Sadi Consenso Infeccion Urinaria 2006 PDF

CONSENSO INTERSOCIEDADES PARA EL MANEJO DE LA
INFECCIN DEL TRACTO URINARIO.

-DOCUMENTO PUBLICADO EN EL MES DE SETIEMBRE DE 2006-.
Sociedades Participantes: Sociedad Argentina de Infectologa (SADI), Sociedad
Argentina de Urologa (SAU), Sociedad Argentina de Medicina (SAM), Sociedad
Argentina de Bacteriologa Clnica (SADEBAC),Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de
Buenos Aires (SOGIBA)
Autores del Consenso. Coordinador G. Levy Hara (SADI). Secretario: G. Lopardo
(SADI). Participantes. SADI: MJ Lpez Furst, L Clara, D Pryluka, J Desse, L Vzquez,
G Saravia, J Bermejo, J Gentile, S Prieto, B Ricci y A Lizzi (ECI). SAU: D Varcasia, J
Simhan, L Lisenfeld y D Ekizian. SADEBAC: H Lopardo, J Smayevsky, F Nicola y S
Kaufman. SAM: M Klein y C Baldomir. SOGIBA: F Basilio, JC Nassif y C Ponce
(SADI) Sociedad Argentina de Infectologa (SAU) Sociedad Argentina de Urologa
(SADEBAC) Sociedad Argentina de Bacteriologa Clnica (SAM) Sociedad Argentina de
Medicina (SOGIBA) Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires
INDICE
OBJETIVO________________________________________________________Pg. 3
SECCION I. Diagnstico y Tratamiento de la IU No Complicada_______________Pg. 4
Introduccin
Formas de Presentacin
Cistitis Aguda en la Mujer
IU Alta PNF Aguda en la Mujer
Diagnstico
Agentes Etiolgicos
Tratamiento de la IU en la Mujer
Tratamiento de las IU no complicadas en la Mujer
Tratamiento de la Pielonefritis Aguda
IU Recurrente en la Mujer
Tratamiento No antibitico de las IU
Seccin II. IU en la Embarazada_______________________________________Pg. 21
Introduccin
Microbiologa
Manifestaciones Clnicas
Bacteriuria asintomtica
Diagnstico
Tratamiento de la Bacteriuria asintomtica
Cistitis Aguda
Pielonefritis
Infeccin por Estreptococo Hemoltico del Grupo B
Prevencin de IU Recurrentes en el Embarazo
Seccin III. IU en Mujeres Posmenopusicas_____________________________Pg. 26
Factores de Riesgo
Diagnstico Microbiolgico
Tratamiento Antibitico
Tratamiento No antibitico
Seccin IV. IU en Mujeres Mayores Residentes de Inst. Geritricas__________Pg. 29
Presentacin del problema
Diagnstico Bacteriolgico
Seccin V. Infecciones en Pacientes con Clculos Urinarios__________________Pg. 32
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|Consenso Intersociedades para el Manejo de la Infeccin del Tracto Urinario|
Documento descargado de la pgina Web de la Sociedad Argentina de Infectologa| www.sadi.org.ar|
Tratamiento de los Clculos
Seccin VI. Infeccin del Tracto Urinario en Hombres______________________Pg. 34
Factores de Riesgo
La Toma de Muestra
Criterio de Bacteriuria en Hombres
Etiologa
Tratamiento
Evaluaciones
Recurrencia-Recada
Tratamiento de la Prostatitis Crnica
Seccin VII. Infeccin Urinaria en Pacientes Diabticos_____________________Pg. 40
Fisiopatogenia
Tratamiento
Prevencin
Seccin VIII. Infeccin Urinaria en el Paciente Sondado_____________________Pg. 43
Introduccin
Definicin
Etiologa
Factores de Riesgo
Fisiopatologa
Diagnstico
Tratamiento
IU por Cndida
Seccin IX. Infecciones en Pacientes con Stents Ureterales ( Cateter doble J)__Pg.48
Generalidades
Etiologa
Patogenia
Tratamiento
Seccin X. Bacteriuria Asintomtica_____________________________________Pg. 50

Definicin
Patogenia
Prevalencia
Etiologa
Diagnstico Microbiolgico
Circunstancias Particulares
Seccin XI. Prevencin de IU asociada a Catteres_________________________Pg. 53
Medidas de control
Recomendaciones
Cuidados del paciente con nefrostoma
Cuidados del paciente con cateterismo intermitente
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conclusiones generalizables. Adems, se
OBJETIVO revisaron otras Guas y Recomendaciones
El objetivo del presente consenso es proveer elaboradas por otras organizaciones
recomendaciones para el manejo diagnstico y gubernamentales y no gubernamentales de
teraputico apropiado de las infecciones del diferentes pases.
tracto urinario (IU) en la poblacin adulta.
METODOLOGA
Las recomendaciones fueron desarrolladas por
especialistas pertenecientes a cinco
Sociedades Cientficas de la Repblica
Argentina, todos ellos seleccionados por sus
respectivas Sociedades en razn de su
experiencia en el manejo de las IU en sus
diferentes aspectos. Los participantes del
Consenso se reunieron tanto en grupos de
trabajo como en forma plenaria para la
preparacin de los documentos durante el
perodo setiembre de 2004- febrero de 2006.
El 17 de marzo de 2006 se realiz la reunin
general final del Consenso donde se
presentaron y discutieron las conclusiones de
cada uno de los tres grupos de trabajo. El
documento definitivo que aqu se presenta fue
revisado a posteriori por los participantes para
su correccin y actualizacin final. El Consenso
se presenta en once secciones, cada una con
su bibliografa correspondiente para facilitarle
al lector una ms rpida localizacin de la
misma.
La metodologa utilizada para la elaboracin
del Consenso consisti en la revisin de la
evidencia publicada, utilizando el sistema de
grados de recomendabilidad en Guas Clnicas
de la Sociedad de Infectologa de Amrica-
Servicio de Salud Pblica de los EUA
(Infectious Diseases Society of America - US
Public Health Service) que considera la
fortaleza de la recomendacin y la calidad de
la evidencia disponible (tabla 1). A tales
efectos se revisaron los estudios publicados en
idioma ingls y espaol relacionados con la
etiologa, el diagnstico, el tratamiento y la
prevencin de la infeccin del tracto urinario
en diferentes poblaciones adultas. Los mismos
fueron identificados a travs de bsquedas en
la base PubMed, la base EBSCO, la Librera
Cochrane, diferentes sitios webs (por ejemplo:
www.medscape.com) y la revisin de las
referencias de los artculos ms relevantes que
permitiera identificar otros estudios de valor
para cumplir con el objetivo planteado. Los
estudios revisados incluyeron ensayos clnicos
prospectivos y aleatorizados, estudios
prospectivos de cohortes, estudios de casos y
controles y otros tipos de estudios
descriptivos. Se excluyeron estudios cuyos
resultados, por adolecer de una pobre validez
interna y externa, no permitan obtener
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Tabla 1. Fortaleza de la recomendacin y grados de calidad de la evidencia.
Fuerza de la Definicin
recomendacin
A Buena evidencia para recomendar su uso
B Moderada evidencia para recomendar su uso
C Pobre evidencia para recomendar su uso
D Moderada evidencia para NO recomendar su uso
E Buena evidencia para NO recomendar su uso
Calidad de la evidencia
I Evidencia proveniente de un ensayo aleatorizado y controlado
II Evidencia proveniente de un ensayo clnico bien diseado pero SIN
aleatorizacin; o de estudios analticos de cohorte o casos-controles
(preferentemente que incluyen a ms de un centro); o de mltiples
series de casos; o de resultados dramticos provenientes de
experimentos no controlados
III Evidencia proveniente de opiniones de autoridades respetadas,
basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o
comunicaciones de comits de expertos.
Debido a la relativa escasez de estudios un frecuente motivo de consulta.

aleatorizados y controlados, o de otra forma Aproximadamente el 25 al 35% de las mujeres
de evidencia de alto nivel para gran parte de de entre 20 y 40 aos han tenido algn
los diferentes tpicos correspondientes a la episodio de IU durante su vida (1). La mayora
materia, la mayora de las recomendaciones se se produce en mujeres con tracto urinario y
han basado en la discusin y el consenso tanto funcin renal normales.
para establecer el nivel de evidencia Durante el primer ao de vida, las mujeres y
proveniente de cada uno de los estudios los hombres tienen un riesgo similar de
analizados, como de la experiencia cotidiana desarrollar IU. Las diferencias entre ambos
de los autores. sexos se incrementan, especialmente entre los
La aplicacin y difusin del presente Consenso 16 y 35 aos, cuando el riesgo es 40 veces
proveer al lector de las herramientas para el mayor en las mujeres. Los hombres mayores
manejo adecuado de las infecciones del tracto de 60 aos tienen un mayor riesgo de sufrir IU
urinario. El uso de estas recomendaciones debido a la hiperplasia prosttica,
podr reducir los costos (mdicos, financieros equilibrndose el riesgo durante la tercera edad
y ecolgicos) asociados con las prcticas (2).
inapropiadas, incluyendo aqullas relacionadas
con el uso de los antibiticos, el uso de las FORMAS DE PRESENTACIN
sondas vesicales, las hospitalizaciones, la Las IUs comprenden una gran variedad de
solicitud de estudios diagnsticos y la entidades clnicas cuyo comn denominador es
utilizacin de variadas herramientas la invasin bacteriana del parnquima renal y/o
teraputicas. sus vas de excrecin.
La presente gua de ningn modo reemplaza al La infeccin puede manifestarse por
criterio clnico de los profesionales. compromiso de la vejiga (cistitis), del rin
(pielonefritis) o puede estar limitada slo a la
SECCIN I. DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA INFECCIN presencia de bacterias en la orina en ausencia
URINARIA NO COMPLICADA de sntomas (bacteriuria asintomtica)
INTRODUCCIN
Las infecciones urinarias (IU) en la mujer son
.
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Para categorizar el cuadro que presenta el sugestiva, ya que slo un 25% de las pacientes
paciente deben considerarse distintos factores: que consultan exclusivamente por disuria
edad, sexo, embarazo, enfermedades presentan IU. La presencia de sntomas
asociadas, lugar de adquisicin (intra o vaginales (flujo, ardor, prurito, etc.) disminuye
extrahospitalaria), instrumentacin urolgica la posibilidad de IU. El dolor lumbar y el
previa, presencia de sonda vesical, nmero de antecedente de IU previa incrementan la
episodios anteriores, uso reciente de posibilidad. Otros sntomas sugestivos son la
antibiticos, anomalas de la va urinaria, incontinencia urinaria de reciente instalacin y
diabetes y otras formas de inmunocompromiso, el dolor suprapbico.
y forma clnica de presentacin. Los sntomas suelen presentarse en forma
La correcta categorizacin de las IUs es la clave brusca (< 3 das); la instalacin progresiva de
del manejo de las mismas. La IU se define los mismos o la presencia de sntomas
como no complicada cuando no existen intermitentes incrementan la posibilidad de
condiciones que predisponen a la misma o a la otras etiologas.
falla del tratamiento (3). La diferenciacin entre A pesar de que la prediccin clnica de IU es
episodios de IU complicada y no complicada alta, algunos estudios han demostrado que la
tiene importantes implicancias en la evaluacin asociacin entre bacteriuria significativa y
inicial del paciente, en el tratamiento y su sntomas urinarios es baja, y por esta razn
duracin, y en la evaluacin de la va urinaria algunos investigadores recomiendan siempre
postratamiento. Sin embargo, a veces no es realizar urocultivo para confirmar el diagnstico
sencillo realizar esta distincin. de IU (6)
Teniendo en cuenta estos factores, podemos Inicialmente debe descartarse que la disuria no
ubicar a los pacientes con IU no complicada en sea consecuencia de una vulvovaginitis o
las siguientes categoras: cistitis aguda e IU herpes genital, lo que se observa en el 10 % o
alta o pielonefritis en la mujer no embarazada. ms de los casos, dependiendo del medio social
de las pacientes que consultan por esta
Puntos prcticos sintomatologa.
La correcta categorizacin de las IU es Cuando la presencia de sntomas vaginales
la clave del manejo de las mismas. resulta clara, se impone la realizacin de un
La IU se define como no complicada examen ginecolgico (BII); por el contrario, en
cuando no existen condiciones que ausencia de sntomas vaginales el diagnstico
predispongan a la misma o a la falla de vaginitis es muy infrecuente, y el examen
del tratamiento. ginecolgico es innecesario.
CISTITIS AGUDA EN AL MUJER Ante la presencia de sntomas urinarios

Se presenta en pacientes sin alteraciones clsicos, la posibilidad de IU es mayor al 80%
estructurales o funcionales de las vas urinarias. y excede el valor predictivo de las tiras
La disuria y/o polaquiuria sin fiebre en mujeres reactivas (dipstick) y del sedimento de orina
sexualmente activas es la forma ms frecuente; (5). Por esta razn, es apropiado realizar una
el examen clnico habitualmente no arroja adecuada anamnesia y ante la presencia de un
datos positivos. cuadro clsico, se podr iniciar tratamiento
Factores de riesgo para el desarrollo de IU no antibitico sin realizar estudio del sedimento. Si
complicadas (4): de todos modos el mdico tratante desea
Relaciones sexuales frecuentes realizar mtodos diagnsticos para confirmar la
IU previa sospecha de IU, un dipstick o sedimento de
Falta de miccin tras las relaciones orina constituyen los mtodos ms adecuados y
sexuales econmicos.
El uso de diafragma. Esto es debido La disuria tambin puede corresponder a
probablemente a la obstruccin que infeccin por Chlamydia trachomatis o, menos
produce, aunque resulta ms factible frecuentemente, a uretritis gonocccica.
que se relacione con cambio en la flora Cuando la paciente ha tenido una nueva pareja
vaginal que producen los espermicidas. sexual en las ltimas semanas que refiere
sntomas uretrales y/o antecedentes de
La presencia de disuria acompaada de infeccin de transmisin sexual, el diagnstico
polaquiuria o urgencia miccional, en ausencia de uretritis es ms probable (3).
de sntomas vaginales, tienen una probabilidad Un grupo pequeo de pacientes con disuria
pretest de corresponder a IU de un 80% (5). La presenta sedimento normal con urocultivo
fiebre suele estar ausente en las IUs bajas. La negativo, y si bien no se conoce el origen de
presencia de disuria aislada es menos esta entidad, se considera que la causa no es
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infecciosa y que se relaciona con factores sintomtico con medicaciones analgsicas
traumticos y psicolgicos, entre otros. En urinarias y la correccin de alguna de las
estos casos, el tratamiento antibitico no est posibles causas antes mencionadas
indicado y puede ser de utilidad el manejo (ver grfico 1).
Grfico 1. Causas de disuria aguda en mujeres jvenes (Adaptado de 7)
Disuria/piuria
Vaginitis y herpes genital
S (10%) No (90%)
IU: 105 ufc/ml (50%) < 105 ufc/ml
Sndrome uretral agudo (40%)
IU baja con recuento < 105 ufc/ml (18%) Inf. por Chlamydia (8%) Etiol.desconocida (14%)
Es necesario tener en cuenta que con Por esta razn, es apropiado realizar
frecuencia la evolucin ayuda a clasificar las IU, una adecuada anamnesia y ante la
ya que en la consulta inicial algunos episodios presencia de un cuadro clsico, se
de cistitis pueden ser interpretados como no podr iniciar tratamiento antibitico
complicados, y la evolucin demuestra lo (AII)
contrario; tal sera el caso de una IU baja Si se desea realizar mtodos
asociada con un lito vesical desconocido en el diagnsticos para confirmar la
momento de la primera consulta. sospecha de IU, un dipstick o
A pesar de que las cistitis no son infecciones sedimento de orina (toma de muestra
graves, generan importante morbilidad. con tcnica de urocultivo) son los
Foxman y colaboradores (8) encontraron que mtodos ms adecuados y
cada episodio de cistitis origina en promedio econmicos)
2.4 das de actividades restringidas, 1.2 das de La presencia de sntomas vaginales
imposibilidad de concurrir a las tareas (flujo, ardor, prurito, etc.) disminuye la
habituales y 0.4 das de reposo en cama. posibilidad de IU, y slo en estos
casos se sugiere la realizacin de un
Los estudios complementarios estn dirigidos a examen ginecolgico (BII)
detectar clculos, obstrucciones u otro tipo de
anormalidad anatmica. La ecografa es el
estudio recomendado en pacientes que han
sufrido 2 3 episodios de IU, dado su bajo
costo y por tratarse de un mtodo no invasivo
(BII). Segn los resultados ecogrficos, y de
acuerdo con la sospecha diagnstica (ejemplo:
obstruccin, coleccin supurada renal o
perirrenal, uropionefrosis, etc) se podr optar
luego por la realizacin de un urograma
excretor o una TAC (2,3).
Puntos prcticos
Ante sntomas urinarios clsicos, la
posibilidad de IU es 80% y excede el
valor predictivo de las tiras reactivas
(dipstick) y del sedimento de orina
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INFECCION URINARIA ALTA O ambas patologas (10).
PIELONEFRITIS EN LA MUJER
Aunque es una enfermedad frecuente, no Puntos prcticos
existen estudios poblacionales que documenten La fiebre con o sin escalofros, el dolor
su incidencia. La presentacin clnica puede lumbar, dolor en el ngulo
oscilar desde un cuadro leve slo manifestado costovertebral, dolor abdominal y las
por disuria hasta un cuadro de sepsis por nuseas o vmitos orientan al
bacilos gram negativos. Se presenta diagnstico de pielonefritis
generalmente en mujeres de 18 a 40 aos, y se Un tercio de las pacientes con sntomas
considera no complicada cuando no existe urinarios bajos tiene pielonefritis
obstruccin al flujo urinario u otros de los oculta, y esta situacin predispone a
factores previamente mencionados como fallas teraputicas con tratamientos
causas predisponentes o que puedan cortos.
condicionar un fracaso teraputico.
La fiebre con o sin escalofros, el dolor lumbar, AGENTES ETIOLGICOS (3,11,12,13,14)
dolor en el ngulo costovertebral, dolor Prcticamente no ha habido cambios en las
abdominal y las nuseas o vmitos orientan al ltimas dcadas en los agentes etiolgicos de
diagnstico de pielonefritis (9). IU no complicadas, observndose cierta
Un tercio de las pacientes con infeccin renal variacin segn los grupos etarios. Ms del
pueden tener solamente sntomas que sugieran 95% de los casos son producidos por un nico
IU baja; estos cuadros son conocidos como microorganismo. Cuando los urocultivos son
pielonefritis oculta, y son probablemente causa polimicrobianos deben descartarse errores en
de fracaso teraputico con regmenes la toma de la muestra. Si se aslan 2
antibiticos cortos, particularmente con uropatgenos en recuento 103, ambos deben
monodosis por va oral. Aproximadamente el ser jerarquizados; si se aslan 3 mas debe
80% de las pacientes con pielonefritis tienen descartarse la muestra considerndose
un recuento de colonias superior a 105 UFC/ml contaminacin; en los casos en que se aslan 2
y un 10 a 15% de 104 UFC/ml. Este consenso microorganismos y slo uno de ellos es
4
define como significativo un recuento de 10 uropatgeno, nicamente ste debe
UFC/ml para el diagnstico de pielonefritis jerarquizarse (CIII). La mayora de los estudios
(sensibilidad de 90 a 95%). nacionales e internacionales informan una
Los factores de riesgo que predisponen a IU incidencia de los agentes etiolgicos en los
baja no complicada son los mismos que rangos mostrados en la tabla 1.
predisponen a pielonefritis, dado que la ruta
ascendente de los microorganismos es comn a
Tabla 1. Etiologa de las infecciones urinarias en mujeres .
Microorganismo Incidencia en IU segn grupo etario

Mujeres < 50 aos Mujeres > 50 aos
Escherichia coli 60 85 % 55 80 %
Klebsiella spp. 38% 5 10 %
Proteus spp. 38% 58%
Staphylococcus saprophyticus 5 10 % 13%
Enterococcus spp. 35% 5 10 %
Otros 15% 27%
DIAGNOSTICO Sedimento urinario (11,15)

El sedimento urinario orienta al diagnstico y el Las muestras deben ser obtenidas por la
urocultivo lo confirma. Estos son los mtodos tcnica del chorro medio, descripta ms
habitualmente utilizados para el diagnstico de adelante en urocultivo. Esta forma de
IU. Tambin se han desarrollado tests rpidos obtencin del sedimento es fundamental para
en orina que contribuyen al diagnstico precoz. el diagnstico de la IU, ya que en la prctica
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suele enviarse al laboratorio orina obtenida sin complicadas.(11,15)
las precauciones que corrientemente se tienen
para obtener un urocultivo. Puntos prcticos
La presencia de leucocitos en orina sugiere el La presencia de ms de 10 leucocitos
diagnstico de IU. El recuento de leucocitos en por campo en el sedimento urinario es
cmara es el mtodo de eleccin, sin embargo indicativa de inflamacin de las vas
en la prctica diaria se utiliza el examen urinarias y sugiere IU.
microscpico del sedimento urinario. El lmite El sedimento urinario debe ser
superior normal de glbulos blancos en orina es obtenido por chorro medio, al igual
de 10 a 50 por mililitro, que equivalen a 10 que el urocultivo.
leucocitos por campo. La sensibilidad y Las pruebas de nitrito y de esterasa
especificidad para IU vara entre el 50 y 90%. leucocitaria (Dipstick), aunque
El trmino piocitos, comnmente utilizado en pueden ser de cierta ayuda,
referencia a leucocitos con ciertas
caractersticas morfolgicas, no posee valor
presentan baja sensibilidad y
alguno en el diagnstico de IU, por lo tanto especificidad para el diagnstico de
debera slo considerarse el recuento de IU.
leucocitos en orina.
La hematuria microscpica puede asociarse con Urocultivo (11,15,17)
infecciones altas y bajas, pero tiene menos La mayora de las pacientes con sntomas
sensibilidad y especificidad que la caractersticos de IU, con un sedimento de
determinacin de la leucocituria. Por su parte, orina patolgico pueden ser tratadas sin
la hematuria es til para distinguir entre ITU y urocultivo previo, excepto cuando se sospecha
uretritis o vaginitis, ya que estas ltimas no IU alta o IU complicada. Independientemente
suelen presentarla. de las caractersticas del sedimento urinario, la
orina deber ser cultivada siempre que el
Pruebas de nitrito y de esterasa mdico lo solicite.
leucocitaria (Tiras reactivas o Dipstick)
(11,16) Obtencin de la muestra:
Las enterobacterias producen nitrito a partir de La recoleccin de la orina la realizan los
nitrato, por lo que la presencia de nitritos en la mismos pacientes, mediante la tcnica del
orina sugiere bacteriuria. La principal chorro medio. Esta consiste en colocar un
desventaja de este mtodo es que no detecta tampn vaginal, realizar higiene de la zona
bacteriurias producidas por otras bacterias, en perineal con jabn comn (sin utilizar
particular por cocos gram positivos. La antispticos ni alcohol), eliminar el primer
deteccin de actividad esterasa en orina chorro de orina y recoger la siguiente porcin
sugiere la presencia de leucocituria. de la miccin (chorro medio) en un frasco
Las tiras reactivas no reemplazan al estudio colector estril. Las ventajas de esta tcnica
habitual del sedimento debido a que brindan son su fcil realizacin, no es invasiva, no
diferente informacin (ej, no permiten evaluar presenta complicaciones ni riesgo de introducir
la celularidad de la muestra). bacterias en la vejiga, no es costosa y
correlaciona razonablemente bien con tcnicas
Gram de orina de referencia (puncin suprapbica y
La deteccin de bacterias puede realizarse con cateterismo). Su desventaja es la posibilidad
examen microscpico directo de orina no de contaminacin de la muestra con bacterias
centrifugada. Las caractersticas del mtodo no presentes en la uretra distal. De ah la
han sido completamente estandarizadas: importancia de seguir las indicaciones para la
algunos estudios consideran positivas las recoleccin del chorro medio de orina.
muestras con 1 bacteria por campo de
inmersin en aceite mientras que otros Transporte y conservacin de la muestra
(11,15)
establecen la positividad a partir de 5 :
bacterias por campo de inmersin en aceite. Varios estudios han mostrado claramente las
El gram de orina es sensible para detectar altos desventajas de la demora en el transporte y/o
recuentos de colonias (>105), pero la en el procesamiento de la orina para su
sensibilidad disminuye en IU con menores cultivo. Las bacterias pueden multiplicarse muy
recuentos de colonias. Dado que puede brindar bien en la orina, por lo que pequeas
rpidamente informacin para guiar el cantidades que pudieran haber sido
tratamiento, resulta til en casos arrastradas desde la uretra distal darn
seleccionados; raramente en IU no falsamente elevados recuentos de colonias si
hubiera un retraso o mala conservacin hasta
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su procesamiento en el laboratorio. Las complicadas, con una especificidad del 90%.
recomendaciones para evitar esto son un Algunas publicaciones y la mayora 2 de los
rpido transporte y entrega de la muestra al expertos reconocen incluso hasta 10 ufc/ml
laboratorio, idealmente dentro de los 40 como recuento significativo en presencia de
minutos de recogida. En el laboratorio deber sntomas urinarios, sin embargo,2
recuentos de
procesarse dentro de los 30 minutos de colonias tan bajos como 10 raramente son
recibida o en su defecto conservarse en informados por los laboratorios de
heladera (a 4 C) hasta un lmite de 48 horas. microbiologa. En efecto, los 3informes se
realizan a partir de recuentos 10 UFC/ml.
Interpretacin(11,15,17,3): En pacientes con IU no complicada, los
Si bien originalmente se consider un recuento urocultivos polimicrobianos deben considerarse
de 105 UFC/ml como punto de corte para como producto de errores en la toma de la
discriminar IU de contaminacin, actualmente muestra.
se considera que recuentos menores tambin En contraste, como fue mencionado
pueden representar verdaderas IU. 5 previamente, en pacientes con IU complicada,
Se ha demostrado que considerar 10 ufc/ml si se aslan 2 uropatgenos en recuento 103,
como lmite inferior para definir IU no ambos deben ser jerarquizados; si se aslan 3
complicada es un punto de corte de alta mas debe descartarse la muestra
especificidad pero de baja sensibilidad. Las considerndose contaminacin; en los casos
pacientes con recuentos de 103 ufc/ml y en que se aslan 2 microorganismos y slo uno
sntomas urinarios deben ser consideradas de ellos es uropatgeno, nicamente ste
como IU y tratadas en consecuencia, pues en debe jerarquizarse.
los das sucesivos se incrementa el recuento En la tabla 2 se resumen los criterios
de colonias. La Sociedad Americana
3
de combinados para la interpretacin de las
Infectologa (IDSA) considera 10 ufc/ml como diferentes situaciones clnicas.
recuento significativo para las formas no
.
Tabla 2. Interpretacin del episodio segn recuento de colonias bacterianas, sntomas y

hallazgos en el sedimento urinario.
Recuento Sntomas y/o Interpretacin

(u.f.c./ml) Leucocituria
103 Presentes Infeccin urinaria
105 Ausentes Bacteriuria asintomtica (*)
3 4
10 - 10 Ausentes Repetir estudio
2 3
10 - 10 Ausentes Posible contaminacin
(*) Se requieren al menos dos urocultivos con recuentos 105 UFC/ml en ausencia de sintomatologa
para el diagnstico de bacteriuria asintomtica (ver apartado correspondiente en este Consenso).
Tabla 3: Causas de falsos positivos y falsos negativos de los Urocultivos
Falsos positivos
Contaminacin con secrecin vulvovaginal
Orina no refrigerada
Contaminacin de los antispticos utilizados
Errores de laboratorio
Falsos negativos
Tratamiento anibitico previo
Arrastre de antispticos utilizados en la higiene
Obstruccin ureteral completa (litiasis anomalas)
Lesin renal localizada y no comunicante
Orinas con pH muy altos muy bajos ( pH <5 o >8.5)
Baja densidad urinaria (< 1003)
Microorganismos inusuales que requieren medios especiales
Insuficiente retencin (menor a las 3 hs)
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La realizacin en forma rutinaria de
Se sugiere la toma de urocultivo en las hemocultivos en pacientes con
pacientes con IU no complicada en las pielonefritis no complicada no es
siguientes situaciones: necesaria. (BII)
Sospecha de IU complicada
Sntomas no caractersticos de IU TRATAMIENTO DE LA IU EN LA MUJER
Persistencia de sntomas tras finalizar Las IU justifican el 15% de las indicaciones de
el tratamiento antibiticos en la prctica ambulatoria (19,20)
Reaparicin de sntomas durante el Sin tratamiento antibitico ms de de los
primer mes post-tratamiento episodios de IU resuelven espontneamente
en una semana y ms de la mitad en 6
Hemocultivos semanas (3).
Velasco y colaboradores (18) estudiaron la
utilidad de los hemocultivos para el manejo de Principios farmacolgicos y
pielonefritis no complicadas en 583 pacientes. microbiolgicos.
En 97.6% de los casos los resultados del La mayora de los antibiticos alcanzan altas
urocultivo y hemocultivos fueron coincidentes. concentraciones en orina, muy por encima de
Slo en 2% de los casos se aisl un la concentracin inhibitoria mnima de los
microorganismo en los hemocultivos y no en el uropatgenos. (Tabla 4).
urocultivo. Estos resultados muestran que la
realizacin en forma rutinaria de hemocultivos
en pacientes con pielonefritis no complicada no
es necesaria. (BII)
En pacientes de mayor edad la frecuencia de
bacteriemia es mayor, especialmente cuando la
IU es complicada (ver IU en el geronte en este
mismo Consenso).
Puntos prcticos
La muestra para el urocultivo debe ser

cuidadosamente recolectada por la
tcnica del chorro medio. Debe ser
transportada y conservada en forma
refrigerada, hasta su procesamiento
en el laboratorio.
Habitualmente, las IU presentan
recuentos 105 UFC/ml. Sin embargo,
recuentos menores, en presencia de
sntomas y/o leucocituria, tambin
deben considerarse significativos de
infeccin. Ms del 95% de los casos
son monomicrobianos.
Bajos recuentos de ms de un
microorganismo, o de un nico
microorganismo en ausencia de
sntomas y/o leucocituria, son
sugestivos de contaminacin del
urocultivo.
Se define como bacteriuria
asintomtica a la presencia de
recuentos 105 UFC/ml, en ausencia
de sntomas, en al menos dos
muestras de urocultivo.
El 85-95% de las IU no complicadas
son producidas por enterobacterias,
siendo Escherichia coli el patgeno
ms comn.
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Tabla 4. Caractersticas farmacocinticas de los principales agentes antibacterianos utilizados para
el tratamiento de infecciones urinarias de la comunidad
Agente Dosis Concentracin Pico en Concentracin Pico en Vida Media en

Antimicrobiano Oral Suero (mg/ml) Orina (mg/ml) Suero
(mg) (h)
Amoxicilina 250 3.55.0 305865 0.71.4
500 5.511.0 772
Cefalexina 250 9 830 0.51.2
500 1518 1100
TMS (1) 160/800 12/4060 75/190 815/712
Nitrofurantona 100 <2 50150 0.3
Fosfomicina 3000 26 10534415 5.7
Norfloxacina 400 1.3- 1.9 > 200 2.3- 4
Ciprofloxacina (2) 250 0.81.9 > 200 35
500 1.62.9 350
Levofloxacina 500 (2) 5.7 521771 68
(1) TMS: Trimetoprimasulfametoxazol.
(2) 250 mg es la dosis recomendada para IU.
Cuando se eligen antimicrobianos para el
En mujeres no embarazadas, el objetivo del tratamiento de IU deben considerarse los
(22):
tratamiento de los episodios de cistitis es la siguientes factores:
mejora de los sntomas. Pocas veces Actividad in vitro frente a los
evolucionan a pielonefritis y no existen uropatgenos ms frecuentes:
evidencias que demuestren que los episodios Escherichia coli, Staphylococcus
de cistitis, nicos o recurrentes, produzcan saprophyticus, Proteus sp, Klebsiella sp y
deterioro de la funcin renal (21). Sin embargo, Enterococo. Es fundamental tener en
la morbilidad ocasionada por la IU baja en la cuenta la resistencia local de los
mujer produce alteraciones en su calidad de uropatgenos (Tablas 5). En el estudio SIR
vida y adems genera ausentismo laboral, no se discriminaron entre muestras
hechos que justifican el tratamiento de los provenientes de pacientes con IU
episodios sintomticos (8). complicada y no complicada, hecho que s
se consider en el estudio Vigi-A/SADI
(Tabla6)
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Tabla 5. Resistencia a antibiticos en aislamientos de infecciones urinarias en mujeres
ambulatorias de 18 a 40 aos en Argentina. SIR (Sistema Informatizado de Resistencia),
perodo 2000 - 2004 (22 centros del pas) (14).
Microorganism Frecuencia Porcentajes de Resistencias (*)

o
AMP AMS CTN TMS NIT CIP
E. coli 72.2 47 26 23 26 3 5
S. 7.8 55 1 1 2 1 2
saprophyticus
P. mirabilis 6.2 23 10 8 15 100 4
K. 3.4 100 27 16 9 48 7
pneumoniae
E. faecalis 2.4 0 0 100 100 2 40
S. aureus 1.6 88 8 8 8 1 13
Otros 6 - - - - - -
Porcentaje global de resistencia: 44.5 20.5 20.3 22.7 10.1 5.4
(*) AMP: Ampicilina; AMS: Ampicilina-Sulbactama; CTN: Cefalotina;
TMS: Trimetoprima-Sulfametoxazol; NIT: Nitrofurantona; CIP: Ciprofloxacina
Tabla 6. Resistencia a antibiticos en aislamientos de infecciones urinarias no

complicadas. Estudio Vigi-A / SADI. Perodo 2002-2003 (n = 124) (23).
Antibitico
Resistencia (%)
Global
E. coli
Ampicilina 37 38
Ampicilina-sulbactam 11 10
Trimetroprima-sulfametozaxol 12 15
Nitrofurantona 11 2
Fluoroquinolonas 3 4
Cefalosporinas de 1 generacin 11 14
Concentraciones urinarias del agente la respuesta teraputica de la bacteriuria, y

antimicrobiano: los niveles urinarios slo sta reviste importancia en los casos
alcanzados por las drogas y el tiempo que de IU bacterimica.
las mismas se encuentran en orina por Deben permitir dosis espaciadas, que
encima de la concentracin inhibitoria favorezcan la adherencia al
mnima (CIM) para los uropatgenos es un tratamiento.
factor que influye sobre la efectividad del Actividad del agente frente a los
tratamiento. Los betalactmicos tienen vida uropatgenos en concentraciones
media corta y son excretados rpidamente subinhibitorias: se ha sealado una
por orina; probablemente sta sea una de probable inhibicin de la adherencia
las razones por las cuales los regmenes bacteriana con concentraciones por debajo
cortos con estas drogas tienen menor de la CIM con trimetoprima-sulfametoxazol.
eficacia. Existe escasa correlacin entre las No existen evidencias que soporten la
concentraciones plasmticas alcanzadas y superioridad de las drogas bactericidas
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sobre las bacteriostticas, excepto en los Entre los factores que fundamentan la menor
casos de recadas de IU (22). eficacia del tratamiento con monodosis se
Efecto sobre la flora fecal y vaginal: encuentran (3,27,28):
estudios recientes sugieren que los
antimicrobianos que actan escasamente El 15 y el 50% de las mujeres que tienen
sobre los anaerobios fecales y que sntomas compatibles con IU baja
erradican a las enterobacterias de la flora presentan IU alta oculta. En estos casos, la
vaginal y fecal, se asocian con mayores respuesta teraputica con monodosis es
posibilidades de curacin a largo plazo. baja.
Efectos adversos infrecuentes y poco El Staphylococcus saprophyticus podra
severos. responder en forma inadecuada cuando se
Bajo costo. utilizan antibiticos con menor actividad
frente al mismo, como fluoroquinolonas,
Puntos prcticos: cefixima u otros.
La eleccin del antibitico debe basarse Otros factores asociados a fallo con
en la sensibilidad de los uropatgenos monodosis son: historia reciente de IU, uso
locales (AI) de diafragma-espermicidas, edad (> 65
Trimetroprima-sulfametoxazol y aos) e infecciones con urocultivos con
fluoroquinolonas son las drogas cuyas altos recuentos de colonias (>105 UFC/ml).
caractersticas las transforman en
drogas de eleccin para el tratamiento El tratamiento con monodosis puede resultar
de IU no complicadas (AI). insuficiente, pues generalmente los sntomas
persisten algunos das luego de haber recibido
Tratamiento de las IU bajas no la dosis nica.
complicadas en la mujer Norrby (27) revis 28 estudios comparativos de
La eleccin correcta del tratamiento antibitico cursos cortos de antibiticos para el
en pacientes con IU es trascendente, no slo tratamiento de IU no complicadas, y concluy
por la evolucin del cuadro clnico, sino que la terapia con dosis nica es de menor
tambin porque el tratamiento de IU justifica el eficacia que tres das, cinco das, o
15% de las prescripciones de antibiticos en la tratamientos ms prolongados (DI).
comunidad (19,20). Dentro del amplio captulo de Por otro lado, publicaciones recientes muestran
las IU, la cistitis aguda no complicada de la que 30% de los mdicos de atencin primaria
mujer es una de las situaciones con las que el an indican tratamientos prolongados (10 a 14
clnico se enfrenta con mayor frecuencia. Se das) en pacientes con IU bajas no
trata de una infeccin que compromete la complicadas, generando toxicidad y costos
mucosa de la vejiga en forma superficial, y por innecesarios (29,30)
esta razn, los regmenes antibiticos cortos El TMS ha sido la droga ms estudiada para el
resultan efectivos. tratamiento de las IU (31). Su utilizacin durante
Algunos estudios han identificado factores de tres das produce erradicacin bacteriolgica
riesgo que incrementan la posibilidad de IU por comparable al de siete a diez das de duracin,
microorganismos resistentes. El uso previo de y superior al tratamiento con monodosis. Sin
TMS o trimetoprima en los 3-6 meses previos embargo, existe una tendencia al aumento de
incrementan en 2.5 a 5 veces el riesgo de las recurrencias con estos tratamientos, que se
patgenos resistentes. La hospitalizacin ve compensado por una disminucin de los
reciente, diabetes, y el tratamiento antibitico efectos adversos.
con cualquier antibitico incrementan tambin Se han estudiado factores de riesgo para
el riesgo de IU producidas por patgenos resistencia a TMP y a TMS. Donnan y col
resistentes (24,25,26). observaron que la exposicin a TMP en los 8-15
Basndose en las altas concentraciones das recientes incrementa nueve veces el riesgo
alcanzadas en orina por algunos antibiticos, y de resistencia de los uropatgenos, y que este
en la naturaleza superficial del compromiso de riesgo declina con el tiempo hasta desaparecer
la vejiga en las cistitis, se realizaron numerosos a los 6 meses (32).
estudios para evaluar la eficacia del tratamiento R. Raz y col (33) trataron en forma emprica
con dosis nica. Estas terapias mostraron altas pacientes premenopusicas no embarazadas
tasas de respuesta clnica y bacteriolgica, con IU baja no complicada con TMS.
aunque inferiores a las alcanzadas por Observaron que en las pacientes en quienes se
tratamientos ms prolongados. aisl un microorganismo resistente a TMS
tuvieron mayor riesgo de fracaso clnico y
bacteriolgico. Basado en un modelo
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matemtico publicado por Gupta (13) y costo-efectivo. En un estudio realizado por la
colaboradores, cuando la tasa de resistencia a Sociedad Argentina de Infectologa, Lopardo G.
TMS supera el 20% en la comunidad, debe y colaboradores (23) encontraron que las tasas
utilizarse otra droga. Miller (34) y colaboradores de resistencia a TMS en IU no complicadas en
analizaron costo-efectividad del tratamiento de la ciudad de Buenos Aires son menores que las
las IU bajas no complicadas con TMS vs informadas por los sistemas de vigilancia que
fluoroquinolonas y encontraron que cuando las no discriminan entre muestras de orinas que
tasas de resistencia a TMS superan el 22% en corresponden a IU complicadas y no
la comunidad el cambio a fluoroquinolonas es complicadas (Grfico 2)
Grfico 2. Resistencias comparativas de E.coli. Estudios SIR y Vig-A/SADI.
60
52
50
Porcentaje de Resistencia
37.5
40 33 31
28
30
20 13.9 15.4
10.3 10
10 5
3.7 2.5
0
Ampicillin Ampicillin-Sulbactam Cephalotin Cotrimozaxole Ciprofloxacin Nitrofurantoin
Antimicrobiano
% de resistencia de E. coli estudio SADI % de resistencia de E. coli en SIR
La nitrofurantona se encuentra entre los duracin alcanzan mayor eficacia clnica y

agentes con mejor actividad in vitro frente a los bacteriolgica, y mantienen la buena tolerancia
(4, 31)
uropatgenos. A pesar de que ha sido utilizada (AI).
desde hace ms de 25 aos, los niveles de El uso de betalactmicos para el tratamiento de
resistencia permanecen bajos. Diferentes IU ha sido tambin extensamente estudiado. La
estudios han demostrado que tratamientos de amoxicilina ha sido abandonada para el
siete das producen respuestas comparables al tratamiento emprico de IU, debido a la
TMS. La escasa informacin existente sobre creciente resistencia de los uropatgenos de la
terapias cortas con nitrofurantona, sumada a comunidad que, en el caso de Escherichia coli,
su corta vida media (20 minutos), no permite supera el 50% segn los datos del Sistema
su uso en cursos abreviados de tratamiento. Informatizado de Resistencia (14). La cefalexina
Algunos estudios han demostrado mayor tasa y el cefadroxilo presentan mejor actividad in
de fallo teraputico con tratamientos con 3 das vitro frente a los uropatgenos; sin embargo,
(3)
. su corta vida media junto con la incapacidad de
Las fluoroquinolonas tambin tienen una decolonizacin del reservorio vaginal
excelente actividad in vitro frente a desestiman estas drogas como opciones de
uropatgenos, y adems alcanzan altas primera eleccin. La cefixima, una
concentraciones urinarias. Incluso algunos cefalosporina de tercera generacin oral de
compuestos, debido a su prolongada vida vida media prolongada ha demostrado ser
media, pueden ser administrados una vez al eficaz, tanto en terapias prolongadas como
da. Por estas razones, su uso en el tratamiento breves (de tres das), aunque existen escasos
de IU ha sido extensamente estudiado desde estudios que avalen su utilizacin para el
su aparicin en la dcada del 80. El tratamiento tratamiento emprico de IU (3).
con monodosis registra altas tasas de curacin, La fosfomicina-trometamol es una droga que
comparables a las obtenidas con TMS. Sin administrada en una nica dosis de 3 gramos
embargo, los regmenes de tres das de alcanza altas concentraciones urinarias que
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persisten por tiempo prolongado: a las 72 dolor lumbar persisten ms all de las 72
horas de administrada, la concentracin horas, debe confirmarse o descartarse la
urinaria es de 10 g/ml. Esta droga ha sido presencia de una coleccin renal o perirrenal,
estudiada para el tratamiento de IU no anomalas urolgicas u obstruccin.
complicadas. Los porcentajes de curacin son En pacientes con un nico episodio de IU, el
similares a los alcanzados con trimetoprima- estudio de la va urinaria no resulta
sulfametoxazol o fluoroquinolonas, aunque imprescindible; en contraste, debe siempre
existe menor experiencia con el uso de esta indicarse ante la recurrencia.
droga (3,37).
En base a la informacin arriba resumida, este Los antibiticos que se utilizan pueden ser los
Consenso Intersociedades recomienda el mismos que para el tratamiento de las cistitis,
tratamiento de IU bajas no complicadas con pero deben considerarse algunas diferencias (9):
TMS (AII) en las pacientes en quienes a travs
del interrogatorio pueden descartarse los Los episodios de pielonefritis pueden
factores mencionados que predisponen a producir bacteriemia: cuando se sospecha
mayor resistencia. Cuando existen factores que esta situacin, el tratamiento debe iniciarse
incrementan el riesgo de resistencia puede por va parenteral (BII).
utilizarse nitrofurantona durante 7 das o Frecuentemente la pielonefritis se
fluoroquinolonas durante 3 das (AI). En el caso acompaa de vmitos: en estos casos,
de utilizarse betalactmicos, se recomienda tambin se requiere el inicio de tratamiento
prolongar la terapia por cinco a siete das (AI). por va parenteral.
Entre las opciones para el inicio del
Puntos prcticos tratamiento parenteral se encuentra las
La terapia con dosis nica es de menor cefalosporinas y fluoroquinolonas.
eficacia que tres das, cinco das, o En razn de los datos de resistencia
tratamientos ms prolongados (DI). nacionales, y a diferencia de lo indicado
La trimetoprima-sulfametoxazol para las cistitis, el TMS no es una
administrada durante tres das resulta alternativa recomendada para el
el tratamiento emprico de eleccin tratamiento emprico de las pielonefritis.
para las IU bajas no complicadas (AI). Esto se debe a que para el tratamiento
En pacientes que han recibido emprico de las IU altas es preciso cubrir al
antibiticos recientemente, o que menos el 90% de las posibilidades
presenten otros factores que etiolgicas y con sensibilidad adecuada.
incrementan el riesgo de uropatgenos En los casos en los que el tratamiento se
resistentes se sugiere el uso de inicie por va oral, o cuando se decida el
fluoroquinolonas durante 3 das o pasaje de la va parenteral a la va oral,
nitrofurantona durante 7 das (AI). pueden prescribirse fluoroquinolonas o
La fosfomicina es una adecuada trimetroprima-sulfametoxazol (si el
alternativa teraputica, con eficacia antibiograma lo permite).
comparable al TMS y a las Existen escasas evidencias sobre la
fluroquinolonas. duracin adecuada del tratamiento de las
Cuando se utilizan betalactmicos la pielonefritis no complicadas. La duracin
duracin de tratamiento debe ser 5 a 7 del tratamiento clsicamente recomendada
das. es de catorce das. Sin embargo, Talan y
colaboradores (37) estudiaron el tratamiento
Tratamiento de la pielonefritis aguda de pielonefritis no complicadas con
La mayora de las pacientes no requieren ciprofloxacina oral durante 7 das versus
hospitalizacin y pueden ser tratadas en forma TMS oral durante 14 das. Los resultados
ambulatoria. Cuando los sntomas son muy favorecieron el tratamiento con
severos, o hay intolerancia digestiva, el manejo ciprofloxacina durante 7 das,
recomendado consiste en iniciar el tratamiento observndose que los fracasos con TMS se
por va parenteral, observar la evolucin, y producan mayoritariamente en pacientes
luego continuar el tratamiento en forma con resistencia in vitro a TMS. Estos
ambulatoria. En los casos de inestabilidad resultados sugieren que regmenes
hemodinmica, embarazo, dudas diagnsticas o acortados de tratamiento (7 das) con
vmitos, se recomienda la internacin (31,36). drogas con buena y prolongada
(BII) concentracin urinaria pueden ser eficaces
En general, tras 48 a 72 horas de tratamiento cuando el microorganismo productor de
los sntomas se resuelven. Cuando la fiebre o el pielonefritis muestra sensibilidad in vitro.
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Sin embargo, existen an escasas anticonceptivo (BII), evitar el estreimiento, y
evidencias para establecer duracin de 7 recomendar el uso de cremas vaginales con
das para el tratamiento de las pielonefritis estrgenos en mujeres posmenopusicas (ver
no complicadas. (BII). IU en mujeres posmenopusicas en este mismo
Consenso Intersociedades).
Entre las fluoroquinolonas, la que mayor Cuando los episodios son espordicos - uno a
experiencia ha acumulado tanto en ensayos dos por ao- se sugiere el autotratamiento de
clnicos como en el uso cotidiano es la cada uno de ellos con un curso corto de
ciprofloxacina. Por el contrario, la moxifloxacina antimicrobianos (40) (BI). Si la frecuencia es
no tiene una buena concentracin en las vas mayor, puede sugerirse la profilaxis continua
urinarias por lo que no est indicada en el por tiempo prolongado (BI), o la administracin
tratamiento de las ITU. A la luz de hallazgos de antibiticos profilcticos postcoito si los
recientes, este Consenso desaconseja la episodios se relacionan con el acto sexual (39)
utilizacin de gatifloxacina, ya que la misma ha (BII). En el caso de profilaxis continua, se
sido asociada a alteraciones metablicas tales administran antibiticos en bajas dosis capaces
como hipo e hiperglucemia severas (38). de descolonizar el perin de la flora entrica,
como TMS, nitrofurantona o fluoroquinolonas
Puntos prcticos (tabla 7). Los resultados de los urocultivos
La mayora de las pacientes no previos pueden orientar la eleccin del
requieren hospitalizacin y pueden ser esquema de profilaxis (CIII)(41,42).
tratadas en forma ambulatoria.
En los casos de inestabilidad
hemodinmica, embarazo, dudas
diagnsticas o vmitos, se recomienda
la internacin (BII).
El uso de fluoroquinolonas
(ciprofloxacina o otras) se recomienda
como tratamiento emprico por va oral
La duracin del tratamiento antibitico
en los episodios de pielonefritis es de 7
a 14 das. (BII)
La falta de respuesta clnica en 48 a 72
horas determina la necesidad de
realizar ecografa renal, para confirmar
o descartar factor de complicacin.
Infeccin urinaria recurrente en la mujer

Se define como IU recurrente cuando una
mujer presenta 2 episodios en 6 meses o 3
en un ao. No existen evidencias de que las IU
recurrentes en ausencia de anomalas
anatmicas o funcionales del tracto urinario se
asocien con dao renal o hipertensin arterial
(9)
.
En las mujeres la recurrencia de los episodios
de IU constituye un fenmeno frecuente, con
una incidencia de entre un 20 y 53% (3). Se
producen generalmente dentro de los primeros
tres a seis meses posteriores al episodio inicial.
Existen factores que se asocian con mayor
riesgo de recurrencia, que ya fueron citados.
Una vez que se ha categorizado la situacin
como IU baja recurrente, existen distintas
estrategias para su manejo.
Algunas medidas no farmacolgicas (39) pueden
disminuir la frecuencia de los episodios: evitar
la retencin de orina y promover la miccin
postcoito (CIII), evitar el uso de diafragma con
cremas espermicidas como mtodo
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Tabla 7. Recomendaciones para la profilaxis de la infeccin urinaria recurrente en
mujeres.
Profilaxis prolongada
TMS 80/400 mg diarios 3 veces por semana
Nitrofurantoina 100/d
Norfloxacina 400 mg 3 veces por semana
Si bien la profilaxis suele recomendarse relacionan los episodios de IU recurrente con

durante seis a doce meses, en pacientes con el acto sexual. Puede utilizarse TMS 80/400
altas tasas de recurrencia puede prolongarse mg, nitrofurantona 200 mg, norfloxacina 400
por perodos mayores (39). La profilaxis puede mg o ciprofloxacina 250 mg. Una tercera
prevenir el 95% de los episodios sintomticos posibilidad es el autotratameinto, con un
mientras se administra el antimicrobiano, pero rgimen de 3 das de TMS o fluoroquinolonas.
cerca del 50% de las mujeres recurren dentro Esta es una estrategia segura y efectiva, como
de los 3 meses de suspendida. alternativa a los dems procedimientos
Por su parte, la profilaxis postcoital est mencionados.
dirigida a las pacientes que claramente En pacientes con profilaxis prolongada con
nitrofurantona debe vigilarse la aparicin de suspensin de la profilaxis no se ver
toxicidad pulmonar. modificado por la misma.
La profilaxis antibitica de las IUs recurrentes En el grfico 3 se muestra un algoritmo para el
en cualquiera de sus formas no influye sobre la manejo de la IU recurrente en mujeres.
historia natural de la enfermedad. Esto significa
que el nmero de recurrencias posteriores a la
Grfico 3. Manejo de la infeccin urinaria recurrente en mujeres (modificado de 41).
IU recurrente en la mujer
Frecuentes Infrecuentes
3 episodios 6 meses 3 episodios 6 meses
Profilaxis ATB ATB post coito Autotratamiento

prolongada
Acidificacin de la orina: la
Puntos prcticos actividad antibacteriana de la orina
Las mujeres con IU recurrente pueden depende fundamentalmente de las
recibir profilaxis antibitico postcoito, altas concentraciones de urea y de la
profilaxis continua, o realizar osmolaridad, siendo stas mayores con
autotratamiento de cada episodio. bajos valores de pH. La acidificacin de
la orina ha sido propuesta como un
Tratamiento no antibitico de las IU mecanismo para aumentar la actividad
Analgsicos de la va urinaria: en antibacteriana de la orina. Sin
general la administracin de embargo, la acidificacin resulta difcil
antibiticos para los episodios de de lograr y rara vez es necesaria para
cistitis produce rpida mejora de los el manejo de las IU. Adems, el pH de
sntomas -habitualmente en las la orina afecta la actividad de muchos
primeras 24 horas-, pero cuando la antimicrobianos. La nitrofurantona
disuria es muy severa, puede utilizarse acta mejor con pH cido, mientras
fenazopiridina para obtener mejora de que los aminoglucsidos son ms
los sntomas. efectivos en pH alcalino y la
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ciprofloxacina disminuye su actividad uterino. Siempre debe realizarse una
con la acidificacin de la orina. A pesar evaluacin ginecolgica que descarte
de estas consideraciones, la mayora de patologa predisponente. En estos casos, el
los antibiticos tienen actividad uso de estrgenos tpicos disminuye la
adecuada con los pH usuales de la frecuencia de episodios sintomticos, y
orina. No existen evidencias a favor del tambin de bacteriuria, por disminuir el pH
uso de vitamina C para acidificar la y favorecer la recolonizacin con
orina (DII) (9) Lactobacillus sp. La dosis utilizada en este
Jugo de arndano: el jugo de arndano estudio fue 0,5 mg de estriol, una
(Cranberry juice) ha sido estudiado para la aplicacin nocturna durante dos semanas,
prevencin de las recurrencias de los seguida por dos aplicaciones semanales
episodios de IU. Un probable mecanismo durante ocho meses(47),(ver IU en
de accin del mismo ha sido propuesto por postmenopusicas en este mismo
Zafriri y colaboradores (43), quienes Consenso). Sin embargo, un estudio
reportaron que el arndano contiene publicado por el mismo autor no confirm
fructosa, la cual podra interferir con la dicho hallazgo (48). Por lo tanto, el uso de
adhesin de las fimbrias tipo I de la E. coli estriol vaginal (en forma de crema u
al uroepitelio. El cido hiprico es un vulos) requiere de ms estudios antes de
constituyente habitual de la orina y es poder ser universalmente recomendado
bacteriosttico; la ingesta de grandes (CI)
volmenes de jugo de arndano produce
incremento en los niveles de este cido. BIBLIOGRAFA
Avorn y colaboradores (44) realizaron un 1. Kunin CM: The concepts of significant
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la hidratacin forzada ofrezca ventajas para sexual intercourse. Am J Public Health
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recurrencias, no se recomienda esta 9. Sobel JD and Kaye D. Urinary tract
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SECCIN II. INFECCIN URINARIA EN resultados neonatales con macrlidos en el
LA EMBARAZADA ltimo trimestre del embarazo en las pacientes
colonizadas con U. ureayticum (9).
INTRODUCCIN Un urocultivo con desarrollo de Streptococcus
La infeccin urinaria en el embarazo presenta agalactiae debe ser debidamente jerarquizado.
una incidencia del 8%, convirtindose en una Se indicar tratamiento y se interpretar como
de las complicaciones infecciosas ms indicador de alto nivel de colonizacin
frecuentes durante la gestacin. El mayor materna. Deber alertarse al obstetra para que
riesgo comienza a la 6 semana de edad administre profilaxis antibitica durante el
gestacional y tiene su pico mximo entre las parto, a fin de prevenir la sepsis neonatal
22 y 24 semanas (1) temprana causada por este microorganismo.
Aproximadamente el 90% de las mujeres
desarrollarn dilatacin ureteral, hidronefrosis MANIFESTACIONES CLNICAS
fisiolgica del embarazo, que junto con el Las IU en la embarazada tienen tres formas
mayor volumen miccional y la disminucin del clnicas de presentacin:Bacteriuria
tono de la vejiga y urteres, predispone a un asintomtica, Cistitis y Pielonefritis aguda. El
mayor stasis urinario y mayor riesgo de
reflujo vesico-ureteral. Por su parte, cerca del
diagnstico, tratamiento y seguimiento
70% de las mujeres presentan glucosuria y varan para cada una de ellas.
proteinuria durante el embarazo, factores que
contribuyen al mayor riesgo de IU en esta BACTERIURIA ASINTOMTICA
poblacin. La bacteriuria asintomtica es comnmente
Las IU no tratadas durante el embarazo se definida como la presencia de 105 UFC/mL,
asocian a mayor mortalidad fetal, prematurez, en dos muestras de urocultivos tomados en
y bajo peso (2) forma consecutiva, con sedimento de orina
normal o patolgico, en pacientes
MICROBIOLOGA asintomticos.
El microorganismo ms frecuentemente Entre el 2% y el 7% de las embarazadas
aislado es E. coli, seguido por el grupo desarrollaran bacteriuria asintomtica. Sin
Klebsiella-Enterobacter y Proteus mirabilis. Los tratamiento antibitico cerca de 1/3 de las
cocos gram positivos, como enterococo, pacientes desarrollarn cistitis y entre el 30-
Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus 50% desarrollar pielonefritis, aumentando as
agalactiae, se aslan en menor porcentaje. el riesgo de RNPT y RNBP (tabla 1)
La Gardnerella vaginalis y el Ureaplasma La relativa alta prevalencia de bacteriuria
urealiticum pueden detectarse en un 10- 15% durante el embarazo, la morbilidad que puede
de muestras sembradas en medios selectivos, producir durante el embarazo, junto al impacto
aunque su rol como patgenos no ha sido positivo del tratamiento justifica su bsqueda
completamente aclarado. A pesar de que sistemtica en toda mujer embarazada.
algunos autores no han encontrado evidencias La US Preventive Services Task Force junto
entre la colonizacin del tracto genital inferior con el American College of Obstetrics and
por U. ureayticum y bajo peso al nacimiento Gynecology (ACOG) recomienda la realizacin
(RNBP), las mujeres colonizadas presentaron de un urocultivo entre las 12 y 16 semanas de
mayor incidencia de nacimientos pretrmino gestacin a toda mujer embarazada,
(RNPT). independientemente de sus antecedentes (2) (A
El estudio de las placentas de RNPT y RNBP, I).
presentaron mayor incidencia de U. Las mujeres con bacteriuria confirmada deben
urealyticum. Actualmente resulta controvertido recibir cursos cortos de tratamiento antibitico
el beneficio del tratamiento sobre los para prevenir las complicaciones descriptas.
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Tabla 1. Resultados perinatales en mujeres con y sin infeccin urinaria
Resultados Odds ratio 95% IC

Neonatales
Bajo peso (PN< 2,500 g ) 1.4 1.2 - 1.6
Prematurez (< 37 sem. EG) 1.3 1.1 - 1.4
RNPT/BP (PN <2,500 g y <37 1.5 1.2 - 1.7
sem. EG)
Maternos
Parto prematuro (< 37 sem EG) 1.6 1.4 - 1.8
Hipertensin/preeclampsia 1.4 1.2 - 1.7
Anemia (Hto < 30%) 1.6 1.3 - 2.0
Amnionitis (corioamnionitis, 1.4 1.1 - 1.9
amnionitis)
Diagnstico La nitrofurantona tiene bajo nivel de

El diagnstico de bacteriuria asintomtica debe resistencia para los uropatgenos habituales
basarse sobre el resultado del urocultivo, con del tracto urinario, es resistente frente al
tcnica adecuada de recoleccin. (A II) (1,2). Proteus ssp y se debe evitar en pacientes con
En mujeres asintomticas, la dficit de 6 P glucosa deshidrogenasa, ya que
bacteriuria se define por la presencia de dos puede desencadenar anemia hemoltica.
urocultivos positivos consecutivos que El TMS est contraindicado durante gran parte
desarrollan >105 UFC/mL del mismo germen de la gesta:
(B II) (1,2). en el 1er trimestre del embarazo, debido a
Una nica muestra con >102 UFC/mL, su efecto inhibidor del metabolismo del
de un nico grmen tomada por cateterismo folato y el mayor riesgo de defectos del
vesical (A-II) (1,2). tubo neural
en el ltimo trimestre por el riesgo de
Tratamiento de la bacteriuria kernicterus, especialmente en recin
asintomtica en la embarazada. nacidos pretrminos.
El antibitico elegido debe ser seguro para la La fosfomicina es un antibitico que permite
madre y el feto. una nica toma diaria y ha demostrado ser
Histricamente la ampicilina ha sido la droga seguro durante el embarazo (13) (tabla 2).
de eleccin, los ndices actuales de resistencia Otros ATB como las fluoroquinolonas y las
a la E. coli (cercanas al 50%), impiden su uso tetraciclinas deben ser evitados durante el
emprico. embarazo por los posibles efectos txicos.
La nitrofurantona, al igual que las Se recomiendan cursos de tratamiento de 3 a
cefalosporinas de 1ra generacin por va oral 7 das. (A-II) (13).
son las drogas ms usadas y recomendadas Si bien los regmenes con monoterapia estn
para el tratamiento emprico a lo largo del siendo evaluados, por ahora no hay suficiente
embarazo. evidencia como para recomendarlos durante el
embarazo (4)
Tabla 2 . Tratamiento antibitico en IU no complicada en la embarazada.
Antibitico Categora FDA Dosis - Intervalo

Cefalexina B 500 mg 2 - 4 veces/da
Nitrofurantona B 100 mg 4 veces/da
Amoxicilina-clavulnico B 500 mg 2-3 veces/da
TMS* C 160 a 180 mg 2 veces/da
Fosfomicina B 3g nica dosis
* Evitar durante el 1er y 3er trimestre.
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Seguimiento Se recomienda repetir el urocultivo, entre la 1ra
Las pacientes tratadas por bacteriuria y 2da semana post-tratamiento.
asintomtica deben repetir el urocultivo, luego Las pacientes que recurren deben ser
de finalizado el tratamiento antibitico. Las evaluadas para profilaxis antibitica hasta la
recadas o recidivas son ms frecuentes en la finalizacin del embarazo.
1ra y 2da semana post-tratamiento. (A-III) (1,2) Se recomienda el seguimiento mensual hasta
No es necesario repetir los urocultivos en el parto.
pacientes con resultados iniciales negativos y
sin otros factores de riesgo. PIELONEFRITIS
La pielonefritis ocurre en el 2% de las mujeres
CISTITIS AGUDA embarazadas, y ms del 23% presenta
Se detecta en el 1 al 4 % de los embarazos y recurrencias a lo largo de la gestacin.
suele manifestarse con disuria, tenesmo Clsicamente, la pielonefritis se manifiesta con
vesical y/o incontinencia (12). La mayor fiebre, dolor lumbar, disuria, nuseas y/o
prevalencia se detecta en el segundo vmitos. Debido a que estos signos no son
trimestre. patognomnicos, an en presencia de
No aumenta el riesgo de pielonefritis, sedimento urinario patolgico, es obligatoria la
parto prematuro o RNBP (6,7). realizacin del urocultivo antes de iniciar el
El espectro etiolgico es similar al de tratamiento antibitico. Un 10 a un 15% de
bactereriuria asintomtica. El diagnstico se las embarazadas con pielonefritis presenta
confirma mediante el urocultivo. bacteriemia, por lo cual el hemocultivo debe
En pacientes con sntomas de cistitis y incorporarse en los estudios diagnsticos
urocultivo negativo se debe descartar iniciales.
sndrome uretral y solicitar bsqueda de Ch.
trachomatis, en primer chorro de orina o Tratamiento de la pielonefritis.
hisopado cervical. Un tratamiento temprano y agresivo evitar la
aparicin de las complicaciones relacionadas
Tratamiento de la cistitis aguda. con la pielonefritis. La mayora de las pacientes
En general, el tratamiento de la cistitis en la requerirn internacin para su tratamiento,
mujer embarazada se inicia antes de tener los aunque esto puede evitarse si las condiciones
resultados del cultivo disponible. La eleccin clnicas son buenas y la tolerancia oral
del antibitico, al igual que en la bacteriuria adecuada.
asintomtica, se basa en los microorganismos Estudios prospectivos y randomizados no
que colonizan la regin genital (tabla 2). mostraron diferencias en la eficacia de
Las pacientes tratadas con regmenes cortos tratamientos por va oral vs parenteral. Los
mostraron mayor ndice de recurrencias. No ATB recomendados por va oral son
hay suficiente evidencia clnica para cefalosporinas de 1ra generacin o
recomendar estos tratamientos -como los amoxicilina-clavulnico. Los ATB
sugeridos en la mujer no embarazada- en esta recomendados por va parenteral figuran en la
poblacin. Por lo tanto, este Consenso tabla 3. (13)
recomienda una duracin de 7 das para el Los tratamientos ATB recomendados deben
tratamiento de la cistitis en embarazadas. extenderse durante 10 a 14 das. Cuando se
evidencia una adecuada respuesta clnica
Seguimiento mejora sintomtica, apirexia- tras 48 a 72
Pueden aparecer recurrencias hasta en el 17% horas de tratamiento por va parenteral, se
de los casos. Tienen mayor riesgo las recomienda su rotacin a va oral, de acuerdo
pacientes con antecedentes de IU recurrente, con el resultado del antibiograma.
malformaciones congnitas, uropata
obstructiva y diabetes.
.
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Tabla 3 . Tratamiento antibitico de la infeccin urinaria alta en la embarazada
Antibitico Categora FDA Dosis - Intervalo

Ceftriaxona B 1 g/cada 24 h
Cefalotina B 1g /cada 8 h
Ampicilina- sulbactam B 3g/cada 8 h
Gentamicina C 5 mg/kg/cada 24 h
La mayora de las pacientes responden a la significativa del riesgo de ruptura prematura

hidratacin y al tratamiento antibitico dentro de membranas y nacimientos pretrminos.
de las 24 a 48 hs. Si la paciente contina febril Las pacientes con urocultivo positivo para EGB
bajo un tratamiento antibitico apropiado se durante el embarazo, deben ser tratadas y
deben descartar factores predisponentes adems recibir profilaxis antibitica intraparto.
anatmicos y estructurales como Estas pacientes no necesitan realizar el cultivo
anormalidades congnitas, urolitiasis y vaginal y rectal en bsqueda de EGB en el
abscesos perinefrticos (6,7). ltimo trimestre (11)
La evaluacin diagnstica debe incluir
ecografa renal o pelografa IV abreviada.
PREVENCIN DE INFECCIONES
Seguimiento URINARIAS RECURRENTES EN EL
Deben realizarse urocultivos mensuales, ya EMBARAZO.
que hay recurrencias en un 25% de los casos An con tratamiento apropiado las pacientes
y el riesgo aumenta con el transcurso del pueden presentar reinfecciones. La posibilidad
embarazo. Slo un 4% de los casos se de recurrencia durante el embarazo es de 4%
presenta en el 1er trimestre, 67% entre el 2do y a 5%, y el riesgo de pielonefritis es el mismo
3er trimestre y el resto en el postparto. que el de la IU primaria (10).
Cuando se registre bacteriuria persistente o El rgimen de profilaxis antibitica puede ser
nuevos episodios, debe indicarse profilaxis diaria o postcoital (tabla 4).
antibitica hasta el parto (1). Los ATB de eleccin para la profilaxis son la
nitrofurantona y el TMS (teniendo en cuenta
INFECCIN POR ESTREPTOCOCO las consideraciones de seguridad arriba
HEMOLTICO DEL GRUPO B (EGB) sealadas). Los beta lactmicos deben
La colonizacin vaginal por EGB es un factor reservarse para el tratamiento, ya que por la
predisponentes a la sepsis neonatal precoz y presin selectiva que ejercen sobre la flora
se asocia con RPM y nacimientos pretrmino. colonizante, su uso en bajas dosis y por
El antecedente de IU o bacteriuria por EGB tiempo prolongado reinduce la produccin de
durante el embarazo, es un indicador indirecto beta lactamasas de la flora residente intestinal.
de alta colonizacin genital por EGB. El Las pacientes que han presentado IU
tratamiento de las pacientes con urocultivo recurrente durante el embarazo deben ser
positivo, en relacin a un grupo placebo, estudiadas urolgicamente luego de los 60
mostr una reduccin estadsticamente das de finalizado el mismo para descartar
anomalas estructurales de la va urinaria.
.
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TABLA 4. PROFILAXIS ANTIBITICA DE LA INFECCIN URINARIA RECURRENTE EN EL
EMBARAZO.
Antibitico Dosis diaria*
TMS 40 mg/200 mg
Nitrofurantoina 50-100 mg
Cefalexina 250 mg
* post-coital, diaria o intermitente
Puntos prcticos of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art.

Toda mujer debe ser evaluada para No.:CD000491.DOI:0.1002/14651858.CD0
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SECCIN III. INFECCIONES URINARIAS misma droga, y se asoci con menos efectos
EN MUJERES POSMENOPUSICAS. adversos (4).
Recientemente se realiz una revisin
La incidencia de infecciones urinarias vara sistemtica (5) de todos los estudios
entre un 10 y un 30% en mujeres controlados y aleatorizados que compararon
posmenopusicas no institucionalizadas (1). En diferentes duraciones de tratamientos orales
esta poblacin existe una mayor colonizacin para la cistitis aguda no complicada en
vaginal con bacilos gram negativos y una mujeres mayores. Se incluyeron 13 trabajos
mayor incidencia de bacteriuria. Este hecho se que involucraban a 1435 mujeres. La calidad
correlaciona con los cambios en el ambiente metodolgica de los ensayos fue considerada
vaginal que se producen con la menopausia: baja por los autores. La persistencia de
desaparicin de los lactobacilos previamente bacteriuria a las 2 semanas post-tratamiento
predominantes y elevacin del pH. fue menor en aquellas mujeres con
tratamientos ms prolongados (3 a 14 das)
FACTORES DE RIESGO que en pacientes que recibieron tratamiento
En mujeres posmenopusicas que no con monodosis (RR 0.73, 95% CI 0.66 - 0.88).
presentan comorbilidades, las diferencias Sin embargo, la tasa de persistencia bacteriana
anatmicas son ms importantes para en el urocultivo a largo plazo y las tasas de
condicionar la IU recurrente que en mujeres curacin no mostraron diferencias
ms jvenes. La incontinencia urinaria, estadsticamente significativas entre los dos
presencia de cistocele, el volumen residual grupos.
post-miccional de orina, la historia de IU antes Por lo tanto, los autores concluyen que la
de la menopausia y el pertenecer al grupo ABO duracin ptima de los tratamientos ATB
no secretor se han asociado significativamente (entre los 3 y los 14 das) no pudo ser
con la recurrencia de IU. (2). determinada, y que se precisan nuevos
estudios bien diseados y de mejor calidad
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO metodolgica para poder definirla.
El sedimento urinario deber mostrar ms de Hasta que se disponga de nuevos estudios,
10 GB/campo de alto poder, al igual que para este Consenso recomienda una duracin de
el diagnstico de otras IU en diferentes entre 3 y 7 das para el tratamiento de la
situaciones clnicas. cistitis aguda en mujeres posmenopusicas
En mujeres posmenopusicas los puntos de (BI).
corte para definir un urocultivo como positivo
son iguales que en mujeres ms jvenes: Pielonefritis aguda no complicada
Cistitis: >103 UFC/ml. El tratamiento de la pielonefritis aguda no
Pielonefritis: >104 UFC/ml. complicada en mujeres posmenopusicas es
Bacteriuria asintomtica: aislamiento bsicamente similar al del resto de los
de >105 UFC/ml de una especie pacientes. En mujeres con un episodio leve a
bacteriana en dos cultivos moderado (definido como tal al que se
consecutivos. acompaa de fiebre de bajo grado y ausencia
de signos de sepsis), y que no tienen
TRATAMIENTO ANTIBITICO problemas para tolerar medicacin oral ni
Cistitis aguda comorbilidades que lo contraindiquen, la
El enfoque teraputico de la cistitis aguda es pielonefritis aguda puede ser manejada en
similar al de las mujeres ms jvenes: forma ambulatoria con una fluoroquinolona
inicialmente se recomienda indicar TMS o una oral, como la ciprofloxacina.
fluoroquinolona (norfloxacina o ciprofloxacina) Resulta muy importante destacar que, a
por corto plazo, y reservar cursos ms diferencia de lo que ocurre con las cistitis
prolongados para mujeres que no responden a agudas no complicadas, no puede
la terapia breve. En un estudio aleatorizado recomendarse en la Argentina la utilizacin de
para el tratamiento de la cistitis aguda en cotrimoxazol en forma emprica para el
mujeres posmenopusicas, la terapia de tres tratamiento de las pielonefritis agudas, sean
das con ofloxacina tuvo una mejor relacin stas complicadas o no complicadas. Esto
costo-efectividad que siete das de cefalexina obedece a que existe una resistencia mayor al
(3)
. En otro estudio aleatorizado realizados en 10% de los uropatgenos prevalentes, y por
mujeres mayores a 65 aos, tres das de tratarse de una infeccin ms severa no es
ciprofloxacina fue equivalente a 7 das de la recomendable esperar un fracaso teraputico
asociado.
Pgina 26 de 58
Un estudio multicntrico aleatorizado compar tazobactam o carbapenemes (BII), asociados o
ciprofloxacina oral (500 mg dos veces al da) no a aminoglucsidos (8).
vs. ciprofloxacina endovenosa (200 mg dos Una vez que la paciente se encuentre afebril
veces al da) en el tratamiento emprico inicial durante 24 hs hecho que en general sucede
de pacientes hospitalizados con pielonefritis dentro de las 72 hs de iniciado el tratamiento-
severas pero sin signos de sepsis ni sospecha y si el estado general lo permite, se podr
de obstrucciones o abscesos (6). No hubo evaluar el pasaje a va oral, definiendo el
diferencias significativas entre ambos grupos esquema en base al resultado del urocultivo
(8)
en el tiempo requerido hasta lograr la apirexia .
(1.7 das en el grupo oral vs. 1.9 das en el Este Consenso recomienda una duracin del
grupo endovenoso), no hubo fallecimientos en tratamiento de las pielonefritis agudas
ninguno de los grupos, ni necesidad de cambio complicadas en mujeres posmenopusicas de
de la va oral a endovenosa por fallo clnico. En 10 a 14 das (BIII).
ambos grupos la cura clnica y microbiolgica
fue mayor al 95%. TRATAMIENTO NO ANTIBITICO
Un estudio aleatorizado doble ciego reciente La diferencia esencial en el manejo de las
que incluy 435 pacientes vlidos para el mujeres posmenopusicas con IU en
anlisis (343 con IU complicada y 92 con comparacin con otras poblaciones- se basa en
pielonefritis agudas) (7) mostr que la el reconocimiento de que el reemplazo tpico
administracin una vez al da durante 7 a 14 de estrgenos, en la forma de crema vaginal
das de comprimidos de ciprofloxacina de de estriol, podra reducir la incidencia de IU
liberacin lenta que contenan 1000 mg recurrente. En un estudio aleatorizado y
present una eficacia similar a la controlado, 93 mujeres fueron asignadas a
administracin convencional de ciprofloxacina recibir estriol (n=50) o placebo (n=43), ambas
500 mg cada 12 horas por igual perodo. administradas en forma intravaginal (9). Treinta
Este Consenso recomienda utilizar y seis y 24 participantes, respectivamente,
ciprofloxacina 500 mg c/12 hs va oral en completaron el seguimiento a ocho meses. La
pacientes con tolerancia digestiva- o 400 mg incidencia de IU en el grupo estriol fue
c/12 hs EV en mujeres que por algn motivo significativamente menor comparado con el
no pueden ser tratadas por esta va - para el grupo placebo (0.5 vs. 5.9 episodios por
tratamiento de las pielonefritis agudas no paciente-ao, P < 0.001). Las mujeres en el
complicadas en mujeres posmenopusicas. La grupo estriol permanecieron libres de episodios
duracin recomendada es de 7 a 14 das (BI). de IU (P < 0.001). Los lactobacilos se
encontraban ausentes en todos los cultivos
Pielonefritis aguda complicada vaginales pretratamiento y reaparecieron luego
Las pacientes con pielonefritis aguda o UTI de un mes en 22/36 mujeres tratadas con
complicada ms severas, o que presentan estriol, y en ninguna de las 24 del grupo
comorbilidades que pueden complicarse o placebo (P < 0.001). El pH vaginal medio del
complicar la evolucin del episodio infeccioso, grupo estriol baj de 5.5 a 3.8 (P < 0.001), y
deben ser hospitalizadas para tratamiento no se modific en el grupo placebo. La tasa de
parenteral. Los esquemas sugeridos son colonizacin vaginal con enterobacterias cay
varios: ampicilina + gentamicina, del 67 al 31% en el grupo estriol, y no vari
fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3 entre quienes recibieron placebo (P < 0.005).
generacin (en particular, cetriaxona) o Los efectos adversos fueron leves en ambos
aminoglucsidos como monoterapia (BII). grupos, pero condujeron a una tasa de
Para aquellas pacientes con antecedentes de abandono del 28% en las receptoras de estriol
infecciones urinarias frecuentes y/o y del 17% en las asignadas a recibir placebo.
complicadas, o con historia de consumo de Algunos estudios no han confirmado esta
varios esquemas antibiticos recientes, o ventaja, en particular si el estriol es
portadoras de patologa anatmica o que han administrado mediante un vulo (10). Raz y
sido sometidas a procedimientos urolgicos colaboradores estudiaron la eficacia y
invasivos, el tratamiento emprico deber seguridad de la utilizacin de un vulo de
basarse en cada historia en particular referida estriol intravaginal, en comparacin con
a los ATB recientemente recibidos, a los nitrofurantona macrocristal oral en la
ltimos resultados bacteriolgicos, y a la flora prevencin de las IU en mujeres
particular de cada institucin. En este posmenopusicas con episodios recurrentes.
contexto, el tratamiento inicial podr consistir Durante nueve meses, 86 mujeres recibieron
en ceftazidima, cefepima, piperacilina- el vulo intravaginal con 0.5 mg de estriol dos
veces por semana, y 85 recibieron 100 mg
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diarios de nitrofurantona. Se produjeron 124
episodios de IU en el grupo estriol vs. 48 en el
grupo nitrofurantona (P=.0003). No hubo BIBLIOGRAFA
modificaciones en el nivel de colonizacin con 1. Raz R. Postmenopausal women with
lactobacilos ni en el pH de las mujeres recurrent UTI. Int J Antimicrob Agents 2001;
asignadas al pesario con estriol. 17: 269-271.
Por lo tanto, el uso de estriol vaginal (en forma 2. Raz P, Gennesin Y, Wasser J et al.
de crema u vulos) permanece an Recurrent urinary tract infections in
controvertido. Su utilizacin puede ser til para postmenopausal women. Clin Infect Dis 2000;
mejorar la continencia urinaria, pero se 30: 152-156
requieren ms estudios para poder 3. Raz R, Rozenfeld S: 3-day course of
recomendarlo para la prevencin de IU en esta ofloxacin versus cephalexin in the treatment of
poblacin (CI). urinary tract infections in postmenopausal
women. Antimicrob Agents Chemother 1996;
Puntos prcticos 40:2200
El tratamiento recomendado de la 4. Vogel T, Verreault R, Gourdeau M, et al:
cistitis aguda en mujeres Optimal duration of antibiotic therapy for
postmenopusicas es TMS o uncomplicated urinary tract infection in older
fluoroquinolonas (norfloxacina o women. CMAJ 2004; 170:469
ciprofloxacina) durante 3 a 7 das (BI) 5. Lutters, M. Vogt, N. Antibiotic duration for
El tratamiento recomendado de la treating uncomplicated, symptomatic lower
pielonefritis aguda no complicada en urinary tract infections in elderly women.
esta poblacin es ciprofloxacina oral o Cochrane Renal Group. Cochrane Database of
parenteral- previa evaluacin de las Systematic Reviews 2, 2005.
posibilidades de tolerancia- durante 7 6. Mombelli G, Pezzoli R, Pinoja-Lutz G,
a 14 das. Monotti R, Marone C, Franciolli M.
Los esquemas sugeridos para tratar Oral vs intravenous ciprofloxacin in the initial
una pielonefritis aguda complicada son empirical management of severe pyelonephritis
ampicilina + gentamicina, or complicated urinary tract infections: a
fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3 prospective randomized clinical trial. Arch
generacin (en particular, cetriaxona) Intern Med 1999; 159: 53-8.
o aminoglucsidos como monoterapia 7. Talan DA, Klimberg IW, Nicolle LE, Song J et
(BII). al. Once daily, extended release ciprofloxacin
En pacientes con antecedentes de for complicated urinary tract infections and
infecciones urinarias frecuentes y/o acute uncomplicated pyelonephritis. J Urol.
complicadas, consumo de ATB, 2004;171:734-9.
portadoras de patologa anatmica o 8. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al:
procedimientos urolgicos invasivos, el Guidelines for antimicrobial treatment of
tratamiento emprico deber basarse uncomplicated acute bacterial cystitis and
en cada historia en particular. acute pyelonephritis in women. Infectious
En este contexto, el tratamiento inicial Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect
podr consistir en ceftazidima, Dis 1999; 29:745- 758
cefepima, piperacilina-tazobactam o 9. Raz R, Stamm WE. A controlled trial of
carbapenemes (BII), asociados o no a intravaginal estrio in postmenopausal women
aminoglucsidos with recurrent urinary tract infections. N Engl J
La duracin del tratamiento Med 1993; 329: 753-6.
recomendada en pielonefritis aguda 10. Raz R, Colodner R, Rohana Y, et al:
complicada es de 10 a 14 das (BIII). Effectiveness of estriol-containing vaginal
Se requieren ms estudios para poder pessaries and nitrofurantoin macrocrystal
recomendar el uso de estriol vaginal therapy in the prevention of recurrent urinary
para la prevencin de IU en esta tract infection in postmenopausal women. Clin
poblacin (CI). Infect Dis 2003; 36:1362- 1368
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SECCIN IV. INFECCIONES URINARIAS alta tasa de contaminacin vaginal de las
EN MUJERES MAYORES O RESIDENTES muestras remitidas para urocultivo (8, 9). En
DE INSTITUCIONES GERITRICAS. contraste, la ausencia de piuria y de
bacteriuria es muy til para descartar el
PRESENTACIN DEL PROBLEMA diagnstico de IU, en particular en pacientes
En mujeres residentes en instituciones en quienes se ha iniciado tratamiento ATB sin
geritricas la IU es la ms frecuente de las un foco evidente.
infecciones bacterianas (1, 2), constituyendo un
20-30% de todas las infecciones. La incidencia TRATAMIENTO ANTIBITICO
de IU sintomtica en esta poblacin femenina El tratamiento depender de si la paciente
vara entre un 0.1-2.4 por mil das. En una tiene o no colocado un catter vesical. En las
institucin geritrica tpica, se prescriben en pacientes no sondadas, los criterios mnimos
general entre 4 y 7 cursos de ATB por cada requeridos para iniciar ATB emprico incluyen
1000 residentes por da para todas las disuria aguda o fiebre >37.9C con al menos
indicaciones (3). Se estima que entre un 25 y uno de los siguientes signos: aparicin o
un 75% de estas prescripciones son empeoramiento de la urgencia miccional o de
inapropiadas (4), y que las infecciones urinarias la frecuencia, dolor suprapbico, hematuria,
por su alta frecuencia- constituyen una alta dolor lumbar o incontinencia (AIII) (10).
proporcin de este mal uso teraputico. Para el manejo del paciente sondado, se
Las mujeres mayores de 70 aos con IUs sugiere remitirse al apartado correspondiente
recurrentes poseen una mortalidad a 10 aos (Infeccin urinaria en el paciente sondado)
de un 37%, en comparacin con un 28% para del presente Consenso.
aqullas que no presentan estas infecciones (5) Los criterios para seleccionar el tratamiento
En mujeres mayores institucionalizadas, los ATB emprico son similares a los mencionados
factores de riesgo para IU incluyen para las mujeres posmenopusicas que poseen
cateterismos, incontinencia urinaria, exposicin antecedentes reiterados de IU. Estos son:
a los ATB y alteraciones en el estado funcional comorbilidades urolgicas, tratamientos ATB
(6)
. La incidencia de bacteriuria asintomtica en previos cantidad, drogas utilizadas y
este grupo de mujeres oscila entre un 25 y un frecuencia- o instrumentaciones realizadas.
50% (7). El diagnstico y manejo de la misma De acuerdo con dichos antecedentes y la flora
se desarrolla en el apartado correspondiente prevalente en la institucin geritrica, el
(Bacteriuria asintomtica) de este Consenso. esquema podr consistir en un aminoglucsido
(ms recomendado, amicacina 1 gramo/da en
MANIFESTACIONES CLNICAS monodosis), ampicilina + gentamicina,
La IU en pacientes institucionalizadas se puede fluoroquinolonas o cefalosporinas de 3
presentar en dos categoras: con elementos generacin sin cobertura antipseudomonadal -
clnicos tpicos y con elementos clnicos como ceftriaxona-, cefalosporinas de tercera
atpicos. Los hallazgos tpicos incluyen disuria, generacin con cobertura antipseudomonal -
dolor lumbar o en flanco, fiebre y orina turbia como ceftazidima-, cefepima, piperacilina-
y/o maloliente. Adems, estas pacientes tazobactam o carbapenemes (BII), asociados o
pueden presentar piuria y bacteriuria. Por su no a aminoglucsidos.
parte, la presentacin clnica atpica puede No se han publicado estudios aleatorizados y
incluir nuseas, vmitos, retencin urinaria, controlados que hayan investigado la duracin
alteraciones en el estado sensorial u otros del tratamiento ATB en esta poblacin. En
signos de sepsis, que pueden o no razn de ello, y por considerarse a estos
acompaarse de algunos de los signos o episodios como infecciones complicadas, la
sntomas tpicos de IU (2). duracin recomendada por este Consenso es
de 10- 14 das (BIII).
DIAGNSTICO BACTERIOLGICO
En el caso de que la paciente no est en Puntos prcticos
condiciones de colaborar para la toma del En las mujeres mayores o residentes
urocultivo (alteraciones del sensorio, en instituciones geritricas que no
dificultades para retener, dificultades para la tienen colocada una sonda vesical, los
higiene, etc.) se recomienda la obtencin de criterios mnimos requeridos para
orina mediante la colocacin de un catter tipo iniciar ATB emprico incluyen disuria
K30 que ser retirado de inmediato (8, 9). aguda o fiebre >37.9C con al menos
Debe recordarse que la piuria no es til para uno de los siguientes signos: aparicin
distinguir colonizacin de infeccin debido a la o empeoramiento de la urgencia
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miccional o de la frecuencia, dolor En pacientes con sospecha de obstruccin
suprapbico, hematuria, dolor lumbar ureteral aguda por clculos el urograma
o incontinencia (AIII) excretor es el estudio de eleccin. En caso de
Los criterios para seleccionar el estar contraindicado, la ecografa con anlisis
tratamiento ATB emprico son similares por Doppler de las pequeas arterias
a los mencionados para las mujeres intrarrenales puede sugerir el diagnstico
postmenopusicas con pielonefritis mostrando dilatacin del sistema colector y un
agudas que, en razn de sus elevado ndice de resistencia (14).
antecedentes, se consideran ms La TAC con contraste en la actualidad es
complejas. aceptada como ms sensible para el
De acuerdo con dichos antecedentes y diagnstico y el tratamiento de la infeccin
la flora prevalente en la institucin renal complicada. Este estudio permite evaluar
geritrica, el esquema podr consistir diferentes fases de excrecin y definir la
en un aminoglucsido (amicacina 1 extensin de la enfermedad, adems de
g/d monodosis), ampicilina + identificar complicaciones u obstrucciones.
gentamicina, fluoroquinolonas o El rol de la RMN ha sido menos estudiado,
cefalosporinas de 3 generacin sin pero tendra como ventajas una muy buena
cobertura antipseudomonadal - como definicin de imgenes y su posibilidad de
ceftriaxona-, cefalosporinas de tercera utilizacin en pacientes con alergia al yodo.
generacin con cobertura No han sido publicadas revisiones sistemticas
antipseudomonadal -como o estudios aleatorizados y controlados que
ceftazidima-, cefepima, piperacilina- investiguen anomalas del tracto urinario en
tazobactama o carbapenemes (BII), mujeres con IU recurrente. Sin embargo, la
asociados o no a aminoglucsidos experiencia demuestra que algunas mujeres
La duracin recomendada es de 10- 14 con estos episodios tienen algn tipo de
das alteracin anatmica, en particular si han
presentado episodios de IU en edad
SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES CON IU. prepuberal (BII
En mujeres posmenopusicas o
institucionalizadas en geritricos que Puntos prcticos
responden clnicamente bien al tratamiento En mujeres posmenopusicas o
ATB no es necesario realizar un urocultivo de institucionalizadas con IU se
control. En mujeres posmenopusicas o recomienda realizar una evaluacin
institucionalizadas con IU se recomienda ginecolgica.
realizar una evaluacin ginecolgica. En mujeres que no poseen sonda
En mujeres que no poseen sonda vesical, la vesical, la falla del tratamiento o la
falla del tratamiento o la recada sugieren la recada sugieren la necesidad de
necesidad de realizar estudios realizar estudios complementarios,
complementarios, siempre y cuando la siempre y cuando la paciente haya
paciente haya completado un tratamiento completado un tratamiento adecuado
adecuado (BII). Los estudios complementarios (BII).
estn dirigidos a detectar clculos,
obstrucciones u otro tipo de anormalidad BIBLIOGRAFIA
anatmica. La ecografa con medicin del 1. Nicolle LE. Urinary tract infections in long-
residuo post-miccional es el estudio inicial term facility residents. Clin Infect Dis 2000; 31:
habitualmente recomendado, dado su bajo 757-761.
costo y por tratarse de un mtodo no invasivo. 2. Nicolle LE. Urinary tract infections. Topics
Segn los resultados ecogrficos, y de acuerdo Emerg Med 2003; 25:150-157
con la sospecha diagnstica (por ejemplo, 3. Strausbaugh LJ, Joseph CL. Topics in long
obstruccin, coleccin supurada renal o term care: the burden of infection in long-term
perirrenal, uropionefrosis, etc) se podr optar care. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;
luego por la realizacin de un urograma 21:674-679
excretor o una TAC (11, 12). 4. Nicolle LE, Bentley DW, Garibaldi R,
La ecografa o urograma excretor permiten Neuhaus EG, Smith PW. SHEA positions paper:
determinar la presencia de obstrucciones, antimicrobial use in long term care facilities.
clculos y vaciamiento vesical incompleto. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000; 21:537
Como desventaja, no permiten evaluar la 5.Molander U, Sundh V, Steen B. Urinary
inflamacin del parnquima renal (13). incontinence and related symptoms in older
men and women studied longIUdinally
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between 70 and 97 years of age: a population initiation of antibiotics in residents of long-term
study. Arch Gerontol Geriatr 2002;35:237-244 care facilities: Results of a consensus
6. Harding GM, Nicolle L, Ronald AR, et al: conference. Infect Control Hosp Epidemiol
How long should catheter-acquired urinary 2001; 22: 120-124.
tract infection in women be treated? A 11. Gupta K, Stamm W. Urinary Tract
randomized controlled study. Ann Intern Med Infections. ACP Medicine 2005.
1991; 114:713 http://www.medscape.com/viewarticle/505095
7. Nicolle LE. Urinary tract infection in geriatric 12. Kawashima A, LeRoy AJ. Radiologic
and instIUtionalized patients. Curr Opin Urol evaluation of patients with renal infections.
2002; 12: 51-55. Infect Dis Clin North Am. 2003 ;17 : 433-56.
8. McCue JD. Complicated UTI. Effective 13. Laissy JP, Abecidan E, Karila-Cohen P,
treatment in the long-term care setting. Ravery V, Schouman-Claeys E. IVU: a test of
Geriatrics 2000; 55: 48-61 the past without future?. Prog Urol.
9. Bentley DW, Bradley S, High K et al. 2001;11:552-61.
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Dis 2000; 31: 640-653. 1004.
10. Loeb M, Bentley DW, Bradley S et al.
Development of minimum criteria for the
Pgina 31 de 58
SECCIN V. INFECCIONES EN TRATAMIENTO DE LOS CLCULOS
PACIENTES CON CLCULOS URINARIOS Recientemente ha sido publicada una revisin
(4)
de 344 casos de clculos infectados. El 80%
Los clculos urinarios pueden estar presentes de los pacientes fueron tratados con litotricia
en pacientes con IUs persistentes o extracorprea y el 20% por va percutnea.
recurrentes. Las bacterias pueden colonizar el Los autores recomiendan el uso de litotricia
intersticio de los clculos, y la manipulacin para los clculos caliciales y nefrolitotoma
durante la litotricia o la obstruccin urinaria percutnea para los plvicos. El tratamiento
persistente pueden producir infecciones satisfactorio de los clculos de estruvita
severas. requiere la erradicacin completa de todo el
Las IU ocasionadas por organismos material. Esto puede lograrse mediante una o
productores de ureasa (Proteus spp., varias punciones percutneas con o sin la
Staphylococcus aureus, Klebsiella spp., ayuda de un endoscopio flexible.
Providencia spp., Pseudomonas spp., En contraste, cuando el volumen de clculos
Ureaplasma urealyticum, Corynebacterium es relativamente pequeo puede utilizarse la
urealyticum, etc.) son inductoras de la litotricia de onda. Debe contarse con la
formacin de clculos de estruvita o apatita advertencia de que fragmentos calculosos
(1). Los clculos de estruvita se encuentran pueden alojarse en los clices llevando a una
con mayor frecuencia en mujeres con IU mayor tasa de recurrencia.
recurrente no producida por E.coli. Estas
piedras pueden crecer muy rpidamente. Los TRATAMIENTO ANTIBITICO
pacientes portadores de clculos de estruvita No se han publicado revisiones sistemticas
no suelen presentarse con clicos renales, sobre el tratamiento ATB de estos pacientes, ni
excepto que un fragmento del mismo estudios aleatorizados y controlados que
descienda por el urter luego de su solamente hubieran incluido pacientes con
manipulacin (2, 3). infecciones asociadas a litiasis urinaria. Por lo
El pH urinario normal vara entre 5.8-6.0. Los tanto, el nivel de evidencia para establecer las
clculos de estruvita solamente precipitan con recomendaciones es bajo.
un pH urinario igual o mayor a 7.2. Por lo No se recomienda la bsqueda ni el
tanto, determinar el pH es crtico para tratamiento de la bacteriuria asintomtica en
distinguir el tipo de clculo presente en un pacientes con litiasis, con excepcin de la
paciente. Un pH persistentemente alcalino realizacin de urocultivo previo a la litotricia o
sugiere la presencia de clculos de estruvita. a la remocin quirrgica del clculo.
En contraste, aquellos que poseen un pH Las infecciones asociadas a la presencia de
urinario menor a 5.5 suelen tener piedras de clculos siempre son consideradas
cistena o cido rico. Por su parte, la mayora complicadas. Los tratamientos ATB debern
de los clculos clcicos se presentan con un pH basarse en los antecedentes del paciente
de 5.5 a 7.0 (2). (urocultivos recientes, nmero de tratamientos
Los tratamientos actuales de los clculos de ATB previos y drogas utilizadas). Las
estruvita incorporan la nefrolitotoma fluoroquinolonas deben utilizarse con suma
percutnea y la litotricia. A pesar de la precaucin, ya que la gran mayora de estos
indicacin de profilaxis ATB previa al pacientes con infecciones recurrentes
procedimiento y de la incorporacin de asociadas a litiasis urinaria han recibido ya
tratamientos mnimamente invasivos, poco se varios cursos de esta clase de drogas y la
ha avanzado en la prevencin de las resistencia de los uropatgenos es elevada.
complicaciones infecciosas y la recurrencia en Como recomendacin general, en estas
la formacin de los clculos (2). situaciones se sugiere iniciar con una
cefalosporina de 3 o 4 generacin asociada a
MANIFESTACIONES CLNICAS. un aminoglucsido; este ltimo puede ser til
Las IU en los pacientes portadores de litiasis si se anticipa una probable resistencia a los
pueden presentarse mediante una amplia beta-lactmicos (BII). El uso de
gama de manifestaciones clnicas: IU piperacilina/tazobactam o un carbapenem
recurrentes o recadas, uropionefrosis, debe limitarse a aquellos pacientes con
urosepsis, etc. La bacteriuria asintomtica en mltiples antecedentes de IU relacionadas con
estos pacientes es muy frecuente por la los clculos que han requerido internacin, o
colonizacin de los clculos. instrumentaciones previas, o la presencia de
urocultivos recientes que sostengan estas
prescripciones (BII).
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Este Consenso recomienda tratar a estos que han requerido internacin,
pacientes durante 10 a 14 das (BIII). instrumentaciones previas, o con
urocultivos recientes que sostengan
Puntos prcticos estas prescripciones (BII).
En pacientes con litiasis, no se La duracin recomendada de los
recomienda la bsqueda sistemtica ni episodios de IU en pacientes con
el tratamiento de la bacteriuria clculos urinarios es de 10-14 das
asintomtica; slo se deber realizar (BIII).
un urocultivo previo a la litotricia o a la
remocin quirrgica del clculo. BIBLIOGRAFA
El tratamiento ATB del episodio de 1 Hedelin H. Uropathogens and urinary tract
infeccin urinaria deber basarse en concretion formation and catheter
los antecedentes del paciente encrustations. Int J Antimicrob Agents 2002;
(urocultivos recientes, nmero de 19:484-487.
tratamientos ATB previos y drogas 2 Abrahams HM, Stoller, M. Infection and
utilizadas). urinary stones. Curr Opin Urol 2003; 13: 63-67
Las fluoroquinolonas deben utilizarse Bichler K, Eipper E, Naber K, et al. Urinary
con suma precaucin dada la elevada infection stones. Int J Antimicrob Agents 2002;
resistencia de los uropatgenos en 19:488-498.
estos pacientes. 3 Ruiz Marcellan F, Ibarz Servio L, Salinas
Se recomienda iniciar con una Duffo D. Infective lithiasis: treatment and
cefalosporina de 3 o 4 generacin complications. Arch Esp Urol 2001; 54:937-
asociada a un aminoglucsido (BII). 950.
El uso de piperacilina/tazobactam o un
carbapenem debe limitarse a aquellos
pacientes con mltiples antecedentes
de IU relacionadas con los clculos
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SECCIN VI. INFECCION DEL TRACTO su parte, tambin predisponen a IU en el
URINARIO EN HOMBRES hombre las prcticas de insercin de objetos
en la uretra (6).
PRESENTACIN DEL PROBLEMA
Las IU en hombres jvenes no son frecuentes La circuncisin
y siempre se consideran complicadas (1). Son Desde hace ms de 2 dcadas se estableci
infecciones cuya incidencia es poco que los pacientes no circuncidados
significativa hasta alrededor de los 50 aos. A presentaban mayor riesgo de IU. Ms
partir de esta edad, el agrandamiento recientemente se hall que pacientes varones
prosttico, las prostatitis y las jvenes no circuncisos presentaron mayores
instrumentaciones de la va urinaria aparecen porcentajes de bacteriuria que los
como las causas relacionadas con el aumento circuncidados, efectos que persistiran en los
de incidencia de IU en el hombre. El estudio adultos jvenes. Estas observaciones se
Urologic Disease in America Project informa extendieron a la infeccin por VIH, que se
que aproximadamente el 20% de todas las IU relacion con una mayor frecuencia de lceras
se presentan en hombres. Entre los aos 1988 genitales como puerta de entrada para otros
y 1994 la prevalencia estimada de IU en patgenos de transmisin sexual (7).
hombres fue de 13.7/100.000 (2). Un estudio
en hombres jvenes inform de una incidencia IU en hombres con SIDA
de 5 infecciones urinarias cada 10.000 En un estudio llevado a cabo incluyendo
personas por ao (3). pacientes masculinos con y sin diagnstico de
La diferencia significativa en los ndices de IU SIDA y portadores del VIH asintomticos, se
entre ambos sexos de edades similares se hall incrementada la frecuencia de bacteriuria
debera a diferencias anatmicas. Entre otros asintomtica y de IU sintomtica en el grupo
factores, la longitud de la uretra, el entorno de pacientes con SIDA (8).
seco del meato uretral en el hombre y las
propiedades antibacterianas del fluido LA TOMA DE MUESTRA
prosttico podran explicar los menores ndices Se recomienda instruir al hombre en la
de IU en el hombre (4). higienizacin el meato uretral con agua y
jabn y obtener la muestra de orina del chorro
FACTORES DE RIESGO medio de una miccin retrayendo el prepucio.
Si bien las cistitis y las pielonefritis son Esto puede ser dificultoso en ancianos, en
diagnsticos comunes en hombres y mujeres, quienes las muestras pueden contaminarse.
varias formas de IU estn asociadas a factores En pacientes con incontinencia se recomienda
de riesgo exclusivos de los hombres como las obtener orina mediante la colocacin
obstrucciones urinarias de origen prosttica, o transitoria de una sonda K30, del mismo modo
a procedimientos cistourolgicos de frecuente que fue referido en otros apartados de este
utilizacin en la evaluacin de sntomas Consenso (ver Infecciones urinarias en
obstructivos urinarios. mujeres institucionalizadas).
Historia sexual CRITERIOS DE BACTERIURIA EN

En relacin con la historia sexual, debe tenerse HOMBRES
en cuenta que: Se debe considerar bacteriuria significativa a la
y Las bacterias productoras de IU en el presencia de >103 CFU/mL de una flora nica
hombre suelen correlacionar con las y predominante (sensibilidad y especificidad de
encontradas en la flora vaginal de la pareja (5). 0.97). La toma de una sola muestra es
y El antecedente de uretritis puede justificar adecuada para el diagnstico en el 95% de los
la presencia de estricturas uretrales casos (9, 10).
responsables de sntomas irritativos u
obstructivos, pudiendo generar residuos ETIOLOGA
posmiccionales. Al igual que en mujeres, los bacilos gram
y La mayor prctica sexual anal incrementa negativos son los grmenes involucrados con
los riesgos de IU. En este punto debe mayor frecuencia. La E.coli, que en las
distinguirse lo que se denomina hbitos mujeres causa entre un 80% y un 90% de
sexuales de la orientacin sexual. De este todas las IU, en los hombres es responsable de
modo, la exposicin a enterobacterias, entre el 40 y el 50% de los episodios. El
independientemente del mecanismo, Proteus spp y la Providencia spp son ms
constituye un importante factor de riesgo. Por frecuentes en hombres que en las mujeres.
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Adems, las IU en esta poblacin pueden ser Por lo tanto, se sugiere mantener el
causadas por gram positivos como tratamiento durante 7 a 10 das para las IU
Enterococcus spp, Staphylococcus spp o bajas, y entre 10 y 14 das para las
estreptococos. pielonefritis (BIII).
Las bacteriurias asintomticas no requieren
TRATAMIENTO tratamiento en el hombre (ver Bacteriuria
Es notable la escasez de estudios controlados asintomtica en este mismo Consenso).
que evalen el tratamiento de IU en hombres,
hecho probablemente relacionado con la Puntos prcticos:
menor frecuencia de IU en esta poblacin, No se ha comprobado que los cursos
comparada con la mujer adulta. Se dispone de cortos de antibiticos ensayados con
recomendaciones de tratamientos empricos eficacia en mujeres sean apropiados
para cistitis y pielonefritis en hombres, que se en tratamientos en hombres.
han basado en las elaboradas para mujeres (6, Segn la sensibilidad local, los
11)
. antecedentes particulares de cada
Se recomienda guiar el tratamiento acorde a paciente (uso de ATB,
los cultivos. Solo si el caso clnico no admite instrumentaciones, presencia de
retraso se deber prescribir un tratamiento obstrucciones u otras anomalas
emprico. La seleccin del ATB para dicho anatmicas) se recomienda utilizar
tratamiento no difiere sustancialmente de TMS, fluoroquinolonas (como
otras situaciones desarrolladas en este ciprofloxacina) o alguna de las
Consenso. Segn la sensibilidad local, los alternativas sealadas en Infecciones
antecedentes particulares de cada paciente en pacientes con clculos urinarios.
(uso de ATB, instrumentaciones, presencia de No se recomienda utilizar
obstrucciones u otras anomalas anatmicas) nitrofurantona para el tratamiento de
se podr utilizar TMS, fluoroquinolonas (como los pacientes con pielonefritis,
la ciprofloxacina) o alguna de las alternativas insuficiencia renal o infeccin
sealadas en Infecciones en pacientes con prosttica (DIII).
clculos urinarios. Se sugiere mantener el tratamiento
Los pacientes con pielonefritis aguda durante 7 a 10 das para las IU bajas,
responden de modo inconsistente a la y entre 10 y 14 das para las
nitrofurantona, y pueden ocurrir bacteriemias pielonefritis (BIII).
intratratamiento con esta droga. Por lo tanto,
no se recomienda utilizar nitrofurantona para EVALUACIONES
el tratamiento de los pacientes con Evaluaciones en hombres con IU
pielonefritis, insuficiencia renal o infeccin Habitualmente el diagnstico de IU en un
prosttica (DIII). hombre genera un alto grado de sospecha de
En pacientes con sospecha de infeccin algn problema estructural subyacente que
prosttica se recomienda utilizar una requerir evaluaciones adicionales (4, 13). Sin
fluoroquinolona, ya que esta clase de drogas embargo, no existe un consenso acerca de
alcanza niveles teraputicos ms elevados en cmo y cuando evaluar a estos pacientes,
dicho rgano (ver abajo) (6). tanto a los ms jvenes como a aqullos de
No se ha comprobado que los cursos cortos de mayor edad. Existe un concepto muy difundido
antibiticos - de eficacia demostrada en en el mbito mdico respecto de que es
mujeres- sean apropiados para el tratamiento necesario evaluar en forma rutinaria a todos
de las IU en hombres. Se recomienda que la los hombres con IU, para pesquisar lesiones
extensin de los tratamientos en hombres no estructurales que condicionen su aparicin.
sean menor a 7 das, e inclusive tratamientos Sin embargo, un estudio prospectivo (14) que
ms prolongados pueden reducir la incluy 85 hombres (edad media 63 aos,
probabilidad de infecciones prostticas rango 18-86) con IU febril provenientes de la
persistentes (ver luego) (6). Un ensayo comunidad, a quienes se investig la va
aleatorizado y controlado que utiliz urinaria (urografa excretora, cistouretroscopa,
ciprofloxacina 500 mg oral administrada dos uroflujometra, tacto rectal y estudio de
veces al da durante 2 o 4 semanas en IU residuo posmiccional) que fueron seguidos
febril en hombres que fueron seguidos durante durante un ao, concluy que no es
durante un 1 ao- mostr que 2 semanas necesario el estudio rutinario de la va urinaria
constituyen un tiempo adecuado para el de estos pacientes (BII).
tratamiento de IU febril en hombres (12). Por su parte, otro estudio prospectivo (15)
incluy a 29 varones menores de 45 aos
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consecutivos que presentaban un primer de la patologa predisponente de IU en cada
episodio de IU. Todos los pacientes fueron paciente en particular.
sometidos a una evaluacin por imgenes,
incluyendo ecografa y urografa endovenosa. Puntos prcticos:
En aqullos con hematuria macroscpica se En ausencia de elementos clnicos o de
realiz una cistoscopia. Adems, se realiz un laboratorio que lo justifiquen, la
estudio de flujo alrededor del mes luego de la evaluacin rutinaria del hombre con IU
recuperacin clnica, y los pacientes que tenan mediante ecografa, pielografa o TAC
un flujo mximo menor a 15 mL/s fueron no es necesaria, ya que raramente
evaluados con estudio de presin de flujo. No conducen a cambios de conducta
se encontraron hallazgos de anomalas (BII).
estructurales o funcionales significativas, Las evaluaciones por imgenes
hecho que sugiere que en este subgrupo de deberan reservarse para aquellos
varones no sera necesario el estudio rutinario pacientes que presentan fracaso
de la va urinaria (BII). teraputico, recurrencia temprana
En razn de estos estudios es posible sintomtica o hematuria microscpica
recomendar que, en ausencia de signos, persistente, sugestiva de anomalas
sntomas o exmenes de laboratorio que lo urolgicas mayores (BII).
justifiquen, la evaluacin rutinaria con La decisin de la realizacin y la
ecografa, pielografas o TAC no es necesaria, seleccin de los exmenes
ya que raramente ofrece informacin que complementarios deber ser tomada
modifique la duracin de tratamiento por el mdico tratante en forma
antibitico o gue a realizar intervenciones individualizada, de acuerdo con su
quirrgicas. Las evaluaciones por imgenes sospecha de la patologa
deberan reservarse para aquellos pacientes predisponente de IU en cada paciente
que presentan fracaso teraputico, recurrencia en particular.
temprana sintomtica o hematuria
microscpica persistente, sugestiva de RECURRENCIA
anomalas urolgicas mayores (BII). Cuando la IU recurre es necesario distinguir
En pacientes con vejiga neurognica o IU reinfeccin de recada.
recurrentes se recomienda realizar una Reinfeccin: nuevo episodio de IU producido
cistoscopia y una ecografa, especialmente si por un nuevo organismo.
se observaran alteraciones de la funcin renal. Recada: IU producida por el mismo
En estas situaciones se recomienda adems organismo que no ha sido erradicado.
evaluar el residuo posmiccional o efectuar La recada frecuentemente se asocia a
estudios urodinmicos. La cistouretroscopa y anomalas anatmicas o funcionales (p. ej.
las mediciones urodinmicas quedarn clculos prostticos, abscesos prostticos,
reservadas para quienes presentan historia de quiste renales infectados o prostatitis crnica)
retencin urinaria (14). Esta distincin suele ser dificultosa si el
Existe en la actualidad un acuerdo respecto de patgeno involucrado es E.coli, ya que la
que es primordial individualizar el marco clnico identificacin de distintas cepas puede resultar
y es opinin de expertos que extensas ms complicada para algunos laboratorios
evaluaciones urolgicas infrecuentemente microbiolgicos. En contraste, la infeccin por
revelan anomalas importantes inesperadas (6). un patgeno menos frecuente, o un perfil de
Por lo tanto, este Consenso Intersociedades resistencia antibitica infrecuente permite
recomienda que: distinguir con mayor claridad entre una recada
y una reinfeccin.
a-La indicacin de evaluaciones en casos de IU
en hombres debe centrarse en signos o En las recadas debe sospecharse la presencia
sntomas o resultados de exmenes simples de de una prostatitis crnica. En estos casos debe
laboratorio que lo justifiquen (BII). obtenerse una muestra luego de una expresin
b-Las evaluaciones urolgicas extensivas prosttica, utilizando el procedimiento de las
rutinarias raramente revelan anomalas cuatro copas. El mismo consiste en lo
importantes inesperadas (BII). siguiente: luego de un breve tratamiento con
c- La decisin de la realizacin y la seleccin nitrofurantona para eliminar bacteriurias, el
de los exmenes complementarios deber ser paciente con vejiga llena recoge una muestra
tomada por el mdico tratante en forma 1- de chorro inicial y
individualizada, de acuerdo con su sospecha 2- de chorro medio.
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3- El mdico procede a efectuar un prostatitis bacteriana y tratarla
masaje prosttico recogiendo la empricamente (BIII).
secrecin obtenida y finalmente
4- Se recoge una muestra de la orina TRATAMIENTO DE LA PROSTATITIS
remanente CRNICA
Es preciso destacar que la prostatitis
En el caso de que la muestra prosttica y/o la crnica/sndrome de dolor plvico crnico
de orina remanente muestren un recuento de que corresponde al 90%95% de los casos de
colonias diez veces mayor que la muestra prostatitis- es una afeccin de etiologa no
inicial, el paciente presenta una prostatitis completamente conocida, marcada por una
bacteriana crnica. Es recomendable que este combinacin de dolor y sntomas urinarios y
procedimiento sea realizado por urlogos, ya eyaculatorios. No existe an un tratamiento
que en algunos estudios estos especialistas uniformemente efectivo (18). De todos modos,
obtuvieron muestras ms representativas. La en razn de que los uropatgenos estn
secrecin prosttica obtenida mediante el involucrados aunque en un bajo porcentaje
masaje muestra > 10-20 GB, leucocitos de los casos-, el tratamiento ATB est
agrupados y/o cuerpos grasos ovales en el recomendado.
examen en fresco. Adems, un pH >7 sugiere Los tres mayores determinantes de la difusin
la presencia de una prostatitis (16, 17). y concentracin de los agentes antimicrobianos
Una buena historia clnica y exmenes en los fluidos prostticos y tejidos son la
complementarios comunes pueden superar a liposolubilidad, la constante de disociacin
este procedimiento, que resulta costoso ya (pKa) y la unin a protenas. El pH normal
que consta de cuatro urocultivos- e incmodo humano del fluido prosttico es 6.5-6.7, y
para los pacientes. Por lo tanto, cuando una IU aumenta en las prostatitis crnicas a niveles de
recae luego de un tratamiento apropiado, es entre 7.0 y 8.3. Una gran concentracin de
posible asumir que el paciente tiene una agentes antimicrobianos en los fluidos
prostatitis bacteriana y, en consecuencia, prostticos ocurre en presencia de un
prescribir ATB adecuado frente a esta gradiente de pH a travs de la membrana que
complicacin (BIII). separa el plasma del fluido prosttico. La
nitrofurantona es un cido poco soluble en
Puntos prcticos: lpidos (hidroflico) con un valor de pKa poco
Frente a un paciente de sexo favorable para su difusin dentro de la
masculino que reitera episodios de IU, prstata. La administracin de dosis estndar
debe procurar establecerse si se trata de esta droga en hombres resulta en niveles
de una reinfeccin o de una recada 1 g/ml de sangre, y los niveles esperados en
Los resultados del urocultivo suelen los fluidos prostticos suelen no ser
orientar hacia alguna de las dos teraputicos.
situaciones clnicas. Por el contrario, el anlisis de las
En las recadas debe considerarse la concentraciones de varias fluoroquinolonas en
posibilidad de una prostatitis el fluido prosttico y seminal y en tejido
bacteriana crnica y obtenerse una prosttico muestra una clara ventaja de esta
muestra luego de una expresin clase de frmacos no slo respecto de sus
prosttica, mediante el procedimiento concentraciones plasmticas sino tambin en
de las cuatro copas. su penetracin a estos sitios (19).
Cuando una IU recae luego de un
tratamiento apropiado, es posible En la tabla 1 se describen los regmenes
asumir que el paciente tiene una recomendados para el tratamiento de la
prostatitis crnica (CI) (16, 17)
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Tabla 1. Recomendaciones teraputicas de la prostatitis crnica.
Electivos
Ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs x 28d
Norfloxacina 400 mg c/ 12 hs x 28d
Ofloxacina 200 mg c/ 12 hs x 28d
Alternativos
Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs x 28d
Minociclina 100 mg c/ 12 hs x 28d
Trimetoprima/sulfametoxazol una tableta de doble dosis c/ 12 hs x 28d
Debe destacarse que una reciente revisin de ciprofloxacina, norfloxacina u

estudios aleatorizados y controlados para el ofloxacina.
tratamiento de la prostatitis crnica/dolor Los regmenes alternativos estn
pelviano crnico no encontr beneficios constituidos por doxiciclina,
significativos universales y/o prolongados con minociclina o cotrimoxazol.
los frmacos actualmente disponibles (20). Si a pesar de este tratamiento el
Adems de los ATB, otros medicamentos, paciente persiste sintomtico o
como alfa-bloqueantes, anti-andrgenos y presenta recurrencias de IU
antiinflamatorios han sido de ayuda para frecuentes, se recomienda efectuar
algunos pacientes (21). Por lo tanto, algunos otros estudios como la ecografa,
expertos postulan que una terapia combinada urografa excretora y evaluacin del
secuencial o simultnea- entre diferentes vaciado vesical
clases de drogas antimicrobianas,
antiinflamatorias y antiespasmdicas podra BIBLIOGRAFIA
tener un mayor potencial para proveer una 1. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and
mejora sintomtica, especialmente en treatment of uncomplicated urinary tract
pacientes con sntomas de larga data (22) infection. Infect Dis Clin North Am
En el paciente que persiste sintomtico o 1997;11:551-81.
presenta recurrencias de IU frecuentes luego 2. Griebling T. Urologic Diseases in America
del tratamiento de la prostatitis crnica, se Project: Trends in Resource use for Urinary
recomienda efectuar otros estudios como Tract Infections in Men. J Urol 2005; 173:
ecografa, urografa excretora y evaluacin del 1288 -94
vaciado vesical (6). Nuevamente, este 3. Krieger JN, Ross SO, Simonsen JM. Urinary
Consenso recomienda que la decisin de la tract infections in healthy university men. J
realizacin y seleccin de los exmenes Urol 1993 ;149: 1046-8.
complementarios sea tomada por el mdico 4. Lipsky BA. Urinary tract infections in men.
tratante en funcin de la sospecha de Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and
patologa predisponente de IU en cada treatment. Ann Intern Med 1989; 110: 138-50
paciente en particular. 5. Foxman B, Zhang L, Tallman P, Andree BC,
Geiger AM, Koopman JS et al. Transmission of
Puntos prcticos: uropathogens between sex partners. J Infect
La prostatitis crnica/sndrome de Dis 1997; 175: 989-92.
dolor plvico crnico que 6. Lipsky B, Schaberg D. Managing urinary
corresponde al 90%95% de los casos uract infection. Hospital Practice 2000; 35: 53-
de prostatitis- es una afeccin de 59.
etiologa no completamente conocida, 7. Spach DH, Stapleton AE, Stamm WE. Lack
marcada por una combinacin de dolor of circumcision increases the risk of urinary
y sntomas urinarios y eyaculatorios. tract infection in young men. JAMA 1992; 267:
No existe an un tratamiento 679-81.
uniformemente efectivo. 8. De Pinho AM, Lopes GS, Ramos-Filho CF,
Los regmenes ATB electivos Santos O, De Oliveira MP, Halpern M et al.
recomendados para el tratamiento de Urinary tract infection in men with AIDS.
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SECCIN VII. INFECCIN URINARIA EN Sin embargo, se ha observado que los
PACIENTES DIABTICOS pacientes con pielonefritis aguda tienen un
peor pronstico (7)
PRESENTACIN DEL PROBLEMA La bacteriuria asintomtica ha demostrado ser
Durante muchos aos persisti la controversia un factor relacionado a la ocurrencia de IU
respecto de la incidencia aumentada de IU en especialmente en diabetes tipo II (2). Sin
pacientes diabticos. Varios estudios recientes embargo, no hay evidencia que indique que
(1-3)
parecen haber demostrado, en diseos de esta bacteriuria pueda prevenirse ni
casos y controles, que la diabetes - modificarse favorablemente con el tratamiento
independientemente de otros factores- triplica y por lo tanto no est indicado su rastreo en
el riesgo de bacteriuria asintomtica y de IU diabticos (8) (A I).
(AII). Los pacientes diabticos pueden presentar
Este aumento no tendra relacin con la forma ms frecuentemente sntomas urinarios,
clnica de la diabetes, la presencia de deterioro del sensorio, historia de incontinencia
compromiso vascular o neuroptico, el grado relacionada con los episodios de IU, e
de residuo postmiccional o el nivel de control infecciones urinarias por otros patgenos
de la glucemia a corto o largo plazo. Los adems de E.coli (9). En efecto, las IU por
factores de riesgo para el desarrollo de IU en K.pneumoniae, Streptococcus agalactiae y C.
mujeres con diabetes no estn bien definidos, albicans son ms frecuentes en esta poblacin
(10)
y si bien la presencia de bacteriuria . Por su parte, la diabetes parecera
asintomtica parece incrementar la posibilidad asociarse, de acuerdo con series de casos
de un desarrollo posterior de IU, la bsqueda publicadas, a formas ms severas de
sistemtica de esta condicin no est presentacin clnica de la IU como pielonefritis
recomendada (A1) (4) enfisematosa, necrosis papilar renal,
Sin embargo, es importante establecer que - pielonefritis xantogranulomatosa y abscesos
dada la elevada tasa de bacteriuria renales y perirrenales, aunque su incidencia
asintomtica y la frecuencia de otras causas de relativa no est definida especialmente para
fiebre en estos pacientes- , el solo hecho de las formas ms infrecuentes.
que un paciente diabtico presente fiebre ms La pielonefritis enfisematosa es una infeccin
bacteriuria no debe interpretarse como una IU. necrotizante que compromete al parnquima
Por el contrario, es preciso descartar antes renal y al tejido perirrenal (11). Ms del 90% de
otros focos probables de infeccin. los casos ocurren en diabticos (12). Otras
complicaciones observadas en estos pacientes
FISIOPATOGENIA Y CARACTERSTICAS son la cistitis enfisematosa y la pielitis
PARTICULARES DE LA ASOCIACIN enfisematosa.
ENTRE INFECCIN URINARIA Y
DIABETES. TRATAMIENTO
Las observaciones clnicas recientes han En el paciente diabtico, la IU debe
arrojado luz sobre el mecanismo patognico de considerarse complicada dada la mayor
las IU en pacientes diabticos. El desarrollo del probabilidad de alteraciones subyacentes de
cuadro clnico en las mujeres es precedido por las vas urinarias (anatmicas y funcionales), y
la colonizacin del epitelio vaginal y del perin de complicaciones locales y sistmicas. Por lo
por parte del agente causal (habitualmente tanto a todo paciente con esta condicin se le
bacilos gram negativos) que desde all debe realizar urocultivo y una evaluacin
ascienden a la vejiga. Las caractersticas clnica completa para determinar la presencia
intrnsecas de la colonizacin del epitelio de descompensacin metablica y/o sndrome
urinario fue ampliamente estudiada para E. de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), ya
coli, cuyas adhesinas (fimbrias tipo 1, P y S y que stos constituyen criterios de internacin y
otras adhesinas) se fijan a molculas de realizacin de hemocultivos.
especficas del uroepitelio tales como El tratamiento emprico inicial para aquellos
glucoesfingolipidos y uroplakinas. (5) casos que no requieren internacin as como
La diabetes ha demostrado prolongar el para aquellos que no tienen antecedentes de
tiempo de hospitalizacin de los casos de IU y antibiticoterapia previa de amplio espectro o
a incrementar las tasas de internacin por instrumentacin urolgica reciente (definida
pielonefritis, pero no parece modificar la como aquella que no fue realizada dentro de
mortalidad directamente relacionada (6). los 30 das) puede incluir una fluoroquinolona
por va oral (como la ciprofloxacina), o en su
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defecto una aminopenicilinas + inhibidor de - evolucin inicial. Todo paciente hospitalizado
lactamasa (BII). como consecuencia de la severidad de la
Por su parte, en casos de pacientes que presentacin debe evaluarse dentro de las 72
poseen un cateterismo urinario crnico, o hs. de iniciado el tratamiento para definir la
mltiples tratamientos previos resulta difcil necesidad de realizar un estudio por imgenes
establecer una recomendacin general pero (ecografa o TAC) que permita descartar
parece prudente indicar un aminoglucsido (en alguna de las formas clnicas ms severas
particular, amicacina 1 g/da), una arriba descriptas o una complicacin supurada
cefalosporina de 3era o 4ta generacin, un - que requiera resolucin quirrgica.
lactmico antipseudomonadal + inhibidor de - La indicacin del estudio urolgico luego de
lactamasa, o un carbapenem (BII). Como fue superado el evento agudo es controvertida. El
sealado en varios apartados del presente mismo estara justificado para los casos que no
Consenso Intersociedades para los casos de tienen alteraciones conocidas de las vas
otras situaciones que ocurren en pacientes con urinarias previas y han requerido internacin.
antecedentes similares de procedimientos
invasivos y/o ATB previos, la decisin de cul PREVENCIN DE LAS INFECCIONES
de estas opciones teraputicas utilizar se URINARIAS EN DIABTICOS Y DE SUS
deber individualizar en funcin de la historia COMPLICACIONES
personal de cada paciente. En la tabla 1 se describen algunas de las
La duracin recomendada del tratamiento medidas propuestas para prevenir la aparicin
antibitico para la pielonefritis aguda es de 10 de IU y sus complicaciones en esta poblacin
(13)
a 14 das (BIII).
El paciente debe ser seguido en forma
estrecha frente a la posibilidad de una mala
Tabla 1. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin urinaria en diabticos y sus

complicaciones
Mantener un buen control metablico ( HbA1c < 7.0 mg)

Limitar el uso de catteres urinarios
Profilaxis antibitica para prevenir infecciones en mujeres
sexualmente activas que tengan dos o ms episodios al ao
relacionados al acto sexual
Mantener un perfil de euglucemia en situaciones tales como
cirugas u otros procedimientos asociados a stress
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SECCIN VIII. INFECCIN URINARIA EN sntomas, se debe considerar como
EL PACIENTE SONDADO. una IU.
INTRODUCCIN ETIOLOGA
Las IU suelen ser la causa ms frecuente de Se deben distinguir dos situaciones al
infeccin nosocomial -40%- (1), y en un 80% considerar los grmenes implicados en las IU
estn relacionadas con la colocacin de un asociadas a sondas vesicales: pacientes con
catter para drenaje vesical. Son de difcil sondajes vesicales de corta duracin y aquellos
prevencin cuando el catter permanece de larga duracin (ms de 30 das).
emplazado por un perodo prolongado y Los sondajes vesicales de corta duracin se
constituyen una causa importante de efectan en pacientes internados en centros
bacteriemia en los pacientes internados. de agudos, en los que la colocacin de la
La incidencia de bacteriuria en pacientes sonda se relaciona con la realizacin de
sondados vara entre un 3% y un 10 % por procedimientos quirrgicos, control de diuresis
da. De los pacientes con bacteriuria, un 10 a y retencin urinaria aguda. Tienen una
25% presentan sntomas desarrollando una prevalencia de bacteriuria del 15% y una
IU, y entre el 1 y el 4% desarrollan duracin del sondaje con una media de 2 das
bacteriemia. y una mediana de 4 das (2,3). Los grmenes
ms frecuentemente aislados son: Escherichia
DEFINICIN coli, Klebsiella pneumoniae, P. mirabilis,
El punto de corte para definir una IU en un Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
paciente sondado no es sencillo de establecer. epidermidis, enterococo y Candida.
Algunos investigadores consideran que el Un punto para tener en cuenta es que como el
punto de corte de 100.000 colonias por rin recibe del 20 al 25% del volumen minuto
mililitro es el adecuado homologndolo al de la cardaco, ciertos organismos que estn en el
poblacin sin sonda vesical. Este valor surge torrente sanguneo pueden ser filtrados y
de las definiciones del CDC de IU nosocomial, hallados en la orina, en particular el
cuando se acompaa de uno de los siguientes Staphylococcus aureus (4) y la Candida spp.
sntomas: fiebre, urgencia miccional, disuria, sin ser responsables de una IU. En estos casos
polaquiuria o tensin suprapbica pero no puede tratarse de una bacteriuria de salida, y
hace distincin entre pacientes con catter debe descartarse una infeccin sistmica como
vesical o sin l. foco de origen. Una probable excepcin la
El crecimiento de 102 UFC/ml o ms de un constituyen pacientes con instrumentacin
patgeno predominante en la orina de un urolgica previa con mltiples esquemas
paciente sondado, especialmente cuando se antibiticos previos.
acompaa de piuria, podra ser considerado Los sondajes vesicales de larga duracin se
como infeccin relacionada a catter, por lo llevan a cabo en pacientes con enfermedades
que algunos autores toman valores de 1000 crnicas o neurolgicas, que se atienden en
colonias por mililitro porque demostraron que centros de cuidados crnicos, y las
un germen por mililitro en un paciente indicaciones ms frecuentes son la
sondado se multiplica hasta valores de 105 o incontinencia y la obstruccin urinaria. La
106 en 72hs de no mediar tratamiento prevalencia de bacteriuria es del 90% al 100
antibitico (B III). Se sostiene que este ltimo % y la duracin del sondaje vara entre meses
punto de corte sera til tanto para toma de y aos. Los grmenes ms frecuentemente
decisiones teraputicas como para el desarrollo aislados son similares a los del corto plazo
de trabajos cientficos (1). De todos modos, pero se suman y se incrementa la frecuencia
debe recordarse lo sealado en otros de otros patgenos como Providencia stuartii,
apartados respecto de que los informes se Morganella Morgagni, Enterococcus y
realizan a partir de recuentos > 103 UFC/mL. Candida. Las infecciones polimicrobianas son
muy frecuentes en este grupo de pacientes.
Puntos prcticos
Se debe considerar bacteriuria Puntos prcticos
significativa en todo paciente sondado La etiologa de las IU asociadas a
un recuento de colonias 10 UFC de sonda vesical vara en relacin con el
un patgeno predominante. tiempo de permanencia de dicho
La presencia de bacteriuria dispositivo.
significativa, acompaada de piuria y
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FACTORES DE RIESGO de flora rectal, en tanto en el hombre la va
Anlisis multivariados han identificado factores predominante es intraluminal, hecho que
de riesgo para bacteriuria en pacientes sugiere un origen exgeno. Tambin pueden
sondados. En el estudio realizado por Platt (5) y ingresar los grmenes que se encuentran en la
colaboradores sobre 1474 cateterizaciones se uretra distal y meato uretral durante la
hallaron nueve factores de riesgo colocacin de la sonda (7).
independientes para bacteriuria (A II) En la bacteriuria originada por el catter
existen dos poblaciones de bacterias; 1) las de
1. Duracin de la cateterizacin crecimiento plactnico, que crecen en
2. Ausencia de uso de bolsa colectora suspensin en la orina y 2) las de crecimiento
3. Colonizacin de la bolsa colectora en biocapas. Este es un proceso evolutivo con
4. Diabetes mellitus una secuencia claramente definida.
5. Ausencia de uso de antibiticos En el segundo caso las bacterias se unen a la
6. Sexo femenino superficie de la sonda, crecen y secretan una
7. Indicaciones para la colocacin de matriz extracelular de polisacridos del
sonda fuera del acto quirrgico o la glucoclix bacteriano - que tiene un potencial
medicin del flujo urinario aninico- atrapando nutrientes y las molculas
8. Elevacin de creatinina plasmtica de oxgeno necesarias para la supervivencia de
9. Errores en el cuidado del catter. los grmenes, produciendo adems la
repulsin de los fagocitos, anticuerpos,
Es preciso prestar suma atencin al punto 5: antibiticos y antispticos. Este proceso es
que la ausencia del uso de ATB haya independiente del tipo de sonda utilizada
demostrado ser un factor de riesgo (silicona, latex, tefln, etc.). El efecto
independiente para la aparicin de bacteriruria beneficioso de dichos tipos de sonda consistira
en los pacientes sondados, de ningn modo en retardar el asentamiento bacteriano (8).
implica que deban prescribirse estas drogas en Estas biocapas favorecen las incrustaciones
forma preventiva. De hecho, en aqullos dentro de la luz del catter llevando a demorar
pacientes con sondajes de corta duracin no an ms el flujo de la orina. Las bacterias
ha demostrado ser la antibioticoterapia una ureolticas (Proteus, Providencia, Morganella)
intervencin costo-efectiva. Y en los casos de aceleran este proceso porque al alcalinizar an
sondaje permanente, no solamente la ms la orina promueven la formacin de
profilaxis ATB es inefectiva, sino que cristales de estruvita y apatita.
selecciona grmenes multirresistentes. La presencia de una bacteria en el catter no
indica infeccin sino colonizacin, todo
Puntos prcticos depender de las defensas del husped y de
y El conocimiento de los factores de riesgo las lesiones que se hayan provocado durante
permite desarrollar medidas preventivas. (ver la colocacin, permanencia y remocin de la
en este Consenso Prevencin de las IU) sonda (por la ruptura de la barrera epitelial)
(9)
.La colonizacin bacteriana no solo puede
FISIOPATOLOGA comprometer a la vejiga sino que localmente
En el paciente sondado los puntos de entrada puede afectar al epiddimo, testculo, prstata,
de microorganismos a la vejiga son (6): vesculas seminales, producir bacteriemias e
a) arrastre de grmenes al colocar el incluso sepsis.
catter
b) desconeccin del catter y el tubo de DIAGNSTICO
acceso a la bolsa colectora y entrada Diagnstico microbiolgico
al catter de grmenes Valor del sedimento urinario: La leucocituria es
c) apertura del tubo de drenaje de la un hallazgo que contribuye al diagnstico de
bolsa colectora y entrada de grmenes IU en pacientes no sondados, en cambio en los
a la misma pacientes sondados tendra solamente cierto
d) ingreso de las bacterias por el espacio valor en aqullos con infecciones debidas a
que queda entre la superficie externa bacilos gram negativos. En contraste, la
del catter y la mucosa uretral asociacin entre leucocituria e infecciones
directamente a la vejiga. Es debidas a levaduras, enterococos o
considerada sta la forma ms estafilococos es menos fuerte (10). La
frecuente de colonizacin. especificidad sera del 90 %, pero la
sensibilidad de slo un 37 %. Por otra parte en
La va de entrada vara de acuerdo al sexo. En los pacientes con sondaje vesical prolongado la
las mujeres predominara el ingreso periuretral presencia de leucocituria se asocia en forma
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muy variable a la IU. Por lo tanto en los IU (17), y deben por lo tanto tenerse en cuenta
pacientes sondados la leucocituria no es un los sntomas y/o signos sistmicos o extra-
elemento til para decidir la toma de cultivo (B urolgicos.
III ). En resumen, los sntomas sugestivos de IU
que deben ser tenidos en cuenta en pacientes
Urocultivo: La forma adecuada de obtencin con catteres vesicales son (16-17):
de la muestra para realizar el cultivo de orina 1) Fiebre
en un paciente sondado tambin est sujeta a 2) Dolor hipogstrico
controversias. Existe evidencia de que en 3) Dolor lumbar
pacientes sondados crnicamente la remocin 4) Sntomas gastrointestinales
del catter previa a la toma del urocultivo al 5) Bacteriemias sin otro foco
inicio del tratamiento en un episodio febril
disminuye el nmero de cultivos Por otra parte, y en especial en pacientes con
polimicrobianos, los das de fiebre y el hallazgo lesiones medulares se deber considerar como
de bacteriuria en las primeras 72 horas de sugestivo de IU a la aparicin de (15-16):
(11-13)
tratamiento Trabajos recientes 1) Diaforesis
demuestran que el cambio de sonda previo a 2) Letargia
la toma de urocultivo, resulta en una 3) Aumento de la espasticidad
disminucin de los costos del laboratorio y de 4) Prdidas de orina entre cateterismos, en
los antibiticos prescriptos (14-15) (B III ). pacientes que son sometidos en forma
Algunos autores han demostrado la diferencia intermitente a este procedimiento.
en el germen que se obtiene si la muestra es
tomada por puncin de sonda o por puncin Menos del 5% de los pacientes con bacteriuria
suprapbica (15). Debido a este hallazgo, presentan bacteriemia causada
probablemente relacionado con la adherencia inequvocamente por la misma (18- 19), pero es
de las bacterias en el biofilm, varios autores tan frecuente el uso de sondas vesicales en el
sugieren el recambio de sonda antes de la paciente internado que hasta el 15% de las
toma de la muestra (16). Algunos datos, bacteriemias en una institucin de salud son
adems, sugieren que el recambio de la sonda originadas por ellas (20). La mortalidad
tiene cierto efecto teraputico ya que atribuible a la IU en paciente con sonda vesical
mejorara la evolucin clnica. Por su parte, un es de 1 cada mil infecciones (18) aunque los
mtodo muy difundido y aceptado para la resultados de los estudios que trataron de
obtencin de la muestra es la puncin proximal relacionar la bacteriuria y un incremento de la
de sonda. No hay informacin sobre los mortalidad han sido contradictorios (17-18)
resultados de la toma de cultivo y evolucin en Se deben descartar litiasis en el rbol urinario
pacientes con sondaje vesical reciente que en aquellos pacientes que deterioren la funcin
hayan comparado la puncin proximal de renal rpidamente, o tengan fiebre,
sonda con el recambio del catter. bacteriemias recurrentes o de difcil control (5).
En estos pacientes el estudio de eleccin es la
Diagnstico clnico tomografa axial computada (19), que realizada
La presencia de sntomas que permitan sin contraste es el mtodo para diagnosticar
establecer el diagnstico de IU asociada a litiasis, infecciones formadoras de gas,
catter es controvertida, y no se ha podido hemorragias, obstruccin y masas
demostrar en trabajos prospectivos la relacin inflamatorias. El agregado de contraste
entre fiebre o sntomas urinarios con la endovenoso demuestra en el paciente con
presencia de infeccin. El catter en s puede pielonefritis las alteraciones de la perfusin del
ocasionar sntomas, pero tambin su presencia parnquima renal y de la excrecin que le son
puede anular los sntomas habituales de IU, caractersticas.
como aqullos vinculados con la replecin
vesical o la disuria por irritacin uretral. La Puntos prcticos
presencia de fiebre o sntomas vesicales y Se considera IU asociada a catter a aquella
muchas veces se relaciona con la obstruccin que presenta alguno de los sntomas
del catter (15). descriptos y cuya muestra de orina -
Casi todos los episodios de bacteriuria idealmente tomada luego del recambio de la
asociada a sondaje vesical de corta duracin sonda- desarrolla un crecimiento bacteriano
son asintomticos. En pacientes sondados la mayor a 102 UFC/mL de un patgeno
presencia de fiebre, disuria, urgencia predominante.
miccional, dolor plvico o uretral tienen un
bajo valor predictivo para el diagnstico de las
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y En el caso de la candiduria, podra febril, sondado sin foco claro. Siempre se debe
considerarse 10 3 UFC/mL como punto de recordar la posibilidad de que el foco urinario
corte para definir infeccin (B III). sea fuente de bacteriemia. En los pacientes
y Los datos clnicos son de difcil sondados crnicos y tal vez en los de sondaje
interpretacin, por lo que se requiere de un reciente el recambio del catter al iniciar el
anlisis minucioso de la situacin para tratamiento puede ser beneficioso (14).
establecer el diagnstico. La necesidad de iniciar un tratamiento
emprico o la posibilidad de aguardar los
TRATAMIENTO resultados de los cultivos, estar determinada
La aparicin de fiebre y/o escalofros en un por la severidad del compromiso del paciente.
paciente con sonda vesical debe hacer pensar Los esquemas empricos deben estar ajustados
en una IU. Hay que descartar la obstruccin a la flora prevalente local. En los pacientes
de la sonda y otros focos infecciosos posibles. que han estado de alguna forma
Se debe obtener una muestra de urocultivo institucionalizados se deben orientar los
previo al inicio del tratamiento, y en pacientes esquemas iniciales segn los hallazgos de cada
severamente enfermos, con evidencias de unidad y los antibiticos recibidos previamente
compromiso sistmico (alteracin de la tensin por el paciente.
arterial, taquicardia, oliguria, etc.) obtener La tabla 1 resume las recomendaciones del
tambin muestras de hemocultivos. Los Consenso segn diferentes situaciones clnicas.
(15-16-20)
hemocultivos tambin deben considerarse (C III)
dentro de las evaluaciones de un paciente
Tabla 1. Recomendaciones para el tratamiento de la infeccin urinaria en el sondado.
Antibitico Va de administracin Duracin

IU en paciente sondado sin ADECUADO A LA 7 a 10
sospecha de bacteriemia ni INSTITUCION das
antibiticos previos Ejemplos
Ciprofloxacina 500 ORAL
c/ 12 hs
TMS 160-800 c//12 ORAL
hs
IU en paciente sondado con ADECUADO A LA IV inicial, pasar a va ORAL 7 a 14
sospecha de bacteriemia INSTITUCION segn evolucin clnica y das
hospitalizado Ejemplos cultivos
Ceftriaxona 1g da
Ciprofloxacina 200-
400 c 12 hs
En el caso de los pacientes sondados paciente, sus antecedentes de

ambulatorios, tambin deber tenerse en instrumentaciones y tratamientos ATB previos,
cuenta si recibieron antibiticos previamente y y de la flora local.
de qu clase para orientar el tratamiento: si no
han recibido antibiticos podra indicarse IU por Candida spp
ciprofloxacina como en la tabla precedente, si La presencia de candiduria en un paciente
han recibido quinolonas una alternativa sera sondado es un problema directamente
ceftriaxona 1 g cada 24 hs. La duracin del relacionado con el uso previo de antibiticos,
tratamiento ser de 7 a 10 das en los casos la internacin y el tiempo que dura la
sin bacteriemia y de 7 a 14 en los casos con cateterizacin. En la actualidad se considera
sospecha o confirmacin de la misma (C III) que un paciente presenta candiduria sin
(15-16-20)
. necesidad de repetir el urocultivo para su
confirmacin.
Puntos prcticos El cambio del catter resuelve la candiduria en
y Siempre es necesario realizar un urocultivo un 30% de los casos; este porcentaje se eleva
previo al tratamiento. al 40% si se logra remover definitivamente el
y En razn del cuadro clnico se definir si es catter. Para el tratamiento de la candiduria
necesaria la toma de hemocultivos. que persiste luego de la remocin del catter
y El tratamiento emprico inicial depender de se recomienda fluconazol en dosis de 100 a
diferentes variables, como el estado clnico del 200 mg por da, por va oral si el estado del
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paciente lo permite y durante un lapso de 14 10. Tambyah PA, Maki DG. The relationship
das.(15-16) (CIII ). between pyuria and infection in patients with
Las complicaciones de la candiduria son la indwelling urinary catheters: a prospective
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con alteraciones del rbol urinario- la 11. Raz R, Schiller D, Nicolle L. Chronic
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SECCIN IX. INFECCIONES EN Los sntomas, sumados a la presencia de un
PACIENTES CON STENTS URETERALES urocultivo positivo, confirman el diagnstico (B
CATTERES DOBLE J II).
GENERALIDADES Puntos prcticos

Los stents ureterales, tambin conocidos y El diagnstico de infeccin se basa en la
como catteres doble J, tienen diversas positividad del urocultivo y de la presencia de
indicaciones. Se utilizan luego de distintos signos o sntomas (BII).
procedimientos urolgicos (1-2), obstruccin
ureteral por clculos (3), clicos renales TRATAMIENTO
persistentes (4), transplantes renales (5-6) y La bacteriuria asintomtica no requiere
cualquier causa que obstruya el flujo urinario. tratamiento (10-20-21-22) (BIII).
Este procedimiento puede causar El tratamiento emprico, en particular en los
complicaciones urolgicas, fiebre e infecciones casos de IU asociadas a stents de menos de
del tracto urinario (3-7-8-9-23). 30 das de permanencia, debe incluir
La colonizacin de los stent colocados en cobertura frente a P. aeruginosa hasta contar
forma temporaria se observa entre el 44 y el con el resultado del urocultivo y su posterior
69% (10-13), cifras que alcanzan al 100 % en adecuacin a ste (C III).
los catteres doble J permanentes (12). La eleccin de la va de administracin del
De modo similar a lo descrito para los ATB (oral o endovenosa) depender del
catteres vesicales (ver IU en sondados en estado clnico del paciente (C III).
este Consenso), la adhesin de las bacterias y En los pacientes que presentan un episodio de
la formacin de biofilm favorece la infeccin documentada, sobre todo en
colonizacin de estos dispositivos y, por lo aquellos de mayor severidad, se proceder en
tanto, la posibilidad de produccin de una IU la medida de las posibilidades urolgicas a
(3-14-16)
. retirar el stent (C III).
La duracin del tratamiento recomendada ser
ETIOLOGA igual a la de la ITU complicada: entre 10-14
Los grmenes que colonizan estos dispositivos das en los casos en los que se retire el
varan en distintos estudios. En general se dispositivo, y de hasta 21 das en los casos en
trata de los microorganismos habituales del los cuales el stent permanezca colocado (C
tracto urinario, siendo E. coli y Enterococcus III).
spp los ms frecuentes (10-13). En un estudio
Pseudomonas aeruginosa fue el germen ms Puntos prcticos
involucrado en infecciones de stents (22). y Se debe retirar el stent siempre que sea
posible,.
PATOGENIA y En caso de no poder retirarlo se prolongar
La bacteriuria se observa en el 15 al 30% de el tratamiento hasta 21 das (CIII)
los pacientes (20-22) y su ausencia no descarta
la colonizacin del stent (10-20-21-22). Dentro de BIBLIOGRAFA
los factores que predisponen a la bacteriuria o 1. Chew BH, Knudsen BE, Denstedt JD. The
a la infeccin del tracto urinario se debe use of stents in contemporary urology. Curr
considerar el tiempo de permanencia, en Op Urol 2004; 14: 111-115.
particular cuando el catter permanece 2. Segura JW, Preminger GM, Assimos DG,
colocado durante ms de 30 das (20). Tambin Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE et al.
influyen los factores del husped, como la Ureteral stones clinical guidelines panel
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luego de la colocacin del stent puede 4. Mokhmalji H, Braun PM, Martinez
aparecer hasta en el 25 % de los casos, hecho Portillo FJ, Siegsmund M, Alken P,
ms frecuente cuando el dispositivo se coloca Khrmann KU. Percutaneous nephrostomy
en forma urgente. Debe destacarse que la versus ureteral stents for diversion of
fiebre de aparicin precoz no es sinnimo de hydronephrosis caused by stones: a
infeccin (17-18). prospective, randomized clinical trial. J Urol
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SECCIN X. BACTERIURIA orina correctamente recogida, en una persona
ASINTOMATICA sin sntomas atribuibles a una infeccin
urinaria.
DEFINICIN
La bacteriuria asintomtica (BA) es la PREVALENCIA
presencia de un nmero especfico de La BA es frecuente, pero su prevalencia vara
bacterias, que se estratifica segn gnero ampliamente segn la poblacin en estudio
presencia de dispositivo en una muestra de (tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de bacteriuria asintomtica segn poblacin.
MUJERES:
JOVENES PREMENOPUSICAS 1-5 %
POSTMENOPUSICAS 3-9%
EMBARAZADAS 2-10%
DIABTICAS 9-27%
GERONTES EN LA COMUNIDAD 10-16%
GERONTES INSTITUCIONALIZADOS 25-50%
HOMBRES:
JVENES 0,1%
DIABTICOS 0,7-11%
GERONTES EN LA COMUNIDAD 4-19%
GERONTES NSTITUCIONALIZADOS 15-40%
PACIENTES CON DAO MEDULAR 23-80%

PACIENTES SONDADOS CORTO PLAZO 9-23%
PACIENTES SONDADOS A LARGO PLAZO 100%
PATOGENIA de 2-7 % por da, por va exo endoluminal.

El tracto genitourinario en sujetos normales es En aquellos con dao medular, ya sea que se
estril, excepto la uretra terminal. manejen con cateterismo intermitente o
En las mujeres sanas, la BA aumenta con la mediante condones, la prevalencia es mayor al
edad y su presencia en la juventud est 50 %. Finalmente, la presencia de stents se
claramente asociada con la actividad sexual. A asocia con una prevalencia de bacteriuria que
medida que aumenta la edad, algunos factores alcanza al 100 % en aquellos colocados en
como el dficit de accin de los estrgenos en forma permanente.
la vagina, y otros como el prolapso, aumentan En los pacientes internados la bacteriuria es
la incidencia de bacteriuria (5-14). ms frecuente que en la comunidad. En
En el caso de los pacientes diabticos, general los grmenes involucrados tienen una
correlaciona con la duracin de la diabetes y mayor resistencia debido a los mltiples cursos
con las complicaciones a largo plazo ms que previos de antibiticos utilizados, y a la
con el control metablico de la enfermedad. contaminacin cruzada propia de las
En hombres jvenes la prevalencia es baja, instituciones (5).
pero va aumentando con la edad debido
aparentemente a diversos factores como la ETIOLOGA
uropata obstructiva, la hipertrofia prosttica y Las bacterias suelen provenir del intestino, y
la prdida de la capacidad bactericida de los no difieren de las causantes de IU. La
fluidos prostticos. Escherichia coli es el germen hallado con
En los ancianos en general tambin hay otros mayor frecuencia, pero las cepas aisladas de
factores que aumentan la prevalencia de BA, pacientes con BA tienen menos factores de
como las enfermedades neurlogicas que se virulencia que aquellas que causan IU (5-6). En
asocian con vejiga neurognica, y la los hombres tambin se pueden hallar con
incontinencia intestinal (esta ltima en cierta frecuencia Staphylococcus coagulasa
discusin como factor independiente). Los negativo y enterococo.(5)
pacientes con catteres adquieren BA a razn
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En los pacientes sondados a corto plazo, la BA pronstico. Varias series publicadas
suele ser causada por un solo microorganismo, demostraron que no haba diferencias a largo
siendo tambin el ms frecuente Escherichia plazo en enfermedad renal e hipertensin
coli. En contraste, en pacientes portadores de entre mujeres con y sin bacteriuria (16-17).Un
sondas urinarias colocadas durante ms de trabajo prospectivo aleatorizado demostr que
treinta das, la BA es polimicrobiana en el 95% no haba diferencias en los episodios de IU a
de los casos, y predominan las enterobacterias largo plazo entre aquellas pacientes en las que
(15)
. se trataba la bacteriuria asintomtica y las que
reciban placebo (18). En las pacientes
DIAGNSTICO MICROBIOLGICO diabticas, hay estudios prospectivos que no
Se debe utilizar para el diagnstico una demostraron diferencias a largo plazo en
muestra de orina tomada con la tcnica incidencia de infeccin sintomtica,
correcta y que halla sido trasladada al complicaciones de la diabetes o mortalidad. Un
laboratorio del modo adecuado para limitar el estudio aleatorizado que compar antibiticos
sobrecrecimiento bacteriano y la versus placebo tampoco mostr diferencias a
contaminacin (ver apartados largo plazo de episodios sintomticos u
correspondientes en este Consenso). hospitalizaciones (3-19).
La piuria por otra parte es evidencia de
inflamacin, es comn en los pacientes con BA En los siguientes grupos poblacionales, la
(30% en mujeres jvenes, 70% en bsqueda y/ el tratamiento de la BA, NO ha
embarazadas, 90% en ancianos internados y demostrado ser beneficiosa (2-3-5-8-9-7)
50 a 100 % en pacientes con catteres de Mujer joven premenopusica (AI)
largo plazo) y su presencia no debe Diabticos (AI)
interpretarse como sinnimo de IU que Ancianos de la comunidad (AI)
requiere tratamiento. (A II) (5) Ancianos provenientes de geritricos (AI )
Pacientes con dao medular (A II)
Para el diagnstico de BA se han establecido Pacientes sondados a corto largo plazo
los siguientes puntos de corte: (AI)
Por el contrario, debe realizarse la bsqueda y
Mujeres asintomticas: dos muestras tomadas eventual tratamiento antibitico de la B.A. en
por chorro medio en las que se asla igual las siguientes poblaciones:
germen en recuento mayor igual a 105 Mujeres embarazadas (AI )
UFC/mL (BIII) (5) Pacientes que sern sometidos a
maniobras urolgicas con sangrado
Hombres asintomticos: una muestra con mucoso como por ejemplo, cistoscopias,
conteo mayor igual a 105 UFC/mL con una ureteroscopias, estudios urodinmicos,
sola especie (BIII )(5) etc) (AIII) (5). En estos casos la
recomendacin general es realizar un
Pacientes sondados: una muestra con conteo urocultivo previo (AIII) y poco antes de la
superior a 102 UFC/mL (A II )(5) maniobra indicar tratamiento antibitico
segn antibiograma (AIII).Los antibiticos
Puntos prcticos sern suspendidos luego de realizado el
y La presencia de piuria no es criterio para el procedimiento a menos de que el paciente
tratamiento antibitico (AII) permanezca sondado. (B II) (5)
y La adecuada interpretacin de los resultados A pesar de que no se dispone de mayor
depender de la calidad del material remitido evidencia, este Consenso Intersociedades
evitando la contaminacin y las demoras-, del recomienda realizar pesquisa de BA y
sexo del paciente y del recuento de colonias eventual tratamiento en pacientes que
(BIII) sern sometidos a cirugas limpias
vasculares con colocacin de prtesis
MANEJO DE LA BACTERIURIA (CIII).
ASINTOMTICA EN CIRCUNSTANCIAS
PARTICULARES. En las siguientes poblaciones, la bsqueda y
La necesidad de tratamiento en cada caso tratamiento de la BA no tiene una indicacin
debe ser guiada por el riesgo del paciente de precisa (5)
desarrollar complicaciones urinarias Transplante renal (CIII )
sistmicas a partir de la BA y de la capacidad Pacientes HIV positivos
potencial del tratamiento antibitico de Transplante de rganos slidos (CIII)
prevenir estas complicaciones y cambiar el
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Puntos prcticos in women with diabetes. Arch Intern Med
La bsqueda de BA debe limitarse a 2001; 161 : 1421-7
aquellas poblaciones en las que est 10. Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abrutyn
indicado el tratamiento como E, Levison ME, Kaye D. Therapy versus no
embarazadas (AI), pacientes que therapy for bacteriuria in elderly ambulatory
sern sometidos a procedimientos nonhospitalized woman. JAMA 1987; 257:
urolgicos con sangrado mucoso (AIII) 1067-71
y pacientes que sern sometidos a 11. Nordenstam GR, Brandberg CA, Oden AS,
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PM, Collet JT, Schneeberger PM, Hoepelman
AI. Consequences of asymptomatic bacteriuria
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SECCIN XI. PREVENCIN DE dirigidos a prevenir el ingreso de los grmenes
INFECCION URINARIA ASOCIADA A del meato a la vejiga:
CATTER Insercin asptica.
Aunque no todas las infecciones urinarias Limpieza diaria del meato: ha sido
pueden prevenirse, se considera que muchas evaluada la eficacia de la aplicacin
podran ser evitadas con el uso apropiado de diaria de ungentos o soluciones de
los catteres urinarios. antimicrobianos, basndose en
estudios que mostraron que la
Medidas de Control: colonizacin del meato por bacilos
Una de las medidas ms importantes de negativos o enterococos incrementa el
control es limitar el uso de sonda vesical. Las riesgo de infeccin. Dos estudios
indicaciones habituales consideradas prospectivos controlados, realizados
adecuadas son: por el mismo grupo de investigadores
Aliviar obstruccin. han demostrado que el cuidado
Drenar retencin urinaria en vejiga habitual del meato (limpiar dos veces
neurognica. por da con iodopovidona solucin
Ciruga urolgica y otras cirugas con seguida de iodopovidona ungento o
estructuras contiguas. limpieza diaria con agua y jabn) fue
Medir volumen urinario en pacientes inefectiva en reducir la infeccin
crticos. asociada a catter en pacientes con
En contraste, se considera que es inadecuado sistema de drenaje cerrado (2-4).
colocar una sonda vesical: Erradicacin de grmenes que entren
Para obtener cultivo cuando el al sistema urinario antes de que
paciente puede orinar. proliferen: En un estudio controlado, la
Como substituto del cuidado de irrigacin continua de la vejiga con
enfermera en pacientes incontinentes. antibiticos no absorbibles se asoci
con interrupcin frecuente del sistema
En poblaciones seleccionadas, existen las cerrado y no se acompa de
siguientes alternativas potenciales para evitar reduccin de la frecuencia de
el uso de una sonda vesical: infeccin.
Condn: en grupos selectos de Profilaxis antibitica sistmica: varios
pacientes el uso de sistemas de estudios han demostrado que la
drenaje con elementos tipo condn, administracin de antibitico sistmico
disminuye el riesgo de infeccin de las profilctico retrasa la emergencia de
vas urinarias. Sin embargo, en infeccin relacionada a sonda vesical,
algunos pacientes (por ejemplo, con pero el efecto protector fue transitorio
excitacin psicomotriz) el aumento del y estuvo asociado a la seleccin de
riesgo de infeccin se ha asociado con grmenes resistentes. Se han
el uso de estos sistemas. En caso de propuesto medidas adicionales cuando
utilizarlo se debe evitar la maceracin la infeccin cruzada es la causa
y fimosis (1). Es necesario cambiarlo probable de la diseminacin de
cada 24 hs e higienizar al paciente. infecciones asociadas a catteres. En
Catter suprapbico: utilizado en varios brotes de infecciones asociadas
ciertas ocasiones; no hay estudios a sonda vesical se ha visto que los
clnicos controlados que prueben que pacientes con bacteriuria asintomtica
reduzca la infeccin. fueron el reservorio inadvertido de los
Cateterismo intermitente (en pacientes grmenes y que la transmisin se
con injuria espinal): se recomienda, produjo a travs de las manos del
aunque tampoco hay estudios bien personal. En estos brotes la
diseados que confirmen este mtodo implementacin de medidas de control
para reducir riesgo de IU. para prevenir la transmisin cruzada -
Para pacientes que requieren cateterismo como el lavado de manos y la
uretral, el pilar del control de la infeccin es la separacin de los pacientes infectados
adherencia a la tcnica estril y mantener el de los no infectados- permitieron
sistema cerrado. limitar el brote. En ausencia de brote
Otros esfuerzos para reducir la incidencia de la separacin espacial de los pacientes
infecciones asociadas a catteres estn sondados es menos efectiva para
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controlar las infecciones asociadas a b. No debe desconectarse la unin
sonda vesical. catter tubuladura a menos que se
Finalmente, no se recomienda el monitoreo deba realizar una irrigacin.
bacteriolgico de los pacientes con sonda, ya
que no ha demostrado mejorar el diagnstico 6. Irrigacin
y tratamiento tempranos de la IU (2- 5- 6) . a. Realizarla slo ante la posibilidad
de obstruccin (por ejemplo,
RECOMENDACIONES sangrado luego de ciruga de
1. Personal prstata o vejiga), en forma
a. Solo las personas (personal del cerrada y continua. Puede usarse
hospital, familiares o el mismo tamben en forma intermitente. No
paciente) que conozcan la tcnica es til la irrigacin continua con
asptica correcta de insercin y antimicrobianos.
mantenimiento deben manipular b. La unin catter- tubuladura debe
los catteres. desinfectarse antes de la
b. Personal del hospital y los que desconexin.
estn al cuidado del catter deben c. Debe utilizarse una jeringa de gran
recibir entrenamiento peridico y volumen con solucin estril que
de las complicaciones potenciales ser luego descartada. Se debe
del cateterismo urinario. utilizar tcnica asptica.
d. Si el catter se obstruye y slo se
2. Uso de catter mantiene desobstruido por
a. Los catteres urinarios deben irrigacin continua debera
colocarse slo cuando sean cambiarse (por ejemplo, si se
necesarios y dejarlos por el tiempo obstruye por la formacin de
que sea necesario. No deben ser secreciones).
usados por conveniencia del
personal. 7. Recoleccin de muestras
b. Otros mtodos de drenaje como el a. Si son pequeos volmenes de
condn, catter suprapbico o orina fresca se obtendr de la
intermitente pueden ser parte distal del catter, desinfectar
alternativas tiles. con alcohol al 70% y aspiracin
con jeringa estril y aguja muy
3. Lavado de manos fina.
a. Debe realizarse inmediatamente b. Para anlisis de grandes
antes y despus de manipular el volmenes se debe obtener de la
catter o el sistema. bolsa de drenaje.
4. Insercin de la Sonda. 8. Flujo de orina

a. Tcnica asptica. Equipo estril. a. Mantener flujo sin obstruccin:
b. Utilizar guantes, compresa, Evitar el acodamiento.
solucin antisptica adecuada para Vaciar la bolsa en un
la limpieza periuretral y un contenedor separado para
lubricante de uso individual para la cada paciente, no tocar la
insercin. punta de la bolsa con el
c. Utilizar el catter de menor calibre contenedor.
que proporcione buen drenaje La bolsa colectora debe estar
pero que minimice el trauma. por debajo del nivel de la
d. Los catteres luego de la vejiga.
colocacin deben asegurarse para 9 Cuidados del meato
evitar la traccin. Fijar en la cara La limpieza con iodopovidona
anterior del muslo y por encima no est recomendada. Realizar
del muslo. limpieza del meato despus de
la evacuacin del intestino con
5. Drenaje estril cerrado agua y jabn.
a. Mantener el sistema estril y
cerrado. 10. Cambio del catter
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el mismo NO DEBE ser El monitoreo bacteriolgico de
realizado a intervalos fijos o pacientes cateterizados como
en forma arbitraria. medida de control de infeccin
no est establecida y no est
12. Monitoreo Bacteriolgico recomendado.
Mtodos para evitar el uso de catteres internos (modificado de 7)
Poblacin Mtodos
Paciente No sobrehidratar.
postoperatorio Evitar el uso de drogas anticolinrgicas.
Mantener un orinal al lado de la cama.
Permitir suficiente tiempo para orinar en privado.
Aplicar presin tibia suprapbica.
Considerar el uso de drogas que estimulen el msculo detrusor y
relajen el esfnter.
Considerar un cateterismo aislado si no hay miccin en 4 a 6
horas
Paciente en Retirar el catter interno cuando el paciente se estabilice.
cuidados intensivos. Practicar cateterismos intermitentes segn sea necesario.
Utilizar catteres tipo condn en hombres
Paciente oligrico Evitar la cateterizacin en la medida de lo posible.
Paciente anciano Estimular la miccin.
incontinente Usar toallas perineales absorbentes.
Usar catteres tipo condn, si es necesario.
Paciente con vejiga Practicar cateterismos intermitentes.
neurognica Practicar esfinterotoma y usar catter tipo condn, si es
necesario.
Utilizar catteres suprapbicos para evitar una epididimitis.
CUIDADOS DEL PACIENTE CON 4. El drenaje de la bolsa debe estar por

NEFROSTOMA debajo de la altura de los riones para
La nefrostoma percutnea es un sistema de evitar reflujo.
drenaje urinario conformado por una bolsa de 5. Notificar en caso de complicaciones tales
recoleccin, un catter nefrostmico con un como:
sitio de salida (generalmente en la piel sobre el Inflamacin, dolor, secrecin o
rea circundante) y un catter nefrostmico enrojecimiento en la zona del
con entrada y salida en la pelvis renal. nefrostoma.
Un Nephro Uretra Stent (NUS) es un sistema Disminucin de la produccin de
de drenaje urinario que consiste en una bolsa orina, dificultad en el pasaje de
de recoleccin, un tubo con un sitio externo de orina, presencia o incremento de
salida cutneo (generalmente en la piel sobre sangrado, cogulos, piedras,
el rea circundante), un tubo de entrada en la sedimentos y olor.
pelvis renal, y una terminacin interna del tubo Incontinencia o un inadecuado
en la vejiga. Es colocado mediante vaciado de vejiga.
procedimiento quirrgico (8). Control inadecuado del dolor,
nuseas o vmitos.
Medidas de control generales: Fiebre.
1. Manejo del catter con tcnica asptica. Desconexin accidental del
2. Cambio de bolsa colectora cada 48 hs; catter.
ste debe ser ms frecuente si presenta Prdida pericatter
cogulos, sedimento u olor. 6. Los volmenes a instilar generalmente
3. Curacin cada 24 hs (si se utiliza gasa) o varan entre 5 a 10 ml de solucin salina
cada 72 hs (si se utiliza apsito normal (la capacidad de la pelvis renal). En
transparente), o cada vez que sea casos especiales, el urlogo puede
necesario. recomendar cantidades ms grandes.
Siempre drenar por gravedad.
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7. La aspiracin de fluido desde el catter bajo poder estadstico, no mostr diferencias
nefrostmico est prohibido, ya que daa significativas en la frecuencia de IU
la pelvis renal. Utilizar la gravedad para sintomtica o asintomtica. En contraste, se
obtener muestras y nunca punzar o aspirar observ un incremento del nmero de
el catter. complicaciones mecnicas asociadas con el uso
8. Inspeccionar el sitio de insercin del de catteres suprapbicos en comparacin con
drenaje diariamente y registrar si hay catteres urinarios (1- 8- 9)
enrojecimiento, inflamacin, dolor o
secrecin en zona de insercin del catter.
9. Evitar desplazamiento accidental del PREVENCIN DE INFECCIONES DEL
catter de nefrostoma. Evitar acodamiento TRACTO URINARIO EN PACIENTES CON
del sistema. SONDA VESICAL O CATETERISMO
10. Estimular el consumo de lquido (en INTERMITENTE EN DOMICILIO.
adultos 2 a 3 litros /da). La cateterizacin intermitente est usualmente
11. Control de temperatura cada 8 hs o segn limitada a personas con vejiga neurognica
necesidad. que son capaces de participar activamente en
12. Control de diuresis. su propio cuidado.
13. Medicar si hay dolor. Una tcnica de cateterismo limpio es
14. Bao del paciente: considerada adecuada y segura para el uso
intermitente en domicilio. El catter
Primeras 48 hs el bao debe ser intermitente puede ser usado tantas veces
asistido. como el proceso de limpieza y desinfeccin sea
No mojar la zona de insercin. realizado en forma efectiva y no cambie la
Colocar cobertura impermeable. integridad estructural o funcional del catter
Despus de las 48 hs se puede urinario (10)
baar.
Vaciar la bolsa de coleccin Limpieza y desinfeccin del catter
previamente y fijar bien el catter urinario intermitente.
para evitar el desplazamiento del Los catteres utilizados para cateterismo
mismo. intermitente pueden ser reutilizados por el
Cubrir la zona con gasa y apsito mismo paciente luego de su limpieza y
impermeable. desinfeccin. Los mtodos incluyen el hervor
Despus de 14 das si no hay del catter y el uso del microondas (11-12)
complicaciones.
Baarse sin cubrir la zona de Hervir el catter.
insercin. 1.Lavar el catter con jabn neutro y agua
Curar y tapar. comn segura por fuera y por dentro.
Proveer instruccin escrita del 2.Enjuagarlo con abundante agua.
cuidado en el caso de que el 3.Colocarlo en recipiente con tapa, limpio y
paciente vaya a su domicilio con el exclusivo para hervir los catteres durante
nefrostoma. 15 minutos.
4.Secarlos con una toalla limpia o papel toalla
CATETERES SUPRAPBICOS descartable.
Estudios observacionales no aleatorizados 5.Dejarlos enfriar antes de guardarlos en un
sugieren que la cateterizacin suprapbica y la recipiente exclusivo, lavable, limpio, seco y
cateterizacin intermitente presentan ndices con tapa. Otra opcin es guardarlos en
de infeccin similares a largo plazo. Sin bolsas plsticas autosellables limpias
embargo, en uno de estos estudios fue descartables.
observada una incidencia significativamente
elevada de piedras en la vejiga en pacientes Mtodo de Microondas.
con catteres suprapbicos. 1. Se repiten los pasos 1 y 2 arriba
Para la manipulacin a corto plazo de la vejiga, detallados.
dos estudios aleatorizados encontraron que el 2. Se coloca en un recipiente exclusivo para
uso de catteres suprapbicos disminuy microondas con agua, se deja durante
significativamente la incidencia de infecciones 15 minutos al mximo en el microondas.
del tracto urinario comparadas con catteres 3. Se repiten los pasos 4 y 5 arriba
urinarios, sin incrementar la incidencia de otras detallados.
complicaciones, como dolor en el sitio del
catter. Un tercer estudio aleatorizado, con un
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Cateterismo urinario permanente en los insumos utilizados y la deteccin precoz de
domicilio signos y sntomas sugestivos de IU (1-10)
En muchos pacientes es difcil evitar la
cateterizacin urinaria a largo plazo. Los BIBLIOGRAFA
catteres no deben ser cambiados en 1. Salgado C. Prevention of catheter
intervalos prefijados. Solo debe hacerse en associated urinary tract infections. In
caso de rotura, goteo u obstruccin del catter Wenzel R (ed). Prevention and Control of
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hasta que el agua salga limpia. A Guide to Infection Control in the
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de alcohol o 1 cucharada de te de 95.
lavandina en aproximadamente litro de 8. National Institutes of Health. Clinical
agua. center care of the patient with
4. Dejarlo 30 minutos. Es importante que la Percutaneous Nephrostomy Tubes (PNT)
tubuladura y la bolsa estn completamente Section I and Nephro-Uretero Stent (NUS)
llena con el desinfectante seleccionado para (With External Exit Site and Collection Bag)
que sea efectiva la desinfeccin cubriendo Section II.
todas las superficies internas y evitar que http://clinicalcenter.nih.gov/ccc/patient_ed
queden burbujas de aire atrapadas. ucation/pepubs/percneph.pdf ltimo
5. Vaciar el sistema de recoleccin y dejarlo acceso 24 de julio de 2006.
secar al aire. 9. Rhinchart E. Patient Care Practices. In
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usarlo. in the Long term care Facility. In
Abrutyn G (ed). Infection Control, 2nd ed.
Educacin al paciente y familia. Philadelphia: Saunders; 2001. p 105
La instruccin al paciente y su familia 107.
vinculada con el control y prevencin de la IU 11. Kevin D. Prevention of Catheter Associated
en domicilio es muy importante. Las Urinary Tract Infections. In Abruty E (ed).
recomendaciones se deben basar en el lavado Infection Control, Second Edition,
de manos, cuidado y mantenimiento de Philadelphia: Saunders; 2001. p 257
catteres invasivos, procedimientos de drenaje 261.
y vaciado de bolsas, limpieza y desinfeccin de
Pgina 57 de 58
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effective method for sterilizing urinary
Pgina 58 de 58

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CONSENSO INTERSOCIEDADES PARA EL MANEJO DE LA

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO.

Seccin X. Bacteriuria Asintomtica_____________________________________Pg. 50

Debido a la relativa escasez de estudios un frecuente motivo de consulta.

CISTITIS AGUDA EN AL MUJER Ante la presencia de sntomas urinarios

Grfico 1. Causas de disuria aguda en mujeres jvenes (Adaptado de 7)

Vaginitis y herpes genital

IU: 105 ufc/ml (50%) < 105 ufc/ml

Sndrome uretral agudo (40%)

Tabla 1. Etiologa de las infecciones urinarias en mujeres .

Microorganismo Incidencia en IU segn grupo etario

DIAGNOSTICO Sedimento urinario (11,15)

Tabla 2. Interpretacin del episodio segn recuento de colonias bacterianas, sntomas y

Recuento Sntomas y/o Interpretacin

Tabla 3: Causas de falsos positivos y falsos negativos de los Urocultivos

La muestra para el urocultivo debe ser

Agente Dosis Concentracin Pico en Concentracin Pico en Vida Media en

Microorganism Frecuencia Porcentajes de Resistencias (*)

Tabla 6. Resistencia a antibiticos en aislamientos de infecciones urinarias no

Concentraciones urinarias del agente la respuesta teraputica de la bacteriuria, y

Grfico 2. Resistencias comparativas de E.coli. Estudios SIR y Vig-A/SADI.

% de resistencia de E. coli estudio SADI % de resistencia de E. coli en SIR

La nitrofurantona se encuentra entre los duracin alcanzan mayor eficacia clnica y

Infeccin urinaria recurrente en la mujer

Si bien la profilaxis suele recomendarse relacionan los episodios de IU recurrente con

Grfico 3. Manejo de la infeccin urinaria recurrente en mujeres (modificado de 41).

Profilaxis ATB ATB post coito Autotratamiento

Resultados Odds ratio 95% IC

Diagnstico La nitrofurantona tiene bajo nivel de

Tabla 2 . Tratamiento antibitico en IU no complicada en la embarazada.

Antibitico Categora FDA Dosis - Intervalo

Antibitico Categora FDA Dosis - Intervalo

La mayora de las pacientes responden a la significativa del riesgo de ruptura prematura

Puntos prcticos of Systematic Reviews 2000, Issue 2. Art.

Historia sexual CRITERIOS DE BACTERIURIA EN

Debe destacarse que una reciente revisin de ciprofloxacina, norfloxacina u

Tabla 1. Recomendaciones para la prevencin de la infeccin urinaria en diabticos y sus

Mantener un buen control metablico ( HbA1c < 7.0 mg)

BIBLIOGRAFA Dis Clin North Am 2003; 17: 261-

Tabla 1. Recomendaciones para el tratamiento de la infeccin urinaria en el sondado.

Antibitico Va de administracin Duracin

En el caso de los pacientes sondados paciente, sus antecedentes de

GENERALIDADES Puntos prcticos

Tabla 1. Prevalencia de bacteriuria asintomtica segn poblacin.

PACIENTES CON DAO MEDULAR 23-80%

PATOGENIA de 2-7 % por da, por va exo endoluminal.

4. Insercin de la Sonda. 8. Flujo de orina

Mtodos para evitar el uso de catteres internos (modificado de 7)

CUIDADOS DEL PACIENTE CON 4. El drenaje de la bolsa debe estar por

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