SYNTHESE :

CONSULTATION INFIRMIERE
Questionnaire Visite Intercurrente AMBULANCIERS
- Code Mdecin :

- Date du jour :

SALARIE(E) :

- Nom (patronymique) : - Sexe :

- Prnom :

- Date de naissance :

- Code salari :

ENTREPRISE :

- Nadhrent :

- Nom :

- Poste occup :

- CSP :

LE POSTE DE TRAVAIL

- Chauffeur scolaire - VSL - Ambulance commerciale - Taxi

Depuis 1 an : - Avez-vous chang de travail ? 1 Oui 0 Non

Travaillez-vous temps plein ? 1 Oui 0 Non : __________%

Travail de nuit 1 Oui 0 Non

Depuis combien de dannes occupez-vous ce poste ? : ________________________

Horaires de travail (approximatif) :

Les temps de pauses :

Les repas :

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1- CONTENU DU TRAVAIL

Expliquez-moi votre travail :

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

CCA DEA BNS/AFPS Diplme auxiliaire ambulancier

Spcialisation ? : (pdiatrique, bariatrique )

2- VECU ET APPRECIATION SUR LE TRAVAIL

Tches varies 1 Oui 0 Non

Contrainte temporelle 1 Oui 0 Non
(cadence, dlais, cumul des tches, variabilit )
1 5
Mauvais Satisfaisant
Stress ressenti 1 Oui 0 Non
Avez-vous des consignes claires ? 1 Oui 0 Non
Si oui, les trouvez-vous ralistes ? 1 Oui 0 Non
Votre travail vous permet-il dapprendre ? 1 Oui 0 Non
Le trouvez-vous intressant ? 1 Oui 0 Non
Etes-vous autonome ? 1 Oui 0 Non
Possibilit dvolution 1 Oui 0 Non
Relation avec les collgues
1 5
Mauvais Satisfaisant

Relation avec la hirarchie

1 5
Mauvais Satisfaisant

Risque dagression Physique 1 Oui 0 Non - Verbale 1 Oui 0 Non

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3- PREVENTION et EPI : RISQUE INFECTIEUX / MANUTENTIONS / RISQUE ROUTIER

RISQUE INFECTIEUX

Utilisation des EPI :

Portez vous vos gants __________
Avez-vous un kit de dsinfection votre disposition ___________
Lutilisez-vous _________________
Avez-vous un masque votre disposition __________________
Lutilisez-vous __________________
Avez-vous une solution hydroalcoolique disposition ____________
Lavez-vous les mains aprs chaque manipulation _____________ et en fin de poste
________
Comment votre vhicule est-il nettoy en fin de poste ____________
Vous arrive-t-il de rentrer au domicile avec les vtements de travail __________

MANUTENTION

Avez-vous eu une formation la manutention des malades ___________________

Avez-vous, disposition un matriel spcifique pour le port de charge lourde et le
transport des personnes______________
De quoi se compose-t-il _____________
Lutilisez-vous __________________

RISQUE ROUTIER

Avez-vous un kit mains libres disposition _____________

Utilisez-vous votre portable personnel _____________

CONCLUSION :

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SPHERE OCULAIRE

Date de la dernire consultation chez le spcialiste (indiquer lanne): __________

Antcdents personnels : _________________________________________________

Antcdents familiaux : ___________________________________________________

Antcdents de chirurgie rfractive : 1 oui 2 non

Traitement ? ____________________________________________________________

Type de correction : 0 Pas de correction

1 Verres correcteurs simples

2 Lentilles

3 Verres correcteurs progressifs

Acuit de loin OD : ________________ OG : ________________

Acuit de prs (+ verres correcteurs sils existent)

OD : ________________ OG : _____________

Astigmatisme : oui non

Tonomtrie : OD ______________ OG ______________

Vision du relief : Fly test :

Notez si plaintes de la sphre visuelle :

________________________________________________________________________

Eblouissement au volant la nuit :

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 QUESTIONNAIRE SANTE
Selon larticle L 3111-4 du code de la sant publique la surveillance des vaccinations : Hpatite
B, Diphtrie, Ttanos et Poliomylite sera effectue lors de lentretien infirmier.

- Avez-vous t en : Arrt maladie 1 Oui 0 Non

Accident de travail 1 Oui 0 Non
Maladie professionnelle ? 1 Oui 0 Non

- Elments mdicaux nouveaux depuis la dernire visite ?

- Mdicaments : (traitement complet)

Poids : ____ Kg Taille : ____ cm IMC = ____ Prise ou perte de poids :

Qualit du sommeil 1 5
Mauvais satisfaisant

Existence de plaintes ou Est-ce une gne Consommation de Pathologie

de signes cliniques dans le travail ? mdicaments diagnostique
Cardio respiratoire

RAS - appareil respiratoire Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
RAS - appareil cardio-vasculaire Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0

RAS - HTA Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
Neuro-psychique

RAS -fatigue, lassitude Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
RAS - anxit, nervosit, Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
irritabilit

RAS - troubles du sommeil Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
RAS Digestif Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
Osto-articulaire
RAS
-membres suprieurs
paule Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
RAS coude Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0

RAS poignet Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0

RAS -membres infrieurs Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0

RAS Dermato Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0
RAS ORL troubles de laudition Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0 Oui 1 Non 0

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 ALLERGIES

Faites-vous des allergies ? : Respiratoires Oui Non

Si oui : en connaissez-vous les causes : ____________________________________

Faites vous des allergies ? : Dermatologiques Oui Non

Si oui : en connaissez-vous les causes : ____________________________________

RHUMATOLOGIE

Cervicalgies Non Oui ____________________________________________________

Lombalgies Non Oui ____________________________________________________
Sciatalgies Non Oui ____________________________________________________
Distance mains/sol :

HYGIENE DE VIE

Consommation dalcool OUI NON Nbre de verres par jour : ________

Tabac : Non fumeur Fumeur Nbre de cigarettes par jour :
Moins de 5 Entre 5 et 15 Plus de 15
Cannabis (plaquette prvention remise OUI NON )

Signaler aux femmes quen cas de grossesse ou de souhait de grossesse, il est important den
informer le plus rapidement possible le mdecin du travail.

Visa du mdecin du travail Visa de linfirmire

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Date :

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