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Indice
* INTRODUCCIÓN <#titulo0>
* DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS. <#titulo1>
o LA EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS. <#titulo2>
+ Kraepelin y la demencia precoz <#titulo3>
+ El grupo de las esquizofrenias. <#titulo4>
+ La influencia de la investigación. <#titulo5>
+ Los sistemas diagnósticos oficiales <#titulo6>
+ Criterios del DSM-IV <#titulo7>
o Diagnóstico diferencial de la psicosis <#titulo8>
+ Según examen psicopatológico <#titulo9>
+ Según su curso <#titulo10>
+ Según las clasificaciones psiquiátricas <#titulo11>
# 1. Clasificación de la Asociación Psiquiátrica
Americana (APA) <#titulo12>
# 2.-Clasificación de la Organización Mundial de
la Salud. <#titulo13>
* MODELOS EXPLICATIVOS DE LA PSICOSIS <#titulo14>
o HIPOTESIS BIOLOGICAS <#titulo15>
o Hipótesis Genéticas. <#titulo16>
o Hipótesis Inmunovirales. <#titulo17>
o Hipótesis de las complicaciones gestacionales y perinatales
<#titulo18>
o Hipótesis neurobiológicas. <#titulo19>
o Hipótesis estructurales <#titulo20>
+ Tipo I (límbico) <#titulo21>
+ Tipo II (corteza): <#titulo22>
o TRATAMIENTO FARMACOLOGICO <#titulo23>
+ Hipótesis Dopaminergica. <#titulo24>
+ Clasificación de los neurolépticos. <#titulo25>
+ Acciones fundamentales de los neurolépticos. <#titulo26>
+ Acciones de los antipsicóticos. <#titulo27>
+ Neurolépticos Atípicos. <#titulo28>
+ Otros efectos farmacológicos y reacciones adversas.
<#titulo29>
+ Refractariedad. <#titulo30>
+ Principales antipsicóticos. <#titulo31>
+ Aplicaciones terapéuticas <#titulo32>
# Esquizofrenia. <#titulo33>
# Psicosis tóxicas y síndromes post alcohol.
<#titulo34>
# Demencias y estados de agitación. <#titulo35>
# Otras aplicaciones psiquiatricas. <#titulo36>
# Recomendaciones. <#titulo37>
+ Pronóstico con relación a los fármacos <#titulo38>
* MODELOS Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. <#titulo39>
o TEORIA PSICOANALÍTICA. <#titulo40>
+ Psicosis Esquizofrénicas y Paranoicas. <#titulo41>
# Regresión de la Catexia <#titulo42>
# El Conflicto Estructural en las Psicosis
Esquizofrénicas <#titulo43>
+ Aportes de Margaret Mahler <#titulo44>
+ Aportes de autores Kleinianos: Klein, Rosenfeld, Bion.
<#titulo45>
+ Aportes de O. Kernberg. <#titulo46>
+ TERAPIA PSICOANALITICA <#titulo47>
o MODELO PSICOSOCIAL. <#titulo48>
+ Modelo de la transacción familiar. <#titulo49>
+ Modelo de la vulnerabilidad. <#titulo50>
+ INTERVENCIONES PSICOSOCIALES <#titulo51>
# Psicoterapia individual. <#titulo52>
# Terapia de familia. <#titulo53>
# Psicoeducación. <#titulo54>
# Terapia ambiental. <#titulo55>
# Terapia de grupo. <#titulo56>
# Dispositivos de rehabilitación psiquiátrica.
<#titulo57>
# Hospital de día. <#titulo58>
# Centros de día. <#titulo59>
# Centros de rehabilitación psicosocial. <#titulo60>
# Programas específicos de intervención precoz.
<#titulo61>
o MODELO SISTÉMICO. <#titulo62>
+ Teoría del doble vínculo. <#titulo63>
+ TERAPIA SISTEMICA <#titulo64>
o MODELO COGNITIVO. <#titulo65>
+ Paradigma del procesamiento de la información (Lemos,
1995 ) <#titulo66>
# El modelo de Hemsley <#titulo67>
# 2. El modelo de Frith <#titulo68>
+ El modelo interactivo de Perris <#titulo69>
+ Teorías cognitivas para los síntomas psicóticos
(Carles, 2002) <#titulo70>
+ TERAPIA COGNITIVA <#titulo71>
# La terapia psicológica integrada (I.P.T):
(Ruiz,2001) <#titulo72>
# Tratamiento del Modelo de Perris. <#titulo73>
# Tratamiento para Delirios <#titulo74>
o MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL <#titulo75>
+ TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL <#titulo76>
o MODELO CONDUCTUAL <#titulo77>
+ Conductismo operante <#titulo78>
+ TERAPIA CONDUCTUAL <#titulo79>
# Tratamiento Individual <#titulo80>
# Tratamiento con la familia <#titulo81>
# Aprendizaje observacional : Entrenamiento en
Habilidades sociales <#titulo82>
# Programas de rehabilitación del grupo de U.C.L.A
<#titulo83>
o MODELO GESTALT <#titulo84>
+ TERAPIA GESTALTICA <#titulo85>
o MODELO POST RACIONALISTA <#titulo86>
+ Los procesos como interferencias o daños de
integración <#titulo87>
+ Psicosis y Trama Narrativa <#titulo88>
+ Psicósis Crónica <#titulo89>
+ Fase crónica o esquizofrénica <#titulo90>
+ TERAPIA POST RACIONALISTA <#titulo91>
# Psicoterapia individual. <#titulo92>
* TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES EN PSICOSIS <#titulo93>
o HIPNOSIS EN PACIENTES PSICOTICOS. <#titulo94>
o MUSICOTERAPIA CON PACIENTES PSICOTICOS. <#titulo95>
+ Musicoterapia de grupo. <#titulo96>
+ Musicoterapia individual. <#titulo97>
+ Metodologia general (El setting). <#titulo98>
* PLAN NACIONAL DE SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA <#titulo99>
o PROPUESTA DE ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LAS UNIDADES DE
PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL A NIVEL SECUNDARIO DE ATENCIÓN.
<#titulo100>
o ABORDAJE DE LA PSICOSIS EN EL SERVICIO DE SALUD CONCEPCION.
<#titulo101>
* CONCLUSIÓN <#titulo102>
* REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS <#titulo103>
o REFERENCIAS INTERNET <#titulo104>
INTRODUCCIÓN
*__*
El presente trabajo tiene por objeto dar a conocer en forma integrada y
sistematizada aspectos relevantes relacionados con los trastornos
psicóticos. La psicosis como entidad clínica psiquiátrica ha sido
conceptualizada por distintos autores durante el curso de la historia,
pero hoy en día se han establecido los límites categoriales para llegar
a su diagnóstico diferencial gracias a los aportes de las
clasificaciones psiquiátricas actuales como el DSM-IV y la proporcionada
por la CIE-10. Por su parte, las distintas orientaciones psicológicas
han puesto fuerte énfasis en la explicación de las distintas
manifestaciones psicóticas como el delirio, las alucinaciones, la
disociación de la conducta, entre otras, más que en diagnósticos
clasificatorios específicos.
Se comenzará analizando la evolución del diagnóstico de la psicosis y
las características generales del trastorno, además se presentará el
diagnóstico diferencial de los trastornos psicóticos que han propuesto
la CIE-10 y el DSM-IV. Posteriormente se mencionarán las distintas
hipótesis explicativas y etiopatogénicas de la psicosis, analizando, en
primer lugar las hipótesis biológicas genéticas, neurobiológicas,
inmunovirales, gestacionales, perinatales y neuroestructurales; luego se
analizarán las teorías psicológicas psicoanalítica, cognitivo
conductual, gestáltica, post racionalista y sistémica, que explican el
origen de la psicosis y algunos modelos como el de transacción familiar,
vulnerabilidad al estrés y el de doble vínculo.
Para el tratamiento de la psicosis se han postulado y estructurado
distintas terapias. En la actualidad se considera como lo más adecuado
la realización de una intervención multidisciplinaria que utilice el
aporte de distintas ciencias. Con el fin de adentrarse en las distintas
modalidades de tratamiento, se dará a conocer los aportes desde la
farmacología que ha introducido medicamentos muy eficaces en el
tratamiento de la psicosis, tales como los neuroléptico y
antipsicóticos. La psicología, por su parte, ha abordado el tema desde
los distintos enfoques teóricos y además a considerado distintos tipos
de terapias como la individual, grupal, familiar y algunos métodos de
rehabilitación.
También se analizará como la psicoeducación ha aportado al tratamiento
de la psicosis. Finalmente, se hará mención de cómo, en la práctica
clínica del tratamiento de la psicosis, la intervención
multidisciplinaria es la herramienta más eficaz para contrarrestar los
efectos negativos de esta psicopatología; esto es lo que se ha observado
en el Servicio de Salud de Concepción, específicamente en el Hospital
Psiquiátrico Leonor Mascayano, perteneciente al Hospital Regional
Guillermo Grant Benavente.
DIAGNÓSTICO DE PSICOSIS.
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad,
global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una
ruptura en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el
concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con
frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal caso,
lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene
conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto
que el neurótico reconoce sus síntomas.
La ausencia de marcadores biológicos o procesos psicológicos distintivos
para el diagnóstico de las psicosis funcionales ha dado lugar a
problemas para la definición de estas alteraciones clínicas, basándose
la decisión diagnóstica, en la mayoría de los casos, en los signos y
síntomas manifiestos. Lo que ha dado como resultado un desacuerdo en
aquellos cuya sintomatología resulta fronteriza y no ajusta a los
criterios especificados para cada trastorno. (Lemos, 1995).
La psicosis es la pérdida del juicio de realidad, se puede producir por
diferentes causas, por lo tanto, para definir el diagnóstico es
necesario analizar otros parámetros de examen psicopatológico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atención, concentración y memoria,
inteiligencia curso del pensamiento, sensopercepción), como así mismo la
evolución y formas del curso del cuadro clínico.
Dentro de los síntomas característicos se implican una amplia gama de
disfunciones cognitivas y emocionales incluidas la percepción, el
pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización
comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del
pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la
motivación y la atención. Estos síntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos.
* Los */síntomas positivos /*/(exceso o distorsión de las funciones
normales)/ incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento
inferencial (ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el
lenguaje y la comunicación (lenguaje desorganizado) y la
organización comportamental (comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos obedecen a
dos dimensiones: la dimensión "psicótica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensión "de desorganización"
que incluye el comportamiento y lenguaje desorganizados.(DSM-IV,
1994).
1. * **Dimensión psicótica: *
**
o /Ideas delirantes: /creencias erróneas que implican
una mala interpretación de las percepciones o
experiencias. Su contenido más común corresponde a
ideas de persecución, también son comunes las
autorreferenciales, somáticas, religiosas o grandiosidad.
o /Alucinaciones:/ ocurren en cualquier modalidad
sensorial, pero las auditivas son las más comunes en
la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son
experimentadas generalmente como voces, extrañas o
conocidas, que son percibidas como distintas de los
pensamientos de la propia persona. Las alucinaciones
deben producirse en un contexto de claridad sensorial:
las que ocurren mientras se concilia el sueño
(hipnagógicas) y las ocurridas al despertar
(hipnopómpicas) se consideran normales.
* *
2. *Dimensión desorganización:*
**
o /Pensamiento desorganizado:/ es descrito como una de
las características esenciales de la esquizofrenia,
como es difícil definir objetivamente un trastorno del
pensamiento, se ha optado por el concepto de lenguaje
desorganizado, que en sujetos esquizofrenia comúnmente
se observa tangencialidad y laxitud en el discurso.
Puede manifestarse en diversas formas que van desde
las más infantiles hasta la agitación impredecible.
Existen problemas en todas las acciones orientadas
hacia un fin, ocasionando dificultades en la
realización de actividades de la vida cotidiana. El
sujeto puede descuidar su higiene y apariencia
personal, presentar un comportamiento sexual
inapropiado, o una agitación impredecible y sin motivo
alguno.
* Los */síntomas negativos/* /(disminución o pérdida de las
funciones normales)/ de la esquizofrenia constituyen una parte
primordial de la morbilidad asociada con el trastorno, son
difíciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la
normalidad, son inespecíficos y pueden ser debido a diferentes
factores. Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la
abulia.
o /Aplanamiento afectivo:/ frecuente y se caracteriza por la
inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del
sujeto (hipomimia), contacto visual pobre y reducción del
lenguaje corporal. Para determinar si éste es lo
suficientemente persistente para cumplir el criterio, es
útil observar al sujeto interactuando con los otros.
o /Alogia (pobreza del habla):/ se manifiesta por las
respuestas breves, lacónicas y vacías. El sujeto parece
tener una disminución de los pensamientos que se refleja en
un descenso en la fluidez y la productividad del habla.
o /Abulia:/ caracterizada por una incapacidad para iniciar y
persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona
puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar
poco interés en participar en el trabajo o las actividades
sociales.
Para dar un diagnóstico más claro sobre las psicosis se debe entender
que estas se pueden dar dentro de dos grandes clasificaciones que son:
cuadros psicóticos con y sin compromiso de conciencia:
* *Psicosis con compromiso de conciencia. *
o */Delirium:/* Corresponde a la manifestación externa de un
cuadro (trastorno secundario). Entre sus características se
encuentra la inquietud motora, alucinaciones visuales,
alteraciones del ritmo sueño-vigilia, y presencia de una
enfermedad médica que se relacione con la aparición de este
cuadro.
* *Psicosis sin compromiso de conciencia *
o /*Esquizofrenia*/: se caracteriza por múltiples alteraciones
entre las que se incluyen alteraciones psicomotoras, del
lenguaje, del contacto, del afecto, del pensamiento y de la
sensopercepción. Generalmente su curso es en brotes y genera
un deterioro del funcionamiento premórbido del individuo.
o /*Trastornos afectivos (manía-depresión):*/ en este tipo de
cuadros existe una alteración fundamental del afecto, que
puede presentarse expansivo o depresivo, además aparece una
alteración de la psicomotricidad que puede variar entre el
estupor (depresión) y la agitación excesiva (manía). También
el lenguaje se ve afectado, pudiendo presentarse verborrea
como sucede en la manía, o lentitud acompañada de latencia
entre las respuestas en el caso de la depresión. Además se
produce una alteración del contacto, pudiendo encontrarse
facilitado (manía) o disminuido (depresión). Otra importante
alteración se presenta en el pensamiento, donde en la manía
puede presentarse hasta la ideofugalidad, o una lentitud
excesiva en la depresión, apareciendo en el pensamiento
contenidos delirantes de grandiosidad (manía) o de ruina,
muerte y destrucción (depresión). Por último también se
observan alteraciones en la sensopercepción, donde se pueden
llegar a presentar alucinaciones y pseudoalucinaciones
catatímicas.
o /*Trastorno delirante:*/ se produce una alteración
fundamental en los contenidos del pensamiento, generalmente
no se presentan alteraciones en la psicomotricidad, en el
curso del pensamiento o en la sensopercepción. Su curso es
crónico progresivo.
o /*Psicosis reactiva:*/ estos cuadros se caracterizan por
presentar su foco causal (explicable), los contenidos de los
delirios, en general aparecen relacionados con este foco
causal, y las manifestaciones psicóticas son más atípicas.
Su curso es agudo y de buen pronóstico.
Existe un criterio en el cual se han dado a conocer un tipo de psicosis
que se basan en las alteraciones graves que van asociada a un curso
clínico más benigno que las principales psicosis nombradas
anteriormente, son las llamadas */psicosis atípicas/* las cuales
coinciden en que describen un síndrome psicótico benigno, de corta
duración y tendencia a remitir, frecuentemente asociada con problemas en
la personalidad premórbida, comienzo brusco a continuación de un
estresante externo y un patrón a largo plazo con recaídas
Los criterios diagnósticos sugeridos por Menuck, Legault, Schmidt, &
Remington en 1989 para estas psicosis son los siguientes:
1. Un episodio patológico (incluyendo las fases prodrómica, activa y
residual) que dura menos de seis meses.
2. Presencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas:
1. incoherencia y marcada pérdida de las asociaciones.
2. Delirios.
3. Alucinaciones.
4. Conducta catatónica o desorganizada.
5. Afectividad lábil.
6. Fácil respuesta afectiva
7. Confusión, desorientación o perplejidad.
3. No es posible establecer que un factor orgánico sea la causa del
comienzo o mantenimiento del trastorno. (Lemos, 1995).
La influencia de la investigación.
Las críticas procedentes de la psiquiatría británica hacia la pobre
fiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos y el creciente interés por
determinar la naturaleza, severidad y pronóstico de la esquizofrenia,
condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigación entre
distintos países. Se pusieron de manifiesto las grandes diferencias de
diagnóstico entre los países, debido a diferencias teóricas y de
concepto que sustentaban los diferentes sistemas diagnósticos. Se
crearon instrumentos de diagnóstico estandarizados como el PSE (Present
State Examination), que permitió disponer internacionalmente de una
descripción estandarizada de síntomas y definiciones de trastornos.
Los síntomas bleuerianos no siempre se ajustaban a los requerimientos de
las entrevistas estructuradas, por lo que el psiquiatra alemán Kurt
Schneider eligió "síntomas de primer rango" y de "síntomas de segundo
rango", cuya presencia conjunta asegura el diagnóstico de la esquizofrenia.
1. Síntomas de primer rango
* Pensamiento sonoro
* Voces que discuten
* Experiencia de pasividad somática
* Influencia, imposición y robo del pensamiento
* Transmisión de pensamiento
* Percepciones delirantes
* Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e
impulsos dirigidos
2. Síntomas de segundo rango
* Otros trastornos de la percepción
* Ideas delirantes súbitas
* Perplejidad
* Cambios depresivos o eufóricos
* Sentimientos de empobrecimiento emocional
Mientras que Bleuler desestimó los síntomas psicóticos a favor de sus
síntomas "fundamentales", Schneider consideró que los síntomas
patológicos de la esquizofrenia eran los delirios y alucinaciones que
Bleuler consideró como accesorios.
Un grupo de psiquiatras de la Universidad de Washington formularon
criterios con requerimientos como la duración de los síntomas por al
menos seis meses, con la presencia de alucinaciones y pensamiento
delirante como hechos sobresalientes. (Belloch y cols, 1995).
Según su curso
*
Los trastornos psicóticos cuya duración supera el día, pero es menor a
un mes, se denominan trastornos psicóticos breves. Ahora bien, si la
alteración se prolonga de uno a seis meses, se hablaría de trastorno
esquizofreniforme. Por último, si la duración de éste supera los seis
meses, se trataría ya sea de esquizofrenia, trastorno bipolar o
trastorno delirantes.
HIPOTESIS BIOLOGICAS
Por ser la psicosis un cúmulo de síntomas de otras enfermedades
(esquizofrenia, psicosis reactivas, trastornos del afecto, psicosis
tóxicas, etc.), pero presentando todas en común el ser una alteración
grave del juicio de realidad y creación de una realidad nueva. La
persona psicótica establece juicios erróneos de sus percepciones y
pensamientos, deduce conclusiones incorrectas de la realidad, aunque
existan evidencias contrarias. Por esta razón es difícil definir una
sola teoría explicativa que la explique. Por eso nos enfocaremos
principalmente en la esquizofrenia, por ser el tipo de psicosis que se
da en forma más común dentro de los pacientes psiquiátricos y por ser la
más deteriorante y permanente.
Se ignoran las causas de la esquizofrenia, pero existen diversas
hipótesis sobre su gestación en donde se duda si sería originada por
problemas en el desarrollo del cerebro o por la alteración de un cerebro
normal. Se han encontrado también diferencias de tipo anatómico y del
funcionamiento de las estructuras cerebrales en los cerebros de
esquizofrénicos, pero tampoco existen pruebas concluyentes que lo
verifiquen (Kaplan y Sadock, 1995).
Se han encontrados algunos factores de riesgo que acrecientan la
probabilidad de padecer esquizofrenia. Estos se clasifican en
demográficos y concomitantes (edad, sexo, raza, estrato social),
precipitantes (eventos vitales, migración) y predisponentes (genes,
complicaciones perinatales, infecciones). También se dividen en
familiares y sociodemográficos. Estos últimos pueden ser mutables (clase
social, estado civil, inmigración) e inmutables (etnia, sexo, lugar de
nacimiento) (Kaplan y Sadock, 1995).
La interpretación de los factores de riesgo debe ser cautelosa. Primero,
la prevalencia elevada podría deberse a enfermedad prolongada y no ha
mayor incidencia. Segundo, las publicaciones que solo señalan la
prevalencia podrían haber obviado otros elementos que podrían
incrementarla. Tercero, la exposición no implica peligro en todos los
casos, sino mayor probabilidad. Cuarto, la etiología de la esquizofrenia
podría ser heterogénea e involucrar muchos factores de riesgo y
protectores (Kaplan y Sadock, 1995).
Dentro de las hipótesis etiológicas se encuentran las genéticas,
inmunovirales y gestacionales y perinatales.
Hipótesis Genéticas.
Existen muchas investigaciones que apoyan que apoyan la hipótesis de que
la esquizofrenia tendría una base genética. Los estudios con familias
muestran que a mayor consanguinidad con un familiar enfermo, mayor la
probabilidad de aparición de la enfermedad. El aumento es más obvio en
los gemelos monocigóticos, donde la tasa de concordancia es 4 0 5 veces
mayor a la de los gemelos dicigotos u otros familiares en primer grado.
También la concordancia aumenta en el caso de gemelos femeninos y en los
casos de que el gemelo índice desarrolla la enfermedad con mayor gravedad.
No obstante se desconocen los mecanismos de transmisión. Ningún modelo
actual (genes dominantes o recesivos únicos o múltiples) explica lo
observado. Además, los estudios realizados en gemelos monocigotos
demuestran que no todas las personas vulnerables padecen esquizofrenia,
por lo que deben intervenir elementos ambientales (Kaplan y Sadock, 1995).
Se ha encontrado que los MOBL (movimientos oculares de búsqueda lenta) y
el procesamiento de la información distinguen a los esquizofrénicos y
sus familiares biológicos de los controles. Este evento reviste
particular interés porque traduce una propiedad neuronal básica cuya
disfunción podría explicar la fisiopatología de la esquizofrenia (Kaplan
y Sadock, 1995).
Hipótesis Inmunovirales.
Los datos epidemiológicos que avalan una causa infecciosa son poco
convincentes. La esquizofrenia podría tener un gradiente de prevalencia
descendente en el hemisferio norte (y ascendente en el sur), podría ser
endémica a algunas áreas (por ej. norte de Suecia), predomina en los
nacidos en invierno y exhibe discordancia en los gemelos monocigóticos
(Kaplan y Sadock, 1995).
* _Retrovirosis_: Se postula que podrían incorporarse al genoma y
alterar la expresión de los genes del huésped y los de sus
descendientes, favoreciendo así el desarrollo de la esquizofrenia.
Hasta ahora no hay pruebas.
* _Virosis actual o activa_: La esquizofrenia podría deberse a virus
con afinidad por el SNC. En esta se registran parámetros
inmunológicos anormales que podrían señalar la presencia de
infección activa; no obstante, la mayoría de los autores considera
que los virus inducen daño cerebral inicial de consecuencias
duraderas.
También se dice que los virus lentos podrían invadir el cerebro y
producir manifestaciones años más tarde. Este podría ser el caso
de la esquizofrenia, que comienza con síntomas sutiles que se
acentúan al cabo de 10 a 30 años.
No se dispone de pruebas de etiología viral y los estudios de
* autopsia no muestran signos de infección activa. _Patología
inmunológica mediada por virus_: Existen dos propuestas para este
modelo. La primera se basa en al presencia de virus cerebrales
endógenos que colonizan focos específicos, cuya reactivación
periódica no provoca síntomas psicóticos. Pero cuando las
respuestas inmunes se deterioran por motivos genéticos o
ambientales, podrían producir psicopatología. No se dispone de
pruebas directas al respecto.
La segunda posibilidad es que el huésped no reconozca sus propios
tejidos y monte una respuesta inmune destructiva. Los virus
podrían modificar el patrón de identificación normal por variación
de algún componente celular. La síntesis de anticuerpos podría
interferir con la función neuronal aniquilando las células o
* afectando la neurotransmisión en el caso de los receptores.
_Autoinmunidad:_ Por razones no del todo claras, los tejidos no se
reconocen como propios y se convierten en el blanco de la
respuesta inmune.
* _Influencia de las virosis maternas en el desarrollo fetal
cerebral_: el mayor riesgo de esquizofrenia vinculado con la
exposición fetal a la influenza materna durante el segundo
trimestre de gestación sugiere que algún elemento de la infección
perturba el desarrollo cerebral en el periodo de migración de las
células neuronales.
* _Virosis inactiva_: Los virus podrían infectar el tejido cerebral
en etapas tempranas de la vida, generar vulnerabilidad a promover
los procesos iniciales que luego conducen al cuadro esquizofrénico.
Hipótesis neurobiológicas.
La teoría etiológica más defendida en el pasado sostiene que la
esquizofrenia se produce por un defecto estructural o funcional en algún
sistema orgánico o en algún mecanismo bioquímico como la transmisión
dopaminérgica, de las catecolaminas, de la serotonina, de la MAO entre
otras.
Se destaca la hipótesis de la dopamina que plantea que la esquizofrenia
se presenta relacionada con un aumento de la cantidad de dopamina
existente en la sinapsis o con una hiper actividad de las vías
dopamínicas. Esta idea se basó en la observación de que todos los
fármacos antipsicóticos clínicamente efectivos aumentan los niveles de
metabolismo de la dopamina, por lo que se pensó que podrían producir una
elevación central de la actividad de la dopamina. Se bloquearían los
receptores de dopamina producto del fármaco, además estos fármacos
antipsicóticos permiten un almacenamiento de dopamina en los terminales
nerviosos. Otro factor que apoya la hipótesis de la dopamina es la
prueba de que los agentes que aumentan las cantidades de catecolaminas
en el cerebro aumentan los síntomas psicóticos. Tal es el caso de las
anfetaminas que empeoran los síntomas de la esquizofrenia.
Por convincente que sea esta hipótesis, no se ha dilucidado todavía la
naturaleza exacta del efecto subyacente del efecto de la dopamina.
Muchos investigadores opinan que la hiperdopaminergia es sólo la
expresión más evidente de otro defecto fisiopatológico.
Se ha podido demostrar, desde el punto de vista fisiopatológico, que la
esquizofrenia más que un incremento generalizado de la actividad
dopaminérgica es un trastorno caracterizado por una actividad asimétrica
con un relativo incremento de la actividad dopaminérgica en el putamen y
otras regiones subcorticales (aumento de receptores D2 y de su
sensibilidad) que lleva a los síntomas positivos delirante-alucinatorios
(neuronas A10) y una relativa disminución de la actividad dopaminérgica
en regiones corticales prefrontales (desde el área tegmental ventral del
mesencéfalo al cortex prefrontal dorsolateral y lóbulo temporal
anteromedial del hemisferio dominante) responsable de los síntomas
negativos (psicofarmacologia.bizland.com).
Se ha encontrado un déficit en la liberación de glutamato mediada por
receptores NMDA y un aumento en la recaptación de ese neurotransmisor a
nivel de la corteza prefrontal y de ganglios basales en sujetos
esquizofrénicos. Los receptores NMDA son hipersensibles o numerosos por
alteración en la eliminación de conexiones sinápticas transitorias
durante el desarrollo neuronal, y mediarían un insulto neuronal durante
el desarrollo del trastorno y/o un eventual estado de hipofuncionalidad
en el que se encontrarían reducidos los niveles de glutamato. La
disfunción o disregulación de la transmisión mediada por el receptor
NMDA puede ocurrir en esquizofrenia y contribuir a la generación de
síntomas positivos, negativos y cognitivos. Las vías glutamatérgicas se
encuentran en estrecha relación con las dopaminérgicas. Su déficit
explica en parte la hiperdopaminergia mesolímbica que a su vez
desestimula la acción talámica sobre las percepciones provenientes del
entorno (mecanismo alucinatorio). La hiperdopaminergia mesocortical
(también explicada en parte por la hipoglutamatergia) permite entender
el mecanismo que conduce a los síntomas negativos por desestimulación de
estructuras límbico-corticales como la cíngulo-cortical
(psicofarmacologia.bizland.com).
Hipótesis estructurales
Se refieren a alteraciones estructurales a nivel macroscópico,
microscópico y ultraestructural. La base de estas hipótesis es que
algunos pacientes esquizofrénicos tiene los ventrículos laterales del
cerebro dilatados, mayor volumen de líquido cisural, inversión de la
simetría normal del cerebro o atrofia del vermis anterior del cerebelo.
Aún así, las pruebas de que los exámenes mediante tomografías revelen
grandes cambios anatómicos en el cerebro de los pacientes, son altamente
dudosas. Varios estudios han constatado una dilatación ventricular
también en pacientes con trastornos afectivos bipolares.
Con respecto al estado de las estructuras cerebrales en los
esquizofrénicos se han encontrado diferentes resultados. En las
investigaciones realizadas con los exámenes de autopsia se ha hallado lo
siguiente:
* *
*Lóbulos frontales. *
El compromiso de los lóbulos frontales en la PET puede explicar las
alteraciones cognitivas observadas en la mayoría de pacientes
esquizofrénicos. Bachneff (1991) argumenta que los síntomas negativos y
las anormalidades cognitivas son secundarios a la hipofunción de los
lóbulos frontales y que los síntomas positivos son atribuibles a la
hiperperfusión de los mismos y una sobreactivación recíproca de los
sistemas dopaminérgicos subcorticales (psicofarmacologia.bizland.com). * *
*Núcleos de la base. *
Son cúmulos de sustancia gris subcortical, interrelacionados, encargados
de integrar las aferencias de la corteza sensomotora y de asociación.
_Estudios estructurales_: No siempre se encuentra destrucción neuronal o
reducción del volumen de los núcleos de la base. El material de autopsia
reunido por Cecile y Oskar Vogt es útil porque se obtuvo antes del
advenimiento de los psicotrópicos. En estos especimenes se advierte
disminución del tamaño de algunos sectores del globo pálido y la
sustancia negra , pero es preciso confirmarlo.
_Estudios neuroquimicos_: Se ha encontrado un aumento de los receptores
de tipo 2 de dopamina (D2). El aumento de los receptores D2 en los
núcleos de la base (caudado y putamen) y el núcleo accumbens es
comprobable. No obstante, la interpretación de los hallazgos se
dificulta por el empleo previo de antipsicóticos, ya que se sabe que en
el hombre y en los animales, al neutralización prolongada provoca
hipersensibilidad dopaminérgica y proliferación de receptores D2. Cabe
preguntarse entonces si la mayor densidad de receptores D2 es un rasgo
esencial de la esquizofrenia o un fenómeno secundario al uso de
antipsicóticos. (Kaplan y Sadock, 1995).
* *
*Sistema límbico. *
Incluye varias estructuras interconectadas (hipocampo, núcleos
amigdalinos y accumbens, septum, hipotálamo, cíngulo, sector anterior
del tálamo y corteza y bulbos olfatorios). Reviste interés en la
esquizofrenia porque modula los aspectos emocionales de la conducta.
_Estudios estructurales:_ Por lo menos seis grupos de trabajo
independientes encontraron alteraciones anatómicas (disminución del
volumen y desorganización citoarquitectónica) en el hipocampo.
El hipotálamo podría ser importante porque rodea la porción anterior del
tercer ventrículo y en los esquizofrénicos las imágenes in vivo muestran
agrandamiento de esta región, por lo que este se encontraría reducido.
_Estudios neuroquimicos:_ El hallazgo más frecuente (pero discutible) es
la elevación de las concentraciones hipotalámicas de norepinefrina.
Se dice que en el núcleo amigadalino se advierte incremento de la
dopamina y su principal metabolito, el ácido homovainíllico (AHV).
(Kaplan y Sadock, 1995).
*Corteza cerebral. *
_Estudios estructurales:_ en la esquizofrenia las funciones ejecutivas
de la corteza suelen deteriorarse. Sin embargo, los hallazgos son
variables y consisten en adelgazamiento de la sustancia gris cortical y
declinación de los recuentos celulares y la densidad neuronal en la
corteza prefrontal. En la resonancia magnética se observa disminución
del volumen del lóbulo temporal.
_Estudios neuroquimicos:_ No se documentan modificaciones definidas de
los receptores o neurotransmisores corticales. (Kaplan y Sadock, 1995). * *
*Tronco cerebral. *
Es la fuente principal de catecolaminas e indolaminas del resto del SNC,
y el tálamo y el cerebelo participan en el procesamiento de la
información de varios dominios cognoscitivos y motores. No obstante, las
investigaciones de autopsia son escasas.
Se menciona un aumento de los receptores D2 en al sustancia negra, de la
proporción dopamina a norepinefrina en el tálamo y de la norepinefrina
en la protuberancia y disminución de la serotonina en el bulbo y
mesencéfalo. En todos los casos se trata de hallazgos aislados y no
confirmados.
Las imágenes en vivo sugieren que la atrofia del vermis cerebeloso es
más común en los esquizofrénicos que en los controles. (Kaplan y Sadock,
1995).
Otras técnicas que han permitido la investigación en la esquizofrenia
son las técnicas in vivo. El valor de estas técnicas radica en al
posibilidad de comparar los hallazgos con las evaluaciones clínicas
concomitantes y correlacionarlos con los exámenes neurológicos y pruebas
neuropsicológicas. También es factible realizar estudios longitudinales
en personas con alto riesgo de esquizofrenia. Se postula que estos
procedimientos pueden vincular los trastornos conductuales y
cognoscitivos con lesiones estructurales cuantificables.
Entre las técnicas más usadas se encuentran la NEG, la tomografía axial
computarizada (TAC) y la resonancia magnética.
_Hallazgos estructurales: _Se ha demostrado una dilatación del sistema
ventricular y ensanchamiento de las cisuras. Se ha encontrado también
una disminución de la sustancia gris y el volumen global del cerebro,
reducción del tamaño del lóbulo temporal, adelgazamiento de las hojas
cerebelosas, alteraciones del tamaño y configuración del cuerpo calloso,
modificaciones de la asimetría hemisférica y cambios en la densidad
cerebral. Cabe destacar que ninguno de estos marcadores confirma la
presencia de esquizofrenia; no son privativos de la enfermedad ni se
encuentra en todos los casos. El diagnostico sigue siendo clínico y se
fundamenta en los antecedentes y el estado actual. (Kaplan y Sadock, 1995).
El compromiso de distintas estructuras neurológicas implicadas en la
fisiopatología de la esquizofrenia a dado lugar a ciertas subdivisiones.
Crow (1980) divide los síntomas que caracterizan al trastorno asumiendo
que constituyen tipos diferentes de esquizofrenia, pero sin tener en
cuenta que la mayoría de los pacientes exhiben una sintomatología mixta
(psicofarmacologia.bizland.com):
Tipo I (límbico)
Síntomas positivos que reflejan un exceso o distorsión de las funciones
normales (comportamiento bizarro o catatónico, logorrea, desorganización
conceptual, trastornos perceptivos alucinatorios o ideativos delirantes,
desconfianza y experiencias de pasividad), de inicio tardío (mayores de
25 años), curso agudo, reversible, de buena respuesta al tratamiento con
antipsicóticos típicos por la hiperactividad dopaminérgica subcortical
sobre receptores D2. Reportes recientes muestran a través de estudios
neuropsicológicos una relación entre este tipo de síntomas y déficits en
el lóbulo temporal izquierdo.
Tipo II (corteza):
Síntomas negativos que reflejan una disminución o pérdida de las
funciones normales (lenguaje pobre, trastornos ideoverbales con
desorganización conceptual, bloqueos y neologismos, trastornos afectivos
como embotamiento emocional, aplanamiento, trastornos comportamentales
con disminución del cuidado personal, disminución de la motivación,
aislamiento social, disprosexia, hipoactividad motora, apatía y abulia),
de inicio temprano (menores de 25 años) y curso crónico, irreversible,
con respuesta pobre al tratamiento con antipsicóticos convencionales.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Los fármacos usados en el tratamiento de la psicosis son los fármacos
neurolépticos o antipsicóticos. Estos se caracterizan por mostrar su
máxima eficacia en el tratamiento de algunas psicosis orgánicas y
tóxicas y de las psicosis idiopáticas de naturaleza esquizofrénica. El
termino neuroléptico proviene del complejo síndrome farmacológico que
producen en la especie human y en los animales. (Contreras, 1996;
Florez, 1992).
Un grupo de psicosis está constituido por los trastornos
esquizofrénicos. La esquizofrenia no es una entidad unitaria sino que se
expresa de manera diferente en cada individuo, por lo que no existe un
tratamiento único en todos los casos. La terapéutica se basa en una
doble línea de acción: los fármacos neurolépticos y la terapia
psicosocial. Los neurolépticos reducen el número de enfermos
hospitalizados, mejoran sustancialmente algunos de los síntomas de la
esquizofrenia, facilitan el desarrollo de los programas de
rehabilitación individual y comunitaria, permiten pensar con más
claridad y relacionarse mejor con su medio y reducen el número de
recaídas. Pero tienen evidentes limitaciones: sigue habiendo recaídas a
pesar de mantener el tratamiento, hay síntomas que no responden y
aspectos de la conducta que no mejoran, provocan reacciones adversas que
complican o perturban la vida del enfermo. El enfermo necesita aprender
a enfrentarse a su problema y su entorno, y su familia a adaptarse
positiva y abiertamente con la situación creada por el esquizofrénico.
Por eso, las formas de psicoterapia social e individual son
indispensable, siempre que se apliquen con el mismo rigor científico con
el que se aplica un medicamento (Contreras, 1996; Florez, 1992).
Hipótesis Dopaminergica.
La hipótesis dopaminergica de la esquizofrenia surgió en la década del
60, en atención a que la anfetamina, inhibidor de la recaptación de
dopamina, produce un cuadro similar a esta enfermedad y al hecho de que
los fármacos antagonistas de la dopamina tienen un efecto antipsicótico.
Se estima que en los esquizofrénicos existe un estado de hiperactividad
dopaminergica en los circuitos mesolímbicos y mesocortical. La teoría
más aceptada supone que los antipsicóticos bloquearían los receptores
D2. Esta hiperactividad no parece ser absoluta, por tanto hay que
pensar, más bien, en que la pretendida hiperactividad dopaminergica
sería de carácter relativo, es decir, en relación con la actividad de
algún otro sistema no conocido y asociado funcionalmente al
dopaminergico, que sería el que se encontraría deprimido en al
enfermedad psicótica. Entre los neurotransmisores estudiados estaría el
péptido colecistoquinina (CCK), de amplia distribución cortical que
frecuentemente aparece como cotransmisor de la dopamina. (Contreras,
1996; Florez, 1992).
Por otra parte, la enfermedad esquizofrénica no es única, sino que
presenta diversas variantes con características distintas y con
respuestas diferentes a la terapeutica: a) el caracterizado por su buena
respuesta a los neurolépticos, en el que predomina la sintomatología
positiva, que podría estar relacionada con hiperactividad dopaminergica
y no presenta anomalías estructurales, y b) el caracterizado por una
peor respuesta a los neurolépticos, de carácter crónico, con posible
anormalidades cerebrales apreciables mediante TAC y abundancia de
síntomas negativos. (Contreras, 1996; Florez, 1992).
El hecho de algunos pacientes respondan escasamente a la administración
de antipsicóticos y presenten más síntomas negativos, así como también
algunos datos concernientes al estado funcional del lóbulo frontal en
pacientes esquizofrénicos, permite suponer la existencia de una
hipofunción dopaminérgica mesocortical concomitantemente con
hiperdopaminergia en el circuito mesolimbico.
La actividad dopaminérgica en el Sistema Nervioso Central tiene roles
funcionales claramente diferentes, según la estructura neuronal en donde
se asientan. Así, las cuatro vías dopaminérgicas implicadas en la
fisiopatología de la enfermedad son (B*alseca y García, 2001): *
-La vía mesocortical: su disfunción es posiblemente la causa principal
de los síntomas negativos y del deterioro crónico de los pacientes;
-La vía mesolímbica: es la responsable de los síntomas positivos
delirantes alucinatorios;
-La vía nigroestriada: se relaciona con los efectos extrapiramidales;
-La vía tuberoinfundibular: relacionada con los síntomas endócrinos.
Neurolépticos Atípicos.
Estos antipsicóticos no producen catalepsia, no producen una incidencia
tan elevada de reacciones extrapiramidales y elevan poco o nada los
niveles de prolactina. Entre las más usadas se encuentran la clozapina,
la sulpirida y la risperidona. Estos antipsicóticos presentan mayor
selectividad por el sistema dopaminérgico mesolimbico y mesocortical que
por el mesoestriado.
La clozapina ha mostrado mayor capacidad par mejorar los síntomas
negativos de la esquizofrenia que los demás neurolépticos e, incluso, de
mejorar situaciones que se resisten a los demás fármacos. (Contreras,
1996; Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995).
La risperidona, perteneciente a una nueva familia farmacológica conocida
como antipsicóticos atípicos, se muestra como más efectiva que el
haloperidol en la prevención de recaídas, que constituye, en opinión de
los autores, el primer paso, y quizás el más importante, para los
pacientes con esquizofrenia que se están recuperando de la enfermedad.
En los pacientes tratados se observó que aquellos a los que se les
administró la risperidona tenían un riesgo más bajo de recaídas que si
eran tratados con el haloperidol (Csernansky,2002).
Principales antipsicóticos.
1. Típicos
* _Fenotiazinas_
o Alifáticos (clorpromazina)
o Piperidinicas (Tioridazina)
o Piperazinicas ( Flufenazina)
2. _Butirofenonas _(Haloperidol, droperidol)
3. _Tioxantenos_ (Clopentixol)
4. Atípicos
* Benzamidas (Sulpiride)
* Difenilbutilpiperidinas (pimozida)
* Dibenzodiazepinas (clozapina)
5. Otros
* Indoles (Molidona)
* Dibenzocicloheptanos (Butaclanol)
* Alcaloides de rauwolfia y derivados (Contreras, 1996;
Florez, 1992; Kaplan y Sadock, 1995; Martin, 1999; Muñoz,
1996).
Aplicaciones terapéuticas
Esquizofrenia.
Su eficacia varía según la forma de la enfermedad. Responden mejor los
estados agudos, con síntomas positivos, mientras que ofrecen, más
resistencia o incluso no mejoran las situaciones crónicas y algunos
síntomas negativos. Inducen la recuperación de la capacidad cognitiva,
al tiempo que hacen regresar el pensamiento psicótico: reducen la
proyección psicótica, las ideas de referencia o ideas fijas; disminuyen
o suprimen las alucinaciones y las fabulaciones; mejoran la conducta
psicomotora patológica, el insomnio, la falta de aseo personal y la
depresión que cursa con agitación.
En cambio no responde bien a los síntomas negativos. La buena
terapéutica exige la acción conjunta del neuroléptico y de otras formas
de terapia.
Todos los neurolépticos son, en principio igualmente eficaces, peor la
respuesta sigue siendo individual, razón por la que no se debe dar por
fracasado el tratamiento sin haber probado tres compuestos diferentes,
haber administrado dosis suficientemente elevadas y haber mantenido la
medicación un tiempo suficientemente prolongado. La mejoría se instaura
en forma lenta al cabo de 6 semanas, donde se consigue aprox. de 2/3 a ¾
de lo que será el efecto máximo; a continuación la mejoría continúa
durante unos 5-6 meses.
La velocidad de recuperación va por fases: primero disminuye la
hiperexitabilidad o el retraimiento, la hostilidad, la irritabilidad y
al suspicacia y mejora la participación en actividades comunes; después
aumenta la sociabilidad y finalmente, remiten las anomalías de la
ideación. Una vez que la sintomatología ha remitido por completo, se
debe continuar con dosis de mantenimiento por espacio de 6- 12 meses,
como mínimo.
La dosificación, la vía y la forma de administración dependen del cuadro
esquizofrénico, el compuesto a utilizar y la gravedad delos síntomas.
En al terapéutica de mantenimiento deben pesar la propia historia del
paciente, de su entorno familiar y social y su respuesta a la
terapéutica no farmacológica.
Recomendaciones.
El tratamiento farmacológico debe acompañarse de otro tipo de
intervenciones como la psicoterapia grupal y familiar y métodos de
entrenamiento de habilidades sociales por rehabilitación vocacional
(terapia ocupacional), rehabilitación cognitiva y manejo de recursos
(por eejemplo:economía de fichas), debido a que el tratamiento con
antipsicóticos no conduce a la mejoría de los síntomas neurocognitivos
(los cuales son independientes de la sintomatología) y del desempeño
social per se o incluso pueden agravarlos inicialmente
(psicofarmacologia.bizland.com).
TEORIA PSICOANALÍTICA.
La patología de la psicosis esta relacionada con un trastorno primitivo
de los procesos de interiorización. Su trastorno esencial se relaciona
con ciertas formas de patología del carácter, que pueden entenderse en
termos de sus componentes estructurales, donde existen trastornos de los
procesos de integración y organización que permiten el establecimiento
de estructuras del yo adecuadas. El proceso es de un nivel de fijación
considerablemente más primitivo que cualquier otro trastorno y esta dado
en función de una disrupción y distorsión en el contexto inicial de la
interacción madre-hijo. La organización de los introyectos es más frágil
y menos coherente, el grado de fusión instintiva es más grave y
primitiva, la sensibilidad a ataques regresivos es más fácil e intensa y
la resultante escisión del yo considerablemente más profunda y radical,
dejando al yo en un estado fragmentado, vulnerable y débil.(Kaplan, 1987).
Según esta postura, las psicosis se dividen en dos grandes grupos: las
orgánicas, donde existe una patología cerebral o somática general como
causa de la perturbación psíquica; y las funcionales o endógenas, en las
que no existe una alteración orgánica concreta y desencadenante del
trastorno y en las que se considera que existe una multiplicidad de
factores somáticos y psicológicos, como el desarrollo del yo, las
experiencias infantiles, la regresión, fijaciones, etc., que se
configuran entre si de diferentes modos, dando lugar al
desencadenamiento de la enfermedad.
Las psicosis funcionales se explican por la retirada de la libido del
mundo exterior por sus excesivas exigencias para el yo. Esta libido más
tarde el abandonada por el yo y es volcada al exterior, con lo que se
originan las distintas manifestaciones de la psicosis.(Coderch, 1991)
Las psicosis funcionales se pueden dividir en tres grupos: psicosis
esquizofrénicas, psicosis paranoicas y psicosis maniaco depresivas o
afectivas. Como estas últimas están referidas a los cuadros
psiquíatricos de depresión y manía, lo que no constituye el objetivo de
la presente exposición, se profundizará en las psicosis esquizofrénicas
y paranoicas.
Regresión de la Catexia
La teoría de la regresión de la catexia apunta a que el mecanismo
fundamental de la psicosis es que la libido es retirada de los objetos y
convertida en libido narcisista. Este proceso se evidencia en tres
categorías de sintomatología, cada una de las cuales representa una fase
de la regresión o de la posterior redistribución libidinosa.
1. /Ruptura de la realidad por retracción de la libido o Decatexis:/
la libido que investía la representación del mundo externo y de
los objetos es retirada masivamente de estas representaciones, a
consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer
reales, vivos o dejan de existir. Esta libido, al abandonar los
objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil,
reinvistiendo el self y las representaciones mentales del propio
cuerpo. Este proceso, además de producir una ruptura con la
realidad, da origen a una serie de síntomas que se refieren a una
alteración de los sentimientos del enfermo en relación a la
percepción del mundo externo y de la gente que en el se encuentra.
Entre estos están: sentimientos de cambio, amenaza, catastrofe,
etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento
paleológico.
2. /Hipercatexis: /fase caracterizada por la presencia de hipocondría
e ideas de grandeza que revisten las representaciones mentales del
cuerpo y del self. Este excesivo investimiento libidinal de los
órganos es lo que da lugar a los síntomas que giran alrededor de
molestias corporales. "Podría decirse que se trata de una
intoxicación por exceso de libido narcisista" (Coderch, 1991, p.
323). Este proceso conduce a la distorsión del juicio de realidad
y a ideas delirantes en relación al propio valor.
3. /Restitución de la libido a los objetos o Recatexis: /se
caracteriza por ideas delirantes de persecución, alucinaciones y
trastornos del pensamiento a través de los cuales el psicótico
trata de recuperar el mundo de los objetos. Al ser su capacidad
para ello limitada, solo lo consigue de una forma distorsionada,
inapropiada y delirante. La representación mental del objeto no es
recatectizada, sino únicamente en su expresión verbal. La palabra
es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los
trastornos característicos del pensamiento esquizofrénico,
íntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparición.
(Coderch, 1991).
Aportes de O. Kernberg.
Otto Kernberg propone una clasificación dimensional para los trastornos
de personalidad, donde clasifica los trastornos en menos graves, leves o
estructuras de personalidad de tipo neurótico; estructuras de tipo
limítrofe; y los trastornos de personalidad de tipo psicótico.
La organización psicótica de la personalidad coincide en la práctica con
los trastornos psicóticos, donde más bien se puede hablar de psicosis.
Para la clasificación de estos pacientes y su evaluación clínica se
consideran 3 criterios: (Gomberoff, 1999).
1. /Identidad del yo:/ consiste en la presencia de un concepto
integrado del sí mismo, del yo y de la persona a través del tiempo
y de situaciones diferentes y al mismo tiempo un concepto
integrado de personas importantes, significativas en su vida. Este
aspecto está ausente en los pacientes psicóticos y la diferencia
claramente de los neuróticos.
2. /Juicio de realidad:/ este es el criterio para diferenciar a los
psicóticos de las estructuras, ya que los psicóticos tienen
pérdida del juicio de realidad. No pueden diferenciar el si mismo,
el yo de lo que no es uno mismo; diferenciar el origen
intrapsíquico del externo de los estímulos; ni pueden mantener
empatía con criterios sociales comunes de realidad.
3. /Predominio de mecanismos de defensa primitivos: /en los pacientes
psicóticos aparecen inmediatamente las defensas primitivas
(escisión, identificación proyectiva, idealización, omnipotencia,
devaluación y negación primitiva) en el campo interpersonal,
produciendo trastornos o transferencias y contratransferenciales
en las primeras entrevistas. (Gomberoff, 1999, Kernberg, 1987).
TERAPIA PSICOANALITICA
En la terapia psicoanalítica de la psicosis, se prioriza un acercamiento
individual al paciente, donde la base y el instrumento de curación es la
relación terapeuta-paciente.
En general, la terapia psicoanalítica se compone de 3 fases:
* Fase de inicio: recepción del paciente, entrevistas iniciales,
formulación diagnóstica, estructuración del acuerdo terapéutico.
* Fase media: sesiones terapéuticas, establecimiento de la relación
de trabajo, manejo de relaciones transferenciales.
* Fase final: análisis del cumplimiento de los objetivos y metas
frente al término del tratamiento. (Coderch, 1990).
En los pacientes psicóticos se deben considerar 2 estados frente a los
cuales se intervendrá de distinta manera. En primer lugar, frente a un
paciente con manifestaciones psicóticas (pérdida del juicio de
realidad), se deben tomar las consideraciones psiquiátricas que
controlen la sintomatología clínica. A su vez, se deben evaluar cuales
son los síntomas más importantes en esa psicosis, el contenido de sus
verbalizaciones y la actitud del paciente, como elementos orientadores
para determinar el problema de fondo. (Coderch, 1990; Gomberoff, 1999).
Durante el proceso de tratamiento de un paciente psicótico se deben
examinar las intervenciones y las relaciones con el paciente, para
evitar que se presenten las manifestaciones psicóticas. Los principales
aspectos a trabajar y manejar son:
* La reactivación de una situación conflictiva amenazadora que
permanezca reprimida y precariamente equilibrada.
* La intensificación de las ansiedades persecutorias provocadas por
un tipo de relación que el paciente siente como peligrosa e invasora.
* La demolición de las defensas primitivas que provocan la
contención de los conflictos inconscientes, a través de
interpretaciones cuidadosas acompañadas de información sobre las
ansiedades y sufrimientos psíquicos que tras de ellas se ocultan.
* La estimulación indebida, a causa de un comportamiento que puede
ser experimentado como incitador, seductor o excitante, de
pulsiones y fantasías que el paciente vive como peligrosas o
atemorizadoras.
* Bajo la presión de las ansiedades persecutorias propias de la
posición esquizo-paranoide, los pacientes que no han superado
dicha posición, o lo hayan hecho incompletamente, se ven obligados
a mantener, a través de una fuerte disociación, las pulsiones
amorosas radicalmente separadas de las destructivas, así como el
objeto bueno distanciado del objeto malo. Por esta razón se debe
cuidar la realización de interpretaciones que puedan tener el
efecto de anular esta disociación sin integrar los aspectos
previamente disociados, lo que da lugar a estados confusionales
agudos. (Coderch, 1990; Rosenfeld, 1965).
El terapeuta también debe procurar mantener al paciente en contacto con
la realidad. En muchas ocasiones, la descompensación psicótica puede
haber sido producida como respuesta a algún estímulo externo que ha
encontrado una resonancia muy específica en el conflicto básico interno.
El esclarecimiento de esta vinculación es indispensable para la
recuperación del nivel previo de funcionamiento. Dado que las
interpretaciones transferenciales son siempre susceptibles de favorecer
la regresión, no deben ser utilizadas durante los episodios psicóticos,
ya que en este tipo de tratamiento las posibilidades de contención y
elaboración de la ansiedad no son suficientes.
Otro aspecto importante a tener en cuenta con los pacientes psicóticos
es el término del tratamiento. Aún cuando muchas veces consiguen
apuntalar su tambaleante estructura mental y adaptarse a la realidad de
su existencia, hasta el punto de poder llevar una vida dentro de los
límites de la normalidad, tanto en el ámbito laboral y social como en el
familiar, la terminación del tratamiento es para ellos una situación
verdaderamente difícil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente
no puede, sin derrumbarse en toda la línea, prescindir de la ayuda
terapéutica. Se trata de pacientes que no han logrado una suficiente
reconstrucción de su estructura psíquica pero a los que sí ha sido
posible establecer una relación con el terapeuta que sustituye y
compensa, dentro de ciertos límites, las deterioradas y persecutorias
relaciones con sus objetos internos. Así por ejemplo, en algunos de
ellos el terapeuta, al actuar como un súper yo benigno y tolerante,
proporciona un alivio a la intolerable ansiedad persecutoria. Aunque la
situación no es la más deseable, es mejor que la ruptura psicótica y la
pérdida de contacto con la realidad que se daría e no hacer lo esta
forma. (Coderch, 1990).
MODELO PSICOSOCIAL.
El modelo psicosocial es multicausal, no explicativo por sí solo de la
enfermedad mental, la cual considera como un producto de la
estructuración social y de la presión ejercida por ésta sobre el
individuo, por tanto sería un producto artificial de la cultura.*
*Plantea además,* *que la cultura tiene una clara influencia sobre las
manifestaciones o expresión de un síntoma, el tratamiento, diagnóstico,
etc., puesto que la rotulación de una conducta como anormal depende,
entre otras variables, de su contexto y de los principios por los que la
sociedad del individuo se rija. Le da gran importancia al papel de la
familia, sus interacciones y formas de comunicación
patológicas(www.sepsiquiatria.org/spsiquiatria/manual/area1.htm). Por
ello a continuación se expondrán los modelos de transacción familiar y
de la vulnerabilidad.
Modelo de la vulnerabilidad.
Elaborado por Zubin y cols, plantea que existe una predisposición a la
manifestación de episodios esquizofrénicos donde el genotipo del
trastorno no produce necesariamente manifestaciones mórbidas, pero sí
puede ser transmitida a la generación siguiente. Por tanto la tendencia
a desarrollar este trastorno no se debe exclusivamente a una situación
hereditaria, éste se puede originar también a partir de daños pre y
perinatales. Diversos factores ambientales estresantes influyen en la
activación de esta predisposición, favoreciendo así, la aparición de la
esquizofrenia. Cabe recalcar que ninguno de los factores(hereditarios y
ambientales) puede por sí solo desencadenar los episodios
esquizofrénicos(www.pulso.com/aen/3_65.htm).
Esta vulnerabilidad puede verse reflejada por las alteraciones de la
competitividad a nivel social, distorsiones perceptivas, anhedonia,
entre otros, y una vez declarado el trastorno, estos factores
discapacitantes limitan la recuperación funcional del paciente que se ve
afectado en diversas áreas de desempeño(Lemos, 1995).
Cabe destacar que este modelo considera a la persona como sana que tiene
episodios intermitentes, donde las recaídas son producto de un
acontecimiento vital estresante que lo elicita. Predice además, que
cualesquiera variables(ya sea que actúen directa o indirectamente) que
aumente el estrés ambiental pueden desencadenar la aparición de este
trastorno mental(Lemos, 1995).
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
Básicamente existen dos tipos de terapias: las biológicas y las
psicosociales; estas últimas tienen una gran importancia ya que les
permite a los pacientes aprender o reaprender habilidades sociales y
personales que les sirven para reinsertarse a la sociedad, puesto que un
síntoma evidente en pacientes crónicos es el deterioro en el rendimiento
social. Por tanto este tipo de intervenciones si está bien diseñado
brinda una mayor protección contra recaídas y además provee niveles
superiores de adaptación. Cabe destacar que debe entregarse de forma
conjunta a un tratamiento farmacológico(Alvarez, 2002). A continuación
se expondrán distintas alternativas de intervenciones psicosociales; si
bien no se encuentran todas las intervenciones, están las más
representativas.
Psicoterapia individual.
Consiste en informar y educar al paciente sobre la sintomatología,
curso, pronóstico y tratamiento de su enfermedad y enfatizar la
importancia de cumplir con el tratamiento farmacológico. El enfoque más
utilizado en este tipo de psicoterapia es la terapia de apoyo, la cual
tiene como objetivo el que el paciente pueda convivir con su enfermedad
y sepa convivir con su mundo circundante. La función del clínico por
tanto sería la de ayudar a desarrollar estrategias de afrontamiento, a
encontrar referencias reales, a resolver problemas concretos y a
identificar precozmente los acontecimientos estresantes y los síntomas
previos a las recaídas(Alvarez, 2002).
Terapia de familia.
Existen diversos modelos de intervención familiar(intervenciones
familiares conductuales, psicoeducación familiar, terapias
multifamiliares, etc.) y generalmente van dirigidos a familias que
presentan un alto grado de emoción expresada. Estos modelos se refieren
básicamente a educar al paciente y a la familia sobre la naturaleza de
la esquizofrenia, desculpabilizando así a la familia como
generadora(culpable) de la enfermedad y enfatiza la importancia del
tratamiento con neurolépticos, para evitar abandonos del tratamiento
farmacológico. Tienen como objetivo brindarles información objetiva y
realista respecto a la esquizofrenia, y disminuir la cantidad de estrés
diario al que está expuesto el paciente para así evitar
recaídas(Alvarez, 2002).
Debido a que estudios recientes han demostrado la efectividad de los
programas psicoeducativos en conjunto con medicación y tratamiento
antipsicótico, este tipo de intervención se abordará en forma aparte.
Psicoeducación.
Es un método de tratamiento que atiende al sistema familiar que
considera las contribuciones potenciales de los sistemas biológicos,
psicológicos y ocupacionales. Se basa en la entrega de educación y apoyo
intensivos a la familia, donde todas las intervenciones van dirigidas a
desarrollar una buena alianza terapéutica que sostenga a los pacientes
dentro de la comunidad y reduzca al mínimo las recaídas evitando someter
a la familia a estrés indebido. El objetivo de este modelo es mejorar la
calidad de vida de todos los miembros de la familia, utilizando para
ello estrategias que intenta disminuir la vulnerabilidad, mejorar el
funcionamiento cognitivo, aumentar la motivación de los pacientes para
que mantengan su tratamiento farmacológico, disminuir la angustia de la
familia por medio de apoyo e informando a todo el grupo familiar sobre
la enfermedad(Anderson, Reiss y Hogarty, 1988).
Terapia ambiental.
Consiste en convertir el medio del paciente en agente terapéutico, para
ello intenta crear un ambiente de vida, de aprendizaje y de trabajo
normal para estos enfermos. Para ello se utilizan desde terapias
conductuales hasta enfoques de orientación humanista con el fin de
lograr que el entorno del paciente se constituyan en comunidad
terapéutica para incitarlo a un mayor grado de socialización mediante un
comportamiento adaptado(Alvarez, 2002).
Terapia de grupo.
Este tipo de intervención se centra en el "aquí y ahora", y trata de
potenciar las habilidades de afrontamiento incluyendo la capacidad de
hacer frente a los síntomas psicóticos. Trata de proporcionar al
paciente una re de apoyo social y limitan sus objetivos de acuerdo a las
posibilidades reales de los participantes; los criterios para incluir a
pacientes en el grupo dependen de la experiencia clínica, pero
básicamente debe tener una estabilidad suficiente como para poder
participar, al igual que un sentido de realidad adecuado. Cabe destacar
que surgió producto de los resultados obtenidos en cuanto a mejoría,
puesto que los pacientes se beneficiaban de la relación con otros
pacientes con problemas similares(Alvarez, 2002).
Hospital de día.
Es un servicio ambulatorio que consta de un tratamiento más intensivo y
estructurado que el ambulatorio normal, pero siendo un sistema menos
restrictivo que la hospitalización y por tanto menos traumática. Se
considera como un instrumento de prevención secundaria que tiene dentro
de sus objetivos el buscar la estabilidad en la situación clínica del
paciente, actuar sobre los factores sociales y familiares, aliviar las
secuelas del proceso patológico y tratar de minimizar las consecuencias
sociales que implica la rotulación de una enfermedad mental(Alvarez, 2002).
Centros de día.
Están orientados a la educación del paciente y de su medio sociofamiliar
que se basa principalmente en: 1) la psicoeducación del paciente y la
familia para proporcionar así un estilo de vida que potencie los
factores de protección y atenúe los factores de riesgo, 2) el
entrenamiento de habilidades en el trato social, 3) actividades de
orientación cultural y 4) actividades de ocio, recreación (Alvarez, 2002).
MODELO SISTÉMICO.
La perspectiva sistémica propone un planteamiento genérico de la
comunicación humana que analiza las distintas interacciones que se dan
en un sistema, entendiéndose éste como "un conjunto de elementos y de
relaciones entre éstos y sus atributos de manera que los elementos son
componentes del sistema; los atributos, las propiedades de los
elementos, y cuya unión se da por las interacciones existentes". Es
decir, un conjunto de elementos que interactúan entre sí. Analiza cómo
los individuos forjan su sistema de valores, su posicionamiento ante la
realidad, considerándose ésta como el resultado de un juego de
interacciones sociales, etc.(www.ice.uma.es/edutec97/edu97_c5/2-5-01.htm).
Este paradigma concibe a la familia como un sistema sociocultural
abierto que experimenta diversos cambios y progresa por etapas
evolutivas previsibles con el fin de asegurar la continuidad y
crecimiento psicosocial de todos los miembros que la componen, donde los
miembros se relacionan según pautas de interacción que constituyen la
estructura familiar, la cual define los tipos de conductas e
interacciones recíprocas que se dan. También plantea que se da una
simultaneidad de dos tendencias necesarias para la supervivencia del
sistema: la tendencia a la permanencia y la tendencia al dinamismo,
donde debe existir un equilibrio funcional entre ambas para que no se
produzcan eventuales crisis. Dado que la familia es un sistema activo
que se autogobierna en base a una definición estable de la relación que
conlleva a la formación de una unidad sistémica regidas por modalidades
transaccionales peculiares del sistema mismo, ante la exposición de
tensiones se generan cambios dentro de ésta(en su funcionamiento), lo
cual requiere de una adaptación y es justamente en ocasiones de cambios
o presiones de particular importancia cuando surgen la mayoría de las
perturbaciones psiquiátricas, producto de una desadaptación (Massardo,
2001).
La dinámica e historia de la familia constituyen factores principales
que explican y permiten modificar el comportamiento del individuo
señalados como enfermos y trastornados; los cuales son contemplados como
un reflejo de las contradicciones del sistema relacional que logra
mantener cierto equilibrio en la estructura familiar disfuncional.
Considera que el síntoma pasa a formar parte de un ciclo homeostático
que permite la estabilización de la estructura familiar y no como un
mero atributo individual (//ceril.cl/P16_terapia_familiar.htm).
Uno de los modelos explicativos más representativos del modelo sistémico
es la teoría del /doble /vínculo propuesta por Bateson, la cual se
expone a continuación.
TERAPIA SISTEMICA
La terapia familiar o sistémica hace hincapié en la interdependencia
circular y recursiva del comportamiento con su entorno sociocultural y
se trabaja con el conjunto de la familia pues su objetivo es el cambio
del sistema familiar disfuncional que exige una reestructuración donde
el terapeuta debe involucrarse para actuar como agente de cambio (RITS,
2001). Para ello intenta descubrir las reglas del juego sistémico en
cada una de las situaciones con el fin de desarrollar alguna estrategia
de intervención capaz de incidir en las pautas de interacción para
lograr cambiar así estas interacciones disfuncionales. La terapia es
fruto de un compromiso de colaboración por parte de todos los
miembros(paciente, familia, terapeuta) ya que observa y explora los
efectos que el comportamiento disfuncional tiene sobre los miembros, el
efecto de los miembros sobre las personas y el contexto en el que
ocurre. La primer sesión de esta terapia es fundamental, sin restar
importancia al resto de las sesiones, puesto que consta de cuatro
estadios que pueden considerarse como una organización secuencial para
llegar al objetivo de la terapia. Estos son: 1)*estadio social*, donde
el terapeuta recibe a la familia, trata de ubicar a los miembros de modo
que se sientan cómodos y trata de establecer un primer contacto con cada
uno de ellos para adaptarse así al mundo familiar, lo cual exige una
mutua adaptación.
2)*estadio de focalización del problema* que exige una exploración
directa del problema que los llevó a consultar; aquí cada uno refiere su
opinión.
3)*estadio interactivo*, en el cual se pretende activar intercambios
comunicativos directos entre los miembros, recibir ulteriores
informaciones sobre las relaciones interpersonales y prepara el cambio
para la sucesiva definición de un objetivo terapéutico.
4)*contrato terapéutico*, aquí la definición del objetivo es fundamental
para la formación del sistema terapéutico y una vez ‘planteado se llega
a un acuerdo sobre la duración del tratamiento.
El resto de la sesiones se refieren a conseguir el cambio de las
interacciones disfuncionales para que el sistema vuelva a funcionar de
forma adecuada para lograr así el bienestar de todos sus
miembros(Andolfi, 1993).
MODELO COGNITIVO.
El modelo de Hemsley
Hemsley, parte del supuesto que la percepción normal depende de la
interacción entre los estímulos presentes y de los recuerdos almacenados
de la experiencia de estimulaciones anteriores. La información
contextual, tanto espacial como temporal, controla la activación del
material almacenado apropiado y da lugar a las "expectativas" o "sesgos
de respuesta".
Para tener un aprendizaje rápido y eficaz, es necesario crear un sesgo a
favor de los estímulos potencialmente importantes y degradando aquellos
que en el pasado han estado carente de un efecto relevante, función que
cumple la inhibición latente.
Se ha demostrado que el aumento de la dopamina (esquizofrénicos poseen
altas dosis) produce una alteración en al inhibición latente, a
diferencia del uso de neurolépticos que la aumentan. Esto se asemeja con
la hipótesis de que en los esquizofrénicos existe una reducción de la
influencia de las regularidades de la experiencia pasada sobre la
percepción presente; lo que da lugar a un imput sensorial ambiguo y no
estructurado, (ya que se analiza nuevamente el estimulo). Este fenómeno
produciría los síntomas positivos, sin embargo, no está claro de los
síntomas negativos suponen la existencia de un proceso subyacente
diferente. Hemsley, postula que el funcionamiento del esquizofrénico
refleja la acción de los procesos regulatorios consciente y no
conscientes, así podría existir un estado de sobrecarga de información,
por lo que los síntomas negativos (pobreza del lenguaje, aislamiento
social y lentitud) podrían ser el resultado de estrategias adaptativas
aprendidas, cuyo objetivo es reducir al mínimo los efectos del deterioro
cognitivo.
2. El modelo de Frith
Se enmarca en las teorías del output, que hacen depender los síntomas
esquizofrénicos de anomalías en la iniciación de las acciones. Supone
que la acción puede ser elicitada por medio de dos vías:
* A partir de un estímulo externo, que con la memoria a corto plazo
se forma una intención externa (motivación externa) que da lugar a
la acción apropiada.
* A partir de los planes y objetivos del momento, que con la memoria
a largo plazo se forma una intención interna (motivación interna)
que también da una acción apropiada.
Un proceso de monitorización permite tomar conciencia de las intenciones
y compararlas con las acciones que se están iniciando.
Las alucinaciones, tendrían lugar cuando el individuo habla consigo
mismo pero percibe sus pensamientos como voces que proceden del
exterior. La inserción del pensamiento y los delirios de control
(llamadas experiencias de pasividad) también serían atribuidos a una
fuente externa.
Para Frith, las alucinaciones y delirios reflejan una ausencia de
reconocimiento de los pensamientos como propios, producto de ausencia de
conciencia del esfuerzo de la monitorización central por parte de la
persona, lo cual refleja que pensamientos y acciones sean experimentados
como ajenos.
La acción de substancias bloqueantes de la dopamina en la mejoría de los
síntomas positivos de la esquizofrenia podrían deberse a la reducción de
la actividad espontánea (pensar y actuar). Al no existir acciones
voluntarias tampoco debería existir la oportunidad de experimentar el
control por fuerzas externas.
Los síntomas negativos se producirían por la dificultad de generar
acciones espontáneamente, dando lugar a tres posibilidades de conductas:
1. Falta de actividad (pobreza motora)
2. Repetición de la acción previa, aunque sea inapropiada
(perseveración o respuestas estereotipadas)
3. Respuestas inapropiadas ante alguna señal ambiental (conducta
determinada por estímulos externos)
La meta – representación, es la capacidad para reflexionar sobre nuestro
pensamiento y nuestra representación del mundo. El desarrollo de esta,
se da en tres estadios que se adquieren durante el desarrollo:
1. Consciencia de las propias metas
2. Consciencia de las propias intenciones y otros estados mentales
3. Consciencia de los estados mentales de las demás personas.
Existe consenso que anomalías en la meta – cognición originan algunos
síntomas:
*/PROCESOS ALTERADOS/* */SINTOMAS/*
1. Incapacidad para generar acciones espontáneas o voluntarias
Pobreza de acción
Perseveración
Conductas inapropiadas
2. Incapacidad para reconocer los propios pensamientos e intenciones
(voluntarios) Delirios de control
Alucinaciones auditivas
Inserción del pensamiento
3. Incapacidad para reconocer pensamientos e intenciones de las demás
personas Delirios de referencia
Delirios persecutorios
Incoherencia
Alucinaciones en tercera persona
MODELO CONDUCTUAL
Conductismo operante
Para el conductismo los síntomas no son expresiones de una enfermedad
sino que son la enfermedad misma. La conducta anormal, es resultado de
un mal aprendizaje.
Luego de haber identificado y definido la conducta a modificar, se debe
formular un programa adecuado, en el cual, se aliente al paciente a
aumentar la frecuencia y fortaleza de al conducta deseada. A la base de
este programa se encuentran técnicas como.( Kaplan, 1995).
TERAPIA CONDUCTUAL
Tratamiento Individual
Este trata de aminorar los síntomas negativos de la esquizofrenia
(apatía e inactividad) utilizando las recompensas. En pacientes
internados se ofrece la motivación necesaria para la realización de
menesteres personales o comunitarios, otorgando créditos globales o
individuales para el logro de objetivos preestablecidos, que pueden
canjearse por beneficios o privilegios no alcanzables por otros medios
(esta técnica también es conocida como "economía de fichas).
Frente a los síntomas positivos, como el comportamiento extraño,
delirios, alucinaciones, se utiliza la farmacoterapia. No obstante, para
atenuar las conductas agresivas e impulsivas se utiliza la extinción y
entrenamiento. Puesto, que se presta más atención a los comportamientos
perturbadores de los esquizofrénicos, se produce un reforzamiento social
frente a estos comportamientos. En cambio, si se consideran las
conductas positivas y se ignoran las negativas están declinaran,
posteriormente se aplican las contingencias reforzadoras, para luego
retirarlas.(Kaplan, 1995)
MODELO GESTALT
Para este enfoque la normalidad del hombre se da cuando este puede vivir
en un contacto significativo con su sociedad, sin ser tragado
completamente por ella y sin retirarse completamente de ella, o sea,
cuando el hombre reconoce el límite de contacto entre sí y su sociedad,
por lo que el fin de la psicoterapia es crear este tipo de hombre.
(Salama, 1988)
Perls, supone que el individuo organiza su experiencia en función de sus
propias necesidades, si estas son satisfechas libera al individuo de
tensiones. Trabaja sobre el aquí y el ahora, estableciendo relaciones
entre el comportamiento y necesidades, deseos y carencias; provocando la
toma de conciencia de la realidad que se vive y asumiendo la
responsabilidad de sí mismo. La aceptación es fundamental para el
crecimiento de la persona.
La formación y el proceso de construcción del significado figura - fondo
es una constante en el funcionamiento humano. La calidad de este proceso
determina la calidad de la conciencia y autorregulación de la persona,
la figura que se forma en este proceso debe ser moldeada por la
necesidad organísmica dominante de la persona y del ambiente. (Yonteff,
1997).
En general, las teorías gestálticas sobre la psicosis consideran que
ésta correspondería a una disfunción en la cual existiría un dominio del
ello.
Las relaciones entre pensamiento y percepción parecen estar afectadas
por lo que hay una perdida de la estructura objetiva de los fenómenos
percibidos en los pacientes psicóticos, resultando en percepciones
delirantes, donde se le asigna un significado anormal a estímulos
externos, por la dificultad de captar objetivamente. Por lo que no se
respondería claramente ni al mundo exterior ni a las propias
necesidades. El sujeto estaría fuera de la realidad, ya que no tendría
el ajustamiento creativo del organismo al medio, es decir, no tendría la
flexibilidad necesaria para una adaptación competente. (Ginger y Ginger,
1993).
Latner (1973), señala que en la psicosis el ello adquiriría una
predominancia excesiva y rígida sobre el modo ego. Este fenómeno sería
una forma de escape de los problemas de la realidad, una "retirada a
nuestro yo". Por lo que el psicótico se encontraría con un medio con el
cual le cuesta interactuar y prefiere no hacerlo, volcándose en su mundo
interno de las fantasías, pensamientos, deseos (zona media), que al
volverse rígidos y al perder el contacto con las otras dos zonas se
vuelven patológicos, o sea, delirios, alucinaciones.
El desarrollo de la psicosis se daría con una perdida del contacto con
el ambiente, ecitación excesiva debilita al modo ego y escapa del
control, predominio del modo ello (que es pasivo).
Para Van Dusen (1992), la locura es una desconección de sí mismo y de
los demás, por lo que hay una evasión completa frente a las
responsabilidades Esto produce una restricción en la perspectiva del
mundo y del significado de la propia existencia. El insight de los
psicóticos es un volcamiento hacia sus fantasías, sin comprender un
mayor conocimiento de sí.
TERAPIA GESTALTICA
En base al postulado que cada uno posee su realidad, la terapia
gestaltica debe comprender los delirios y alucinacioes, comprender que
el sujeto de ha refugiado en ellos por alguna razón. Se tiene claro que
con este enfoque la cura de la psicosis es imposible, pero si se puede
encontrar desde donde proviene esta amenaza.
La asignación de trabajos de complejidad y responsabilidad creciente,
permite que los psicóticos puedan hacerse cargo cada vez de mayores
responsabilidades sobre su propio cuidado y el de otros. La salud se
logra cuando se llegue a un funcionamiento adecuado en la interacción
con otros, que incluya un cierto nivel básico de autosuficiencia y de
consideración por los otros. (Revista Acta Académica)
El método Role – play, es utilizado en la adquisición de habilidades
sociales, y consiste en la interpretación de roles, donde las personas
sacan a relucir sus proyecciones.
Psicósis Crónica
El problema de los psicóticos muy graves es el problema de lo que se
llama la esquizofrenia. Desde el punto de vista nosográfico en los
últimos años, se ha cuestionado en ese aspecto que la esquizofrenia sea
una categoría sindrómica o una categoría nosográfica heterogénea. Nunca
ha sido delineada como una forma específica de trastorno. Lo que siempre
se ha visto como el elemento básico de la esquizofrenia, es que ha sido
difícil de construir como un cuadro sindrómico homogéneo. Algunos
estudios recientes muestran que lo que llamamos esquizofrenia sucede
heterogéneamente, es decir, que empieza en un período específico de la
vida, que es una fase específica de la vida; que es el "debut", y que la
mayoría de las situaciones son así. En la mayoría de las situaciones se
presentaría entre los dieciséis y veinticinco años, y solamente sería un
episodio de lo que se llama un brote delirante agudo. Generalmente, en
el cincuenta por ciento de los casos es un episodio que puede durar
(como todos los trastornos adolescentes en la primera juventud, son muy
inestables, pero que no tienen en sí mismos una duración larga) un mes o
dos meses, pero después desaparece y la persona vuelve a su misma
estructura de personalidad que tenía antes. Lo que se puede decir, es
que lo que llamamos los brotes delirantes agudos, que son la principal
manifestación de lo que llamamos la esquizofrenia, son momentos
particulares de completa separación aguda entre la experiencia inmediata
de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo que ocurren entre la
adolescencia y la primera juventud (la adolescencia y la primera
juventud son los momentos más críticos de la vida). Los períodos más
críticos en el ciclo de vida individual; aparte de la adolescencia y la
primera juventud es la transición de la mediana edad, ya que son los
períodos de la vida en la cual cada persona tiene que reorganizar y
revisar todas sus experiencias.
En la adolescencia; debido a que surge el pensamiento reflexivo
(abstracto), ya no puede seguir viviendo más en la inmediatez que se
vivía cuando niño. En la inmediatez sin el pensamiento reflejo, pueden
permitir muchas cosas, que un joven ya no puede. Un niño puede tener
discrepancias muy grandes en la experiencia inmediata de sí mismo, pero
no logra verlas porque vive la experiencia momento por momento y cuando
ve una, no ve la otra. Lo que pasa con el pensamiento reflejo es que se
empieza a ver todo en conjunto y tiene que darle una forma, tiene que
darle una coherencia. Este es el problema de la adolescencia por lo
menos en los países de cultura accidental. Esta tarea puede ser difícil,
la tarea del debut para los jóvenes, que han tenido patrones de
interacción familiar, o de vinculación familiar que eran anómalos y que
los han afectado en términos de interferir la capacidad de integración.
Para hacer este trabajo en la adolescencia lo que es importante es ser
abstracto. Pero lo importante es la capacidad de integración. La
capacidad de poder integrar todas las contradicciones en una coherencia
única, y al mismo tiempo proyectarla en un futuro que uno no percibe
diferente de su pasado manteniendo su continuidad. Este es un problema
de integración. Quien ha tenido una integración interferida por una
situación de desarrollo familiar, es muy frecuente que en este proceso,
muy difícil ya para un adolescente normal, puede tener momentos muy
agudos de separación entre la experiencia inmediata de si mismo y la
imagen consciente de sí. Y la única manera que puede intentar conectarlo
puede ser con la manifestación de un brote delirante. Puede desbordar lo
que decíamos, el delirio es un típico aspecto en el cual se ve un
problema de integración, en que las personas para integrar tienen que
desbordar, como se decía anteriormente acerca de los síntomas
esquizofrénicos. Uno de los mecanismos es la sobreinclusión. Entonces
desde este punto de vista procesal y evolutivo todas las organizaciones
de significado personal si son interferidas en su capacidad de
integración pueden ser causales en el período de la adolescencia, de la
juventud de períodos agudos de separación entre la experiencia inmediata
de sí mismo y la imagen consciente de sí con la emergencia de aspectos
delirantes como manera de integrar esta separación percibida. Ningún ser
humano puede tolerar conscientemente sentirse separado entre la
experiencia de sí mismo y la imagen consciente de sí mismo.
La identidad para cada ser humano es como la vida, percibir y tolerar
esta separación no se puede, es imposible. Todas las organizaciones
pueden causar esto. El problema de los psicóticos pone en primer plano
la cosa que no ocurre con los normales o con los neuróticos el problema
de la relación observador observado, porque con el normal o el neurótico
se supone que el observador y lo observado están en la misma dimensión.
El psicótico nos pone este problema, el que nosotros como observadores
estamos en una dimensión diferente, entonces tenemos que estar
conscientes de que las observaciones que hacemos o las definiciones son
nuestras, es nuestro modo es nuestra manera de dar consistencia a una
dimensión que no conocemos. Es por esto que el significado personal que
es reconstruible también en el brote delirante psicótico no tiene esa
lógica que un observador puede ver cuando el significado en cuestión es
procesado en forman normal o neurótica. No tiene la lógica en los
aspectos semánticos, pero si uno va a mirar las reglas sintácticas de
como se procesa el conocimiento y como de muchas condiciones iniciales
se llega siempre a la misma conclusión (por la rigidez ), se puede ver
bastante fácilmente.
Hemos hablado de los aspectos psicóticos agudos, hablemos ahora de los
aspectos crónicos.
Psicoterapia individual.
Es una relación profesional en la cual se ponen a prueba las capacidades
del medico para promover la recuperación del paciente o aliviar su
sufrimiento. Es fundamental en el tratamiento de la esquizofrenia, ya
que proporciona un contexto para evaluar las manifestaciones y
deficiencias, obtener consentimiento y colaboración y analizar los
resultados. Las metas más ambiciosas, en casos seleccionados y si el
tiempo y los recursos lo permiten, incluyen la exploración de los
patrones de vida inadaptados a través del escrutinio de los vínculos con
los demás y con el terapeuta.
Propone que a pasar de las diferencias en el lenguaje y la terminología,
existe una orientación y un enfoque definido. La estrategia puede
describirse en términos de la naturaleza de la psicoterapia experimental
y de la esquizofrenia desde el punto de vista del terapeuta, los
elementos de la situación psicoterapeutica y las intervenciones y
actitudes generales.
Para la aplicación de esta terapia es importante considerar dos factores:
1. *Noción de realidad: *El observador es un integrante de lo que
observa. La noción de realidad ya no es única, cambia
completamente, son como una serie de procesos que ocurren en
muchos niveles, la realidad se considera como una red de procesos,
que están todos entrelazados, en esta perspectiva, lo primordial
es que todos los puntos de vista ocurren simultáneamente, en
diferentes niveles, y no pueden ser subordinados unos a otros.
2. *Autocontrol*: los enfoques cognitivos tradicionales, buscan como
objetivo el autocontrol en el paciente; mejorar el control sobre
las emociones, o reacciones afectivas intensas, que son
experimentadas como extrañas a la naturaleza del "Self", estas
emociones no son percibidas como algo que pertenece a la
experiencia misma de la persona, sino como algo extraño o externo
a ella. En esta perspectiva, la mayoría de las técnicas cognitivas
tradicionales, usan un set de creencias irracionales, como si
estuvieran escritas en alguna parte de un modo definitivo. La
finalidad del terapeuta cognitivo tradicional es reconstruir la
diferencia de correspondencia a través de un proceso de
enfrentamiento dialéctico, que frecuentemente puede asumir la
forma de duelo, cuestionamiento o desafío del sistema de creencias
del paciente.
Para un enfoque post racionalista la finalidad es distinta, para lo cual
se ha presentado una forma de terapia distinta que plantea lo siguiente:
Como objetivo principal de la terapia estaría aumentar el conocimiento
que el paciente tiene de sus reglas de funcionamiento, es decir,
aumentar la "conciencia de sí mismo" que se entiende como la conciencia
del modo en el cual la persona funciona al ordenar la experiencia, poner
en secuencia eventos significativos, y explicarlos, es decir, el
conocimiento de las propias reglas de funcionamiento. Para continuar con
la terapia se han dado más métodos que lograrían que la terapia logre su
finalidad, entre los cuales están:
* *Método de la comprensión*: Se busca que a través del conocimiento
de las reglas del propio funcionamiento, /la persona pueda
reorganizar su experiencia personal/. Y el método que es
concordante con este objetivo no es la persuasión, sino la
comprensión. Lo importante es que la comprensión se dé en el
paciente, más que en el terapeuta. Pues se presupone que el
terapeuta ya tendría que tener un set de teorías muy elaboradas y
complejas, que le permiten comprender mucho antes que el paciente
cuál fue el problema existencial que éste no supo elaborar y no
supo integrar.
* *Actitud del terapeuta*: éste no está muy interesado en la
comprensión de sí mismo del paciente, ni tampoco está muy
interesado en la conciencia que de sí mismo tiene el paciente.
Desde esta perspectiva, el terapeuta debe procurar que la
reformulación coincida con la emergencia de nuevas tonalidades
emotivas, y que coincida a su vez con el descubrir algunas reglas
de funcionamiento personal.
* *Cambio de las Emociones*: La experiencia nos muestra que los
asuntos afectivos y emotivos básicos, cambian mucho menos en la
vida de las personas. Esto significa que las emociones siguen
otras reglas combinatorias, diferentes a las de la lógica formal.
Por tanto, si se quiere modificar lo que es un estado de
perturbación emocional, lo que tendríamos que cambiar o modificar
sería la autopercepción de esa perturbación. La única posibilidad
de cambio, entonces, es hacer que la persona pueda experimentar -
en la situación terapéutica - nuevas tonalidades o instancias
emotivas, que tendrán que ser integradas, elaboradas y procesadas
al interior de la autopercepción originaria con la cual estamos
trabajando.
* *Discrepancia*: El punto importante entonces, en nuestra óptica, y
que hace la diferencia fundamental con las terapias racionalistas,
es que toda explicación del terapeuta es funcional a la producción
de un cambio desde el punto de vista del paciente. Este cambio no
se logra tanto por el contenido, sino que funciona por el grado de
discrepancia respecto a las explicaciones que el paciente tenía
por sí mismo. Así, pues, la diferencia más importante está dada
por el grado de discrepancia que produce el cambio en el punto de
vista del paciente, y no por el nivel de contenido.
* *Rol de Perturbador*: el rol del terapeuta podría definirse como
el de un perturbador emocional estratégicamente orientado. No un
perturbador que perturba simplemente porque es importante
perturbar, o porque es importante producir discrepancias, sino un
perturbador que se esfuerza en controlar la situación emocional, y
de graduar con la explicación que está ofreciendo para producir
cambios paulatinos del punto de vista de si mismo en el paciente.
Y cambios en forma gradual significa, en este sentido,
estratégicamente orientados, para conseguir aumentar el
conocimiento de sí mismo.
Para finalizar y dar una visión general sobre la terapia post
racionalista es de suma importancia destacar que un terapeuta tendría
que trabajar siendo capaz de producir el máximo nivel de reorganización
de la experiencia personal, con el mínimo nivel de conciencia de sí/
/mismo en el paciente. Teniendo presente las desventajas del aumento de
la conciencia de sí mismo, el terapeuta tendría que ser capaz de
producir el máximo de reorganización de la experiencia personal en el
paciente (donde "máximo" significa: la reorganización que le permita ya
no percibir más tales emociones como perturbantes), con la mínima
modificación de la conciencia de sí mismo en definitiva, se busca
producir el máximo de reorganización con el mínimo de discrepancia
(Inteco, Guidano, V.).
Musicoterapia de grupo.
El enfoque teórico de base se apoya en las técnicas de grupo de
aproximación interpersonal, cuyas metas más importantes son mejorar los
aspectos interpersonales de la enfermedad, romper con el aislamiento
social y buscar formas adecuadas para relacionarse el uno con el otro.
Algunas de las técnicas indicadas son la discusión de problemas
interpersonales y la estimulación de interacciones entre los miembros
del grupo, por ejemplo a través de ejercicios estructurados, y las
interpretaciones en el aquí y ahora.
Los objetivos terapéuticos específicos de la musicoterapia de grupo, en
pacientes psicóticos son:
1. Mejorar el nivel de expresión verbal y no verbal, entender y
hacerse entender.
2. Contactarse con el mundo de las propias emociones.
3. Estimular la motivación y socialización.
4. Favorecer el sentimiento de pertenencia e identidad.
En musicoterapia, la técnica de elección más apropiada para lograr tales
metas, es la improvisación activa mediante el uso de instrumentos de
percusión (tambores, xilófonos, metalófonos, etc.), de cuerda (guitarra,
arpa, lira, etc.), y de viento ((flautas varias) para crear una música
entre todos los participantes, terapeuta y co-terapeuta incluídos. En el
curso de la terapia el musicoterapeuta propone diversos ejercicios
musicales, las cuales se parecen a los juegos infantiles, ya que desde
una regla guiadora, los pacientes inventan, componen y solucionan
creativamente su tarea. La fase de improvisación colectiva es seguida
por una fase de reflexión verbal, donde los pacientes relatan sus
experiencias, sus dificultades y sus logros. Willms explica que el uso
de la música en estos pacientes es importante, porque el paciente
esquizofrénico se encuentra a un nivel de comunicación análogo, con una
pérdida de la función abstracta del lenguaje hablado, siendo la música
motivante gracias a su fuerza hedónica y porque facilita la construcción
simbólica del presente.
Existen estudios que demuestran diferencias significativas entre un
grupo de pacientes esquizofrénicos con musicoterapia y otro grupo de
pacientes sin ella: los primeros demuestran una clara mejoría en los
síntomas negativos.
Musicoterapia individual.
En musicoterapia individual con pacientes psicóticos el enfoque teórico
en la mayoría de los casos (publicados) es de orientación analítica, por
lo que se observa una técnica terapéutica distinta a la descrita para el
grupo.
Aquí la técnica de elección es la improvisación libre sin regla alguna,
es decir, la construcción de una música en conjunto entre el paciente y
el terapeuta. El centro de la atención es la relación misma entre el
paciente y el terapeuta y el objeto de la terapia no es el paciente sino
la unidad paciente-terapeuta. Al igual que en terapia del grupo, sesión
incluye al menos una fase de música y una fase de reflexión y conversación.
CONCLUSIÓN
De acuerdo al trabajo expuesto, se pudo percatar de la complejidad de la
psicosis, puesto que no se refiere solo a la esquizofrenia, sino a una
amplio espectro de alteraciones mentales.
La psicosis no se limita solo a un modelo biológico, pues existen
distintas miradas que la explican proponiendo distintas intervenciones
para su manejo, sin excluirse mutuamente, por cuanto en esta enfermedad
se ha encontrado diversos factores que lo desencadenan. De ahí que su
tratamiento debe ser lo mas integral posible y debe dirigirse tanto al
paciente como a su entorno familiar.
Las múltiples realizadas sobre psicosis, especialmente en esquizofrenia
aún no han llegado a un consenso sobre las causas de esta enfermedad.
Numerosas hipótesis intentan develar la naturaleza de sus procesos, sin
un resultado certero.
A pesar del aporte la psicofarmacología, aún no se ha encontrado un
tratamiento que termine definitivamente con la psicosis, por lo que el
apoyo psicoterapéutico es fundamental en la adaptación de los pacientes
a la sociedad.
La psicoterapia debe ayudar al paciente a ampliar su experiencia vital o
evitar soluciones patológicas de los conflictos, siendo fundamental que
las terapias individuales no se centren en el análisis del pasado y de
sus fantasías y que centren en el aquí y el hora, ya que esto los
llevaría a hundirlos más en su mundo alterado y le generaría una mayor
ansiedad.
Las políticas de salud mental gubernamentales no se orientan
específicamente a un abordaje integral de los trastornos psicológicos.
Si bien es cierto que la calidad de la atención a estos pacientes ha
mejorado en las últimas década, las condiciones hospitalarias carecen de
infraestructura y de un personal especializado que permita una adecuada
intervención biopsicosocial.
Es de suma importancia, en nuestra labor como psicólogos fomentar la
atención integral a los pacientes con psicopatologías, ya sean leves,
graves o crónicas, ya que de este modo, se podrá asegurar a los
pacientes y familiares una mejor calidad de vida.
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Imagen de Anónimo
help! </wiki/CliniPsicosis#comment-6>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Lun, 20/10/2003 - 03:21.
no soy anónimo, soy Margarita... y no entiendo nada como funciona esto.
sólo quiero poder leer toda la monografia de psicosis, ¡por favor! ayuda!!!
»
* responder </comment/reply/142/6>
Imagen de An
psicosis?? </wiki/CliniPsicosis#comment-346>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Mar, 10/05/2005 - 00:29.
¿como se puede hacer un trabajo de psicosis si hacer referencia ni a
freud, ni lacan, ni clerembaut, ni miller ni maleval? siendo este ultimo
quien ha hecho los trabajos mas importantes en esta clinica. este
trabajo clinicamente no tiene validez
»
* responder </comment/reply/142/346>
Imagen de Anónimo
felicitaciones </wiki/CliniPsicosis#comment-555>
Enviado por Anónimo (no verificado) el Sáb, 01/10/2005 - 17:06.
(:biggrin:)muy ingeresante la informacion y tiene encuenta varios
enfoques, desde donde se puede mirar la enfermedad y trarar.
excelente trabajo.
»
* responder </comment/reply/142/555>
Imagen de Anónimo