Caso Clínico Alex Pacco

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y

CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGIA
CIRUGA MAXILOFACIAL
VII CICLO
ESTUDIANTE : WINS TON CATACHURA PARI
TACNA PER
2015
F i l i al Tac n a
ES CUELA PROFES I ON AL D E ES TOM ATOLOG A
I. ANAMNESIS.
1. FILIACIN:
Nombre y apellido: Alex Pacco Catachura Edad: 26 aos
Sexo: Masculino Raza: Mestizo
Fecha de Nacimiento: 16/07/89 Estado Civil: Soltero
Ocupacin: Estudiante Lugar de Nacimiento: Puno
Lugar de procedencia: Puno Direccin: Calle Bella Tacna 108
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ltima vez que visito a su dentista: hace medio ao (profilaxis dental)

ltima vez q visito a su mdico : Marzo 2015, Oncologa
En caso necesario comunicarse con: Scrates Pacco Catachura,

Hermano (952905390)
Persona que lo acompaa: Ninguna
MOTIVO DE LA CONSULTA:
Paciente refiere: quiero que me saquen la muela de juicio porque me molesta, me

empieza doler y se acumula comida.
ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Sntoma (o signo) Principal: dolor dental

b. Tiempo de la enfermedad: 4 meses
c. Forma de Inicio: insidioso
d. Curso de la enfermedad: progresivo
Relato de la enfermedad:
Empez con dolor leve y progresivo, causando dolor al momento de

consumir alimentos, y hace medio ao calmo el dolor, la molestia persiste
a menos grado.
e. Tratamiento recibido hasta el momento: no refiere

Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado (3 veces al da, con periodo de dieta entre
comidas)
Sed: Conservado (1 litros aproximadamente)
Orina: Conservado (4 5 veces al da)
Deposicin: Conservado (2 vez al da regularmente)
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4.- EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE

SALUD Y REGISTRE SUS CONCLUSIONES ANAMNESICAS
1. CARDIOVASCULAR: No manifiesta haber tenido patologa cardiovascular.

2. HEMATOLOGICA: No manifiesta haber tenido patologa cardiovascular.
3. RESPIRATORIO: No manifiesta haber tenido patologa respiratoria.
4. DIGESTIVO: No manifiesta haber tenido patologa digestiva.paredes
dbiles(pacreas)
5. ENDOCRINO: No manifiesta
6. GENITO URINARIO: No manifiesta haber tenido patologa urinaria.
7. NERVIOSO SENSORIAL: No manifiesta
8. MUCO CUTANEO- MUSCULO ESQUELETICO: No manifiesta
5.- CUMPLIMIENTO Y MOTIVACION
Voy al dentista:
( ) Slo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.

( ) Regularmente en el ao, por control y prevencin. En promedio
cada 12 meses.
( x ) Slo para hacerme limpiezas. En promedio cada 6 meses.
Con respecto a la atencin dental:

( x ) Soy tranquilo
( ) Soy muy aprensivo y nervioso(a).
( ) Le tengo pnico.
Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: El tiempo
6.-ANTECEDENTES PERSONALES
a. A.P. GENERALES.
Su vivienda cuenta con todos los servicio bsicos luz, agua y
desage.- SI
Es usted dependiente o independiente econmicamente de alguien:
independiente
En casa vive con otras personas, que podran atenderlo en caso de
alguna emergencia.- Si (Hermano)
Sigue usted alguna dieta alimenticia especial? NO
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Inmunizaciones:
BCG (si)
DPT (si)
SARAMPION (si)
HEPATITIS (si)
RUBEOLA (si)
Grupo sanguneo: O+ Factor: Rh positivo
Hbitos nocivos:
Fuma? No
Toma bebidas alcohlicas: A veces? No
Aprieta sus dientes? No
Rechina sus dientes durante la noche? No
Por la maana le duelen los msculos de la cara o cuello? A veces
Se chupa el dedo? No
Muerde otros objetos? No
Se muerde el labio o lengua? Raras veces, cuando consumo
alimentos
5.3. ANTECEDENTES MEDICO QUIRRGICOS
1. Cul es la estimacin de su salud general?: Buena

2. Ha perdido o ganado peso involuntariamente ms de 5 kg. En el
ltimo ao? Si, disminuido de peso hace 8meses
3. Ha recibido tratamiento mdico recientemente? No
4. Est en la actualidad bajo tratamiento mdico? No
5. Est tomando alguna medicacin, frmaco o pastilla de algn
tipo? No
6. Estuvo hospitalizado? Si, pancreatitis aguda (medicina
general)
7. Ha tenido traumatismos o accidentes? No
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8. Es alrgico a la penicilina u otro medicamento anestsico o

alimento? Si , al contraste de la tomografa, produce nauseas
9. Tiene algn medicamento prohibido o contraindicado? No
10. Ha recibido tratamiento con radiaciones? Si, RX, ecografa y
tomografa y resonancia magntica
11. Ha recibido transfusiones sanguneas?: No
12. Ha tenido intervenciones quirrgicas? No
13. Toma medicamentos para adelgazar? No
14. Ha recibido tratamiento con radiaciones? No
5.4 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS.

1. Tuvo algn problema grave en relacin con un tratamiento anterior? NO
2. Le han realizado anteriormente alguna intervencin quirrgica de este
tipo: extraccin, operacin de las encas, otra intervencin quirrgica?
No, curacin de caries, resina y amalgama
3. Alguna vez lleg a sangrar demasiado despus de una extraccin u otro
tratamiento dental que necesit nuevo tratamiento? No
4. Sus intervenciones quirrgicas anteriores cicatrizaron? Si
5. Alguna vez le han aplicado anestesia dental y ha sentido mareos o
perdi la conciencia? No
6. Ha tenido abscesos, pus en dientes o encas? No
7. Sus encas sangran cuando se cepilla? No, actualmente
8. Cree tener mal aliento? No
9. Tiene dificultad para masticar? No
10. Tiene dificultad para abrir la boca o sus dentistas le han dicho que tiene
limitado la apertura bucal? No
11. Alguna vez cuando abre mucho la boca ha tenido dificultad para cerrar
y-o siente ruidos en su ATM? No
12. Alguna vez le han dicho que ha tenido dislocamiento de la ATM? No
13. Es portador de prtesis fija, removible superior o inferior? Si, prtesis fija
en la pieza 34
14. Marque si ha tenido alguno de estos tratamientos:
Exodoncia (X) Restauraciones (X)
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Ortodoncia ( ) Limpieza (X)

Endodoncia (X) Tratamiento periodontal ( )
5.5.-ANTECEDENTES FAMILIARES
Abuelos: Aparentemente sanos.
Madre: Aparentemente sana.
Padre: Aparentemente sano.
Hermana: Aparentemente sana.
II.-EXAMEN FISICO GENERAL
1.- EXAMEN FISICO GENERAL
Aspecto general
Posicin: de pie actitud: activo
Deambulacin: embsico
Facies: no caracterstica
Conciencia: paciente receptivo LOTEP
Constitucin: : normotipo
Signos Vitales:
Temperatura oral: 36.4C Presin Arterial: 180/22 mmHg
Frecuencia respiratoria: 18 resp. por minuto.
Pulso radial: 75 pulsaciones por minuto.
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Peso: 62 kg Talla: 1.65m
IMC: 22.7
Facies: No caracterstica
PIEL: Triguea, humedad conservada, elasticidad sin lesiones aparentes.
CABELLO: Color negro, cantidad adecuada, buena implantacin,

consistente.
2.- EXAMEN FISICO REGIONAL
2.1. CABEZA
Posicin: Recta Movimientos anormales: Ninguno
Crneo; Tamao: Mesocfalo Forma : Mesaticfalo
Cara; Forma de frente: Mesofacial
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Forma de perfil: convexo
Ojos:
Color Iris : Caf
Esclertica : Blancas, irritacin leve
Cejas y pestaas: Bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)
Prpados : Simtricos con oclusin adecuada, sin alteraciones en la piel.
Conjuntiva palpebral: Rosada de superfcie lisa no congestivo.
Globo ocular: Conserva el paralelismo de sus ejes.
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Nariz:
Convexa
Presenta su base levantada, proporcional al rostro, lunar en el lado
izquierdo
Narinas simtricas con columnelas alineadas.
Tabique nasal aparentemente alineado, no presenta secrecin.
Ambas fosas presentan permeabilidad adecuada.
Senos paranasales asintomticos.
Vellosidades en narinas, implantacin conservada.
Odos:
Pabelln auricular de tamao adecuado en proporcin al rostro sin

alteraciones, lbulos unidos, no presenta anomalas ni secreciones.
Regin mastoidea asintomtica sin trastornos auditivos.
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ATM:
Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)
Vista frontal:
Trayectoria recta: X Deflexin: NO Desviacin: NO
Dolor Ruido Salto

Movimientos
Si No Si No Si No
Lateralidad izquierda. X X x
Lateralidad derecha. X X x
Protrusin. X X X
Apertura. X x X
Cierre. X X X
Coordinacin del movimiento Condilar: si
Apertura mxima: 46mm
Posicin, tamao y forma.- posicin erecta, tamao mediano, forma cilndrica.

Movilidad (pasiva, activa): amplitud de los movimientos pasivos y activos.
Laringe, trquea, Tiroides: Laringe alineada, presenta los dos lbulos
palpables, sin presencia de dolor, se desplaza con normalidad.
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2.- EXAMEN CLINICO DE LA BOCA
LABIOS:
Examen extra-oral:
Color : Rosado
Simetra : Son simtricos
Configuracin:
Ancho : Proporcional
Prominencia: En normo-posicin con respecto a la lnea E de rickets
Longitud : Adecuada
Tono muscular: Labios normo-tnicos
Funcin labial: Competentes
Movilidad : Conservada
Lesiones : Sin presencia de lesiones.
Examen intra-oral:
Color: rosado homogneo.

Textura y superficie: lisa, brillosa y con humedad conservada
Frenillo labial:
Superior: nico, blando, depresible, de insercin media y alineado a
la lnea media facial.
Inferior: nico, blando, depresible, de insercin baja y alineado a la
lnea media facial.
Lesiones: ausentes
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VESTBULO:
Color: Rosado homogneo

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada
Surco vestibular superior:
Frenillos laterales: marcados y de insercin media
Profundidad: Profundo
Surco vestibular inferior:
Frenillos laterales: marcados y de insercin media
Profundidad: Profundidad media
Lesiones: sin presencia de lesiones
CARRILLO:
Color: Rosado homogneo.

Textura y superficie: Lisa, brillante y con humedad conservada.
Permeabilidad del conducto de stenon: Permeables.
Papila partida: Poco prominente.
Lnea alba: Sin presenta lnea alba en ambos carrillos.
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REGIN RETROMOLAR:
Color: rosado homogneo

Textura y consistencia: De consistencia firme y con humedad
conservada.
PALADAR DURO Y BLANDO:
Paladar duro:
Color: rosado plido

Textura y consistencia: lisa, brillante, firme y con adherencia adecuada
Rafe medio: coincide con la lnea meda facial
Foveolas palatinas: visibles
Rugas palatinas: horizontales
Papila incisiva: de consistencia firme y depresible
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Paladar blando:
Color: rosado claro amarillento

Textura: punteada y brillante
Movilidad y vibracin: simtrica, con vula adecuadamente alineada.
Orofaringe:
Pilar anterior y posterior:
Color: Rosado
Aspecto: No congestivo
Exudado: Sin presencia de exudado
Amgdalas:
Color: Rosado
Tamao: Eutrfico
Aspecto: No congestivo
Exudado: Sin presencia de exudado
LENGUA:
Tamao: normo-glosia
Cara dorsal:
Surco central: poco marcado
Papilas: presencia de papilas filiformes y fungiformes
Saburra: presencia de saburra en el tercio medio y posterior
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Cara lateral:
Superficie: lisa y brillante
Papilas: con presencia de papilas foliadas
Cara ventral:
Superficie: lisa y brillante
Vascularizacin: presencia de arterias y venas raninas
Frenillo lingual: sin alteraciones
Valoracin funcional: movilidad ligeramente conservada , ausencia de

hbitos nocivos, sin problemas fonticos, ni de deglucin
PISO DE BOCA:

Textura y superficie: lisa, brillante y con humedad conservada.
Conductos sublinguales: permeables
Lesiones: Sin presencia de lesiones
Palpacin: asintomtica.
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ENCAS:
Color: Rosado claro a nivel de la enca insertada y de la enca marginal y

las papilas gingivales
Contorno: Regular y festoneado
Consistencia: Firme y resistente a nivel de la enca insertada y enca
marginal y las papilas gingivales
Tamao: Sin agrandamiento gingival
Superficie: Presenta un ligero punteado a nivel de la enca insertada y
superficie lisa a nivel de la enca marginal y papilas gingivales.
Sangrado al sondaje: sin sangrado al sondaje
3.- HIGIENE BUCAL:
Frecuencia de Cepillado: 3 veces al da

Tipo de Cepillo: Duro : Mediano: X Blando:
Hilo Dental: si: no: X
ndice de higiene oral simplificado (Greene y Vermillion):
Bueno: X
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4.- EXAMEN CLINICO DE DIENTES Y OCLUSION
Oclusin
Relacin canina: D: clase II; I: clase II

Relacin molar: D: clase I; I: clase I
Relacin transversal:
Mordida cruzada posterior: No

Vestbulo-oclusin: No
Relacin vertical; OB: 1.5 mm
Relacin Horizontal; OJ: 2mm
Mordida abierta: No
Sobre mordida: No
Protrusin:
Gua incisiva: Si
Contacto posterior: Si
Lateralidad derecha:
Gua canina: Si
Funcin de grupo: No
Contacto en balance: No

Lateralidad izquierda:
Gua canina: Si
Funcin de grupo: Si
Contacto en balance: No
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4.- ODONTOGRAMA
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III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Del estado general:
Paciente de sexo femenino de 26 aos de edad, lucida orientada en el tiempo

espacio y persona; con aparente buen estado de salud general.
Del estado odontolgico:
Presenta:
Caries mltiples
IV.- PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO
EXAMENES AUXILIARES
1. Examen radiogrfico: Radiografa Panormica
Zona nasomaxilar:
Arcos Cigomticos, se observan bien delimitados, se observan como

lneas radiopacas. Fosa Pterigomaxilar radiolucida. Senos Maxilares,
radiolucido, se extiende desde canino hasta la regin molar y son
simtricos. Tabique Nasal, no presenta desviaciones ni fracturas y se
localiza en la parte central de todas las estructuras. Cornetes
Nasales, simtricos entre s. Paladar Duro, radioopaca y continua.
Zona mandibular
Cuerpo y Rama mandibular, las condiciones del trabeculado seo es

adecuado y regular, el largo y el ancho de la rama es simtrico al del
lado opuesto, el contorno del cuerpo no presenta ninguna patologa.
Angulo Goniaco, no presenta ninguna alteracin es simtrico al del
lado opuesto al mismo nivel. Escotadura Antegonial, sin ningn dato
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patolgico o fracturas. Snfisis, localizada en la parte central de la

mandbula y la zona central de la lnea media. Canales dentarios
inferiores, imagen radiolcida corticada que se extiende desde la
rama a lo largo del cuerpo. Presenta terceros molares en erupcin.
Zona del ATM
Los cndilos tienen una forma ovalada con sus corticales

preservadas, la fosa glenoidea se encuentra corticada e inalterada.
Zona alveolar
El trabeculado seo es adecuado.
Zona de los dientes
Se encuentran presentes 29 piezas dentarias completamente

erupcionadas y ubicadas adecuadamente en el plano de oclusin. Se
observa la pieza 4.8 en erupcin, piezas 2.8 y 3.8 ausentes, pieza 1.3
presenta giroversin distalizada.
Presenta imgenes radiopacas compatibles con material restaurador en las

piezas 1.6; 1,5; 1,4; 2,4; 2,5; 2,6; 3,6; 3,5; 3,4; 4,4; 4,5; 4,6;. Imagen
radiolsico compatible en la pieza 3.6 compatible con absceso periapical y
reabsorcin de la pieza 1,1.
No se observa imgenes radiopacas a nivel de conductos que sean

compatibles con material obturador.
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2. Examen radiogrfico: Radiografa Periapical
a) Rx Periapical Pza 4.8
Identificacin y posicin de la pieza: Pieza 4.8 con su eje axial

diagonal
Reborde seo marginal: a nivel de cuello dentario de la pieza 4.8
Cavidad pulpar: cmara pulpar, amplia en sentido mesiodistal.
presenta 2 conductos radiculares.
Raz: Aparentemente son 2, delgadas .
Espacio del ligamento periodontal: calibre aparentemente
delgado y continuo en toda su extensin.
Cortical alveolar: Aparentemente presente alrededor de los
pices radiculares.
Hueso periradicular: Presencia de espacios medulares hacia
mesial, en distal presenta menor nmero de espacios medulares.
Zonas anatmicas vecinas: el conducto dentario inferior se
superpone con el tercio apical de las races del 3Molar.
Pieza 4.8 impactada en posicin vertical, clase II, posicin A,

corona con desviacin vestibular y conducto dentario
inferior superpuesto con las races del 3Molar
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GRADO DE DIFICULTAD
1. Grado de dificultad segn pell y Gregory
Relacin con la rama: Clase I (1)
Profundidad: Posicin A (1)
Grado de dificultad segn Winter
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Relacin Espacial: mesioangulado (1)
GRADO DE DIFICULTAD: leve (3)
Favorable para la intervencin
2. Segn el anlisis de las races

Numero: multirradicular, 2 raices
Direccin: forma de ocho, ovalado en el tercio radicular
Forma: ovoide, se encuentran aparentemente fusionadas
Presentan cortical en toda su extensin
Leve dificultad para la intervencin
3. Apertura bucal
Buena apertura bucal, la apertura mxima es de 45mm
4. Edad
Paciente joven de 26 aos de edad
5. Segn el maxilar
Maxilar inferior, mayor complicacin que en el maxilar superior
6. Segn el tipo de facies

La paciente es mesofacial
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7. ATM
No presenta dolor articular ni muscular.
Presenta coordinacin Condilar.
Favorable para la intervencin.
8. Colaboracin del paciente.

Paciente tranquilo y colaborador.
9. Ansiedad del paciente.

No presenta ansiedad, est informado del procedimiento y presenta
voluntad.
10. Integridad de la corona.

48: Corona integra, impactada y en erupcin.
Moderado para la intervencin.
11. Relacin con el nervio dentario inferior.

Se observa la cercana del nervio dentario inferior en el tercio apical de
las races, observando tambin las races corticalizadas en dicha zona.
Moderado para la intervencin.
12. Tono muscular de los labios: normo-tnico.
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3. Examen de laboratorio:
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Del estado general:
Paciente de sexo masculino de 26 aos de edad LOTEP con aparente

buen estado de salud general.
Del estado odontolgico:
Pieza 4,8 impactada

o Grado De Dificultad: moderado
Caries mltiples
TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO: Exodoncia compleja de la pieza 4.8
PREOPERATORIO
1.-PREOPERATORIO:
a. Preparacin fsica:
Indicar al paciente que ingiera alimentos 2 a 3 horas antes de la
intervencin.
Deber acudir con ropa holgada.
Recomendar al paciente que acuda al servicio higinico antes de
la ciruga.
b. Preparacin psquica:
Informar al paciente los detalles ms importantes o los que puedan
ocasionarle ansiedad o temor.
En todo momento mantener una relacin de confianza con el
paciente y responder todas las dudas que tenga acerca de la
intervencin
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c. Preparacin medicamentosa y hemosttica:
Profilaxis antibitica de doble dosis
Amoxicilina 2gr. por va oral 1 hora antes de la intervencin.
Profilaxis analgsica
Paracetamol 600gr. 30 minutos antes de la intervencin
ANTISEPTICOS:
Clorhexidina al 0.12% como colutorio.
Yodopovidona para realizar la limpieza peri-oral.
OPERATORIO
1. Anestesia:
Anestesia troncular a nivel del nervio dentario inferior y lingual del

lado derecho. Tcnica: indirecta
Anestesia troncular de nervio bucal derecho.
Anestesia infiltrativa a nivel de las papilas vestibulares de las
piezas 47 y 46
De 2 Cartuchos de 1.8mm de LIDOCAINA AL 2% con Epinefrina
2. Incisin:
Se realizar un trazo lineal a nivel del trgono retromolar desde una

zona distal al segundo molar hasta la cara distal de la segunda molar.
El segundo trazo, continuacin del anterior se realiza una incisin
intracrevicular que festonea el segundo molar hasta mesial del primer
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molar sin implicar la papila interdental, en tanto que la profundidad

llega tambin hasta el hueso y secciona en su penetracin los
ligamentos correspondientes, luego se realizar la descarga vertical
justo donde termino la incisin intracrevicular, que se dirigir al fondo
del vestbulo. Se usara Hoja de Bistur # 11, #12 y #15 en un mango
#3
3. Despegamiento del colgajo muco-peristico:
Tipo de colgajo: Triangular de espesor total.
Despegamiento del colgajo mucoperistico: Usaremos el

periosttomo de Freer, la cual debe ejecutarse de manera cuidadosa
y atraumtica. Se levanta el colgajo vestibular de adelante hacia atrs
y hacia abajo. Apoyando el periosttomo en la cortical sea,
empezando en el ngulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical
de descarga).
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Para mantener el colgajo en posicin y permitir el libre trabajo

usaremos un separador de colgajo.
4. Ostectoma: fresa de carburo tungsteno redonda # 08 e irrigacin con

suero fisiolgico. Se realiza la ostectoma en las zonas distal y
vestibular.
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5. Odontoseccin y exodoncia: realiza con una fresa de acero

troncocnica de alta velocidad. Se realiza un corte en el eje menor del
diente, extrayendo el fragmento de la corona primero, realizamos una
pequea muesca por vestibular para aplicar los botadores, luego
extraemos las races juntas. La exodoncia la realizaremos con
botadores rectos y angulados en tamao pequeo, mediano y grande.
6. Limpieza de la cavidad:
Cureta para alveolo

Lima para hueso
Realizamos irrigacin profusa con suero fisiolgico, luego

procedemos a curetear para remover excesos dentro del alveolo y la
eliminacin de espculas seas con la pinza gubia y limas para hueso.
7. Reposicin del colgajo:
Afrontamos los bordes de la herida y as comprobar su correcta

reposicin.
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8. Sutura:
Se va a realizar con una aguja e hilo de seda trenzada de 3-0 con

aguja C-16. Se realizar puntos simples. El primer punto se realizar
donde iniciamos la incisin de descarga, posteriormente hacemos la
sutura del trgono retromolar, y por ltimo la de la herida vestibular
con uno o dos puntos, que igual que los otros no deben apretarse en
exceso. De ser necesario se colocara puntos suspensorios a nivel de
las papilas de las piezas 47 y 46.
POSOPERATORIO:
a) MEDICACION:
TRATAMIENTO INMEDIATO:
Una ampolla de Ketarolaco 60 mg IM
Una ampolla de Dexametasona de 4 mg/1ml IM
TRATAMIENTO A LAS 6 HORAS:
Amoxicilina 1g va oral.
TRATAMIENTO AL DIA SIGUIENTE(12h):
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Dolocordralan ExtraForte (Diclofenaco sdico 25mg +

paracetamol 500mg) (una capsula despus de los
alimentos) c/8h por 3 das.
DIETA:
o Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta
lquida y a temperatura ambiente. (leche, jugos naturales,
yogurt, etc.)
o A las 48 horas Dieta Blanda como pur, consom, carne
molida, etc.)
o Luego en los dems das su dieta se ira adaptando al grado
de molestias que tenga.
INDICACIONES EN EL POSTOPERATORIO:
Durante las primeras 24 horas es aconsejable una dieta lquida o blanda y a

temperatura ambiente.( jugos, yogurt, quaker, mazamorra, pur, sopa, etc. )
Luego en los dems das su dieta se ira adaptando al grado de molestias

que tenga.
Indicarle uso de hielo en la zona de intervencin durante las primeras 12

horas por 10min con descanso de 5min
Evitar movimientos bruscos con la lengua sobre la zona de intervencin para

evitar el desprendimiento del colgajo.
Las 24 primeras horas de realizada la intervencin la dieta ser lquida,

posteriormente se pasar a una dieta blanda.
Realizar suaves enjuagatorios con Clorhexidina al 0.12% pasada las 24 hrs

despus de la intervencin, enjuague bucal despus de cada comida y del
cepillado.
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PRONSTICO:
Favorable para el paciente
CONTROLES POSOPERATORIOS
Al da siguiente (24h foto y )
A los 3 das (foto y Rx)
A los 7 das (foto ,retiro de sutura )
A los 14 das (foto y dar de altal)
II. Responsables de la intervencin quirrgica
Docente responsable: C.D. ULISES MASSIMO PEALOZA DE LA

TORRE
Operador : Winston Catachura
1er Ayudante : Jaime Torres
Instrumentista : Valerie Elguera
Circulante : Paola Franklin
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ANEXOS
CUESTIONARIO DE SALUD SI NO
Tiene dolores de odo X
Escucha ruidos o zumbidos anormales X
A tenido supuracin de odos X
Ha padecido enfermedades de la piel X
Tiene prurito X
Ha tenido dolores articulares. X
Siente sonidos cuando abre la boca X
Tiene artritis X
Tiene tos persistente X
Expectora sangre X
A tenido sinusitis X
Tiene asma X
Ha tenido TBC X
Tiene alguna lesin congnita cardiaca X
Tiene la presin alta X
Tiene la presin baja X
Ha tenido fiebre reumtica X
Ha tenido enfermedad cardiaca X
Le duele el pecho cuando hace ejercicios X
Le falta aire cuando hace ejercicios X
Se le hinchan los tobillos X
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Se le forman moretones con facilidad X
Le falta aire cuando se acuesta o necesita varias almohadas para dormir X
Cuando sufre de cortes o heridas tardan en curar X
Ha tenido hemorragias anormales X
Ha tenido anemia X
Tiene ulceras de estomago X
Tiene gastritis X
Ha tenido hepatitis X
Ha tenido alguna enfermedad venrea X
Tiene tendencia a desmayarse X
Ha sufrido desmayos con prdida del conocimiento X
Tiene constantes dolores de cabeza X
Ha tenido convulsiones X
Tiene epilepsia X
Siente que se le adormece alguna parte de su cuerpo X
Siente que se le paraliza alguna parte de su cuerpo X
Se considera una persona nerviosa X
Se deprime fcilmente X
Se irrita fcilmente X
Padece de insomio X
Toma pastillas para dormir X
Ha estado en tratamiento psiquiatrico X
Tiene que orinar ms de lo necesario X
Siente sed casi siempre X
Siente la boca seca con frecuencia X
Tiene diabetes X
Ha ganado peso de manera importante en el ltimo tiempo X
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Ha perdido peso de manera importante en el ltimo tiempo X
FARMACOS RECETADOS
AMOXICILINA
Farmacologa
Posee accin bactericida por medio de la inhibicin de la sntesis de
la pared bacteriana. Es estable en medio cido, su absorcin rpida
y difunde rpidamente a los fluidos y tejidos corporales; no difunde a
SNC excepto con meninges inflamadas. La vida media es de 61.3
minutos, la concentracin plasmtica mxima se alcanza en 1 a 2
horas y depende de la dosis administrada. Amoxicilina se elimina sin
cambio por la orina, el 60% de una dosis oral se elimina por orina
dentro de 6 a 8 horas siendo los niveles sricos detectables hasta 8
horas posterior a una dosis oral.
Indicaciones
Infecciones de odos, nariz y garganta por Streptococcus,
Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.
Infecciones del tracto respiratorio inferior por: Streptococcus,
Staphylococcus y H. influenzae no productor de penicilinasa.
Infecciones de vas urinarias por E. coli, P. mirabilis y S. faecalis.
Infecciones de piel y tejidos blandos por Streptococcus,
Staphylococcus y E. coli
Infecciones gonoccicas no complicadas de uretra, cervix y
recto.
Prevencin de endocarditis bacteriana en procedimientos:
oral, dental y en tracto respiratorio.
Erradicacin del H. pylori en combinacin con claritromicina y
omeprazol o esomeprazol.
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F i l i al Tac n a
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a las penicilinas.
Advertencias
Reacciones de hipersensibilidad en pacientes con antecedentes de
sensibilidad, colitis pseudomembranosa por toxinas de Clostridium
difficile.
Precauciones
Posibilidad de superinfecciones, evaluar peridicamente la funcin
hematopoytica, heptica y renal. El cloranfenicol, macrlidos,
sulfonamidas y tetraciclina pueden interferir in vitro con la actividad
bactericida de las penicilinas.
Embarazo. Categora B. Debe administrarse solo si es estrictamente
necesario.
Lactancia. Las penicilinas se eliminan por la leche materna.
Reacciones adversa
Los pacientes que reciben penicilinas pueden presentar reacciones
de hipersensibilidad cutnea y reacciones anafilactoideas. Son
frecuentes en pacientes con historia de sensibilidad. Existe alergia
cruzada entre los derivados penicilnicos y cefalospornicos. En raros
casos: sobreinfecciones por bacterias u hongos, nusea, vmito,
diarrea; elevacin de las transaminasas. Se han reportado
tambin: anemia, trombocitopenia, prpura trombocitopnica,
eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis.
DEXAMETASONA:
Mecanismo de accin
Corticoide fluorado de larga duracin de accin, elevada potencia
antiinflamatoria e inmunosupresora y baja actividad
mineralocorticoide.
Indicaciones teraputicas
Enf. endocrinas como tiroiditis no supurativa, hipercalcemia asociada
con cncer e hiperplasia adrenal congnita. Insuf. adrenocortical 1 aria
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o 2 aria en combinacin con un mineralocorticoide. Estados alrgicos

severos o incapacitantes resistentes a ttos. convencionales, como en
asma bronquial, dermatitis de contacto o atpica, rinitis alrgica
estacional o perenne, reacciones de hipersensibilidad a frmacos.
Procesos inflamatorios y alrgicos graves, tanto agudos como
crnicos, que afecten a ojos. Tto. sistmico en periodos crticos de
colitis ulcerosa y enteritis regional. Enf. dermatolgicas, respiratorias
y hematolgicas. Sndrome nefrtico de tipo idioptico (sin uremia) o
el causado por el lupus eritematoso. Edema cerebral asociado con
tumor cerebral, primario o metasttico, craneotoma o lesin craneal,
accidentes vasculares enceflicos (ictus). Tto. coadyuvante a corto
plazo en episodios agudos o exacerbaciones de enf. reumticas:
artritis, osteoartritis postraumtica, espondilitis, epicondilitis,
tenosinovitis, bursitis, etc. Lupus eritematoso sistmico y carditis
reumtica aguda. Tto. paliativo de leucemias y linfomas en ads. y
leucemias agudas en nios. Profilaxis y tto. de nuseas y vmitos
inducidos por citostticos. Lesiones inflamatorias, infiltradas,
hipertrficas y localizadas del liquen plano, placas psorisicas,
granuloma anular y liquen simple crnico. Queloides. Lupus
eritematoso discoide. Necrobiosis lipodica diabeticorum. Alopecia
areata.
Contraindicaciones
Hipersensibilidad; infeccin fngica sistmica, tuberculosis
diseminada, latente o con reactividad tuberculnica; infestacin
parasitaria digestiva, herpes, sarampin y varicela. Vacunas con virus
vivos. Enf. cardiaca congestiva, miastemia grave, lcera pptica o
esofagitis, diabetes, herpes simple ocular, antecedente de enf.
mental, edema linftico tras vacunacin con BCG, glaucoma, parlisis
infantil espinal (excepto los casos de participacin cerebral). Adems
oral: hepatitis con antgeno HBsAG +, poliomielitis. osteoporosis
severa, HTA o diabetes mellitus de difcil control, colitis ulcerosa
severa, diverculitis, enteroanastomosis.
Advertencias y precauciones
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F i l i al Tac n a
Nios, ancianos, HTA, osteoporosis, situacin de estrs (puede

requerir aumento de dosis), evitar exposicin a varicela o sarampin
y reduccin gradual de la dosis. Parenteral: colitis ulcerosa,
diverticulitis, anastomosis intestinal reciente, lcera pptica activa o
latente, I.R. e I.H. (ajustar posologa), miastenia gravis, efecto
aumentado en hipotiroidismo o cirrosis, control en uso concomitante
con antibiticos. En iny. articular ante posibilidad de proceso sptico
instaurar tto. antimicrobiano; evitar iny. en lugar infectado o
articulacin inestable. Oral: diabticos, monitorizar en insuf. cardiaca
y con dosis altas el nivel plasmtico de K, seguimiento oftalmolgico
cada 3 meses en tto. prolongado, puede ocultar signos y sntomas de
infeccin existente o en desarrollo.
DOLOCORDRALAN FORTE
Analgsico, antiinflamatorio, antipirtico
Contraindicaciones
Reaccin alrgica severa o antecedentes de anafilaxia o angioedema

inducida por cido acetil saliclico u otros AINEs. Antecedente de
discrasia sangunea activa. Depresin de la mdula sea.
Enfermedad inflamatoria o ulcerativa del tracto gastrointestinal
superior o bajo, incluyendo la enfermedad de Crohn, diverticulitis,
lcera pptica o colitis ulcerativa activa. Hemofilia u otros problemas
de sangrado incluyendo desrdenes de la coagulacin o de la funcin
plaquetaria. Estomatitis. Alcoholismo activo, enfermedad heptica o
hepatitis viral. Sensibilidad al paracetamol, diclofenaco o cido acetil
saliclico.
Precauciones
Sensibilidad cruzada y/o problemas relacionados.

Embarazo/reproduccin. Lactancia materna. Pediatra. Geriatra.
Reacciones adversas
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Se ha reportado con mayor frecuencia: efectos renales (retencin de

lquidos/edema); dolor de cabeza; efectos gastrointestinales
(constipacin, diarrea, indigestin, nuseas). Con menor frecuencia:
efectos cardiovasculares (angina de pecho, arritmias cardiacas);
efectos dermatolgicos (dermatitis alrgica); efectos sobre el sistema
digestivo (distensin abdominal, lcera gastrointestinal); efectos
ticos (zumbido de odos). Raros casos de: efectos sobre el SNC;
efectos cardiovasculares; efectos dermatolgicos; efectos sobre el
sistema digestivo; efectos genit ourinarios; efectos hematolgicos;
efectos hepticos; reacciones de hipersensibilidad; efectos oculares;
efectos orales/periorales; efectos ticos; pancreatitis; efectos renales;
deficiencia o problemas en la respiracin; sensacin general de
malestar o enfermedad; inexplicable prdida de peso.
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por mi conocimiento, las respuestas anteriores son correctas si se produce algn

cambio en mi estado de salud o tengo algn resultado anormal de laboratorio o cambia
mi medicacin Informare a mi tratante la prxima cita:
Firma del paciente:
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F i l i al Tac n a
CLINICA ESTOMATOLGICA UAP
HOJA DE CONSENTIMIENTO
PARA UNA INTERVENCIN QUIRRGICA
Yo EVELYN MILAGROS ALCAZAR MAMANI CON DNl
DECLARO
1. Que he contestado con la verdad todas las preguntas realizadas en la historia

clnica.
2. Que me han explicado la naturaleza exacta de la intervencin o procedimiento
que se me va a realizar y su necesidad. Que conozco el pronstico, las
alternativas razonables, las posibles consecuencias de no hacer este tratamiento
y todos los riesgos y complicaciones que de l pueden derivarse.
3. Me han explicado el tipo de anestesia que me van a poner la cual se me va a
administrar mediante una o varias inyecciones y las sensaciones que notar.
4. Si bien a partir de mis antecedentes personales no se deduce posibles alergias
o hipersensibilidad a los componentes de la solucin anestsica, ello no excluye
la posibilidad de que, si bien es muy probable, puedan presentarse
manifestaciones alrgicas como urticaria, dermatitis de contacto, asma, edema
angionesurtico, shock anaflctico lo que se pueden requerir tratamiento
urgente.
5. S que por el tratamiento quirrgico puede tener algunas de las siguientes
situaciones:
En el punto de inyeccin dolor o uIceracin lo cual es transitorio.
Transitoriamente cierta dificultad en los movimientos de apertura de la boca.
Inflamacin, dolor, infeccin, sangrado, hematoma, menos improbables.
6. Comprendo que toda ciruga no es una ciencia exacta y que pretende solucionar
una patologa diagnosticada gracias a los hechos observados o comprobados
hasta este momento, por tanto es razonable que el cirujano no puede anticipar,
ni explicar todos los riesgos o complicaciones. Comprendo que un resultado
indeseable no necesariamente implica error en ese juicio, por lo que buscando
los mejores resultados confo en que el juicio y las decisiones del equipo de
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F i l i al Tac n a
Ciruga durante el procedimiento o intervencin estarn basados sobre los

hechos hasta entonces conocidos buscando siempre mi mayor beneficio.
7. Consiento en que se me tomen fotografas o registros en otros tipos de soporte
audiovisual, antes, durante y despus del tratamiento. Registros que servirn
para el avance del conocimiento cientfico y la docencia. En todos los casos ser
resguardad la identidad del paciente.
8. Se me ha permitido hacer todas las observaciones, se me ha explicado y me han
aclarado todas las dudas que me ha planteado.
9. Se me ha explicado de un posible riesgo de producirse una lesin nerviosa a
nivel del nervio dentario inferior que puede traer como consecuencia
complicaciones inmediatas o mediatas como PARESTESIAS del nervio dentario
inferior.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la informacin recibida. En tales
condiciones CONSIENTO que se efecte la intervencin quirrgica: bajo anestesia local
llevada a cabo por el equipo de Ciruga Bucal de la Clnica Odontolgica de la ESOD de
la UNJBG y consiento en que se realice lo ms adecuado y necesario en caso de surgir
alguna situacin urgente imprevista.
Tacna,_____________________________ del 2014
El paciente
Nombre:
DNI:
FIRMA:
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F i l i al Tac n a
INDICACIONES PREVIAS A LA INTERVENCION QUIRURGICA
Sr(a). EVELYN MILAGROS ALCZAR MAMANI
1. Lo esperamos en la Clnica Odontolgica el da:_____ __ a horas:______ _

2. Efectelos trmites administrativos, que su tratante le indique, realice
personalmente la cancelacin de su tratamiento.
3. Acuda acompaado el da de la intervencin por su comodidad.

4. La ciruga es ambulatoria al terminar la intervencin Ud. Se retirar a su
domicilio.
5. Le recomendamos que 2 3 horas antes de la intervencin quirrgica no coma

alimentos copiosos.
6. Le recomendamos que miccione antes de su intervencin quirrgica.
7. Su boca debe estar en perfectas condiciones higinicas por eso le sugerimos:
1) Cepillarse bien la boca antes de acudir a la cita para operarse.
8. Acuda a su cita de intervencin con ropa cmoda holgada, nada ajustado y no
calurosa y que la prenda pueda desabrocharse por delante.
9. Deje todos los objetos metlicos a la persona que lo acompaa. Como son: reloj,
aretes, brazaletes, lentes, etc.
10. Tome la medicacin indicada:
11. No olvide traer los documentos necesarios que le fueron solicitados.
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F i l i al Tac n a
INSTRUCCIONES PARA DESPUES DE INTERVENCIONES DE CIRUGIA BUCAL
Luego de su intervencin siga las siguientes instrucciones:
1. No conducir o manipular mquinas hasta 24 horas despus de la

intervencin quirrgica.
2. Muerda una gasa estril despus de la intervencin quirrgica durante 1
hora / 45 minutos.
3. Coloque una bolsa de hielo o toalla fra en la cara lo ms cerca de la zona
operada durante las primeras 24 horas. Vigile no enfriar demasiado la piel
de la mejilla (fri local durante 10 minutos y descansar despus 10
minutos).
4. No enjuague la boca durante las primeras 24 horas. No se debe escupir
ni hacer movimientos repetitivos de succin. Si hace estas acciones
puede desalojarse el coagulo e interrumpir el proceso normal de
cicatrizacin.
5. Al da siguiente de la intervencin quirrgica puede enjuagarse la boca,
muy suavemente, con agua templada o con agua con algn colutorio o
con pasta de dientes. Segn le indique su tratante. Procure que su higiene
de la boca sea correcta, use un cepillo de cerdas muy suave. Debe lavarse
despus de cada comida (3 veces al da). Es normal que la limpieza de la
herida quirrgica le produzca un poco de dolor y un ligero ampadro
durante las dos primeras semanas.
6. Es preferible mantener una postura en la que la cabeza est a nivel ms
alto que el cuerpo. Por ejemplo al dormir: en la cama con almohadones o
con el cabezal alto. No apoye su cara por el lado de la herida.
7. Consuma alimentos blandos y a temperatura ambiente (ni fro ni caliente).
Beba mucho lquido. Puede empezar a comer cuando desaparezca el
efecto de la anestesia (hormigueo en los labios y la lengua, etc). Mastique
por el lado no intervenido (si es posible) y evite alimentos irritantes. (no
picantes, no grasas).
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F i l i al Tac n a
8. Durante las primeras 24 horas notar que resuma un poco de sangre por
la herida, si aparece un sangrado anormal, doble una gasa estril,
colquela sobre la zona y muerda durante 30 minutos (puede repetirlo
varias veces) hasta que pare de sangrar. Si el sangrado es excesivo
acuda a la consulta.
9. Durante el postoperatorio (hasta el stimo o dcimo da) presentar
hinchazn y hematoma (cara y cuello), dolor, dificultad a la apertura de la
boca y, posiblemente, malestar general y unas dcimas de fiebre (normal
hasta 38).No realice trabajo o ejercicio fsico importante.
10. No fumar durante el postoperatorio (por lo menos 7 das despus de la
intervencin quirrgica). No tome alcohol ni bebidas carbnicas.
11. Tome la medicacin indicada.
Lo esperamos en su prxima cita el da: Hora:
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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y

ESTUDIANTE : WINS TON CATACHURA PARI

Nombre y apellido: Alex Pacco Catachura Edad: 26 aos

Sexo: Masculino Raza: Mestizo

Fecha de Nacimiento: 16/07/89 Estado Civil: Soltero

Ocupacin: Estudiante Lugar de Nacimiento: Puno

Lugar de procedencia: Puno Direccin: Calle Bella Tacna 108

ltima vez que visito a su dentista: hace medio ao (profilaxis dental)

En caso necesario comunicarse con: Scrates Pacco Catachura,

Persona que lo acompaa: Ninguna

Paciente refiere: quiero que me saquen la muela de juicio porque me molesta, me

a. Sntoma (o signo) Principal: dolor dental

Empez con dolor leve y progresivo, causando dolor al momento de

e. Tratamiento recibido hasta el momento: no refiere

4.- EXAMEN GENERAL POR SISTEMAS.- APLIQUE EL CUESTIONARIO DE

1. CARDIOVASCULAR: No manifiesta haber tenido patologa cardiovascular.

5.- CUMPLIMIENTO Y MOTIVACION

( ) Slo cuando tengo dolor u otro problema de importancia.

Con respecto a la atencin dental:

Lo que ms me desagrada de la atencin dental es: El tiempo

Grupo sanguneo: O+ Factor: Rh positivo

5.3. ANTECEDENTES MEDICO QUIRRGICOS

1. Cul es la estimacin de su salud general?: Buena

8. Es alrgico a la penicilina u otro medicamento anestsico o

5.4 ANTECEDENTES ODONTOLGICOS.

Ortodoncia ( ) Limpieza (X)

Abuelos: Aparentemente sanos.

Madre: Aparentemente sana.

Padre: Aparentemente sano.

Hermana: Aparentemente sana.

II.-EXAMEN FISICO GENERAL

1.- EXAMEN FISICO GENERAL

Posicin: de pie actitud: activo

Conciencia: paciente receptivo LOTEP

Temperatura oral: 36.4C Presin Arterial: 180/22 mmHg

Frecuencia respiratoria: 18 resp. por minuto.

Pulso radial: 75 pulsaciones por minuto.

Peso: 62 kg Talla: 1.65m

PIEL: Triguea, humedad conservada, elasticidad sin lesiones aparentes.

CABELLO: Color negro, cantidad adecuada, buena implantacin,

2.- EXAMEN FISICO REGIONAL

Posicin: Recta Movimientos anormales: Ninguno

Crneo; Tamao: Mesocfalo Forma : Mesaticfalo

Cara; Forma de frente: Mesofacial

Forma de perfil: convexo

Color Iris : Caf

Esclertica : Blancas, irritacin leve

Cejas y pestaas: Bien implantadas, regularmente pobladas (cejas)

Prpados : Simtricos con oclusin adecuada, sin alteraciones en la piel.

Conjuntiva palpebral: Rosada de superfcie lisa no congestivo.

Globo ocular: Conserva el paralelismo de sus ejes.

Pabelln auricular de tamao adecuado en proporcin al rostro sin

Trayectoria del cierre mandibular (descanso y apertura)

Trayectoria recta: X Deflexin: NO Desviacin: NO

Dolor Ruido Salto

Coordinacin del movimiento Condilar: si

Apertura mxima: 46mm

Posicin, tamao y forma.- posicin erecta, tamao mediano, forma cilndrica.

2.- EXAMEN CLINICO DE LA BOCA

Color: rosado homogneo.

Color: Rosado homogneo

Color: Rosado homogneo.