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Actualizacin
Endocrinologa
OBESIDAD pg. 354
Puntos clave
La alteracin ms
Enfermedad tiroidea
prevalente es el bocio,
en especial el producido ESTEBAN MAYAYO, JOS IGNACIO LABARTA Y M. MAR GIL
por dficit de yodo y, en Unidad de Endocrinologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa.
zonas con disponibilidad emayayo@salud.aragon.es; jilabarta@salud.aragon.es; mmgilm@yahoo.es
suficiente de yodo, el bocio
simple y el causado por
tiroiditis autoinmunitaria. En la edad peditrica la enfermedad tiroidea neralmente son espordicas, de origen descono-
tiene las peculiaridades que le confieren la en- cido y de predominio femenino (3:1)1-3; excep-
El hipotiroidismo
congnito, al carecer fermedad congnita, la influencia de las hor- cionalmente se deben a mutaciones de genes
de manifestaciones clnicas monas tiroideas sobre el crecimiento y desarro- que alteran el receptor de TSH (TSH-R) o a
en el recin nacido, precisa llo del nio y, en cuanto a la enfermedad factores de transcripcin tiroideos4,5 (tabla 2).
de deteccin temprana por adquirida, su menor prevalencia y mayor agre- En la actualidad estn identificados todos los
cribado para evitar el
sividad con respecto al adulto. La enfermedad genes implicados en la dishormonognesis6-13.
retraso mental.
paradigmtica es el hipotiroidismo congnito, En los ltimos aos se ha descubierto la base
Todo hipotiroidismo dado que las hormonas tiroideas son impres- gentica de los dficit de TSH, aislados o com-
primario tiene el valor cindibles para el desarrollo cerebral del nio binados con otras hormonas antehipofisarias,
srico de TSH elevado y a durante las etapas prenatal y posnatal. La pues- por alteracin de factores de trascripcin hipo-
veces T4 libre normal.
ta en marcha de los programas de cribado neo- fisarios14-18, e hipotiroidismos centrales transi-
El hipertiroidismo tiene natal a mitad de la dcada de los setenta est torios en hijos de madres con enfermedad de
el valor de TSH permitiendo evitar el retraso mental a muchsi- Graves19.
suprimido a excepcin del mos nios. Las causas ms frecuentes de hipotiroidismo
sndrome de resistencia a adquirido son el dficit de yodo, que puede
hormonas tiroideas y del
producir bocio endmico, con o sin hipotiroi-
adenoma hipofisario, que
son excepcionales. Hipotiroidismo dismo, y la tiroiditis crnica autoinmunitaria,
excepcional antes de los 5 aos de edad y fre-
El tratamiento de la Concepto y clasificacin cuente en la adolescencia (1-2%), con claro
enfermedad de Graves El hipotiroidismo es la situacin (congnita o predominio femenino (7-9:1)20,21.
no tiene curacin
adquirida) resultante de una disminucin de la
especfica. Se debera
explicar al nio y/o su actividad biolgica de las hormonas tiroideas a Clnica
familia las opciones nivel tisular, bien por produccin deficiente o En el hipotiroidismo primario, los signos y los
teraputicas existentes, bien por resistencia a su accin en los tejidos sntomas son los propios de la falta de accin
sus resultados, diana. hormonal y afectan a todos los rganos, meta-
complicaciones y
En funcin de la localizacin del trastorno bolismos y sistemas. Dependen de la edad en
consecuencias para as
adoptar una decisin causal del hipotiroidismo, se clasifica en: a) que son diagnosticados, de la duracin y de la
conjunta. primario o tiroideo; b) central o hipotlamo- intensidad del hipotiroidismo. En el perodo
hipofisario (conocindose como hipotiroidis- neonatal, no suele manifestarse clnicamente.
En el nio, todo mo secundario cuando el origen es hipofisario En los nios detectados por cribado neonatal
ndulo tiroideo debe
y terciario cuando es hipotalmico); c) perifri- se puede calcular el ndice clnico de Letarte et
considerarse sospechoso
de ser maligno hasta que co: sndrome de resistencia generalizada a las al22 (tabla 3); se considera sugestivo de hipoti-
no se demuestre lo hormonas tiroideas. A su vez, el hipotiroidis- roidismo una puntuacin superior a 4. Los sig-
contrario, mediante un mo puede ser: espordico o hereditario (genti- nos clnicos que se puede observar en edades
mtodo diagnstico co), y desde el punto de vista evolutivo, perma- posteriores se relacionan en la tabla 32,3.
sistemtico que debe
nente o transitorio. En el hipotiroidismo central, la sintomatologa
iniciarse con una puncin-
aspiracin con aguja fina suele ser moderada, y se manifiesta por deten-
(PAAF). Etiologa cin temprana del crecimiento y de la madura-
En la tabla 1 se relaciona la etiologa del hipoti- cin sea. En el recin nacido puede sospe-
roidismo. Las disgenesias tiroideas, la causa charse por manifestaciones clnicas de otros
ms frecuente de hipotiroidismo congnito, ge- dficit hormonales, como diabetes inspida,
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Central
Infecciones
Tumores (especialmente craneofaringioma)
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Hipertirotropinemia Hipertirotropinemia
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Diagnstico
Perodo neonatal: ndice clnico*
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Tratamiento
TSH > 10 TSH > 10 TSH > 50
Todo tipo de hipotiroidismo
se trata con L-tiroxina por
Centro de endocrinologa va oral, una vez al da.
Caso dudoso Centro de endocrinologa
peditrica La dosis por peso es
peditrica
decreciente con la edad y
debe individualizarse
Confirmacin diagnstica mediante monitorizacin
Confirmacin diagnstica
Tratamiento con LT4 de FT4 y TSH. El
hipotiroidismo central
T4 libre; TSH (suero) suele requerir dosis
menores que el primario.
Por el contrario, el
sndrome de resistencia a
hormonas tiroideas
TSH elevada TSH normal; FT4 normal precisa dosis
suprafisiolgicas.
Hipotirotropinemia transitoria
FT4 baja FT4 normal
Tratamiento LT4a
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Dishormognesis
Lectura rpida
Captacin 123
I
dismo secundario o hipofisario (ausencia de el recin nacido detectado por cribado, la dosis
respuesta de TSH) del hipotiroidismo terciario inicial es elevada: 10-15 g/kg/da. Estas dosis
o hipotalmico (respuesta de TSH fuerte y consiguen normalizar rpidamente el valor de
sostenida). En ocasiones, en el hipotiroidismo FT4 (1-2 semanas) y el de TSH en el primer
hipotalmico el valor srico basal de TSH pue- mes. Las dosis de mantenimiento en relacin
de estar ligeramente elevado2,3,20. con el peso son decrecientes con la edad. Dosis
El diagnstico del sndrome de resistencia a las orientativas son: 0-1 mes: 10-15 g/kg/da; 1-
hormonas tiroideas se sospecha ante el hallaz- 2 meses: 7-10 g/kg/da; 3-5 meses: 4-7
go de valores sricos elevados de FT4 y valores g/kg/da; 6-12 meses: 4-6 g/kg/da; 1-2
no suprimidos de TSH que estn siempre por aos: 4-6 g/kg/da; 3-7 aos: 3-4 g/kg/da;
encima del lmite inferior del rango normal o 7-10 aos: 3-4 g/kg/da; 10-12 aos: 2-3
incluso, en el 15%, ligeramente elevadas. El es- g/kg/da; mayor de 12 aos: 2 g/kg/da26. La
tudio del efecto de la administracin de dosis dosis debe ser individualizada segn el control
crecientes de T3 ayuda al diagnstico; los par- clnico y analtico de los valores de FT4 y
metros biolgicos ms sensibles son el coleste- TSH. En el hipotiroidismo primario congni-
rol, la creatincinasa, las concentraciones de glo- to, cuando las concentraciones de TSH se
bulina transportadora de hormonas sexuales mantienen normales, los valores de FT4 tien-
(SHBG) y la excrecin de hidroxiprolina. El den a estar algo elevados. Este fenmeno no se
diagnstico se confirma con el estudio de observa en el hipotiroidismo primario adquiri-
ADN del gen TR2,3,23,24. do28.
En el hipotiroidismo central el parmetro bio-
Tratamiento y control evolutivo qumico a considerar en la monitorizacin es el
Todo tipo de hipotiroidismo se trata con L-ti- valor de FT4, que ha de mantenerse normal,
roxina sdica sinttica por va oral, en dosis dado que la TSH estaba descendida o normal
nica diaria. El hipotiroidismo primario, espe- antes del tratamiento.
cialmente el congnito, suele requerir dosis El tratamiento del sndrome de resistencia a las
ms elevadas que el hipotiroidismo central. En hormonas tiroideas es necesario en los nios
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Clnica hipotiroidismo
Lectura rpida
T4 libre-TSH sricas
Tratamiento en
hipertiroidismo perinatal
Ectopia Tiroides in situ Agenesia
En el hipertiroidismo fetal:
propiltiouracilo a la madre
Disminuido Normal o bocio a una dosis que
mantenga la frecuencia
cardaca fetal < 160 lpm.
Anticuerpos antitiroideos En el RN: metimazol o
Hipoplasia Descartar insensibilidad
a TSH carbimazol (0,5-
1mg/kg/da) y solucin de
Negativos Positivos Lugol (1 gota/8 h) y, si es
necesario, propranolol. En
el hipertiroidismo no
Tiroiditis autoinmunitario no familiar
Dishormonognesis Iatrognico
Dficit de yodo puede ser necesaria la
Otros tiroidectoma.
que tienen una reserva tiroidea limitada indica- co ms negativo es un valor muy bajo de T4 al
da por los valores elevados de TSH; requieren diagnstico29-31.
tratamiento con dosis suprafisiolgicas de LT4
o LT3 en cantidad suficiente para normalizar
el valor de TSH, empezando con dosis meno- Hipertiroidismo
res e incrementndolas en cada control, moni-
torizando el balance de nitrgeno, SHBG, fe- Hipertiroidismo y tirotoxicosis son dos tr-
rritina e hidroxiprolina2,3,23. minos que suelen utilizarse indistintamente
El control evolutivo incluye la vigilancia del por su frecuente coincidencia, pero tienen
crecimiento y desarrollo, la evaluacin anual significados distintos. El primero se refiere al
de la edad sea y la valoracin peridica del aumento de sntesis y secrecin de hormonas
cociente intelectual26. A este respecto, los re- tiroideas por el tiroides; el segundo, al con-
sultados obtenidos a largo plazo en muchos junto de sntomas y signos clnicos que se de-
programas de cribado neonatal sealan que rivan de la exposicin de los diversos rganos
globalmente el cociente intelectual de los ni- y tejidos a cantidades excesivas de hormonas
os detectados es normal pero que puede ser tiroideas32. En la tabla 4 se relaciona su etio-
inferior al de los controles. El factor pronsti- loga.
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Hipertirodismo neonatal
Autoinmunitario Paso transplacentario de anticuerpos TSI maternos por enfermedad de Graves materna
(1/25.000 embarazos)
No autoinmunitario Mutacin activadora del TSH-R germinal (o raramente somtica) no familiar (muy rara)
Mutacin activadora del TSH-R germinal familiar (muy rara)
Mutacin de la subunidad a de la protena G asociada a sndrome de McCune-Albrighta
(muy rara)
Autoinmunitario
Tiroiditis-hashitoxicosis Liberacin de hormonas tiroideas por destruccin del tejido tiroideo: fase txica de la
tiroiditis de Hashimotob (11,5% de los pacientes)45
No autoinmunitario
Adenoma txico (muy raramente carcinoma) Mutaciones activadoras somticas del TSH-R o de la protena Gsa asociada a sndrome
de McCune-Albright (raras)
TR: receptor de hormonas tiroideas; TSH: tirotropina; TSH-R: receptor de TSH; TSI: inmunoglobulinas estimulantes del TSH-R.
aHabitualmente no se diagnostican en el perodo neonatal.
bExcepcionalmente en la tiroiditis de Hashimoto puede existir un aumento de la produccin hormonal debido a la estimulacin del TSH-R por TSI en partes no inflamadas
del tiroides.
Modificado de Hung et al34.
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Clnica hipertiroidismo
Captacin 123
I Sndrome de resistencia Adenoma hipofisario
a hormonas tiroideas
Mutaciones
activadoras Mutaciones activadoras
TSH-R Protena Gsa
Sndrome de McCune-Albright
sobre todo en bocios grandes o en tirotoxicosis rio, el valor de TSH es normal o elevado. La
muy severas, cuando hay una oftalmopata im- distincin entre ambas formas radica en la de-
portante. La tasa de curacin es del 90%38. terminacin de la subunidad alfa de la TSH,
que est aumentada en los adenomas hipofi-
Hashitoxicosis. Este trmino se refiere al hiper- sarios y en la resonancia magntica que los vi-
tiroidismo bioqumico en pacientes con tiroidi- sualiza. El estudio molecular pone en eviden-
tis autoinmunitaria. La mayora de los casos se cia mutaciones del gen TR en el sndrome
debe a un proceso destructivo glandular y libe- de resistencia hipofisaria a las hormonas tiroi-
racin de hormonas tiroideas. El curso clnico deas2,3.
es transitorio y su duracin, variable, pero no El tratamiento de estos hipertiroidismos est
precisa tratamiento. A veces para distinguirlo en funcin del trastorno causal. Es quirrgico en
de la EG puede resultar til la captacin de los adenomas tiroideos txicos autnomos y
yodo que, al contrario que en la EG, est dis- en los adenomas hipofisarios. El hipertiroidis-
minuida38,45. mo no autoinmunitario familiar por mutacin
del TSH-R es subsidiario de ablacin con ra-
No autoinmunitario dioyodo o de tiroidectoma. El sndrome de re-
Tanto en otras formas de tiroiditis como en los sistencia hipofisaria a hormonas tiroideas no
adenomas txicos, en los hipertiroidismos in- siempre requiere tratamiento. Algunos pacien-
ducidos por yodo o en la tirotoxicosis facticia, tes pueden beneficiarse de la administracin de
los valores de hormonas tiroideas estn eleva- T4 o T3, sobre todo del anlogo de T3, el ci-
das y los de TSH, descendidos. En el sndrome do triyodotiroactico (Triac) que tiene mayor
de resistencia hipofisaria y en los adenomas hi- afinidad para el TR, y tambin inhibe la se-
pofisarios productores de TSH, por el contra- crecin de TSH.
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A las 4 semanas
Metimazol Metimazol + L-tiroxina (50-100 g/50-100 g/da) Bocio simple (no txico):
Si FT4 alta: 0,75 mg/kg/da difuso y multinodular
Si hipotiroidismo: 0,25 mg/kg/da
El bocio simple es
frecuente en mujeres
Disminuir la dosis y ajuste
durante la pubertad. Su
cada 4 semanas Ajuste dosis cada 4 semanas
patogenia es
desconocida. Cursa con
Dosis de mantenimiento (cada 12-24 h) eutiroidismo y ausencia
de anticuerpos
FT4 normal; TSH no elevada antitiroideos. El bocio
multinodular es raro en el
nio, surge con ms
Ajuste de dosis cada 3 meses frecuencia en pacientes
con enfermedad previa y
suele ser normofuncional
A los 2 aos intentar suprimir el tratamiento, disminuyendo o levemente
la dosis lentamente cada 2-3 semanas hipofuncional, aunque a
veces se hace
hiperfuncional por
Suspensin del tratamiento autonoma de algn
ndulo.
Recidiva Remisin
B) 131
I C) Tiroidectoma
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Repuncin
Normal Maligna- Proliferacin Bocio coloide Revisin actualizada de la
dirigida por ecografa
benigna sospechosa adenoma Degeneracin qustica fisiopatologa del
folicular hipotiroidismo congnito con
No diagnstica nfasis en los trastornos
Reaparicin Vaciamiento genticos causantes de
o persistencia disgenesia tiroidea y de
dishormonognesis.
Seguimiento Ciruga Riesgo Riesgo
bajo alto
Repuncin Seguimiento
Van Tijn DA, De Vijlder JJM,
Verbeeten B, Verberk PH,
Seguimiento Ciruga
Reaparicin Vulsma T. Neonatal detection
o persistencia of congenital hypothyroidism
of central origin. J Clin
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Repuncin
Figura 6. Algoritmo diagnstico y Durante 2 aos se ha incluido
teraputico del ndulo tiroideo. PAAF: en el cribado neonatal del
puncin-aspiracin con aguja fina. Ciruga hipotiroidismo congnito
(HC) la medida de T4 total y
TBG, adems de la TSH. Se
ha detectado 1/20.263 RN
riesgo de que un ndulo solitario sea maligno 4. Grters A, Bieberman H, Krude H. Permanent and Transient con HC central (13,2% de los
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es mayor en stos. La incidencia de carcinoma Vijlder JJM, Butz S, Hostalek U, editors. The thyroid and
HC permanentes). Dado que
en un ndulo solitario en nios normales oscila Brain. 2003: p. 223-33. este tipo de HC puede
5. Trueba SS, Auge J, Mattei G, Etchevers M, Martonovic J, producir tambin retraso
entre un 15 y un 50%, y ello exige, en conse- Czernichow P, et al. PAX 8, TITF1, and FOXE 1 gene ex- mental y otros dficits
cuencia, un mtodo diagnstico sistemtico e pression patterns during human development: new insights hormonales, se aconseja
into human thyroid development and thyroid dysgenesis-as- incluirlo en el cribado
individualizado para su correcta valoracin. En sociated malformations. J Clin Endocrinol Metab. 2005:90:
la figura 6 se expone el esquema diagnstico y 455-62. neonatal que hasta ahora slo
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