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Psiquiatra

TEMA 14. TRASTORNOS DE SNTOMAS


SOMTICOS.
Incluye los trastornos de sntomas somticos, los trastornos de ansiedad por enfermedad, los
trastornos de conversin y los trastornos facticios. Todos comparten una caracterstica comn: la
importancia de los sntomas somticos asociados con un malestar y deterioro significativos.

1. Trastornos de sntomas somticos (antes somatomorfos).


Su diagnstico se basa en la presencia de sntomas positivos y los signos ms que en la ausencia
de una explicacin mdica para los sntomas somticos.

Entonces, se caracteriza por la queja angustiante de sntomas somticos, con pensamientos y


comportamientos anmalos en respuesta a estos sntomas que pueden existir realmente o
no. Es la forma en que los presenta e interpreta, la caracterstica bsica del trastorno, ms
que si existe o no una explicacin mdica a los sntomas.

Los criterios antiguos (t. Somatomorfo) se basaban en la no existencia de explicacin mdica para
los sntomas, pero:
La no explicacin exacta es poco fiable porque las exploraciones y las pruebas
complementarias presentan limitaciones.
La presencia de un diagnstico mdico no excluye el diagnstico de trastorno de sntomas
somticos, es decir, puede presentar enfermedad a la vez que un t. de sntomas somticos.
Los t. De ansiedad y los t. Depresivos pueden acompaar a los t. De sntomas somticos.
Los sntomas somticos aaden gravedad y deterioro funcional

Por tanto, la nueva clasificacin define el principal diagnstico basndose en los sntomas
positivos, aunque los sntomas sin explicacin mdica siguen teniendo su importancia (sobre todo
en los trastornos de conversin).

1.1. Prevalencia.
La prevalencia es alta, del 5- 7% en la poblacin adulta. Realmente no se sabe si es ms
prevalente en mujeres u hombres, pero parece que las mujeres expresan ms sntomas somticos.
Es probable que la prevalencia sea mayor en mujeres.

1.2. Factores de riesgo.


Personalidad afectiva negativa: son pesimistas y distantes, tienen la incertidumbre de que
algo negativo puede ocurrir.
Comorbilidad ansiedad o depresin
Haber experimentado recientemente sucesos estresantes sobre todo de ndole afectiva
(ms en la mujer) o laboral (ms en el hombre).
Bajo nivel acadmico y socioeconmico

1.3. Curso y modificadores de curso.


Curso crnico, aunque fluctuante, rara vez desde que comienzan hay un ao libre de sntomas.
Adems su comienzo suele ser precoz y cabe destacar que es infradiagnosticado en personas

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mayores porque se supone que ellos tienen ms quejas y enfermedades y omitimos esta
posibilidad.
Existen unos modificadores del curso hacia la persistencia:
Gnero femenino
Ms edad.
Desempleo.
Escasa escolarizacin
Antecedentes abuso sexual en niez: recordemos que es un factor de riesgo para muchas
entidades psiquitricas.
Beneficios de la enfermedad: eludir responsabilidades y tener menos que hacer en general.

Al ser un trastorno significativamente ms frecuente en otras especialidades mdicas, se hacen


ms persistentes y derivan a psiquiatra cuando se capta:
t. Depresivo
t. De ansiedad
t. De pnico

Si est asociada a una enfermedad fsica crnica, con frecuencia, al detectarse un T. Mental, los no
especialistas pueden tender a explicar tambin esa enfermedad por causas funcionales
(psicgenas). Es decir, al detectar algo psquico ya se piensa que todo es psquico cuando la
enfermedad es real y hay que tratarla.

1.4. Criterios diagnsticos.


A. Presencia de uno o ms sntomas somticos que causan malestar y problemas
significativos en la vida diaria. Pueden ser mltiples, siendo uno ms grave, con
frecuencia el dolor es el sntoma nuclear acompaado de otros de menor intensidad.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos con los sntomas somticos
o asociados a la preocupacin por la salud, como se pone de manifiesto por una o ms
de las caractersticas siguientes:

a. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios


sntomas: invalidan su vida diaria con una situacin de desespero.
b. Grado elevado y persistente de ansiedad acerca de la salud o los sntomas
c. Tiempo y energa excesivos consagrados a estos sntomas o a la preocupacin por
la salud. De esta manera sus relaciones personales, sociales y laborales se van
reduciendo para centrarse en su preocupacin por la salud

MUY IMPORTANTE: estn muy preocupados por su salud, se insiste mucho en esto.

C. Aunque algn sntoma somtico puede no estar continuamente presente, el estado


sintomtico (otros sntomas, salud) es persistente, generalmente ms 6 meses.

Debemos especificar al diagnstico:

a. Si existe predominio de dolor


b. Si es persistente: se caracteriza por la presencia de sntomas intensos, alteracin
importante y duracin prolongada (ms 6 meses)
c. La gravedad:
i. Leve (slo si cumple uno de los sntomas criterio b)
ii. Moderado (si cumple 2 o ms sntomas criterio b)
iii. Grave: se cumplen 2 o ms sntomas criterio b y adems existen mltiples
quejas somticas o un sntoma somtico muy intenso

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1.5. Caractersticas que apoyan al diagnstico.


Atencin centrada en los sntomas somticos: es una persona que vive por y para sus
sntomas
Atribucin de sensaciones corporales normales a una enfermedad fsica
(posiblemente con interpretaciones cognitivas catastrficas)
Preocupaciones acerca de la enfermedad y temor que cualquier actividad fsica puede
daar el cuerpo: muchas veces tienen obesidad porque se mueve poco, incluso salir a
pasear puede suponer un problema.
Repetida comprobacin corporal de anomalas y bsqueda repetitiva de atencin
mdica y seguridad (doctor shopping: ir de mdico en mdico para ver si alguno le cura )
Sorpresa, enfado o rechazo si se deriva a un especialista psiquiatra

1.6. Diagnstico diferencial.


Otras condiciones mdicas: la presencia de sntomas somticos de etiologa poca clara
no es de por s suficiente para hacer el diagnstico de trastorno de sntomas somticos. Los
sntomas de muchos individuos con trastornos, como el sndrome de intestino irritable o la
fibromialgia, no satisfacen los criterios necesarios para el diagnstico de trastorno de
sntomas somticos (criterio B). Aqu no presentan la angustia, queja o temor del t.
Somatizacin.
Por el contrario, la presencia de sntomas somticos de un trastorno establecido (diabetes o
enfermedades cardiacas) no excluye el diagnostico de trastorno de sntomas somticos si
se cumplen los criterios (hay que tener en cuenta de que pueden coexistir ambas
entidades).
Trastorno de pnico: en el trastorno de pnico, los sntomas somticos y la ansiedad por la
salud tienden a parecer en los episodios agudos, mientras que, en el trastorno de sntomas
somticos, la ansiedad los sntomas somticos son ms persistentes.
T. De ansiedad generalizada: los individuos con trastorno de ansiedad generalizada tienen
preocupaciones por mltiple sucesos, situaciones o actividades, y solo alguna de ellas
puede implicarla salud. Los sntomas somticos o el miedo a la enfermedad no suelen ser el
foco principal como lo es en el trastorno de sntomas somticos.
Trastornos depresivos: los trastornos depresivos estn acompaados frecuentemente por
sntomas somticos. Sin embargo, los trastornos depresivos se diferencian del trastorno de
sntomas somticos por los sntomas depresivos centrales de bajo (disfrico) estado de
nimo y por la anhedonia.
T. De ansiedad por enfermedades: aqu no existen (o leves) sntomas somticos. La
preocupacin es por presentar una enfermedad grave no diagnosticada, pero la persona no
suele sentir nada, son los hipocondriacos.
Trastorno de conversin: aqu, el sntoma es la prdida de una funcin, mientras que en el
trastorno de sntomas somticos la atencin se centra en la angustia que causan los
sntomas concretos. Los criterios B son tiles para diferenciar ambos trastornos.
Trastorno delirante (tipo somtico): certidumbre incorregible de que algo (una mquina) o
alguien le provocan sntomas fsicamente inverosmiles o imposibles como por ejemplo la
sensacin de que te estn quitando el hgado cuando es imposible. En el trastorno de
sntomas somticos las creencias de los sntomas somticos pueden ser mantenidas
firmemente pero no tienen una intensidad delirante.
T. Dismrfico corporal: en el TDC, el individuo est excesivamente intranquilo y
preocupado por un defecto percibido en sus caractersticas fsicas. Por el contrario en el
TSS la preocupacin acerca de los sntomas somticos refleja el miedo a una enfermedad
subyacente, no aun defecto en la apariencia. No existe miedo a enfermedad o sntomas
somticos, existe preocupacin invalidante por un defecto percibido en sus caractersticas
fsicas.

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TOC: En el TSS, las ideas recurrentes sobre los sntomas o las enfermedades somticas
son menos intrusivas, y las personas con este trastorno no muestran las conductas
repetitivas asociadas, encaminadas a reducir la ansiedad (compulsiones), que tienen lugar
en e TOC.

2. Trastorno de ansiedad a enfermedades.


La mayor parte de los pacientes antes diagnosticados de hipocondra lo son ahora de t. De
sntomas somticos, pero existe un subgrupo especfico que constituye el trastorno de ansiedad a
enfermedades.

En lo esencial, consiste en:


A. La preocupacin persistente por tener o adquirir una enfermedad no diagnosticada.
B. No existen sntomas somticos, o si estn presentes son nicamente leves.
C. Es la sospecha de tener una enfermedad lo que provoca preocupacin, ansiedad y
comportamientos inadecuados en relacin con la salud (en el trastorno de sntomas
somticos la preocupacin se dirige a los sntomas no a una enfermedad en concreto).

2.1. Caractersticas que apoyan el diagnstico.


Persisten en buscar un diagnstico temido en varios centros
Gran insatisfaccin con equipos mdicos. A veces como estos pacientes han ido siete
veces al mismo mdico o en el historial constan 24 consultas, cuando tienen una
enfermedad de verdad no se les hace caso, ocurre con ms frecuencia de lo que nos
podemos imaginar
La atencin mdica les provoca una exacerbacin de la ansiedad.
Indicarles que no se encuentra nada, no slo no calma sino que empeora su estado y
certeza de no estar siendo tomado en serio.

2.2. Prevalencia.
Oscila 1,3 10 % en comunidad (un porcentaje variado dependiendo de la edad y las capas
sociales).
En los centros ambulatorios un 3-8 % tienen un trastorno de este tipo (en estudio de 6
meses 1 ao)
Similar mujeres y hombres.

2.3. Desarrollo y curso.


Inicio precoz: edad adulta media-temprana (20-24 aos).
Curso crnico con exacerbaciones recurrentes, no desaparece, simplemente a veces es ms
intenso y otras menos.

3. Trastorno de conversin o t. de sntomas neurolgicos


funcionales. Son los trastornos disociativos

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Lo bsico es la aparicin de sntomas sensoriales (alteracin, ausencia de sensibilidad) y/o


motores (debilidad, parlisis, temblor...) con una clara incompatibilidad con una enfermedad
neurolgica.

La incompatibilidad global no se basa:


Porque los hallazgos de las pruebas sean normales
Porque el sntoma sea extrao (puede ser muy extrao y muy real, que sea poco
explicable no significa que no exista)
Porque un sntoma sea claramente discordante con vas neuroanatmicas o muestre una
incongruencia en dos exploraciones diferentes. Por ejemplo, un enfermo que le duela
mucho la rodilla por una hernia cervical, sera imposible realmente pero no tiene por qu ser
una trastorno de conversin)

Es importante tener en cuenta que el diagnstico de trastorno de conversin debe basarse en un


cuadro clnico general, y no en un solo hallazgo clnico.

3.1. Caractersticas que apoyan el diagnstico.


Antecedentes de mltiples sntomas somticos anteriores
Inicio asociado a estrs o trauma (fsico o psicolgico)
Asociacin con sntomas disociativos como por ejemplo amnesia disociativa al inicio o
durante los ataques (crisis)

Estn presentes en un porcentaje elevado, pero no son especficos y no se utilizan para el


diagnstico:
La belle indiffrence: el paciente cuenta sntomas muy graves o un dolor enorme como si
no fuera con l, de una manera distante e indiferente, despreocupados.
La ganancia secundaria (beneficios externos como liberacin responsabilidades o dinero)

La evidencia de existir una simulacin cierta, anula diagnstico de t. Conversivo y pasa a ser
t. Facticio o de simulacin

La incompatibilidad conversiva se basa en:


Es necesario que existan un conjunto de sntomas principales claramente incompatibles con
una enf. Neurolgica
La incongruencia interna de la exploracin muestra la incompatibilidad, es decir, la
demostracin de que los signos fsicos provocados con un mtodo de examen dejan de ser
positivos cuando se analizan de una manera diferente- al hacer otro mtodo de exploracin.
Esto ocurre con un conjunto de sntomas que eran la base del cuadro clnico

Recordar:
Una enfermedad puede presentar algn sntoma no bsico conversivo. Es la
globalidad e incongruencia bsica la que aporta el diagnstico conversivo
La esclerosis mltiple, la miastenia grave y las distonas idiopticas muestran sntomas que
pueden ser catalogados de conversivos. Pero globalmente adquieren congruencia interna
en la exploracin a favor de que tenga una miastenia gravis o esclerosis mltiple o etc.
El conocimiento anatmico y fisiolgico o las pruebas diagnsticas presentan limitaciones.
La prudencia es necesaria

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4. Trastorno facticio.
A. En lo esencial es la simulacin de signos y sntomas fsicos o psicopatolgicos con un
engao identificado. La simulacin y engao puede ser en uno mismo o en otro (familiar u
otro). Por ejemplo: de la madre en el nio, se trata de un trastorno ficticio por poderes, la
madre le da cosas a su hijo para que enferme y consigue una atencin hospitalaria para el
nio, por esto en muchos hospitales hay cmaras de vigilancia en las alas de pediatra.
B. El individuo se presente a s mismo frente a los dems como enfermo, incapacitado o
lesionado.
C. El comportamiento engaoso puede ser muy sofisticado o simple. Adems se hace
evidente y no existe una recompensa externa obvia para simular lesin o enfermedad, en
el caso de que existiese una recompensa obvia se tratara de un t. por simulacin

Los mtodos para falsificar la enfermedad, pueden ser:


La exageracin, fabricacin, simulacin o la induccin
Induccin de lesiones para simular una enfermedad ms grave o discapacidad, de esta
manera logran una intervencin clnica excesiva
Manipular prueba laboratorio: adiccin de sangre en orina
Tomar anticoagulantes, inyectarse insulina, inyectarse materia fecal para producirse un
absceso (o sepsis)
Informacin engaosa de:
o Haber padecido convulsiones (actualmente o en sus antecedentes)
o Referir extremos sentimientos de depresin con ideas suicidas por el fallecimiento
de un cnyuge (no ha muerto nadie o no tiene un cnyuge)

4.1. Prevalencia.
Difcil saber porque nos engaan. En algunos centros hospitalarios un 1% tienen conductas de t.
Facticio, que no el trastorno en s.

4.2. Desarrollo y curso


El curso es episdico intermitente pero raramente persistente.
El inicio es temprano (comienzo edad adulta) con frecuencia despus hospitalizacin o
enfermedad, como si quisiera repetir la enfermedad y el proceso que conlleva.
Si existe una elaboracin fantstica del trastorno algunos conservan el diagnstico de sndrome de
Mnchhausen.