Historia Clinica

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE PROFESIONAL DE ENFERMERIA
TEMA :
HISTORIA CLNICA
CURSO :
CATEDRATICO :
ALUMNA :
DOLLY AMASIFUEN FATAMA
CICLO : III
Escuela Profesional de Enfermera
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2017
Dedicatoria
Dedico este proyecto de tesis a Dios y a mis padres. A Dios porque ha estado
conmigo a cada paso que doy, cuidndome y dndome fortaleza para continuar,
a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y
educacin siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza
en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi
inteligencia y capacidad. Es por ellos que soy lo que soy ahora. Los amo con
mi vida.
Dolly Amasifuen Fatama

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AGRADECIMIENTO
Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que
doy, por fortalecer mi corazn e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a
aquellas personas que han sido mi soporte y compaa durante todo el periodo de
estudio.
Agradecer hoy y siempre a mi familia por el esfuerzo realizado por ellos. El apoyo en
mis estudios, de ser as no hubiese sido posible. A mis padres y dems familiares ya
que me brindan el apoyo, la alegra y me dan la fortaleza necesaria para seguir
adelante.
Un agradecimiento especial al Lic. Enf , por la colaboracin, paciencia, apoyo y

sobre todo por esa gran amistad que me brind y me brinda, por escucharme y
aconsejarme siempre.
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INTRODUCCION
La historia clnica es un instrumento mdico legal, de gran utilidad para el

personal del rea de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una
herramienta til en el centro de salud donde se labora (pblico o privado); como de
orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia
clnica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado
del trabajo medico en el paciente, la realizacin de la fase cognoscitiva de la relacin
mdico paciente, el cual tendrn un an
lisis o sntesis que ser conocido como diagnstico y tratamiento.
La historia clnica ha sido definida de muchas maneras se ha define como un

documento fundamental en que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa
de la experiencia que el odontlogo obtiene en su relacin directa y tcnica con los
pacientes, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relacin ordenada,
detallada y cronolgica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el
paciente abandona el centro asistencial. Se llama expediente mdico ...Por ser un
documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la
actuacin profesional que se le brind a ese paciente, es que se transforma en un
verdadero expediente..., es decir utiliza la palabra expediente para referirse al
conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clnica siempre est
acompaada de radiografas, estudios de laboratorio, certificados, informes de
interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc.
Rescatando otra definicin, un doble significado: el objetivo de la historia clnica y el
punto de vista legal (Documento): Podemos decir que el expediente mdico de un
paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el mdico
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consigna y conserva las informaciones que asegurarn a su paciente la continuidad de
los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la
prolongacin de la memoria del mdico. Se convierte as en la mejor fuente de
informacin para evaluar la calidad de la atencin brindada al paciente siendo un
derecho de ste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza.
.
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NDICE GENERAL
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
INTRODUCCION
INDICE
CAPTULO I - MARCO TEORICO 8

1.1 Concepto 8
1.2 Finalidad 8
1.3 Caracteristicas de la historia Clinica 10
1.4 Requisitos de la Historia Clinica 12
1.4.1 Veracidad 12
1.4.2 Exacta 12
1.4.3 Rigor Tecnico de los recursos 12
1.4.5 Coetaneidad de Registros 12
1.4.6 Identificacion del Profesional 12
1.5 Partes de la Historia Clinica 13
1.5.1 Anamnesis 13
1.5.2 Examen Clinico 19

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CONCLUSIONES 32
BIBLIOGRAFIA 33
ANEXOS 34
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CAPITULO I - HISTORIA CLINICA
1.- MARCO TEORICO
1.1- CONCEPTO : La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida

pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnstico y un mdico hbil
generalmente llega a un diagnstico por lo menos tentativo al obtener la historia
clnica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1
La historia clnica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien
entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia
como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados
con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada
por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.2
1.2- Finalidad: La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo
que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a
lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por
parte del paciente.
Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del
tiempo una visin completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.
2
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No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no
pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica:
a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse

estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas.
b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las

normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que trata de un fiel
reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-
sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.
c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y

gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.
d.- Mdico-legal:
Se trata de un documento pblico porque cualquier trabajador del mbito de

salud o legal lo puede revisar y semipblico por que la historia no puede ser
extrada del centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un
acceso limitado.
Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de

Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.
Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene

un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de
todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un
documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales
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circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de
la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como
para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia
clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad
profesional.
Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos

clnicos y conducta profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de

informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto
de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional
es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la
historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el
paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes

repercusiones:
Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal
Defecto de gestin de los servicios clnicos
Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin,

a la administracin
Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba

fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.3
3
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1.3 Caractersticas de la historia clnica:
1.3.1 Confidencialidad
El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo
origen remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario
que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no
es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el
deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal
del derecho a la intimidad.
El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres

cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el
soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento ms privado que existe una persona.
El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de

la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.
1.3.2.- Seguridad
Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal

sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.
1.3.3 Disponibilidad
Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.
1.3.4.- nica
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La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa
sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artculo 61 de la Ley
General de Sanidad.
1.3.5.- Legible
Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los
mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la
historia clnica.4
1.4.- Requisitos de la historia clnica:
1.4.1- Veracidad
La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.
1.4.2.- Exacta
1.4.3.- Rigor tcnico de los registros
Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otro profesional o bien hacia la institucin.
1.4.4- Coetaneidad de registros
La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia

prestada al paciente.
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1.4.5- Completa
Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente,

debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo
acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.
1.4.6- Identificacin del profesional
Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,

debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y
nmero de colegiado.5
1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:
Existen diferentes tipos de fichas o historias clnicas segn la especialidad del

odontlogo, sin embargo una historia clnica mdica odontolgica debe constar de:
1.5.1 ANAMNESIS:
Serie de preguntas lgicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,

circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la
enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un
interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,
amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al
paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio segn el orden y las
partes establecidas.
En esta parte se considerar
Apellidos y nombres.
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Domicilio.
Edad
Sexo
Ocupacin
Estado civil
Telfono
Grado de Instruccin
CUESTIONARIO DE PREGUNTAS:
El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos

principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le
moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, as que se debe ser corts y
atender primero la dolencia actual del paciente y despus llenar el cuestionario, pero
se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el
paciente.
Antecedentes del estado de Salud General:
Se debe escribir cronolgicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha
ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la
entrevista y despus llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se
recomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Hipertensin
Ictus
Paro cardiaco
Fiebre reumtica
Aneurisma
Angina de pecho
Ciruga o transplante
RESPIRATORIO
Neumona
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Asma
Sinusitis
Enfisema
Alergias
TBC
HEMATOLOGICO
Anemia
Hemofilia
Leucemia
NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVO
Gastritis
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITOURINARIO
Insuficiencia renal
VIH
Sfilis
Herpes
OTROS.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podr darnos la molestia
que tiene no dndonos algunos sntomas previos importantes, por lo que se le pedir
que se explique mejor amablemente con la pregunta podra hablarme ms de ello?
el paciente por si slo describir ms completamente la sintomatologa.
He aqu las preguntas bsicas para un interrogatorio ms sencillo y completo:

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Inicio del sntoma.
Cundo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.
Qu? Exactamente qu es lo que siente, apareci sbitamente o presento

algunos sntomas previos, su estado general desde la molestia.
Dnde? Que parte del cuerpo, alguna extensin de la molestia.
Por qu? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba
realizando cuando pas.
Evolucin.
Cmo? Variaciones, mejor o empeor, evoluciono rpida o lentamente.
Cundo? Desde que apareci, cunto cambio el sntoma?
Por qu? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.
Qu ms? Otros sntomas.
Estado actual.
Qu? Cmo es el sntoma ahora?, como se siente, otros.
Dnde? Se ha extendido el sntoma, se ha reducido el rea.
Por qu? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.
Despus se proseguir con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del

paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicacin con el
paciente, si no, deber superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la
entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas
tambin lo sean. Se obtendr informacin sobre los siguientes parmetros.
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Salud general y registro del peso corporal
Enfermedad de la niez
Enfermedades de la edad adulta
Lesiones
Operaciones
Inmunizaciones
Medicamentos anteriores y actuales
Resumen de hospitalizacin previas
En nios y lactantes
Informes sobre el nacimiento
Registro obsttrico de la madre
La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2.

Enfermedades con tendencias familiares, como son asma, hipertensin,
cardiopata, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cncer, migraa,
epilepsia, o locura.
Despus se realizar la revisin de sistemas, en este interrogatorio las

preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas sern sntomas o
afecciones. Para cada una debern determinar, por lo menos, cuando se presentaron y
si dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.
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La historia personal es menos especficamente mdica que las otras partes de
la historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener
completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio,
por lo mismo es ms fcil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia,
para obtener una historia ms completa se recomienda realizar el cuestionario de
manera organizada comenzando del nacimiento, cronolgicamente hasta la
actualidad.
Por ltimo se deber realizar una revisin de la historia clnica cada que se vea
al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se
intentarn cubrir los siguientes objetivos
a) Obtener informacin de la evolucin del paciente.

b) Descubrir algn problema nuevo.
c) Mantener la relacin con el paciente.
Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizar una
historia interina que es una historia inicial modificada.
Es importante tambin hacer preguntas sobre si alguna fue hospitalizado, si

esta bajo algn tratamiento mdico y cual es, si le han realizado transfusiones
sanguneas si est recibiendo medicacin y porque.
El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha
sufrido alguna patologa con anterioridad y cual era; y as tener en
consideracin al momento del acto odontolgico.
Es bsico saber cul es el medicamento que toma en la actualidad para que no
interfiera con la medicacin dada en cualquier procedimiento odontolgico.
Para mujeres: es necesario saber si utiliza algn mtodo anticonceptivo, si

est embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto.
Antecedentes del estado de salud odontolgica:

En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontolgicos realizados
anteriormente.
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Hbitos nocivos: es necesario para saber a que nos podramos estar enfrentando
Hbitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo
dental, cepillos interproximales y colutorios
1.5.2 EXAMEN CLNICO:
La evaluacin o examen fsico consiste en establecer un factor bsico

de riesgo mdico pero sin necesidad de llegar a un diagnstico definitivo antes
de emprender un tratamiento dental.
El examen fsico es muy importante ya que establecer el juicio acerca de las

condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los mtodos, procedimiento o
tcnicas que se utilizan son bsicamente la palpacin, percusin y auscultacin.
El examen fsico debe convertirse en una norma asistencial debido a los

mayores riesgos de morbilidad y mortalidad entraan los tratamientos dentales
prolongados, as como la adopcin de tcnicas de sedacin, anestesia general y
la atencin de un mayor nmero de pacientes geritricos con las mltiples
enfermedades que pueden presentar. La evaluacin correcta nos evitar
complicaciones posteriores desagradables.
La finalidad de la evaluacin fsica es determinar la aptitud fsica y emocional

del paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes
de hacerlo debemos requerir consulta mdica. El odontlogo tiene la
responsabilidad de consultar con el mdico cuando est indicado y de guiarse
por su asesoramiento, pero actuando con criterio amplio, analizando con l su
plan de tratamiento y los problemas que podran ocurrir.
En gran parte la consulta con el mdico introduce ligeras modificaciones en el

plan de tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo.
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El odontlogo debe realizar un examen fsico completo detallado especialmente
si va a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario
tambin puede conllevar complicaciones.
Cuando se realiza una consulta mdica o interconsulta el odontlogo deber:
Recibir la opinin del mdico con criterio amplio.
Estar preparado para exponer su plan teraputico y comentar los problemas que
se anticipan.
No consultar sin antes haber realizado una evaluacin fsica completa.
El odontlogo es el nico responsable de su plan teraputico y de los riesgos del

tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el mdico. Si el
odontlogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es l; ya que
el mdico aconseja pero no dirige.
En si el examen clnico es un conjunto de procedimientos de exploracin clnica que

se aplican al paciente una vez interrogado.
a) Inspeccin. Se hace por medio de la vista, y son la inspeccin general, por

medio de la vista y sin preparacin previa; inspeccin local, atencin a la zona
con molestia; inspeccin directa, realizada entre el ojo regin observada;
inspeccin armada, se utilizan aparatos; inspeccin esttica, se lleva a cabo
cuando el individuo esta en reposo; inspeccin dinmica, cuando el paciente
realiza alguna actividad
b) Palpacin. Se lleva a cabo despus de la inspeccin y que consiste en
explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las
cavidades accesibles para apreciar las cualidades fsicas de los tejidos, as
como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los
movimientos anormales. La palpacin se divide en: palpacin directa, se
efecta con la mano directamente sobre el paciente; palpacin indirecta,
cuando es una zona poco accesible al mdico y realiza la auscultacin con
aparatos; palpacin superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo;
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palpacin profunda, a los elementos profundos como los viscerales, seos, etc;
palpacin de cavidades o tacto, se introduce el dedo ndice o medio o ambos
para apreciar el estado de un rgano
c) Percusin. Se practica golpeando levemente una regin determinada para
obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusin se
divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie
y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la
superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo
especial.
d) Auscultacin. es el mtodo que consiste en estudiar los ruidos normales o
anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del
respiratorio, auscultacin directa o inmediata, se realiza directamente con el
odo pegado a la regin a explorar; auscultacin indirecta se realiza a travs
del estetoscopio.
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Examen fsico general:

a.- Signos vitales. :Los signos vitales universales son, la tensin arterial, pulso,
respiracin y temperatura. Las cifras normales de la tensin arterial son, entre 110 y
120 mm de mercurio (Hg) de mxima o sistlica y de 60 a 80 mnimas o diastlicas.
Es la cantidad de sangre bombeada por el corazn en un minuto y la resistencia
ejercida por los vasos arteriales ante el flujo sanguneo, la sstole es la fuerza con la
cual la sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto mximo audible por
el estetoscopio. La fase diastlica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido ms
tenue o apagado. La tensin puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea,
tibia y peda.
La frecuencia del pulso es la traduccin de la frecuencia cardiaca, la cifra normal es
de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansin y contraccin de
las paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo sanguneo
originado por la sstole y la distole. Se registra sobre una arteria superficial como la
radial, cartida, humeral, femoral y peda.
En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar
que se compone de dos partes, inspiracin fase en que entra el aire a los pulmones
expandindose as los msculos respiradores y el diafragma; espiracin, es la salida
del aire de los pulmones, se desecha el CO2.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36 C y 37.3 C. Es el
resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo
de los alimentos y la actividad fsica, el centro termorregulador se localizan en el
hipotlamo.
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Objetivos.
- Se aprender el mtodo correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la

historia clnica.
- Se manejarn los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.
- Se adiestrar en la exploracin bucal.
- Se conocer el mtodo clnico as como la historia clnica.
Material.
Termmetro
Estetoscopio
Lmpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla
Mtodo
Tensin arterial:
- se coloca al paciente en una posicin cmoda
- se le descubre el brazo
- se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulacin
- se coloca el estetoscopio en la arteria
- se infla el brazalete
- se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones
Temperatura:
- se revisa que el termmetro tenga la temperatura baja
- se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra
el hombro si es axilar
- se coloca el termmetro
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- se esperan tres minutos
- se retira el termmetro
Frecuencia respiratoria:
- se mantiene al paciente en posicin cmoda y relaja
- se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se d cuenta, se le distrae.
Pulso:
- se toma la mueca del paciente (en este caso)
- se localiza el pulso
- se cuentan por minuto
Exploracin bucal:
- se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
- se coloca uno su barreras de proteccin (guantes, mascarillas, lentes)
- se le infirma al paciente que se la va a hacer
- se observa en el paciente las caractersticas fsicas
- se anotan observaciones
- se comienza la exploracin en la cavidad bucal
- se le da una pastilla reveladora
- se cuenta el ndice se placa dental
- se pasa el explorador buscando caries
- se cuentan las piezas ausentes y obturadas
- se le informo al paciente el resultado.
B.- El examen fsico es general regional y local.
General.- Es el examen de la salud general del paciente
Regional.- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que desde la
entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el silln dental,
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podemos obtener datos
sobre su actitud,
problemas fsicos que son
obvios a la simple vista.
Cara: Al observar y
palpar la cara, el operador
podr apreciar si el
paciente presenta
asimetra facial producto
de patologas infecciosas,
de ganglios edematosos hper o hipotona muscular, o traumatismos
En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones

pigmentadas (mculas, ppulas o placas), la presencia de lceras, eritemas,
ndulos, quistes y cicatrices.
La presencia de ganglios edematosos, es seal evidente en procesos

inflamatorios, infecciosos y tumorales.
En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomticas a la

palpacin, siendo mviles o fijos a los tejidos adyacentes.
Para su exploracin se recomienda la palpacin bimanual, es importante

practicar la inspeccin completa sin obviar alguna
Cadena Ganglionar : se requiere saber la ubicacin anatmica de las cadenas

ganglionares, y se procede de la siguiente manera:
Palpacin del lado izquierdo: el examinador se coloca delante del paciente, coloca
la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla segn sea necesario al
palpar, haciendo que el paciente incline la cabeza hacia el lado izquierdo con el fin de
relajar el esternocleidomastoideo. (tambin es cmodo palpar los ganglios del cuello
colocndose detrs del paciente).
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Con los dedos ndice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente
de manera superficial cada regin con un movimiento circular (occipital,
retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical
posterior y anterior).
Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano
izquierda.
Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir

tamao, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o
superficiales, y/o a otros ganglios.
Palpacin de laringe, traquea y tiroides: para la palpacin de esta estructuras , el

paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede
aproximadamente a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrs del
paciente, procede a palpar de la siguiente manera:
El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y

que los dedos ndice y medio (y anular a veces) en la lnea media se palpe el cartlago
tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a
la vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la
horquilla esternal.
Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero
por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lbulo derecho:
sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha
rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia
ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe
palparse del lado izquierdo.
En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos
inmviles sobre lo que se cree es la glndula y se le pide al paciente que trague saliva
o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glndula tiroides. Si lo que se
palpa asciende con la deglucin, se confirma la sospecha.
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Es necesario describir el tamao, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o
no de ndulos o quistes y la sensibilidad a la palpacin. 6
ARTICULACIN TMPORO-MANDIBULAR
Para el examen de la articulacin tmporo-

mandibular. Proceemos de la siguiente manera:
Se ubica los dedos por delante del orificio auricular,

mientras se le pide al paciente que realice apertura y
cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos
articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente
pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones
que el paciente posee.
En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos,

iatrognias profesionales.
Una parte importante que a la mayora siempre pasamos por alto, es la

palpacin de la regin tiroidea.
Podemos palparla colocando la mano en la lnea media del cuello, se pide que
el paciente deglute, esta glndula se desplaza hacia abajo
Local.- Es el examen bucodentario.
Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los
anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas
que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parmetros
categricos, difcilmente el odontlogo omitir algn problema, ejemplo anotar:
problemas periodontales, problemas endodnticos, protsicos etc. y en base a
ellos se elabora el plan de tratamiento.
6
28
LABIOS Y COMISURA LABIAL
En este momento a la exploracin clnica uno busca la

presencia de cicatrices, esto indica traumatismo.
Pacientes con antecedentes de Labio leporino.
Se debe de observar tanto labio hmedo como seco, se

deben de palpar para descartar la presencia de quistes o
ndulos de implantacin superficial o profunda, ulceras
como aftas, adems de vesculas, ulceras y costras como es en el caso de
Gingivoestomatitis herptica o Herpes simple, entre otros.
Para realizar la exploracin se le pide al paciente que abra la boca y relaje los
labios, estos con una gasa hmeda se estiran.
Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas

o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como
candidiasis, deficiencias vitamnicas en caso de anemias o disminucin de la
dimensin
CARRILLOS
Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo

bucal, se aprecia la coloracin y texturas de los mismos.
29
Al fondo de estos podemos apreciar en algunos pacientes una serie de ppulas
de color amarillentas en formar de racimos o individuales, estas son de carcter
benigno conocidas como Grnulos de Fordyce
ENCIAS.- Es importante verificar el

cambio de coloracin, forma, tamao y
textura de las encas, las caractersticas
no normales nos indican procesos
gingivales y periodontales letales en la
permanencia del diente en boca
MAXILARES.- De igual manera la inspeccin de los maxilares, los cuales a la

palpacin debern tener continuidad, descartando las asimetras de los mismos,
siendo los casos de exostosis el nico indicador de normalidad en ellos
PALADAR DURO Y BLANDO.- Para el paladar duro y blanco, la inspeccin

directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la
porcin anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores
de glndulas salivales, exostosis seas conocidos como Torus palatinos. Existe
de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel
lingual se les diagnostica como Torus mandibular
30
En el paladar blando se visualiza la vula, en esta zona existen tejidos

amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la insercin muscular de la zona
que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal.
PARED POSTERIOR BUCAL
La zona amigdalina conocida tambin como la pared posterior bucal, se

aprecian las amgdalas menores que no pueden visualizarse en todos los
pacientes. Las amgdalas mayores son de mayor tamao situadas a ambos lados
del pliego palatogloso y palatofarngeo.
El aumento excesivo de las amgdalas palatinas se debe por procesos de

reactividad o tumoraciones.
Otras amgdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por
detrs de la vula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia
delante y abajo, pidindole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la
exploracin
31
LENGUA.- Con una gasa hmeda podemos estirar y as observar la lengua, es
vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas estn tapizadas de
papilas filiformes, fungiformes, circunvaladas, folceas.
PISO DE LA BOCA.- Si el paciente levanta la lengua podremos observar los

pliegues sublinguales o carnculas que forman una "V" que apunta hacia los
dientes anteriores, terminando en una elevacin de tejido, ac es donde se ubica
el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edntulos, la mayora
presenta este piso de boca edematoso
DIENTES Y OCLUSION.- Con respecto a los dientes descartamos las

patologas comunes como prdida de sustancia descalcificacin, anomalas en
tamao, forma y nmero, oclusin7
7
32
V.- CONCLUSIONES.
La historia clnica es de gran ayuda para un mdico ya sea en el aspecto general,

odontolgico o psicolgico ya que nos presenta un perfil muy detallado del paciente
para tener una orientacin al tratar de obtener un diagnstico, as como para llevar un
record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto social del
paciente para poder saber sus posibilidades as como su grado de conocimiento para
saber cmo tratar a cada persona.
El mtodo clnico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la
salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinndonos a otras
dependiendo del cuadro clnico que presenta.
Los signos vitales son importantes tanto para el mtodo clnico como para la
historia clnica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma
importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al
cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontolgica
puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple
miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.
33
VII.- BIBLIOGRAFIA:
Manual de propedutica mdica - Abson - El manual moderno 2003

http://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm
http://www.slideshare.com
Aull Chaves M; Pelayo Pardos S. Responsabilidad legal profesional: la
historia clnica. Madrid, 1997.
Http://www.scribd.com
34
VI .- ANEXOS
HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS FECHA: 14/11/2014.
DATOS PERSONALES:
Nmero de Historia: 228001.

DNI: 12999568.
Apellido: Barraza Dora.
Nombre: Beatriz.
Edad: 55 aos. Sexo: F.
Ocupacin: Ama de Casa.
Fecha de Nacimiento: 07/02/1959.
Estado Civil: Casada.
Nacionalidad: Argentina.
Residencia Actual: Merlo.
Residencia Anterior: Villa Luro.
Grado de Instruccin: Primario incompleto.
Fecha de Internacin: 04/11/2014.
Sala: 34. Cama: 111.
Procedencia: niega.
MOTIVO DE CONSULTA/INTERNACION:
Dolor Abdominal, vmitos y nauseas.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente, sexo femenino, 55 aos de edad, con antecedentes de Hipertensin
Arterial, desde 2012, tratada con Enalapril 10 mg/da sin dieta dash, ingresa en la
guardia en martes 04/11/2014 a las 19:00 PM por un dolor en abdomen de inicio
sbito, carcter clico, intensidad 10/10, se irradia en forma hemicenturon, que no
cede al uso de antiespasmdicos (Buscapina) automedicado en su casa, donde el dolor
se agranda por ingesta de alimentos grasos, y alivia en posicin decbito lateral.
Presento sntomas acompaantes como vmitos y nauseas. Juntamente con familiares,
en la guardia, realizo estudios de laboratorio, Rayo-x, ECG y ecografa abdominal.
35
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente relata que hace 6 meses, comenz una molestia en el abdomen, de
tipo clico, de menor intensidad (4/10), sin irradiacin, que duro algunas horas, no se
acompao de vmitos e nauseas. El paciente relata haber tomado antiespasmdicos
(Buscapina) que con el cual cedi el dolor.
ANTECEDENTES PERSONALES:
HBITOS TXICOS:
Alcohol: Ocasionalmente toma um copo de vino com las comidas.
Tabaco: Niega.
Drogas: Niega.
Infusiones: Niega.
HBITOS FISIOLGICOS:
Alimentacin: Realiza 3 refecciones durante el da, en las cuales como alimentos sin
restricciones.
Diuresis: normal, poco oscura, no despierta por la noche para orinar.
Catarsis: normal.
Sueo: normal.
Sexualidad: casada, y 2 hijos.
Otros: su periodo de lactancia con los 2 hijos fue mayor de un ano.
ENF. DE LA INFANCIA:
Sin antecedentes.
36
ENFERMEDADES:
CV:
Paciente diagnostica en el hospital Eva Pern con hipertensin arterial hace 2
aos, tratada con Enalapril 10 mg/dia sin dieta dash, donde realiza acompaamiento
cardiolgico peridicamente.
RESPIRATORIO
Sin dados patolgicos aparentes.
GASTROINTESTINALES:
NEFROUROLOGICOS:
NEUROLOGICOS:
HEMATOLOGICOS:
GINECOLOGICOS:
E: 3 P: 2 C: 0 A: 1
MAC: Uso por 1 ao, por reaciones adversas del medicamiento dejo el mesmo.
FUM: No acuerda.
MENARCA: Fue a los 13 aos, eumenorreica, tena un ritmo de 28- 30 das, la
menstruacin duraba cera de 5-7 das.
MENOPAUSIA: a los 45 aos.
INFECTOLOGICOS:
ENDOCRINOLOGICOS:
QUIRRGICOS:
1 procedimiento quirrgico: Curetagem uterina debido la un aborto.
TRAUMATOLGICOS:
37
ALRGICOS:
Paciente relata tener alergia a plantas.
SOCIOECONOMICOS/EPIDEMIOLOGICOS:
Habita en una casa propia que pose piso, muro y losa de concreto, con buena
ventilacin e iluminacin, cuenta con sala- comedor, 1 bao completo, 2 dormitorios
y 1 cocina. Viv con su marido y 2 hijos. Tiene regular condiciones de higienes,
cuenta con servici de agua con tratamiento adecuado y luz elctrica.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre e madre sin antecedentes de hipertensin arterial y litiasis.
EXAMEN FSICO:
TA: 14.9 mm/Hg FC: 70 lat/min FR: 18 rpm Temperatura: 36.5C

Peso:.Altura:IMC:

Impresin General: Bueno Estado General.

Constitucin: Longilineo.
Facies: Normal.
Actitud: Decbito dorsal.
Decbito: Decbito Dorsal Activo Obligado.
Marcha: Normal.
Piel, faneras y tejido celular subcutneo:

Aspecto: Piel color brancal, bien perfundida, hidratada, tiene una turgencia elstica
y rpidamente vuelve a su forma original, cuando se presiona entre pulgar e el ndice.
No presenta cambios de coloracin de la piel, pigmentacin, dolor, prurito,
alteraciones e lesione en las uas .Presenta 3 cicatrices longitudinales en el abdomen
secundarias a las cirugas intestinales segn el paciente hace 10 aos. A la palpacin,
piel normotermia de textura gruesa con sensibilidad tctil y termica. Mucosas se
observan normales.
Distribucin pilosa: Cantidad y distribucin normal, buena implantacin pilosa.
Lesiones: Se aprecian lesiones cutneas tales como maculas vasculares e algunas

ppulas en el piel de la espalda. No se observa turbculos, ndulos, tumores,
38
vesculas, ampollas o flictena, escamas, pstulas, prurito, triquiasis, distriquias y
costra.
Faneras: Conservadas. Pelo esponjoso, de color rubio (teido), mala higiene,

pigmentacin normal, larga, gruesa, buena implantacin y de distribucin normal de
acuerdo con su edad, sexo y raza. Las uas presentan espesor 0,3-0,65mm, superficie
lisa, consistencia elstica, de color uniforme, rosada, excepto en la lnula
(blanquecida), tiempo de llenado capilar menor que 3 segundos y no se observan
lesiones.
Tejido Celular Subcutneo: No infiltrado, prominencias seas visibles, no

huella o godet a la presin. No a presentan edemas, enfisema celular subcutneo,
linfomas subcutneos, ndulos, abscesos, flemn y granuloma. Panculo adiposo no
es abundante.
CABEZA:
Crneo y cara: Normocfalo, tamao normal, simtrica, sin lesiones ni cicatrices en
piel y cuero cabelludo. La palpacin de la cabeza confirma la inexistencia de la
lesiones, no se palpa nodulaciones, ni hundimientos craneales. La auscultacin de la
cabeza no se asculta soplos. Facies compuesta.
Cuero cabelludo: Poco hidratado, sin lesiones ni cicatrices, con seborrea, sin
presencia de zonas alopecicas, no presentan pediculosis, ni exoparasitos.
Regin frontal: Tamao normal, simtrica, sin lesiones y cicatrices.
Regin orbitonasal: Cejas palpables, completa, con altura del canto ocular, ojos
simtricos, medianos, sin exoftalmos y enoftalmias, sin rasgos monglicos,
movimientos oculares sin limitaciones. Parpados ntegros acorde con la coloracin
del resto del cuerpo, sin ptosis, ni lesiones aparentes. Pupilas reactivas, esocoricas.
Esclerticas normal, hidratada, sin lesiones aparentes. Cornea transparente, integra,
sin lesin, reflejos cornales e luminosos presentes, cmara anterior limpia. La
palpacin confirma buena implantacin de cejas y pestanas, no hay seborreas. Bueno
tono ocular , sin dolor a palpacin.
Nariz simtrico, en posicin central, pequeo, color igual al resto del cuerpo, moco
escaso, sin presencias de lesiones en las regiones del dorso, raz, cuerpo y alas
nasales. Se palpa huesos propio de la nariz, indoloro al papar, cartlago hialino
integro, narinas permeables, y senos paranasales tambin.
Regin orofarngea: Boca con labios lisos, simtricos, ntegros, plidos, color rosado
oscuro, sin lesiones. Mucosa eucronica hidratada con gingivitis moderada, dientes
sujos, incompletos aparentemente lesiones e caries. Legua central, eucromica, lisa en
la regin dorsal, , papilas sin hipertrofia, movimientos de la lengua sin limitaciones,
vula normal, central y pequea.
Odos aparentemente normales, pabellones auriculares ntegros e simtricos, ni
signos de lesiones como furnculos, laceraciones y foliculitis. A la palpacin se
encuentran estructuras cartilaginosas integras, sin quistes, tofos y dolor.
Prueba del reloj: simtrico, prueba del cuchicheo: simetrica, se confirma el buen
funcionamiento del par craneal VIII o Estatocustico.
39
CUELLO:
Inspeccin: Cuello cilndrico, simtrico, alargado, sin lesiones drmicas,
hundimientos, nodulaciones, trquea central.
Palpacin: No se palpa ganglios. Trquea y cartlagos larngeos palpables y sin dolor
a la palpacin, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Tiroides no palpable.
Percusin: Sin particularidades.
Auscultacin: No se ausculta soplos.
RESPIRATORIO:
Inspeccin: Trax simtrico, expansin pulmonar normal.
Palpacin: Expansin de las bases y vrtices conservadas, vibraciones vocales se
palpan normales (+).
Percusin: Sonoridad pulmonar normal (timpnica) en ambos hemitrax, frmito
normal.
Auscultacin: Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y normales,
no se ausculta ruidos respiratorios.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: Tipo normolnea, simtrico, con buen estado de superficie, choque de
punta no visible.
Palpacin: Choque de punta palpable en el 5 espacio intercostal izquierdo, por
dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal con extensin de 2-3
pulpejos. No presenta frmitos. .
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de ruidos agregados, ni
soplos y ni desdoblamiento. Focos artico, pulmonar y accesorios presentan 1 e 2
ruidos cardiacos audibles, con mayor percepcin del 2 ruido. Focos tricspides y
mitral presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles con mayor percepcin del 1 ruido.
Ningn de los 5 focos presentan soplos asociados.
Pulsos: Palpables, simtricos.
ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, ligeramente globoso, presenta 3 cicatrices quirrgicas,
cicatriz umbilical normal, pulsacin de la aorta visible, piel con coloracin normal,
respiracin predominantemente abdominal.
Palpacin: nada anormal. Paciente presenta reaccin de defesa, dolor y signo de
irritacin peritoneal, Blumberg(+),punto de Burney(+), no presenta hipertesia,
reflejos abdominales presentes y de buen tono, no hay presencia de masas ni hernias o
masas. Orificios herniarios si presencia de hernias o masas. Hgado palpable, Bazo
no palpable. No se palpa riones.
Percusin: Se percebe el timpnico general, en Fosa Iliaca derecha matidez. No hay
organomegalia. Signo de Jordano (+).
40
Auscultacin: Se encontra peristaltismo normal, presencia de ruidos hidroarios
suaves .
NEUROLOGICO:
GLASGOW: Con puntuacin 15/15, el paciente se mantiene alerta durante el

interrogatorio, lucido y colaborador.
MOTILIDAD ACTIVA: el paciente efecta sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parlisis, paresa, hemiplejia, hemiparesia.
Maniobra de Barr (-) negativa.
Maniobra de Mingazzini (-) negativa.
MOTILIDAD PASIVA: El paciente a presenta movilizacin de los diferentes

segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo le oponga al
movimiento. No a presentan hipotona y hipertona, sin rigidez.
Signo de Navaja: (-)
Tambin no a presenta resistencia a los movimientos pasivos (Espasticidad).
MOTILIDAD REFLEJA: conservados.
PARES CRANEALES: sin particularidades.
SENSIBILIDAD: 1- profunda- dolor profunda: al aplicar la misma fuerza, se obtiene
igual dolor en miembros superiores e inferiores
- Vibratoria- perceptible sin alteracin en miembros
superiores e inferiores
2-superficial- Tctil: conservada en los miembros superiores e

inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos
corporales.
-Trmica: conservada normal y por igual en todos los
segmentos corporales.
41
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
LABORATORIO:
Hto: 37.5 %
Leucocitos 11.1 x 103/ L. Cayados..........Segmentados........Eosinfilos........
Linfocitos...........Monocitos........
VCM..........Plaquetas: 249 x 103/ L.
Glucemia: 140 mg/ dl.
Urea: 36 mg/dl. Creatinina: 0,58 mg/dl. Sodio.........Potasio..........Cloro........
GOT: 151 u/l. GPT: 58 u/l. FAL............... Bilirrubina Total: 0.5 mg/dl.
Coagulograma.........................
PH.........CO2.......HCO3.......PO2.......Sat...........GAP............A-a..........FIO2:.........
Orina...............................................................................................................................
..................................................
Hemocultivo: - NO Urocultivo: - NO Otros:......................................
42
ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: Sinusal FC: 60 lat/min. Eje: normal, 0-90 +. QRS: 0.1 seg.
Onda P: 0.1 seg, 2.0 mm de altura.
Onda T: 3 mm de altura, < a 1/3 de la altura de onda R. ST: isoeltrica. PR:
0.16 seg. QTc: 0.46 seg
Conclusin: ECG sin valores patolgicos.
43
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Partes Blandas: sin particularidad.

Partes seas: sin particularidad.
Campos Pulmonares: sin particularidad.
Silueta cardiovascular: sin particularidad.
ndice cardiotorxico: sin particularidad.
Conclusiones: sin particularidad.
44
OTROS ESTUDIOS: Realizo una Ecografia abdominal, que consta;
Hgado: con contornos regulares, tamao normal, ECO genicidad normal,
ECO estructural homogneas.
Vena porta e super heptica: conservados.
Via biliar: intra heptica(dilatada) ,extra heptica( dilatada).
Coldoco: 12 mm.
Vescula Biliar: visible, com tamano distendida, pared engrosada 7 mm, a nvel
infundibiliar,contenido litiasico, con cantidades multiples.
Pancreas: visible, tamano normal, dimetro de la cabeza(33mm), cuerpo(11mm),
cola(19mm), ECO genicidad normal, bordes regulares, ECO estructural: homogneas.
Bazo: contornos regulares, tamao norma, ECO genicidad normal, ECO estructural
homogneo.
45
46
DIAGNOSTICOS SINDROMATICOS:
1- Pancreatitis Aguda:
Dolor abdominal que se irradia en forma de cinturn en la espalda.
Trastornos digestivos (nuseas, vmitos).
Dolor a la palpacin en epigstrico y hipocondrio, signo de Grey- Turner.
Hepatomegalia.
Prdida de peso (asociada a una digestin deficiente).
Diarrea con presencia de grasa y heces con color arcilla.
Fiebre y sudoracin.
Llenura abdominal por gases.
Leve coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictercia).
Erupcin o ulcera (lesin) cutnea.
Algunos casos pueden tener derrame pleural.
Es un proceso inflamatorio del pncreas caracterizado por la necrosis de la

glndula por auto digestin ante la activacin de sus profermentos, con atrapamiento
y descarrilamiento enzimtico. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad
vascular y producen edematizacin de la glndula, y adems puede producir
extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. Las alteraciones
iniciales intracelulares es el bloqueo en la secrecin enzimtica que favorece la
colocalizacin de las proenzimas digestivas con las hidrolasas lisosomales y la
activacin de aquellas, lo que determina finalmente la destruccin celular. La
magnitud del dao pancretico determina la severidad de la enfermedad y tambin la
induccin de las respuestas inflamatorias y endoteliales a nivel local y sistmico. En
la Pancreatitis Aguda, el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es
frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas
activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado, no cual esa
inflamacin genera dolor abdominal en forma hemicituron.
2- Coletiasis:
Dolor intenso y repentino en la parte superior derecha de su abdmen.
Dolor intenso y repentino en el centro de su abdomen, justo debajo del esternn.
Dolor de espalda entre los omoplatas.
Dolor en el hombro derecho
Indigestin, nuseas o vmitos.
Ictericia.
Coluria
Acolia
. La Litiasis biliar se debe a una incapacidad para mantener determinados

solutos( fundalmentamente colesterol y sales de calcio ) em estado soluble.
La sobresaturacion de la blis com bilirrubina no conjugada favorece la
formacion de clculos negros.
47
La sobresaturacion de la blis con colesterolfavorece la formacion de clculos
de colesterol.
La infeccion y la estasis biliar propician los clculos marrones.
3- Abdmen agudo
Dolor, inflamacin, y/o sensibilidad persistentes o severos en la parte
superior, media o inferior del abdmen
Contractura: contraccin involuntaria de los msculos abdominales
Rigidez: cuando los msculos del abdomen estn tensos y rgidos
Fiebre
*
Los estmulos desencadenantes del dolor abdominal;

-Mecnicos: traccin, distensin y estiramiento sobre vsceras huecas,
peritoneo y cpsula vsceras macizas de modo brusco
-Inflamatorios: Liberacin de sustancias implicadas en el proceso
inflamatorio tanto fsico como infeccioso
-Isqumicos: El cese de riego sanguneo provoca dolor por irritacin de
determinados metabolitos tisulares.
DIAGNOSTICOS ETIOLOGICOS (POR SINDROME)
Litasis Biliar (40-50%): los clculos en la ampolla de Vater obstruyen el
conducto pancretico,lo que condiciona que se acumule liquido rico en
enzimas.
Alcohol: Tambin producen uma obstruccion funcional porque contrae el
esfncter em la Ampolla de Vater y aumenta la secreccion de protenas
pancreticas, l que da origen a tapones de protenas densos que bloquean los
conductos pequenos.
Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo

desconocido.
2- Coletiasis:
48
Tumores de las vias biliares.
Sndrome de Alagille.
Estrechamiento de la va biliar (estenosis).
-Mecanismos desconocido. (no encontre)
3- Abdmen agudo
Apendicitis aguda: La inflamacin del apndice produce, con el tiempo,

una obstruccin de la luz del rgano. Esa obstruccin conlleva una
acumulacin de las secreciones de la mucosa con aumento consecuente de
la presin intraluminal. De proceder el cuadro inflamatorio y obstructivo, se
comprimen las arterias y venas causando isquemia e invasin bacteriana de
la pared del apndice con necrosis, gangrena y ruptura si no se trata de
inmediato .
Colecistitis aguda: La colecistitis aguda puede ser litisica, cuando se

genera por la impactacin de un clculo en algn sitio del sistema de
drenaje de bilis (conducto cstico, y conducto hepato-coledoco); y alitisica
cuando la anatomopatologa no se acompaa de clculo.
Cetoacidosis diabtica: el hgado realiza liplisis y protelisis en respuesta

a la falta de sustrato para la respiracin aerbica. El alcoholismo
prolongado tambin puede producir cetoacidosis
49
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:
Intra abdominales
Colangitis
Isquemia / Infarto mesentrico
Obstruccin Intestinal
Perforacin de una vscera hueca
Apendicitis
Diverticulitis
Rotura de quiste ovrico
Embarazo ectpico
Extra abdominales
IAM
Neumona con derrame
Saturnismo
Prpura de Henoch-Schonlein
2- Coletitiasis:
PATOLOGA TUMORAL
Tumor benigno de va biliar
Quiste de coldoco
Quiste pancretico
Cncer de cabeza de pncreas
Cncer de vescula o va biliar
Carcinoma de la ampolla de Vter
3- Abdmen agudo:
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda
lcera pptica aguda o complicada.
Enfermedad diverticular complicada.
Isquemia intestinal aguda por trombosis mesentrica.
Obstruccin intestinal aguda por bridas postoperatorias, cuerpos

extraos, etc.
50
Hernia estrangulada.
Traumatismo abdominal complicado, incluyendo traumatismo

renal y traumatismo de vejiga.
PLAN DIAGNOSTICO(La impresin clnica debe complementarse con exmenes

de laboratorio y estudios de imagenologa)
Test de Laboratorio-Enzimas
- Hiperamilasemia
Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde
a una pancreatitis aguda; sino tambin a:
- Aumento de la amilasa srica salival,
- Aumento de la amilasa srica por injuria intestinal,
- Aumento de la amilasa srica por pobre funcin
renal.
Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan
nivel de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas.
- Lipasa
Un aumento de la lipasa srica es ms especfico pero

menos sensible que la medida de la amilasa srica.
La hiperlipasemia puede ser til en la diferenciacin de
pancreatitis de otras causas de hiperamilasemia. Es un test que
debe ser hecho tardamente en el curso de la enfermedad.
Radiografia Abdominal
- En una Rx de abdmen, existe lo que se ha denominado signo de

Cuttoff, el cual consiste en una abrupta terminacin de gas por el colon
transverso, cerca de la flexura esplnica; determinacin por la dilatacin
del mesoclon transverso atacada por la superficie anterior del pncreas
inflamado.
Adems hay el signo del asa centinela, determinado por um asa

duodenal anormal dilatada.
51
Puede haber un halo radiolucente de la margen del rin
izquierdo.
La Ultrasonografa
Determina:
Pncreas grande edematoso y revela un rea sonolucente

relativa al lugar donde est el edema o pseudoquiste.
Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad

litisica y es usada en la evaluacin inicial de pacientes con
pancreatitis aguda
Tomografia Axial Computarizada (TAC)
La TAC es el mejor texto no invasivo que determina los cambios

morfolgicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen
ensanchamiento y una imagen no homogenea del pncreas. Cambios
en la regin peripancretica sugestiva de inflamacin y acumulacin
de lquidos. La TAC mejor estdio para objetivar necrosis pancreticas.
La inyeccin rpida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada

T.C. dinmica) puede establecer la integridad de la microcirculacin
en el pncreas.
2- Coletiasis:
Ecografia:
Es la exploracin radiolgica ms utilizada de forma preoperatoria para
diagnosticar una litiasis biliar: permite valorar la vescula, el grosor de su pared, su
contenido y las vas biliares intra y extraheptica. Es una exploracin no invasiva,
rpida, barata, fcil de realizar e inocua para el paciente, pues evita la irradiacin y
los medios de contraste. Por este motivo, debe ser la primera exploracin
complementaria a realizar ante la sospecha de una coledocolitiasis. La ecografa tiene
una fiabilidad del 95% en el estudio de la colelitiasis.
Anlisis de Sangre:
52
Los tests de funcin heptica pueden ser anormales en presencia de
coledocolitiasis, por lo que debe realizarse una analtica de forma rutinaria ante
cualquier paciente con colelitiasis. La existencia de obstruccin al flujo biliar se
refleja en forma de elevacin de las denominadas enzimas de colestasis:
gammaglutamil transpeptidasa (GGT) y fosfatasa alcalina (FA), y con menor
frecuencia de la bilirrubina. En casos de colestasis prolongada o colangitis, el dao
celular heptico determina una elevacin asociada de las transaminasas (AST y ALT).
Tomografia Axial Computarizada (TAC)
Permite identificar la dilatacin de la Va Biliar Principal (VBP) en el 90% de

los casos. Su principal indicacin es el estudio y diagnstico diferencial de la ictericia
obstructiva para descartar tumoraciones de la cabeza pancretica y de la VBP distal,
aunque tambin es til en el estudio de la litiasis intraheptica. Las nuevas
generaciones de TC helicoidales pueden mejorar el rendimiento de la exploracin en
el futuro, pero no se considera una prueba de eleccin en la deteccin primaria de la
coledocolitiasis.
Colangioresonancia
. Se trata de un mtodo no invasivo que permite visualizar la va biliar con una

muy alta sensibilidad y especificidad por lo que sus caractersticas la convierten en
una prueba ideal. Est limitada en los pacientes obesos y en los portadores
de marcapasos, y su sensibilidad disminuye en el estudio de las litiasis de pequeo
tamao. Su elevado precio hace que su disponibilidad sea escasa, por lo que no puede
ser considerada actualmente como una tcnica de primera eleccin.
Ecoendoscopia
Consiste en la aplicacin de sondas de ecografa de alta frecuencia en el

duodeno con la ayuda de un endoscopio, lo que permite evaluar con gran precisin
posibles lesiones en la ampolla de Vater, pncreas ycoldoco distal.
Colangiografia intravenosa
Se trata de un mtodo sencillo y barato que permite la exploracin radiolgica

de la va biliar utilizando contrastes intravenosos. No obstante, esta exploracin no
consigue opacificar el rbol biliar en el 3-10% de los casos y presenta un porcentaje
de falsos negativos relativamente importante. A pesar de que los nuevos contrastes
han disminuido la incidencia de reacciones adversas, las limitaciones de la tcnica (el
contraste no se excreta en aquellos pacientes con obstruccin biliar) y la falta de
resultados contrastados hacen que no se emplee de forma rutinaria.
53
3- Abdmen agudo
1- Bioqumica
- amilasa (>330 UI): alterada procesos abdominales y

extraabdominales
- CPK: diagnstico diferencial con dolores referidos
- ionograma: que han vomitado
- gasometra arterial, obstruccin intestinal, diarrea grave, bili t

biliares,etc.
- orina: si sospechamos patologa renal o de vas urinarias.
- test de embarazo: en mujeres jvenes con cuadros de dolor

abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectpico .
2- EXAMENES OMPLEMENTARIOS;
ECG- dolor hemiabdomen superior para descartar isqumica

cardiaca como causante de dolor referido y como estudio
preoperatorio.
Exmenes de funcin heptica

Ultrasonido : un examen que usa ondas sonoras para examinar el
abdomen.
Tomografia computarizada : para tomar imgenes de las estructuras
internas del abdomen
Imagen de resonancia magntica : usa ondas magnticas para tomar
imgenes de las estructuras internas del abdmen
Radiografa del rin, el urter y la vejiga
Radiografa con bario
Angiografa
Ciruga
54
Endoscopia: se inserta un tubo delgado
PLAN TERAPEUTICO
FIRMA MEDICO
MATRICULA
55

Historia Clinica

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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE PROFESIONAL DE ENFERMERIA

DOLLY AMASIFUEN FATAMA

a mis padres, quienes a lo largo de mi vida han velado por mi bienestar y

educacin siendo mi apoyo en todo momento. Depositando su entera confianza

en cada reto que se me presentaba sin dudar ni un solo momento en mi

Dolly Amasifuen Fatama

Un agradecimiento especial al Lic. Enf , por la colaboracin, paciencia, apoyo y

La historia clnica es un instrumento mdico legal, de gran utilidad para el

lisis o sntesis que ser conocido como diagnstico y tratamiento.

La historia clnica ha sido definida de muchas maneras se ha define como un

CAPTULO I - MARCO TEORICO 8

1.3 Caracteristicas de la historia Clinica 10

1.4 Requisitos de la Historia Clinica 12

1.4.3 Rigor Tecnico de los recursos 12

1.4.5 Coetaneidad de Registros 12

1.4.6 Identificacion del Profesional 12

1.5 Partes de la Historia Clinica 13

1.5.2 Examen Clinico 19

CAPITULO I - HISTORIA CLINICA

1.- MARCO TEORICO

1.1- CONCEPTO : La historia mdica es la historia de la enfermedad de la vida

a.- Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse

b.- Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las

c.- Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y

Se trata de un documento pblico porque cualquier trabajador del mbito de

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales

Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin,

Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba

El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres

El problema mdicolegal ms importante que se plantea es el quebrantamiento de

Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

1.4.- Requisitos de la historia clnica:

La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

1.4.3.- Rigor tcnico de los registros

1.4.4- Coetaneidad de registros

La historia clnica debe realizarse de forma simultnea y coetnea con la asistencia

Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente,

1.4.6- Identificacin del profesional

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,

1.5.- PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

Existen diferentes tipos de fichas o historias clnicas segn la especialidad del

Serie de preguntas lgicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,

En esta parte se considerar

El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos

He aqu las preguntas bsicas para un interrogatorio ms sencillo y completo:

Cundo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.

Qu? Exactamente qu es lo que siente, apareci sbitamente o presento

Dnde? Que parte del cuerpo, alguna extensin de la molestia.

Cmo? Variaciones, mejor o empeor, evoluciono rpida o lentamente.

Cundo? Desde que apareci, cunto cambio el sntoma?

Qu ms? Otros sntomas.

Qu? Cmo es el sntoma ahora?, como se siente, otros.

Dnde? Se ha extendido el sntoma, se ha reducido el rea.

Por qu? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.