ACROMEGALIA

Definicin:

La acromegalia es una patologa debilitante crnica debida a la

hipersecrecin de GH y sobreproduccin secundaria de IGF-1, en el pasado
llamado somatomedina C (SmC). Las manifestaciones clnicas son una
sobrecrecimiento del hueso y de los tejidos blandos, anomalas metablicas
y efectos de masa debidos al tumor.

Qu funcin tiene la hormona de crecimiento Somatotropina?

La hormona de crecimiento es producida por la hipfisis, especficamente
por las clulas somattropas adenohipofisaria y estimulada para su
liberacin entre otros factores por la Hormona Liberadora de la Hormona de
Crecimiento (GHRH) secretada por el hipotlamo, otras son la Grelina (es el
ms potente secretagogo de GH que se conoce, es sintetizada y liberada
particularmente por el estmago, actuando sobre las neuronas GHRH) y la
somatostatina. La hormona de crecimiento es responsable del crecimiento y
desarrollo del cuerpo humano, especialmente durante la infancia y la
adolescencia. Adems, la GH tiene importantes funciones durante la edad
adulta. Influencia el metabolismo de las grasas y la glucosa (azcar) y la
fortaleza de msculos y huesos.
Es la nica hormona adenohipofisaria que no acta a travs de ninguna
glndula efectora, sino que ejerce su efecto directo sobre casi todos los
tejidos del organismo.
Es una molcula proteica pequea de 191 AA.
Dentro de sus funciones a destacar tenemos:
A nivel de los tejidos: Induce el crecimiento de los tejidos del organismo,
favorece el tamao celular y estimula la mitosis.
A nivel metablico:
aumenta la sntesis proteica, favorece la movilizacin de cidos
grasos desde el tejido adiposo, los cuales se utilizan como fuente de
energa; induciendo la liberacin de Ac. Grasos del tejido, intensifica
la conversin de Ac. Grasos en acetilCoA y su utilizacin como fuente
de energa, utilizacin de la grasa junto a sus efectos anablicos para
aumentar la masa corporal. *tiene efecto Cetogeno en exceso,
porque hay mayor sntesis de cido acetoacetico.
Disminuye la cantidad de glucosa utilizada por los tejidos; Disminuye
la capatacin de glucosa por el tejido muscular y adiposo, aumenta
su produccin heptica y aumenta la secrecin de insulina.
Adems favorece el deposito de protenas en los tejidos (Facilita el
transporte de AA por la membrana, transcripcin nuclear del ADN
para formar ARN, la traduccin de ARN y con la disminucin del
catabolismo proteico).
A nivel de Tejido seo:
Aumenta el depsito proteico por accin de las clulas condrociticas
y osteognicas inductoras de crecimiento.
Aumenta la velocidad de reproduccin celular y la conversin de
condrocitos en clulas osteognicas con mayor depsito de hueso
nuevo.
La Hormona de Crecimiento ejerce efectos mediante sustancias
intermediarias llamadas Somatomedinas o Factor de crecimiento o Factor de
Crecimiento tipo Insulina (IGF), que se sintetiza a partir de la accin que
ejerce la hormona de crecimiento sobre el hgado.

Hay cuatro tipos de somatomedinas, de las cuales la ms importante es la C

y aguarda relacin con la velocidad de secrecin de HC.

Sus diferencias en relacin con la Hormona de crecimiento son

principalmente que; la GH tiene unin laxa con protenas plasmticas, con
una vida media de menos de 20 min (breve), la Somatomedina C por el
contrario se une con fuerza a protenas transportadoras, con un paso lento a
la sangre y una vida media de 20 horas (accin prolongada).

La Hormona de Crecimiento es importante saber se sintetiza durante toda la

vida, aun cuando hay mayor secrecin en la adolescencia y luego disminuye
lentamente con la edad, producindose solo el 25% de GH que se produca
en la adolescencia durante la edad avanzada (Adultos concentracin normal
de 1,6 y 3 ng/ml, mientras que en los nios o adolescentes se aproxima a 6
ng/ml). Los valores de GH suelen aumentar hasta 50 ng/ml cuando se
agotan las reservas de protenas o de hidratos de carbono durante la
inanicin y por lo general su secrecin aumenta durante las 2 primeras
horas del sueo.

Epidemiologia:

La incidencia anual de acromegalia es de tres casos nuevos por milln y la

prevalencia total es de 40 casos por milln. Se presenta con igual frecuencia
en ambos sexos y el diagnostico se hace para la mayora de los pacientes
en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Una Historia Clnica cuidadosa
puede mostrar un intervalo de 5 a 10 aos entre el comienzo de los
sntomas y el diagnostico. Durante este tiempo los tumores hipofisarios
suelen agrandarse y en el momento del diagnostico entre el 70 y 80% son
macroadenomas.

Etiologas:
En circunstancias normales, la secrecin de GH est controlada
cuidadosamente por un nmero de factores producidos en el cerebro o en
otras partes del cuerpo. Casi todos los casos de acromegalia estn causados
por un tumor en la hipfisis que produce demasiada GH.

Estos tumores son casi siempre benignos (no cancerosos). Muy raramente,
tumores localizados en otras partes del cuerpo pueden producir una
sustancia llamada somatocrinina (GHRH), que tambin puede causar
acromegalia mediante la estimulacin de la hipfisis, provocando la
sobreproduccin de GH.

Los Tumores hipofisarios secretantes de GH son responsables de casi todos

los casos de acromegalia. La mayor parte son adenomas benignos, aunque
con frecuencia exhiben una conducta algo agresiva con infiltracin en los
tejidos perihipofisarios. Pueden desarrollarse en un remanente de la bolsa
de Rathke pero la secrecin ectpica de Gh por carcinomas de clulas
bronquiales o de los islotes pancreticos es rara. La secrecin ectpica de
GHRH que resulta en la hiperplasia de los somatotrofos se ha descrito en
carcinoma de las clulas de los islotes pancreticos, en tumores carcinoides
y en feocromocitomas. Los niveles de Gh son ms elevados que 300pg/ml
(normal menor 50 pg/ml) y habitualmente excede 1ng/ml. Los
gangliocitomas hipotalmicos o hipofisarios tambin pueden producir GHRH.
En estos pacientes habitualmente esta presente un adenoma hipofisario
ms que hiperplasia, lo que puede reflejar una duracin ms prolongada de
la estimulacin de GHRH. La produccin de IGF independiente de GH aun no
se ha documentado con claridad.

La patogenia de los tumores hipofisarios secretores de GH es incierta. En

teora podra surgir de novo como un tumor hipofisarios autnomo o se
consecuencia de una sobreestimulacin hipotalmica crnica de los
somatotrofos hipofisarios por una GHRH aumentada o por la secrecin
deficiente de somatostatina. Existen evidencias que apoyan ambas
posibilidades.

Manifestaciones Clnicas:

La presentacin clnica de la GH depende de la edad de la aparicin. Antes

de la pubertad (antes del cierre de los ncleos de crecimiento en la
infancia), el exceso de GH resulta en un crecimiento lineal acelerado y en
gigantismo hipofisario. Dado que con frecuencia los pacientes sufren
hipogonadismo a raz de hipopituitarismo inducido por el tumor, las epfisis
permanecen abiertas y el crecimiento somtico puede persistir despus de
la edad esperada de la pubertad. Despus de sta, el exceso de GH provoca
acromegalia (extremidades grandes). Los cambios somticos se deben a la
produccin aumentada de IFG-1, pero algunos cambios metablicos tambin
pueden producirse por una accin directa de GH.
Son caracteristicos de la acromegalia antecedentes de cambio en los
tamaos de los zapatos, guantes, anillos y un endurecimiento de los rasgos
faciales. La nariz grande, los labios gruesos, los pliegues nasogenianos y
frontales acentuados y la protuberancia frontal habitualmente son obvios.
La mayora de los pacientes notan su piel grasosa y una transpiracin con
olor desagradable, y el grado de sudoracin es un ndice de la actividad de
la enfermedad.

El incremento de los tejidos blandos de los labios, la lengua, y la trquea

pueden dar lugar al desarrollo de apnea obstructiva del sueo, un trastorno
del sueo potencialmente grave que se caracteriza por repetidas paradas y
comienzos en la respiracin. La mayora de los pacientes con acromegalia
tienen apnea del sueo y no son conscientes de ello. Los pacientes con
acromegalia tambin tienen un aumento del riesgo de desarrollar ciertos
tipos de tumores, entre los que se incluyen plipos en el colon as como
tumores de la prstata y de la glndula tiroidea.

Son comunes los acrocordones (es un pequeo tumor benigno que se forma
principalmente en las zonas donde la piel forma pliegues, tales como el
cuello, las axilas y la ingle. Pueden ocurrir, asimismo, en la cara,
principalmente en los prpados. Son indoloros, tpicamente inofensivos y no
tienen tendencia a crecer), la hipertricosis (es el crecimiento excesivo de
vello) y la pigmentacin aumentada con acantosis nigricans (es una
afeccin cutnea que cursa con parches cada vez ms engrosados y oscuros
o manchas alrededor de algunas articulaciones y en reas del cuerpo con
pliegues y arrugas; como los nudillos, las axilas, los codos, las rodillas y los
lados y la parte posterior del cuello). El prognatismo (consiste en una
deformacin de la mandbula por la cual sta, bien en la parte superior o
bien en la parte inferior, sobresale del plano vertical de la cara) y la
maloclusin dental (mal alineamiento de los dientes o a la forma en que los
dientes superiores e inferiores encajan entre s) resultan en dificultades en
la masticacin y cambios frecuentes, de dentaduras. Los cambios de la voz
se deben a la hipertrofia de la laringe, al edema de las cuerdas vocales y al
agrandamiento de los senos. Las artralgias son frecuentes y la artropata se
debe al sobrecrecimiento de las placas cartilaginosas y a deformidades
articulares.

Es comn la hipertrofia visceral y las glndulas salivales y tiroides estn

agrandadas. La hipertrofia cardiaca es comn, en parte a raz de la
hipertensin y con frecuencia se asocia con arritmias e insuficiencia
cardaca congestiva. Habitualmente las acroparestesias se deben al
atrapamiento nerviso, y el sndrome del tnel carpiano esta presente en la
mayora de los pacientes.

Aproximadamente el 80 % de los acromegalicos son resistentes a la insulina

y hay diabetes millitus evidente en el 15% de los casos habitualmente en
aquellos que presentan antecedentes familiares de diabetes. Con frecuencia
se presenta hiperfosfatemia, hiperfosfaturia e hipercalciuria, pero la
hipercalcemia sugiere la presencia de hiperparatiroidismo. La hiperlipidemia
es el resultado de la lipoproteinlipasa plasmtica y de la trigliceridolipasa
heptica.

El hipopituitarismo es comn en los casos de tumores grandes. Un nivel bajo

de testosterona srica en los hombres puede reflejar la accin inhibitoria de
GH sobre la sntesis de globulina transportadora de testosterona, ms que
hipogonadismo. La hiperprolactinemia puede deberse a la compresin del
tallo hipofisario o la secrecin concomitante de la prolactina por un tumor
hipofisario mixto. La acromegalia se asocia con una mayor frecuencia de
aneurismas intracraneanos y con plipos colnicos. La enfermedad puede
ser parte del sndrome de NEM tipo I (La neoplasia endocrina mltiple de
tipo 1 (MEN1) es un sndrome tumoral hereditario poco frecuente. Se
caracteriza por la presencia de tumores de la paratiroides, del pncreas
endocrino y de la hipfisis anterior), pero tambin se ha descrito
acromegalia familiar, que no esta asociada con otras neoplasias.

Diagnostico:

Clnico:

Si ha experimentado un engrosamiento de las manos y los dedos, un

incremento en la talla de calzado, voz grave u otra caracterstica de las
discutidas anteriormente.

Laboratorio:

En la acromegalia los niveles plasmticos de GH estn aumentados y

pueden superar los 500ng/ml. Sin embargo la secrecin de esta hormona es
pulstil y sus niveles tomados al azar pueden estar solo levemente
aumentados e incluso estar dentro de los lmites normales (menos de 5
ng/ml). La presencia de un IGF-1 elevado confirma la hipersecrecin de GH.
El signo caracterstico de la acromegalia es la falta de supresin de la GH
plasmtica por debajo de los 2ng/ml despus de una carga de glucosa oral.
La TRH estimula la secrecin de GH en el 60 a 80 % de los acromeglicos y
esta prueba resulta til cuando el nivel plasmtico de GH es relativamente
bajo. La GnRH tiene un efecto similar en el 20 a 30 % de los pacientes. A
diferencia de lo que ocurre con personas normales la dihidroxifenilalanina
(L-Dopa) o la bromocriptina suprimen la GH plasmtica en la mitad de los
pacientes, ambas pruebas son tiles para evaluar si la bromocriptinina
puede ser valiosa para el tratamiento mdico. La GH-RH plasmtica debe
ser medida en pacientes que presentan tumores pulmonares o abdominales.
Esta es la nica forma de diagnosticar la secrecin ectpica de GH-RH,
porque las respuestas dinmicas de GH son indistinguibles de las que
aparecen en los tumores hipofisarios.

Se necesita un TC o una resonancia magntica de la hipfisis para evaluar el

tamao del tumor y el grado de expansin extraselar. Las radiografas de
trax o una TC de abdomen deberan considerarse como elementos
diagnsticos si exhibe la posibilidad de un tumor maligno pulmonar o
gastrointestinal.