ECR - Ensaio Clnico Randomizado
ECMO - Extracorporeal Membrane Oxygenation
EPI - Equipamento de Proteo Individual
EUA - Estados Unidos da Amrica
GRADE - Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation system
GT - Grupo de Trabalho
HACEK - Haemophilus spp; Actinobacillus actinomycetemcomitans;
Cardiobacterium hominis; Eikenella corrodens e Kingella spp
HEPA - High Efficiency Particulate Air
HICPAC - Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
HMC - Hemocultura
HME - Heat and Moisture Exchangers
ICS - Infeco da Corrente Sangunea
ICSRC - Infeco da Corrente Sangunea Relacionadaa a Cateter Central
IH - Infeco Hospitalar
IHI - Institute for Helthcare Improvement
INICC - International Nosocomial Infection Control Consortium
IPCS - Infeco Primria da Corrente Sangunea

14
IPCS-CVC - Infeco da Corrente Sangunea Relacionada a Cateter Venoso
Central
IRAS - Infeco Relacionada Assistncia Sade
ISC - Infeco de Stio Cirrgico
ISU - Infeco do Sistema Urinrio
ITU - Infeco do Trato Urinrio
ITU-AC- Infeco do trato urinrio relacionada assistncia sade associada a
cateter vesical
ITU-NAC - Infeco do trato urinrio relacionada assistncia sade no
associada a cateter vesical
LCR Lquido cefalorraquidiano
LECO - Litotripsia Extracorprea
LEOC - Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque
LVSC Lista de Verificao de Segurana Cirrgica
MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus
MTS - Membrana Transparente Semipermevel
MIC - Concentrao Inibitria Mnima
NAC - No Associada a Cateter
NHSN - National Healthcare Safety Network
NLPC - Nefrolitotomia Percutnea
NNISS - National Nosocomial Infections Surveillance System
NOTIVISA - Sistema Nacional de Notificaes para a Vigilncia
Sanitria
NPT - Nutrio Parenteral Total
NR - Norma Regulamentadora
OMS - Organizao Mundial da Sade
PAV - Pneumonia Associada Ventilao Mecnica
PBA - Produto a base de lcool
PCR - Protena C reativa
PCUFF - Presso de Cuff
PICC - Cateteres Central de Insero Perifrica
PEEP - Presso Positiva Expiratria Final
PO Ps-operatrio
PPS Produto para a Sade
PTFE - Politetrafluoretileno
PVC - Cloreto de polivinil
PVPI - Povidona Iodo
PS - Profissional de sade
RDC - Resoluo da Diretoria Colegiada
RE - Resoluo Especfica
RR - Risco Relativo
SARA - Sndrome da Angstia Respiratria Aguda
SBI - Sociedade Brasileira de Infectologia
SBPT - Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SCN - Staphylococcus Coagulase Negativo
SDRA - Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo
SF Soro Fisiolgico
SHEA - The Society for healthcare Epidemiology of America
SCOPE - Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance
SNC - Sistema Nervoso Central

15
SNVS - Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria
TVP - Trombose Venose Profunda
USG - Ultrassonografia
UTI - Unidade de Terapia Intensiva
VCV - Ventilao com Volume Controlado
PCV - Ventilao com Presso Controlada
VHS - Velocidade de Hemossedimentao
VM - Ventilao Mecnica
VMNI - Ventilao Mecnica No Invasiva
VRE - Vancomycin-resistant enterococci

16
Apresentao

O desafio para prevenir danos aos usurios dos servios de sade e prejuzos
associados aos cuidados decorrentes de processos ou estruturas da assistncia
cada vez maior e, portanto, faz-se necessrio a atualizao de protocolos
especficos de critrios diagnsticos e medidas de preveno para a reduo
das Infeces Relacionadas Assistncia Sade - IRAS.

As IRAS consistem em eventos adversos - EA ainda persistentes nos servios


de sade. Sabe-se que a infeco leva a considervel elevao dos custos no
cuidado do paciente, alm de aumentar o tempo de internao, a morbidade e a
mortalidade nos servios de sade do pas.

A presente publicao constitui uma ferramenta influente para a segurana do


paciente e qualidade em servios de sade, fruto de esforo conjunto de
diversos Grupos de Trabalho da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
(Anvisa), que trata das orientaes bsicas para a preveno e o controle de
infeco, com embasamento tcnico-cientfico atualizado.

destinada aos gestores, profissionais de sade, educadores e profissionais do


Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria - SNVS. O intuito apresentar de
maneira objetiva, concisa e prtica, as medidas para a preveno e controle de
infeco nos servios de sade, devendo estar facilmente disponvel aos
profissionais de sade que atuam nestes servios.

A principal finalidade desta publicao da Anvisa contribuir para reduzir a


incidncia das IRAS em servios de sade, a partir da disponibilizao das
principais medidas preventivas prticas adequadas realidade brasileira. Dessa
forma, espera-se com esta publicao, oferecer um importante instrumento de
apoio para a preveno e reduo das principais IRAS, como as Infeces do
Trato Respiratrio, Trato Urinrio, Corrente Sangunea e Stio Cirrgico,
contribuindo para a reduo de riscos nos servios de sade do Brasil.

17
Captulo 1 Medidas de Preveno de Pneumonia Associada
Assistncia Sade

1. Introduo

A cada ano ocorrem nos Estados Unidos da Amrica - EUA entre 5 e 10


episdios de pneumonia relacionada assistncia sade por 1.000 admisses.
Estas infeces so responsveis por 15% das infeces relacionadas
assistncia sade - IRAS e aproximadamente 25% de todas as infeces
adquiridas nas unidades de terapia intensiva UTI.
Os dados epidemiolgicos sobre a pneumonia relacionada assistncia
sade nos hospitais brasileiros ainda so imprecisos porque ainda no h um
uso disseminado e uniforme dos critrios de diagnsticos, alm da dificuldade de
entendimento aplicao desses critrios. A maioria destas infeces associada
ventilao mecnica (VM) e h mais dados epidemiolgicos sobre este tipo de
pneumonia adquirida no ambiente hospitalar, apesar de ainda no existirem
dados nacionais consolidados. Dados do Estado de So Paulo, em 2015,
mostraram que a mediana da incidncia de pneumonia associada ventilao
mecnica PAV, foi de 9,87 casos por 1.000 dias de uso de ventilador em UTI
adulto, sendo diferente para UTIs de hospital de ensino, com 13,40 casos por
1.000 ventilador-dia e UTIs de hospitais privados com 6,56 casos de PAV sendo
que 41,17% dos pacientes da UTI adulto utilizavam VM.
As taxas de pneumonia associada ventilao mecnica - PAV podem
variar de acordo com a populao de pacientes e os mtodos diagnsticos
disponveis. Mas vrios estudos demonstram que a incidncia desta infeco
aumenta com a durao da VM e apontam taxas de ataque de aproximadamente
3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilao e depois 2% para cada
dia subsequente.
A mortalidade global nos episdios de pneumonia associada VM varia
de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doena de base destes
pacientes, a falncia de rgos e especificidades da populao estudada e do
agente etiolgico envolvido. Estimativas da mortalidade atribuda a esta infeco

18
variam nos diferentes estudos, mas aproximadamente 33% dos pacientes com
PAV morrem em decorrncia direta desta infeco.
A patognese da pneumonia relacionada assistncia sade envolve a
interao entre patgeno, hospedeiro e variveis epidemiolgicas que facilitam
esta dinmica. Vrios mecanismos contribuem para a ocorrncia destas
infeces, porm o papel de cada um destes fatores permanece controverso,
podendo variar de acordo com a populao envolvida e o agente etiolgico
(Figura 1).

Figura 1. Patognese da Pneumonia Relacionada Assistncia a Sade e


Possveis Alvos para a Preveno.

Fatores Uso de Cirurgia Dispositivos Contaminao de Mos dos PS


relacionados antimicrobianos e invasivos equipamentos de (transmisso
ao paciente outras medicaes terapia respiratria e cruzada)
anestesia

gua e
solues
Colonizao do trato contaminadas
digestivo e respiratrio

Esterilizao ou
desinfeco
Aspirao inadequada de
Biofilme em sondas dispositivos
(nasogstrica, nasoenteral)
Entrada
e tubo traqueal
das
bactrias
Patognese
Colonizao traqueal Inoculao,
Virulncia e nmero de inalao
microrganismos

Defesas: mecnica, celular


e humoral Figura 1. Patognese da pneumonia
relacionada assistncia sade e possveis
alvos para preveno.
Estgio 1: colonizao e invaso do trato
respiratrio inferior
Colonizao Translocao Estgio 2: interao entre as defesas do
Bacteremia Traqueobronquite bacteriana paciente e microrganismo (nmero de
bactrias, virulncia versus defesas mecnica,
humoral e celular)
Evoluo
Estgio 3: evoluo (colonizao,
PNEUMONIA
traqueobronquite ou pneumonia)

Fonte: Adaptado de: Craven DE et al.;2007.

19
A pneumonia relacionada assistncia sade geralmente de origem
aspirativa, sendo a principal fonte, as secrees das vias reas superiores,
seguida pela inoculao exgena de material contaminado ou pelo refluxo do
trato gastrintestinal. Estas aspiraes so, mais comumente, microaspiraes
silenciosas, raramente h macroaspiraes, que quando acontecem trazem um
quadro de insuficincia respiratria grave e rapidamente progressiva. Raramente
a pneumonia ocasionada pela disseminao hematognica a partir de um foco
infeccioso distncia.

Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilao


mecnica so um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior
deve-se essencialmente a trs fatores: 1) diminuio das defesas do paciente; 2)
risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade de
material contaminado; 3) presena de microrganismos mais agressivos e
resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfcies prximas, materiais e
colonizando o prprio paciente.

A diminuio da defesa pulmonar pode estar relacionada a vrias causas


e estas podem ocorrer isoladamente ou em associao. Dentre estas causas
destacam-se: a presena de doena de base, tais como, neoplasias, doena
pulmonares agudas ou crnicas, doenas autoimunes, o uso de drogas
imunossupressoras (corticoesterides, quimioterapia) e o uso de prteses
traqueais.

O risco elevado de ter as vias areas inoculadas com grande quantidade


de material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia
relacionada assistncia sade. Este risco aumentado pode tambm estar
associado a inmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais
frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento
do nvel de conscincia, causado por drogas ou pela doena de base, que pode
predispor aspirao e a reteno de secreo das vias reas superiores, na
regio acima do balonete do tubo traqueal. Esta reteno de material oriundo
das vias areas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia

20
quando o balonete desinflado ou atravessando o espao entre o balonete e a
parede da traqueia. Pode tambm ocorrer a inoculao de material contaminado
na traqueia por meio de nebulizaes, inalaes ou aspiraes traqueais
realizadas com material contaminado.

Em pacientes em ventilao mecnica e umidificao com gua aquecida


pode haver acmulo de gua condensada no circuito do ventilador e esta gua
acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por
meio da manipulao descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe
tambm ressaltar que em pacientes idosos, com doenas neurolgicas ou
musculares h alterao do padro normal de deglutio, o que predispe a
aspirao.

Como a principal razo da pneumonia relacionada assistncia sade


a aspirao e como estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao
leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos
segmentos posteriores destes. Aps a aspirao o material contaminado
impacta em brnquios de pequeno calibre e expande-se para o espao alveolar
ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem
acontecer aspiraes em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de
um foco de pneumonia e at com microrganismos diferentes.

Nos locais onde h a coleta sistemtica dos indicadores relacionados a


esta infeco, a incidncia de PAV tem diminudo aps a introduo de medidas
preventivas, o que indica que a PAV e provavelmente a pneumonia no
associada ventilao mecnica so complicaes evitveis.

O presente manual da Anvisa uma reviso da publicao de 2010


Medidas de Preveno de Infeco do Trato Respiratrio. Essa reviso est
pautada em evidncias cientficas publicadas na literatura e o resultado de
reunies tcnicas realizadas pelo um grupo de trabalho formado por
profissionais especialistas na rea de preveno e controle de infeco, terapia
intensiva e representantes da Associao de Medicina Intensiva Brasileira
AMIB, Sociedade Brasileira de Infectologia - SBI, Associao Brasileira de

21
Controle de Infeco Hospitalar ABIH e Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia- SBPT.

Aps discusso das propostas formuladas pelo Grupo de Trabalho, as


orientaes aqui apresentadas e revisadas foram submetidas pela Anvisa
consulta restrita de outros profissionais de sade com conhecimentos na rea de
preveno e controle de infeco, terapia intensiva, bem como
sociedades/associaes cientficas relacionadas ao tema.

2. Fatores de risco para pneumonia associada assistncia


sade

Os fatores de risco para pneumonia associada assistncia sade


podem ser agrupados em quatro categorias:
1. Fatores que aumentam a colonizao da orofaringe e estmago por
micro-organismos (administrao de agentes antimicrobianos, admisso em UTI
ou presena de doena pulmonar crnica de base);
2. Condies que favorecem aspirao do trato respiratrio ou refluxo do
trato gastrintestinal (intubao endotraqueal ou intubaes subsequentes;
utilizao de sonda nasogstrica; posio supina; coma; procedimentos
cirrgicos envolvendo cabea, pescoo, trax e abdome superior; imobilizao
devido a trauma ou outra doena);
3. Condies que requerem uso prolongado de ventilao mecnica com
exposio potencial a dispositivos respiratrios e contato com mos
contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da rea da sade;
4. Fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrio,
condies de base graves, incluindo imunossupresso.
Estas categorias, especialmente as trs primeiras, incluem os fatores de
risco considerados modificveis, que constituem o alvo das medidas preventivas.

22
Diversos estudos foram conduzidos, com base nesses fatores de risco,
para identificar as principais medidas de preveno das pneumonias associadas
assistncia a sade, principalmente aquelas associadas a ventilao
mecnica. A seguir sero apresentadas: 1) As medidas gerais 2) As medidas
especficas recomendadas para preveno de pneumonia e 3) Outras medidas
de preveno.

3. Medidas de preveno

3.1. Medidas gerais para preveno de IRAS

Nas aes de preveno e controle das IRAS estabelecer prioridades


fundamental. O estabelecimento de polticas e a padronizao de procedimentos
relacionados implantao e manuteno de procedimentos invasivos devem
ser priorizados. O acompanhamento de boas prticas referentes execuo de
procedimentos deve ser proposto, alm de indicadores de resultado e avaliao
criteriosa da estrutura. Existindo boas condies de estrutura, mais provvel
que se obtenha um processo adequado e um resultado mais favorvel.

A vigilncia epidemiolgica das IRAS tem como um dos principais


objetivos prover informaes que possam ser utilizadas pela instituio para
promover melhoria contnua, direcionando estratgias de preveno e controle
de infeces. Existem vrios trabalhos publicados que demonstram que o uso da
vigilncia epidemiolgica para identificao de problemas e riscos de infeco, a
implementao de medidas de preveno e controle dirigidas e a divulgao das
informaes podem reduzir significativamente as infeces. O objetivo
conhecer dados endmicos de IRAS, identificar possveis surtos epidemiolgicos
e traar ou propor estratgias de preveno e controle de infeco.

23
De acordo com diversos estudos, fortemente recomendado realizar a
vigilncia de PAV com definies padronizadas em UTI, assim como calcular
taxas de PAV, dar retorno destes ndices para a equipe de sade e, sobretudo,
associar estas taxas com as medidas de preveno pertinentes. Este indicador
pode tornar-se um importante aliado na avaliao da qualidade da assistncia.
Para tanto, a vigilncia deve ser efetuada por equipe treinada com conceitos de
epidemiologia e critrios definidos de pneumonia.

Os treinamentos devem ser planejados em conjunto com o SCIH, a rea


de treinamento ou educao continuada e a unidade de internao. Para atender
as demandas crescentes de preveno e controle das IRAS, os profissionais que
atuam no controle das IRAS tem que desenvolver novas estratgias
educacionais de acordo com prticas baseadas em evidncias e que se
adaptem s necessidades de aprendizagem de seu pblico e suas instituies.

O treinamento da equipe multiprofissional que presta assistncia aos


pacientes em ventilao mecnica fundamental e tem impacto direto nas taxas
de PAV. As estratgias devem ser de preferncia, multimodais, ou seja,
envolvendo metodologias variadas: treinamento por meio de aula presencial, e-
learning, aula prtica e com simulaes, discusso da prtica beira do leito,
feedback de indicadores com discusso de medidas preventivas e outros.

Alm de uma equipe bem treinada, fundamental manter uma rotina de


visitas multidisciplinares com a participao dos profissionais envolvidos
diretamente na assistncia aos pacientes internados na UTI, bem como do
mdico e enfermeiro da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar - CCIH.
Estas visitas beira do leito proporcionam a identificao de no conformidades
dos processos assistenciais, auxiliam o gerenciamento de medidas de
preveno e facilitam o relacionamento entre os profissionais.

A higiene das mos (HM) deve fazer parte de todas as campanhas


educativas tanto fortalecendo os conceitos da periodicidade como da tcnica. A
utilizao de preparao alcolica para as mos deve ser estimulada em todas

24
as reas do servio de sade, principalmente no ponto de
assistncia/tratamento.

Para realizar a HM pode ser utilizado produto alcolico rotineiramente ou


gua e sabonete lquido, caso as mos estiverem visivelmente sujas. Para uma
eficaz HM, a tcnica empregada e a durao do procedimento so essenciais,
alm disto, antes de iniciar a tcnica, necessrio retirar adornos como anis,
pulseiras e relgios, pois estes podem dificultar a remoo dos microrganismos
ou acumul-los nas mos.

Atualmente, todos os servios de sade do pas devem se adequar


RDC/ANVISA n 42/ 2010, que determina a obrigatoriedade de disponibilizao
de preparao alcolica para frico antissptica das mos nos pontos de
assistncia e tratamento; em local visvel e de fcil acesso. O objetivo que os
profissionais de sade no precisem deixar o local de assistncia e tratamento
para higienizar as mos.

Recomenda-se implantar e manter estratgias para melhor adeso


higiene das mos, conforme as diretrizes publicadas pela Anvisa que esto
disponveis no site www.anvisa.gov.br (Guia Higienizao das Mos em
Servios de Sade e Manual Segurana do Paciente em Servios de Sade
Higienizao das Mos).

3.2 Medidas especficas recomendadas para preveno de


pneumonia

Abaixo esto descritas medidas especficas, que devem ser gerenciadas


em conjunto com as anteriormente citadas para a preveno das pneumonias
relacionadas assistncia sade, especialmente a PAV. As primeiras quatro
fazem parte do pacote de medidas ou bundle para preveno de pneumonia
associada ventilao mecnica desenvolvidas pelo Institute for Healthcare

25
Improvement- IHI. De acordo com o IHI, os pacotes so um conjunto de medidas
assistenciais que, quando aplicados em conjunto, fornecem resultados mais
robustos do que quando aplicados individualmente.

3.2.1 Manter decbito elevado (30- 45)

A VM est associada a altas taxas de pneumonia, pois o tubo


endotraqueal inibe mecanismos de defesa importantes do trato respiratrio
superior, contribui com a produo e acmulo de secrees de orofaringe, inibe
mecanismos de tosse efetivos e pode ser uma fonte de infeco. A colonizao
da orofaringe e estmago com microrganismos patognicos parece preceder o
desenvolvimento da pneumonia associada ventilao mecnica. A utilizao
de bloqueadores dos receptores de histamina para preveno de lcera gstrica
altera o pH do suco gstrico, o que facilita a colonizao por microrganismos
patognicos, alm da presena da sonda nasogstrica que facilita o refluxo das
bactrias do estmago.

Por estas razes, parece lgico que o posicionamento inadequado do


paciente possa impactar no surgimento da pneumonia. Alm disto, o
posicionamento do paciente em decbito elevado pode favorecer tambm a
ventilao espontnea.

No h dados suficientes para afirmar que a recomendao de manter


pacientes com a cabeceira elevada em 30 a 45 tenha impacto significativo na
reduo da PAV ou mortalidade (qualidade de evidncia II, segundo a
publicao da Society for Healthcare Epidemiology of America and Cambridge
University - SHEA). Porm, em funo de ser uma medida simples, de fcil
aplicabilidade, com baixo risco de complicao, nenhum custo e um benefcio
potencial, no ltimo compndio de estratgias de preveno de PAV, publicado
pelo SHEA em 2014, esta medida, classificada como uma medida bsica foi
recomendada.

26
Ainda no est claro tambm, se a elevao do decbito apenas a 30
suficiente, mas parece ser mais aceitvel para pacientes com menor grau de
sedao e possibilita maior adeso ao posicionamento adequado.

A utilizao do decbito elevado diminui a incidncia de PAV


especialmente em pacientes recebendo nutrio enteral. Outra razo para o
acrscimo desta interveno a melhoria dos parmetros ventilatrios em
comparao com a posio supina. Por exemplo, os pacientes nesta posio
apresentam um maior volume corrente quando ventilados com presso de
suporte e reduo no esforo muscular e na taxa de atelectasia.

Segundo IHI, inmeras dicas podem ser seguidas para facilitar a


implantao desta interveno, a exemplo destas, est a incluso da interveno
na folha de controle da enfermagem e o estimulo notificao clnica caso a
cama parea no estar na posio adequada.

A eficcia de decbito elevado na preveno de PAV em crianas no foi


estabelecida. Foglia et al. (2007) replicou um estudo caso-controle de
pneumonia em adultos. Em crianas essa interveno no encontrou diferena
significativa decorrente do posicionamento da cabeceira em relao a preveno
de pneumonia. Alm disso, demonstrou ser difcil manter bebs e crianas
pequenas nesta posio.

3.2.2 Adequar diariamente o nvel de sedao e teste de respirao


espontnea

A utilizao da menor dose possvel de sedao e a avaliao da


prontido do paciente para a desintubao tem sido correlacionada com a
reduo do tempo de ventilao mecnica e, portanto, a uma reduo na taxa de
PAV. A escolha do tipo de frmacos, intensidade e durao da sedao esto
associadas com o risco aumentado das taxas de eventos que incluem delrio,
imobilidade, infeco, eventos associados VM, tempo prolongado de
ventilao mecnica, aumento do tempo de internao e morte.

27
A diminuio do nvel de sedao, que deve ser buscada diariamente, e
do tempo de sedao podem contribuir para com o menor tempo necessrio
para a desintubao e possivelmente com menor mortalidade. J a interrupo
diria da sedao pode apresentar alguns riscos, como por exemplo, a
desintubao acidental, o aumento do nvel de dor e ansiedade levam a
possibilidade de assincronia com a ventilao, o que pode gerar perodos de
dessaturao.

Deve ser realizado o questionamento dirio sobre a necessidade do


suporte respiratrio com VM invasiva. A avaliao das causas que levaram ao
uso da prtese mecnica e a situao do paciente podem sinalizar se h
condies para a submet-lo ao teste de respirao espontnea. A adequao
do nvel de sedao pode contribuir para a suspenso dos sedativos, melhor
avaliao da presena de dor para a suspenso dos opioides utilizados para
analgesia contribuindo assim para aumentar as chances de colocar o paciente
em teste de respirao espontnea. Estas aes contribuem para maior sucesso
na retirada de prtese ventilatria. importante implantar um protocolo de
avaliao diria da sedao, avaliar a prontido neurolgica para desintubao,
incluir precaues para evitar a desintubao acidental, tais como maior
monitorizao e vigilncia, avaliao diria multidisciplinar e implementao de
uma escala, a fim de evitar aumento da sedao.

3.2.3 Aspirar a secreo subgltica rotineiramente

A presena do tubo endotraqueal em pacientes em ventilao mecnica


contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a
colonizao bacteriana da rvore traqueobrnquica e predispe aspirao da
secreo contaminada pela diminuio do reflexo de tosse, acumulo de
secreo acima do balonete (espao subgltico) e a prpria contaminao do
tubo.
A utilizao da cnula orotraqueal, com um sistema de aspirao de
secreo subgltica contnua ou intermitente, recomendada para pacientes
que iro permanecer sob VM acima de 48h ou 72h. Essa medida reduz PAV,

28
tempo de ventilao mecnica, internao na UTI e est associada a menor
utilizao de antibiticos (qualidade da evidncia II segundo a publicao da
SHEA).
No h indicao de troca de tubo para proceder a aspirao contnua.

3.2.4 Fazer a higiene oral com antisspticos

A importncia dos cuidados bucais em pacientes sob terapia intensiva tem


sido alvo de inmeras investigaes e os resultados alertam para a necessidade
de se implementar diretrizes adequadas e seguras.

Na ltima publicao do SHEA (2014), a utilizao de clorexidine 0,12%


para higiene oral foi classificada como medida de efeito moderado. Apesar disso,
esta medida faz parte do bundle do IHI e quando aplicada em conjunto com
outras medidas, parece ter um efeito positivo para reduo de PAV.

Diante da especificidade desse tema, o mesmo ser mais detalhadamente


abordado no item 3.4 deste captulo (Medidas de preveno com foco na
odontologia).

3.2.5 Fazer uso criterioso de bloqueadores neuromusculares

Diversos estudos descreveram a utilizao de bloqueadores


neuromusculares (BNM) para facilitar a VM. A maioria limitada a estudos de
casos, pequenos estudos prospectivos randomizados e estudos duplo-cegos,
inclusos uma variedade de pacientes criticamente doentes no qual o BNM foram
utilizados com objetivo de evitar dissincronia ventilatria, parada de esforos
respiratrios espontneos e movimentos musculares, alm de melhorar a troca
gasosa e facilitar a ventilao mecnica com relao inversa.

Os BNM esto indicados para a intubao endotraqueal e durante a VM a


fim de eliminar o assincronismo com o respirador em pacientes com insuficincia
respiratria grave ou para reduzir o risco de extubao acidental devido via
area instvel

29
Deve-se utilizar de BNM preferencialmente nas primeiras 48 h nos
quadros de Sndrome de Angstia Respiratria Aguda - SARA com relao
PaO2/FiO2 < 120 para manter VM controlada. A utilizao de bloqueio
neuromuscular est condicionada a uma sedao profunda, a monitorizao
adequada do nvel de conscincia e do bloqueio neuromuscular.

H apenas um estudo que demonstrou o beneficio do uso de BNM


(cisatracrio), por isso deve ser utilizado apenas este frmaco, sendo que os
outros precisam ser testados para avaliar a no eficcia quando comparado a
este BNM. As estratgias otimizadas para administrao e monitoramento dos
BNM ainda necessitam ser mais bem estudadas.

Complicaes associadas ao uso de BNM em UTI podem ser a perda


capacidade de despertar dirio, risco de desconexo do ventilador ou das vias
areas, efeitos cardiovasculares ou autonmicos (ex.: vagolticos), reduo do
fluxo linftico, leso de pele, nervos perifricos, crnea entre outros.

Uso criterioso de BNM est limitado s indicaes clnicas especficas


como asma grave e sndrome compartimental abdominal.

3.2.6 Dar preferncia por utilizar ventilao mecnica no-invasiva

O uso da ventilao mecnica no-invasiva (VMNI) tem demonstrado


reduo na incidncia de pneumonia comparado com a ventilao mecnica
invasiva.
A VMNI est indicada como estratgia ventilatria para evitar intubao
traqueal em um grupo seletivo de pacientes, bem como parte do processo de
desmame, contribuindo com o menor perodo de intubao e consequentemente
com a reduo do tempo de VM. O Quadro 1 apresenta as contraindicaes da
VMNI estabelecidas pelas diretrizes Brasileiras de VM .

30
Vrias so as vantagens do uso da VMNI, como a manuteno das
barreiras naturais de proteo da via area, a diminuio da assistncia
ventilatria, a necessidade de sedao e o tempo de internao na UTI.
O uso da VMNI para evitar intubao, segundo a SHEA est
recomendado com nvel de evidncia I.

Quadro 1. Contra-indicacoes a VMNI.


Contra-indicacoes absolutas (sempre evitar)

- Necessidade de intubacao de emergencia


- Parada cardiaca ou respiratoria
Contraindicacoes relativas (analisar caso a caso, risco x beneficio)

- Incapacidade de cooperar, proteger as vias aereas, ou secrecoes abundantes


- Rebaixamento de nivel de consciencia (exceto acidose hipercapnica em
Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica - DPOC)
- Falencias organicas nao respiratorias (encefalopatia, arritmias malignas ou
hemorragia digestivas graves com instabilidade hemodinamica)
- Cirurgia facial ou neurologica
- Trauma ou deformidade facial
- Alto risco de aspiracao
- Obstrucao de vias aereas superiores
- Anastomose de esofago recente (evitar pressurizacao acima de 20 cmH2O)
Fonte: Diretrizes Brasileiras de Ventilao Mecnica; 2013.

Recomenda-se intubao: se no houver melhora da frequncia


respiratria, aumento do volume corrente, do nvel de conscincia, diminuio ou
eliminao do uso de musculatura acessria, aumento da PaO2 e/ou da SpO2 e
diminuicao da PaCO2 sem distenso abdominal significativa em at 2 h.

31
3.2.7 Cuidados com o circuito do ventilador

A troca do circuito respiratrio deve ser realizada apenas se o mesmo


estiver visivelmente sujo ou com mau funcionamento. Esta recomendao
classificada como qualidade da evidncia I pela SHEA. Portanto, no
recomendada a troca rotineira deste dispositivo.

No h recomendaes especficas em relao ao tempo que o circuito


pode ficar montado, aguardando a internao do paciente. Na prtica, as
instituies descrevem uma rotina, se preocupando em reduzir os riscos de
contaminao dos circuitos; por exemplo: no momento do preparo do leito/box,
conectar o circuito respiratrio no ventilador e proceder o teste do equipamento;
depois disto, embalar o mesmo no prprio saco plstico que aondicionava o
circuito, identificar com fita adesiva (limpo e testado - datar e assinar). Para que
este circuito esteja seguro para uso, fundamental que esteja acondicionado.

3.2.8 Indicao e cuidados com os umidificadores

Umidificadores passivos ou filtros trocadores de calor e umidade - Heat


and Moisture Exchangers (HME) ganharam ampla aceitao nos cuidados da
prtica clnica; no entanto, no existe nenhum consenso sobre sua superioridade
em termos de preveno PAV, tempo de internao e mortalidade, em
comparao com umidificadores ativos (umidificadores aquecidos).

A preferncia do sistema passivo de umidificao das vias respiratrias


em pacientes mecanicamente ventilados devido facilidade de manuseio e
ausncia de condensados nos circuitos, alm do relativo baixo custo. Os
umidificadores aquecidos podem ser a preferncia em pacientes com copiosa
quantidade de secrees respiratrias, hemoptise abundante, ou naqueles com
maior susceptibilidade atelectasias, porm, a gua e condensados formados
so possveis fontes de microrganismos.

Deve-se utilizar fluido estril para nebulizao.

32
Substituir o sistema de umidificao quando em mau funcionamento ou
visivelmente contaminado.

Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos a partir de 48 horas,


podendo ser utilizado no mximo at 7 dias.

3.2.9 Indicao e cuidados com o sistema de aspirao

Em relao ao sistema de aspirao de secrees das vias respiratrias


de pacientes mecanicamente ventilados, no existe diferena na incidncia de
pneumonia associada ventilao mecnica quando comparados aos sistemas
de suco aberto ou fechado.

Existe uma possvel vantagem do sistema fechado em relao


manuteno da presso positiva das vias areas. Alm disso, este tipo de
sistema de aspirao pode ser til em pacientes infectados com patgenos
multirresistentes ou Mycobacterium tuberculosis reduzindo o contato do
profissional com secrees ou aerossis contaminados.

O sistema de aspirao fechado reduz a possibilidade de contaminao


ambiental, diminuiu custos e podem permanecer por um perodo indefinido, sem
impacto no risco de PAV.

Embora no previna a ocorrncia de PAV minimiza perodos de hipoxemia


ocasionado pela despressurizao da via area quando o paciente
desconectado do ventilador.

Recomenda-se a troca do sistema fechado de aspirao a cada 72 horas


ou quando houver sujidade ou mau funcionamento.

33
3.2.10 Evitar extubao no programada (acidental) e reintubao

A falha na extubao definida como a necessidade de reintubao nas


primeiras 24 horas aps a retirada da VM. A incidncia de reintubao varia na
literatura entre 14 e 24%. Vrias causas podem levar a falha na extubao
como: hipercapnia, insuficincia cardaca, mais de uma falha no teste de
respirao espontnea e de uma comorbidade, obstruo de via area alta,
aumento do escore do Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
(APACHE) > 12 no dia da extubao, tempo de ventilao mecnica maior de 72
horas, presena de doena neuromuscular, etc. A reintubao aumenta a
incidncia de PAV, secundria ao aumento do risco de aspirao da secreo da
orofaringe.

Recomenda-se que a retirada do tubo endotraqueal seja realizada quando


as condies clnicas permitirem. A utilizao de protocolos de sedao e
acelerao do desmame e ventilao no invasiva auxiliam na deciso, na
conduo e na melhoria do atendimento. A monitorizao da frequncia de
extubaes acidentais (eventos/100 dias de tubo traqueal) permite mensurar a
qualidade da assistncia e a orientar os programas de educao continuada.

3.2.11 Monitorizar presso de cuff

A manuteno da correta presso de cuff (Pcuff) nos pacientes


submetidos ventilao mecnica essencial. Excessiva presso pode
comprometer a microcirculao da mucosa traqueal e causar leses isqumicas,
porm se a presso for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilao com
presso positiva e passagem da secreo subgltica por entre o tubo e a
traqueia (microaspirao).

Recomenda-se, portanto, que a presso do cuff permanea entre 18 a 22


mmHg ou 25 a 30 cmH2O (quando utilizado medidor de cuff). Evitar pressoes do
balonete maiores que 22 mmHg ou 30 cmH2O.

34
3.2.12 Dar preferncia a intubao orotraqueal

A intubao nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode


consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto, recomenda-se a
intubao orotraqueal.

3.2.13 Cuidados com inaladores e nebulizadores

O cuidado com os inaladores e nebulizadores est diretamente


relacionado manipulao dos dispositivos e da gua utilizada, que so fatores
que contribuem para sua contaminao.

Aparentemente, a utilizao de gua e medicamentos estreis, a cada


inalao e nebulizao, inviabiliza a contaminao do lquido pela Legionella
spp, que uma das preocupaes quanto propagao de doenas.

No h uma recomendao especfica na literatura sobre a rotina para


troca destes dispositivos, quando utilizados pelo mesmo paciente. Baseado na
experincia das instituies de sade, recomenda-se a troca a cada 24 horas.
Inaladores, nebulizadores, tendas e reservatrios devem ser submetidos a
limpeza e, no mnimo, desinfeco de nvel intermedirio. Recomenda-se que os
servios de sade estabeleam rotinas/critrios de troca, manipulao e
processamento desses produtos.

Para inalao, sugere-se dar preferncia s medicaes em aerossol em


dose nica.

3.2.14 Sonda enteral na posio gstrica ou pilrica

O refluxo gastroesofgico pode contribuir para a aspirao de contedo


colonizado para vias areas inferiores e consequente aumento no risco de PAV.
Apesar disso, no existem fortes evidncias que justifiquem a utilizao da
sonda na posio ps-pilrica, a no ser em pacientes que necessitem de
posio prona para ventilao mecnica, pacientes queimados, pacientes com

35
leso cerebral grave e presso intracraniana elevada. Estes pacientes se
beneficiariam com o uso da sonda em posio ps-pilrica.

3.2.15 Processamento de produto de assistncia respiratria


Um dos fatores que podem contribuir para a aquisio de pneumonia est
associado ao inadequado processamento dos produtos utilizados na terapia
ventilatria. Por isso fundamental que esses produtos sejam processados em
conformidade com as evidncias cientficas disponveis e a normatizao
sanitria sobre o tema. Os produtos de assistncia respiratria classificados
como crticos devem ser submetidos a esterilizao aps adequada limpeza. J
os produtos de assistncia respiratria classificados como semicrticos devem
ser submetidos a limpeza e, no mnimo, desinfeco de nvel intermedirio.

3.2.16 Outros dispositivos

Respirmetros, sensores de oxignio, manuvacumetro, ventilmetros e


outros dispositivos devem ser limpos e desinfetados a cada paciente. A
utilizao de produtos pronto uso facilitam a adeso s recomendaes.
Produto disponvel prximo ao uso (fcil acesso) e que cumpra as duas funes
(limpeza/desinfeco) simultaneamente.

Os inspirmetros podem ser utilizados pelo mesmo paciente enquanto


este possuir indicao de uso. Aps isso, os mesmos devem ser descartados.

36
3.3. Condies associadas reduo do tempo de ventilao
mecnica e que indiretamente previnem PAV.

3.3.1 Manejo para diminuir o tempo de VM

O suporte ventilatrio mecnico, tanto no invasivo como invasivo, deve


ser realizado de forma adequada e segura para evitar a leso induzida pela
ventilao mecnica.
A VM moderna e atual, guiada por conhecimentos de fisiologia e as
evidncias literrias, tanto dos experimentos de laboratrio, como de ensaios
clnicos randomizados ou observacionais com pacientes, indicam um suporte
ventilatrio com volumes correntes de 6mL/Kg de peso predito, delta entre a
presso de plat e a presso expiratria final positiva (PEEP) de no mximo
15cmH20, nveis de presso expiratria final suficientes para evitar o
colabamento das vias areas e dos alvolos e garantir uma troca gasosa
adequada, posicionamento dos pacientes no leito de maneira a garantir uma
ventilao adequada e no lesiva (como a posio prona nos casos de sndrome
do desconforto respiratrio agudo -SDRA grave e tcnicas de suporte avanado
(como a Extracorporeal Membrane Oxygenation ECMO), nos casos de SDRA
refratria.

Com o advento de ventiladores cada vez mais sofisticados e a


possibilidade de ajuste fino de sensibilidade e de diversos mecanismos de
disparo, com diferentes velocidades e acelerao de fluxo inspiratrio, variados
diversos mecanismos de trmino de tempo inspiratrio e vrias opes de
monitorizao, h a possibilidade de combinao de sincronia do paciente com o
ventilador mecnico e a VM de acordo com a doena respiratria apresentada
pelos pacientes, destacando-se o suporte ventilatrio direcionado para as
doenas restritivas, diferentemente das obstrutivas.

37
3.3.2 Estratgia protetora de VM

Os pacientes com PAV devem ser ventilados utilizando-se a estratgia


ventilatria protetora (VC=6ml/kg peso predito pela estatura) visando manter
PaCO2 entre 35 e 45mmHg associado a nveis de PEEP suficiente para garantir
uma adequada troca gasosa, com modo ventilatrio VCV - Ventilao com
Volume Controlado ou PCV - Ventilao com Presso Controlada. Assim que
possvel, passar a modos assistidos ou espontneos com o objetivo de adiantar
a retirada da VM.

3.3.3 Mobilidade precoce

A longa permanncia em UTI e a VMesto associadas com reduo da


atividade funcional, aumento da morbidade e mortalidade, e dos custos
assistenciais. A mobilizao precoce de pacientes internados nestas unidades
pode exercer efeitos benficos sobre a recuperao da atividade funcional com
consequente reduo no tempo de permanncia e custos.

O grupo de fora tarefa da European Respiratory Society and European


Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill
Patients publicou as recomendaes para atividades de mobilizao em
pacientes graves, baseada numa sequncia de intensidade do exerccio:
mudana de decbitos e posicionamento funcional, mobilizao passiva,
exerccios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergmetro na cama; sentar na
borda da cama; ortostatismo, caminhada esttica, transferncia da cama para
poltrona, exerccios na poltrona e caminhada. O grupo recomenda que o
profissional responsvel pela implantao e gerenciamento do plano de
mobilizao seja fisioterapeuta. Esta seqncia de atividades reflete
especificidade para o treinamento de futuras tarefas funcionais.

Deve-se realizar monitorizao das variveis cardiovasculares (frequncia


cardaca e presso arterial) e respiratrias (padro muscular ventilatrio do
paciente e sincronia do paciente com o ventilador quando em VM, saturao

38
perifrica de oxignio e frequncia respiratria), alm de observar o nvel de
conscincia e verificar as dosagens de sedativos e drogas vasoativas.

3.4. Medidas de preveno com foco na odontologia

A importncia dos cuidados bucais, em pacientes sob terapia intensiva,


tem sido alvo de inmeras investigaes, cujos resultados alertam para a
necessidade de se implementar diretrizes adequadas e seguras. O
desenvolvimento do biofilme bucal um processo natural, porm, alguns fatores
intrnsecos do paciente, como idade, tabagismo, alcoolismo, estado nutricional,
qualidades da sade e da higiene bucal, uso de antibiticos ou corticides e
permanncia em ambiente hospitalar interferem significativamente na sua
composio, resultando no aumento da quantidade e da complexidade deste
biofilme. A literatura atual tambm evidencia que medidas de higiene bucal
diminuem a colonizao de patgenos na cavidade, com efeitos benficos na
preveno da PAV. Os estudos demonstram uma associao entre higiene bucal
adequada e reduo na incidncia de pneumonia, especialmente a PAV,
importante causa de mortalidade em todo o mundo.

A situao de imobilidade imposta ao doente ventilado mecanicamente,


sobretudo o intubado orotraqueal, potencializa o desequilbrio do ecossistema
bucal. O rebaixamento do nvel de conscincia, sonolncia, incapacidade para
autolimpeza, deficiente controle orolingual, desidratao das mucosas e a falta
de limpeza natural feita pela mastigao e fala favorecem o crescimento
microbiano local e a colonizao da cavidade bucal por patgenos ambientais.

A diversidade microbiana da cavidade bucal, potencializada por infeces


periodontais e fngicas, to comumente encontradas no doente crtico, sugerem
que a reduo da carga microbiana das estruturas periodontais e de todos os
nichos intrabucais possam ter papel relevante na preveno das pneumonias
aspirativas. A alta prevalncia das doenas periodontais na populao brasileira
permite inferir que boa parte desta, ao necessitar de cuidados tercirios,
apresente-se com algum foco de infeco periodontal advindo da comunidade.
Ademais, as condies sistmicas do doente crtico e as terapias aplicadas em

39
UTI tambm favorecem a quebra da homeostase bucal e aumentam o risco de
intercorrncias significativas, principalmente se no receberem os cuidados
odontolgicos prvios necessrios, a beira leito, antes de se estabelecer, junto
equipe de assistncia, a forma adequada de se proceder a higiene bucal.

A colonizao da orofaringe por microrganismos Gram negativos, em


pacientes sob ventilao mecnica, tende a ocorrer nas primeiras 48 a 72 horas
aps a admisso na UTI e no raro, ocorrem manifestao ou agravo de
infeces periodontais, agudizaes de leses periapicais, mucosites,
osteorradionecrose, infeces fngicas, aumento da saliva residual
mucinognica e estagnao de matria orgnica. Estas condies, associadas
aos comuns e frequentes episdios de disfagia, predispe a migrao dos
microrganismos bucais para os pulmes, atravs da aspirao do contedo da
cavidade bucal, via orofaringe. Cabe ressaltar que o pulmo o stio de infeco
mais frequentemente relacionado sepse, e as infeces em UTI esto
associadas elevada morbidade e mortalidade, alm de alto custo. Desta forma,
a atuao do Cirurgio Dentista no diagnstico, tratamento e controle das
possveis complicaes bucais do doente, em UTI, se mostra cada vez mais
relevante e as evidncias clnicas e cientficas sugerem que os procedimentos
abaixo descritos, devam ser realizados no mximo at as primeiras 72 horas de
sua admisso.

Sugere-se como melhores prticas:

Controle mecnico do biofilme visvel peribucal e bucal;


Controle qumico do biofilme peribucal e bucal;
Hidratao das mucosas peribucal e bucal;
Avaliao diagnstica;
Deciso compartilhada da equipe multidisciplinar sobre os procedimentos
invasivos a serem realizados naquele momento;
Adoo de estratgia de desinfeco intensiva da boca toda (DIBT), em
sesso nica, removendo os focos de infeces agudos e fatores de risco ao
paciente.
Orientao de higiene bucal, s tcnicas de enfermagem, de forma
individualizada, a beira leito, adequadas a necessidade de cada paciente.

40
A higiene oral dos pacientes deve ser includa na prtica diria e orientada
por todos os profissionais responsveis pela assistncia nas visitas
multidisciplinares.

Descrio dos procedimentos sugeridos:


1. Controle mecnico do biofilme visvel peribucal e bucal, com gaze
seca/umedecida em gua destilada, nas estruturas e nichos peribucal e intra-
bucal, inclusive na superfcie externa do tubo orotraqueal;
2. Controle qumico, lavando as estruturas e nichos peribucal e intrabucal com
gaze embebida em 15 mL de clorexidina aquosa, a 0,12 %, durante 1 minuto,
inclusive na superfcie externa do tubo orotraqueal;
3. Hidratao das estruturas e nichos peribucal e intrabucal com gel comestvel
a base de leo de coco a 2% e vitamina E a 2%, inclusive na superfcie
externa do tubo orotraqueal;
4. Remoo de placa amolecida, supragengival, por meio de mtodos
mecnicos, utilizando-se de dispositivos de limpeza que acessem as
superfcies dentrias e os espaos interdentrios (escovas dentrias
descartveis de cerdas macias e fios flexveis) embebidos em clorexidina em
soluo aquosa a 0,12%;
5. Raspagem coronria e radicular supragengival, com curetas periodontais,
removendo depsitos moles (placa) e duros (clculo) ainda no removidos
das superfcies dentrias localizadas acima da gengiva marginal;
6. Raspagem coronria e radicular subgengival, com curetas periodontais,
removendo os depsitos moles (placa) e duros (clculo) encontrados nas
superfcies dentrias localizadas abaixo da gengiva marginal;
7. Desbridamento mecnico para remover tecido inflamado/necrosado,
abscessos, clculos e fatores de reteno de biofilme, por meio de
instrumentos manuais (curetas, foices e enxadas). As regies subgengivais
acometidas por bolsas periodontais ativas devem ser irrigadas com gel de
clorexidina a 1%;
8. Quando da presena de abscessos intrasseos, de origem endodntica,
sugere-se a exodontia do elemento envolvido. Quando houver envolvimento
de tecido mole, alm da exodontia do elemento envolvido, recomenda-se

41
fortemente a drenagem do abscesso, atravs de inciso em ponto de
flutuao;
9. Tratamento/remoo de fatores de reteno de placa que apresentem
potencial de infeco, como razes residuais, leses de crie aberta,
restauraes e dentes fraturados que apresentem bordas cortantes, dentre
outros;
10. O dorso da lngua, quando houver denso e aderido biofilme lingual visvel,
deve ser limpo mecanicamente, com dispositivos especiais (pina Kelly),
aps intensa hidratao da matria orgnica aderida. Sugere-se evitar
dispositivos abrasivos como os raspadores linguais que possam gerar leso
tecidual e quebra de barreira;
11. Repetem-se os itens 1,2 e 3, porm ao trmino aplica-se, no dorso lingual, no
palato e na superfcie do tubo orotraqueal gel de clorexidina a 1% ou soluo
aquosa de clorexidina a 0,12%, a depender da avaliao do cirurgio
dentista.

Cabe ressaltar:

1. Na necessidade de qualquer procedimento invasivo como exodontias,


drenagens de abscessos, raspagens subgengival de bolsas ativas, dentre
outros, deve ser realizada a antibioticoterapia profiltica intravenosa, uma
hora antes do procedimento. A deciso do melhor momento para se realizar
a interveno e a medicao ideal a ser utilizada deve sempre ser
compartilhada com o mdico responsvel pelo doente;
2. Considera-se recomendao forte a aferio da presso de cuff e da posio
de tubo antes de se iniciar a higiene bucal, bem como ao trmino dela
realizar a aspirao subgltica; e a aspirao da cavidade bucal, tanto no
momento da execuo dos procedimentos de higiene bucal como nos
cuidados gerais ao longo do dia. Procedimento que pode ser realizado com
o sugador odontolgico descartvel mais eficiente, menos traumtico s
mucosas bucais e de menor custo do que a sonda de aspirao orotraqueal.

42
3.5. Medidas sem evidncias ou no recomendadas para preveno
de PAV

3.5.1 Profilaxia da lcera de estresse e a profilaxia da trombose venosa


profunda (TVP)

No existem evidncias de que essas medidas previnam a PAV. Devem


ser seguidos protocolos institucionais especficos.

3.5.2 Descontaminao Digestiva Seletiva

A colonizao da orofaringe tem sido identificada como um fator


independente de risco de PAV. No entanto, no h recomendao para a
descontaminao digestiva seletiva, independente se utilizando antibiticos
tpicos ou intravenosos.

3.5.3 Traqueostomia precoce

No existe diferena na incidncia de PAV entre traqueostomia precoce e


tardia, portanto, no se recomenda a traqueostomia precoce na preveno de
PAV.

3.5.4 Antibitico profiltico para PAV

A administrao prolongada de antibiticos tem sido associada com alto


risco de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistncia microbiana, no se
recomenda a administrao preventiva de antibiticos intravenoso.

43
4. Consideraes finais

A PAV associada assistncia sade pode trazer grave repercusso


para o paciente acometido por esta condio, que uma grave infeco que
apresenta mltiplas causas e tem grande impacto nas taxas de
morbimortalidade, tempo de internao hospitalar e aumento dos custos
assistenciais. Diante disso, fundamental a aplicao das vrias medidas de
preveno apresentadas neste manual a fim de se prevenir a ocorrncia destas,
que uma das mais frequentes infeces relacionadas assistncia sade
dentro das UTIs brasileiras.

44
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51
Captulo 2 Medidas de Preveno de Infeco do Trato Urinrio.

1. Introduo

A infeco do trato urinrio - ITU uma das causas prevalentes de IRAS


de grande potencial preventivo, visto que a maioria est relacionada
cateterizao vesical.

O diagnstico clnico precoce, associado aos exames complementares


(qualitativo e quantitativo de urina e urocultura), fornece evidncia para uma
adequada teraputica, apesar dos casos de bacteriria assintomtica e
candidria, que podem induzir tratamentos desnecessrios.

A teraputica dever ser conduzida empiricamente, fundamentada nas


taxas de prevalncia das infeces urinrias locais e nos protocolos elaborados
em conjunto com a equipe assistencial, CCIH, Comisso de Farmcia e
Teraputica CFT e Laboratrio de Microbiologia, e ajustada aos resultados de
culturas.

A associao de hemoculturas em casos selecionados trar informaes


adicionais, especialmente, em pacientes hospitalizados com sepse de foco
urinrio (20%). Dever ser sempre considerada como hiptese diagnstica em
pacientes com febre sem foco aparente.

52
2. Definio das infeces do trato urinrio.

Quadro 1: Definicao das Infeccoes do Trato Urinario Relacionadas Assistencia


Sade.
2.1 Infeco do trato urinrio Qualquer infeco sintomtica de trato urinrio
relacionada assistncia em paciente em uso de cateter vesical de demora
sade associada a cateter h pelo menos 48 horasa.
vesical (ITU-AC)

2.2 Infeco do trato urinrio Qualquer infeco sintomtica de trato urinrio


relacionada assistncia em paciente sem uso de cateter vesical de
sade no associada a cateter demora no momento ou h 24 horas.
(ITU-NAC)

2.3 Outras infeces do ITU no relacionada a procedimento urolgico


sistema urinrio (ISU) (cirrgico ou no) diagnosticada aps a admisso
em servio de sade que no est em seu
perodo de incubao no momento da admisso.
Compreendem as infeces do rim, ureter,
bexiga, uretra, e tecidos adjacentes ao espao
retroperitoneal e espao perinefrtico. Incluem-se
as infeces associadas a procedimentos
urolgicos no cirrgicos.

aCateter vesical de demora: considera-se aquele que entra pelo orifcio da uretra e
permanece. Excluem-se cateter duplo J, cistostomia, puno supra pbica e
cateterizao intermitente.

53
Ateno:
1 - Neste documento ser abordada apenas a infeco do trato urinrio sintomtica. No
sero mais consideradas as ITU assintomticas porque no devem ser foco de vigilncia e no so
alvo de notificao. Considera-se ITU assintomtica, a infeco presente em paciente com ou sem
cateter vesical de demora que no apresenta sinais ou sintomas e possui cultura de
urina/hemocultura positiva.
2 - As infeces relacionadas a outros procedimentos urolgicos tambm no sero
abordadas neste documento porque sero consideradas como infeco de outros stios
3 - Em geral as bacteririas no devem ser tratadas, salvo em situaes especiais, nas quais
o mdico assistente considere importante instituir tratamento.

3. Epidemiologia e fatores de risco


As ITUs so responsveis por 35-45% das IRAS em pacientes adultos,
com densidade de incidncia de 3,1-7,4/1000 cateteres/dia. Aproximadamente
16-25% dos pacientes de um hospital sero submetidos a cateterismo vesical,
de alvio ou de demora, em algum momento de sua hospitalizao, muitas vezes
sob indicao clnica equivocada ou inexistente e at mesmo sem conhecimento
mdico.

A problemtica continua quando muitos pacientes permanecem com o


dispositivo alm do necessrio, apesar das complicaes infecciosas (locais e
sistmicas) e no infecciosas (desconforto para o paciente, restrio da
mobilidade, traumas uretrais por trao), inclusive custos hospitalares e
prejuzos ao sistema de sade pblico e privado.

Entende-se que o tempo de permanncia da cateterizao vesical o


fator crucial para colonizao e infeco (bacteriana e fngica). A contaminao
poder ser intraluminal ou extraluminal (biofilme), sendo esta ltima a mais
comum. O fenmeno essencial para determinar a virulncia bacteriana a
adeso ao epitlio urinrio, colonizao intestinal, perineal e cateter.

O crescimento bacteriano inicia-se aps a instalao do cateter, numa


proporo de 5-10% ao dia, e estar presente em todos os pacientes ao final de
quatro semanas. O potencial risco para ITU associado ao cateter intermitente
inferior, sendo de 3,1% e quando na ausncia de cateter vesical de 1,4%.

54
Os pacientes acometidos pela afeco so de ambos os sexos,
apresentam agravantes relativos dependentes de doenas clnicas/cirrgicas e
relacionadas unidade de internao. Em uma parcela de indivduos a
manifestao de bacteriria clinicamente significativa, porm transitria,
desaparece aps a remoo do cateter, contudo poder ocorrer septicemia com
alta letalidade em alguns casos especficos relacionados tambm ao hospedeiro.

Os agentes etiolgicos responsveis por essas ITU costumam,


inicialmente, pertencer microbiota do paciente. E, posteriormente, devido ao
uso de antimicrobianos, seleo bacteriana, colonizao local, fungos e aos
cuidados do cateter, pode ocorrer a modificao da microbiota. As bactrias
Gram negativas (enterobactrias e no fermentadores) so as mais frequentes,
mas Gram positivos so de importncia epidemiolgica, especialmente do
gnero Enterococcus.

A sobrecarga financeira relacionada a cada episdio de ITU alcana em


mdia U$ 675,00 dlares, at um adicional de U$ 2,800 dlares nos casos que
evoluem com bacteremia, aumentando o perodo ps-operatrio em mdia para
mais de 2,4 dias em pacientes cirrgicos.

A despeito da estreita relao existente entre cateterismo vesical e ITU,


percebe-se a fragilidade na implantao de estratgias de medidas preventivas
simples, tanto no Brasil quanto no exterior. possvel que uma percepo
universalmente errnea do carter menos agressivo quanto morbidade,
mortalidade e impacto econmico das ITU em relao s outras IRAS seja a
explicao para tal atitude.

55
4. Tcnica de insero do cateter urinrio

Reunir o material para higiene ntima, luva de procedimento e luva estril,


campo estril, sonda vesical de calibre adequado, gel lubrificante,
antissptico preferencialmente em soluo aquosa, bolsa coletora de
urina, seringa, agulha e gua destilada;
Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou preparao alcolica
para as mos;
Realizar a higiene ntima do paciente com gua e sabonete lquido
(comum ou com antissptico);
Retirar luvas de procedimento, realizar higiene das mos com gua e
sabo;
Montar campo estril fenestrado com abertura;
Organizar material estril no campo (seringa, agulha, sonda, coletor
urinrio, gaze estril) e abrir o material tendo o cuidado de no
contamin-lo;
Calar luva estril;
Conectar sonda ao coletor de urina (atividade), testando o balonete
(sistema fechado com sistema de drenagem com vlvula anti-refluxo);
Realizar a antissepsia da regio perineal com soluo padronizada,
partindo da uretra para a periferia (regio distal);
Introduzir gel lubrificante na uretra em homens;
Lubrificar a ponta da sonda com gel lubrificante em mulheres;
Seguir tcnica assptica de insero;
Observar drenagem de urina pelo cateter e/ou sistema coletor antes de
insuflar o balo para evitar leso uretral, que dever ficar abaixo do nvel
da bexiga, sem contato com o cho; observar para manter o fluxo
desobstrudo;
Fixar corretamente o cateter no hipogstrio no sexo masculino e na raiz
da coxa em mulheres (evitando traumas);
Assegurar o registro em pronturio e no dispositivo para monitoramento
de tempo de permanncia e complicaes;

56
Gel lubrificante estril, de uso nico, com ou sem anestsico (dar
preferncia ao uso de anestsico em paciente com sensibilidade uretral);
Uso para cateter permanente;
Utilizar cateter de menor calibre possvel para evitar trauma uretral. (B-III).

Ateno: No h evidncias que o uso de sondas impregnadas com prata ou


antibitico diminui o risco de infeco (grau de recomendao B). Cateteres
de silicone mostram menor tendncia a apresentar incrustaes. Cateteres
hidroflicos trazem mais conforto e qualidade de vida ao paciente, porm o
uso no h evidncias de reduo de infeco.

Ateno: O teste do balonete pode ser realizado em um dos seguintes


momentos: 1) antes de dispor o material no campo estril: aspira-se a gua
destilada e testa-se o balonete, segurando a sonda dentro do pacote,
expondo apenas o local de preenchimento do balonete; 2) dentro do campo
estril: colocando a seringa e a sonda no campo estril, a gua destilada na
cuba rim. Aspira-se a gua destilada e testa-se a integridade do balonete.

Quadro 2: Indicao do uso de cateter urinrio

No use cateter urinrio, exceto nas seguintes situaes:


1. Pacientes com impossibilidade de mico espontnea;
2. Paciente instvel hemodinamicamente com necessidade de monitorizao
de dbito urinrio;
3. Ps - operatrio, pelo menor tempo possvel, com tempo mximo
recomendvel de at 24 horas, exceto para cirurgias urolgicas especficas;
4. Tratamento de pacientes do sexo feminino com lcera por presso grau
IV com cicatrizao comprometida pelo contato pela urina.
Sempre dar preferncia ao cateterismo intermitente ou drenagem
suprapbica e uso de drenagem externa para o sexo masculino.

57
5. Recomendaes para preveno de ITU

As recomendaes para preveno so classificadas de acordo com os


critrios de grau de evidncia, descritos nas Tabelas 1 e 2.

Tabela 1 Nivel de recomendacao e qualidade da evidencia.


Categoria/Grau Definico
Nivel de recomendaco
A Boa evidencia para embasar a aplicacao de uma
recomendacao.
B Evidencia moderada para embasar a aplicacao
de uma recomendacao.

C Evidencia pobre para embasar uma


recomendacao.

Qualidade da evidncia

I Evidencia de > 1 ensaio randomizado.

II Evidencia de > 1 ensaio randomizado; de estudos


observacionais de coorte ou caso-controle
(preferencialmente > 1 centro); de mltiplas series
temporais ou de resultados extraordinarios em
experimentos nao controlados.

III Evidencia baseada em opinioes de autoridades


respeitadas; baseada em experiencia clinica,
estudos descritivos ou relatorios de comites de
especialistas.

Fonte: Rummukainen ML et al; 2012.

58
Tabela 2. Esquema de Categorizacaoa para Recomendacoes do Comite
Consultivo em Praticas de Controle de Infeccoes - Healthcare Infection Control
Practices Advisory Committee HICPAC Modificado.
Categoria IA Forte recomendacao baseada em alta a moderada
qualidadeb de evidencia sugerindo beneficios ou
danos clinicos.
Categoria IB Forte recomendacao baseada evidencias de baixa
qualidade, sugerindo beneficios ou danos clinicos ou
uma pratica aceitavel.
Categoria IC Forte recomendacao exigida pela Regulamentacao
Estadual ou Federal.
Categoria II Fraca recomendacao baseada por qualquer evidencia
de qualidade sugerindo uma compensacao entre os
beneficios clinicos e danos.
Nenhuma Nao resolvida porque ha evidencia de baixa ou muito
recomendacao/ baixa qualidade com compensacoes incertas entre
questao nao beneficios e danos.
resolvida

Fonte: Chenoweth CE, Gould CV, Saint S; 2014.

aConsultar mtodos para implicaes de designaes de categoria.


bConsultar mtodos para o processo usado para grau de qualidade das provas.

59
5.1 Prticas Bsicas

5.1.1 Infraestrutura para preveno


I. Criar e implantar protocolos escritos de uso, insero e manuteno do
cateter (A-II);

II. Assegurar que a insero do cateter urinrio seja realizada apenas por
profissionais capacitados e treinados (B-III);

III. Assegurar a disponibilidade de materiais para insero com tcnica


assptica (A-III);

IV. Implantar sistema de documentao em pronturio das seguintes


informaes: indicaes do cateter, responsvel pela insero, data e hora da
insero e retirada do cateter (A-III);

a) Registrar nas anotaes de enfermagem ou prescrio mdica (o registro


deve ser no pronturio do paciente, e em arquivo padronizado para coleta de
dados e implantao de melhorias);

b) Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilncia do uso do


cateter e de suas complicaes (A-III).

5.1.2 Vigilncia de processo


I. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilncia, considerando a frequncia
do uso de cateteres e os riscos potenciais, como por exemplo, tipo de cirurgias,
obstetrcia e unidades de terapia intensiva - UTI (B-III);

II. Utilizar critrios nacionais para diagnstico de ITU associada a cateter (A-II);

III. Coletar informaes de cateteres-dia (denominador) (A-II);

IV. Calcular o indicador de densidade de ITU associada a cateter (A-II).

60
5.1.3 Educao permanente e treinamento
Treinar a equipe de sade envolvida na insero, cuidados e manuteno
do cateter urinrio com relao preveno de ITU associada a cateter,
incluindo alternativas ao uso do cateter e procedimentos de insero, manejo e
remoo (A-III).

5.1.4 Manuseio correto do cateter

I. Aps a insero, fixar o cateter de modo seguro e que no permita trao ou


movimentao (A-III);

II. Manter o sistema de drenagem fechado e estril (A-I);

III. No desconectar o cateter ou tubo de drenagem, exceto se a irrigao for


necessria (A-I);

IV. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexo, quebra da tcnica


assptica ou vazamento (B-III);

V. Para exame de urina, coletar pequena amostra atravs de aspirao de


urina com agulha estril aps desinfeco do dispositivo de coleta (A-III); Levar a
amostra imediatamente ao laboratrio para cultura.

VI. Manter o fluxo de urina desobstrudo (A-II);

VII. Esvaziar a bolsa coletora regularmente, utilizando recipiente coletor


individual e evitar contato do tubo de drenagem com o recipiente coletor (A-II);

VIII. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nvel da bexiga (A-III);

IX. No h recomendao para uso de antisspticos tpicos ou antibiticos


aplicados ao cateter, uretra ou meato uretral (A-I);

X. Realizar a higiene rotineira do meato e sempre que necessrio (A-I).

XI . No necessrio fechar previamente o cateter antes da sua remoo (II).

61
5.2 Estratgias especiais para preveno de ITU-AC
Proceder avaliao do risco de ITU- AC. Estas estratgias so indicadas
para hospitais que apresentam altas taxas de ITU- AC, apesar da implantao
de um programa efetivo e das medidas bsicas listadas anteriormente.

A. Implantar um programa na instituio para identificar e remover cateteres


desnecessrios, utilizando lembretes ou ordens para interromper o uso e avaliar
a necessidade de remover o cateter (A-I).

I.Desenvolver e implantar poltica de reviso contnua, diria, da necessidade de


manuteno do cateter:

a. Revisar a necessidade da manuteno do cateter;

b. padro distribudos no pronturio escrito ou eletrnico;

II .Implantar visita diria com mdico e enfermeiro revisando a necessidade da


manuteno do cateter.

B. Desenvolver protocolo de manejo de reteno urinria no ps-operatrio,


incluindo cateterizao intermitente e ultrassonografia - USG de bexiga (B-I),
com medida do resduo ps-miccional;

I. Estabelecer sistema de anlise e divulgao de dados sobre uso do


cateter e complicaes (B-III);

II. Definir e monitorar eventos adversos alm de ITU-AC, como obstruo


do cateter, remoo acidental, trauma ou reinsero aps 24 horas da retirada;

III. Para melhor anlise dos dados, estratificar de acordo com fatores de risco
relevantes (idade, sexo, durao, setor, doena de base). Revisar e divulgar os
resultados aos interessados em tempo hbil.

62
5.3 Estratgias que no devem ser utilizadas para preveno
A. No utilizar rotineiramente cateter impregnado com prata ou outro
antimicrobiano (A-I);

B. No monitorar rotineiramente bacteriria assintomtica em pacientes com


cateter (A-II);

C. No tratar bacteriria assintomticaa, exceto antes de procedimento


urolgico invasivo (A-I);

D. Evitar irrigao do cateter (A-I):

I. No realizar irrigao vesical contnua com antimicrobiano;

II. No utilizar instilao rotineira de solues antissptica ou antimicrobiana


em sacos de drenagem urinria (II);

III. Quando houver obstruo do cateter por muco, cogulos ou outras


causas, proceder a irrigao com sistema fechado;

E. No utilizar rotineiramente antimicrobianos sistmicos profilticos (A-II);

F. No trocar cateteres rotineiramente (A-III);

a: A bacteriria assintomtica no necessita tratamento, porm pacientes


grvidas, transplantados de rim, crianas com refluxo vesicoureteral, pacientes
com clculos infectados e pacientes submetidos a cirurgias urolgicas, devero
ser avaliados para possvel tratamento.

63
Anexos

ANEXO I Estratgias para preveno de infeco do trato urinrio


associada a cateter vesical (ITU-AC)

1. Evitar insero de sonda vesical de demora:


a. Inserir sonda vesical no paciente apenas nas indicaes
apropriadas;
b. Realizar protocolos de sondagem, incluindo as situaes peri-
operatrias;
c. Implantar protocolos escritos de uso, insercao com tecnica
asseptica e manutencao do cateter;
d. A insercao do cateter urinario seja realizada apenas por
profissionais capacitados e treinados;
e. Remoo oportuna do cateter vesical;
f. Revisar a necessidade da manutencao do cateter;
g. Lembretes padrao distribuidos no prontuario escrito ou eletronico;
h. Implantar visita diaria com medico e enfermeiro revisando a
necessidade da manutencao do cateter.
2. Lembrar-se das alternativas cateterizacao:
a. Cateter vesical intermitente;
b. Condom;
c. Tecnica asseptica para insercao do cateter urinario.
3. Manuteno do cateter urinrio:
a. Treinar a equipe de sade na insercao, cuidados e manutencao do
cateter urinario com relacao prevencao de ITU-AC;
b. Manter o sistema de drenagem fechado e esteril;
c. Trocar todo o sistema quando ocorrer desconexao, quebra da
tecnica asseptica ou vazamento;
d. Manter o fluxo de urina desobstruido;

64
e. Esvaziar a bolsa coletora regularmente;
f. Manter sempre a bolsa coletora abaixo do nivel da bexiga;
g. Nao realizar irrigacao do cateter com antimicrobianos nem usar de
antissepticos topicos ou antibioticos aplicados ao cateter, uretra ou
meato uretral.
4. Assegurar equipe treinada e recursos que garantam a vigilancia do uso do
cateter e de suas complicacoes:
a. Estabelecer rotina de monitoramento e vigilancia, considerando a
frequencia do uso de cateteres e os riscos potenciais monitorar
cateter-dia e densidade de ITU-AC;
b. Desenvolver protocolo de manejo de retencao urinaria no pos-
operatorio, incluindo cateterizacao intermitente e ultrassonografia
Ultrassom de bexiga, com medida do residuo pos-miccional.

65
ANEXO II - Pacote de Medidas para Preveno de ITU- AC

Preveno de ITU-AC

A Adeso s medidas de preveno de ITU-AC (higiene de mos, educao,


tcnica assptica na insero, manuteno adequada e vigilncia);
B - Bexiga - Ultrassom de bexiga para evitar cateterizao de demora;
C - Condom e cateter intermitente como alternativas possveis;
D - Direcionar o uso de cateter urinrio de demora apenas para os casos com
indicaes claras;
E- Evitar manter cateter urinrio por tempo desnecessrio.

66
6. Bibliografia

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28. IDSA guidelines for the diagnostics and treatment of assymptomatic


bacteriuria in adults. 2011.

70
Captulo 3 Medidas de Preveno de Infeco da Corrente
Sangunea.

1. Introduo

As infeces da corrente sangunea (ICS) relacionadas a cateteres


centrais (ICSRC) esto associadas a importantes desfechos desfavorveis em
sade. Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), a mortalidade atribuvel a esta
sndrome geralmente ultrapassa os 10%, podendo chegar a 25% em alguns
pacientes de maior risco1,2. Dados da coorte do International Nosocomial
Infection Control Consortium (INICC), que inclui 43 pases em desenvolvimento,
apontam para mortalidade de cerca de 17%3. Em nosso pas, o estudo Brazilian
SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance)
encontrou 40% de taxa de mortalidade entre pacientes com ICS 4. Uma possvel
explicao para parte desta diferena entre pases pode residir na etiologia
destas infeces. Enquanto nos EUA nenhum microorganismo Gram-negativo,
grupo de bactrias particularmente associado crescente resistncia aos
antimicrobianos, ocupa os quatro primeiros lugares em frequncia na etiologia
das ICS5, no Brasil, isolados de Klebsiella pneumoniae e de Acinetobacter spp
so responsveis, respectivamente, pelo terceiro e o quarto lugar entre as
principais causas da sndrome6. Dados nacionais publicados pela ANVISA que
monitora perfis de suscetibilidade de isolados microbianos evidenciam que, entre
amostras clnicas de hemoculturas, cerca de 40% dos isolados de Klebsiella spp.
no Brasil j sejam resistentes aos carbapenmicos. No caso do Acinetobacter
spp., a resistncia aos carbapenmicos j encontrada em quase 80% dos
pacientes brasileiros com ICS por este agente6. Alm disto, ICS se associa a
prolongamento de tempo de internao hospitalar7, prejudicando ainda mais
nosso cenrio nacional de falta de leitos. A perda de recursos tambm
considervel. Nos EUA, o custo adicional por evento pode chegar a 39.000
dlares americanos7. No Brasil, ainda h poucos estudos que avaliem o impacto
econmico destas infeces. No entanto, dados preliminares sugerem que ele
varie entre 7.906 dlares americanos8 a 100.000 reais por episdio9. A despeito

71
do impacto enorme das ICS, esta a infeco associada a cuidados em sade
de maior potencial preventivo que existe. De acordo com uma reviso
sistemtica recente, 65 a 70% dos casos poderiam ser prevenidos com adoo
de medidas adequadas, como adeso aos bundles de boas prticas de insero
propostos pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI) e a otimizao das
prticas de manuteno dos dispositivos10.

Nas ltimas dcadas tem-se observado um declnio importante nas taxas


de ICS nos pases desenvolvidos, atribuda principalmente ao uso disseminado
dos bundles de insero. No entanto, quando observamos os dados do sistema
National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) e National Healthcare Safety
Network (NHSN), verificamos que a queda se deu principalmente no subgrupo
de infeces por Gram-positivos11. Considerando as elevadas taxas de
infeces primrias da corrente sangunea (IPCS) nosso equivalente ao
desfecho central line-associated bloodstream infection (CLABSI) do NHSN, que
so cerca de cinco vezes maiores do que as observadas nos EUA 12,13, a
predominncia de Gram-negativos14 e a elevada mortalidade geral4,
improvvel que apenas a adeso aos componentes do bundle de insero seja
suficiente para garantir a segurana dos pacientes em nosso pas. Ao longo
deste documento medidas bsicas de preveno de infeco no momento da
insero do cateter vascular sero complementadas por medidas de
manuteno e por diretrizes de uso de tecnologias complementares com eficcia
comprovada na reduo deste de ICSRC. O texto incluir assuntos relevantes
reduo de risco de ICS relacionadas aos diversos acessos vasculares
empregados na prtica clnica. Para facilitar a tomada de deciso sobre a
incorporao de determinada estratgia preventiva, recorremos ao sistema de
ranqueamento de evidncias atualizado do Canadian Task Force for Periodics
Health Examination15 e do Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation system (GRADE)16. Desta forma, clnicos,
controladores de infeco e administradores podero definir uma agenda de
prioridades para estabelecimento de cada uma das recomendaes presentes
no documento.

72
2. Fisiopatogenia

Nas duas primeiras semanas a colonizao extraluminal predomina na


gnese da ICSRC. Isto , as bactrias da pele alcanam a corrente sangunea
apos terem formado biofilmes na face externa do dispositivo. Aps este
perodo, no entanto, e principalmente nos cateteres de longa permanncia,
passa a prevalecer a colonizao da via intraluminal como fonte de ocorrncia
da infeco. Isto ocorre porque medida que o tempo passa, o nmero de
manipulaes do hub aumenta, favorecendo sua contaminao. Alm disso, os
cateteres de longa permanncia costumam apresentar mecanismos que cobem
a colonizao do dispositivo (por exemplo, cuff antimicrobiano). As prprias
caractersticas de suas inseres tambm dificultam ou impedem a entrada de
microorganismos pela via extraluminal (atravs da tunelizao ou do implante
completo). A infuso de solues contaminadas, devido adoo de prticas
inadequadas de preparo e de falhas em se seguir recomendaes preconizadas
de injeo segura, configura-se em um terceiro mecanismo possvel de ICSRC.
Finalmente, embora seja rara, a colonizao da ponta do dispositivo por
disseminao hematognica, com subsequente ICSRC, pode ocorrer em
pacientes com ICS de qualquer origem (Figura 1).

73
Figura 1 - Fisiopatogenia da infeco da corrente sanguinea17,18.

Fonte: Maki DG. Infections due to infusion therapy, 1992 e 2004.

74
3. Composio dos cateteres

O material utilizado na fabricao dos cateteres e seus componentes


influenciam diretamente na ocorrncia de complicaes. Dada a especificidade
de cada material, as tcnicas utilizadas para a insero devem seguir as
recomendaes tcnicas do fabricante. A reinsero da agulha enquanto a
cnula estiver no vaso contraindicada devido a riscos de corte da cnula e de
embolismo.

Os cateteres devero ser radiopacos. Cateteres utilizados para a puno


venosa so considerados produtos para a sade de reprocessamento proibido
(Resoluo de Diretoria Colegiada - RDC n 156, de 11 de agosto de 200619 e
Resoluo Especfica - RE n 2.605, de 11 de agosto de 200620); por esta razo,
em casos de insucesso no procedimento, os mesmos no podem ser usados
para uma nova tentativa de puno. No h evidncias na literatura que tenham
comparado as taxas de complicaes infecciosas entre dispositivos com asas e
cnulas metlicas e os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano,
para acesso venoso perifrico. No entanto, o uso de dispositivos com cnulas
metlicas est associado ocorrncia de infiltraes e extravasamento, quando
utilizado com quimioterpicos.

Os materiais comumente utilizados para a fabricao de cateteres so o


PTFE, o poliuretano, silicone, a poliamida e o polister. O ao inoxidvel
utilizado na fabricao de cnulas metlicas, introdutores bipartidos para a
insero de cateteres e dispositivos com asas para puno perifrica; o cloreto
de polivinil e o polietileno so utilizados na fabricao de introdutores.

Os cateteres flexveis, como o de poliuretano, esto associados a


menores complicaes infecciosas do que cateteres confeccionados com cloreto
de polivinil ou polietileno e ainda contribuem significativamente para a reduo
de flebites em punes venosas perifricas. No devem permanecer no interior
de incubadoras, beros aquecidos durante o processo da escolha da veia e
antissepsia da pele, pois a exposio temperatura desses ambientes poder
deix-los mais flexveis e dificultar a puno.

75
Os cateteres rgidos podem lesar a camada ntima da veia, contribuindo
para a ocorrncia de complicaes como flebite, formao de trombos e
obstrues. No devem ser inseridos em regies de articulaes, devido ao risco
de infiltrao e rompimento do vaso, alm de prejudicar a mobilidade do
paciente. Seu uso restrito para punes intermitentes e administrao de
infuso em dose nica.

O silicone comumente utilizado em cateteres de longa durao, como


cateteres centrais de insero perifrica, cateteres tunelizados e totalmente
implantveis, mas tambm em cateteres venosos centrais temporrios.
considerado um material mais resistente a dobras, mais flexvel e com maior
estabilidade em longo prazo quando comparado ao poliuretano, porm este
apresenta maior rigidez e resistncia presso do que o silicone. Ambos
apresentam hemo e biocompatibilidade considerveis.

O silicone considerado um material com estabilidade trmica, qumica e


enzimtica, porm apresenta resistncia presso limitada, necessitando de
cuidados especiais quando usado em cateteres centrais de insero perifrica
(PICC).

De forma geral, cateteres no devem ser cortados, exceto quando


recomendado pelo fabricante (consultar as orientaes do fabricante do produto
antes do uso).

Na ocorrncia de evento adverso (EA) ou queixas tcnicas envolvendo a


utilizao dos produtos para sade, o estabelecimento de sade deve notificar
ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) e o fabricante do produto.

As notificaes podem ser feitas diretamente no rgo de vigilncia


sanitria municipal, estadual ou do Distrito Federal, ou acessando o Sistema
Nacional de Notificaes para a Vigilncia Sanitria - NOTIVISA, por meio do
portal da Anvisa www.anvisa.gov.br.

76
4. Medidas de preveno

As medidas de preveno apresentada a partir daqui esto ranqueadas,


de acordo com as recomendaes da Canadian Task Force on Preventive
Health Care15 e conforme GRADE16 (ver Tabela 1). O objetivo permitir que
clnicos, controladores de infeco e administradores possam definir uma
agenda de prioridades para estabelecimento de cada uma das recomendaes
presentes neste documento.

Tabela 1 - Classificao das recomendaes por nvel de evidncia, de acordo


com a Canadian Task Force on Preventive Health Care15 e GRADE16.

Qualidade da Definio
evidncia

I. Alta A evidncia classificada como de alta qualidade quando


existe ampla gama de estudos sem grandes limitaes,
com pouca variao entre os estudos e com estreito
intervalo de confiana.
II. Moderada A evidncia classificada como de moderada qualidade
quando h poucos estudos e alguns apresentam
limitaes sem grandes falhas, com alguma variao entre
os estudos ou amplo intervalo de confiana.

III. Baixa A evidncia classificada como de baixa qualidade


quando os estudos apresentam falhas significativas, h
importante variao entre eles, o intervalo de confiana
muito amplo ou no existem estudos bem desenhados,
apenas consenso de especialistas.

77
4.1 Recomendaes para cateteres perifricos

4.1.1 Higiene das mos

1. Higienizar as mos antes e aps a insero de cateteres e para qualquer tipo


de manipulao dos dispositivos. (II)

a) Higienizar as mos com gua e sabonete lquido quando estiverem


visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais.

b) Usar preparao alcolica para as mos (60 a 80%) quando as mesmas


no estiverem visivelmente sujas.

c) O uso de luvas no substitui a necessidade de higiene das mos. No


cuidado especfico com cateteres intravasculares, a higiene das mos
dever ser realizada antes e aps tocar o stio de insero do cateter,
bem como antes e aps a insero, remoo, manipulao ou troca de
curativo.

4.1.2 Seleo do cateter e stio de insero

1. Selecionar o cateter perifrico com base no objetivo pretendido, na durao


da terapia, na viscosidade do fluido, nos componentes do fluido e nas condies
de acesso venoso21-23. (II)
2. No use cateteres perifricos para infuso contnua de produtos vesicantes,
para nutrio parenteral com mais de 10% de dextrose ou outros aditivos que
resultem em osmolaridade final acima de 900 mOsm/L, ou para qualquer
soluo com osmolaridade acima de 900 mOsm/L24-26. (II)

3. Para atender necessidade da terapia intravenosa devem ser selecionados


cateteres de menor calibre e comprimento de cnula22-23. (II)

a) Cateteres com menor calibre causam menos flebite mecnica (irritao


da parede da veia pela cnula) e menor obstruo do fluxo sanguneo
dentro do vaso. Um bom fluxo sanguneo, por sua vez, ajuda na

78
distribuio dos medicamentos administrados e reduz o risco de flebite
qumica (irritao da parede da veia por produtos qumicos).

4. Agulha de ao s deve ser utilizada para coleta de amostra sangunea e


administrao de medicamento em dose nica, sem manter o dispositivo no
stio21-22. (II)

5. Em adultos, as veias de escolha para canulao perifrica so as das


superfcies dorsal e ventral dos antebraos. As veias de membros inferiores no
devem ser utilizadas a menos que seja absolutamente necessrio, em virtude do
risco de embolias e tromboflebites26-29. (II).

6. Para pacientes peditricos, selecione o vaso com maior probabilidade de


durao de toda a terapia prescrita, considerando as veias da mo, do antebrao
e brao (regio abaixo da axila). Evite a rea anticubital28. (III)

7. Para crianas menores de 03 (trs anos) tambm podem ser consideradas


as veias da cabea. Caso a criana no caminhe, considere as veias do p 28.
(III)

8. Considerar a preferncia do paciente para a seleo do membro para


insero do cateter, incluindo a recomendao de utilizar stios no membro no
dominante. (III)

9. Evitar regio de flexo, membros comprometidos por leses como feridas


abertas, infeces nas extremidades, veias j comprometidas (infiltrao, flebite,
necrose), reas com infiltrao e/ou extravasamento prvios, reas com outros
procedimentos planejados. (III)

10. Usar metodologia de visualizao para instalao de cateteres em adultos e


crianas com rede venoso difcil e/ou aps tentativas de puno sem sucesso 29-
32. (I)

79
4.1.3 Preparo da pele

1. Um novo cateter perifrico deve ser utilizado a cada tentativa de puno no


mesmo paciente28 (III)

2. Em caso de sujidade visvel no local da futura puno, remov-la com gua


e sabo antes da aplicao do antissptico33. (III)

3. O stio de insero do cateter intravascular no dever ser tocado aps a


aplicao do antissptico (tcnica do no touch). Em situaes onde se previr
necessidade de palpao do stio calar luvas estreis33,34. (III)

4. Realizar frico da pele com soluo a base de lcool: gliconato de


clorexidina > 0,5%, iodopovidona PVP-I alcolico 10% ou lcool 70%7,33-35. (I)

a) Tempo de aplicao da clorexidina de 30 segundos enquanto o do PVPI


de 1,5 a 2,0 minutos. Indica-se que a aplicao da clorexidina deva ser
realizada por meio de movimentos de vai e vem e do PVPI com
movimentos circulares (dentro para fora) (III).

b) Aguarde a secagem espontnea do antissptico antes de proceder


puno (III).

5. A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com


tricotomizador eltrico ou tesouras. No utilize laminas de barbear, pois essas
aumentam o risco de infeco36. (II)

6. Limitar no mximo a duas tentativas de puno perifrica por profissional e,


no mximo, quatro no total21. (III)

a) Mltiplas tentativas de punes causam dor, atrasam o incio do


tratamento, comprometem o vaso, aumentam custos e os riscos de
complicaes. Pacientes com dificuldade de acesso requerem avaliao
minuciosa multidisciplinar para discusso das opes apropriadas.

80
4.1.4 Estabilizao

1. Estabilizar o cateter significa preservar a integridade do acesso, prevenir o


deslocamento do dispositivo e sua perda.

2. A estabilizao dos cateteres no deve interferir na avaliao e


monitoramento do stio de insero ou dificultar/impedir a infuso da
terapia28.1

3. A estabilizao do cateter deve ser realizada utilizando tcnica assptica.


No utilize fitas adesivas e suturas para estabilizar cateteres perifricos 28,37.
(III).

a) importante ressaltar que fitas adesivas no estreis (esparadrapo


comum e fitas do tipo microporosa no estreis, como micropore) no
devem ser utilizadas para estabilizao ou coberturas de cateteres.

b) Rolos de fitas adesivas no estreis podem ser facilmente contaminados


com microorganismos patognicos.

c) Suturas esto associadas a acidentes percutneos, favorecem a


formao de biofilme e aumentam o risco de IPCS.

4. Considerar dois tipos de estabilizao dos cateteres perifricos: um cateter


com mecanismo de estabilizao integrado combinado com um curativo de
poliuretano com bordas reforadas ou um cateter perifrico tradicional
combinado a um dispositivo adesivo especfico para estabilizao 38,39. (III).

81
4.1.5 Coberturas

1. Os propsitos das coberturas so os de proteger o stio de puno e


minimizar a possibilidade de infeco, por meio da interface entre a superfcie
do cateter e a pele, e de fixar o dispositivo no local e prevenir a
movimentao do dispositivo com dano ao vaso.

2. Qualquer cobertura para cateter perifrico deve ser estril, podendo ser
semioclusiva (gaze e fita adesiva estril) ou membrana transparente
semipermevel7,33.(I)

a) Utilizar gaze e fita adesiva estril apenas quando a previso de acesso for
menor que 48h. Caso a necessidade de manter o cateter seja maior que
48h no utilizar a gaze para cobertura devido ao risco de perda do acesso
durante sua troca (III).

3. A cobertura no deve ser trocada em intervalos pr-estabelecidos (III).

4. A cobertura deve ser trocada imediatamente se houver suspeita de


contaminao e sempre quando mida, solta, suja ou com a integridade
comprometida. Manter tcnica assptica durante a troca40. (II)

5. Proteger o stio de insero e conexes com plstico durante o banho (III).

4.1.6 Flushing e manuteno do cateter perifrico

1. Realizar o flushing e aspirao para verificar o retorno de sangue antes de


cada infuso para garantir o funcionamento do cateter e prevenir
complicaes28. (III).

2. Realizar o flushing antes de cada administrao para prevenir a mistura de


medicamentos incompatveis28. (III)

3. Utilizar frascos de dose nica ou seringas preenchidas comercialmente


disponveis para a prtica de flushing e lock do cateter41-44. (III)

82
a) Seringas preenchidas podem reduzir o risco de ICSRC e otimizam o
tempo da equipe assistencial. (III)

b) No utilizar solues em grandes volumes (como, por exemplo, bags e


frascos de soro) como fonte para obter solues para flushing. (III)

4. Utilizar soluo de cloreto de sdio 0,9% isenta de conservantes para


flushing e lock dos cateteres perifricos28, 41-45.

a) Usar o volume mnimo equivalente a duas vezes o lmen interno do


cateter mais a extenso para flushing. Volumes maiores (como 5 ml para
perifricos e 10 ml para cateteres centrais) podem reduzir depsitos de
fibrina, drogas precipitadas e outros debris do lmen. No entanto, alguns
fatores devem ser considerados na escolha do volume, como tipo e
tamanho do cateter, idade do paciente, restrio hdrica e tipo de terapia
infusional. Infuses de hemoderivados, nutrio parenteral, contrastes e
outras solues viscosas podem requerer volumes maiores. (III)

b) No utilizar gua estril para realizao do flushing e lock dos cateteres.


(III)

5. Avaliar a permeabilidade e funcionalidade do cateter utilizando seringas de


dimetro de 10 ml para gerar baixa presso no lmen do cateter e registrar
qualquer tipo de resistncia28,41-45.

a) No forar o flushing utilizando qualquer tamanho de seringa. Em caso de


resistncia, avaliar possveis fatores (como, por exemplo, clamps
fechados ou extensores e linhas de infuso dobrados).

b) No utilizar seringas preenchidas para diluio de medicamentos.

6. Utilizar a tcnica da presso positiva para minimizar o retorno de sangue


para o lmen do cateter28,45,46.

a) O refluxo de sangue que ocorre durante a desconexo da seringa


reduzido com a sequncia flushing, fechar o clamp e desconectar a
seringa. Solicitar orientaes do fabricante de acordo com o tipo de
conector valvulado utilizado.

83
b) Considerar o uso da tcnica do flushing pulstil (push pause). Estudos in
vitro demonstraram que a tcnica do flushing com breves pausas, por
gerar fluxo turbilhonado, pode ser mais efetivo na remoo de depsitos
slidos (fibrina, drogas precipitadas) quando comparado a tcnica de
flushing contnuo, que gera fluxo laminar. (II)

7. Realizar o flushing e lock de cateteres perifricos imediatamente aps cada


uso28.

4.1.7 Cuidados com o stio de insero

1. Avaliar o stio de insero do cateter perifrico e reas adjacentes quanto


presena de rubor, edema e drenagem de secrees por inspeo visual e
palpao sobre o curativo intacto e valorizar as queixas do paciente em
relao a qualquer sinal de desconforto, como dor e parestesia. A frequncia
ideal de avaliao do stio de insero a cada quatro horas ou conforme a
criticidade do paciente28, 47. (III)

a) Pacientes de qualquer idade em terapia intensiva, sedados ou com dficit


cognitivo: avaliar a cada 1 2 horas.

b) Pacientes peditricos: avaliar no mnimo duas vezes por turno.

c) Pacientes em unidades de internao: avaliar uma vez por turno.

84
4.1.8 Remoo do cateter

1. A avaliao de necessidade de permanncia do cateter deve ser diria 28.

2. Remover o cateter perifrico to logo no haja medicamentos endovenosos


prescritos e caso o mesmo no tenha sido utilizado nas ltimas 24 horas 48.
(III)

3. O cateter perifrico instalado em situao de emergncia com


comprometimento da tcnica assptica deve ser trocado to logo quanto
possvel49,50. (III)

4. Remover o cateter perifrico na suspeita de contaminao, complicaes ou


mau funcionamento27,51.

5. Rotineiramente o cateter perifrico no deve ser trocado em um perodo


inferior a 96 h. A deciso de estender a frequncia de troca para prazos
superiores ou quando clinicamente indicado depender da adeso da
instituio s boas prticas recomendadas nesse documento, tais como:
avaliao rotineira e frequente das condies do paciente, stio de insero,
integridade da pele e do vaso, durao e tipo de terapia prescrita, local de
atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da
cobertura estril e estabilizao estril27,51. (II)

6. Para pacientes neonatais e peditricos, no trocar o cateter rotineiramente.


Porm, imprescindvel que os servios garantam as boas prticas
recomendadas neste documento, tais como: avaliao rotineira e frequente
das condies do paciente, stio de insero, integridade da pele e do vaso,
durao e tipo de terapia prescrita, local de atendimento, integridade e
permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estril e estabilizao
estril. (II)

85
4.2 Recomendaes para cateter central de curta permanncia

As principais indicaes para o uso de cateter central so:

Pacientes sem reais condies de acesso venoso por venclise


perifrica.

Necessidade de monitorizao hemodinmica (medida de presso


venosa central).

Administrao rpida de drogas, expansores de volume e


hemoderivados em pacientes com instabilidade hemodinmica
instalada ou previsvel.

Acesso imediato para terapia dialtica.

Administrao de solues/medicamentos que no podem ser


administrados por via perifrica (ver acima).

Administrao concomitante de drogas incompatveis entre si (por


meio de cateteres de mltiplos lmens).

Quando o plano infusional previr necessidade de acesso venoso


central por > 21 dias, preferir cateteres de mdia a longa permanncia.

86
4.2.1 Medidas educativas

4.2.1.1 Antes da insero

1. Eduque os profissionais de sade (PS) envolvidos na insero, no cuidado e


na manuteno de cateteres vasculares sobre a preveno de IPCS 52-56. (II)
a) Inclua as indicaes para uso de cateter, insero apropriada e
manuteno, o risco de IPCS e estratgias gerais de preveno de IPCS.
b) Garanta que toda a equipe de assistncia envolvida na insero e
manuteno do cateter tenha participado de um programa educacional
relacionado s prticas bsicas de preveno antes de iniciar suas tarefas
no servio de sade.
c) Avalie periodicamente o conhecimento dos PS e adeso s medidas de
controle.
d) Garanta que o profissional que insere o cateter tenha sido submetido a
um processo de credenciamento (estabelecido pelas diretrizes da prpria
instituio) para assegurar sua competncia antes de realizar suas
atividades sem superviso.

4.2.1.2 Durante a insero

1. Utilize um checklist de insero de cateter central para assegurar as prticas


de preveno de IPCS no momento da insero do cateter57,58. (II)
a) Utilize um checklist para garantir e assegurar a tcnica assptica.
b) A insero deve ser observada por um enfermeiro, um mdico ou outro
PS que tenha recebido educao apropriada para assegurar a
manuteno da tcnica assptica.
c) Estes PS devem ser empoderados a interromper o procedimento se forem
observadas quebras na tcnica assptica.

A educao dos PS quanto ao manejo de acessos vasculares, assim


como o monitoramento dos cuidados, so partes integrantes de programas de
melhoria continua da assistncia e de programas de preveno e controle de
IPCS bem organizados. preciso proporcionar uma educao que atenda as

87
lacunas de conhecimento terico e prtico, com abordagem em competncias
como a rpida identificao e resoluo de problemas, o pensamento crtico
para aplicar o conhecimento, pois os PS atuam como ponte - ligao entre os
pacientes, os conhecimentos gerados pela pesquisa cientfica, e as polticas e as
prticas para implementar esse conhecimento59.
Para implantao prtica, a instituio de sade responsvel por
assegurar recursos humanos e de infraestrutura para fornecer educao e
treinamento adequados7:
a) Eduque mdicos, enfermeiros e outros PS sobre as diretrizes para
prevenir IPCS (por exemplo, materiais com verses online e
impressas). Estas diretrizes devem ser de fcil acesso.
b) Desenvolva e implante um checklist de insero de cateter, eduque
enfermeiros, mdicos e outros PS envolvidos na insero e aplicao
do instrumento.
c) Eduque todas as equipes em relao insero e manuteno de
cateteres. Uma forma prtica exigir que a equipe complete um
programa educacional que inclua teste pr e ps treinamento para
avaliar reteno do conhecimento e competncias.
d) Estabelea kits de insero de cateter que contenham todos os
insumos necessrios para insero.
e) Selecione mtodos de ensino com base nas necessidades e
disponibilidade dos PS, de acordo com a estrutura e capacidade
tcnica da instituio. Inclui, mas no limitado a: materiais
impressos, formatos audiovisuais (como apresentaes de slides e
vdeos), laboratrio de habilidades e competncias, clube de revistas e
grandes rodadas de enfermagem (nursing grand rounds) para
discusso de casos. Mltiplos mtodos de ensino direcionados para
problemas ou questes especficas e aplicados de forma intermitente
ao longo do tempo produzem maior reduo IPCS do que um nico
mtodo estruturado ou palestra.
f) Realize treinamentos quando houver mudanas de produtos,
dispositivos ou tecnologias utilizadas na insero e cuidados de
cateteres para todos os PS. Este treinamento deve ser realizado para
avaliao do dispositivo e seu impacto sobre a incidncia de IPCS.

88
g) Eduque o paciente e/ou famlia quanto aos procedimentos de cuidados
com cateteres.

A mudana de comportamento um dos principais desafios educacionais.


Muitas vezes, os projetos de melhoria concentram a maior parte de esforo no
trabalho tcnico, e falham nos desafios adaptativos, como os profissionais que
no apoiam o projeto, os profissionais que so relutantes em mudar a sua
prtica, ou a falta de suporte da liderana.

Uma variedade de estratgias est disponvel para orientar os esforos de


mudana organizacional. Atributos comuns entre as estratgias de sucesso
incluem engajamento e motivao para assumir e apoiar as intervenes
propostas; educao para que os PS entendam a importncia das intervenes
propostas; execuo para incorporar as intervenes e avaliao do sucesso da
interveno60.

Mudana no comportamento humano o objetivo dos programas


educativos sobre cuidados na insero e manuteno de cateteres. Vrios
mtodos e estratgias educacionais tm sido estudados para reduzir IPCS. Nos
ltimos anos, estudos relataram declnio das taxas aps a implantao de
diferentes estratgias educacionais abordando as recomendaes de boas
prticas com o cateter52-56,61-67.
Alm dos processos supracitados, o envolvimento e responsabilizao da
alta direo dos servios so aes diretamente relacionadas reduo dos
ndices de IPCS7,68:

a) A direo executiva e a gerncia do hospital so responsveis por


garantir e manter um programa de preveno e controle de infeco que
previna de forma efetiva a ocorrncia de IPCS
b) A alta administrao deve ser responsabilizada por garantir que um
nmero adequado de profissionais treinados seja designado para o
programa de preveno e controle de infeco.
c) A gerncia do servio responsvel por garantir que os PS, incluindo
graduados e no graduados, tenham competncia para a realizao de
suas tarefas.

89
d) Os PS (mdicos, equipe de enfermagem, fisioterapeutas) e auxiliares
(funcionrios da limpeza, funcionrios da manuteno de equipamentos e
outros de assistncia indireta) so responsveis por garantir que as
prticas de preveno e controle de infeco sejam utilizadas
rotineiramente (incluindo higienizao das mos, precaues e
isolamentos, limpeza e desinfeco de equipamentos e do ambiente,
tcnica assptica durante insero e manuteno de cateteres, barreira
mxima para insero, escolha adequada do stio de insero, checagem
diria da necessidade do cateter).
e) Os lderes das unidades dos servios de sade so responsveis por
assegurar que os profissionais sejam responsabilizados pelos seus
prprios atos.
f) O responsvel pelo gerenciamento do programa de preveno e controle
de infeco deve garantir que um programa ativo de identificao de IPCS
seja implantado, com busca ativa, anlise e divulgao de forma regular
queles que utilizam estas informaes para melhorar a qualidade da
assistncia (equipe multiprofissional, mdicos, gestores e alta
administrao) q que prticas baseadas em evidncias sejam
incorporadas ao programa.
g) Os responsveis pela educao e capacitao dos PS, pacientes e
familiares devem garantir que programas educacionais e treinamentos
apropriados para preveno de IPCS sejam desenvolvidos e oferecidos a
estes grupos.
h) Os profissionais responsveis pelo programa de preveno e controle de
infeco, laboratrio, tecnologia da informao devero garantir que os
sistemas funcionem para manuteno do programa de vigilncia.

Em suma, para evitar as complicaes decorrentes da insero e


manuteno de cateter vascular necessrio que os PS possuam capacitao
tcnico-cientfica quanto s melhores prticas no cuidado com o acesso vascular
e trabalhem de forma sincronizada e consistente com o objetivo de garantir uma
assistncia segura aos pacientes.

90
4.2.2 Insero

1. Fornea e mantenha de fcil acesso uma lista de indicaes para o uso de


cateteres centrais para evitar seu uso desnecessrio. (III)

2. No realizar puno em veia femoral de rotina, pois a insero neste stio


est associada a maior risco de desenvolvimento de ICSRC69-73.(I)

3. Na escolha do stio de insero, considerar risco para outras complicaes


no infecciosas (por exemplo, evitar insero em subclvia para cateteres de
hemodilise por risco de estenose)69-72.

4. Preferir insero guiada por ultrassom. Ao menos duas metanlises


relacionaram o uso desta tecnologia com menores complicaes
mecnicas74-76.

a) Preferir ecografia bidimensional ao uso do doppler.

b) A experincia com a tcnica principalmente obtida com dados de


insero em jugular interna. A insero guiada por ecografia possvel
em veia subclvia, no entanto, a tcnica mais difcil de ser
adequadamente realizada.

5. No h recomendao para o uso de flebotomia como via de acesso de


forma rotineira. (II)

6. Utilizar kits que contenham todos os insumos necessrios para a adequada


insero do cateter central77. (II)

7. A remoo dos pelos, quando necessria, dever ser realizada com


tricotomizador eltrico ou tesouras. No utilize laminas de barbear, pois
essas aumentam o risco de infeco36. (II)

8. Higienizar as mos antes e aps a insero e para qualquer tipo de


manipulao do cateter. (II)

91
a) Higiene das mos com gua e sabonete lquido quando estiverem
visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e outros fluidos
corporais.

b) Usar preparao alcolica para as mos (60 a 80%) quando no


estiverem visivelmente sujas.

c) O uso de luvas no substitui a necessidade de higiene das mos. No


cuidado especfico com cateteres intravasculares, a higiene das mos
dever ser realizada antes e aps tocar o stio de insero do cateter,
bem como antes e aps insero, remoo, manipulao ou troca de
curativo.

9. Utilizar barreira mxima estril no momento da insero dos cateteres


centrais78-81. (II)

a) Todos os profissionais envolvidos na insero devem utilizar gorro,


mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis. Utilizar
tambm culos de proteo.

b) Utilizar campo estril ampliado, de forma a cobrir o corpo todo do


paciente (cabea aos ps).

c) Estas mesmas medidas devem ser aplicadas na troca do cateter por fio
guia.

10. Realizar o preparo da pele com soluo alcolica de gliconato de clorexidina


> 0,5%82-85. (I)

a) Tempo de aplicao da clorexidina de 30 segundos e deve ser


realizada por meio de movimentos de vai e vem. (III)

b) Aguarde a secagem espontnea do antissptico antes de proceder


puno.

11. A degermao prvia antissepsia da pele no recomendada


rotineiramente, estando reservada para casos onde exista sujidade visvel 86.

92
12. Cateteres inseridos em situao de emergncia ou sem a utilizao de
barreira mxima devem ser trocados para outro stio assim que possvel, no
ultrapassando 48 horas.

13. Usar cateteres centrais impregnados/recobertos de minociclina/rifampicina ou


clorexidina/sulfadiazina de prata de segunda gerao (CSII) em pacientes
adultos internados em unidades de terapia intensiva. (I)

a) importante ressaltar que no existem evidncias suficientes para sugerir


a escolha entre um ou outro destes dois dispositivos em particular
(assunto no resolvido). Diversos cateteres centrais
impregnados/recobertos por substncias antimicrobianas ou antisspticas
foram desenvolvidos nos ltimos anos para reduo de ICSRC. Eles
diferem em relao ao tipo de produto empregado, na extenso do
dispositivo que submetida impregnao/recobrimento e s faces
tratadas (extraluminal apenas versus extraluminal e intraluminal). Em
teoria, dispositivos com impregnao/recobrimento em ambas as faces
teriam a vantagem de prevenir duas vias fisiopatolgicas distintas da
ICSRC, que costumam predominar em diferentes momentos aps a
insero do cateter (ver fisiopatogenia). De fato, em ensaio clnico
randomizado (ECR) que comparou cateteres impregnados/recobertos em
ambas as faces por minociclina/rifampicina com cateteres
impregnados/recobertos por clorexidina/sulfadiazina de prata (CS) apenas
na face extraluminal (hoje conhecidos como cateteres de clorexidina e
sulfadiazina de prata de primeira geracao, ou CSI), demonstrou-se maior
poder preventivo com o emprego dos primeiros87. No entanto, mudana
no recobrimento externo com aumento em trs vezes na concentrao de
acetato de clorexidina e no mecanismo de impregnao, com liberao
mais prolongada do antissptico, associou-se a melhores resultados em
modelos animais em comparao aos CSI 88. Posteriormente, foram
lanados os cateteres impregnados/ recobertos de clorexidina e
sulfadiazina de prata de segunda geracao (CSII), que alem da
modificao referida acima na face extraluminal contendo CS, tambm
passaram a incluir acetato de clorexidina na face intraluminal89. Diversos
ECR e metanlises de ECRs atestaram a eficcia dos cateteres centrais

93
impregnados/recobertos de minociclina e rifampicina e de CSII em
reduzirem taxas de colonizao de dispositivos e de ICSRC em pacientes
adultos criticamente enfermos90-93. Considerando todos os dispositivos
avaliados, observou-se reduo de 38% (RR 0,62. IC 95% 0,52 a 0,74)90
a 51% (OR 0,49. IC 0,37 a 0,64)93 no desfecho ICSRC.

b) Cateter impregnado/recoberto de miconazol/rifampicina apresentou


eficcia semelhante ao de CSII em pequeno estudo comparativo indireto
conduzido em um nico centro94. Seu uso em adultos em UTI pode ser
considerado em algumas circunstncias, por exemplo, quando houver
elevadas taxas de ICSRC por fungos. (II)

c) O uso de cateteres centrais recobertos/impregnados por outros produtos


no pode ser recomendado no momento (II). Estes dispositivos ou foram
pouco testados (prata) ou no apresentaram eficcia consistente nos
estudos (cloreto de benzalcnio e heparina)90-93.

d) O uso de cateteres centrais impregnados/recobertos de CS e de


minociclina/rifampicina no se relacionou a desenvolvimento de
resistncia microbiana nos poucos estudos onde o fenmeno foi
avaliado89,95,96. Em um estudo, por exemplo, no se demonstrou aquisio
de resistncia s tetraciclinas ou rifampicina a despeito de sete anos de
uso do cateter de minociclina/rifampicina e de mais de 0,5 milho de
cateter/dia de seguimento95.

14. Usar cateteres impregnados/recobertos por minociclina/rifampicina em


crianas internadas em UTI. (I)

a) Recentemente, o estudo Impregnated central venous


catheters for prevention of bloodstream infection in children (CATCH) ,
patrocinado pelo governo ingls, que incluiu 14 UTIs peditricas da
Inglaterra e 1485 pacientes, demonstrou que o uso deste dispositivo
reduziu em 75% a incidncia de ICSRC nesta populao 97.

b) Os cateteres impregnados/ recobertos CS II no esto disponveis em


dimetros compatveis para uso em pediatria .

94
15. Considerar o uso de cateteres centrais impregnados/recobertos em outros
pacientes de risco98. (III)

a) Seu uso em pacientes adultos ou peditricos e fora do cenrio de UTI


tambm pode ser considerado em situaes especiais (taxas de IPCS
elevadas nestas populaes, pacientes sob-risco particularmente alto de
infeco ou quando as complicaes sejam potencialmente mais graves -
por exemplo, em pacientes com prteses vasculares ou articulares).
Alguns grupos tm sugerido o emprego destes dispositivos em todos os
pacientes que necessitarem de insero de um CVC de curta
permanncia em vigncia de infeco de corrente sangunea secundria
a qualquer stio. O racional terico seria o de se evitar a colonizao
hematognica e o subsequente risco de ICSRC. No entanto, cabe
ressaltar que inexistem estudos avaliando a estratgia.

16. Realizar banho com clorexidina a 2% em pacientes > 2 meses de idade


internados em UTI em situaes especiais, como em unidades com taxas
elevadas de IPCS, em pacientes de alto risco para consequncias
desfavorveis (presena de prteses, imunossupresso grave, etc) ou para
pacientes com infeces recorrentes. (II)

a) Utilizar toalhas impregnadas com clorexidina a 2% sem enxgue. (I)

b) No existem evidncias sobre a efetividade e a segurana do uso de


outros produtos de clorexidina para realizao do banho. (Assunto no
resolvido)

c) As instituies que optarem pelo banho com clorexidina devem ter


capacidade laboratorial para monitorar eventuais perdas de
suscetibilidade ao agente, para que possam reavaliar a manuteno desta
poltica rotineiramente. (II)

d) A prtica do banho com clorexidina a 2% sem enxgue em pacientes


criticamente enfermos se associou reduo de risco de CRBSI em
diversos estudos99-104. Um grande ECR randomizado em cluster, com
74.256 pacientes em 74 UTIs, demonstrou que o banho com clorexidina e
uso de mupirocina intranasal para todos associou-se a maior benefcio na

95
prevencao de ICSRC do que a descolonizacao direcionada apenas a
pacientes com rastreamento positivo para Staphylococcus aureus ou do
que a realizao de rastreamento e apenas isolamento dos pacientes
identificados como colonizados99 Em outro ECR multicntrico, que incluiu
nove unidades entre UTIs e unidades de transplante de clulas tronco
hematopoiticas, totalizando 7727 pacientes, a poltica tambm se
associou reduo ICSRC. Mais precisamente, houve reduo de 28%
na incidncia de qualquer infeco de corrente sangunea adquirida
durante a internao100. O banho com clorexidina tambm se associou
reduo nas taxas de colonizao por MRSA e VRE (Vancomycin-
resistant enterococci).

e) VRE e na prevalncia de contaminao de hemoculturas100,105. Por outro


lado, nem todos os estudos foram positivos. Em um ECR conduzido por
um grupo ingls, por exemplo, no se observou nenhum benefcio com o
banho de clorexidina para desfechos relevantes (ICSRC ou taxas de
colonizao por bactrias multirresistentes)106. Alm disso, h alguma
evidncia que sugere que esta estratgia possa se associar reduo da
suscetibilidade in vitro clorexidina107 105,106105.40 Alguns dados sugerem
que este fenmeno, ao menos quando associado presena de genes
produtores de bombas de efluxo (qacA e qac B), possa ter consequncias
clnicas, como perda da eficcia descolonizante da clorexidina 108 107 106 41
e perda do benefcio com uso de tecnologias baseadas neste
antissptico, como cateteres impregnados/recobertos109. Embora estes
dados sejam preliminares, muitos especialistas sugerem cautela com sua
aplicao disseminada, principalmente se considerarmos a falta de novos
antisspticos em processo de desenvolvimento, com necessidade da
promoo do uso racional dos poucos ainda disponveis.110 Em avaliao
recente de isolados de pacientes que participaram do maior estudo sobre
o assunto, no entanto, no se encontrou desenvolvimento de resistncia
aparente com a estratgia.111 Em nosso meio, em um estudo nico
conduzido em trs hospitais do RJ, a prevalncia de isolados de
Staphylococcus aureus portadores dos genes qac A/ qac B foi de 100%

96
em dois hospitais e de 42% em um. Especialmente atemorizante o fato
de estes genes estarem localizados em plasmdeos transferveis112.

4.2.3 Cobertura, fixao e estabilizao

1. Considere o uso de dispositivos de estabilizao sem sutura para reduo do


risco de IPCS33. (II)

2. Usar gaze e fita adesiva estril ou cobertura transparente semipermevel


estril para cobrir o stio de insero33. (II)

a) Em caso de sangramento ou diaforese excessivos, preferir gaze e fita


adesiva estril a coberturas transparentes. (III)

3. Realizar a troca da cobertura com gaze e fita adesiva estril a cada 48 horas
e a troca com a cobertura estril transparente a cada sete dias. Qualquer
tipo de cobertura deve ser trocado imediatamente, independente do prazo,
se estiver suja, solta ou mida. (II) No atrasar a troca da cobertura que
perder a sua integridade, pois isto se associa a quatro doze vezes o risco
de IPCS113-115.

4. As coberturas, cateteres e conexes devem ser protegidos com plstico ou


outro material impermevel durante o banho. (III)

5. Utilizar esponjas impregnadas com gliconato de clorexidina ou cobertura


semipermevel de poliuretano com gel hidroflico contendo gliconato de
clorexidina a 2% em pacientes adultos internados UTI. (I)

a) Em 2009, ECR multicntrico conduzido na Frana demonstrou reduo


nas taxas de ICSRC de 1,3/1000 CVC-dia no grupo controle (coberturas
estreis transparentes convencionais) para 0,4/1000 CVC-dia no grupo de
interveno (esponjas impregnadas com gliconato de clorexidina) 1. Em
2012, o mesmo grupo conduziu outro ECR multicntrico, tambm em
pacientes adultos de UTI, testando as coberturas semipermeveis de

97
poliuretano com gel hidroflico contendo gliconato de clorexidina a 2%, que,
diferentemente das esponjas, trariam o benefcio terico de manterem a
visualizao do stio de insero (componente importante do bundle de
manuteno dos cateteres)116. Novamente, o uso de coberturas com a
clorexidina se associou diferena estatisticamente significativa nas taxas
de ICSRC, com reduo de 1,3/1000 CVC-dia (grupo controle) para 0,5/
CVC-dia (grupo interveno)116. O que chama a ateno em ambos os
estudos, cujos resultados foram virtualmente idnticos, a capacidade das
coberturas com CHG de reduzirem as taxas de infeco mesmo quando os
valores basais (grupo controle) j eram baixos, devido adoo de medidas
otimizadas de cuidados na insero nas instituies participantes (bundles
de insero)1,116. Estes dados sustentam fortemente a ideia de que, at o
momento, no se encontrou uma taxa de infeco suficientemente baixa que
exclua o potencial benefcio com uso destas tecnologias.

b) O uso de coberturas com clorexidina no se relacionou a desenvolvimento


de resistncia microbiana nos poucos estudos os quais o fenmeno foi
avaliado1,117.

c) O uso de coberturas contendo clorexidina em pacientes com cateteres


recobertos/impregnados por antimicrobianos/antisspticos no redundante
e parece resultar em benefcio adicional, embora a evidncia seja ainda
bastante limitada117.

d) O uso de outras coberturas com antisspticos que no sejam as esponjas


impregnadas com gliconato de clorexidina ou cobertura semipermevel de
poliuretano com gel hidroflico contendo gluconato de clorexidina a 2%
carece de evidncias cientficas e no pode ser recomendado no momento
(assunto no resolvido).

6. Considerar o uso deste tipo de cobertura para outras populaes de risco,


como em pacientes oncolgicos adultos, pois tambm se associou
reduo de desfecho composto ICSRC provvel/comprovada em estudo
recente118. (II)

98
7. Considerar seu uso em pacientes peditricos, na dependncia das taxas
locais de IPCS e nos mecanismos mais provavelmente associados
infeco (via extraluminal x via intraluminal). Em metanlise recente que
incluiu pacientes adultos e peditricos, por exemplo, observou-se reduo de
risco de CRBSI (RR 0,6. IC 95% de 0,41 a 0,88) com o uso de coberturas
com clorexidina119. O benefcio destas coberturas talvez seja perdido para
pacientes com tempo de permanncia de cateter mais prolongado, como
ocorre com mais frequncia em pacientes peditricos, quando a rota
intraluminal passa a ser mais importante120.

4.2.4 Manuteno

1. Garantir nmero adequado da equipe assistencial, de acordo com o nmero e


gravidade dos pacientes, e evitar a rotatividade da equipe assistencial121-124.
(II)

2. Realizar desinfeco das conexes, conectores valvulados e ports de adio


de medicamentos com soluo antissptica a base de lcool, com
movimentos aplicados de forma a gerar frico mecnica, de 5 a 15
segundos125-129. (II)

3. Avaliar no mnimo uma vez ao dia o stio de insero dos cateteres centrais,
por inspeo visual e palpao sobre o curativo intacto7,33. (III)

99
4.2.5 Troca/remoo

1. Remover cateteres desnecessrios130,131. (I)

2. No realizar troca pr-programada dos cateteres centrais, ou seja, no


substitu-los exclusivamente em virtude de tempo de sua permanncia132-134.
(I)

3. Em geral, trocas por fio guia devem ser limitadas a complicaes no


infecciosas (ruptura e obstruo) (III).

4.3 Recomendaes para cateteres centrais de insero perifrica


(PICC)

1. No utilizar cateter central de insero perifrica (PICC) como estratgia para


reduzir o risco de IPCS em pacientes internados. No entanto, o risco parece
ser menor do que o observado com os cateteres centrais de curta
permanncia convencionais no subgrupo de pacientes ambulatoriais 135,136.
(I).

2. Os cuidados para preveno de ICSRC associada PICC seguem as


mesmas recomendaes de cateteres centrais de curta permanncia.

3. A insero do PICC idealmente deve ser feita por tcnica de microintroduo


guiada por ultrassonografia. As veias baslica, ceflica e braquial so as de
escolha137-140.

4. Para pacientes peditricos e neonatais, stios adicionais podem ser


considerados: veias axilares, veia temporal e auricular posterior (cabea) e
veia safena e popltea (membros inferiores) 141.

100
4.4 Recomendaes para cateter semi-implantveis ou tunelizados.

O acesso venoso de longa permanncia do tipo semi-implantvel ou


tunelizado recomendado principalmente para pacientes onco-hemotolgicos,
em portadores de insuficincia renal (dilise programada por mais de 21 dias) e
em pacientes em nutrio parenteral prolongada. Estes dispositivos permitem a
coleta de amostras de sangue e administrao de drogas, hemocomponentes,
nutrio parenteral total (NPT), antimicrobianos e contraste. Podem permanecer
por meses ou anos.

1. Os cuidados para preveno de ICSRC associada ao cateter semi-


implantvel seguem as mesmas recomendaes de cateteres centrais de
curta permanncia.

2. Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como, centro


cirrgico e sala de hemodinmica.

3. Aps a cicatrizao do stio (em mdia 2 - 4 semanas) pode-se manter o


stio de insero descoberto28,33.

4.5 Recomendaes para cateter totalmente implantvel28,33

O acesso venoso de longa permanncia do tipo totalmente implantavel (ou


port) recomendado principalmente para pacientes onco-hemotolgicos e em
pacientes em nutrio parenteral prolongada, alm de outras indicaes que
necessitem de acesso seguro por perodos prolongados. Estes dispositivos
permitem a coleta de amostras de sangue e administrao de drogas,
hemocomponentes, NPT, antimicrobianos e contraste. Podem permanecer por
meses, at mesmo por anos.

101
1. Os cuidados para preveno de ICSRC associada ao cateter totalmente
implantvel seguem as mesmas recomendaes de cateteres centrais de
curta permanncia.

2. Devem ser inseridos cirurgicamente em ambiente controlado, como centro


cirrgico e sala de hemodinmica.

3. Os reservatrios so implantados em uma loja subcutnea, geralmente na


regio peitoral entre o esterno e o mamilo. Escolher veia subclvia jugular
ou ceflica.

4. A puno do reservatrio (port) deve ser realizada com agulha angulada,


prpria para uso na membrana do reservatrio (agulha tipo Huber). No
utilizar agulha hipodrmica ou dispositivo com asas e cnula metlica
(escalpe).

5. Durante a puno, utilizar mscara cirrgica (profissional e paciente), e


luvas estreis, obedecendo tcnica assptica.

6. Realizar antissepsia da pele com gliconato de clorexidina alcolica > 0,5%


antes de puncionar o reservatrio (I).

7. Manter a agulha por at sete dias, protegida por cobertura estril (III).

8. Garantir estabilizao da fixao, evitando mobilizao da agulha tipo


Huber.

102
4.6 Uso de lock na preveno de ICSRC para dispositivos de longa
permanncia

1. O uso de lock com substncias contendo propriedades antimicrobianas em


substituio a outros produtos desprovidos desta ao (heparina e soro
fisiolgico 0,9%) para cateteres de longa permanncia (PICC, cateteres semi-
implantveis e totalmente implantveis) que possam permanecer fechados
recomendado na populao adulta e peditrica submetida hemodilise,
quimioterapia e a uso de nutrio parenteral (I).

a) A aplicao de uma soluo contendo produtos com propriedades


antimicrobianas (antibiticos, antifngicos ou outros antisspticos) nos
dispositivos de longa permanncia enquanto os mesmos no estiverem
em uso, desde que por um perodo suficientemente prolongado, pode
prevenir a formao de biofilmes e eliminar os j presentes no dispositivo
evitando o desenvolvimento de ICSRC. Esta estratgia, conhecida como
lock (selamento), foi amplamente avaliada em diversos ECR e
metanlises que envolveram principalmente pacientes em dilise,
tratamento para cncer e nutrio parenteral prolongada, cenrios onde
se prev maior relevncia da rota intraluminal na fisiopatologia da
ICSRC142-146. Os resultados foram consistentemente positivos,
frequentemente com elevada magnitude de efeito. Em uma metanlise
que incluiu apenas pacientes em hemodilise, por exemplo, o benefcio
absoluto da prtica foi muito marcado, com um number needed to treat
(NNT) de apenas quatro143. Tambm foi demonstrado que a eficcia se
mantm inclusive em pacientes oriundos de instituies que j tenham
atingido patamares mximos possveis de reduo das IPCS associadas
aplicao sistemtica de bundles de preveno. Por exemplo, em outra
metanlise recente, o RR para desenvolvimento de ICSRC manteve-se
em 0,32 com o uso do lock, mesmo no subgrupo que incluiu apenas
estudos em locais com taxas de IPCS <1,15/1000 cateteres/dia142. Outra
observao interessante que a eficcia preventiva do lock em reduzir
risco de um primeiro episdio de ICSRC parece ser maior do que a
eficcia da estratgia em reduzir episdios recorrentes. O risco relativo,
em comparao heparina, para ocorrncia de ICSRC foi de 0,12 para

103
preveno do primeiro episdio contra 0,59 para episdios recorrentes ou
no estabelecidos (incerteza quanto a serem primrios ou recorrentes)
em uma anlise de subgrupos em reviso recente 143. Estas duas
observaes sugerem que as recomendaes de guidelines prvios de
utilizar lock apenas em instituies com taxas de IPCS acima dos
benchmarkings ou preferencialmente em pacientes com episdios prvios
de ICSRC sejam demasiadamente conservadoras e no baseadas em
evidncias mais atuais7,33.

b) O receio de se recomendar o uso de lock de forma mais sistemtica se


devia principalmente ao risco de desenvolvimento de resistncia,
relacionado utilizao de produto antibitico (p.ex, gentamicina). Ao
contrrio do que ocorre com os cateteres impregnados/recobertos e com
as coberturas com clorexidina para os quais as poucas evidncias
disponveis no sugerem risco de seleo de microorganismos
resistentes, provavelmente pela exposio do microbioma ser mnima (ver
cateteres centrais de curta permanncia), no caso do lock o risco parece
ser real. Isto devido ao fato de at 15% do produto poder entrar em
contato com a corrente sangunea e exercer presso seletiva sobre os
microorganismos do trato gastrointestinal. De fato, em artigo que avaliou o
uso de lock com gentamicina por perodos prolongados, demonstrou-se
perda progressiva da ao do frmaco com piora no desfecho dos
pacientes relacionada ao desenvolvimento de resistncia147.

2. A escolha por um produto com propriedades antimicrobianas que no


pertena classe de antibiticos/antifngicos (etanol ou taurolidina) como
agente preferencial para lock recomendada (II).

a) O etanol j foi avaliado como agente para lock em diversos estudos e em


pelo menos uma reviso sistemtica com metanlise, inclusive na
populao peditrica148,149. Em metanlise recente, conduzida em
crianas em uso de nutrio parenteral prolongada, o etanol associou-se
reduo de 81% no risco de ICSRC. No entanto, embora seu uso tenha
ocorrido sem maiores problemas mesmo em situaes de flushing
inadvertido, este produto pode se associar a alguns efeitos adversos,

104
como tonturas e confuso mental, alm de elevao de provas de funo
heptica150. Outra questo importante que poderia limitar o uso de etanol
como agente de eleio seu efeito sobre a composio dos cateteres.
Demonstrou-se perda de partculas de silicone e alterao na resistncia
e na elasticidade do poliuretano, duas das mais frequentes matrias
presentes nos cateteres intravenosos. Ainda no se sabe, no entanto, se
h relevncia clnica no achado, j que em experimentos conduzidos os
dispositivos expostos ao etanol mantinham-se intactos frente exposio
a situaes extremas151.

b) A taurolidina um derivado de taurinamida que exerce ao


antibacteriana e antifngica atravs de vrios mecanismos distintos. Sua
ao assemelha-se mais a de um antissptico do que a de um
antibitico/antifngico. Ao menos duas metanlises recentes compararam
lock contendo taurolidina (com citrato, heparina ou ambos) com heparina
em populaes adultas e peditricas com dispositivos de longa
permanncia inseridos/ implantados por diversas indicaes (hemodilise,
tratamento de cncer e nutrio parenteral prolongada)152,153. No geral, o
uso de taurolidina reduziu o risco de ICSRC em quase 70% e foi
extremamente bem tolerado. Curiosamente, a despeito da ao ser de
amplo espectro, o produto parece ser particularmente ativo contra
bactrias Gram-negativas, que predominam com agentes causais das
IPCS em nosso meio154,155. Uma propriedade importante que eventuais
falhas no parecem estar associadas a desenvolvimento de resistncia.
Em uma anlise de 14 casos de ICSRC que ocorreram a despeito do uso
de taurolidina, as concentraes inibitrias mnimas (MIC) encontradas
no se apresentavam acima das MIC de cepas no expostas previamente
ao composto156. Esta aparente resiliencia resistencia e uma
propriedade fundamental para um produto cujo objetivo a utilizao por
longos perodos.

3. O uso de taurolidina como agente preferencial ao etanol pode ser


considerado, devido ao menor potencial de toxicidade (II).

4. No existem evidncias para se definir tempo mnimo de lock que deva ser

105
mantido nas vias do cateter para garantir eficcia da estratgia (assunto no
resolvido).

4.7 Recomendaes para cateteres umbilicais28,33,157-159

1. Estabelecer polticas e procedimentos para o uso adequado dos cateteres


umbilicais arteriais e venosos com base na idade gestacional, peso ao nascer
e a gravidade da doena, para evitar a utilizao desnecessria e
complicaes associadas.

2. Realizar antissepsia do coto e da regio peri-umbilical com iodopovidona


(PVPI), soluo de clorexidina alcolica >0,5% ou clorexidina aquosa.

a) Utilizar tanto clorexidina aquosa e base de lcool com precauo em


recm-nascidos prematuros, recm-nascidos de baixo peso ao
nascimento, e dentro dos primeiros 14 dias de vida, devido aos riscos de
queimaduras qumicas na pele. A absoro sistmica tem sido relatada
devido imaturidade da pele, no entanto, os efeitos sistmicos no foram
documentados.

b) No utilizar tintura de iodo pelo impacto sobre a glndula tireide do


neonato.

3. Utilizar precaues de barreira mxima no momento da insero, incluindo


uso de gorro, mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis e
campo ampliado estril.

4. Escolher um mtodo para estabilizao do cateter umbilical arterial e venoso


baseado na promoo da integridade da pele, reduo de complicaes, e
facilidade de uso. Existe uma falta de evidncias demonstrando qual o
melhor mtodo de estabilizao. (III)

5. Manter o stio umbilical limpo e seco.

106
6. No utilizar pomada antimicrobiana tpica em stio umbilical pelo risco de
infeces fngicas e resistncia antimicrobiana. (I)

7. Remover cateteres umbilicais quando no for mais necessrios ou se ocorrer


uma complicao.

8. Considere limitar o tempo de permanncia do cateter umbilical venoso de 7 a


14 dias, riscos de infeco so aumentados com perodos prolongados de
uso. Remoo de cateter umbilical venoso em 7 dias, seguido de insero de
PICC para terapia infusional contnua uma estratgia para reduzir IPCS. (II)

9. Considere limitar o tempo de permanncia do cateter umbilical arterial para


no mais do que 5 dias. (II)

4.8 Recomendaes para cateteres arteriais perifricos28,33

1. Os cateteres arteriais perifricos geralmente so inseridos na artria radial ou


femoral. Permitem uma mensurao contnua da presso arterial e coleta de
sangue para a medio dos gases arteriais.

2. Realizar o preparo da pele com soluo alcolica de gliconato de clorexidina


> 0,5%. (I)

c) Tempo de aplicao da clorexidina de 30 segundos e deve ser


realizada por meio de movimentos de vai e vem. (III)

d) Aguarde a secagem espontnea do antissptico antes de proceder


puno.

3. No mnimo, mscara, gorro, luvas estreis e um campo pequeno fenestrado


estril devem ser utilizados durante a insero do cateter arterial perifrico.
(II)

4. Durante a insero do cateter arterial em femoral ou axilar devem ser


utilizadas precaues de barreira mxima estreis:

107
a) Todos os profissionais envolvidos na insero devem utilizar gorro,
mscara, avental estril de manga longa, luvas estreis. Utilizar tambm
culos de proteo.

b) Utilizar campo estril ampliado, de forma a cobrir o corpo todo do paciente


(cabea aos ps).

5. Utilizar cateter especfico para puno arterial na instalao da presso


arterial invasiva.

6. Utilizar somente componentes estreis para o sistema de monitorizao de


presso arterial invasiva. (II)

7. Avaliar diariamente a necessidade de manter o cateter arterial.

8. No trocar rotineiramente os cateteres arteriais perifricos. (II)

9. Minimizar as manipulaes do cateter arterial perifrico, se necessrio faz-


las por meio do sistema de flush contnuo fechado. (II)

10. Utilizar transdutores descartveis para a monitorizao da presso arterial


invasiva. (II)

11. Trocar esses transdutores a cada 96 horas, juntamente com os seus


acessrios e solues para flush. (II)

4.9 Recomendaes para dispositivo intrasseo28,160

Consiste na introduo de uma agulha na cavidade da medula ssea,


possibilitando acesso circulao sistmica venosa por meio da infuso de
fluidos na cavidade medular para a infuso de medicamentos e solues em
situaes de emergncia.

108
1. Realizar o procedimento com tcnica assptica. (I)

2. Realizar a antissepsia da pele com soluo alcolica de gliconato de


clorexidina > 0,5%, PVPI ou lcool 70%. No h evidncia abordando a
melhor soluo antissptica. (III)

3. Utilizar cobertura estril sobre o local do stio de acesso intrasseo e


estabilizar o dispositivo. (III)

4. Limitar o tempo de permanncia do dispositivo intra-sseo para no mais do


que 24 horas. (III)

4.10 Recomendaes para infuso subcutnea contnua (hipodermclise)28

definida como a infuso de fluidos no tecido subcutneo. O mecanismo


da hipodermclise consiste na administrao lenta de solues no espao
subcutneo, sendo o fluido transferido para a circulao sangunea por ao
combinada entre difuso de fluidos e perfuso tecidual.

Constitui modalidade de administrao de fluidos para correo rpida de


desequilbrio hidroeletroltico.

1. Realizar o procedimento com tcnica assptica. (I)

2. Escolher o stio de insero para acesso subcutneo de modo a incluir


reas com pele intacta que no esto perto de articulaes e tm tecido
subcutneo adequado, tais como: parte superior do brao, parede torcica
subclavicular, abdmen (pelo menos 5 centmetros distantes do umbigo),
parte superior das costas, coxas e/ou recomendado pelo fabricante do
medicamento. Evitar reas com crostas, infectadas ou inflamadas.

3. Realizar a antissepsia da pele com soluo alcolica de gliconato de


clorexidina > 0,5%, PVPI ou lcool 70%. (III)

109
4. Utilizar cobertura transparente semipermevel estril sobre o local do stio
de acesso subcutneo para permitir a observao contnua e avaliao.
Alterar a cobertura transparente a cada troca de stio, mas imediatamente
se a integridade do curativo estiver comprometida. (III)

5. Utilizar um dispositivo de infuso de pequeno calibre (24 a 27 gauge) para


estabelecer o acesso subcutneo.

a) Dispositivo com asas e cnula metlica (escalpe) no recomendado.

6. Trocar o local do acesso subcutneo utilizado para administrao de


medicamentos a cada 7 dias e quando clinicamente indicado com base nos
resultados da avaliao do stio de insero. (III)

7. Trocar o local do acesso subcutneo utilizado para solues de hidratao


a cada 24-48 horas ou depois da infuso de 1,5 a 2 litros e conforme
clinicamente indicado com base nos resultados da avaliao do stio de
insero. (III)

8. Avaliar o stio do acesso subcutneo e trocar o local quando h eritema,


edema, vazamento, sangramento, hematoma, queimadura, abscesso ou
dor.

110
4.11 Profilaxia antimicrobiana33

1. No h recomendao de administrao de profilaxia antimicrobiana antes da


insero de cateteres ou durante o tempo de permanncia dos dispositivos. (I)

4.12 Pomadas antimicrobianas para stio de insero do cateter central

1. O uso de pomadas antimicrobianas em stio de insero deve ser limitado


para cateteres de hemodilise, aps cada sesso de dilise.

2. No utilizar pomadas com mupirocina pelo risco de desenvolvimento de


resistncia microbiana e incompatibilidade com os cateteres confeccionados
com poliuretano.

3. Podem ser utilizadas pomadas contendo PVPI a 10% ou polisporina tripla


(bacitracina, polimixina e gramicidina) como recurso para reduo de IPCS
em pacientes de hemodilise33,161,162.

5. Sistemas de infuso

5.1 Conectores sem agulha

1. Recomenda-se o uso de conectores sem agulhas no lugar de dnulas


(torneirinhas de trs vias). Caso haja necessidade do uso de dnula na fase
de implantao dos conectores, seguir as recomendaes:

a) trocar as dnulas junto com o sistema de infuso


b) possuir sistema de conexo luer lock
c) cobrir as entradas com tampas estreis e de uso nico (descartar aps
cada uso)

111
d) seguir as recomendaes abaixo sobre a desinfeco das entradas.
2. No h consenso sobre o desenho interno ou modelo do conector para
prevenir ou reduzir IPCS. Os conectores podem ser potenciais fontes de
contaminao intraluminal, portanto, seu uso requer adeso s prticas de
preveno de infeco7,33,163,164. (Assunto no resolvido)

3. Os conectores possuem diferentes mecanismos internos e diferenciais de


presso. O modelo que reduz o risco de ocluso permanece controverso e
requer futuros estudos165-169. (Assunto no resolvido)

4. Os conectores devem ser compatveis com conexo luer lock28.

5. Devem possuir, preferencialmente, o corpo e componentes internos


transparentes, permitindo a visualizao de seu interior e evitando o acmulo
de sangue.

6. Os componentes devem ser isentos de ltex.

7. O conector no deve conter artefatos metlicos na sua composio, para


permitir o uso durante a realizao de ressonncia magntica.

8. O servio de sade deve monitorar as taxas de IPCS aps a introduo ou


troca dos conectores para avaliar o impacto da alterao.

9. O servio de sade deve garantir treinamento e capacitao adequados


quanto ao uso dos conectores7.

10. Realizar desinfeco dos conectores antes de cada acesso ou


manipulao com soluo antissptica a base de lcool, com movimentos
aplicados de forma a gerar frico mecnica, de 5 a 15 segundos167,170. (II)

a) Assegurar que os insumos necessrios para a desinfeco estejam


acessveis e prximo assistncia, para facilitar a adeso dos profissionais.
11. Trocar os conectores em intervalos no inferiores a 96 horas ou de acordo
com a recomendao do fabricante33. (III)

a) Para cateteres perifricos com tempo de permanncia superior a 96 horas,


no h estudos sobre a frequncia de troca. (Assunto no resolvido).

112
b) Os conectores devem ser trocados imediatamente em caso de
desconexo do cateter ou sistema de infuso, presena de sangue ou
outra sujidade171,172. (II)

5.2 Troca do equipo e dispositivos complementares (extensor, perfusor,


entre outros)

1. A troca dos equipos e dispositivos complementares baseada em alguns


fatores, como tipo de soluo utilizada, frequncia da infuso (contnuo ou
intermitente), suspeita de contaminao ou quando a integridade do produto ou
do sistema estiver comprometida28.

2. Os equipos e dispositivos complementares devem ser trocados sempre nas


trocas dos cateteres venosos (perifrico ou centrais)28.

3. Os equipos e dispositivos complementares devem ser do tipo luer lock, para


garantir injeo segurar e evitar desconexes28.

4. Minimizar o uso de equipos e extenses com vias adicionais. Cada via uma
potencial fonte de contaminao28.

a) Caso seja utilizado injetor lateral dos equipos, o mesmo se destina apenas a
conexes com sistema sem agulha do tipo luer lock.

5. Equipos de infuso contnua no devem ser trocados em intervalos inferiores


a 96 horas7,33,173. (I)

6. Evitar a desconexo do equipo do hub do cateter ou conector. (III)

7. Trocar equipos de administrao intermitente a cada 24 horas. (III)

113
a) Desconexes repetidas com consequente reconexo do sistema aumenta
o risco de contaminao do luer do equipo, do hub do cateter e conectores
sem agulhas, com consequente risco para a ocorrncia de IPCS.

b) Proteja a ponta do equipo de forma assptica com uma capa protetora


estril, de uso nico, caso haja necessidade de desconexo. No utilize
agulhas para proteo. (III)

8. Trocar o equipo e dispositivo complementar de nutrio parenteral a cada


bolsa174. (III)

a) O equipo para administrao de nutrio parenteral total (mistura de


nutrientes ou formulaes com aminocido/dextrose) deve ser isento de
dietilexilftalato (DEHP)175. (III)

b) A via para administrao da nutrio parenteral deve ser exclusiva (III).

9. Trocar o equipo e dispositivo complementar de infuses lipdicas a cada 12


horas174. (III)

a) O equipo para administrao de infuses lipdicas deve ser isento de


DEHP175. (III)

10. Trocar o equipo e dispositivo complementar utilizado para administrar o


propofol (juntamente com o frasco do medicamento) de 6 12 horas (de
acordo com a recomendao do fabricante. (III)

11. Trocar o equipo e dispositivo complementar de administrao de


hemocomponente a cada bolsa176. (III)

12. Trocar equipos de sistema fechado de monitorizao hemodinmica e


presso arterial invasiva a cada 96 horas177. (II)

114
5.3 Filtros de linha33

1. No devem ser utilizados com o propsito de prevenir infeco. (II)

5.4 Bombas de infuso

1. Deve ser realizada a manuteno preventiva de acordo com cronograma


estabelecido pelo fabricante ou pela instituio e a corretiva, quando
apresentar mau funcionamento.

2. Devem ser mantidos os registros das manutenes.

3. A limpeza e a desinfeco da superfcie e do painel das bombas de infuso


devem ser realizadas a cada 24 horas e na troca de paciente, utilizando
produto conforme recomendao do fabricante.

4. A troca de equipos deve ser feita de acordo com a recomendao do


fabricante.

5. Preferencialmente, devem possuir sistema que impede o fluxo livre.

5.5 Cuidados com preparo e administrao de medicamentos178

Tcnica assptica se refere utilizao de vrias barreiras e precaues


para evitar a transferncia de microorganismos a partir do profissional de sade
e o meio ambiente para o paciente durante um procedimento. Estril a
ausncia de todos os micrbios.

115
1. Higienizar as mos antes de acessar materiais/suprimentos, frascos de
medicamentos e solues intravenosas, e durante preparo e administrao
de medicamentos.

2. Utilizar tcnica assptica em todos os aspectos da utilizao de frasco de


medicamento, preparao e administrao de medicamentos parenterais.

3. Armazenar, acessar e preparar medicamentos e materiais/suprimentos em


uma rea limpa ou superfcie limpa.

4. Evitar o contato no estril com reas estreis dos dispositivos, recipientes e


medicamentos.

5. Aps um evento de emergncia, descarte todos os frascos de produtos


parenterais estreis abertos ou perfurados com agulha, solues
intravenosas e recipientes de uso nico.

a) Nunca guarde seringas e agulhas desembrulhadas, pois a esterilidade


no pode ser assegurada.

6. Desinfetar o diafragma (borracha) do frasco-ampola e ampola de vidro com


lcool 70% antes de inserir uma agulha ou quebrar a ampola.

7. Utilizar sistema livre de agulhas para todos os aspectos da administrao de


medicamentos e transferncia de solues entre recipientes.

8. No misture as sobras de medicamentos parenterais (frascos ou solues


intravenosas) para administrao posterior.

9. No utilizar seringa preenchida para diluir medicamentos para administrao.

10. No transportar seringas de medicamentos em bolsos ou roupas.

11. Nunca utilizar um recipiente de soluo intravenosa (por exemplo, bolsa ou


frasco de soro) para obter solues de flushing para mais de um paciente.

12. Nunca utilize materiais de infuso, tais como: agulhas, seringas, sistemas de
infuso, para mais de um paciente.

13. Utilizar um ambiente ISO Classe 5 para preparar solues/medicamentos


estreis quando o uso urgente no necessrio.

116
14. Se um frasco multidose for utilizado, us-lo apenas para um paciente e
depois descart-lo. Utilizar uma nova agulha e uma nova seringa para cada
entrada no frasco.

15. Quando um medicamento precisa ser reconstitudo fora do ambiente ISO


classe 5 (por exemplo, posto de enfermagem) preparar de acordo com as
instrues do fabricante e imediatamente antes da administrao.

16. Frascos de medicamentos multidoses utilizados por mais de um paciente


devem ser armazenados e rotulados de forma adequada e no devem entrar
na rea de atendimento imediato ao paciente (por exemplo, sala cirrgica,
carro de anestesia). Se frascos multidoses entrarem na rea de assistncia
ao paciente, eles devem ser dedicados para administrao em um nico
paciente e descartados imediatamente aps o uso.

17. Remover agulha, seringa, cnula e/ou acessrios para infuso intravenosa
imediatamente antes do uso.

18. Nunca utilize uma seringa para mais de um paciente mesmo se a agulha tiver
sido trocada entre pacientes.

6. Novas tecnologias para preveno de ICSRC

Diversos produtos foram desenvolvidos recentemente com o intuito de


reduzirem o risco de ICSRC. Muitos j foram aprovados em diversos pases,
mas ainda no esto disponveis em nosso meio. Outros ainda se encontram em
fase inicial de desenvolvimento ou avaliao. Abaixo esto listados alguns dos
novos insumos com maior probabilidade de entrarem em uso clnico ou de terem
seu uso mais amplamente recomendado nos prximos anos.

117
6.1 PICC recobertos/ impregnados por antisspticos ou antimicrobianos.

De acordo com duas revises sistemticas, o risco de ICSRC com o uso


de PICC no parece ser menor do que com outros dispositivos de curta
permanncia no subgrupo dos pacientes internados135,136. Este fato poderia
justificar o uso de dispositivos protegidos, conforme recomendado para os
cateteres centrais de insero central (ver cateteres venosos de curta
permanncia). O mesmo fabricante do CVC recoberto/ impregnado por
minociclina/rifampicina tambm produz PICC contendo estes produtos nas faces
extras e intraluminais. Mais recentemente, lanou-se um PICC
recoberto/impregnado com clorexidina em ambas as faces. Ao contrrio do CVC
do mesmo fabricante, este dispositivo no contm sulfadiazina de prata. Dois
estudos quasi-experimentais (antes e depois) sugeriram beneficio com este
dispositivo179,180. No entanto, em ECR recente, no se encontrou reduo de
risco de infeco com seu uso, o que provavelmente foi relacionado falta de
poder estatstico181. Interessantemente, pacientes randomizados para PICC com
clorexidina apresentaram excesso de sangramento ps-insero. Este fenmeno
poderia ser relacionado ao antitrombtica da clorexidina. Embora o assunto
seja bastante controverso, ao menos uma metanlise recente, que incluiu ECR
comparativos e no comparativos, encontrou excesso de risco de trombose
venosa com o uso de PICC em relao a outros dispositivos venosos centrais 182.
No entanto, esta reviso incluiu dados oriundos de estudos onde PICC eram
inseridos em um contexto sub-timo, sem utilizao de tcnica de micropuno
guiada por ultrassom ou verificao de topografia da ponta do cateter em muitos
casos. De qualquer forma, questiona-se se a acao antitrombotica da clorexidina
poderia se associar a benefcio adicional, considerando a ntima correlao entre
trombose e infeco. A preferncia sobre PICC recobertos/impregnados por
antisspticos ou antimicrobianos para pacientes com indicao de uso de PICC
ainda no est bem estabelecida. O uso destes dispositivos pode ser
considerado em situaes especiais, tais como em instituies com taxas
elevadas de IPCS em usurios de PICC, em pacientes de alto risco para
consequncias desfavorveis (presena de prteses, imunossupresso grave,
etc) ou para pacientes com infeces recorrentes. (II)

118
1.2. Protetores de conectores com produtos antisspticos
Uma das medidas mais eficazes no bundle de manuteno a prtica de
desinfeco dos hubs (canhes) dos acessos vasculares, dnulas (torneirinhas)
e conectores antes da administrao de produtos endovenosos (scrub the hub).
No entanto, esta prtica limitada pela variao em sua execuo e pela
dificuldade em se realizar auditorias que garantam a adeso 183. Ao menos dois
fabricantes diferentes produzem capas para conectores impregnadas com lcool
isopropilico. Estes produtos promovem a chamada desinfeccao passiva e
foram comparados desinfeco ativa convencional em pelo menos quatro
estudos quasi-experimentais183-186. Em todos, observou-se reduo do risco de
infeco. Por exemplo, em um deles, as taxas de ICSRC caram de 2,3 por 1000
cateteres/dia para 0,3 por 1000 cateteres/dia (RR 0,14. IC 95% 0,02 a 1,07).
Tambm se observou reduo marcada na contaminao das hemoculturas
coletadas pelos cateteres, de 2,5% para 0,2%185. Este dado bastante relevante
se considerarmos os desfechos desfavorveis associados s contaminaes,
como incremento de uso de antibiticos e de custo de internao 187,188.
Interessantemente, em um dos estudos, a implementao dos protetores de
conectores foi a nica medida associada reduo nas taxas de ICSRC, a
despeito de uma auditoria de sete meses ter demonstrado excelente adeso
prvia s medidas de desinfeco passiva. Aventa-se que o bloqueio mecnico
imposto pelo produto tambm seja importante, ao menos na populao
estudada, que incluiu principalmente crianas com sndrome de intestino curto
que apresentam eliminaes explosivas e frequentes de material fecal 183. O uso
de capas protetoras de conectores impregnadas com lcool poder ser
considerado em instituies que j utilizem conectores (ao invs das dnulas ou
torneirinhas) em seus acessos vasculares. (II)

119
6.3. Uso de conectores impregnados com produtos antisspticos

Os conectores comearam a ser utilizados devido a uma imposio por


reduo no nmero de acidentes prfuro-cortantes. A despeito de seu uso
possibilitar o fechamento do sistema vascular, observou-se, paradoxalmente, um
aumento nas taxas de ICSRC em muitas instituies logo aps sua introduo.
Este fenmeno pode ser relacionado a uma srie de fatores, incluindo desde
falhas nas prticas de desinfeco de um produto pouco conhecido at o
desenho dos primeiros dispositivos lanados, que tinham estruturas internas
complexas que facilitavam o acmulo de fludos e a subsequente
contaminao189. Embora os novos conectores paream se associar a um risco
menor de infeco190, possvel que o risco possa ser reduzido ainda mais com
o uso de produtos impregnados por antisspticos. Em estudo recente quasi-
experimental, por exemplo, o uso de conectores impregnados com sais de prata
reduziu as taxas de IPCS em 32%191. O uso de conectores impregnados por sais
de prata pode ser considerado. (II)

6.4 Novas solues para lock

Novas solues para lock, como azul de metileno/parabeno/citrato, EDTA


tetrassdico (que apresentaria melhor ao antifngica e contra Staphylococcus
aureus do que o EDTA dissdico) e Citrato/gliceril trinitrato com baixas
concentraes de etanol so alguns exemplos de solues que apresentaram
resultados promissores em estudos clnicos ou in vitro e que podem vir a
competir com a taurolidina e o etanol em concentraes maiores no futuro como
agentes preferenciais para a preveno de infeco em dispositivos de longa
permanncia192-194.

120
6.5. Cateteres totalmente implantados recobertos por substncias
semelhantes ao glicoclix

Uma limitao dos recobrimentos/coberturas disponveis atualmente a


lixiviao, processo pelo qual se perde o composto impregnado ao longo do
tempo. Isto exclui seu uso em cateteres desenhados para perodos mais
prolongados, como os totalmente implantveis (ports). No entanto, o pr-
tratamento destes dispositivos com polimeros antiaderentes semelhantes
glicocalix, como metilcelulose e polietilenoglicol, resulta em uma impregnacao
que se mantm por perodos prolongados de tempo. Em um estudo, o uso de
port-a-cath recoberto por estes produtos inibiu a formao de biofilmes e reduziu
a carga bacteriana em 5 log em modelo de contaminao bacteriana in vitro195 .

121
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135
Captulo 4 Medidas de Preveno de Infeco Cirrgica.

1.Introduo

O crescente nmero de intervenes cirrgicas na assistncia sade reflete o


aumento das doenas cardiovasculares, neoplasias e traumas, decorrentes da
elevao da expectativa de vida e da violncia.
Estima-se que sejam realizadas entre 187 e 281 milhes de cirurgias de grande
porte anualmente, equivalendo a uma cirurgia para cada 25 seres humanos, tendo
o aperfeioamento das tcnicas cirrgicas contribudo para este montante.
Concomitantemente a esses avanos esto as complicaes destes
procedimentos cirrgicos, que variam entre 3% e 16%, e os bitos que podem
alcanar entre 5% e 10%, em pases em desenvolvimento, permanecendo como
uma inquietao para a sade pblica.
As infeces do stio cirrgico (ISC) so as complicaes mais comuns
decorrentes do ato cirrgico, que ocorrem no ps-operatrio em cerca de 3 a 20%
dos procedimentos realizados, tendo um impacto significativo na morbidade e
mortalidade do paciente.
As ISC so consideradas eventos adversos frequentes, decorrente da
assistncia sade dos pacientes que pode resultar em dano fsico, social e/ou
psicolgico do indivduo, sendo uma ameaa segurana do paciente.
Nos EUA, estima-se a ocorrncia de 150.000 a 300.000 ISC que so
responsveis por 8.205 bitos anuais, sendo suas consequncias ainda maiores
em pases em desenvolvimento. Surpreendentemente, a ISC foi considerada como
a IRAS mais comum e de maior custo, sendo at 60% delas passveis de
preveno a partir da adoo das medidas sugeridas pelos guidelines da rea. No
Brasil, apesar de no haver dados sistematizados, elas so apontadas em terceiro
lugar entre o conjunto das IRAS, sendo encontradas em, aproximadamente, 14% a
16% dos pacientes hospitalizados.
Alm dos prejuzos fsicos, psicolgicos e financeiros aos pacientes
acometidos, as ISC podem prolongar a estadia do paciente em mdia de sete a
onze dias aumentar a chance de readmisso hospitalar, cirurgias adicionais e,

136
consequentemente, elevar exorbitantemente os gastos assistenciais com o
tratamento, podendo chegar a US$1,6 bilho anuais.
Diante dos impactos apresentados e considerando a sua evitabilidade, torna-
se imprescindvel a implementao de medidas de preveno dessas ISC por meio
da adeso a boas prticas, com a utilizao de protocolos, guias, manuais
baseados em evidncias cientficas. Pacotes de medidas reconhecidos como
bundles e listas de verificao tm sido apontados como relevantes para a reduo
das taxas de ISC.

137
2. Recomendaes bsicas para todos os servios de sade.

Antibioticoprofilaxia

Indicao apropriada;
Escolher a droga adequada levando em considerao o stio a ser
operado;
Administrar dose efetiva em at 60 minutos antes da inciso
cirrgica:
o Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infuso 1 a 2 horas
antes da inciso;
Ateno especial em relao ao uso de torniquetes (administrar a
dose total antes de insulflar o torniquete);
Descontinuar em 24 horas;
Ajustar a dose para pacientes obesos;
Repetir as doses em cirurgias prolongadas;
Combinar administrao via intravenosa (IV) e via oral (VO) de
antimicrobiano para cirurgia coloretal.
Tricotomia
Realizar somente quando necessrio;
No utilizar lminas.

Controle de glicemia no pr-operatrio e no ps-operatrio imediato


Objetivo: nveis glicmicos <180 mg/dl.

Manuteno da normotermia em todo perioperatrio


Objetivo: 35,5C.

Otimizar a oxigenao tecidual no peri e ps-operatrio

Utilizar preparaes que contenham lcool no preparo da pele


Altamente bactericida, ao rpida e persistente (preparaes
alcolicas com clorexedina ou iodo).

Utilizar a Lista de Verificao de Segurana Cirrgica (LVSC) da OMS


(ANEXO I) para reduzir a ocorrncia de danos ao paciente

Utilizar protetores plsticos de ferida para cirurgias do trato


gastrointestinal e biliar

Realizar vigilncia por busca ativa das ISC


Observar as tendncias mostradas nos dados e realizar
correes de processo, caso necessrio;

138
Divulgar resultados da vigilncia para equipes cirrgicas e
direo, visando melhoria da qualidade (semprerespeitando a
privacidade dos profissionais).

Educar pacientes e familiares sobre medidas de preveno de ISC

3. Abordagens especiais
Investigao de portadores nasais de Staphylococcus aureus (OXA-S e
OXA-R) no pr-operatrio de procedimentos de alto risco: cirurgia
cardaca, ortopdica (implantes).

Descolonizao dos portadores nasais que sero submetidos a


procedimentos de risco:

Mupirocina intranasal (apresentao prpria para uso nasal) +


banho de clorexedina por 5 dias (2x/d)

Atualizao constante dos processos no Centro Cirrgico (CC) e Centro


de Material e Esterilizao (CME).

Atualizao constante das prticas ps-anestsicas.

Cuidados rigorosos com ferida cirrgica.

Cuidados com drenos.

Atualizao constante da tcnica de higiene das mos.

4. Abordagens NO recomendadas

Utilizar vancomicina como droga profiltica rotineiramente;


Postergar a cirurgia para prover nutrio parenteral;
Utilizar suturas impregnadas com antisspticos de rotina;
Utilizar curativos impregnados com antisspticos de rotina.

139
5. Medidas de controle

5.1. Medidas de controle pr-operatria

5.1.1 Avaliao de colonizao nasal ou microbiota endgena


Realizar descontaminao nasal com mupirocina intranasal
associada descolonizao extra-nasal com clorexidina degermante
em pacientes diagnosticados como portadores nasal de
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA);

Aplicar nas narinas mupirocina nasal a cada 12 horas, durante 5 dias


seguidos;

Monitorar a resistncia mupirocina;

Utilizar clorexidina degermante em todo o corpo, durante o banho, por


5 dias seguidos, exceto em mucosas ocular e timpnica .

5.1.2 Banho

Orientar previamente o paciente nas cirurgias eletivas quanto aos


cuidados pr-operatrios e banho. Tomar banho com gua e sabo antes da
realizao do procedimento cirrgico, noite anterior ou manh da cirurgia.

Ainda no foi demonstrada uma clara associao entre banho pr-


operatrio com produto antissptico e reduo do risco de ISC. Assim, no h
consenso na indicao de banho com agente antissptico para todos os
procedimentos cirrgicos (Quadro 1). O banho com antissptico est reservado
a situaes especiais como antes da realizao de cirurgias de grande porte,
cirurgias com implantes ou em situaes especficas como surtos.

140
Quadro 1. Recomendao de banho por procedimento cirrgico.

Cirurgia Sabonete Neutro Antissptico Horrio

Cirurgia de grande porte, Clorexidina 2% Banho (corpo total): 2 horas antes do


cirurgias com implantes procedimento cirrgico

Cirurgia eletiva, pequeno e Sabonete neutro Banho (corpo total): antes do


mdio porte encaminhamento ao CC

Cirurgias de urgncia Sabonete neutro O banho fica a critrio da avaliao da


equipe assistente

141
5.1.2.1. Cuidados durante o banho:

Incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas;

Dar ateno especial higiene da cabea nas cirurgias cranio-


enceflicas;
Observar que o cabelo deve estar seco antes de ir para o bloco
operatrio;

Enfatizar a importncia da higiene oral; nos casos que houver previso


de entubao orotraqueal fazer higiene oral com clorexidina 0,12%.

Fornecer toalhas limpas ao paciente para o banho pr-operatrio;

Proceder troca de pijama/camisola, da roupa de cama ou da maca de


transporte aps o banho.

5.1.3. Preparo pr-operatrio ou antissepsia cirrgica das mos

5.1.3.1. Objetivos

Eliminar a microbiota transitria e reduzir a microbiota residente da pele


das mos e dos antebraos dos profissionais que participam das
cirurgias;

Proporcionar efeito residual na pele dos profissionais.

5.1.3.2 Procedimento

O procedimento pode ser feito com o uso de esponjas para a realizao


da frico da pele com antissptico degermante (Clorexidina 2% ou
Polivinilpirrolidona-iodo - PVPI) ou por meio do uso de produto base de lcool
(PBA).

142
5.1.3.3 Durao do procedimento

- Com antissptico degermante:

Deve ser de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3


minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora
aps a primeira frico.

- Com PBA:

Seguir sempre o tempo de durao recomendado pelo fabricante do PBA.


Toda a sequncia (ponta dos dedos, mos, antebraos cotovelos) leva em
mdia 60 segundos. Deve-se repetir esta sequncia o nmero de vezes
que atinja a durao total recomendada nas instrues do fabricante do
PBA, podendo ser 2 ou 3 vezes.

5.1.3.4. Materiais necessrios

- Com antissptico degermante:

Para a realizao da antissepsia cirrgica das mos e antebraos com


antissptico degermante utiliza-se: gua de torneira, esponja estril
impregnada ou no com degermante, antissptico degermante e
compressa estril.

- Com PBA:

Os insumos envolvidos na antissepsia cirrgica das mos com produto


base de lcool so sabonete lquido e gua e PBA.

143
5.1.3.5 Tcnica

5.1.3.5.1 Antissepsia cirrgica das mos e antebraos com antissptico


degermante

1 - Abrir a torneira, molhar as mos, antebraos e cotovelos;

2 - Recolher, com as mos em concha, o antissptico e espalhar nas


mos, antebrao e cotovelo. No caso de esponja impregnada com
antissptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por
todas as partes;

3 - Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de


unhas, sob a gua corrente;

4 - Friccionar as mos, observando espaos interdigitais e antebrao por


no mnimo 3 a 5 minutos, mantendo as mos acima dos cotovelos;

5 - Enxaguar as mos em gua corrente, no sentido das mos para


cotovelos, retirando todo resduo do produto. Fechar a torneira com o
cotovelo, joelho ou ps, se a torneira no possuir foto sensor.

5.1.3.5.2 Antissepsia cirrgica das mos com produto base de lcool

Lave as mos com sabonete lquido e gua ao chegar ao centro


cirrgico, aps ter vestido a roupa privativa e colocado o gorro e a
mscara;
Use para preparo cirrgico das mos um produto base de lcool (PBA),
seguindo cuidadosamente as tcnicas ilustradas no ANEXO IV - Tcnica
para Antissepsia Cirrgica das Mos com Produto Alcolico - OMS,
antes de cada procedimento cirrgico;
Caso tenha qualquer resduo de p/talco ou fluidos corporais ao remover
as luvas aps a cirurgia, lave as mos com sabonete lquido e gua.

144
5.1.3.6. Recomendaes

Remover todos os adornos das mos e antebraos, como anis, relgios


e pulseiras, antes de iniciar a degermao ou antissepsia cirrgica das
mos;

proibido o uso de unhas artificiais;

Manter unhas curtas;

Manter o leito ungueal e subungueal limpos, utilizar uma esptula para


remover a sujidade;

Evitar o uso de escovas por lesar as camadas da pele e expor bactrias


alojadas em regies mais profundas da pele; se o seu uso for inevitvel,
estas devem ser estreis e de uso nico.

5.1.4. Tricotomia pr-operatria

No deve ser feita de rotina, se os pelos tiverem que ser removidos,


deve-se faz-lo imediatamente antes da cirurgia, utilizando
tricotomizadores eltricos, e fora da sala de cirurgia. O uso de laminas
est contra indicado.

A remoo dos pelos depende da quantidade, do local da inciso, do tipo


de procedimento e da conduta do cirurgio (Ver tcnica da tricotomia pr-
operatria no ANEXO II).

5.1.5. Tempo de internao pr-operatria

Internao no dia da cirurgia ou anterior (exceo: preparo de


clon/desnutrio).

145
5.1.6. Fatores de risco

Obesidade

Ajuste da dose de antibiticos profilticos.

Diabetes mellitus

Controle da glicemia.

Tabagismo

O ideal que a absteno seja um item obrigatrio nas cirurgias


eletivas pelo menos 30 dias antes da realizao das mesmas.

Uso de esteroides e outros imunossupressores

Evitar ou reduzir a dose ao mximo possvel no perodo


periopertorio.

5.1.7. Busca de focos infecciosos no perioperatrio


Infeces do trato urinrio - ITU:

Urina 1- altamente recomendvel

Urocultura

Sintomticos

ITU de repetio

Incontinncia/Menopausa

Prostatismo

Imunodeprimidos

Infeces de pele e partes moles

Exame clnico detalhado

Tratamento dos focos cutneos no pr-operatrio

Fechamento das solues de continuidade

Infeces dentrias

Avaliao e tratamento de focos no pr-operatrio.

146
5.1.8 Profilaxia antimicrobiana
Deve-se ter indicao apropriada para o uso de antimicrobianos,
pois ensaios clnicos sugerem benefcios mesmo em cirurgias
limpas, nas quais no se indicava profilaxia;

Determinar a microbiota provvel numa infeco ps-operatria,


com o objetivo de escolher o antimicrobiano eficaz na profilaxia,
uma vez que as infeces ps-operatrias so causadas
geralmente pela microbiota do paciente;

Administrar dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da inciso


cirrgica.

Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infuso 1 a 2 horas antes da


inciso;

Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de resistncia e


custo do antibitico antes da indicao da profilaxia
antimicrobiana. Escolher o antimicrobiano menos txico e o de
menor custo entre os de igual eficcia;

Evitar drogas teis no tratamento de infeces graves;

Na maioria das cirurgias uma nica dose antes da inciso


suficiente. Em cirurgias longas, repetir o antibitico aps um
intervalo igual a duas vezes o tempo da meia-vida do
antimicrobiano, a contar a partir da infuso da primeira dose (ver
ANEXO V);

A profilaxia antibitica no deve ser estendida por mais de 24


horas;

Se uma infeco for identificada durante a cirurgia, o


antimicrobiano ter cunho teraputico e dever ser reformulado de
acordo com a infeco encontrada e se estender at quando
clinicamente indicado;

Em caso de pacientes alrgicos aos beta-lactmicos, pode-se


utilizar clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 15mg/kg IV
de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se tiver indicao

147
de cobertura para Gram negativos, pode-se utilizar ciprofloxacina
400mg IV ou Gentamicina 240mg IV.

O ANEXO V apresenta tabelas para profilaxia antibitica por tipo de


cirurgia.

5.2 - Medidas de controle intraoperatria

5.2.1. Circulao de pessoal

O ato de circular em uma sala cirrgica exige conhecimentos e


habilidades essenciais, portanto a circulao na sala operatria consiste em
atividade desenvolvida exclusivamente pela equipe de enfermagem:
enfermeiros, tcnicos ou auxiliares de enfermagem, os quais durante todo
ato anestsico-cirrgico, desenvolvem atividades a fim de garantir condies
funcionais e tcnicas necessrias para a equipe mdica.

Os seguintes cuidados devem ser observados:

Manter as portas das salas cirrgicas fechadas durante o ato


operatrio;

Limitar o nmero de pessoas na sala operatria, manter o nmero de


pessoas necessrio para atender o paciente e realizar o
procedimento;

Evitar abrir e fechar a porta da sala operatria desnecessariamente;

No levar celular, bolsas e alimentos para dentro da sala cirrgica.

5.2.2. Controle metablico

Para as cirurgias em geral, tpicos relevantes em relao ao controle


metablico peri-operatrio so: controle glicmico, controle da temperatura
corprea e suplementao da oxigenao tecidual, bem como a manuteno
adequada do volume intravascular.

Em relao temperatura corprea, tem sido observada a associao

148
frequente de hipotermia (T<35 C) intraoperatria e um aumento na incidncia
de sangramento ps-operatrio, infeces e eventos cardacos.

Para evitar a instalao da hipotermia no intraoperatrio, a American


Society of Anesthesiologists (ASA) tem padronizado o mtodo de
monitorizao e manuteno da estabilidade da temperatura corprea durante
o ato cirrgico. Vrios mtodos de monitorizao podem ser utilizados e
encontram-se disponveis e sero escolhidos dependendo da natureza da
cirurgia em questao. O padrao ouro e a monitorizacao na arteria pulmonar,
mtodo que requer a presena de cateter central e soma alguns riscos
inerentes a tal procedimento. Ainda pode ser utilizada a monitorizao atravs
de cateter esofgico, bexiga urinria e cutnea, sendo esta ltima, a mais
frequentemente utilizada e tambm mais sensvel s oscilaes da
temperatura da sala cirrgica. A recomendao manter a temperatura
corprea acima de 35,5C no perodo perioperatrio.

Diferente da monitorizao da temperatura corprea, a suplementao


de oxignio no intraoperatrio no teve sustentao uniforme na literatura em
relao ao benefcio na diminuio da incidncia de infeco em ferida
operatria at a apresentao de metanlise em 2009. Os autores analisaram
cinco estudos randomizados e controlados com total de 3001 pacientes, e
evidenciou-se que a suplementao de oxignio tecidual um fator relevante
na preveno de ISC.

No perodo perioperatrio, vrios estudos apontaram que o descontrole


glicmico fator de risco estatisticamente significante para infeco ps-
operatria. Em acordo com a Associao Americana de Diabetes, o objetivo do
controle glicmico deve ser manter a hemoglobina glicosilada menor que 7%
em todo o perioperatrio. Alm disso, a glicemia deve ser mantida abaixo de
180mg/dl at 24h aps o final da anestesia. Vrios autores apontam que o
controle glicmico e a manuteno da taxa acima mencionada por longos
perodos favorecem a diminuio do risco de ISC, pneumonia e ITU.

149
5.2.3. Preparo da pele do paciente

Os seguintes cuidados devem ser seguidos durante o preparo


intraoperatrio da pele do paciente:

Realizar degermao do membro ou local prximo da inciso


cirrgica antes de aplicar soluo antissptica;

Realizar a antissepsia no campo operatrio no sentido centrfugo


circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para
abranger possveis extenses da inciso, novas incises ou locais
de inseres de drenos, com soluo alcolica de PVPI ou
clorexidina.

5.2.4. Drenos

A insero dos drenos geralmente deve ocorrer no momento da cirurgia,


preferencialmente em uma inciso separada, diferente da inciso cirrgica; a
recomendao fazer uso de sistemas de drenagens fechados, e a remover o
mais breve possvel.

Para mais informaes sobre drenos, ver ANEXO VI Drenos Cirrgicos,


e sobre procedimentos para realizao de curativos em feridas com drenos,
verificar ANEXO III.

5.2.5. Paramentao

A paramentao cirrgica, medida bem estabelecida para preveno das


infeces do stio cirrgico, consiste em antissepsia cirrgica das mos,
utilizao de aventais e luvas esterilizadas, alm de gorro e mscara.

A finalidade da paramentao cirrgica estabelecer uma barreira


microbiolgica contra a penetrao de microrganismos no sitio cirrgico do
paciente, que podem ser oriundos dele mesmo, dos profissionais, produtos para
sade, ar ambiente. Tambm tem o sentido de proteger a equipe cirrgica do
contato com sangue e fluidos dos pacientes

150
A equipe de campo cirrgico deve fazer uso de paramentao completa
(avental e luvas estreis, touca, culos, mscara).

O avental cirrgico, juntamente com as luvas constitui barreira contra a

liberao de microorganismos da pele da equipe e contaminao do campo

operatrio.

Devem ser utilizadas luvas estreis (de procedimento cirrgico).

A mscara cirrgica deve cobrir totalmente a boca e nariz e deve ser

utilizada ao entrar na sala cirrgica se o instrumental estiver exposto ou se

cirurgia estiver em andamento, a fim de impedir a contaminao da rea

cirrgica, bem como do instrumental cirrgico por microorganismos originados

do trato respiratrio superior da equipe cirrgica.

Ao se paramentar o profissional que participar do procedimento cirrgico


deve remover os adornos (anis, pulseiras, relgios etc).

151
5.3. Medidas de controle ps-operatria

5.3.1. Avaliao de curativos

5.3.1.1. Objetivo

Sistematizar e gerenciar a avaliao de feridas e a realizao dos


curativos.

5.3.1.2. Conceitos

Curativo um meio teraputico que consiste na limpeza e aplicao de


uma cobertura estril em uma ferida, quando necessrio, com o objetivo de
proteger o tecido recm-formado da invaso microbiana, aliviar a dor, oferecer
conforto para o paciente, manter o ambiente mido, promover a rpida
cicatrizao e prevenir a contaminao ou infeco.

O conceito e a classificao de ferida podem ser consultados no ANEXO VII (


Conceito e Classificao de Ferida).

5.3.1.3. Princpios para o curativo ideal

Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo;


Remover o excesso de exsudao;
Permitir a troca gasosa;
Fornecer isolamento trmico;
Ser impermevel a bactrias;
Ser assptico;

Permitir a remoo sem traumas e dor.

152
5.3.1.4. Qualidade preconizada para um produto tpico eficaz para o
tratamento de feridas

Facilidade na remoo;
Conforto;
No exigir trocas frequentes;
Manter o leito da ferida com umidade ideal e as reas perifricas secas e
protegidas;
Facilidade de aplicao;
Adaptabilidade (conformao s diversas partes do corpo).

Tipos de Curativos:

A escolha do curativo depende do tipo de ferida, estgio de cicatrizao e


processo de cicatrizao de cada paciente. Os apectos da ferida com relao
preseno de inflamao, infeco, umidade e condies das bordas da ferida
devem ser avaliados.

Quadro 2 Tipos de cobertura, ao e indicao de curativos.

Tipo de Aco Indicaco


Cobertura

Papaina Estimula a proliferacao 2% - em granulacao acima


celular, desbridamento de 2% - desbridamento em
quimico, bacteriostatico, tecidos necroticos.
bactericida, anti-inflamatorio,
aumenta a forca tensil da
cicatriz e diminui a formacao
de queloide.

AGE - cidos Promove quimiotaxia e Em granulacao, bordas e


Graxos angiogesese, mantem o meio periferida.
Essenciais mido e acelera a
granulacao.

Gaze nao Mantem o meio mido e Em granulacao e


aderente acelera a cicatrizacao hipergranulacao, bordos e

153
reduzem a aderncia ao leito periferida.
da ferida, permitem o
extravasamento do exsudato
e minimizam o trauma
tecidual durante a remoo.

Alginato de Hemostasia mantem o meio Feridas cavitarias,


calcio mido, absorve o exsudato e exsudativas, tecido vinhoso
preenche cavidades. e areas de exposicao
ossea.

Alginato com Mantem o meio mido e Feridas com exsudacao


prata facilita a cicatrizacao, e abundante com ou sem
bactericida e apresenta alta infeccao, feridas cavitarias
capacidade de absorcao, feridas sanguinolentas,
hemostatico. (queimaduras de 2 grau,
lcera (lesao) por pressao
e vasculares).

Carvao ativado Mantem o meio mido, Feridas infectadas, fetidas


e prata absorve o exsudato e e e altamente exsudativas.
bactericida. No utilizar em reas de
exposico ssea.

Hidrocoloide Mantem o meio mido e Feridas limpas, pouco


aquecido, estimula exsudativas e prevencao
neoangiogenese e autolise, de lcera (lesao) por
so impermeveis a pressao. Nao utilizar como
microorganismos. curativo secundario.

Hidropolimeros Mantem o meio mido, Feridas infectadas, fetidas


com prata absorve o exsudato e e altamente exsudativas.
bactericida.

Hidropolimeros Mantem o meio mido ideal Feridas exsudativas,


sem prata para cicatrizacao, promovem limpas, em fase de
desbridamento autolitico, granulacao; feridas
removem excesso de superficiais; feridas
exsudato e diminuem odor da cavitarias.
ferida.

154
Hidrofibra com Mantem o meio mido e Feridas com exsudacao
prata facilita a cicatrizacao, e abundante com ou sem
bactericida e apresenta alta infeccao, feridas cavitarias
capacidade de absorcao. feridas sanguinolentas,
(queimaduras de 2 grau,
lcera (lesao) por pressao)
e vasculares).

Hidrogel Mantem o meio mido e e Desbridamento autolitico e


autolitico. hidratacao da ferida.

Filme Permebilidade seletiva. Fixacao de cateteres


transparente vasculares de feridas
secas.

Sulfadiazina de Bactericida e bacteriostatica. Queimaduras. Trocar o


prata a 1% curativo a cada 12 horas e
fazer cobertura de 5 mm
de creme.

Colagenase Desbridamento enzimatico. Desbridamento em tecidos


necroticos. Degrada
fatores de crescimento
importantes no processo
cicatricial e receptores de
membrana celular.

Espumas de Absorve exsudato, mantem o Tratamento de lesoes de


poliuretano leito da ferida mido pele superficiais que
acelerando a cicatrizacao, cicatrizam por segunda
nao aderente, facilidade de intencao, lesoes profundas,
aplicacao e remocao. em fase de granulacao
com niveis de exsudato
moderados ou elevados.

155
5.3.1.5. Morfologia

Local, nmero de leses, dimenso, profundidade.


Mensurar as dimenses (comprimento, largura e profundidade)
das feridas crnicas com rgua de papel descartvel.

5.3.1.6. Grau de Contaminao

Limpa, contaminada ou infectada.


Avaliar quanto presena e aspectos: odor (ftido ou
caracterstico), exsudato avaliar quanto quantidade (pequeno,
moderado ou abundante), as caractersticas (seroso, hemtico,
serohemtico, purulento, seropurulento, fibrinoso) e colorao
(esverdeado, esbranquiado, amarelado, achocolatado,
acastanhado).
Solicitar avaliao da CCIH em casos de feridas com suspeita de
infeco para orientao da antibioticoterapia e coleta de
amostras para cultura.

5.3.1.7. Leito da Ferida

Fibrtico, necrtico, em granulao e epitelizao. Mensurar


espaos mortos. Em casos de necrose, solicitar avaliao da
cirurgia plstica.

5.3.1.8. Bordos da Ferida

Macerao, contorno (regulares ou irregulares), retrao,


colorao.

rea periferida: ntegra, fragilizada, avermelhada, ressecada,


papel de seda, descamativa, eczematosa.

5.3.1.9. Limpeza da Ferida

Utilizar Soro Fisiolgico (SF) 0,9% morno em jato, frasco de 500


ml com ponteiras para irrigao.

Deve ser exaustiva at a retirada dos debris, crostas e do

156
exsudato presente no leito da ferida.

5.3.1.10. Feridas com cicatrizao por primeira inteno (bordos


aproximados por sutura)

Recomenda-se permanecer com curativo estril por 24 h a 48 h,


exceto se houver drenagem da ferida ou indicao clnica;

O primeiro curativo cirrgico dever ser realizado pela equipe


mdica ou enfermeiro especializado. O enfermeiro poder realizar
o curativo a partir do segundo dia de ps-operatrio (PO) ou
conforme conduta;

Substituir o curativo antes das 24 h ou 48 h se molhar, soltar, sujar


ou a critrio mdico;

Remover o curativo anterior com luvas de procedimento;

Realizar o curativo com toque suave de SF 0,9% em inciso


cirrgica;

Avaliar local da inciso, se no apresenta exsudato manter as


incises expostas at a remoo da sutura. Nestes casos
recomenda-se higienizar as incises com gua e sabo comum
durante o banho e secar o local com toalhas limpas e secas;

Registrar o procedimento e comunicar a equipe mdica em casos


de sangramento excessivo, deiscncias e sinais flogsticos.

5.3.1.11. Feridas com cicatrizao por segunda e terceira inteno


(bordos separados)

Feridas com tecido de granulao: utilizar coberturas que mantenham o


meio mido, como: hidropolmero, hidrogel, AGE, alginato de clcio e
rayon com petrolato;
Feridas cavitrias: utilizar alginato de clcio, carvo (cuidado com as
proeminncias sseas), hidropolmero e hidrogel;
Feridas com hipergranulao: utilizar rayon com petrolato, basto com
nitrato de prata e curativos de silicone;

157
Feridas com fibrina vivel (branca): utilizar coberturas que mantenham o
meio mido, como hidropolmero, hidrogel, AGE, alginato de clcio,
carvo ativado e rayon com petrolato. Remover apenas quando
apresentar excessos;

Feridas com tecido necrtico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso no


ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliao da cirurgia plstica;

Feridas infectadas: sugerir avaliao da clnica mdica e CCIH quanto


necessidade de identificao do microorganismo para teraputica
adequada. Utilizar carvo ativado, hidropolmero com prata e alginato
com prata;

Feridas com tecido de epitelizao e bordas: proteger o frgil tecido


neoformado com AGE ou rayon com petrolato.

5.3.1.12. Conduta para a Realizao de Curativo em Paciente com Fixador


Externo

Limpar os locais de insero dos pinos com Soro Fisiolgico 0,9%


removendo crostas e sujidades. Aps, realizar toque de lcool a 70%; primeiro
na insero dos pinos, depois na rea periferida e por ltimo, no fixador.
Posteriormente, ocluir com gazes, acolchoado e atadura de crepom.

5.3.2. Manipulaes de risco em ps-operatrio de implantes cardacos

Manipulaes dentrias, desbridamentos de tecidos


necrticos/infectados, colonoscopia, cistoscopia;

Indicao de antibioticoprofilaxia por 24 h.

158
5.4 Cuidados com ambiente e estrutura
Manter a ventilao na sala cirrgica com presso positiva em relao ao
corredor e reas adjacentes; com no mnimo 15 trocas de ar por hora,
uso de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air);

Esterilizao de todo o instrumental cirrgico;

No utilizar a esterilizao flash como rotina ou alternativa para a


reduo do tempo;

Limpeza terminal mecnica do piso na ltima cirurgia do dia. No h


indicao de tcnica de limpeza diferenciada aps cirurgias
contaminadas ou infectadas;

Limpeza e desinfeco concorrente entre procedimentos, com nfase


nas superfcies mais tocadas e na limpeza de equipamentos.

159
6. Bibliografia

1. Bode LGM, Kluytmans JAJW, Wertheim HFL, et al. Preventing surgical-site


infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med
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5. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria GM/MTE n 485, de 11 de
novembro de 2005, de 11 de novembro de 2005 Aprova a Norma
Regulamentadora n 32, que versa sobre a Segurana e Sade no Trabalho
em Estabelecimentos de Sade. Dirio Oficial da UnioBraslia, 16 nov.
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6. Shannon-Cain J, Webster SF, Cain BS. Prevalence of and reasons for


preoperative tobacco use. American Association of Nurse Anesthetists
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7. Diretriz sobre a Preveno de Infeces no Stio cirrgico, 1999. Controle e


Epidemiologia Hospitalar, Vol. 20 n.4, Abril de 1999, Centros para o
Controle de Doenas (CDC). p. 266.

8. Horan TC, et al. CDC/NHSN surveillance definition of health care


associated infection and criteria for specific types of infections in the acute
care setting. American Journal Infection Control 2008;36:309-32.

9. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Critrios Nacionais de


Infeces Relacionadas Assistncia Sade. Stio Cirrgico.
Braslia:Anvisa, 2009.

10. Bushnell BD, Horton JK, McDonald MF, Robertson PG J Perioperative

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2008 Apr;16(4):216-27.

11. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Segurana do Paciente e


Qualidade em Servios de Sade: Higienizao das Mos. Braslia:Anvisa,
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12. Cruse PJ, Foord R The epidemiology of wound infection. A 10-year
prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am. 1980
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13. OMS - Organizao Mundial da Sade. Segundo desafio global para a
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14. Anderson, D.J. Surgical site infections. Infectious Disease Clinics of North
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update. Infection Control and Hospital Epidemiology 2014;, 35(6): 605-27..

16. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Assistncia segura: uma


reflexo terica aplicada prtica. Braslia:Anvisa, 2013.
17. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Investigao de eventos
adversos em servios de sade. Braslia:Anvisa, 2013.
18. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Ministrio da Sade.
Critrios diagnsticos de Infeces Relacionadas Assistncia Sade/
Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia:
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22. Moura MLO, Mendes W. Avaliao de eventos adversos cirrgicos em
hospitais no Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Epidemiologia 2012;
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23. Owens CD, Stoessel K.Surgical site infections: epidemiology, microbiology
and prevention. Journal of Hospital Infection 2008; 70(S2):310.

162
ANEXOS

ANEXO I - Lista de Verificao de Segurana Cirrgica da OMS.

Fonte: WHO; 2009. p.98.

163
ANEXO II - Princpios e Tcnica da tricotomia pr-operatria

1. Princpios

Conforme recomendao do Centers for Disease Control and


Prevention (CDC) dos Estados Unidos, se os pelos tiverem que ser
removidos, deve-se faz-lo imediatamente antes da cirurgia, de preferncia
utilizando tricotomizadores eltricos.

A remoo de pelos do stio cirrgico pode evitar interferncias


com a inciso e com a aderncia do campo cirrgico bem como de placas/
almofadas de aterramento do paciente. Ainda, contribui para evitar a
aderncia dos curativos ps-operatrios aos pelos presentes no stio cirrgico.

A remoo dos pelos depende da quantidade de pelos, do local da


inciso, do tipo de procedimento e da conduta do cirurgio.

2. Materiais necessrios

Tricotomizador, fita adesiva hospitalar (para remover os pelos soltos),


luvas de procedimento e toalha descartveis ou papel toalha.

3. Tcnica

Antes de efetuar a tricotomia:

Levar sala somente os materiais necessrios preparao;


Verificar junto ao enfermeiro ou a prescrio mdica:
Ordens especiais
Paciente que ser submetido ao procedimento
rea corporal ou local a ser tricotomizado
Identificar o paciente;
Verificar se o paciente est ciente do procedimento cirrgico;

Informar o paciente sobre o procedimento a ser realizado e a rea


a ser preparada;

164
Providenciar local para descarte dos pelos removidos e os
resduos dos materiais descartveis utilizados;
Providenciar a iluminao adequada para execuo da tcnica de
tricotomia;
Manter a privacidade do paciente, expondo somente a rea a ser
tricotomizada;
Proteger os lenis de camas ou macas com campos
impermeveis reutilizveis ou descartveis.

Ao efetuar a tricotomia:

Adaptar a lmina descartvel no tricotomizador e testar o


funcionamento;

Esticar a pele, manter o tricotomizador num ngulo de 15 30


graus em relao superfcie da pele e fazer a tricotomia
cuidando para no pressionar o tricotomizador contra a pele com
fora;

Remover os pelos cortados da rea medida que so cortados;

Pressionar suavemente o lado adesivo da fita crepe sobre a rea


tricotomizada para remover os pelos residuais na rea
tricotomizada;
Encaminhar o paciente para o banho de asperso. Pacientes que
no deambulam, providenciar banho de leito, higienizando a rea
tricotomizada com gua morna e sabo antissptico;
Secar a pele com toalha limpas e secas;
Substituir os lenis da cama ou maca;

Administrar o pr-anestsico prescrito;

Encaminhar paciente ao centro cirrgico;

Descartar os produtos para sade (PPS) descartveis em local


apropriado (lmina do tricotomizador dever ser descartada no
prfuro cortante);

165
Encaminar os PPS no descartveis ao posto de enfermagem,
limpar, organizar e guarda-los;

Limpar o tricotomizador aps cada uso, de acordo com as


instrues do fabricante;
Registrar a tcnica realizada no pronturio do paciente, assinar e
carimbar.

As informaes sobre o preparo da pele do paciente


devem ser documentadas de acordo com as prticas
recomendadas sobre a documentao para o
tratamento pr-operatrio da instituio.
Esta documentao deve incluir, mas no se limitar
a:
Condies da pele no local cirrgico (por
exemplo, presena de irritaes, erupes,
abrases e outros);
Mtodo de remoo de pelos, horrio do
procedimento e rea;
Tipo de produto utilizado para preparo da pele
utilizado (agente de limpeza, antissptico e
outros);

Nome do responsvel pela realizao do preparo


da pele;

Desenvolvimento de quaisquer reaes de


hipersensibilidade.

166
4. Diagramas dos Procedimentos de Tricotomia

Local Orientao

Coluna cervical Retirar os pelos desde o queixo at abaixo da


clavcula.

Fazer o paciente barbear-se conforme


indicao do cirurgio.

Cirurgias com acesso Retirar os pelos desde o queixo at abaixo da


torcico linha dos mamilos.
Fazer o paciente barbear-se conforme
indicao do cirurgio.

Disseco Radical do Retirar os pelos da axila no lado afetado.


Pescoo

Torcico Anterior Retirar os pelos do pescoo at abaixo do


umbigo.
Lateralmente, alm da linha do mamilo.

Torcico Lateral Retirar os pelos desde o pescoo at a crista


ilaca; da linha mdia do trax at a linha mdia
dorsal.
Retirar os pelos da parte superior do brao,
inclusive da axila.

Abdominal Superior Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at


acima do pbis.
Da linha externa do mamilo at a crista ilaca.

Abdominal Total Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at


a parte superior da coxa e at o osso pubiano.
Da linha externa do mamilo at a crista ilaca.

Resseco Retirar os pelos desde a linha dos mamilos at

167
Abdominoperineal a parte superior da coxa.
Remover os pelos do pbis at aps o nus e
at 10 centmetros em direo s pernas.

Masculino, Abdominal Retirar os pelos desde o umbigo at a parte

Inferior, Virilha superior das coxas, inclusive pbis e virilha.


Excluir o saco escrotal.

Ombros Retirar os pelos da parte superior do brao at


o pescoo.
Da linha mdia do peito at abaixo do mamilo e
at a linha mdia dorsal.

Parte Superior do Brao Retirar os pelos desde o cotovelo at prximo


ao pescoo, trax e costas, inclusive axila.

Cotovelo Retirar os pelos desde a metade do antebrao


at a metade do brao, anterior e posterior.

Antebrao Retirar os pelos desde o pulso at o cotovelo.

Punho Retirar os pelos da mo, at 10 centmetros


acima do pulso, anterior e posterior.

Dorso Inferior Retirar os pelos das ndegas at acima da

Laminectomia Lombar cintura com largura de 5 centmetros.

168
5. Recomendaes

O procedimento de remoo de pelos deve ser feito em local fora


da sala onde o procedimento cirrgico ser realizado, pois a disperso de
pelos soltos pode potencialmente contaminar o stio cirrgico e o campo
estril.
A presena de marcas, verrugas, erupes e outras condies da
pele no local da inciso cirrgica devem ser avaliadas e documentadas antes
do preparo da pele do paciente.
O uso de cremes depilatrios tem causado reaes adversas na
pele de alguns pacientes, provocando o cancelamento de cirurgias.
Deve-se tomar extremo cuidado para no causar cortes pele,
pois as bactrias multiplicam-se rapidamente sobre a pele traumatizada e o
paciente pode ficar predisposto infeco na ferida.
Durante a realizao da tricotomia:
Usar luvas de procedimento no estril durante o preparo
do paciente.
Avisar o paciente que a rea preparada poder ser maior
que a necessria para a cirurgia;

Colocar avisos porta;

Evitar exposio desnecessria;


No utilizar toalhas de tecido para recolher qualquer tipo de
resduos (pelos).
Sempre realizar a limpeza e desinfeco tricotomizador ao trmino
do procedimento.
Identificar, no Registro Operatrio, o nome do profissional
responsvel pela tricotomia, a rea preparada, a data e o horrio.
A enfermeira deve checar a adequao da remoo de pelos.

169
ANEXO III. Realizao de curativos em feridas com drenos

1. Orientaes Gerais para a Realizao de Curativos

Consultar pronturio do paciente antes da realizao do curativo para


tomar cincia do caso clnico e conduta utilizada;

Separar o material necessrio;


Utilizar os EPIs necessrios em cada caso abaixo descrito:
Feridas contaminadas ou infectadas: culos de proteo e capote;
Em casos de precauo por contato, respiratrio ou aerossol:
utilizar os EPIs indicados para cada um deles, tendo o cuidado de
utilizar a mscara correta;
Preparar o ambiente;
Utilizar biombos para manter a privacidade do paciente;
Prover iluminao adequada;
Preparar o paciente e explicar o procedimento;
Utilizar tcnica assptica em todos os curativos realizados no ambiente
hospitalar;
Utilizar luvas de procedimento para a retirada do curativo anterior;
Avaliar a classificao das feridas quanto:
Diagnstico etiolgico: origem e o motivo da ferida.
Causa: traumtica, cirrgica e patolgica.
Tipo de cicatrizao: primeira, segunda ou terceira inteno. Na
primeira inteno: os bordos so aproximados por pontos de
sutura. Na segunda inteno: os bordos esto separados e a
cicatrizao ocorre espontaneamente. Na terceira inteno: os
bordos so aproximados por suturas por planos teciduais.

170
2. Curativos de Sistemas de Drenos Abertos

O curativo do dreno deve ser realizado separado da inciso (se houver) e


o primeiro a ser realizado ser sempre o do local menos contaminado,
devendo ser mantido limpo e seco. Isto significa que o nmero de trocas est
diretamente relacionado com a quantidade de drenagem.

Se houver inciso limpa e fechada, o curativo deve ser mantido ocludo


por 24 horas e, aps este perodo, a rea poder permanecer exposta e lavada
com gua e sabo.

Sistemas de drenagem aberta (por exemplo, no tipo Penrose ou tubular)


devem ser mantidos ocludos com bolsa estril ou com gaze estril por 72
horas. Aps este perodo, a manuteno da bolsa estril fica a critrio mdico.

Alfinetes de segurana no so recomendados como meio de evitar


mobilizao dos drenos Penrose, por no serem considerados PPS,
enferrujarem facilmente e propicirem colonizao do local. A mobilizao do
dreno fica a critrio mdico. Os drenos de sistema aberto devem ser protegidos
durante o banho.

Materiais

Bandeja contendo pacote de curativos estril (com 02 pinas), gases estreis,


esparadrapo (ou micropore) soro fisiolgico 0,9%, luva de procedimento e
bolsa para colostomia estril se necessrio.

Procedimento

Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao


alcolica para as mos;

Reunir o material e lev-lo prximo ao paciente;

Explicar ao paciente o que ser feito;

Marter a privacidade do paciente;

Posicionar o paciente expondo apenas a rea a ser tratada;

Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica;

Colocar gaze em quantidade suficiente sobre o campo estril;

Calar luvas;

171
Remover o curativo anterior com uma das pinas usando soro
fisiolgico;

Desprezar esta pina;

Com a outra pina pegar uma gaze e umedec-la com soro fisiolgico;

Limpar a inciso do dreno e depois o dreno;

Limpar as regies laterais da inciso do dreno;

Ainda com a mesma pina secar a inciso e as laterais com gaze estril;

Mobilizar dreno a critrio mdico;

Ocluir o dreno mantendo uma camada de gaze entre o dreno e a pele


ou quando ocorrer hipersecreo colocar bolsa simples para colostomia;

Recolher, organizar e guardar os materiais;

Registrar o procedimento realizado;

Fazer a evoluo de enfermagem;

Fazer a evoluo da ferida e demais anotaes referentes aos materiais


utilizados.

3. Curativos de Sistemas de Drenos Fechados

Feridas com sistema de drenos fechados (Torcico, Portovac)

Antes de iniciar o curativo, inspecionar o local de insero do dreno por


meio de palpao. Realizar troca de curativo a cada 24 horas ou sempre que o
mesmo se tornar mido, solto ou sujo.

Materiais

Bandeja contendo pacote de curativo estril (02 pinas e gaze), gazes


estreis, esparadrapo, soro fisiolgico, lcool a 70% e luva de procedimento.

Procedimento:

Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao


alcolica espcifica para as mos;
Reunir todo o material e lev-lo prximo ao paciente;

172
Explicar ao paciente o que ser feito;

Posicionar o paciente o expondo apenas a rea a ser tratada;

Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica;

Colocar gaze em quantidade suficiente sobre o campo estril;

Calar luvas de procedimento no estril;

Remover o curativo anterior com uma das pinas usando Soro


Fisiolgico 0,9%;

Desprezar esta pina;

Com outra pina, pegar uma gaze e umedec-la com soro fisiolgico;

Limpar o local de insero do dreno ou cateter, utilizando as duas faces


da gaze;

Usando a mesma pina e gaze estril, secar o local de insero do


dreno ou cateter aplicar lcool a 70%;

Ocluir o local de insero com gaze estril;

Retirar luvas de procedimento (observar tcnica correta);

Higienizar as mos com gua e sabonete lquido ou com preparao


alcolica especfica para as mos;
Recolher, organizar e guardar os materiais;

Registrar o procedimento realizado;

Fazer a evoluo da ferida e demais anotaes referentes aos materiais


utilizados.

173
ANEXO IV. Tcnica para Antissepsia Cirrgica das Mos com Produto
Alcolico OMS

174
ANEXO V. Profilaxia Antibitica por tipo de cirurgia

Colaborao Grupo de Trabalho para elaborao da Diretriz Nacional para o


Uso de Antimicrobianos em Servios de Sade.

I. CIRURGIA BARITRICA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO Intra-operatrio Ps-operatrio

Cirurgia Baritrica Cefazolina 3g IV 1g 4/4h 1g 8/8h 24 horas


sem manipulao de
alas

Cirurgia Baritrica Cefoxitina 3g IV 1g 2/2h 1g 6/6h 24 horas


com manipulao de
alas

II. CIRURGIA DE CABEA E PESCOO:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRA- PS-


OPERATRIO OPERATRIO

Cirurgia limpa sem No indicado - - - -


leso de mucosa

Cirurgia com leso Cefazolina 2g IV No indicado No indicado Intraoperatrio


de mucosa

Oncolgica Limpa Cefazolina 2g IV 1g 4/4h No indicado Intraoperatrio

Oncolgica Cefazolina 2g IV 1g 4/4h 1g 8/8h

potencialmente + 24 horas
contaminada
Metronidazol 500 mg IV 500 mg 6/6 500 mg 8/8 h
h
ou

Clindamicina 900 mg IV 600 mg IV 6/6h 600 mg 6/6h


isolada

Oncolgica Clindamicina 900 mg IV 600 mg 6/6 h 600 mg 6/6 h 10 dias


infectada
+ 1g IV 1g 12/12 h 1g 12/12 h (tratamento)

Ceftriaxone

175
III. CIRURGIA CARDACA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRAOPERATRIO PS-


OPERATRIO

Cirurgia Cardaca Cefuroxima 1,5g IV 750 mg 4/4h 750 mg 6/6h Total 6


com uso de doses
Circulao (4 doses)
extracorprea
(CEC)

Cirurgia Cardaca Cefuroxima 50 m/kg 50 m/kg 6/6h 50 mg/Kg 6/6h Total 6


com CEC em IV doses
crianas at 30 (4 doses)
Kg

Cirurgia Cardaca Cefuroxima 1,5g IV 750 mg 6/6h 750 mg 6/6h Total 4


sem CEC doses
(3 doses)

Implante de Cefuroxima 1,5g IV - 750 mg aps Total 2


marcapasso 12 h doses

IV. CIRURGIA GINECOLGICA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRA- PS-


OPERATRIO OPERATRIO

Cirurgia de Mama: Cefazolina 2g IV 1g 4/4h No indicado Intraoperatrio

- Nodulectomia

- Quadrantectomia

- Mastectomia

- Cirurgia Esttica
com Prtese

Cirurgia Cefazolina 2 g IV 1g 4/4h No indicado Intraoperatrio


Ginecolgica:

- Histerectomia
abdominal/vaginal

- Ooforectomia

176
- Miomectomia

- Panhisterectomia

- Perineoplastia

- Cistocele

- Retocele

- Uretrocistopexia

V. CIRURGIA GASTRO-INTESTINAL:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURA

INDUO INTRA- PS-


OPERATRIO OPERATRIO

Esfago Inciso na mucosa cefoxitina 2g IV 1 g 2/2 h 1g 6/6h 24 hora

Cncer cefuroxima 1,5 g IV 750 mg 4/4 h 750mg 8/8 h 4 dias

+ 500 mg 6/6h 500 mg 8/8h

metronidazol 500 mg IV

Gastrostomia Cefazolina 1g IV No indicado No indicado Dose n

Gastrectomia Cefazolina 2g IV 1g 4/4h 1g 8/8h 24 hora

ou

Cefoxitina 2g IV 1g 2/2h 1g 6/6h

Baritrica Sem manipulao de Cefazolina 3g IV 1g 4/4h 1g 8/8h 24 hora


alas

Com manipulao de cefoxitina 3g IV 1 g 2/2 h 1g 6/6h 24 hora


alas

Clon Preparo mecnico: Cefoxitina 2g IV 1g 2/2h 1g 6/6h 24 hora


opcional
Descontaminao
oral:

neomicina 1g
+metronidazol 500
mg VO s 13h, 14h e
23h da vspera da
cirurgia

Colecistectomia Cefazolina 2 g IV 1g 4/4 h No indicado Intraopo

177
aberta

Colecistectomia BAIXO RISCO No indicado


laparoscpica
ALTO RISCO: Cefazolina 2 g IV 1g 4/4 h 1 g 8/8h 24h

- colangiografia intra-
op

- vazamento bile

- converso p/ aberta

-
pancreatite/colecistite
aguda

- ictercia

-gravidez

-imunossupresso

- insero de prtese

Gastroduodeno- sem procedimentos Cefoxitina 2g IV 1g 2/2h 1g 6/6h 2-3 dias


invasivos no pr-
pancreatctomia operatrio

com procedimentos Ceftriaxone 1 g IV 1g 12/12 1g 12/12 Se amil


invasivos no pr- no 1 PO
operatrio: orientar + dias
pela cultura de bile
Metronidazol 500 mg IV 500 mg 6/6 500 mg 8/8 SE ami
pr-operatria ou
esquema a seguir: no 1 PO
dias

Pncreas Sem abertura do No indicado


trato gastrointestinal

Com abertura do Cefazolina 2 g IV 1g 4/4h 1g 8/8h 24h


trato

gastrointestinal

Hrnia Baixo risco Opcional

Alto risco Cefazolina 2g IV 1g 4/4h No indicado Intra-op

- Hrnia volumosa

- Durao prevista>
2h

- Idade > 65 a

- Diabetes,

178
neoplasia,
imunossupresso,

- Obesidade (imc>
30)

- Desnutrio

Hepatectomia Hepatocarcinoma Cefazolina 2g IV 1g 4/4h 1g 8/8 h 24 hora

Meta heptica +

Metronidazol 500 mg IV 500 mg 6/6 h 500 mg 8/8 h

VI. CIRURGIA NEUROLGICA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRAOPERATRIO PSOPERATRIO

Craniotomia sem
implantao de
corpo estranho

Cirurgias com
acesso
transfenoidal
Cefuroxima* 1,5g IV 750 mg 4/4 h No indicado Intra-operatrio
Laminectomia e
demais cirurgias

Implantao de Cefuroxima* 1,5g IV 750 mg 4/4 h 750 mg 8/8 h 24 horas


DVE, DVP, DLE

Fstula liqurica** Cefuroxima* 1,5g IV 750 mg 4/4 h 1,5 g 12/12 h 5 dias


e
pneumoencfalo
ps-trauma:
eficcia no
estabelecida

DVE: derivao ventricular externa, DLE: derivao lombar externa, DVP: derivao ventriculo-
peritoneal

* Tambm pode ser utilizado cefazolina (2 g IV na induo anestsica seguido de 1 g IV 4/4 no


intraoperatrio)

** em fistulas> 5-7 dias est contra-indicado o uso continuado de antibtico.

VII. OBSTETRCIA:

179
PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRAOPERATRIO PS-


OPERATRIO

Parto vaginal No indicado

Parto vaginal com Cefazolina 2g IV


dequitao
manual de
placenta e/ou
ou No recomendado No Dose nica
manipulao
recomendado
intrauterina

Clindamicina 900 mg IV

Parto frcipe Cefazolina 2 g IV No recomendado No Dose nica


recomendado
ou

Clindamicina 900 mg IV

Parto cesrea Cefazolina 2 g IV No recomendado No Dose nica


recomendado
ou

Clindamicina 900 mg

Abortamento No indicado
espontneo OU
eletivo

VIII. CIRURGIA ORTOPDICA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRA- PS-


OPERATRIO OPERATRIO

Geral Cefazolina 2g IV 1g 4/4 h * 1g 8/8 h 24 horas

Artroplastias Cefuroxima 1,5 g IV 750 mg 6/6h 1,5g 12/12h 24 horas


primrias

ou

180
Cefazolina (2 2g IV 1g 4/4 h * 1g 8/8 h
escolha)

Reviso de Cefuroxima 1,5 g IV 750 mg 6/6h 1,5g 12/12h 48 horas***


artroplastia**

ou

Cefazolina(2 2g IV 1g 4/4 h * 1g 8/8 h


escolha)

Fratura exposta Ver TRAUMA

*Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 1g In no intraoperatrio.

** Colher material de vrios planos para cultura. Se sinais de infeco no intra-operatrio,


adequar a terapia antimicrobiana emprica at resultado das culturas.

*** Reavaliao das drogas aps resultado da cultura e aspecto intraoperatrio.

IX. CIRURGIA OTORRINOLARINOGOLOGIA:

PROCEDIMENTO ANTIBITI DOSE INTERVALO DURAO


CO NA
INTRAOPE PS-
INDU RATRIO OPERAT
O RIO

181
Ouvido Intraoperat
Limpas:
rio
Cefazolina 1-2 g IV 1g 4/4 h No
Estapedotomia
indicado

Potencialmente Cefazolina 1-2g IV 1g 4/4 h No Intra-


contaminadas indicado operatrio
(OMC sem
colesteatoma)

Timpanoplastias

Timpanomastoidec
tomia

Mastoidectomia

Potencialmente Ciprofloxaci 400mg IV -- No Intraoperat


contaminadas no indicado rio
(OMC com
colesteatoma)

Timpanoplastias

Timpanomastoidec
tomia

Mastoidectomia

Infectadas Tratamento
Timpanomastoidec
tomia

Mastoidectomia

Resseco de Cefuroxima 1,5 g IV 750 mg q 4h No Intraoperat


tumores de ngulo indicado rio
ponto-cerebelar
Se fstula,
Descompresso de
saco endolinftico manter
cefuroxima
Descompresso de
por 5 dias
nervo facial

Neurectomia
vestibular

Implante coclear

Reseco de
tumores glmicos

182
Cirurgias Cefazolina 1-2 g IV 1g No Intraoperat
endoscpicas de 4/4 indicado rio
seios paranasais
h
(sinusites crnicas,
poliposes nasais,
papilomas nasais)

Resseco externa
de tumores naso-
sinusais

Septoplastia/ Cefazolina 1-2 g IV 1g No Amoxicilina


rinoplastia 4/4 indicado 500 mg VO
h 8/8h ou
cefalexina
500 mg 6/6h
at retirada
do
tampo/spli
nt

Amigdalectomia No indicado
Adenoamigdalecto
mia

Hemilaringectomia Cefazolina 1-2 g IV 1g No Intraoperat


Laringectomia
4/4 indicado rio
Total h

Microcirurgias de
laringe (plipos,
cistos e ndulos)

Tireoplastias / Cefazolina 1-2 g IV 1g No Intraoperat


cirurgias de 4/4 indicado rio
arcabouo larngeo
h

Submandibulectom Cefazolina 1 g IV 1g No Intraoperat


ia/ parotidectomia 4/4 indicado rio
h

Preparo da pele do paciente:

Lavar com clorexidina degermante 2% seguida de antissepsia com clorexidina


alcolica 0,5%

183
A clorexidina ototxica, nas cirurgias de ouvido: Lavar com PVPI degermante
seguido de antissepsia alcolico.

No aplicar antissptico alcolico em mucosas.

X. CIRURGIA PLSTICA:

PROCEDIMENTO ANTIBITIC DOSE NA INTERVALO DURAO


O
INDUO INTRA- PS-
OPERATR OPERATR
IO IO

Estticas: Opcional: 2g IV 1 g 4/4h No Intraoperatri


Cefazolina indicado o
Abdominoplastia

Blefaroplastia

Dermolipectomia

Lipoaspirao

Mamoplastia redutora

Otoplastia

Ritidoplastia

Esttica com prtese: Cefazolina 2g IV 1 g 4/4h No Intraoperatri


indicado o
Mamoplastia com
colocao de prtese

Cirurgia de mo: Opcional: 2g IV 1 g 4/4h No Intraoperatri


Cefazolina indicado o
Bridas

Sindactilia

184
Queimados: Colher swab no planejamento operatrio. A Manter por
antibioticoprofilaxia dIVer ser feita de acordo com os 24h
Enxerto resultados de cultura e antibiograma. Ver tpico
QUEIMADOS
Retalho

Reparadora: Cefazolina 2g IV 1 g 4/4h No Intraoperatri


indicado o
Craniofacial (congnitas,
trauma)

Microcirurgia

Reconstruo de mama

XI. CIRURGIA DE TRAX:

PROCEDIMENTO ANTIBITIC DOSE NA INTERVALO DURAO


O
INDUO INTRAOPE PS-
RATRIO OPERATR
IO

Cirurgia redutora de Cefazolina 2 g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h Intraoperatri


enfisema o ou no
mximo 24 h
Correo de
hrnia/Eventrao
diafragmtica

Correo de pectus

Decorticao pulmonar

Pericardiectomia

Pleuroscopia teraputica

185
Resseco de
condrite/osteomielite

Resseco de estenose de
traqueia

Resseco de tumor
pleural

Resseco pulmonar:
nodulectomia,
segmentectomia,
lobectomia

Toracectomia (tumor de
parede)

Toracoplastia

Toracotomia para acesso


coluna

Tromboendarterectomia
pulmonar

Biopsia de gnglio

Biopsia de pleura

Bipsia de pulmo a cu
aberto

Bipsia de tumores de
parede No indicado

Bipsia transtorcica

Bronscoscopia rgida e
flexvel

Costectomia segmentar

Drenagem pleural (no


empiema)

Laringoscopia de
suspenso

Mediastinoscopia

Mediastinotomia

Pleuroscopia diagnstica

Toracocentese diagnstica

Traqueostomia

186
Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g 12/12h ou clindamicina 600 mg IV
6/6 h

Nota: Quando houver necessidade de realizar procedimentos fora do centro


cirrgico, usar paramentao cirrgica completa, campos cirrgicos ampliados e
fazer degermao das mos seguido de degermao e antissepsia da pele do
paciente.

Obs: cirurgias vdeo-assistidas seguem a mesma recomendao.

XII. CIRURGIA E PROCEDIMENTOS UROLGICOS:

Os procedimentos urolgicos devem ser realizados somente com


UROCULTURA NEGATIVA.

Se no for possvel esterilizar a urina, orientar a profilaxia pelo resultado da


urocultura pr-procedimento.

PROCEDIMENTO ANTIBITIC DOSE NA INTERVALO DURAO


O
INDUO INTRAOPE PS-
RATRIO OPERATR
IO

Bipsia de prstata transretal

Orientar o paciente: dieta leve no dia anterior e bisacodil (ex: dulcolax) 1 cp 48 horas antes do
exame

Pacientes sem uso prvio Ciprofloxacino 500mg VO - Ciprofloxaci 24 h (total 4


quinolona* nos ltimos 3 12 h antes no 500mg cp)
meses e VO 12 h
aps a
1g 2h bipsia
antes da
bipsia

187
Pacientes com uso prvio Associar Ceftriaxone 1g na sedao pr bipsia
quinolona* nos ltimos 3
meses e transplantados

Paciente alrgico a Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 mg VO 12 h e 2 h antes da bipsia


quinolona*

* ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacina

Braquiterapia prosttica Cefazolina 2 g IV - - Dose nica


transperineal

Nefrolitotomia percutnea Urocultura -


(NLPC) prvia ao
procedimento

negativa:
Obs: no intra-operatrio, Ceftriaxone
colher cultura da urina da
pelve renal e do clculo
2 g IV/IM 2 g IV/IM At retirada
(em tubo estril com
ou 1x/dia da
algumas gotas de SF para
nefrostomia
no ressecar a amostra.
Gentamicina
No imergir no SF pois
prejudica a positividade da 240 mg
cultura) 240 mg IV/IM 1x/dia
Urocultura IV/IM
positiva:
na noite
seguir
anterior ao
antibiograma;
procedime
iniciar 7dias
nto e na
antes do
induo
procedimento
e manter o
ATB at
retirada da
nefrostomia

Obs: Manter norfloxacino 400 mg/dia ou nitrofurantona 100mg/dia ou conforme cultura e antibiograma
por 6 meses em pacientes livres de clculo ou com fragmento residual mnimo.

Pacientes candidatos a reoperao tardia - manter sem ATB.

Ureteroscopia Ceftriaxone 2 g IV/IM - - Colher


urocultura
intraoperatri
a e tratar se
ou
houver
infeco

Gentamicina 240 mg
IV/IM

Litotripsia extracorprea Ampicilina 2 g VO - - Dose nica

188
(LECO) + 240 mg
IM/IV
Indicaes: Gentamicina

clculo de infeco- LECO


ps NLPC

portadores de prtese
valvar cardaca*

manipulao do trato
urinrio simultnea a
Litotripsia Extracorprea
por Ondas de Choque
(LEOC)

DM

idade > 65 a

hepatopatas crnicos

Transplantados

HIV/AIDS

Estudos baixo risco No indicado


urodinmico
s alto risco Norfloxacino - - 400 mg 24 h
12/12 h
400 mg VO

Cistoscopia baixo risco No indicado

e Pielografia alto risco Norfloxacino 400 mg - 400 mg 24 h


retrgrada VO 12/12 h
simples

Cirurgia endourolgica Ciprofloxacino 500 mg - - Dose nica


ambulatorial (colocao ou VO
troca stent, ureteroscopia Se uso
diag ou teraputica) recente de
ciprofloxacino,
orientar ATM
pela urocultura
ou utilizar
sulfa/trim

Cirurgias limpas No indicado


(orquiectomia,
postectomia, vasectomia,
varicoceletomia)

Orquiectomia com Cefazolina 2 g IV dose nica

189
colocao de prtese

Prteses penianas Cefuroxima 1,5g IV - 750 mg 6/6h

ou 1g IV 8/8h 24 h

(Cefazolina + 2 g IV - 240 mg
IV/24h
Gentamicina) 240 mg IV

Nefrectomia limpa Cefazolina 2g IV - - dose nica

Infectada Orientada pela 2 g IV urocultura Tratar por


urocultura ou ou 7dias
(tratamento) ceftriaxone ceftriaxone

1 g EV de
12/12 h

Prostatectomia aberta Cefazolina 2g IV 1g 4/4 h 1g 8/8 h 24 h

Resseco transuretral de ou
prstata/ bexiga
ciprofloxacino 400mg IV 400mg 500 mg VO
12/12 h 12/12 h
Se uso
recente de
ATM, orientar
profilaxia pela
urocultura

Cirurgias com manipulao Preparo 2g IV 1g 2/2h 1g 6/6h 24 h


de intestino intestinal +
Cefoxitina

Pacientes adultos com alto Ampicilina + 2g - 2 g 6h aps


risco de endocardite - a 1 dose
prtese valvar, prtese Gentamicina 240 mg
vascular (<1 ano), dose No repetir
endocardite prvia, nica a
cardiopatia congnita gentamicina
ciantica complexa*

Pacientes peditricos com Ampicilina + 50 mg/kg - Repetir -


alto risco de endocardite ambos ATM
idem anterior* Gentamicina 1,5 mg/kg 6 h depois
IM/IV

30 antes

Reconstruo do trato Ciprofloxacino 400 mg IV 500 mv 30 dias


urinrio com matriz VO12/12h
acelular (Transplante de
uretra)

* A American Heart Association deixou de recomendar profilaxia para procedimentos urolgicos,


mesmo em pacientes de alto risco.

190
XIII. CIRURGIA VASCULAR:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRAOPERATRIO PS-


OPERATRIO

Varizes * Baixo No indicado


risco
ou
Embolectomia** Alto Cefazolina 2 g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h 24 h
risco

Enxertos com prtese Cefazolina*** 2 g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h 24 h

vascular (sem LTI)

Enxertos com Veia Cefazolina 2 g IV 1 g 4/4 h - Transoperatrio


Autloga (sem LTI)

Implante de catter de No indicado


longa permanncia

Fstula arteriovenosa No indicado


sem prteses

Fstula arteriovenosa Cefazolina 2 g IV 2g Dose nica


com prteses

Amputaes por Cefoxitina 2 g IV 1 g 2/2h 1 g 6/6h 24 h


gangrena seca

Amputaes por Clindamicina 900 mg IV 600 mg 6/6 h 600 mg Adequar


gangrena mida + 12/12h conforme
400 mg 12/12 h culturas e
Ciprofloxacino 400 mg manter
400 mg IV 12/12h conforme a
evoluo
clnica

LTI = leso trfica infectada

*varizes de baixo risco: ligaduras de perfurantes e colaterais

191
varizes de alto risco: safenectomias, tromboflebite, dermatofibrose, lceras de
estase, fibredema, distrbio de imunidade, varizes exuberantes

** embolectomia de alto risco: extensas, em membros inferiores, com alterao


neurolgica

*** Alternativa: Cefuroxima- 1,5 g IV na induo anestsica, seguida de 750 mg


IV 8/8h por 24 horas. Se tempo cirrgico > 240 min, repetir 750mg IV no
intraoperatrio

XIV. CIRURGIA POR VDEO:

Os procedimentos urolgicos devem ser realizados somente com


UROCULTURA NEGATIVA.

Se no for possvel esterilizar a urina, orientar a profilaxia pelo resultado da


urocultura pr-procedimento.

PROCEDIMENTO ANTIBITICO

Gastrointestinal Indicao semelhante das cirurgias


convencionais
Gineolgica

Ortopdica

Torcica

Colecistectomia baixo risco No indicado

192
XV. TRANSPLANTE DE RGOS:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRA- PS-


OPERATRIO OPERATRIO

Transplante renal Cefazolina 2g EV 1 g 6/6 h 1 g 8/8h 24 h

Transplante de Fluconazol 200mg 200mg 12/12h 200mg 12/12h 5 dias.


pncreas ou duplo
rim-pncreas* + 1g 12/12h 1g 12/12h

Ceftriaxona 2g

+ Metronidazol 500mg 8/8h 500mg 8/8h

30 minutos 500mg IV
antes da
cirurgia.

Transplante rim Vancomicina + 1 g IV 1g 12/12 h 1g 12/12 h 48h


ou rim + pncreas
reoperao* (Ciprofloxacino 400 mg IV 400 mg 12/12 400 mg 12/12
ou Imipenem) h h
500 mg IV
500 mg 6/6 500 mg 6/6

Transplante Cefuroxima 1,5 g IV 750 mg 6/6 h 750 mg 6/6 h 48 h


corao- adulto

Transplante Cefuroxima 50 mg/kg IV 50 mg/kg 6/6 h 50 mg/kg 6/6 h 48 h


corao-criana

Transplante de Ampicilina + 2g 1g 6/6 h 1g 6/6 h 24 h


fgado-adulto
cefotaxima 1g IV 1 g 6/6 h 1 g 6/6 h

Transplante de Manter no receptor o antibitico em uso no doador ou; 7 dias


fgado
Tratar o receptor conforme agente isolado em culturas do doador.
Profilaxia
cirrgica: doador
infectado

Transplante de Tratar ou completar o tratamento da infeccao documentada. VARIVEL


fgado
Ajustar antibitico conforme tempo de internao, uso prvio de (mnimo 48
Profilaxia

193
cirrgica: antibiticos e perfil epidemiolgico das infeces locais. h)

Receptor
infectado

Transplante de Cefotaxima 2g EV 1g EV 3/3 2g EV 8/8 7 dias


fgado-
Iniciar
Hepatite imediatamente
fulminante aps o
diagnstico da
hepatite
fulminante, e
manter at no
mnimo 48
horas ps-
transplante

Transplante de Ampicilina 50 mg/kg 50 mg/kg 6/6h 50 mg kg/6/6 4 dias


fgado (criana)
+ 50 mg/kg 8/8 h

Cefotaxima 50 mg/kg IV 50 mg/kg 8/8 h

Pulmo (doena Cefuroxima 1,5 g IV 750 mg 6/6h 1,5 g 12/12 h 48 h, at


no supurativa) resultado da
cultura do
coto
brnquico do
doador

Pulmo (doena Teraputica antimicrobiana orientada por culturas


supurativa)

Pele Profilaxia antimicrobiana orientada por culturas de swab do leito da pele

* corrigir doses de acordo com funo renal

XVI. TRAUMA:

PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA INTERVALO DURAO

INDUO INTRAOPERATRIO PS-

194
OPERATRIO

Trauma Cefoxitina 2 g IV 1 g 2/2 h 1 g 6/6h 24 h


abdominal
penetrante*

Trauma
abdominal
fechado com
indicao
cirrgica*

Trauma traco-
abdominal
penetrante*

Lavagem No est indicado


peritonial ou

Laparoscopia
diagnstica

Trauma torcico Cefazolina 1 g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h 24 h


penetrante

Trauma torcico
fechado com
dreno

Trauma torcico Clindamicina 900 mg IV 600 mg 6/6h 600 mg 6/6h Reavaliao


penetrante em + em
esfago com 240 - 3-5mg/Kg d.u.
contaminao Gentamicina** mg/dia IV diria IM/IV 7 dias
grosseira

Fratura exposta Cefazolina 2 g IV 1g 4/4 h 1g 8/8 h 48 h


(Gustilo 1)

Fratura exposta Clindamicina 600 mg IV 600 mg 6/6 h 600 mg 6/6 h 5 dias


(Gustilo 2) +
240 mg - 3-5mg/kg
Gentamicina** d.u.IM/IV

Fratura exposta Clindamicina 600 mg IV 600 mg 6/6 h 600 mg 6/6 h 5 dias****


(Gustilo 3) +
240 mg - 3-5mg/kg
Gentamicina** d.u.IM/IV

Leso vascular Cefazolina 2g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h 24 h

Trauma cirrgico

Cabea / pescoo

Trauma de crnio

195
fechado, cirrgico Cefazolina 2g IV 1 g 4/4 h 1 g 8/8 h 24 h

Trauma de crnio
penetrante

Trauma de crnio Cefuroxima 1,5g IV 750 mg 4/4 h 1,5 g 12/12 h 5 dias


com fstula
liqurica*** e
pneumoencfalo
ps-trauma :
eficcia no
estabelecida

d.u.- dose nica

* com ou sem leso de vscera oca, inclusive clon

**Se o paciente tiver mais de 60 anos ou apresentar choque ou mioglobinria, dever ser
utilizada Clindamicina e Ceftriaxona (2g seguidos de 1g a cada 12 horas

*** em fstula > 5-7 dias est contraindicado o uso de antimicrobiano

**** Reavaliar a necessidade dos antibiticos aps o quinto dia e coletar culturas em limpezas
cirurgicas subsequentes e para guiar a terapia antibitica.

196
ANEXO VI

Drenos Cirrgicos

1. Conceito

Os drenos cirrgicos so dispositivos utilizados para remoo de ar e


secrees do leito de uma ferida ou cavidade. Em linhas gerais, so utilizados
para remover exsudato purulento, sangue ou outros tipos de secrees,
decorrentes de procedimento cirrgico. Apesar de no ser responsvel por
promover cicatrizao da ferida ou impedir a infeco, seu uso necessrio
para retirar o excesso de lquidos de um stio cirrgico, evitando o acumulo do
mesmo, que pode tornar-se um foco de infeco.

2. Tipos de drenos

Os drenos cirrgicos mais utilizados so dos seguintes tipos:

Drenos de Penrose: um sistema de drenagem aberto, com


composio base de borracha tipo ltex, utilizado em procedimentos
cirurgicos com potencial para o acmulo de lquidos, infectados ou
no;

Drenos de Suco (HEMOVAC): sistema fechado de drenagem por


suco contnua e suave, fabricado em polietileno ou silicone
composto de um reservatrio com mecanismo de abertura para
remoo do ar e do contedo drenado, um tubo logo com mltiplos
orifcios na extremidade distal que fica inserida na cavidade cirrgica.
A remoo do ar do interior do reservatrio cria uma condio de
vcuo promovendo uma aspirao ativa do acmulo de secrees;

Dreno de trax: os sistemas coletores de drenagem pleural ou


mediastinal so empregados em cirurgias torcicas ou cardacas,
destinando-se a retirada de contedo lquido e ou gasoso da cavidade
torcica e so constitudos de um dreno tubular em polietileno,
geralmente com mais de um orifico na extremidade distal que fica
inserida na cavidade, um tubo extensor que conecta o dreno ao frasco
coletor e o frasco em polietileno rgido com um suporte na sua base;

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Dreno de Kerr: introduzido na regio das vias biliares extra-hepticas,
utilizados para drenagem externa, descompresso, ou ainda, aps
anastomose biliar, como prtese modeladora, devendo ser fixado
atravs de pontos na parede duodenal lateral ao dreno, tanto quanto
na pele, impedindo sua remoo espontnea ou acidental.

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ANEXO VII. Conceito e Classificao de Ferida

Conceituamos ferida como rompimento anormal da pele ou superfcie do


corpo. Normalmente comprometem a pele, os tecidos moles e os msculos.

Classificao das feridas

Quanto ao grau de abertura:

Abertas: existe perda de continuidade de superfcie cutnea;

Fechadas: a leso do tecido mole ocorre embaixo da pele, mas sem


perda de continuidade da superfcie cutnea; estes tipos de feridas
apresentam exsudao serosa ou serosanguinolenta mnima que cessa
entre 24 e 48hs.

Quanto ao tempo de abertura:

Agudas: so originadas de cirurgias ou traumas, com reparao no


tempo adequado e sem complicaes;

Crnicas: apresentam comprometimento na reparao e complicaes.

Quanto ao grau de contaminao:

Limpa: Condies asspticas sem microorganismos. So feridas


produzidas em ambiente cirrgico, desde que no foram abertos sistemas
digestrio ou genito-urinrio. A probabilidade de infeco baixa em torno
de 1 a 5%;

Limpa Contaminada: tambm conhecida como potencialmente


contaminadas, so feridas cirrgicas em que houve abertura do sistema
digestrio ou genito-urinrio, ou produzidas acidentalmente com arma
branca. Leso inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem
contaminao significativa. O risco de infeco de 3 a 11%.

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Contaminadas: apresentam reao inflamatria, ou tiveram contato com
material contaminado, como fezes, poeira ou outro tipo de sujidade. So
consideradas contaminadas tambm as feridas que j se passaram 6hs
do ato que produziu a ferida (trauma e atendimento). O risco de infeco
de 10 a 17%.

Infectadas: presena de agente infeccioso no local e leso com evidncia


de intensa reao inflamatria e destruio de tecidos podendo haver
secreo purulenta.

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