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MEDICINA Y CONTEXTO CULTURAL 15


BIBLIOGRAFA GENERAL DIFERENCIAS EN EL ACCESO Y LA CALIDAD
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult DE LA ASISTENCIA SANITARIA
(https://expertconsult.inkling.com). Los componentes del acceso a la asistencia sanitaria incluyen la capacidad de llegar
al sistema sanitario, as como lograr la asistencia correcta una vez dentro del sistema.
La disponibilidad de profesionales sanitarios que satisfagan las necesidades de un
paciente individual es otro componente clave del acceso a la asistencia. La asistencia
de calidad est basada en datos cientficos (es decir, es eficaz), evita daos a los
pacientes (es decir, es segura), minimiza demoras peligrosas (es decir, es oportuna),
responde a las necesidades del paciente individual (es decir, est centrada en el
paciente), promueve la comunicacin entre profesionales (es decir, es coordinada),
no cambia por caractersticas personales (es decir, es equitativa) y evita el derroche
4 (es decir, es eficiente).

Acceso a la asistencia sanitaria


MEDICINA Y CONTEXTO CULTURAL Los grupos minoritarios raciales y tnicos, especialmente los inmigrantes, tienen
desproporcionadamente ms problemas de acceso a la asistencia sanitaria. Antes de
VICTORIA M. TAYLOR
la entrada en vigor de la Affordable Care Act, las proporciones de latinos y esta-
dounidenses nativos/nativos de Alaska que carecan de seguros de salud eran ms
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos del doble de la cifra correspondiente a blancos no latinos, y menos de dos terceras
partes de los estadounidenses con conocimiento limitado del idioma ingls estaban
El censo de EE. UU. de 2010 inclua cerca de 39 millones de personas de asegurados. Cerca de 1 de cada 3 adultos estadounidenses coreanos y vietnamitas no
raza negra o afroamericanos (13% de la poblacin), casi 15 millones de esta- dispona regularmente de asistencia mdica, en comparacin con aproximadamente
dounidenses asiticos (5%), aproximadamente 3 millones de estadounidenses 1 de cada 10 adultos blancos no latinos.
indios y nativos de Alaska, y ms de 500.000 nativos hawaianos y de otras islas Es mucho menos probable que negros y latinos accedan a mdicos de su propia
del Pacfico. Tambin contena ms de 50 millones de personas de origen his- raza y grupo tnico, comparado con blancos y asiticos. Esta desproporcin es
pano o latino (16% de la poblacin). Cerca de 40 millones de estadounidenses importante porque la concordancia de raza entre mdicos y pacientes puede mejorar
(13% de la poblacin) haban nacido en el extranjero. En EE. UU., 1 de cada 2 inmi- los procesos asistenciales. Por ejemplo, los pacientes con mdicos de su misma raza
grantes tiene un conocimiento limitado del idioma ingls (es decir, no hablan ingls tienen ms probabilidades de utilizar los servicios sanitarios que necesitan, es menos
muy bien o con fluidez) y 1 de cada 10 no habla nada de ingls (fig.4-1). probable que pospongan o demoren la bsqueda de asistencia y estn ms satisfechos
En las dos ltimas dcadas, un gran volumen de bibliografa ha documentado con la atencin recibida que los pacientes en relaciones con distinta raza. Sin embargo,
la presencia de diferencias notables en el estado de salud. Aunque parte de esas no est tan claro si estas diferencias se traducen en resultados de salud distintos.1
diferencias dependen de la posicin socioeconmica, muchas estn basadas en la
raza, el grupo tnico y otras caractersticas. Los hombres negros tienen una inci-
Calidad de la asistencia sanitaria
Las encuestas nacionales confirman las diferencias poblacionales en la calidad de
dencia de cncer de prstata ajustada segn la edad significativamente mayor que
la asistencia preventiva. Los inmigrantes recientes tienen niveles mucho menores
los hombres blancos (236 por cada 100.000 frente a 147 por cada 100.000). Los
de deteccin sistemtica peridica en busca de cncer de mama, cuello uterino y
indios estadounidenses/nativos de Alaska presentan el doble de posibilidades de
colorrectal que los nacidos en EE. UU. (fig.4-2). La proporcin de nativos de Hawi
padecer diabetes que los blancos no latinos de una edad similar. Ms de la mitad de
y otras islas del Pacfico con al menos una determinacin cada 5 aos de su concen-
los estadounidenses que conviven con la hepatitis B crnica son asiticos o nativos
tracin srica de colesterol es significativamente menor que la correspondiente a los
de islas del Pacfico. Las personas lesbianas, gais, bisexuales y transexuales presentan
blancos. En 2011, solo el 40% de los asiticos de 65 aos y ms haban recibido alguna
tasas ms altas de comportamientos suicidas que los individuos heterosexuales. Un
vez la vacuna antineumoccica frente al 67% de los blancos no latinos.
objetivo fundamental del Healthy People 2020 es eliminar las diferencias de salud
Se han constatado diferencias raciales y tnicas en varias situaciones clnicas
respecto a enfermedades prevenibles y tratables como cncer, diabetes e infeccin
especficas. Por ejemplo, las mujeres latinas con cncer de mama tienen menos
por el virus de la inmunodeficiencia humana.
probabilidades de recibir radioterapia en el ao posterior a la ciruga conservadora
La cultura puede definirse como sistema compartido de valores, creencias y
de la mama que las mujeres blancas; los americanos nativos y de Alaska tienen menos
patrones de comportamiento, y no queda definida simplemente por la raza y el grupo
probabilidades que los blancos de recibir tratamientos recomendados, como antibi-
tnico. La cultura tambin est conformada por factores tales como pas y regin de
ticos iniciales en las 6h siguientes a la llegada al hospital, y es menos frecuente que
origen, aculturacin, idioma, religin y orientacin sexual. Por ejemplo, la poblacin
negra del noreste de EE. UU. incluye personas que se trasladaron de los estados del
sur hace dcadas, as como inmigrantes recientes de Etiopa. Como la poblacin
de EE. UU. es cada vez ms diversa y siguen documentndose grandes diferencias
en el estado de salud, la consideracin del contexto cultural de la medicina se est
convirtiendo en una prioridad nacional.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

FIGURA 4-2. Cumplimiento de las directrices sobre deteccin sistemtica del cncer
segn el estado de inmigracin. Cuello uterino=frotis de Papanicolaou en los ltimos
3 aos en mujeres de 21 a 65 aos. Colorrectal=en personas de 50 a 75 aos, prueba de
sangre oculta en heces en el ltimo ao; sigmoidoscopia en los ltimos 5 aos y prueba
FIGURA 4-1. Proporcin de inmigrantes de 5 aos o ms con conocimiento limitado de sangreoculta en heces en los ltimos 3 aos, o colonoscopia en los ltimos 10 aos.
del idioma ingls segn la regin de origen. (Tomado de Grieco EM, Acosta YD, de la Mama = mamografa durante los ltimos 2 aos en mujeres de 50 a 74 aos. (Tomado
Cruz P, etal. The foreign-born population in the United States: 2010. Washington DC: U.S. de Centers for Disease Control and Prevention. Cancer screeningUnited States, 2010.
Department of Commerce; 2012.) MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012; 61:41-45.)

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los negros con enfermedad renal terminal se incluyan en la lista de trasplante que la poblacin general. El modelo de centros de salud comunitarios ha demostrado
quelosblancos. Adems, las diferencias en la calidad de la asistencia estn presentes ser eficaz no solo para aumentar el acceso a la asistencia, sino tambin a la hora de
incluso cuando se tienen en cuenta las variaciones en la situacin de asegurado, los mejorar la continuidad de la asistencia y los resultados de salud. Por ejemplo, las
ingresos econmicos y los trastornos concomitantes. comunidades mdicamente infradotadas con centros de salud comunitarios tienen
Hay incluso diferencias en la calidad de la asistencia sanitaria en sistemas conside- menos ingresos hospitalarios evitables y visitas sin seguro al servicio de urgencias
rados habitualmente como proveedores de un acceso equitativo.2 Por ejemplo, en el que comunidades similares sin centros de salud. Comparado con las tasas nacionales,
Veterans Affairs Health System se han constatado diferencias entre blancos y negros los centros de salud comunitarios describen mnimas diferencias raciales y tnicas en
respecto al control de la presin arterial en pacientes con hipertensin, del coles- resultados clnicos tales como control de la hipertensin y diabetes.3
terol en aquellos con cardiopata coronaria y de la glucemia en pacientes diabticos.
Adems, estas diferencias persisten incluso despus del ajuste segn la localizacin Obstculos estructurales e intervenciones
y la posicin socioeconmica. Se han documentado diferencias similares en los Cada vez ms indicios apuntan a que los intrpretes profesionales bien formados
programas de asistencia dependientes de Medicare entre ancianos negros y blancos mejoran la asistencia clnica prestada a personas con conocimientos limitados del
con diabetes y enfermedades cardiovasculares. idioma ingls.A1 No obstante, los servicios de intrpretes con frecuencia son infor-
males, y familiares y personal no clnico sin formacin actan como tales.4 El uso de
servicios informales tiene consecuencias clnicas potencialmente negativas, como
COMPETENCIA CULTURAL EN LA ASISTENCIA transgresin de la confidencialidad del paciente y comunicacin incorrecta. Una
SANITARIA barrera principal a la implantacin de programas de intrpretes profesionales es la
Las diferencias en la salud se pueden reducir o incluso quizs eliminar manteniendo ausencia de reembolso; Medicare y la mayora de las aseguradoras privadas no abonan
sistemas sanitarios culturalmente competentes. La competencia cultural se definira los servicios de interpretacin ni los relacionados, y la mayora de los estados no
como un conjunto de actitudes, conductas y polticas congruentes combinadas entre pagan por intrpretes bajo Medicaid.
los profesionales y sistemas para asegurar un trabajo eficaz en situaciones transcultu- La ayuda con la orientacin representa un modelo prometedor para hacer que los
rales (fig.4-3). Las iniciativas actuales dedicadas a mejorar la competencia cultural pacientes de minoras tnicas y raciales transiten eficazmente por el sistema sanitario y
en el sistema sanitario intentan vencer los obstculos organizativos, estructurales y se impliquen activamente en la toma de decisiones referentes a su asistencia mdica.5
clnicos. Estas iniciativas aspiran a reducir distancias en el estado de salud, disminuir Los guas pueden ser profesionales de enfermera, trabajadores sociales o voluntarios
las diferencias en la calidad de la asistencia, potenciar la satisfaccin de los pacientes familiarizados con el sistema sanitario. Ayudan a los pacientes y sus familias a recorrer
y aumentar su confianza. el proceso de tratamiento, sorteando los obstculos que pueden limitar su acceso a
una asistencia de calidad, eleccin del mdico y acceso a las opciones teraputicas.
Obstculos organizativos e intervenciones Por ejemplo, un programa de orientacin de la American Cancer Society resulta
La diversidad entre los profesionales sanitarios se asocia con un mayor acceso a la eficaz para reducir el tiempo hasta la resolucin diagnstica tras resultados anmalos
asistencia para las poblaciones desfavorecidas. Es ms probable que los mdicos en las pruebas de deteccin sistemtica de cncer en pacientes mdicamente des-
negros y latinos trabajen en comunidades mdicamente infradotadas y conozcan favorecidos.A2
mejor los obstculos existentes a la asistencia sanitaria que sus colegas blancos. Como Otra opcin para acercar distancias en la asistencia sanitaria en distintas pobla-
menos del 10% de los mdicos en ejercicio son negros o latinos y nicamente cerca ciones minoritarias son los trabajadores de salud comunitarios.6 Por lo general, los
del 15% de los estudiantes de Medicina pertenecen a uno de esos grupos, muchas trabajadores de salud comunitarios viven cerca y comparten el idioma y la cultura
facultades de Medicina estadounidenses han puesto en prctica programas intensivos de los pacientes atendidos. Los trabajadores de salud comunitarios legos aportan
con el fin de fomentar la diversidad entre sus alumnos, mdicos residentes y personal una mediacin cultural entre las comunidades y el sistema sanitario; educacin e
acadmico. informacin sanitaria culturalmente idnea y accesible; ayuda para obtener servicios
Cerca de dos terceras partes de los pacientes asistidos en centros de salud comu- mdicos necesarios, asesoramiento informal y apoyo social; y defensa en el sistema
nitarios de financiacin federal en reas mdicamente infradotadas pertenecen a los sanitario. La eficacia de los trabajadores de salud comunitarios queda documen-
grupos minoritarios raciales y tnicos. En estos centros de salud, los pacientes tienen tada en un estudio en el que mujeres estadounidenses mexicanas aleatorizadas a
tres veces ms probabilidad de poseer un conocimiento limitado del idioma ingls recibir educacin por parte de trabajadores de la salud tenan ms probabilidades

FIGURA 4-3. Marco analtico para evaluar la eficacia de las intervenciones sanitarias dirigidas a aumentar la competencia cultural. (Tomado de Anderson LM, Scrimshaw SC, Fullilove
MT, etal., for the Task Force on Community Preventive Services. Culturally competent healthcare systems: a systemic review. Am J Prev Med. 2003; 24[suppl]:68-79.)

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5. ASPECTOS SOCIOECONMICOS EN LA MEDICINA 17

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de someterse a la prueba de Papanicolaou que las asignadas a recibir la asistencia
habitual.A3 El sistema formal de trabajadores de la salud comunitarios ms grande
es el Indian Health Service, que actualmente cuenta con unos 1.400 representantes
de salud comunitarios.
ASPECTOS SOCIOECONMICOS EN LA MEDICINA
Obstculos clnicos e intervenciones STEVEN A. SCHROEDER
Los pacientes que pertenecen a grupos raciales y tnicos minoritarios a menu-
do entienden la salud y la enfermedad (es decir, su modelo explicativo) de forma
2017. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos
diferente a la poblacin general. Por ejemplo, muchos vietnamitas creen que la
enfermedad est causada por un desequilibrio entre las fuerzas humorales del yin y el
yang. Cuando enferman, suelen usar medicinas herbales chinas, adems de remedios Todos los pases ricos y pobres se esfuerzan en mejorar la salud de la poblacin,
caseros indgenas conocidos como medicina surea, en un intento de restaurar el obtener el mximo valor de los servicios mdicos y contener los costes crecientes de
equilibrio entre las fuerzas humorales. Adems, los pacientes vietnamitas quizs la asistencia sanitaria. Muchos pases desarrollados se enfrentan, adems, a la paradoja
creen que la medicina occidental es demasiado potente y destruir el equilibrio de que sus ciudadanos nunca han estado tan sanos ni tan descontentos con su atencin
interno. En consecuencia, es posible que un paciente vietnamita hipertenso utilice sanitaria. A pesar del hecho de que solo cerca del 10% de las muertes prematuras se
remedios herbales chinos en vez de la medicacin antihipertensiva prescrita. De deben a una asistencia mdica inapropiada, la mayor parte de la atencin profesional
forma alternativa, el paciente puede tomar una dosis del medicamento menor que y poltica se centra en cmo obtener y pagar una asistencia mdica de vanguardia. En
la pautada por el mdico. contraste, el 40% de los fallecimientos prematuros se deben a conductas insanas: fumar
La formacin en competencia cultural para los profesionales sanitarios suele (aproximadamente el 44%; cap.32), ingesta de alcohol excesiva o temeraria (cerca del
incluir la enseanza de conocimientos transculturales y habilidades de comunica- 11%; cap.33), obesidad y actividad fsica insuficiente (cerca del 15%, pero se estima
cin, evitando al mismo tiempo los estereotipos.7 Ejemplos son el efecto de los pre- que aumentar notablemente en los prximos aos; caps.16 y220), consumo de
juicios sobre gais y lesbianas y cmo estos prejuicios conforman sus interacciones drogas (aproximadamente el 2%; cap.34) y conducta sexual imprudente (en torno
con el sistema sanitario, y prcticas religiosas frecuentes que pueden interferir en al 3%; cap.285). La gentica (cap.40) explica otro 30%; los factores sociales des-
los tratamientos prescritos (como el ayuno en Ramadn cuando lo siguen pacientes critos a continuacin son responsables del 15%, y los factores ambientales (cap.19),
musulmanes diabticos). Entre las habilidades comunicativas abordadas en la del 5%. De las principales causas conductuales de muertes prematuras, el tabaquis-
formacin en competencia cultural estn las estrategias para averiguar los modelos mo (cap.32) es con mucho la ms importante, aunque los aumentos recientes en la
explicativos y el uso de tratamientos tradicionales por parte de los pacientes, as obesidad (cap.220) y la inactividad fsica (cap.16) tambin resultan preocupantes.
como mtodos dirigidos a gestionar distintos estilos de comunicacin y niveles En la salud influyen la predisposicin gentica, patrones de conducta, exposiciones
de participacin familiar en la toma de decisiones. La formacin en competencia ambientales, circunstancias sociales y la asistencia sanitaria.
cultural mejora las actitudes y capacidades de los profesionales sanitarios, as como
la satisfaccin del paciente, pero hay menos indicios de que mejore los resultados
clnicos.A4 INFLUENCIAS DE LA POSICIN SOCIAL SOBRE
LA SALUD
La posicin socioeconmica, o la clase, es un combinado de muchos factores
RESUMEN diferentes, como ingresos, riqueza neta, educacin, trabajo y vecindario. Por lo
Los centros clnicos individuales deben evaluar regularmente su clima orga-
general, las personas de clases ms bajas estn menos sanas y viven menos que la
nizativo, sus polticas y su formacin referentes a la diversidad. Los centros
gente de nivel socioeconmico elevado, patrn que se mantiene gradualmente de
pueden abordar las diferencias en la salud contratando a personal clnico y
los ms pobres a los ms ricos. En EE. UU., la asociacin entre salud y clase social
administrativo que sea representativo de las comunidades a las que atienden,
suele plantearse en trminos de disparidades raciales y tnicas, pero en realidad
empleando universalmente a intrpretes profesionales en los contactos clnicos
raza y clase se asocian independientemente con el estado de salud, y es posible
con pacientes que apenas conocen el idioma, ofreciendo educacin y formacin
argumentar que la clase es el factor ms importante. Por ejemplo, las diferencias
en competencia cultural a mdicos y plantilla, y proporcionando materiales ins-
raciales estadounidenses respecto a la prevalencia de tabaquismo en adultos son
tructivos e informativos que sean cultural y lingsticamente idneos para sus
relativamente pequeas entre blancos, negros y estadounidenses hispanos, mien-
poblaciones de pacientes.8
tras que hay diferencias enormes en la tasa de tabaquismo segn el nivel educativo
Las iniciativas nacionales y estatales dirigidas a mejorar la competencia cultural en
(fig.5-1).1 Los mdicos estadounidenses han reducido su prevalencia de tabaquismo
la asistencia sanitaria, ya sea en exclusiva o junto con programas socioeconmicos,
a una cifra rcord de solo el 1%. Aunque las tasas de tabaquismo y el nmero de
probablemente sern importantes para reducir las diferencias de salud en los sub-
cigarrillos fumados por los que continan con el hbito estn disminuyendo gradual-
grupos poblacionales. Un objetivo importante de la Affordable Care Act es reducir
mente (fig.5-2), ms de 43 millones de estadounidenses y millones ms en el resto
las diferencias en la salud mediante una mayor cobertura de los seguros sanitarios,
del mundo siguen fumando.2 Como las personas de posicin socioeconmica ms
abordar la diversidad en el personal dedicado a la asistencia sanitaria, aumentar la
alta adoptan comportamientos saludables ms rpido que las de menor condicin
capacidad de los centros de salud comunitarios y promover el uso de orientadores
socioeconmica, la salud global de la poblacin puede aumentar al mismo tiempo
de pacientes y trabajadores de la salud comunitarios.
que se ensancha la brecha de salud (fig.5-3).

Bibliografa de grado A

A1. Bagchi AD, Dale S, Verbitsky-Savitz N, etal. Examining effectiveness of medical interpreters in
emergency departments for Spanish-speaking patients with limited English proficiency: results of a
randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2011;57:248-256.
A2. Paskett ED, Katz ML, Post DM, etal. The Ohio Patient Navigation Research Program: does the
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

American Cancer Society patient navigation model improve time to resolution in patients with
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A3. Byrd TL, Wilson KM, Smith JL, etal. AMIGAS: a multicity, multicomponent cervical cancer
prevention trial among Mexican American women. Cancer. 2013;119:1365-1372.
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to improve diabetes care for black patients: a cluster randomized, controlled trial. Ann Intern Med.
2010;152:40-46.

BIBLIOGRAFA GENERAL
Bibliografa general y otros recursos adicionales, disponibles en lnea en Expert Consult
(https://expertconsult.inkling.com).
FIGURA 5-1. Prevalencia de tabaquismo en adultos, segn el nivel educativo, EE. UU.,
2011. GED=General Education Development. (Tomado de Centers for Disease Control
and Prevention. Current cigarette smoking among adults: United States, 2011. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep. 2012;61:889-894.)

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