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SERIES. VENTILACIN MECNICA EN PEDIATRA (VI)

TCNICAS Y TRATAMIENTOS
COMPLEMENTARIOS
Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos

Intubacin, sedacin y adaptacin

a la ventilacin mecnica
P. Rosell Millet y J.I. Muoz Bonet
Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Clnico Universitario. Valencia. Espaa.

La intubacin traqueal consiste en la colocacin de un INTUBATION, SEDATION AND ADAPTATION TO

tubo en la trquea, bien a travs de la boca (intubacin MECHANICAL VENTILATION
orotraqueal) o de la nariz (intubacin nasotraqueal). Aun-
Endotracheal intubation consists of placing a tube in the
que el mantenimiento de una va area per meable y una
trachea either through the mouth (orotracheal intubation)
adecuada ventilacin no es sinnimo de intubacin, sta
or through the nose (nasotracheal intubation). Although
asegura y protege la va area al tiempo que proporciona
maintaining the airway patent and providing adequate
un sistema cerrado de ventilacin. Aunque la intubacin
ventilation are not synonymous with intubation, this pro-
es un procedimiento bastante seguro en el paciente estable
cedure provides a closed ventilation system while ensu-
y adecuadamente ox igenado, no es una tcnica ex enta de
ring patency and protecting the airway. Intubation is fairly
complicaciones graves. Por este motivo, debe ser conside-
safe in ox ygenated and physiologically stable patients but
rada siempr e una tcnica de riesgo, sobr e todo en el pa-
it is not free from serious complications and consequently
ciente crtico. Adems, dado que la anatoma de la va a-
it should always be considered as a dangerous technique,
r ea en el nio es diferente segn la edad, la tcnica de
especially in critically-ill patients. In addition, given that
intubacin presenta importantes variaciones, que deben
the anatomy of the airway in children differs according to
ser tenidas en cuenta. Por todo ello, a pesar de la naturale-
age, the techniques used to intubate show considerable va-
za urgente de la patologa de la va respiratoria en nios, la
riations. For all these reasons and despite the often ur-
colocacin de un tubo endotraqueal debe ser abordada de
gent nature of airway problems in children, the placement
forma organizada y juiciosa para evitar traumatismos de la
of an endotracheal tube must be approached in a delibe-
va area y deterioro de la situacin clnica del paciente.
rate and calm manner if trauma to the airway and patient
De este modo, siempr e que las cir cunstancias lo per mi-
instability are to be avoided. Thus, whenever circumstan-
tan, la intubacin debe prepararse cuidadosamente, valo-
ces permit, intubation should be carefully prepared with
rando las cir cunstancias que puedan dificultarla como:
assessment of factors that might cause problems such as
motivo de la intubacin, posibles malformaciones de la va
the indication for intubation, possible airway abnor mali-
area, riesgo de aspiracin, situacin hemodinmica, res-
ties, risk of aspiration, and hemodynamic, respiratory and
piratoria y neurolgica. Esta valoracin permitir decidir
neurological status. Such an evaluation allows the most ap-
la tcnica de intubacin ms apropiada.
propriate intubation technique to be chosen.
Palabras clave: Key words:
Intubacin. Ventilacin mecnica. Nio. Sedantes. Rela- Intubation. Mechanical ventilation. Childr en. Sedatives.
jantes musculares. Muscle relax ants.

Cor respondencia: Dra. P. Rosell Millet.

Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia. Espaa.

Recibido en abril de 2003.

Aceptado para su publicacin en abril de 2003.

462 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 76

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I NTRODUCCIN
La intubacin traqueal consiste en la colocacin de un
tubo en la traquea, bien a travs de la boca (intubacin
orotraqueal) o de la nariz (intubacin nasotraqueal) para
establecer una comunicacin segura entre la trquea y el
exterior (asegurar la va area).
La anatoma de la va area en el nio es diferente se-
gn la edad, de manera que el mayor tamao de la ca-
beza con relacin al trax, la forma de la laringe y la po-
sicin relativa de las diferentes estructuras relacionadas
contribuyen a la dificultad de la intubacin cuanto me-
nor es el paciente. En los nios menores de 2 aos la len-
gua es relativamente grande en relacin con la mandbu-
la, lo cual facilita la obstruccin de la va area superior
y dificulta la visualizacin de la laringe, que queda en po-
sicin ms alta y anterior que en el adulto. La epiglotis
del lactante es flexible, en forma de omega y se une a la
pared farngea formando un ngulo de 45, de manera
que la visualizacin de la laringe puede requerir la ele-
vacin directa de la epiglotis con una pala recta. La
epiglotis del nio mayor y el adulto es rgida, plana y pa-
ralela a la pared traqueal, se puede visualizar indirecta-
mente colocando una pala curva en la valcula. Adems,
en los nios pequeos la laringe es ms estrecha y su di-
metro menor se encuentra a nivel del cartlago cricoides,
a diferencia del nio mayor de 8 aos o el adulto, cuyo
dimetro menor es subgltico. Por tanto, en pediatra la
tcnica de intubacin va a presentar importantes varia-
ciones con la edad. Adems, puesto que se trata de una
tcnica no exenta de complicaciones graves, sobre todo
en el paciente crtico, debe ser considerada siempre una
tcnica de riesgo.
I NDICACIONES
Las principales indicaciones de intubacin endotra-
queal son1,2:
1. Insuficiencia respiratoria con necesidad de VM, para
asegurar una ventilacin y oxigenacin adecuada.
2. Apnea.
3. Obstruccin de la va area superior: secundaria a
traumatismos de mandbula o laringe, inhalacin de hu-
mos o infecciones (epiglotitis aguda, laringitis, abscesos
retrofarngeos), anomalas congnitas.
4. Ausencia de reflejos protectores de la va area
(p. ej., pacientes en coma), para proteger las vas areas
de la aspiracin.
5. Acumulacin de secreciones pulmonares por au-
mento en su produccin (neumonas) o disminucin del
aclaramiento (enfermedades neuromusculares, desnutri-
cin grave).
6. Ventilacin electiva (p. ej., en los pacientes con hi-
pertensin intracraneal).
Para la eleccin de la va de intubacin deben consi-
derarse las contraindicaciones de cada una:
77
SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios
a ) La va nasotraqueal no debe emplearse en situacio-
nes de urgencia, si existe obstruccin de las fosas nasa-
les (atresia o estenosis de coanas, plipos nasales, ence-
falocele) o de la nasofaringe (hipertrofia adenoidea,
tumores nasofarngeos), cuando se sospeche fractura de
base de crneo y si existe una ditesis hemorrgica de mo-
derada a grave.
b) La va orotraqueal puede estar contraindicada si hay
rotura de la lengua y colgajo, en quemaduras de la cavi-
dad oral y ante la existencia de traumatismo facial grave
con imposibilidad de apertura de la mandbula.
PROCEDIMIENTO DE LA INTUBACIN
Se deber preparar cuidadosamente, siempre que las
circunstancias lo permitan. La secuencia que se debe se-
guir es la siguiente3:
Valoracin preintubacin
Es necesario valorar en cada nio las circunstancias que
puedan dificultar la intubacin como: el motivo de la in-
tubacin, posibles malformaciones de la va area, riesgo
de aspiracin, situacin hemodinmica, respiratoria y neu-
rolgica. Adems, deber estimarse la habilidad del facul-
tativo respecto a la intubacin. En la tabla 1 se resumen
las situaciones clnicas en las que la tcnica puede resultar
difcil4-6. Esta valoracin permitir decidir la tcnica de in-
tubacin ms apropiada. Las opciones son las siguientes:
Intubacin sin sedacin
Estar indicada en caso de parada cardiorrespiratoria,
recin nacido en paritorio y situaciones en las que se re-
TABLA 1. Situaciones relacionadas con intubacin difcil
Microgna tia
Sndromes del maullido de gato, Di George, Pierre-Robin,
Treacher-Collins y Turner
Ma croglosia
Sndromes de Beckwith-Wiedemann, trisoma 21, Hurler
y Hunter, hipotiroidismo, enfermedad de Pompe
Hipopla sia mediofa cia l
Disostosis craneofacial (maxilar), sndromes de Apert, Crouzon,
Goldenhar (oculoauriculovertebral), de la fisura mediofacial
(labio, nariz y paladar hendido), querubismo (displasia
fibrosa mandibular)
Cuello corto-cuello rgido
Espondilitis anquilopoytica, artritis reumatoide, sndromes
de Hurler, Hunter, Morquio y Kippel-Feil
Enfermeda des de la a rticula cin temporoma ndibula r
Enfermedades del colgeno (artritis reumatoide, poliarteritis
nudosa, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico),
trismus (despus de traumatismo o infeccin local), infeccin
(angina de Ludwig, absceso retrofarngeo) y artrogriposis
mltiple
Fibrosis/edema de la s va s a rea s
Angiodema hereditario, epidermlisis bullosa y sndrome
de Stevens-Johnson
An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 463
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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios
quiere que el paciente conserve su estado de conciencia
(intubacin despierto) 6. La intubacin con el nio des-
pierto puede ser necesaria en algunos casos de anomalas
de la va area alta, traumatismos faciales, quemaduras e
infecciones graves de faringe o laringe, ya que el empleo
de sedantes y relajantes musculares puede provocar la
obstruccin completa de una va respiratoria parcialmen-
te obstruida previamente. En estos casos se podr recurrir
a tcnicas de anestesia tpica y a la intubacin con fibro-
broncoscopio. Debe considerarse tambin la posibilidad
de llevar al paciente a quirfano para inducir anestesia
general conservando su esfuerzo respiratorio espontneo.
Intubacin con sedacin
Puede estar indicada ante una va area de acceso du-
doso y enfermedad pulmonar con requerimientos mode-
rados de oxgeno. Se utilizar sedoanalgesia sin parlisis
muscular.
Intubacin con anestesia
Ser la tcnica de eleccin siempre que no existan con-
traindicaciones para la parlisis muscular, ya que propor-
ciona las condiciones ideales de intubacin: amnesia, se-
dacin, analgesia, parlisis muscular e inhibicin de las
respuestas desencadenadas por la laringoscopia.
Tcnica de induccin rpida
Su objetivo es disminuir el riesgo de aspiracin de con-
tenido gstrico. Las situaciones que se asocian a mayor
riesgo de aspiracin pulmonar son: comida reciente (me-
nos de 6 h), gastroparesia (dolor, trauma, shock, diabe-
tes), alteracin del vaciamiento gstrico (estenosis hiper-
trfica de ploro, leo, oclusin intestinal, masa abdominal,
opiceos), alteracin de la motilidad esofgica, hernia de
hiato y/o reflujo gastroesofgico, y prdida de reflejos
protectores. Se debe evitar la ventilacin con mascarilla
(evitar la sobredistensin gstrica) por lo que el tiempo
desde que el paciente entra en apnea hasta que se intu-
ba debe ser mnimo. Requiere preoxigenacin con O2 al
100 % durante 2-3 min. Se utilizarn frmacos de accin
muy rpida (tiopental y succinilcolina o rocuronio) infun-
didos en bolo rpido.
Preparacin del equipo
El equipo necesario para la intubacin es:
1. Fuente de oxgeno.
2. Aspirador y sondas de aspiracin de varios calibres
(6-16 Fr).
3. Cnula orofarngea: su uso facilita la ventilacin
con mascarilla facial previa a la intubacin, aunque si se
sita incorrectamente puede obstruir la va area. Debe
utilizarse nicamente en pacientes inconscientes, dado
que en otras situaciones puede provocar el vmito. Una
buena traccin mandibular asegura tambin la va area
464 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
durante la ventilacin con mascarilla. El tamao de la c-
nula orofarngea se calcula colocando uno de los extre-
mos en el reborde de los dientes, llegando su otro extre-
mo al ngulo mandibular.
4. Mascarilla facial y bolsa autoinflable del tamao
adecuado para su edad (neonatal, peditrica y adulto).
Debe contar con reservorio de oxgeno.
5. Equipo de laringoscopia: formado por el mango y
las palas. Hay que comprobar su buen funcionamiento
previamente, en especial el estado de las bateras. Existen
dos tamaos de mango (peditrico y adulto), y dos tipos
de palas: las palas rectas (Miller) del n. 0 y 1, que se uti-
lizan en neonatos y lactantes, ya que permiten una mejor
visualizacin de la va area, y las palas curvas (MacIn-
tosh) del n. 0 al 4 que se utilizan en lactantes y nios ma-
yores.
6. Tubos endotraqueales: se elegir un tubo del cali-
bre correspondiente a la edad, un nmero superior y otro
inferior. En nios menores de 8 aos se recomienda utili-
zar tubos endotraqueales sin neumotaponamiento, dado
que el estrechamiento del cartlago cricoides proporcio-
na un buen sellado de la va area si se utilizan tubos del
tamao adecuado. Se pueden utilizar tubos con baln
(existen a partir de 3,5 cm de dimetro) si se prev que el
nio va a precisar una importante asistencia respiratoria.
En cualquier caso, si se decide utilizar tubos con neumo-
taponamiento en nios pequeos es obligatorio que sean
de alto volumen y baja presin (presin < 25 mmHg), in-
suflndolos a la mnima presin que no produzca fuga
significativa, para minimizar el riesgo de lesin larngea
y/o traqueal. Antes de la intubacin debe comprobarse el
funcionamiento del baln.
El calibre del tubo depende de la edad. Su nmero in-
dica el dimetro interno. En los grandes prematuros
(< 1.000 g) se utilizan tubos del 2,5, un 3 en los que pe-
san entre 1.000 y 2.000 g, 3,5 en el recin nacido a trmi-
no y lactante pequeo y 4 entre los 6 y 18 meses. A par-
tir de los 2 aos puede utilizarse la frmula siguiente:
dimetro del tubo = 4 + (edad en aos/4). Tambin pue-
de utilizarse el dimetro del dedo meique del paciente.
La distancia aproximada a la que se introduce el tubo en
la trquea (con la marca en los dientes o labios) es apro-
ximadamente 3 veces el dimetro interno del tubo en
centmetros (tabla 2). Puede utilizarse como referencia
tambin la introduccin de 1-3 cm tras la desaparicin
de la marca negra del extremo del tubo.
7. Pinzas de Magyll: se utilizan en la intubacin na-
sotraqueal para ayudar a introducir el tubo en la laringe.
8. Fiador-estilete: es una varilla de plstico o metal
que se utiliza para dar rigidez al tubo endotraqueal y fa-
cilitar la intubacin. Su uso aumenta el riesgo de disec-
cin submucosa, laceracin y perforacin traqueal. Para
evitar estas complicaciones el fiador nunca debe sobre-
salir por el extremo distal del tubo endotraqueal, y no
debe usarse para forzar el paso de un tubo de tamao
78
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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

inadecuado. Debe lubricarse antes de ser introducido en TABLA 2. Tamao del tubo endotraqueal y laringoscopio
el tubo endotraqueal para facilitar la extraccin tras la in-
Dimetro Pala Longitud
tubacin. Edad
de tubo laringoscopio oral (cm)
9. Esparadrapo o venda de tela para la fijacin.
Pretrminos < 1 kg: 2,5 Pala recta n. 0 07
10. Guantes. 1-2 kg: 3 8
11. Fonendoscopio. > 2 kg: 3,5 9
12. Equipo alternativo en caso de fracaso de la intu- Recin nacidos
bacin: mascarilla larngea, equipo de cricotiroidotoma, a 6 meses 3,5 Pala recta/curva n. 1 9-12
traqueostoma percutnea. 6-12 meses 40 Pala recta/curva n. 1 12
1-2 aos 4-4,5 Pala curva n. 1-2 12-14
Vas y monitorizacin 2-5 aos 4 + (edad/4) Pala curva n. 2 16
Antes de la intubacin es necesario disponer al menos 5-8 aos Igual Pala curva n. 2-3 18
de un acceso venoso perifrico y de monitorizacin > 8 aos Igual Pala curva n. 2-3 20-22
hemodinmica bsica, excepto en caso de parada car-
diorrespiratoria. Los requerimientos mnimos son electro-
cardiograma (ECG), saturacin de oxgeno por pulsioxi-
metra y PA no invasiva. Atropina
La intubacin puede provocar una respuesta vagal que
Preoxigenacin produce bradicardia e hipotensin, y que se ve acentua-
Tiene como objetivo optimizar la saturacin de O2, da en caso de hipoxemia, inestabilidad hemodinmica y
creando una reserva de oxgeno en los pulmones que si se utiliza succinilcolina. La atropina bloquea esta res-
permita mantener la oxigenacin de la sangre mientras se puesta vagal, aumentando el tiempo disponible para la
lleva a cabo la intubacin. Se suele realizar con bolsa y intubacin. Por este motivo, se recomienda su utilizacin
mascarilla tras sedar, si es preciso, al paciente, realizn- en pacientes inestables y con bradicardia en el momento
dose junto con la maniobra de Sellick (compresin sua- de la intubacin. No se administrar inicialmente en caso
ve del cartlago cricoides para ocluir la luz del esfago sin de taquicardia importante, pero es conveniente tener dis-
obstruir la va area), lo cual disminuye el riesgo de re- ponible este frmaco ante cualquier intubacin.
gurgitacin, a la vez que permite una mejor visualizacin
de las cuerdas vocales. En caso de secuencia de intuba- Anestsicos-sedantes7,8
cin rpida, se aprovecha la respiracin del paciente ad- El frmaco y la dosis que hay que utilizar dependern
ministrando O2 a alta concentracin mediante mascarilla de la situacin clnica y hemodinmica del paciente (ta-
facial con reservorio. bla 3). Hay que tener en cuenta que todos provocan
hipotensin (especialmente el tiopental), que ser ms
Frmacos para la intubacin acusada en el paciente hipovolmico, al eliminar la libe-
Tanto la laringoscopia como la intubacin en el pa- racin de catecolaminas endgenas. En estas situaciones
ciente despierto pueden provocar respuestas perjudicia- suelen utilizarse dosis bajas que se aumentarn segn el
les para el paciente. Puede producirse tos, que puede efecto conseguido. Debe estar preparada la administra-
dificultar la intubacin, bradicardia, taquicardia, hiperten- cin rpida de volumen y/o catecolaminas en caso nece-
sin, hipoxia, broncospasmo y aumento de la presin sario.
intracraneal (PIC) e intraocular. Por ello, a menos que la
intubacin forme parte de una reanimacin cardiopul- Tiopental. Es un barbitrico con accin anestsica y an-
monar o en algunos casos de obstruccin de la va area ticonvulsionante, que disminuye la PIC, el flujo sanguneo
que pueda impedir la intubacin, debe inducirse seda- cerebral (FSC) y el consumo cerebral de O2. Su principal
cin o anestesia. La administracin de estos frmacos no inconveniente es la hipotensin arterial secundaria a va-
debe realizarse hasta tener al paciente correctamente mo- sodilatacin y depresin miocrdica. Este efecto puede
nitorizado, evaluada la situacin clnica y preparado el disminuirse si se utilizan dosis bajas. Tambin puede pro-
equipo (tabla 3). vocar broncospasmo por liberacin de histamina, por lo
La pauta clsica de intubacin incluye: atropina, para que estar contraindicado en pacientes asmticos. Sus
bloquear el reflejo vagal, un sedante (tiopental) y un re- principales indicaciones son la intubacin del paciente con
lajante muscular (succinilcolina), aadiendo o no analge- hipertensin endocraneal descompensada que se mantie-
sia (pues la laringoscopia puede resultar dolorosa). Esta ne estable hemodinmicamente y el estado convulsivo.
pauta se modificar segn la situacin del paciente (ta-
bla 4) y la opcin de intubacin que se escoja (intubacin Midazolam. Benzodiazepina de accin rpida, con pro-
sin sedacin, intubacin con sedacin, intubacin con piedades hipnticas, amnsicas, anticonvulsionantes y
anestesia y tcnica de induccin rpida). miorrelajantes. Produce disminucin de la PIC y del FSC

79 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90 465

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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

TABLA 3. Frmacos para la intubacin y la adaptacin a la ventilacin mecnica

Dosis Inicio Duracin
Frmaco Indicacin Ventajas Comentarios
(mg/ kg) (min.) (min.)

Atropina 0,02 0,5 30-90 Bradicardia Bloqueo efecto vagal Taquicardia

(Atropina Braun) mn: 0,1 mg Midriasis
mx: 1 mg Sequedad de boca

Seda ntes y a na lgsicos

Tiopental (B) 2-5 < 0,5 10-30 Induccin rpida Accin rpida PA y gasto cardaco: no usar
(Pentotal) (P) 1-5 Estatus epilptico Anticonvulsionante si inestabilidad hemodinmica
HTEC PIC Libera histamina: no usar en asmticos
Midazolam (B) 0,1-0,2 0 1-2 20-60 Inestabilidad Escaso efecto Amplio margen de dosis
(Dormicum) (P) 0,1-0,4 hemodinmica hemodinmico Puede producir nuseas,
Estatus convulsivo Anticonvulsionante vmito, hipo
Amnesia
Propofol (B) 1-3 0,5-1 4-8 Estatus epilptico Accin rpida y corta Dolor en lugar inyeccin
(Diprivan) (P) 0,5-4 Broncospasmo Amnesia PA
Ketamina (B) 1-2 (IV) 0 1-3 10-15 Inestabilidad Accin rpida Libera catecolaminas
(Ketolar) (B) 4-5 (IM) 0 3-5 hemodinmica Estabilidad secreciones va respiratoria
(P) 1-2 Broncospasmo hemodinmica PIC y metabolismo cerebral:
Broncodilatacin No usar en HTEC
Alucinaciones, pesadillas
(asociar midazolam)
Lidocana (B) 1-2 0 3-5 10-15 HTEC Bloquea el PIC PA, arritmias, convulsiones
(Lidocana) Broncospasmo y el broncospasmo 2.
Etomidato (B) 0,2-0,4 0,5-1 3-5 Inestabilidad No efecto hemodinmico Supresin adrenal
(Hypnomidate) (P) 5-8 hemodinmica HTEC Mioclonas
g/kg/min PIC
Anticonvulsionante
Fentanilo (B) 2-6 0 1-3 30-60 Inestabilidad Accin rpida Rigidez pared torcica
(dosis en g/kg) (P) 1-5 hemodinmica y corta duracin FC
(Fentanest) g/kg/h HTP Analgesia
Necesidad
de analgesia

Rela ja ntes
Succinilcolina 1-2 < 0,5 3-6 Induccin rpida Efecto rpido y corto Arritmias, PCR
(Anectine, Va area difcil PIC e intraocular: no usar en HTEC
Mioflex) Hiperpotasemia: no usar en quemados,
aplastamientos, enfermedades
neuromusculares
Fasciculaciones
Hipertemia maligna
Rocuronio (B) 0,7-1,2 0,5-1 30-60 Induccin rpida Inicio rpido Duracin intermedia
(Esmeron) (P) 0,5-0,7 Eliminacin heptica
Vecuronio (B) 0,1-0,2 0 2-3 30-60 Induccin clsica No afectacin Duracin intermedia
(Norcuron) (P) 0,06-0,1 hemodinmica Eliminacin heptica
No libera histamina
Pancuronio 0,06-0,1 0 2-4 50-60 Accin vagoltica ( FC PA)
(Pavulon) Eliminacin renal
Atracurio (B) 0,4-0,6 0 2-3 20-40 Fracaso renal Libera histamina
(Tracrium) (P) 0,3-0,6 o heptico Degradacin por
hidrlisis/esterasa heptica
Cis-atracurio (B) 0,1-0,15 0 2-4 25-40 Fracaso renal No libera histamina Degradacin por hidrlisis
(Nimbex) (P) 2-3 o heptico No alteracin
g/kg/min hemodinmica
Mivacurio (B) 0,15-0,2 0 1-2 15-20 Vida media corta Libera histamina
(Mivacron) (P) 12-20 Degradacin por colinesterasa
g/kg/min plasmtica
(B): dosis en bolo; (P): dosis en perfusin continua; FC: frecuencia cardaca; PIC: presin intracraneal; HTP: hipertensin pulmonar; HTEC: hipertensin endocraneal;
PCR: parada cardiorrespiratoria.

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TABLA 4. Frmacos para la intubacin segn la situacin clnica
Situaciones Objetivo durante intubacin
Estmago lleno Prevencin de regurgitacin
tras prdida de reflejos protectores
Broncospasmo Eliminacin de estmulos
que provocan broncoespasmo:
Evitar frmacos liberadores
de histamina
Evitar reflejos protectores
(tos, nauseas)
Usar frmacos broncodilatadores
Aumento de la PIC No aumentar la presin intracraneal,
PA ni FC
Hipertensin Evitar la disminucin del flujo
pulmonar sanguneo pulmonar
Hipovolemia Mantener la PA sin cambios en la FC
o gasto cardaco
bajo
PIC: presin intracraneal; NG: nasogstrica; FC: frecuencia cardaca; FiO2: fraccin inspiratoria de oxgeno; NO: xido ntrico.
por lo que puede ser til en casos de hipertensin intra-
craneal, y sus efectos hemodinmicos son mnimos, pero
su administracin rpida puede dar lugar a apnea, sobre
todo, en recin nacidos y lactantes pequeos. Los nios
suelen requerir dosis ms altas que los adultos.
Propofol. Disminuye la PIC, el metabolismo cerebral y
tiene accin anticonvulsionante, por lo que es til en la
intubacin del paciente neurolgico. Su principal desven-
taja es su efecto depresor hemodinmico con disminu-
cin de la PA y el gasto cardaco, y est contraindicado en
pacientes hemodinmicamente inestables.
Ketamina. Es un anestsico disociativo de accin rpi-
da. Tiene propiedades broncodilatadoras y apenas pro-
duce depresin respiratoria, por lo que es muy til en la
intubacin y sedacin de pacientes asmticos, aunque au-
menta las secreciones en va respiratoria. Puede producir
alucinaciones, delirio y pesadillas que se contrarrestan
con la utilizacin de benzodiazepinas. Su principal efec-
to secundario es que produce estimulacin simptica,
aumentando la PA, la presin arterial pulmonar y la PIC.
81
SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios
Frmacos utilizados Comentarios
Atropina Preoxigenacin 3 min
Tiopental o etomidato Evitar ventilacin con mascarilla. En caso
Rocuronio o succinilcolina necesario ventilacin suave + presin cricoidea
Administracin en bolo rpido de frmacos
de accin rpida, para minimizar el perodo
de apnea
Valorar vaciado gstrico previo con sonda NG
Atropina Preoxigenacin 3 min
Midazolam + ketamina Los anestsicos IV inhiben el reflejo de tos
( lidocana), o propofol y el broncospasmo secundario, pero para
Vecuronio o rocuronio su eliminacin completa se requiere relajacin
Valorar posibilidad de ventilacin con bolsa
y mascarilla antes de usar relajantes
Valorar expandir volemia previamente
Hemodinmica estable: Oxigenacin + hiperventilacin previa
tiopental o propofol Intubar tras parlisis completa (evitar tos)
Hemodinmica inestable: Usar frmacos sin efecto simpaticomimtico
midazolam + fentanilo
( lidocana) o etomidato
Vecuronio o rocuronio
Midazolam + fentanilo Mantener hiperoxia (FiO2 = 1) e hipocapnia
(dosis altas) (hiperventilacin previa)
Vecuronio Sedacin profunda completa previa
a manipulacin
Preparar la administracin de NO e inotrpicos
con accin vasodilatadora
Midazolam + (fentanilo Evitar vasodilatadores y depresores miocrdicos
o ketamina) o etomidato Optimizar volemia previamente
Vecuronio Disponibilidad rpida de volemia y catecolaminas
Monitorizacin adecuada
Es til en pacientes con inestabilidad hemodinmica (es-
pecialmente hipovolmicos) y est contraindicado en pa-
cientes con hipertensin intracraneal y con problemas
psiquitricos y debe usarse con precaucin en pacientes
con hipertensin pulmonar. Tiene efecto inotrpico ne-
gativo directo, por lo que en pacientes con alteracin de
la contractilidad puede provocar hipotensin arterial.
Etomidato. Es un frmaco hipntico sedante de accin
ultrarrpida que prcticamente no tiene efectos cardio-
vasculares, disminuye la PIC, el FSC y el metabolismo
cerebral, y es de eleccin en caso de politraumatismo,
hipertensin intracraneal y situacin hemodinmica ines-
table.
Lidocana. Su administracin intravenosa previa inhibe
las respuestas cardiovasculares a la intubacin, y dismi-
nuye la taquicardia y la hipertensin secundaria (sistmi-
ca y cerebral). Est indicada, por tanto, en la intubacin
del paciente con hipertensin intracraneal. Puede ser uti-
lizada, tambin, por va tpica (nasal, faringe y cuerdas
vocales) para la intubacin de pacientes despiertos.
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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios
Analgsicos
Algunos autores recomiendan su uso asociados a los
sedantes para disminuir la respuesta adrenrgica. El ms
utilizado es el fentanilo, que es un opioide de accin r-
pida con efecto analgsico potente y que produce mni-
ma afectacin hemodinmica7,8.
Relajantes musculares
La parlisis muscular facilita la intubacin y ventilacin,
pero slo se utilizar cuando el mdico est seguro de
poder garantizar una adecuada ventilacin y oxigena-
cin con bolsa y mascarilla, y no existan circunstancias
que impidan la intubacin. Su uso siempre debe ir pre-
cedido del empleo de sedantes Nunca se debe relajar a
un paciente despierto! Cuando existan circunstancias en
las que sea previsible la imposibilidad de la intubacin
se proceder a la intubacin con el paciente despierto, o
sedado, usando o no anestesia tpica pero manteniendo
su respiracin espontnea. Los relajantes pueden ser des-
polarizantes (succinilcolina) o no despolarizantes (el res-
to), que producen el bloqueo muscular por unin com-
petitiva y no despolarizante al receptor de la acetilcolina.
La eleccin de uno u otro depende de las caractersticas
del paciente y del frmaco (tiempo de inicio de accin,
duracin, efectos secundarios y ruta de eliminacin) 9,10.
Succinilcolina. Relajante despolarizante de accin ultra-
corta (4-6 min). Acta al unirse y estimular el receptor de
la acetilcolina en la placa postsinptica. Tiene efecto ino-
trpico y cronotrpico negativo. En nios, en los que
predomina el tono vagal, puede dar lugar a bradicardia e
incluso parada cardaca (puede evitarse con la adminis-
tracin previa de atropina). Adems, disminuye el umbral
de excitacin ventricular por las catecolaminas, por lo
que si se dan otros factores como hipoxia, hipercapnia y
estrs por intubacin, puede dar lugar a arritmias ventri-
culares. Antes de la aparicin de la parlisis existe una
fase de fasciculaciones acompaada de hiperpotasemia
que puede ser grave en determinadas situaciones como
politraumatismos, grandes quemados, enfermedades
musculares (miotona, distrofias musculares) y lesiones
nerviosas superiores, en las que est contraindicado.
Tampoco debe utilizarse en pacientes con antecedentes
familiares o personales de hipertermia maligna. Ocasio-
na tambin aumento de la presin intraabdominal, intra-
craneal e intraocular. Esta fase de despolarizacin inicial
puede reducirse administrndose previamente una pe-
quea dosis de un relajante no despolarizante (dosis de
cebado: p. ej., 0,01 mg/kg de vecuronio) que, aunque
puede prevenir la aparicin de arritmias cardacas y el au-
mento de la presin intraocular o gstrica, no evita la hi-
perpotasemia. Se metaboliza por hidrlisis mediante la
colinesterasa circulante. Entre 3-4/1.000 pacientes pueden
tener un dficit de colinesterasa que dificulte su metabo-
lismo, mantenindose la parlisis. A pesar de todos estos
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inconvenientes, es el relajante de eleccin para la intu-
bacin en secuencia rpida por su rpido inicio de accin
y su semivida corta.
Rocuronio. Derivado del vecuronio cuya principal ven-
taja es el rpido inicio de su accin. Su principal indica-
cin es la relajacin en secuencia de intubacin rpida
cuando la succinilcolina est contraindicada. Dosis entre
1 y 1,2 mg/kg consiguen condiciones de intubacin a los
45-75 s. Su metabolismo es heptico. Tiene un efecto va-
goltico mnimo con dosis menores de 1,5 mg/kg.
Vecuronio. Relajante de duracin intermedia (25-40 min),
que carece de accin vagoltica y no libera histamina. No
produce alteracin de la frecuencia cardaca y la PA, por
lo que es bien tolerado en pacientes con inestabilidad he-
modinmica. Su eliminacin es heptica, por lo que no
requiere cambios en situaciones de insuficiencia renal.
Pancuronio. Relajante de semivida larga (60-120 min).
Produce taquicardia y aumento de la PA por su accin va-
goltica y por estimulacin simptica, no produce libera-
cin de histamina. Se elimina por va renal (90 %), por lo
que se acumula fcilmente en pacientes con afectacin
renal o tras administracin prolongada.
Atracurio. Relajante de duracin intermedia (20-30 min),
cuyo principal inconveniente es la liberacin de histamina,
pudiendo provocar broncospasmo y enrojecimiento, es-
pecialmente en su administracin rpida o a dosis superio-
res a 0,6 mg/kg. Los efectos cardiovasculares son escasos,
aunque puede producir bradicardia e hipotensin. Es til
en pacientes con fallo heptico y renal, al degradarse es-
pontneamente por hidrlisis en su mayor parte. En admi-
nistracin prolongada puede acumularse un metabolito
(laudanosina) que disminuye el umbral anticomicial en es-
tudios animales, aunque no se ha demostrado en humanos.
Cisatracurio. Ismero del atracurio que no produce li-
beracin de histamina ni cambios hemodinmicos. Se de-
grada completamente por hidrlisis espontnea. Por sus
ventajas puede sustituir al atracurio.
Mivacurio. Relajante no despolarizante de accin corta
(15-20 min). Es metabolizado por la colinesterasa plasm-
tica, por lo que producir bloqueo neuromuscular pro-
longado en pacientes con dficit de colinesterasa. Produ-
ce liberacin de histamina tras administracin rpida o a
dosis mayores de 0,2 mg/kg.
Tcnica de intubacin
Posicin de la cabeza
En el recin nacido y el lactante se mantendr una po-
sicin neutra3. Para ello, puede ser necesario colocar un
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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

rodete debajo del cuello y la parte alta de los hombros

para evitar la flexin cervical del mismo por la promi-
nencia del occipucio. En nios mayores se colocar la ca-
beza con una ligera extensin del cuello (posicin de ol-
fateo), siempre que no se sospeche lesin de la columna
cervical. Esta extensin se ir acentuando con la edad
(fig. 1).

Apertura de la boca
En lactantes puede realizarse con ayuda de la pala del
laringoscopio. En nios mayores, se utiliza la mano dere-
cha, apoyando el pulgar y el ndice sobre la arcada den-
taria superior e inferior, respectivamente, y desplazando
la mandbula hacia abajo.
Figur a 1. Posicin de la ca beza pa ra la intuba cin.
Introduccin del laringoscopio
Se sujetar con la mano izquierda, introducindose por
el lado derecho de la boca, identificando las estructuras
visualmente y desplazando la lengua hacia abajo y hacia
la izquierda. La pala quedar en posicin media con el
eje del mango inclinado 45 respecto a la horizontal.

Exposicin de la glotis
La punta de la pala quedar a nivel de la valcula sin
pisar la epiglotis. Se realizar un movimiento de traccin
sobre el eje longitudinal del mango del laringoscopio
(fig. 2). Un ayudante puede realizar la maniobra de Se-
llick que al elevar la epiglotis ayuda a visualizar mejor
las cuerdas vocales. En recin nacidos y lactantes peque-
os puede realizarse con el dedo meique de la persona
que intuba. Algunos autores recomiendan que cuando se
Figur a 2. Tra ccin del la ringoscopio ha cia a rriba .
utilice pala recta, se pise la epiglotis desplazndola ha-
cia arriba para conseguir una mejor exposicin de las
cuerdas vocales.

Introduccin del tubo

El tubo se introduce desde el lado derecho, si es ne-
cesario con un fiador, a travs de las cuerdas vocales
(fig. 3). Esta maniobra es sencilla si se ha realizado una
buena maniobra de exposicin de la glotis (hay que lle-
var la glotis al tubo y no el tubo hasta una glotis mal vi-
sualizada, ya que en esta situacin el tubo termina fre-
cuentemente posicionado en esfago). Una vez pasada la
glotis, se introducir hasta dejar de ver la marca negra
que existe en el extremo distal del tubo o bien si se ha
usado un tubo con baln hasta que ste quede por de-
bajo de las cuerdas vocales. La longitud introducida me-
dida desde los incisivos superiores variar segn la edad Figur a 3. Introduccin del tubo endotra quea l con a yuda
del paciente (tabla 1). En nios mayores de 3 aos se de la ma niobra de Sellick.
puede calcular como: edad en aos/2 + 12 cm o bien el
triple del dimetro del tubo en centmetros (p. ej., el tubo
del 4 se introduce 12 cm). Si se ha utilizado fiador, ste se
extraer con cuidado, conectando el tubo a la bolsa au- o el paciente se desatura o bradicardiza se deber ventilar
toinflable. Cada intento de intubacin no debe prolon- con mascarilla y bolsa, y tras la recuperacin de la oxige-
garse ms de 30 s; si no se consigue antes de ese tiempo nacin se volver a intentar de nuevo.

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Figur a 4. Fija cin del tubo endotra quea l. A la derecha :
sistema de espa ra dra po H y V pa ra fija cin
orotra quea l y na sotra quea l. A la izquierda : sis-
tema de fija cin especfico de va rios ta ma os.
Figur a 5. Fija cin del tubo orotra quea l con dos H de es-
pa ra dra po. Obsrvese cmo los espa ra dra pos se
enrolla n en espira l sobre el tubo.
Comprobacin de la colocacin del tubo endotraqueal
Para valorar que su posicin es correcta debe observar-
se la movilizacin de ambos hemitrax, y realizar la aus-
cultacin de ambos hemitrax y el estmago, mientras se
ventila con la bolsa. Si se ausculta mayor entrada de aire
en el estmago debe sospecharse la colocacin del tubo en
el esfago. Una sonda de aspiracin que penetra por el
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tubo sin hacer tope, tambin sugiere esta situacin. Si el pa-
ciente respira espontneamente puede auscultarse la res-
piracin a la entrada del tubo endotraqueal y por los orifi-
cios naturales (boca y narinas). De igual forma, es muy til
observar la curva y medicin del capngrafo conectado al
tubo. Si existen dudas acerca de la situacin se revisar
mediante laringoscopia directa, procediendo a su retirada
y a la ventilacin con mascarilla facial en caso necesario.
Tras la recuperacin del paciente podr probarse de nue-
vo la intubacin. La hipoventilacin en hemitrax izquier-
do con relacin al derecho sugiere intubacin selectiva en
bronquio principal derecho. Si se considera esta posibili-
dad (introduccin mayor al triple del dimetro del tubo
en cm), debe retirarse hasta que la auscultacin sea sim-
trica o se posicione a la distancia adecuada (evitar la extu-
bacin accidental). Cuando la retirada prudente del tubo
no produzca mejora y/o existan dudas sobre la causa de
la asimetra, deben valorarse otras posibilidades (neumo-
trax, obstruccin bronquial). La radiografa de trax ser-
vir para verificar la correcta posicin del tubo (debe que-
dar a nivel de la 2. vrtebra torcica, 1-2 cm por encima
de la carina). Si se ha utilizado tubo con baln ste se in-
flar una vez comprobada su situacin.
Fijacin del tubo
Si la intubacin es orotraqueal se fijar con esparadra-
po (en forma de H) o venda, llevando el tubo a la co-
misura labial, ya que ello permite realizar una sujecin
ms segura (figs. 4 y 5). Cuando la va es nasotraqueal,
slo se usa esparadrapo (en forma de H y/o V). La fi-
jacin del esparadrapo al tubo conviene hacerla en espi-
ral (hacia arriba) y no una vuelta sobre otra, ya que en
este caso las secreciones del nio facilitan que el tubo
quede suelto. Existen dispositivos comerciales de distin-
tos tamaos que facilitan la fijacin del tubo (figs. 4 y 6).
COMPLICACIONES DE LA INTUBACIN
Durante la laringoscopia o intubacin
1. Reflejos de proteccin de la va area (laringos-
pasmo, tos, nuseas, estornudo, broncospasmo).
2. Respuestas cardiovasculares: bradicardia, taquicar-
dia, hipo/hipertensin, arritmias, hipertensin pulmonar.
3. Hipertensin intracraneal.
4. Aumento de la presin intraocular.
5. Traumatismo sobre la denticin y tejidos blandos.
6. Hemorragia (sobre todo en la intubacin nasotra-
queal).
7. Perforacin traqueal.
8. Intubacin selectiva en bronquio derecho.
9. Neumotrax.
10. Aspiracin pulmonar.
Algunas complicaciones pueden producir hipoxemia
grave e, incluso, parada cardiorrespiratoria.
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SECIP. Tcnicas y tratamientos complementarios

Durante el mantenimiento de la intubacin y VM

1. Obstruccin del tubo endotraqueal (taponamiento o
acodamiento).
2. Extubacin accidental.
3. Intubacin selectiva.
4. Neumotrax.
5. Sinusitis (intubacin nasotraqueal).
6. Ulceracin orofarngea, larngea o traqueal.
7. Fstula traqueoesofgica.
8. Traqueobronquitis necrosante.
9. Neumona nosocomial.

Complicaciones tras la extubacin

1. Edema larngeo, granuloma o lcera larngea, parli-
sis de las cuerdas vocales.
2. Estenosis subgltica, estenosis traqueal.

ADAPTACIN A LA VM
La desadaptacin a la VM puede tener su origen en los
medios tcnicos utilizados o en el paciente, y se caracteri-
za por la existencia de taquipnea, signos de insuficiencia
respiratoria, taquicardia, agitacin, altos picos de presin y
activacin muy frecuente de las alarmas del respirador. La
situacin gasomtrica del paciente es variable, oscilando
desde la hipoxemia y/o hipercapnia leve a grave.
Desadaptacin producida por los medios tcnicos
1. Respira dor. Debe ser adecuado para la edad del pa-
ciente y estar correctamente programado (una progra-
macin inadecuada es la causa ms frecuente de desa-
daptacin de origen tcnico). Hay que prestar especial
atencin a la programacin del mando de sensibilidad
para evitar luchar con el respirador y autociclado.
2. La tubula dura . Debe comprobarse que su calibre
sea adecuado para la edad del paciente y est correcta-
mente montada. Debe comprobarse la ausencia de fugas,
desconexiones o la acumulacin de agua en el sistema. En
la conexin del paciente deben evitarse alargaderas, fil-
tros higroscpicos de tamao excesivo u otros aditamen-
tos que incrementen el espacio muerto del paciente o au-
menten la resistencia de la va area.
3. Ca lenta dor/humidifica dor. Debe comprobarse que
la temperatura de funcionamiento sea adecuada. No de-
ben utilizarse filtros higroscpicos cuando se utilicen es-
tos sistemas, ya que pueden obstruir la va area por hu-
medad excesiva. Tampoco debe olvidarse la utilizacin
de estos filtros cuando no se utiliza humidificador/calen-
tador, ya que el gas procedente del respirador es fro y
seco y puede, al irritar la va respiratoria, facilitar la desa-
daptacin a la VM.
Desadaptacin originada en el paciente
1. Ma lposicin u obstruccin del tubo endotra quea l.
Extubacin accidental, intubacin selectiva, acodamiento,
tapn de moco.
Figur a 6. Fija cin del tubo orotra quea l: con dispositivo
especfico.
2. Complica ciones respira toria s. broncospasmo, atelec-
tasia, atrapamiento areo, aire ectpico (neumotrax,
neumomediastino, enfisema subcutneo) o empeora-
miento de la enfermedad de base que haga necesario
modificar la programacin del ventilador.
3. Ansieda d o dolor. Es la causa ms frecuente de de-
sadaptacin a la VM originada en el paciente.
Cualquiera que sea la causa de la desadaptacin, va a
provocar la aparicin de hipercapnia y/o hipoxemia, que
por s mismas van a condicionar la perpetuacin de la
desadaptacin al ventilador mecnico. Por ello, es nece-
sario para obtener la sincrona entre el paciente y la VM,
diagnosticar y tratar su causa, al tiempo que se asegura
la estabilizacin de la oxigenacin y ventilacin del pa-
ciente.
ADAPTACIN FARMACOLGICA A LA VM
Casi todos los pacientes con VM precisan algn grado
de sedacin, que variar desde la utilizacin de ansiolti-
cos a baja dosis con o sin analgesia (retirada de la venti-
lacin, intubacin nasotraqueal) hasta la anestesia pro-
funda con uso de relajantes en perfusin continua,
cuando el cuadro clnico del paciente hace necesaria la
aplicacin de parmetros de VM no fisiolgicos. En pa-
cientes graves, suele ser necesaria la sedacin profunda

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y la VM controlada durante las primeras 24-48 h tras la in-
tubacin. Suelen requerir, as mismo, analgesia los pa-
cientes en el postoperatorio, politraumatizados y quema-
dos y cuando es necesario realizar procedimientos
dolorosos (canalizaciones vasculares, punciones, coloca-
cin de drenajes, aspiracin endotraqueal). La asociacin
ms utilizada es midazolam y fentanilo, administrados en
perfusin continua, aunque las dosis necesarias son muy
variables segn la situacin del paciente (tabla 3). Estos
frmacos se utilizan tambin en bolo, antes de realizar
procedimientos dolorosos y para facilitar la adaptacin al
ventilador. Si es preciso utilizar relajantes en perfusin
continua deben asociarse a sedacin profunda. Se pue-
den utilizar relajantes musculares en bolo cuando la se-
doanalgesia no es suficiente para acoplar al paciente, ya
que, al eliminar la interferencia de su actividad respirato-
ria, permite valorar cules son sus necesidades reales de
VM y realizar los ajustes necesarios. Cuando son necesa-
rios bolos repetidos de relajante muscular deben reali-
zarse ajustes en la sedoanalgesia utilizada, antes de indi-
car la relajacin en perfusin continua.
Con la mejora clnica y el paso a modos de VM no
controlada, deben disminuirse de forma progresiva las
dosis de sedoanalgesia en perfusin continua, pasando a
utilizar dosis intermitentes de frmacos de semivida larga
(p. ej., diazepam y/o clorazepato dipotsico como se-
dantes y metamizol y/o tramadol como analgsicos). En
estas situaciones no deben utilizarse relajantes muscu-
lares.
472 An Pediatr (Barc) 2003;59(5):462-90
BIBLIOGRAFA
1. Martin LD, Bratton SL, Walker LK. Principles and practice of res-
piratory support and mechanical ventilation. En: Rogers MC,
editor. Textbook of pediatric intensive care. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1996; p. 265-331.
2. Ruza F. Fundamentos de ventilacin mecnica. En: Ruza F, edi-
tor. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3. ed. Madrid:
Norma-Capitel, 2002; p. 589-601.
3. Garca Teresa MA. Ventilacin manual con mscara e intuba-
cin endotraqueal. En: Casado J, editor. Urgencias y trata-
miento del nio grave. Madrid: Ergn, 2000; p. 44-51.
4. American Society of Anesthesiologists Task Force on Manage-
ment of the difficult airway. Practice guidelines for manage-
ment of the difficulty airway. Anesthesiology 1993;78:597-602.
5. Wright S, Morriss FC, Toro KD. Intubation and difficult airway
management. En: Levin DL, editor. Essentials of Pediatric In-
tensive Care 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 1997;
p. 1387-405.
6. Benumof JL. Management of the difficult adult airway with spe-
cial emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology
1999;75:1087-110.
7. Cieslak GD, Foglia DC. Analgesia and sedation. En: Levin DL,
editor. Essentials of Pediatric Intensive Care. 2nd ed. New York:
Churchill Livingstone, 1997; p. 1714-35.
8. Valdivieso A. Sedacin: tcnicas en situaciones especficas. En:
Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3.
ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 157-64.
9. Davis SL. Neuromuscular blocking agents. En: Levin DL, editor.
Essentials of pediatric intensive care. 2nd ed. New York: Chur-
chill Livingstone, 1997; p. 1736-41.
10. Silberberg JM. Relajacin muscular en el paciente crtico. En:
Ruza F, editor Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. 3.
ed. Madrid: Norma-Capitel, 2002; p. 169-73.
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