ALUR LUKA TERTUSUK JARUM

Terusuk Terpajan cairan

Jarum tubuh
terkontamin

Cuci dengan Segera lapor ke Cuci dengan

air mengalir atasan air mengalir

Buat laporan

Investigasi lapangan
Tim PPI

Petugas dan Sumber Periksa

darah HCV, HBV, HIV

Perawatan dan Pengawasan

Dokter
 RUMAH SAKIT UMUM
ANANDA
Jl. Mastrip No. 14 Srengat
LAPORAN
Blitar
Telp. (0342) 553472
PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 rangkap Formulir B : Diisi oleh Petugas Instalasi
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan Gawat Darurat/ Poliklinik
yang terpajan dan tembusan diserahkan petugas
menyerahkan formulir pada yang terpajan untuk diserahkan
Instalasi Gawat petugas yang terpajan untuk
Darurat/Poliklinik dengan diserahkan pada atasan
tembusan ke Tim PPI langsung dengan tembusan ke
TIM PPI
FORMULIR A
Tanggal Laporan : Jam: Tanggal Pajanan : Jam:
Tempat Kejadian : Unit Kerja Terpajan :
Identitas
Nama : Alamat :
Atasan Langsung : Alamat :
Route Pajanan :
Tusukan Jarum Suntik Gigitan Mulut
Luka pada kulit Mata Lain-lain
Sumber Pajanan :
Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (Sebutkan )
Bagian Tubuh yang terpajan sebut secara Jelas :
jelaskan urutan kejadian :
Imunisasi hepatitis B Sudah Belum
Alat Pelindung Dipakai Tidak
Jenis
Pertolongan pertama Ada Tidak
Tempat pertolongan :
Tanggal :
Tanda tangan yang terpajan :

RUMAH SAKIT UMUM

ANANDA
Jl. Mastrip No. 14 Srengat
LAPORAN
Blitar
Telp. (0342) 553472
PAJANAN
Petunjuk Pengisian
Formulir dibuat 2 rangkap Formulir B : Diisi oleh Petugas Instalasi
Formulir A : Diisi oleh tenaga kesehatan Gawat Darurat/ Poliklinik
yang terpajan dan tembusan diserahkan petugas
menyerahkan formulir pada yang terpajan untuk diserahkan
Instalasi Gawat pada atasan langsung dengan
Darurat/Poliklinik dengan tembusan ke TIM PPI
tembusan ke Tim PPI
FORMULIR B
Setiap kontak dapat diisi
Diperiksa dokter gawat darurat Dirujuk ke dokter pribadi
atau perusahaan
Menolak diperiksa dokter gawat darurat Memilih untuk pertolongan
dokter pribadi
Untuk perhatian
TIM PPI Poliklinik Lain-lain (Sebutkan
Pasien Sumber darah / bahan infeksius
Nama : No. Rekam Medis :