Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Oleh :
Reni ( 1614201098 )
PENDAHULAUAN
A. Latar Belakang
Hipertensi adalah peningkatan tekanan darah lebih dari normal. Ini termasuk golongan
penyakit yang terjadi akibat suatu mekanisme kompensasi kardiovaskuler untuk
mempertahankan metabolisme tubuh agar berfungsi normal. Apabila hipertensi tidak terkontrol
akan menyebabkan kelainan pada organ-organ lain yang berhubungan dengan sistem-sistem
tersebut. Semakin tinggi tekanan darah lebih besar kemungkinan timbulnya penyakit-penyakit
kardiovaskuler secara premature1. Sejumlah 85-90% hipertensi tidak diketahui penyebabnya
atau disebut hipertensi primer (hipertensi esensial atau idiopatik). Hanya sebagian kecil
hipertensi yang dapat ditetapkan penyebabnya (hipertensi sekunder). Tidak ada data akurat
mengenai prevalensi hipertensi sekunder dan sangat tergantung dimana angka itu diteliti.
Diperkirakan terdapat sekitar 6% pasien hipertensi sekunder sedangkan di pusat rujukan dapat
mencapai sekitar 35%. Hampir semua hipertensi sekunder didasarkan pada 2 mekanisme yaitu
gangguan sekresi hormon dan gangguan fungsi ginjal. Pasien hipertensi sering meninggal dini
karena komplikasi jantung (yang disebut sebagai penyakit jantung hipertensi). Juga dapat
menyebabkan syok, gagal ginjal, gangguan retina mata.
Peningkatan tekanan darah yang lama dan tidak terkontrol dapat menyebakan bermacam-
macam perubahan pada struktur miokardial, vaskuler koroner, dan sistem konduksi dari jantung.
Perubahan ini dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri (LVH) , penyakit arteri koroner,
kelainan system konduksi, dan disfungsi sistolik dan diastolic dari miokardium, yang biasanya
secara klinis tampak sebagai angina atau infark miokard, aritmia (khususnya atrial fibrilasi), dan
gagal jantung kongestif (CHF).
B. Rumusan masalah
D. Metode Penulisan
I. KONSEP DASAR
a. Definisi
Imu pengobatan mendefinisikan hipertensi sebagai suatu peningkatan kronis (yaitu
meningkat secara berlahan-lahan, bersifat menetap) dalam tekanan darah arteri sistolik yang
bisa disebabkan oleh berbagai faktor, tetapi tidak peduli apa penyebabnya, mengikuti suau
pola yang khas. (Wolff.2006.p.62). Hipertensi didefenisikan sebagai peningkatan tekanan
darah sistolik sedikitnya 140 mmHg atau tekanan diastoliknya sedikitnya 90 mmHg. Istilah
tradisional tentang hipertensi ringan dan sedang gagal menjelaskan pengaruh utama
tekanan darah tinggi pada penyakit kardiovaskular. (Anderson.2009.p.582).
Darah tinggi atau hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah seseorang berada
pada tingkatan diatas normal. Konsekwensi dan keadaan ini adalah timbulnya penyakit yang
menggangu tubuh penderita. Dalam penyakit hipertensi merupakan masalah kesehatan dan
memerlukan penanggulangan dengan baik. (Sudjaswandi.2002.p. 17). Tekanan darah tinggi
atau hipertensi adalah kondisi medis dimana terjadi peningkatan tekanan darah secara kronis
(dalam jangka lama) penderita yang mempunyai sekurang-kurangnya tiga bacaan tekanan
darah yang melebihi 140/90 mmHg saat istirahat diperkirakan mempunyai keadaan darah
tinggi. Tekanan darah tinggi adalah salah satu resiko untuk stroke, serangan jantung, gagal
jantung, dan merupakan penyebab utama gagal jantung kronis. (weblog,
wikipedia indonesia)
b. Anatomi Fisiologi
Sistem peredaran darah manusia terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan saluran
limfe. Jantung merupakan organ penting yang memompa darah dan memelihara peredaran
melalui saluran tubuh. Arteri membawa darah dari jantung. Vena membawa dara ke jantung.
Kapiler menggabungkan arteri dan vena, terentang diantaranya dan merupakan jalan lalu
lintas antara makanan dan bahan buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan
ekstra seluler atau intershil. Saluran limfe mengumpulkan, menggiring dan menyalurkan
kembali ke dalam limfenya yang dikeluarkan melalui dinaing kapiler halus untuk
membersihkan jaringan. Saluran limfe ini juga dapat dianggap menjadi bagian sistem
peredaran.
Denyut arteri adalah suatu gelombang yang teraba pada arteri bila darah dipompa
keluar jantung. Denyut ini mudah diraba ditempat arteri temporalis diatas tulang temporal
atau arteri dorsalis pedis di belokan mata kaki. Kecepatan denyut jantung dalam keadaan
sehat berbeda-beda, dipengaruhi penghidupan, pekerjaan, makanan, umur dan emosi. Irama
dan denyut sesuai dengan siklus jantung jumlah denyut jantung 70 berarti siklus jantung 70
kali per menit.
(Pearce. 2009.p.151)
c. Etiologi
Hipertensi merupakan masalah kesehatan global yang memerlukan penanggulangan
yang baik. Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi prevalensi hipertensi seperti umur,
obesitas, asupan garam yang tinggi adanya riwayat hipertensi dalam keluarga.
Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan, yaitu :
1. Hipertensi esensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya disebut
juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 95% kasus banyak faktor yang mempengaruhi
seperti genetik, lingkungan hiperaktivitas susunan saraf simpatis. Dalam defekekstesi
Na peningkatan Na dan Ca intra selular dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko
seperti obesitas, alkohol, merokok, serta polisitemia.
d. Patofisiologi
Pada stadium permulaan hipertensi hipertrofi yang terjadi adalah difusi (konsentik).
Pada masa dan volume akhir diastolik ventrikel kiri. Pada stadium selanjutnya, karena
penyakit berlanjut terus, hipertrofi menjadi tak teratur dan akhirnya akibat terbatasnya aliran
darah koroner menjadi eksentrik, berkurangnya rasio antara masa dan volume jantung akibat
peningkatan volume diastolik akhir adalah khas pada jantung dengan hipertrofi eksentrik.
Hal ini diperlihatkan sebagai penurunan secara menyeluruh fungsi pompa (penurunan
fraksieleksi) penigkatan tegangan dinding ventrikel pada saat sistolik peningkatan konsumsi
oksigen ke otot jantung serta penurunan efek-efek mekanik pompa jantung. Diperburuk lagi
bila disertai dengAn penyakit dalam jantung koroner.
Walaupun tekanan perkusi koroner meningkat, tahanan pembumluh darah koroner juga
meningkat sehingga cadangan aliran darah koroner berkurang. Perubahan hemodinamik
sirkulasi koroner pada hipertensi berhubungan erat dengan derajat hipertrofi otot jantung.
Ada 2 faktor utama penyebab penurunan cadangan aliran darah koroner yaitu :
1. Penebalan arteriol koroner, yaitu bagian dari hipertrofi otot polar dalam resitensi seluruh
badan. Kemudian terjadi valensi garam dan air mengakibatkan berkurangnya
compliance pembuluh ini dan meningkatnya tahanan perifer.
2. Peningkatan hipertrofi mengakibatkan berkurangnya kepadatan kapiler per unit otot
jantung bila timbul hipertrofi menjadi faktor utama pada stadium lanjut dan gambaran
hemodinamik ini (Arif Manjoer. 2010.p .441)
e. Tanda dan Gejala
Pemeriksaan yang paling sederhana adalah palpasi hipertensi karateristik lama, untuk
bertambah bila terjadi dibatasi ventrikel kiri iktusikordis bergerak kiri bawah, pada kultasi
Pasien dengan hipertensi konsentri dapat ditemukan 5 bila sudah terjadi jantung didapatkan
tanda-tanda rusiensi mitra velature. (Arif Mansjoer. 2001.p.442). Pada stadium ini
hipertensi, tampak tanda-tanda rangsangan sipatis yang diakibatkan peningkatan aktivitas
system neohormonal disertai hipertomia pada stadium, selanjutnya mekanisme kopensasi
pada otot jantung berupa hiperpeuti. (Arir Mansjoer.2010.p. 442).
Gambaran klinis seperti sakit kepala adalah serta gejala gangguan fungsi distolik dan
peningkatan tekanan pengsien ventrikel walaupun fungsi distolik masih normal, bila
berkembang terus terjadi hipertensi eksentri dan akhirnya menjadi dilarasi ventrikel
kemudian gejal banyak datang. Stadium ini kadang kala disertai dengan sirkulasi ada
cadangan aliran darah ovoner dan makin membentuk kelaianan fungsi mekanik/pompa
jantung yang selektif. (Mansjor, 20012010.p. 442)
f. Komplikasi
Organ-organ tubuh sering terserang akibat hipertensi antara lain masa berupa
pendarahan vetria, bahkan gangguan pada penglihatan sampai kebutahan, gagal jantung,
pecahnya darah otak. (Arif Mansjoer, 2010.447)
g. Penatalaksanaan
Pengbobatan dirujukan untuk menurunkan tekanan darah menjadi normal, pengobatan
jantung karena hipertensi, mengurangi morbilitas dan moralitas terhadap penyakit
kardiovascular dan menurunkan faktor resiko terhadap penyakit kardiovascular semaksimal
mungkin. Untuk menurunkan tekanan darah, dapat ditujukan 3 faktor fisiologis yaitu :
menurunkan isi cairan intravascular dan non darah dengan neolistik menurunkan aktivitas
susunan saraf simpatis dan respon kardiovascular terhadap rangsangan tahanan prifer dengan
obat vasediator.
h. Pencegahan
1. Berhenti merokok secara total dan tidak mengkonsumsi alkohol
2. Melakukan antisipasi fisik secara teratur atau berolaraga secara teratur dapat
mengurangi ketegangan pikiran (strees) membantu menurunkan berat badan, dapat
membakar lemak yang berlebihan.
3. Diet rendah garam atau makanan, kegemukan (kelebihan berat badan harus segera di
kurangi)
4. Latihan ohlaraga yang dapat seperti senam aerobic, jalan cepat, dan bersepeda paling
sedikit 7 kali dalam seminggu.
5. Memperbanyak minum air putih, minum 8- 10 gelas/ hari.
6. Memeriksakan tekanan darah secara normal / berkala terutama bagi seseorabg yang
memiliki riwayat penderita hipertensi.
7. Menjalani gaya hidup yang wajar mempelejari cara yang tepat untuk mengendalikan
stress.
i. Pengobatan
j. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium rutin yang dilakukan sebelum melakukan terapi bertujuan
menentukan adanya kerusakan organ dan faktor lain atau mencari penyebab hipertensi,
biasanya diperiksa unaralis darah perifer lengkap kemih darah (kalium, natrium, kreatinin,
gula darah puasa, kolestrol total, kolestrol HDI, dan EKG). Sebagai tambahan dapat
dilakukan pemeriksaan lain seperti klirens kreatinin protein urine 24 jam, asam urat,
kolestrol LDL, TSH dan ekokardiografi.(Mansjoer Arif,2010.p.49)
1. Aktivitas istirahat
Gejala : Kelelahan umum, kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)
2. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi ateros klerosis, penyakit jantung koroner / katup dan
penyakit screbiovakuolar, episode palpitasi, perpirasi.
Tanda : - Kenaikan TD (pengukuran serial dan kenaikan TD diperlukan untuk
menaikkan diagnosis
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen otak)
- Nada denyutan jelas dari karotis, juguralis, radialis
- Denyut apical : Pm, kemungkinan bergeser dan sangat kuat
- Frekuensi/irama : Tarikardia berbagai distrimia
- Bunyi, jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini) S4 (pengerasan vertikel kiri /
hipertrofi vertical kiri).
3. Integritas ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi eufuria atau jarah kronis
(dapat mengidentifikasi kerusakan serebral ) faktor-faktor inulhfel, hubungan keuangan
yang berkaitan dengan pekerjaan.
Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontiniu perhatian, tangisan yang ,
gerak tangan empeti otot muka tegang (khususnya sekitar mata) gerakkan fisik cepat,
pernafasan mengelam peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal sakit ini atau yang lalu
5. Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi
lemak, tinggi kolestrol, mual, muntah, perubahan berat badan (meningkatkan/menurun)
riwayat pengguna diuretik.
Tanda : - Berat badan normal atau obesitas
- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu)
- Kongestiva
- Glikosuria (hampir 10% hipertensi adalah diabetik).
6. Neurosensori
Gejala : - Keluhan pening/pusing
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan
menghilang secara spontan setelah beberapa jam)
- Episode kebas dan kelemahan pada satu sisi tubuH
- Gangguan penglihatan
- Episode epistaksis
Tanda : - Status mental perubahan keterjagaan orientasi, pola isi bicara, efek, proses
fikir atau memori.
7. Nyeri/Ketidak nyamanan
Gejala : - Angma (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai/klaudikasi
- Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
- Nyeri abdomen / massa
8. Pernapasan
Gejala : - Dispenea yang berkaitan dengan aktivitas kerja
- Riwayat merokok, batuk dengan / tanpa seputum
Tanda : - Distres respirasi
- Bunyi nafas tambahan
- Sianosis
9. Keamanan
Gejala : - Gangguan koordinas / cara berjalan
- Hipotesia pastural
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat
- Perubahan trauma jantung (takipnea)
b. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1) Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan
afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen.
3) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
4) Cemas berhubungan dengan krisis situasional sekunder adanya hipertensi yang diderita
klien
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit
RENCANA KEPERAWATAN
DIANGOSA
NO TUJUAN
KEPERAWA INTERVENSI (NIC)
DX (NOC)
TAN
1 Resiko tinggi NOC : NIC :
terhadap v Cardiac Cardiac Care
penurunan Pump Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
curah jantung effectiven durasi)
berhubungan ess Catat adanya disritmia jantung
dengan v Circulation Catat adanya tanda dan gejala penurunan
peningkatan Status cardiac putput
afterload, v Vital Sign Monitor status kardiovaskuler
vasokonstriks Status Monitor status pernafasan yang menandakan
i, Kriteria gagal jantung
hipertrofi/rigi Hasil: Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
ditas Tanda Vital perfusi
ventrikuler, dalam Monitor balance cairan
iskemia rentang Monitor adanya perubahan tekanan darah
miokard normal Monitor respon pasien terhadap efek
(Tekanan pengobatan antiaritmia
darah, Atur periode latihan dan istirahat untuk
Nadi, menghindari kelelahan
respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien
Dapat Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
mentolera ortopneu
nsi Anjurkan untuk menurunkan stress
aktivitas,
tidak ada Vital Sign Monitoring
kelelahan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Tidak ada Catat adanya fluktuasi tekanan darah
edema Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
12
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
paru, berdiri
perifer, Auskultasi TD pada kedua lengan dan
dan tidak bandingkan
ada asites Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
Tidak ada setelah aktivitas
penuruna Monitor kualitas dari nadi
n Monitor adanya pulsus paradoksus
kesadaran Monitor adanya pulsus alterans
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
13
disertai Activity Therapy
peningkat Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
an Medik dalammerencanakan progran terapi
tekanan yang tepat.
darah, Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
nadi dan yang mampu dilakukan
RR Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Mampu yangsesuai dengan kemampuan fisik,
melakuka psikologi dan social
n Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
aktivitas sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
sehari diinginkan
hari Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
(ADLs) seperti kursi roda, krek
secara Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang
mandiri disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
15
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
Menyatak beratnya nyeri
an rasa Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
nyaman dosis optimal
setelah Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
nyeri pengobatan nyeri secara teratur
berkurang Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Tanda vital pemberian analgesik pertama kali
dalam Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
rentang nyeri hebat
normal Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
16
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
teknik
untuk
mengontr
ol cemas
teknik
nafas
dalam
Postur
tubuh
pasien
rileks dan
ekspresi
wajah
tidak
tegang
Mengung
kapkan
cemas
berkurang
TTV dbn
TD = 110-
130/ 70-
80 mmHg
RR = 14 24
x/ menit
N = 60 -100
x/ menit
S = 365
375 0C
5 Kurang NOC : NIC :
pengetahuan v Kowlwdge Teaching : disease Process
berhubungan : disease Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
dengan process pasien tentang proses penyakit yang spesifik
17
kurangnya v Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
informasi Kowledg bagaimana hal ini berhubungan dengan
tentang e : health anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
proses Behavior Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
penyakit Kriteria pada penyakit, dengan cara yang tepat
Hasil : Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
Pasien dan tepat
keluarga Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna
menyatak cara yang tepat
an Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
pemaham dengan cara yang tepat
an Hindari harapan yang kosong
tentang Sediakan bagi keluarga atau SO informasi
penyakit, tentang kemajuan pasien dengan cara yang
kondisi, tepat
prognosis Diskusikan perubahan gaya hidup yang
dan mungkin diperlukan untuk mencegah
program komplikasi di masa yang akan datang dan atau
pengobat proses pengontrolan penyakit
an Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pasien dan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
keluarga mendapatkan second opinion dengan cara
mampu yang tepat atau diindikasikan
melaksan Eksplorasi kemungkinan sumber atau
akan dukungan, dengan cara yang tepat
prosedur Rujuk pasien pada grup atau agensi di
yang komunitas lokal, dengan cara yang tepat
dijelaskan Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala
secara untuk melaporkan pada pemberi perawatan
benar kesehatan, dengan cara yang tepat
Pasien dan
keluarga
mampu
menjelask
18
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
an
kembali
apa yang
dijelaskan
perawat/ti
m
kesehatan
lainnya.
BAB III
TINJAUAN KASUS
Pernapasan :
Dispnea berhubungan dengan batuk/sputum :
Perokok : Riwayat merokok , pak/hari 1/ hari , lama dalam tahun : berhenti tahun 2010
Riwayat Penyakit paru sebelumnya : Tahun 1980 pernah sakit TB Paru
Sirkulasi :
Riwayat Hipertensi : Ada masalah jantung : Tidak ada
Demam rematik : Tidak ada Edema mata kaki/kaki : Tidak ada
Flebitis : Tidak ada Penyembuhan lambat : Iya
Klaudikasi : ada
Ekstremitas : Kesemutan : tidak Ada Kebas : Tidak ada
Batuk/hemoptisis : Tidak Ada
Perubahan frekuensi/jumlah urin : Frekuensi BAK sering
Nyeri dada :Tidak ada
20
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
Sirkulasi :
Bunyi jantung : normal
Frekuensi : 117x/menit Irama Tachikardi Kualitas Terisi Penuh
Tekanan Vena Jugularis : Tidak kuat 4cm
Jantung (Palpasi) : Getaran tidak ada getaran disaat sistole dan diastole Dorongan kuat
angkat
Hemodinamik : Nadi Karotis : 120x/menit Irama nadi : r egular
Nadi Jugularis : 124 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Temporalis : 109 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Radialis : 115 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Femoralis : 115 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Popliteal : 110 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Postibial : 120 x/menit Irama nadi : regular
Nadi Dorsalis Pedis : 123 x/menit Irama nadi : regular
TD Kanan Baring : 150/90mmHg,
TD Kanan Duduk : 130/80 mmHg,
TD Kanan Berdiri : 140/90mmHg
TD Kiri Baring : 130/90mmHg,
TD Kiri Duduk : 130/80 mmHg,
TD Kiri Berdiri : 130/80mmHg
Ekstremitas :
Suhu :36.5OC, Warna : Tidak anemis, Akral : hangat
Pengisian Kapiler : test allen negatif ( 5 detik) Varises : tidak ada.
Kuku : Pengisian kapiler (CRT) 2dtk Penyebaran Rambut : rata
Warna : Mukosa Bibir : lemba , Punggung kuku : Merah muda tidak sianosis
Konjungtiva : tidak anemis, Sklera Tidak ikterik
Diaforesis : keringat normal
Penunjang :
Nilai Lab Nilai Normal
Leukosit : 4900mm 3500-10.000
Eritrosit : 6.350.000mm 3.800.000-5.800.000
Hb :15 g/dl 11-16.5
Ht : 48,3% 35-50
Trombosit : 142.000mm 150.000
GDR :133mg/dl <180
21
Foto thoraks (tgl.............) : Tidak diperiksa
Kesan :
Masalah Keperawatan
Penurunan curah jantung,
Gangguan perfusi perifer
Data Subjektif
MAKANAN DAN CAIRAN
Diit biasa (tipe) : MBRG 1700 kkal Jumlah makanan per hari: 3x tidak dihabiskan (1/4 porsi)
Makan terakhir /masukan : pagi tgl 14/03/2017 Pola diit : makanan biasa + lauk+ sayur
Kehilangan selera makan : 1 minggu yang lalu Mual/muntah Mual
Nyeri ulu hat : Tidak
Disembuhkan oleh : Obat dokter dari poliklinik
Alergi makanan : Tidak ada alergi pada makanan
Gangguan menelan : Tidak ada
Gigi : Gigi sudah tidak lengkap
Berat badan biasa : 50 kg perubahan berat badan 48 kg
Penggunaan diuretik : Tidak
Data Objektif :
BB : 50 Kg TB : 165 cm
Pemasangan NGT : Tidak ada
Lingkar perut : 64cm
Bentuk tubuh : kurus dan kiposis
Turgor kulit : baik
Edema : Umum : Tidak ada, dependen : Tidak ad,a Asites : Tidak ada
Shifting dullness : Tidak ada
Pembesaran tiroid : Tidak ada
Hernia : Tidak ada
Halitosis : Tidak ada
Kondisi gigi/gusi : gigi tidak lengkap
Bising usus : Normal
Nyeri tekan uluhati: Tidak ada nyeri tekan ulu hati
Perkusi abdomen : Timpani
22
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
Penunjang :
Lab :
Nilai Lab Nilai Normal
Leukosit : 4900mm 3500-10.000
Eritrosit : 6.350.000mm 3.800.000-5.800.000
Hb :15 g/dl 11-16.5
Ht : 48,3% 35-50
Trombosit : 142.000mm 150.000
GDR :133mg/dl <180
Ureum : 32mg/dl 0ct-50
Creatinin : 2,4mg/dl 0,7-1,1
Uric Acid : 7,6mg/dl 3,4-7,0
Calcium :8,2mg/dl 8,6-10,3
Colesterol total : 184mg/dl <220
HDL : 57 mg/dl 35-55
LDL : 99mg/dl <150
Triglyserida : 140mg/dl <150
Masalah Keperawatan :
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
23
ELIMINASI Data Subjektif :
Pola BAB : nomal 1x/ hari Penggunaan laksatif : tidak ada
Karakter feses : Lunak BAB terakhir : pagi jam 05:00 wib
Riwayat perdarahan Tidak ada Hemoroid : Tidak ada
Konstipasi : Tidak ada Diare : Tidak ada
Menggunakan ostomy : Tidak ada
Data objektif :
Abdomen : Nyeri tekan : Tidak ada lunak/keras : Lunak
Masa : Tidak ada masa Linggar perut :64cm
Bising usus : Normal
Hemoroid : Tidak ada
Cairan ostomy : Tidak ada
Konsistensi feses : Lunak warna feses : Kuning
Warna urine : Kuning jernih
Kateterisasi : Tidak pakai
Urostomy : Tidak
Dialisa : Tidak ada
Penunjang :
Laboratorium
Nilai Lab Nilai Normal
Ureum : 32mg/dl Oct-50
Creatinin : 2.4mg/dl 0,7-1,1
Masalah Keperawatan :
Perubahan eliminasi urin
24
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
Data Subjektif :
AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT
Penunjang :
Rontgen (tanggal : ) Tidak ada
Pemeriksaan Lainnya : _
Masalah Keperawatan :
Intoleransi aktivitas
25
PROTEKSI Data Subjektif :
Riwayat cedera : Tidak ada
Riwayat hipertermi :Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Data Objektif :
Kulit : Luka, karakteristik tidak ada
Inisial operasi, karakteristik tidak ada
Drainese, karakterisktik Tidak ada
Lainnya,
Rambut dan kuku : Bersih
Suhu : 36.5 0C
Membran Mukosa : lembab
Respon Inflamasi : kemarahan panas Tidak ada
Integritas Kulit : Baik
Luka Bakar : Tidak ada
Tandai Lokasi :
Keadaan Luka :
Penunjang :
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah ditemukan
26
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
27
Skala Braden untuk Luka Tekan
TOTAL SKOR
19
Keterangan :
Resiko ringan jika skor 15-23
Resiko sedang jika skor 13-14
Resiko berat jika skor 10-12
Resiko sangat berat jika skor kurang dari 10
28
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
Data Objektif :
Penglihatan : Normal, kacamata/lensa kontak tidak, .katarak tidak ada, glaukoma Tidak ada
Buta ka/ki Tidak ada
Pendengaran : Normal
Penghidu : Normal
Pengecap : Normal
Peraba : Normal
Masalah keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Data Subjektif :
NEUROLOGI
Data Objektif :
Kesadaran : E4 M6 V5
Kompos mentis
Status Mental: terorientasi
29
Nervus Kranialis :
No Nervus Data pengkajian
1 N. Olfaktorius Tidak terganggu
2 N. Optikus Tidak terganggu
3 N.Okulomotorius Tidak terganggu
4 N. Troklearis Tidak terganggu
5 N. Trigeminus Tidak terganggu
6 N. Abdusen Tidak terganggu
7 N. Fasialis Tidak terganggu
8 N. Vestibulokohklearis Tidak terganggu
9 N. Glosofaringeus Tidak terganggu
10 N. Vagus Tidak terganggu
11 N. Assesorius Tidak terganggu
12 N. Hipoglosus Tidak terganggu
Penunjang
CT Scan Kepala (tanggal : ) Tidak dilakukan
Masalah Keperawatan
-ketidakefektifan Perfusi jaringan perifer
ENDOKRIN
Data Penunjang
Labor
Nilai Lab Nilai Normal
GDR :133mg/dl <180
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan di endokrin
Data Objektif :
SEKSUALITAS
Pria :
Rabas Penis : Tidak ada Gangguan Prostat : tidak ada
Sirkumsisi : Tidak ada Vasektomi : Tidak ada
Melakukan pemeriksaan sendiri : Tidak Payudara/testis tidak ada pemeriksaan
Pemeriksaan prostat terakhir : Tidak ada
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan seksualitas
30
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
Data Objektif
Masalah Keperawatan :
No. Pain
2. MODE KONSEP DIRI
KONSEP DIRI
Data Subjektif
Sensasi tubuh : Klien merasakan penurunan fungsi ekstremitas kirinya
Citra Tubuh : Klien merasa kaki kirinya tidak akan berfungsi
Konsistensi diri ...............................................................................................................................................
: Klien konsistensi terhadap pengobatan di rumah sakit
Ideal Diri : Klien berharap kaki kirinya tidak berat dibawa berjalan
Etik Spritual Diri : Klien selalu berdoa kepada Allah agar penyakitnya sembuh
Data Objektif
Status emosional
Tenang : Ada
Cemas : Tidak ada
Marah : Tidak ada
Menarik Diri : Tidak ada
Takut : Tidak ada .
Mudah tersinggung : Tidak ada
Tidak sabar : Sabar
Euphoria : Tidak
Respon fisiologis yang terobservasi : meningkatnya Tanda-tanda Vital spt
Tekanan Darah meningkat 150/90mmHg,
Meningkatnya denyut nadi
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
31
Apakah memiliki cukup energi untuk melakukan aktivitas di rumah ? : tidak ya
Apakah bekerja di luar rumah ? : tidak ya, jelaskan klien bekerja sebagai petani dan
peternak.
Jika tidak, apakah pernah bekerja di luar rumah ? : tidak pernah
Jika pernah, apakah penyakit ini yang membuat tidak lagi bekerja ? : ya bukan
Berpartisipasi dalam kegiatan di masyarakat : tidak ya,
sebutkan........................................................................................
Berpartisipasi dalam terapi : selalu kadang-kadang jarang tidak pernah
Lain lain ............................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
4. MODE INTERDEPENDENSI
PERILAKU
Orang lain yang bermakna : Anak
Citra Tubuh : Klien tidak menarik diri dari lingkungan
Konsistensi diri : Klien konsistensi diri dengan pengobatan di RS
Ideal Diri : Klien tidak merasa rendah diri
Moral Etik Spritual Diri : Klien rajin beribadah
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
Discharge Planning :
Tanggal informasi didapatkan
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 16/03/2017
2. Sumber yang tersedia : Orang : Anak, Keuangan : Klien seorang yg memiliki banyak usaha
3. Perubahan yang perlu diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang: Pola makan, istirahat,
aktivitas
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan : Tidak ada
Penyiapan makanan : Makanan rendah garam Berbelanja : Tidak ada
Transportasi : Mobil sendiri
Ambulasi : Tidak ada
Obat/terapi : - Citicolin Tablet 1x1000 mg
-Clopidogrel 1x75mg
-Amlodipin 1x5mg
-Enerplus 1x1
Pengobatan : Klien disuruh kembali kontrol ke poliklinik neurologi dan Fisiotherapy untuk pengobatan
lanjutan
Perawatan luka :Tidak ada
Bantuan perawatan diri : Menjaga pola makan sehat, Pola hidup sehat dan ROM
Gambaran fisik rumah : Permanen
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah : Anak-anak
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) : Mobil
32
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
RENI Kamis/16-03-2017
Penatalaksanaan
Tanggal Nama Obat Golongan Indikasi Efek samping Kontra Indikasi
14/03/2017 -NaCl 0.9% Obat resep Untuk Panas, trombosis pada Gagal jantung,
12 jam / kolf mengembalikan vena gangguan fungsi
keseimbangan ginjal, hipokalemia,
elektrolit oedema perifer/
pulmonary, asidosis,
Hipernatremia
-Citicoline -Obat resep Kehilangan Syock, hypotensi, ruam,
2x500 mg -Obat vasodilator kesadaran, gangguan insomnia, sakit kepala, Hipersensitivitas
perifer syaraf,trauma kepala, diplopia,diare, mual, citicoline
operasi otak, stroke sesak
iskemik
-Clopidogrel G ( Obat keras) Untuk menurunkan Konstipasi,diare, ulcis Ulcus peptikum
1x75mg - Obat antipatelet aterotromsis peptikum, ulkus gaster, Perdarahan intra
muntah, erdarahan cranial
gastritis
-Amlodipin Pengobatan Sakit kepala, pusing, Pasien syock
Obat resep
1x5mg Hipertensi, Iskemia mengantuk, kelelahan, kardiogenik, pasien
Anti hipertensi
miokardia, penyakit mual, nyeri perut, dengan tekanan darah
arteri koroner berdebar, kulit merah rendah <90/60mmHg,
wanita hamil dan
menyusui
16/03/2017 -Citicoline
SDA
SDA SDA SDA
2x500mg
33
-Clopdogrel SDA SDA SDA SDA
1x75mg
-Enerplus 1x1 SDA SDA SDA SDA
Data fokus :
DS:
- Klien mengatakan kaki kiri terasa berat jika dibawa berjalan
- Klien mengatakan tangan kiri tidak bisa menggenggam dengan kuat
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- BAK sering
- Minum 8 gelas / hari
- Nasi habis < 1/4 porsi
- Mual
DO :
- Tekanan Darah 150/90mmHg
- Nadi 117x/menit
- Klien kelihatan lemah
- Klien tampak tidak bisa menggenggam dengan kuat
- Motorik 5 4
Analisa Data
No Data Etiologi (berdasarkan Masalah keperawatan
patofisiologi)
1 DS:
-Klien mengatakan kaki - Pola makan tidak sehat Penurunan curah jantung
kiri terasa berat jika seperti tinggi garam,
dibawa berjalan lemak dan jeroan
- Klien mengatakan -Riwayat perokok
tangan kiri tidak bisa
menggenggam dengan
kuat
DO:
34
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
- Tekanan Darah
150/90mmHg
- Nadi 117x/menit
- Klien tampak tidak
bisa menggenggam
dengan kuat
- Kekuatan otot
- 5 4
5 4
- Klien tampak
berjalan berat pada
kaki kiri
2 DS:
- Klien mengatakan - Kelemahan Intoleransi aktifitas
kaki kiri terasa berat
jika dibawa berjalan
- Klien mengatakan
tangan kiri tidak bisa
menggenggam
dengan kuat
DO:
- Tekanan Darah
150/90mmHg
- Nadi 117x/menit
- Klien kelihatan cemas
- Klien tampak tidak
bisa menggenggam
dengan kuat
- Kekuatan otot
5 4
5 4
- Klien tampak
berjalan berat pada
35
kaki kiri
3 DS:
Ketidakseimbangan nutrisi :
- Klien mengatakan Mual kurang dari kebutuhan
makanan dari rumah
sakit tidak sesuai selera
- Klien Klien
mengatakan hanya bisa
menghabiskan
makanan 5-6 sendok
- Klien mengatakan rasa
makanan nya hambar
- Klien mengatakan tidak
tertarik untuk makan
DO:
- Makanan habis porsi
- Klien kelihatan lemah
- TD 120/70mmHg
- Nadi 80x/menit
- BB klien turun 50 kg
menjadi 48 kg
DS:
-Klien mengatakan kaki Hipertensi Ketidak efektifan perfusi
dibawa berjalan
- Klien mengatakan
tangan kiri tidak bisa
menggenggam dengan
kuat
DO:
- Tekanan Darah
150/90mmHg
- Nadi 117x/menit
- Klien tampak tidak bisa
menggenggam dengan
36
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
kuat
- Fungsi Motorik
5 4
5 4
-Klien tampak berjalan
berat pada kaki kiri
DO:
- Klien sering memintak
bantuan untuk kebutuhan
ADL
-Infus NaCl 0,9% 12
jam/kolf terpasang pd
tangan kanan
- Klien sering ke kamar
mandi
-Klien bertanya kenapa
sering ke kamar mandi
Diagnosa keparawatan
1. Penurunan curah jantung b.d Peningkatan after load
37
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan, ketidak seimbangan suplai oksigen dengan
kebutuhan tubuh
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan b.d faktor biologis
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Hipertensi
5. Gangguan eliminasi urin b.d Gangguan Sensorik Motorik
Perencanaan
No NOC NIC Aktivitas Keperawatan
Diagnosa
1 Tujuan :
Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
1. Perawatan Jantung
asuhan keperawat an 2. Catat adanya disritmia
selama 3x24 jam jantung
3. Catat adanya tanda dan
pasien menunjukan
-Keefektifan pompa gejala penurunan cardiac
jantung output
-Status sirkulasi 4. Monitor status
-Tanda-tanda
kardiovasculer
5. Monitor balance cairan
Kriteria hasil :
6. Monitor adanya tekanan
-Tanda Vital dalam
Darah
rentang normal (TD,
7. Monitor respon pasien
Nd, respirasi)
terhadap efect pengobatan
-Dapat mentoleransi
antiaritmia
aktivitas, tidak ada
8. Monitor toleransi aktifitas
kelelahan
pasien
-Tidak ada oedema
9. Anjurkan untuk menurunkan
paru perifer, dan tidak
stress
ada asites 1. Monitor Tekanan Darah,
-Tidak ada penurunan
Nadi, suhu, dan pernafasan
kesadaran 2. Catat adanya fluktasi
tekanan darah
2. Monitor Tanda 3. Monitor Vital sign saat
Vital pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
38
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
makan
5. Monitor mual dan muntah
6.Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, Ht
7. Monitor makanan kesukaan
8. Monitor kalori dan intake
nutrisi
Implementasi
No Implementasi Respon Pasien
Diagnosa (Disertai Waktu)
1 15/03/2017 jam 06:00 1. Klien sudah bisa menggengam
1. Meevaluasi adanya nyeri dada 2. TD klien sudah 130/80mmhg
3. Nadi klien sudah 88x/menit
klien dengan cara mengontrol
4. Kaki kiri klien sudah mulai
tanda vital
ringan
2. Mencatat adanya disritmia
jantung dengan melihat hasil
EKG
3. Mencatat adanya tanda dan
gejala penurunan cardiac output
4. Memonitor status kardiovasculer
5. Memonitor balance cairan
6. Memonitor adanya perubahan
tekanan Darah klien
8. Memonitor respon klien terhadap
efect pengobatan antiaritmia
9. Memonitor toleransi aktifitas
pasien
10. Menganjurkan untuk
menurunkan stress
1. 10 Memonitor TD, Nadi, suhu
dan RR
11. Mencatat hasil di dalam status
pasien
5.
Memonitor adanya penekanan
dari gelang, alat-alat medis,
sepatu dan baju.
6.
Melakukan Immobilisasi kepala,
leher dan punggung dengan tepat
dengan elevasi kepala 30o
7.
Menginstruksikan klien untuk
selalu mengamati posisi tubuh
jika propriosepsi terganggu
Evaluasi
No Evaluasi Waktu, tanggal,
45
Diagnosa (Berdasarkan tujuan dan kriteria hasil) Tanda tangan pearawat
1 S: Jam 10:00 WIB
Tanggal 16/03/2017
1. Klien mengatakan kaki kiri sudah
terasa ringan dibawa berjalan
2. Klien mengatakan tangan kiri
bisa menggenggam dengan kuat
O:
1. Tekanan Darah 120/80mmHg
2. Nadi 88/menit
3. Klien tampak bisa menggenggam
dengan kuat
4. Kekuatan otot
5 5
5 5
5. Klien sudah bisa berjalan seperti
biasa
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
2 S:
Jam 10:00 WIB
1. Klien mengatakan kaki kiri sudah
Tanggal 16/03/2017
terasa ringan dibawa berjalan
2. Klien mengatakan tangan kiri
bisa menggenggam dengan kuat
O:
1. Klien sudah bisa berjalan seperti
biasa
2. Klien tampak bisa menggenggam
dengan kuat
3. Kekuatan otot
5 5
5 5
4. Klien sudah bisa melakukan
46
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
O:
1. Makanan habis 1/2 porsi
2. Klien sudah mulai kelihatan segar
3. TD 120/80mmHg
4. Nadi 80x/menit
5. BB pat 48 kg
P: Itervensi dilanjutkan
4 S:
Jam 10:00 WIB
1. Klien mengatakan kaki kiri sudah
Tanggal 16/03/2017
terasa ringan dibawa berjalan
2. Klien mengatakan tangan kiri bisa
menggenggam dengan kuat
O:
1. Tekanan Darah 120/80mmHg
2. Nadi 88/menit
3. Klien tampak bisa menggenggam
dengan kuat
4. Kekuatan Motorik
47
5 5
5 5
5. Klien sudah bisa berjalan seperti
biasa
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
5 S:
Tanggal
- Klien mengatakan buang air
16/03/2017
kecilnya sudah tidak sering
Jam
- Klien merasa senang bisa ke kamar
12:00 WIB
mandi tanpa ada infus di tangan
kanannya
- Klien mengatakan sudah bisa
kekamar mandi tampa dibantu lagi
O:
- Klien sudah bisa ke kamar mandi
sendiri
- Infus pada tangan kanan sudah di
buka
- Klien tidak sering ke kamar mandi
A : Masalah teratasi
48
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
- Pendekatan yang baik pada pasien hendaknya dilakukan oleh semua tim
kesehatan terutama perawatan sehari-hari, hubungan yang dekat pasien agar
pasien merasa diperhatikan
- Didalam proses keperawatan perlu adanya motivasi atau bimbingan dan perawat,
berharap px agar keperawatan berjalan efektif dengan menggunakan tujuan
pelaksanaan dari tindakan yang dibuat seperti hasil dari tujuan yang diberikan
dengan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti
49
- Catatan perawatan di dokumentasikan dengan menggunakan implementasi dan
tindakan tersebut
- Perlu adanya peningkatan kerjasama yang baik antara perawat dan keluarga
pasien, tim medis dalam proses keperawatan.
50
Panduan Profesi Ners KMB STIKes FDK
DAFTAR PUSTAKA
Ali, Wendra, 1999, Petunjuk Praktis Rehabilitasi Penderita Stroke, Bagian Neurologi
FKUI /RSCM,UCB Pharma Indonesia, Jakarta.
Carpenito, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
Depkes RI, 1996, Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan, Diknakes, Jakarta.
Dorgoes, 2001, Rencana Asuhan Keperawatan, BBC, Jakarta
Http//askep, blogspot/2008/02/askep hipertensi
C.pearce, 2009, anatomi dan fisiologi, penerbit gramedia, Jakarta
Aziz alimul, 2009, konsep dasar manusia, penerbit salemba medika, Jakarta
Nursalam, 2000, proses dan dokumentasi keperawatan, penerbit salemba medika,
Jakarta.
Suyono, 2001, ilmu penyakit dalam, penerbit FKUI
p.wolff,2006, hipertensi, penerbit PT BHUANA ILMU POPULER
Http://surabaya-ehealth.org/wiki/index.php hipertensi
http://istanakeperawatan.blogspot.co.id/2011/11/asuhan-keperawatan-
cushing-syndrome.html
https://id.wikipedia.org/wiki/Sindrom_Cushing
http://lizatulhandayani.blogspot.co.id/2015/05/askep-sindrom-
cushing.html
51