INFECTOLOGIA

VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
 Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero antirrbico 1
2 cc 14 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11, 12,13,14 2 10 , 20 Si 1 2 cc 7 1,2,3,4,5,6,7
3 10,20,60 No TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Resistente al cido gstrico:
Tan solo 200 bacterias pueden causar enfermedad. Al principio crece en el
intestino delgado y luego se propaga al colon. Poseen protenas en su
superficie que hace que sean fagocitadas por las clulas intestinales y las
clulas M, una vez adentro lisan los fagosomas y se propagan de clula a
clula. Sighatoxina txica: Induce muerte celular. Producen lceras
superficiales en la mucosa intestinal induciendo una extensa inflamacin.
No pasan al torrente sanguneo: Rara vez producen sepsis. Transmisin:
Fecal-oral. Campylobacter: Bacilo gram negativo, microaerfilo. Es
fagocitado por los macrfagos, las clulas epiteliales y las clulas M donde
inducen muerte celular y necrosis tisular con formacin de lceras
intestinales e inflamacin extensa. Es muy sensible al cido gstrico por lo
que se necesitan grandes cantidades de bacterias para producir
enfermedad. C. fetus se transporta por los monocitos y puede causar
septicemia con poca o nula diarrea. C. jejuni sobrevive en aves de corral
debido a su temperatura corporal alta que favorece su crecimiento. Tambin
se transporta en agua, leche y ganado. Escherichia coli: Existen cepas que
puede causar enfermedad diarreica y otras cepas no patognicas que
colonizan el intestino. Mediante la identificacin de antgenos
lipopolisacridos (O) y flagelares (H), puede reconocerse tipo patognicos
especficos. Las cepas que producen diarrea se dividen en 5 clases:
Enterotoxignica: Causa de diarrea del viajero. Se propaga por agua
contaminada. Produce una toxina que estimula la secrecin de cloro
produciendo diarrea acuosa. Enteroagregativa: Causa de diarrea del
viajero. Se adhiere en grandes agregados a la mucosa colnica y produce
una enterotoxina que induce diarrea acuosa. Se propaga por ingesta de
agua o comida contaminada. Enteropatognica: Se adhiere al intestino
delgado formado una red de actina que la une al epitelio. Produce
inflamacin leve y diarrea acuosa. Se transmite de persona a persona y por
agua y comida contaminadas. Es comn en nios menores de 3 aos.
Enterohemorrgica: Produce verotoxinas y citotoxinas similares a las de la
Shiguella. La cepa O157:H7 produce toxinas que daan el endotelio vascular
intestinal y glomerular provocando colitis inflamatoria hemorrgica y
sndrome urmico hemoltico. El ganado es el principal hospedero de este
patgeno y la enfermedad se relaciona con la ingesta de carne contaminada
poco cocinada, leche no pasteurizada, verduras, mayonesa. Puede darse el
contagio persona a persona. Ms frecuente durante los meses de verano.
Enteroinvasiva: Invaden las clulas colnicas de manera similar a Shigella.
Causan colitis inflamatoria sin produccin de toxinas. Requieren la ingesta
de un inculo grande para producir enfermedad. Se transmite por ingesta
de alimentos contaminados. Vibrio cholerae: Bacilo gram negativo curvo
con un solo flagelo. Tiene dos cepas: El Clasico y El Tor (llamado tambin
O1), este ltimo es el ms relacionado a enfermedad. Su propagacin es
por medio de agua o comida contaminada. El cido gstrico reduce el
inculo por lo que es necesaria una gran cantidad de grmenes para
producir enfermedad. Sobrevive en algas, plancton y mariscos. Se
adhiere al intestino delgado produciendo la enterotoxina colrica, la cual se
une a un receptor especfico de la mucosa intestinal activando a la adenilato
ciclasa, produciendo un aumento del AMPc, esto promueve la secrecin de
cloro y agua resultando una diarrea acuosa abundante. Se presenta en
epidemias durante los meses de verano. TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Vibrio parahaemolyticus: Es halfilo (le gusta la sal), por lo que crece en
agua salada y se concentra en mariscos. Produce una enteroxina que
causa inflamacin intestinal moderada y diarrea leve a moderada. Se
transmite por ingesta de mariscos crudos o poco cocidos. Yersinia
enterocolitica: Bacilo gram negativo aerbico. Necesita un inculo
grande para producir enfermedad. Invade la mucosa del leon terminal
inflamando los ganglios linfticos regionales, pudiendo dar un cuadro similar
a apendicitis. Se transmite por comer carne contaminada y leche no
pasteurizada. Ms frecuente durante los meses de invierno. Cuadro
Clnico: El perodo de incubacin varia, siendo de 8-24 horas para
Salmonella, 36-72 horas para Shigella y de 4 das para E. coli
enterohemorrgica. Se presenta fiebre alta en la mayora de casos, sin
embargo los pacientes con E. coli enterohemorrgica suelen cursar
afebriles. La diarrea vara en volmen y consistencia: Acuosa en la
enteropatognica, enterotoxignica, enteroagregativa y en Vibrio. Mucosa
con Shigella. Sanguinolenta con Shigella, Campylobacter, la
enterohemorrgica y la enteroinvasiva. Cuando est afectado el colon se
encuentra pujo y tenesmo, lo que es comn con Shigella. Puede producirse
un cuadro de abdomen agudo mdico que en muchos casos debe
diferenciarse de la apendicitis y la colecistitis. La fiebre entrica o fiebre
tifoidea (descrita ms adelante) es producida por la Salmonella typhi y
paratyphi, sin embargo Campylobacter fetus y Yersinia enterocolitica
pueden darnos cuadros clnicos indistinguibles. Diagnstico: Reaccin
Inflamatoria en Heces: Usando azul de metilo se valora la respuesta de
leucocitos polimorfonucleares (PMN), siendo abundantes con Shigella,
Campylobacter, E. coli enteroinvasiva y disentera amebiana. Salmonella
produce PMN moderados e incluso monocitos. Tincin de Gram: Se observan
bacilos unidos en forma de gaviota en diarrea por Campylobacter.
Coprocultivo: Positivo en poco ms del 5% de los casos de diarrea aguda,
disminuyendo su sensibilidad despus de los 3 primeros das de diarrea.
Muchos enteropatgenos precisan de medios de cultivo especficos. Por todo
esto solo se aconseja solicitarlo en determinadas situaciones
epidemiolgicas y clnicas. Las distintas cepas de E. coli se pueden
identificar por medio de pruebas de aglutinacin. Tratamiento: En la mayora
de casos se autolimita y rara vez requiere tratamiento antibitico. Lo ms
importante es evitar y tratar la deshidratacin con reemplazo adecuado de
lquidos y electrolitos. Estn contraindicados los antidiarreicos sobre todo en
pacientes con fiebre y disentera ya que aumentan el riesgo de bacteriemia.
Los antibiticos estn especialmente contraindicados en la E. coli
enterohemorrgica debido a que pueden exacerbar el sndrome urmico
hemoltico. En diarrea por Yersinia la eficacia de los antibiticos no se ha
demostrado por lo que solo debe indicarse cotrimoxazol en enfermedad
grave, En diarrea por Shigella y E. coli cepas no enterohemorrgicas es de
eleccin ciprofloxacino por 3 das, en Campylobacter azitromicina por 3 das
y en Vibrio cholerae doxicilina o ciprofloxacino en monodosis. En estos casos
acortan el tiempo de enfermedad y reducen el volumen de diarrea. TEAM
medica La mejor alternativa e
INFECTOLOGIA
VIH
En la infeccin primaria las partculas virales alcanzan los niveles de
millones por milmetro cbico. Se desarrollan anticuerpos anti-VIH y
proliferan las clulas T citotxicas las cuales controlan inicialmente la
infeccin, cayendo la carga viral a un nivel de meseta de 30 000
copias/mm3 . El conteo de CD4 cae por debajo de 100/m3 y despus
regresa a la normalidad. Ms adelante, el conteo de CD4 cae 70/ m3 al
ao. Las infecciones oportunistas empiezan con un conteo de CD4 por
debajo de 200/m3 . Manifestaciones Clnicas de la Infeccin Primaria por
VIH: De 2 a 4 semanas despus de la exposicin puede presentarse el
llamado sndrome retroviral agudo, caracterizado por fiebre acompaada de
faringitis no exudativa, linfadenitis, erupcin maculopapular en hemicuerpo
superior, cefalea y meningitis asptica, anorexia y nuseas. Esta fase de la
enfermedad dura aproximadamente 2 a 6 semanas y suele autolimitarse.
Enfermedades Definidoras de SIDA: Candidiasis de esfago, trquea,
bronquios o pulmones. Cncer cervical invasivo. Coccidioidomicosis
extrapulmonar. Criptocococis extrapulmonar. Criptosporidiosis con
diarrea por ms de un mes. Citomegalovirus de cualquier rgano incluido
el ojo y que no sea el hgado, bazo o ganglios linfticos. Herpes simple con
lceras mucocutneas por ms de un mes, o bronquitis, neumonitis o
esofagitis. Histoplasmosis extrapulmonar. Demencia relacionada con VIH.
Sndrome consuntivo relacionado con VIH. Infeccin por Isospora belli
con diarrea por ms de un mes. Sarcoma de Kaposi. Linfoma Burkitt,
inmunoblstico, primario cerebral. Infeccin diseminada por
Mycobacterium avium. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
Nocardiosis. Neumona por Pneumocystis jiroveci. Neumona bacteriana
recurrente (2 o ms episodios en 12 meses). Leucoencefalopata multifocal
progresiva. Septicemia por Salmonella no tfica recurrente.
Estrongiloidiosis extraintestinal. Toxoplasmosis de rganos internos.
Diagnstico de la Infeccin por VIH: El diagnstico se realiza con la
deteccin de anticuerpos anti-VIH mediante anlisis inmunoabsorbente
ligado a enzimas (ELISA), estos anticuerpos tras la exposicin estn
presentes en 5% de individuos a los 7 das, en 50% a los 20 das y en 95%
en 90 das, por lo que el perodo de ventana en el cual no se detectan
anticuerpos puede durar hasta 3 meses. En ese perodo de ventana es de
utilidad la deteccin del antgeno p24. TEAM medica La mejor alternativa en
tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin
Clasificacin de la Infeccin por VIH: Se basa en el conteo de CD4 y las
manifestaciones clnicas. Categora Clnica A B C Recuento de CD4
Asintomtica o infeccin primaria por VIH Sintomtica no A o C Enfermedad
Indicadora de SIDA 500/m3 A1 B1 C1 200 a 499/m3 A2 B2 C2
1ml/Kg/hora. Vacunacin: Debe aplicarse al 100% de la poblacin residente
en reas de brote, a la poblacin residente en reas endmicas, al 100% de
los migrantes que llegan a stas zonas. Actualmente pertenece al programa
ampliado de inmunizaciones (PAI) del MINSA. INFECCION POR VIRUS DEL
HERPES SIMPLE Epidemiologa: Pertenecen a la familia Herpesviridae de la
cual 8 tipos de virus producen enfermedad en el hombre (ver cuadro.). El
herpes virus tipo 1 produce herpes labial, ms del 90% de las personas en el
mundo han sido infectadas. El herpes virus tipo 2 produce herpes genital el
cual tiene una incidencia de 10-80% dependiendo de la actividad sexual.
Transmisin: Se transmite de persona a persona por medio del contacto con
superficies o con mucosas infectadas. Patognesis: La replicacin viral se
realiza en los ganglios nerviosos, reactivndose el virus peridicamente
produciendo una infeccin recurrente, as tenemos que el HSV-1 reside en el
ganglio trigmino y el HSV-2 reside en el ganglio sacro. Cuadro Clnico:
Produce lesiones vesicupustulosas moderadamente dolorosas. Diagnstico:
Clnicamente o por medio de inmunofluorescencia y cultivo viral. En
encefalitis es til la PCR en LCR. Virus Sitios de Latencia Sndromes Clnicos
HSV1 (HHV1) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, encefalitis, mielitis.
HSV2 (HHV2) Sensory and cranial nerve ganglia Lesiones orogenitales,
dermatitis, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis, encefalitis,
mielitis. Varicellazoster virus (HHV3) Sensory and cranial nerve ganglia
Herpes zoster, retinitis, neumonitis, esofagitis, hepatitis, meningitis,
encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. EpsteinBarr virus (HHV4)
Memory B cells Mononucleosis, leucoplasia vellosa, neumonitis, esofagitis,
hepatitis, encefalitis, mielitis, trastornos hematolgicos. Cytomegalovirus
(HHV5) Monocytes, macrophages CD34+ cells Retinitis, neumonitis,
encefalitits, mielitis, trastornos hematolgicos. HHV6 CD34+ cells,
monocytes, macrophages Exantema sbito, neumonitis, hepatitis,
meningitis, encefalitis, trastornos hematolgicos. HHV7 CD4 cells
Similar al HHV6. Kaposi's sarcoma associated herpesvirus (HHV8) B
cells Sarcoma de Kaposi. Complicaciones: Encefalitis por Herpes: La
mayora por HSV-1. Se presenta con fiebre, alteracin de la conciencia y
signos focales, son comunes los cambios de la personalidad. Estudios de
TAC y RM revelan lesiones en el lbulo temporal La mortalidad est por
encima de 15%. Queratitis por Herpes: Puede ser producida por ambos tipos
de herpes virus pero HSV-1 es el ms frecuente. Cursa lagrimeo, eritema y
dolor. Son tpicas TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin las lesiones dendrticas con la
tincin de fluorescena. La cicatrizacin de la crnea puede llevar a ceguera.
Neumona: En pacientes inmunodeprimidos. Tratamiento: Infecciones de piel
pueden tratarse con aciclovir, famciclovir o valaciclovir por va oral, sobre
todo se benefician las personas con el primer episodio de infeccin. El
beneficio del tratamiento en las infecciones recurrentes es controversial. En
casos de encefalitis o enfermedad visceral est indicado aciclovir
endovenoso a dosis mximas. INFECCION POR VIRUS DE EPSTEIN-BARR
(VEB) Epidemiologa: 90-95% de los adultos a nivel mundial muestran
evidencia serolgica de infeccin pasada. En EEUU 50% de los nios es
seropositivo a los 5 aos de edad. Transmisin: Por medio de secreciones
orales. Patognesis: El virus las clulas B y las manifestaciones de la
enfermedad son el resultado de la intensidad de la respuesta inflamatoria
de las clulas T y las clulas NK. Cuadro Clnico: La infeccin durante la
niez suele ser asintomtica, pero durante la adolescencia o la adultez suele
cursar con el sndrome de mononucleosis infecciosa que se caracteriza por:
fiebre + irritacin farngea + linfadenopatas no dolorosas. Otros hallazgos
en la infeccin aguda pueden ser esplenomegalia, hepatitis, ictericia y
exantema. La administracin de ampicilina en estos pacientes puede
desencadenar exantema maculopapular. La mayora de casos se resuelve
en 2 a 3 semanas sin tratamiento. Diagnstico: Cuadro clnico +
confirmacin serolgica. El diagnstico serolgico puede realizarse mediante
la reaccin de Paul-Bunnell de aglutinacin de anticuerpos heterfilos
dirigidos contra aglutininas de eritrocitos de oveja es positiva en 90% de
pacientes con enfermedad primaria, pero suele ser negativa en etapas
tempranas y en nios. La deteccin de IgM para el antgeno de cpside viral
(IgM-VCA) se considera la prueba ms sensible y especfica y muestra ttulos
elevados al momento de la presentacin. La otra prueba que es muy
especfica es la deteccin del antgeno nuclear del Epstein-Barr pero se
eleva despus de 4 semanas de la infeccin primaria. Diagnstico
Diferencial: En pacientes con sndrome mononuclesido y con anticuerpos
heterfilos negativos estamos obligados a descartar en primer lugar
infeccin por citomegalovirus, tambin considerar hepatitis viral,
toxoplasmosis, rubeola, linfoma, primoinfeccin por VIH. Complicaciones
Agudas: Hematolgicas: Anemia hemoltica autoinmune, trombocitopenia,
leucopenia, sndrome hemofagoctico. Ruptura Esplnica: Por infiltracin
linfocitaria. Rara. Se presenta en la 2da a 3ra semana de la enfermedad.
Neurolgicas: Encefalitis, meningitis, mielitis, Sd. de Guillain-Barr, neuritis
ptica, parlisis de nervios craneales, convulsiones, psicosis, etc. Son la
principal causa de mortalidad. Hepticas: Hepatitis vital. Otras: Cardiacas,
renales y pulmonares son infrecuentes. Complicaciones Crnicas: Entre las
complicaciones de una exposicin crnica al virus tenemos: Leucoplasia
Vellosa Oral: Lesiones blanquecinas en los bordes de la lengua bien
adheridas y que no se desprenden. Asociada a infeccin por VIH. Neoplasias:
En un paciente inmunodepremido la infeccin por VEB puede resultar en
malignidad, siendo las ms asociadas: linfoma de Burkitt, linfoma de
Hogdkin, linfoma primario cerebral, carcinoma nasofarngeo. Sndrome de
Fatiga Crnica. TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin TEAM
medica La mejor alternativa en tu preparacin Tratamiento: Soporte. Evitar
antibiticos. Prednisona en casos de obstruccin de va area,
trombocitopenia o anemia hemoltica. Aciclovir y ganciclovir pueden ser de
utilidad en casos graves. RABIA Agente Causal: Virus de la rabia,
perteneciente a la familia Rhabdoviridae, gnero Lyssavirus, el serotipo 1 es
el que produce rabia en humanos, posee un RNA monocatenario, superficie
espiculada, lbil. Transmisin: Por la saliva y a travs de mordedura de
animales infectados por lo que se considera una zoonosis. Segn el
transmisor puede ser de dos tipos: Rabia Urbana: Donde el perro es el
transmisor en un 90%, otros transmisores incluyen gatos, vacunos, caballos,
carneros, cerdos, ratas. El virus en saliva de perro est presente desde 5
das antes del cuadro clnico hasta su muerte. No todos los accidentes con
perros rabiosos ocasionan rabia. Rabia Silvestre: Murcilagos (Desmodus
rotundus, Diphylla ecaudata y Diaemus youngi). Epidemiologa: Con el
control de la rabia canina gracias a los programas de vacunacin, se ha
logrado una dramtica disminucin de la incidencia, reportndose as un
solo caso de rabia urbana en el Per en el 2005. Cuadro Clnico: Luego de un
perodo de incubacin de 12 318 das (promedio 50) tenemos: Fase
Prodrmica: 2 10 das Alteracin del comportamiento, angustia, insomnio
Malestar general, fatiga, cefalea, escalofros, tos, febrcula, odinofagia,
dolor abdominal, diarrea. Alteraciones en la sensibilidad en el rea de
mordedura. Fase Neurolgica Aguda: 2 etapas: Etapa de excitacin: 2 7
das: En forma oscilante hiperactividad, desorientacin, alucinaciones,
conducta grotesca. Rigidez de nuca. Alternada con periodos de calma y
cooperacin. Fiebre, sudoracin profusa, taquicardia, hiperventilacin.
Fasciculaciones, convulsiones. Hipersensibilidad a luz y sonido, midriasis,
sialorrea. Espasmos laringeos y contracciones musculares a la presencia de
agua y corrientes de aire. Etapa Paraltica: 4 10 das: Inicia en la zona de
la mordedura o puede ascender similar a un Sd. de Guillain-Barr. Cursa con
compromiso de conciencia que puede llegar al coma en horas. Sin un
soporte adecuado el paciente fallece en una semana. Diagnstico: Mediante
inmunofluorescencia directa (IFD) y la confirmacin mediante la inoculacin
en ratones donde se identificaran los virus en los cuerpos de Negri con
coloracin de Sellers, hallados en hipocampo, asta de Ammon y clulas de
Purkinje del cerebelo. La prueba en ratones puede ser reemplazada por el
cultivo de clulas. La duracin de las pruebas es la siguiente: IFD: 2 horas.
Inoculacin: 21-30 das. Cultivo celular: 4 a 10 das. Tratamiento: No
existe tratamiento especfico. Soporte ventilatorio y cardiovascular. Medidas
de bioseguridad con secreciones y fluidos. Manejo de Mordeduras: Lavado
inmediato con agua y jabn. No suturar. Uso de antibiticos (amoxicilina +
cido clavulnico). Profilaxis antitetnica. Observar durante 10 das al perro.
La vacunacin es activa mediante vacunas de clulas diploides humanas o
derivadas de cerebro de ratn lactante (que permiten un esquema
reducido), el esquema ser como sigue: TEAM medica La mejor alternativa
en tu preparacin TEAM medica La mejor alternativa en tu preparacin La
vacunacin pasiva har con suero antirrbico podr ser suero heterlogo
(equino hiperrinmune) o suero homlogo (inmunoglobulina antirrbica
humana), no siendo necesaria su aplicacin en el esquema reducido como
se mostro en el cuadro anterior. En algunos casos de personas expuestas
puede indicarse profilaxis pre-exposicin con inmunoglobulina. INFLUENZA
Agente Causal: Virus de la Familia Orthomyxoviridae. Virus de 80-120nm,
RNA, con 8 diferentes segmentos. Se describen tres tipos: A, B y C, los
cuales muestran diferencias significativas en estructura, gentica,
organizacin, hospederos, cuadro clnico y epidemiologia. Los virus de
influenza B y C son solo patgenos humanos. El virus de influenza A infecta
diversas especies animales incluidos aves y mamferos, por lo que es
posible la transmisin de animales a humanos. Posee en su superficie
antgenos como la Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N) que son usados
para subclasificar los tipos de Influenza A. La H es la responsable de la
fijacin y penetracin en la clula, mientras que la N es la responsable de la
liberacin de los viriones. Solo los subtipos influenza A (H1N1), A (H2N2) y A
(H3N2) han sido asociados a influenza pandmica grave. Transmisin: Por
contacto con secreciones respiratorias. Cuadro Clnico: Fiebre, escalofros,
mialgias, dolor de garganta, tos, dolor retro-orbitario. La mayora de los
sntomas se resuelven en una semana, la tos puede persistir por ms de una
semana. Los sntomas pueden ser ms prolongados en huspedes
inmunosuprimidos. Diagnstico: Pruebas de deteccin rpida de antgenos
virales, PCR, inmunofluorescencia directa, cultivo de virus. Complicaciones:
En muy jvenes, en mayores de 65 aos y en quienes tienen una
enfermedad de fondo. Puede presentarse: Sinusitis, otitis, exacerbacon
aguda de un EPOC, bronquitis, bronquiolitis, croup. Neumona Viral
Primaria. Neumona por sobreinfeccin bacteriana. Miositis. Encefalitis,
mielitis, Sd. de Guillain-Barr. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. Los
antivirales como el oseltamivir, zanamivir y amantadina solo han
demostrado acortar la duracin de los sntomas en 1 o 2 das y en algunos
casos disminuir las complicaciones y secuelas pulmonares, aunque esto
ltimo continua siendo controversial. No est indicado el tratamiento
profilctico con antivirales para sujetos expuestos. DIARREA INFECCIOSA Las
tres causas ms comunes de diarrea infecciosa Salmonella (revisada ms
adelante), Shigella y Campylobacter, otros patgenos importantes que
tambin sern revisados son Escherichia coli y Vibrio cholerae. Microbiologa
y Patognesis: Shigella: Bacilo gram negativo, inmvil, no fermentador de
lactosa. Variables Clsico Reducido Volumen de la dosis Numero de dosis Da
de aplicacin Numero de refuerzos Das de aplicacin Suero