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Cierre de espacios de extraccin en

Clase III: A propsito de una caso (Forsus)
Csar Ventureira Pedrosa* Lourdes Aguilera Jimnez**
* Posgrado en ortodoncia por la Fundacin Jimnez Daz. Docente del Postgrado de Ortodoncia de la
Fundacin Jimnez Daz y del Mster de Ortodoncia de la UAX. Ortodoncista de prctica exclusiva en
Torrelodones (Madrid).
** Posgrado en ortodoncia por la Inst. Universitaria Mississippi. Ortodoncista de prctica exclusiva.

INTRODUCCIN cuencia de un inadecuado manejo drome de obstruccin respiratoria

Las maloclusiones de Clase III
de componente esqueltico son
relativamente frecuentes en la cl-
nica, y en un gran nmero de casos
plantean un reto diagnstico y
teraputico al ortodoncista, espe-
cialmente cuando los pacientes
rechazan de todo punto la ciruga.
Y ello es as porque las maloclu-
siones de Clase III esquelticas no
son sino el sntoma comn de pro-
cesos muy diversos que compren-
den factores etiopatognicos no
uniformes y que, en consecuencia,
exigen alternativas teraputicas
diferentes.
Partiendo de la idea de que, en
la mayor parte de las Clases III
esquelticas, la opcin ms ade-
cuada para conseguir la excelencia
en los resultados tanto estticos
como funcionales es, indudable-
mente, la va ortodncico- quirr-
gica, nuestro caso se encuentra
enmarcado en el grupo de pacien-
tes que se muestran reticentes a
someterse a ciruga ortogntica,
relativamente satisfechos con su
aspecto facial, y buscan slo una
mejora esttica y funcional de sus
dientes.
Una vez valorados aspectos
como la entidad de la progenie,
discrepancia esqueltica y oclusal,
compensaciones dentoalveolares
presentes, situacin periodontal,
edad, y reticencia absoluta a some-
terse a un tratamiento combinado
ortodncico quirrgico, se opt
por una modalidad teraputica
estrictamente ortodncica, de
compensacin dentoalveolar que
incluy la exodoncia de dos pre-
molares inferiores. Como conse-
de la mecnica ortodncica de cie-
rre de espacios de extraccin con el
uso de fuerzas excesivas, el Forsus
se convirti en un aparato impres-
cindible para la consecucin de
nuestros objetivos oclusales y fun-
cionales. En un primer momento,
la combinacin Clase III esquelti-
ca- Forsus puede resultar parad-
jica pero, como veremos a lo largo
del desarrollo del caso, se pueden
aprovechar las virtudes de este
aparato para la consecucin de
unos resultados oclusales satisfac-
torios.
DESCRIPCIN
DIAGNSTICA DE LA
MALOCLUSIN
Se presenta el caso clnico de
un paciente adolescente de 17 aos
y 10 meses de edad, sexo masculi-
no, mesodlicofacial con escaso
crecimiento remanente y una
maloclusin de Clase III esquelti-
ca de componente mixto, mxilo-
mandibular. Existen antecedentes
familiares de Clase III en el padre
y el paciente ha presentado un sn-
Figura 1. Fotografas extraorales pretratamiento.
crnica, con hipertrofia adenoa-
migdalar. La morfologa radiolgi-
ca de sus vrtebras cervicales
(estadio CS5), hace presumir que
el paciente presenta poco creci-
miento remanente.
EXPLORACIN FACIAL
(FIG.1)
En norma frontal, el paciente
presenta un contorno facial ovoi-
deo con un aumento del 1/3 infe-
rior facial. Falta de prominencia
malar. La cara es simtrica, con
una estructura labial competente;
el labio superior es fino, retruido y
sin soporte, mostrando el inferior
mayor eversin y exposicin de
bermelln labial. La sonrisa es asi-
mtrica. Se muestran 6 mm de
borde incisal en sonrisa, sin expo-
sicin gingival alguna. No exposi-
cin dentaria en reposo.
En norma lateral, el perfil es
cncavo. La falta de prominencia
malar, el labio superior fino, sin
volumen junto con la prognacia
mandibular completan el fenotipo
de Clase III esqueltica.
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Figura 2. Fotografa intraorales pretratamiento.

Figura 3. Modelos de estudio pretratamiento.

EXPLORACIN ORAL ESTUDIO RADIOGRFICO Y la lnea APo, el incisivo superior se

(FIG. 2 Y 3)
Denticin permanente con
higiene oral aceptable sin presencia
de caries, gingivitis ni sangrado al
sondaje.
A nivel oclusal encontramos una
Clase III molar y canina bilateral,
con ambas lneas medias centradas
entre s y con respecto a la lnea
media facial. Se observa una posi-
cin incisal borde a borde con
ausencia de resalte y sobremordida.
La discrepancia seo-dentaria es
negativa en ambas arcadas.
CEFALOMTRICO
(FIG. 4 Y TABLA 1)
La radiografa panormica
muestra una estructura sea y radi-
cular normal, sin la presencia de
reabsorciones radiculares ni altera-
ciones del hueso dentoalveolar.
La radiografa lateral de crneo
y su estudio cefalomtrico pone de
manifiesto un patrn mesodlico
siendo el maxilar hipoplsico y la
mandbula progntica con un Wits
de Clase III. Desde el punto de
vista dentoalveolar, con respecto a
encuentra retroinclinado y el infe-
rior presenta una ligera vestibulo-
versin. No obstante, un anlisis
ms profundo nos llevara a con-
cluir que estas mediciones se
encuentran sesgadas por la posicin
sagital displsica de los maxilares y,
si tomamos como referencia la
posicin de los incisivos con res-
pecto a sus bases seas, el incisivo
superior estara retroinclinado con
respecto al plano palatino (ENA-
ENP) y el incisivo inferior se situa-
ra en linguoversin con respecto al
plano mandibular (Ag-Me). Por su
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Figura 4. Rx. Lateral de crneo,
ortopantomografa y cefalometra
pretratamiento.
parte, el ngulo interincisivo estara
aumentado con respecto a la norma
cefalomtrica.
El paciente presenta un perfil
cncavo, como corresponde a una
Clase III, y una posicin labial lige-
ramente retrusiva. El ngulo naso-
labial est disminuido con un
aumento del ngulo mentolabial
con respecto a las normas cefalo-
mtricas
OPCIONES TERAPUTICAS
Desechado el abordaje quirr-
gico por parte del paciente, se
valoraron las siguientes opciones
teraputicas de compensacin den-
toalveolar:
1. Se plante una primera opcin
teraputica sin extracciones, ali-
neando y nivelando ambas arca-
das. La discrepancia seo- den-
taria junto a la ausencia de resal-
te y sobremordida y la posicin
displsica de los maxilares des-
aconsejaban esta aproximacin
teraputica.
2. Alineamiento de ambas arcadas
Pretratamiento Media DS
Relacin esqueltica Sagital
Profundidad Maxilar 86,3 90 3,0
Profundidad Facial 94,8 90 3,0
Convexidad Facial -9,2 0,2 2,0
Wits -3,1 0,0 2,0
Relacin esqueltica Vertical
Altura Facial Inferior 49 47 4,0
Plano Mandibular 29,1 23,3 4,0
Eje Facial 86,2 90 3,0
Relacin de la base Dentaria
Inclinacin Incisivo Maxilar 106,6 110 2,0
1 / FH
Inclinacin Incisivo Mandibular 87,8 90 4
1 / Ag-Me
ngulo Interincisivo 135 132 6
Tabla 1. Valores cefalomtricos pretratamiento.
ayudndonos de un desgaste maxilar, que nos obligara a
interproximal (stripping) en la compensar mediante un desgaste
arcada mandibular que permitie- interproximal del sextante ante-
ra alcanzar una Clase I molar y rior maxilar. El encerado diag-
canina bilateral. Para la consecu- nstico se muestra imprescindi-
cin de los objetivos oclusales ble para adoptar este abordaje
sera necesario un desgaste exce- teraputico.
sivo que no justifica esta segun- 4. Exodoncia de premolares infe-
da va de tratamiento. riores. Se trata de la opcin cl-
3. Exodoncia de un incisivo infe- sica de tratamiento de compen-
rior para alinear la arcada infe- sacin de la Clase III esquelti-
rior y aumentar el resalte y la ca. Es una aproximacin tera-
sobremordida. La exodoncia de putica sencilla, pero requiere
un incisivo inferior creara una una adecuada mecnica ortodn-
discrepancia de tamao entre los cica de cierre de espacios con
dientes del grupo anterior (de niveles de fuerza ptimos; de lo
canino a canino) de ambas arca- contrario, nos podemos encon-
das incompatible con la conse- trar con un paciente de Clase III
cucin de una gua anterior y esqueltica con Clase II canina,
canina aceptable. Los caninos se resalte y sobremordidada aumen-
desplazaran, an ms, hacia tados, y colapso transversal de la
Clase III. Se creara una discre- arcada donde se han realizado las
pancia dento-dentaria de exceso extracciones.

PROGRESO DEL
TRATAMIENTO
La aparatologa utilizada es ranu-
ra de 0.022 prescripcin MBT.
Inicio del tratamiento en Sep-
tiembre del 2004.
Una vez realizadas las exodon-
cias de los primeros premolares
inferiores se procedi al montaje de
la aparatologa fija superior e infe-
rior y a la colocacin de un arco de
0.014 Nitinol en ambas arcadas
con retroligaduras.
Transcurridos dos meses del
inicio del tratamiento se aumenta la
seccin de los arcos a 0.016 Niti-
nol y en otros dos meses una sec-
cin de 0.020 Nitinol para com-
pletar el alineamiento y la desrota-
cinv de las arcadas dentarias.
Con los arcos de rectangular de
0.016 x 0.025 Nitinol y 0,018 x
0.025 Nitinol , y siempre mante-
niendo las retroligaduras a los cani-
nos, las arcadas han quedado per-
fectamente alineadas y niveladas.
Estn preparadas para recibir arcos
de acero de 0.019 x 0.025 con
Figura 6. Colapso de la arcada inferior en los tres planos del espacio como consecuencia de niveles de fuerza inadecuados:
profundizacin Curva de Spee. Incisivos con prdida de torsin, extrusin y mesioangulacin de molares y disminucin de la distancia
transversal intercanina.
ganchos crimpados para proceder al
cierre de espacios. Es precisamente
en esta fase de tratamiento donde el
entubado de los segundos molares
y, en especial, la seleccin adecua-
da de los niveles de fuerza se torna
fundamental para proceder al cierre
de los espacios de extraccin de
forma controlada. Retroligaduras
elsticas, dispositivos elastomticos
(cadenetas), o muelles de Nitinol
han demostrado ser medios efica-
ces para el cierre de espacios, pero
siempre deben ser utilizado con
intensidad de fuerza ptima (entre
50 y 150 grms.) . Las fuerzas exce-
sivas vencen el control de torsin
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del alambre rectangular sobre los
incisivos haciendo que la mecnica
de deslizamiento sea ineficaz,
deflexionan el alambre con la con-
siguiente inclinacin distal, profun-
dizacin y colapso de la arcada den-
tal (Figura 5). Es el llamado fen-
meno de arqueo o bowing. Esto
es exactamente lo que ocurri en
nuestro caso (Figura 6), en el que
los incisivos inferiores han adquiri-
do una torsin negativa, se ha pro-
ducido un aumento del resalte y la Figura 5. Efectos sagitales y verticales de la
sobremordida y los caninos se han mecnica ortodncica de cierre de espacios
mediante deslizamiento con niveles de
desplazado a Clase II. fuerza excesivos: profundizacin de la
Una vez producido el colapso, Curva de Spee.
la dificultad estriba en devolver la
torsin adecuada a los incisivos Forsus se muestra extremadamen-
inferiores, as como nivelar la arca- te eficaz para la consecucin de
da dentaria que ha quedado profun- nuestros objetivos. En principio
dizada en el segmento premolar. buscamos un efecto dentoalveolar y
Arcos con curvas invertidas, arcos no basal. La propulsin basal man-
pretorqueados en el sector anterior dibular en un paciente de Clase III
y diversas variantes son amplia- tendra efectos devastadores en su
mente utilizados para restablecer el perfil. Buscamos, en esta ocasin,
orden en la arcada pero conllevan efectos estrictamente dentoalveola-
efectos colaterales en los sectores res, esto es: vestibuloversin e
laterales muchas veces inconve- intrusin incisal; y el Forsus nos lo
nientes. En nuestra experiencia, el va a aportar (Figura 7).
Figura 7. Forsus tratando de revertir los efectos deletreos producidos como
consecuencia de una fuerza excesiva en el cierre de espacios ortodncicos.
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Figura 8. Con ayuda del Forsus se ha conseguido disminuir el resalte engranando los caninos de nuevo, en Clase I, mientras se
mantienen las lneas medias centradas.
Transcurridos 3 meses con el
Forsus la arcada ha recuperado la
morfologa deseada, con una ade-
cuada torsin del grupo incisivo,
Clase I canina bilateral con las
lneas medias centradas y adecuado
resalte y sobremordida (Figura 8).
Tan solo resta detallar y asentar
nuestro tratamiento.
RESULTADO FINAL
(FIGURAS 9 Y 10)
El tiempo total de tratamiento
fue de 18 meses.
El paciente contina teniendo
un fenotipo facial de Clase III sin
que haya experimentado una mejo-
Figura 9. Fotos extraorales e intraorales postratamiento.
ra importante a nivel de su estti-
ca facial. Los cambios faciales
son, sin duda, insuficientes y de
compromiso. Sin embargo, los
producidos a nivel dentoalveolar,
le han conferido una sonrisa ms
amplia y armnica con un buen
alineamiento en las arcadas. Tam-
bin se cumplieron los objetivos
oclusales estticos y dinmicos:
relacin interincisiva normal, lne-
as medias superior e inferior cen-
tradas, resalte y sobremordida nor-
males y relacin canina de Clase I
y molar de Clase III bilateral con
un correcto engranaje, contactos
interproximales y paralelismo de
races. En conjunto, la apariencia
dental mejor sensiblemente La
utilizacin del Forsus para la
correccin de los efectos negativos
generados como consecuencia de
la utilizacin de fuerzas excesivas
durante el cierre de espacios se ha
demostrado fundamental, maximi-
zando los efectos dentoalveolares
para conseguir una correcta inter-
cuspidacin.
ESTUDIO RADIOGRFICO Y
CEFALOMTRICO
POST-TRATAMIENTO
(FIG. 11 Y TABLA 2)
La radiografa panormica
muestra una estructura sea y radi-
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Figura 10. Modelos de estudio

post-tratamiento.

cular normal, sin la presencia de
reabsorciones radiculares ni altera-
ciones del hueso dentoalveolar.
La radiografa lateral de crneo
y su estudio cefalomtrico no pone
de manifiesto un agravamiento del
biotipo de Clase III como conse-
cuencia de tratamiento sino ms
bien, por la propia accin del creci-
miento. El Wits se mantiene prcti-
camente inalterado.
Desde el punto de vista dentoal-
veolar tanto el incisivo superior
como el inferior han sido proincli-
nados hasta prcticamente la norma
cefalomtrica con respecto a sus
bases seas consiguiendo una nor-
malizacin del ngulo interincisivo.
RESULTADOS 2,5 AOS
POSTRATAMIENTO (FIG.12)
No se observan modificaciones
importantes 30 meses despus de la

Post-tratamiento Media DS
Relacin esqueltica Sagital
Profundidad Maxilar 86,9 90 3,0
Profundidad Facial 95,0, 90 3,0
Convexidad Facial -9,5 0,2 2,0
Wits -3,3 0,0 2,0
Relacin esqueltica Vertical
Altura Facial Inferior 52,2 47 4,0
Plano Mandibular 31,5 23,3 4,0
Eje Facial 85,3 90 3,0
Figura 11. Ortopantomografa y Relacin de la base Dentaria
cefalometra post-tratamiento.
Inclinacin Incisivo Maxilar 111,2 110 2,0
1 / PP
Inclinacin Incisivo Mandibular 89,3 90 4
1 / Ag-Me
ngulo Interincisivo 132,3 132 6

Tabla 2. Valores cefalomtricos post-tratamiento.

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Figura 12. Registros extraorales e intraorales 2,5 aos postratamiento.
finalizacin del tratamiento activo.
Se mantiene una buena oclusin,
con relacin interincisiva aceptable
y relacin canina de Clase I. La
funcin masticatoria permanece
normal y la situacin periodontal es
buena. No se aprecia empeoramien-
to del perfil facial; de hecho ste
incluso ha sufrido una ligera mejo-
ra (Fig.12).
CONCLUSIONES
Con la presentacin de este caso
clnico de Clase III de componente
esqueltico y funcional, no se ha
tratado de promover ni justificar la
sustitucin de una terapia combina-
da ortodncico quirrgica por otra
conservadora ortodncica. Se ha
tratado de mostrar una indicacin
ms de uno de los mltiples apara-
tos de salto de mordida, pero que,
por su elevada eficacia y eficiencia,
merece la pena ser destacado. La
utilizacin de niveles de fuerza
excesivos durante la mecnica orto-
dncica de cierre de espacios es
habitual en la consultas de ortodon-
cia y, en numerosas ocasiones, con
unos efectos adversos difciles de
revertir. El Forsus se muestra
como una aparatologa auxiliar
extremadamente eficaz y, de gran
ayuda, en el control dentoalveolar,
incluso, de pacientes con Clase III
esqueltica.
BIBLIOGRAFA
Bennett JC, Mc.Laughlin RP.
Mecnica en el tratamiento de orto-
dodoncia y la aparatologa de arco
recto. 1edicin. Wolfe Publishing
1998.